의학박사 학위논문

우리나라 건강보험 가입자의 고혈압약

투약 순응도와 이에 향을 미치는 요인

Antihypertensive Drug Medication Adherence of

National Health Insurance Beneficiaries and Its

Affecting Factors in Korea

2006년 8월

서울대학교 대학원

의학과 의료관리학 전공

박 재 현

우리나라 건강보험 가입자의 고혈압약

투약 순응도와 이에 향을 미치는 요인

지도교수 신 수

이 논문을 의학박사 학위논문으로 제출함.

2006년 4월

서울대학교 대학원

의학과 의료관리학 전공

박 재 현

박 재 현의 의학박사 학위논문을 인준함.

2006년 6월

위 원 장 유 근

부위원장 신 수

위 원 김 윤

위 원 조 비 룡

위 원 이 상 일

- i -

초 록

심근경색증과 뇌졸중의 주요 위험요인인 고혈압은 우리나라 20세 이상 인

구에서의 유병률이 27%에 이르며 전체 사망원인의 23.2%을 차지하고 있다.

이렇게 고혈압으로 인한 상병과 사망에 따른 부담이 높음에도 불구하고 고

혈압 환자가 평소에 혈압관리를 잘 하면 고혈압으로 인한 합병증을 효과적

으로 줄일 수 있다고 보고되고 있다. 특히 고혈압의 약물요법은 고혈압 환자

가 혈압을 성공적으로 조절할 수 있게 해주는 중요한 치료법으로 인정받고

있다.

투약 순응도는 의사가 처방한대로 환자가 투약하는 정도를 의미하는데, 고

혈압 치료에 있어 고혈압약을 지속적으로 투여하는 것이 중요하다는 점에서

고혈압약에 대한 투약 순응도를 높이는 것은 보건학적으로 매우 중요한 일이

라고 할 수 있다. 이 연구에서는 국민건강보험공단의 청구자료를 이용하여

우리나라 20세 이상 건강보험 가입자 중 2004년 한 해 동안 고혈압약 투약

자에 대한 투약 순응도를 산출하고 이러한 투약 순응도에 향을 미치는 요

인을 규명하고자 하 다.

2004년 일 년 동안 국민건강보험공단에 주상병 혹은 부상병이 고혈압

(ICD-10: I10)으로 청구된 명세서 자료를 바탕으로 외래에서 고혈압 처방전

을 받아 약국에서 2회 이상 약을 조제 받은 사람 2,455,193명을 연구대상으

로 선정하 다. 투약 순응도 측정 지표는 약국 재조제율 측정 지표 중 하나

인 CMA(cumulative medication adherence)를 이용하 다. CMA는 고혈압을

상병으로 의료기관을 처음으로 방문하여 고혈압약을 처방받은 날부터 마지막

으로 고혈압약을 처방받는 날까지의 기간 동안 환자가 고혈압약을 조제 받은

총 조제일수(마지막 방문 시 조제일수 제외)의 퍼센트로 계산된다. 이렇게 계

산된 CMA값 80% 이상을 ‘적정 순응군’으로 정의하 다. 투약 순응도에

향을 미치는 요인을 규명하기 위해 적정 순응군 여부를 종속변수로 한 로지

스틱 회귀분석을 시행하 다. 모델에 포함한 독립변수로는 환자에게 이미 내

제하고 있는 ‘소인적 요인’으로 환자의 성, 연령, 장애여부, 동반질환, 투약기

간을 포함시켰고, 투약 순응도를 높이는 것을 가능하게 해주는 ‘가능 요인’으

- ii -

로는 환자가 가입한 건강보험 종류나 월 보험료 수준, 의료 서비스에 대한

접근도를 반 하는 도시/농촌 지역적 변수를 포함시켰고, 투약 순응도에

향을 미치는 과정에 변화를 주는 ‘변경 요인’으로 방문당 평균 조제일수, 연

간 방문한 의료제공자수, 가장 많이 방문하는 의료기관의 종류를 포함시켰

다.

연구결과, 연구 대상자 2,455,193명에 대해 산출된 평균 CMA값은 81.4%

으며, 이 중 CMA가 80% 이상인 적정 순응군의 비율은 57.4% 으며 50%

이하인 군의 비율은 17.9% 다.

투약 순응도에 향을 미치는 요인 분석 결과, 소인적 요인 중에서는 연령

과 투약 기간이 가장 큰 향을 미쳤다. 투약 순응도는 70대를 제외하고 연

령이 낮아질수록 낮아졌고, 투약기간이 6-12개월 사이인 환자일 때 가장 낮

았다. 가능 요인 중에서는 의료 서비스에 대한 접근도를 반 하는 도시/농촌

지역적 변수가 가장 큰 향을 미치고 있었다. 특히 투약 순응도는 환자의

거주지가 특별시 및 광역시에서 시 지역(aOR: 0.92-0.93), 읍 지역(aOR:

0.80-082), 면 지역(aOR: 0.74-0.76)으로 갈수록 낮아지는 경향을 보 다. 변

경 요인에 대해 살펴보면, 방문당 평균 조제일수가 짧을수록, 연간 방문한

의료제공자수가 많을수록, 가장 많이 방문하는 의료기관이 보건소(의원에 대

한 aOR: 0.46-0.47), 보건지소(의원에 대한 aOR: 0.43-0.45)와 같은 공공의료

기관일 때 투약 순응도가 낮아지는 것으로 나타났다.

이상의 연구결과는 향후 우리나라 고혈압 환자의 투약 순응도를 높이기

위해서는 특별히 투약 순응도가 낮은 젊은 연령층 및 70대 이상의 노령층에

대한 고혈압 관리 프로그램을 활성화하는 것이 필요함을 시사한다. 또한 농

촌지역과 보건소와 보건지소와 같은 공공의료기관을 중심으로 한 고혈압 관

리 사업 활성화의 필요성을 보여주고 있다. 특히 이 연구에서 산출한 고혈압

약 투약 순응도는 우리나라 보건지표 및 고혈압 관리사업의 성과측정 지표

로 활용 가능할 것이다.

중심단어: 고혈압, 고혈압약, 투약 순응도, 약국 재조제율

학번: 2004-30670

- iii -

List of Tables

Table 1. Methods of measuring medication adherence ····························7

Table 2. The epidemiology of refill compliance measured by CMA ··· 13

Table 3. Association between refill compliance and other compliance

measures ···························································································16

Table 4. Factors assumed to affect medication adherence ······················37

Table 5. Comorbid chronic disease ····························································40

Table 6. Number of communities by providers per area ························42

Table 7. General characteristics of study population ································46

Table 8. CMAs by sociodemographic characteristics of study population

··········································································································50

Table 9. Adjusted odds ratios and their 95% confidence intervals of

factors affecting medication adherence form multiple logistic

regression ··························································································54

- iv -

List of Figures

Figure 1. Measuring medication compliance according to the medication

process ·································································································5

Figure 2. Example of CMA calculation ·······················································11

Figure 3. Conceptual framework of factor affecting antihypertensive

medication adherence subsequent outcomes ·······························22

Figure 4. Process of generating database for analysis ··························32

Figure 5. Study population identification process ····································34

- v -

List of Abbreviation

aOR: adjusted odds ratio

C.E.: health insurance programs for Company Employees

CI: confidence interval

CMA: Cumulative Medication Adherence or Continuous, Multiple-interval

Measures of Medication Availability

G.&T.: health insurance programs for Government Employees and private

school Teachers

HMO: Health maintenance organization

ICD-10: International Classification of Diseases, Tenth Revision

S.E.: health insurance programs for Self-Employeds

- vi -

목 차

I. 서 론 ··························································································1

가. 연구의 배경 ····················································································1

나. 투약 순응도의 개념 및 측정방법················································4

다. 고혈압약 투약 순응도 ·································································18

라. 연구의 필요성 ··············································································27

마. 연구 목적 ····················································································29

II. 연구 방법 ··············································································30

가. 연구 자료의 구조 ········································································30

나. 자료의 구축 ··················································································31

다. 분석 대상의 선정 ·······································································32

라. 측정 지표 산출 ··········································································35

마. 분석방법························································································44

III. 연구 결과 ················································································45

가. 연구대상자의 일반적 특성 ·························································45

나. 투약 순응도 ··················································································48

다. 투약 순응도에 향을 미치는 요인 ··········································52

IV. 고찰 ·························································································56

가. 연구 결과에 대한 고찰 ·······························································56

나. 연구방법에 대한 고찰 ·································································62

다. 연구의 제한점 ··············································································65

라. 연구결과의 활용 및 향후 연구 방향 ········································68

- vii -

V. 요약 및 결론 ···········································································70

VI. 참고문헌 ················································································73

ABSTRACT ················································································83

- 1 -

I. 서 론

가. 연구의 배경

(1) 고혈압 관리의 중요성 및 관리 현황

심근경색증과 뇌졸중의 주요 위험요인인 고혈압은 우리나라 20세 이상 인

구에서의 유병률이 27%에 이르며 전체 사망원인의 23.2%을 차지하고 있다

(보건복지부, 2002). 특히 고혈압은 뇌졸중, 심근 경색증, 울혈성 심부전, 신

장병, 말초혈관질환의 주요 위험요인이고, 대사증후군을 구성하는 한 요소이

다(Joint National Committee, 1997).

이처럼 우리나라 국민에게 많은 질병부담을 초래하고 있는 고혈압은 다른

많은 만성퇴행성 질환과는 달리 효과적인 관리방법이 있어 평소에 혈압을

잘 조절하면 고혈압으로 인한 합병증을 줄일 수 있다(Kaplan et al., 1998).

고혈압 환자의 경우 평균 이완기 혈압을 2 mmHg 낮추면 심혈관계 질환 발생

위험이 6%, 그리고 뇌졸중의 발생위험이 15% 감소한다고 보고 되고 있다

(Cook et al., 1995). 이처럼 혈압을 관리하여 합병증을 예방하는 것이 합병증

이 발생한 다음 치료를 하는 것 보다 훨씬 비용 효과적이어서 대부분의 나라

에서 고혈압 환자를 적극적으로 발견하고 치료를 하도록 권유하고 있다

(Jönsson, 1994; Troche et al., 1998).

이처럼 고혈압 관리의 보건학적 중요성에도 불구하고 일반적으로 고혈압

은 뚜렷한 증상이 없어서 실제 지역사회에서 혈압을 관리하는 것은 쉽지 않

다고 보고 되고 있다. 2000년 미국의 National Health and Nutrition

Examination Survey(NHANES)에서는 미국의 고혈압 환자 중 자신이 고혈

압인지 인지하고 있는 사람이 68.9% 으며, 이 중 58.5%만이 치료를 받고

있었고, 31.0%만이 혈압이 조절되고 있다고 보고하 다(Hajjar et al.,

2003). 2002년 스웨덴에서 59,735명을 대상으로 시행된 한 조사에 의하면 전

- 2 -

체 조사대상 중 3%만이 고혈압이 있지만 적절히 조절되고 있었고, 6%는 고

혈압을 치료받고 있지만 조절이 되지 않고 있었고, 7%는 고혈압을 치료받지

않고 있었다(Weinehall et al., 2002).

우리나라도 최근 농촌지역을 대상으로 시행한 연구 결과를 종합해볼 때

고혈압 환자의 절반만이 치료를 받으며, 치료를 받는 환자의 절반이 조절이

된다는 ‘rule of halves'를 따르는 것으로 보고 되고 있다(김창엽 등, 2000).

일개 농어촌 지역을 대상으로 한 배상수 등(1999)의 연구에서는 고혈압 환

자 중 치료를 전혀 받지 않는 환자가 53.1%에 이르는 것으로 나타났고, 최

연희 등(2003)은 40세 이상의 과천시 주민을 대상으로 고혈압 관리 행태를

조사한 결과 고혈압에 대한 인지율이 53.3%, 고혈압 환자 중 고혈압을 치료

하는 비율이 40.8%, 조절되는 비율은 17.1%에 그치고 있다고 밝혔다.

이처럼 고혈압 환자에게 있어 혈압 관리는 매우 중요함에도 불구하고 이

를 인지하고 관리하는 것은 우리나라는 물론 선진 외국에서도 어려운 문제

라고 할 수 있다.

(2) 고혈압약 투약의 중요성

보건학적 중요성이 매우 높은 고혈압을 관리하는 방법에는 식이요법, 운동

요법, 약물요법, 심리치료 등이 있다. 그 중 약물요법은 고혈압 환자가 혈압

을 성공적으로 조절할 수 있게 해주는 중요한 치료법으로 인정받고 있다

(Knight et al., 2001). 보통 고혈압약은 한번 투약을 시작하면 평생 동안 복

용해야 하기 때문에 중단하지 않고 꾸준히 복용하는 것이 혈압을 관리하는

데 있어 무엇보다도 중요하다고 할 수 있다.

투약 순응도란 의사가 처방한 지시대로 환자가 투약하는 정도를 의미하는

데, 최근에 시행된 메타분석 연구에 따르면 고혈압약에 대한 투약 순응도가

높은 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 혈압이 조절될 확률이 3.44배 (95%

신뢰구간 1.60, 7.37) 높은 것으로 조사되었다(DiMatteo et al., 2002).

- 3 -

이처럼 고혈압 약물치료가 혈압 관리에 매우 중요하다는 것이 널리 알려

있음에도 불구하고 고혈압약을 처방대로 꾸준히 복용하는 것도 쉽지 않은데,

우리나라에서 시행된 연구결과에 따르면, 고혈압 환자가 계획된 대로 치료를

받는 비율은 20% 정도에 불과하여, 고혈압 환자의 치료 순응도에 문제점이

있음을 시사하고 있다(배상수 등, 1994; 임송 등, 1994; 배상수 등, 1999). 이

처럼 혈압 관리에 있어 매우 중요한 위치를 차지하는 약물치료에 대한 순응

도 감소는 예방 가능한 합병증으로 인한 국민적 부담을 증가시킬 수 있음을

의미한다. 따라서 현재 우리나라 국민의 고혈압약 투약 순응도 수준을 파악

하고 투약 순응도에 향을 미치는 요인을 밝힘으로써 이를 높일 수 있는

정책 개발이 필요한 시점이라고 할 수 있다.

- 4 -

나. 투약 순응도의 개념 및 측정방법

(1) 투약 순응도(medication adherence)의 개념

치료에 대한 순응도(adherence to medical therapy)는 환자가 의사의 지시

또는 권고한 사항을 따르는 정도를 뜻한다(Vlasnik et al., 2005). 치료 순응도

는 복잡하고 동적인 과정이며, 환자와 그를 둘러싼 환경, 의료제공자의 진료,

의료전달 시스템의 특성에 의해 향을 받는다. 여기에서 순응도로 변역한

'adherence'란 용어는 정의된 권고사항이 지켜지는 정도를 뜻하며

'compliance'라는 용어와 비교해보았을 때 좀더 환자 중심적인 개념을 가지고

있다. 'adherence'라는 개념이 환자가 치료 과정에 동의하고 나서 이를 실행하

고 유지하는 의미를 담고 있는데 비해 'compliance'라는 개념은 환자가 의료제

공자의 의사나 명령에 순종하는 뜻을 내포하고 있으며 최근에는 'compliance'

라는 용어보다는 'adherence'라는 용어를 더 많이 사용하고 있다(Vlasnik et

al., 2005). 투약 순응도(medication adherence)는 치료 중에서도 특히 투약에

관련된 개념이며, 의사가 처방한 지시대로 환자가 복약하는 정도를 의미한다고

할 수 있다(Eraker et al., 1984).

(2) 투약 순응도의 측정

환자가 의사가 처방한 약을 복약하여 최종적으로 생의학적 효과를 얻기

위해서는 Figure 1과 같은 일련의 과정이 필요하다.

환자가 의료기관을 정기적으로 방문하여 의사의 진찰을 받고 처방전을 발

행받아 약국에 가서 약을 조제 받게 된다. 조제 받은 약을 환자는 평상시에

지시대로 복용하며, 그 결과로 환자는 약의 효과를 얻게 된다(예. 혈압이 조

절됨).

- 5 -

만약 환자가 의사와 약속한대로 정기적으로 의료기관을 방문하지 않으면

투약 순응도는 떨어지게 되며, 의사로부터 처방전을 받았다 하더라도 약국에

서 약을 조제 받지 않아도 마찬가지로 투약 순응도가 떨어지게 된다. 마지막

으로 조제 받은 약을 빠지지 않고 제대로 복용해야 최종적인 투약에 대한

지시를 지켰다고 할 수 있다. 최종적인 결과 지표로 생의학적인 효과가 투약

순응도의 결과를 최종적으로 반 한다고 할 수 있다.

Figure 1. Measuring medication compliance according to the medication process

Visit doctor & get a prescription

(appointment keeping)

Visit pharmacist& have a

prescription filledTake a medicine Biological effect

Care process

Measuring methods

• measurement of rates of prescriptionrefills

• Direct observed therapy

• Patientquestionnaires, patient self reports

• measurement of pill count

• Electronic medication monitors

• Patient diaries

• Measurement of the Level of medicine or metabolite in blood

• Measurement ofthe biologic markerin blood

• Assessment of thepatient’s clinicalresponse

• Doctor survey• Patientquestionnaires, patient self reports

Figure 1과 같이 투약 순응도는 이러한 과정 중 어느 단계를 측정하는가

에 따라 개념과 측정 방법이 달라질 수 있다. 각 측정 방법은 각기 장단점이

있는데, 가장 직접적인 방법은 환자가 약을 먹는지 여부를 직접 관찰하는 방

법(directly observed therapy)이다. 이 외에도, 환자의 혈액에서 약물 또는

약물의 대사물질을 측정하거나(measurement of the level of medicine or

metabolite in blood), 환자의 혈액에서 투약의 효과를 나타내는 생의학적 지

표를 측정하는 것(measurement of the biological marker in blood)이 직접

적인 방법이라고 할 수 있다.

이보다 간접적인 방법으로는 환자 설문조사(patient questionnaire)나 환자

의 자가 보고(patient self-reports)에 의존하는 방법, 환자가 투약하고 남은

알약의 수를 새는 방법(pill count), 환자가 약을 꺼낼 때 이를 자동적으로

- 6 -

체크하는 기계(electronic medication monitors)를 이용하는 방법, 환자가 매

일 자신의 투약 내용을 기록하고 이를 근거로 평가하는 방법(patient diary),

투약으로 인해서 발생하는 효과를 환자에게서 측정하는 방법(assessment of

the patient's clinical response) 등이 있다.

