C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 1

เอกสารประกอบการบรรยาย

โรคตบแขง (cirrhosis)

อ.ภญ.กลชล เดยวเจรญ

คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยพะเยา

วตถประสงค เพอใหนสต

1. ทราบและเขาใจถงพยาธสภาพและสาเหตในการเกดโรคตบแขงและภาวะแทรกซอนของการเกดโรคตบแขง 2. ทราบอาการและอาการแสดงของโรคตบแขง ตลอดจนอาการแทรกซอนจากโรคดงกลาว

3. ทราบหลกการวนจฉยและวธการประเมนความรนแรงของโรคโดยใช Child- Pugh-Turcotte (CPT)

classification และประโยชนการนาไปใช

4. ทราบวธการรกษา วางแผนการตดตามผลการรกษาและความปลอดภยจากการใชยา

5. สามารถใหคาแนะนาทเหมาะสมแกผปวยในการบรรเทาอาการและการปองกนการเกดโรคตบแขง

ตบแขง (cirrhosis) เปนโรคตบเรอรงหรอโรคตบระยะสดทาย (end-stage liver disease) ทเซลลตบจานวนมากถก

ทาลายอยางถาวร เปนภาวะทเซลลตบถกแทนทดวย fibrous connective tissue จนกลายเปนเนอเยอพงผดทมลกษณะแขง

กวาปกต ทาใหรบกวนการทางานและการไหลเวยนเลอดทเขาและออกตบ เกดภาวะแทรกซอนตามมา เชน เพมแรงตานทาน

ของการไหลเวยนเลอดทตบจนนาไปสการเกด portal hypertension เมอมการดาเนนของโรคไปเรอยๆ จะทาใหเกดเสน

เลอดดาบรเวณหลอดอาหารขอด (varices) ภาวะทองมาน (ascites) และ hepatic encephalopathy ในทสด ซงเปน

ภาวะแทรกซอนทสาคญและเพมความเสยงในการเสยชวตของผปวย

สาเหต (Etiology)

ตบแขงเกดไดจากหลายสาเหต แตสาเหตทพบมากทสดคอ การดมสราในปรมาณมากเปนเวลานาน

Etiology of Cirrhosis

- การดมสราในปรมาณมากเปนเวลานาน (Chronic alcohol consumption)

- โรคตบอกเสบเรอรง (types B,C and D)

- Metabolic liver disease : hemochromatosis , Wilson disease , Nonalcohalic steatohepatitis ( fatty liver),

- โรคทางระบบภมคมกน: Primary biliary cirrhosis ,Autoimmune hepatitis, primary sclerosing cholagitis

- ยาและสมนไพร: Isoniazid, methyldopa, amiodarone, methotrexate, retinol (vitamin A), didanosine,

tamoxifen, propylthiouracil, black cohosh, jamaican bush tea

ตารางท 1 Etiology of Cirrhosis

พยาธสรรวทยา (Pathophysiology)

ตบเปนอวยวะทใหญทสดในรางกาย ทาหนาทเกยวกบการแปรสภาพสารตางๆ โดยมนาหนกประมาณ 1.5 กโลกรม

รปรางคลายพรามค วางอยบรเวณดานขวาบนของชองทอง ใตชายโครงขวา ระบบไหลเวยนเลอดทตบนนมความซบซอน

โดยรบเลอดจากเสนเลอด 2 ทางคอ เสนเลอด hepatic artery (1/3 ของเลอดทผานตบ) และ portal vein (2/3 ของเลอด

ผานตบ โดยรบเลอดมาจากหลายแหลง ไดแก mesenteric, gastric, splanchnic และ pancreatic vein) ดงแสดงในรปท 1

ซงเลอดเขาสตบผานทาง portal triad (ประกอบดวย hepatic artery, bile duct, portal vein) หลงจากนนจะผานเขาส

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 2

บรเวณ sinusoidal space ท hepatic lobule ซงเปนหนวยการกรองทเลกทสด โดยเลอดทผานการกรองแลวจะออกจากตบ

ผานทาง hepatic venules และ hepatic vein ตอไป ดงแสดงในรปท 2

ในผปวยโรคตบแขงเซลลตบจะมการสะสมของ Fibrous tissue สงผลใหโครงสรางเนอเยอมลกษณะเปนปม

(nodule formation) ทาใหเลอดไหลเวยนผานตบไดไมด เกดแรงตานทานการไหลเวยนของเลอดท portal vein เมอมแรง

ตานมากๆ อาจทาใหเกด portal hypertension (PHT) ซงนอกจากความผดปกตทเซลลตบแลวยงมปจจยอนๆ เชน การ

เปลยนแปลงระดบของสารทเปน vasodilatory และ vasoconstrictors ทควบคมการหดและขยายตวของหลอดเลอดท

ควบคมการไหลเวยนเลอดใน hepatic sinusoidal รวมถงปรมาณเลอดทไหลเขาส splanchnic vascular ทเพมขน

ลกษณะทางคลนก (Clinical feature)

ผปวยโรคตบแขงจะมอาการแสดงทางคลนกไดหลายรปแบบ ตงแตไมแสดงอาการแตอาจตรวจพบความผดปกตจาก

การตรวจรางกายหรอผลทางหองปฏบตการ หรอมอาการนอยมากและไมจาเพาะกบโรค หรอมอาการชดเจนเนองจาก

ภาวะแทรกซอน ทงนขนกบระยะของโรค อาการทพบไดบอย (รปท 3) ไดแก

กลมอาการท ไม จาเพาะกบโรคตบแขง เชน ออนเพลย

คลนไส อาเจยน เบออาหาร นาหนกตวลดลงจากเดม

ดซาน (Jaundice) อาการตวเหลอง ตาเหลอง เปนอาการ

แสดงทพบบอยมากในโรคตบ

ทองมาน (Ascites) เปนอาการนาทพบไดบอย โดยผปวย

จะมาดวยอาการทองอดบวม หรอมอาการขาบวมกดบมเปนๆหาย

นามากอนทผปวยจะเรมสงเกตอาการทองอด บวม

การตรวจรางกายพบบรเวณฝามอมสแดงจด (palmar

erythema) หรอเสนเลอดฝอยแดงแตกแขนงเปนหยอมๆ คลายกบ

ใยแมงมม (spider angiomata)

ตบโต (Hepatomegaly) มาดวยอาการแนนใตชายโครง

ขวาหรอคลากอนไดใตชายโครงขวา หรอมามโต (splenomegaly)

ผปวยกจะรสกแนนใตชายโครงซาย

รปท 2 Hepatic lobe

รปท 3 สรปอาการโดยรวมของผปวยโรคตบแขง

รปท 1 Portal venous system

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 3

Hepatic Encephalopathy เปนอาการทางสมอง ผปวยมอาการสบสน ไมคอยรสกตว การรบรเปลยนแปลง

อาการอนๆ ทอาจพบได แตไมบอย ไดแก จาเลอด เหนอยหอบจากมนาในเยอหมปอด (pleural effusion), เตานม

โต (gynecomastia) ความรสกทางเพศลดลง (reduced libido)

การดาเนนโรคตบแขงสามารถแบงไดเปน 2 ระยะคอ ระยะ compensated และ decompensated

Compensated Cirrhosis: ในระยะนผปวยยงมเนอตบทดเหลออย สามารถทางานทดแทนได ทาใหผปวยระยะนสวนใหญไม

แสดงอาการใดๆ ในรายทเนอตบดสวนทเหลอทางานไมเพยงพอผปวยอาจมอาการ ออนเพลย เหนอยงาย เบออาหาร คลนไส

อาเจยน เมอตรวจรางกายอาจพบอาการแสดงของโรคตบเรอรงเชน ฝามอแดงผดปกต (palmar erythema ) หรอมจดแดงท

หนาอก (spider nevi) เปนตน

Decompasated Cirrhosis: ระยะนผปวยจะเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ทเกดจากการเปลยนแปลงทตบและทอวยวะอนๆ

อยางชดเจน ผปวยมกมาพบแพทยดวยอาการดซาน ทองมาน นาหนกตวลด กลามเนอลบ มความผดปกตของระบบตอมไรทอ

อาจพบจดเลอดออก จาเลอดตามตว เนองจากเกดจากการลดการสงเคราะห coagulation factors มอาการอาเจยนเปนเลอด

เนองจากเสนเลอดขอดทหลอดอาหาร (Esophageal varices) เกดแตก ซงอาจชอกถงตายได ในระยะสดทายเมอตบทางาน

ไมได (ตบวาย) กจะเกดอาการทางสมอง (Hepatic encephalopathy) มอาการซม เพอ และคอย ๆ ไมรสกตว

การตรวจทางหองปฏบตการในผปวยโรคตบ

1. Hypoalbuminemia

Albumin ถกสรางจากตบ ซงเปนตวแปรหนงทบงบอกถงหนาทในการสรางของตบ อยางไรกตามเมอระดบของ

albumin เปลยนแปลงไปอาจไมสามารถระบชดเขนไดวาเกดจากเซลลตบถกทาลายเพยงอยางเดยว เนองจากมหลายปจจยท

มผลตอระดบ albumin ได เชน ภาวะทพโภชนาการ หรอการสญเสยโปนตน albumin ทางไต เปนตน

2. Elevated prothrombin time (PT) or activated partial thromboplastin time (aPTT)

เนองจาก coagulation factors I, II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII ถกสรางจากตบและมระดบลดลงอยางม

นยสาคญโดยเฉพาะ factorc II, VII, IX, X ซงเปน vitamin K-dependent coagulation factors ซงกรณทผปวยม

คา PT ทยาวนานมากขนหรอไดรบวตามนเค 10 mg แลวคา PT ยงยาวนานอย แสดงวาผปวยมการพยากรณโรคทเลว

3. Thrombocytopenia

ระดบความรนแรงขนกบระยะของโรคตบ โดยภาวะเกลดเลอดตาในผปวยโรคตบเรองรงมหลายปจจยเกยวของ เชน

ผปวยมภาวะมามโตเนองจาก portal hypertension สงผลใหเกลดเลอดสะสมอยบรเวณมาม ทาใหมการทาลายเกลด

เลอดมากขน หรอเกดจากการตบสราง thrombopoietin ลดลง และผลจากระบบ immune-mediated ทาลายเกลด

เลอดโดยตรง

4. Elevated alkaline phosphatase (ALP)

เปนเอนไซมทพบมากในทอนาดและกระดก การทระดบของ ALP สงเปน 2-3 เทาของคาปกต อาจแสดงถงการอด

