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第5回小児理学療法臨床セミナー呼吸障害をもつこどもの理学療法

2018/12/23

静岡県立こども病院稲員惠美 1

呼吸障害を持つこどもの理学療法

アセスメントと実際

静岡県立こども病院

稲員惠美

[email protected]

学習や施設内の伝達にご使用ください

本資料を外部などで参考にされる場合はご一報ください

1

●小児呼吸障害の病態と評価（バイタル・血ガス・グラフィック・CXPの特徴）

１)気道系（上気道・下気道），

2)肺・胸郭（肺容量・拡散能），無気肺・肺炎・胸郭変形・横隔神経麻痺

3)呼吸ﾄﾞﾗｲﾌﾞ（中枢性・神経筋性・栄養）無呼吸モニター、

●ケーススタディ

小児の病態把握と理学療法介入の手順

状態把握（病態と病期），主要問題点と治療方針，CPT目的，実施内容，阻害因子とﾘｽｸ管理，実施と反応による再考など

５つの病態を通して臨床推論

１）小児呼吸器感染症（気管支炎・肺炎）

上気道感染症，細気管支炎，無気肺，肺過膨張

２）重症心身障害児の呼吸障害

●排痰法

呼吸介助手技（吸気介助and呼気介助,機械的排痰法）

内容

2

⑤【ポンプ機能】中枢呼吸ドライブ（呼吸の命令）呼吸筋のパワーと持久力（神経・筋疾患・栄養…）

①【上気道】・器質的狭窄

アデノイド・扁桃線・鼻腔狭窄

・機能的狭窄舌根沈下、喉頭軟化症上気道分泌物

③【肺容量】胸郭と肺胸郭の硬さ（柔らかさ）・変形弾性収収縮力と拡張性

（胸郭と肺の相互作用）一回換気量・機能的残気量死腔換気（有効換気量）、無気肺

呼吸を規定する要素

②【下気道】・器質的狭窄

声門下狭窄気管肉芽気管支肥厚

・機能的狭窄気管（支）軟化症大動脈による圧排気管攣縮

④【拡散能】酸素と二酸化炭素の交換のしやすさ

血管症の発達肺血流量と速度（心拍数増加）肺水腫（間質性・肺胞性）

南野初香：第51回日本小児呼吸器学会シンポジウム資料を一部改訂

１．小児における喘鳴（広義）とは？

聴診器なしで聴取可能な副雑音（stridor)上気道狭窄のほとんどが吸気性喘鳴

こどもに何が起こっているのか？この音はどこの音？

鼻腔

舌根沈下

喉頭軟化声帯麻痺

(反回神経麻痺）

分泌物の喉頭貯留

4


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腹臥位

前傾側臥位前傾座位

仰臥位

舌根沈下

後傾側臥位後傾座位舌根沈下

増強喘鳴軽減

唾液の喉頭への吸引がある場合は仰臥位の方が喘鳴は軽減

唾液の喉頭への吸引、舌根沈下共に軽減

5

咽頭後壁に少量ずつ唾液が流れ食道へ流入するため呼吸性誤嚥が少ない

（この体位で舌根沈下が増悪したり唾液量が多い場合には逆に誤嚥は増悪）

姿勢と唾液誤嚥（非嚥下時誤嚥：喉頭吸引）

仰臥位ジャッジアップや抱っこ

口腔に唾液が貯留しやすく、まとまって咽頭前壁を伝って喉頭に流れ込みやすい

舌根沈下がある場合は吸気流量が増加することで，さらに呼吸性誤嚥が増悪する

• 誤嚥し易いこどもの吸引を仰臥位で行うとどうなるか？

吸引時の体位舌根沈下による狭窄と唾液の誤嚥が

同時に悪循環を起こす体位

7

小児の呼吸器系の特徴

新生児

喉頭が高い・舌が大きい・喉頭部通過距離が短い

口呼吸の発達…６ｋｇ・約４ヶ月喉頭が下降気道・食道交叉⾧↑吸啜反射↓、誤嚥↑

鼻呼吸と哺乳に有利な上気道

•安静時は鼻呼吸•啼泣時のみ過開口で口呼吸•鼻腔の強い狭窄で努力性（意識性）の口呼吸→（睡眠困難）

•哺乳しながら呼吸が可能•誤嚥が少ない

「新生児学入門」仁志田博司（医学書院）p170


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１）吸気相の狭窄

●構造的要因：鼻腔狭窄，小顎症，大きな舌（ﾀﾞｳﾝ症），反回神経麻痺

アデノイド増殖

●機能的要因：低緊張，過緊張による舌根沈下，下顎の後退

吸気流（量）増大による舌や喉頭の引き込み

鼻口腔分泌物の喉頭貯留

２）往復性喘鳴構造的，機能的要因が強い場合声門下狭窄

小児の上気道狭窄（鼻腔～声門）

呼気吸気 9

臨床所見

• 喘鳴

• 呼吸努力

• 陥没呼吸

• 誤嚥

• 聴診所見

• (胸部XP)• (血ガス)

上気道狭窄で起こること

短期的問題点

• 換気(吸気）障害

• 呼吸エネルギーの増加

• 体重増加不良

（栄養障害）

• 筋緊張亢進（重）

• 摂食嚥下障害

• 喉頭感覚鈍麻

• GER

• 分泌物音(水泡音)• 誤嚥性肺炎

• 易感染性

長期的問題点

• 胸郭変形

• 気管(支)軟化症

• 呼気延長

• 発育・発達遅延

• 易骨折

• 股関節脱臼

• 水泡音(分泌物・末梢気道の開通)

• 肺損傷(陳旧性無気肺-肺気腫)

• 拡散障害(O2↓CO2↑)

＋

気管切開

気道確保死腔量減少

気道確保

経鼻咽頭エァウエイ

気道確保３

１

1

１

人口呼吸器

SpO2が低ければ

酸素

酸素濃度↑一回換気量↑PEEP ↑⇒酸素化

呼吸の回数↑⇒CO2↓２

１

１

２

１

１

１

自然気道

気管切開






（胸郭と肺の相互作用）一回換気量・機能的残気量

死腔換気（有効換気量）無気肺・胸水


②【下気道】・器質的狭窄（声門下狭窄）

気管肉芽気管支肥厚



血管症（肺血流量と速度）肺水腫（間質性・肺胞性）



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何の音でしょう？

https://nurseful.jp/nursefulshikkanbetsu/pulmonology/section_1_01_01/

分泌物：湿性喘鳴中枢性：吸気・呼気低音性断続性ﾗ音（水泡音）軟化症：呼気途絶

低音性連続性ラ音（いびき音）

粘膜浮腫：低（高）音性連続性ﾗ音呼気分泌物：低音性断続性ﾗ音吸気呼気

13

炎症・粘膜浮腫高音性連続性ﾗ音(笛音）吸呼気高音性断続性ﾗ音（捻髪音）サイズが小さい小児では捻髪音は滅多に聞けない（CV大のため過膨張化）




低音性連続性ラ音


14


下気道狭窄

15

呼気による胸腔内圧の増加

気管(支)が圧迫されて狭窄呼気抵抗

16

吸気

呼気


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気管(支】軟化症のグラフィックモニター

17

呼気時の狭窄

17

吸気

呼気




低音性連続性ラ音


18


全肺気量

残気量

1回換気量（Vt)

