Суть вопроса

Камбоджийские фонды «За равный доступ к услугамздравоохранения» стремятся к устранению традиционныхпрепятствий на пути освобождения бедных слоев населенияот платы за услуги: потеря доходов, которую такоеосвобождение обычно приносит поставщикам услуг, ведет ктому, что поставщики неохотно предоставляют эти услуги.

Эта проблема возникла в конце 1980 годов, когда порекомендации ведущих международных организацийминистерства здравоохранения развивающихся стран сталивводить плату за услуги в своих учреждениях, чтобы помочьим справиться с тяжелым материальным положением. В планах министерства на бумаге обычно содержалосьположение об освобождении малоимущих граждан от платыза услуги, и в некоторых случаях это «работало». Однаконередко эти положения не выполнялись. Зачастуюреализация этого положения не шла дальше рассылкициркуляров учреждениям, при этом работающие на местахпервичные поставщики услуг предпочитали игнорировать этициркуляры или толковать их очень узко, особенно в техслучаях, когда значительная часть платы за услуги оседала вучреждении и представляла собой весьма важный источникдоходов для работников здравоохранения. В этихобстоятельствах граждане очень редко освобождались отплаты за услуги, а малоимущие продолжали нести бремярасходов по оплате услуг наряду со всеми остальными.

Наиболее очевидное решение этой проблемы – возмещениепоставщикам услуг потери их доходов при обслуживаниибедных клиентов, – приводило к не менее очевиднымтрудностям. Первой проблемой была стоимость. Как ужеговорилось выше, плата за услуги устраивала правительства восновном из-за возможности получения дохода: в силу того,что доход от платы за услуги оставался в самом медицинскомучреждении, средства центральных министерств

здравоохранения сохранялись на прежнем уровне.Осуществление выплат учреждениям здравоохранения длявозмещения потери доходов вследствие освобождения отплаты за услуги влекло за собой дополнительные расходы,которые могли себе позволить лишь немногие министерства.Не менее важными оставались проблемы в сферематериально-технического снабжения: даже если быминистерства и были готовы нести эти расходы, большинствоиз них столкнулось бы с огромными трудностями присоздании систем проверки точности и добросовестностизаявок учреждений на возмещение расходов и оперативномпереводе средств на их счета.

Камбоджа – одна их тех многочисленных стран, которыестолкнулись с этой проблемой. Во время правления режима«красных кхмеров» в 1970 годы и последовавшей за этимгражданской войной система здравоохранения в стране былапрактически разрушена. Процесс восстановления экономикибыл очень трудным, и министерство здравоохранения было нев состоянии на достаточно устойчивой основе предоставлятьнеобходимую финансовую помощь своим учреждениям вотдаленных районах. Именно поэтому в 1997 году была введенаплата за медицинские услуги, при этом практически все доходыоставались у сотрудников медицинского учреждения вкачестве прибавки к их зарплате, а также использовались дляпокрытия текущих расходов. Правительство издалопостановление об освобождении бедных слоев населения отплаты за медицинские услуги, но таких льгот им почти непредоставлялось. В результате, стоимость этих услуг сталасоздавать большие проблемы для бедных.

Подход

IВ ответ на это, некоторые из многочисленных внешнихнеправительственных организаций, действующих в

Освобождение бедных от платы за пользование услугами

стационарных клиник

www.worldbank.org/wbi/healthandaids

2008УЛУЧШЕНИЕ ДОСТУПА БЕДНЫХСЛОЕВ НАСЕЛЕНИЯ К УСЛУГАМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Камбоджа

43718P

ublic

Dis

clos

ure

Aut

horiz

edP

ublic

Dis

clos

ure

Aut

horiz

edP

ublic

Dis

clos

ure

Aut

horiz

edP

ublic

Dis

clos

ure

Aut

horiz

ed

Камбодже, начали экспериментировать с использованиемальтернативных подходов к финансированию услугздравоохранения в тех областях, где они осуществляли своюдеятельность. Среди решений, которые были найдены в ходеэтих экспериментов, была идея создания фондов «За равныйдоступ к услугам здравоохранения» (ХЕФ). Такой фондфункционирует независимо от системы здравоохранения, иего сотрудники занимаются выявлением людей, которыекрайне нуждаются в материальной помощи для оплатымедицинских услуг, особенно для оплаты пребывания встационаре, и возмещением поставщикам услуг расходов попредоставлению услуг нуждающимся.

