สมดบนทกสขภาพสมดบนทกสขภาพ โรงเรยนพระปรยตธรรมมวงสามสบวทยา

อ าเภอมวงสามสบ จงหวดอบลราชธาน

ชอ................ .......................สกล........ .................. ................. ....

เลขประจ าประชาชน.............................. ................................ ...

ระดบชน............................ ..................... ............................. .....

วตถประสงค 1. เพอใชบนทกการตรวจสขภาพนกเรยน

2. ใชเปนหลกฐานใหสถานบรการจดบรการตามเกณฑ

3. เพอใหนกเรยนใชเปนสมดประจ าตวถอไปใชบรการ

ทสถานบรการทกครง

4. เพอสงเสรมใหนกเรยนมสวนรวมในการดแลสขภาพดวยตนเอง

สขบญญตแหงชาต 10 ประการทประชาชนทกคนตองปฏบต

1. ดแลรกษารางกายและของใชใหสะอาด

2. รกษาฟนใหแขงแรงและแปรงฟนทกวนอยางถกตอง

3. ลางมอใหสะอาดกอนกนอาหารและหลงการขบถาย

4. กนอาการสก สะอาด ปราศจากสารอนตราย และหลกเลยงอาหาร

รสจด สฉดฉาด

5. งดบหร สรา สารเสพตด การพนน และการส าสอนทางเพศ

6. สรางความสมพนธในครอบครวใหอบอน

7. ปองกนอบตภยดวยการไมประมาท

8. ออกก าลงกายสม าเสมอและตรวจสขภาพประจ าป

9. ท าจตใจใหราเรงแจมใสอยเสมอ

10. มส านกตอสวนรวม รวมสรางสรรคสงคม

ค าแนะน า

ส าหรบการใชสมดบนทกสขภาพประจ าตว

1. เพอประโยชนของนกเรยนเอง กรณาอยาท าสมดหาย

2. สมดนใชในการตรวจสขภาพ

3. ทกครงทมาสถานบรการสขภาพ กรณาน าสมดนมาดวย

4. โปรดอานและท าความเขาใจขอควรปฏบตตามค าแนะน า

เพอประโยชนของนกเรยนเอง

5. หากนกเรยนสงสยหรอมปญหากบการใชสมดน กรณา

สอบถามรายละเอยดเพมเตมจากเจาหนาทของสถาน

บรการสขภาพทนกเรยนมาตดตอ

*************************

บนทก

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

.......................... ..................................................................................

.......................... ..................................................................................

1. ประวตทวไป

ชอ.................................นามสกล......................เพศ ชาย

เกดวนท............เดอน.......................พ.ศ. ................จงหวดทเกด..................................

เลขบตรประชาชน.........

สถานภาพบดา-มารดา อยดวยกน หยาราง แยกกนอย

บดาเสยชวต มาดารเสยชวต

การศกษา.....................................ศาสนา...............................อาชพ.............................

ทอย..........หม...... บาน.......................ต าบล...........................อ าเภอ...........................

จงหวด...................................รหสไปรษณย...........................โทรศพท..........................

2. ประวตสขภาพในอดต - ปจจบน

1. หมเลอด…….......................... 2. การแพยา…………………..……….……………………..

3. การเจบปวยและการผาตด (ในอดต) โรค.................................................................

เมอ พ.ศ. ................. ทใด........................................................................................

4. โรคประจ าตว............................................................................................................

5. ยาทใชประจ า ม ระบ.............................................................. ไมม

6. ปจจบนเปนโรคเหลานหรอไม

ไมม เบาหวาน ความดนโลหตสง หวใจและหลอดเลอด

โรคไต วณโรคปอด โรคมะเรง โรคอมพฤกษ/อมพาต

โรคหอบหด โรคอนๆ ระบ.................................................

1 20

3. บคคลในครอบครวหรอญาตสายตรงของนกเรยน มใครปวยเปนโรคเหลา

นหรอไม (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ระบดวยวาใครปวย..................................

ไมม เบาหวาน ความดนโลหตสง หวใจและหลอดเลอด

โรคไต วณโรคปอด โรคมะเรง โรคอมพฤกษ/อมพาต

โรคหอบหด โรคอนๆ ระบ..................................................................

4. พฤตกรรมทมผลตอสขภาพ

การสบบหร ไมสบสบ สบประมาณกมวล/วน.......................มวน

การดมสรา ไมดมดม ดมประมาณกแกว/สปดาห................แกว

การออกก าลงกาย ไมเคย เคย ประมาณกวน/สปดาห.............วน

ชอบรบประทานอาหารสกๆ ดบๆ หรอไม ชอบ ไมชอบ

ชอบรบประทานอาหารรสจดหรอไมไมชอบรสจดชนดใด............

