Хронические вирусные гепатиты у детей

Хронические вирусные гепатиты у детей

Д.м.н., доцент Романова О.Н. Д.м.н., профессор Коломиец

Н.Д.

ВИЧ/ВГС/ВГВ

•герменативно (в геном встраиваются инфиц. зародышевые клетки, передача инф. из поколения в поколение)

•гематогенно-трансплацентарно (ч/з кровь матери)•интранатально (во время родов через кровь или

вагинальный секрет матери)

Естественный (вертикальный) •половые контактаы (ч/з кровь, сперму, вагинальный

секрет)•прямое соприкосновение с поврежденными кожными или

слизистыми покровами•бытовое инфицирование (ч/з общие предметы,

использование которых сопряжено с повреждением кожи или слизистых)

Контактно-гемоконтактны

й

•ч/з инфицированные донорскую кровь / компоненты, органы / ткани человека

•при немедицинском парентеральном введении наркотиков•немедицинских и медицинских манипуляциях (с

нарушением целостности кожных покровов и слизистых) в случаях несоблюдения сан-гиг и противоэпидемических мероприятий

Артифициальный

(искусственный)

Материалы и методы исследований

•806 больных в возрасте от 10 мес до 18 лет (8,10+4,7 года)

РНПЦДОГ

•77 детей с ВГДИКБГ.Минск

Материалы и методы исследований

1 •Осмотр и клинические признаки ВГ

2•Методы исследования: биохимический,

исследование гемостаза, морфологический с исследованием иммуногистохимии, апоптоза, УЗИ

3 •Методы исследования: вирусологический (ИФА и ПЦР)

42,2%

28,1%

21,0%

9,8%6,9%

05

1015202530354045

ГВ ГС ГВ+ГС ЦМВ ВЭБ

ГВГСГВ+ГСЦМВВЭБ

Частота выявления маркеров вирусных инфекций у больных со ЗН

Частота выявления маркеров ВГ в зависимости от нозологии ОГЗ

Маркеры вирусного гепатита достоверно чаще выявлялись при ОЛЛ (231 (57,9 %), р<0,001) и нефробластоме (48 (57,8 %), р<0,001)

Частота выявления маркеров ВГПрослеживается прямая коррелятивная связь (Rxy=0,98) между частотой проведения гемотрансфузий и инфицированностью возбудителями парентеральных инфекций

Вирусологическая характеристика HСV-

инфекции

HBV - инфекция

51,5

13,9

0

10

20

30

40

50

60

HBeAg anti-HBs

HBeAg anti-HBs

Микст-инфекция HCV +HBV

Отмечалось достоверное превалирование суперинфицирования вирусом HCV при HBV-инфекции (52 (63,4 %) р<0,001)

Клиническая симптоматика микст-гепатитов

Биохимические показатели

ХГС(n=108)(М+m)

ХГС+ХГВ(n=49) (М+m)

ХГВ(n=57)(М+m)

Микст-гепатиты ХГС+ХГВ+

ХГD, ХГВ+ХГD, ХГС+ХГВ+ХГG (n

=11) (М+m)

Билирубин, мкмоль/л 20,2+8,7 31,3+7,4 31,6+14,6 34,5+11,4

АлАТ, Ед/л 231,1+24,2 239,5+18,5 404,9+461 552,6+296,9 4

АсАТ, Ед/л 135,3+15,5 142,3+8,15 299,9+19,62 425,6+260,2 5

Белок, г/л 71,6+6,4 74,1+0,4 72,1+1,1 74,3+3,6Альбумин, г/л 53,7+2,5 53,9+2,6 45,2+5,5 50,6+6,1Глобулин, г/л 20,1+2,11 20,2+1,5 30,5+4,7 24,6+3,8

ЩФ, Ед/л 214,32+10,9 268,2+16,4 373,3+22,93 296,1+35,2 6

ЛДГ, Ед/л 294,3+32,3 273,4+14,2 392,3+45 354,6+71,4Мочевина,

ммоль/л 3,9+0,2 4,23+0,21 3,3+0,3 3,8+0,5

Биохимические показатели при микст-гепатитах

-1 – р<0,000193, 2 – р<0,000000, 3 – р<0,000004, 4 – р<0,021441, 5 – р< 0,007269 и 6 – р< 0,002511