이보다 더 간접적인 방법으로는 의사가 처방해준 처방전으로 약국에서 얼

마나 조제를 빠뜨리지 않고 연속적으로 받는가를 조사하는 방법(measure of

the rates of prescription refills)이다. 이러한 약국 재조제율(rates of

prescription refills) 조사는 환자가 실제로 조제 받은 약을 투약했는지 여부

를 측정하지 않기 때문에 투약 순응도를 측정하는 가장 간접적인 방법이라

고 볼 수 있으며, 따라서 약국 재조제율이 높다고 해서 실제로 투약 순응도

가 높은지를 정확히 반 할 수 없다는 단점이 있다. 하지만 약국 재조제율은

실제 환자가 의사의 투약에 대한 지시를 따르고자 하는 노력이 반 되기 때

문에 투약 순응도를 측정할 수 있는 중간지표로 사용되고 있다. 특히 보험

청구 자료와 같은 2차 자료를 이용하여 쉽게 측정이 가능하기 때문에 약물

역학 연구나 의료서비스 연구 등에서 널리 이용되고 있다(Steiner et al.,

1997).

Krousel-Wood 등(2004)은 이러한 방법들의 장단점을 다음 Table 1과 같

이 정리하 다.

- 7 -

Table 1. Methods of measuring medication adherence

Measuring methods Advantages Disadvantages

Direct methods

Directly observed

therapy

Most accurate Patients can hide pills in the

mouth and then discard

them; impractical for routine

use

Measurement of the

level of medicine or

metabolite in blood

Objective Variations in metabolism and

"white-coat adherence" can

give a false impression of

adherence; expensive

Measurement of the

biologic marker in

blood

Objective; in clinical

trials, can also be used

to measure placebo

Requires expensive

quantitative assays and

collection of bodily fluids

Indirect methods

Patient questionnaires,

patient self-reports

Simple; inexpensive; the

most useful method in

the clinical setting

Susceptible to error with

increases in time between

visits; results are easily

distorted by the patient

Pill count Objective, quantifiable,

and easy to perform

Data easily altered by the

patient (e.g., pill dumping)

Electronic medication

monitors

Precise; results are easily

quantified; tracks

patterns or taking

medication

Expensive; requires return

visits and downloading data

from medication vials

Patient diaries Help to correct for poor

recall

Easily altered by the patient

Assessment of the

patient's clinical

response

Simple; generally easy to

perform

Factors other than medication

adherence can affect clinical

response

Rates of prescription

refills

Objective; easy to obtain

data

A prescription refill is not

equivalent to ingestion of

medication; requires a closed

pharmacy system

Source: Krousel-Wood et al, 2004

- 8 -

(3) 약국 재조제율 이용한 투약 순응도 측정

이상에 제시한 투약 순응도 측정 방법 중 유일하게 약국 재조제율(rates of

prescription refills)만이 보험 청구자료 또는 행정자료를 이용하여 투약 순응

도를 측정할 수 있는 방법이다. 나머지 방법은 환자 설문조사나 면접조사, 환

자의 신체검진 또는 생화학적 검사와 같이 별도의 조사 과정이 요구된다.

투약하고 ‘남은 알약의 수를 새기(pill count)’ 또는 혈액검사를 통한 방법은

주로 무작위 임상연구(randomized clinical trial)에서 투약 순응도 측정 방법으

로 사용되어왔다(Vander, 1991). 특히 1986년에 개발된 자동 투약체크 모니터

(electronic medication monitors)를 이용한 방법은 ‘남은 알약의 수를 새기(pill

count)’ 보다 더 정확하게 실제 환자의 투약 순응도를 측정할 수 있다고 보고

되고 있으며, 현재는 투약 순응도 측정의 황금기준(gold standard)으로 인정받

고 있다(Wetzels et al., 2004).

하지만 자동 투약체크 모니터를 이용하는 방법은 비용이 많이 소요되고, 자

료 수집을 위해 노력이 많이 드는 단점이 있다. 또한 혈중 약물 농도를 측정하

거나 환자에게 나타나는 임상적인 효과를 측정하는 방법과 환자가 자가 보고

하는 방법은 임상적 환경 하에서만 측정이 가능하다. 이에 비해 약국 재조제율

을 이용한 방법은 보험 청구 자료와 같은 2차 자료를 이용할 수 있기 때문에

지역적 대표성이 있는 대규모 연구에서도 쉽게 투약 순응도의 결과를 얻을 수

있다(Steiner et al., 1997).

약국 재조제율을 이용하여 투약 순응도를 측정할 때 이용될 수 있는 측정

지표에는 Continuous, Single-interval Measures of Medication Availability

(CSA), Continuous, Single-interval Measures of Medication Gaps (CSG),

Continuous, Multiple-interval Measures of Medication Availability 또는

Cumulative Medication Adherence (CMA), Continuous, Multiple-interval

Measures of Medication Gaps (CMG) 등이 있다.

- 9 -

CSA는 약국 조제일로부터 다음 약국 조제일까지의 기간동안 실제 발생한

약국 조제일수의 퍼센트로 계산된다. 따라서 약국 조제를 6번 했으면, 약국 조

제 사이의 기간은 5번 있게 되므로 5개의 CSA가 산출된다.

CSG는 CSA의 반대 개념으로, 약국 조제일로부터 다음 약국 조제일까지의

기간동안 약국 조제를 빠뜨린 일수의 퍼센트로 계산된다. 따라서, 그 기간동안

앞에서 설명한 CSA가 0.6이라면, CSG는 0.4로 계산되며, CSA가 1.2이라면, 약

국 조제를 빠뜨린 일수가 없게 되므로, CSG는 0이 된다. CGG도 CSA와 마찬

가지로, 약국 조제를 6번 했으면, 약국 조제 사이의 기간은 5번 있게 되므로 5

개의 CSG가 산출된다.

CMA는 누적된 CSA의 개념으로, 처음 약국 조제일로부터 마지막 약국 조제

일까지의 기간동안 실제 발생한 총 약국 조제일수(마지막 약국 조제일수 제외)

의 퍼센트로 계산된다.

CMG는 CMA의 반대 개념으로, 처음 약국 조제일로부터 마지막 약국 조제

일까지의 기간동안 실제 발생한 약국 조제를 빠뜨린 일수의 퍼센트로 계산된

다.

이상의 약국 재조제율 측정 지표 중에서 가장 많이 쓰이는 지표가 CMA이

다(Steiner et al., 1997).1) CSA나 CSG는 약국 조제일와 다음번 약국 조제일

사이 기간이 여러 번 발생하면, 각 기간마다 CSA나 CSG 값 또한 여러 번 산

출되며 종합적인 하나의 지표가 산출되지 않는다. 하지만 CMA는 처음 약국

조제일로부터 마지막 약국 조제일까지의 기간동안 환자가 약을 조제 받은 총

약국 조제일수(마지막 약국 조제일수 제외)의 퍼센트로 계산되기 때문에 하나

의 지표로 산출될 수 있다. 또한 CMA는 CMG와는 달리, 처음 약국 조제일로

부터 마지막 약국 조제일까지의 기간 보다 총 약국 조제일수가 긴 경우 CMA

값이 1보다 크게 되어 ‘과다 투약’ 여부를 알 수 있다는 장점이 있다. 따라서

이 연구에서는 다른 지표에 비해 장점이 많고 가장 많이 쓰이고 있는 약국 재

조제율을 이용한 투약 순응도 측정 지표로써 CMA라는 지표를 선택하 으며,

CMA에 대해 간략히 설명하면 다음과 같다.

1) 이러한 지표에 대한 자세한 계산 방법은 Steiner 등(1997)의 논문을 참조하기 바란

다.

- 10 -

(4) CMA 지표를 이용한 투약 순응도 측정

(가) CMA 산출 방법

Steiner 와 Prochazka(1997)가 개발한 약국 재조제율을 이용하여 투약 순응

도를 측정하는 지표인 CMA는 다음과 같이 산출된다.

① 관찰기간 동안 처음으로 고혈압약을 조제 받은 날에서부터 마지막으로

고혈압약을 조제 받은 날까지의 기간(total number of days between the first

and last prescriptions)을 구한다.

② ①에서 구한 기간 동안 환자의 조제일수를 모두 더한다(total number of

days of medication dispensed). 단, 마지막으로 조제 받은 날의 조제일수는 제

외한다. 그 이유는 마지막으로 조제 받은 날의 조제일수는 ①의 기간 안에 포

함되지 않기 때문이다.

③ ②/①×100(%)로써 CMA를 구한다.

즉, CMA는 환자가 관찰기간 동안 고혈압약을 빠뜨리지 않고 조제 받을 경

우 100%가 되며, 조제를 받지 않은 일수만큼 작아지게 된다.

- 11 -

Figure 2. Example of CMA calculation

위 예에서 보는 바와 같이 CMA를 비롯한 약국 재조제율을 이용한 지표들

은 의사 처방에 대한 자료는 이용하지 않고 약국 조제와 관련된 자료만 이용

한다. 따라서 정기적으로 의사를 방문하는지 여부는 계산에 포함되지 않는다.

즉, 의사가 정기적으로 처방을 하는지 여부와 상관없이 환자가 약국에서 정기

적으로 조제를 하면 이는 자동적으로 의사를 정기적으로 방문하는 것으로 간

주한다는 것이다. 따라서 만약 환자가 조제를 중단하는 것으로 관찰되었을 때,

그 원인이 환자가 더 이상 투약을 할 필요가 없다고 의사가 판단하여 약 처방

을 중단했기 때문인지, 아니면 환자가 임의로 조제 받는 것을 중단한 것인지를

판단하기 어렵다는 단점이 있다. 따라서 CMA 지표는 한번 투약을 하면 장기

적으로 투약을 해야 하는 고혈압, 당뇨병, 정신질환과 같은 만성질환의 투약

순응도를 측정하는데 적합하다(Steiner et al., 1997). 이 연구는 한번 약물을 투

약하면 지속적으로 투약하는 것이 중요한 질환인 고혈압 투약자를 연구대상으

로 하며, 우리나라 고혈압약 투약자의 대표성 있는 투약 순응도를 측정하는 것

- 12 -

이 목적이기 때문에 우리나라 대부분의 국민이 가입하고 있는 건강보험 청구

자료를 이용하여 CMA를 측정함으로써 투약 순응도를 평가하는 것이 적절한

방법이라고 할 수 있다.

(나) CMA를 이용한 여러 연구 결과

CMA를 이용하여 투약 순응도를 측정한 기존 연구 결과들은 다음 Table 2

에 간추려 제시하 다. 주로 미국에서 수행된 연구가 많았으며, 연구 대상의

특성과 수도 매우 다양하 다. CMA값 또한 최소 40%에서 109%까지 매우 다

양하 다. 전체 29개의 연구 중 CMA가 80% 이하 던 연구가 19개 다. 특

히 CMA가 110% 이상인 경우를 약품을 먹지 않고 비축(stockpiling)하는 것으

로 간주하는데, Table 2에서 제시한 연구 중 약품의 비축이 나타난 연구가 6개

으며, 약품을 비축한 환자의 비율은 4.8%에서 35.1%로 다양하 다.

한편, Steiner 등(1997)은 지금까지 CMA를 이용하여 투약 순응도를 측정한

연구를 리뷰한 결과 대부분의 연구에서의 CMA의 분포가 단봉형(unimodal),

종형(bell-shaped)이며 왼쪽으로 치우쳐져 있는 양상을 보인다고 보고하 다.

즉, 대부분의 투약자가 투약을 잘하는 경향을 보이며, 소수의 투약자가 투약을

잘 하지 않는 경향을 보이는 경향을 보이고 있다고 보고하 다.

- 13 -

Table 2. The epidemiology of refill compliance measured by CMA

Study n SettingDuration

(months)Medication(s) CMA(±SD)

Prevalence of

drug

stockpiling

(CMA≥110%)

Porter (1969) 58 British general practice 11 All prescribed 0.84±0.24 12.1%

62 4 Prenatal iron

supplements

0.67±0.24 4.8%

Roth et al. (1971) 59 University hospital 12 Atropine 0.56 ND*

Wandless et al. (1979) 71 British general practice 24 All prescribed ND 11.9%

Inui et al. (1980) 419 VAMC† 6 Non-PRN drugs 0.64 ND

6 PRN drugs 0.40 ND

Enlund et al.

(1981,1982)

324 Finnish population

survey

2 Antihypertensives ND 11.5%(>100%

compliance)

Deyo et al. (1981) 171 VAMC 6 Arthritis drugs 0.64±0.32 4.1%(>100%

compliance)

Schultz et al. (1982) 1058 100 private pharmacies 2 All prescribed 0.54±0.36 ND

Simkins et al. (1986) 276 University hospital 3 Cardiovascular drugs 0.62 ND

DeTullio et al. (1987) 30 VAMC-pharmacist

consultation

6 Theophylline 0.96 ND

30 VAMC-no consulatation 6 Theophylline 0.76 ND

Steiner et al. (1988) 52 VAMC 15±4 Phenytoin 0.91±0.21 15.4%

73 VAMC 14±5 Antihypertensives 1.02±0.23 33.0%

Elixhauser et al. (1990) 93 VAMC ND Lithium carbonate 0.73 ND

Meyer et al. (1991) 85 VAMC 12 All prescribed 1.09±0.47 27.1%

Steiner et al. (1991) 118 VAMC 14±4 Antihypertensives 0.96±0.25 23.9%

Sclar et al. (1991) 1135 Medicaid 12 Clonidine 0.67 ND

Sclar et al. (1991) 8894 Medicaid 12 Antihypertensives 0.62 ND

Sclar et al. (1991) 453 3 HMOs‡ 6 Atenolol 0.49 ND

Hamilton et al. (1992) 19029 Insurance claims 20 12 selected drugs 0.72 ND

Stergachis et al. (1992) 170 HMO 4 Pentoxifylline 0.58 ND

Steiner et al. (1993) 176 10 VAMCs 9±5 All prescribed 0.92±0.25 13.0%

114 VAMC 14±7 Digoxin 1.04±0.28 35.1%

Halpern et al. (1993) 2289 Managed care plans 12 Potassium

supplements

0.74 ND

Skaer et al. (1993) 78 Medicaid 12 Glyburide 0.58±0.07 ND

Kelloway et al. (1994) 119 HMO 12 Theophylline

Inhaled steroids

Inhaled cromolyn

0.79±0.34

0.54±0.43

0.44±0.34

ND

ND

ND

Choo et al. (1999) 286 HMO 12 Antihypertensives 0.95±0.24 ND

Grymonpre et al.

(2006)

151 State public insurance 10 All prescribed

Antihypertensives

1.00±0.05

0.99±0.05

ND

* No data; † Veterans Affairs Medical Center; ‡ Health maintenance organization

- 14 -

(다) CMA와 다른 투약 순응도 지표와의 연관성

CMA를 이용하여 투약 순응도를 측정하는 것으로 결정되었다면 다음으로

제기되는 문제는 CMA라는 지표가 실제 환자의 투약 순응도를 정확하게 반

하는지 여부라고 할 수 있다.

CMA는 약국 재조제율을 이용하여 투약 순응도를 산출하는 지표이므로 실

제 환자가 투약했는지 여부를 반 하지 못한다. 따라서 환자가 실제 투약을 했

는지를 보다 직접적으로 조사한 다른 연구 결과와 비교를 하여 그 일치율을

살펴볼 필요가 있다. CMA와 투약 순응도를 측정하는 다른 지표의 일치율을

비교한 연구들을 다음 Table 3에 제시하 다.

Wandless 등(1979)은 CMA와 남은 알약 수 세기(pill count)와 환자 자가

보고를 이용한 투약 순응도간에 강한 연관성이 있다는 것을 밝혔고, Deyo

등(1981)등은 CMA와 ‘방문 약속 지키기(appointment-keeping)'를 이용한 투

약 순응도간에 통계적으로 유의한 약한 연관성이 있음을 밝혔다. 이 외에도

CMA와 혈중의 약물농도를 이용한 투약 순응도 사이에 통계적으로 유의한

연관성이 있다는 연구 결과가 있고, CMA를 이용한 투약 순응도와 약리학적

결과 사이에도 통계적으로 유의한 연관성이 있다는 일부 연구 보고가 있다

(Table 3).

특히 Wandless 등(1979)의 연구에서는 CMA 80% 이하를 투약 불순응군

으로 판정하 을 때, 이 투약 불순응군이 실제 불순응군(투약하여야 하는 약

의 80% 이하를 투약한 군)을 예측할 수 있는 예측타당도를 조사한 결과 민

감도 53%, 특이도 93%를 보 다고 보고하 다. CMA가 높은 값을 가지더

라도, 즉 약국 조제를 연속성 있게 받더라도 실제 투약을 하지 않을 수 있기

때문에 실제 순응군을 찾아낼 수 있는 민감도는 떨어지지만 CMA가 낮은

값을 가지면, 즉 약국 조제를 연속성 있게 받지 않는다면 투약하기가 원천적

으로 힘들므로 실제 불순응군을 찾아낼 수 있는 특이도는 높다고 할 수 있

다는 것이다(Wandless et al., 1979; Cramer et al., 1989).

특히 1986년에 개발된 자동 투약체크 모니터(electronic medication

monitors)를 이용한 방법은 현재까지 가장 정확하게 실제 환자의 투약 순응도

- 15 -

를 측정할 수 있다고 보고되고 있는데, Choo 등(1999)은 이러한 자동 투약체크

모니터와 약국 재조제율을 측정하는 지표인 CMA의 일치율을 산출하 다. 그

결과 투약해야 하는 약을 모두 투약했는지를 기준으로 할 때의 상관계수는

0.32 (p<0.001)이었고, 정확한 시간에 약을 투약했는지를 기준으로 할 때의 상

관계수는 0.22 (p<0.001)로 중등도의 상관성을 보 다.

이렇게 지금까지 CMA 지표의 타당도에 대한 연구를 종합해 볼 때, CMA

지표는 환자의 투약 순응도를 정확하게 반 하지는 못하지만 부분적으로 반

하는 지표로 인정받고 있다고 할 수 있다. 특히 CMA 지표는 순응도가 높은

군을 찾아낼 수 있는 민감도는 떨어지지만 순응도가 낮은 군을 찾아낼 수

있는 특이도는 높은 지표라는 평가를 받고 있다.

- 16 -

Table 3. Association between refill compliance and other compliance measures

Study nRefill compliance

method

Other compliance

measure

Duration

(months)Medication(s) Association

Survey

Wandless et al. (1979) 59 CMA Pill count compliance

Self-report

24 All prescribed r=0.68(p<0.001)

r=0.47(p<0.001)

Deyo et al. (1981) 171 CMA Appointment-keeping 6 Arthritis drugs r=0.20(p=0.005)

Steiner et al. (1991) 59 CMA Self-report

Provider assessment

14±4 Antihypertensives r=0.11(p=0.44)

r=0.22(p=0.11)

Grymonpre et al.

