184

ОБЗОРЫ

Одной из актуальных проблем в гинекологичес-кой и абдоминальной хирургии является спаечныйпроцесс в брюшной полости и в малом тазу у жен-щин. По данным литературы [10, 18, 20], частота об-разования спаек после гинекологических операцийколеблется от 55 до 100%. Основная причина спай-кообразования – послеоперационное или воспали-тельное травмирование мезотелиального слоя брю-шины. Тазовые спайки у гинекологических больныхслужат факторами бесплодия, эктопической беремен-ности, тазовой боли и кишечной непроходимости.К образованию послеоперационного спаечного про-цесса часто приводят такие оперативные вмеша-тельства, как овариальная цистэктомия, миомэкто-мия, хирургическое лечение эндометриоза, адгезио-лизис, операции на трубах при эктопической бере-менности и др.

Увеличение продолжительности жизни и соот-ветственно количества хирургических вмешательствведут к росту случаев спаечных осложнений с по-следующими социально-экономическими издержка-ми. Американскими аналитиками были произведе-ны расчеты затрат на лечение спаечного процесса,осложненного кишечной непроходимостью, беспло-дием и тазовыми болями. Эти затраты в пределахпопуляции составили за год приблизительно 1,2 млрддолларов. Оказалось, что потенциальное глобальноепредотвращение спаек обходится более чем в 500 млндолларов ежегодно. Таким образом, спаечные про-цессы являются "дорогостоящей проблемой" [20].

Из анализа доступной литературы складывает-ся представление, что формирование фибринозныхсращений является защитной реакцией организма вответ на инфекцию, травму, химические раздражи-тели, и этот процесс рассматривается как вариантнормального акта заживления брюшины [8]. В от-дельных случаях формирование спаек может бытьвыгодным для пациента, когда спайки закрываютобласть инфекции и предотвращают развитие пери-тонита. Но невозможно предсказать, когда спайко-образование полезно, а когда нет. Поэтому сокра-щение частоты формирования спаек, обусловливаю-щих серьезные осложнения, является важной цельюсовременной хирургической практики. Даже припрекрасной хирургической технике спайки имеюттенденцию к рецидиву. Если фактор, вызвавшийобразование спаек, быстро ликвидировать, то свежиефиброзные сращения, еще не подвергшиеся полнойсоединительнотканной организации, способны рас-сасываться. Когда же воспалительный процесс за-тягивается или имеется постоянный раздражитель,то фиброзные сращения подвергаются соединитель-нотканной организации и уже не способны лизиро-ваться. Образовавшиеся спайки брюшной полостимогут подвергаться определенной эволюции, пере-

УДК 618. 1 - 089. 8 - 06 : 616 - 007. 274 - 08

МЕСТО ПРОТИВОСПАЕЧНЫХ БАРЬЕРОВ В ОПЕРАТИВНОЙГИНЕКОЛОГИИ

М.И. Мазитова

Кафедра акушерства и гинекологии № 2 (зав. - доц. Л.М. Тухватуллина)Казанской государственной медицинской академии последипломного образования

стройке, но исчезнуть, рассосаться они не могут [1].Физиотерапия позволяет лишь размягчить спаечныеструктуры, сделать их более тонкими и растяжимыми.

Спайки могут быть единичными, множественны-ми, рыхлыми, плотными, пленчатыми, плоскостными,тонкими и тяжевыми. Имеется несколько почти иден-тичных классификаций спаечного процесса. Так каксформировавшиеся спайки без хирургического вме-шательства ликвидировать невозможно, то основноевнимание исследователей направлено на профилак-тику и снижение частоты послеоперационного спай-кообразования. Для уменьшения первичного воспа-лительного процесса, ингибирования свертывающейсистемы крови, стимуляции фибринолиза, механичес-кого разделения поверхностей, покрытых фибрином,подавления пролиферации фибробластов были пред-ложены разнообразные средства и методы [2–7, 14].К ним относятся следующие способы.

I. Улучшение хирургической техники: 1) со-кращение времени операции; 2) бережное обраще-ние с тканями, минимальное использование хирур-гических инструментов (щипцов, клемм) на тканях,не предназначенных для удаления; 3) ограничен-ное введение в операционное поле инородных мате-риалов; 4) тщательный гемостаз; 5) интраопераци-онная ирригация с целью минимизации серозноговысыхания; 6) профилактика внутрибрюшной ин-фекции; 7) использование тонких ареактивных шов-ных материалов; 8) предотвращение ишемии и ги-поксии тканей.

