Клиническое питание в педиатрии:

современные подходы и тактические

решения

д.м.н. Шень Н.П.

Тюменский государственный

медицинский университет

Клиническое питание в педиатрии

Часть 1. Особенности НП у

детей первого года жизни

Проблемы, стоящие перед клиницистом:

• Гетерогенность состояний, в связи с которыми

необходима НП

• Нутритивная недостаточность может являться

причиной всех проблем новорожденного и

ребенка первых лет жизни

• Неприспособленность к энтеральному питанию

и преждевременное принятие решение об

энтеральном пути алиментации может привести

к серьезным последствиям Lucas A, Fewtrell M S, Cole T J. BMJ 1999. 319245–249.249.

Aggett P J, Agostoni C, Goulet O. et al J Pediatr Gastroent Nutr 2001. 32256–258.258.

Aggett P J, Agostoni C, Axellson I. et al J Pediatr Gastroent Nutr 2003. 36338–342.342.

Kleinman R E. Pediatric nutrition handbook. 4th ed. American Academy of Pediatrics, 1998.

Dorling J, Kempley S, Leaf A. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005. 90F359–F363.F363.

ESPGHAN/ESPEN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005.

Прибавка массы тела на 1 мес. жизни и IQ (cр.)

в возрасте 7,5-8 лет

Прибавка м.т. (г/кг/д)

Общий IQ Речевой IQ

< 12,32 96,5 94,1

12,32<14,68 99,7 99,4

14,68<17,12 101,3 100,3

17,12 +

*p<0,01 **p<0,003

101,7* 100,5**

(R.Morley, 1998)

Связь недоедания в раннем возрасте и

последющего интелектуального

дефицита

• Обнаружена связь в развивающихся

странах, что явилось поводом для

повышенного внимания к преодолению

бедности

Tanzan Health Res Bull. 2007 May;9(2):69-76.

Nutritional status and intelligence quotient of primary schoolchildren in Akure

community of Ondo State, Nigeria. Ijarotimi OS, Ijadunola KT

От 0 и почти до 100…

• Люди рождаются по существу без кишечной

микробиоты, но эта чрезвычайно важная

экологическая система вскоре приобретается

после рождения и в конечном итоге

составляет более 90% клеток взрослого

человека.

Влияние бактерий кишечника на развитие

мозга и поведение

• сложное взаимодействие между вегетативной и кишечной нервной системой, гипофизом и гормонами кишечника, а также кишечными воспалительными процессами

Микрофлора с раневой поверхности

после проведения первого курса

антибактериальной терапии 5% 5%

66%

5%

19%

Энтерококки Acinetobacter St. aureus

Klebs. Ps. Aerug

34%

33%

7%

11%

15%

Acinetobacter St. aureus Klebs.

Ps. Aerug Энтеробактерии

Группа ампициллин/сульбактам

Группа амоксициллин/клавуланат

Всего положительных проб:

Ампициллин/сульбактам – 21

Амоксициллин/клавуланат - 27

Микробиоценоз и дистантные органы

• Побочные эффекты АБТ включают уничтожение нормальной кишечной микробиоты, что ведет к росту патогенов

• Это может иметь серьезные последствия для органов далеко за пределами желудочно-кишечного тракта,

• Влияние изменений микробиоты кишечника, барьерного гомеостаза, распространяются на дистантные органы – селезенку, легкие – места локализации больших популяций иммунных клеток, что приводит в ССВО и СПОН

Klingensmith NJ, Coopersmith CM. The Gut as the Motor of Multiple Organ Dysfunction in Critical Illness. Crit

Care Clin. 2016;32(2):203-12.

Broquet A, Roquilly A, Jacqueline C, Potel G, Caillon J, Asehnoune K. Depletion of natural killer cells increases

mice susceptibility in a Pseudomonas aeruginosa pneumonia model. Crit Care Med. 2014;42(6):e441-50.

Khailova L, Baird CH, Rush AA, McNamee EN, Wischmeyer PE. Lactobacillus rhamnosus GG improves

outcome in experimental pseudomonas aeruginosa pneumonia: potential role of regulatory T cells. Shock.

2013;40(6):496-503

Дисбиоз критических состояний

• Необходимы большие исследования по оценке дисбиоза критических состояний

• Результаты первых исследований показывают потерю микробного разнообразия в отношении полезной микрофлоры

Ojima M, Motooka D, Shimizu K, Gotoh K, Shintani A, Yoshiya K, et al. Metagenomic Analysis

Reveals Dynamic Changes of Whole Gut Microbiota in the Acute Phase of Intensive Care Unit

Patients. Dig Dis Sci. 2015.

Zaborin A, Smith D, Garfield K, Quensen J, Shakhsheer B, Kade M, et al. Membership and behavior

of ultra-low-diversity pathogen communities present in the gut of humans during prolonged critical

illness. MBio. 2014;5(5):e01361-14.

Lyons JD, Ford ML, Coopersmith CM. The Microbiome in Critical Illness: Firm Conclusions or Bact

to Square One? Dig Dis Sci. 2016.