(2006)

151 CMA Pill count compliance 10 Antihypertensives r=0.29(p=0.004)

Electronic monitoring

Choo et al. (1999) 286 CMA Dose count

Correct timing

12 Antihypertensives r=0.32(p<0.001)

r=0.22(p<0.001)

Serum or urine drug levels

Roth et al. (1971) 59 CMA Urine atropine

metabolites

12 Atropine r=0.47(p<0.05)

Steiner et al. (1988) 44 CMA Serum phenytoin

levels

15±4 Phenytoin r=0.31(p=0.03)

Steiner et al. (1993) 86 CMA Serum digoxin levels 9±5 Digoxin r=0.21(p=0.06)

Physiologic drug effects

Porter (1969) 62 CMA Change in hemoglobin

concentration

4 Iron supplements Not significant

Lnui et al. (1980) 25 CMA Diastolic blood

pressure

6 Hydrochlorothiazide r=0.63(p<0.05)

27 CMA Pulse rate 6 Propranolol r=-0.27(p>0.05)

Steiner et al. (1988) 49 CMA Diastolic blood

pressure

14±5 Antihypertensives r=-0.14(p=0.23)

Steiner et al. (1991) 25 CMA Resting pulse rate 12±4 Beta-blockers r=-0.49(p=0.02)

- 17 -

(라) CMA 지표의 유용성

이상 CMA 지표의 개념, 특성과 타당도를 살펴보았는데 CMA 지표가 갖는

특성을 정리하면 다음과 같다.

첫째, CMA 지표는 환자가 약을 조제했는지 여부는 반 되지만 약을 복용했

는지 여부를 반 하지 못하므로 CMA 값이 높다고 하더라도 그 환자가 투약

을 잘 하고 있는지를 알 수 없다. 하지만 지금까지의 연구 결과를 살펴보면

CMA 값이 어느 정도는 실제 투약 순응 여부를 반 하는 것으로 판단된다. 특

히 투약 불순응군을 찾아낼 수 있는 확률은 매우 높은 지표라고 할 수 있다.

둘째, CMA는 의사 처방에 대한 자료를 이용하지 않고 약국 조제와 관련된

자료만 이용하여 산출되므로 질병 관리를 위해 장기적으로 투약을 해야 하는

고혈압, 당뇨병, 정신질환과 같은 만성질환의 투약 순응도를 측정하는데 적합

하다(Steiner et al., 1997).

셋째, 보험 청구자료와 같은 2차 자료를 이용하여 CMA를 산출하게 되면 지

역사회 주민 또는 국민의 대표성을 갖는 투약 순응도를 쉽게 산출할 수 있다.

이 연구에서는 한번 약물을 투약하면 지속적으로 투약하는 것이 중요한 질

환인 고혈압 투약자를 연구대상으로 하며, 우리나라 고혈압약 투약자의 대표성

있는 투약 순응도를 측정하는 것이 목적이기 때문에, CMA 지표가 갖는 몇 가

지 단점에도 불구하고 우리나라 대부분의 국민이 가입하고 있는 건강보험 청

구자료를 이용하여 CMA를 측정함으로써 투약 순응도를 평가하 다.

- 18 -

다. 고혈압약 투약 순응도

(1) 국내외 고혈압약 투약 순응도 현황

(가) 외국 연구 현황

최근 세계보건기구(WHO)에서 발표한 바에 따르면 일반적으로 고혈압 환자

의 약 절반 정도가 처방받은 고혈압약을 지시대로 복약하지 않고 있다고 한다

(WHO, 2003). 하지만 연구마다 투약 순응도 결과는 그 변이가 큰데, 그 이유

는 연구 대상, 연구 방법, 추적조사 기간 등이 모두 다양하 기 때문이다.

미국 퇴역 군인을 위한 의료기관(Veterans Affairs Medical Center)에 방문

하는 고혈압 환자를 대상으로 한 Steiner(1988, 1991)의 연구에서는 CMA가 평

균 96-102%의 매우 높은 값을 보 다. 이에 비해 미국 Medicaid 가입자를 대

상으로 한 Sclar 등(1991)의 연구에서는 CMA값이 62%로 산출되었다. Grant

등(2005)은 미국 매사추세츠주의 한 민간보험회사의 약국 청구자료를 이용

하여 투약 순응도를 산출하 는데, 평균 CMA값이 82.8% 고 CMA값이

80% 이상에 해당하는 ‘적정 순응군’의 비율은 70.2%으로 산출되었다. 미국

의 한 HMO에 가입한 18세 이상의 고혈압약 투약자를 대상으로 1년 동안의

투약 순응도를 측정한 Choo 등(1999)의 연구에서는 평균 CMA값이 95%로

산출된 바 있다. 미국 미네소타 주의 한 비 리보험 청구 자료를 이용한

Grymonpre 등(2006)의 연구에서는 평균 CMA값이 100%로 산출되었다고 보

고하 다.

Wetzels 등(2004)은 현재까지 고혈압 환자의 투약 순응도를 측정한 30개

연구에 대한 메타분석을 시행하 다. 이들 30개 연구에서는 투약 순응도의 측

정 지표로 처방한 알약 수 대비 실제로 투약한 알약 수와 처방한 투약일수 대

비 실제로 처방된 대로 정확히 투약한 투약일수를 사용하 다. 이 두 지표로써

투약 순응도를 측정한 결과 평균 투약 순응도는 알약 수 지표로 측정했을 때

에는 94.0 ± 4.4%(하루 한번 투약시)와, 88.2 ± 6.5%(하루 두 번 투약시)이었

- 19 -

으며, 투약일수 지표로 측정했을 때에는 85.0 ± 8.7%(하루 한번 투약시)와,

75.3 ± 6.5%(하루 두 번 투약시) 다. 투약 순응 실패의 cut-off point는 대부

분의 연구에서 80% 이하로 설정하 으며, cut-off point 이하 던 환자 비율은

연구마다 최저 4.6%에서 95%로 매우 다양하 다.

(나) 우리나라의 연구 현황

현재까지 우리나라에서의 투약 순응도에 대한 연구는 대부분 소규모 지

역사회를 중심으로 한 환자 설문조사를 통해 이루어졌다. 그 외에 임부돌 등

(2002)이 대구 광역시 전체 주민에 대해 건강보험 청구자료를 이용하여 투

약 순응도를 측정한 바 있다.

우선 지역사회를 중심으로 한 설문조사 결과를 살펴보면 다음과 같다.

배상수 등(1999)등은 강원도 화천군에 거주하는 주민 중 1990-1994년까지

고혈압으로 진단된 345명 환자를 대상으로 설문조사를 시행한 결과 지속적

으로 의료기관을 방문하여 투약을 받는 사람은 26.8%이었으며, 고혈압약을

투여하고 있으나 진료 예약일을 준수하지 않는 등 간헐적으로 치료를 받고

있는 사람이 20.1%, 조사 당시 고혈압약을 복용하지 않고 있는 환자가

53.1%를 차지하 다.

김창엽 등(2000)은 1997년 1월 1일 기준 만 30세 이상 성인 남녀로써, 전

국의 58개 자연부락에 거주하는 8,210명 중 고혈압약을 투여하고 있는 사람

498명에 대해 지난 6개월간 고혈압약 복용 실태를 조사하 는데, ‘처방을 받

은 대로 빼먹지 않고 꼬박꼬박 복용하 다’고 응답한 사람의 비율은 54.8%

에 그쳤다고 보고하 다.

이상원 등(2000)은 1996년 12월 경상북도 일개 농촌지역의 30세 이상 주민

중 고혈압으로 진단 받은 694명의 환자를 대상으로 지난 1년간 고혈압약 복

용 실태를 조사하 는데, ‘규칙적으로 치료를 받고 있다’고 응답한 사람의 비

율은 44.2% 으며, ‘간헐적으로 치료받고 있다’고 답한 군이 35.9%, 고혈압

약을 복용하고 있지 않고 있는 사람의 비율이 19.9%를 차지하 다고 보고하

- 20 -

다.

건강보험 청구자료를 이용한 유일한 연구 던 임부돌 등(2002)의 연구는

1998년 9월부터 1999년 8월까지 거주지역이 대구광역시인 고혈압을 상병명

으로 진료를 받은 환자를 1년간 추적 조사하여 연간 고혈압약 처방일수를

산출하 다. 평균 처방일수는 98 ± 112(평균±표준편차)일이었으며, 240일 이

상 처방받은 환자는 전체 환자 중 15.9% 이었다.

이상 현재까지 우리나라에서 투약 순응도를 산출한 연구 결과를 정리해보

면, 전반적으로 투약 순응도가 낮지만, 연구 대상자의 차이와 연구 방법의

차이로 인해 일관된 결과를 보여주지 못하고 있다고 할 수 있다. 이는 대부

분의 연구가 소규모 지역사회 환자를 대상으로 하고 있거나 규모가 크다고

하더라도 표본 추출 과정에서 모집단에 대한 대표성을 확보하지 못하고 있

기 때문이라고 볼 수 있다. 특히 현재까지 우리나라 전체 국민을 대상으로

한 투약 순응도를 측정한 연구는 아직 없다고 할 수 있다. 김창엽 등(2000)

의 연구는 전국의 58개 자연부락의 고혈압 환자를 대상으로 하 지만 농촌

지역에 국한되어 있고, 보건소와 보건지소를 방문하는 환자를 중심으로 하

기 때문에 우리나라 전체 국민에 대한 대표성을 확보하지는 못하고 있으며,

그 외 다른 연구의 경우 또한 소규모 지역사회를 대상으로 하 다는 한계를

가지고 있다.

임부돌 등(2002)의 연구 또한 대구지역 전체 주민을 대상으로 하 지만,

우리나라 전체 국민을 대상으로 하지는 못하 다. 또한 이 연구는 의약분업

이 시행되기 이전에 시행된 것으로, 약국 직접 조제가 제외되었고 처방일수

를 약국 조제일수가 아닌 의료기관 처방일수를 이용함으로써 처방일수가 과

소 추계되었을 가능성이 있다.

이렇게 볼 때 아직까지 우리나라 국민을 대표하는 표본을 이용한 연구가

이루어진 바가 없어, 우리나라 전체 고혈압약 투약자의 투약 순응도의 현황

은 정확히 파악되지 못하고 있다고 할 수 있다.

또한 지금까지 연구된 투약 순응도는 연구 목적에 따라 연구 대상과 방법이

서로 다르며, 그 결과 또한 편차가 크다. 따라서 투약 순응도를 산출하는 것뿐

- 21 -

만 아니라 투약 순응도의 차이를 가져오게 하는 요인을 찾아내는 것 또한 중

요하다고 할 수 있다.

(2) 고혈압약 투약 순응도에 향을 미치는 요인

(가) 모형 설정

고혈압약 투약 순응도에 향을 미치는 요인에 대해서는 많은 연구가 시행

되어 왔다. 이 연구에서는 현재까지 연구된 고혈압약 투약 순응도에 향을 미

치는 요인을 분류하고, 이러한 요인들이 고혈압약 투약 순응도에 향을 미치

는 과정을 설명할 수 있는 모형을 설정하 다.

우선 투약 순응도에 향을 미칠 수 있는 환자에게 이미 내재하고 있는

‘소인적 요인(predisposing factor)’로써 환자의 성, 연령, 장애 여부와 같은

‘인구학적인 변수’ 및 환자의 동반질환과 혈압 치료 기간과 같은 ‘임상적인

변수’를 선정하 다. 또한 소인적 요인이 투약 순응도에 향을 미치는 과정

에 변화를 주는 ‘변경 요인(modifying factor)’로써 ‘환자의 고혈압 치료에 대

한 지식, 태도, 믿음’과 약물 투약의 용이성, 약물의 부작용, 방문 당 조제일

수, 방문하는 의료 제공자 수와 같은 ‘치료와 관련된 요인’, 의료기관의 종류

와 같은 ‘의료제공자의 특성’을 선정하 다. 그리고 환자가 투약 순응도를 높

이는 것을 가능하게 해주는 ‘가능 요인(enabling factor)’로써 개인의 소득,

교육 수준, 취업 현황과 같은 ‘개인적 변수’와 지역사회 의료자원의 분포와

같은 ‘환경적 변수’를 선정하 다.

이러한 소인적 요인, 변경 요인, 가능 요인들은 모두 투약 순응도에 향

을 미치게 되며, 변경 요인 및 가능 요인은 근원적으로 한 국가의 의료시스

템에 향을 받게 된다.

- 22 -

고혈압 환자가 약물을 잘 복용하고 자신의 생활습관을 교정하게 되면 그

결과로 혈압이 조절되게 되고, 최종적으로 고혈압으로 인한 합병증과 조기

사망을 예방하고 지출하는 의료비를 줄일 수 있으며, 삶의 질의 향상을 가져

오게 된다.

Figure 3. Conceptual framework of factor affecting antihypertensive medication

adherence subsequent outcomes

Predisposing factor

• Demographic factor(sex, age, disability)

• Patient clinical factor(Comorbidity, medication duration)

Modifying factor

• Patient’s knowledge, attitude, belief• Treatment related factor(Easiness, side-effect, prescriptiondays per visit, number ofprovider)

• Provider related factor

Enabling factor

• Individual factor (Income, education, employment)

• Environmental factor(Regional health care resources)

National

Healthcare

system

Medication

adherence

Blood

Pressure

control

Life style

modification

Health outcome

• Cardiovascular outcome

• Mortality

• Healthcare cost

• Quality of life

(나) 기존 연구 결과

위에서 제시한 모형에 근거하여 지금까지 연구된 고혈압약 투약 순응도에

향을 미칠 수 있다고 보고된 요인을 소인적 요인, 가능 요인, 변경 요인, 국

가 보건의료 시스템으로 분류하여 제시하면 다음과 같다.

- 23 -

1) 소인적 요인

우선 소인적 요인 중에서 환자의 인구학적 요인이 투약 순응도에 향을

미친다고 보고한 연구 결과들을 살펴보면 다음과 같다. 남성과 여성의 고혈

압약 투약 순응도가 유의한 차이가 없다고 보고한 연구 결과도 있지만

(Steiner, 1991), 여성이 남성보다 투약 순응도가 유의하게 높게 산출된 연

구결과(Caro et al., 1999; Marentette et al., 2002)도 있다. 이와 같이 성별이

투약 순응도에 미치는 향에 대해서는 아직까지 일치된 결과가 없다고 할

수 있다.

연령이 투약 순응도에 향을 미치는지에 대한 연구결과를 살펴보면, 과천

시 주민을 대상으로 한 이동한 등(2003)의 연구에서는 50대가 투약 순응도

가 가장 높았으며, 60대가 다음으로 높았고, 40대가 가장 낮았다. 과천시민을

대상으로 한 최연희 등(2003)의 연구에서는 남성의 경우 연령에 따라 투약

순응도의 차이가 없었으나, 여성의 경우 40대 보다는 50대가, 50대 보다는

60대가, 60대 보다는 70대에서 투약 순응도가 높았다. 외국에서도 전반적으

로 연령이 높아질수록 고혈압약 투약 순응도가 높아진다고 보고한 연구 결

과(Shea, 1992; Caro, 1999; Monane, 1996; Marentette, 2002)가 다수 있다.

이처럼 연령이 투약 순응도에 미치는 향이 일치되지는 않지만 전반적으로

젊은 연령층으로 갈수록 투약 순응도가 낮아진다는 경향을 보이고 있다.

미국의 경우 인종은 투약 순응도에 유의한 향을 미치는 요인으로 여러 연

구에서 보고 되었으며, 특히 흑인과 소수인종의 투약 순응도가 상대적으로 낮

은 것으로 나타났다Charles et al., 2003).

환자의 동반질환 또한 투약 순응도에 향을 미칠 수 있는데, Grant 등

(2004)은 고지질혈증의 합병증을 줄여주는 약물인 statin을 투여하는 환자의

경우 허혈성 심장 질환을 동반한 환자가 그렇지 않은 환자보다 투약 순응도

가 높았다고 보고하 다. 동반되는 신경정신질환이 있을 경우 투약 순응도가

낮아진다는 연구 보고가 다수 있는데, 우울증의 경우 기존의 여러 연구에서

투약 순응도를 낮게 하는 요인으로 작용한다는 사실이 밝혀져 있으며(Wang

et al., 2002; Kim et al., 2003), Zilberman 등(2003)과 Kushel 등(2001)은 약

- 24 -

물남용이 치료 순응도를 떨어뜨린다고 보고한 바 있다.

투약 기간 또한 투약 순응도에 향을 미칠 수 있는데, Conlin 등(2001)은

고혈압약 투여를 시작한지 4개월 이후 43%는 고혈압약을 전혀 투여하지 않

았다고 보고하 고, Jackevicius 등(2002), Cramer 등(2003), Haynes 등

(2002)의 연구에서는 만성질환의 경우 투약을 시작한지 6개월이 경과하면

투약 순응도가 급격히 감소한다고 보고하 다.

2) 가능 요인

개인의 사회 경제학적 요인이 투약 순응도에 향을 미친다고 보고되고

있다. Saounatsou 등(2001)과 Bone(2000)등은 문맹인 환자와 직업이 없는

환자의 투약 순응도가 낮다는 연구결과를 보고하 고, Grant 등(2005)의 사

회 경제적 수준이 낮을수록 고혈압약 투약 순응도가 낮아진다고 하 다.

개인을 둘러싼 환경적 요인 중에서는 의료자원에 대한 접근도가 투약 순

응도에 향을 미칠 수 있다. 특히 의료제공자에 대한 지리적 접근성에 제한

이 있는 농촌 주민의 경우 투약 순응도가 감소할 확률이 많은데, McCombs

등(1994)은 농촌 지역 거주자에 비해 도시지역 거주자가 고혈압약 투약 순

응도가 더 높았다고 보고하 다.

3) 변경 요인

고혈압에 대한 환자의 지식정도, 인식도, 태도 등이 투약 순응도에 향을

미칠 수 있다. Wizner 등(2003)은 폴란드인을 대상으로 한 조사결과 고혈압

조절이 잘 되는 그룹(정답률: 83.9%)이 그렇지 않은 그룹(정답률: 47.4%)보

다 고혈압에 대한 지식정도가 높았다고 보고하 다. Egan 등(2003)은 미국

50세 이상 1503명의 고혈압 환자를 대상으로 설문조사를 한 결과 투약 순응

도를 낮게 하는 요인으로 ‘잊어버림’이 46%로 가장 많은 비율을 차지하 고,

- 25 -

‘투약을 하지 않아도 혈압이 잘 조절됨’이 40%, ‘투약을 좋아하지 않음’이

33%, ‘약물의 부작용 때문에’가 30%, ‘다른 방법으로 혈압을 조절 중임’이

28%, ‘비용 때문에’가 16%를 차지하 다. 이처럼 개인의 고혈압약 투여에

대한 지식, 인식 정도, 태도가 투약 순응도에 향을 미칠 수 있다.