II. Фармакологическая интерференция: 1) фиб-ринолитические средства (плазмин, стрептокиназа,урокиназа, гиалуронидаза, химотрипсин, трипсин,пепсин, активаторы плазминогена); 2) антикоагулян-ты ( гепарин, НМГ, цитраты, оксалаты); 3) противо-воспалительные средства (кортикостероиды, несте-роидные противовоспалительные средства, антигис-тамины, прогестерон, колхицин); 4) антибиотики.

III. Противоспаечные барьеры, в том числе внут-рибрюшная инстилляция.

Эффективность использования большинства изтрадиционных методов профилактики спайкообра-зования является спорной, так как многие из них невыдержали строгую клиническую экспертизу илиимеют ограничения из-за высокой частоты побоч-ных эффектов и осложнений [11]. Отсутствие ра-дикального средства, предотвращающего спайкооб-разование привело к созданию в 1996 г. Междуна-родного общества по спайкам, главная цель которогоесть консолидация усилий в борьбе с послеопераци-онным спаечным процессом и его осложнениями.Из многочисленных предложенных препаратов вни-мание исследователей привлек тканевой активаторплазминогена (tPA) [16, 18, 21], являющийся мощ-ным тромболитическим агентом из-за своей строгой

185

Казанский медицинский журнал, 2007 г., том 88, № 2.

специфичности к фибрину. Он был апробирован сцелью предотвращения спайкообразования, однакоиз-за чрезвычайно короткой полужизни (приблизи-тельно 5 мин) необходимо назначать его инфузию ввысокой дозе, а это увеличивает вероятность сис-темного кровотечения [18]. B. Palmieri et al. [21]экспериментально доказали, что применяя рекомби-нантный тканевой активатор плазминогена (rtPA)можно получить хорошие результаты, но большаястоимость и потенциальная системная токсичностьявляются ограничивающими факторами для егоширокого использования с целью предотвращенияперитонеальных спаек.

Среди противосвертывающих средств, использу-емых для предотвращения спаек, наиболее широкоисследован гепарин. Гепарин добавляли к перито-неальной жидкости при изучении образования спа-ек после хирургического вмешательства на живот-ных, и он оказался весьма эффективным [12, 13],Sahin и Saglam [22] добавляли низкомолекулярныйгепарин (НМГ) к раствору карбоксиметилцеллюло-зы и инстиллировали при лапаротомии у крыс, чтопозволило уменьшить послеоперационный спаечныйпроцесс. R.C. Diamond et al. [9] сообщили, что привведении гепарина внутрибрюшным лаважем, внут-ривенным введением или внутрибрюшной инстил-ляцией формирование спаек не уменьшилось.

Противовоспалительные средства используются,чтобы уменьшить начальный воспалительный ответна повреждение ткани и, следовательно, последую-щее формирование спаек. Эта цель, вероятно, дости-гается способностью противовоспалительных препа-ратов уменьшать проницаемость сосудов, ингибиро-вать синтез и выход гистаминов. Антипростаглан-диновый эффект нестероидных противовоспалитель-ных препаратов позволяет предположить, что внут-рибрюшная их инстилляция может блокироватьадгезиогенетическое действие простагландинов. Естьмнение, что нестероидные противовоспалительныепрепараты влияют на функцию макрофагов, усили-вая фагоцитоз остатков тканей и фибрина.

Антигистаминые средства ингибируют воспали-тельный ответ, стабилизируют лизосомальную мемб-рану и ингибируют пролиферацию фибробласта.Однако использование их с целью предотвращенияспаек у людей оказалось неэффективным.

Рациональность применения антибиотиков сцелью предотвращения послеоперационного спаеч-ного процесса объясняется профилактикой инфек-ции и, следовательно, воспалительного ответа, при-водящего к развитию спаек. К сожалению, не имеет-ся достаточного количества опубликованных дан-ных об исследованиях на животных или людях, под-тверждающих это на практике. Напротив, было про-демонстрировано увеличение частоты формированияперитонеальных спаек на моделях крыс при внут-рибрюшной ирригации растворов, содержащих ан-тибиотики.

При изучении литературы нами прослежена со-временная тенденция в вопросе профилактики пос-леоперационного спаечного процесса – применениесредств, ограничивающих раневую поверхность отокружающих тканей, позволяющее получить высо-кий профилактический результат. Достаточно эф-фективным считается применение растворов декст-ранов, состоящих из эфиров целлюлозы (метилцел-

люлоза, натрий-карбоксиметилцеллюлоза), облада-ющих высокой биологической инертностью. В до-полнение к механическому разделению перитонеаль-ных поверхностей кристаллоидные растворы раз-бавляют фибрин и фибринозный экссудат. Однакорастворы быстро элиминируют из брюшной полос-ти со скоростью 35 мл/ч, что требует их повторноговведения. Поэтому в первые 6 дней после операциитребуется около 5 литров раствора декстрана.