呼気予備量

最大吸気量

吸気予備量

①

高肺気量位

機

FRC

Vt

機

FRC

Vt

RR↑Closing capacity

①機能的残気量↑②胸腔内圧↓(人工呼吸療法ではhigh PEEP+low Vt)

肺活量

機能的残気量（F

RC

）

FR

C

呼吸障害

機

FRC

Vt

Ⓒ

Ⓑ

Ⓐ

FR

C

増加

19C:酸素化優先（OI＞高CO2血症に対してはpH＞7.20～7.25で許容）

小児の下気道狭窄呼気のﾁｪｯｸﾊﾞﾙﾌﾞ機構によるair trapping

• 呼気相の狭窄・・・

（チェックバルブ、気管軟化や大血管の圧迫などの形態的要因）

• 中枢気道（気管・気管支軟化症）では呼気ﾌﾛｰの減速と分泌物移動を阻害

• 末梢気道（細気管支炎）では過膨張肺となる

仁志田博司：新生児学入門第4版ｐ244

粘膜浮腫や分泌物


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• 病期ﾋﾟｰｸ時の気道過敏性

• 細気管支炎（粘膜浮腫）

• 気管支攣縮（平滑筋収縮）

• 粘液貯留（気管内分泌物）

RS肺炎細気管支炎で過膨張肺となる理由

挿管1日目・気管支肺炎像，末梢の透過性亢進・体位変換や吸引，呼吸介助などで気道過敏性が反応し急激な気道閉塞が発症

https://kotobank.jp/word/

21

成人や学童などの比較的正常胸郭をもつ場合の呼気介助側副気道と気道クリアランス

-10㎝H２O

胸郭に弾力がある呼気の圧縮でリバウンド

分泌物より末梢の虚脱肺に陰圧が効率よく伝わる。

側副換気の発達分泌物より末梢に吸気が流入する。

呼気流速を強調することで分泌物が排出される

吸気の流入大

22

全肺気量

残気量

1回換気量（Vt)

呼気予備量

最大吸気量

吸気予備量

①

高肺気量位

機

FRC

Vt

機

FRC

Vt

RR↑Closing capacity

①機能的残気量↑②胸腔内圧↓(人工呼吸療法ではhigh PEEP+low Vt)

肺活量

機能的残気量

（FR

C

）

FR

C

呼吸障害

機

FRC

Vt

Ⓒ

Ⓑ

Ⓐ

FR

C

増加

23C:酸素化優先（OI＞高CO2血症に対してはpH＞7.20～7.25で許容）

下気道狭窄（気管・気管支軟化症や細気管支炎）を伴う分泌物貯留に対する呼気介助と気道ｸﾘｱﾗﾝｽ

排痰困難

機能的残気量低下

側副換気が未発達ﾘﾊﾞｳﾝﾄﾞ不全

胸郭の圧迫

胸腔内圧の増大

吸気量低下

呼気流速・呼気流量低下

酸素化・ｶﾞｽ交換低下

中枢・末梢気道狭窄

24


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陥没呼吸１

呼吸エネルギー大

１、気道狭窄舌根沈下強い吸引圧

3、胸壁の軟らかい部位が内側に引き込まれる

横隔膜

気道系を含めた肺のコンプライアンスと、胸郭のコンプライアンスの相対的な作用により発生

２、肺が硬い

26

陥没呼吸２

27

Muller NL, Bryan AC.Chest wall mechanics and respiratory muscles in infants.Pediatr Clin North Am.26(3):503-16. 1979を一部改変

上部胸郭

肋骨弓下腹部

３、横隔膜の挿入角度が背側で大きく、強い収縮により挿入角が浅い肋骨弓下が引き込まれる

４、季肋部が背側方向に固定されて運動の支点になることで背側肋骨は後方に拡張しようとする

横隔膜収縮方向と季肋部固定の反作用

気道抵抗

肺の硬さ

陥没呼吸の作用機序

28

胸郭のどこでも陥没

胸郭の

軟らかさ

季肋部・肋間上部胸郭、胸背部

腹部との奇異運動(部分的or全体的）

横隔膜の付着角付着部の脆弱性

季肋部の陥没

陥没した季肋部を支点として上部胸郭、背部胸郭が拡張

気道確保…体位・排痰肺ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ改善…体位・排痰

脆弱な部分(季肋部）を固定…腹臥位

仰臥位では阻害される


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小児呼吸障害に対する腹臥位の作用

29

季肋部の固定腹部の固定

腹部臓器のてこの作用↑

２機能的残気量↑

胸背部の陰圧↑

胸背部の運動性↑上（下）気道狭窄の解除

１気道抵抗↓

３一回換気量↑

口腔内分泌物の排出

背側動いている部分は抑制しない後頭側

背側後頭部を挙上顔面側

肩挙上

捻じれ過伸展

軽度下方に向け下顎を前に降ろす

背面の抑制に注意

押し込み×

腹臥位および側臥位の体位管理

30














無呼吸と機能的残気量

機能的残気量

酸素ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

O2消費＋

SaO2↓

無呼吸

肺容積低下

除脈

CO2排出－

胸郭・肺の平衡状態

酸素不足

・肺が硬い…虚脱方向へ収縮・胸郭は柔らかい…肺に引かれ縮小酸素消費

機能的残気量

32


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睡眠時簡易SAS正常波形

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閉塞型睡眠時無呼吸症候群

呼吸（口・鼻）フロー

胸郭運動

中枢型睡眠時無呼吸症候群

鼻（口）フロー

胸郭運動

ICUAW：intensive care unit-acquired weakness

呼吸管理・安静による筋力低下や未発育・未発達による弊害

• ICUAW：筋弛緩剤・鎮静剤・長期臥床・低栄養など

⇒ポンプ機能障害

小児の発症率：0.02％

1)筋力低下（広義）：

呼吸（補助）筋Kukris V et al:Intensive care unit acquired weakness in children: Critical illness

polyneuropathy and myopathy. 18-2, 95-101 2014

横隔膜筋力低下

Jung B et al:Diaphragmatic dysfunction in patients with ICU-acquired weakness and its impact on extubation failure. Intensive Care Med. 2015 Nov 16