하루에 투여하는 횟수가 많아지면 꾸준히 고혈압약을 투여하는 것이 상대

적으로 어렵다고 알려져 있는데, Lskedjian 등(2002)은 고혈압약 투약 순응

도를 연구한 8개의 연구결과를 이용하여 메타분석을 시행한 결과 하루에 여

러 번 투여하는 약물(83.2%)보다 하루에 한번 투여하는 약물의 경우(91.4%)

가 통계적으로 유의하게 투약 순응도가 높았다고 보고하 다.

한편, 약물을 투여함으로써 발생하는 부작용을 느끼는 환자일수록 투약 순

응도가 떨어질 수 있다. 특히 고혈압약은 마른기침, 어지러움증, 구토감, 두

통, 성기능장애 등의 약물 부작용이 있을 수 있다(Krousel-wood, 2004).

의료제공자의 진료 특성도 투약 순응도에 향을 미칠 수 있다. Steiner

등(1991)은 의료제공자 방문당 평균 조제일수가 길수록 투약 순응도가 높아

진다고 보고하 다.

주치의 제도와 같이 한 의료제공자를 지속적으로 방문하게 하는 것이 투

약 순응도를 높일 수 있다는 연구 보고도 있다. McCombs 등(1994)은 여러

약국을 방문하는 환자 보다 하나의 단골 약국을 방문하는 환자가 상대적으

로 투약 순응도가 높다고 보고하 다.

이 외에 고혈압약의 종류에 따른 투약 순응도를 조사한 연구는 최근에 들

어 많이 시행되었지만 일관적인 결과를 내지는 못하고 있다(Steiner et al.,

1997)

4) 국가 보건의료 시스템

WHO는 의료제공시스템이 투약 순응도에 향을 미칠 수 있다고 강조하

고 있다(WHO, 2003). Shea 등(1992)과 세계보건기구(2003)에서는 ‘일차진료

주치의가 없는 것’, ‘의료제공시스템으로부터의 지지가 없는 것’, ‘의료제공자

- 26 -

의 추후관리가 없는 것’, ‘의료제공자가 환자에게 고혈압에 대한 정보를 제공

하지 않는 것’ 등이 투약 순응도를 떨어뜨리는 요인으로 작용할 수 있다고

하 다. 또한 약물에 대한 급여정책 또한 투약 순응도에 향을 미칠 수 있

는데, 약물에 대한 급여가 제한되거나, 급여여부에 변경이 있을 경우, 너무

높은 약가나 본인부담금을 책정할 경우 투약 순응도가 떨어진다는 연구 보

고가 있다(Ellis et al., 2004; Murphy et al., 2003; Stuart et al., 1999)

- 27 -

라. 연구의 필요성

혈압 관리에 있어 투약 순응도를 높이는 것은 매우 비용 효과적인 방법

이나, 외국은 물론 우리나라에서 투약 순응도는 매우 낮을 것으로 예상되고

있다. 하지만 우리나라에서 현재까지 투약 순응도를 객관적인 방법으로 측정

한 연구는 아직까지 거의 없었다고 할 수 있다. 임부돌 등(2002)이 대구시에

거주하고 있는 고혈압 환자를 대상으로 의료기관 처방일수를 이용하여 투약

순응도를 측정한 것이 유일하다고 할 수 있으나, 이 또한 우리나라 전체에

대한 대표성의 한계와 방법론적인 결함을 안고 있다. 특히 우리나라 전체 국

민을 대상으로 하여 투약 순응도를 조사한 연구는 아직까지 없었다.

또한 지금까지의 연구가 서로 각기 다른 지역에서 행하여졌으며, 대상자

또한 상이하여 이들 연구에서 밝힌 투약 순응도에 향을 미치는 요인이 가

지는 외적 타당도에 한계점이 있다고 할 수 있다. 대부분의 연구가 일부 농

촌지역을 대상으로 하 기 때문에 이들 연구결과를 우리나라 전체를 대표하

는데 제한점이 있을 수밖에 없다.

한편, 현재 우리나라의 경우 전 국민의 3.1%를 자치하는 의료급여 수급자

를 제외하면 전 국민이 건강보험에 가입되어 있기 때문에 국민건강보험공단

의 청구자료를 이용한다면 우리나라 전체 국민에 대한 대표성 있는 결과를

산출할 수 있다. 특히 2000년 의약분업 이후 환자가 고혈압약을 복용하기 위

해서는 반드시 의료기관을 방문하여 처방전을 발급받아야 하기 때문에 전체

고혈압약 처방에 대한 자료와 약국 조제에 대한 자료가 국민건강보험공단

데이터베이스로 수집되고 있다. 이 때문에 국민건강보험공단의 청구 자료를

이용하여 앞에서 제시한 ‘약국 재제조율’을 나타내는 지표를 산출할 수 있다

면 우리나라의 대표성 있는 고혈압약 투약 순응도를 산출할 수 있으며, 투약

순응도에 향을 미치는 요인에 대한 결과도 우리나라 전체 국민에 대한 결

과로 해석할 수 있을 것이다.

특히 이 연구에서 밝힌 투약 순응도에 향을 미치는 요인은 향후 투약

순응도를 높일 수 있는 정책 방향을 수립하는데 기초 자료로 이용될 수 있

- 28 -

을 것이다. 예를 들어 투약 순응도에 향을 미칠 수 있는 환자에게 이미 내

재하고 있는 소인적 요인을 밝힌다면, 이를 이용하여 고혈압약 투약 순응도

가 낮은 집단을 선정하고 이들에 대한 집중적인 관리 시스템을 도입하는데

있어 기초 자료로 이용할 수 있을 것이다. 또한 투약 순응도에 향을 미치

는 과정에 변화를 주는 변경 요인을 밝힘으로써 고혈압약 투약 순응도를 높

일 수 있는 여러가지 보건정책을 개발하는데 도움을 줄 수 있을 것이다.

- 29 -

마. 연구 목적

이 연구의 목적은 우리나라 고혈압약 투여자의 투약 순응도를 산출하고

투약 순응도에 향을 미칠 수 있는 요인을 밝히고자 한다. 구체적인 연구

목적은 다음과 같다.

첫째, 약국 재조제율 측정하는 지표를 이용하여 국민건강보험 가입자 중

고혈압약을 투여하고 있는 환자에 대한 투약 순응도를 산출한다.

둘째, 우리나라 국민건강보험 가입자의 고혈압약 투약 순응도에 향을

미치는 요인을 밝힌다. 선행 연구를 통해 밝혀진 고혈압약 투약 순응도에

향을 미치는 요인을 중심으로 우리나라 국민건강보험 가입자의 투약 순응도

에도 같은 경향이 나타나는지를 검증한다.

- 30 -

II. 연구 방법

가. 연구 자료의 구조

이 연구에서 이용한 자료는 크게 진료 개시일 기준 2004년 1월 1일부터

2004년 12월 31일까지의 건강보험 급여자료와 2003년 말 기준 건강보험 가

입자 자격자료, 2003년 말 기준 요양기관 현황자료로 나누어진다.

(1) 건강보험 급여자료

이 연구에서 이용한 건강보험 급여자료는 개인 단위로 구축된 의료이용

자료(person-based health care utilization data)이다. 여기에는 개인 식별 번

호(ID), 성과 연령, 요양기관 기호, 진료 형태, 진료과목 기호, 주상병명과 부

상병명, 방문 일자, 내원일수, 처방일수, 외래 약국 조제일수, 진료비용, 보험

자 부담금, 본인부담금 등의 변수가 포함되어 있다.

(2) 건강보험 가입자 자격자료

건강보험 가입자 자격자료(eligibility data)에는 ID, 성과 연령, 자격 구분,

자격 취득일과 상실일, 장애 종류, 보험료, 주소 등의 변수가 포함되어 있다.

(3) 요양기관 현황자료

요양기관 현황자료에는 환자가 방문한 의료기관의 요양기관기호, 종합전

문요양기관 여부, 병상수, 종별, 설립구분, 주소 등의 변수가 포함되어 있다.

- 31 -

나. 자료의 구축

진료 개시일 기준으로 2003년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지 2년간의

20세 이상의 건강보험 가입자의 의료비용 청구자료 중 주상병 혹은 부상병

이 고혈압(ICD-10: I10)으로 청구된 명세서 자료를 구축하 다.

이 청구명세서의 변수를 2004년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지 1년간

의 기간 동안의 환자 기준으로 합하 다. 예를 들어 처방일수, 조제일수, 진

료비, 본인부담금과 같은 변수는 1년 동안의 값을 모두 합하여 총 처방일수,

총 조제일수, 총 진료비, 총 본인부담금을 산출하 다. 단, 2003년 1월 1일부

터 2004년 12월 31일까지의 2년간의 청구 명세서를 확인하여 고혈압약을 투

약한 기간을 산출하 다. 또한 외래 방문일, 방문한 의료기관, 동반 상병명과

같은 가감이 불가능한 명목변수는 여러 개의 새로운 변수를 만들어 정보가

소실되지 않도록 하 다. 이렇게 한 환자에 대해 하나의 레코드(record)를

가진 DB를 구축하 다.

환자 단위로 구축된 청구 DB에 2003년 말 기준 건강보험 자격자료를 붙

으며, 2004년에 사망한 환자를 제외하 다. 사망환자를 제외한 이유는 건

강보험 청구 자료를 통해 환자가 고혈압약 조제를 중단한 것이 관찰되었을

때 환자가 자의적으로 조제를 중단한 것인지, 사망하 기 때문에 조제 받는

것이 중단된 것인지를 구별할 수 없기 때문이다. 만약 사망한 환자를 포함하

게 되면 투약 순응도가 과소 추계될 수 있다.

마지막으로, 가장 많이 방문한 의료기관의 요양기관기호를 기준으로 2003

년 말 기준 요양기관 현황자료를 붙 다.

- 32 -

Figure 4. Process of generating database for analysis

Comorbid

disease

Visited hospital

Treatment

costRefill days

Prescription

days

Comorbid

disease

Visited hospital

Treatment

costRefill days

Prescription

days

Comorbid

disease

Visited hospital

Treatment

costRefill days

Prescription

days

Comorbid

disease

Visited hospital

Treatment

costRefill days

Prescription

days

Comorbid

disease

Visited hospital

Treatment

costRefill days

Prescription

days

Comorbid

disease

Visited hospital

Treatment

costRefill days

Prescription

days

Comorbid

disease 1

Comorbid

disease 2

Comorbid

disease 3

Most frequent visited hospital

Total treatment

cost

Total refill days

Total prescription

days

Comorbid

disease 1

Comorbid

disease 2

Comorbid

disease 3

Most frequent visited hospital

Total treatment

cost

Total refill days

Total prescription

days

Information databaseof hospitals

Informationdatabase

of beneficiaries+

Claimsfor onepatient

2004.1.1 2004.12.31

다. 분석 대상의 선정

(가) 연구 모집단(target population)

이 연구의 연구 모집단은 건강보험 가입자 중 2004년 1월 1일부터 2004년

12월 31일까지 고혈압(ICD-10: I10)을 주상병 또는 부상병으로 의료기관을

방문하여 1회 이상 고혈압약을 처방받은 20세 이상 건강보험 가입자로 선정

하 다. 이 때, 국민건강보험공단 청구자료에서 환자가 고혈압(ICD-10: I10)

을 상병명으로 의료기관에 방문하여 약물을 처방받은 것으로 확인된 경우

환자가 고혈압약을 처방받았다고 정의하 다. 이렇게 선정된 환자는

2,716,682명으로 2004년 기준 20세 이상 건강보험가입자 중 고혈압환자로 추

정되는 9,475,043명의 28.7%에 해당하 다.

- 33 -

(나) 연구 가능집단(eligible population)

이 연구에서 고혈압 환자의 투약 순응도를 측정하기 위한 지표로 선택한

CMA(cumulative medication adherence)를 계산하기 위해서는 적어도 약국

에서 2회 이상 약을 조제 받아야 한다. 따라서 연구 가능집단은 연구 모집단

중 2004년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지 고혈압(ICD-10: I10)을 주상

병 또는 부상병으로 약국에서 2회 이상 약을 조제 받은 사람 2,571,686명(연

구 모집단의 94.7%)을 대상으로 하 다.

(다) 연구 참여집단(study population)

다음 세 가지 제외기준에 해당되는 환자를 제외하고 최종적으로 연구에

포함될 환자를 선정하 다.

첫째, 한번이라도 고혈압을 상병으로 입원한 사람은 제외하 다. 그 이유

는 고혈압약 투여는 1차 의료인 외래를 통해 이루어지는 것이 바람직하며

입원을 하게 되면 환자의 의사와는 상관없이 자동적으로 투약이 이루어지는

것으로 보았기 때문이다.

둘째, 환자가 가장 많이 방문한 의료기관이 의약분업 예외지역에 있을 경

우 제외하 다. 그 이유는 다음과 같다. 환자가 의약분업 예외지역에 있는

의료기관을 방문하여 고혈압약을 처방받게 되면, 별도로 약국에 갈 필요 없

이 그 기관에서 약을 조제하여 주게 된다. 그런데 이 연구에서는 약국에서

처방받은 조제일수를 이용하여 구한 투약 순응도를 나타내는 CMA 값을 구

하기 때문에 투약 순응도가 과소평가될 우려가 있다.

이상과 같은 제외기준에 해당하는 환자를 제외하고 최종 2,455,193명(연구

모집단의 90.4%)을 study population으로 선정하 다.

- 34 -

Figure 5. Study population identification process

Target population

Eligible population

Study population

N=2,716,682

N=2,567,250 (94.5%)

N=2,439,881 (89.8%)

Include if patients had prescriptions filled more than 1 times

Exclude if patients had specific diseases

Exclude if patients utilized inpatient service

Exclude if the most frequent providers are in exceptional regions for the separation of prescription and drug dispensing policy

- 35 -

라. 측정 지표 산출

(1) CMA 지표를 이용한 투약 순응도 산출

이 연구에서는 Steiner와 Prochazka(1997)가 개발한 cumulative

medication adherence (CMA)2)라는 지표를 이용하여 다음과 같이 투약 순

응도를 산출하 다.

① 2004년 1월 1일부터 2004년 12월 31일 까지 고혈압을 상병으로 의료기관

을 방문하여 처음으로 고혈압약3)을 처방받은 날부터 마지막으로 고혈압약을

처방받는 날까지의 기간을 구했다.4)

② ①에서 구한 기간동안 환자가 의사의 처방전을 가지고 약국을 방문하여

고혈압약을 조제 받은 조제일수를 모두 더하 다. 단, 마지막으로 조제 받은

날의 조제일수는 제외하 다.

③ ②/①×100(%)로써 CMA를 구하 다.

한편, 고혈압약 투여의 80% 이상 달성한 경우를 순응도가 좋은 것으로 보

고 투약 순응도가 좋은 그룹이 그렇지 않은 그룹에 비해 치료의 효과가 더

높았다는 연구결과(Haynes et al., 1979)가 있고, 최근의 연구들도 투약 순응

도의 기준을 투약기준의 80% 이상으로 정의하고 있다(Washington et al.,

2) CMA 값을 계산하는 방법은 9페이지에서 기술하 다.

3) 이 연구에서는 고혈압(ICD-10: I10)을 상병명으로 의료기관에 방문하여 약을 처

방받은 경우 환자가 고혈압약을 처방받았다고 가정하 다. 실제로 고혈압약을 처

방받았는지 정확히 확인하기 위해서는 약의 상품명 또는 종류에 대한 정보가 필

요하나, 이 연구에서는 그러한 정보를 얻을 수 없었다. 이 때문에 전반적인 투약

순응도는 과대 평가되었을 가능성이 있다. 이에 대해서는 고찰에서 다시 서술할

것이다.

4) 우리나라의 경우 외국과 같이 하나의 처방전으로 여러 번 약국에서 조제를 받을

수 없기 때문에 약국에서 고혈압약을 조제하기 위해서는 매번 의료기관을 방문하여

야 한다. 또한 이 연구에서 이용한 건강보험 청구자료의 경우 의료기관 처방과 약

국 조제 자료가 연결되어 있기 때문에 분모에 해당되는 기간 계산 시 약국 청구일

을 기준으로 하지 않고 의료기관 방문일을 기준으로 하 다.

- 36 -

2002; Ghali et al., 1988). 따라서 이 연구도 CMA 80% 이상을 ‘적정 순응군’

으로 정의하 다. 또한 80% 이하는 CMA 50-80%에 해당하는 군과 50% 이

하에 해당하는 군으로 나누었다.

한편, CMA는 고혈압약을 처음으로 처방받은 날부터 마지막으로 처방받은

날 사이의 기간만을 분모로 하여 계산하기 때문에 2004년 초반기에 빠뜨리지

않고 집중적으로 약국 조제를 받았으나 후반기에는 약국 조제를 한번도 받지

않을 경우, 투약 순응도가 낮음에도 불구하고 CMA값이 높게 산출될 가능성이

있다. 이러한 경우 투약 순응도가 전반적으로 과대평가될 가능성이 있다. 이에,

마지막 처방일수가 2004년 1년 중 어느 달에 많이 분포하는지 살펴본 결과, 12

월이 67.6%로 가장 많았으며, 다음으로 11월이 15.3%, 10월이 5.3% 고, 1월부

터 9월 사이는 11.9%로써, 대부분이 10-12월 사이에 집중되어 있었다. 이를 볼

때, 2004년 초반기에 빠뜨리지 않고 집중적으로 약국 조제를 받았고 후반기에

는 약국 조제를 받지 않은 환자의 비율은 그리 많지 않은 것으로 판단되어, 투

약 순응도의 과대평가 가능성을 배제할 수 있었다.

(2) 투약 순응도에 향을 미치는 요인 선정

앞에서 제시한 모형에 따라 이 연구에서는 투약 순응도에 향을 미치는

변수로써 크게 ‘소인적 요인(predisposing factor)’, ‘가능 요인(enabling

factor)’, ‘변경 요인(modifying factor)’을 선정하 다. 이들 요인에 향을 미

치는 국가 의료시스템의 형태는 이 연구의 범위에서 제외하는데, 그 이유는

이 연구는 우리나라 국민만을 대상으로 하 기 때문에 서로 다른 국가 의료

시스템의 향으로 인한 효과를 보는데 한계가 있기 때문이다. 각 요소에

대한 설명과 선정 변수는 다음 표와 같다.

