ГБОУ ВПО ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени Красноярский государственный медицинский университет имени

профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития РФМинистерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра акушерства и гинекологии ИПОКафедра акушерства и гинекологии ИПО

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, КЛИНИКАНЕДОСТАТОЧНОСТЬ, КЛИНИКА

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ЗВУРП ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ЗВУРП Лекция для врачей курсантов по специальности Лекция для врачей курсантов по специальности

04.01.01 Акушерство и гинекология04.01.01 Акушерство и гинекология

к.м.н. Жирова Н.В.к.м.н. Жирова Н.В.Красноярск 2014Красноярск 2014

Цель лекции: Рассмотреть этиологию и патогенез плацентарной

недостаточности. Принципы диагностики и лечения.

План лекции: Стадии плацентации; Основные функции плаценты; Понятие плацентарной недостаточности; Этиопатогенетические аспекты ПН; Классификация плацентарной

недостаточности; Основные клинические проявления: ЗВРП; Гипоксия плода; Методы диагностики; Принципы коррекции ПН.

АктуальностьСиндром ПН сопровождает

все осложнения беременности:

Привычное невынашивание осложняется ПН, согласно данным литературы, в 47,6-77,3% наблюдений

Поздние гестозы в 80-85%

Плацента: (от лат. Placenta - пирог, лепешка) –

часть последа, который рождается вслед за новорожденным.

Характеристики плаценты к концу беременности

- диаметр 15 — 18 см, - толщина в центре — 2 — 4 см,- масса 500,0 — 600,0 г. - общая поверхность хориальных ворсинок не менее 14 см,- длина хориальных ворсинок около 50 см.

Плацента

Decidua basalis:

- часть эндометрия, прилежащая к миометрию. - образует функциональный и базальный слой эндометрия.- активно снабжаясь кровью матери, впоследствии сильно разрастается и формирует материнскую и плодовую части плаценты.

Плацентация (3-13 неделю):Плацентация (3-13 неделю): васкуляризация ворсин и превращение васкуляризация ворсин и превращение IIII в в IIIIII-ые;-ые; дифференцировка ветвистого и лысого хориона;дифференцировка ветвистого и лысого хориона; образование котиледонов плаценты;образование котиледонов плаценты; установление МПК и ППК;установление МПК и ППК; формирование маточно-плацентарного барьера.формирование маточно-плацентарного барьера.

Этапы формирования:

долька плаценты, образованная долька плаценты, образованная стволовой ворсиной стволовой ворсиной II порядка с порядка с отходящими от неё ветвями отходящими от неё ветвями IIII и и IIIIII порядкапорядка

около 200 котиледонов.около 200 котиледонов.

Котиледон (основная структурная единица плаценты)

- установление установление МПК и ППК;МПК и ППК;

Этапы формирования:

Маточно- плацентарный барьер:Маточно- плацентарный барьер: трофобластический покров хориальной ворсинки, расположенный на трофобластический покров хориальной ворсинки, расположенный на

базальной мембране;базальной мембране; соединительнотканная соединительнотканная строма ворсинок;строма ворсинок; стенка плодового стенка плодового кровеносного сосуда кровеносного сосуда в ворсинке.в ворсинке.

Этапы формирования:

путём путём диффузии диффузии (простой или облегчённой) - газы (О2, (простой или облегчённой) - газы (О2, СО2), вода, липиды (гормоны-стероиды), электролиты;СО2), вода, липиды (гормоны-стероиды), электролиты;

путём путём активного транспортаактивного транспорта - глюкоза и аминокислоты; - глюкоза и аминокислоты; путём путём пиноцитозапиноцитоза - белки (некоторые гормоны белковой - белки (некоторые гормоны белковой

природы и некоторые антитела).природы и некоторые антитела).

Способы переноса веществ

Фетализация плаценты (14-26 неделя)Фетализация плаценты (14-26 неделя)

Созревание плаценты (27-40 неделя).Созревание плаценты (27-40 неделя).