Представители нормальной микрофлоры ЖКТ

детей амбулаторного звена и ОРИТ (число КОЕ

на г фекалий в среднем у пациента)

0

1

2

3

4

5

6

7

E. Coli Enterococc Lacto Bifido

Амбулаторные ОРИТ

Собственные данные, Тюмень, ГБУЗ ТО «ОКБ №1»

Грудное вскармливание «проблемных»

новорожденных

• Грудное молоко – это лучшая еда для младенца, но

ее может оказаться не достаточно

- Многоплодная беременность

- Тяжелое состояние матери и плода

- Недостаточный уровень лактации

- Несоответствие состава грудного молока

метаболическим потребностям ребенка

Вынужденная мера – дополнительное энтеральное или

даже парентеральное питание

Пре- и постнатальные антибиотики:

влияние на микробиоту кишечника у

новорожденных и младенцев в ОРИТ

• Пренатальное и постнатальное воздействие

антибиотиков может влиять на состав

микробиоты кишечника у новорожденных.

• Антибиотикорезистентные бактерии в ОРИТ

могут сыграть свою роль в изменении

состава микробиоты кишечника детей с

пренатальным и постнатальным

воздействием антибиотиков.

Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2018 Mar 19;17(1):9.

Prenatal and postnatal antibiotic exposure influences the gut microbiota of preterm infants in

neonatal intensive care units.Zou ZH, Liu D, Li HD, Zhu DP, He Y, Hou T, Yu JL

Исследование состава микрофлоры кишечника

у детей амбулаторного звена и ОРИТ

28%

3%3%

12%12%

9%

21%

9% 3%

ДН Аллергич Анемия

ГУС СПОН Печ Нед

ОЦН Дисф ЖКТ Поч нед

26%

48%

26%

Гастроэнтерит

Дисф к-ка

Аллергический процесс

Пациенты ОРИТ, 2017 год Амбулаторные пациенты, 2017 год

Собственные данные, Тюмень, ГБУЗ ТО «ОКБ №1»

Состав УПФ амбулаторных пациентов и

пациентов ОРИТ

2% 12%

8%

8%2%

16%24%

6%

2%

16%4%

E cloac Ps Aerug

St Epiderm St Aureus

Prot Mirab E coli гем

Candida Ac Baum

Kl oxytoc Kl pneum

E aerogenes

Пациенты ОРИТ, возраст

1,4±0,3 года

5% 0%

21%

26%3%

24%

3%0%5%

8% 5%

E cloac Ps Aerug

St Epiderm St Aureus

Prot Mirab E coli гем

Candida Ac Baum

Kl oxytoc Kl pneum

E aerogenes

Амбулаторные пациенты,

возраст 1,2±0,2 года

Сравнительная характеристика УПФ у детей –

пациентов ОРИТ и амбулаторных пациентов

(% из общего числа выделенных штаммов)

0

5

10

15

20

25

30

E cloac Ps Aerug St Epiderm St Aureus Prot Mirab E coli гем Candida Ac Baum Kl oxytoc Kl pneum E

aerogenes

ОРИТ Амбулаторные

Тюмень, ГБУЗ ТО «ОКБ №1», собственные

неопубликованные данные

Представители нормальной микрофлоры ЖКТ

детей амбулаторного звена и ОРИТ (число КОЕ

на г фекалий в среднем у пациента)

0

1

2

3

4

5

6

7

E. Coli Enterococc Lacto Bifido

Амбулаторные ОРИТ

Эффекты кишечной микробиоты на

развитие головного мозга

• Экспериментальные данные:

• Состав кишечной микробиоты связан с количеством нейронных маркеров а также с маркером миелинизации

• Состав микробиоты может влиять на развитие нейронов и олигодендроцитов новорожденного и ребенка

• Этот эффект может быть ассоциирован с процессами нейровоспаления и воздействием циркулирующих иммунных комплексом (не исключено развитие процессов аутонейросенсибилизации)

Effects of Intestinal Microbiota on Brain Development in Humanized Gnotobiotic Mice

Jing Lu, Lei Lu, Yueyue Yu, Joanne Cluette-Brown, Camilia R. Martin & Erika C. Claud

Scientific Reports volume 8, Article number: 5443 (2018)

Human Microbiome Journal Available online 17 February 2018

Gut microbiota modifications and weight gain in early life Angelakis Emmanouil, Didier Raoult

M. Kalliomaki, M.C. Collado, S. Salminen, E. Isolauri Early differences in

fecal microbiota composition in children may predict overweight Am J Clin Nutr, 87 (2008), pp. 534-538

• Имеются ассоциации между микробиотой кишечника младенца и приростом массы тела, особенно у детей, страдающих впоследствии избыточным весом

• Дети, которые в возрасте 7 лет страдали избыточным весом или ожирением, имели более низкие бифидобактериальные числа и более высокие показатели Staphylococcus aureus в фекальных образцах в возрасте 6 и 12 месяцев

• Дети, получившие антибактериальное лечение в первые 6 месяцев жизни, продемонстрировали значительное превышение нормы массы тела, тогда как не было обнаружено различий у детей, получивших лечение антибиотиками после первых шести месяцев жизни

Энергопотребность детей в

зависимости от возраста

Возраст (годы) Энергопотребность

(ккал/кг м.т.)

0-1 90-120

1-7 75-90

7-12 60-75

12-18 30-60

> 18 25-30

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 41, Suppl. 2, November 2005

Расходы и потребление новорожденного в

зависимости от гестационного возраста [Ziegler E.E.,Thureen P.J., 2002]

Вес, г 500-

700

700-

900

900-

1200

1200-

1500

1500-

1800

1800-

2200

Общий расход Е

ккал/кг/сут 60 60 65 70 70 70

В т.ч. на обмен

покоя, ккал/кг/сут 45 45 50 50 50 50

В т.ч. прочие

потери, ккал/кг/сут 15 15 15 20 20 20

Сохраняемая Е

(синтез тканей)

ккал/кг/сут

29 32 36 38 39 41

Рекомендации по калоражу питания, ккал/кг/сут

ПП 89 92 101 108 109 111

ЭП 105 108 119 127 128 131

Данные метаболического мониторинга

детей первого года жизни и старше (n=20)

• Первый год (аппарат ИВЛ

GE) – от 8-10 кг м.т. до 12

кг [90 ккал/кг м.т.]