Клиническая симптоматика ХВГ

Выявлена прямая умеренная корреляция между уровнем

билирубина и активностью АлАТ

ХГС+ХГВ (Rxy=0,61) ХГВ (Rxy=0,74) и ХГД (Rxy=0,66)

Естественное течение HBV у детей со ЗН

Острыйгепатит

Разрешение 8 (44,4 %)

ХроническийГепатит – 9 (50 %)

ОФГ – 1 (5,6 %)

13 лет наблюдения

Естественное течение HBV у детей со ЗН

Хроническийгепатит

Цирроз Печени1(1,8 %)

РакПечени1 (1,8 %)

СМЕРТЬ

13 лет

Декомпенсированныйцирроз печени

Каких пациентов необходимо лечить?

Гистология и наличие фиброза

Вирусологические факторы

Факторы пациента

Показания к лечению основываются

Алгоритмы лечения хронического гепатита В у больных со злокачественными новообразованиями

Клинический осмотр

Обследование: биохимическое (АлАТ, АсАТ, билирубин, ГГТП, ЩФ, ЛДГ и др.), ИФА (HBsAg, HBeAg, anti-HBcIgM, anti-HDVIgM), при подозрении на вирус – мутант ПЦР ( количество DNA HBV), гемостаз

Биопсия печени с определением ИГА, ГИС и апоптоза

Слабовыраженная, умеренная или высокая активность, фиброз 1, 2 и 3 ст. Цирроз печени

Без активности, фиброза,

АлАТ – норма

Пегилированные интерфероны (доза 180 мкгр/м2 или 1,5 мкгр/кг, 1 раз в неделю, 12 мес.);

Интерферон альфа 5 млн МЕ/м2 в/м или п/к первые 5 дней ежедневно, затем 3

раза в неделю, длительность до 12 месяцев, ламивудин в дозе 3 мг/кг до 2 -

лет (до сероконверсии)

Интерферон альфа по схеме:1 нед. – 0,5 млн МЕ/м2, 2 - 3 нед – 1 млн МЕ/м2,

6 – 7 нед. – 3 млн МЕ/м2 до 24 нед.Пегилированный интерферон:

0,5 мкгр/кг 1 раз длительно

Наблюдение и при повышении

трансаминаз лечение

PEG-IFN- Pegasys® / PegIntron® доступен

Lamivudine LAM Zeffix® доступен

Adefovir ADV Hepsera® не доступен

Tenofovir TDF Viread® доступен

Emtricitabine FTC Emtriva® не доступен

Entecavir ETV Baraclude® не доступен

Telbivudine L-dT Sebivo® доступен

Clevudine L-FMAU Фаза II/ III

Хронический гепатит В

Терапия

Результаты лечения монотерапией интерфероном

альфа ХГВ

Вирусологический

ответ

Группа 1 (n=13) 3 млн МЕ/м2

Группа 2 (n=9) 6 млн МЕ/м2

абс. % абс. %

Полный 7 53,8 7 77,7

Частичный 1 7,7 1 11,1Недостаточный

5 38,5 1 11,1

Результаты лечения комбинированной терапией ХГВ

Вирусологический ответ

Интерферон альфа-2b 3 млн МЕ/м2

(n=13)

Интерферон альфа-2b 5 млн

МЕ/м2 (n=9)

Комбинированная терапия (n=21)

абс. % абс. % абс. %

Полный 7 53,8 7 77,7 11 52,4

Частичный 1 7,7 1 11,1 1 4,8

Недостаточный 5 38,5 1 11,1 9 42,9

Гистологический ответ при комбинированной терапии ХГВ

Отмечалось достоверное снижение ИГА с4,8 до 2,8 баллов (р<0,05)

33,3%

80%

26,7%

20%

40%

0% 0% 0%

01020304050607080

минимальная слабая умеренная высокая

до лечения после лечения

Результаты лечения ламивудином ХГВ

Вирусологический ответ абс. число %

Полный 14 37,8

Частичный 1 2,7

Недостаточный 22 59,4

Результаты лечения пегилированными интерферонами

ХГВ (n=9)Вирусологический

ответ абс. число %

Полный 2 22,2



Перспективы лечения ХГВ

Применение новых лекарственных средств

• Энтекавир• Телбивудин• Адефовир• Тенофавир

Комбинированная терапия• Пегилированные интерфероны и нуклеозидные

аналоги

Результаты лечения монотерапией интерфероном альфа ХГС+ХГВ

Вирусологический ответ

Длительность терапии

6 мес (n=6) 12 мес (n=11) 18 мес, (n=6)