2)CIP/CIM：critical illness polyneuropathy(myopathy)構築学的・非可逆的変化により症状が遷延する

3)未定頸（喉頭・気道の機能不全＝気道狭窄・誤嚥）・未座位（体幹機能障害＝胸郭機能障害、胸腹部協調障害＝ポンプ機能障害）


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体位排痰法…これって本当？

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●右上葉の体位排痰法＝30度頭高位

喉頭貯留音を伴う右上葉無気肺

ｺﾞﾛｺﾞﾛがひどくなった・・・呼吸数が増加している．右上葉だけでなく肺全体にﾗ音がひびく．．

．

●鼻口腔分泌物を排泄できる体位＝側臥位or腹臥位

喘鳴が消失した・・・呼吸数も減った．

全体の呼吸音も改善したこの状態で右上葉を最も高くしては

どうだろうか？

• 陥没呼吸は努力性吸気のため，吸気介助がよいのか？

• 左下葉無気肺は体位排痰法では腹臥位だが・・・

陥没呼吸を伴う左下葉無気肺（排痰困難）

陥没呼吸の要因優先課題優先課題の改善体位

左下葉無気肺のいわゆる排痰体位

優先体位

①上気道狭窄＋脆弱胸郭

気道確保側臥位・腹臥位

右側臥位・腹臥位右側臥位・腹臥位

②硬い肺（慢性肺疾患）＋脆弱胸郭

機能的残気量増大

頭高位右側臥位・腹臥位頭高位＋右側臥位・腹臥位

①＋② 気道確保側臥位・腹臥位

右側臥位・腹臥位右側臥位・腹臥位

③上気道狭窄なし前胸部の陥没

前胸部の固定

腹臥位右側臥位・腹臥位腹臥位

体位管理とエビデンス仰臥位・左側臥位・腹臥位

HR,RR, 腹臥位＜仰臥位（NCPAP装着の低出生体重児）Ghorbani F,at al.2013 Jun;2(2):182-7. Epub 2013 Jun 27.

Vt,SpO2, TcPCO2,apnea episodesの少なさ,胸腹部の協調性

腹臥位≒左側臥位＞仰臥位 (軽度呼吸障害）

Georgette Gouna,et al. J Pediatr 2013;162:1133-7.

SpO2 腹臥位＞仰臥位(RDSを伴う低出生体重児)F.Eghbalian, Neonatal Perinatal Med. 2014;7(4):273-7. doi: 10.3233/NPM-14814049.

FRC(lung volume)

腹臥位＞仰臥位(酸素が必要な低出生体重児)Bhat RY, et al.Pediatrics. 2003 Jul;112(1 Pt 1):29-32.

EELV（end expilatory lung volume) NCPAP or NC中の低出生体重児における3時間持続的側臥位

側臥位＞仰臥位（側臥位の換気分布は上側＞下側），仰臥位では右肺＞左肺

van der Burg PS, de Jongh FH et al,Pediatr Pulmonol. 2016 Mar;51(3):280-5.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2016：Rivas-Fernandez M, et al.Infant position in neonates receivingmechanical ventilation．

腹臥位は呼吸管理中の乳児において僅かに酸素化を改善するが臨床的効果を持続する効果は認めない．


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30度ｷﾞｬｯｼﾞｱｯﾌﾟの推奨

覚醒状態・月齢により唾液の喉頭への吸引↑

重たい頭部・細くて短い頸

未定頸

未座位

頸椎の屈曲

胸腹部の圧迫

人工呼吸器バンドル

気道狭窄

胸腰椎の屈曲(過伸展) ベッド上でのズレ

鎮静下呼吸障害

41

水平側臥位とVAP

Aly 2008 対象と方法：挿管された乳児60名

水平なsupine 30名

vs 水平なlateral postion30名

2日目と5日目に気道に病原体を検出

Randomized, controlled trial on tracheal colonization ofventilated infants: can gravity prevent ventilator-associatedpneumonia?. Pediatrics 2008;122:770–4.

Supine（n=30）

Lateral（n=30）

P

Day2 20(67%) 14(47%) .12

day5 26(87%) 9(30%) <0.1

CHD術後無気肺 88名に対するCPTの効果（2010/10～2014/9 ）体位管理

小児の体位管理

①胸郭外・内の狭窄（閉塞）の解除・気道内分泌物の徐去…体位排痰、吸引・気道狭窄…腹臥位・側臥位・頚部のアライメントなど・鼻口腔内分泌物の誤嚥予防…気道より口角を下方にして排出

②胸郭運動の改善陥没呼吸による悪循環を改善…腹臥位・側臥位・腹圧調節

③機能的残気量の改善胸腔内圧を低下･均等化させる。胸郭拡張を促す…腹臥位・頭高位・腹圧低下など

④一回換気量の改善横隔膜呼吸の効率化・胸ー腹圧調節…腹臥位・頭高位・腹圧低

下（増加）など

日常姿勢：側臥位…適応能を育てる⇔環境整備(姿勢保持具などで安定性を保証)排痰体位：腹臥位… 〃

44


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呼吸障害のPhase（病期の把握）

①上気道開通(自然、体位、徒手、挿管）

②肺胞に空気を入れることを目指す

腹側（上側肺に少しでも入る状況をつくる

③肺全体（背側・下側肺）の吸気量確保

換気血流不均衡の是正

腹臥位

④散在する無気肺や気道過敏性に対する介入をする

どんな疾患でも空気をいれることを目的にする

南野初香．第49回小児呼吸器学会呼吸理学療法ﾊﾝｽﾞｵﾝｾﾐﾅｰ資料45

レントゲン所見の変化の例

PICU day1

PICU day16PICU day6

PICU day3

P/F 145OI 7.8

P/F 166OI 9.6

P/F 276OI 5.4

P/F 235OI ---

Phase2腹側の吸気量確保

→何もしない(待つ）せめて吸気介助

Phase3背側の吸気量確保

→腹臥位

Phase4均等に吸気確保

→頻回体交、呼出介助元通り

南野初香．第49回小児呼吸器学会呼吸理学療法ﾊﾝｽﾞｵﾝｾﾐﾅｰ資料46

体位変換：病態・病期による適応

全身状態の安定

罹患部位の治療

Phase1，2: 酸素化：supine>prone障害側上側＜下側換気に使用可能な肺を用い呼吸循環動態の安定

Phase3:酸素化：supine=<prone障害側上側≧下側積極的な無気肺治療（換気改善）

Supine

Prone affected lung upper most

good lung upper most

47

酸素化の逆転現象

RS感染時の呼吸障害：phaseとRPT

48

Phase 4 1・2 3 4

呼吸管理 (酸素) 挿管

体位

排痰

治療酸素化排痰

積極的排痰（徒手＋IPVなどの機械的排痰）

抜管

上気道炎

細気管支炎

離床鎮静中喉頭貯留(-) 喉頭・鼻腔浮腫(+)G-up

重度側弯症Flat 喉頭貯留＋


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小児の呼吸理学療法の手順

１健常肺および全体の換気改善・気道抵抗の軽減

気道分泌物の除去気道狭窄の解除

・機能的残気量↑・一回換気量↑

• ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝの安定化• 呼吸リズム・フローの改善• 無気肺部位と健常肺との圧較差