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1

сутки

3

сутки

5

сутки

реальный расход энергии

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1

сутки

3

сутки

5

сутки

реальный расход энергии

• 1-3 года (аппарат ИВЛ GE) – от 10 кг м.т. до 18 кг [50 - 55 ккал/кг м.т.]

Обмен белка и рекомендуемое его потребление

у новорожденного в зависимости от

гестационного возраста [Ziegler E.E.,Thureen P.J., 2002]

Вес, г 500-

700

700-

900

900-

1200

1200-

1500

1500-

1800

1800-

2200

Не учитываемые

потери, г/кг/сут 1 1 1 1 1 1

Запасаемый белок

(новые ткани),

г/кг/сут

2,5 2,5 2,5 2,4 2,2 2,0

Рекомендации по дотации белка, г/кг/сут

ПП 3,2 3,5 3,5 3,4 3,2 3,0

ЭП 4,0 4,0 4,0 3,9 3,6 3,4

Требования к специализированным

смесям для недоношенных детей

• Легкое переваривание и всасывание

• Сбалансированность по ингредиентному составу

• Содержание нутриентов, удовлетворяющих суточную потребность организма недоношенного ребенка

• Потребности в белке: 2,8 - 4,0 г/кг/сут

• Потребности в жирах: 6 - 6,5 г/кг/сут

(ПреНАН 2,3 г/100 мл, если ребенок не усваивает 100мл на кг м.т. –

он недополучает белка; Нутрилон Пре 0 – 2,6 г/100 мл – наиболее обогащенная белком смесь)

Применение специализированных смесей у недоношенных детей после выписки рекомендуется

AAP/ACOG and ESPGHAN

Мономерные электролитные смеси

• Отсутствуют доказательства эффективности и

необходимости применения

• Отсутствуют данные о преимуществах старта

энтерального питания с электролитных смесей

• Старт энтеральными смесями является защитным

фактором (инфекционные осложнения, длительность

ИВЛ, послеоперационные осложнения, летальность)

https://doi.org/10.15747/jcn.2014.6.1.19 Nutrition Support for Pediatric Short Bowel Syndrome

소아 단장 증후군의 영양 지원 JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION 2014;6:19-23

Published online April 30, 2014

Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 27;(5):CD005144. doi:

10.1002/14651858.CD005144.pub3. Nutritional support for critically ill children.

Joffe A, Anton N, Lequier L, Vandermeer B, Tjosvold L, Larsen B, Hartling L.

Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.67 no.5 México sep./oct. 2010

Impact of nutritional support on length of hospitalization and mortality in children after open

heart surgery. Nalleli Vivanco-Muñoz, Alfonso Buendía-Hernández, Juan Osvaldo et all

Элементные и полуэлементные

• Производятся гидролизом нутриентов (белков, жиров,

углеводов) до мономеров (аминокислот, жирных кислот,

глюкозы) или олигомеров (олигопептидов,

среднецепочечных триглицеридов, мальтодекстрина)

• Используют при резко выраженных расстройствах

переваривающей и всасывающей функции: глютеновой

энтеропатии, синдроме укороченной тонкой кишки,

псевдомембранозном (антибиотикозависимом) энтероколите

Смеси на основе гидролизата белка

• Альфаре - 2,2 г белка в 100 мл

• Прегестимил – 1,9 г белка в 100 мл

• Энфамил – 1,9 г белка в 100 мл

• Фрисопеп – 1,5 г белка в 100 мл

• Нутрилон пепти ТСЦ – 1,8 г белка в 100 мл

• Высоко гидролизованные:

- сывороточные (Alfare, Friso PEP, «Nutrilon ПЕПТИ ТСЦ», «Nutrilak ПЕПТИДИ СЦТ» и т. д.);

- казеиновые (Nutramigen, Pregestimil, Friso PEP АС, Neocate и др.).

Эти смеси назначают детям с лечебной целью при среднетяжёлых и тяжёлых формах аллергии в остром периоде заболевания. Эффект, как правило, положительный.

• Частично гидролизованные гипоаллергенные («Frisolak ГА», «Nutrilon ГА», «Humana ГА», «HiPP ГА», «Nutrilak ГА», «Nan ГА», «Тёма ГА» и т. д.).

Низколактозные и безлактозные детские

молочные смеси

• Симилак

• Нестожен

• Хумана

• Как и в обычных адаптированных молочных смесях белок в низколактозных смесях представлен сывороточными белками и казеином в соотношении 50/50 или 60/40.

• В частично адаптированных низколактозных смесях казеин - преобладающий белок.

• Дополнительно к лактозе в состав этих смесей могут вводить мальтодекстрин, крахмал, глюкозу.

