ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ ТИПОВОЙ АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА ПО...

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2013 – Т. ХX, № 2 – С. 334

УДК: 617.5+611‐019]: 616‐056.4 ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ ТИПОВОЙ АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА ПО ДАННЫМ КАФЕДРЫ ОПЕРАТИВНОЙ

ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ВГМА ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

А.В. ЧЕРНЫХ, Ю.В. МАЛЕЕВ, Н.М. КОСЯНЧУК, Т.В. ГУСЕВА, В.В. СТЕКОЛЬНИКОВ, А.Н. ШЕВЦОВ

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, ул. Студенческая, д. 10, г. Воронеж, 394036

Аннотация: изучение типовой анатомии человека традиционно является основным направлением научных исследований на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Комплексное применение антропометрических, топографо‐анатомических, гистологических и ультразвуковых методов исследования позволило выявить и систематизировать различные особенности типовой, вариантной, клинической, хирургической анатомии ряда образований передней области шеи. Полученные данные способствуют развитию новых и совершенствованию известных методов диагностики и лечения заболеваний.

Ключевые слова: Индивидуальная анатомическая изменчивость, типовая анатомия шеи, щитовидная и околощитовидная железы.

APPLIED ASPECTS OF TYPICAL HUMAN ANATOMY ACCORDING TO THE DATA OF THE DEPARTMENT OF

OPERATIVE SURGERY AND TOPOGRAPHIC ANATOMY IN THE VORONEZH STATE N.N. BURDENKO MEDICAL ACADEMY

A.V. CHERNYKH, YU.V. MALEEV, N.M. KOSYANCHUK, T.V. GUSEVA, V.V. STEKOLNIKOV, A.N. SHEVTSOV

Voronezh State N.N. Burdenko Medical Academy

Abstract: the complex use of the anthropometry, topographic anatomical, histological and ultrasound methods al‐

lowed to identifying and systematizing the various features of a typical, variable, clinical, surgical anatomy of some structures in the front of the neck. These data contribute to the development and improvement of the new known me‐thods of diagnosis and treatment of diseases.

Key words: individual anatomical variability, typical anatomy of the neck, thyroid and parathyroid glands. Учение об индивидуальной анатомической из‐

менчивости человека является основой для выявле‐ния конституциональной предрасположенности к заболеваниям, служит стимулом к разработке и усо‐вершенствованию оперативных приемов, а также – современных методов диагностики и лечения боль‐ных. Со времен заведования кафедрой проф. Т.Ф. Лавровой на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией ВГМА им. Н.Н. Бурден‐ко изучение типовой анатомии человека традицион‐но является основным направлением научных иссле‐дований. Так, выявлен ряд конституциональных фак‐торов риска образования грыж передней брюшной стенки. Они отражены в монографии Т.Ф. Лавровой «Клиническая анатомия и грыжи передней брюш‐ной стенки», являющейся настольной книгой хирур‐гов и по настоящее время [3]. Коллективом сотруд‐ников кафедры установлена связь между формой живота, полом и топографической анатомией же‐лудка, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков. В 2002‐2007 гг. в ходе совместного исследования с сотрудни‐ками кафедры факультетской хирургии впервые ус‐тановлена закономерность между топографией аб‐доминального отдела пищевода и кардиальной части

желудка, толщиной тканевых футляров стенки раз‐личных секторов эзофагокардиального отдела пище‐варительного тракта и трещинообразованием при синдроме Меллори‐Вейсса, а также выявлены кон‐ституциональные факторы риска развития данного заболевания [2]. В последние два десятилетия на ка‐федре изучается клиническая анатомия шеи.

Цель исследования – улучшение результатов диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) на основании внедрения новых данных по клинической анатомии передней области шеи.

Материалы и методы исследования. С целью усовершенствования методики изучения типовых особенностей шеи обследовано 775 лиц, среди кото‐рых было 300 мужчин в возрасте от 17 до 47 лет (22±4 года) и 475 женщин в возрасте от 16 до 66 лет (21,9±5 лет). Для наиболее полного отражения кон‐ституциональных особенностей шеи определялись ее продольные, поперечные и обхватные размеры с ориентацией на хорошо доступные костные и хря‐щевые образования: угол нижней челюсти, тело подъязычной кости, щитовидный хрящ (ЩХ), верхне‐грудинная точка, наружный затылочный бугор, вер‐шина остистого отростка седьмого шейного позвонка [12]. Данная методика основана на новых подходах в


соматометрии, позволяет объективно и точно отра‐зить типовые особенности шеи по абсолютным ан‐тропометрическим признакам, а не по методу ин‐дексов [11]. Наиболее достоверными и диагностиче‐ски значимыми антропометрическими показателя‐ми являются измерения, производимые на уровне тела подъязычной кости: окружность и ширина шеи, переднезадний диаметр – расстояние от тела подъя‐зычной кости до остистого отростка седьмого шейно‐го позвонка на том же уровне [14,16].

