โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute...

มาตรฐานการรกษาผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 1

สถาบนโรคทรวงอก

บทท 1 บทน ำ

สถำนกำรณผปวยกลำมเน อหวใจขำดเลอดหรอตำยชนดทม ST Elevation

ในประเทศไทย

นายแพทยเกรยงไกร เฮงรศม

เน อหำ

ขอมลสถานการณของโรค

ความส าคญของโรค

โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(Acute myocardial infarction ชอยอ AMI หรอ Acute

coronary syndrome ชอยอ ACS) หรอ “Heart Attack” เปนโรคทเปนปญหาทางสาธารณสขของ

ประเทศไทยและของโลก

จากขอมลสถตขององคการอนามยโลกในปพ.ศ.2553 พบวามผเสยชวตจากโรคหลอดเลอด

หวใจเปนจ านวนถง 7.2 ลานคนหรอคดเปน 12.2 % ของสาเหตการตายทงหมด ส าหรบอตราตายจาก

โรคหวใจและหลอดเลอด ความดนโลหตสงและหลอดเลอดสมองในไทยประมาณปละ 37,000 ราย

เปรยบเทยบกบในสหรฐอเมรกาซงมผปวยใหมทเปน Acute MI มากกวา 1 ลานคนตอป ประมาณวา

คนอเมรกามอบตการณ Acute MI ทก 25 วนาท (1) ในระหวางปพ.ศ.2548-2552 คนไทยปวยเปน

โรคหวใจตองนอนโรงพยาบาลวนละ 1,185 รายตอวนโดยเปนกลามเนอหวใจขาดเลอดประมาณ 470

รายตอวน เสยชวตชวโมงละ 2 คน

การเสยชวตเฉยบพลนจากโรคหวใจหรอ Sudden cardiac death (SCD) คอการเสยชวตท

เกดข นภายใน 1 ชวโมงหลงจากเกดอาการของโรคหวใจเชน อาการแนนหนาอก หอบเหนอย ใจสน

ผปวยโรคหวใจจ านวนประมาณ 48-63%หรอประมาณครงหนงจะเสยชวตแบบเฉยบพลน ในประเทศ

ไทยมการศกษาพบวาประมาณ 45% ของการเสยชวตเฉยบพลนเปนจากโรคหลอดเลอดหวใจ อยางไรก

ตามจากการรวบรวมรายงานจากตางประเทศพบวา 80% มสาเหตจากโรคหลอดเลอดหวใจ 15% ม

สาเหตจากโรคกลามเนอหวใจพการและหวใจเตนผดจงหวะแตก าเนดและอก 5% ไมรสาเหต SCD จะ

พบอบตการณในผสงวยมากกวาและในรายทเปนโรคหลอดเลอดหวใจพบวา 50% ของผชายและ 63%

ของผหญงทเสยชวตเฉยบพลนจากโรคหวใจไมเคยมอาการมากอน ส าหรบผปวยโรคกลามเนอหวใจ

ตายเฉยบพลนจะมอตราตายเฉยบพลนสงกวาคนอนประมาณ 4-6 เทา

โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนเกดจากการตบหรออดตนเฉยบพลนของหลอดเลอดแดง

ห ว ใ จ ม ก า ร จ า แ น ก เ ป น 2 ช น ด โ ด ย ด จ า ก ผลก า ร ต ร ว จค ล น ไฟ ฟ า ห ว ใ จ ห ร อ ECG

(Electrocardiography)เปนแบบ ST elevation MI (STEMI) ซงหลอดเลอดมการอดตน 100% และ

แบบ Non-ST elevation MI (NSTEMI และ Unstable angina) ซงหลอดเลอดมการตบทรนแรง จาก

2 มาตรฐานการรกษาผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน


การจดท าโครงการลงทะเบยนผปวย Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR ครงท 1)

จดท าโดยสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ ซงไดลงตพมพในวารสาร

จดหมายเหตการแพทย แพทยสมาคมแหงประเทศไทยฯ ในปพ.ศ. 2550 (2) โดยมการเกบขอมล

ผปวยต งแต เดอนสงหาคม พ.ศ. 2545 ถง 31 ตลาคม 2548 เปนเวลาประมาณ 3 ป จาก

โรงพยาบาลทงหมด 17 แหง ในประเทศไทย มจ านวนผปวยทงหมด 3,973 คน จ าแนกเปนผปวย

STEMI 40.9% และNSTEMI 34.9% และ Unstable Angina 21.2% พบวาอตราตายของผปวย

STEMI ในไทยสงถง 17% เทยบกบ 7-10% จากการลงทะเบยนผปวยในยโรปและอเมรกาส าหรบ

รายละเอยดผปวย STEMI ในการศกษานมอายนอยกวากลมอนเปนเพศชายมากกวาเพศหญง ซง

แตกตางจากขอมลในตางประเทศ เชน ขอมลของ GRACE (3)

คนไขใน TACSR (2)

มอาการมากกวา

และมภาวะชอค มากกวา (16.3% เทยบกบ 7%)

อาการผปวย AMI สวนใหญจะมาพบแพทยดวยอาการแนนอกทรนแรง มเหงอออก ใจสน

ปวดราวไปกราม สะบกหลง แขนซาย จกคอหอย บางรายมาดวยจกใตลนปคลายโรคกระเพาะหรอกรด

ไหลยอน ถามอาการดงกลาวใหทานไปโรงพยาบาลทใกลทสด ถาเปนโรงพยาบาลทมอายรแพทยหวใจ

ไดยงด เมอไปถงโรงพยาบาลการตรวจคลนไฟฟาหวใจในเวลาทรวดเรวจะน าไปสการวนจฉยและรกษา

ทถกตองในเวลาอนรวดเรวโดยการใหยาละลายลมเลอด ภายในเวลาไมเกน 6 ชวโมงหลงมอาการ หรอ

การใชสายสวนหลอดเลอดหวใจชนดพเศษดดเอาลมเลอดออกพรอมกบการขยายหลอดเลอดดวย

บอลลนและตามดวยการใสขดลวดค ายน (Primary percutaneous coronary intervention หรอ PPCI)

ภายในเวลาไมเกน 12 ชวโมงหลงมอาการ การเปดหลอดเลอดไดส าเรจนนไดผลดมากถาใหยายา

ละลายลมเลอด ภายในเวลาไมเกน 1 ชวโมงหลงมอาการหรอการขยายหลอดเลอดดวยบอลลนและตาม

ดวยการใสขดลวดค ายน ภายในเวลาไมเกน 3 ชวโมงหลงมอาการ ขอมลดานการรกษาผปวย STEMI

ในไทย (Thai Registry of ACS II) ผปวยไดยาละลายลมเลอด 30.4% ไดรบการท า Primary PCI

22.2% ถาสามารถเปดหลอดเลอดไดส าเรจไมวาดวยยาหรอบอลลนในเวลาทรวดเรวจะชวยรกษา

กลามเนอหวใจไมใหตายหรอขาดเลอดเปนบรเวณกวาง ท าใหลดอตราตายและผลแทรกซอน เชน

หวใจลมเหลว ดงตวอยางทสถาบนโรคทรวงอกโดยกลมงานอายรศาสตรหวใจไดท าโครงการ “Fast

track STEMI” ตงแตเดอนกรกฎาคม 2552 รกษาผปวย STEMI โดยการท า Primary PCI เฉลยปละ

ประมาณ 100 กวารายไดผลมากกวา 95%และมอตราตายประมาณ 3% แมวาจะมการท า Primary

PCI ซงพบวาสามารถลดอตราตายไดแตผปวยสวนหนง ประมาณ 30-50% เสยชวตกอนมา

โรงพยาบาล เนองจากอาจจะเสยชวตทบาน ทท างาน หรอในสถานพยาบาลทไมสามารถท า Primary

PCI ปจจบนนมผปวยสงอายและเปน AMI มจ านวนเพมมากขน ซงผปวยกลมนมอตราการตายสง

และมขอจ ากดในการใชยาละลายลมเลอด การท า Primary PCI จงมประโยชนอยางมากในผปวยสงอาย

ซงจะมจ านวนเพมขนเรอย ๆ

การปองกนและรกษาโรคหรอภาวะทเปนปจจยเสยงตอโรคหลอดเลอดหวใจทง 9 อยางจาก

การศกษา Interheart study (4) ซงไดแก โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ภาวะไขมนในเลอดผดปกต

การสบบหร ความเครยด การไมออกก าลงกาย การไมกนผกผลไม โรคอวนลงพง (Metabolic

Syndrome) จะชวยลดอบตการณ STEMI นอกจากนนการประชาสมพนธใหความรกบประชาชนถง



อาการของโรควธปฏบตตวตลอดจนใหทราบวาเมอมอาการจะตองไปสถานพยาบาลแหงใด รวมถงการ

มทมงานซงประกอบดวย แพทย ผชวย พยาบาลหองสวนหวใจ พยาบาลหองผปวยหนกหวใจ และ

ระบบเครอขายการสงตวผปวยทมประสทธภาพ อาจท าใหผปวย STEMI มอตราตายและผลแทรกซอน

ลดลง

กระทรวงสาธารณสขโดยกรมการแพทยและส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข เหน

ความส าคญของโรค STEMI จงไดจดท า “โครงการ ๑0,000 ดวงใจ ปลอดภย ดวยพระบารม” ขนเพอ

นอมเกลานอมกระหมอม ถวายเปนพระราชกศลแดพระบาทสมเดจพระเจาอยหว เรมตงแต 1 เมษายน

2555-31 มนาคม 2556 เพอใหคนไทยไดเขาถงการรกษาโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดหรอตาย

เฉยบพลน ไดอยางมมาตรฐาน ทวถงและเปนธรรม โดยการพฒนาศกยภาพโรงพยาบาลศนย

โรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลชมชน ใหมความพรอมในการตรวจวนจฉยและรกษา STEMI โดยจด

ใหมความพรอมของแพทย พยาบาล บคลากรทางสาธารณสข เครองมอทจ าเปน ตลอด 24 ชวโมง

โดยผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดหรอตายเฉยบพลนถอเปนการเจบปวยกรณฉกเฉน สามารถเขา

รบการรกษาไดทกโรงพยาบาลภาครฐและเอกชน เมอเกดเหตฉกเฉนโทรสอบถามทหมายเลข 1669 ได

ตลอด 24 ชวโมง

บรรณำนกรม

1. Statistics of Cardiovascular diseases from American Heart Association 2007

2. Suphot Srimahachota, Rungsrit Kanjanavanit, Smonporn Boonyaratavej et al,

Demographic, Management Practices and In-Hospital Outcomes of Thai Acute Coronary

Syndrome Registry (TASCR). J Med assoc Thai 2007;90 (Suppl 1):1-11

3. Steg PG, Goldberg RJ, Gore GM et al. Baseline characteristics, management practices

and In-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the

Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Am J Cardiol 2002;90:358-63

4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, the INTERHEART Study Investigators. Effect of

potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries

(the INTERHEART study): case control study. Lancet.2004;364:937-952



บทท

กำรวนจฉยกลำมเน อหวใจตำยชนดเอสทยก

(ST segment elevation myocardial infarction)


นายแพทยบญจง แซจง

เน อหำ

อาการและอาการแสดงทางคลนก

การสงตรวจและสบคนเพมเตม

การวนจฉยแยกโรค

เมอเกดการอดตนของหลอดเลอดแดงทไปเลยงหวใจแบบเฉยบพลนจะเกดการตายของ

กลามเนอหวใจมากขนตามระยะเวลาทผานไป การวนจฉยโรค STEMI ไดอยางรวดเรวแมนย าและ

ถกตองจงเปนสงทส าคญเพอน าไปสการรกษาเปดหลอดเลอดหวใจของผปวย (reperfusion therapy)

ใหไดเรวทสด(1,2)

โดยสวนใหญการวนจฉยรอยโรค STEMI อาศยประวตเจบแนนหนาอกทเขาได

(angina pectoris) รวมกบการตรวจพบความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiography or

ECG) และการเพมขนของคา cardiac muscle enzymes ซงมการเปลยนแปลงตามระยะเวลาทผานไป

หลงจากอาการเจบอก (onset of chest pain) นอกจากนยงตองนกถงโรคทมอาการและอาการแสดง

คลายคลงแตไมใชภาวะ STEMI ดวยเสมอเนองจากมวธการรกษาทแตกตางกนไป นอกจากนการให

การรกษาดวยวธ reperfusion therapy อาจกอใหเกดอนตรายในรายทไดรบการวนจฉยโรคทผดพลาด

ได

อำกำรและอำกำรแสดงทำงคลนก(2, 3)

อาการเจบแนนหนาอกดานซายเปนอาการแสดงทพบไดบอย อาการเจบแนนหนาอกชนด

angina pectoris เปนอาการเจบอกทจ าเพาะตอโรคโดยจะมอาการเจบแบบแนนๆ หนกๆเหมอนมของ

หนกทบบรเวณอกซาย อาจมอาการแนนอดอดรสกหายใจไมออก พบอาการเจบราว (refer pain) ไปยง

บรเวณแขนซายดานใน ราวข นกรามหรอล าคอได อาการเจบอกมกเปนขณะพกหรอออกแรงเพยง

เลกนอยและเปนอยนานมากกวา 15-20 นาท ในรายทมประวตโรคหลอดเลอดหวใจตบมากอนอาจ

พบลกษณะอาการเจบอกทมความรนแรงและความถมากขนกวาปกต ผปวยอาจมอาการอนๆรวมดวย

เชน อาการเหนอย หายใจไมเตมปอด นอนราบไมไดจากภาวะหวใจลมเหลว พบวามอาการใจสนใจเตน

ผดปกตจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ในรายทมอาการรนแรงจะตรวจพบภาวะชอครวมดวย เมอผปวยมาตรวจทหองฉกเฉนดวยอาการแนนหนาอกมาก เหงอแตก ใจสน เปนมานานเกน

15-20 นาทโรคทตองนกถงคอกลามเนอหวใจตายหรอขาดเลอดเฉยบพลน (acute myocardial

infarction หรอ acute coronary syndrome) การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiography) ภายใน



10 นาทจะชวยในการวนจฉยSTEMI โดยขอก าหนดลกษณะของ คลนไฟฟาหวใจจาก European

society of cardiology, American College of Cardiology และ American Heart Association มดงน

1. ST segment elevation อยางนอย 1 มลลเมตรใน lead avL-III-avR, V4-V6

2. ST segment elevation อยางนอย 2 มลลเมตรใน lead V1-V3

3. New left bundle branch block (LBBB)

การสงตรวจเลอดหาระดบ Troponin และ CK-MB ไมใชสวนหนงของการวนจฉยแตมสวนชวย

ในราย unstable angina หรอ Non ST elevation myocardial infarction History

ประวตผปวยทตองถามขณะทตรวจคลนไฟฟาหวใจ (PQRST) ไดแก

1. PQ= pain quality

ลกษณะของอาการแนนหนาอก ปวดเสยดแทง แนน อาการคลนไส อาเจยน หอบเหนอย

หายใจไมเตมอม

2. R = radiation

ต าแนงทปวดราว จกคอหอย ราวไปกราม ราวไปทองแขนซายดานใน ราวไปสะบก

3. S=severity

ความรนแรง (Score เตม 10)

4. T = time

เวลาทเรมแนนหนาอก เวลาทแนนหนาอกทรนแรงทสด ระยะเวลาทแนนหนาอกทตอเนอง

มากกวา 20-30 นาท ระยะเวลาจากบานหรอสถานทแนนหนาอกถงโรงพยาบาล

5. ประวตอน

มปจจยเสยงอนไดแก เบาหวาน ความดนโลหตสง ภาวะไขมนในเลอดผดปกต การสบบหร

โรคอวนลงพง(Metabolic syndrome) ประวตโรคหวใจ การเสยชวตจากโรคหวใจของพอ แม

หรอพนองกอนวยอนควร (ผชายอายนอยกวา 45 ปและผหญงอายนอยกวา 55 ป)

ในครอบครว

กำรตรวจรำงกำยทส ำคญ

1. สญญาณชพ อาจพบความผดปกตจากการตรวจสญญาณชพเชนความดนโลหตต า จงหวะ

การเตนของหวใจและการหายใจผดปกต

2. การตรวจทาง Cardiovascular system เพอวนจฉยผลหรอภาวะแทรกซอน บางรายอาจ

ตรวจพบเสยงจากลนหวใจไมทรลรว (Mitral regurgitation) หรอ ผนงกนหวใจหองลางซาย

รวทะล (Ventricular septal defect caused by ruptured ventricular septum) ซงเปน

ภาวะแทรกซอนขนรนแรง ฟงได S3 gallop, S4 หรอ summation gallop

3. ตรวจพบเสยง Crepitation ทชายปอดทงสองขางจากภาวะน าทวมปอด

ประมาณ 1-5% ตรวจไมพบความผดปกต



กำรสงตรวจและสบคนเพมเตม(2, 3)

1. การตรวจคลนไฟฟาหวใจ หรอ Electrocardiography (12-lead ECG) มความส าคญมากและ

จ าเปนตองสงตรวจในผปวยทกราย การเปลยนแปลงเรมทภาวะ hyper acute T-wave กอน

ตามมาดวยการเปลยนแปลงของ ST-segment elevations มากกวา 1 มลลเมตร ใน leads ท

อยตดกนมากกวา 2 leads ขนไปรวมกบการเปลยนแปลงของ reciprocal ST depression ใน

leads ทอยตรงกนขาม เมอเวลาผานไปเรอยๆจะพบ Q waveปรากฏใหเหน ตามมาดวยการลด

ระดบของสวน ST segment เมอเวลาผานไปนานความผดปกตทหลงเหลอไวใหเหนเพยงอยาง

เดยวคอ Q wave เทานน อาจตรวจพบความผดปกตชนด new onset LBBB ได นอกจากน

อาจพบความผดปกตของจงหวะการเตนของหวใจรวมดวยโดยเฉพาะการเกดภาวะ Complete

heart block ในผปวย inferior wall MI

ควรท าการตรวจ Right-sided ECG leads รวมดวยในรายทม inferior wall MI

เพอสบคนภาวะ RV infraction ในรายทมอาการเจบหนาอกแตไมพบการเปลยนแปลงอยาง

ชดเจนของคลนไฟฟาหวใจ ควรท าการตรวจ ECG ซ าเปนระยะ ในปจจบนพบอบตการณของ

STEMI ไดบอยขนในผปวยอายนอยและไมเคยมอาการใดๆน ามากอน จงควรนกถงและท าการ

ตรวจ ECG ไวเพอคดกรองโรคดวย ตวอยางของ ECG แสดงไวในรปภาพท 1-3

2. การตรวจเลอดเพอตรวจระดบ Cardiac enzymes ทนยมสงตรวจคอ CK-MB และ troponin-

T หรอ troponin-I ระดบของ cardiac enzyme ทสงเกนคาปกตเปนตวบงบอกวามการตายของ

เซลลกลามเนอหวใจจากการขาดเลอด การเพมขนของระดบ enzymes ดงกลาวหลง STEMI

ตองใชเวลาถง 3-6 ชงโมงส าหรบ troponins และ 4-6 ชวโมงส าหรบ CK-MB ภายหลงการ

อดตนของหลอดเลอดจงสามารถตรวจพบการเพมข นของ cardiac enzymes ดงนนในผปวย

STEMI ทมาเรวอาจตรวจไมพบความผดปกตของ cardiac enzymes ได ไมควรรอผลระดบ

cardiac enzymes จะท าใหผปวยไดรบการรกษาทลาชาเกนไป ในรายทการตรวจครงแรกแลวไม

พบความผดปกตควรไดรบการตรวจซ าอกภายใน 4-6 ชวโมง ระดบของ CK-MB จะกลบส

ระดบปกตภายใน 2-3 วนในขณะทระดบ troponins จะลดลงสระดบปกตใน 1-2 อาทตยจง

ไมสามารถใช troponins ในการวนจฉยภาวะ recurrent MI นอกจากนควรตระหนกวาระดบของ

cardiac enzymes ทงสองยงพบไดในภาวะอนทไมใช ACS อกมากมายเชน ภาวะหวใจลมเหลว

โรคไตวายเรอรง เปนตน จงควรระลกถงภาวะ false positive เหลาน ไวดวย

3. การตรวจอนๆ สามารถสงตรวจตามความเหมาะสมเชนการสงตรวจ basic laboratory tests

การตรวจ X-ray ในททสามารถท าการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ (echocardiography) ได

ควรท าการตรวจเพอประเมนการบบตวของหวใจและดภาวะแทรกซอนอนๆ เชน Mitral



regurgitation, ruptured septal ventricular septal defect ในรายทการวนจฉยโรคจาก ECG ไม

แนชด การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจเพอด regional wall motion abnormality จะม

ประโยชนมากในการวนจฉยโรค

กำรวนจฉยแยกโรค(2, 3)

การวนจฉยแยกโรคทส าคญคอ

1. Acute aortic dissection อาการปวดจะมากสดตอนแรกและราวไปสะบกหลง

2. Pneumothorax ตรวจรางกายเคาะโปรงหนาอกขางทลมรว

3. Acute pulmonary embolism มกจะมาดวยอาการเหนอยหอบ ใจเตนเรว

4. Arrhythmia

5. Myocarditis เหมอน MI ทกอยางมกไดประวตไขรวมดวย

6. Pericarditis with or without cardiac tamponade

7. Takotsubo cardiomyopathy (Apical ballooning of the left ventricle) เหมอน MI ทก

อยางมกจะมาดวย acute pulmonary edema แตฉดส Coronary angiogram แลวปกต ตรวจ

Echo พบวาม left ventricular systolic function

8. Esophageal rupture or spasm

9. Hypertensive urgency or emergency

10. Gastro esophageal reflux disease

11. Intercostal muscle strain

12. Costochondritis

อาการและอาการแสดงของภาวะ STEMI อาจคลายคลงกบโรคอนๆ โรคทตองนกถงไวเสมอ

และเปนขอหามของการใหยาละลายลมเลอดคอ aortic dissection ใหสงสยในกรณทมอาการเจบ

เหมอนโดนมดแทงทะลราวไปทหลง โรคอนๆทตองนกถงไดแก acute aortic dissection ภาวะ

acute pulmonary embolism, PU perforation, pneumothorax, acute pericarditis และ

mediastinitis เปนตน การซกประวตทละเอยด การเปลยนแปลงของ ECG ทจ าเพาะรวมถงการสง

การวนจฉยอนเพมเตมตามความสงสยจะชวยในการวนจฉยโรคตางๆ เหลาน ได



รปท 1. แสดงกำรเปลยนแปลงของ ECG ในผปวย anterior wall MI

(ST elevation ใน lead V1-V6)

รปท 2. แสดงการเปลยนแปลงของ ECG ในผปวย inferior wall MI

(ST elevation ใน lead II, III, and aVF)

Left

Right



รปท 3. แสดงการเปลยนแปลงของ ECG ในผปวย lateral wall MI

(ST elevation ใน lead I, aVL, V5-V6)


1. Antman EM. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Pathology, and Clinical

Features. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease:

A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders; 2011. 1087

– 1110.