Смеси для раннего неонатального

периода

• ПреНАН (для недоношенных детей)

• Альфаре (для недоношенных, после операций на ЖКТ, с лактазной недостаточностью)

• НАН безлактозный (лактазная недостаточность)

• НАН (для доношенных)

• НАН 1 (развитие иммунитета)

• НАН кисломолочный (функциональные нарушения ЖКТ, риск инфекций, после перенесенной диареи)

• НАН ГА 1 (профилактика аллергии, дети с токсической эритемой)

• НЕСТОЖЕН (дети плохо выдерживающие промежутки между кормлениями, срыгивания)

Полимерные сбалансированные смеси

для клинического питания

• Созданы варианты на основе гомогенатов

натуральных продуктов

• Создаются на основе как цельного, так и

обезжиренного молока

• Существуют низколактозные и безлактозные

смеси на основе соевых изолятов или

казеинатов

- Инфатрини (до 8 кг) Нидерланды

- Нутрини (от 8 кг) (Нидерланды)

- Фрисо-сой, Фрисопеп (Голландия)

Нозология 2014г. 2015г. 2016г. 2017г.

Респираторный дистресс-

синдром (%) 258 (35,6%) 287 (38,2%) 244 (36,7%) 274 (41,4%)

Преходящее тахипноэ (%) 236 (32,6%) 233 (30,9%) 182 (27,4%) 134 (20,2%)

Маловесный к сроку

гестации (%) 35 (4,8%) 43 (5,7%) 60 (8,9%) 87 (13,1%)

Недоношенность (%) 32 (4,5%) 36 (4,8%) 44 (6,5%) 61 (9,2%)

Метаболические нарушения

(%) 38 (5,3%) 40 (5,3%) 41 (6,1%) 33 (5,0%)

ГБН (%) 10 (1,4%) 18 (2,4%) 12 (1,8%) 25 (3,8%)

ВПР (%) 21 (2,9%) 29 (3,8%) 27 (4,1%) 23 (3,5%)

ВПС (%) 14 (1,9%) 23 (3,0%) 19 (2,8%) 23 (3,5%)

Асфиксия (%) 28 (3,9%) 10 (1,3%) 23 (3,4%) 19 (2,9%)

Структура заболеваемости

новорожденных, % (наиболее частые

синдромы) в ОРТН Тюменского ПЦ

Нозология 2014г. 2015г. 2016г. 2017г.

Пациенты с непереносимостью объема

Вариант алиментации: ЭП + ПП

Недоношенность (%) 32 (4,5%) 36 (4,8%) 44 (6,5%) 61 (9,2%)

Метаболические нарушения

(%) 38 (5,3%) 40 (5,3%) 41 (6,1%) 33 (5,0%)

ГБН (%) 10 (1,4%) 18 (2,4%) 12 (1,8%) 25 (3,8%)

ВПР (%) 21 (2,9%) 29 (3,8%) 27 (4,1%) 23 (3,5%)

ВПС (%) 14 (1,9%) 23 (3,0%) 19 (2,8%) 23 (3,5%)

Асфиксия (%) 28 (3,9%) 10 (1,3%) 23 (3,4%) 19 (2,9%)

Структура заболеваемости

новорожденных, % (наиболее частые

синдромы) в ОРТН Тюменского ПЦ

Нозология 2014г. 2015г. 2016г. 2017г.

Респираторный дистресс-

синдром (%) 258 (35,6%) 287 (38,2%) 244 (36,7%) 274 (41,4%)

Преходящее тахипноэ (%) 236 (32,6%) 233 (30,9%) 182 (27,4%) 134 (20,2%)

Маловесный к сроку

гестации (%) 35 (4,8%) 43 (5,7%) 60 (8,9%) 87 (13,1%)

Недоношенность (%) 32 (4,5%) 36 (4,8%) 44 (6,5%) 61 (9,2%)

Метаболические нарушения

(%) 38 (5,3%) 40 (5,3%) 41 (6,1%) 33 (5,0%)

ГБН (%) 10 (1,4%) 18 (2,4%) 12 (1,8%) 25 (3,8%)

ВПР (%) 21 (2,9%) 29 (3,8%) 27 (4,1%) 23 (3,5%)

ВПС (%) 14 (1,9%) 23 (3,0%) 19 (2,8%) 23 (3,5%)

Асфиксия (%) 28 (3,9%) 10 (1,3%) 23 (3,4%) 19 (2,9%)

Структура заболеваемости

новорожденных, % (наиболее частые

синдромы) в ОРТН Тюменского ПЦ

Нозология 2014г. 2015г. 2016г. 2017г.

Респираторный дистресс-

синдром (%) 258 (35,6%) 287 (38,2%) 244 (36,7%) 274 (41,4%)

Преходящее тахипноэ (%) 236 (32,6%) 233 (30,9%) 182 (27,4%) 134 (20,2%)

Маловесный к сроку

гестации (%) 35 (4,8%) 43 (5,7%) 60 (8,9%) 87 (13,1%)

Недоношенность (%) 32 (4,5%) 36 (4,8%) 44 (6,5%) 61 (9,2%)

Пациенты, требующие корректирующей НП

ГБН (%) 10 (1,4%) 18 (2,4%) 12 (1,8%) 25 (3,8%)

ВПР (%) 21 (2,9%) 29 (3,8%) 27 (4,1%) 23 (3,5%)

ВПС (%) 14 (1,9%) 23 (3,0%) 19 (2,8%) 23 (3,5%)

Асфиксия (%) 28 (3,9%) 10 (1,3%) 23 (3,4%) 19 (2,9%)

Структура заболеваемости

новорожденных, % (наиболее частые

синдромы) в ОРТН Тюменского ПЦ

Нозология 2014г. 2015г. 2016г. 2017г.

