암치료 후 장해의 재활
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암치료 후 장해의 재활
Eun Joo Yang, MD., PhD.Department of Rehabilitation Medicine
Seoul National University Bundang Hospital
들어가며
• 암치료 후 장해의 특징
• 암환자 재활의학적 접근의 필요성
• 국외 암 재활서비스 현황
• 국내 암재활 분야의 향후 과제
순서
• 암치료 후 장해의 특징
• 암환자 재활의학적 접근의 필요성
• 국외 암 재활서비스 현황
• 국내 암재활 분야의 향후 과제
암유병률의 변화
2008 년 2012 년5 년 초과 161,529 명 ( 암경험자의
26.6%) 492,890 명 ( 암경험자의 39.9%)
추적 관찰이 필요한 2 ～ 5년
211,147 명 (34.8%) 377,010 명 (30.5%)
적극적 암 치료가 필요한 2년 이하
234,128 명 (38.6%) 364,979 명 (29.6%)
암 진단 후 5 년 초과 생존한 환자
위암 (46,294 명 ), 대장암(29,513 명 ), 유방암 (28,341명 )
위암 (94,726 명 ), 갑상선암(79,776 명 ), 대장암 (69,952명 ), 유방암 (62,482 명 )
: : :
2008 년 2012 년
암 진단 후 5 년 초과 생존한 환자
암생존자의 기능 저하
• 기능 저하– 암 - 나이 , 치료 관련 장해 : 2 배 – 만성질환 동반시 : 5 배
• 심혈관계 질환 , 당뇨 , 골다공증 등
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. (2003) 58:82-91
국내 4 대학병원 외래 암환자 535 명 Survey
The samples included 306 breast, 66 colorectal, 51 gynecological, 90 thyroid cancer patients. There were 373 local, 51 regional and 80 distant cancer patients. There were 25 individuals with <1year, 380 individuals with 1-5 years and 97 with >5 years since diagnosis
Age-standardized prevalence of disability levels according to ICF disability ranges established through the scores of WHO-DAS items (n=535).
2012 KARM Oral Presentation
장애중등도대장직장암 > 부인암 > 유방암 > 갑상선암
암병기진행암일수록 장애 정도 증가
활동 및 참여제한5 년 이상 지나도 장애를 호소
암종별 다양한 기능장애
2012 KARM Oral Presentation
Muscle endurance Body image, Memory functionSensory symptom, Muscle power
Lifting and carrying objectsHand and arm useRecreation and Leisure
Breast Cancer
Muscle enduranceWeight maintenance
Thyroid Cancer
Gynecologic CancerMuscle endurance Weight maintenanceSensory symptomBody image
Doing Housework
Muscle powerSensory related to temperatureBody image, painDefecation
Washing oneselfRecreation and LeisureCarrying out dailyDoing housework
Colorectal Cancer
Fun
ctio
n
Gradual changesUnnoticed until the last months
Treatment After treatment Follow-up
Recur
기능적 측면에서의 Cancer Continuum
Acute hemiplegia from a hemorrhagic brain metastasis Myelopathy from a pathologic spinal fracture occur
Cheville AL et al., 2011
암생존자가 일차 종양 치료를 종료한 시점에서의 건강 기능 상태는 대다수 치료 시작 전에 비하여 악화 되어 있으며 암 생존자들은 암 진단과 치료와 관련하여 다양한 장애를 갖고 살아가게 됨
시기에 따른 장애의 변화
J Surg Oncol. 2010
Longitudinal change of treatment-related upper limb dysfunction and its impact on late dysfunction in breast cancer survivors: a prospective cohort study.
Arch Phys Med Rehabil. 2015 Dec;96(12):2161-8
Discrepant Trajectories of Impairment, Activity, and Participation Related to Upper-Limb Function in Patients With Breast Cancer
진행성 암 환자의 치료 과정
24494175 김 o 순 F/46
Pall FOLFIRI+Erbitux #9 (#2/+Erbitux) (2015.3.13 - 7.15) -> #9 PR
2015-02-03 o/s APCTColorectal cancer (location:sigmoid , T3orT4aN2M1) - with multiple hepatic mets and metastatic LNs along common hepatic artery2015-03-10 Chest CTSeveral small (<3mm) faint nodules in both lungs (arrows)-> benign inflammatory nodules, likely. mets, possible.Prominent left supraclavicular, Rt. internal mammary, and cardiophrenic LNs-> equivocal finding.