5. งานทนกเรยนท ามลกษณะดงตอไปนบางหรอไม (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

สมผสสารเคมก าจดศตรพช(ระบ).............................................................

สมผสกบฝนหน

สมผสไอ ควน ละออง หรอฝนสารเคม (ระบ)............................................

มการเปอนของสารตวท าละลายหรอสารเคมอนตามผวหนง เชน

ทนเนอรโทลอน (ระบ).............................................................................

อยในบรเวณทมเสยงดงอกทก ยกของหนกเปนประจ า

อนๆ (ระบ)................................................................................................

บนทกของคร จากการพบความผดปกตของนกเรยน เกยวกบสขภาพ

อปนสย พฤตกรรมทผดปกต ตลอดการรกษา การสงตอ การชวยเหลอ วน เดอน ป รายกาย วน เดอน ป รายการ

บนทกจากบคลากรสาธารณสข การตรวจพบ การรกษา การตดตามผล

วน เดอน ป รายกาย วน เดอน ป รายการ

2 19

ขอปฏบตการกนอาหารเพอสขภาพทดของคนไทย หรอโภชนบญญต 9 ประการ

1. กนอาหารครบ 5 หม แตละหมใหหลากหลายและหมนดแลน าหนกตว

2. กนขาวเปนอาหารหลกสลบกบอาหารประเภทแปงเปนบางมอ

3. กนพชผกใหมากและกนผลไมเปนประจ า

4. กนปลา กนเนอไมตดมน ไขและถวเมลดแหงเปนประจ า

5. ดมนมใหเหมาะสมตามวย

6. กนอาหารทมไขมนแตพอควร

7. หลกเลยงการกนอาหารทมรสหวานจดและเคมจด

8. กนอาหารทสะอาดปราศจากการปนเปอน

9. งดหรอลดเครองดมทมแอลกอฮอล

oกจกรรมททกคนควรตรวจปละ 1 ครง

- การซกประวต พฤตกรรมสขภาพ

- ชงน าหนก, วดสวนสง, วดรอบเอว

- วดความดนโลหต

- ตรวจสขภาพชองปาก

- วดสายตา

- ประเมนความเครยด

oการตรวจทางหองปฏบตการ

1. ตรวจความเขมขนของเมดเลอดแดง

- ส าหรบผทมคาดชนมวลกาย (BMI) ต ากวา 20 กก./ตร.ม.

2. ตรวจน าตาลในเลอด (อาย 40 ปขนไป)

- ตรวจในผทมคาดชนมวลกาย (BMI) มากกวา 30 กก./ตร.ม.

- มญาตสายตรงเปนเบาหวานหรอมภาวะเสยง

3. ตรวจไขมนในเลอด (อาย 40 ปขนไป)

- หรอผทมคาดชนมวลกาย (BMI) มากกวา 30 กก./ตร.ม.

4. การตรวจ HIV , ทาลสซมย

- ตรวจทกรายกอนสมรส (สาม+ภรรยา) โดยความสมครใจ

5. การตรวจอจจาระ เฉพาะในรายทมภาวะเสยง

หมนตรวจสขภาพทกป

นกเรยนปราศจากโรคภยไขเจบ

3 18

ตารางแสดงคาดชนมวลกาย

ผอม ควรเพมน าหนกขนใหถงเกณฑปกต

ปกต

อวนระดบ 1 มผลเสยตอสขภาพตองลดน าหนก

อวนระดบ 2 มอนตรายรายแรงตอสขภาพ ตองลดน าหนกอยางจรงจง

อวนระดบ 3 มอนตรายรายแรงตอสขภาพ จ าเปนตองลดน าหนกดวน

กนอาหารใหครบ 5 หม ทกวน

ไมมอาหารชนดใดชนดเดยวทจะมสารอาหารตางๆ ครบในปรมาณทเพยงพอกบความ

ตองการของรางกาย แตถารจกเลอกอาหารทเหมาะสมกบวยอาหารจะสามารถปองกนภาวะ

ผดปกตตางๆ ได

หมท 1 สารอาหารโปรตน ชวยเสรมสรางและซอมแซมรางกาย ไดแก

เนอสตว ปลา นม ไข ถว ฯลฯ

หมท 2 สารอาหารประเภทแปงใหก าลงงานและความอบอน ไดแก ขาว แปง น าตาล เผอก มน ฯลฯ

หมท 3 ไดแก ผกใบเขยว ปลา พชผกตางๆมเกลอแร และวตามน ควบคม การท างานของรางกายใหเปนปกต