- 37 -

Table 4. Factors assumed to affect medication adherence

Factors Description Variable

Predisposing

factor

Factors intrinsic to

individual which

influence medication

adherence

․Demographic factors

- Sex, age, disability

․Patient clinical factors

- Comorbidity, medication duration

Enabling

factor

Factors enabling for

individual to

increase medication

adherence

․Individual factors

- Contribution per month(reflect income),

category of health insurance program

․Environment factors

- Residental area(urban/rural : reflect

accessability to medical services)

Modifying

factor

Factors modifying

the effect of

predisposing and

enabling factor to

medication adherence

․Treatment related factors

- Prescription days per visit, number of

provider

․Provider related factors

- Type of most frequent provider

한편, 앞의 모형에서 제시하 던 변경 요인(modifying factor) 중 환자의

고혈압 치료에 대한 지식, 태도, 믿음과 치료와 관련된 요인 중 약물 투약의

용이성, 약물의 부작용은 포함시키지 못했다. 그 이유는 위의 변수를 측정하

기 위해서는 임상적 상황 하에서 별도로 환자에 대한 설문조사를 시행하여

야 하여야 하는데, 이 연구는 2차 자료인 건강보험 청구자료를 이용했기 때

문이다. 또한 가능 요인 중 교육 수준과 취업 현황은 건강보험 자격자료에

포함되어 있지 않아 변수로 포함시키지 못했다.

분석에 포함될 변수에 대해 다음과 같이 정리하 다.

- 38 -

(가) 소인적 요인

투약 순응도에 향을 미칠 수 있으며 환자에게 이미 내재하고 있는 소

인적 요인으로서 이 연구에서 선정한 변수는 성, 연령, 장애 유무이다.

연령은 10세 단위별로 20대에서부터 70대 이상까지 6개 그룹으로 나누었

다. 장애 유무는 2003년 말 등록된 장애인을 기준으로 하 으며, 장애가 있

는 경우와 장애가 없는 경우의 두 가지로 분류하 다.5)

고혈압약을 투여한 기간은 2004년 12월 31일을 기준으로 고혈압약 투여

를 시작한지 6개월 미만인 군, 6 개월 이상 12개월 미만, 12개월 이상 18개

월 미만, 18개월 이상인 군으로 분류하 다. 이때, 2004년 12월 31일을 기준

으로 고혈압약 투여를 시작한지 6개월 미만인 군은 2003년 1월 1일부터

2004년 6월 20일 사이에 의료기관에서 고혈압을 상병으로 약을 처방받은 적

이 없으면서, 2004년 7월 1일부터 2004년 12월 31일 사이에 한번이라도 고

혈압을 상병으로 약을 처방받은 적이 있는 환자로 정의하 다. 2004년 12월

31일을 기준으로 고혈압약 투여를 시작한지 6 개월 이상 12개월 미만인 군

은 2003년 1월 1일부터 2003년 12월 31일 사이에 의료기관에서 고혈압을 상

병으로 약을 처방받은 적이 없으면서, 2004년 1월 1일부터 2004년 6월 30일

사이에 한번이라도 고혈압을 상병으로 약을 처방받은 적이 있는 환자로 정

의하 다. 2004년 12월 31일을 기준으로 고혈압약 투여를 시작한지 12 개월

이상 18개월 미만인 군은 2003년 1월 1일부터 2003년 6월 30일 사이에 의료

기관에서 고혈압을 상병으로 약을 처방받은 적이 없으면서, 2003년 7월 1일

부터 2003년 12월 31일 사이에 한번이라도 고혈압을 상병으로 약을 처방받

은 적이 있는 환자로 정의하 다. 2004년 12월 31일을 기준으로 고혈압약 투

여를 시작한지 18개월 이상인 군은 2003년 1월 1일부터 2003년 6월 30일 사

이에 한번이라도 고혈압을 상병으로 약을 처방받은 적이 있는 환자로 정의

하 다.

5) 장애 종류는 지체장애, 뇌병변장애, 시각장애, 청각장애, 언어장애, 정신지체, 발

달장애, 정신장애, 신장장애, 심장장애, 호흡기장애, 간장애, 안면장애, 장루요루장

애, 간질장애 등 모두 15종으로 ‘국가유공자’는 분석 대상에서 제외하 다.

- 39 -

또한 환자가 가지고 있는 동반질환이 의료이용 및 투약 순응도에 향을

미칠 수 있다고 가정하고 이 연구에서는 고혈압 환자의 외래 이용 및 투약

순응도에 향을 미칠 수 있다고 판단되는 만성질환을 선정하고 이들 특성

별로 크게 3가지 그룹으로 구분하 다(Table 5).

첫째, 미국 Joint National Committee에서 정한 ‘고혈압으로 인한 표적장

기질병(Joint National Committee, 1997)’과 당뇨병 및 비만 및 기타 과 양

질환을 class 1 질환군으로 분류하 다. 그 이유는 고혈압의 합병증 및 당뇨

병, 비만 및 기타 과 양 질환은 고혈압과 같이 흔히 동반되기 쉬운데, 이러

한 질환이 없는 고혈압 환자에 비해 이러한 질환이 있는 환자는 스스로 외

래 이용도 많이 하고 고혈압약 투약에 대한 순응도도 더 높을 수 있다고 가

정했기 때문이다.

둘째, 고혈압과는 관련이 없지만 편두통, 만성하기도 질환, 염증성 다발성

관절병증과 같은 만성질환이 동반될 경우 외래 이용도 늘어나고 이 때문에

고혈압약을 조제 받을 확률이 이러한 질환을 가지지 않은 환자보다 높아진

다고 가정하 다. 따라서 이러한 ‘외래이용과 고혈압약 조제를 늘일 가능성

이 있는 질환’을 class 2 질환군으로 분류하 다.

셋째, 치매, 정신분열병, 우울증, 파킨슨병과 같은 질환을 가진 환자들은

외래 이용에 장애가 있기 때문에 고혈압약을 조제 받을 확률이 이러한 질환

을 가지지 않은 환자보다 낮아진다고 가정하 다. 따라서 이러한 ‘외래이용

과 고혈압약 조제를 줄일 가능성이 있는 질환’을 class 3 질환군으로 분류하

다.

- 40 -

Table 5. Comorbid chronic disease

Comorbid disease class ICD-10 N %

Class 1*

1,095,717 44.6

Diabetes mellitus I11 530,211 21.6

Obesity and other hyperalimentation I12 3,226 0.1

Hypertensive heart disease I13 42,356 1.7

Hypertensive renal disease I20-I25 4,338 0.2

Hypertensive heart and renal disease I60-69 7,537 0.3

Ischemic heart disease I70-79 280,597 11.4

Stroke I42-43 169,643 6.9

Disease of arteries, arterioles and capillaries I44-49 149,644 6.1

Cardiomyopathy I50 4,904 0.2

Conduction disorders and arrhythmias H34-35 57,502 2.3

Heart failure E10-14 60,316 2.5

Retinal vascular occlusions and retinal disorders E65-68 1,970 0.1

Class 2†

422,847 17.2

Migraine G43 44,943 1.8

Other headache syndromes G44 73,407 3.0

Chronic lower respiratory diseases J40-47 200,169 8.2

Inflammatory polyarthropathies M05-14 143,793 5.9

Class 3‡

34,117 1.4

Alzheimer's disease F00-03, G30 4,906 0.2

Mental and behavioral disorders due to

psychoactive substance useF10-19 1,734 0.1

Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders F20-29 704 0.0

Manic episode F30 60 0.0

Bipolar affective disorder F31 413 0.0

Depressive disorder F32-34 23,426 1.0

Parkinson's disease G20-22 3,495 0.1

* Class 1: target organ damage due to hypertension, diabetes mellitus, Obesity and other

hyperalimentation†Class 2: chronic disease assumed to increase ambulatory service utilization‡Class 3: chronic disease assumed to decrease ambulatory service utilization

- 41 -

(나) 가능 요인

환자가 투약 순응도를 높이는 것을 가능하게 해주는 가능 요인으로서 이

연구에서 포함한 변수들은 소득수준을 반 하는 월 보험료, 가입한 건강보험

종류와 같은 개인적 변수와 의료기관 접근도를 반 한다고 가정한 도시/농

촌지역 변수와 같은 개인을 둘러싼 환경적 변수이다.

소득수준의 대리지표인 월 보험료 수준은 하위 약 30%와 상위 약 30%를

기준으로 월 30,000원 미만 납부자와 30,000-70,000원 납부자, 70,000원 이상

납부자의 3그룹으로 나누었으며, 건강보험 종류는 지역보험 가입자, 근로자

보험 가입자, 공무원 및 사립학교 교직원 보험 가입자의 3그룹으로 나누었

다.

도시/농촌의 지역변수는 환자의 실거주지를 기준으로 우리나라 16개 광역

시도별로 나누었고, 또한 특별시 및 광역시, 특별시와 광역시를 제외한 시

지역, 읍 단위 지역과, 면 단위 지역의 4개 지역으로도 분류하 다. 한편, 특

별시 및 광역시, 시, 읍, 면 단위 지역의 분류가 의료기관의 접근도를 실제로

반 하는지를 검증하기 위하여 우리나라 259개 시, 군, 구 지역별로 요양기

관(종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 의원, 보건기관, 약국) 수를 그 지역의

면적으로 나누어 259개 지역별 요양기관 집도를 산출하 다. 그리고 249개

지역은 제곱미터 당 요양기관 수가 15개/m2 초과, 5/m

2 초과 15개/m

2 이하,

1/m2 초과 5개/m

2 이하, 0.2/m

2 초과 1개/m

2 이하, 0.2개/m

2 이하의 5개 구

간으로 나누었다. 요양기관 집도가 높은 지역일수록 특별시 및 광역시에

속한 지역의 비율이 높았고, 요양기관 집도가 낮은 지역일수록 농촌 지역

의 비율이 높았다(Table 6). 따라서 특별시 및 광역시, 시, 읍, 면 단위의

지역적 분류가 요양기관에 대한 접근성을 반 할 수 있다는 가정을 검증할

수 있었다.

- 42 -

Table 6. Number of communities by providers per area

Providers per area

(number/m2)

Metropolitan

cityCity Rural N

>15 26 2 0 28

5<, ≤15 27 13 0 40

1<, ≤5 13 18 0 31

0.2<, ≤1 4 40 6 50

≤0.2 4 17 79 100

Total 74 90 85 249

(다) 변경요인

소인적 요인과 가능 요인이 투약 순응도에 향을 미치는 과정에 변화를

주는 변경 요인으로써 이 연구에서 포함한 변수들은 방문 당 평균 조제일수,

방문한 의료제공자 수와 같은 치료와 관련된 요인과 의료기관 종별과 같은

의료제공자 특성이다.

방문당 평균 조제일수가 짧아질수록 환자는 자주 고혈압약을 조제해야 하

기 때문에 방문당 평균 조제일수가 투약 순응도에 향을 미칠 수 있다고

가정하고 이를 14일 이하, 14일 초과 28일 이하, 28일 초과 42일 이하, 42일

초과 56일 이하, 56일 초과인 군으로 분류하 다.

또한 환자가 주로 방문하는 주치의 개념인 ‘주된 의료 제공자(routine

source of care)’가 있게 되면 그렇지 않은 경우에 비해 방문 및 투약의 지

속성이 담보될 가능성이 더 커진다고 가정할 수 있다. 이때 환자가 의료기관

을 방문하게 되면 한명의 의사로부터 진료를 받는다고 가정하고 환자가 방

문한 의료기관을 확인하여 ‘환자가 1년 동안 방문한 의료제공자의 수’를 산

출하 다.

의료제공자 특성으로는 2004년 일년 동안 환자가 가장 많이 방문한 의료

기관의 종별을 포함시켰다. 즉, 민간 의원, 종합전문요양기관, 종합병원, 병

원, 보건소, 보건지소, 보건의료원의 7개로 분류하 다. 의료제공자의 특성은

- 43 -

처방을 하는 의사의 특성과 의료기관의 특성으로 나눌 수 있는데, 이 연구에

서는 개별 의사가 가지는 특성보다는 의사와 환자에 동시에 향을 미칠 수

있는 환경적 요인을 우선적으로 고려하 다. 그리고 이러한 환경적 요인으로

생각할 수 있는 대표적인 요인이 의료기관 종별이라고 보았다. 투약 순응도

에 향을 미칠 수 있는 개별 의사의 특성은 파악하기도 힘들며, 그 향 또

한 크지 않다고 가정하 다. 하지만 의료기관 종별에 따라서 환자가 지불하

는 본인부담금이 다르며 보건지소, 보건의료원은 의료기관이 드문 농촌지역

에 위치하기 때문에 의료기관 종별 차이가 투약 순응도에 일정 정도 이상의

향을 미칠 수 있다고 가정하 다.

- 44 -

마. 분석방법

(1) 투약 순응도 산출

투약 순응도를 나타내는 지표인 CMA의 전체 평균값을 산출하 고, CMA

80% 이상, 50-80%, 50% 미만인 비율을 산출하 다.

또한 이를 성, 연령, 장애 여부, 동반질환, 고혈압약 투여 기간, 방문 당 평

균 조제일수, 방문한 의료제공자 수, 의료기관 종별, 월 보험료, 가입한 건강

보험 종류, 도시/농촌지역에 따라 나누어 제시하 다.

(2) 투약 순응도에 향을 미치는 요인 분석

위에서 제시한 투약 순응도에 향을 미치는 요인들이 실제 얼마나 투약

순응도에 향을 미치는지 측정하기 위해 CMA 80% 이상인 ‘적정 순응군’

을 종속변수로 하여 다중로지스틱 회귀분석을 시행하 다.

독립변수는 위에서 제시한 소인적 요인(성, 연령, 장애 여부, 동반질환, 고

혈압약 투여 기간), 가능 요인(가입한 건강보험 종류, 월 보험료), 변경 요인(

방문 당 평균 조제일수, 방문한 의료제공자 수, 도시/농촌지역 변수)을 포함

시켰다.

회귀 분석에 포함될 독립변수 간에는 다중공선성은 발생하지 않음을 확인

하 다. 로지스틱 회귀분석의 적합도 검정을 위해 Hosmer and Lemeshow

goodness-of-fit test를 시행하고 c-statistic을 산출하 다. 이 연구의 분석단

위는 개인이며, 모든 통계적 검정은 유의수준을 0.05로 양측검정을 실시하

고, 통계 프로그램은 윈도우용 SAS(ver 8.1)을 이용하 다.

- 45 -

III. 연구 결과

가. 연구대상자의 일반적 특성

연구에 포함된 대상자는 총 2,455,193명이었고 이중 남성이 41.9%를 차지

하 으며 연령별로는 60대가 31.2%로 가장 높은 비율을 차지하 다. 장애인

의 비율은 3.5%이었다(Table 7).

외래이용과 고혈압약 조제를 줄일 가능성이 있는 질환인 class 3 질환군을

제외하고 고혈압으로 인한 표적장기질병과 당뇨병 ,비만 및 기타 과 양 질

환인 class 1 질환군에 포함되는 질병을 가진 환자는 44.0%, class 1과 class

3 질환군을 제외하고 외래 서비스 이용 증가효과를 줄 것으로 예상되는

class 2에 포함되는 질병만을 가진 환자는 11.3%, class 1과 class 2 질환군

을 포함하여 class 3 질환군을 가진 환자는 0.8% 으며, class 1과 class 2

질환군을 제외하고 class 3 질환군만을 가진 환자는 0.6% 다. Class 1, 2, 3

어느 것에도 해당되지 않는 환자는 43.3% 다.

건강보험종류별로는 지역건강보험 가입자가 44.4%, 근로자건강보험 가입

자가 43.9%, 공무원 및 사립학교 교직원 보험 가입자가 11.7%를 차지하

다. 월 보험료의 경우 30,000원 미만인 경우가 32.1%, 30,000원 이상 70,000

원 미만인 경우가 41.1%, 70,000원 이상인 경우가 26.7%를 차지하 다.

환자의 실거주지를 인구수 기준으로 나누어보았을 때 특별시 및 광역시에

거주하는 환자가 47.1% 으며, 시에 거주하는 환자가 41.9%, 읍에 거주하는

사람이 4.4%, 면에 거주하는 사람이 6.6%를 차지하 다. 또한 환자의 실거

주지를 행정구역별로 보았을 때 서울에 거주하는 환자가 22.1%로 가장 많았

으며, 다음으로 경기도가 20.9%를 차지하 다.

방문당 평균 조제일수는 14일 초과 28일 이하가 40.6%로 가장 많았으며,

42일 초과 56일 이하가 5.9%로 가장 적었다. 의료 제공자수는 1명인 경우가

69.1%로 가장 많았다. 일년 동안 가장 많이 방문한 의료제공자의 종류는 의

원(74.7%)이 가장 많았으며, 다음으로 종합병원이 10.6%를 차지하 다.

- 46 -

Table 7. General characteristics of study population

N %

Total 2,455,193 100.0

Sex

Male 1,028,724 41.9

Female 1,426,469 58.1

Age(years)

20-29 7,693 0.3

30-39 63,714 2.6

40-49 336,529 13.7

50-59 651,457 26.5

60-69 766,001 31.2

70+ 629,799 25.7

Disability

Non-disabled 2,368,636 96.5

Disabled 86,557 3.5

Comorbidity

None of class 1, 2, 3 diseases 1,063,816 43.3

Class 1* (exclude class 3) 1,079,978 44.0

Class 2†(exclude class 1, 3) 277,282 11.3

Class 3‡(include class 1, 2) 19,648 0.8

Class 3‡(exclude class 1, 2) 14,469 0.6

Medication duration (month)

< 6 167,736 6.8

6≤, <12 275,154 11.2

12≤,<18 285,408 11.6

≥18 1,726,895 70.3

Category of health insurance program§

S.E. 1,089,742 44.4

C.E. 1,077,140 43.9

G.&T. 288,311 11.7

Contribution per month(won)

<30,000 789,136 32.1

30,000≤, <70,000 1,009,957 41.1

≥70,000 656,100 26.7

Residential area

Metropolitan city 1,156,473 47.1

City 1,028,793 41.9

Eup 107,109 4.4

Myun 162,812 6.6

(continued)

- 47 -

(continued)

N %

Residential province

Seoul 542,260 22.1

Busan 193,483 7.9

Daegu 114,871 4.7

Incheon 131,938 5.4

Gwangju 60,263 2.5

Daejon 72,498 3.0

Ulsan 41,160 1.7

Gyonggi-do 512,989 20.9

Gangwon-do 85,094 3.5

Chungcheongbuk-do 78,607 3.2

Chungcheongnam-do 105,678 4.3

Jeollabuk-do 104,554 4.3

Jeollanam-do 111,410 4.5

Gyeongsangbuk-do 131,110 5.3

Gyeongsangnam-do 142,891 5.8

Jeju-do 26,381 1.1

Prescription days per visit

≤14 310,363 12.6

14<, ≤28 995,791 40.6

28<, ≤42 796,458 32.4

42<, ≤56 145,298 5.9

>56 207,283 8.4

Number of provider

1 1,697,048 69.1

2 574,325 23.4

3 142,525 5.8

≥4 41,295 1.7

Type of most frequent provider

Tertiary hospital 87,467 3.6

General hospital 260,620 10.6

Hospital 133,371 5.4

Private clinic 1,833,850 74.7

Health center hospital 5,212 0.2

Health center 107,354 4.4

Health subcenter 24,522 1.0 * Class 1: diabetes mellitus and target organ damage due to hypertension†Class 2: chronic disease assumed to increase ambulatory service utilization‡Class 3: chronic disease assumed to decrease ambulatory service utilization§ Category of health insurance program

S.E.: health insurance program for Self-Employeds

C.E.: health insurance program for Company Employees

G.&T.: health insurance program for Government Employees and private school Teachers

- 48 -

나. 투약 순응도

전체 대상자에 대한 평균 CMA값은 81.4% 다. 이 중 CMA가 80% 이상

인 ‘적정 순응군’의 비율은 57.4% 으며 50% 이하인 군의 비율은 17.9% 다

(Table 8).