Image review and resectablity
2015-06-10 APCTDecreased extent of the overall tumor burden.
2015-07-22 Chest CTNo change of presumed tiny pulmonary and LN metastases in the thorax.
Pall FOLFIRI+Erbitux #15 (#2/+Erbitux) (2015.3.13 – 10.21) -> #12 PR
2015-09-08 APCTQuestionably decreased extent of the overall tumor burden2015-10-27 APCTpending2015-10-27 Chest CTNo change of presumed tiny pulmonary and LN metastases in the thorax.
선행요법이 신체 기능에 미치는 영향The effects of neoadjuvant chemoradiotherapy on physical
fitness and morbidity in rectal cancer surgery patients
West MA et al. Eur J Surg Oncol. 2014;40(11):1421–8
선행요법 전 후 신체 기능 변화 수술 전 신체 기능에 따른 수술 후 회복 속도
Survivorship Care Continuum
Diagnosis Acute Cancer Treatment
M/73 NSCLC, adenoca, RLL, M/lung, bone, brain, stage 4 2014.9.CA 19.9>1000Wt loss 7-8kg loss/3yrex-smoker (30PY, 8YA quit), s/p posterior fixation at L4,5 (2YA)
NSCLC, adenoca, RLL, M/lung, bone, brainEGFR mutation (-),K-ras mutation (-)
LBP with rt leg radiation for 5mo
Pall. RT to L3-S3 and both iliac bone (14.10.2 - 14.10.8)
ECOG 1Independent self gait
CTGC #1D8 (14.10.22-10.30): PD> SDAlimta #1 (14.11.18 - )
Bilateral L3/4 facet joint injection with epidural spread (triam 40mg)
2014.12leg swelling
ECOG 2-3
집에서 숨이 차고 다리가 부어 제대로 생활이 힘들었다고 함 .화장실 정도는 혼자 갈 수 있으나 그 이상 걷는 게 힘들고 , 밥은 1/3 공기 정도밖에 먹지 못하였음 .
2014.9
Pall RT T9half-L1, 10Gy/2fx (15.2.24-)
ECOG 3
short-term Rehab and T/O Palliative care center
2015.3
Functional assessment1. transfer roll-over(+/+), sit up(+) , sit to stand(-)sitting balance: S/D: F/Pstanding balance: S/D: Z/Zassist gait impossible
Pressure ulcer (+) : Coccyx, Gr2 (3x4)
P-bar standing try : min.~mod. assist 30sec (monitoring SpO2)both. L/E AAROM ex.Theravital L/E 10min.
The disability process
Pathology ImpairmentFunctional
LimitationDisability
Decreased QoL
Verbrugg & Jett (1995)Cancer
progression
Symptom
BurdenPain,
Fatigue
InactivityImmobilit
y
Immobility ~ the need for assistance with ADLs Kurtz et al.
Self-reported fatigue ~total number of steps (r = 0.6) Dahele et al.
Isolated physical impairments explainedvery little of patients’ ability to function
5%-10%
Total Number of Physical Impairments (r==-0.75)
Cheville AL et al., 2011
순서
• 암치료 후 장해의 특징
• 암환자 재활의학적 접근의 필요성
• 국내외 암재활 현황
• 국내 암재활 분야의 장애물 및 향후 과제
암재활의 파라다임
진단 치료 재발 /전이 말기
치료적 접근에서의 재활의 역할
Survivorship Care Continuum
Diagnosis Acute Cancer Treatment
Prehabilitation
Rehabilitation
No impairments
Impairments
General Exercise/Wellness
암경험자의 건강과 기능의 Trajectory
Above baseline?!