К концу 2006 года в стране действовало 26 таких фондов.Каждый из 26 проектов осуществлял свою деятельность наавтономной основе. У любого из них имеется одна основнаяотличительная черта, о которой говорилось выше, а именно, –все они являются независимыми организациями, которыезанимаются выявлением нуждающихся в медицинской помощималоимущих людей и покрытием расходов поставщиков услугза предоставляемые им услуги. Тем не менее, между этимифондами также имеются существенные отличия.

Система управления. Хотя деятельностью несколькихфондов ХЕФ напрямую руководят международныеучреждения, большинство из них находится под управлениемкамбоджийских неправительственных организаций (НПО)самого разного типа. Некоторые из них, например,представляют собой существовавшие ранее национальныеорганизации, другие функционируют на местном уровне ибыли созданы специально для управления фондом ХЕФ. Покрайней мере, в одном случае – в селении Киривонг –буддийские монахи из местных пагод играют значительнуюроль в управлении одним таким фондом.

Определение граждан, имеющих право на получениепомощи. При определении граждан, имеющих право наполучение помощи, все фонды ХЕФ исходят из конкретныххарактеристик, присущих домохозяйству. Однако методики,используемые для определения соответствующиххарактеристик, дающих право на получение помощи, носятзначительно менее формальный характер по сравнению сбалльной оценкой нуждаемости (подобной тем, чтоописываются в кратких обзорах деятельности по улучшениюположения бедных слоев населения в Колумбии и Мексике врамках программы Progresa), которые используютстатистический анализ данных обследований домохозяйствдля определения параметров, которые тесно связаны сбедностью. Используемые камбоджийскими фондами ХЕФметодики для наиболее точного определения параметров,характеризующих бедность, чаще основываются на данныхинформированных наблюдателей на местах. К наиболее частоиспользуемым параметрам относятся род занятий и семейное

положение главы домохозяйства, число иждивенцев, владениеземлей, наличие строительных материалов для возведенияжилья, и владение производительными активами.

После составления перечня характеристик, на основеотсутствия некоторой их части определяются люди,соответствующие критериям получения субсидий от фондаХЕФ. В некоторых случаях устанавливается несколькоуровней бедности, при этом гражданам, которыехарактеризуются как «очень бедные», предоставляютсябольшие льготы по сравнению с теми, кто попадает вкатегорию просто «бедных».

Процесс выявления граждан, имеющих право наполучение помощи. После определения критериев дляполучения помощи через фонды ХЕФ, необходимо выявитьграждан, отвечающих этим критериям. Это делается в двухразличных формах: пассивной и активной.

Пассивная форма выявления таких граждан предполагаетопределение их статуса бедности в момент обращения вучреждение здравоохранения. Обычно это делаетсясотрудниками фонда ХЕФ, которые работают непосредственнона территории медицинского учреждения, участвующего впрограмме. Если у пациента, обратившегося в регистратурумедицинского учреждения, не хватает денег для оплатыпервичного взноса, работник регистратуры направляет егоили ее к штатному сотруднику фонда ХЕФ, который задаетему или ей несколько вопросов по поводу домохозяйства,членом которого пациент является. Если ответы пациентасвидетельствуют о том, что он принадлежит к бедным слоямнаселения в соответствии с используемым определением,представитель фонда ХЕФ организует для негопредоставление льгот по программе. Сотрудники фонда ХЕФтакже нередко посещают больничные палаты медицинскихучреждений, чтобы определить, есть ли среди пациентов те,кто соответствует критериям получения льгот, – например,пациенты, которые смогли заплатить первоначальный взнос,только взяв в долг практически всю эту сумму или продавважные производительные активы. В тех случаях, когда этовозможно, сотрудники программы ХЕФ посещаютполучателей помощи на дому после выписки. Это делаетсядля того, чтобы перепроверить их финансовое положение, и для того, чтобы предоставить социальную помощь.