Респираторный дистресс-

синдром (%) 258 (35,6%) 287 (38,2%) 244 (36,7%) 274 (41,4%)

Преходящее тахипноэ (%) 236 (32,6%) 233 (30,9%) 182 (27,4%) 134 (20,2%)

Маловесный к сроку

гестации (%) 35 (4,8%) 43 (5,7%) 60 (8,9%) 87 (13,1%)

Недоношенность (%) 32 (4,5%) 36 (4,8%) 44 (6,5%) 61 (9,2%)

Метаболические нарушения

(%) 38 (5,3%) 40 (5,3%) 41 (6,1%) 33 (5,0%)

ГБН (%) 10 (1,4%) 18 (2,4%) 12 (1,8%) 25 (3,8%)

ВПР (%) 21 (2,9%) 29 (3,8%) 27 (4,1%) 23 (3,5%)

ВПС (%) 14 (1,9%) 23 (3,0%) 19 (2,8%) 23 (3,5%)

Асфиксия (%) 28 (3,9%) 10 (1,3%) 23 (3,4%) 19 (2,9%)

Структура заболеваемости

новорожденных, % (наиболее частые

синдромы) в ОРТН Тюменского ПЦ

Нозология 2014г. 2015г. 2016г. 2017г.

Респираторный дистресс-

синдром (%) 258 (35,6%) 287 (38,2%) 244 (36,7%) 274 (41,4%)

Преходящее тахипноэ (%) 236 (32,6%) 233 (30,9%) 182 (27,4%) 134 (20,2%)

Маловесный к сроку

гестации (%) 35 (4,8%) 43 (5,7%) 60 (8,9%) 87 (13,1%)

Недоношенность (%) 32 (4,5%) 36 (4,8%) 44 (6,5%) 61 (9,2%)

Метаболические нарушения

(%) 38 (5,3%) 40 (5,3%) 41 (6,1%) 33 (5,0%)

ГБН (%) 10 (1,4%) 18 (2,4%) 12 (1,8%) 25 (3,8%)

ВПР (%) 21 (2,9%) 29 (3,8%) 27 (4,1%) 23 (3,5%)

Пациенты, у которых маловероятно грудное

вскармливание в силу тяжести состояния, опер. леч.

Структура заболеваемости

новорожденных, % (наиболее частые

синдромы) в ОРТН Тюменского ПЦ

ᚈ Нозология 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.

n % n % n % n %

Пороки ЖКТ 39 28.3 31 27,4 38 30,9 30 22

Диафрагмальная грыжа 4 2,8 2 1,8 5 4,1 2 1,5

Эмбрион. грыжа, гастрошизис 4 2,8 5 4,5 2 1,6 2 1,5

ВПР лёгких 3 2,2 4 3,5 1 0,8 0 0

НЭК, перфор. к-ка, перитонит 19 13,7 30 26,5 12 9,7 27 20

Уретерогидронефр.,

мультикист.

36 26,0 22 19,4 31 25,2 37 27

Урахус 3 2,2 3 2,6 1 0,8 4 2,9

Опухоли 8 6,1 5 4,5 8 6,5 4 2,9

ВПШ, субгалеальное дренир. 10 7,2 11 9,7 3 2,4 5 3,7

Прочие хирургические

болезни

12 8,6 - - 22 17,9 24 17,7

ВСЕГО 138 100 113 100 123 100 135 100

Структура хирургической патологии новорожденных

по данным ОРИТН ОКБ №2 Тюмень

Тактическое решение у пациентов с

хирургической патологией ЖКТ

• Парентеральное питание как аналог пуповинного

• Очень медленное наращивание объемов энтерального питания, длительный период трофического

• Применение фармаконутриентов (витамины, глутамин, рыбий жир…)

• Сочетанное применение для энтерального питания грудного молока и энтеральных формул для клинического питания

• Обогащение грудного молока

ESPEN Guidelines 2009

(о показаниях к ПП)

• Все пациенты, которым не предвидится начало ЭП в ближайшие 3 дня должны получать ПП (возможно принятие решения через 24-48 часов)

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 28 (2009) 387–400

• Применение раннего ПП у больных в критических состояниях в случаях невозможности энтерального снижает количество осложнений, дней госпитализации и

экономит материальные затраты на лечение Gordon S Doig, Fiona Simpson et all., Early parenteral nutrition in critically

ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a full economic analysis of a multicenter randomized

controlled trial based on US costs. Clinicoecon Outcomes Res. 2013; 5: 369–379. Published online 2013 July 22

Нутритивная поддержка в ОРИТ Результаты «Nutrition Day», ESPEN, P. Singer,

B. Mora, M. Hiesmayr, 2008

питание кол-во % летальность (%)

Энтеральное 262 33 33,5

Пероральное 198 25 37,3

Парентеральное 110 14 32,7

Нет питания 100 13 37,8

ПП + ЭП 62 8 33,3

Пероральное +….. 57 7,5 24,6

Раствор аминокислот для недоношенных

и доношенных новорожденных

Содержание Аминовен Инфант

10%

Незаменимых

аминокислот

52%

Разветвленных

аминокислот

30%

Общее содержание

азота, г/л

14,9

Осмолярность

мосм/л

885

Углеводы и

электролиты

нет

Таурин есть

Форма выпуска 100/(250) мл

СМОФ - липид

• 30% соевого масла - источник незаменимых жирных кислот - линолевая кислота (жирная кислота семейства ω-6 и α-линоленовая кислота (жирная кислота семейства ω-3) в пропорции, предупреждающей развитие дефицита незаменимых жирных кислот;

• 30% среднецепочечных триглицеридов;

• 25% оливкового масла - обеспечение мононенасыщенными жирными кислотами, особенно олеиновой;

• 15% рыбьего жира - источник ω-3 жирных кислот семейства с очень длинной цепью (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой)

У новорожденных:

• Начальная дозировка - 0,5-1,0 г жира/кг/сут с последующим повышением дозы на 0,5–1,0 г жира/кг/сут до 3,0 г жира/кг/сут.