중증도에 따른 단계별 접근
치
료진단 치료
지지 및 완화
안녕상태
장애상태
교육 및 상담
전문적 재활치료
유방암 경험자의 기능 및 재활
Survivorship Care Continuum
Diagnosis Acute Treatment
Prehabilitation SLNB/ALND
HTx
Lymphedema 에 대한 두려움림프부종 위험도에 따른 점진적 근력 운동
예상되는기능손상에 따른교육 및 관리
호르몬 치료 연관 근육통 관절통과도한 검사 및 활동저하 예방 +안전성을 고려한 건강증진
Metastasis뇌 /척추 전이전이로 인한 증상 ?기능과 연관된 요인
급격한 기능저하에 따른 재활 치료
CTx
직업 복귀의 어려움지속적인 건강 관리사회 /심리 /복지적 요인
After Treatment
암종별 재활 프로그램 특수성의 예시견관절 통증
위치특정위치
상완와관절 혹은 상완
견관절외압통 , 유발 , 초음파 검사
견봉쇄골관절흉골쇄골관절
윤활낭
국소주사운동
관절가동범위 제한
전방향성 방향성
압통 , 유발 , 초음파 검사
유착성관절낭염1 기
관절강내 주사
수압팽창술과 물리치료
2 또는 3 기
압통 , 유발 , 초음파 검사
MRI, CT
회전근개 건증 , 파열 , 석회화
예국소 주사 , 운동 ,
흡인술 , 수술
아니오
회전근개병변
관절와상완인대
국소주사운동
수술
경부기원
경추에 대한 치료
액와막 증후군Axillary web syndrome
대흉근 단축Pectoralis tightness
첫번째 단계 : 암과 암치료의 신체 손상에 미치는 영향 분석
Pathophysiologic approach
Pectoral tightness Surgery: the pectorals hypertonic
through pain-induced contraction Position to protect their surgical
sights Radiation fibrosis of the pectoral
tendons
Myofascial Pain SyndromeRotator Cuff Disease
Prevention Pectoralis muscle stretching
Treatment and Rehabilitation Myofascial release techniques(NCCN
Category 2A) Trigger point injections with local
anesthetics or steroids (NCCN Category 2A)
Gentle, gravity-assisted exercise for shoulder range of motion
두번째 단계 : 손상 관련 특수 재활 프로그램 개발
두번째 단계 : 개별화되고 전문화된 프로그램으로 발전
Kathryn H. SchmitzN et al., Engl J Med 2009;361:664-73.
10 회 10 회 10 회 팔 증상의 변화 없는 경우 ?가장 최소량의 무게 증가 ?
림프부종에 대한 이해개별화된 강도 설정
10 회 10 회 10 회
Effects of a scapula-oriented shoulder exercise programme on upper limb dysfunction in breast cancer survivors: a
randomized controlled pilot trial
Lee et al. Clin Rehabil 2010
세번째 단계 : 근거 마련을 위한 연구 및 효과 분석
첫번째 단계 : 암과 암치료의 신체 손상에 미치는 영향 분석
Pathophysiologic approach
수술 자세로 인한 근육 염좌고개 위로 팔을 드는 자세 , supra-, infraspinatus m
절개 근육 통증 및 기능 손상Latissimus dorsi or serratus anterior → adhesive capsulitis
Rib fusion
수술 절개갈비뼈 손상늑간신경 (intercostal nerve) 손상절개 주위 흉벽 감염폐실질 , 흉막 손상흉관 삽입
Latissimus DorsiLOM of shoulderScapular protraction
치료시기
두번째 단계 : 손상 관련 특수 재활 프로그램 개발
진료 연계 프로세스 개발Perioperative rehabilitation in operation for lung
cancer Timeline
Diagnosis Surgery
1 day 1 wk 2 weeks 6 weeks 14 weeks
2 weeks
Home-based
In-patient Early Initiated
rehabilitation
High-intensity
assigned for curative lung cancer surgeryPerformance status 0-2 (WHO)
moderate to severe COPD?