Активная форма выявления граждан, имеющих право наполучение помощи, также известная как предварительноевыявление, предполагает обследование населения района длятого, чтобы заранее определить, кто относится к беднымслоям населения, отвечающим критериям предоставленияпомощи по программе ХЕФ. Те, кто отвечают такимкритериям, получают своего рода удостоверение, которое онимогут предъявить при посещении медицинского учреждения,участвующего в программе. В некоторых случаях обследованиепроводится независимыми исследователями, которые

Таблица 1. Методики и критерии, которые использовались четырьмя фондам ХЕФ для определения самых бедных

Свэй Риенг Пиаранг Киривонг Сотникум

Процесс выявления

Метод выявления Оценка домохозяйства Оценка домохозяйства Оценка домохозяйства Оценка домохозяйства

Место отбора Домохозяйство Домохозяйство Деревня Стационар, офис НПО

Время отбора До наступления события До наступления события До наступления события При обращении в случае

возникновения заболевания

Процесс отбора Предварительное Предварительное Предварительное Пассивное выявление

выявление (балльная выявление (балльная выявление Одобрение (балльная оценка

оценка нуждаемости) оценка нуждаемости) старшим монахом нуждаемости) При обращении

Проверка (введение Проверка (введение Обнародование списка в случае возникновения

данных, база данных) данных, база данных) лиц, имеющих право заболевания, в стационаре,

на получение помощи силами местных сотрудников

НПО

Инструмент отбора Стандартный вопросник Стандартный вопросник Неформальный набор Неформальный инструмент

на основе бальной на основе бальной критериев – для целевого отбора

системы системы отбора с привлечением Неформальное собеседование

общин

Документ на право База данных База данных Перечень лиц, имеющих Никаких документов

получения помощи сертификатов ХЕФ сертификатов ХЕФ право на получение (за исключением записи

помощи и получивших в архивах НПО)

ваучеры (непостоянные)

Альтернативный Пассивное выявление Пассивное выявление Свидетельство, Отсутствие альтернативного

процесс при обращении в случае при обращении в подписанное старшим процесса

болезни силами случае болезни силами монахом пагоды

сотрудников НПО сотрудников НПО

в стационаре в стационаре

Критерии

Характеристики Род занятий главы Род занятий главы Число иждивенцев Семейное положение

домохозяйства домохозяйства домохозяйства (альтернативные критерии) Число инвалидов-членов

Семейное положение Семейное положение домохозяйства

Число иждивенцев Число иждивенцев Число иждивенцев

моложе 18 лет Число работающих детей

Число иждивенцев

преклонного возраста

Состояние здоровья Продолжительность Хронические заболевания

тяжелых заболеваний у членов домохозяйства

за прошлый год

Производительные Тип жилища Объемы и площадь Тип жилища Размеры рисовых полей

активы и имущество Средства транспорта помещения/на человека Размеры сельскохозяй- Производительные активы

Размеры земельного Размеры продуктивного ственных угодий

участка участка земли Средства транспорта

Количество коров, Бытовая электроника (альтернативные критерии)

буйволов и свиней Средства транспорта Домашний скот

Имущество фермерского (альтернативные критерии)

хозяйства и домашний скот Бытовая электроника

Энергообеспечение (альтернативные критерии)

Размер урожая риса

Доход/Расходы Денежный доход/Расходы Доход домохозяйства Отсутствие

Расходы на здравоохранение продовольственной

за прошлый год безопасности

Другие Внешний вид и социальный

капитал

Бальная оценка Критерии/оценки Критерии/оценки Отсутствует Отсутствует

и потолок и потолок

Источник: Noirhomme et al., Health Policy and Planning, 2007 год

используют стандартный вопросник. В других случаяхпроцедура значительно проще, и она опирается наинформацию на местном уровне, полученную от уважаемыхглав общин.