Объектами антропометрического и топографо‐анатомического исследований послужили 426 трупов людей, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи.

Результаты и их обсуждение. В морфологиче‐ской части работы при изучении вариантной анато‐мии мышц подподъязычной области установлено, что в 45,5% случаев у мужчин и в 41,9% случаев у женщин встречаются добавочные мышцы. Всего об‐наружено 9 вариантов мышц, большинство из кото‐рых описаны впервые. Три наиболее часто встречаю‐щиеся добавочные мышцы начинались от подъязыч‐ной кости, фасциального узла белой линии шеи, щитовидного хряща и прикреплялись к различным отделам ЩЖ (пирамидальной доле, перешейку, правой и левой боковым долям) [4]. Например, подъязычно‐щитовидножелезистая мышца имела своеобразную лопастную структуру. В верхней поло‐вине она уже, чем в нижней, а в верхней трети − толще, чем в нижних двух третях. Выявленную осо‐бенность следует использовать для облегчения ее ин‐траоперационной идентификации [7]. При опера‐циях на ЩЖ травматизация добавочных мышц в случаях их прикрепления к железе приводит к воз‐никновению кровотечения из них. При этом мышцы, сокращаясь, погружаются в глубину раны, что вызы‐вает развитие гематом, а впоследствии – избыток рубцовой ткани. Поэтому, при необходимости пере‐сечения мышцы ее следует лигировать, предупреж‐дая возникновение подобных осложнений [1,26].

Далее в морфологической части исследования изучена вариантная анатомия пирамидальной доли (ПД) ЩЖ. Она была выявлена в 35% наблюдений и имела следующие размеры: высота – 1,35±0,04 см, ши‐рина – 1,16±0,03 см, толщина – 0,37±0,01 см. Ее локали‐зация по отношению к срединной линии шеи и раз‐меры не имели статистически достоверных половых отличий. Чаще верхушка ПД располагалась на уровне нижнего края ЩХ, что следует использовать как ори‐ентир для ее интраоперационного выделения. Во мно‐гих атласах и руководствах указывается, что ПД может достигать уровня тела подъязычной кости, но в дан‐ной работе такой вариант ее расположения не встре‐тился [17]. В 58,1% наблюдений к ПД прикрепляются добавочные мышцы, которые ошибочно могут быть приняты за нее. Неполное удаление ее ткани при ти‐реоидэктомии может привести к рецидиву заболева‐

ния. Кроме того, ее наличие является дополнитель‐ным фактором риска повреждения верхнего гортан‐ного нерва, а также возникновения интра‐ и после‐операционных кровотечений [22].

Определены варианты формы ЩЖ. Чаще всего встречалась ЩЖ ладьевидной формы и в виде «ба‐бочки». При ультразвуковой диагностике считается, что толщина перешейка железы в норме не превы‐шает 0,5 см, а увеличение данного показателя расце‐нивается как признак ее патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что подобный подход неверен. Так, при ладьевидной и полулунной фор‐мах железы толщина перешейка достигала в ряде случаев 1,5 см (на фоне ее неизмененной ткани). Со‐ответственно, и пальпаторное определение увели‐ченного перешейка железы при объективном обсле‐довании пациентов не может считаться патогномо‐ничным симптомом ее гиперплазии [8,28].

Почти в половине наблюдений на задней по‐верхности боковых долей ЩЖ у лиц обоего пола об‐наружены продольно расположенные ретрощито‐видные отростки (РЩО), тесно связанные с подлежа‐щей тканью железы. Они чаще встречаются на уров‐не верхней трети высоты боковых долей [23,28].

На 220 органокомплексах изучена вариантная анатомия околощитовидных желез (ОЩЖ). При этом использовалась собственная методика их идентифи‐кации на биологическом материале [18].

При выявлении особенностей расположения желез по отношению к боковым долям использова‐лась общеизвестная схема Альверида – 5 основных зон и 4 уточненные, предложенные нами.