На сегодняшний день перспективным методомпрофилактики образования послеоперационных спа-ек считается применение барьерных методов изареактивных, биодеградирующих материалов. Име-ющиеся "барьеры" являются твердыми, полутверды-ми или жидкими средствами. Многие"барьеры" раз-жижаются в организме через какое-то время. Био-совместимые, абсорбируемые гелевые барьеры без-опасны и эффективны. Их легко применять и быст-ро приспособить к поврежденным тканям без фик-сации. Использование барьеров отличается от дру-гих методов тем, что они сами по себе не влияют напроцесс заживления, а потенциально разделяют про-тивоположные поверхности во время заживления.

Барьерные средства помещаются интраперито-неально во время или в конце операции. В настоя-щее время в обращении имеются следующие барь-ерные средства:

2. InterceedТМ (Johnson a. Johnson/Ethiconcorporation) – оксид регенерированной целлюлозы.Интерсид имеет форму вязаной ткани с небольши-ми размерами пористости, не требует подшивания кповрежденным тканям и превращается в гель при-близительно через 8 часов. Материал обычно абсор-бируется в пределах 4 дней; в случае размещенияего несколькими слоями или пачками абсорбцияпроисходит в пределах 4 недель. Interceed долженполностью закрыть травмированный участок, приэтом требуются тщательный гемостаз и удаление про-мывной жидкости, иначе эффективность его теряет-ся. В настоящее время он одобрен для употребле-ния только при гинекологических хирургическихпроцедурах [9].

2. Фибриновый клей – комбинация высококон-центрированного фибриногена, тромбина, кальция ифактора VIII. Благодаря уплотняющему эффектуфибриновый клей отделяет обнаженные поверх-ности. Однако использование человеческой кровидля производства клея ограничивает его примене-ние как хирургического лечебного средства.

3. SeprafilmТМ (Gemnzyme corporation) – это мо-дифицированная гиалуроновая кислота и карбок-симетилцеллюлоза, которая представляет собой био-резорбируемый, прозрачный, гибкий мембранныйбарьер и применяется к потенциально адгезиогенич-ной ткани во время операции перед закрытием брюш-ной полости. Он хорошо прилегает к влажным тка-ням, поэтому полный гемостаз необязателен.Seprafilm превращается в гель приблизительно за24–48 часов после размещения, рассасывается в пре-делах 28 дней и не требует повторной операции дляудаления. B. Hellebrekers et al. [17], изучая эффек-тивность 5 различных барьеров, пришли к заключе-нию, что Seprafilm может быть использован как стан-дарт контроля.

4. PrecludeТМ (Wl Gore corporation) сделан изGore-TexТМ – политетрафторэтилена. Он не разжи-

186

Казанский медицинский журнал, 2007 г., том 88, № 2.

жается и требует удаления путем повторной опера-ции. Горетекс, по данным C. Farquhar et al. [13],превосходит Interceed в предотвращении формиро-вания спаек, но полноценность его ограничена необ-ходимостью наложения швов и в дальнейшем уда-лении мембраны.

5. Flo-Gel (Alliance Pharmaceutical corporation) –гель, состоящий в основном из Poloxamer 407, притемпературе ниже температуры тела находится вформе жидкости, при температуре тела переходит вгель.

6. HyskonTM (Medison Pharmaceuticalis corpora-tion) – 32% раствор декстрана-70, водорастворимыйполимер глюкозы, абсорбируется от 5 до 7 дней.

7. Adcon PTM (Gliatech) – гель, абсорбируемыйв организме в пределах 4 недель.

8. RepelTM и Resolve (Life Medical Sciencescompany) – биорезорбируемая полимерная пленкаи вязкий гель.

9. IntergelTM (Life Core Biomedical corporation) –комбинация железа и гиалуроновой кислоты, при-меняется только при гинекологических операциях,как и Interceed.

10. IncertTM (Anika Therapeutick Inc WoburnMA) – дериват гиалуроновой кислоты.

11. Seprocoat (Hal-C Grenzyme corporation) –раствор, применяемый после вскрытия брюшнойполости, во время операции производится его ирри-гация каждые 30 минут.

12. OxiplexTM (FzioMed) – оксид полиэтиленаи карбоксиметилцеллюлозы в виде пленки, можетприменяться при лапароскопии через 5 мм троакар.Пленка легко прикладывается к тканям [19].

13. AdhibitTM (Angiotech Pharmaceuticals) –cамополимeзирующийся жидкий распыляемый гид-рогель, уникально подходящий для эндоскопичес-кого применения. Гидрогель метаболизируется орга-низмом менее чем за 30 дней и применяется в гине-кологической практике при лапароскопических опе-рациях.