Эти два подхода не являются взаимоисключающими, инекоторые фонды ХЕФ используют их в сочетании. Этообъясняется тем, что каждый из подходов имеет своипреимущества и ограничения. Сторонники пассивногоподхода приводят в качестве аргументов простоту этогометода и, следовательно, его низкую затратность, егоприемлемость для людей в районах, охваченных программой,и возможность его применения без продолжительногопериода времени, который нередко требуется дляразвертывания системы предварительного определенияучастников программы, и без значительных усилий,необходимых для ее постоянного обновления. В то же время,они признают, что при использовании пассивной стратегииесть риск упустить из виду многих малоимущих людей,которые не знают о возможности получения такойфинансовой помощи и неохотно обращаются в медицинскиеучреждения. Те, кто используют на практике активныйподход или предварительное выявление, считают, чтобольшая сложность и стоимость применения этого подходаболее чем оправданы благодаря увеличению точности ирасширению охвата населения, которых он позволяетдостичь. Смотри таблицу 1 для получения информацииотносительно методик и критериев, используемых длявыявления граждан, которые имеют право на предоставлениепомощи, по четырем фондам ХЕФ, работающим на базестационарных клиник в Камбодже.

Доля населения, которая была признанасоответствующей критериям предоставления помощи.Применение описанных выше методик приводит к различнымрезультатам с точки зрения доли населения, которая получаетправо на помощь ХЕФ, что отчасти отражает различия вэкономических условиях районов, охваченных программой, атакже, несомненно, является частичным отражениемразличий в методиках, использовавшихся для определениякатегорий лиц, имеющих право на помощь. В целом, долянаселения, которая была признана соответствующейкритериям получения помощи, колебалась приблизительно от12 до 25 процентов от общей численности населения. Этидоли, как правило, гораздо ниже показателей в 35-75процентов населения, живущего за чертой бедности (доходменьше 1 долл. США в день на человека), в районах,охваченных программой.

Услуги, предоставляемые в рамках программы. Услуги,поддерживаемые с помощью ХЕФ, предоставляются черезгосударственные учреждения здравоохранения. Вбольшинстве случаев фонды ХЕФ занимаются

преимущественно или исключительно платой за услуги врайонных больницах, где за первичные медицинские услугивзимается значительно более высокая плата, чем вучреждениях более низового уровня, что значительнопревышает возможности бедных пациентов. Некоторые изфондов ХЕФ начали расширять масштабы своейдеятельности, включив оплату расходов пациентов запервичные услуги, которые предоставляются в учрежденияхболее низового уровня.

Предоставляемые льготы. Как уже говорилось выше,наиболее распространенная льгота, предоставляемая черезфонды ХЕФ, – это компенсация платы за услуги дляпациентов, признанных соответствующими критериямпредоставления помощи. Нередко оплата этих услугкомпенсируется в полном объеме, но существуют и другиесхемы. В некоторых случаях, например, долякомпенсируемых затрат зависит от того, насколько беденпациент. Некоторые из фондов ХЕФ предоставляют такжетранспорт, продовольственные пайки и другие льготы в техслучаях, когда это необходимо.

Стоимость. В среднем, годовая стоимость функционированияфондов ХЕФ составляет порядка 0,50 долл. США в видепомощи на каждого человека, соответствующего критериямпредоставления помощи. Однако эта цифра колеблется вшироких пределах, в зависимости от размера предоставляемыхльгот, подхода, использующегося при определенииполучателей помощи, и других факторов. В последнемдокладе ВОЗ предлагается диапазон от 0,10-0,15 долл. СШАдо почти 2.00 долл. США на каждого человека, имеющегоправо на получение помощи.

Источник средств. Необходимые для покрытия этихрасходов средства поступают в основном от внешнихучреждений. Эти учреждения и международные НПО,получающие их поддержку, также сыграли ведущую роль ворганизации работы фондов ХЕФ и проведении болеемасштабных реформ, частью которых эти фонды являются.(Примечательным исключением в этом смысле являетсяупоминавшийся ранее фонд ХЕФ в Киривонге, в рамкахкоторого помогающие управлять проектом буддийскиепагоды также предоставили часть необходимых средств засчет сбора пожертвований среди обеспеченных семей,проживающих в районе, охваченном проектом).

Первоначальные данные и перспективы на будущее

За первые два или три года своего существования фонды ХЕФзафиксировали, на основе имеющихся данных, значительноеувеличение числа граждан, получающих помощь вмедицинских стационарах на базе финансовой поддержки

Рисунок 1. Госпитализация получателей помощи ХЕФ и пациентов, не получавших такую помощь, на основе

данных по четырем фондам ХЕФ

Источник: Noirhomme et al., Health Policy and Planning, 2007 год

www.worldbank.org/wbi/healthandaids

ХЕФ. К концу 2004 года (это последний период, за которыйимеются данные), доля получателей помощи ХЕФ колеблетсяв пределах от менее 10 до свыше 50 процентов от всехпациентов стационарных клиник.