ตนของทอนาดมากกวาเซลลตบถกทาลาย แตเมอพบรวมกบระดบของ serum transminases ทสงอาจแสดงวามการ

ทาลายของเซลลตบ 5. Elevated aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT)

เปนเอนไซมทหลงจากตบ ใชประเมนการพยากรณของโรคตบทเกดจาก hepatocellular injury แตเนองจาก

รางกายสามารถสราง AST ไดจากหลายระบบ คานจงไมจาเพาะสาหรบโรคตบ โดยทวไปจะพจารณาควบคไปกบคา alanine

aminotransferase (ALT) ซงมการผลตมากทสดทตบ ดงนน ALT จงมความจาเพาะ (specificity) มากกวา AST ซงคา ALT

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 4

จะมคาสงกวาปกตในภาวะ hepatitis, cirrhosis และการใชยาบางชนด อยางไรกตามเมอมการตายของเซลลตบจานวนมาก

ผปวยอาจมระดบเอนไซมปกต หรอสงเพยงเลกนอย

การประเมนระดบความรนแรง

เปนการประเมนสภาพการทางานของตบดวยตวชหลายๆ อยางนามารวมกนคดเปนคะแนน ทาใหสามารถประเมน

โอกาสอยรอดของผปวยวาจะมมากนอยเพยงใด ปจจบนการประเมนความรนแรงของโรคตบแขงทนยมใชม 2 ระบบคอ

1. Child- Pugh- Turcotte (CPT) classification or Child-Pugh score

เปนการประเมนทอาศยคาการตรวจทางหองปฏบตการบางคารวมกบอาการแสดงทางคลนกมาประเมนความรนแรง

ของโรคดงตารางท 2 โดย Child-Pugh score นอกจากบอกถงระดบความรนแรงของโรคแลว ยงทานายการรอดชวตของ

ผปวย ความเสยงในการเกด variceal bleeding และยงใชเปนแนวทางในการปรบขนาดยาในผปวยโรคตบอกดวย

parameters

Score

1 Point 2 Points 3 Points

Bilirubin (mg/dL) < 2 2-3 > 3

Albumin (mg/dL) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8

PT (seconds prolonged) 1-4 4-6 > 6

INR < 1.7 1.7 – 2.3 > 2.3

Ascites None Mild to moderate Severe

Encephalopathy (grade) None Mild to moderate

(1 and 2)

Severe

(3 and 4)

ตารางท 2 Child- Pugh- Turcotte (CPT) classification

หมายเหต Class A: 5–6 points, class B: 7–9 points, class C: 10–15 point

ผปวยทมระดบการประเมนใน Class A จดอยในกลม compensated ซงจะมอตราการรอดชวต 15-20 ปหลงไดรบ

การวนจฉย สวน Class B และ C ถอเปน decompensated และ class C มอตราการรอดชวตเพยง 1-3 ป การประเมนดวย

ระบบ CPT score มขอจากด คอ ใชตวชวดทเปน subjective data คอ ascites และ Encephalopathy ซงการประเมน

ไมแนนอน ขนกบผประเมนวาจะใหคะแนนหรอระดบความรนแรงเทาใด

2. Model for End-stage Liver Disease (MELD) scoring system

ไดรบการพฒนาจาก Mayo score ซงไดรบการยอมรบและใชกนอยางแพรหลายในการประเมนความรนแรงโดย

the United Network for Organ Sharing (UNOS) สาหรบการเปลยนถายตบ โดย MELD score จะคานวณตามสตร ซง

จะตองทราบผลทางหองปฏบตการคอ serum creatinine, bilirubin และ international normalized ratio (INR)

หลงจากคานวณแลวใหนาคาทไดคณดวย 10 แลวปดเศษใหเปนจานวนเตม ในการคานวณคาขอมล Scr ทนอยกวา

1 ใหใชคา 1 แทน และระดบของ serum creatinine ทมากกวา 4 ใหใชคา 4 แทน

MELD score = 0.957 x Loge(creatinine mg/dL) + 0.378 x Loge(bilirubin mg/dL) + 1.120 x Loge(INR) + 0.643

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 5

การรกษา

การรกษาโดยทวไปพอสรปไดดงน

1. ควรหาสาเหตททาใหเกดโรคและกาจดสาเหตนนๆ เชน การตรวจเลอด ทดสอบการทางานของตบและหา เชอ

ไวรสตบอกเสบบและซ หรอเอกซเรยคอมพวเตอร หรอเจาะเอาเนอตบไปพสจน ถามสาเหตมาจากเหลาผปวยทดมเหลาตอง

งดเหลาโดยเดดขาด

2. ประเมนความเสยงของการเกด variceal bleeding และใหการปองกนดวยยาในผปวยทมความเสยงสงหรอใน

รายทมเลอดออกไปแลว

3. ประเมนอาการของการเกดภาวะแทรกซอนทองมานและใหการรกษาดวยยาขบปสสาวะหรออาจตองทา

paracentesis (การเจาะทองเพอระบายนาในชองทองออก) และควรตดตามดวาผปวยมภาวะ spontaneous bacterial

peritonitis รวมดวยหรอไมเพอใหการรกษาตอไป

4. ผปวยทเกดภาวะแทรกซอนทางสมอง (Hepatic encephalopathy) ควรใหการดแลทางโภชนาการ เชน จากด

อาหารทมโปรตนสง และควรหลกเลยงการใชยากดระบบประสาท และใหการรกษาเพอลดระดบแอมโมเนย

5. ควรตดตามภาวะแทรกซอนอนๆเชน hepatorenal syndrome, pulmonary insufficiency และ endocrine

dysfunction เปนตน

Management of the complications of cirrhosis

1. Portal hypertension and variceal bleeding

2. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis

3. Hepatic encephalopathy

4. Other systemic complication: hepatorenal symdrome

โรคตบแขงจากการดมสราเปนสาเหตทพบบอยสดททาใหเกดภาวะ portal hypertension ซงภาวะนจะสงผล

กระทบตอระบบไหลเวยนเลอดทตบ เมอเกดภาวะตบแขงทาใหเลอดตองอาศยแรงดนทสงมากในการไหลผาน portal vein

สงผลใหทศทางการไหลของเลอดและนาเหลองเปลยนไปยงเสนเลอดดาเลกๆ ลงไปหลอดอาหารสวนลางและผนงชองทอง

เกดเสนเลอดขอดบรเวณหลอดอาหาร (gastroesophageal varices) โดยขนาดของเสนเลอดขอดจะใหญขนตามระดบ

portal pressure ทสงขน และเมอความดนเลอดในหลอดเลอด portal venous ตางกบความดนในหลอดเลอด vena cava

(เรยกคานวา hepatic venous pressure gradient ; HVPG) สงกวา 12 มลเมตรปรอท ผปวยจะมความเสยงในการเกด

ภาวะเลอดออกจากเสนเลอดขอด (variceal bleeding) ตามมาได การเกด variceal bleeding สามารถพบไดถงรอยละ 25-

40 ในผปวยโรคตบแขง และในผปวยทเกดภาวะเลอดออกนประมาณรอยละ 5-50 มความเสยงตอการเสยชวต และมความ

เสยงในการเกดกลบเปนซาสงถงรอยละ 60-70 ภายในระยะ 1 ปหลงจากไดรบการวนจฉย นอกจากนภาวะ PHT ยงทาใหเกด

ภาวะนาในชองเยอหมทอง (ascites) และภาวะไตเสอมทเรยกวา hepatorenal syndrome ซงเปนภาวะแทรกซอนทสาคญ

ของการเสยชวตและการเขารบการผาตดเปลยนตบ

พยาธกาเนด

ปจจยทมผลตอการเพมความดนในหลอดเลอดดา portal (รปท 4) ไดแก

1.การเพมแรงตานทานภายในตบ (intrahepatic resistance) เปนผลจาก intrahepatic vasoconstriction ซงสนนษฐาน

วา เกดจากการขาดสาร nitric oxide (NO) ภายในตบ หรอการเพมฤทธของ vasoconstrictors และจากการเปลยนแปลง

Portal Hypertension (PHT) and Variceal Bleeding

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 6

โครงสรางภายในตบ เชน sinusoidal compression,

ภายในเซลลตบม fibrouse tissue ทาใหเลอดไมสามารถ

ผานเขาไปในตบได หรอตองอาศยแรงดนทสงสงผลให

ความดนในระบบ portal สงขน

2. การเพมการไหลของเลอดเขาสหลอดเลอด

ดา portal (portal blood flow) ซงเปนผลมาจาก

การขยายของ Splanchnic arteriolar โดยเชอวาใน

ภาวะ portal hypertension จะเพมการสราง nitric

oxide ภายนอกตบมากขน ซงเปนสาเหตททาใหเกด

splanchnic vasodilatation

สดทายแรงดนทเพมขนใน portal vein จะดนกลบเขาสหลอดเลอดดาเลกๆ ของทางเดนอาหาร ทาใหเลอดบางสวน

ไหลยอนกลบผานเสนทางเบยงทไมผานตบแตตรงไปยงในระบบหลอดเลอดดา vena cava ทเรยกวา portal-systemic

collaterals (รปท 5) เสนทางเบยงทสาคญไดแก บรเวณ gastro-esophageal ทาใหมการขยายโตของหลอดเลอดดาใตชน

submucosa ของหลอดอาหารสวนลางและกระเพาะอาหารสวนบนเกดเสนเลอดดาขอดทเรยกวา gastro-esophageal

varices และอาจเกดขนทบรเวณอนๆไดเชน anorectal varices เปนตน แมวาจะเกดเสนทางเบยงของหลอดเลอดเพอลด

แรงดนในระบบ portal แลว แตพบวายงคงเกดภาวะ portal hypertension อยางตอเนอง เนองจาก 1).การเพมการไหลของ

เลอดเขาส portal venous และ 2).สวนของหลอดเลอดทเปนทางเบยงมแรงตานทานการไหลของเลอดสงกวาหลอดเลอด

ปกต

การวนจฉยโรค

การประเมนภาวะ portal hypertension สามารถทาไดโดย การวด hepatic venous pressure gradient

(HVPG) ซงในคนปกตจะมคา HVPG 3-5 mmHg แตสาหรบผปวย PHT จะมคาดงน

HVPG > 5 mmHg ผปวยมภาวะ portal hypertension

HVPG > 10 mmHg ผปวยเสยงตอการเกด Gastroesophageal varices

HVPG > 12 mmHg ผปวยเสยงตอการเกด variceal bleeding

ทงนการวดคา HVPG มขอจากดทสาคญคอ ตองอาศยผเชยวชาญในการทาหตถการ และเปนหตถการทผปวยเจบ

ตว (invasive) ดงนนในทางปฏบตจงไมสามารถทาไดในทกราย

รปท 5 Porto-systemic collaterals circulation รปท 6 gastro-esophageal varices

รปท 4 พยาธกาเนดการเกด portal hypertension

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 7

สวนการวนจฉย Varices และ Variceal Hemorrhage สามารถทาไดโดยการสองกลองท เ รยกวา

esophagogastroduodenoscopy (EGD) ซงสามารถประเมนขนาดของเสนเลอดขอดและระดบความรนแรงของภาวะ

ดงกลาวได โดยพบวาอตราการโตของเสนเลอดขอดจะสมพนธกบความรนแรงของโรคตบและระดบ portal pressure ทสงขน

การรกษา Portal Hypertension and Variceal Bleeding

มวตถประสงคหลก 3 ประการคอ

1. การปองกนการแตกของเสนเลอดขอดสาหรบผทม PHT แตยงไมเกด bleeding (primary prophylaxis)

2. การรกษาเลอดออกเฉยบพลนจากเสนเลอดขอดแตก (Treatment of acute variceal hemorrhage)

3. การปองกนเลอดออกซาในผทมประวตเกด bleeding มาแลว (Secondary prophylaxis)

สาหรบการปองกนการเกดเสนเลอดขอดในหลอดอาหาร (pre-primary prophylaxis) พบวา การใหยา beta-

blockers ในผปวยโรคตบแขงทยงไมมภาวะเสนเลอดดาขอดนนไมไดเกดประโยชนหรอมประสทธภาพในการปองกนการเกด

เสนเลอดขอด ดงนนจงไมแนะนาการเรมใหยา beta-blockers ในกลมผปวยดงกลาว แนะนาใหสองกลองซาทกๆ 2-3 ปเพอ

ประเมนความเสยงในการเกดเสนเลอดดาขอดตอไป

1. การปองกนการแตกของเสนเลอดขอดครงแรก (primary prophylaxis) โดยการรกษาหลกทแนะนาคอ

Beta-adrenergic blockade therapy

การปองกนนจะพจารณาจากขนาดของเสนเลอดขอด, portal pressure, ความเสยงในการเกดภาวะเลอดออก และ

ผปวยไมควรมขอหามของการให Beta-blocker ตามแนวทางการรกษาของ AASLD/ACG guidelines แนะนาใหเรมการ

รกษาดวย Nonselective Beta - adrenergic blocking agent ในกลมผปวยทมเสนเลอดขอดขนาดกลางขนไป หรอขนาด

ใดกไดแตมความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออก เชน ผปวยกลม Child B หรอ C หรอแสดง red wale marks on varices

เปนตน

ยาทแนะนาเปนกลม Nonselective Beta - adrenergic blocking agent ไดแก propranolol หรอ nadolol ซง

ยากลมนสามารถลดความดนในหลอดเลอด portal venous ได โดยลด portal venous inflow ผาน 2 กลไกหลกคอ 1).

ยบยงการทางานของ beta1-adrenergic ทาให cardiac output ลดลง และ 2).ลด splanchnic blood flow ผานการยบยง

ท beta2-adrenergic ดงนนสามารถลดอบตการณการเกด first bleeding และการตายได

ขนาดยาเรมตนทแนะนาคอ propranolol 10 mg วนละ 3 ครง ( propranolol 20 mg วนละ 2 ครง) หรอ

nadolol 40 mg วนละครง และคอยๆเพมขนาดยาจนถงขนาดสงสดทผปวยทนตอยาได หรอใหมอตราการเตนของหวใจ

ลดลง 20-25 % (อตราการเตนของหวใจมคาประมาณ 55-60 ครง/นาท) ผปวยจาเปนตองไดรบยาไปตลอด ถาหยดยาจะเกด

bleeding ได

ทางเลอกของการรกษาสาหรบผปวยทมขอหามใชยา หรอไมสามารถทนตอ Beta blockers ได คอ Endosopic

variceal ligation (EVL) ซงมขอมลสนบสนนวา สามารถปองกนภาวะเลอดออกครงแรกไดพอๆกบการใชยา สวนการรกษา

อนๆ เชน isosorbide mononitrate หรอใชรวมกบ beta-blocker หรอการใช combination nonselective adrenergic

blocker รวมกบ spironolactone, combination nonselective adrenergic blocker therapy with EVL, shunt

surgery, and endoscopic sclerotherapy ปจจบนไมไดสนบสนนการรกษาดงกลาว

2. การรกษาเลอดออกเฉยบพลนจากเสนเลอดขอดแตก (Treatment of acute variceal hemorrhage)

อาการแสดงทพบไดบอยคอ อาเจยนเปนเลอด (Hematemesis) หรอถายดา (melena) ผปวยจะมอาการคลายๆ

กบ upper GI bleeding ซงปจจยเสยงทสาคญไดแก มประวตการดม alcohol, การใช NSAIDs หรอ Aspirin และผปวยท

เคยมประวต rebleeding

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 8

เปาหมายในการรกษาไดแก 1).การใหสาร นาอยางเพยงพอ 2).การแกไขภาวะ coagulopathy และ

thrombocytopenia 3).การปองกนการตดเชอ 4).การหยดเลอดทออก 5).การปองกนเลอดออกซา 6).การทาใหตบสามารถ

ทางานได

สาหรบการดแลผปวยทมภาวะเลอดออกเฉยบพลน เบองตนผปวยควรไดรบการดแลกสญญาณชพ(resuscitation )

และรกษาระบบไหลเวยนเลอดใหคงท เชน การใหสารนาทดแทนในปรมาณทเหมาะสม คงระดบ systolic blood pressure

90-100 mmHg และอตราการเตนหวใจไมนอยกวา 100 ครงตอนาท นอกจากนผปวยมกมความผดปกตเกยวกบระบบการ

แขงตวของเลอดรวมดวย อาจพจารณาใหผลตภณฑจากเลอด เชน packed red cells, fresh frozen plasma (FFP) โดยม

เปาหมายระดบ hemoglobin 8 g/dl สวนกระบวนการหยดเลอดทออกจากเสนเลอดขอดทหลอดอาหารในภาวะเฉยบพลน

ปจจบนสามารถทาไดหลายวธ ดงน (โดยแนวทางการรกษาภาวะเลอดออกจากเสนเลอดขอด แสดงในแผนภมท 1)

2.1. การรกษาดวยการใชยา

ยาหลกทใชในการหามเลอดประกอบดวย somatostatin หรอ analogue (เชน octreotide) และ vasopressin

หรอ analogue (Teripressin)

somatostatin และ octreotide

somatostatin เปนสารจากธรรมชาตประกอบดวย 14 amino acid สวน octreotide เปนสารทไดจาก

การสงเคราะหขนเปน octapeptide มฤทธทแรงและมคาครงชวตทยาวนานกวา somatostatin ยาทงสองตวมกลไกการออก

ฤทธทคลายกน คอ ยบยง vasodilatory peptides ทาใหเพม vascular tone และเกด splanchnic vasoconstriction

สงผลชวยลด portal และ variceal pressure และ port-collateral blood flow โดย octreotide เปน vasoconstrictor

ทแรง และมความจาเพาะตอหลอดเลอดในทางเดนอาหารมากกวา (selective splanchnic vessels) ทาใหเกดอาการไมพง

ประสงคตอระบบอนๆ นอยลงเมอเทยบกบ somatostatin จงเปนอกหนงเหตผลททาใหนยมใช octreotide

ขนาดยาเพอควบคม bleeding คอขนาดเรมตน Somatostatin 50-250 mcg bolus, ตามดวย 250-

500 mcg/hr แบบ IV infusion หรอ octreotide 50-100 mcg bolus, ตามดวย 25-50 mcg/hr แบบ IV infusion

อตราเรวสงสดของการใหคอ 50 mcg/hr การบรหารยา octreotide จะเจอจางโดยใช NSS หรอ D5W 50-200 ml โดยใหม

ความเขมขนสดทายในชวง 5-250 mcg/ml สามารถเกบทอณหภมหองไดนาน 96 ชวโมงเมอเจอจางดวย NSS แตถาเจอจาง

ดวย D5W จะเกบไดนานเพยง 24 ชวโมง

อาการไมพงประสงคทพบไดบอยคอ ทองเสย ระดบนาตาลในเลอดอาจสง อาการเจบ บวม แดง รอน

บรเวณฉด และทพบไดนอย เชน ทองผก QT prolong, sinus bradycardia เปนตน

vasopressin (Antidiuretic hormone) และ Teripressin (Glypressin®)

vasopressin เปน non selective vasoconstrictor โดยจะลด portal pressure จากกลไกการออก

ฤทธคอ splanchnic vasoconstriction ซงจะชวยลด splenic blood flow แต เนองจากผลในการเกด vasoconstriction

ของ vasopressin นนเปนการออกฤทธแบบไมจาเพาะตอหลอดเลอดในทางเดนอาหาร ดงนนจงสงผลตอการเกด

vasoconstriction ตอหลอดเลอดทบรเวณอนๆ มผลตอ cardiac output, heart rate และ coronary blood flow จงทา

ใหเกดอาการไมพงประสงคคอ ความดนโลหตสง ปวดศรษะ coronary ischemic, myocardial infarction และหวใจเตน

ผดจงหวะ เปนตน จงทาใหไมเปนทนยมใชและไมแนะนาใชยานในผปวยทมปญหาหลอดเลอดหวใจขาดเลอด ขนาดทใชคอ

0.2-0.4 units/minute continuous IV infusion ขนาดสงสดไมควรเกน คอ 0.8 units/minute

สวน Teripressin เปนยาทสงเคราะหขนมาโดยมลกษณะเปน prodrug ของ vasopressin มคาครงชวต

ทยาวนานกวา (long half-life) จงทาใหสามารถบรหารยาแบบ intermittent infusion ทกๆ 4 ชวโมงได และจากการศกษา

เทยบกบ vasopressin พบวาเกดอาการไมพงประสงคนอยกวา vasopressin ขนาดทใช 1-2 mg bolus ทก 6 ชวโมง

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 9

2.2. การรกษาดวย Balloon temponade

โดยใช Sengstaken-Blakemore (S-B) tube ยงมความจาเปนในบางโรงพยาบาลเนองจากการกษาดวยการสอง

กลองยงไมสามารถทาไดทกโรงพยาบาล และบางครงจะใชเปน bridging therapy สาหรบผปวยทสงสยวาจะมเลอดออกจาก

เสนเลอดขอดในหลอดอาหาร โดยทใหยาในกลม somatostatin ไปแลว 1-2 ชวโมงแลวยงมเลอดออกอยมาก และผปวยอย

ในภาวะทไมเหมาะตอการสองกลอง

หลกการใช S-B tube คอ การหามเลอดโดยการใชลกโปงซงมอย 2 ลก

หลงจากนนจะสอดเขาไปในหลอดอาหารโดยใหลกบน อยในบรเวณของหลอด

อาหารและลกลางอยในกระเพาะอาหารดงแสดงในรปท 7 แนะนาวา gastric

balloon ควรใชลมประมาณ 200-250 มล. แลวสงเกตดวาเลอดหยดออกหรอไม

ถายงไมหยดแนะนาวาควรใสลมเขาไปใน esophageal balloon ดวยแรงดน

ประมาณ 20-40 มลลเมตรปรอท หลงใส S-B tube เสรจควรเชคตาแหนงสาย

ทกครงโดยการเอกซเรย โดยวธการนสามารถชวยใหเลอดหยดออกไดทนท ม

ประสทธภาพถงรอนละ 80 แตอยางไรกตามวธนมขาจดกดคอ การเกด

ภาวะแทรกซอนทอนตรายได เชน หายใจไมสะดวก (aspiration) และ pressure

necrosis ของหลอดอาหาร ดงนนเพอปองกนอนตรายดงกลาว ในทางปฏบตจะ

คาสายไวไดเพยง 24 ชวโมง ถาเลอดออกซาควรเปาลกโปงใหมหรอเปลยนการรกษาดวยวธอน

2.3. การรกษาดวยการสองกลอง

Endoscopic variceal band ligation (EVL) วธนจะสองกลองเขาไปใน

ตาแหนงทเ กดเสนเลอดขอดของหลอดอาหาร หลงจากนนจะใชยางรดเลกๆ เขารด

varices คลายกบการรดหวรดสดวง ทาใหเลอดไมไปเลยงในตาแหนงทรดไว สงผลให

เนอเยอตายแลวหลดออก ซงจะใชเวลาประมาณ 48-72 ชวโมงหลงทา ซงวธนจะเกด

ภาวะแทรกซอนนอยกวา sclerotherapy และมประสทธภาพดกวา

endoscopic variceal sclerotherapy (EVS) หลกการรกษาคอ ฉด

sclerosing agent เชน ethanolamine หรอ polidocanal ผานทางกลองเขาไปใน

บรเวณทเกดเสนเลอดขอด (varices) ทาใหเกดการอกเสบและเกดการแขงตวของเลอด

หรอ เกด thrombus อดปดบรเวณทมการฉกขาดของหลอดเลอด ทาใหเลอดหยดไหล

2.4. การรกษาดวยวธ Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)

เปนการลดความดนในระบบ portal ซงเปนการทา shunt

โดยใชเขมแทงผานเขาผวหนงทาง jugular vein ทาให hepatic และ

portal vein มทางตดตอโดยใชทอเหลก วธนสามารถลด portal

pressure ไดดและรวดเรว พบวามอตราความสาเรจในการทาหตการน

ถงรอยละ 93-96 แตอาจเกดปญหา bleeding ได

5. การผาตด (Surgical shunt) เปนการผาตดเพอระบายเลอดออกจาก portal system เพอลดความดนโลหตใน

หลอดเลอด portal

รปท 7 Sengstagen Blakemore tube

รปท 8 Endoscopic therapy

รปท 9 การทา TIPS

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 10

3. การปองกนเลอดออกซา (Secondary prophylaxis)

เนองจากผปวยมากกวารอยละ 60 จะเกดภาวะเลอดออกซา (rebleeding) หลงจากไดรบการรกษาภายใน 1-2 ป

และพบวาการเกดเลอดออกซาเพมความเสยงตอการเสยชวตถงรอยละ 33 ดงนนการปองกนเลอดออกซาจงมความสาคญ โดย

แนวทางการรกษาแนะนาใหเรม secondary prophylaxis ทนทหลงจากเลอดหยดไหลและผปวยมอาการทางคลนกทคงท

อยางนอย 24 ชวโมง ซงทางเลอกของการปองกนเลอดออกซา ไดแก การสองกลองทา endoscopic variceal band

ligation (EVL) หรอ endoscopic injection sclerotherapy (EIS) หรอการใชยาในกลม non-selective beta-

adrenergic blocker, TIPS หรอการผาตด เปนตน ซง first-line therapy ทแนะนาคอ การใชยา non-selective beta-

adrenergic blocker รวมกบ EVL อยางไรกตามในทางปฏบตนยมใชยาปองกน rebleeding มากกวาวธอนเนองจากราคาถก

และมอาการแทรกซอนนอยกวา

ขนาดยาทใชสาหรบ secondary prophylaxis คอ ควรเรม propranolol 20 มลกรม วนละ 2 ครง หรอ Nadolol

20-40 มลกรม วนละ 1 ครง จากนนคอยๆปรบขนาดยาทกสปดาห เพอใหอตราการเตนของหวใจเขาเปาหมาย คอ goal

heart rate 55-60 ครงตอนาท หรอมอตราการเตนหวใจลดลงรอยละ 25 จาก baseline ซงการใชยาเพอใหเกดประสทธภาพ

ในการลดอตราการเกดเลอดออกซานน จะตองลดคา HVPG ไดมากกวารอยละ 20 หรอลดจากคา baseline 12 mmHg

หลงจากใชยาควรทาการตดตามอาการไมพงประสงค เชน อาการแสดงของโรคหวใจลมเหลว หลอดลมหดเกรง

(bronchospasm) และ glucose intolerance โดยเฉพาะ hypoglycemia ใน insulin-dependent diabetes

แผนภมท 1 แนวทางการรกษา acute variceal hemorrhage

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 11

ภาวะทองมานหรอนาในชองทอง (ascites) คอ ภาวะทมการสะสมของ lymph Fluid ภายใน peritoneal cavity

จานวนมาก เปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยโรคตบแขง โดยผปวยจานวนรอยละ 50 เกดภาวะแทรกซอนนภายใน

10 ปหลงจากไดรบวนจฉยโรคตบแขง ทาใหผปวยมอาการอดแนนทอง หากมการตดเชอ (spontaneous bacterial

peritonitis; SBP) รวมดวยอาจทาใหผปวยมไข ปวดทอง ถายเหลว ซงอาจเปนสาเหตหนงททาใหเสยชวตตามมาได

พยาธกาเนด

จากหลายๆทฤษฎเชอวา ภาวะนาในชองทองมสาเหตจากภาวะแรงดนในชองทองทสง (portal hypertension) ทา

ใหมการหลงสาร nitric oxide ปรมาณมากขน สงผลใหหลอดเลอดเลอดแดงสวยปลายและ splanchnic arteriolar ขยายตว

(vasodilatation) ทาให venous return และ cardiac output ลดลง รวมกบภาวะทผปวยม albumin ในรางกายตา สงผล

ใหเกดภาวะ ineffective arterial blood volume ลดลง เลอดไหลผานทไตลดลง ซงจะไปกระตน baroreceptor ทไตและ

กระตนระบบ renin-angiotensin-aldosterone และ sympathetic nervous system ทาใหมการปลดปลอยสารพวก

antidiuretic hormone เพอพยายามรกษาระบบไหลเวยนโลหตใหมระดบคงท โดยกระบวนการดงกลาว จะทาใหเกด

Hyperdynamic circulation และเกดการคงของเกลอและนาในรางกาย เมอกระบวนการของ splanchnic vasodilation

เกดอยางตอเนอง ทาใหมการสราง splanchnic lymph มากขนรวมกบ splanchnic vascular permeability เพมขน

สดทายเกดการรวของ lymphatic fluid เขาไปในบรเวณชองทอง ทาใหเกดภาวะนาในชองทองในทสด

แผนภมท 2 Pathogenesis of ascites

อาการและอาการแสดง:

ผปวยมอาการทองโต ปวดหลง ปวดทอง หรออดอดแนนทอง บางรายอาจมอาการแขนขาบวม หายใจลาบาก

(pleural effusion) หรอหายใจสนๆ (เปนผลจากการเคลอนไหวของ diaphragm ไมด)

Ascites

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 12

การวนจฉย:

1. เบองตนอาศยการซกประวตเพอหาปจจยเสยงและอาการของภาวะตบแขง

2. การตรวจรางกายเพอด signs of portal hypertension และการเคาะทอง (percussion) ซงจะม 2 วธคอ

Fluid thrill และ Shifting dullness (การเคาะหาจดทเสยงเรมเปลยนจากทบเปนโปรงหรอโปรงเปนทบเมอเปลยนทานอน

จากขนไป วธ shifting dullness มความไวและความถกตองแมนยาในการตรวจวนจฉย ascites มากกวาวธfluid thrill) ซง

ทง 2 วธจะตรวจพบไดเมอผปวยมนาในชองทองอยางนอย 1.5 มลลตร ดงนนในผปวยบางราย เชน ผปวยทอวนหรอมปรมาณ

นาในชองทองนอย อาจไมสามารถตรวจพบไดจากการตรวจรางกาย สามารถตรวจไดโดยวธ Ultrasound หรอ CT scan

3. การเจาะตรวจนาในชองทอง (Abdominal Paracentesis) ซงเปนการยนยนผลการวนจฉย โดยตรวจด total

protein, cell count and differential และ albumin ใน ascites และดความแตกตางของ albumin ใน ascites กบใน

serum จะไดคาทเรยกวา serum-ascites albumin gradient (SAAG) ถาคา SAAG > 1.1 และ total protein < 2.5 กรม/

ดล.2 แสดงวาภาวะทองมานของผปวยเกดจาก portal hypertension

การรกษา

ความสาเรจในการรกษาภาวะทองมานขนกบการวนจฉยสาเหตของการเกดทองมานทถกตอง โดย serum–ascites

albumin gradient (SAAG) สามารถแยกไดวาอาการทองมานเกดจาก portal hypertension หรอเกดจากสาเหตอนโดย

ถา SAAG > 1.1 g/dL มภาวะ portal hypertension (with 97 % accuracy)

ผปวยกลมนจะตอบสนองตอการกาจดเกลอและการใหยาขบปสสาวะ

ถา SAAG < 1.1 g/dL ไมม portal hypertension

ดงนนการรกษาจะเนนแกไขทสาเหต ซงการจากดเกลอและให diuretic อาจไมไดผล

วธการรกษาภาวะ uncomplication cirrhosis ascites ขนอยกบปรมาณนาในชองทอง ดงน

Grade of ascites Definition Treatment

Grade 1

(Mild)

ascites only detectable by ultrasound No treatment

Grade2

(Moderate)

ascites evident by moderate symmetrical

distension of abdomen

Restriction of sodium intake and diuretics

Grade 3

(Tens or marked)

ascites Large or gross ascites with marked

abdominal distension

Large-volume paracentesis followed by

restriction of sodium intake and diuretics

(unless patients have refractory ascites)

ตารางท 3 การรกษาภาวะนาในชองทองในระยะตางๆ

ตามแนวทางการรกษาของ AASLD 2012 แนะนาวา

First line Treatment:

ผปวยทองมานทมภาวะตบถกทาลายจากการดมสรา ตองหยดดมแอลกอฮอลทกราย

ควบคมปรมาณโซเดยมทไดรบไมควรเกน 2000 mg/day (88 mmol/day)

ในทางปฏบตแนะนาใหผปวยงดเตมนาปลา ซอสปรงรส หรอเกลอเพมเตมจากอาหารทกนปกตและ

หลกเลยงอาหารทมเกลอสง เชน ของหมกดอง ไขเคม ปลาเคม เปนตน และโดยทวไปการจากดนาดมตอวนไมมความจาเปน

สาหรบผปวยกลมน ยกเวนเมอผปวยมภาวะ severe hyponatremia (serum sodium < 125 mEq/L) อาจใหเรมจากดนา

ดมตอวน คอ 1-1.5 ลตรตอวน

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 13

Diuretic therapy:

เนองจากผปวยโรคตบแขงมกมระดบ aldosterone ในเลอดสงกวาปกต จากสาเหต 1). การกระตนการ

ทางานของระบบ rennin-angiotensin- aldosterone จากภาวะ portal hypertension หรอการลดปรมาณของเลอดไป

เลยงทไต 2). Aldosterone โดยปกตจะถกเปลยนแปลงทตบ ดงนนในผปวยโรคตบหรอภาวะทตบมการอกเสบจะทาใหระดบ

aldosterone มคาครงชวตทสงขน และ 3). ระดบ albumin ในเลอดทลดลง ทาใหม aldosterone ในรปอสระมากขน

ดงนนการรกษาภาวะทองมาน ยาหลกทใชคอ aldosterone antagonist ไดแก spironolactone ยาออกฤทธโดยไปยบยง

การทางานของ aldosterone ทพบสงขน ปจจบน AASLD guideline แนะนาใหเรมการรกษาดวย spironolactone ควบค

กบ furosemide เนองจาก การให spironolactone เพยงอยาง ม onset of action ชาและยงพบ hyperkalemia ทาให

การรกษาทเรมดวยยา spironolactone เพยงตวเดยวกอนนนจะแนะนาใหในผปวยกลม minimal fluid overload

ขนาดยาทแนะนาคอ เรมให spironolactone 100 mg และ furosemide 40 mg รบประทานวนละ

หนงครงในตอนเชา หากในวนท 3-5 นาหนกผปวยยงลดลงไมเปนไปตามเปาหมายคอ 0.5 กก/ วน สามารถปรบขนาดยาเพม

โดยขนาดสงสดของ spironolactone ไมเกน 400 mg และ furosemide ไมเกน 160 mg/day ทงนการปรบขนาดยาควร

ให spironolactone และ furosemide ในอตราสวน 100 mg: 40 mg เนองจากชวยรกษาสมดลของโพแทสเซยมได

(normokalemia) และ furosemide ทใชจะนยมในรปแบบรบประทาน เพราะวารปแบบฉดอาจไปลด renal perfusion

อยางรวดเรว อาจทาใหเกด serum creatinine (Scr) สงขนหรอเกดภาวะ azotemia ได นอกจากนมยาขบปสสาวะตวอนๆ

ทแนะนา เชน Amiloride (10-40 mg/day) ใชแทน spironolactone ในผปวยทมปญหาเตานมโต (gynecomastia)

เปาหมายการรกษา : ใหนาหนกตวลดลง 0.5 กก/วน ถาทองมานมากๆ อาจตองเจาะทองเอานาออกกอน

บาง กอนใหการรกษาดวยยาขบปสสาวะ และควรตดตาม: นาหนกตว, Scr , BUN , urine sodium concentration/ urine

potassium (Na urine/K urine) ratio > 1 จะสมพนธกบคา 24- hour sodium excretion > 78 mmol/day

Large volume paracentesis (LVP)

คอการเจาะระบายนาในชองทองออกในปรมาณมากอยางนอย 5 ลตร เพอลดอาการแนนทองในผปวยทมนาในชอง

ทองมาก (ระยะท 3 หรอ Tense ascites) โดยในการทา LVP ควรให albumin แกผปวยในขนาด 6-8 กรมตอนาในชอง

ทองทเจาะออกมาทก 1 ลตร เพอปองกนไมใหเกดภาวะแทรกซอน post paracentesis circulatory dysfunction (PCD)

แผนภมท 3 สรปแนวทางการรกษา cirrhosis ascites

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 14

Spontaneous bacterial peritonitis หมายถงภาวะการตดเชอของนาในชองทอง มกพบในผปวยโรคตบแขงทม

portal hypertension และเปนภาวะแทรกซอนพบไดบอยในผปวยโรคตบแขง ซงการตดเชอนเปนแบบปฐมภม คอ เปนการ

ตดเชอภายในชองทอง โดยทไมมภาวะอนทเปนสาเหตของการตดเชอหรอการอกเสบในชองทอง เชน ลาไสทะล หรอฝหนอง

ในทองและการผาตดชองทองมากอน โดยเชอทเปน สาเหตของ SBP ทพบไดบอย ไดแก gram-negative enteric bacilli

( Escherichia coli, Klebsiella species)

พยาธกาเนด

ปจจยสาคญททาใหเกด SBP คอ bacterial translocation ซงเปนกระบวนการทเชอหรอมองคประกอบของเชอ

แบคทเรย (endotoxin) ในทางเดนอาหารผานขามผนงลาไสเขาสตอมนาเหลองในชองทอง (mesenteric lymph nodes)

และกอใหเกดการอกเสบภายในชองทองจนกลายเปนการตดเชอในทสด นอกจากนเชอวามกลไกอนๆรวมดวย ไดแก

1. Intestinal bacterial overgrowth โดยพบวาในผปวยตบแขงจะมการเตบโตของเชอแบคทเรยแกรมลบทมาก

ผดปกต สนนษฐานวาเกดจากผปวยมการเคลอนไหวของลาไสทชาลง (delayed intestinal transit) ซงมหลายปจจยท

เกยวของ เชน การสราง nitric oxide ทมากขน การกระตนระบบ sympathoadrenal หรอการทเยอบลาไสถกทาลายดวย

oxidative stress รวมถงเกยวของกบการรบกวนสมดลของเชอประจาถนในทางเดนอาหาร (gut flora) โดยพบวาในผปวย

โรคตบแขงจะมเชอแบคทเรยทมาจากลาไสใหญมา colonized ทลาไสเลกมากขนถงรอยละ 30-50

2. Increased intestinal permeability เนองจากภาวะความดนในหลอดเลอดดาสงและกระบวนการ

vasodilation จงทาใหเกดการคงของของเหลวในเลอด (vascular congestion) และเยอบผนงลาไสบวม สงผลใหชองวาง

ระหวางเซลล (intercellular spaces) กวางขน นอกจากนอาจเกดจากเยอบลาไสถกทาลายดวยสาร oxidative โดยตรง

3. Alterations in immune defense ในผปวยโรคตบแขงจะมความผดปกตระบบภมคมกน humoral และ

cellular bactericidal systems ไดแก

การหลงเมอกปกคลมผนงลาไส (mucins) ทาใหเกดชนเมอกทมประจลบ ปองกนไมใหแบคทเรยมา

เกาะตดผนงลาไสได

การหลง immnunoglobulins โดยเฉพาะอยางยง IgA จากเซลลในชน lamina propria มหนาทคอยจบ

แบคทเรยเพอปองกนไมใหมาเกาะทเยอบลาไสและทาลาย toxin ของแบคทเรย

มระดบ serum complement factors ทลดลง กระบวนการ phagocytic activity ของเมดเลอดขาว

ชนด neutrophil ทลดลงหรอกระบวนการ chemotaxis ทผดปกตไป

Deficiencies in the reticuloendothelial system ในผปวยโรคตบแขงจะมภาวะ portal

hypertension ซงจะทาใหเกด portosystemic Shunts สงผลใหเลอดไมไปผาน Kupffer cells ในตบ

ทาใหการกาจดเชอออกจากระบบไหลเวยนเลอดไดไมด เปนผลใหเกดการตดเชอแบคทเรยในกระแสเลอด

ไดงายขน

ปจจยเสยงตอการเกด SBP

1. ระดบความรนแรงของโรคตบทเปนอย (โดยรอยละ 70 ของผปวย SBP จะอยในภาวะตบแขง Child Pugh

score class C โดยเฉพาะอยางยงถามคา bilirubin > 2.5 mg/dl. )

2. ผลตรวจนาชวงทองพบ ระดบของโปรตนนอยกวา 1 g/dl หรอ C3 level < 13 mg/dl

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 15

3. มภาวะเลอดออกจากทางเดนอาหาร (รอยละ 20 ของผปวยทเกดภาวะ SBP ตงแตแรกทเขามานอนใน

โรงพยาบาล และอกรอยละ 30-40 เกด SBP ขณะนอนรกษาตวในโรงพยาบาล)

4. ภาวะการตดเชอ โดยเฉพาะอยางยงการตดเชอในทางเดนปสสาวะในผหญงทเปนโรคตบแขง

5. มประวตเปน SBP มาแลวในอดต

อาการและอาการแสดง

ผปวยมไข (69%) อาการปวดทอง (59%) คลนไส อาเจยน ถายเหลว หนาวสน บางครงอาจมาดวยอาการซม สบสน

หรอพบรวมกบอาการเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน และพบวา 1 ใน 3 ของผปวยเกด SBP โดยทไมมอาการเดนชด อาจ

มแคอาการทองโตมากขนเทานน และประมาณรอยละ 10 ไมแสดงอาการ

การวนจฉยโรค

การวนจฉย SBP ทาโดยการเจาะตรวจนาในชองทองเพอดคา polymorphonuclear (PMN) และผลการเพาะเชอ

โดยมเกณฑการวนจฉย คอ

1. พบเมดเลอดขาวนวโตรฟล (polymorphonuclear; PMN) มากกวาหรอเทากบ 250 เซลล/ลบ.มม.

2. ผลเพาะเชอของนาในชองทองพบเชอแบคทเรย

การรกษา

ผปวยทเปน SBP ควรไดรบ broad-spectrum antibiotics therapy ซงยาทเลอกใชควรครอบคลมเชอทพบบอยใน

ทางเดนอาหาร เชน Escherichia coli, klebsiella pneumonia และ streptococcus pneumoniae โดยเรมใหยา

ปฏชวนะแบบ Empirical Therapy ใหเรวทสดหลงจากตรวจพบวามการตดเชอ หรอในผปวยบางรายทมอาการและอาการ

แสดงของเชอตงแตอยใน bacterascites stage (มอาการและอาการแสดงกอนทระดบของ PMN count ใน ascites fluid

จะเพมสงขน) และไมควรชะลอการให Empirical Therapy ในระหวางทรอผลการเพาะเชอ

ยาปฏชวนะทเปนทางเลอกแรก (drug of choice) คอ Cefotaxime (2 กรม ทก 8 ชวโมง) หรอ third-generation

cephalosporin จากการศกษาพบวา ยา Cefotaxime มประสทธภาพดกวาการใช combination of Ampicillin and

tobramycin โดยใหยานาน 5-10 วน (การศกษาพบวาประสทธภาพไมแตกตางกนระหวาง 5 กบ 10 วน) ควรหลกเลยงยาใน

กลม aminoglycoside เนองจากทาใหเกดภาวะไตวายได ซงผปวยกลมนมความเสยงสงทจะเกด hepatorenal syndrome

อยแลว สาหรบผปวยทเปน uncomplicated SBP คอ ไมมภาวะ shock, grade II or high hepatic encephalopathy ไต

วาย (serum creatinine > 3 mg/dl) เลอดออกในทางเดนอาหาร หรอยงไมเคยใช quinolones กอนหนาน สามารถใหเปน

ยากนได โดยแนะนาให ofloxacin 400 มลลกรม วนละ 2 ครง

การให albumin เพอลดความเสยงในการเกดภาวะไตวายจาก hepatorenal syndrome ซงเปนสาเหตสาคญททา

ใหผปวยเสยชวต ดงนนมการแนะนาให albumin ในผปวย SBP ทมความเสยงสง ไดแก มระดบ serum creatinine > 1

mg/dL หรอ BUN > 30 mg/dL หรอ total bilirubin > 4 mg/dL โดยใหอลบมนในขนาด 1.5 กรม/กโลกรม infused

ภายใน 6 ชวโมงแรกและ 1 กรม/กโลกรมในวนท 3 การศกษาพบวาสามารถลดอตราการตายจากรอยละ 29 เหลอรอยละ 10

การใชยาปฏชวนะในการปองกน SBP

1. Primary prophylaxis

ในกรณทผปวยโรคตบแขงมภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร แนะนาใหยาปฏชวนะเปนเวลานาน 7 วน

ยาทแนะนาคอ norfloxacin 400 มลลกรมวนละ 2 ครง หรอ ofloxacin 400 มลลกรม วนละครง หรอ

ceftriaxone 1 กรมโดยการฉดวนละครง (มประสทธภาพดกวา norfloxacin รบประทาน)

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 16

ผปวยทม protein ascites < 1.5 g/dL และมปจจยตอไปนอยางนอย 1 ขอ ไดแก serum creatinine ≥

1.2 mg/dL, blood urea nitrogen ≥ 25 mg/dL, serum sodium ≤ 130 mEq/L หรอ Child-Pugh

score ≥ 9 with bilirubin ≥ 3 mg/dL ยาทแนะนาคอ norfloxacin 400 มลลกรม วนละครง

2. Secondary prophylaxis

พจารณาใหในผปวยทกรายทมประวตเปน SBP มากอน ยาทแนะนาคอ norfloxacin 400 มลลกรม วน

ละครง นานตลอดชวต ซงสามารถลดความเสยงของการเกด recurrent SBP จากรอยละ 70 เหลอรอยละ 20 ในระยะเวลา 1

ป ยาอนๆ ทมใชไดแก trimethoprim-sulfamethoxazole double strength (DS) 5 วนตอสปดาห ciprofloxacin 750

มลกรมตอสปดาห อยางไรการใชยาแบบเปนครงคราวทาใหเกดเชอดอยาไดเรวกวา ดงนนการใช norfloxacin วนละครง

อาจจะดกวาใหยาแบบตอสปดาห

เปนกลมความผดปกตในการทางานของสมองอนเกดจากการทางานของตบท เสอมลงอยางมาก ผปวยม

อาการเดนคอ การเปลยนแปลงในดานความรสกตว พฤตกรรมและบคลกภาพ โดยเชอวาเกดจากการสะสมของ สาร

ไนโตรเจนจากทางเดนอาหารเขาสระบบไหลเวยนเลอดและสมอง เนองจากผปวยกลมนตบทางานลดลง การเมทาบอลซมของ

สารลดลง รวมถงเกยวของกบ portosystem collateral bypassing ทตบ

พยาธกาเนด

ปจจบนมหลายทฤษฎทใชอธบายกลไกการเกด hepatic encephalopathy และเชอวาความผดปกตทเกดขนนเกด

จากหลายปจจยมากกวาสารใดสารหนงเพยงอยางเดยว โดยกลไกการเกดคาดวาเปนผลจากหลายๆ ปจจยสงเสรม ไดแก

1. ความผดปกตของกระบวนการเปลยนแปลงแอมโมเนย

ทาใหแอมโมเนยในเลอดและระบบประสาทสงขน กลไกนเปนทเชอถอกนมาก เชอวาเซลลตบทถกทาลายไปมาก ทา

ใหไมสามารถเปลยนแอมโมเนยไปเปนยเรยไดตามปกต ซงแอมโมเนยเปนสารทไดจากกระบวนการเมทาบอลซมโปรตน โดย

สวนใหญมาจากอาหารทรบประทาน หรอเลอดทออกในทางเดนอาหาร เชน ภาวะเลอดออกจาก esophageal varices เปน

ตน ทาใหมโปรตนในทางเดนอาหารเพมมากขน ซงแบคทเรยในทางเดนอาหารจะยอยโปรตนเหลานนไดเปนกรดอะมโน สาย

เพปไทด และแอมโมเนย ซงจะถกดดซมผานเยอบทางเดนอาหารเขาสกระแสเลอด โดยปกตตบจะทาหนาทเปลยนแอมโมเนย

ไปเปนยเรยอยางรวดเรว เพอขบออกทางไต ดงนนในผปวยโรคตบแขงความสามารถในการกาจดแอมโมเนยจะลดลงรวมกบ

การทม Portal-systemic shunt ทาให ammonia ผานเขาส systemic circulation โดยไมผานการ metabolize ทตบ ทา

ใหเกดภาวะแอมโมเนยคงในกระแสเลอด เมอแอมโมเนยเขาสสมองจะไปรวมกบสาร alpha-ketoglutarate ถกสงเคราะห

เปนกลตามนและ aromatic amino acid เมอปรมาณแอมโมเนยเพมขน ทาใหการสะสมของกลตามนในเซลลสมอง

(astrocytes) เพมขนตามมา ทาใหสญเสยสมดลแรงดนออสโมตกในสมอง เกดเซลลสมองบวมและการสงผานประสาท

(neurotransmission) ผดปกตไป ผปวยจงมพฤตกรรมและการรบรทเปลยนแปลงไป

2. การเปลยนแปลงสดสวนของ branched chain : aromatic amino acid

โดยอตราสวนปกตของ BCAA:AAA คอ 4.6 : 1 แตภาวะ acute and chronic liver failure ระดบ aromatic

amino acid (AAA) ในเลอดจะเพมสงขนแต branched chain amino acid (BCAA) มแนวโนมลดลง เนองจาก BCAA จะ

ถกใชสาหรบกระบวนการสลายกลามเนอ ประกอบกบผปวยจะมความผดปกตท blood brain barrier คอ permeability

เพมมากขนทาให AAA เขาสสมองไดมากขน นอกจากนสาร aromatic อนๆ จะถกเปลยนแปลงไปเปน false

neurotransmitters เชน tyrosine เปลยนไปเปน octopamine ซงจะไปรบกวนสมดลของสารสอสารประสาทในสมอง เชน

norepinephrine เปนตน

Hepatic Encephalopathy

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 17

3. การเสยสมดลของสารสอประสาท (neurotransmitters: gamma – aminobutyric acid; GABA, serotonin)

4. ความผดปกตท blood brain barrier (BBB) คอ ม permeability เพมมากขน ทาให AAA เขาสสมองไดมากขน

5. การสมผสสารทเปนอนตรายตอสมอง

ปจจยทสงเสรม

Excess Nitrogen Load Fluid and Electrolyte

Abnormalities

Drug-Induced Central Nervous

System Depression

- Bleeding from gastric/esophageal

varices

- Peptic ulcer

- Excess dietary protein

- Azotemia or kidney failure

- Deteriorating hepatic function

- Infection: tissue catabolism

- Constipation

- hypokalemia

- Alkalosis

- Hypovolemia

- Excessive diarrhea

- Overdiuresis

- Sedatives

(e.g., benzodiazepines,

barbiturates, chloral hydrate)

- Tranquilizers

(e.g.phenothiazines)

- Narcotic analgesics

(e.g., morphine, methadone,

meperidine, codeine)

ตารางท 4 ปจจยทสงเสรมการเกด Hepatic encephalopath

รปท 10 แสดงกระบวนการเปลยนแปลงแอมโมเนย

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 18

อาการและอาการแสดง:

ผปวยมอาการงวงซม บคลกภาพเปลยนแปลง สบสนทางจตใจ มภาวะ flapping tremor (asterixis) ของนวหรอ

มอ (โดยใหผปวยเหยยดแขนออกไปขางหนาและตงมอขน ผปวยทม hepatic encephalopathy จะตงมอไมไดเกดการ

กระตกของมอเปนระยะๆ หรอสน) ตากระตก กลนปสสาวะไมอย เหงอออก ลมหายใจมกลนคลาย mercaptans (fetor

hepaticus) อาการเมอเปนมากอาจ coma และตายได จากอาการและผลตรวจรางกายสามารถประเมนระดบความรนแรง

ของภาวะ Hepatic encephalopatyl ไดดงน

Grade Level of Consciousness Personality/Intellect Neurologic

Abnormalities

0 Normal normal none

1 Inverted sleep

patterns/restless

Mild confusion, euphoria or

depression, decreased attention,

irritable, slowing of ability to

perform mental tasks

Slight tremor, apraxia,

incoordination

2 Lethargic, drowsy,

intermittent disorientation

(usually for time)

Obvious personality changes,

inappropriate behavior, gross

deficits in ability to perform mental

tasks

Asterixis, abnormal

reflexes

3 Somnolent but arousable,

markedly confused,

disorientation to time and/or

place, amnesia

Unable to perform mental tasks,

occasional fits of rage, speech

present but incomprehensible

Abnormal reflexes

4 Coma/unarousable none Decerebrate, Babinski sign

present

ตารางท 5 แสดงการแบงระดบความรนแรงของ Hepatic Encephalopathy

การรกษา

การรกษา acute (episodic) และ chronic (persistent) HE จะมการรกษาทคลายกน ตางกนทความเรงดวนใน

การรกษาและเปาหมายในการรกษา ดงแสดงในตารางท 6

Episodic HE Persistent HE

- Control precipitating factor

- Reverse encephalopathy

- Hospital/inpatient therapy

- Maintain fluid and hemodynamic

support

- Expect normal mention after recoery

- Reverse encephalopathy

- Avoid recurrence

- Home/outpatient therapy

- Manage persistent neuropsychiatric

abnormalities

- Manage chronic liver disease

- High prevalence of abnormal mentation after recovery

ตารางท 6 Treatment Goals: Episodic and Persistent HE

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 19

การรกษาภาวะ HE โดยทวไปจะตองกาจดปจจยทเปนสาเหตควบคกบการรกษาดวยยา ปจจบนสมมตฐานทอธบาย

การเกด HE ทยอมรบมากสดคอ เกดจากภาวะ Hyperammonemia ดงนนการรกษาดวยยาสวนใหญมเปาหมายคอ ยบยง

การสรางแอมโมเนยและเพมการกาจดออกจากรางกาย ซงไดแก

1. ลดปรมาณโปรตนในทางเดนอาหาร สามารถทาไดโดยการจากดอาหารทมโปรตนสง แตทงนผปวยควรไดรบ

พลงงานทเพยงพอตอความตองการของรางกายคอประมาณ 35-40 kcal/kg/day และคอยๆเพมโปรตนในอาหารวนละ 10-

20 กรมตอวนจนกระทงไดโปรตน 1-1.5 กรม/กโลกรม/วน ควรรบประทานโปรตนจากพชมากกวาเนอสตว เนองจากม

aromatic amino acid นอยกวา มคา calorie to nitrogen ratio ทสงกวา และพชมกากใยสงทาใหมการขบถายดและชวย

ทาให pH ในลาไสใหญลดตาลง

2. non-digestible disaccharide เชน Lactulose ถกจดเปน first-line therapy ในการรกษาทง acute และ

chronic hepatic encephalopathy ยานจะถกแปรสภาพโดยแบคทเรยในลาไสกลายเปน lactic acid, acetic acid และ

formic acid ทาใหบรเวณลาไสใหญมสภาพเปนกรด (pH ประมาณ 5) สงผลให ammonia (NH3) ในทางเดนอาหารเปลยน

รปไปเปน ammonium ion (NH4+) มากขน (ซงเปนรปทถกดดซมผานเยอบทางเดนอาหารไดนอยมาก) และจะถกขบออกมา

กบอจจาระ นอกจากนยงทาใหเอนไซม urease ทสรางจากแบคทเรยเพอใชยอยโปรตนใหเปนแอมโมเนยทางานไมได จงชวย

ลดการสรางแอมโมเนยในทางเดนอาหาร ทสภาพกรดทเกดขนทาใหมการเคลอนยายของแอมโมเนยจากเลอดมายงทลาไส

สงผลใหแอมโมเนยในเลอดและสมองลดลง และ lactulose ยงมฤทธทาใหเกด osmotic diarrhea โดยกระตนการบบตวของ

ลาไสหรอทาให intestinal transit time สนลง ดงนนจงกาจดแอมโมเนยและ protein substrate ออกไป เปนการยบยงการ

สรางและลดการดดซมแอมโมเนยเขากระแสเลอด

ขนาดทใชในการรกษาคอ เรมตน 30-45 มลลลตร ทกๆ 1 ชวโมงจนกวาจะถายอจจาระ แลวคอยๆ ปรบลดขนาดยา

ลงเปน 15-45 มลลตร ทก 8-12 ชวโมง คอยๆปรบขนาดจนกระทงใหถายอจจาระ 2-4 ครงตอวน สาหรบผปวยทอาการหนก

หรอไมสามารถรบประทานยาได สามารถใหยานผานทาง nasogastric tube หรอใชเปนสวนทางทวารหนก (retension

enema) โดยใช lactulose 300 มลลลตร ผสมกบ sterile water หรอ NSS จานวน 700 มลลลตร บรหารยาผานทาง

rectal balloon catheter สวนคาไวอยางนอย 30-60 นาท

ผปวยทไดรบยานควรไดรบการตดตาม mental status และจานวนครงของการถายอจจาระตอวน และตรวจด

electrolyte เปนระยะๆ

3. ยาปฏชวนะ (antiobiotics) จะใชในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการรกษาดวย lactulose และการควบคม

อาหาร หรอไมสามารถทนตอการใช lactulose โดยยากลมนออกฤทธยบยงการทางานของ urease-producing bacteria ทา

ใหชวยลดการสรางแอมโมเนย ยาปฏชวนะทนยมใชมาก ไดแก

Neomycin ขนาดทใชใน episodic HE คอ 3-6 กรมตอวน เปนเวลานาน 1-2 สปดาห และ persistent

HE คอ 1-2 กรมตอวน โดย neomycin สามารถดดซมผานทางเดนอาหารไดประมาณรอยละ 1-3 เพราะฉะนนตอง

ระมดระวงอาการไมพงประสงคทสาคญคอ ototoxicity หรอ nephrotoxicity โดยเฉพาะการใชยาระยะยาวในกลมผปวยไต

บกพรอง ซงผปวยควรไดรบตดตามการทางานของไต เชน serum creatinine

Metronidazole ขนาดทแนะนาคอ 250 มลกรม วนละ 2-4 ครง

Rifaximin ขนาดทใชคอ 550 มลกรม วนละ 2 ครง (FDA approved for HE) หรอ 400 มลกรม วนละ

3 ครง ปจจบนยาตวนไดถกจดใหเปน second-line therapy เนองจากมประสทธภาพทด และมอาการไมพงประสงคนอย

กวายาปฏชวนะตวอนๆ เนองจากยานดดซมผานทางเดนอาหารไดนอย

4. L-ornithine-L-Aspartate ทาหนาทเรงการกาจดแอมโมเนยออกจากรางกาย ออกฤทธโดยกระตนการทางาน

ของ hepatic urea cycle และเรงการสงเคราะห Glutamine ( peripheral glutamine synthesis) ทใชอยม 2 รปแบบ คอ

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 20

ยาฉด (Amp ละ 5 กรม/10 มลลลตร) ขนาดทแนะนา 20-40 กรมตอวน (4-8 amp/วน) ผสมกบ D5W หรอ NSS การปรบ

ขนาดยาจะปรบตามการตอบสนองของผปวย และยารบประทาน (5 กรม/sachet) ขนาดทแนะนาคอ 1-2 sachet วนละ 3

ครง

5. การให Branched-chain amino acid (BCAA) เพอปรบสมดลของอตราสวนระหวาง BCAA กบ AAA ทเสยไป

โดยเชอวาผปวยทมภาวะ hepatic encephalopathy จะมสดสวนของ AAA และ BCAA ผดปกตโดย AAA จะมปรมาณเพม

สงขน ดงนนการเพมปรมาณของ BCAA จะทาใหสดสวนของกรดอะมโนเขาสสมดลไดเรวขน โดยผลตภณฑทนยมใหกบผปวย

คอ aminoleban infusion หรอ aminoleban oral

6. flumazenil ออกฤทธโดยยบยง gamma- aminobutyric acid (GABA)-benzodiazepine receptors ซงการ

ใชยานในผปวย HE มาจากสมมตฐานทวา ในภาวะ HE มการสะสมของ endogenous benzodiazepinelike substances

ในสมอง ดงนนจงเชอวา การใช flumazenil ซงเปน BZD antagonist นาจะใหผลดหรอผลเชงบวก และจากการศกษาพบวา

ม response rate ตงแต 17-78 % แตอาการของผปวยดขนชวคราว ดงนนจะใชยานเฉพาะ short-term therapy ในผปวย

ทดอตอการรกษาอนๆ โดยขนาดทแนะนาคอ 0.2-15 mg IV

7. Bromocriptine ใหในผปวย HE ทมอาการ extrapyramidal symptom รวมดวย พบวาอาการของผปวยดขน

แตผลทไดไมแนนอน ดงนนการใชยานยงไมสามารถหาขอสรปทชดเจนได การทผปวยใชยานแลวอาการดขนอาจเปนผลจาก

dopamine ซงเปน neurotransmission ในผปวย HE มระดบลดลง เนองจากถกแยงจบกบ false neurotransmitter ทาให

สมดล dopamine เสยไป ดงนนเมอใหยากลมนซงเปน dopamine agonist ระดบของ dopamine จงเพมขนทาใหอาการ

ของผปวยดขน ขนาดทแนะนา คอ 30 มลกรม รบประทานวนละ 2 ครง

8. สงกะส (Zinc) มบทบาทสาคญในการเปน cofactor ของเอนไซมใน urea cycle จากการศกษาพบวาการให

สงกะสเสรมในผปวยโรคตบแขงทมภาวะ mild HE เปนเวลา 3 เดอน ทาใหระดบแอมโมเนยในเลอดลดลงและผปวยมอาการด

ขน ทงนเชอวา ผปวยทมภาวะ hepatic encephalopathy มกจะขาดสงกะส ซงขนาดทแนะนาคอ 220 มลกรม วนละ 2

ครง

1. Hepatorenal syndrome (HRS)

เปนภาวะแทรกซอนทสาคญในผปวยโรคตบแขงระยะสดทาย เกดจากการทางานของตบทลมเหลวแลวเหนยวนาให