성별로 나누어보았을 때, 남성의 평균 CMA값(82.3%)이 여성보다(80.7%)

높았으며, 적정 순응군의 비율도 남성(59.0%)이 여성(56.3%)보다 높았다. 연

령별로 나누어보았을 때는 50대에서 CMA값이 82.6%로 가장 높았으며, 20

대와 70대 이상에서 가장 낮았다. 연령대가 높아짐에 따라 CMA값도 같이

높아지는 경향을 보여 50대에서 가장 높았다가 점차 감소하는 경향을 보

다. 적정 순응군의 비율은 50대에서 59.5%로 가장 높았으며 20대에서 43.6%

로 가장 낮았다. 한편, 장애인(79.5%)은 비장애인(81.5%)에 비해 CMA값이

낮았다. 적정 순응군의 비율 또한 장애인의 경우 54.5%로 비장애인(57.5%)

비해 낮았다.

환자가 가지고 있는 동반질환별로 나누어보았을 때 외래이용과 고혈압약

조제를 줄일 가능성이 있는 질환인 class 3 질환군을 제외하고 고혈압으로

인한 표적장기질병과 당뇨병, 비만 및 기타 과 양 질환인 class 1을 가진

환자의 CMA값이 83.2%로 가장 높았으며, 외래 서비스 이용 증가효과를 줄

것으로 예상되는 class 2에 포함되는 질병만을 가진 환자의 CMA값이

77.7%로 가장 낮았다. 환자의 고혈압약 투약 기간별로 나누어보았을 때 투

약을 시작한지 6개월 미만인 환자의 CMA값이 97.1%로 가장 높았으며, 투

약을 시작한지 6개월 이상 12개월 미만인 환자의 CMA값이 74.8%로 가장

낮았다.

건강보험 종류별로 나누어보았을 때, 근로자보험 가입자의 CMA값이

82.1%로 가장 높았으며 지역보험가입자가 80.7%로 가장 낮았다. 월 보험료

수준으로 나누어보았을 때 30,000원인 군에서 30,000원 이상 70,000원 미만인

군, 70,000원 이상인 군으로 갈수록 CMA 값이 높아졌다.

환자의 거주지역별로 나누어보았을 때는 특별시 및 광역시에서, 시, 읍, 면

- 49 -

지역으로 갈수록 CMA값이 낮아지는 경향을 보 으며, 대구지역의 CMA값

이 85.2%로 가장 높았고 전북지역과 전남지역이 75.6%로 가장 낮았다.

방문당 평균 조제일수별로 나누어보았을 때 56일 초과인 군의 CMA 값이

93.8%로 가장 높았으며, 조제일수가 14일 이하인 경우는 68.3%로 가장 낮았

다. 일년 동안 방문한 의료제공자 수에 따라 분석해보았을 때, 의료제공자가

1명일 때에서, 2명, 3명으로 늘어날수록 CMA값이 작아지는 경향을 보 다.

일년 동안 가장 많이 방문한 의료제공자의 종류별로 분석해보았을 때 종합

전문요양기관을 방문했을 때의 CMA값이 103.5%로 가장 높았으며, 다음으

로 종합병원(83.1%), 의원(81.5%)이었으며, 보건지소는 59.5%에 그쳤다.

- 50 -

Table 8. CMAs by sociodemographic characteristics of study population

Mean ± SD <50% 50≤,<80% ≥80%

Total 81.4 ± 35.9 17.9 24.6 57.4

Sex

Male 82.3 ± 36.3 17.4 23.5 59.0

Female 80.7 ± 35.6 18.3 25.4 56.3

Age(years)

20-29 79.1 ± 53.6 30.8 25.6 43.6

30-39 80.2 ± 42.7 22.0 27.1 50.9

40-49 80.9 ± 36.0 17.9 26.5 55.6

50-59 82.6 ± 34.4 15.9 24.6 59.5

60-69 82.1 ± 35.3 17.2 23.8 59.0

70+ 79.6 ± 36.8 20.4 24.4 55.2

Disability

Non-disabled 81.5 ± 35.8 17.8 24.6 57.5

Disabled 79.5 ± 37.4 20.6 24.9 54.5

Comorbidity

None of class 1, 2, 3 diseases 80.6 ± 36.4 19.0 24.5 56.5

Class 1* (exclude class 3) 83.2 ± 35.6 16.2 24.1 59.7

Class 2† (exclude class 1, 3) 77.7 ± 34.3 20.2 27.1 52.7

Class 3‡ (include class 1, 2) 82.0 ± 39.4 19.9 24.5 55.6

Class 3‡ (exclude class 1, 2) 78.4 ± 39.1 23.0 24.1 52.9

Medication duration (month)

< 6 97.1 ± 52.8 16.7 20.5 62.8

6≤, <12 74.8 ± 43.3 28.1 24.9 47.0

12≤,<18 77.2 ± 35.4 21.4 26.5 52.1

≥18 81.6 ± 31.9 15.9 24.7 59.4

Category of health insurance program§

S.E. 80.7 ± 36.1 18.6 25.3 56.1

C.E. 82.1 ± 35.6 17.2 24.2 58.6

G.&T. 81.4 ± 35.9 18.3 23.8 57.9

Contribution per month(won)

<30,000 80.3 ± 35.6 18.7 25.1 56.2

30,000≤, <70,000 81.2 ± 35.7 18.0 24.8 57.2

≥70,000 83.0 ± 36.4 16.9 23.8 59.3

Residential area

Metropolitan city 83.3 ± 36.0 16.4 23.8 59.8

City 80.7 ± 35.3 18.2 25.0 56.8

Eup 76.5 ± 36.0 22.6 26.5 50.9

Myun 75.3 ± 37.2 24.4 26.9 48.7

(continued)

- 51 -

(continued)

Mean ± SD <50% 50≤,<80% ≥80%

Residential province

Seoul 84.7 ± 37.3 15.8 23.7 60.6

Busan 82.5 ± 35.5 16.8 23.4 59.7

Daegu 85.2 ± 33.9 13.9 22.0 64.1

Incheon 80.7 ± 34.1 17.8 25.4 56.9

Gwangju 80.5 ± 34.6 18.3 25.0 56.7

Daejon 80.5 ± 35.3 19.0 24.6 56.4

Ulsan 81.3 ± 34.6 17.2 24.7 58.1

Gyonggi-do 82.0 ± 35.8 17.2 24.9 57.9

Gangwon-do 80.1 ± 36.2 19.2 24.9 56.0

Chungcheongbuk-do 78.3 ± 35.3 20.4 25.8 53.9

Chungcheongnam-do 77.2 ± 36.7 22.0 25.9 52.0

Jeollabuk-do 75.6 ± 36.5 23.9 26.9 49.2

Jeollanam-do 75.6 ± 35.5 23.5 26.3 50.2

Gyeongsangbuk-do 79.7 ± 34.8 18.7 25.2 56.0

Gyeongsangnam-do 79.7 ± 34.3 18.6 25.1 56.3

Jeju-do 80.1 ± 34.2 18.6 24.1 57.3

Prescription days per visit

≤14 68.3 ± 52.3 41.5 22.8 35.7

14<, ≤28 81.4 ± 30.9 15.0 27.1 57.8

28<, ≤42 81.1 ± 29.9 15.5 24.1 60.4

42<, ≤56 92.7 ± 37.3 10.5 20.4 69.1

>56 93.8 ± 40.8 11.3 20.5 68.3

Number of provider

1 84.4 ± 35.1 15.0 23.3 61.7

2 75.3 ± 37.3 24.3 26.7 49.0

3 72.3 ± 35.1 26.1 29.6 44.2

≥4 72.5 ± 32.6 24.3 33.3 42.5

Type of most frequent provider

Tertiary hospital 103.5 ± 59.0 17.4 16.9 65.7

General hospital 83.1 ± 39.3 20.0 22.4 57.6

Hospital 80.4 ± 35.8 18.8 25.8 55.4

Private clinic 81.5 ± 33.0 16.1 25.5 58.4

Health center hospital 78.7 ± 31.9 19.4 27.7 52.9

Health center 64.4 ± 37.8 37.4 20.9 41.7

Health subcenter 59.5 ± 37.1 42.4 21.2 36.4 * Class 1: diabetes mellitus and target organ damage due to hypertension†Class 2: chronic disease assumed to increase ambulatory service utilization‡Class 3: chronic disease assumed to decrease ambulatory service utilization

§ Category of health insurance program

S.E.: health insurance program for Self-Employeds

C.E.: health insurance program for Company Employees

G.&T.: health insurance program for Government Employees and private school Teachers

- 52 -

다. 투약 순응도에 향을 미치는 요인

투약 순응도에 향을 미치는 요인을 파악하기 위해 CMA값이 80% 이

상에 해당하는 적정 순응군 여부를 종속변수로 하여 로짓회귀분석을 시행하

다(Table 9).

성별로 보았을 때 여성이 남성에 비해 적정 순응률이 통계적으로 유의하

게 낮았다(aOR: 0.92-0.93) 연령군별로 보았을 때, 적정 순응률은 20대에 비

해 30대가 1.20-1.33배, 40대가 1.38-1.52배, 50대가 1.60-1.76배, 60대가

1.66-1.83배, 70대가 1.56-1.72배 높았으며 모두 통계적으로 유의하 다. 또한

장애인은 비장애인에 비해 내원 적정 순응률이 통계적으로 유의하게 낮았다

(aOR: 0.89-0.91)

동반질환별로 분석하 을 때 class 1, 2, 3 중 어느 것도 가지지 않은 환

자에 비해 class3 질환군을 제외하고 class 1 질환군을 가진 환자는 적정 순

응률이 1.16-1.17배 높았으며, class 2 질환군만을 가진 환자는 aOR이

0.94-0.96로 오히려 적정 순응률이 더 낮았으며, class 1 또는 class 2 질환

군을 가진 동시에 class 3 질환군을 가진 환자는 1.10-1.16배 높았고, class 3

질환군만을 가진 환자는 aOR이 0.92-0.98로 적정 순응률이 낮았다. 고혈압

약을 조제한지 6-12개월 사이인 환자는 6개월이 경과하지 않은 환자에 비해

적정 순응률이 낮아졌으며(aOR: 0.48-0.49), 투약기간이 늘어날수록 적정 순

응률이 조금씩 상승하는 경향을 보 다.

건강보험 종류별로 나누어 보았을 때 지역보험 가입자에 비해 근로자보

험 가입자(aOR: 1.07-1.08)와 공무원 및 사립학교 교직원 보험 가입자(aOR:

1.06-1.08)의 적정 순응률이 통계적으로 유의하게 높았다. 월 보험료별로 나

누어보았을 때 30,000원 이상 70,000원 미만인 군이 30,000원 미만인 군에 비

해 적정 순응률이 더 높았으며(aOR: 1.02-1.04), 70,000원 이상인 군도

30,000원 미만인 군에 비해 적정 순응률이 더 높았고(aOR: 1.06-1.07), 이는

통계적으로 유의하 다.

지역별로 분석하 을 때 특별시 및 광역시에서 시 지역(aOR: 0.92-0.93),

- 53 -

읍 지역(aOR: 0.80-0.82), 면 지역(aOR: 0.74-0.76)으로 갈수록 적정 순응률

이 낮아지는 경향을 보 고 이는 통계적으로 유의하 다.

방문당 평균 조제일수별로 나누어보았을 때 방문당 평균 조제일수가 높아

질수록 적정 순응률이 높아지는 경향을 보 으나 56일 이상에서는 다시 낮

아지는 경향을 보 다.

일년 동안 방문한 의료제공자의 수에 따라 분석해보았을 때, 의료제공자의

수가 늘어날수록 적정 순응률은 감소하는 경향을 보 다. 가장 많이 방문한

의료제공자의 종류별로 분석해보았을 때, 민간 의원에 대한 종합전문요양기

관의 aOR이 0.85-0.88, 병원의 aOR이 0.82-0.84로, 모든 의료기관이 민간 의

원에 비해 적정 순응률이 낮았으며, 가장 낮은 의료 제공자는 보건지소

(aOR: 0.43-0.45) 다.

한편, 로짓 회귀분석 모형의의 적합도 검정을 위한 Hosmer and

Lemeshow goodness-of-fit test의 p-value는 0.05보다 작았으며, c-statistic

값은 0.641로 산출되었다.

- 54 -

Table 9. Adjusted odds ratios and their 95% confidence intervals of

factors affecting medication adherence form multiple logistic regression

N aOR*

95% CI†

Sex

Male 1,028,724 1.00

Female 1,426,469 0.92 0.92 - 0.93

Age(years)

20-29 7,693 1.00

30-39 63,714 1.26 1.20 - 1.33

40-49 336,529 1.45 1.38 - 1.52

50-59 651,457 1.68 1.60 - 1.76

60-69 766,001 1.74 1.66 - 1.83

70+ 629,799 1.64 1.56 - 1.72

Disability

Non-disabled 2,368,636 1.00

Disabled 86,557 0.90 0.89 - 0.91

Comorbidity

None of class 1, 2, 3 diseases 1,063,816 1.00

Class 1‡ (exclude class 3) 1,079,978 1.17 1.16 - 1.17

Class 2§

(exclude class 1, 3) 277,282 0.95 0.94 - 0.96

Class 3∥

(include class 1, 2) 19,648 1.13 1.10 - 1.16

Class 3∥

(exclude class 1, 2) 14,469 0.95 0.92 - 0.98

Medication duration (month)

< 6 167,736 1.00

6≤, <12 275,154 0.49 0.48 - 0.49

12≤,<18 285,408 0.51 0.50 - 0.51

≥18 1,726,895 0.63 0.63 - 0.64

Category of health insurance program∏

S.E. 1,089,742 1.00

C.E. 1,077,140 1.07 1.07 - 1.08

G.&T. 288,311 1.07 1.06 - 1.08

Contribution per month(won)

<30,000 789,136 1.00

30,000≤, <70,000 1,009,957 1.03 1.02 - 1.04

≥70,000 656,100 1.06 1.06 - 1.07

(continued)

- 55 -

(continued)

N aOR*

95% CI†

Residential area

Metropolitan city 1,156,473 1.00

City 1,028,793 0.92 0.92 - 0.93

Eup 107,109 0.81 0.80 - 0.82

Myun 162,812 0.75 0.74 - 0.76

Prescription days per visit

≤14 310,363 1.00

14<, ≤28 995,791 2.57 2.55 - 2.59

28<, ≤42 796,458 2.77 2.74 - 2.79

42<, ≤56 145,298 4.42 4.35 - 4.48

>56 207,283 3.92 3.87 - 3.98

Number of provider

1 1,697,048 1.00

2 574,325 0.63 0.63 - 0.63

3 142,525 0.54 0.53 - 0.55

≥4 41,295 0.52 0.51 - 0.53

Type of most frequent provider

Private clinic 1,833,850 1.00

Tertiary hospital 87,467 0.87 0.85 - 0.88

General hospital 260,620 0.69 0.69 - 0.70

Hospital 133,371 0.83 0.82 - 0.84

Health center hospital 5,212 0.77 0.73 - 0.82

Health center 107,354 0.46 0.46 - 0.47

Health subcenter 24,522 0.44 0.43 - 0.45 * aOR: adjusted odds ratio

†CI: confidence interval‡Class 1: diabetes mellitus and target organ damage due to hypertension§ Class 2: chronic disease assumed to increase ambulatory service utilization

∥ Class 3: chronic disease assumed to decrease ambulatory service utilization

∏Category of health insurance program

S.E.: health insurance program for Self-Employeds

C.E.: health insurance program for Company Employees

G.&T.: health insurance program for Government Employees and private school Teachers

Note: Hosmer and Lemeshow goodness-of-fit test: chi-square=873.6 p-value< 0.05

c-statistic = 0.641

- 56 -

IV. 고찰

가. 연구 결과에 대한 고찰

(1) 투약 순응도 결과

이 연구는 2004년 한 해 동안 우리나라 전체 20세 이상 국민건강보험 가

입자 중 고혈압약을 투여하는 환자의 투약 순응도를 CMA 지표를 이용하여

측정하 고, 그 결과 평균 CMA값은 81.4%로 산출되었다. 이 중 CMA가

80% 이상인 ‘적정 순응군’의 비율은 57.4% 으며 50% 이하인 군의 비율은

17.9% 다.

이를 외국의 CMA 지표를 이용하여 투약 순응도를 측정한 다른 연구결과

와 비교하면 다음과 같다. 미국 퇴역 군인을 위한 의료기관(Veterans Affairs

Medical Center)에 방문하는 고혈압 환자를 대상으로 한 연구(Steiner et al.,

1988, 1991)의 CMA 96-102%, 미국의 Medicaid 가입자를 대상으로 한 연구

(Sclar et al., 1991)의 CMA 62%, 미국 매사추세츠 주의 민간 보험회사 가입

자를 대상으로 한 연구(Grant et al., 2005)의 CMA 82.8%, 미국의 한 HMO

에 가입자를 대상으로 한 연구(Choo et al., 1999)의 CMA 95%, 미국 미네

소타 주의 한 비 리보험 가입자를 대상으로 한 연구(Grymonpre et al.,

2006)의 CMA 100% 등과 비교해보았을 때, 미국 Medicaid 가입자를 대상자

로 한 연구를 제외하고는 모두 이 연구에서 산출된 CMA값이 더 낮았다. 미

국의 Medicaid의 경우 미국의 저소득층만을 대상으로 하고 있기 때문에 저

소득층의 낮은 의료 서비스에 대한 접근성을 감안할 때, 우리나라 전체 건강

보험 가입자에 비해 투약 순응도가 낮은 것은 소득수준의 향으로 일부 설

명이 가능할 것이다. 하지만 미국의 민간의료보험과 미네소타 주에서 제공하

는 비 리보험의 가입자, 미국 퇴역군인을 위한 의료서비스 이용자에 비해

우리나라 건강보험 가입자의 투약 순응도가 낮았다는 것은 우리나라의 투약

- 57 -

순응도와 관련하여 개선할 점이 많다는 것을 시사하고 있다고 할 수 있다.