Размеры околощитовидных желез были сле‐дующими: длина – 0,70±0,01 см (0,2‐1,7 см), ширина – 0,42±0,01 см (0,15‐1,1 см) и толщина – 0,29±0,01 см (0,1‐0,75 см) [5,6].

Наиболее часто встречалось 5 или 4 железы, ре‐же – 3 и 6. Число желез увеличивалось в направле‐нии от верхнего полюса боковой доли ЩЖ к нижне‐му, причем максимальное их количество отмечается на уровне ее нижней трети и ниже [10,13].

Применение силиконовых герметиков в качестве наполнителя при изготовлении анатомических кор‐розионных препаратов позволило разработать на кафедре способ изготовления муляжей полых и трубчатых органов, изучать особенности их крово‐снабжения [19,20]. С использованием указанного способа установлено, что в большинстве случаев (75,5%) ОЩЖ кровоснабжаются ветвями нижней щитовидной артерии, в 18,4% – верхней щитовидной артерии и лишь в 6,1% – ветвями артерий гортани, трахеи или пищевода [20].

На следующем этапе работы на базе отделения опухолей головы и шеи областного онкологического диспансера была интраоперационно изучена хирур‐гическая анатомия возвратного гортанного нерва (ВГН) и ОЩЖ. Обследовано 74 пациента, направленных в


стационар для оперативного лечения по поводу доб‐рокачественных и злокачественных новообразований ЩЖ: 68 лиц женского пола в возрасте от 17 до 78 лет (51,6±1,7 года) и 6 – мужского в возрасте от 15 до 68 лет (45±7,8 лет). Из них было 37 (50%) больных узло‐вым зобом, 21 (28%) – многоузловым зобом, 4 (6%) па‐циента – аденомой ЩЖ, 7 (9%) – раком ЩЖ. Рецидив узлового зоба был отмечен у 3 (5%) больных, а много‐узлового – у 2 (3%). Всем пациентам выполнялась ге‐ми‐ или тиреоидэктомия по экстрафасциальной ме‐тодике. Во время операции выделялся ВГН на про‐тяжении от нижнего полюса боковой доли ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща. Всего было ви‐зуализировано 48 ВГН с правой стороны и 53 – с ле‐вой. Изучались синтопические взаимоотношения ВГН с окружающими анатомическими образова‐ниями в условиях интраоперационной тракции бо‐ковой доли ЩЖ в передне‐медиальном направле‐нии, а также после ее удаления. У этих же пациентов в ходе операции визуализировано 158 ОЩЖ (74 – справа, 84 – слева) [5,10,24].

В ходе интраоперационной идентификации ОЩЖ следует учитывать, что максимально опасны манипуляции на уровне нижней трети высоты боко‐вых долей ЩЖ и ниже, где чаще всего встречаются ОЩЖ. Соответственно, и поиск их следует начинать именно на данных уровнях [10].

С целью предупреждения возникновения послеоперационных парезов и параличей гортани, кровотечения, а также развития гипопаратиреоза выделение ВГН необходимо осуществлять до перевязки ветвей нижней щитовидной артерии, являющиейся основным источником кровоснабжения ОЩЖ [27]. Одновременно, лигирование ветвей нижней щитовидной артерии при выделении боковой доли ЩЖ следует производить как можно ближе к ее ткани.

При выделении шейной части ВГН в ходе опера‐ций используются следующие анатомические ориен‐тиры: трахеопищеводная борозда (ТПБ), нижняя щито‐видная артерия, связка Берри, ОЩЖ, нижний рог ЩХ. Однако вследствие вариабельности топографии большинства данных анатомических образований их идентификация возможна не во всех случаях, особен‐но при патологии ЩЖ, а наиболее удобным ориенти‐ром в последнее время считается ТПБ [27]. Так, в кли‐нической и морфологической части собственных ис‐следований установлено, что слева на всем протяже‐нии шейной части ВГН наиболее значимым ориенти‐ром является ТПБ. Справа следует ориентироваться на зону возможного расположения ВГН, определяе‐мую ниже ЩЖ в пределах угла α, открытого книзу и вершиной которого является место пересечения нерва с ТПБ, а выше ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща – по аналогичным значениям угла β. В преде‐лах конечного отрезка ВГН в качестве ориентира оп‐тимально использовать нижний край перстневидного

хряща [25]. При интраоперационном поиске нерва в первую очередь следует учитывать «расчетную зону его вероятного расположения». Прогнозируемые в предоперационном периоде типовые особенности топографии нерва могут позволить снизить риск его интраоперационного повреждения.