Этапы формирования:

1. По отношению к плоду:1. По отношению к плоду:- дыхательная; -трофическая;- дыхательная; -трофическая;- выделительная; - защитная;- выделительная; - защитная;- регуляторная.регуляторная.2. По отношению к матери:2. По отношению к матери: регуляторно-гормональная;регуляторно-гормональная; регулирует гемостаз;регулирует гемостаз; иммунодепрессивная;иммунодепрессивная;

Функции плаценты:

плацентарная плацентарная недостаточностьнедостаточность

- это симптомокомплекс, состоящий из это симптомокомплекс, состоящий из нарушений нарушений

трофической, трофической, эндокринной эндокринной метаболической функций плаценты, метаболической функций плаценты,

ведущих к неспособности ее ведущих к неспособности ее поддерживать адекватный и поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами достаточный обмен между организмами матери и плода, приводящий к развитию матери и плода, приводящий к развитию

ЗВРПЗВРП Гипоксии плодаГипоксии плода

Привычное невынашивание Привычное невынашивание осложняется ПН в 47,6-77,3%осложняется ПН в 47,6-77,3%

Поздние гестозы в 80-85%Поздние гестозы в 80-85% У беременных перенесших вирусную У беременных перенесших вирусную

и бактериальную инфекцию ПН и бактериальную инфекцию ПН развивается в 60 % случаевразвивается в 60 % случаев

В 60 % случаев при ПН развивается В 60 % случаев при ПН развивается ЗВРП.ЗВРП.

Синдром ПН сопровождаетСиндром ПН сопровождаетвсе осложнения все осложнения беременности:беременности:

ЧастотаЧастота от от 3 - 4% до 25 - 50%.3 - 4% до 25 - 50%.Этиология: Этиология: социально-бытовые;социально-бытовые; юные и возрастные первородящие;юные и возрастные первородящие; экстрагенитальная патология;экстрагенитальная патология; Осложненное течение беременности;Осложненное течение беременности; Бактериальные и вирусные инфекции;Бактериальные и вирусные инфекции; ОАГА;ОАГА; Генетические факторы.Генетические факторы.

Плацентарная недостаточность:

Группы риска развития Группы риска развития фетоплацентарной фетоплацентарной

недостаточностинедостаточности

Группа низкого риска Первородящие до 18 и после 28

лет Аборты, ВМС в анамнезе Беременность с многоводием

Группы риска развития фетоплацентарной Группы риска развития фетоплацентарной недостаточностинедостаточности

Группа среднего риска Аборты в анамнезе Генитальный инфантилизм I-II

степени Многоплодная беременность

Группы риска развития Группы риска развития фетоплацентарной фетоплацентарной

недостаточностинедостаточностиГруппа высокого риска

Гестозы Экстрагенитальная патология Иммуноконфликтная

беременность Переношенная беременность Угроза прерывания

беременности

Нарушение маточно-плацентарного Нарушение маточно-плацентарного кровотока проявляется изменениями кровотока проявляется изменениями

кровообращения в матке и кровообращения в матке и уменьшением притока крови к уменьшением притока крови к

плаценте вследствие:плаценте вследствие: гипотензии матери:гипотензии матери: синдрома сдавления нижней полой синдрома сдавления нижней полой

вены;вены; недостаточного развития недостаточного развития

сосудистой сети матки при сосудистой сети матки при аномалиях ее развития или аномалиях ее развития или наличии миом;наличии миом;

спазма маточных сосудов:спазма маточных сосудов: при гипертензии у матери;при гипертензии у матери; затруднения венозного оттока от затруднения венозного оттока от

матки:матки: при длительных сокращениях при длительных сокращениях

матки в случае угрозы матки в случае угрозы прерывания беременности; прерывания беременности;

при отеке плацентарной тканипри отеке плацентарной ткани..

Основные Основные патогенетические механизмыпатогенетические механизмы

недостаточность инвазии недостаточность инвазии цитотрофобласта; цитотрофобласта;

патологическое изменение маточно-патологическое изменение маточно-плацентарного кровообращения; плацентарного кровообращения;

нарушение фето-плацентарного нарушение фето-плацентарного кровотока; кровотока;

незрелость ворсинчатого дерева; незрелость ворсинчатого дерева; снижение компенсаторно-снижение компенсаторно-

приспособительных реакций в системе приспособительных реакций в системе мать-плацента-плод; мать-плацента-плод;

поражение плацентарного барьера с поражение плацентарного барьера с нарушением его проницаемости.нарушением его проницаемости.