특히 이 연구의 투약 순응도가 상병명의 정확도 문제로 인해 과대추정 되었

음을 감안할 때, 실제 투약 순응도는 미국에 비해 더 낮을 가능성이 있다.

또한 CMA 지표는 과다 순응자를 찾아내기 보다는 과소 순응자를 찾아내

는데 더 적합한 지표이므로, CMA 50% 이하인 군인 440,559명(17.9%)은 실

제로 투여해야 하는 고혈압약의 절반 이하를 투여하는 환자라고 할 수 있다.

미국 미네소타 주의 한 비 리보험 가입자를 대상으로 한 Grymonpre 등

(2006)의 연구에서는 CMA값이 39%이하인 비율이 1.0%, 40-79%인 비율이

11.3%로써 이 연구 결과에 비해 과소 순응군의 비율이 적었다. 이 연구 결

과 산출된 CMA 50% 이하인 440,559명은 심혈관질환과 같은 합병증이 생길

가능성이 더 높다고 볼 수 있으므로 이러한 과소 순응군을 줄이는 것이 보

건학적으로 매우 중요한 과제일 것이다.

(2) 투약 순응도에 향을 미치는 요인

투약 순응도에 향을 미치는 요인을 분석하기 위한 회귀분석 결과 연관

성의 크기를 볼 때, 환자에게 이미 내재하고 있으면서 투약 순응도에 향을

미칠 수 있는 ‘소인적 요인’ 중에서는 연령과 투약 기간이 가장 큰 향을

미쳤다. 이에, 연령과 투약 기간이 투약 순응도에 향을 미친다고 보고한

다른 연구결과와 이 연구결과를 비교하면 다음과 같다.

이 연구에서는 연령이 높아질수록 투약 순응도가 높아졌으나 70대가 넘어

서는 투약 순응도가 감소하는 경향을 보 다. 투약 순응도에 관련해서 우리

나라에서 시행된 연구를 살펴보면, 과천시 주민을 대상으로 한 이동한 등

(2003)의 연구에서는 50대가 투약 순응도가 가장 높았으며, 60대가 다음으로

높았고, 40대가 가장 낮았다. 과천시민을 대상으로 한 최연희 등(2003)의 연

구에서는 남성의 경우 연령에 따라 투약 순응도의 차이가 없었으나, 여성의

경우 40대 보다는 50대가, 50대 보다는 60대가, 60대 보다는 70대에서 투약

- 58 -

순응도가 높았다. 외국에서도 전반적으로 연령이 높아질수록 고혈압약 투약

순응도가 높아진다고 보고한 연구 결과(Shea, 1992; Caro, 1999; Monane,

1996; Marentette, 2002)가 다수 있다. 이처럼 연구대상, 방법이 연구마다 상

이하여 연령이 투약 순응도에 미치는 향이 일치되지는 않지만 전반적으로

젊은 연령층으로 갈수록 투약 순응도가 낮아진다는 경향을 보이고 있다. 또

한 연구마다 다르지만 고령층이 젊은 연령층에 비해 투약 순응도가 낮다는

연구결과도 있는데(Stewart et al., 1989), Vlasnik 등(2005)은 노령화에 따른

인지능력, 기억력 감소가 노인의 투약 순응도를 낮게 한다고 하 다. 이 연

구결과 60대까지 투약 순응도가 증가하다가 70대에 감소하는 이유는 노령화

에 따른 인지능력, 기억력 감소, 이동 능력 장애 등에 기인하는 것으로 생각

된다.

투약기간이 투약 순응도에 미치는 향을 살펴보면, 이 연구에서는 고혈압

약을 조제한지 6-12개월 사이인 환자는 6개월이 경과하지 않은 환자에 비해

적정 순응률이 낮아졌으며(aOR: 0.48-0.49), 12개월 이후에는 투약기간이 늘

어날수록 적정 순응률이 조금씩 상승하는 경향을 보 다. 이를 기존 외국의

연구결과와 비교해보면, Conlin 등(2001)은 약국 재조제율을 통해 고혈압약

투약 순응도를 측정한 결과 고혈압약 투여를 시작한지 4개월 이후 43%는

고혈압약을 전혀 투여하지 않았다고 보고하 다. 또한, Jackevicius 등(2002)

Cramer 등(2003) Haynes 등(2002)의 연구에서는 만성질환의 경우 투약을

시작한지 6개월이 경과하면 투약 순응도가 급격히 감소한다고 보고하 다.

이 연구에서도 투약 시작으로부터 6개월이 경과했을 때 순응도가 급격하게

감소한 것은 기존의 연구결과와 부합한다고 볼 수 있으나 투약기간이 늘어

날수록 투약 순응도가 조금씩 증가하는 양상은 다른 외국의 연구에서는 찾

을 수 없었던 점이다. 한편, 이 연구결과는 우리나라 일부 농촌지역을 대상

으로 한 이상원(2000)의 연구결과 고혈압들 진단 받은 지 1년이 경과하면

투약 순응도가 높아진다고 보고한 연구결과와 일치한다. 이러한 연구결과를

종합해보면, 고혈압약을 투여한 환자는 처음 6개월 동안은 약물요법과 운동

요법 및 식이요법을 병행하다가 혈압이 조절되는 양상을 보고 이후 고혈압

약을 계속 투여할지를 결정하기 때문에 6개월 이후 투약 순응도가 떨어진다

- 59 -

고 추측해볼 수 있으며, 이후 투약 순응도가 조금씩 늘어나는 것은 고혈압약

을 투여한지 6개월이 지난 환자의 경우는 고혈압 투약이 생활화된다고 가정

해볼 수 있겠다. 한편, 이 연구에서는 2003-2004년의 2년의 기간동안 고혈압

약을 처음으로 처방받은 날을 기준으로 이전 6개월 동안 고혈압약을 처방받

은 적이 없으면 처음으로 고혈압약을 투여하는 사람으로 정의하 다. 하지만

2003년 이전에 이미 고혈압약을 투여하다가 6개월 이상의 기간동안 투약을

중단하 고, 이후 새로 투약을 시작하는 환자가 있을 수 있다. 하지만 이 연

구에서는 2년의 기간만 조사가 가능하 기 때문에 이러한 환자를 선정할 수

없었다는 한계가 있다.

환자가 투약 순응도를 높이는 것을 가능하게 해주는 ‘가능 요인’ 중에서는

도시/농촌 지역적 변수가 가장 큰 향을 미치고 있었다. 이를 토대로 유추

해보면, 고혈압 환자의 투약 순응도를 저하시키는 환경적 요인은 개인의 경

제적 수준 보다는 지역사회 단위의 의료 자원의 분포의 향이 더 큼을 시

사하고 있다. 즉, 고혈압약을 지속적으로 투여하기 위해서는 정기적으로 병

원을 방문하여 처방전을 발급받고 약국에 가서 약을 조제 받아야 하는데, 의

료기관에 대한 지리적 접근성에 제약이 있다면 투약 순응도 감소가 일어날

수 있음을 시사한다. 우리나라의 경우 이러한 도시와 농촌의 투약 순응도 차

이를 규명한 연구가 없었다는 점에서 이 연구 결과 주는 시사점이 있다고

할 수 있다.

마지막으로 투약 순응도에 향을 미치는 과정에 변화를 주는 ‘변경 요인’

중에서는 방문당 평균 조제일수, 연간 방문한 의료제공자 수, 가장 많이 방

문한 의료제공자의 종류가 모두 투약 순응도에 큰 향을 미쳤다.

이 연구에서는 방문당 평균 조제일수가 길수록 투약 순응도가 높아졌는데,

이는 Steiner 등(1993)의 연구결과와 부합한다. Steiner 등(1993)은 한번 조제

시 많은 약을 조제할수록 약을 조제해간 약을 모두 투여한 다음 다시 약을

조제해가는 사이의 기간의 총합이 줄어듦으로써 투약 순응도가 높아진다고

하 다.

또한 이 연구에서는 연간 방문한 의료제공자수가 늘어날수록 투약 순응도

가 낮아졌는데, 이는 McCombs 등(1994)의 연구결과와 일치한다. 의료제공

- 60 -

자수가 적을수록 환자는 지속적으로 동일한 의료제공자에게 방문한다고 할

수 있기 때문에 이를 주치의의 개념을 적용하면, ‘주치의가 있는 환자’가 투

약 순응도가 높아진다고 유추할 수 있다. 특히 이 연구의 경우 고혈압으로

인한 표적장기질병과 당뇨병, 비만 및 기타 과 양 질환인 class 1 질환군,

외래 서비스 이용 증가효과를 줄 것으로 예상되는 class 2 질환군, 외래 서

비스 이용 감소효과를 줄 것으로 예상되는 신경정신질환인 class 3 질환군을

모두 보정하고도 의료제공자 수가 늘어날수록 투약 순응도가 줄어들었다. 이

외에도 동반상병이 많아질수록 많은 의료제공자를 방문할 가능성이 많기 때

문에 동반상병의 수가 간접적으로 투약 순응도에 향을 미칠 수 있으나, 이

연구에서는 동반상병의 수를 로짓 회귀분석에서의 공변량으로 포함하지 못

했다. 하지만 외래 의료 이용에 향을 미칠 수 있는 동반 상병 특성을 보정

하고도 의료제공자 수와 투약 순응도 사이에 상관관계가 있었다는 것은 주

목할 만한 연구 결과라고 할 수 있을 것이다. 그럼에도 불구하고 환자가 지

속적으로 같은 의료제공자를 방문하는지 여부와 투약 순응도에 인과관계가

있음을 확인하기는 힘들다고 할 수 있다. 즉, 투약 순응도를 높게 하는 공통

의 다른 특성을 공유하는 환자들이 지속적으로 같은 의료제공자를 방문하는

경향을 보일 수도 있기 때문에 원인과 결과의 시간적 선행 여부를 확인하기

힘들다는 점이다.

한편, 가장 많이 방문한 의료제공자의 종류에 따라 투약 순응도가 달라진

점은 주목할 만하다. 특히, 다른 요인들을 모두 보정하고도 공공의료기관인

보건소(의원에 대한 aOR: 0.46-0.47), 보건지소(의원에 대한 aOR: 0.43-0.45)

의 투약 순응도가 낮았다. 보건지소와 보건의료원의 경우 지역적 위치가 투

약 순응도 감소를 일정부분 설명하고 있었지만 이를 모두 설명하고 있지는

못하고 있다. 즉, 보건소, 보건지소의 경우 이 연구에서는 설명하지 못한 어

떤 요인이 투약 순응도 감소에 매우 큰 향을 미치고 있다는 점은 주목할

만하다. 이러한 요인이 환자의 소인적 요인일지, 가능 요인일지, 변경 요인일

지는 이 연구로서는 알 수 없지만, 공공의료기관인 보건소, 보건지소의 투약

순응도가 낮았다는 사실만으로도 공공의료기관에 내원하는 고혈압 환자의

관리가 강화될 필요가 있다는 명제가 희석되지는 않는다. 만약 공공의료기관

- 61 -

을 방문하는 환자들이 공통적으로 투약 순응도를 낮게 하는 요인을 공유하

고 있다면, 공공의료기관을 방문하는 환자에 초점을 맞추어 보건사업을 시행

할 필요가 있다. 만약 공공의료기관 특성 자체가 투약 순응도에 향을 미치

고 있다면, 민간기관으로 환자를 유도하거나, 공공의료기관을 중심으로 투약

순응도를 향상시킬 수 있는 보건사업을 활성화하는 것이 대안이 될 수 있을

것이다.

이상 소인적 요인, 가능 요인, 변경 요인이 투약 순응도에 미치는 향을

미치는 향을 검증해보았는데, 이러한 요인들이 투약 순응도를 모두 설명한

다고 가정하기에는 많은 한계가 있다. 즉, 기존 연구에서 투약 순응도에

향을 미친다고 보고 된 다른 변수인 환자가 인식하는 약물의 부작용, 약물에

대한 지식, 인식 정도, 태도, 하루에 투약하는 약의 개수 등을 이 연구에 포

함하지 못했기 때문이다. 이 때문에 로짓 회귀분석 모형의의 적합도 검정을

위한 Hosmer and Lemeshow goodness-of-fit test의 p-value가 0.05보다 작

았으며, c-statistic값 또한 0.641로 그리 높지 않았다. 이를 볼 때, 이 연구에

서 포함하지 못한 많은 요인이 실제로 고혈압약에 대한 투약 순응도에 향

을 미치고 있다는 것을 시사한다. 실제로 이 연구에 포함하지 못했던 다른

요인이 투약 순응도에 향을 미치는지를 검증하기 위해서는 건강보험 청구

자료와 같은 2차 자료 이외에 환자에 대한 설문조사가 필요할 것으로 보인

다. 하지만 이 연구는 2차 자료만을 이용했기 때문에 이러한 요인을 더 찾아

내는 것에는 한계가 있다고 할 수 있다. 다만, 이 연구가 가지는 장점인 모

든 건강보험가입자에 대한 전수조사라는 점이 이 연구에서 포함한 요인들이

실제로 투약 순응도의 많은 부분을 설명하지는 못하지만 부분적으로 설명하

고 있다는 결과의 타당도를 높여줄 수 있다.

- 62 -

나. 연구방법에 대한 고찰

(1) 연구대상의 선정

이 연구의 대상자는 우리나라 건강보험가입자 중 ‘고혈압 환자’가 아닌 ‘고

혈압약 투약자’이다. 이 연구에서는 고혈압약 투약자를 선정하기 위해 건강

보험 가입자 중 2004년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지 고혈압(ICD-10:

I10)을 주상병 또는 부상병으로 의료기관을 방문하여 1회 이상 고혈압약을

처방받은 20세 이상 건강보험 가입자 2,716,682명을 연구 모집단으로 선정하

다. 한편, 우리나라 20세 이상 인구의 고혈압 유병률 27%를 건강보험가입

자 수에 적용하면, 9,475,043명의 건강보험 가입자가 고혈압을 가지고 있다고

추정된다. 따라서 이 연구 대상자인 고혈압약 투약자 2,716,682명은 고혈압을

가지고 있다고 추정되는 건강보험가입자 9,475,043명의 28.7%에 해당한다.

이는 고혈압 환자의 절반만이 치료를 받으며, 치료를 받는 환자의 절반이 조

절이 된다는 ‘rule of halves'와 어느 정도 부합한다고 볼 수 있다. 최근 농

촌지역을 대상으로 시행한 연구를 보면 고혈압 환자의 절반만이 치료를 받

으며, 치료를 받는 환자의 절반이 조절이 된다는 ‘rule of halves'를 따르는

것(김창엽 등, 2000)으로 조사된 바 있다. 즉, 고혈압 환자의 절반의 절반

(1/4)이 실제 고혈압 치료를 받고 있다는 것이 우리나라의 현실이라고 가정

하면, 이 연구의 모집단인 2,716,682명(고혈압 환자의 28.7%)은 실제 고혈압

약 투약자를 반 한다고 볼 수 있다.

(2) 투약 순응도 측정 지표의 선정

이 연구는 우리나라 건강보험 가입자를 전체를 대상으로 고혈압약 투약자

의 투약 순응도를 측정하기 위하여 고혈압 환자가 약국을 방문하여 고혈압

- 63 -

약을 빠뜨리지 않고 지속적으로 조제해가는지를 측정하는 지표 중 하나인

CMA(cumulative medication adherence) 지표를 이용하 다.

이러한 약국 재조제율을 이용하여 투약 순응도를 측정하는 지표는 특히

지속적으로 약물을 투여해야 하는 고혈압, 당뇨병과 같은 만성질환의 투약

순응도를 측정하는데 적합하다고 알려져 있다(Steiner et al., 1997). 또한 보

험 청구자료를 이용할 경우 지역사회 전체, 또는 국가 단위의 대표성 있는

투약 순응도를 산출할 수 있는 현재까지의 유일한 지표라고 할 수 있다. 따

라서 우리나라 전체 건강보험 가입자 중 고혈압약 투약자에 대한 투약 순응

도를 측정하는 것을 목적으로 둔 이 연구에서 약국 재조제율 지표 중 현재

까지 가장 널리 쓰이고 있는 CMA라는 지표를 이용한 것은 적절한 지표 선

택이었다고 할 수 있을 것이다.

하지만 CMA 지표는 실제로 환자가 고혈압약을 투여했는지는 알 수 없다

는 한계점이 있다. 즉, 약국에서 지속적으로 고혈압약을 조제해가더라도 고

혈압약 투여를 실제로 하지 않을 수도 있기 때문이다. 이 때문에 지금까지

CMA 지표가 실제 고혈압약 투약자의 투약 순응도를 정확하게 반 하는지

를 검증하는 몇몇 연구가 이루어진 바 있다. 실제로 환자가 조제받은 약을

투여하는지를 측정할 수 있는 남은 알약 수 세기(pill count) 지표와 CMA를

비교한 Wandless 등(1979)과 Grymonpre 등(2006)의 연구에서는 이 두 지표

간에 중등도의 상관성을 보 다는 연구결과를 발표한 바 있고, 최근에는 투

약 순응도 측정의 황금기준으로 인정받고 있는 자동 투약체크 모니터

(electronic medication monitors)를 이용한 지표와 CMA를 비교한 Choo 등

(1999)의 연구에서도 두 지표 간에 중등도의 상관성을 보 다고 하 다.

그럼에도 불구하고 이 연구에서 이용한 CMA를 이용한 투약 순응도 측정

결과가 실제 환자의 투약 순응도 여부를 반 할 수 있는가에 대해서는 여전

히 의문을 가질 수 있다. 아직까지 우리나라에서 CMA 지표와 환자가 실제

약을 투여했는지를 측정할 수 있는 남은 알약 수 세기나 자동 투약체크 모

니터를 이용한 연구결과를 비교한 연구는 아직 없었기 때문이다. 즉, 우리나

라 환자들이 조제해간 약을 실제로 잘 투여하고 있는지, 그렇지 않다면 어떠

한 요인 때문에 그러한지에 대한 연구가 아직 이루어진 적이 없다. 따라서

- 64 -

이 연구 결과의 타당성을 입증하기 위해서는 향후 CMA 지표와 다른 지표

의 일치율을 검증하는 연구가 더 필요할 것으로 보인다.

이러한 한계에도 불구하고 이 연구결과가 가지는 시사점은 있다고 할 수

있는데, CMA가 실제 투약을 하는 순응군을 찾아낼 수 있는 민감도는 떨어

지지만 CMA가 낮은 값을 가지면, 즉 약국 조제를 연속성 있게 받지 않는다

면 투약을 하기가 원천적으로 힘들므로 실제 불순응군을 찾아낼 수 있는 특

이도는 높은 지표이기 때문이다(Wandless et al., 1979; Cramer et al., 1989).