Consult to OPD Rehab
Consult to Rehab dept. 퇴원시 1st OPD 예약
국내 재활의학 전문의 인식도
Lymphedema Upper limb dysfunction in breast cancer
Pelvic floor dysfunction in gynecological cancer
Brain tumor Spine tumor Mobilization Prevention of lymphedema
OR 95%CI P OR 95%CI P OR 95%CI P OR 95%CI P OR 95%CI P OR 95%CI P OR 95%CI P
Patients 0.67 0.19-2.26 0.514 1.2 0.35-
4.04 0.789 1.35 0.26-6.97 0.72 3.01 0.85-10.34 0.081 1.31 0.38-
4.48 0.668 2.04 0.59-7.11 0.26 2.03 0.60-
6.89 0.253
Oncologist 0.73 0.23-
2.29 0.593 0.4 0.13- 1.27 0.121 2.19 0.26-
18.38 0.47 0.48 0.15-1.51 0.482 0.71 0.23-
2.26 0.569 0.96 0.27-3.36 0.947 0.48 0.15-
1.51 0.211
Physiatrist 1.86 0.83-4.17 0.13 2.4 1.04-
5.63 0.041 1.28 0.39-4.14 0.68 1.89 0.81-4.44 0.141 1.42 0.62-
3.28 0.408 1.48 0.61-3.62 0.386 1.58 0.68-
3.67 0.283
Refer system 1.61 0.91-
2.83 0.101 1.8 0.96-3.25 0.067 2.16 1.02-4.59 0.04 1.16 0.66-
2.05 0.605 1.54 0.85-2.81 0.153 1.76 0.96-
3.23 0.066 1.81 1.01-3.26 0.047
Yang, Lim et al. Cancer research & Treat 2015
암경험자 재활 프로그램 개발
• 재활 프로그램 개발시 유의할 점– 암종별 예후 및 치료와 향후 계획에 대한 기본적 이해 – 암과 치료 이후 발생하는 장해에 대한 재활의학적
문제 접근 – 근거 중심의 재활 프로그램 개발
• 암전문의의 재활에 대한 이해 부족 : 환자 연계 시스템 부재
• 암과 치료 연관된 기능 장해에 대한 이해 부족 : 전문화된 교육 필요
진행성 암 환자의 치료 과정
진단 수술
Interval training고강도 운동
1 일 1 주 2 주 6 주 14 주
침상 ,코어운동 조기
재활운동 고강도운동
stage IIIinduction chemoradiotherapy (IT)
Survivorship Care Continuum
Diagnosis Acute Cancer Treatment
M/73 NSCLC, adenoca, RLL, M/lung, bone, brain, stage 4 2014.9.CA 19.9>1000Wt loss 7-8kg loss/3yrex-smoker (30PY, 8YA quit), s/p posterior fixation at L4,5 (2YA)
NSCLC, adenoca, RLL, M/lung, bone, brainEGFR mutation (-),K-ras mutation (-)
LBP with rt leg radiation for 5mo
Pall. RT to L3-S3 and both iliac bone (14.10.2 - 14.10.8)
ECOG 1Independent self gait
CTGC #1D8 (14.10.22-10.30): PD> SDAlimta #1 (14.11.18 - )
Bilateral L3/4 facet joint injection with epidural spread (triam 40mg)
2014.12leg swelling
ECOG 2-3
집에서 숨이 차고 다리가 부어 제대로 생활이 힘들었다고 함 .화장실 정도는 혼자 갈 수 있으나 그 이상 걷는 게 힘들고 , 밥은 1/3 공기 정도밖에 먹지 못하였음 .