С целью изучения формы ЩЖ и клинической анатомии задней поверхности ее боковых долей бы‐ло проведено интраоперационное обследование 140 пациентов на базе отделения эндокринной хи‐рургии Областной Клинической Больницы. Среди них было 118 женщин (84,3% пациентов) в возрасте от 18 до 79 лет (51,3±1,2 года) и 22 мужчины (15,7% больных) в возрасте от 24 до 70 лет (52,9±2,3 года), госпитализированных в стационар по поводу узлово‐го зоба (106/75,7%), диффузного токсического зоба (20/14,3%), смешанного зоба (12/8,6%) и тиреотокси‐ческой аденомы (2/1,4%). Оперативные вмешательст‐ва выполнены в объеме, соответствующем характеру патологического процесса в ЩЖ: тиреоидэктомия (44/31,5%), предельно‐субтотальная резекция (19/13,6%), субтотальная резекция ЩЖ (33/23,6%), правосторонняя (28/20%) и левосторонняя гемити‐реоидэктомия (16/11,4%).

В клинических исследованиях РЩО были обна‐ружены достаточно часто (43% наблюдений) и рас‐полагались они аналогично данным морфологиче‐ской, полученным в морфологической части. Они имели следующие размеры: высота – от 0,8 до 6,9 см, ширина – от 0,5 до 4,0 см и толщина – от 0,4 до 2,3 см [17]. Наличие РЩО является дополнительным фак‐тором риска интраоперационного повреждения щи‐товидных артерий с их анастомозами, верхнего и возвратного гортанных нервов, а так же ОЩЖ. При гистологическом исследовании аутопсийного мате‐риала, полученного в ходе операции, было установ‐лено, что у трети пациентов в отростках имелись но‐вообразования [17].

Кроме того, анализируя варианты формы ЩЖ, мы пришли к выводу, что в клинической практике, с учетом размеров и топографии перешейка, следует выделять три основные формы железы:

1. ЩЖ с высоким, широким и толстым пере‐шейком, который характерен для ладьевидной и по‐лулунной форм;

2. ЩЖ с невысоким, узким и тонким перешей‐ком (в виде «бабочки» и буквы «Н»);

3. ЩЖ без перешейка [9]. Полученные законо‐мерности следует учитывать при проведении УЗИ и пальпаторном обследовании ЩЖ у пациентов, что и было сделано в диагностической части исследования.

Обследовано 103 человека без тиреоидной пато‐логии и 27 человек с заболеваниями ЩЖ. По нашему мнению, при проведении УЗИ ЩЖ следует учиты‐вать знание всех вариантов ее формы и особенности расположения боковых долей относительно средин‐ной линии шеи.


По общепринятой методике для измерения длины боковых долей ультразвуковой датчик ставят в косое продольное положение, вдоль переднего края грудино‐ключично‐сосцевидной мышцы. При этом, если боковые доли железы расположены параллель‐но срединной линии шеи (ЩЖ в виде «буквы Н», ладьевидная), плоскость сканирования при традици‐онном косом положении датчика не проходит через верхние и нижние полюсы боковых долей ЩЖ, на что указывает тень трахеи у ее нижнего полюса. В этом случае полученная длина долей меньше истин‐ной, что влияет на результат расчета объема ЩЖ. Кроме того, существует вероятность не заметить очаг патологии, локализующийся в полюсах боковых до‐лей. В этом случае, для максимально точного иссле‐дования и измерения боковых долей, датчик следует располагать сбоку от трахеи, параллельно срединной линии шеи [21].

Наличие ПД врач ультразвуковой диагностики может заподозрить при поперечном сканировании ЩЖ по предложенному в настоящем исследовании признаку «бугорка» – выпячиванию ткани ЩЖ по передней поверхности перешейка. Данный признак проявился в 43% наблюдений.