２障害部位へのアプローチ

準備

健常肺無気肺

49

＊原則はminimum handling急性期はできている体位から開始

実施前の準備

●啼泣してできなくなる

●啼泣して喘息発作

●呼吸数が80回（上限）

●酸素化が低下

●頻脈が悪化（160bpm）

●呼吸停止

●徐脈（70bpm以下）

実際に施行するまえに

シミュレーションをする

考えられ得るﾘｽｸを考慮し環境設定を行う

●ﾓﾆﾀｰ確認とﾊﾞｲﾀﾙﾁｪｯｸ

●母同席（抱っこ），好きなおも

ちゃの準備

●啼泣前にすぐにあやす

（事前に効果的なあやしを聴取）

●酸素(ｼﾞｬｸｿﾝﾘｰｽ）準備

●事故抜管への対応

●Dr call 基準の明確化

●BLSの知識 50

小児の理学療法の開始と中止基準

(参考値）

年齢 HR RR

3ヵ月以下 110-145 ＜50

4－12ヵ月 110-145 ＜40

1－4歳 100-130 ＜35

5－12歳 90-115 ＜30

13歳以上 50-100 ＜25

HR ±20％以上の変化新たな不整脈

RR 60回/分以上あるいは20％の変化呼吸器との同調不全，呼吸促拍，息切れ

SpO2 15％の低下

EtCO2 20％の増加

気道体位による気道確保で改善されない上気道狭窄新たな喘息

BPs ±20mmHg以上の変化

CVP 50％以上の上昇

BT 35℃以下、38℃以上

循環血行動態不安定肺および気道出血

脳圧 ICP≧20mmHg ｸｯｼﾝｸﾞ兆候

疼痛等めまい，嘔吐，悪心，痛みの増加

精神安全な運動を妨げる行動，著しい啼泣せん妄：SBS ＋２

ﾃﾞﾊﾞｲｽ挿管(気管切開）ﾁｭｰﾌﾞ，血管ルートのトラブル

その他医師が定めた中止基準に一致した場合

開始基準

中止基準51

PT終了後、何を伝える？言語化して他職種に伝える

• PT：（終了）

• Dr：「よくなりましたか？痰取れました？」

• PT：「黄色痰が沢山回収されました」

• Dr：「じゃ、少し条件をさげられるかな？」

• PT：「硬くて動かない痰があるので、条件を下げる前に加湿を強化してください。エアロネブを追加してください」

• Ns：「明日までに体位はどうしたらいいですか？」

• PT：「唾液が喉頭に貯留しているので、このままフラットで右側臥位多めの左右の完全側臥位を交互にお願いします。枕の高さもこのようにお願いします」


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症例１重症心身障がい児の呼吸障害と急性増悪

症例紹介

＜基本情報＞

年齢：9歳性別：男児

身長：113cm 体重：14.1kg BMI：10.96kg/㎡

基礎疾患：脳回形成異常、West症候群、脳性麻痺

運動能力：GMFCSⅤ（寝たきり）

変形拘縮：左凸脊柱側彎症,両股関亜脱臼

栄養摂取方法：経鼻胃管（入院前は全量経口摂取）

学校：特別支援学校

呼吸状態：感染時以外は喘鳴なし（母）

気管支炎・副鼻腔炎．発熱と喘鳴増強により一般病棟

に入室し当日よりPT処方あり

写真の掲載についてはご家族に許可を頂いています。

入院時所見

＜血液データ＞

CRP ：2.5 ㎎/㎗pH7.382, pCO2 53.4mmHg ,HCO3

31.7mmol/L

＜X線写真＞＜バイタルサイン＞体温：38.1℃（36.1℃）心拍数：135bpm（80bpm）呼吸数：28bpm （20bpm）SpO2 ：（O2鼻カヌラ２L）

右側臥位:96% 仰臥位：93%左側臥位:＜80%以下

（O2マスク８L）左側臥位：88～91％

喘鳴：狭窄音ー、喉頭貯留音＋呼吸様式：胸郭拡張右＜左

①【上気道】舌根沈下ー上気道分泌物

副鼻腔炎

②【下気道】気管・気管支軟化症

重症心身障がい児の呼吸障害入院時前

⑤【ポンプ機能】中枢呼吸ドライブ（睡眠時低換気）呼吸筋のパワーと持久力・栄養状態（努力性呼吸によるるい痩）

③【肺容量】軽度左凸側弯⇒右肺容積低下

④【拡散能】正常


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副鼻腔炎

②【下気道】気管・気管支軟化症左右気道分泌物＋＋＋

重症心身障がい児の呼吸障害右側臥位入院時：気管支炎・無気肺・胸水


③【肺容量】・右無気肺・胸水・左肺上側で換気改善

④【拡散能】右肺ガス交換能↓左肺ガス交換能→

⇒喉頭機能↓上気道分泌物↑


副鼻腔炎

②【下気道】気管・気管支軟化症左右気道分泌物＋＋＋

重症心身障がい児の呼吸障害左側臥位入院時：気管支炎・無気肺・胸水


③【肺容量】・右無気肺・胸水・左肺下側で換気低下

④【拡散能】右肺ガス交換能↓

⇒喉頭機能↓上気道分泌物↑ ７L酸素

１）酸素化：患側下（健側上）＞患側上（健側下）側臥位患側上で患側の換気が改善しない、健側下で健側の換

気が低下する状態＝全体の換気低下慢性期：患側の慢性的な換気不全、拡散障害急性期（急な変化）：肺・気管支炎や分泌物による閉塞、

換気不全、拡散障害が急激に悪化した場合

•側臥位での下側肺の影響…phase2

＞

患側上患側下

SpO2

側臥位…小児の特異性

体位依存性の酸素化が顕著

胸部XP：右上葉無気肺・胸水

聴診上：右肺音が減弱（副雑音も微弱）

喉頭貯留音＋＋＋、狭窄音ー

特徴：排痰後に肺胞呼吸音が改善しても体位依存性は持続

家庭での体位管理と既往歴：

経口摂取で全量摂取

体位は仰臥位あるいは半右側臥位＋座位

左側臥位は嫌がりが強くほとんどやってこなかった

感染頻度：

右肺炎・気管支炎が1-2回/年

75

80

85

90

95

100

入院時 IPV後退院時

体位と酸素化

仰臥位：

鼻カヌラ２L

右側臥位：

鼻カヌラ２L

左側臥位：

マスク７L


2018/12/23


理学療法の目的

目的：気道分泌物除去、無気肺解除

→換気改善 →酸素化改善

特に左側臥位における酸素化改善

仰臥位右側臥位+左半側臥位

両側臥位右側臥位＞（左側臥位）

嚥下評価徒手＋IPV+MI-E

両側臥位

+嚥下評価

外来

(日)

60

65

70

75

80

85

90

95

100

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

左側臥位での酸素投与量

右側臥位での酸素投与量

右側臥位SpO2値

左側臥位SpO2値

(L) (%)

1 3 7 8 9 10 11 15 20 30 45

白色～淡黄色粘稠痰多量気管（支）＞鼻腔

透明分泌物多量

0

2

4

6

30

40

50

60PCO2

CRP

徒手排痰

(mmHg) (mg/dl)