2. Antman EM. ST-Elevation Myocardial Infarction : Fuster V, editors. The AHA

Guidelines and Scientific Statements Handbook. Singapore: Wiley – Blackwell;2009.

46 -90.

3. Sabatine MS and Cannon CP. Approach to the Patient with Chest Pain. In : Bonow RO,

Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease : A Textbook of

Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders; 2011. 1076 – 1086.

4. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for Fibrinolytic

Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction: Collaborative Overview of Early

Mortality and Major Morbidity Results from All Randomised Trials of More Than 1000

Patients. Lancet 1994; 343:311-322.

5. Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the

Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction

: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the



Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial

Infarction). J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-157.

6. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary Angioplasty versus Intravenous Thrombolytic

Therapy for Acute Myocardial Infarction: A Quantitative Review of 23 Randomised

Trials. Lancet 2003; 361:13-20.

7. Every NR, Frederick PD, Robinson M, et al. A Comparison of the National Registry of

Myocardial Infarction 2 with the Cooperative Cardiovascular Project. J Am Coll Cardiol

1999; 33:1886-94.

8. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous Coronary Intervention versus Fibrinolytic

Therapy in Acute Myocardial Infarction: Is Timing (Almost) Everything? Am J Cardiol

2003; 92:824-826.

9. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines

for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the

2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on

Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused

Update): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2205-41.

10. Henry TD, Sharkey Sw, Graham KJ, et al. Transfer for Direct Percutaneous Coronary

Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: the Mineapolis Heart Institute Level

1 Myocardial Infarction Program (Abstract 2930). Circulation 2005;

112(Suppl):U682.



บทท ดวยยำละลำยลมเลอด

กำรใหยำละลำยลมเลอด (Thrombolytic Therapy) ในภำวะ STEMI

นายแพทยบญจง แซจง

รองศาสตราจารย นายแพทยสรพนธ สทธสข

เน อหำ

การเลอกวธ Reperfusion therapy

ชนดของยาละลายลมเลอด

ภาวะแทรกซอนจากการใหยาละลายลมเลอด

การดแลผปวยหลงไดรบยาละลายลมเลอด

บทสรปในการใหยาละลายลมเลอด

ในภาวะหลอดเลอดหวใจอดตนเฉยบพลนชนด STEMI จะเกดการตายของกลามเนอหวใจมาก

ขนเรอยๆ ตามระยะเวลาทผานไป เวลาจงมความส าคญตอการรกษาโรค STEMI มาก วธการรกษาท

เปนมาตรฐานในปจจบนคอ การรกษาเพอใหหลอดเลอดเปด หรอ reperfusion therapy ใหเรวทสด

ภายในเวลา 12 ชวโมงแรกหลงอาการเจบอก ในปจจบนเปนทยอมรบกนวาการใหยาละลายลมเลอด

(fibrinolytic หรอ thrombolytic drugs) เปนอกทางเลอกหนงนอกจากการท า primary PCI โดยยา

สามารถลดอตราตายของผปวยทงในระยะสนและระยะยาวได ยงไมมขอมลทยนยนถงประโยชนของการ

ใหยาภายหลง onset ของ MI มากกวา 12 ชวโมง(1, 2, 3, 4)

ถงแมวาโรคหลอดเลอดหวใจตบชนด

NSTEMI จะมพยาธสภาพการเกดโรคคลายคลงกบ STEMI เมอมการน าเอายาละลายลมเลอดมาใช

พบวาไมมประโยชนและอาจเกดโทษได(5)

กำรเลอกวธ Reperfusion therapy

ในปจจบนการท า primary PCI เปนอกการรกษาหนงในการเปดหลอดเลอดทไดรบการยอมรบ

วามประสทธภาพดกวาการใหยาละลายลมเลอด สามารถลดอตราการเสยชวตและภาวะแทรกซอนได

มากกวา(6)

แตยงมขอจ ากดหลายประการโดยเฉพาะความพรอมของบคลากรและโรงพยาบาลทสามารถ

ท า primary PCI ไดอยางมประสทธภาพและสามารถใหบรการไดตลอดเวลา การศกษาในผปวย

STEMI ทมาถงโรงพยาบาลไดเรวภายใน 3 ชงโมงแรกหลงเจบหนาอก (early presenters) พบวา

วธการรกษาทงสองรปแบบใหผลการรกษาทไมแตกตางกน(7)

ดงนนในกรณทเปนโรงพยาบาลทหางไกล

ไมมระบบเครอขายควรรบใหยาผปวยมากกวาการเสยเวลาในการตดตอสงตวผปวย หรอกรณทมการ

ค านวณเวลาแลวพบวาคา door to needle แตกตางจากเวลา door to balloon เกนกวา 60 นาทจะมผล

ท าใหลดประสทธภาพของการรกษาดวยวธ primary PCI(8)

ขอบงชอนๆในการเลอกวธการ reperfusion

therapy แสดงในตารางท 1



ชนดของยำละลำยลมเลอด(2)

คณสมบตและวธการบรหารยาละลายลมเลอดแตละชนดรวมถงขนาดของยาแสดงไวในตาราง

ท 2 ยาในกลม fibrin specific agents มประสทธภาพในการเปดหลอดเลอดไดดกวายา streptokinase

(SK) แตมราคาแพงกวา อาจพบภาวะ hypotension ไดในระหวางการบรหารยา SK ซงสามารถแกไข

ไดดวยการหยดใหยาชวขณะและใหผปวยนอนในลกษณะหวต าและยกเทาใหสง อาจพจารณาให IV

fluid ได ไมแนะน าใหยา hydrocortisone ในผปวยทกรายทไดรบยา SK ไมควรใหยา SK ซ าในผปวยท

มประวตไดรบยาตวนมากอนเนองจากยาท าใหเกด antibodies ขนมาท าใหประสทธภาพของยาลดลง

และเกดอาการแพยาได การบรหารยา Reteplase และ Tenecteplase ท าไดงายกวาเนองจากเปนการให

ยาแบบ bolus dose ยาทมการบรหารยางายเหมาะกบการพจารณาน ายามาใชในรปแบบ prehospital

จากการศกษา GUSTO trial พบวาการใหยา accelerated infusion of fibrin-specific agent-t-PA

(alteplase) ตามดวยการใหยา heparin สามารถลดอตราตายไดมากกวาการใชยา streptokinase 10

รายตอการรกษาดวยยา 1000 รายแตท าใหเกด strokes ไดมากข น 3 รายตอผปวย 1000 ราย ยา

Reteplase มประสทธภาพทดเทยมยา Alteplase ในขณะทยา Tenecteplase ใหผลการรกษาในการลด

อตราตายเทายา Alteplase แตมอบตการณเลอดออกต ากวา ขอหามใชของยาละลายลมเลอดแสดงไวใน

ตารางท 3

ในปจจบนมขอก าหนดแนวทางการรกษาวาระยะเวลาหลงจากผปวยมาถงโรงพยาบาลจนไดรบ

ยาละลายลมเลอด (door to needle time) ไมควรเกน 30 นาท ผปวยควรไดรบยาตานเกรดเลอดรวม

ดวยทง ASA และ clopidogrel โดยท าการ loading ยา clopidogrel จ านวน 300 mg ในรายทผปวย

อายนอยกวา 75 ปและใหขนาด 75 mg ในรายทผปวยอายมากกวาหรอเทากบ 75 ป ส าหรบชนดและ

ขนาดของยา anticoagulant ทใหรวมกบยาละลายลมเลอดแสดงไวในตารางท 4

ภำวะแทรกซอนจำกกำรใหยำละลำยลมเลอด(2)

ภาวะแทรกซอนทส าคญของยาละลายลมเลอดคอการเกด Hemorrhagic stroke โดยเฉพาะ

ในชวงวนแรกของการรกษาอนเปนผลมาจากการเกดเลอดออกในสมอง พบอบตการณการเกดท 0.9%

- 1% โดยมปจจยสงเสรมการเกดไดแก ผปวยสงอาย น าหนกตวนอย ประวตโรคทางหลอดเลอดสมอง

(cerebrovascular disease) และโรคความดนโลหตสง อบตการณการเกด major non-cerebral

bleeding อยท 4-13% โดยพบมากทสดในบรเวณทมการท าหตถการ (procedure related bleeding)

กำรดแลผปวยหลงไดรบยำละลำยลมเลอด

ปจจบนมแนวทางการปฏบตในผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดทเปลยนแปลงไปเดมทจะ

พจารณาสงผปวยท failed thrombolysis ไปท าการสวนหวใจตอ(rescue PCI) โดยพจารณาจากอาการ

เจบแนนหนาอกรวมกบ persistent ST elevation โดยมการยกลงของ ST segment ใน lead ทมการยก

ตวสงทสดกอนใหยานอยกวา 50% ภายหลงการใหยาละลายลมเลอดไปแลว 60-90 นาท ในปจจบนม

ขอแนะน าใหมการสวนหวใจผปวยทกรายทไดรบยาละลายลมเลอดภายใน 3-24 ชวโมงหลงไดยา

(pharmacoinvasive approach) และท า PCI ในรายทมขอบงช เนองจากมหลกฐานพบวาสามารถ



ลดอบตการณของการเกด recurrent ischemia ไดดกวาการเลอกท าเฉพาะ rescue PCI ดงนนการ

พฒนาเครอขายสงตอผปวยหลงไดยาจงเปนสงจ าเปนตอไป(9, 10,)

ตำรำงท 1 แนวทำงในกำรเลอกวธ reperfusion therapy

If presentation is < 3 hours and there is no delay to an invasive strategy, there is no

preference for either strategy – but:

Fibrinolysis is generally preferred if: Early presentation (≤ 3 hours from

symptom onset and delay to invasive strategy)

Invasive strategy is not an option Catheterization lab occupied/not available Vascular access difficulties No access to skilled PCI lab

Delay to Invasive Strategy Prolonged transport Door-to-balloon time > 90 minutes > 1 hour delay vs. immediate fibrinolytic therapy with a fibrin-specific agent

An Invasive Strategy is generally preferred if: Late presentation (> 3 hours since symptom onset) Skilled PCI lab available with surgical backup

Operator experience: > 75 PCI cases/year Team experience: > 36 primary PCI cases/year

Medical Contact-to-Balloon or Door-to-Balloon < 90 minutes

< 1 hour delay vs. time to fibrinolytic therapy with a fibrin-specific agent

High Risk from STEMI Cardiogenic shock Killip class ≥ 3

Contraindications to fibrinolysis including increased risk of bleeding and ICH

Diagnosis of STEMI is in doubt



ตำรำงท 2 คณสมบตและวธกำรบรหำรยำละลำยลมเลอดแตละชนด

เปรยบเทยบ Thrombolytics

Streptokinase Alteplase Reteplase Tenecteplace-

tPA

ขนาดยา 1.5 million U

ภายใน 30-60

นาท

ไมเกน 100 mg

ใน 90 นาท

10 unit x 2

แตละ dose ใช

เวลา 2 นาทขน

ไป

30-50 mg

ตามน าหนกตว

Bolus administration ไมตอง ไมตอง ตอง ตอง

antigenic ใช ไมใช ไมใช ไมใช

allergic reaction (BP

ต า)

เปน ไมเปน ไมเปน ไมเปน

Systemic fibrinogen

depletion

marked mild moderate Minimal

90 min patency rate 50% > 70% > 70% > 70%

TIMI 3 flow 32% 54% 60% 63%



ตำรำงท 3 ขอหำมใชยำละลำยลมเลอด

Contraindications to thrombolytic or Fibrinolytic therapy in STEMI Absolute contraindications

Hemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at any time Ischemic stroke in preceding 6 months Central nervous system trauma or neoplasm Recent major trauma/surgery/head injury (within preceding 3 weeks) Gastro-intestinal bleeding within the last month Known bleeding disorder Aortic dissection Non-compressible punctures (e.g. liver biopsy, lumbar puncture)

Relative contraindications

Transient ischemic attack in preceding 6 months Oral anticoagulant therapy Pregnancy or within 1 week post partum Refractory hypertension (SBP>180 mmHg and/or DBP > 110 mmHg, all effort need to be

made to normalize BP with IV Nitrates or beta blockers as appropriate prior initiation of thrombolytics)

Advanced liver disease. Infective endocarditis Active peptic ulcer Refractory resuscitation or traumatic resuscitation (greater than 10 minutes) History of chronic severe, poorly controlled hypertension

ESC guideline 2008 ACC/AHA guideline 2009

NICE guideline for STEMI 2012



ตำรำงท 4 ขนำดของยำ Anticoagulant ทใหรวมกบยำละลำยลมเลอด

บทสรปในกำรใหยำละลำยลมเลอด

ใหแพทยทหองฉกเฉนอธบายผลดและผลแทรกซอนของยาละลายลมเลอด รวมทงเปนผใหยา

ละลายลมเลอดโดยเรวทสด (หากสามารถใหไดภายในเวลา 30 นาทหลงจากผปวยมาถงโรงพยาบาลจะ

ไดผลด) โดยพจารณาเลอกใชยา Streptokinase เปนอนดบแรก ตามขอบงชในผปวยทไมมขอหามใน

ขนาด 1.5 ลานยนตในเวลา 60 นาท ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการให

steroid เพอปองกนปฏกรยาไมพงประสงคของ streptokinase

การใหยาละลาย ลมเ ลอดมความปลอดภยส งใน ผ ปวยท ม ขอ บง ชและไ มม ขอ หาม

ภาวะแทรกซอนรนแรงทอาจเกดขนมนอยมากเมอเทยบกบประโยชนทผปวยจะไดรบ เชน เลอดออกใน

สมองพบเพยงรอยละ 0.3-1.0

Doses of Antithrombin Co-therapies With Fibrinolytic Treatment

Enoxaparin: Inpatients < 75 years and creatinine levels ≤ 2.5 mg/mL or ≤ 221 µmol/L (men) or ≤ 2 mg/ml or 177 µmol/L (women): i.v. bolus of 30 mg followed 15 min later by s.c. dose of 1 mg/kg every 12 h until hospital discharge for a maximum of 8 days. The first two S.C. doses should not exceed 100 mg.

In patients > 75 years: no i.v. bolus; start with first S.C. dose of 0.75 mg/kg with a maximum of 75 mg for the first two S.C. doses.

In patients with creatinine clearance of < 30 mL/min, regardless of age, the S.C. doses are repeated every 24 h

Heparin: i.v. bolus of 60 U/kg with a maximum of 4000 U followed by an i.v. infusion of 12 U/kg with a maximum of 1000 U/h for 24 to 48 h. Target aPTT: 50-70 s to be monitored at 3, 6, 12 and 24 h

Fondaparinux: 2.5 mg i.v. bolus followed by a s.c. dose of 2.5 mg once daily up to 8 days or hospital discharge if creatinine ≤ 3 mg/mL or 265 µmol/L



ขอบงชกำรใหยำละลำยลมเลอด

ผปวยทมอาการเจบเคนหกทไดรบการวนจฉยเปนโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด

ST-segment elevation ภายใน 12 ชวโมงหลงจากมอาการเจบเคนอก โดยไมมขอหาม

ขอหำมในกำรใชยำละลำยลมเลอด

1. มประวตเปน Hemorrhagic stroke

2. มประวตเปน Nonhemorrhagic stroke ในระยะ 6 เดอนทผานมา

3. ตรวจพบเลอดออกในอวยวะภายใน เชน เลอดออกทางเดนอาหาร เลอดออกภายในชอง

ทอง

4. มประวตเปนมภาวะเลอดออกงายผดปกตหรอไดรบยาตานยาแขงตวของเลอด เชน

warfarin (INR > 2)

5. เคยไดรบบาดเจบรนแรงหรอเคยผาตดใหญภายในเวลา 3 สปดาห

6. สงสยวาอาจมหลอดเลอดแดงใหญแทรกเซาะ (Aortic dissection)

7. ความดนโลหตสงมากกวา 180/110 มลลเมตรปรอททไมสามารถควบคมได

8. ไดรบการกชพ (CPR) นานเกน 10 นาท หรอมการบาดเจบรนแรงจากการกชพ

9. เปนโรคตบทรนแรง

10. การตดเชอทลนหวใจ (Infective endocarditis)

11. ตงครรภหรอหลงคลอดไมเกน 1 สปดาห

ขอควรระวงขณะใหยำละลำยลมเลอด

1. หามใหยา Streptokinase ซ าอก ในผปวยทเคยไดรบยา streptokinase มากอน โดยให

เลอกใชยาละลายลมเลอดชนดอนหรอสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอม

2. ควรใหสารน าแกผปวยใหเพยงพอ รวมกบพจารณาหยดยาทมฤทธลดความดนโลหต

ชวคราว และ/หรอพจารณาใหยาเพมความดนโลหต พรอมกบการใหยา Streptokinase ในผปวยทม

ความดนโลหตต า

3. ควรพจารณาสงตอเพอท าการขยายหลอดเลอดหวใจชนดปฐมภม (Primary percutaneous

coronary intervention) ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว หรอผปวยทพบหรอคาดวาจะเกดชอคเหตหวใจ

(cardiogenic shock) หากผปวยสามารถรบการขยายหลอดเลอดหวใจไดในเวลาทเหมาะสม

4. ควรรกษาดวยการใหเลอดและสวนประกอบของเลอดทดแทนในผปวยท เกดภาวะ

เลอดออกรนแรงหลงไดยาละลายลมเลอด

กำรตดตำมผปวยทไดรบยำละลำยลมเลอด

1. ตองสงเกตอาการเจบหนาอก อาการเหนอยของผปวยและอาการทวไป ตลอดจนตดตาม

สญญาณชพ และคลนไฟฟาหวใจอยางใกลชด หลงผปวยไดรบยาละลายลมเลอด



2. ตองตดตามคลนไฟฟาหวใจ 12 Lead ทกๆ 30 นาทภายในชวงเวลา 90-120 นาทหลงให

ยาละลายลมเลอด เพอประเมนการเปดหลอดเลอดหวใจ หากอาการเจบเคนอกลดลง และคลนไฟฟา

หวใจแสดง ST segment ลงต าลงอยางนอยรอยละ 50 ภายในชวงเวลา 90-120 นาทหลงเรมใหยา

ละลายลมเลอด แสดงวาหลอดเลอดหวใจนาจะเปด

3. ควรสงตอผปวยเพอท าการขยายหลอดเลอดหวใจในสถานพยาบาลทมความพรอมโดยเรว

ทสด หากอาการเจบเคนอกไมดข น และมสญญาณของการเปดหลอดเลอดภายในชวงเวลา 90-120

นาทหลงเรมใหยาละลายลมเลอด

เกณฑประเมนกำรเปดหลอดเลอดหวใจหลงไดยำละลำยลมเลอด

1. อาการเจบเคนอกลดลง หรอหายอยางรวดเรว

2. คลนไฟฟาหวใจสวนของ ST ทยกสงขนกลบลงมาสเกณฑปกต (ST resolution) ภายใน

120 นาทหลงไดรบยาละลายลมเลอด

3. ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ไดแก

3.1.Accelerated idioventricular rhythm

3.2. Frequent premature ventricular complexes (พบไดถมากขนกวาเดม 2 เทาภายใน 90

นาทหลงใหยาละลายลมเลอด

3.3. Nonsustained ventricular tachycardia (NSVT)

4. ระดบ cardiac enzyme CK-MB จะขนสงสดประมาณ 12 ชวโมงหลงอาการเจบหนาอก

ของผปวย (ปกตถาไมม reperfusion ระดบของ CK-MB จะขนสงสดท 24-36 ชวโมง)


1. Antman EM. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Pathology, and Clinical

Features. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease:

A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders; 2011. 1087

– 1110.

2. Antman EM. ST-Elevation Myocardial Infarction. In : Fuster V, editors. The AHA

Guidelines and Scientific Statements Handbook. Singapore: Wiley – Blackwell;2009.

46 -90.

3. Sabatine MS and Cannon CP. Approach to the Patient with Chest Pain. In : Bonow RO,

Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease : A Textbook of

Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders;2011. 1076 – 1086.

4. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for Fibrinolytic

Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction : Collaborative Overview of Early



Mortality and Major Morbidity Results from All Randomised Trials of More Than 1000

Patients. Lancet 1994;343:311-322.

5. Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the

Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction

: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the

Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial

Infarction). J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157.

6. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary Angioplasty versus Intravenous Thrombolytic

Therapy for Acute Myocardial Infarction : A Quantitative Review of 23 Randomised

Trials. Lancet 2003;361:13-20.

7. Every NR, Frederick PD, Robinson M, et al. A Comparison of the National Registry of

Myocardial Infarction 2 with the Cooperative Cardiovascular Project. J Am Coll Cardiol

1999;33:1886-94.

8. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous Coronary Intervention Versus Fibrinolytic

Therapy in Acute Myocardial Infarction : Is Timing (Almost) Everything?.Am J Cardiol

2003;92:824-826.

9. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 Focused Updates : ACC/AHA Guidelines

for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the

2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on

Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused

Update) : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009;54:2205-41.

10. Henry TD, Sharkey Sw, Graham KJ, et al. Transfer for Direct Percutaneous Coronary

Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction : the Mineapolis Heart Institute

Level 1 Myocardial Infarction Program (Abstract 2930). Circulation

2005;112(Suppl):U682.