หมท 4 ไดแก ผลไมตางๆ มเกลอแรและวตามน ควบคมการท างานของ รางกาย เชนเดยวกบหมท 3

หมท 5ไดแก ไขมนขากพชและสตว มไขมนทใหก าลงงานและความอบอน

การกนอาหารควรปฏบตดงน 1. ดมน าใหมากพอควร วนละ 7-8 แกว เพอชวยในการยอยอาหารกบการขบถายและท าให

ผวหนงชมชน 2. ควบคมน าหนกตวเสยแตเนนๆ โดยลดการกนขนมหรอผลไมทมรสหวาน กนอาหารแต

พออม 3. กนอาหารใหเปนเวลา 4. เพมอาหารประเภทกากใย เชน ผก ผลไม ขาวซอมมอ 5. ลดอาหารทไขมนโดยเฉพาะไขมนจากสตว การปรงอาหารควรใชวธนง ตม ปง ยาง แทน

การทอด 6. กนอาหารทมธาตแคลเซยมเพมขน เชน ปลาเลกปลานอย หรอกงตวเลกๆ ดมนมสด

หรอนมเปรยว ผกใบเขยว ประจ าทกวน

4 17

อาการของโรคมะเรง 8 ประการ ไดแก

1. มการเปลยนแปลงในการยอยอาหารและขบถายอยางเรอรง เชน ทองอด

อาหารไมยอย ทองผกสลบทองเสย หรอปสสาวะเปนเลอด

2. มเลอดออกผดปกต เชน เลอดออกทางชองคลอด หรอเลอดก าเดาไหลบอยๆ

3. มแผลเรอรงไมหายใน 3 สปดาห

4. มกอนทเตานมหรอตามตว

5. ไฝโตขนหรอเปลยนส

6. ไอเรอรงหรอเสยงแหง

7. การทมน าหนกลด โดยไมไดตงใจลด

8. หออเรอรง

การปองกน

การเกดโรคมะเรง ควรหลกเลยงสาเหตหรอสารกอมะเรง เชน งดสบบหร ลด

การดมสรา มการปรบเปลยนพฤตกรรมการกนใหเหมาะสม งดรบประทานปลาดบ

หลกเลยงการรบประทานอาหารทมไนเตรทสง โดยเฉพาะอาหารโปรตน ทใชดนประ

สวเปนสารปรงอาหาร ลดบรโภคอาหารไขมนและโคเลสเตอรอล ใหเพมการบรโภค

ผลไมและผกเปนประจ า และการฉดวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบ เปนตน

ค าแนะน ากอนตรวจ

1. การตรวจน าตาลในเลอดใหงดน าและอาหารหลงเทยงคนกอนเจาะเลอด

6 - 8 ชวโมง

2. การตรวจไขมนในเลอด ใหงดอาหารทมไขมนหรอเครองดมแอลกอฮอล 7 วน

กอนตรวจ และงดน า - อาหาร หลงเทยงคนกอนเจาะเลอด

3. การเกบปสสาวะสงตรวจ ใหเกบปสสาวะในวนทจะมาตรวจโดยถายปสสาวะ

ครงแรกตนนอน เกบใสขวดทมฝาปด ประมาณ 5 -10 ซซ

4. การเกบอจจาระสงตรวจ เกบใสตลบมฝาปดขนาดเทาหวไมขดไฟ

16 5

สขภาพแขงแรงไดดวยอาหารด ออกกาลงกายสมาเสมอ จตใจแจมใส มสมาธ

ผลการตรวจรางกาย

รายการ คาปกต วนเดอนปทตรวจ

น าหนก (กก.) สวนสง(ม.)

ดชนมวลรางกาย (BMI) (กก./ตร.ม.)

18.5-24.9 กก./ตร.ม.