• Не рекомендовано превышать суточную дозу 3 г жира/кг/сут, что соответствует 15 мл Смофлипида/кг/сут.

• Доза инфузии не должна превышать 0,125 г/кг/ч.

• У недоношенных и новорожденных детей с недостаточной массой тела, Смофлипид следует вводить непрерывно около 24 ч.

Кратковременное применение парентерального

питания с липидной эмульсией, содержащей

смесь соевого, оливкового масла, со средней

длиной цепи триглицеридов, а также рыбий жир. Рандомизированное двойное слепое исследование у

недоношенных детей

• Использован SMOF lipid 20%

• Исследуемая жировая эмульсия по сравнению с

контролем: SMOF lipid 20% безопасна и хорошо

переносится недоношенными детьми, полезным

эффектом явилась модуляция профиля жирных

кислот

Maissa Rayyan et al., Short-Term Use of Parenteral Nutrition With a Lipid

Emulsion Containing a Mixture of Soybean Oil, Olive Oil, Medium-Chain

Triglycerides, and Fish Oil

A Randomized Double-Blind Study in Preterm Infants. JPEN J Parenter

Enteral Nutr January 2012 vol. 36 no. 1 suppl 81S-94S

Применение СМОФ-липида у младенцев

с печеночной дисфункцией улучшает

функцию печени

• Переход от Интралипида к SMOF был связан со

значительным снижением печеночных

аминотрансфераз после 2 и 4 недель терапии SMOF

у младенцев с печеночной дисфункцией

• Эти данные поддерживают использование SMOF у

младенцев, которым требуется длительное ПП

• Дальнейшее изучение требуется для определения

оптимального времени начала использования SMOF.

Change from intralipid to SMOF lipid is associated with improved liver function in

infants with PN associated liver disease

M I Attard et all.Article in Archives of Disease in Childhood 97(Suppl 1):A54-

A55 · May 2012

Глутамин у детей, первые доказательства • После рождения поступление глутамина через плаценту

внезапно прекращается, а возможности синтеза эндогенного глутамина у ребенка могут быть недостаточны, особенно в случае недоношенности. Поэтому в первые 3-4 месяца жизни ребенок зависит от экзогенного поступления глутамина для обеспечения реакций на действие окружающей среды и роста организма.

• Азот аминогруппы глутамина может использоваться для синтеза нуклеотидов и глюкозаминов в тонком кишечнике

• Этот процесс может участвовать в поддержании целостности слизистой оболочки кишечника, таким образом предотвращая проникновение бактерий через стенку кишечника и/или последующую воспалительную реакцию, которая может привести к развитию полиорганной недостаточности

Jozef Ney. Глутамин у плода и у находящихся в критическом состоянии

новорожденных с очень низким весом при рождении: метаболизм и механизм

действия. Journal of Nutrition, № 2001; 131 (Supplement): 2585-2589

Материалы Международного симпозиума по глутамину, 2-3 октября 2000 г.,

Сонеста Бич, Бермуды

Дипептид Глутамина у недоношенных

• У детей с очень низким весом при рождении (< 800 г) применение ППП с Глутамином сопровождалось более быстрым переходом на пероральное питание и на полные питательные смеси, сокращением срока проведения ППП, срока пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных и срока пребывания на искусственной вентиляции легких, а также снижением количества эпизодов лейкопении.

• Сокращение длительности получения ППП и срока перехода на пероральное питание может способствовать улучшению созревания клеток кишечника и улучшению всасывания питательных веществ у детей, получающих Глутамин

Br J Nutr. 2012 Dec 28;108(12):2215-20. doi: 10.1017/S0007114512000293. Epub 2012 Feb 7.

Effects of neonatal enteral glutamine supplementation on cognitive, motor and behavioural

outcomes in very preterm and/or very low birth weight children at school age. de Kieviet JF,

Oosterlaan J, van Zwol A, Boehm G, Lafeber HN, van Elburg RM.

Инструкция к препарату

• Применяется у взрослых и детей при дефиците глутамина, при повышенном потреблении его в рамках полного или смешанного парентерального питания, в том числе при гиперметаболическом или гиперкатаболическом типах обмена веществ (возникающих при множественных травмах, ожогах, тяжелых хирургических вмешательствах, сепсисе, тяжелых воспалительных процессах, иммунодефиците, злокачественных новообразованиях).

• Суточная доза составляет 1,5 – 2 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что эквивалентно введению 0,3 – 0,4 г / кг (до 0,5).

Доказательства безопасности и необходимости

глутамина с новорожденности получены почти

20 лет назад

• Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1996; 20 (1): 74-80. Эффекты парентерального питания с добавкой

глутамина у недоношенных детей. Лейси Дж.М.., Кроуч

Дж.Б., Бенфелл К., Рингер С.А., Вилмор С.К., Магуайр Д., Вилмор Д.В.

Больница Brigham and Women’s, Бостон, США

• Заключение: глутамин безопасен для

недоношенных детей и может являться

условно незаменимой аминокислотой для

детей с очень низким весом при рождении.

Am J Clin Nutr. 2005 Jun;81(6):1397-404.

Glutamine-enriched enteral nutrition in very-low-birth-

weight infants and effects on feeding tolerance and

infectious morbidity: a randomized controlled trial. van den Berg A, van Elburg RM, Westerbeek EA, Twisk JW, Fetter WP.

• Цель: определить влияние обогащения энтерального питания глутамином у маловесных новорожденных на переносимость кормления, инфекционную заболеваемость и прочие краткосрочные и продленные эффекты

• Дипептид глутамина 0,3 г/кг энтерально + грудное молоко или формулы для новорожденных

• Существенное снижение инфекционной заболеваемостью и атопическим дерматитом на первом году жизни

Клиническое питание в педиатрии

Часть 2. Особенности НП у

детей после года

Некоторые особенности метаболизма

критических состояний с точки зрения

реаниматолога и нутрициолога

• Высокий уровень стресс-гормонов в раннем

постагрессивном состоянии является

фактором, запускающим и поддерживающим

активный протеолиз Bilmazes C, Kien CL, Rohrbaugh DK, Uauy R, Burke JF, Munro HN, et al. 1978

• Недостаток глутамина и аргинина также

усиливают катаболизм белка Biolo G, Fleming RY, Maggi SP, Nguyen TT, Herndon DN,2000; Yu YM, Young VR,

Castillo L, et al. 1995; Yu YM, Ryan CM, Castillo L, et al. 2001

Уровень стресс-гормонов у детей с

тяжелой ТТ (n=42, ИФ>70)

1020,3

718,2

100,5

947,4

69,2

650,8

125,8

580,9

110,4

330,1

0

200

400

600

800

1000

1200

8 час 24 часа 3 сутки 5 сутки 7 сутки

пролактин, мЕД/л кортизол, нмоль/л

Уровень стресс-гормонов (пролактин) у

выживших и умерших детей с тяжелой ТТ

(n=42, n=27, ИФ>70) 890,8

459,2

99,7

517

70,5

378,7

122,4189,6

98,6

188,6

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

8 час 24 часа 3 сутки 5 сутки 7 сутки

умершие выжившие

Зависимость гипопротеинемии от ряда

клинико-лабораторных параметров, собственное исследование

0

0,2

0,4

0,6пролактин

кортизол

S поражения

дог время

ИФ

ТИТ

возраст

пол

АСТ

АЛТ

мочевина

креатини

гликемия

лейкоцитоз

СВ

ОПСС

ФВ

P/F

корреляция уровняобщего белка инекоторыхбиохимических иклинических данных

Биохимические

данные получены

спустя 24 часа от ТТ

Aappublications July 11, 2017

New guidelines focus on nutrition support for critically ill patients Trisha Korioth, Staff Writer

Protein Requirements of the Critically Ill Pediatric Patient Jorge A. Coss-Bu, Jill Hamilton-Reeves, Jayshil J. Patel, First Published March 1,

2017 Review Article

• В клинической практике часто

недооцениваются потребности в белке у

детей и не выполняется адекватной дотации

белка, что играет огромную роль в развитии

осложнений, продления сроков ИВЛ и

госпитализации

• Современные клинические исследования

показали преимущества энтерального

введения белка над парентеральным

Систематический обзор влияния энергии и

потребления белка на баланс белка у детей с

тяжелыми заболеваниями LJ Bechard et al. J Pediatr 161 (2), 333-9.e1. 2012 Мар 07.

• 9 исследований соответствовали критериям включения

• Положительный баланс азота был отмечен в 6 исследованиях, он был ассоциирован с дополнительной дотацией энергии и белка.

• Для достижения положительного азотистого баланса требовалось минимальное потребление 57 ккал/кг/день и 1,5 г белка/кг/день

• Обнаружили корреляцию между потреблением более высокого количества энергии и белка и достижением положительного баланса белка у детей на ИВЛ в ОРИТ

Высокое содержание белка –

1,46±0,29

Среднее содержание белка –

1,06 ±0,23

Низкое содержание белка –

0,79 ±0,29

В группе пациентов с

самым низким уровнем

белка и аминокислот самая

низкая выживаемость

Питание обогащенное не только энергетически,

но и белком снижает смертность на 50%

Как обеспечить адекватную

дотацию белка, энергии и

микронутриентов?

Сравнительная характеристика детских

молочных смесей

Название Белок,

г/100мл

Жиры,

г/100мл

Углеводы, г/100мл

Калорийность,

г/100мл

Альфаре 2,22 3,24 7,0 65

НАН безлактозный

1,7 3,3 7,6 67

Нестожен 1,41 3,48 7,46 67

Нутрилак 1,5 3,4 7,4 65

Малыш 1,9 3,4 7,0 65,5

Малютка 1,69 3,38 6,89 65

Молозиво 2,2 - 2,7 2,9 6,0 Около 150

Глутамин – дополнительный источник

белка • При катаболическом стрессе глутамин может стать

условно незаменимым, например, во время интенсивных упражнений или при критическом состоянии

• Требования к количеству глютамина, по-видимому, превосходят способность организма к его синтезу, что является обоснованием для введения экзогенного глутамина критически больным пациентам

Rowbottom D.G., Keast D., Goodman C., Morton A.R. The haematological, biochemical and

immunological profile of athletes suffering from the overtraining syndrome. Eur. J. Appl. Physiol.

Occup. Physiol. 1995;70:502–509.

Roth E., Funovics J., Mühlbacher F., Schemper M., Mauritz W., Sporn P., Fritsch A. Metabolic

disorders in severe abdominal sepsis: Glutamine deficiency in skeletal muscle. Clin.

Nutr. 1982;1:25–41.