退院後の呼吸理学療法

63

●本症例を通じて学んだこと

日常体位により慢性的な拡散能の左右差が起こり、急性増悪時に顕在化

⇒phase３－４のようだが、実はphase２が遷延

積極的な体位排痰が困難なため下側障害が遷延

☞今後の課題

在宅維持期（成長期）に左右差を改善する

誤嚥性肺炎を予防しながら右肺の拡散能を改善

体位管理：完全側臥位（唾液の喉頭侵入予防）

腹臥位（〃）

座位（練習レベルや前傾座位）

経口摂取：経管栄養で退院しVf,VEなどで評価継続

喉頭機能の改善

喉頭周囲の感覚障害の改善

徹底した喉頭侵入の予防

体位管理などがどこまで徹底可能か？

予防的排痰： IPVやMI-E予防的な換気改善：在宅人工呼吸器（NPPV）

今後の方針

64


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①【上気道】舌根沈下などの狭窄

上気道分泌物


気道分泌物

重症心身障がい児の呼吸障害


③【肺容量】胸郭・脊柱変形（肺容量低下）

弾性収縮力低下・無気肺（換気障害）・一回換気量・FRC低下

④【拡散能】酸素と二酸化炭素のガス交換能

⇒狭窄改善

⇒喉頭機能↓上気道分泌物↑ ⇒死腔↓

有効換気量↑

喉頭気管分離⇒上気道分泌物消失

喉頭気管分離後単純気管切開

①【上気道】舌根沈下などの狭窄上気道分泌物


気道分泌物（細）気管支肥厚・攣縮

重症心身障がい児の呼吸障害喉頭気管分離後在宅人工呼吸器

⑤【ポンプ機能】中枢呼吸ドライブ呼吸筋のパワーと持久力・栄養状態（努力性呼吸軽減）

③【肺容量】胸郭・脊柱変形（肺容量↑）

弾性収縮力低下・陳旧性無気肺（換気障害）・一回有効換気量↑

（死腔減少）・FRC→

④【拡散能】酸素と二酸化炭素のガス交換能

喉頭気管分離

在宅人工呼吸器

症例で読み解く呼吸理学療法

症例２RS細気管支炎の急性期理学療法

67

症例紹介

＜基本情報＞1歳4ヶ月（修正1歳1か月）男児 8680g

＜主訴＞熱発、咳嗽

＜現病歴＞熱発、咳嗽を認め近医受診し、酸素化不良を認めるため、当院ERを紹介され受診

＜診断名＞RS細気管支炎肺炎

＜既往歴＞極低出生体重児 28週2日、1242g


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PT開始時所見

＜バイタル＞

体温：39.0℃心拍数：150(幼児正常値110)呼吸数：30後半(幼児正常値25)

陥没呼吸軽度

全体からrhonchi+SpO2 ： 93％(room air)

97％(鼻カヌラ酸素1L)

pH ：7.409（7.40±0.05）

pCO2 ：54.5 mmHg(40±5)pO2 : 69.7 mmHgHCO3 ：33.7 mmol/L(24±2)BE ：7.2 mmol/L(-3～3)WBC ：17.0

(1歳児正常値4.3～19.6)CRP定量： 0.94

PT初診時所見

体位；ベッド上側臥位

バイタル；HR120前後 RR25～30 SpO2 90前半～90後半

吸引や体位変換時、覚醒時などにSpO2が

一旦低下するとSpO2回復に時間を要する。

左右側臥位でSpO2左右差なし

呼吸器設定；SIMV(同期式間欠的強制換気)＋PS(圧補助)FiO2 35％ PEEP8 PIP24 PS12 f20

聴診所見；両背側脊柱寄りで気管支呼吸音

全体の呼吸音は浅く、特に下側で減弱

水泡音(粗い断続音),いびき音(低音性連続音)聴取

その他；気道過敏性(咳が出やすい、気管支収縮が起こりやすい)を認めるため鎮静している状態

PT治療展開

治療内容

吸引後一旦SpO2 88％まで低迷し回復に時間を要する。

左胸郭全周期呼吸介助

背側呼吸介助

右胸郭全周期呼吸介助

背側呼吸介助

左背側気管支呼吸音

右背側気管支呼吸音

全体から水泡音,いびき音聴取


全体から水泡音,いびき音聴取

左背側の呼吸音が改善したため左側臥位へ体位変換

PT治療展開 day1

右側臥位排痰体位

呼吸音

治療内容

吸引後一旦SpO2 88％まで低迷し回復に時間を要する。

左側臥位

AM

左側臥位

PM


左背側気管支呼吸音

水泡音,いびき音

左胸郭全周期呼吸介助

背側呼吸介助

右胸郭全周期呼吸介助

背側呼吸介助

AM）Nsへの情報：まだ右の無気肺解除ができていないため、左側臥位を多めにして、加湿を追加してください。


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Gup Gup

P３P３

0

100

200

300 paO2

paCO2

0

10

20

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

O2

PIP↑PEEP

右側臥位で排痰後，左側臥位可能

運動療法

縦抱き位

仰臥位側臥位前傾側臥位

排痰手技：全周期呼吸介助

挿管

PT介入

NPPV

P2 P2 P１P

１Phase4 Phase4

吸引時の気道過敏性

排痰体位

気道過敏性

Phase

Gup

74

⑤【ポンプ機能】保たれている努力呼吸可能

①【上気道】開通

③【肺容量】保たれている

②【下気道】末梢気管支の肥厚・攣縮

気道分泌物

④【拡散能】熱発による心拍数増加

肺胞壁肥厚

75

⑤【ポンプ機能】呼吸筋疲労


③【肺容量】気道抵抗による換気量低下呼吸数増加による死腔増加

②【下気道】末梢気管支の肥厚・攣縮

気道分泌物

④【拡散能】熱発による心拍数増加肺胞壁肥厚

76

⑤【ポンプ機能】呼吸数⇐ 換気回数ｆ

①【上気道】

挿管⇒開通③【肺容量】機能的残気量⇐PEEP一回換気量⇐ サポート圧

PC、PS無気肺⇐呼吸理学療法②【下気道】

末梢気管支の肥厚・攣縮気道分泌物 ④【拡散能】

⇒酸素療法⇒解熱熱発による心拍数増加肺胞壁肥厚肺水腫

⇒利尿剤

PEEP（持続的に気道内にかかっている圧）⇒開通

人工呼吸器


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77

⑤【ポンプ機能】呼吸筋疲労改善

①【上気道】喉頭浮腫

③【肺容量】無気肺により低下

②【下気道】末梢気管支の

肥厚・攣縮→徐々に改善

気道分泌物

④【拡散能】熱発肺胞壁肥厚対処療法→徐々に改善

78

⑤【ポンプ機能】呼吸筋疲労改善


③【肺容量】無気肺わずかに残存

②【下気道】改善

④【拡散能】解熱

SIMV(同期式間欠的強制換気)＋PS(圧補助)