따라서 CMA 값이 80% 이하인 군을 투약 불순응군으로 가정하면, 이러한

군들은 실제로도 투약 불순응군으로 볼 수 있다는 것이다. 따라서 이 연구에

서 제시한 투약 불순응군의 수가 갖는 의미는 크다고 할 수 있을 것이다.

(3) 고혈압약 투약 적정 순응군 산출

이 연구에서 이용한 투약 순응도를 반 하는 지표인 CMA는 평균과 분산

이 연속변수이므로 CMA 값 자체가 의미를 가질 수 있다. 따라서 Steiner

등(1997, 2000)은 적정 순응군을 어떠한 기준으로 제시하든 연속변수로 된

평균과 분산값을 같이 제시하는 것이 바람직하다고 하 다. 이 연구 또한 적

정 순응군을 CMA값이 80%인 군으로 하 지만 CMA의 평균값을 같이 제

시하 다.

한편, 이 연구에서는 적정 순응군의 정의를 CMA 80%로 하 는데, 이는

임의로 정한 것이 아니라 많은 연구에서 CMA 지표를 80%로 하여 연구결

과를 발표한바 있고, 고혈압약 투여의 80% 이상 달성한 경우를 순응도가 좋

은 것으로 보고 투약 순응도가 좋은 그룹이 그렇지 않은 그룹에 비해 치료

의 효과가 더 높았다는 연구결과(Haynes et al., 1979)가 있기 때문이었다. 따

라서 이 연구에서 투약 순응도에 향 미치는 요인을 살펴보기 위한 로짓 회

귀분석에서 CMA 80% 이상인 투약 순응군 여부를 종속변수로 넣은 것은 적

절하 다고 할 수 있을 것이다.

- 65 -

다. 연구의 제한점

(1) 연구결과가 가지는 대표성

이 연구는 국민건강보험공단의 청구자료를 이용하여 우리나라 전체 건강

보험 가입자에 대한 투약 순응도를 측정하 다. 현재 우리나라 대부분의 국

민이 건강보험에 가입되어 있기 때문에 이 연구는 우리나라 고혈압약 투약

자에 대한 대표성을 가질 수 있다. 단, 우리나라 전체 국민의 3.1%에 해당하

는 의료급여 수급권자를 포함하지 못한 한계가 있다. 이 연구대상에 포함하

지 못한 의료급여 수급권자는 건강보험 대상자에 비해 소득수준이 낮으며,

외래 이용에 대한 본인부담금이 적다는 차이가 있다. 즉, 의료급여 대상자 1

종의 경우 본인부담금이 전액 면제되며, 2종의 경우 1차 진료기관인 경우 방

문당 1,000원의 본인부담금을 내게 되며, 2, 3차 의료기관을 방문할 경우 진

료비의 15%를 부담하게 되고, 약국을 이용할 때는 처방전 1매당 500원을 부

담하게 된다. 이렇게 의료급여 수급권자는 건강보험 대상자에 비해 소득수준

은 낮은 대신 본인부담금이 낮다는 특성이 투약 순응도에 어떠한 향을 미

치고 있는지에 대해서는 알 수가 없다.

또한 이 연구에서는 투약 순응도에 향을 미치는 요인을 검증하기 위해

회귀분석을 시행할 때 장애 여부 및 외래 이용 횟수를 감소시킬 가능성이

있는 신경정신질환 동반여부를 공변량으로 포함시켰는데, 이러한 장애인과

신경정신질환을 동반한 환자의 많은 수가 의료급여 수급자로 등록됨으로써

이 연구에서 제외되었을 가능성이 있다. 이 때문에 장애여부와 정신질환 동

반 여부가 투약 순응도에 향을 미치는 정도가 제대로 반 되지 못했을 가

능성이 있다.

마지막으로 이 연구에서는 고혈압 환자가 아닌 고혈압약을 투여하고 있는

환자를 대상으로 투약 순응도를 산출하 기 때문에 고혈압약을 투여해야하

는 고혈압 환자가 실제로 투약을 하고 있는지는 알 수 없다. 2000년 미국의

National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES)에서는 미국

- 66 -

의 고혈압 환자 중 자신이 고혈압인지 인지하고 있는 사람이 68.9% 으며,

58.5%만이 치료를 받고 있었고, 31.0%만이 혈압이 조절되고 있다고 보고하

고(Hajjar I 등, 2003), 우리나라도 최근 농촌지역을 대상으로 시행한 연구

를 보면 고혈압 환자의 절반만이 치료를 받으며, 치료를 받는 환자의 절반이

조절이 된다는 ‘rule of halves'를 따르는 것(김창엽 등, 2000)으로 조사된 바

있다. 따라서 자신이 고혈압 환자인지 인지하지 못하는 고혈압 환자와, 고혈

압인 것을 알면서도 고혈압약을 한번도 투여하지 않는 환자의 실태는 이 연

구 결과로만은 알 수 없다.

(2) 투약 순응도 측정의 정확성

이 연구는 CMA의 지표를 이용하 기 때문에 약국에서 적어도 2번 이상

고혈압약을 조제받은 환자만 분석 대상에 포함되었다. 이 때문에 2004년 한

해 동안 한번만 고혈압약을 조제받고 이후 한번도 조제받지 않은 경우 분석

대상에서 제외됨으로써 투약 순응도가 극단적으로 낮은 군에 대한 투약 순

응도를 측정하지 못했다는 한계가 있다.

또한 이 연구는 2004년 국민건강보험공단에 고혈압(ICD-10: I10)을 상병명

으로 청구된 청구명세서를 바탕으로 CMA 지표를 이용하여 고혈압약 투약

순응도를 산출하 는데, 이때 고혈압약 투약자를 ‘고혈압을 상병으로 의료기

관에 방문하여 약 처방을 받은 자’로 조작적으로 정의하 다. 이 과정에서

실제 고혈압을 상병으로 약 처방을 받았지만 처방한 약이 실제로 고혈압약

인지 확인하지는 못하 다. 따라서 상병명의 정확도가 문제가 될 수 있는데,

의료제공자가 고혈압약을 처방하고도 상병명을 고혈압으로 기입하지 않을

수도 있으며, 고혈압약을 처방하지 않고도 상병명을 고혈압으로 기입할 수도

있다. 이때 의료제공자가 고혈압약을 처방했을 때 상병명을 고혈압으로 기입

하지 않으면 보험청구액에서 삭감될 염려가 있기 때문에 상병명은 모두 기

입할 가능성이 많으나, 그 반대의 경우, 즉 고혈압약을 처방하지 않고도 상

- 67 -

병명을 고혈압으로 기입하는 경우는 있을 수 있다. 이럴 경우 이 연구에서

산출된 투약 순응도는 과대평가되었을 가능성이 있다. 이처럼 이 연구의 투

약 순응도가 상명명의 정확도 문제로 인해 과대추정 되었음을 감안할 때, 이

연구에서 산출된 평균 CMA값 81.4%은 실제보다 더 낮을 가능성이 있고,

CMA 50% 이하인 군인 440,559명(17.9%)도 실제보다 더 많을 가능성이 있

다.

- 68 -

라. 연구결과의 활용 및 향후 연구 방향

이 연구는 상병명의 정확도 문제로 인해 실제보다 투약 순응도가 과대평

가 되었다는 점, 투약 순응도에 향을 미치는 다른 요인을 포함시키지 못함

으로써 이 연구에서 제안한 투약 순응도에 향을 미치는 요인이 실제 투약

순응도의 일부분만을 설명하고 있다는 점 등이 한계점으로 지적될 수 있다.

그럼에도 불구하고 이 연구는 우리나라 전체 국민에 대해 대표성을 가질

수 있는 건강보험가입자를 대상으로 한 전수조사라는 장점을 가진다. 따라서

이러한 연구를 매년 연속적으로 시행할 수 있다면, 우리나라 전체 고혈압약

투약자에 대한 건강 행태의 모니터 지표를 산출할 수 있을 것이다. 고혈압

관리가 우리나라 국민건강에 매우 중요한 위치를 차지하고 있다는 것을 고

려한다면, 우리나라 고혈압 투약자의 투약 순응도를 지속적으로 모니터할 수

있다는 것은 우리나라에서 중요한 보건학적 의미를 가지는 보건지표를 지속

적으로 산출할 수 있다는 것을 뜻한다.

이러한 건강 행태 모니터 지표 산출은 고혈압약 투약 순응도를 높일 수

있는 보건사업과 병행할 때, 보건사업이 필요한 인구집단의 선정 및 보건사

업의 효과를 측정할 수 있는 성과지표로써도 활용 가능하다. 특히, 현재 국

민건강보험공단에서는 고혈압 환자를 대상으로 사례관리사업을 전개하고 있

는데, 사례관리사업에서는 이 연구에서 산출한 고혈압약 투약 순응도 지표를

고혈압 관리가 필요한 대상자 발굴, 사업 수행을 통한 성과 산출에 활용할

수 있을 것이다.

또한 이 연구에서는 투약 순응도에 향을 미치는 다른 요인을 포함시키

지 못했기 때문에 이 연구에서 제안한 투약 순응도에 향을 미치는 요인이

실제 투약 순응도의 일부분만을 설명하고 있다는 한계점이 있지만, 이를 사

례관리사업과 병행한다면 실제 고혈압약 투약 순응도에 향을 미치는 요인

을 추가적으로 규명할 수 있을 것이다. 즉, 투약 순응도가 낮은 인구집단을

사례관리대상자로 선정한 후, 이들이 다른 고혈압약 투약자와 다른 특성이

있는지 설문조사나 면담조사를 통해 규명하고, 그러한 요인에 변화를 주는

- 69 -

사례관리를 시행한 후, 투약 순응도에 변화가 있는지를 보는 추가 연구를 시

행할 수 있을 것이다. 이와 같이 이 연구에서 산출한 투약 순응도 지표는 투

약 순응도가 낮은 인구집단을 선정하는 도구로 활용하고, 실제 투약 순응도

에 향을 미치는 요인을 확인하기 위해서 이들 대상자에 대한 추가 조사를

시행할 수 있을 것이다. 이러한 연구는 이 연구에서 모두 밝히지 못했던 투

약 순응도에 향을 미치는 요인을 추가적으로 규명해낼 수 있을 것이다.

- 70 -

V. 요약 및 결론

이 연구는 국민건강보험공단의 청구자료를 이용하여 2004년 한 해 동안의

우리나라 20세 이상 건강보험 가입자 중 고혈압약 투약자에 대한 투약 순응

도를 산출하고 투약 순응도에 향을 미치는 요인을 규명하고자 하 다.

투약 순응도 측정 지표는 약국 재조제율을 이용한 지표인

CMA(cumulative medication adherence)를 이용하 다. CMA는 고혈압을 상

병으로 의료기관을 처음으로 방문하여 고혈압약을 처방받은 날부터 마지막으

로 고혈압약을 처방받는 날까지의 기간 동안 환자가 고혈압약을 조제 받은 총

조제일수(마지막 방문시 조제일수 제외)의 퍼센트로 계산된다. 이렇게 계산된

CMA값 80% 이상을 ‘적정 순응군’으로 정의하 다.

연구결과, 연구 대상자 2,455,193명에 대해 산출된 평균 CMA값은 81.4%

으며, 이 중 CMA가 80% 이상인 ‘적정 순응군’의 비율은 57.4% 으며

50% 이하인 군의 비율은 17.9% 다.

투약 순응도에 향을 미치는 요인 분석 결과, 연관성의 크기를 볼 때 환

자에게 이미 내재하고 있는 ‘소인적 요인’ 중에서는 연령과 투약 기간이 가

장 큰 향을 미쳤다. 투약 순응도는 70대를 제외하고 연령이 낮아질수록,

투약기간이 6-12개월 사이인 환자일 때 가장 낮았다. 투약 순응도를 높이는

것을 가능하게 해주는 ‘가능 요인’ 중에서는 의료 서비스의 접근도를 반 하

는 도시/농촌 지역적 변수가 가장 큰 향을 미치고 있다. 특히 투약 순응도

는 환자의 거주지가 특별시 및 광역시에서 시 지역(aOR: 0.92-0.93), 읍 지

역(aOR: 0.79-0.82), 면 지역(aOR: 0.74-0.76)으로 갈수록 낮아지는 경향을

보 다. 투약 순응도에 향을 미치는 과정에 변화를 주는 ‘변경 요인’에 대

해 살펴보면, 방문당 평균 조제일수가 짧을수록, 연간 방문한 의료제공자수

가 많을수록, 가장 많이 방문하는 의료기관이 보건소(의원에 대한 aOR:

0.46-0.47), 보건지소(의원에 대한 aOR: 0.43-0.45)와 같은 공공의료기관일

때 투약 순응도가 낮아지는 것으로 나타났다.

- 71 -

이상의 연구결과를 반 하여 다음과 같은 제언을 하고자 한다.

첫째, 대상자 특성별을 반 한 고혈압 환자 관리 정책이 요구된다. 연령이

낮아질수록, 70대 이상 연령층일수록 투약 순응도가 낮아지는 문제점을 개선

하기 위해서 젊은 사람들이 일하는 일터를 중심으로 한 고혈압 관리사업을

활성화시킬 수 있을 것이다. 또한 인지능력과 이동능력이 감소하는 70세 이

상의 노인에 대해서 가족 및 보호자를 포함시킨 고혈압 관리 사업을 활성화

시킬 수 있을 것이다.

둘째, 지역적 특성을 반 하는 고혈압 관리 사업이 요구된다. 도시에서 농

촌지역으로 갈수록 투약 순응도가 낮아진다는 사실은 농촌지역이 의료자원

에 대한 접근성이 떨어진다는 현황을 반 한다고 할 수 있다. 향후 따라서

농촌지역에 대해서는 의료자원에 대한 접근성을 높일 수 있는 보건사업을

시행할 필요가 있다. 예를 들어 의료자원 취약지역에 재가 환자 관리 프로그

램을 활성화함으로써 도시 농촌간의 의료이용의 불평등을 감소시켜나가야

할 것이다.

셋째, 환자가 방문하는 의료기관을 중심으로 한 고혈압 관리사업이 요구된

다. 이 연구의 연구결과에 따르면 환자가 가장 많이 방문하는 의료기관이 보

건소, 보건지소와 같은 공공의료기관일 때 투약 순응도가 낮아지는 것으로

나타났다. 따라서 공공의료기관을 중심으로 고혈압 관리사업을 활성화한다면

고혈압약 투약 순응도가 낮은 환자의 투약 순응도를 좀더 효과적으로 높일

수 있을 것이다.

넷째, 이 연구에서 산출한 투약 순응도 지표는 우리나라 국민건강 모니터

지표로써 활용할 수 있을 것이다. 특히 건강보험공단의 사례관리사업과 같은

고혈압 관리사업과 병행한다면, 투약 순응도에 향을 미치는 요인을 추가

규명할 수 있을 것이며, 투약 순응도 지표를 고혈압 관리사업의 성과지표로

도 활용 가능할 것이다.

이 연구는 최근 보건학적인 중요성이 높아지고 있는 고혈압을 관리하기

위한 가장 중요한 이슈인 투약 순응도를 우리나라 전체 건강보험 가입자에

대해 산출하고 투약 순응도에 향을 미치는 요인을 규명하 다는 의미를

찾을 수 있다. 향후에는 다양한 투약 순응도 측정 방법을 통해 이 연구에서

- 72 -

밝히지 못한 투약 순응도에 향을 미칠 수 있는 요인을 추가적으로 밝힐

수 있는 연구가 요구된다.

- 73 -

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ABSTRACT

Antihypertensive Drug Medication Adherence of

National Health Insurance Beneficiaries and Its

Affecting Factors in Korea

Jae Hyun Park

Department of Health Policy and Management

Seoul National University College of Medicine

(Directed by Youngsoo Shin M.D., Ph.D., M.S.)

Hypertension, prevalence of which reaches up to 27% in Korea is a

major risk factor for cardiovascular disease and stroke morbidity and

mortality. Although uncontrolled hypertension can cause serious

complications such as cardiovascular disease and stroke, these

complications can be prevented effectively if hypertension is well

controlled on an everyday basis.

Medication adherence is generally defined as the extent to which

patients take medication as prescribed by their health care providers. In a

sense that taking antihypertensive medication continually is important in

hypertension control, to increase patients' adherence to antihypertensive

medication is a key hypertension control policy.

The objectives of this study were to estimate antihypertensive

medication adherence in those who had history of taking antihypertensive

medication among beneficiaries of National Health Insurance which covers

almost all korean population, and to identify factors affecting medication

- 84 -

adherence.

We obtained National Health Insurance claims data for those who got a

prescription of antihypertensives during calendar year 2004. Among those,

2,455,193 patients who visit doctor and get prescriptions more than twice

were included as study subject. As a measure of medication adherence,

we used cumulative medication adherence (CMA). CMA is calculated as

the total number of days of medication dispensed (excluding the final

prescription) divided by the total number of days between the first and

last prescriptions. We defined above 80% of CMA as 'appropriate

medication adherence'. Multiple logistic regression analysis was used to

identify factors affecting medication adherence. As independent variables,

age, sex, disability, comorbidity, medication duration were included as a

predisposing factors, category of health insurance program, contribution

per month, patients' residental regions (urban/rural) which indicate

accessibility to medical services were included as a enabling factors,

prescription days per visit, Number of provider, type of most frequent

provider were included as a modifying factors.

Average CMA in the total of 2,455,193 patients was 81.4%. Appropriate

adherence (CMA≥80%) rate was 54.7% and those whose CMA is below

50% occupied 17.9%.

In multiple logistic regression analysis, age and medication duration had

considerable associations with medication adherence. Except age of 70

and above, probability of appropriate adherence increased as age

increased. In medication duration, patients with 6-12 months of

medication duration shows lowest probability of appropriate adherence.

Among enabling factors, patients' residental area (urban/rural) had

considerable association with medication adherence. Probability of

appropriate adherence decreased from metropolitan city to city (aOR:

0.92-0.93), to Eup (aOR: 0.80-0.82), to Myun (aOR: 0.74-0.76). Among

- 85 -

modifying factors, probability of appropriate adherence decreased as

prescription days per visit decreased and Number of provider increased.

Probability of appropriate adherence decreased when patient's most

frequent provider is health center (aOR: 0.46-0.47 referencing private

clinic) and health subcenter (aOR: 0.43-0.45 referencing private clinic)

rather than private clinic.

The results of this study suggest that advocate programs to increase

medication adherence are needed for those groups who have higher

probability of under-adherence to antihypertensive medication such as

younger generation and older age group. Also, community programs such

as home care services in rural area and public health center-based

hypertension control programs are needed to increase overall

antihypertensive medication adherence. Medication adherence rate

produced in this study can be used as a national health index and

performance indexes of various hypertension control programs.

Keywords: Hypertension, Antihypertensives, Medication adherence, Rates

of prescription refills, Cumulative medication adherence

Student number: 2004-30670