У 50% пациентов без патологии ЩЖ были ви‐зуализированы РЩО. В 33% случаев они были пар‐ными, располагаясь справа и слева от срединной ли‐нии шеи. Выяснилось, что при сонографии по стан‐дартной методике возможна визуализация лишь РЩО, расположенных сбоку от гортаноглотки, тра‐хеи и пищевода, на уровне верхней, средней и ниж‐ней трети боковых долей ЩЖ. Визуализация и из‐мерение отростков, находящихся преимущественно позади гортаноглотки, трахеи и пищевода, по тра‐диционной методике невозможна, поэтому предла‐гается использовать датчик конвексного сканирова‐ния. При этом, эхосканирование щитовидной желе‐зы необходимо проводить как с передней области шеи, так и с боковой [21]. Нередко в РЩО, располо‐женных позади трахеи и пищевода, визуализируют‐ся узлы и кисты. При локализации отростков сбоку органов шеи, объем ЩЖ, измеряемый на основании данных УЗИ по стандартной методике, оказывается завышенным. Для более точного расчета объема ЩЖ необходимо сначала высчитать по стандартной фор‐муле Брунна объем боковых долей, а затем рассчи‐тать объем РЩО по формуле для расчета объема эл‐липсоида [15,21]. Использование дополненной фор‐мулы позволяет снизить погрешность исследования с 29 до 2,7% – более чем в 9 раз.

Выводы. Комплексное применение антропометрических, топографо‐анатомических, гистологических и ультразвуковых методов исследования, в сочетании с изучением аутопсийного материала в клинике, а также интраоперационная идентификация ОЩЖ и ВГН позволили выявить и систематизировать различные

особенности типовой, вариантной, клинической, хирургической анатомии ряда образований передней области шеи. Последнее, в свою очередь, может способствовать развитию новых и совершенствованию известных методов диагностики и лечения заболеваний, качественно улучшить результаты хирургических вмешательств в передней области шеи.

Литература

1. Вопросы хирургической анатомии подподъ‐

язычной области при выполнении трахеостомии / А.В. Черных [и др.] // Вестник оториноларинголо‐гии.– 2010.– № 5.– С. 51–53.

2. Диплом РАЕН № 324 на открытие. Законо‐мерность развития разрывно‐геморрагического син‐дрома у человека (синдрома Меллори‐Вейсса) / Е.Ф. Чередников [и др.]; Воронеж. гос. мед. академия им. Н.Н. Бурденко.– № A– 410; заявл. 17.07.06; опубл. 25.01.07.

3. Лаврова, Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки» / Т.Ф. Лаврова.– Воро‐неж, 1979.– 105 с.

4. Малеев, Ю.В. Вариантная анатомия добавоч‐ных мышц подподъязычной области / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Петров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.– 2004.– Т. 3.– № 3.– С. 29–30.

5. Малеев, Ю.В. Вариантная анатомия околощи‐товидных желез / Ю.В. Малеев // ЦНИЛ– вчера, сего‐дня, завтра: сборник научных трудов, посвящённый 85‐летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко и 40‐летию со дня организации ЦНИЛ.– Воронеж, 2003.– С. 118–121.

6. Малеев, Ю.В. Вариантная анатомия околощи‐товидных желез / Ю.В. Малеев // Морфология.– 2010.– Т. 137.– №4.– С. 120–121.

7. Малеев, Ю.В. Вариантная анатомия подподъя‐зычных мышц / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Морфо‐логические ведомости.– 2004.– № 1–2.– С. 63.

8. Малеев, Ю.В. Вариантная анатомия щитовидной железы / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.М. Шмакова // Морфология.– 2006.– № 4.– С. 135–136.

9. Малеев, Ю.В. Индивидуальная анатомическая изменчивость передней области шеи. Новые подходы и решения / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Вестник экс‐периментальной и клинической хирургии: научно‐практический журнал.–2009.– Т. 2.– № 4.– С. 316– 329.

10. Малеев, Ю.В. Клинико‐анатомические па‐раллели хирургической анатомии околощитовидных желез / Ю.В. Малеев // Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лече‐ния: материалы международного научного форума, 28‐30 мая 2010 г.– СПб, 2010.– С. 57– 60.

11. Малеев, Ю.В. Методика проведения антро‐пометрических измерений шеи с учетом ее консти‐туциональных особенностей / Ю.В. Малеев // Мор‐фологические ведомости.– 2009.– № 3.– С. 87–89.


12. Малеев, Ю.В. Новые подходы в методологии антропометрии шеи / Ю.В. Малеев // Материалы на‐учного конгресса: 4 международные Пироговские чтения, посвященные 200‐летию со дня рождения Н.И. Пирогова: 5 съезд анатомов, гистологов, эм‐бриологов и топографо‐анатомов Украины.– Винни‐ца, 2010.– С. 73.