SIMV（ｆ＝12に設定）

５秒間

Trigger window圧（cmH2O ）

PEEP 5

時間

PIP 15

５秒間

SIMV+PS（ｆ＝12に設定）

５秒

Trigger window

５秒

PEEP 5

PIP 15

圧（cmH2O ）

時間

PS 8

小児呼吸障害の呼吸介助手技

80


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• 2016年のCochran date review：24か月未満の急性気管支炎の乳幼児に対する呼吸理学療法．Roqué i Figuls M,et al:Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 1;2

重度の患者の強制的な呼気介助が健康状態を改善せず、重篤な有害事象に至る可能性があるという高いエビデンスがある。

• 急性ウィルス性細気管支炎で入院した小児における呼吸理学療法の効果古典的な理学療法（体位ドレナージ＋軽打・振動法）、近代の持続的低速呼気介

助、急速呼気介助、および鼻咽腔逆行洗浄吸引法のレビュー．Gomes GR, Donadio MVF:Effects of the use of respiratory physiotherapy in children admitted with acute viral

bronchiolitis.Arch Pediatr. 2018 Aug;25(6):394-398. doi: 10.1016/j.arcped.2018.06.004. Epub 2018 Jul 29.

• ゆっくりとした呼気介助は、中等度の患者に持続時間に影響を与えることなく、即時かつ一過性の軽減を提供する（非常に低いｴﾋﾞﾃﾞﾝｽ）

Rochat I, et al:Chest physiotherapy using passive expiratory techniques does not reduce bronchiolitis severity: a randomised controlled trial.Eur J Pediatr. 2012 Mar;171(3):457-62.

＊軽症から重症までのどの状態に対してどのような手法が安全で効果的に行うことができるかが今後の課題である．

• 田村正徳，宮川哲夫，福岡敏雄，他：NICUにおける呼吸理学療法ガイドライン(第2報) 日本未熟児新生児学会雑誌,22:139-149.2010.

呼吸理学療法手技のエビデンス

臨床で安全に使用できる操作のオプションを増やす

81

１）古典的な呼吸介助

① Postural drainage ② Manual percussion ③ Manual vibration

２）・PSE: prolonged slow expiration，（低速呼気介助法）軽度な呼吸障害

・AFE: acceleration of expiratory flow （急速呼気介助法）有害事象

・RRC: rhinopharyngeal retrograde clearance （鼻腔逆行洗浄吸引）

(鼻腔に生食塩水を注入しておき呼気を最終域まで介助し吸気になる直前に口を塞いで

鼻腔の生食を鼻咽頭に引き込んだのち吸引を実施）軽度な気道感染症

・成人の呼吸介助法・ｽｸｲｰｼﾞﾝｸﾞ（日本のみで用いている用語）

…主に呼気を促す、あるいは呼気からのリバウンドを用いて吸気を間接的に促す

⇒乳幼児の脆弱な胸郭は弾性が弱くリバウンドが不十分

（2016年のレビューでも急速呼気介助は有害事象の報告）

３）Assisted autogenic drainage（自動介助排痰法）

４）provoked cough(咳介助),

５）機体的排痰法①Intrapulmonary percussive ventilation

②Mechanical insufflation-exsufflation ③体外的人工呼吸器（BCV）

小児の呼吸介助

82

AFECharacteristics, outcomes, and main results of the studies included.

Author Year Design n Techniques evaluated Outcomes Main results

Webb et al. (13] 1985

Randomized controlled

clinical trial

90 Postural drainage Manual percussion Provoked cough

Nasopharyngeal aspiration

Length of hospital stay Clinical score

No significant differences in clinical score and length of

hospital stay

Nicholas et al. (15]

1999 Randomized controlled

clinical trial

50 Postural drainage Manual percussion Manual vibration

Clinical score Length of hospital stay Requirement for oxygen

Nasogastric feeding

↑Sp02 after the intervention No significant differences in the

other outcomes

Bohe et al. (14]

2004 Open randomized controlled clinical

trial



Respiratory disability clinical score

Length of hospital stay

No significant differences in the outcomes evaluated

Lanza et al. (19] 2008 Randomized

controlled clinical trial

19 Postural drainage Chest

compression/vibration Manual percussion

HR, RR. and Sp02 Clintcal score

↓ HR after 15 min of intervention in the three

groups ↓Cinical score

Pupin et al. (24]


clinical trial

81 Postural drainage Manual vibration

AEF

HR, RR. and Sp02 ↓ RR in the AEF group

Gajdos et al. [21］

2010 Double-blind randomized controlled

clinical trial

496 Increased exhalation Provoked cough Nasal suction

Time to clinical stability Adverse effects

Parent's perception of comfort PICU admission

Artificial ventilation Antibiotic treatment

Episodes of vomiting and respiratory destabilization and ↓ comfort reported by parents

in the group increased exhalation + cough

No other differences

Postiaux et at. (16]


clinical trial

20 PSE Provoked cough

Wang clinical score Sp02 and HR

Length of hospital stay

↓Wang score No difference in length of

hospital stay

PSE: prolonged slow expiration，AFE:acceleration of expiratory flow RRC: rhinopharyngeal retrograde clearance83

Author Year Design n Techniques evaluated Outcomes Main results

Castro et al. [17] vivo

2011 Quasi-experimental.

uncontrolled before-

and-after trial

29

Positioning Manual percussion Manual vibration

AEF Nasopharyngeal aspiration

Changes in oxygen support Changes in clinical signs and

symptoms Parent's perception of comfort

No difference in oxygen support

↓ Clinical signs and symptoms ↑Parent's perception of comfort

Rochat et al. (22]

2012 Open randomized controlled clinical

trial 103

PSESlow accelerated expiratory

flow Provoked cough

Time to clinical stability Well-being score Respiratory score

Occurrence of complications

No significant differences in the outcomes evaluated

Gomes et al. [9]


clinical trial

30 Postural drainage Manual vibration

PSE RRC Chest compression

Wang clinical score Length of hospital stay

↓ Clinical score in both intervention groups

No difference in length of hospital stay

Sanchez et al. [20]


clinical trial

236 PSE

Manual vibration 呼吸リハビリテーションに関す

るステートメント

Length of hospital stay Hours of oxygen use

No difference in length of hospital stay

↓ Hours of oxygen use

Jacinto et al. [251

2013 Nonrandomized

controlled clinical trial



Heart rate variability

Variation of the HR in the intervention group was similar to that of the control group at

rest

Remondini et al.

(23J

2014 Randomized clinical

trial

29 Postural drainage Manual percussion

AEF Nasopharyngeal aspiration

Length of hospital stay Clinical score

Sp02 Parent's perception of comfort

No difference in Sp02 and length of hospital stay

↓ Clinical score after to min in both groups

Positive perception of parents

Van Ginderdeuren et aL (18]


clinical trial

93 Assisted autogenic drainage Intrapulmonary percussive

ventilation

Length of hospital stay Clinical score Sp02 and HR

Reduction in the length of hospital stay and clinical score

in both intervention groups No differences in Sp02 and HR

Gomes et al. (to]


clinical trial

100 RCC

Nasopharyngeal aspiration HR, RR. and Sp02

Clinical score

↓HR after 10 and 30min Less occurrence of

complications and respiratory discomfort

AEF: acceleration of expiratory flow; PSE: prolonged slow expiration; RRC: rhinopharyngeal retrograde clearance. 84


2018/12/23


胸郭拡張手技

①脆弱な胸郭を直接持ち上げて拡張位を保つことで安静呼

気での肺容量の減少を防ぎ肺容量（FRC)の増大を目的

②吸気時に同期して吸気位よりさらに胸郭を持ち上げるこ

とで換気量の増大を図る

全周期呼吸介助手技

胸郭拡張手技と呼気介助を併用することで全呼吸周期を

肺容量と換気量の調整をしながら行う

…拡張位で保持したまま呼気介助を行うことで弾性収縮力

が乏しい小児でも拡張位に戻ろうとするため、再拡張が容

易に起こる。（擬似的な弾性収縮を作る）

さらに新しい呼吸介助法

85

肺･気道･胸郭の相互作用

不安定な胸郭（脆弱な弾性力）低い肺実質の膨張と静的弾性収縮力、狭い気管内腔。

硬いコイル（押すと跳ね上がる）安定した胸郭。高い肺実質の膨張と静的弾性収縮力、広い気管内腔。

軟らかいバネ

新生児・乳児

成人

Oberwaldner B. Physiotherapy for airway clearance inpaediatrics. European Respiratory Journal 2000;15:196–204.

体位、肢位モニタリング

障害側上の側臥位障害側向き半腹臥位仰臥位でも可能

ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝ同時聴診触診

肋間と上肢を把持し上側胸郭全体を吸気位よりさらに引き上げる

ハンドリング

①吸気時に上肢、肩甲帯および胸郭を直接把持し胸郭を拡張させる

②吸気位を保つことで機能的残気量を増加させ，胸腔内圧を軽減することで，中枢から末梢気道の開存により呼気が促され，均等な換気が得られやすくなる

③拡張位で上肢、肩甲帯を保持したまま呼気介助を行うことで弾性が乏しい胸郭でも拡張位に戻ろうとするため、再拡張が容易に起こる。

（擬似的な弾性を作る）

呼吸筋:肩関節が外転位の時に働く吸気筋

左：前部胸郭は4．大胸筋、5．小胸筋、6、前鋸筋下部線維、右：背部胸郭は⒑、広背筋が吸気筋として働く

➡上肢が外転位に固定されると胸郭が拡張する方向に動く


2018/12/23


健常肺

開始相吸気の原動力 FRC 胸腔内圧

Sqeezing 呼気相リバウンド・間接的減少増加

拡張手技吸気相直接拡張不変～増加不変～減少

全周期呼吸介助（sqeezing+拡張手技）

吸気相 ①直接拡張②擬似的な弾性によるリバウンド

増加～減少減少～増加

①直接拡張

②擬似的な弾性収縮力

健常肺

小児の呼吸介助方：吸気介助と呼気介助

1回換気量

残気量

機能的残気量

胸郭拡張位

肺活量

吸気介助呼気介助

弾性収縮力

呼気・吸気ﾌﾛｰ大

呼気・吸気ﾌﾛｰ小

全周期呼吸介助

90

低い

胸腔内圧

高い

最大吸気量

吸気予備量

CC

機

FRC

Vt

②吸気介助

Ⓐ末梢の分泌物

無気肺への含気

Ⓑ中枢気道の分泌物

Ⓒ咳嗽介助（F

RC

）

Vt

高肺気量位

①呼気介助

Ｆ

Ⓓ過膨張肺中間気道の

分泌物硬い分泌物

③全周期介助

低肺気量位

呼気介助のみでは中枢痰がでやすいが

粘ちょう痰や含気が無い末梢痰

は出にくい

胸郭拡張＋IPV

胸郭拡張＋圧縮＋カフアシスト

安静吸気＋圧縮＋IPV

自発呼吸と呼吸介助中のF-V loop

自発呼吸全周期呼吸介助 92


2018/12/23


小児の呼吸介助と同時聴診●小児は気管腔が小さいため乱流が発生しやすく聴診音が聴きやすい．

●聴診所見はﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝに先行して体位や操作により変化を聴取でき，ﾘｱﾙﾀｲﾑに評価が可能である．

93

原因目的選択手技

上気道狭窄気道確保体位管理・ｶﾗｰ・ｴｱｳｴｲ

分泌物貯留(喉頭）分泌物移動吸気量増大呼気流速増大

咳介助・ｶﾌｱｼｽﾄ・吸引

下気道狭窄 FRC増大により胸腔内圧軽減胸郭拡張手技・頭高位

分泌物貯留分泌物移動吸気量増大呼気流速増大

咳介助・ｶﾌｱｼｽﾄ吸気介助

胸郭可動域制限

筋緊張亢進筋緊張の軽減リラクゼーション

呼吸筋短縮関節拘縮

筋短縮・関節拘縮の改善

ストレッチング関節可動域練習

肺実質肺容量低下

広範囲無気肺無気肺部位への通気肺容量の増加分泌物移動呼気流量増大

体位ドレナージ・ IPV用手bag加圧・拡張手技全周期呼吸介助呼気介助（squeezing)

腹部膨満腹圧軽減頭高位

陥没呼吸気道確保前胸壁の安定化腹臥位

肺容量増大肺過膨張肺容量の正常化体位変換

呼吸筋力低下ポンプ機能の補助補助呼吸（気管換気）

筋力増強 weaning筋力増強練習

気道

肺容量

ポンプ機能 94

95

多くの場合，呼吸障害の原因が重複し悪循環となっている

＋病期により主要問題点が変化

＋排痰（呼吸介助）中に含気部位や分泌物部位

がﾘｱﾙﾀｲﾑに変化する↓

何れの病態でも無気肺改善や排痰を促す場合は，同時聴診による病態把握と全周期呼吸介助の実施が可能

神経筋疾患・脊髄損傷の呼吸ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ(2014)

対象：神経筋疾患・脊髄損傷などの筋力低下に起因した呼吸障害を持つもの

推奨１．徒手による咳介助は神経筋疾患・脊髄損傷の排痰に有効である（A）２．機械による咳介助は神経筋疾患・脊髄損傷の排痰に有効である（A）３．肺内ﾊﾟｰｶｯｼｮﾝﾍﾞﾝﾁﾚｰﾀｰ（IPV）は神経筋疾患・脊髄損傷の

排痰に有効であるとの報告があり行うように勧められている（B）４．高頻度胸壁振動（HFCWO)は神経筋疾患・脊髄神経の排痰に

行うことを考慮してもよいが，十分な科学的根拠がない（C1）５．陽・陰圧体外式人工呼吸器は〃（C１）６．呼吸筋ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞは吸気・呼気筋力を一過性に増大させる（B）