ความดนโลหต (มม.ปรอท) การตรวจวดสายตา (โดย E-CHART)

ปกต

ผดปกต วดได R/L

ผลการตรวจรอบเอว ปกต ผดปกต

ตรวจเมอสถานบรการมความพรอมทจะตรวจ

ตรวจสภาพชองปาก (ตรวจปละ 1 ครง)

ปกต

ฟนผ เ เหงอกอกเสบ

ตรวจทวารหนก (อาย 40 ปขนไป)

การตรวจรางกายทวไป ผตรวจ

หมายเหต - คา BMI ต ากวา 18.5 กก./ตร.ม. = ผอม ควรเพมน าหนกขนใหถงเกณฑปกต

- คา BMI ระหวาง 25-29.9 กก./ตร.ม. = น าหนกเกน

- คา BMI มากกวา 30 กก./ตร.ม. = อวนผดปกตเปน อนตรายตองลดน าหนกดวน

การคดคา BMI = นาหนก (กก.) ÷ สวนสง (ม.)2

Metabolic Syndrome

ถาใครม 3 ใน 7 ขอ ตอไปน จะมโอกาสเกดโรคเบาหวาน ความดนโลหต

สง อมพฤกษ/อมพาต โรคหวใจไดมากๆ แตสามารถปองกนไดงายๆ ดวยการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมการด ารงชวตโดยเฉพาะเรองอาหาร และการออกก าลงกาย

1. ภาวะอวน BMI สง (> 25) : เสนรอบสะดอสง

(ผชาย ≥ 36 นว : ผหญง ≥ 32 นว)

2. BP > 130/80 mmHg (Pre HT)

3. FBS 100-125 mg% (Pre DM)

4. ไขมนในเลอดสง (Cholesterol> 200 mg% ;

Triglyceride > 200 mg%)

5. กรดยรกในเลอดสง โดยไมมอาการปวดขอ

(Asymptomatic Hyperuricemia > 7 mg%)

6. มประวตครอบครวเปนโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจ

7. ประวตคลอดบตรน าหนกแรกเกด > 4,000 กรม

6 15

สรปวา ถาไมอยากปวยเปนโคเรอรง ตองกนอาหารไขมนต า และออกกาลงกายวนละ 30 นาท อยางนอย 3 วน/สปดาห อยาใหอวนลงพง

ขอปฏบตในการมสขภาพชองปากทด

1. แปรงฟนใหถกวธอยางสม าเสมอ

2. รบประทานอาหารทมประโยชนตอสขภาพฟน เชน นมจด ผก ผลไม ฯลฯ

3. หลกเลยงการรบประทานอาหารทท าใหเกดฟนผเปนประจ า เชน ขนมหวาน

ขนมกรบกรอบ น าอดลม ลกอม

4. ตรวจสขภาพฟนเปนประจ า โดยการมาพบทนตแพทยทกๆ 6 เดอน

ขอเสนอแนะส าหรบผปวยทมารบบรการท าฟน

1. ในกรณทมโรคประจ าตว เชน โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสงโรคหวใจ

ฯลฯ ใหเตรยมประวตการรกษา ยาทรบประทานเพอความสะดวกและ

ปลอดภยในการรกษา

2. กรณทเปนโรคเบาหวาน หลงจากเจาะเลอด ตรวจน าตาลแลวใหทานขาวมา

กอนท าฟน เพอปองกนการเกดภาวะน าตาลในเลอดต า

3. หลงรบบรการท าฟน ผปวยตองปฏบตตามค าแนะน าของทนตแพทย อยาง

เครงครด เพอปองกนการเกดการตดเชอและปองกนการเกดแผลหายชา

4.การมาท าฟนตองน าสมดบนทกประวตโรคประจ าตวมาดวยทกครง

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

รายการ คาปกต วนเดอนปทตรวจ

หมายเหต

ความเขมขนของเลอด ช = 36-52% ตรวจเฉพาะ คา BMI<20 กก./ตร.ม. (ภาวะเลอดจาง) ญ = 33-48%

น าตาลในเลอด (เบาหวาน)

70-126 mg%

ไขมนในเสนเลอด 150 – 220

mg./dl

ตรวจเฉพาะ คา BMI>30 กก./ตร.ม.

-โคเลสเตอรอล

- ไตรกลเซอรไรด ต ากวา 200 mg./dl

ปสสาวะ น าตาล

0

ไขขาว 3-5 อจจาระ เมดเลอดแดง

0

พยาธ-ไขพยาธ 0 - อนๆ เชน HIV ทาลสซเมย ผตรวจ

14 7

ตรวจเพมเตมเฉพาะรายโดยความเหนแพทย

รายการ คาปกต วนเดอนปทตรวจ

หมายเหต

1. BUN (การท างานของไต) 5-25 mg/dl

2. Cr. (การท างานของไต) 0.7-1.7mg./dl

3. SGOT (การท างานของตบ) 0-38 U/L

4. SGPT (การท างานของตบ) 0-41 U/L

5. Alkaline Phosphatase

(การท างานของตบ)

39-117 U/L

6. HBS ag

(เสยงตอการเปนไวรสตบ)

ไมพบเชอ

7. Anti HBS อาจมหรอไมม

8. Anti BHC -

9. Uric acid

(เสยงตอการเปนโรคเกาต)

2.4-7.0

mg./dl

10. เอกซเรย ปอด

11. K.U.B. ไต

12. E.K.G. (ตรวจคลนหวใจ)

13. อลตราซาวด

แบบฟอรมการตรวจชองปาก

ตรวจชองปาก วนท................................. ผตรวจ.............................................