ไตทางานลมเหลวตามมา โดยทไมพบการทาลายของโครงสรางไต กลไกเกดจากการท ผปวยตบแขงมภาวะ portal

hypertension แลวสงผลใหเกด renal vasoconstriction เมอผปวยมการดาเนนโรคอยางตอเนองจนรางกายไมสามารถ

compensated ไดทาใหมการสราง local vasodilators ลดลงและสราง vasoconstriction มากขน จนเกด renal

vasoconstriction ทรนแรงจน สงผลใหเลอดไหลไปทไตนอยมาก การกรองทไตลดลง และความสามารถในการขบนาและ

เกลอลดลงอยางมาก และ oligulia (มปสสาวะออก < 400 มลลลตร ภายใน 24 ชวโมง) ตามมาในทสด แสดงในรปท 11

HRS แบงไดเปน 2 ประเภทคอ

type 1 HRS จะมการทางานของไตลดลงอยางรวดเรว โดยระดบ serum creatinine จะเพมสงแบบ

เทาตว หรอมากกวา 2.5 มลลกรมตอเดซลตรภายในระยะเวลา 2 สปดาห ซงมปจจยสงเสรม เชน SBP

หรอการทา LVP หรออาจเกดโดยไมมปจจยสงเสรม ทงนสาเหตเกดจากภาวะ hypotension และการ

ทางานของระบบ endogenous vasoconstriction ซงการพยากรณโรคในผปวย type 1 HRS แยกวา

type 2 หรอมอตราการรอดชวตทนอยกวา

ภาวะแทรกซอนอนๆ ทเปนผลจากโรคตบ

Hepatic Encephalopathy (HE)

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 21

type 2 HRS มการทางานของไตลดลงในอตราทชากวา type 1 คอระดบของ serum creatinine จาก

1.5-2.5 มลลกรมตอเดซลตร มกเกยวของกบการเกด refractory ascites

การวนจฉย

รปท 12 Diagnostic Criteria for Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis

รปท 11 Pathogenesis of hepatorenal syndrome and its precipitating factors.

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 22

การรกษา

การรกษาทเฉพาะสาหรบ HRS คอการปลกถายตบ (Liver transplantation) ซงจะทาในรายทมอตราการรอดชวต

ทยาวนาน สวนการรกษาโดยการใชยาจงเปนเพยง bridge therapy มเปาหมายคอ ชะลอการดาเนนความรนแรงของ HRS

จนกระทงรอใหผปวยไดรบการปลกถายตบ ดงนนการรกษาเบองตนตองหยดยาขบปสสาวะและยากลมอนๆ ทมผลลด

effective blood volume และให albumin ในขนาด 1 g/kg ขนาดสงสดทแนะนาคอ 100 g และรกษาปจจยสงเสรมททา

ใหเกด HRS สวนยาทจะใชจะเปนยากลม arteriolar vasoconstrictors เชน terlipressin หรอ midodrine คกบ

octreotide เปนตน

2. Coaggulation disorder

พบไดบอยใน chronic liver disease โดยตบมบทบาทสาคญในกระบวนการหามเลอดเนองจาก มหนาทสราง

โปรตนทเกยวของกบการแขงตว (coagulation) และการสลายตวของเลอด ( frinolysis ) ดงนนผปวยโรคตบจงมความเสยง

ตอการเกดภาวะเลอดออกไดงาย ซงพยาธกาเนดของ coagulopathy คอนขางซบซอนและเกยวของกบหลายปจจย ไดแก

การสราง clotting factors (I, II, V, VII, IX และ X) ทลดลง การเกดกระบวนการสลายลมเลอดทมากผดปกต ภาวะเกลด

เลอดตา (thrombocytopenia)

อาการทพบไดบอยคอ การมจาเลอดตามตว มเลอดกาเดาไหล เปนตน นอกจากนผปวยมกม prothrombin time

ทยาวนานขน ดงนนการรกษาคอ การใหองคประกอบของเลอดทดแทน เชน fresh frozen plasma (FFP) หรอการใหเกลด

เลอดทดแทนในภาวะ thrombocytopenia

การใชยาในผปวยโรคตบแขง ยงคงมหลายปจจยทตองใหความสาคญเพอใหเกดประสทธภาพและความปลอดภย

จากการใชยาสงสด เนองจากพยาธสภาพของโรคตบแขงสงผลโดยตรงตอกระบวนการแปรสภาพยา (metabolism) ทาใหม

การเปลยนแปลงผลทงดานเภสชจลนศาสตร (Pharmacokinetics) และเภสชพลศาสตร (Pharmacodynamics) โดยปจจย

พยาธสภาพทมผลไดแสดงในตารางท 7

ตารางท 7 ปจจยทางพยาธภาพของโรคตบแขงกบผลทางคลนก

ปจจยทางพยาธสภาพของโรค ผลทางคลนก

การไหลเวยนเลอดผานตบลดลง หรอกระบวนการ first pass

extraction ลดลง

ระดบยาในเลอดสงขน

ระดบ Albumin ในเลอดตา ยาจบโปรตนตวพาไดลดลง (ระดบยาในรป free drug สงขน)

ภาวะทองมานนาหรอบวม คาการกระจายตว (volume of distribution) ของยาทชอบ

นา (hydrophilic drugs) เพมขน

หลอดเลอดดาในทางเดนอาหารผดปกต

(poatal gastropathy)

เพมหรอลดการดดซมยา

กระบวนการแปรสภาพยาผาน CYP ทางานลดลง ลดกระบวนการแปรสภาพหรอการกาจดยา

ปรมาณ glutathione ทสะสมในรางกายลดลง เพมความเปนพษ

ความผดปกตในการหลงนาด หรอการขบสารทไตผดปกต เพมระดบยาในเลอด

การใชยาในผปวยโรคตบแขง

Hepatic Encephalopathy (HE)

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 23

นอกจากนยงพบวาโรคตบแขงมผลตอเภสชพลศาสตร (PD) เชน การใชยาในกลม Opioid analgesics, ยานอนหลบ

ยาคลายวตกกงวลในกลมของ benzodiazepine ในขนาดทไมเหมาะสมอาจเปนปจจยเสรมใหเกด encephalopathy ได

และการใชยากลม NSAIDs ในผปวยกลมนอาจเปนปจจยสงเสรมใหเกดไตวาย หรอทาใหอาการทาง GI bleeding แยลง

นอกจากนทาใหการตอบสนองตอยาบางกลมลดลงได เชน Beta adrenorecepter antagonist, diuretic และ codeine

ตารางท 8 ขอแนะนาการใชยาบางกลมในผปวยโรคตบ

Therapeutic use Drugs Comments

Analgesia Paracetamol Use low dose 2-3 g/day in alcoholic pt

NSAIDs

Avoid

- Might lead to worsen GI haemorrhage in pt. with underlying

gastropathy and coagulopathy

Opioids - Can mask/precipitate encephalopathy

- Use small dose at greater dosage interval

- Monitor patient carefully and Titrate according to patient

response

Codeine: Reduced Poor analgesic effect and should

be avoided

Meperidine (pethidine): Generally avoid using, or

reduced dose and avoid chronic use

Convulsions Phenytoin

- Hypoalbuminaemia increases plasma Concentration

Chronic alcohol use causes reduced serum levels

- Adjust dose based on serum albumin concentration and

monitored blood levels

Valproic acid

- Hyperammonemia may confound hepatic encephalopathy;

may also cause Thrombocytopenia

- Contraindicated in patients with liver disease or significant

hepatic dysfunction

Antidepressant

SSRI, TCA

- Reduce clearance of patent and increase sedative effect

- Use doses at lower end of range

Antianxiety

Benzodiazepines

(Ex. Diazepam,

midazolam,

zolpidem ,

clorazepam,…)

- Half-life increased

- Can precipitate encephalopathy

- Use small doses

C i r r h o s i s a n d c o m p l i c a t i o n s | 24

เอกสารอางอง

1. Anastasios K, Shivaram B, Athar AS. Spontaneous bacterial peritonitis. World J Gastroenterol. 2009

March 7; 15(9): 1042–1049.

2. Carcia-Tsao G , Bosch J . Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis . N Engl J Med

2010 ;362(9) : 823-832.

3. Caruntu FA, Benea L . Spontaneous Bacterial Peritonitis : Pathogenesis,Diagnosis,Treatment. Gastrointest

Liver Dis. 2006; 15(1): 51-6

4. Cook K. Portal Hypertension and Cirrhosis . In: Wells BG, Dipiro JT, Schwinghammer TL, Dipiro CV,

editors. Pharmacotheraphy:A Pathophysiologic Approach. 8 ed. United States: The McGraw-Hill

Companies; 2012.

5. Dong HK, Jun YP. Prevention and Management of Variceal Hemorrhage. Int J Hepatol. 2013; 2013:

434609.

6. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and

hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010; 53: 397-417

7. Jose S, Runyon BA. Spontaneous Bacterial Peritonitis. Clin Infect Dis 1998; 27: 669-76.

8. Lewis JH, Stine JG. prescribing medications in patients with cirrhosis : a practical guide. Aliment

Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-56.

9. Runyon BA. AASLD Practice Guidelines Committee Hepatology. Management of adult patients with

ascites due to cirrhosis: an update 2012. Hepatology 2013; 49(6):2087-107.

10. Tsao GG, Sanyal AJ,Grace ND, William C. Prevention and Management of Gastroesophageal Varies and

Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology 2007; 46(3): 922-938.

11. Yasar OT, Mary FH. Complications of end-stage Liver disease In: Alldredge BK, Ernst RLCME, Guglielmo

BJ, Jacobson PA, Kradjan WA, Williams BR, editors. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. 10 ed:

Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

12. Yen-IC, Peter G. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices in Cirrhosis. Int J

Hepatol. 2012; 2012: 1-6.

13. นนทล เผาสวสด.Portal Hypertension and Esophageal Varices. ใน: อภรด ศรวจตรกมล, วนชย เดชสมฤทธฤทย,

รงโรจน กฤตยพงษ, บรรณาธการ. อายรศาสตรทนยค 2555: ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล; 2555.

หนา. 275-81.

14. สพจน นมอนงค. Management of cirrhosis. ใน: อภรด ศรวจตรกมล, วนชย เดชสมฤทธฤทย, รงโรจน กฤตยพงษ,

บรรณาธการ. อายรศาสตรทนยค 2555: ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล; 2555. หนา. 267-75.