Oudemans-van Straaten H.M., Bosman R.J., Treskes M., van der Spoel H.J., Zandstra D.F. Plasma

glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admissions. Intensive Care

Med. 2001;27:84–90.

Nutrients. 2015 Jan; 7(1): 481–499. Published online 2015 Jan 9.

Effect of Glutamine Dipeptide Supplementation on Primary Outcomes

for Elective Major Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis Marta Sandini, Luca Nespoli, Massimo Oldani, Davide Paolo Bernasconi, and Luca

Gianotti

Общее число осложнений

Nutrients. 2015 Jan; 7(1): 481–499. Published online 2015 Jan 9.

Effect of Glutamine Dipeptide Supplementation on Primary Outcomes for

Elective Major Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis Marta Sandini, Luca Nespoli, Massimo Oldani, Davide Paolo Bernasconi, and Luca Gianotti

Инфекционные осложнения

Nutrients. 2015 Jan; 7(1): 481–499. Published online 2015 Jan 9.

Effect of Glutamine Dipeptide Supplementation on Primary Outcomes for

Elective Major Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis Marta Sandini, Luca Nespoli, Massimo Oldani, Davide Paolo Bernasconi, and Luca Gianotti

Длительность пребывания в

стационаре

Когда начинать и с какой скоростью

наращивать объем ЭП?

Какие ориентиры наиболее точные?

Влияние дисфункции системы пищеварения на

показатели гемодинамики у детей в ОРИТ [Третьяков Д.С., Третьякова Е.П., собственные неопубликованные данные]

Показатели

функции

кровообращен

ия

(M±sd)

Выраженность проявлений дисфункции

пищеварения

Критерии

значимости

Нормальная

функция

Умеренные

проявления

Непереноси

мость

питания

Интраабдо

минальная

гипертензия

F p

УИ (мл/м2) 38±2,5 41±2,5 36±2,4 29±3,3 2,8 0,04

СИ (л/м2/мин) 4,7±0,46 5,7±0,47 5,0±0,47 4,2±0,6 1,5 0,24

иОПСС(дин/м2) 1361,8±115,2 921,2±118,8 1038,7±118,

8

1092,2±150,

2

2,6 0,064

DO2 (мл/мин) 827,7±82,2 777,7±76,9 693,7±76,9 431±97,3 3,7 0,017

VO2 (мл/мин) 182,6±42,3 191,1±39,6 206,2±39,6 130,2±50,0 0,5 0,68

Среднее АД

(мм.рт.ст.)

72,4±2,2 68,9±2,4 74,9±2,2 59,0±4,0 4,4 0,005

ЧСС (уд/мин) 124,2±4,0 125,0±4,4 127,7±4,0 146,6±7,4 2,6 0,057

Уровень

лактата

(ммоль/л)

1,38±0,3 1,5±0,3 1,3±0,3 5,6±0,5 22,3 <0,001

Темп диуреза

(мл/кг/час)

1.9±0.16 2.1±0.18 1.97±0.16 1.1±0.3 2.8 0.04

Особый случай: аллергия или

непереносимость питания

• Аллергия к белкам коровьего молока;

• Пищевая аллергия;

• Поливалентная пищевая

аллергия/Множественная непереносимость

пищевых белков;

• Эозинофильный эзофагит;

• Мальабсорбция, кишечная фистула,

хирургические операции на ЖКТ

Может ли вид энтерального питания повлиять

на доставку кислорода у детей в отделении

реанимации? [Шень Н.П. Третьяков Д.С. Сучков Д.В.

Третьякова Е.П. ESPEN, 2017, Гаага]

• Группа 1 получала только глюкозо-

электролитную смесь (ГЭС) на фоне

парентерального питания.

• Группе 2 вводилась полуэлементная смесь

Неокейт.

• Группа 3 получала стандартную возраст-

адаптированную энтеральную диету.

Результаты исследования

• Риск развития ИАГ был выше у детей, получающих энтерально только ГЭС, OR 3,3 (1,2 – 10,0; 0,95 ДИ).

• Наиболее раннее развитие ИАГ отмечено в группе ГЭС и стандартной диеты (Ме-1,0 группа 1, Ме-3,0 группа 3).

• В группе Неокейта развитие ИАГ происходило более поздно (Ме-5,0 группа 2) и с более низкими цифрами ИАД, что свидетельствовало о лучшей переносимости питания и позволяло к этому времени стабилизировать показатели гемодинамики. Различия в группах были статистически значимыми (р-0,003).

ИАГ снижает доставку кислорода и ударный индекс у детей в ОРИТ

Более «мягкое» развитие ИАГ при энтеральном зондовом введении

Неокейта

Выводы:

• Развитие ИАГ может влиять на УИ и iDO2 у нестабильных пациентов

• Отсутствие энтерального питания или его непереносимость может быть ассоциировано с развитием ИАГ

• Полуэлементная энтеральная диета может быть рекомендована у нестабильных пациентов с высоким риском развития ИАГ

Заключение

• Для новорожденного ребенка лучшее питание – энтеральное грудное вскармливание

• Для больного новорожденного ребенка важно вовремя сформулировать показания к дополнительной дотации белка, энергии и микронутриентов

• Агрессивная антибиотикотерапия и циркуляторные нарушения у детей первого года приводят к дисбиозу, имеющему долговременные последствия, раннее ЭП может предотвратить прогрессирование энтеральной дисфункции

• Своевременная нутритивная коррекция является неотъемлемой частью интенсивной терапии педиатрического пациента

Спасибо за внимание!