Механизмы осложнений беременности, Механизмы осложнений беременности, связанные с тромбофилиейсвязанные с тромбофилией

Снижение глубины инвазии трофобласта

Повышение коагуляционного

потенциала

Эндотелиальная дисфункция

ВазоконстрикцияАктивация системного

воспалительного ответа

Аномальное расположение плаценты (дефекты плацентации)

Неадекватный маточно-плацентарный кровоток

Снижение плацентарной перфузии (ишемия)Плацентарная недостаточность

Гестоз ПОНРП СЗРП Антенатальная гибель плода

Классификация ПНКлассификация ПН

ПН

ПН

ПН

первичная

хроническаяострая

вторичная

абсолютная

относительная

компенсированная

субкомпенсированная

декомпенсировннаякритическая

От срока воздействия повреждающего агента:От срока воздействия повреждающего агента:- - Первичная ПН (до 16 недель):Первичная ПН (до 16 недель): аномалии имплантации плодного яйца аномалии имплантации плодного яйца

(внематочная беременность, низкая плацентация (внематочная беременность, низкая плацентация и предлежание плаценты, приращение и и предлежание плаценты, приращение и плотное прикрепление плаценты); плотное прикрепление плаценты);

Классификация:

От срока воздействия повреждающего агента:От срока воздействия повреждающего агента:

- Первичная ПН (до 16 недель):- Первичная ПН (до 16 недель): аномалии прикрепления пуповиныаномалии прикрепления пуповины

(оболочечное и краевое);(оболочечное и краевое);

Классификация:

- Вторичная ПН (после 16 недель): нарушение всех функций.

От степени компенсаторных реакций:От степени компенсаторных реакций: компенсированная компенсированная (увеличение (увеличение mm плаценты, гиперплазия капилляров, плаценты, гиперплазия капилляров,

рост концевых ворсин) - функциональное состояние плода не страдает.рост концевых ворсин) - функциональное состояние плода не страдает. субкомпенсированнаясубкомпенсированная (признаки легкой гипоксии и ЗВУР (признаки легкой гипоксии и ЗВУР II степени). степени). декомпенсированная декомпенсированная (признаки выраженной гипоксии и ЗВУР тяжелой (признаки выраженной гипоксии и ЗВУР тяжелой

степени).степени).

Классификация:

Классификация фетоплацентарной Классификация фетоплацентарной недостаточности недостаточности

(по течению)(по течению)

Острая ФПНОстрая ФПН - вследствие преждевременной - вследствие преждевременнойотслойки отслойки нормально расположенной нормально расположенной плаценты.плаценты.

Хроническая ФПНХроническая ФПН - вследствие нарушения - вследствие нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании в сочетании

с циркуляторными расстройствами; с циркуляторными расстройствами; инволютивно-дистрофическими изменениями инволютивно-дистрофическими изменениями

при обострении хронической патологиипри обострении хронической патологии..

Диагноз плацентарной Диагноз плацентарной недостаточностинедостаточности

данные анамнеза, данные анамнеза, течения беременности,течения беременности, клинико-лабораторное клинико-лабораторное

обследованиеобследование

Оценку роста и развития плода путем Оценку роста и развития плода путем измерения высоты дна матки с измерения высоты дна матки с учетом окружности живота и массыучетом окружности живота и массы

тела беременной. тела беременной. Ультразвуковую биометрию плода Ультразвуковую биометрию плода (в 10-14, 20-24, 30-34 нед.). (в 10-14, 20-24, 30-34 нед.).

Комплексное обследованиеКомплексное обследование

При ультразвуковом исследовании оценивают:

Состояние внутриутробного развития плода,

Длину цервикального канала и диаметр внутреннего зева шейки матки,

Наличие напряжения стенок матки, Признаки расширения

межворсинчатого пространства, наличие варикозно расширенных вен

матки, Признаки мало- и многоводия, Характер двигательной и дыхательной

активности плода.

Комплексное обследованиеКомплексное обследование

Ультразвуковую оценку состояния Ультразвуковую оценку состояния плаценты плаценты

локализация, локализация, толщина, толщина, площадь, площадь, объем материнской поверхности, объем материнской поверхности, степень зрелости, степень зрелости, наличие кист, наличие кист, кальциноз. кальциноз.

Оценку состояния плода изучения Оценку состояния плода изучения его двигательной активности и его двигательной активности и сердечной деятельности: сердечной деятельности:

КТГ с 26-32 нед., КТГ с 26-32 нед., определение биофизического определение биофизического

профиля плода, профиля плода, в некоторых случаях - кордоцентез.в некоторых случаях - кордоцентез.

Комплексное обследованиеКомплексное обследование

УЗИ:УЗИ: состояние плаценты: состояние плаценты: - степень зрелости. - степень зрелости.

Диагностика:

0 ст. - до 30 нед.

1 ст. - 27 - 36 нед.

2 ст. - 34 - 39 нед.

3 ст. - после 37 нед.