บทท 4 กำรรกษำดวยกำรขยำยหลอดเลอด

การ แดงหวใจในผปวย

(Percutaneus coronary intervention in STEMI patients)


นายแพทยวรช เคหสขเจรญ

เน อหำ

Primary percutaneous coronary intervention(PPCI)

(Thrombolytics)

ใน Primary PCI

แบบ Delayed PCI

Primary PCI

Primary PCI

กบการ ดวย Primary PCI

Stent Primary PCI

บทสรปการขยายหลอดเลอดแดงหวใจในผปวย STEMI

(acute ST elevated myocardial infarction - STEMI)

แดง

(ischemia) กลาม หวใจ (myocardial infarction)

( )

6

เกด

(thrombolytic therapy)

(coronary angiogram) 50-70%



(percutaneous coronary

intervention - PCI) ปค.ศ.1970

STEMI

embolization และ

(stable angina)

STEMI

การท า PCI ในผปวย STEMI มหลายรปแบบดงน

1. Primary PCI PCI

2. PCI

12 “Rescue PCI”

3. การท า PCI ในรายทได โดยไมไดดผลของยากอน PCI

STEMI “Facilitated PCI”

4. ในระยะเฉยบพลน

STEMI ถาการท า PCI ท าหลง onset

STEMI มากกวา 24 ชวโมง “Delay PCI”

PCI

PCI (Thrombolytics)

STEMI

(coronary angiogram)

TIMI flow classification

STEMI (infarct related artery)

PCI STEMI

primary PCI

(high risk) (reinfarction)

PCI

primary



PCI

Meta-analysis prospective control trials

23 STEMI 12 ( 8 23

streptokinase) PCI

25% (reinfarction) 64%

95% stroke 53% odd ratio PCI:

streptokinase 0.53 (p = 0.0005) PCI:fibrin-specific agents

0.80 (p = 0.02)

revascularization

( PCI CABG) 13 100

conservative primary PCI

Primary PCI

primary PCI

door-to-balloon time symptom-to-balloon time

primary PCI

primary PCI symptom-to-balloon time 2

(infarct size) symptom-to-balloon time

3 infarct size

7% 2

30% 3

door-to-balloon time 90

PCI

ผ

2 primary PCI 6

primary PCI

2

anterior wall MI heart failure

renal insufficiency primary

PCI door-to-balloon time



door-to-needle time 114

65 anterior wall

2 179

65 anterior wall 2

40

STEMI primary PCI 90

(door-to-balloon time)

primary PCI 90

30

(Delayed PCI)

STEMI

12 PCI

12

electrical stability

collateral supply และท า

PCI 3-28

4 , reinfarction

PCI

PCI ( ต า)

Primary PCI

(cardiogenic shock), LV rupture, ventricular septal rupture, papillary muscle rupture

RV infarction primary PCI

echocardiogram

cardiogenic shock 7-10% STEMI

40-80%

invasive



6 IABP

early invasive

75

Primary PCI

primary PCI

(embolization)

(capillary)

epicardial artery

slow flow no-reflow coronary angiogram

1) Distal protecting device

STEMI

2) Rheolytic therapy

3) Aspiration catheter (Thrombectomy catheter)

primary PCI

Primary PCI

adenosine

receptor inhibitors glycoprotein IIb/IIIa inhibitors

1. Adenosine receptor inhibitors aspirin



Ticlopidine (Ticlid) Clopidogrel (Plavix)

STEMI

Clopidogrel

/ 30 placebo

loading dose primary PCI /

dose Clopidogrel 600 mg

2. Glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) inhibitors Abciximab Eptifibatide Eptifibatide acute coronary syndrome ท Abciximab PCI / placebo primary PCI heparin 3. Heparin Antithrombin unfractionated heparin (UFH) primary PCI ACT >250-300 sec GP IIa/IIIb inhibitor ACT >200-250 sec low molecular weight heparin (LMWH) primary PCI Fodaparinux primary PCI catheter-related thrombus; primary PCI Bivalirudin ใช

Stent Primary PCI

Stent ( )

stent

bare metal stent (BMS)

/ stent

stent

( ) drug eluting stent (DES) DES

tissue healing late stent



thrombosis very late stent thrombosis DES

STEMI thrombus healing

DES primary PCI

/ DES BMS DES

BMS

เน อหำบทสรป กำรขยำยหลอดเลอดแดงหวใจผำนสำยสวนในผปวยกลำมเน อหวใจ

ขำดเลอดหรอตำยชนดทม ST elevation

ความหมายของ Primary PCI

เวลาทเหมาะสมในการท า PCI

ชนดของการท า PCI

PCI ในผปวย cardiogenic shock

การท า PCI ในผปวย STEMI

ขอปฏบตส าหรบการสงตอผปวย

1. Primary Percutaneous Coronary Intervention หรอ Primary PCI คออะไร?

Primary PCI คอ การเปดหลอดเลอดดวยการท าหตถการการขยายหลอดเลอดแดงหวใจท

อดตนและหรอการใชอปกรณพเศษเฉพาะเพอดดลมเลอดในหลอดเลอดหวใจภายใน 12 ชวโมง

หลงจากเวลาทเรมมอาการแนนหนาอก (Onset) ทรนแรงหรออาการทเกยวของซงเกดจากหลอดเลอด

แดงหวใจอดตนและกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โดยทผปวยไมเคยไดรบยาละลายลมเลอดมากอน

(1)

ในปจจบนมหลกฐานการศกษาโดยเฉพาะในโรงพยาบาลหรอสถาบนทางการแพทยท ม

ประสบการณ ความเชยวชาญ ในการท า PCI ในผปวยทเปน chronic stable angina โดยมการท า PCI

โดยอายรแพทยหวใจทเรยกวา coronary interventionist เปนจ านวน 75 รายตอปตอแพทย 1 คนและ

ในจ านวนนควรเปน Primary PCI อยางนอย 11 ราย หรอถาคดในภาพรวมของสถาบนการท า PCI

รวมทงหมดมากกวา 200-400 รายตอปและในจ านวนนควรเปน Primary PCI อยางนอย 30 ราย

(ตามมาตรฐานของทางอเมรกา ACC /AHA) (2)

รวมถงการมทมงานซงประกอบดวย แพทย ผชวย

พยาบาลหองสวนหวใจ พยาบาลหองผปวยหนกหวใจ และระบบสงตอผปวยทมประสทธภาพ โดยม

ตวชวดหรอขอก าหนดวาตองสามารถท า Primary PCI.ไดภายใน 2-3 ชวโมง (ESC guideline

2010)(3) หรอ อยางนอยภายใน 12 ชวโมงหลง onset ของ STEMI (ACC guideline 2009)

(4) และ

Door to balloon time ซงกคอระยะเวลาตงแตผปวยมาถงโรงพยาบาลถงเวลาทขยายหลอดเลอดดวย

บอลลนหรอใชอปกรณดดลมเลอด (Thrombotic aspiration)ไมเกน 90 นาท (3,4)



2. กำรขยำยหลอดเลอดแดงหวใจผำนสำยสวนในผปวยกลำมเน อหวใจขำดเลอดหรอตำย

ชนดทม ST elevation (STEMI หรอ STE-acute coronary syndrome) เมอเปรยบเทยบกบ

กำรใหยำละลำยลมเลอดฉดเขำทำงหลอดเลอดด ำ เปนอยำงไร?

Primary PCIสามารถเปดหลอดเลอดไดส าเรจมากกวา 90 % เปรยบเทยบกบ 50 %-55% (5)

ในรายทใหยาละลายลมเลอดฉดเขาทางหลอดเลอดด า นอกจากนน Primary PCIสามารถลดการเกด

กลามเนอหวใจขาดเลอดซ าไดประมาณ 21% เปรยบเทยบกบ 6% ในรายทใหยาละลายลมเลอดฉดเขา

ทางหลอดเลอดด า (5)

ส าหรบสถาบนหรอโรงพยาบาลใดทสามารถท า Primary PCIไดผลดมผลแทรกซอนนอยควรม

การท า PCI มากกวา 200-400 รายตอปและในจ านวนนควรเปน Primary PCI อยางนอย 36 ราย

การท า PCI สามารถท าใหหลอดเลอดแดงหวใจเปดและไหลเวยนไดทวถงและลดการเกดผลแทรกซอน

ทางระบบหวใจและหลอดเลอด (major adverse cardiac events) ไดดกวาการใหยาละลายลมเลอด ถา

สามารถท า PCIไดภายใน 60 – 120 นาท จะชวยท าใหกลามเนอหวใจทขาดเลอดกลบมาดขน แต

ขนอยกบระยะเวลา อายผปวยและต าแหนงกลามเนอทตาย (2,3,4)

1. เวลำทเหมำะสมในกำรท ำ Primary PCI

ควรท าในเวลาทเรวทสดเทาทจะท าไดหลง Onset ของ STEMI ตวชวดหรอขอก าหนดวาคอ

ตองสามารถท า Primary PCI ไดภายใน 2-3 ชวโมง (ESC guideline 2010) หรอ อยางนอยภายใน

12 ชวโมงหลง onset ของ STEMI (ACC guideline 2009) และ Door to balloon time ซงกคอ

ระยะเวลาตงแตผปวยมาถงโรงพยาบาลถงเวลาทขยายหลอดเลอดดวยบอลลนหรอใชอปกรณดดลม

เลอด (Thrombotic aspiration) ไมเกน 90 นาท (3, 4)

ในกรณทไมสามารถ สงตอผปวยมาท า Primary PCI ไดภายใน 2 – 3 ชวโมง ใหพจารณาให

ยาละลายลมเลอดกอนและสงตอผปวยเพอมาตรวจฉดสหลอดเลอดหวใจ ภายใน 24 ชวโมง (3, 4)

ในกรณทผปวยมาชากลาวคอ มอาการมานานกวา 12 ชวโมง มการศกษาทชอวา Occluded

Artery Trial (OAT) (6) มผปวย STEMI.จ านวน 2,166 ราย ทมอาการแนนอกมาเปนระยะเวลามาก

วา 12 ชวโมง (3 – 28 วน) แบงผปวยเปน 2 กลม คอ กลมทไดรบการท า PCI และกลมทไดยาตาม

มาตรฐาน พบวากลมท ไ ด รบการท า PCI มอาการเจบอกและการเปดหลอดเลอดซ า

(revascularization) นอยกวากลมทไดรบยาส าหรบอตราตายและเกดผลแทรกซอนทางระบบหวใจและ

หลอดเลอดอนไมตางกน

ดงนนในกรณทผปวยมาชา การท าการเปดทางเดนหลอดเลอดไมวาจะเปน PCI หรอ การผาตด

เบยงทางเดนหลอดเลอดหวใจ (Coronary artery bypass graft หรอ CABG) ควรพจารณาท าในรายท

มขอบงชคอ ผปวยทยงมอาการแนนหนาอก มหลกฐานของกลามเนอหวใจขาดเลอด มภาวะหวใจ

ลมเหลวหรอม hemodynamic หรอ electrical instability เชน ความดนโลหตต ากวา 90 มลลเมตร

ปรอท cardiogenic shock และ Ischemic ventricular tachycardia. (2,3,4)



2. กำรท ำ PCI ในผปวย STEMI หลงกำรใหยำละลำยลมเลอดมกอยำงและผลด ผลเสย

อยำงไร?

มทงหมด 4 อยางไดแก

2.1 Rescue PCI (2, 3, 4)

หมายถงการท า PCI ในรายทผปวยไดยาละลายลมเลอดแลวไม

สามารถเปดหลอดเลอดไดส าเรจ (Unsuccessful fibrinolysis) ซงวนจฉยไดจากการทผปวยยงมอาการ

แนนหนาอก ECG ยงม ST elevation หลงจากไดยาละลายลมเลอดแลวประมาณ 60 – 90นาท

ผลดของ Rescue PCI คอ สามารถลดอตราตายและผลรวมอตราตายหรอ re-infarction

โดยเฉพาะในกลมทมภาวะ cardiogenic shock อายนอยกวา 75 ป หรอมหวใจลมเหลว หรอ ischemic

ventricular arrhythmia ควรท า rescue PCI.

2.2 Facilitated PCI หรอ Immediate PCI (2, 3, 4)

หมายถง การท า PCI ภายใน 2 -3 ชวโมง

หลงไดยาละลายลมเลอดโดยไมค านงถงผลของการใหยาละลายลมเลอดวาไดผลส าเรจหรอไม

ผลจากการศกษาพบวาถาท า Facilitated PCI ภายใน 2 -24 ชวโมงหลงไดรบยาละลายลม

เลอด สามารถลดอตราการเสยชวต 78 %และลด Re-infarction 41% โดยไมเพมผลแทรกซอนเรอง

เลอดออก หรอ stroke เมอเปรยบเทยบกบการใหยาอยางเดยว อยางไรกตามผลการรกษาจะดอยกวา

Primary PCI กลาวคอมอตราการเสยชวต หวใจขาดเลอดและภาวะเลอดออกมากกวา

2.3 Delayed routine PCI (2, 3, 4)

หมายถง การท า PCI.หลงผปวยทไดรบยาละลายลมเลอด

2- 3 วน และผปวยไมมอาการแนนหนาอกหรอผลแทรกซอนอนๆแลว

ผลจากการศกษาพบวา Delayed routine PCI ไมมประโยชน

2.4 Delayed selective PCI (2, 3, 4)

หมายถง การท า PCI.หลงผปวยทไดรบยาละลายลมเลอด

2- 3 วน และสามารถ induce myocardial ischemia ได

ผลจากการศกษาพบวา จะไดประโยชนจากการท า Delayed selective PCI กลาวคอสามารถ

ลดการเกด re-infarction และ unstable angina ทเวลา 2-4 ป รวมทงลดผลรวมการเสยชวต

re-infarction และ unstable angina ทระยะเวลา 4 ป

3. PCI ในผปวย cardiogenic shock ควรท ำหรอไม (2-4, 7)

ท าในรายผปวยทมอายนอยกวา 75 ปหรอม new left bundle branch block ซงเกดภาวะ

cardiogenic shock ภายใน 36 ชวโมงหลง onset STEMI และรอยโรคเหมาะส าหรบการท า Primary

PCI ควรท า complete revascularization ในทกรายทท าได

ไมท า PCI ในรายทมผลแทรกซอนทตองผาตด เชน Acute mitral regurgitation secondary to

papillary muscle rupture, rupture septal ventricular septal defect, free wall rupture และ Cardiac

tamponade.

ในผปวยทมผลแทรกซอนจาก STEMI ดงกลาวตองใส Intra aortic balloon pump, Coronary

angiogram และสงผาตด CABG และผาตดรกษาผลแทรกซอนทเกดขนดวน



4. สรปกำรท ำ PCI ในผปวย STEMI

ผปวยมาพบแพทยภายใน 2-12 ชวโมง หลง Onset ของ STEMI ใหท า Primary PCI

ผปวยมาพบแพทยในเวลา 12-24 ชวโมง หลง Onset ของ STEMI ใหท า CAG และ

Immediate PCI ในรายทรอยโรคทเหมาะสมส าหรบการท า PCI

ผปวยมาพบแพทยในเวลามากกวา 24 ชวโมง หลง Onset ของ STEMI ใหท า CAG และ

delayed selective PCI ในรายทผปวยทยงมอาการแนนหนาอก มหลกฐานของกลามเนอหวใจขาดเลอด

มภาวะหวใจลมเหลวหรอม hemodynamic หรอ electrical instability เชน ความดนโลหตต ากวา 90

มลลเมตรปรอท cardiogenic shock และ Ischemic ventricular tachycardia หรอ ventricular

fibrillation.

ในกรณทไมสามารถสงตวผปวยมาเพอท า Primary PCI ไดภายใน 2-3 ชวโมง แนะน าใหยา

ละลายลมเลอดไปกอน โดยจะไดประโยชนถาผปวยมาพบแพทยภายใน 6-12 ชงโมง หลง Onset ของ

STEMI หลงผปวยไดยาละลายลมเลอดแลวควรสงผปวยมาฉดส CAG ภายใน 24 ชวโมงทกราย และ

พจารณาท า PCI ในผปวยทมรอยโรคทเหมาะสม

การท า Rescue PCI จะชวยลดอตราตายและผลรวมอตราตายหรอ re-infarction โดยเฉพาะใน

กลมทมภาวะ cardiogenic shock อายนอยกวา 75 ป หรอมหวใจลมเหลว หรอ ischemic ventricular

arrhythmia.

การท า Facilitated PCI ภายใน 2 -24 ชวโมงหลงไดรบยาละลายลมเลอดดกวา การใหยาอยาง

เดยว แตมผลแทรกซอนทมากกวาการท า Primary PCI ทงดานอตราการเสยชวต หวใจขาดเลอดและ

ภาวะเลอดออกมากกวา

การท า Delayed routine PCI ไมมประโยชน

การท า Delayed selective PCI มประโยชนโดยเฉพาะในผปวยทมหลกฐานของกลามเนอหวใจ

ขาดเลอด และในรายทสามารถ Induce Myocardial Ischemia

7. ขอปฏบตส ำหรบกำรสงตอผปวย

7.1 มความพรอมในการท า Basic และ Advanced Cardiac life Support (ACLS)

7.2 มการเตรยมยา Emergency Cardio Vascular Drugs

7.3 มเครอง Defibrillator มาในรถพยาบาลดวย (ส าคญมาก)

7.4 คยกบญาตถงสภาพผปวย เนองจากอาจจะเกดภาวะหวใจหยดเตนเฉยบพลน ชอค

หวใจเตนผดจงหวะระหวางทอยในรถพยาบาลทกรายและเนนโดยเฉพาะในรายทความดนโลหตต า

หวใจเตนผดจงหวะ และมภาวะชอค โดยใหแนะน าวาอาจจะเกดเหตการณดงกลาวไดทกขณะ เนองจาก

ผปวยมภาวะกลามเนอหวใจตายทรนแรง ซงถาไมไดรบการเปดเสนเลอดกอาจท าใหมอนตรายตอชวต

ผปวยได จงตองน าสงตวมาในสถาบน หรอโรงพยาบาลทสามารถเปดเสนเลอดได การเปดเสนเลอด

ดวยการขยายดวยบอลลน และใสขดลวดค ายนจะสามารถเปดเสนเลอดไดดกวาการใหยาละลายลม

เลอด ส าหรบในรายทไดยาละลายลมเลอดไปแลวกแนะน าวายาจะสามารถเปดเสนเลอดไดประมาณ



50-55% จ าเปนตองสงมาตรวจฉดสดหลอดเลอด ซงถาตรวจพบวายงมรอยตบเกน 70% การขยาย

ดวยบอลลน และใสขดลวดค ายน จะท าใหหลอดเลอดเปดได 100% และเพมเลอดมาเลยงกลามเนอ

หวใจมากขน ท าใหกลามเนอหวใจสวนทยงไมตายกลบมาเปนปกตได


1. Grines CL. Should thrombolysis or primary angioplasty be the treatment of choice for

acute myocardial infarction? Primary angioplasty—the strategy of choice. N Engl J Med

1996;335:1313-6

2. King SB 3rd, Smith SC Jr, Hirschfield JW Jr, et al. 2007 focused update of the

ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a

report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force

on Practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51:172-209.

3. Wijns W, Kolh P., Danchin N. et al.Guidelines on myocardial revascularization .The

Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology

(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J

(2010) 31 (20): 2501-2555.

4. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC

2009 Appropriateness Criteria for coronary Revascularization: A Report by the

American College of cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force,

Society for Cardiovascular Angiography and Intervention, Society of Thoracic

Surgeons, American Association for Thoracic Surgeons, American Heart

Association, and the American Society of Nuclear Cardiology Endorsed by the

American Society of Echocardiography, the heart failure Society of America, and

the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2009;

53:530-553.

5. Keeley EC, Boura JA, grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic

therapy for acute myocardial infarction; a quantitative review of 23 randomized trials.

Lancet 2003;361:13-20

6. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Coronary intervention for persistent occlusion

after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;355:2395-2407

7. Judith S. Hochman, Christopher E. Buller, Lynn A. Sleeper, Jean Boland, Vladimir

Dzavik, Timothy A. Sanborn, Emilie Godfrey, Harvey D. White, John Lim, Thierry

LeJemtel for the SHOCK Investigators Cardiogenic shock complicating acute myocardial



infarction-etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial

Registry .J Am Coll Cardiol 2000 36: 1063-1070.



บทท 5 กำรพยำบำล

กำรพยำบำลผปวยกลำมเน อหวใจตำยเฉยบพลนชนดคลนไฟฟำหวใจยกสง STEMI

( Nursing management in acute ST Elevation Myocardial Infarction)

นางสาวพชณ รมตาล นางสกญญา สบายสข

นายกฤษดา จวนวนเพญ นางอรสา ไพรรณ

เน อหำ

การพยาบาลขณะอยทหองฉกเฉน

การพยาบาลขณะอยในหอผปวยวกฤต

การพยาบาลขณะอยในหอผปวย

ภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนดคลนไฟฟาหวใจยกสง นบเปนภาวะวกฤตทท าใหผปวย

เสยชวตอยางกะทนหน พยาบาลเปนสวนหนงในทมสขภาพทมบทบาทส าคญอยางยงในการประเมน

และคดกรองผปวยอยางถกตองรวดเรวตงแตในระยะกอนมาถงโรงพยาบาลกลาวคอการบรหารจดการ

การรบ-สงตอทมประสทธภาพ มการเฝาระวงและประเมนผปวยอยางตอเนองนบตงแตผปวยเขามา

รบการรกษาในโรงพยาบาล ไมวาผปวยจะไดรบการรกษาโดยการใชยาละลายลมเลอดและหรอการ

ขยายหลอดเลอดหวใจโดยใชบอลลน ตลอดจนการใหขอมลดานสขภาพและการปฏบตตวแกผปวย

และครอบครวเพอสงเสรมการดแลตนเองอยางถกตองเพอใหผปวยปลอดภย ลดภาวะแทรกซอนท

ส าคญซงท าใหผปวยเสยชวตได เชน การเกดกลามเนอหวใจตายเพมขนหรอการเกดกลามเนอหวใจ

ตายเฉยบพลนซ า การเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะอยางรนแรง เปนตน

กำรพยำบำลขณะอยทหองฉกเฉน

1. ประเมนดานรางกาย เชน รปรางลกษณะน าหนกเกน ใชมอกมหนาอก ค วขมวด (Levine’s

sign) อาการไมสขสบายตางๆ คลนไสอาเจยน เปนตน

2. ประเมนระดบความรสกตว และสญญาณชพรวมทงตดตามคลนไฟฟาหวใจอยางตอเนอง

3. ซกประวตเกยวกบอาการส าคญของผปวย อาการเจบหนาอกจากกลามเนอหวใจตาย

เฉยบพลน ประวตการรกษา หรอเอกสารสงตว (ภาคผนวกท 1)

4. ตรวจคลนไฟฟาหวใจ 12 leads ทนท

5. ใหผปวยนอนพกและใหออกซเจนทางจมก 2-4 ลตรตอนาท ถาความเขมขนของออกซเจน

ในเลอดแดงทวดจากปลายนวต ากวา 95%



6. รายงานแพทยทนท โดยรายงานพรอมกนทงแพทยเวรหองฉกเฉน และแพทยเฉพาะทาง

หวใจ

7. เปดเสนเลอดด าและสงเลอดตรวจทางหองปฏบตการเพอดความผดปกตของสาร Cardiac

enzyme ไดแก CPK และ Troponin-T ออกจากกลามเนอหวใจขณะทเกดอาการกลามเนอหวใจตาย

เฉยบพลน

8. ใหยาตามการรกษาของแพทยและระวงภาวะแทรกซอนไดแก ASA gr. 5 1 tab เค ยว

Isordil (5 mg) 1 tab อมใตลน และ Clopidogrel 600 mg รบประทานในผปวยทอายนอยกวา 75 ป

หรอถาผปวยอายมากกวาหรอเทากบ 75 ปให clopidogrel 300 mgรบประทานในกรณทสงตอผปวย

เพอรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจ (PCI) ยาอนๆ เชน Morphine 1-2 mg IV เพอลด

อาการเจบหนาอก เปนตน

9. ตดตามผลการถายภาพรงสทรวงอก

10. เตรยมอปกรณและเครองมอฉกเฉนพรอมใช

11. ประสานงานกบตกทรบผปวย สงตอขอมลเกยวกบอาการและอาการแสดง การดแลรกษาท

ไดรบเพอใหผปวยไดรบการดแลรกษาอยางตอเนอง

12. น าสงผปวยไปยงหอผปวยวกฤตหรอหองสวนหวใจอยางรวดเรวและปลอดภย

13. กรณโรงพยาบาลอนตองการสงตอผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนดคลนไฟฟา

หวใจยกสงมารบการรกษาใหขอมลทจ าเปนเพอแพทยใหการวนจฉยโรคไดอยางรวดเรวมการ

ประสานงานตามระบบการรบผปวยผานชองทางดวน (บทท 8)

กำรพยำบำลขณะอยในหอผปวยวกฤต

พยาบาลตองมสมรรถนะเฉพาะในการดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนดคลนไฟฟา

หวใจยกสง สามารถประเมนและจดการกบอาการเปลยนแปลงทเกดขนไดอยางรวดเรวรวมทงสามารถ

ใหการพยาบาลผปวยทจ าเปนตองใชอปกรณทางการแพทยและเทคโนโลยททนสมยเพอลดอตราการ

ตายและภาวะแทรกซอน เชน เครองชวยพยงการท างานของหวใจ เครองกระตนการท างานของหวใจ

เปนตน

1. กรณทไดรบยาละลายลมเลอด (Thrombolytics) พยาบาลจะตองประเมน check list และ

ตดตามผปวยอยางตอเนองในทกระยะทงกอนใหยา ขณะใหยา และหลงใหยา รวมทงสงเกตอาการ

เปลยนแปลงทตองรายงานแพทยทนท (ภาคผนวกท 2)

2. กรณทตองไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจโดยใชบอลลน (Percutaneus Coronary

Intervention ) พยาบาลจะตองเตรยมความพรอมของผปวยทงดานรางกาย เชน เตรยมผวหนง

ตรวจสอบความแรงของชพจรสวนปลาย ผลการตรวจทางหองปฏบตการทส าคญโดยเฉพาะอยางยง

การท างานของไต การใหยาทส าคญตามการรกษา เชน Clopidogrel ตลอดจนการเตรยมดานจตใจ

โดยการใหขอมลผปวยและครอบครวเพอลดความวตกกงวล มการสงตอขอมลใหกบทมแพทย



พยาบาลหองสวนหวใจเพอใหผปวยไดรบการดแลรกษาอยางตอเนอง และเมอผปวยกลบจากหอง

สวนหวใจมการประเมนและเฝาระวงอาการอยางตอเนองเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ

เชน ภาวะเลอดออกจากอวยวะตางๆและบรเวณผวหนงทแทงเขมใสสายสวนหวใจ ภาวะเลอดออก

จากชองเยอหมหวใจ การเกดการอดตนของหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน หวใจเตนผดจงหวะชนด

รนแรง เปนตน

กำรพยำบำลขณะอยในหอผปวย

เมอผปวยมอาการแสดงของระบบไหลเวยนโลหตและสญญาณชพคงทแพทยจะพจารณาใหยาย

ออกจากหอผปวยวกฤตได พยาบาลจะสงตอขอมลเกยวกบอาการส าคญ การรกษาหรอหตถการท

ผปวยไดรบ ปญหาทตองการการดแลตอ มการวางแผนจ าหนายรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ไดแก

นกกายภาพบ าบด นกโภชนากร เพอใหผปวยและญาตสามารถดแลตนเองไดถกตองเมอกลบไปอย

ทบาน เชน การรบประทานยา การออกก าลงกาย การสงเกตอาการผดปกต ( ภาคผนวกท 3 )


1. Morton, P., G, Fontaine, D., K, Hudak, C., M, and Gallo,B.M. (2005 ). Critical

Care Nursing a Holistic Approach. Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia.

2. Moser D.K. and Riegel B.R. (2008).Cardiac Nursing A Companion to Braunwald’s

Heart Disease. Saunders: Canada.

3. Woods S.L., Sivarajan Frolicker, E.S., and Bridges E.J. (2005). Cardiac Nursing.

Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia.



บทท 6

กำรฟนฟสมรรถภำพผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ

แพทยหญงฉตรฉนก รงรตนมณมาศ

เน อหำ

ผลการออกก าลงกายส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจตบ

การตรวจสมรรถภาพการท างานของหวใจกอนการออกก าลงกาย

การฟนฟสมรรถภาพหวใจ

การฟนฟสภาพหวใจ (Cardiac Rehabilitation) คอกระบวนการรกษาทตอเนองและมความ

ครอบคลมและมองคประกอบคอ การประเมนทางการแพทย การใหค าแนะน าหรอการสงการออกก าลง

กาย การใหความร ค าปรกษาและการปรบเปลยนพฤตกรรมการด ารงชวต โดยมงเนนใหผปวยสามารถ

กลบคนสสภาพทดทสด ทงทางดานรางกาย จตใจและสงคม ซงรวมถงการปองกนแบบปฐมภมดวย

มการศกษาเกยวกบการเคลอนไหวรางกายและการออกก าลงกาย (physical activity & exercise)

ในผปวยโรคหวใจ จนปจจบนเปนทยอมรบวา การขาดการออกก าลงกายเปนปจจยเสยงในการเกดโรค

หลอดเลอดหวใจ การเคลอนไหวรางกายและการออกก าลงกายอยางสม าเสมอ เปนสวนหนงของการ

ปองกนและรกษาโรคหวใจ โดยเฉพาะอยางยงโรคหลอดเลอดหวใจตบ (1)

การสงการรกษาดวยการออกก าลงกายในผปวยกลมน (Exercise prescription) นบเปนสวน

หนงของการฟนฟสมรรถภาพหวใจ (cardiac rehabilitation) ซงประกอบไปดวย การใหความรและ

ควบคมปจจยเสยงตางๆในการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ เชน เรองอาหาร บหร และ ความเครยด

ในทนจะกลาวถงเฉพาะการออกก าลงกายในผปวยโรคหวใจเทานน

กำรออกก ำลงกำยส ำหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจตบ (1)

หลกในกำรสงกำรรกษำดวยกำรออกก ำลงกำย จะค านงถงปจจยตางๆดงตอไปน

1. มขอหามในการออกก าลงกายหรอไม ดงตารางท 5

2. แบงกลมผปวยตามระดบความเสยง ดงตารางท 6

3. มขอระวงเพมเตมหรอไม เนองจากผปวยโรคหลอดเลอดหวใจตบมกมโรคประจ าตวหลาย

โรคซงอาจมผลตอการสงการรกษาดวยการออกก าลงกาย เชน ผปวยเบาหวานทมระดบน าตาลสงกวา

300 มก/100 มล. ไมควรออกก าลงกาย หรอถาผปวยน าหนกเกนมอาการปวดเขา ไมควรออกก าลง

กายทมการลงน าหนกทเขา เปนตน



กำรตรวจสมรรถภำพกำรท ำงำนของหวใจกอนกำรออกก ำลงกำย (1)

ผปวยทกรายควรไดรบการตรวจสมรรถภาพการท างานของปอดและหวใจ (Exercise test)

กอนการเรมออกก าลงกาย ทงนเพอประโยชนในดานการประเมนสมรรถภาพและจดกลมความเสยงของ

ผปวย รวมทงประโยชนในการน าผลการตรวจมาใชในการสงการรกษาดวยการออกก าลงกาย อยางไรก

ตาม ในกรณทไมมผลการตรวจสมรรถภาพการท างานของปอดและหวใจ อาจใชการประเมน แบบ

sub-maximal exercise test หรอ low intensity รวมกบ ECG monitoring ในขณะออกก าลงกาย

กำรฟนฟสมรรถภำพผปวยโรคหวใจ ถอวาเปนการรกษาทตอเนองและเนนวตถประสงคของ

แตละหวงเวลาอยางชดเจน โดยอาจแบงชวงการใหบรการไดเปน 4 ชวง (ตารางท 11)

กำรออกก ำลงกำยระยะทผปวยอยในโรงพยำบำล (2)

ในกรณทไมมภาวะแทรกซอนหลงเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด หรอไมมขอหามในการ

ออกก าลงกาย (ตารางท 5) ผปวยสามารถเรมออกก าลงกายตงแตวนแรกทอยใน Coronary Care Unit

(CCU) ทงนตองประเมนผปวยทกครงกอนออกก าลงกาย และในระหวางออกก าลงกาย หากผปวยอย

ในกลมความเสยงสงควร monitor ECG ในขณะทออกก าลงกายตามความเหมาะสม โดยมหลกการการ

ฟนฟหวใจดงน

ประเมนผปวยกอนและในขณะออกก ำลงกำยระยะอยในโรงพยำบำล เรมออกก าลงกายเมอ

ผปวยมอาการทางคลนกทคงท โดยพจารณาจาก

1. ไมม angina หรอ angina like ภายใน 8 ชวโมง

2. ไมมการเพมขนของระดบ CK หรอ Troponin

3. ไมมอาการหรออาการแสดงของ uncompensated heart failure (ตารางท 7)

4. ไมม ECG ทเปลยนแปลงใน 8 ชวโมง

พจำรณำเพมระดบกำรออกก ำลงกำย เมอมการตอบสนองของรางกายในเกณฑทเหมาะสม

ในขณะออกก าลงกาย คอ

1.อตราการเตนของหวใจเพมขน 5 - 20 ครงตอนาทเมอเทยบกบขณะพก

2.ความดน Systolic blood pressure (SBP) เพมขน 10 - 40 mmHg เมอเทยบกบขณะพก

3.ไมมการเปลยนแปลงทผดปกตของคลนไฟฟาหวใจ

4.ไมมอาการทบงบอกถงการท างานของหวใจทผดปกต เชน เจบหนาอก ใจสน หอบ หรอ

เหนอยมาก

หยดออกก ำลงกำยเมอมขอบงช ไดแก

1. อตราการเตนของหวใจมากกวา 130 ครงตอนาท หรอเพมมากกวา 30 ครงตอนาท

เมอเทยบกบอตราการเตนของหวใจขณะพกในผปวยหลงผาตดหวใจหรอมากกวา 120 ครงตอนาท



หรอเพมมากกวา 20 ครงตอนาทเมอเทยบกบอตราการเตนของหวใจขณะพกในผปวยหลงเกดภาวะ

กลามเนอหวใจตาย

2. ความดน Diastolic blood pressure (DBP) > 110 mmHg

3. มการลดลงของความดน SBP > 10 mmHg

4. Significant ventricular หรอ atrial arrhythmia

5. เกด Second or third-degree heart block

6. มอาการบงชถงความผดปกตของหวใจ เชน เหนอย เจบหนาอก หรอ ECG มการ

เปลยนแปลงไปในลกษณะทเกด ischemia

กำรประเมนผปวยกอนกลบบำน (pre-discharge evaluation) (2)

ถาเปนไปได กอนกลบบานผปวยทกราย ควรไดรบการตรวจสมรรถภาพการท างานของหวใจ

หรอการประเมนสมรรถภาพของรางกายอนๆ เชน 6-minute walk test เปนตน ทงนเพอ ประโยชนใน

ดานการพจารณาโปรแกรมการออกก าลงกายทบาน และการสงการรกษาดวยการออกก าลงกายส าหรบ

ระยะท 2 (out-patient program) โดยทวไปกอนกลบบานผปวยจะผานการฝกลง-ขนบนได ทงน

เพราะการขนบนไดจะอยในระดบกจกรรมทมอตราการใชออกซเจนทระดบประมาณ 5 METs ซงงานท

บานสวนใหญ (ยกเวนการยกหรอผลกดนของหนก)รวมถงการมเพศสมพนธ มกจะอยในระดบไมเกน

5 METs ดงนนการฝกผปวยลง/ขนบนได จงเปนการประเมนผปวยกอนกลบบานวา เมอกลบบานแลว

จะท ากจกรรมอะไรบางไดอยางปลอดภย

ผปวยทกรายกอนกลบบาน ควรไดรบค าแนะน าเฉพาะบคคล ซงประกอบดวยเรองตอไปน

1. ความรเรองโรคและปจจยเสยงรวมทงการแนะน าในการปฏบตตว เชน เรองอาหาร

2. ขอควรระวงตางๆ เชน อาการทควรรบมาพบแพทย เมอไรไมควรออกก าลงกาย เปนตน

3. การมกจวตรประจ าวนและท างานบาน

4. มเพศสมพนธไดเมอไร

5. กลบไปท างานไดเมอไร

6. ควรออกก าลงกายอยางไร

7. อนๆ เชน การขบรถ energy conservation technique เปนตน

8. ค าแนะน าในการฟนฟหวใจตอเนอง ซงอาจจะเปนลกษณะผปวยนอก หรอปฏบตทบาน

กำรออกก ำลงกำยเมอผปวยออกจำกโรงพยำบำลแลว

Harvard Alumni Study ท าการศกษาพบวาการใชพลงงานท ากจกรรมตางๆมากกวา 2,000

kcal/สปดาห สามารถลดความเสยงตอการเสยชวตลงได 27% การเดน 4 ไมล/ชม. (6.4 ก.ม./ชม.)

เปนเวลา 1 ชม. ใชพลงงานประมาณ 400 kcal ดงนนจงควรเดนเรววนละ 1 ชวโมงใหไดอยางนอย

5 วน/สปดาห



หลกกำรสงกำรรกษำดวยกำรออกก ำลงกำย (3)

กำรออกก ำลงกำยแบบแอโรบก (Aerobic exercise) เปนพนฐานของการออกก าลงกายทผปวย

ทกรายควรปฏบต สามารถจะท าไดหลายวธ เชน การเดนบนพนราบ หรอ ใชเครองมอออกก าลงกาย เชน

การใช treadmill, stationary bicycle, arm ergometry, stairs climbing, rowing เปนตน ทงนใน

ระยะแรก มกไมแนะน าใหผปวยออกก าลงกายประเภททควบคมยาก หรอไมปลอดภย หากมความ

ผดปกตเกดขน เชน การวายน า หลกในการเลอกวาควรจะออกก าลงกายแบบไหน ควรพจารณาเปนรายๆ

เชน ผสงอาย การใช stairs climbing machine อาจจะเหนอยเกนไป หรอผปวยหลงผาตดหวใจ ในระยะ

6-8 สปดาหแรกไมควรออกออกก าลงกายทมการเคลอนไหวของแขนและทรวงอกมาก เชน rowing

ปรมาณของการออกก าลงกาย ขนกบ ความแรง (Intensity) ระยะเวลา (duration) ความถ

(frequency) โดยปรมาณการออกก าลงกาย (กโลแคลอร;Kcal) / นาท = {METs of activity x 3.5 x

body weight(kg)}/ 200

การสงการรกษาดวยการออกก าลงกาย

ควำมแรง (intensity) ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจควรออกก าลงกายในระดบความแรง

ปานกลาง (moderate - high intensity exercise) วธการพจารณาความแรงของการออกก าลงกายทใชกน

ทางคลนกในปจจบนจะใช (ตารางท 8)

1. อตรำกำรเตนของหวใจ: สามารถท าไดหลายวธ แตทงนควรตรวจสมรรถภาพการท างานของ

หวใจ (exercise test)กอน

1.1 ค านวณเปนรอยละของอตราการเตนของหวใจสงสดทไดจากการตรวจสมรรถภาพของ

หวใจหรอจากการค านวณ

HRmax = 206.9 – (0.67 * อาย)

เชน รอยละ 55 - 90 ของอตราการเตนของหวใจสงสดทไดจาก Exercise test

1.2 ใช Heart rate reserve (Karvonen method) ตามสมการดงน

Heart rate reserve: {อตราการเตนของหวใจสงสดจาก Exercise test - อตราการเตน

ของหวใจขณะพก} x (รอยละ 40 - 85) + อตราการเตนของหวใจขณะพก

การใช Heart rate reserve จะมความสมพนธกบ VO2 reserve (VO2 R) มากกวาการ

ค านวณเปนรอยละจากอตราการเตนของหวใจสงสด

2. ใชคำปรมำณออกซเจนสงสดทรำงกำยสำมำรถน ำไปใช หรอ Maximum ventilatory

oxygen consumption ; VO2 max (mlO2/kg/min) หรอ คา METs โดยใชคา VO2 reserve (VO2 R)

ตามสมการ

Target VO2 = (exercise intensity)( VO2 max - VO2 rest ) + VO2 rest

เชน prescribed intensity ทรอยละ 40 VO2 R จะเทากบ (0.4)(17.5 - 3.5) + 3.5 =

9.1 mlO2/kg/min หรอ ประมาณ 2.8 METs ซงสามารถน าไปประเมนเปนคา intensity ของกจกรรมได

3. คำระดบคะแนนควำมเหนอย Rating of Perceived Exertion scales (RPE scales) ดง

ตารางท 8 ซงอาจจะใชคาท RPE scales 6-20 หรอ 1-10 กได โดยผปวยไมควรออกก าลงกายในระดบ



ทคะแนนไมเกน 13 -15 ทง heart rate, VO2 R และ RPE scales มความสมพนธกนดงตารางท 8

ระยะเวลำในกำรออกก ำลงกำย ควรใชระยะในชวงออกก าลงกาย (conditioning) เวลา

20 - 60 นาท (continuous หรอ intermittent) เพอใหได training effects

ควำมถของกำรออกก ำลงกำย 3 - 5 วนตอสปดาห ในกรณทออกก าลงกายไมหนกมาก

สามารถท าไดทกวน

กำรปรบเปลยนกำรออกก ำลงกำย หลกการปรบเพมการออกก าลงกายคอควรจะปรบเพม

ระยะเวลาในการออกก าลงกายใหได 20 - 30 นาทโดยไมกอใหเกดปญหากบผปวย (ใชหลกการปรบ

เพมการออกก าลงกายเหมอนกบระยะท 1 กอนทจะปรบเพมความแรง (intensity) ของการออกก าลง

กาย โดยทวไปแลวไมควรปรบความแรงของการออกก าลงกายเกนสปดาหละ 1 METs ในกรณผปวยไม

สามารถออกก าลงกายตอเนองไดนาน เชนม poor functional capacity, มอาการผดปกตทเปนขอจ ากด

ในการออกก าลงกายตอเนองนาน เชน intermittent claudication สามารถทจะออกก าลงกายเปนชวง

ระยะเวลาสนๆสลบกบชวงพก (intermittent exercise) เชน เดนชาๆ 3 - 5 นาท พก 3 - 5 นาท แลว

เดนอก 2 - 3 รอบแลวจงคอยๆปรบเพมระยะเวลาการเดนในแตละชวงใหนานขนเรอยๆ จนสามารถ

ท าตอเนองได 10 -15 นาทกอนปรบเพมความแรงของการออกก าลงกาย

กำรออกก ำลงกำยแบบมแรงตำน (3)

ระยะเวลำทเหมำะสมจะเรมออกก ำกงกำยแบบมแรงตำน

1. หลงจากเกด MI หรอผาตดหวใจอยางนอย 5 สปดาห โดยผปวยจะตองไดรบการฟนฟ

หวใจแบบ aerobic exercise ภายใตการควบคมของบคลกรทางการแพทยมาแลวอยางนอย 4 สปดาห

2.หลงท าหตถการสวนหวใจ เชน PTCA อยางนอย 2-3 สปดาห โดยผปวยจะตองไดรบการ

ฟนฟหวใจแบบ aerobic exercise ภายใตการควบคมของบคลกรทางการแพทยมาแลว อยางนอย 2

สปดาห

ผปวยไมมอำกำรผดปกตดงตอไปน

1. Symptomatic congestive heart failure

2. Uncontrolled arrhythmias

3. Severe valvular heart disease

4. Unstable symptoms

5. uncontrolled hypertension (SBP > 160 mmHg, DBP > 100 mmHg ควรไดรบการ

ควบคมกอน)

ผปวยควรจะมลกษณะดงตอไปน

1. Exercise capacity > 5 METs โดยไมมอาการหรออาการแสดงทผดปกต

2. Moderate - good left ventricular function



หลกในกำรออกก ำลงกำยแบบมแรงตำน

1. ผปวยตองไดรบการแนะน าในการออกก าลงกายแบบมแรงตานโดยอยภายใตการควบคมของ

บคลากรทางการแพทยจนกวาจะแนใจวาผปวยสามารถออกก าลงกายแบบนไดเองอยาง

ถกตอง

2. ควรเรมในโปรแกรมการฟนฟหวใจระยะท 2 โดยวดการตอบสนองของอตราการเตนของ

หวใจ และความดนโลหตและ/หรอ คลนไฟฟาหวใจอยางใกลชดในระยะแรก

3. ผปวยควรออกก าลงกายแบบแอโรบคอยางสม าเสมอ กอนเรมการออกก าลงกายแบบมแรง

ตาน และการออกก าลงกายแบบมแรงตานควรใชแรงนอยกวาการออกก าลงกายแบบแอโรบค

(ดไดจากอตราการเตนของหวใจและ/หรอ RPE scales)