абс. число % абс. число % абс. число %

Полный 2 33 6 54,5 3 44

Частичный 4 66,7 2 18,2 1 16,6

Недостаточный – – 3 27,3 2 33,3

Частота гистологического ответа при монотерпии интерфероном

альфа при ХГС+ХГВ

Отмечалось достоверное снижение ИГА с 5,5 до 2,3 баллов (р<0,05)

25%

83,3%

25%

8,3%

43,8%

8,3% 6,3%0%

25%

75%

0102030405060708090

минимальная слабая умеренная высокая фиброз 0


Комбинированная терапия ХГС

Характеристика ответа

ИНФ альфа-2b + ребетол (n=21)

ИНФ альфа-2b + ремантадин (n=15)

ИНФ альфа2a +ремантадин (n=15)

ИНФ альфа-2а +вирасепт (n=11)

абс. число % абс.

число % абс. число % абс.

число %

Полный 5 23,8 6 40 4 26,7 4 36,4

Частичный 2 9,5 3 20 – 1 9,1

недостаточный 14 66,7 6 40 11 73,3 6 54,5,

Биохимический 18 85,7 14 93,3 14 93,3 9 81,8

Гистологический 7 85,7 6 85,7 9 100 4 80

ИГА 2,1+1,2 2,1+0,6 1,8+0,5 2,8+1,2

отсутствие фиброза 5 62,5 5 71,4 7 77,8 2 40

Лечение пегилированным интерфероном ХГС – 12 месяцев

Вирусологический ответ абс. число %

Полный 7 43,8



Лечение пегилированным интерфероном ХГС (* р<0,05)

Вирусологический ответГруппа 1 (n=16)12 месяцев

Группа 2 (n=29)18 месяцев

Полный 7 43,8 21 72,4*

Частичный 3 18,8 3 10,7

Недостаточный 6 37,5 5 17,8

Морфологическая активность

55,6%70%

33,3%

20%

11,1% 10%

0,0%0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

минимальная слабая умеренная выраженная


Степень фиброза до и после лечения

38,9%

80%

44,4%

10% 11,1% 10%5,6%

00,00,10,20,30,40,50,60,70,8

0 1 2 3 4


Профилактика

Обязательное обследование детей со ЗН при первичном поступлении на маркеры

парентеральных инфекций• HBsAg

• Anti-HBs• anti-HCV

• anti-CMVIgM, G• anti-HSVIgM• anti-EBVIgM

Пути решения проблемы• Вакцинация детей ВГВ в РБ и ГУ РНПЦДОГ -вакцинация

• Химическая дезинфекция (2-х этапная) инструментария

• ЦСО – предстерилизационная обработка с помощью моечной машины с контролем качества – азотиоприновая проба

• Стерилизация – автоклавирование (пар под избыточным давлением)

• Использование одноразового инструментария (иглы, трепанобиоптаты) с 2005 года

• Обследование доноров на маркеры вирусных гепатитов в ГУ РНПЦ трансфузиологии и гематологии методом ПЦР

Частота выявления маркеров ВГ

Отмечается достоверное снижение частоты выявления маркеров р<0,0001

48,5%

2,4%0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

1997-2002 после 2003

Частота выявления маркеров:1997 – 2002гг. после 2003г.

42,2%

0,0%

28,2%

2,4%

21,0%

0,0%

9,8%

9,2%

6,9%12,1%

6,0% 9,9%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

ГВ ГС ГС+В ЦМВ ВЭБ ВПГ

Авторский коллектив:• О. Н. Романова Н. Д. Коломиец• М. А. Черновецкий А. А. Ключарева• С. К. Клецкий Л.Б. Коростылева• М. Б. Борисенок В. В. Дмитриев• Т. Ф. Млявая С. Н. Алешкевич• А. В. Русанович Ю.В. Панасюк• О. В. Алейникова А.Т. Шиманский• Д.В. Кочубинский С.И. Назарук• И.В. Бегун Е.А. Руцкая

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ

Хронические вирусные гепатиты у детей

Documents