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 ….

38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48 ….

หมายเหต วงกลม O = ฟนทยงไมขน / PE = ฟนก าลงขน

D = ฟนผยงไมไดอด / D1 = ฟนผทตองถอน

F = ฟนทอดแลว

กากบาท X = ฟนทถอนไปแลว

P = ฟนปรทนต / P1 = ฟนโยกทตองถอน

U = ใสฟนปลอมบน L = ใสฟนปลอมลาง

การตรวจชองปาก

พบ หนปน/เหงอกอกเสบ................สวน

ฟนปรทนต จ านวน....................ซ

ฟนผ จ านวน..............................ซ

ฟนทถอนแลว จ านวน................ซ

จ านวนคสบฟนลาง ฟนแทกบฟนแท..........ค

ฟนแทกบฟนเทยม.....................ค

ฟนเทยมกบฟนเทยม.................ค

อนๆ ไดแก.....................................................

แนะน าการรกษา

ขดหนปน

เกลารากฟน

อดฟน

ใสฟนปลอม

ถอนฟน

อนๆ ......................

......................................

8 13

\ บนทกการตรวจทนตสขภาพ

ชน ครงท

วน เด

อน ป

โรคเหงอกอกเสบ

โรคฟ

นผถา

วร

การส

งตอ

ไดรบ

การแ

กไข

บน ลาง ซา

ย

หนา

ขวา

ซาย

หนา

ขวา

สรป

ระดบ

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

ค าชแจง แบงชองปากออกเปน 6 สวน โดย 0 = เหงอกปกต , 1 = เหงอกอกเสบ ,

7 = ตองรกษาอยางเรงดวน ผลรวมจาก 6 ชองมชองใดเปน 7 หรอมากวาใหสรปเปน 7

ระดบ 0 = ก, 1-2 = ข, 3-4 = ค, 5-6 = ง, 7 = จ

โรคฟนถาวรผ 0 = ฟนถาวรไมผ, 1 = ฟนถาวรผ

แบบบนทกการตรวจสายตาและการไดยน

วน เดอน ป

วดสายตา ไมสวมแวน

ขวา ซาย

วดสายตา สวมแวน

ขวา ซาย

วดสายตาโดยใช PIN HOLE

ขวา ซาย

การไดยน ขวา ซาย

การสรางภมคมกนโรค

รายการ วน เดอน ป

หมายเหต

บาดทะยก

หดเยอรมน

ไทฟอยด

คอตบ+ไอกรน

หด

ไขหวดสายพนใหม

อนๆ

12 9

บนทกการตรวจสขภาพนกเรยนในปการศกษา โดยบคลากรสาธารณสขหรอโรงพยาบาล

วน เดอน ป ระดบชน

อาย ป เดอน

ความสะอาดของรางกาย ความสะอาดของเสอผา ความสมบรณของรางกาย ผมและศรษะ ตา ห จมก ปาก, ลน ฟน, เหงอก คอ ทอนซล ตอมธยรอยด ตอมน าเหลอง (ระบ) ปอด หวใจ ตบ มาม

บนทก การตรวจวนฉย และก ากบเครองหมายตามทไดอธบายไวนทกรายการ

ปกต = 0

ผดปกต = ใหระบชอโรคเปนภาษาไทย

ไมไดตรวจ = -

ความสะอาดของรางกาย และเสอผา

สะอาด , พอใช , ไมสะอาด ระบ 1 , 2, 3 ตามล าดบ

ความสมบรณของรางกาย

น าหนกปกต ระบ ปกต (ป)

น าหนกต ากวาเกณฑ ระบ ต ากวาเกณฑ (ต)

น าหนกมากกวาเกณฑ 20 % ระบ มากกวาเกณฑ (อ)

กระเพาะอาหาร, ล าไส

ประสาท

ผวหนง

กระดก

การพด

อนๆ ระบ

ลงชอผตรวจ

10 11