2014.9
Pall RT T9half-L1, 10Gy/2fx (15.2.24-)
ECOG 3
short-term Rehab and T/O Palliative care center
2015.3
현재 장애 기준
진행성 암 환자의 기능 및 재활
• 필요한 재활치료– 척추 보조기 착용하에 앉기 , 서기– 보행 훈련– 통증을 유발하지 않는 자세 이동 동작 훈련– 침상 하 또는 자가 운동 처방 및 교육– 독립적인 일상생활 유지
• 장애진단서 기준 해당 사항 없음• 재활 치료 수가 : complex exercise, 보행치료
순서
• 암치료 후 장해의 특징
• 암환자 재활의학적 접근의 필요성
• 국외 암 재활서비스 현황
• 국내 암재활 분야의 향후 과제
미국 장애 평가에 등록된 질환별 구분 (13.00 악성 암종 )
각 암종별로 수술불가 , 첫 치료후 지속되는 암 , 재발 암 , 림프절 이상 원발전이 등 암의 특성에 따라 분류
전이 암인 경우 자동적으로 장애 혜택을 받도록 하고 있으며 Social Security에서는 의학적 , 직업적 허용에 따른 혜택 범주를 알려주며 암이 진행된 경우 social security 에 알릴 수 있는 조치
순서
• 암치료 후 장해의 특징
• 암환자 재활의학적 접근의 필요성
• 국내외 암재활 현황
• 국내 암재활 분야의 향후 과제
문헌고찰 및 국내외 사례 /법령
전문가 의견 조회초점집단 연구 (Focus Group Study)
암생존자 사례 및 재활 서비스 실태 및 요구도 파악
평가 도구 선정
암재활학회 전국 병원
할당 표본추출방법
(Quota Sampling)암종별 /생존 주기별 / 환경적 요인의 특성을
대변
국내 암생존자의 기능장애 및 재활 서비스 실태 및 요구도 조사
최소 Data Set
재활 /케어 계획 수립
평가지표(Outcome
Measurement scales)
질지표(Quality
indicator)
장애 진단 기준
진단 기준기능 장애 정도 평가
다각도의 평가(Multi-dimensional assessment)활용 방안
선별검사근위약 , 암악액질
림프부종연하곤란 /영양섬망 , 우울 , 피로
위험도 평가낙상 , 기능저하
재활 가능성욕창
서비스 요구도
중등도 평가보행 , ADL/iADL통증 , 건강상태 ,
의사소통 , 인지기능
암종별생존 주기별 치료별기능장애
암여정 주기별 암생존자 장애 수준 및 재활 요구도 분석 및 체계화 작업
장애 수준 , 재활 요구도에 따른 서비스 연계 알고리즘 개발
전문의료기관의뢰 13 Criteria의사결정능력 손상 , 불안 , 섬망 , 독립생활 불가 , 침상이동 /옷입기 /씩시 도움이 필요 , 휠체어 사용 , 식이 /수분 공급 , IV 사용 , 이동시 타인의 도움이 필요→ no. 정보교육센터 연계 4 Criteria독립적인 의사결정 능력 , 집안일에 어려움이 없음 , 독립적인 자기관리 ( 목욕 ) 가능 ,지난주 2 시간이상 신체활동 가능 ,30 일간 피부관리 문제 없음→ no. 가정간호 의뢰 2 Criteria간호사 모니터링 필요음식 장만 도움이 필요 , 집에서 거동 시 도움이 필요→ no. 간헐적인 간병 보조 필요식사장만 , 집안일 , 투약관리 , 이동 , 목욕 , 쇼핑 6 가지 중 5 가지 도움이 필요현재 물리치료사 , 사회사업가 , 가정간호 도움을 받고 있는지 , 집에서 활동하기 여러운지 정도에 따라 homemaker 등 활용
일상생활제한 . 인지 저하 , 행동 문제 , 임상평가 위험도 정도에 따른 5 단계 우선순위 결정 알고리즘 개발
일상생활동작 장애
이상정상
인지저하
행동문제
이상정상
정상 이상
의사결정능력
정상 이상
욕창
정상 이상
기능선별검사
정상 이상
식사준비
정상 이상
행동문제
정상 이상
위험도
정상 이상
행동문제
정상 이상
인지저하
정상 이상
연하곤란 /식사
정상이상 낙상
정상 이상
최고위험
최고위험
최고위험
최고위험
고위험
고위험
고위험
고위험
고위험
중위험
중위험
중위험
저위험정상
임상기능평가 알고리즘을 활용하여 의료기관 설정 , 중등도에 따른 의료 복지 연계 및 재활서비스 연계를 위한 의료진용 어플리케이션 개발
의료 /케어 기관 Criteria 제공( 예시 : interRAI algorithm)
암 환자 장애 및 기능 증진을 위한 정책 개발
( 출처 : 서홍관 , 박종혁 등 , 근거중심의 암생존자 관리 . 2013)
나가며
• 암치료 후 장해의 특징
• 암환자 재활의학적 접근의 필요성
• 국내외 암재활 현황
• 국내 암재활 분야의 장애물 및 향후 과제