13. Малеев, Ю.В. Особенности хирургической анатомии паращитовидных желез, возвратного гор‐танного нерва в аспекте повреждения операционных осложнений / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.М. Шмакова // Вестник Винницкого национального медицинского университета.– 2010.– С. 228–230.

14. Малеев, Ю.В. Типовая анатомия шеи / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Морфологические ведо‐мости.– 2004.– №1.– С. 134–135.

15. Малеев, Ю.В. Топографо‐анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических под‐ходов: дис. … д‐ра мед. наук / Ю.В. Малеев.– Воро‐неж, 2010.– 366 с.

16. Малеев, Ю.В. Хирургическая анатомия щи‐товидной железы в связи с типовыми особенностями шеи: дис. … канд. мед. наук / Ю.В. Малеев.– Воронеж, 1999.– 155 с.

17. Особенности строения и топографии щито‐видной железы у лиц Центрально‐Черноземного ре‐гиона в норме и при патологии / А.В. Черных [и др.] // Вестник морфологии.– 2010.– С. 464–468.

18. Пат. № 2119297 RU. МКИ С1 6 А 61 В 5/117, G 01 N 1/30. Способ идентификации околощитовидных желез на трупном материале / Ю.В. Малеев, Н.А. Огнерубов; заявл. 10.10.96.; опубл. 27.09.98 // Бюл. Рос. агентства по патентам и товарным знакам РФ.– 1998.– №27.– С. 349.

19. Пат. № 2395126 RU. Использование силико‐новых герметиков в качестве наполнителя при изго‐товлении анатомических коррозионных препаратов / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Петров, В.В. Стекольников, М.А. Черенков; Воронежская го‐сударственная медицинская академия им. Н.Н. Бур‐денко.– 2009114654; заявл. 17.04.09; опубл. 20.07.2010.

20. Пат. № 2404581 RU. Способ изготовления муляжей анатомических препаратов полых и труб‐чатых органов / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Пет‐

ров, В.В. Стекольников, М.А. Черенков; Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.– 2009114652/15; заявл. 17.04.09; опубл. 27.11.2010.

21. Пат. № 2454947 RU. Способ определения размерных величин щитовидной железы / А.В. Чер‐ных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, Н.М. Шмакова; Воро‐нежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.– 2010153253; заявл. 24.12.2010; опубл. 10.07.2012.

22. Романчишен, А.Ф. Хирургия щитовидных и околощитовидных желез / А.Ф. Романчишен.– СПб, 2009.– 647 с.

23. Черных, А.В. Клинико‐морфологические ас‐пекты топографической анатомии задней поверхно‐сти щитовидной железы / А.В. Черных, Ю.В. Малеев // Вестник экспериментальной и клинической хирур‐гии: научно‐практический журнал.– 2010.– Т. 3, №3.– С. 201–206.

24. Черных, А.В. Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска раз‐вития его интраоперационных повреждений / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии: науч‐но‐практический журнал.– 2008.– Т.1.– № 1.– С. 45–50.

25. Черных, А.В. Новые данные по топографии возвратного гортанного нерва / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вопросы реконструк‐тивной и пластической хирурги.– Томск, 2007.– Т. 22– 23.– № 3–4.– С. 115–116.

26. Черных, А.В. Новые данные по хирургиче‐ской анатомии подподъязычных мышц / А.В. Чер‐ных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Морфологи‐ческие ведомости.– 2009.– № 3.– Вып. 9.– С. 149–150.

27. Черных, А.В. Новый подход к визуализации возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на органах шеи / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Морфологические ве‐домости.– 2009.– № 3.– С. 150–151.

28. Черных, А.В. Топографо‐анатомические осо‐бенности строения щитовидной железы у жителей Центрально‐Черноземного региона / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, А.Н. Шевцов // Морфоло‐гия.– 2010.– Т. 137.– №4.– С. 211.

УДК: 618.14‐065.819.8

ДОКАЗАНО ИЛИ НЕТ? СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ (обзор литературы)

О.А. СЛЮСАРЕВА

Российский университет дружбы народов, ул. Вавилова, д.61, Москва, 117292

Аннотация: в настоящее время еще не разработаны общепризнанные схемы лечения ГЭ, в которых были бы

ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ ТИПОВОЙ АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА ПО...

Documents