14. AdeptТМ (Shire Pharmaceuticals Ltd) – не-вискозный раствор 4% икодекстрина, новый поли-мер раствора глюкозы, используется во время и пос-ле вмешательства для орошения и вливания при ла-пароскопических и лапаротомных операциях. Не-вязкая жидкость не ослабляет видимость при рабо-те. Эффективный расход – в пределах 500 мл дляорошения и 1000 мл для вливаний. Adept предпола-гает значительные преимущества над конкурирую-щими средствами.

Имеющиеся "барьеры" не являются панацеей,поиск новых средств продолжается. K.H.Treutneret al. [23] предлагают направлять научные усилияна поиск жидких субстанций для однократного ин-траперитонеального применения, которые значитель-но уменьшат частоту послеоперационных спаек приразумной их стоимости без неблагоприятных эффек-тов на свертывающую систему крови и процессы за-живления раны.

Идеальное противоспаечное средство должнобыть безопасным, эффективным, легким в использо-вании и способным подавлять процесс формирова-ния спаек в брюшной полости. На сегодняшний деньв большей степени этим требованиям отвечает Adept.

Метод профилактики послеоперационного спа-ечного процесса зависит от паритета операции, на-

личия сопутствующего воспалительного процесса,экстрагенитальных очагов инфекции, неотложностихирургического вмешательства, стоимости и доступ-ности метода. Поиски более эффективных компо-нентов и средств на уровне молекулярной биологииклеток продолжаются [15].

ЛИТЕРАТУРА

1. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профи-лактика и лечение. - Л., 1968.

2. Гатауллин Н.Г., Хунафин С.Н. // Клин. мед. -1986.- № 10. - С.20-25.

3. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь.–М., 1989.4. Иванюта Л.И., Вовк И.Б., Рощина А.Г., Сте-

пурко Л.И.//Акуш. и гин. -1985. - № 3. - С. 30-31.5. Мазитова М.И. Госпитальный этап реаби-

литации при хирургическом лечении трубной бере-менности: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. –Ка-зань, 1998.

6. Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И. //Бесплодие. - 2003. - № 2. - С.54-59.

7. Consensus in adhesion reduction management //Obstet. Gynec. -2004. - Vol. 6. P.-1 -Suppl.

8. Diamond M.P., DeCherney A.H. //Microsurgery. -1987. -Vol. 8. - P.103-107.

9. Diamond M.P.,Pines E., Linsky C.B. et al. //Fertil. Steril. -1991. - Vol.55. - Р.389.

10. diZerega G.S. // Fertil. Steril. -1994. -Vol. 61. - P. 219-235.

11. diZerega G.S. Peritoneal surgery. – Hardcover,2000.

12. El-Chalabi H.A. Otubo JAM.// Int. J. Fertil. -1987. - Vol.46. - Р.213.

13. Farquhar C., Vandekerckhove P., Watson A.et al.// Cochrane Database Syst. Rev.- 2000.- № 2. -P. CD 000475.

14. Fukysawa M., Girgis W., diZerega G.S. //Int. J. Fertil. - 1991. - Vol. 36. - № 5. - P. 296-301.

15. Green L.K., Kott M.L. // Int. J. Gynecol.Pathol. -1989. - Vol. 8. - P. 255-262.

16. Hellebrekers B.W., Trimbos-Kemper T.C.,Trimbos J.B. et al.// Fertil. Steril.- 2000. -Vol. 74. -P. 203-212.

17. Hellebrekers B.W., Trimbos-Kemper G.C.,van Beitterswijk C.A. et al. // Hum. Reprod. - 2000. -Vol. 15. - P. 1358-1363.

18. Katoh M., Hayamizu K. // Nippon YakurigakuZasshi. -2000. - Vol.115.- P. 237-243.

19. Liakakos T., Thomakos N., Fine P.M. et al. //Dig. Surg. - 2001. - Vol. 18. - P. 260-273.

20. Luijendijk R.W., Wanters C.C., Voormo-len M.N. et al. // Ned. Tijdschr. Genesskd. -1994. -Vol. 138. - P. 717-721.

21. Palmieri B., Gozzi G., Rosini C. Trasciatti S. //Minerva Chir. - 1998. -Vol. 53. - P. 953-952.

22. Sahin Y, Saglam A.// Acta Obstet. Gynec.Scand. -1993. - Vol. 18. - P. 57.

23. Treutner K.H., Schunpelick V. // Chirurg. -2000. - Bd. 71. - S. 510-517.

Поступила 23.01.07.