В рисунке 1 содержатся данные относительногоспитализации получателей помощи ХЕФ и тех пациентов,которые ее не получали, по четырем стационарам,сотрудничающим с фондами ХЕФ (Сотникум, Свэй Риенг,Пиаранг и Киривонг), в период между третьим кварталом2000 года и последним кварталом 2004 года. Рост числапациентов в трех фондах ХЕФ отмечен после началаосуществления программы (Сотникум и Свэй Риенг) илисразу после распределения сертификатов ХЕФдомохозяйствам (Пиаранг). Согласно данным, собранным впоследних трех стационарах, можно говорить о том, чтопациенты, получающие помощь фондов ХЕФ, являютсяновыми пациентами, которые до этого не могли пользоватьсяуслугами медицинских учреждений ввиду отсутствияфинансовых средств. Если в отношении первых трехстационаров можно предположить, что создание фондов ХЕФповлияло на рост числа их пациентов, то доля пациентовстационара в Киривонге слишком мала, чтобы делать какие-либо выводы относительно влияния программы ХЕФ надоступность услуг стационара в этом районе.

Хотя деятельность фондов ХЕФ еще потребуетбеспристрастной оценки, как и любые иные проекты,способствующие получению равного доступа к услугамздравоохранения, можно, по всей видимости, говорить о том,что им удается достичь своей цели в области улучшениядоступа к услугам здравоохранения самых бедных слоевнаселения Камбоджи. В рамках одного из сельских фондовХЕФ (Сотникум), свыше 90 процентов пациентов, которымбыла оказана помощь, являлись бедными или очень беднымигражданами – по сравнению с соответствующим показателемв 60 процентов по Камбодже в целом и показателем в 75процентов в том районе, где фонд осуществлял своюдеятельность. В другом фонде (Киривонг), получателипомощи ХЕФ оказались значительно беднее, чем другие

жители района по всем измеряемым показателям: занятость,грамотность, уровень дохода, владение землей и другие. И еще одно соображение или просто замечание:правомерность этих выводов подтверждается данными,которые свидетельствуют, что число пациентов, которыеплатят за услуги, осталось без изменений, в то время какчисло получателей услуг на основе помощи ХЕФ выросло.Это означает, что состоятельные люди продолжалииспользовать свои собственные средства, а не ресурсы ХЕФ.

Двадцать шесть фондов ХЕФ, созданных к концу 2006года, охватывают около трети из 76 округов в Камбодже, гдепредоставляются услуги здравоохранения. Концепцияпрограммы ХЕФ получила решительную поддержку состороны правительства страны и стала частьюправительственной стратегии сокращения бедности.Благодаря этому обстоятельству и непрекращающемусяинтересу к программе со стороны доноров, в последующиегоды прогнозируется значительное увеличение количестварайонов, охваченных фондами ХЕФ.

Цель этого краткого обзора – обобщить передовой опыт в сфере

улучшения доступа бедных слоев населения к услугам здравоохранения,

к питанию и социальным услугам. Обзор в целом основывается на серии

из трех статей 2006 года, опубликованных в журнале Health Policy and

Planning: Mathieu Noirhomme et al., “Improving Access to Hospital Care for

the Poor: Comparative Analysis of Four Health Equity Funds in Cambodia”

(том 22, 2007 год, стр. 246-262); Bart Jacobs and Neil Price, “Improving

Access for the Poorest to Public Sector Health Services: Insights from

Kirivong Operational Health District in Cambodia” (том 21, 2006 год,

стр. 27-39); и Wim Hardeman et al., “Access to Health Care For All? User

Fees Plus a Health Equity Fund in Sotnikum, Cambodia”, (том. 19, 2004 год,

стр. 22-32). Ни в коей мере не возлагая на них ответственность за

содержание этого материала, редакторы благодарят Фредерика Боне,

Барта Джакобса, Бруно Мессена, Мэтью Нуаромма, Ир Пор, и Уим Ван

Дамма за информацию, предоставленную в ходе личного общения.