呼吸筋ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞは排痰に有効であるとの報告があり，行うことを考慮してよい（C1）


2018/12/23


横山美佐子：第50回日本小児呼吸器学会シンポジウム資料．日本小児理学療法学会調査

＜748施設中433施設＞

•RPT実施 58％

・機械的排痰法

ｶﾌｱｼｽﾄ 26％ IPV １０％ RTX９％

体位排痰 91％

ﾘﾗｸｾﾞｰｼｮﾝ 85％

（EzPAP コスト悪い）

小児科を標榜する病院における小児呼吸理学療法の実態調査報告

小児呼吸障害の特徴と排痰機器の適応

IPV：肺内ﾊﾟｰｶｯｼｮﾝﾍﾞﾝﾁﾚｰﾀｰ

Mi-E：

ｶﾌｱｼｽﾄ

NPPV非侵襲的人工呼吸器

BCV:体外式

人工呼吸器

スマートベスト

換気改善

排痰 ◎ ○ ○ ○

人工呼吸器 ◎陽圧

◎陰圧

分泌物の液状化 ◎ ○ ◎

痰の移動

末梢から中枢気道へ ◎ ◎ ○喉頭前庭

咽頭・口腔 ◎

在宅使用 ◎ ◎ ◎ ◎98

PICUにおける早期離床

今年度から成人で施行されたが小児では見送り

＊リスク管理明確な指標がない＊乳児期の離床の意義（効果判定）

と実際が不明確

99

早期リハビリテーションプロトコル静岡県立こども病院

ICU入室医師によるPhase評価家族・本人から同意書を習得

循環動態

医療デバイス SSS PaO2/FiO2 FiO2 理学療法病棟

Phase１不安定

ECMO,CHDF `-２～－３

＜100ｍｍHg

1.0～0.5

仰臥位での呼吸理学療法、他動運動

ﾎﾟｼﾞｼｮﾆﾝｸﾞ

Phase2 CHDF,CV,挿管

呼吸理学療法、他動運動体位変換、ギャッジアップ20°Phase3

安定

挿管、CV、Aライン`-１～－３

200～300ｍｍHg

0.4～0.3

Phase4非挿管、鼠径以外のCV、Aライン

`-１～１

＞300ｍｍHｇ

0.4以下

呼吸理学療法、ベッド上座位

体位変換、連続30分から１時間までのギャッジアップ60°

Phase5

非挿管、鼠径以外のCV

呼吸理学療法、車いす・バギー座位

体位変換、ギャッジアップ60°、連続30分から1時間までの車いす・バギー座位

Phase6 呼吸理学療法、立位、立ち上がり

ポータブルトイレ使用開始

Phase7 呼吸理学療法、歩行練習介助歩行

PT依頼ベッドサイドカンファレンス


2018/12/23


開始基準

中止もしくは個別に検討中止もしくは個別に検討

該当項目なし

Phase１以下に該当しない場合開始

・本人または家族の同意が得られない場合

Phase２以上の介入において、以下に該当しない場合開始

・不安定な循環動態（低拍出症候群の疑いがある場合）

・開胸・開腹管理の状態

・鎮痛薬ではコントロールできない痛み

・活動性出血

・コントロール不良の頭蓋内圧亢進

・頭部損傷や頸部損傷の不安定期

・２時間以内に血管作動薬の増量

・年齢ごとの心拍数、呼吸数の範囲外

・睡眠・覚醒に関わらない収縮期/拡張期血圧の２０％以上の低下

・固定性不良の骨折

・本人または家族の同意が得られない場合

ClassC以上の介入において上記に加えて以下に該当しない場合開始

・SSS−１-−２

・CHDFや胸腔ドレーン刺入部が不安定

・ECMO管理中（特にVA)

該当項目あり

リハビリテーション中止基準（介入を開始してから以下の変化が現れた場合）

リハビリテーション中止しDrへ報告リハビリテーション中止しDrへ報告

夕方：医師、PT、Nsカンファレンス

Class検討・中止基準該当の有無

夕方：医師、PT、Nsカンファレンス

Class検討・中止基準該当の有無

評価・記録評価・記録

該当なし

該当あり

リハビリテーション中止基準

心拍数開始時または当日のbaselineから+20％以上の変化

心電図不整脈

血圧開始時または当日のbaselineより±20ｍｍHｇ以上の変化

CVP 50％以上の上昇

SpO2十分な酸素投与下でも90％以下となる場合

開始時または当日のbaselineから-10％の変化

呼吸数 60回/分以上

気道徒手による気道確保で改善されない気道狭窄

体温 35℃以下、39℃以上

その他

肺および気道出血

チアノーゼの悪化

嘔吐

急激な意識消失

新たな疼痛の出現

鎮静薬の追加や増量を必要とする持続する興奮や啼泣、SSS2

医師が定めた中止基準に一致した場合

SSS：Shizuoka Sedation Scale

2

興奮人工呼吸器との同調は困難かもしれない。自発的な咳あり。刺激がなくても覚醒反応あり。危険な状態（気管チューブをかむ，チューブ・カテーテルなどを引っ張る，目が離せない）。あやしの効果なし。体動が増加（落ち着きのないもぞもぞとした動き，転げ回る，足蹴りする）。

1

落ち着きなく，安静を保てない.有効な自発呼吸あり［SIMV（呼吸数＞SIMV 呼吸回数）あるいはPSV でPS≦ 6 cmH2O］。反応あり。間欠的に危険行為あり。5 分間あやしても安静を保てない，あやすことができない。落ち着きのないもぞもぞとした動きが増える。人工呼吸器と同調しないことあり。時に自発的な咳あり。声かけに反応あり，あるいは刺激がなくても覚醒

0

覚醒しており，安静を保てる.体位交換により，あるいは時に自発的に咳あり。声かけに反応あり，あるいは刺激がなくても覚醒反応あり。刺激がなくなれば，触知や声によるあやしで落ち着く。時に四肢・体幹の動きあり，あるいは落ち着きのないもぞもぞとした動きあり。

−1

声ややさしい触知に反応.サポートを要する自発呼吸あり［SIMV（呼吸数≧ SIMV 呼吸回数）あるいはPSV でPS≧ 7 cmH2O］。吸引や体位交換により咳あり。声かけや触れることで反応あり。刺激がなくなれば，触知や声によるあやしで落ち着く。時に四肢・体幹の動きあり。

−2

不快な刺激に反応自発呼吸あるも，人工呼吸器に完全に補助されている［SIMV（呼吸数＝ SIMV 呼吸回数）］。吸引や体位交換により咳あり。不快な刺激に反応あり。体動なし，あるいは時に四肢・体幹の動きあり。

−3

無反応自発呼吸なし。咳反射なし，あるいは吸引時のみ咳あり。不快な刺激に反応なし。体動なし。

お疲れさまでした

登場していただいた患者様に感謝いたします

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