Изучение плацентарного Изучение плацентарного кровообращения, кровотока в кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах пуповины и крупных сосудах плода (сосудах плода (ультразвуковая ультразвуковая допплерометрия).допплерометрия).

Определение уровня гормонов в Определение уровня гормонов в крови и специфических белков крови и специфических белков беременности в динамике беременности в динамике (ХГ, ПЛ, (ХГ, ПЛ, эстриол, кортизол ).эстриол, кортизол ).

Комплексное обследованиеКомплексное обследование

Характерным в клинике ПН является:

Тяжелое течение раннего гестоза, Имплантация плодного яйца в

нижних отделах матки, Особая локализация плаценты

(большая по площади плацента, переходящая с передней или задней стенки на дно, боковые стенки и в нижние отделы матки)

Классификация гемодинамических нарушений

I степеньА: - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке

Б: - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке

Классификация гемодинамических нарушений

II степень Одновременное нарушение

маточно-плацентарного кровотока и плодово-плацентарного

кровотока, не достигающие критических

изменений

Классификация гемодинамических

нарушений

III степень централизация плодово-

плацентарного кровотока,

нарушение маточного кровотока.

Степень IV критические нарушения плодово-

плацентарного кровотока нулевой или реверсивный

диастолический кровоток в артерии пуповины или

аорте, нарушение маточного кровотока.

Степени гемодинамических нарушений

I А. Нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном ФПКБ. Нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном МПК

Допплерометрия1 раз в 7 дней + КТГ

Лечение

II Одновременное нарушение МПК и ФПК, не достигающее критических изменений

Допплерометрия1 раз в 2 дня + КТГ

Лечение

III Критическое нарушение ФПК при сохраненном или нарушенном МПК

Срочное и бережное родоразрешение после 31-32 недель беременности

Гипоксия плода

Острая – чаще развивается при ПОНРП

Хроническая ФПН; Гестоз; Угроза прерывания; Экстрагенитальной патология; ВУИ и т.д.

Основу терапии ПН Основу терапии ПН составляютсоставляют

мероприятия, направленные на мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного улучшение маточно-плацентарного

кровотокакровотока

Препараты, применяемые с этой целью, Препараты, применяемые с этой целью, расширяют сосуды в системе маточно- и расширяют сосуды в системе маточно- и

плодово-плацентарного отделов, плодово-плацентарного отделов, расслабляют мускулатуру матки, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические и улучшают реологические и

коагуляционные свойства крови в системе коагуляционные свойства крови в системе “мать-плацента-плод”. “мать-плацента-плод”.

1. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин не более 200 мл в день)

2. Низкомолекулярные гепарины - фраксипарин 0,3 п\к 1 раз в день (10 дней) - клексан 40 мг п\к 1 раз в день (10 дней)отмена за сутки до родоразрешения

НОРМАЛИЗАЦИЯ КОАГУЛЯЦИОННЫХ свойств крови матери и плода

НОРМАЛИЗАЦИЯ КОАГУЛЯЦИОННЫХ свойств крови матери и плода

3. Антиагреганты: Курантил по 25 мг 3 раза в сутки 3-4

недели, нельзя применять всю беременность без перерыва, так как вызывает тромбоцитопению у плода;

Трентал или пентоксифиллин в капельницах не более 3-5 раз;

Аспирин 75-100 мг в сутки не более 15 дней, особенно при гестозе

Препараты, улучшающие МПК, доставку кислорода к плоду.

Актовегин - 160-200 мг внутривенно капельно 5-10 инфузий, затем по 200 мг внутрь 10-20 дней; Цитофлавин - по 10 мл внутривенно капельно 5-10 дней;Витамин Е - по 1 капсуле 3 раза в день 15-20 дней;Фолиевая кислота 200мг 2 раза в день Аскорбиновая кислота - по 5-10 мл внутривенно в инфузиях или инъекциях 10 дней

Препараты, расслабляющие Препараты, расслабляющие мускулатуру маткимускулатуру матки

Селективные Селективные 2 – 2 – адреномиметикиадреномиметики

Гинипрал Гинипрал (0,5 мг) по 1/2 - 1 таблетки 2 - (0,5 мг) по 1/2 - 1 таблетки 2 - 3 раза в сутки 3 раза в сутки

Утрожестан Утрожестан 200 мг 2 раза в день до 1 200 мг 2 раза в день до 1

месяцамесяца

Препараты, улучшающие МПК, доставку кислорода к

плоду. Белковые препараты Белковые препараты

(берламин, альбумин);(берламин, альбумин); Оксигенотерапия;Оксигенотерапия; Немедикаментозные методы.Немедикаментозные методы.