4. เรมออกก าลงกายกลามเนอมดใหญกอนทจะออกก าลงกลามเนอมดเลก

5. ขณะทกลามเนอออกก าลงใหหายใจออกและหายใจเขาเมอกลามเนอคลายตว อยากลนหายใจ

เพอปองกนไมใหเกด valsalva maneuver เชน ถาออกก าลงกายกลามเนอ biceps ใหหายใจ

ออก เมองอขอศอกและหายใจเขาเมอเหยยดขอศอก

6. ไมก า dumbbell แนนจนเกนไป

7. คอยๆยกน าหนกชาๆ อยางถกวธ และเคลอนไหวใหสดพสยของขอทกครง

8. หยดออกก าลงกายเมอมอาการผดปกต เชน เหนอย เวยนศรษะ เจบหนาอก

กำรออกก ำลงกำยเพอกำรยดคลำยกลำมเน อ (Flexibility exercise)

เพอสขภาพทดและปองกนการบาดเจบทอาจจะเกดขนไดจากการออกก าลงกาย ผปวยทกราย

ควรไดรบค าแนะน าในเรองการออกก าลงกายเพอยดคลายกลามเนอ โดยมการยดคลายกลมกลามเนอ

มดใหญๆตามหลกดงน

ความแรง (Intensity): ถงระดบทเรมรสกตง (mild discomfort)

ระยะเวลา (Duration): 10 - 30 วนาทในแตละทา และควรท าซ าทาละ 3 - 5 ครง

ความถ (Frequency): อยางนอย 3 ครงตอสปดาห และควรท าทกครงเปนสวนของชวง warm

up และ cool down (ตารางท 10)

โดยทวไประยะเวลาทผปวยเขารวมการฟนฟหวใจแบบผปวยนอกในระยะท 2 จะประมาณ

4 - 12 สปดาห ทงน ไดแนะน าวาผปวยทอยในกลมทมความเสยงตางกน (ตารางท 6) อาจจะมความ

แตกตางกนในดานการตดตามเฝาระวง (degree of supervision) และการ monitor ECG (ตารางท 9)

กำรสงกำรรกษำดวยกำรออกก ำลงกำยในกรณทไมมผลกำรตรวจ Exercise test (4)

ในกรณทไมมผล Maximal exercise test อาจจะใชวธการตรวจประเมนแบบ sub-maximal

exercise test หรอใชอตราการเตนของหวใจสงสดขณะทออกก าลงกายไมเกนระดบอตราการเตนของ

หวใจขณะพกบวก 20 - 30 ครงตอนาท แลวคอยๆปรบเพมการออกก าลงกาย อยางไรกตามควรมการ

ตรวจประเมน exercise test เปนระยะเพอปรบเปลยนการออกก าลงกาย



กำรออกก ำลงกำยในระยะตอเนอง (ฟนฟสมรรถภำพหวใจระยะท 3) (1)

ความแตกตางระหวางระยะท 2 กบระยะท 3 คอ การตดตามเฝาระวงผปวยในขณะทออกก าลง

กาย ระยะท 3 จะยงมการตดตามเผาระวงผปวยขณะออกก าลงกายอยบาง เชน ตรวจวดความดนโลหต,

ชพจรขณะออกก าลงกายสงสดสปดาหละครง หรอตรวจ ECG เปนครงคราว และระยะท 4 สามารถ

ออกก าลงกายดวยตนเอง

ขอบงชถงกำรออกก ำลงกำยโดยไมตองมกำรตดตำมเฝำระวง (unsupervised exercise)(1)

1. ไมมอาการหรออาการแสดงทผดปกต ขณะทออกก าลงกาย

2. Functional capacity > 8 METs หรอเปน 2 เทาของระดบทใชในการประกอบอาชพ

3. มการตอบสนองของระบบหวใจและหลอดเลอดตอการออกก าลงกายอยางปกต (เชน ความดน

โลหตและอตราการเตนของหวใจเพมขนอยางเหมาะสมตามการเพมความแรงของการออก

ก าลงกาย)

4. คลนไฟฟาหวใจในขณะออกก าลงกายสงสดอยในเกณฑปกต

5. อตราการเตนของหวใจ และความดนโลหตขณะพกอยในเกณฑปกต

6. มความรเรองโรค, อาการผดปกตทควรทราบ, ปจจยเสยงและสามารถปรบพฤตกรรมเรอง

ปจจยเสยงตางๆอยางเหมาะสม

7. สามารถออกก าลงกายดวยตนเองไดอยางปลอดภย

การออกก าลงกายในระยะนสามารถปฏบตเองไดทบาน, ตามสถานทออกก าลงกายตางๆ

อยางไรกตามควรนดผปวยตดตามเปนระยะเพอปรบการออกก าลงกายและควรมการตดตามให

ค าแนะน าเรองการปรบเปลยนพฤตกรรมในดานปจจยเสยงอนๆดวย



ตำรำงท 5 ขอหำมในกำรออกก ำลงกำยของผปวยโรคหวใจ

Absolute A recent significant change in the resting ECG suggesting significant ischemia,

recent myocardial infarction (within) 2 days, or other acute cardiac event

Unstable angina

Uncontrolled cardiac dysrhythmias causing symptoms or hemodynamic compromise

Symptomatic severe aortic stenosis

Uncontrolled symptomatic heart failure

Acute pulmonary embolus or pulmonary infarction

Acute myocarditis or pericarditis

Suspected or known dissecting aneurysm

Acute systemic infection, accompanied by fever, body aches, or swollen lymph

glands

Relative Left main coronary stenosis

Moderate stenotic valvular heart disease

Electrolyte abnormalities (e.g., hypokalemia, hypomagnesemia)

Severe arterial hypertension (i.e., systolic BP of > 200 mmHg and/or a diastolic

BP of > 110 mmHg) at rest

Tachydysrhythmia or bradydysrhythmia

Hypertrophic cardiomyopathy and other forms outflow tract obstruction

Neuromuscular, musculoskeletal, or rheumatoid disorders that are exacerbated by

exercise

High-degree atrioventricular block

Ventricular aneurysm

Uncontrolled metabolic disease (e.g., diabetes, thyrotoxicosis, or myxedema)

Chronic infectious disease (e.g., mononucleosis, hepatitis, AIDS)

Mental or physical impairment leading to inability to exercise adequately



ตำรำงท 6 กำรแบงกลมผปวยตำมระดบควำมเสยง

LOWEST RISK

Characteristics of patients at lowest risk for exercise participation

(all Characteristics listed must be present for patients to remain at lowest risk)

Absence of complex ventricular dysrhythmias during exercise testing and recovery

Absence of angina or other significant symptoms (e.g., unusual shortness of breath, light-

headedness, or dizziness, during exercise testing and recovery)

Presence of normal hemodynamics during exercise testing and recovery (e.g., appropriate

increases and decreases in heart rate and systolic blood pressure with increasing workloads

and recovery)

Functional capacity > 7 METs

Non-exercise Testing Finding

Resting ejection fraction > 50%

Uncomplicated myocardial infarction or revascularization procedure

Absence of complicated ventricular dysrhythmias at rest

Absence of congestive heart failure

Absence of signs or symptoms of postevent/ postprocedure ischemia

Absence of clinical depression

MODERATE RISK

Characteristics of patients at moderate risk for exercise participation

(any one or combination of these findings places a patient at moderate risk)

Presence of angina or other significant symptom (e.g., unusual shortness of breath, light-

headedness, or dizziness occurring only at high levels of exertion [> 7 METs])

Mild to moderate level of silent ischemia during exercise testing or recovery

(ST-segment depression < 2 mm from baseline)

Functional capacity < 5 METs


Resting ejection fraction = 40% - 49%



HIGHEST RISK

Characteristics of patients at high risk for exercise participation

(any one or combination of these findings places a patient at high risk)

Presence of complex ventricular dysrhythmias during exercise testing or recovery

Presence of angina or other significant symptoms (e.g., unusual shortness of breath, light-

headedness, or dizziness at low levels of exertion [< 5 METs] or during recovery)

High level of silent ischemia (ST-segment depression > 2 mm from baseline) during

exercise testing or recovery

Presence of abnormal hemodynamics with exercise testing (i.e., chronotropic incompetence

or flat or decreasing systolic BP with increasing workloads) or recovery (i.e., severe

postexercise hypotension)


Resting ejection fraction < 40%

History of cardiac arrest or sudden death

Complex dysrhythmias at rest

Complicated myocardial infarction or revascularization procedure

Presence of congestive heart failure

Presence of signs or symptoms of postevent/ postprocedure ischemia

Presence of clinical depression



ตำรำงท 7 แสดงคำระดบควำมเหนอย

คะแนน ระดบควำมเหนอย

6

7 รสกสบาย( very very ligh)

8 ไมเหนอย( very light)

9 เรมรสกเหนอย (fairly ligh)

10

11

12

13 คอนขางเหนอย( somewhat hard)

14

15 เหนอย (hard)

16

17 เหนอยมาก (very hard)

18

19 เหนอยทสด (very very hard)

20

ตำรำงท 8 แสดงควำมสมพนธของ heart rate, VO2 R และ RPE scales

Relative intensity

Intensity % HRR or %VO2 R % HR max RPE

Very light < 20 < 35 < 10

Light 20 - 39 35 - 45 10 - 11

Moderate * 40 - 59 55 - 69 12 - 13

Hard 60 - 84 70 - 89 14 - 16

Very hard > 85 > 90 17 - 19

Maximal 100 100 20

* Moderate intensity เปนระดบความแรงของการออกก าลงกายทแนะน าในผปวยโรคหวใจ



ตำรำงท 9 แสดงกำรตดตำมเฝำระวงผปวยทมควำมเสยงตำงกน

กลมควำมเสยง Supervised exercise & ECG monitored *(sessions) เรมดวย

continuous ECG monitor และคอยๆลดเปน intermittent

ECG monitoring

Time of supervision

(days post event)

Lowest 6 - 18 sessions 30

Moderate 12 - 24 sessions 60

High 18 - 36 sessions 90

ตำรำงท 10 แสดงขอแนะน ำชนดและควำมถของกำรออกก ำลงกำยทเหมำะสม

ควำมถ ชนดของกำรออกก ำลงกำย

อยางนอย 5 วน/

สปดาห

Moderate intensity (40% to < 60% VO2R) aerobic (cardiovascular

endurance) activities, weight-bearing exercise, flexibility exercise

อยางนอย 3 วน/

สปดาห

Vigorous intensity (> 60% VO2R) aerobic activities, weight-bearing

exercise, flexibility exercise

3 - 5 วน/สปดาห A combination of moderate- and vigorous- intensity aerobic activities,

weight-bearing exercise, flexibility exercise

2 - 3 วน/สปดาห Muscular strength and endurance, resistance exercise calisthenics,

balance and agility exercise

ตำรำงท 11 กำรฟนฟสมรรถภำพหวใจแบงกำรใหบรกำรไดเปน 4 ชวง




1. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for

cardiac rehabilitation and secondary prevention programs 4th edition. Champaign, IL

Human Kinetics;2004.

2. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Cardiac

rehabilitation resource manual. Human Kinetics; 2006.

3. American College of Sports Medicine. Guidelines exercise testing and prescription 8th ed.

Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

4. American College of Sports Medicine. Resource manual for guidelines exercise testing and

prescription 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins;2010



บทท 7

โภชนบ ำบดส ำหรบผปวยโรคหวใจ

นายกฤษดา พพฒนกษร

เน อหำ

การค านวณพลงงานจากน าหนกตวและระดบกจกรรม

การลดน าหนกเพอสขภาพหวใจ

การปรบพฤตกรรมในการรบประทานอาหาร

โภชนบ าบดกบโรคไขมนในเลอดสง

โภชนบ าบดกบโรคความดนโลหตสง

โภชนบ าบดกบโรคเบาหวาน

น าหนกตวเกนและอวน เกดจากการมพฤตกรรมการบรโภคทมากเกนไปซงไมเหมาะสมกบการ

ใชพลงงาน ท าใหรางกายไดรบพลงงานจากอาหารมากจนไมสามารถน าไปใชไดหมด สวนเกนจงเกบ

สะสมในรปของไขมน ท าใหมไขมนสะสมตามรางกายใตผวหนง เมอน าหนกตวเพมมากข นจะท าให

เกดโรคเรอรงตางๆตามมา เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดผดปกต ซงโรคเหลานท าให

เพมปจจยเสยงการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดได

การลดน าหนกจะสงผลดตอสขภาพ พบวาน าหนกแตละ 1 กโลกรมทลดลงไดนนท าใหระดบ

คอเลสเตอรอลรวม ไขมนตวรายแอลดแอล (LDL-C) และไตรกรเซอไรดลดลง สวนไขมนตวดเอชด

แอล (HDL-C) จะเพมขน และยงชวยใหความดนโลหตลดลงอกดวย

เพราะฉะนนรปรางและน าหนกอยางไรจงจะเรยกวาอวน โดยใชเกณฑมาตรฐานดงน คอ

1. การวดเสนรอบพง ส าหรบชาวเอเซยจะถกตดสนวาอวนเมอ

1.1 ผหญงทมเสนรอบพงมากกวา 80 ซม. หรอ 32 นว

1.2 ผชายทมเสนรอบพงมากกวา 90 ซม. หรอ 36 นว

ซงแสดงวาเปนคนอวนลงพงและมไขมนในชองทองมากเกนไป

2. คาดชนมวลกาย (Body Mass Index หรอBMI) เปนตวเลขทบอกใหรวา คณมน าหนกปกต

ผอมไป อวนไป หรอน าหนกตวเกน (ภาคผนวกท 6) มวธค านวณดงน

ชงน าหนกตวเปนกโลกรม วดสวนสงเปนเมตร แลวน าไปค านวณโดยใชสตร

ดชนมวลกาย (BMI) = น าหนกตว (กโลกรม)

สวนสง (เมตร) x สวนสง (เมตร)

= …...................... กก. /ตร.ม.



ตำรำงแสดงคำ BMI ของคนเอเชย

คำ BMI (กก/ตร.ม.) ระดบควำมอวน

นอยกวา 18.5 คณผอมไปหนอยนะครบ

18.5 – 22.9 น าหนกปกต หนก าลงดแลวครบ

23.0 – 24.9 คณเรมตยนยแลวนะครบ

25.0 – 29.9 เสยใจดวย คณอวนแลวนะ

ตงแต 30.0 ขนไป คณเปนโรคอวนแลว รบหาหมอดวน !!!

กำรหำคำน ำหนกทควรจะเปน

น าหนกตวไมควรเกน (กโลกรม) = 23 X สวนสง (เมตร) X สวนสง (เมตร)

น าหนกตวไมควรต ากวา (กโลกรม) = 18.5 X สวนสง (เมตร) X สวนสง (เมตร)

= …...................... ก.ก.

เชน นาย ก. สง 170 เซนตเมตร น าหนกทเหมาะสม อยในชวงเทาไร

น าหนกตวไมควรต ากวา (กโลกรม) = 18.5 X 1.7 (เมตร) X 1.7 (เมตร) = 53.5

กโลกรม

น าหนกตวไมควรเกน (กโลกรม) = 23 X 1.7 (เมตร) X 1.7 (เมตร) = 66.5

กโลกรม

น าหนกตวทเหมาะสม คอ = 53.5 – 66.5 กโลกรม

กำรค ำนวณพลงงำนจำกน ำหนกตวและระดบกจกรรม

พฤตกรรมการบรโภคทดและเหมาะสม คอ การใชพลงงานในการด ารงชวตในแตละวน

ใกลเคยงกบพลงงานทเราไดรบจากอาหารทเรารบประทาน และน าหนกของรางกายตองอยในเกณฑ

ปกต เพราะฉะนนเมอเราทราบแลววาน าหนกตวของเราเปนอยางไร เกน ปกต หรอต ากวาปกต เรา

ยงตองทราบคาระดบกจกรรมการใชพลงงานในการด ารงชวตในแตละวนตามตารางดานลาง และน าไป

ค านวณพลงงานจากอาหารทควรไดรบในแตละวน (ตารางท 12)

ตำรำงท 12 คำปจจยระดบกจกรรม (Activity Factor)

กจกรรม เบำ ปำนกลำง หนก

น ำหนกเกน 20-25 30 35

น ำหนกปกต 30 35 40

น ำหนกต ำกวำปกต 35 40 45



ระดบกจกรรม เบำ ไมคอยเคลอนไหว กจกรรมนง และนอนเปนสวนมาก

ปำนกลำง มการเคลอนไหวมาก และออกก าลงกายเปนประจ า

หนก ผใชแรงงาน นกกฬา

ควำมตองกำรพลงงำนของ ชำย : ( สวนสง – 100) * ระดบกจกรรม

หญง : ( สวนสง – 105) * ระดบกจกรรม

ตวอยำง นาย ก. สง 160 ซม. มน าหนกอยในเกณฑปกต (ดคาตวเลขในแนวนอนของแถวน าหนก

ปกต) ระดบกจกรรมเบา (ดคาตวเลขในแนวตงคอลมนกจกรรมเบา)

ความตองการพลงงานของนาย ก. = (160 – 100) * 30 = 60 * 30

= 1,800 กโลแคลอร / วน

ตำรำงท 13 พลงงำนทไดจำกอำหำรแตละชนด

พลงงำน / วน

กโลแคลอร

นม

กลอง

ขำว/แปง

ทพพ/สวน

เน อสตว

1สวน=2ชต.

ผก

ทพพ

น ำมนพช

ชอนชำ

ผลไม

สวน

1,000 1 4 3 3 – 5 3 2

1,200 1 6 4 3 – 5 3 2

1,500 1 9 6 3 – 5 3 2

1,800 1 10 6 3 – 5 4 2

2,000 1 11 7 3 – 5 5 3

2,400 1 12 9 3 – 5 6 4

นาย ก. ตองทานอาหารวนละ 1,800 กโลแคลอร โดยรบประทานนมได 1 กลอง/วน ทาน

ขาว/แปงได 10 ทพพ/วน ทานเนอสตวได 6 สวน/วน หรอ 12 ชอนโตะ/วน ทานผกสก 3-5

ทพพ/วน (ผกสด 6-10ทพพ/วน) น ามนพชทานได 3 ชอนชา/วน และทานผลไมได 2 สวน/วน

ดงรายละเอยดรายการอาหารแลกเปลยน (ภาคผนวกท 7)

กำรลดน ำหนกเพอสขภำพหวใจของเรำ

ในขนแรกตองมความตงใจแนวแนทจะควบคมน าหนก พงระลกไวเสมอวา “กนเพออยอยางม

สขภาพด ไมใชอยเพอกน” จงควรลดน าหนกโดยการควบคมอาหารและการออกก าลงกาย

การควบคมอาหารไมใชอดอาหารจนหวแตตองรจกเลอกรบประทานอาหารตามค าแนะน าดงน

1. อำหำรทควรหลกเลยง ไดแก

1.1 ของหวาน น าหวาน เชน ทองหยบ ฝอยทอง เคก ไอศกรม น าอดลม น าผลไม ชาเยน

กาแฟเยน เปนตน

1.2 ผลไมหวานจด เชน ล าไย ขนน ทเรยน เงาะ ลองกอง มะมวงสก ผลไมกวนหรอแชอม



เปนตน

1.3 อาหารทมไขมนสง เชน เบคอน ขาหม หมตดมน หนงไก กะท เครองใน หอย กง ป

ปลาหมก เปนตน

ตวอยำงอำหำรทควรหลกเลยง เชน ขาวผด ขาวขาหม ขาวมนไก ผดซอว ราดหนา ผดไท

ปาทองโก กลวยแขก ไกทอด หนงไกทอด ลกชนทอด ฯลฯ

2. อำหำรทควรรบประทำน

2.1 ผกตางๆ และ ผลไมสดทไมหวานจด เชน ฝรง แอปเปล สาล ชมพ แตงโม แกวมงกร

แคนตาลป เปนตน เพราะผกผลไมมเสนใยจะชวยท าใหอมเรวและชวยในเรองระบบ

ขบถาย

2.2 ปลา ไก เปด (ลอกหนงออก) หรอ หม ไมตดมน

2.3 ประกอบอาหารโดยการ ปง ตม นง ยาง อบ ตน แทนการทอดหรอผด

2.4 ดมน าเปลา นมจด แทนน าหวาน นมหวาน หรอใชสารใหความหวานแทนน าตาลทราย

ควบคมปรมาณการทานอาหารจ าพวกแปงและไขมน

ตวอยำงอำหำรทเหมำะสมในกำรควบคมน ำหนก เชน แกงจด แกงเลยง แกงสม ตมย าน าใส

แกงปา น าพรกผกจม สมต า ย าตางๆ

กำรปรบพฤตกรรมในกำรรบประทำนอำหำร สำมำรถท ำไดดงน

1. เปลยนขนาดของจาน ชาม ชอน ใหเลกลง

2. รบประทานอาหารชาๆ เคยวใหละเอยดประมาณ 15 ครงกอนกลน

3. เมอรสกอมแลวใหหยดทานทนทอยาเสยดายอาหาร

4. งดการทานจกจก ไมซออาหารวางมากกตนไว

5. ไมงดอาหารมอใดมอหนง เพราะจะท าใหหวจดและทานมากขนในมอตอไป หรออาจจะเปน

โรคกระเพาะ

โภชนบ ำบดกบโรคไขมนในเลอดสง

ไขมนทเกยวของกบโรคหวใจและหลอดเลอด คอ

โคเลสเตอรอล (Cholesterol) โดยคาปกตในเลอดจะ < 200 มลลกรม/เดซลตร

คอเลสเตอรอลประกอบดวย 2 สวน คอ LDL-C กบ HDL-C

LDL-C เปนไขมนตวราย (คาปกต < 100 มลลกรม/เดซลตร) ถามปรมาณสงมาก มผลท าให

หลอดเลอดแดงแขงตบตน สาเหตทไขมน LDL-C ในเลอดสง เนองจากรบประทานอาหารทมไขมน

อมตวสง โคเลสเตอรอลสง และปรมาณไขมนโดยรวมทไดรบมากเกนไป ไดแก

1. ไขมนจากสตว เชน หมสามชน ขาหม หนงหม หนงไก

2. ไขแดงทกชนดและไขปลา

3. เครองในสตวทกชนด เชน สมอง ตบ ไต

4. อาหารทะเล เชน ปลาหมก หอยนางรม หอยแมลงภ กงใหญ มนกง มนป



5. กะท เนย น ามนมะพราว น ามนปาลม น ามนหม

HDL-C เปนไขมนด (คาปกต > 35 มลลกรม/เดซลตร) ท าหนาทจบโคเลสเตอรอลจากเซลล

ไปท าลายทตบชวยปองกนและลดความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดแดงแขงตบตน ถา HDL-C ต า

จะเปนปจจยท าใหเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจตบตน การเพม HDL-C ท าไดโดยการออก

ก าลงกายอยางสม าเสมอ และเลอกรบประทานอาหารทเหมาะสม โดยพยายามหลกเลยงกลมอาหารทม

คอเลสเตอรอลสง ไดแก ไขแดงทกชนด เครองในสตวทกชนด อาหารทะเล เชน กง หอย ป ปลาหมก

(ภาคผนวกท 8)

ไตรกลเซอไรด (Triglyceride) โดยคาปกตในเลอดจะเทากบ 50-150 มลลกรม/เดซลตร

สาเหตทมคาไตรกลเซอไรดสง คอ

1. อาหาร รบประทานอาหารทมไขมนจากแปงสง รางกายสรางไตรกลเซอไรดจาก

พลงงานสวนเกนจากการรบประทานอาหารมากเกนความจ าเปนและมการออกก าลงกายนอยเกนไป

เพราะฉะนนควรหลกเลยงอาหารจ าพวกแปง ขนมปง เบเกอร อาหารรสหวาน น าอดลม เครองดม

แอลกอฮอล กะท และอาหารทมไขมนอมตวสง คอเลสเตอรอลสง

2. กรรมพนธ

3. โรคหรอการใชยาบางชนด เชน เบาหวาน ไต การใชยาคมก าเนด เปนตน

4. การดมเครองดมทมแอลกอฮอล

ชนดของไขมนทเรารบประทาน มกอยในรปของกรดไขมน 4 ประเภท ไดแก

1. กรดไขมนไมอมตวหนงต าแหนง (Monounsaturated fatty acid)

2. กรดไขมนไมอมตวหลายต าแหนง (Polyunsaturated fatty acid)

3. กรดไขมนอมตว (Saturated fatty acid)

4. กรดไขมนทรานส (Trans fatty acid)

ไขมนอมตว(Saturated fatty acid) เปนไขมนทไดจากสตวเปนสวนใหญ เชน หนงสตว นม

เนย ชส ไขแดง อาหารทะเลบางชนด เชน กง หอย ป ปลาหมก ไขมนทไดจากพช เชน น ามน

มะพราว น ามนปาลม กะท อาหารเหลาน จะท าใหระดบ Cholesterol ในเลอดสงขน

ไขมนชนดทรำนส (Trans fatty acid) เปนไขมนทไดจากน ามนพชและท ากรรมวธเตม

Hydrogen เขาไป ยงเตมมากกจะมความแขงตวมากขน ไดแก มาการน เนยเทยม เนยขาว น ามนทใช

ทอดอาหารซ าๆ ท าใหระดบคอเลสเตอรอลในเลอดสงกวาไขมนอมตว

ไขมนทด มอย 2 ชนด คอ

1. กรดไขมนไมอมตวหลายต าแหนง (Polyunsaturated fatty acid) พบมากในน ามน

ถวเหลอง น ามนขาวโพด น ามนดอกค าฝอย น ามนดอกทานตะวน เปนตน พบวาการรบประทานไขมน

ชนดนจะลดระดบ LDL-C และ HDL-C ลง

2. กรดไขมนไมอมตวหนงต าแหนง (Monounsaturated fatty acid) มมากในน ามนร าขาว

น ามนมะกอก น ามนถวลสง แมคคาเดเมย น ามนคาโนลาและน ามนเมลดชา พบวาการรบประทาน

ไขมนชนดนจะลดระดบ LDL-C แตไมลดระดบ HDL-C



น ำมนพชทวไปทมกรดไขมนไมอมตวหลำยต ำแหนงสำมำรถน ำมำผดทอณหภมไมสงมำก

ไดแตวำน ำมนทเหมำะสมกบกำรทอดใชไฟแรงควรจะเปนน ำมนทมจดเกดควนหรอจดเดอดสงๆ

เชน น ำมนร ำขำว น ำมนเมลดชำ น ำมนมะกอกชนดทสำมำรถทอดไฟแรงได เพอปองกนน ำมน

เสอมคณภำพ ซงน ำมนเสอมคณภำพ เชน น ำมนทอดซ ำ จะท ำใหไขมนอดตนไดงำย และยงเปน

สำรกอมะเรงอกดวย

โภชนบ ำบดกบโรคควำมดนโลหตสง

คาปกตของความดนโลหต คอ 120/80 ม.ม.ปรอท ถาความดนโลหตเทากบ 140/90 ม.ม.

ปรอท จะเปนความดนโลหตสง สงส าคญทางโภชนบ าบดในการควบคมความดนโลหต คอ การควบคม

อาหารรสเคม หรอ การลดโซเดยมซงเปนสวนประกอบของเกลอ โดยเกลอ 1 กรม จะมโซเดยม

ประมาณ 400 มลลกรม แตวารางกายคนเราตองการโซเดยมประมาณ 2400 มลลกรม/วน ถาไดรบ

มากเกนไปจะขบออกโดยไต ซงท าใหไตท างานหนก

โซเดยมพบไดทวไปในอาหารทกชนด แตจะพบมากในเครองปรงรสชนดตางๆ ทรสเคมหรอม

สวนประกอบของเกลอ เชน เกลอ น าปลา ผงชรส เตาเจยว ซอว ซอสปรงรส ฯลฯ ถาทานอาหารท

เคมจดทไดจากเกลอมากกวา 6 กรม/วน หรอมากกวา 1 ชอนชาขนไป จะมโอกาสเสยงตอการเกด โรค

ความดนโลหตสงหรอท าใหควบคมระดบความดนไดยาก ซง Systolic blood pressureจะยงสงข นเมอ

อายมากขน โดยเฉพาะคนทไมชอบกนผก ผลไม หรอกนนอยและกนอาหารรสเคมจด

ตำรำงท 14 ปรมำณโซเดยมในเครองปรงรส

เครองปรงรส ปรมำณ โซเดยม

(มลลกรม)

เกลอ 1 ชอนชา 2000

ผงชรส 1 ชอนชา 492

น าปลา 1 ชอนชา 465-600

ผงฟ 1 ชอนชา 339

ซอวขาว 1 ชอนโตะ 960-1420

ซอสปรงรส 1 ชอนโตะ 1150

ซอสหอยนางรม 1 ชอนโตะ 420-490

ซอสพรก 1 ชอนโตะ 220

วธชวยลดปรมำณกำรบรโภคเกลอโซเดยม ท าไดหลายวธดงน

1. หลกเลยงอาหารทมโซเดยมเพอควบคมความดนโลหตสง ไดแก

1.1 เครองปรงอาหารตางๆ ทมสวนประกอบของเกลอหรอ โซเดยม

1.2 อาหารส าเรจรป หรอกงส าเรจรป เชน บะหมหรอโจกกงส าเรจรป อาหารกระปอง

อาหารกลอง อาหารแชแขง ขนมขบเค ยวตางๆ ซงจะมผงชรสและเครองปรงรสใน

ปรมาณมาก



1.3 อาหารแปรรปทมสารกนบด เชน ไสกรอก หมยอ แฮม เบคอน หมหยอง หมแผน

เปนตน จะมสารกนบดทท าใหความดนโลหตสงได

1.4 อาหารหมกดองและอาหารทมรสชาตเคม เชน ผกดอง ผลไมดอง ปลารา ปลาเคม

หมเคม เปนตน

1.5 อาหารทใสผงฟ เชน ขนมปง เคก เปนตน

1.6 เครองดมประเภท ชา กาแฟ ชอคโกแลต โกโก และไอศกรมเนอเนยน ถารบประทาน

มากจะมผลท าใหความดนโลหตสงได

2. ชมอาหารทกครงกอนเตมเครองปรง

3. เลอกบรโภคอาหารสด หรอ อาหารทผานการแปรรปนอยทสด

4. ทดลองปรงรสอนๆ เพยงครงหนงทก าหนดไวในสตรปรงอาหาร ถารสชาตไมอรอยจรงๆ

จงคอยเพมปรมาณเครองปรงรส

5. ปลกฝงนสยใหบตรหลานกนอาหารรสจด โดยไมเตมเกลอ น าปลา ตลอดจนซอวขาว และ

ซอสปรงรสในอาหารทารก

6. การบรโภคอาหารทมปรมาณโปแตสเซยมสง เชน ผกและผลไม จะชวยลดความดนโลหตได

โภชนบ ำบดกบโรคเบำหวำน

คาปกตของระดบน าตาลในเลอดคอ <110 มก. /ดล. คาระดบน าตาลในเลอด 110-125 มก.

/ดล. ถอวาเปนเบาหวานแฝงตองควบคมอาหารและปรบเปลยนพฤตกรรม คาระดบน าตาลในเลอด

≥ 126 มก. /ดล. ถอวาเปนโรคเบาหวานตองรกษาดวยยา ควบคมอาหาร และปรบเปลยนพฤตกรรม

ในการด ารงชวต

อาหารส าหรบผปวยเบาหวานมลกษณะเชนเดยวกบอาหารธรรมดาทวๆไป คอ สามารถใช

รายการอาหารปกตเพยงแตดดแปลงโดยไมเตมน าตาลลงในอาหารทปรง หลกการทส าคญคอ

ควบคมน าหนกใหอยในเกณฑปกต รบประทานไขมนและน าตาลใหนอยลง แตรบประทานอาหารทม

ใยอาหาร เชน ผกตางๆ ใหมากข น รบประทานผกและผลไมใหหลากหลาย รบประทานปลาและ

เนอสตวไมตดมน ดมนมพรองมนเนยหรอขาดมนเนย รบประทานขาว แปงไมขดส และถวเมลดแหง

ตางๆ รสชาตของอาหารทจดใหผทเปนโรคเบาหวาน ควรจดใหมรสเปรยว และเผดบางเลกนอย โดย

ดดแปลงรสอาหารใหเหมาะสมกบโรค ทงนเพอมใหผปวยเกดความรสกแตกตางจากผอน (ภาคผนวก

ท 9)

องคการอนามยโลก (WHO) และองคการอาหารและยาของสหประชาชาตรวมกบผเชยวชาญ

กวา 30 ประเทศ แถลงวา ในแตละวนรางกายควรไดรบน าตาลในปรมาณไมเกน 10% ของปรมาณ

พลงงานทใชในแตละวน เชน ควรไดรบพลงงานวนละ 2,000 กโลแคลอร สวนหนงมาจากน าตาลทเตม

ในอาหาร รอยละ 10 คอเทากบ 200 กโลแคลอร หรอเทยบเทากบน าตาลทราย 50 กรม หรอประมาณ

10 ชอนชา แตทงน ขนอยกบรางกายของแตละคนดวย ซงถาเปนคนทออกก าลงกายมากๆ หรอใช

แรงงานมากๆ ในแตละวนและไมเปนโรคเบาหวาน กสามารถรบประทานน าตาลมากกวารอยละ 10



ของพลงงานได แตการกนน าตาลมากจนเกนไปจะกอใหเกดปญหาใหญ คอ ความอวน ฟนผ

เสยสมดลเกลอแร ท าลายเอนไซมการยอยอาหาร และมผลตอระบบภมคมกน ซงกอใหเกดปญหา

สขภาพตามมาอกมากมาย ไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคกระดกพรน โรคหวใจ

ปวดศรษะ โรคไขขออกเสบ ภมแพ หอบหด ความอวน และฟนผ

นายสงา ดามาพงษ นายกสมาคมโภชนาการแหงประเทศไทย กลาววาจากการส ารวจพบวาคน

ไทยบรโภคน าตาลเพมขนเฉลยคนละ 29.05 กก.ตอป หรอวนละเกอบ 18 ชอนชา ขณะทคาเฉลยการ

บรโภคน าตาลทวโลกอยทคนละ 11 ชอนชา ดงนนการกนอาหารรสหวานท าใหไดรบพลงงานเกน ซง

เปนปจจยหนงท าใหเปน "โรคอวน"

ศ.พญ.ชนกา ต จนดา ประธานชมรมกมารแพทยตอมไรทอ กลาววา “ขณะน คนไทยกนหวาน

เขาภาวะวกฤตแลว โดย 1 วนควรกนน าตาลไมเกน 6 ชอนชา ซงในน าอดลม 1 กระปองมน าตาล

6 ชอนชาแลว โดยเฉพาะขนมกรบกรอบทมทงน าตาลและเกลอ อยากใหดแลเดกไมใหรบประทานขนม

พวกน "

10 วธลดควำมหวำน

1. หยดเตมน าตาล เปนวธทงายสดและเหนผลในการลดน าหนกและพลงงาน

2. อยาหลงคารมกบค าวา “น าตาลสขภาพ” เพราะไมวาจะเปนน าตาลชนดใดลวนแตใหพลงงาน

3. ใชความพยายามอยางจรงจงทจะลดหรอจ ากดคารโบไฮเดรตแปรรป เชน ขนมปง เบเกอร

4. ระวงอาหารวางไรไขมน เพราะวาอาหารไรไขมนไมใชไมมแคลอร

5. เลอกทานผกและผลไมหลากส เพราะสผกผลไมจะบงบอกถงสารธรรมชาตทใหผลในการ

ปองกนโรค

6. ท าตวเปนนกสบอาหาร จงอานฉลากของอาหารเพอคนหาน าตาลและไขมนไมด

7. ใชสารใหความหวานเทยมหรอสารทดแทนความหวานแทนน าตาล

8. ค านวณปรมาณน าตาลจากฉลากโภชนาการเพอไมใหทานน าตาลเยอะเกนไป

9. จ ากดปรมาณผลไม อยากนมากเกนไป เพราะผลไมมน าตาลอยดวย

10. เลยงหรอจ ากดน าผลไม เพราะจะไดรบน าตาลมากเกนไปและไมไดใยอาหารจากผลไมสด


1. สขม กาญจนพมาย. การดแลโรคหวใจตามหลกเศรษฐกจพอเพยง สถาบนโรคทรวงอก, 2550

2. รจรา สมมะสต. หลกการดานโภชนบ าบด. กรงเทพมหานคร : บรษทพรการพมพ

3. ผศ.ดร.ชนดา ปโชตการ. ประชมวชาการโภชนบ าบดลดโรคหวใจ และเบาหวาน สถาบนโรค

ทรวงอก : 2552

4. ศลยา คงสมบรณเวช. Cerebos Nutrition Update : 2551

5. สารสขภาพกบน ามนร าขาวคงส : 2552



บทท 8 ระบบกำรสงตอ

ระบบกำรสงตอผปวยโรคหวใจขำดเลอดเฉยบพลน

(Referral system of Fast Track Acute STEMI)

นางสกญญา สบายสข

นางศภลกษณ ชวงศ


ควำมหมำย

คอ ระบบการรบสงตอผปวยทมอาการกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด STEMI ตงแต

เรมมอาการเจบแนนหนาอกมากจนมาถงโรงพยาบาลหรอสถาบนทางการแพทย ในชองทางดวนพเศษ

สายตรงหรอผานระบบเครอขาย

ขอมลส ำคญกำรสงตอผปวยโรคหวใจขำดเลอดเฉยบพลน

1. อาการส าคญ (อาการเจบแนนหนาอก วน-เวลา)

2. อาการปจจบน สญญาณชพ

3. การรกษาทไดรบ เชน ไดรบยาละลายลมเลอด เวลาและขนาด

4. เหตผลการขอสงรกษาตอ

5. ประวตโรครวมอนๆ

6. สงโทรสาร คลนไฟฟาหวใจทมภาวะ STEMI

7. ผลการตรวจเลอดทางหองปฏบตการ (Troponin-T, Troponin-I ,serum creatinine ถาม)

ค ำแนะน ำส ำหรบกำรสงตอผปวยโรคหวใจขำดเลอดเฉยบพลน

1. ตดตอสงตอผปวยใหเรวทสด

2. แจงสถานท เบอรโทรศพทและผประสานงานของโรงพยาบาลทขอสงตอผปวยเพอความ

สะดวกและรวดเรว

3. ใหขอมลญาต เหตผลและความจ าเปนในการสงตอ และผลทคาดวาจะไดรบ

4. เพอความปลอดภยของผปวย ควรสงตอขอมลผปวยเพมเตมทกครงทมอาการเปลยนแปลง

เพอใหผปวยไดรบการดแลทเหมาะสมกบสภาพผปวยจากโรงพยาบาลทรบสงตอ

5. ควรมญาตผปวย ทสามารถตดสนใจไดมาพรอมกบผปวย เพอรบทราบและใหความยนยอม

ในการรกษา

6. ขณะน าสงผปวยควรมอปกรณ และบคลากรทสามารถใหการชวยเหลอผปวยไดเมอผปวยม

อาการเปลยนแปลง



7. ควรเตรยมเอกสารทส าคญของผปวย (ใบสงตว , Film X-ray, คลนไฟฟาหวใจ และผลการ

ตรวจตางๆ) มาพรอมกบผปวย

8. ผลการตรวจทางหองปฏบตการตางๆ ถาไมสามารถสงมาพรอมผปวยได ใหสงมาทาง

โทรสารไดในภายหลง

ส าหรบแนวทางการสงตอผปวยข นอยกบโรงพยาบาลวา โรงพยาบาลนนสามารถใหยาละลาย

ลมเลอด หรอ ขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนไดหรอไม โดยมแนวทาง ดงตอไปน



แนวทำงกำรสงตอผปวย

โรงพยำบำลทใหยำละลำยลมเลอดและขยำยหลอดเลอดหวใจไมได

แพทยซกประวตตรวจรางกาย และคลนไฟฟาหวใจ (ภายใน 10 นาท) ตรวจเลอด (Trop-T / Trop-I) เพอท าการวนจฉยแยกโรค

โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ไมใชโรคหวใจขาดเลอด

เฉยบพลน ใหการรกษาตามมาตรฐานท ER -ASA. Gr.V 1 tab เคยว - Isordil 1 tab SL (ในกรณไมมขอหามใช) -Clopidogrel 600 mg (Age < 75 yr.) ** - Clopidogrel 300 mg (Age > 75 yr.) ** - Oxygen therapy if indicated -0.9 %NSS. IV. 40 cc. / hr.

สงตอ

สงตอรพ.ทใกลเคยงทใหยาละลายลมเลอดได

ใหการรกษาตามสาเหต ถาไมดขนพจารณาการสงตอ

ระยะเวลาการเดนทางนอยกวา

90 นาท

มากกวา 90 นาท

นอยกวา 12 ชม.

พจารณาสงตอ รพ. ตามความเหมาะสม

โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ชนด ST ยก

โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ชนด ST ไมยก

เวลาเรมเจบหนาอกมากทสดถงรพ.นอยกวาหรอเทากบ

12 ชม.

นอยกวา 90 นาท

มากกวา 12 ชม.

ใหการรกษาตามมาตรฐาน อาการแนนอกไมดขน

หรอมภาวะแทรกซอน

น าสง โรงพยาบาล/สถาบนทสามารถ เพอสวนหวใจขยายหลอดเลอดหวใจ



แนวทำงกำรสงตอผปวยโรคหวใจขำดเลอดเฉยบพลน

โรงพยำบำลทใหยำละลำยลมเลอดได แตขยำยหลอดเลอดหวใจไมได

แพทยซกประวตตรวจรางกาย และคลนไฟฟาหวใจ (ภายใน 10 นาท) ตรวจเลอด (Trop-T / Trop-I) เพอท าการวนจฉยแยกโรค

โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ไมใชโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ใหการรกษาตามมาตรฐาน ถาไมดขนพจารณาการสงตอ

นอยกวา 12 ชม.

ใหการรกษาตามมาตรฐาน มากกวา 12 ชม.

CCU/ER ใหยาละลายลมเลอด + Anticoagulants (Enoxaparin) ** . Age < 75 yr; 30 mg bolus then 1 mg / kg sc. q 12 hr. till PCI. . Age > 75 yr; no bolus, but give 0.75 mg / kg sc. q 12 hr. till PCI

โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ชนด ST ยก

โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ชนด ST ไมยก

พจารณาความเหมาะสมใหยาละลายลมเลอด

เวลาเรมเจบหนาอกมากทสดถงรพ.นอยกวาหรอเทากบ

12 ชม.

สงตอเพอท าขยาย หลอดเลอดหวใจ

ไดผลด ไดผลดจากยาละลายลม

เลอด

ใหการรกษาตามมาตรฐาน

ถาไมดขนพจารณา การสงตอ

ไมไดผล

เหมาะสม

ไมเหมาะสม

ใหการรกษาตามมาตรฐานท ER -ASA. Gr.V 1 tab เคยว - Isordil 1 tab SL (ในกรณไมมขอหามใช) - Clopidogrel 600 mg (Age < 75 yr.) ** - Clopidogrel 300 mg (Age > 75 yr.) ** - Oxygen therapy if indicated -0.9 %NSS. IV. 40 cc. / hr.



แนวทำงกำรสงตอผปวยโรคหวใจขำดเลอดเฉยบพลน

โรงพยำบำลทใหยำละลำยลมเลอดและขยำยหลอดเลอดหวใจได

ผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

เวลาเรมเจบหนาอกมากทสดถงรพ.นอยกวาหรอเทากบ 12 ชม.

รบสงตอ ผปวยมาเอง

หองสวนหวใจพรอม -Pre - Cath - Clopidogrel 600 mg oral stat -0.9%NSSIV.40cc/hr.

นดตรวจซ า

ระยะเวลาการเจบหนาอก นอยกวา 3 ชม.

หอผปวยหนกอายรกรรมหวใจใหยาละลายลมเลอด – Thrombolytics + Anticoagulants (Enoxaparin) ** . Age < 75 yr; 30 mg bolus then 1 mg / kg sc. q 12 hr. till PCI. . Age > 75 yr; no bolus, but give 0.75 mg / kg sc. q 12 hr. till PCI PCI)

ขยายหลอดเลอดหวใจ (CAG+PCI)

เปดหลอดเลอดแดงไมได

เปดหลอดเลอดแดงได

ปรกษาแพทยศลยกรรม หอผปวยหนกอายรกรรมหวใจ

ผาตดทางเบยงเสนเลอดหวใจ

หอผปวยหนกทางศลยกรรมหวใจ

หอผปวย

จ าหนาย

สงตวกลบ (Refer กลบ)

หองสวนหวใจไมพรอม

เปดหลอดเลอดแดงไมได เปดหลอดเลอดแดงได

ใหการรกษาตามมาตรฐานท ER -ASA. Gr.V 1 tab เคยว - Isordil 1 tab sl (ในกรณไมมขอหามใช) - Clopidogrel 600 mg (Age < 75 yr.) ** - Clopidogrel 300 mg (Age > 75 yr.) ** - Oxygen therapy if indicated -0.9 %NSS. IV. 40 cc. / hr.



บทท 9 มำตรฐำนกำรรกษำ

มำตรฐำนกำรดแลผปวย STEMI


มำตรฐำนกำรดแลผปวย STEMI

สถานบรการหรอโรงพยาบาลทใหการรกษาผปวย STEMI ตองมมาตรฐานตางๆดงน

1. สามารถท า ECG ภายใน 5-10 นาท

2. ใหรบประทานยา Aspirin 162-325 มลลกรมเมอมาถงโรงพยาบาล

3. ใหยาละลายลมเลอดหลง onset STEMI เรวทสดหรอภายใน 6-12 ชวโมง

4. ใหยาละลายลมเลอดเรวทสดโดยใหระยะเวลาตงแตผปวยมาถงโรงพยาบาลจนถงเวลาทใหยา

นอยกวา 30 นาท (Door to needle time < 30 นาท)

5. ท าการขยายหลอดเลอดแดงหวใจทตบตนเรวทสดดวยบอลลนและใสขดลวดค ายน(Primary

Percutaneous Coronary Intervention หรอ PPCI) ภายในเวลา 90 นาท (Door to balloon

time < 90 นาท) นบตงแตเวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาลจนถงเวลาทเรมขยายหลอดเลอดหรอ

ใสอปกรณพเศษไปดดเอาลมเลอดออก (Thrombus aspiration catheter)

6. มขอมลเปนเปอรเซนตในการเปดหลอดเลอดไมวาดวยการใหยาละลายลมเลอดหรอการขยาย

หลอดเลอด

7. ตรวจการท างานของหวใจหองลางซาย (Left ventricular ejection fraction)ในชวงทผปวยอย

ในโรงพยาบาล

8. แนะน าและสงปรกษาใหเลกบหรในชวงทผปวยอยในโรงพยาบาล

9. แนะน าและสงปรกษาโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพหวใจในชวงทผปวยอยในโรงพยาบาล

10. ใหยา Aspirin กลบไปรบประทานทบาน

11. ใหยา Beta blocker กลบไปรบประทานทบาน

12. ใหยา Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) หรอ Angiotensinogen receptor

blocker (ARB) กลบไปรบประทานทบานในรายทหวใจหองลางซายบบตวนอยกวา 40%

13. ใหยากลม Statins กลบไปรบประทานทบาน


Krumholz et al. ACC/AHA 2008 Performance Measures for Adults with ST-Elevation

and Non–ST-Elevation Myocardial Infarction .J Am Coll Cardiol, 2008; 52:2046-2099



ภำคผนวกท 1

โครงกำร “กำรรกษำกลำมเน อหวใจตำยเฉยบพลนโดยกำรขยำยหลอดเลอดหวใจ

(Primary PCI in Acute ST Elevation Myocardial Infarction)”

วตถประสงค

โรคหวใจและหลอดเลอด เปนสาเหตการตาย 3 อนดบแรกของประเทศ โรคหวใจหลอดเลอด

ทพบบอย ไดแก โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด ซงมสาเหตมาจากหลอดเลอดหวใจตบหรออดตน ตาม

สถตจะพบวามผเสยชวตดวยโรคนชวโมงละ 2-4 ราย ส าหรบอบตการณผปวยโรคหลอดเลอดหวใจใน

ประเทศไทย 177/100,000 ประชากร และมผปวยใหม ปละ 21,700 ราย

ในสถาบนโรคทรวงอก มผปวยโรคหวใจและหลอดเลอด ประมาณ 90,000-100,000 รายตอ

ป และในผปวยทมารบการตรวจโรคหวใจทเปนผปวยนอก พบวาโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดพบมาก

เปนอนดบ 1 จากผปวยทงหมด ประมาณ 30,000-40,000 รายตอป โดยมจ านวนเพมมากขนทกป

โรคหวใจและหลอดเลอดเปนโรคทเกดจากหลอดเลอดแดงหวใจอดตนเฉยบพลน ท าใหผปวย

ถงแกชวต หรอเมอผานพนระยะวกฤตไปแลว กจะเกดภาวะแทรกซอนจากโรคน เชน หวใจลมเหลว

ดงนนการรกษาทถกตองและรวดเรวโดยการเปดหลอดเลอดภายในเวลาทรวดเรวและเหมาะสมจะลด

อตราการเสยชวต ภาวะแทรกซอนทเกดขน และท าใหคณภาพชวตของผปวยดขน

สถาบนโรคทรวงอกซงเปนสถาบนเฉพาะทางใหการรกษาผปวยโรคหวใจและโรคปอด

มแพทยและบคลากรทมความเชยวชาญในการดแลรกษาผปวยประเภทดงกลาวไดเปนอยางด จดท า

โครงการนขนเพอใหผปวยดงกลาวไดรบการรกษาทถกตองอยางทนทวงท ดวยการดแลรกษาทได

มาตรฐาน สามารถลดอตราตายและภาวะแทรกซอนรนแรงทอาจเกดขน ท าใหผปวยมคณภาพชวตทด

ขนตอไป

ปญหำและสำเหต

กรณทผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด STEMI ไดรบการรกษาเบยงเบนไปจาก

มาตรฐาน ไดแก

1) การวนจฉยโรคลาชา

2) ระบบการสงตอผปวยลาชา

3) การรกษาโดยการใหยาละลายลมเลอด (Thrombolytic) มประสทธภาพนอยกวาการรกษา

โดยการขยายหลอดเลอดหวใจ

4) ผปวยตองไดรบการรกษาโดยการขยายหลอดเลอดหวใจในเวลาอนรวดเรวและจ ากด

5) จ านวนเตยงทรองรบผปวยหนกมปรมาณจ ากด



เปำหมำย

ผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจในผปวยในเวลา

อนรวดเรวและมประสทธภาพ โดยปฏบตตามแนวทางการรกษาท ไดมการจดวางระบบ ปองกน

ภาวะแทรกซอน และ ลดอตราการเสยชวต

ผลผลตของแผนงำน/โครงกำร (output)

1) จ านวนผปวย STEMI ทไดรบการรกษาดวยวธ Primary PCI ภายในสถาบนโรคทรวงอก

2) จ านวนผปวย STEMI ทไดรบการรกษาดวยวธการใหยาละลายลมเลอด

ผลลพธของแผนงำน/โครงกำร (outcome)

1) ผปวยไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจ ม Door to balloon time ไมเกน 90 นาท มากกวา

รอยละ 80

2) ภาวะแทรกซอนทรนแรงทเกดขนหลงการถางขยายหลอดเลอดหวใจ นอยกวารอยละ 5

3) อตราตาย ของผปวยกลามเนอหวใจตายชนด STEMI ในโรงพยาบาล นอยกวารอยละ 2.5

4) อตราผปวยกลามเนอหวใจตายชนด STEMI ไดรบขอมลและการวางแผนจ าหนาย

ดชนชวดควำมส ำเรจ (KPIs)

1) สดสวนผปวย STEMI ทไดรบการรกษาดวยวธ Primary PCI ตอวธการใหยาละลาย

ลมเลอด คดเปนอยางนอยรอยละ 80

2) สดสวนผปวย STEMI ทไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจโดยม Door to balloon time

ไมเกน 90 นาท อยางนอยรอยละ 80

3) ภาวะแทรกซอนทรนแรงหลงการถางขยายหลอดเลอดหวใจเกดขนนอยกวารอยละ 5

4) อตราตายของผปวยกลามเนอหวใจตายชนด STEMI ในโรงพยาบาล นอยกวารอยละ 5

5) ผปวยกลามเนอหวใจตายชนด STEMI ไดรบขอมลเกยวกบโรคและการปฏบต รวมถงการ

วางแผนจ าหนาย ทถกตองตามมาตรฐาน มากกวารอยละ 80

ขนตอนกำรด ำเนนกำร

1. ควำมพรอมในกำรด ำเนนงำน

1) อปกรณเครองมอททนสมย

หองพรอมเครองสวนหวใจททนสมย จ านวน 3 หอง



เครอง Portable echocardiogram

ลานรบเครองเฮลคอปเตอรในการรบผปวย



หองผำตดหวใจทมอปกรณททนสมย จ ำนวน 4 หอง

ลานรบเครองเฮลคอปเตอรในการรบผปวย

รถรบสงผปวยทมศกยภาพสง (Mobile CCU)

เตยงผปวยหนกโรคหวใจ ICU จ านวน 21 เตยง



เตยงผปวยหนกโรคหวใจ CCU จ านวน 11 เตยง

2) บคลากรมความเชยวชาญ

ในปพ.ศ.2555 ม Interventional Cardiologist จ านวน 6 คน Cardiologist อนๆ จ านวน 8

คน พรอมพยาบาลทผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทาง CVT

(Cardiac catheterization laboratory) จ านวน 3 ทม

2. กำรด ำเนนงำน

2.1 เรมมการท า Fast track STEMI ปพ.ศ. 2549 เนองจากเมอเกบตวชวดทางคลนกพบวา

1) ระยะเวลาท ผปวย AC-STEMI ตองไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจโดยใชบอลลน

ภายใน 90 นาท (Door-to-Balloon-time) ยงไมไดตามมาตรฐาน กลาวคอ (เกณฑ

ตองมากกวาหรอเทากบ 80 % แตพบวาไมไดระยะเวลาตามเกณฑทงหมด ผปวยจ านวน

5 ราย)

2) ระยะเวลาทผปวย AC-STEMI ตองไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจโดยใชยาละลาย

ลมเลอดภายใน 30 นาท (เกณฑตองมากกวาหรอเทากบ 80 % แตพบวา ไมได

ระยะเวลาตามเกณฑทงหมด ผปวยจ านวน 1 ราย)



2.2 การจดแนวทางและระบบ Fast track ส าหรบผปวย STEMI โดยการ ใชชองทางพเศษไปท

CCU. หรอหองสวนหวใจไดโดยตรง



2.3 จดท าแนวทางการรกษาผปวย STEMI ในสถาบนใหสอดคลองกบมาตรฐานสากล (CPG

For Ac -STEMI in CDI 2008)

2.4 จดท าสมดพกประจ าตวผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด STEMI ทไดรบการ

รกษาโดยการขยายหลอดเลอดหวใจ เพอใหผปวยไดรบการรกษาอยางถกตองรวดเรวหากเกดภาวะ

ฉกเฉนทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลอน

2.5 พฒนาศกยภาพของบคลากรทหองฉกเฉนและผปวยนอกซงเปนดานแรกทพบผปวย เชน

การอบรมการอานคลนไฟฟาหวใจ การประเมนและแยกโรคในผปวยโรคหวใจขาดเลอด

2.6 จดการการใหความรการดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด STEMI ใหกบ

บคลากรทกระดบ

2.7 เพมศกยภาพในการรบ refer ผปวย โดยเพมปรมาณเตยงในหอง CCU. จาก 6 เตยงเปน

9 เตยง และสามารถเพมเตยงเพอรองรบผปวย STEMI ไดทนทอก 1 เตยง (หอผปวยหนกอายรกรรม

หวใจ CCU เพมเตยงจาก 6 เตยง เปน 8 เตยง เมอเดอนกรกฎาคม 2551 และเพมเตยงจาก 8 เตยง

เปน 9 เตยง เมอวนท 14 มถนายน 2553 หอผปวยในอายรกรรมหวใจ 6/4 เปดใหบรการเพม 24

เตยง วนท 31 พฤษภาคม 2553 CCU เพมเตยงเปน 11 เตยงในปพ.ศ.2555)

2.8 จดระบบใหค าปรกษาจากแพทยผเชยวชาญดานโรคหวใจทหองฉกเฉน ศนยการสงตอและ

ผปวยใน ตลอด 24 ชวโมง

2.9 จดทมแพทยและพยาบาลหองสวนหวใจตลอด 24 ชวโมง (เรม 1 กรกฎาคม 2552)



2.10 ประชมทมสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทยโรคหวใจ แพทยเวชศาสตรฟนฟ เภสชกร

พยาบาล นกโภชนากร ทดแลรกษาผปวยเปนระยะเพอปรบปรงและพฒนาแนวทางการดแลผปวย

กลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด STEMI ใหมประสทธภาพยงขน

2.11 สรางเครอขายการดแลรกษาผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด STEMI เขต 4

( สปสช.) จ านวน 10 โรงพยาบาล 8 จงหวด ไดแก โรงพยาบาลพระนงเกลา โรงพยาบาลชลประทาน

โรงพยาบาลปทมธาน โรงพยาบาลนครนายก โรงพยาบาลพระนครศรอยธยา โรงพยาบาลเสนา

โรงพยาบาลอางทอง โรงพยาบาลสงหบร โรงพยาบาลบานหม โรงพยาบาลพระพทธบาท เพอให

ผปวยไดรบการดแลรกษาอยางถกตองและรวดเรว (จดประชมเครอขายครงท 1 เมอวนท 27

พฤศจกายน 2552 และครงท 2 เมอ 10 กนยายน 2553)

2.12 ประชาสมพนธโรงพยาบาลทอยในเครอขายในการสงตอผปวยเพอเขาโครงการท า

Primary PCI ตลอด 24 ชวโมง (เรมโครงการ 1 กรกฎาคม 2552)

2.13 จดท าโครงการท าหตถการหวใจนอกเวลา เพอลดระยะเวลารอคอยของผปวย และลด

ความเสยงทท าใหเสยชวต (เรม 1 มถนายน 2553)

2.14 ขยายเครอขายโรงพยาบาลทอยในใน เขต 4 (สปสช.)อกจ านวน 37 โรงพยาบาล ใน

8 จงหวดของเขต 4 (1 กรกฎาคม 2553)ไดแก รพ.บางกรวย รพ.ปากเกรด รพ.บางใหญ

รพ.บางบวทอง รพ.นครหลวง รพ.ไทรนอย รพ.คลองหลวง รพ.ธญบร รพ.ประชาธปตย



รพ.ลาดหลมแกว รพ.หนองเสอ รพ.ล าลกกา รพ.สามโคก รพ.นวนคร รพ.ทาเรอ รพ.บางไทร

รพ.บางบาล รพ.บางปะอน รพ.บางปะหน รพ.ผกไห รพ.ภาช รพ.ลาดบวหลวง รพ.วงนอย รพ.

บางซาย รพ.อทย รพ.มหาราช รพ.บานแพรก รพ.สามโก รพ.โพธทอง รพ.ปาโมก รพ.แสวงหา

รพ.วเศษชยชาญ รพ.ไชโย รพ.บางระจน รพ.พรหมบร รพ.ทาชาง และรพ.คายบางระจน

2.15 ประชาสมพนธการใชหมายเลข 4 ตว คอ 1668 ในการตดตอเรองฉกเฉนโรคหวใจ

2.16 ออกตดตามเยยมและใหค าปรกษา แกโรงพยาบาลในเครอขายจ านวน 6 ครง (2553)

โดยใหโรงพยาบาลทอยในเครอขายของโรงพยาบาลนน น ากรณศกษา ปญหาอปสรรคมาอภปรายและ

หาขอตกลงรวมกน



ผลกำรด ำเนนงำน (ปงบประมาณ 2551-2554)

ตวชวด เกณฑ พ.ศ. 2551 พ.ศ. 2552 พ.ศ. 2553 พ.ศ. 2554

จ านวนผปวยกลามเนอหวใจตาย 39 76 105 210

เฉยบพลนชนด STEMI ทงหมด

1.จ านวนผปวยกลามเนอหวใจตาย > 80% 32 (82%) 76 (100%) 91 (86.67%) 91.90%

เฉยบพลนชนด STEMI ทไดรบการ (913/210) ขยายหลอดเลอดหวใจ

2.จ านวนและอตราผปวยทไดรบ >80% 15 (47%) 61 (80%) 78 (85.71%) 90.67%

การขยายหลอดเลอดหวใจภายใน (175/193)

เวลา 90 นาท

3.อตราการเกดภาวะแทรกซอน < 5% 0% 3% 0% 0.5%

ทรนแรงหลงการถางขยาย (2/76) (1/193) หลอดเลอดหวใจ

4.อตราตาย ของผปวยกลามเนอ <2.5% 9.37% 5.26% 3.29% 4.77% หวใจตายชนด STEMI ใน โรงพยาบาล (3/32) (4/76) (3/91) (9/193)

5.ผปวยกลามเนอหวใจตายชนด > 80% 100% 100% 100% 100%

STEMI ไดรบขอมลและการ

วางแผนจ าหนาย

6.ผปวยกลามเนอหวใจตายชนด > 80% 100% 100% 100% 100%

STEMI ไดรบการฟนฟสมรรถภาพ

หวใจตามโปรแกรมขนพนฐาน



สถตกำรรบ Refer Fast Track Acute STEMI

ปงบประมำณ 2553 – 2555 (ต.ค.54 – ก.พ.55)

“เปนโรคหวใจตองไปสถำบนโรคทรวงอก”

ป 2553 ป 2554 ป 2555 (ต.ค.54-ก.พ.55)88.00%

90.00%

92.00%

94.00%

96.00%

98.00%

100.00%

102.00%

94.12% 94.63%

96.87%

93.94%

97.32%

95.74%

92.50%93.47%

100.00%

กราฟแสดงอตราการรบสงตอผปวย Fast Track Acute STEMI ท งหมด และรพ.เครอขายสปสช.เขต 4(ทใหยาละลายลมเลอดไดและไมได)

ท งหมด

ลกขายทสามารถใหยาละลายลมเลอดได

ลกขายทไมสามารถใหยาละลายลมเลอดได



ผตดตอประสำนงำนโครงกำร (Contact person)

นายเกรยงไกร เฮงรศม

ต าแหนง นายแพทยทรงคณวฒ หวหนากลมงานอายรศาสตรหวใจ

โทรศพท ๐๒ ๕๘๐ ๓๔๒๓ ตอ ๗๒๐๒ โทรศพท ๐๘๑ ๓๔๘ ๔๒๓๖

โทรสาร ๐๒ ๕๙๑ ๙๕๑๒ E-mail address; [email protected]

นางกนกพร แจมสมบรณ

ต าแหนง พยาบาลวชาชพเชยวชาญ รองผอ านวยการกลมภารกจบรการวชาการ

โทรศพท ๐๒ ๕๘๐ ๓๔๒๓ ตอ ๗๕๒๕ โทรศพท ๐๘๙ ๘๑๓ ๑๙๓๗

โทรสาร ๐๒ ๕๙๑ ๙๗๙๔ E-mail address; [email protected]

ผรบผดชอบโครงกำร

นางสวรรณ ตงวระพรพงศ

ผอ านวยการสถาบนโรคทรวงอก

โทรศพท ๐๒ ๕๘๐ ๓๔๒๓ ตอ ๗๕๐๒ โทรศพท ๐๘๑ ๙๑๑ ๐๑๗๔

โทรสาร ๐๒ ๕๘๐ ๓๔๒๓

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]




Fast Track MI ของสถำบนโรคทรวงอก

Fast Track Acute STEMI คอ ชองทางดวนรกษาผปวยทมภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ระยะเวลา ตงแตเรมมอาการเจบแนนหนาอกมากอยางเรวทสด ไมควรเกน 12 ชวโมง

1. Flow Refer Fast Track Acute STEMI

2. ขนตอนกำรรบ Refer Fast Track Acute STEMI

2. แจงขอมลผปวยท ศนย รบสงตอผปวยและใหค าปรกษา โทรศพท 02-5919999,

02-5803423 ตอ 7123 / Call Center : 1668 / Email : [email protected]

นอกเวลำรำชกำร ในเวลำรำชกำร

Interventional Cardiologist-Staff

Staff Intervention (CPL)

แจงขอมลตอบกลบตำมแผนกำร

รกษำของแพทยภำยใน15นำทหลง

รบขอมล/เอกสำร

CCU

(SK)

แพทย ER

Fellow in Cardiology

รบ Refer

ไมรบ Refer

CPL

(PCI)

Refer

ศนย Refer



3. สงเอกสารขอมลผปวย Fax.02-5919970 / Email : [email protected]

4. ขอมลและเอกสารส าคญ

3.1 ใบสงตวผปวย

3.1.1 อาการส าคญ (on set) มอาการเจบแนนหนาอกมาก วน-เวลา

3.1.2 อาการปจจบน สญญาณชพ

3.1.3 การรกษาทไดรบ เชน ไดรบยาละลายลมเลอด เวลาและขนาด

3.1.4 เหตผลการขอสงรกษาตอ

3.1.5 ประวตโรครวมอนๆ

3.2 คลนไฟฟาหวใจ 12 Leads จ านวน 2 แผน (ระบวนท และเวลา)

3.1.6 แผนท 1 ทพบครงแรก

3.1.7 แผนท 2 ปจจบน / อาการเปลยนแปลง

3.3 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน Cardiac Enzyme,BUN, Creatinine,CBC, HIV

(ถาม)

3.4 ชองทางสอสารตดตอกลบ เชน เบอรโทรศพท, โทรสาร, E-mail ใหชดเจน

4. การปรกษาแพทย Cardiologist

4.1 ในเวลาราชการ

4.1.1. ปรกษาแพทย Interventional cardiologist- staff ทหองสวนหวใจ

4.2 นอกเวลาราชการ (16.30 – 08.30 น.)

5.2.1 ปรกษาแพทยเวร ER ตามระบบการปรกษาแพทยเฉพาะทางโรคหวใจ

5.2.2 แพทย ER ปรกษาแพทย Fellow Cardiologist

5.2.3 แพทย Fellow ปรกษาแพทยประจ าซงเปน Interventional cardiologist- staff

5. ศนย Refer แจงขอมลตอบกลบภายใน 15 นาท หลงรบขอมล/ เอกสาร

6. การรบผปวยมารกษาตอ

6.1 ศนย Refer แจงขอมล หนวยงาน CCU, CPL, ER และศนยเปล

6.2 ศนย Refer แจงขอมลกบโรงพยาบาลขอ Refer

6.2.1 สถานท เวลา รบผปวย

6.2.2 น าเอกสารการรกษา, หนงสอรบรองสทธ และญาตทสามารถตดสนใจการรกษา

มาพรอมกบผปวย

ขอเสนอแนะกำรรบสงตอผปวย

1. ตดตอ Refer ใหเรวทสด

2. ผปวย STEMI ทสงมารบยาละลายลมเลอดใชเวลาไมเกน 6 ชวโมง

3. สงมา Primary PCI ใชระยะเวลาไมเกน 12 ชวโมง (ดทสดภายใน 2-3 ชวโมง)

4. สงคลนไฟฟาหวใจ 12 Leads มากอนเพอประเมนภาวะ STEMI



5. ควรมญาตทสามารถตดสนใจในการรกษามาดวยทกครง

6. ผปวยทมอาการเปลยนแปลงขณะรอ Refer/เดนทาง ใหประสานมาทศนย Refer

เพอปรกษาแพทยในการรกษาตอไป

7. ประสานสทธการรกษาของผปวยกอนน าสง

8. สงผลการตรวจทางหองปฏบตการ/ ผลการตรวจอนๆ ทไดหลงจากการสงผปวย

เบอร Fax.02-5919970



กำรสงตอผปวยกลำมเน อหวใจตำยเฉยบพลน ชนดคลนไฟฟำหวใจยกสง

สถำบนโรคทรวงอก

โทรแจงกลบภำยใน 15 นำท

รบ Refer

- ขอมลเอกสารฉบบจรง

- แจงขอมลใหญาตผปวยรบทราบ และใหญาตมา

พรอมผปวย

- ใหขอมลเพมเตม กรณผปวยมอาการ

เปลยนแปลง

ไมรบ Refer

- ใหขอมลแนวทางการรกษา

รพ.ทขอสงตอ

ผปวย STEMI

สถำบนโรคทรวงอก

Tel. 02-5919999 ตอ 7123

Call Center: 1668

Fax. 02-5919970

Email. [email protected]

สงตอขอมล

1. อาการส าคญ (อาการเจบแนนหนาอก วน-เวลา)

2. อาการปจจบน สญญาณชพ

3. การรกษาทไดรบ เชน ไดรบยาละลายลมเลอด เวลาและขนาด

4. เหตผลการขอสงรกษาตอ

5. ประวตโรครวมอนๆ

6. สง Fax. คลนไฟฟาหวใจทมภาวะ STEMI

7. ผล Lab Trop-T, Cr. (ถาม)

8. เบอรโทรศพทตดตอกลบ

หมายเหต : 1. ตดตอ Refer ใหเรวทสด

2.สงผลการตรวจทางหองปฏบตการ ผลการตรวจอนๆ ทไดหลงจากการสง ผปวย เบอร Fax.02-5919970




กำรซกประวตผปวยทมภำวะกลำมเน อหวใจตำยเฉยบพลนชนดคลนไฟฟำหวใจยกสง

( STEMI)

1. อาการส าคญของผปวยทท าใหตองมารบการรกษาในครงน

2. การซกประวตเกยวกบอาการเจบหนาอกดงน (P, Q, R, S, T)

2.1 สาเหตน าทท าใหเกดอาการเจบหนาอก (P; Precipitating factors) โดยถามผปวยวากอนท

จะมอาการเจบหนาอกผปวยก าลงท าอะไรอย

2.2 ลกษณะอาการเจบหนาอก (Q; Quality of discomfort) เปนอยางไร เชนเจบเหมอนมของ

หนกมาทบ เจบตอๆ ท าอยางไรอาการเจบจงทเลาลง เชนผปวยอาจบอกวานงพกแลวดขน หรอบอกวา

อมยาไปแลวไมดขน เปนตน

2.3 บรเวณหรอต าแหนงทเจบ (R; Region of discomfort) โดยใหผปวยบอกหรอ ชต าแหนง

ทเจบและอาจถามวานอกจากบรเวณนแลวยงมอาการเจบทอนอกหรอไม

2.4 ระดบความรนแรงของอาการเจบหนาอก (S; Severity) โดยใหผปวยบอกระดบความ

เจบปวยดวยการระบตวเลขตงแต 0-10 โดยเลข 0 คอไมมอาการเจบหนาอก และเลข 1 คอเจบนอย

ทสดจนถงเลข 10 คอเจบมากทสด

2.5 เวลาทมอาการเจบหนาอก (T; Timing) เรมมอาการเจบหนาอกเวลากโมง และเจบนาน

เทาไหรจงทเลาลงหรอหายเจบ (มความส าคญมากทจะตองซกประวตเกยวกบเวลาใหไดเพราะจะเปน

ขอมลทใชในการพจารณาใหการรกษาผปวยเพราะถาเลย 12 ชวโมงไปแลวถอเปนขอหามในการใหยา

ละลายลมเลอด เปนตน)

3. อาการเจบปวยปจจบน

4. อาการเจบปวยในอดต

- ผปวยและครอบครวสายเลอดเดยวกน มใครปวยเปนโรคหวใจหรอไม

- ปจจยเสยงและสาเหตสงเสรม เชน สบบหร ไมออกก าลงกาย น าหนกเกน เปนตน




กำรพยำบำลผปวยทไดรบยำละลำยลมเลอด Streptokinase

พยาบาลมบทบาทส าคญอยางยงในการดแลผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด

คลนไฟฟาหวใจยกสงทไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดตงแตกอนใหยา ขณะใหยา และหลงใหยา

ซงจะตองเฝาระวงอาการเปลยนแปลงเพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดตลอดเวลา เชน

ความดนโลหตต าจนเกดภาวะชอค หวใจเตนผดจงหวะอยางรนแรง ภาวะเลอดออกในสมอง เปนตน

ระยะกอนใหยำ

1. ประเมนและคดกรองผปวยอยางรวดเรวถกตองเพอใหผปวยไดรบยาละลายลมเลอดตาม

มาตรฐานการรกษาโดยซกประวตเกยวกบขอหามและขอควรระวงในการใหยา Streptokinase ดงน

ขอหำมในกำรใหยำ Streptokinase

Absolute contraindications

Hemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at any time Ischemic stroke in preceding 6 months Central nervous system trauma or neoplasm Recent major trauma/surgery/head injury (within preceding 3 weeks) Gastro-intestinal bleeding within the last month Known bleeding disorder Aortic dissection Non-compressible punctures (e.g. liver biopsy, lumbar puncture)

Relative contraindications

Transient ischemic attack in preceding 6 months Oral anticoagulant therapy Pregnancy or within 1 week post partum Refractory hypertension (SBP>180 mmHg and/or DBP > 110 mmHg, all effort need to be

made to normalize BP with IV Nitrates or beta blockers as appropriate prior initiation of thrombolytics)

Advanced liver disease. Infective endocarditis Active peptic ulcer



Refractory resuscitation or traumatic resuscitation (greater than 10 minutes) History of chronic severe, poorly controlled hypertension

(ESC guideline 2008 & ACC/AHA guideline 2009) 2.แพทยและ/หรอพยาบาลให ขอมลผ ปวย/ญาตเก ยวกบเหตผลความจ า เ ปนและ

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากยาและใหลงนามยนยอมรกษา

3.เจาะเลอดหรอตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการทส าคญ เชน CBC, PTT, Electrolyte

4.เปดเสนเลอดด าสวนปลายไว 2 เสนเพอแยกยา Streptokinase ออกจากยาและสารน าอนๆท

ใหทางหลอดเลอดด า (กรณทไมไดใหยาและสารน าอนๆ ให on heparin lock ไว)

5.วดสญญาณชพและตดตามคลนไฟฟาหวใจอยางตอเนอง

6.เตรยมรถ Emergencyและอปกรณชวยชวต รวมทงเครอง Defibrillator ใหพรอมใช

7.เตรยมยาอยางมประสทธภาพและถกตองคอ 1.5 ลานยนตตอคน (1 vial = 750,000 ยนต

x 2 vial ใน0.9% NSS หรอ 5 %D/W ใหหมดภายใน 1 ชวโมง) โดยมรายละเอยดดงน

7.1 ตรวจสอบลกษณะยาและวนหมดอาย

7.2 ผสมยา 750,000 ยนต ดวย 0.9 %NSS. หรอ 5% D/W 5 cc. คอยๆฉดลงไป เบาๆ

ทขางขวดไมฉดลงไปบนผงยา (เพราะจะท าใหเกดฟองอากาศจ านวนมาก)

7.3 คอยๆหมนขวดยาเบาๆ ไมเขยาขวดยา (เพราะจะเกดฟองอากาศ)

7.4 ใช Syringe ขนาด 50 cc. ดด 0.9% NSS หรอ5% D/W 45 cc. แลวดดยาทผสมไว

อก 5 cc. รวมเปน 50 cc. หมน Syringe ชาๆเพอผสมยาใหเขากน

7.5 ตอ Extension tube กบ Syringe ยาทผสมไว

7.6 ใช Syringe pump เพอควบคมอตราการไหลของยา (100 cc. / hr.: 50 cc. ใน 30

นาท)

7.7เมอยาใน Syringe ใกลหมด (เหลอประมาณ 10 cc.) โดยทผปวยไมมอาการจงผสมยา

vial ใหมอก 750, 000 ยนต

7.8เมอ Drip ยาหมดใช Syringe ดด 0.9 % NSS. หรอ5% D/W ประมาณ 20 cc. แลว

drip ตอจนหมดเพอไลยาทคางอยในสายเขาหลอดเลอดด า

ระยะขณะใหยำ

1.วดสญญาณชพอยางตอเนองทก 5 นาท เกดภาวะ hypotension จากการขยายตวของหลอด

เลอด พบได 10 – 15 % ในผปวยทไดรบยา Streptokinase.

2.ตดตามลกษณะคลนไฟฟาหวใจ (อาจเกด VT, VF จาก reperfusion arrhythmia จากหลอด

เลอดทเปดและสงเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจ)

3.ประเมนระดบความรสกตวและอาการเปลยนแปลงทางระบบประสาท (อาจเกดภาวะ

เลอดออกในสมองจาก การแตกของหลอดเลอดในสมอง)

อบตการณภาวะเลอดออกในสมอง พบไดประมาณ 0.5-1.5%



4.สงเกตภาวะเลอดออก (bleeding) จากสวนตางๆของรางกาย

พบวาประมาณ 4 – 5 % ของผปวยม major bleeding ในระบบทางเดนอาหาร

5.ประเมนอาการเจบหนาอก ปวดหลง

6.บนทกเวลาทเรมใหยา อาการเปลยนแปลงทเกดขนระหวางทไดรบยาและหากจ าเปนตอง

หยดยาตองบนทกปรมาณยาทไดรบและเวลาทหยดยา

ระยะหลงใหยำ

1.วดสญญาณชพทก 15 นาท X 4 ครง ทก 30 นาท X 2 ครง ถาคงทวดทก 1 ชวโมง

2. Bleeding precaution ภายใน 72 ชวโมงหลงไดยา เชน การแปรงฟน การดดเสมหะ (ใช

แรงดนไมเกน 80 มลลเมตรปรอท) หากมยาทตองฉดบรเวณผวหนงหรอกลามเนอตองรายงาน แพทย

ทราบ

3.ประเมนอาการเจบหนาอก ปวดหลง

4.ตรวจคลนไฟฟาหวใจท 90 นาทหลงจากเรมใหยา (ตามการรกษา)

5.ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการตามการรกษา

อำกำรทตองรำยงำนแพทย

1.ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ เชน sustained VT, VF

2.ความดนโลหตต า (ต ากวาของเดม > 20 mmHg)

3. Massive bleeding

4. Severe chest pain




กำรวำงแผนจ ำหนำย

ผปวยและครอบครวควรไดรบขอมลเพอสงเสรมการดแลตนเองและความมนใจเมอกลบไป

อยบาน ดงตอไปน

1.โรคและพยาธสภาพของโรค

2.แนวทางการรกษา

3.การรบประทานยาและการสงเกตอาการขางเคยงของยา

4.การออกก าลงกายอยางถกตอง

5.การปรบเปลยนการด าเนนชวต

6.การลดและหลกเลยงปจจยเสยง

7.การมาตรวจตามนด

8.อาการเตอนและอาการผดปกตทตองไปพบแพทย




เกณฑมำตรฐำนน ำหนกตวในวยผใหญ

สวนสง

(cm)

น.น.ท

เหมำะสม(kg)

สวนสง

(cm)

น.น.ท


สวนสง

(cm)

น.น.ท


สวนสง

(cm)

น.น.ท


135 33.7-41.9 151 42.2-52..4 167 51.6-64.1 183 62.0-77.0

136 34.2-42.5 152 42.7-53.1 168 52.2-64.9 184 62.6-77.9

137 34.7-43.2 153 43.3-53.8 169 52.8-65.7 185 63.3-78.7

138 35.2-43.8 154 43.9-54.5 170 53.5-66.5 186 64.0-79.6

139 35.7-44.4 155 44.4-55.3 171 54.1-67.3 187 64.7-80.4

140 36.3-45.1 156 45.0-56.0 172 54.7-68.0 188 65.4-81.3

141 36.8-45.7 157 45.6-56.7 173 55.4-68.8 189 66.1-82.2

142 37.3-46.4 158 46.2-57.4 174 56.0-69.6 190 66.8-83.0

143 37.8-47 159 46.8-58.1 175 56.7-70.4 191 67.5-83.9

144 38.4-47.7 160 47.4-58.9 176 57.3-71.2 192 68.2-84.8

145 38.9-48.4 161 48.0-59.6 177 58.0-72.1 193 68.9-85.7

146 39.4-49.0 162 48.6-60.4 178 58.6-72.9 194 69.6-86.6

147 40.0-49.7 163 49.2-61.1 179 59.3-73.7 195 70.3-87.5

148 40.5-50.4 164 49.8-61.9 180 59.9-74.5 196 71.1-88.4

149 41.1-51.1 165 50.4-62.6 181 60.6-75.4 197 71.8-89.3

150 41.6-51.8 166 51.0-63.4 182 61.3-76.2 198 72.5-90.2




รำยกำรอำหำรแลกเปลยน หมวดขำว/แปง

ใหพลงงำน 80 กโลแคลอร

ขาวสวย 1 สวน = 1 ทพพ

ขาวตม 1 สวน = 2 ทพพ

กวยเตยว 1 สวน = 1 ทพพ

ขาวเหนยว 1 สวน = 1/2 ทพพ

ขนมจน 1 สวน = 1 จบ

ขนมปง 1 สวน = 1 แผน

ขาวโพด 1สวน = 1/2 ฝก

เผอก มน ฟกทองสก 1สวน = 1 ทพพ

รำยกำรอำหำรแลกเปลยน หมวดเน อสตว

ใหพลงงำน 35-75 กโลแคลอร

ปลาท 1 สวน = 2 ชอนกนขาว

เนอหม 1 สวน = 2 ชอนกนขาว

กงสก 1 สวน = 3-5 ตว

ลกชน 1 สวน = 4 ลก

ไขไก 1 สวน = 1 ฟอง

ไขขาว 1 สวน = 2ฟอง

เตาหแผน 1 สวน = 1/2 แผน

รำยกำรอำหำรแลกเปลยน หมวดผก

ใหพลงงำน 25 กโลแคลอร

ผกกาดขาว, เขยว, สลด 1สวน= 1ทพพ

ผกคะนาสก 1 สวน = 1 ทพพ

ผกบงจนสก 1 สวน = 1 ทพพ

แตงกวาดบ 1 สวน = 2 ทพพ

ฟกเขยว น าเตา แฟง 1สวน = 2 ทพพ

รายการอาหารแลกเปลยน หมวดผลไม

ใหพลงงาน 60 กโลแคลอร (ไมคอยหวานคมน าตาลไดด) ฝรง 1 สวน = ½ ผลกลาง

แอปเปล, สาล 1 สวน = 1 ผล

ชมพ 1 สวน = 4 ผลใหญ

แตงโม, แกวมงกร, แคนตาลป 1สวน = 6-8 ชนพอค า (ผลไมรสหวานควรระวง) มะมวงดบ 1 สวน = ½ ผล

มะมวงสก 1 สวน = ½ ผล

กลวยน าวา 1 สวน = 1 ผล

กลวยหอม 1 สวน = ½ ผล

เงาะ, มงคด 1 สวน = 4 ผล

ล าไย, ลองกอง 1 สวน = 4 ผล

สมเขยวหวาน 1 สวน = 1 ผลใหญ

องนเขยว 1 สวน = 10-12 เมด

องนมวง 1 สวน = 5 เมด

สมโอ 1 สวน = 2 กลบใหญ

มะละกอ, สบปะรด 1 สวน = 6-8 ชนพอค า

รายการอาหารแลกเปลยน หมวดไขมน

ใหพลงงาน 45 กโลแคลอร

น ามนพช 1 สวน = 1ชอนชา น ามนมะพราว 1สวน = 1ชอนชา เนย 1 สวน = 1 ชอนชา น าสลด 1 สวน = 1ชอนโตะ

ถวลสง 1 สวน = 10 เมด

กะท 1 สวน = 1 ชอนโตะ

เมดมะมวงหมพานต, แอลมอนด1สวน = 6 เมด



ภำคผนวกท 8 แสดงปรมำณโคเลสเตอรอลในอำหำร 100 กรม (1 ขด)

ประเภท รำยกำร มลลกรม รำยกำร มลลกรม

อาหารทะเล หวปลาหมกกระดอง

เนอปลาหมกกระดอง

หวปลาหมกกลวย

เนอปลาหมกกลวย

หอยนางรม

หอยแครง

หอยแมลงภ

มนปทะเล

ปมา

ปทะเล

405

322

321

251

231

195

148

361

90

87

กงแชบวย

กงกลาด า

ปลาทนา

ปลาไหลทะเล

ปลาจาระเมด

ปลาแซลมอน

ปลาท

แมงกะพรน

ปลงทะเล

192

175

186

186

126

86

76

24

0

ไข ไขนกกระทา

ไขแดงไขไก

ไขแดงไขเปด

3640

2000

1120

ไขทงฟอง

ไขขาว

ไขปลา

550

0

7300

เนอสตว นองไก

เนอไก

เนอเปด

หมเนอสนไมตดมน

เนอหมปนมน/หมสบ

เนอหาน

เนอวว

100

70

82

60-70

126

89

65

เนอกบ

ปลาดก

ปลาทราย

ปลาชอน

เนอนกพราบ

กนเชยง

47

94

77

44

110

150

เครองใน สมองสตว

ตบหม

เซยงจ

ตบไก

ตบวว

3160

364

350

336

218

หวใจวว

หวใจไก

กระเพาะหม

ไสตนหม

หวใจหม

165

157

150

140

133

อนๆ เนยเหลว

เนยแขง

มาการน (ไขมนจากพช)

น ามนตบปลา

ครม

เบคอน

186

33

0

500

300

215

แฮม

ไสกรอก

ไอศกรม

นมสด (Low Fat)

โยเกรต (Low Fat)

100

100

40

24

13

**ส ำหรบผทไมมไขมนในเลอดสง ไมควรรบประทำนอำหำรทมโคเลสเตอรอลสงเกน 3 ครง/สปดำห***

**แตส ำหรบผทมไขมนในเลอดสง ไมควรรบประทำนอำหำรทมโคเลสเตอรอลสงเกน 1 ครง/สปดำห***



ภำคผนวกท 9 ตวอยำงอำหำรเบำหวำนทนำพจำรณำในกำรบรโภคส ำหรบ 1 สปดำห

เชำ ขาวตมปลา นมสดพรองมนเนย

กลำงวน กวยเตยวราดหนาหม (ไมใสน าตาล) มะละกอสก (8 ชนพอค า)

เยน ขาวสวย แกงสมผกรวมปลา ปลาสลดปง ผดดอกกะหล าปลกง (ไมหวาน) สบปะรด (5 ชนพอค า)

เชำ ขาวตมกบ เตาหตมเคม ผดผกบงไฟแดง (งดมน) ย าไขเคม นมสดพรองมนเนย

กลำงวน กวยเตยวลกชนปลา (ไมใสน าตาล) สมเขยวหวาน (1 ผลกลาง)

เยน ขาวสวย ผดเปรยวหวาน (ไมหวาน) แกงปาลกชนปลากราย มะมวงสก (5 ชนพอค า)

เชำ ขาวสวย, ตมสมปลากระบอก ไขตน น าเตาห (ไมหวาน)

กลำงวน ขาวคลกกะป (ไมมหมหวาน) ผกสด แกงจดเตาหทรงเครอง กลวยหอม (1 ผลเลก)

เยน ขาวสวย ปลานงมะนาว ผดกะเพราไก (งดมน) น าฝรง 1/2 ถวยตวง

เชำ ขาวตมไกเตาห (ไมตดหนง) ไมโลรอนใสนมพรองมนเนย

กลำงวน ขาวสวย ผดเผดลกชนปลากราย(งดมน) แกงจดผกกาดขาวหมสบ

น าสมคน 1/2 ถวยตวง (ไมหวาน)

เยน ขาวสวย หมปง (งดมน) ผดถวงอก (งดมน) ตมย าปลากะพงเหดฟาง

ชมพ (6 ชนพอค า)

เชำ ขาวสวย แกงจดหนอไมสดหม ผดบวบกงใสไข (งดมน)

น ามะเขอเทศ (1/2ถวยตวง)

กลำงวน ขาวหนาไกยาง (ไมตดหนง) น าซป มงคด (2 ผล)

เยน ขาวสวย แกงจดเตาหหลอดหมสบ น าพรกกะป (ไมหวาน) ผกตม ปลาทยาง

แคนตาลป (6 ชนพอค า)

เชำ มกกะโรนน าไกฉก (ไมใสน าตาล) โยเกรตพรองมนเนย (ไมหวาน)

กลำงวน ขาวสวย ย าหวปลไกฉก แกงจดสาหรายทรงเครองหมบด แตงโม (12 ชนพอค า)

เยน ขาวสวย แกงเลยงกงสด ผดเผดปลาขด (งดมน) แอปเปล (1 ผลเลก)

เชำ ขาวสวย เตาหออนทรงเครอง (งดมน) ผกกาดดองตมหม นมสดพรองมนเนย

กลำงวน ขนมจนน ายาปา ผกสด องนสด (1 พวงกลาง)

เยน ขาวสวย น าพรกปลาท ผกสด แกงจดแตงกวายดไสหม สมโอ (2 กลบใหญ)

โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute...

Health & Medicine