Профилактика ПН проводитсяПрофилактика ПН проводится курсами по 10 - 12 дней, и в курсами по 10 - 12 дней, и в

комплексе при осложненном комплексе при осложненном течении беременноститечении беременности

в сроки формирования плаценты:в сроки формирования плаценты: 8 - 12 недель8 - 12 недель 16 - 20 недель16 - 20 недель 24 - 28 недель24 - 28 недель

Для профилактики Для профилактики плацентарной недостаточностиплацентарной недостаточности

у беременных группы высокого риска у беременных группы высокого риска рекомендуется применять актовегин и рекомендуется применять актовегин и гинипрал перорально:гинипрал перорально:

Актовегин Актовегин - драже пролонгированного - драже пролонгированного действия (200 мг) - по 1 драже в суткидействия (200 мг) - по 1 драже в сутки

ГинипралГинипрал (0,5 мг) по 1/2 - 1 таблетки 2 - 3 (0,5 мг) по 1/2 - 1 таблетки 2 - 3 раза в сутки раза в сутки

РодоразрешениеРодоразрешение

при плацентарной недостаточности при плацентарной недостаточности развивается патология сократительной развивается патология сократительной деятельности матки в родах и другие деятельности матки в родах и другие осложнения:осложнения:

патологический прелиминарный период,патологический прелиминарный период, несвоевременное излитие околоплодных несвоевременное излитие околоплодных

вод,вод, слабость родовой деятельности,слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая дискоординированная родовая

деятельностьдеятельность

РодоразрешениеРодоразрешениеДля благоприятного перинатального исхода Для благоприятного перинатального исхода родов необходимо:родов необходимо:

мониторное наблюдение за состоянием плода мониторное наблюдение за состоянием плода для своевременного выявления гипоксии,для своевременного выявления гипоксии,

адекватное обезболивание родов,адекватное обезболивание родов, профилактика гипоксии плода (актовегин, профилактика гипоксии плода (актовегин,

аскорбиновая кислота, глюкоза, сигетин и др.),аскорбиновая кислота, глюкоза, сигетин и др.), диагностика аномалий родовой деятельности диагностика аномалий родовой деятельности

матки,матки, своевременное решение вопроса о своевременное решение вопроса о

родоразрешении путем операции кесарева родоразрешении путем операции кесарева сечения.сечения.

РодоразрешениеРодоразрешение При выявлении симптомов нарушения При выявлении симптомов нарушения

жизнедеятельности плода жизнедеятельности плода (субкомпенсированная ФПН) до родов, (субкомпенсированная ФПН) до родов,

вопрос о способе родоразрешения вопрос о способе родоразрешения определяетсяопределяется

сроком беременности, сроком беременности, готовностью организма женщины к готовностью организма женщины к

родам, родам, фоном, фоном, сопровождающим течение сопровождающим течение

беременности. беременности.

РодоразрешениеРодоразрешение

До 32 недель целесообразно До 32 недель целесообразно родоразрешение естественным родоразрешение естественным путем. путем.

В случае родовозбуждения В случае родовозбуждения производитсяпроизводится

ранняя амниотомия и ранняя амниотомия и начинается ведение родов в начинается ведение родов в

условиях прямой кардиограммы условиях прямой кардиограммы плода.плода.

РодоразрешениеРодоразрешение В случае симптомов нарушения В случае симптомов нарушения

жизнедеятельности плода,жизнедеятельности плода, отсутствии биологической готовности к отсутствии биологической готовности к

родам, родам, при сроке беременности более 32 недель,при сроке беременности более 32 недель, ЗВРП, ЗВРП, у возрастных первородящих, у возрастных первородящих, и наличии отягощенного акушерско-и наличии отягощенного акушерско-

гинекологического анамнеза гинекологического анамнеза целесообразно целесообразно кесарево сечение.кесарево сечение.

РодоразрешениеРодоразрешение

При декомпенсированной и При декомпенсированной и критической формах ФПН критической формах ФПН

методом выбора родоразрешения методом выбора родоразрешения является является

операция кесарево сечение.операция кесарево сечение.

ЗаключениеЗаключение

Таким образом,Таким образом,

прогнозирование, прогнозирование, проведение профилактических проведение профилактических мероприятий мероприятий своевременная диагностика своевременная диагностика осложнений осложнений лечение ПНлечение ПН

позволит испытать

женщинам счастье

материнства

Благодарю за внимание: