Инфекционные поражения головного

мозга

Т.Н.Трофимова

Санкт-Петербург

Менингит - МРТ наиболее чувствительная технология, обязательно с внутривенным контрастированием. Часто норма (до 50%)

- Эмпиема - Венозный тромбоз - Васкулит - Вентрикулит - Энцефалит - Абсцесс Энцефалит

Пиогенный менингит подозреваем, если

Гипер- в субарахноидальном пространстве на FLAIR Менингеальное усиление на +С Обструктивная гидроцефалия Эпидуральное/субдуральное скопление жидкости Осложения: инфаркт, венозный тромбоз, вентрикулит …

Осложнения менингита

отек мозга эпи- или субдуральная эмпиема артериальные инсульты венозные инфаркты энцефалит, с последующим

абсцедированием вентрикулит геморрагии гидроцефалия с внутрижелудочковой

гипертензией миелит

Субдуральная эмпиема • Эмпиема -локальное скопление гноя в эпидуральном или субдуральном пространстве • Ннекроз арахноидальных ворсин – формируется субдуральное скопление; стерильное - гигрома, инфицировано - эмпиема • Осложнение менингита • Гематогенное распространение • Прямое распространение при синусите, мастоидите, остеомиелите при краниотомии • Гипер в субдуральном пространстве на FLAIR • Гипер на DWI + низкий на ADC (рестрикция диффузии) • Периферическое усиление (в виде кольца) на +С

Менингоэнцефалит, осложненный эмпиемой

Через 2 недели

Т2

FLAIR

DWI FLAIR

Венозный тромбоз

Венозный инфаркт

Признаки венозного инсульта: – отек, инфаркт (60-80%)

– кровоизлияния (25-30%)

- масс-эффект (20-50%)

-+С серповидного отростка и

намета мозжечка (20%)

-- прямые признаки тромбоза синусов и кортикальных вен

У 1/3 больных нет изменений при КТ

Васкулиты Ишемические инфаркты Внутримозговые и субарахноидальные

кровоизлияния Неправильные/неравномерные

множественные стенозы и окклюзии, стенозы, иногда достаточно протяженные, чередующиеся с дилатированными сегментами, вплоть до формирования веретенообразной псевдоаневризмы

Прямой признак – утолщение стенки сосудов и постконтрастное усиление

МРТ

МРА

Ж., 35 лет Инфекционно-аллергический

васкулит

Прямой признак васкулита – утолщение стенки сосудов и постконтрастное усиление

Эпендимит/вентрикулит

Субэпендимальный васкулит – инфицированы хороидальные сплетения, далее вентрикулит

11 September 18, 2011

Энцефалиты Острые - Арбовирусы (Togaviridae, Flaviridae, Bunyviridae) - Энтеровирусы - Вирусы семейства герпеса - Вирус бешенства Подострые и хронические (ВИЧ-энцефалит, ПМЛ, ЦМВ,

подострый склерозирующий панэнцефалит) Иммуномодулированные Пути инфицирования – гематогенный, ретроградно,

аутоиммунная реакция

Лучевые проявления острых энцефалитов Зоны патологической плотности или интенсивности с

масс-эффектом, Кровоизлияния +/- +/- С Атрофия

Герпетический некротизирующий энцефалит

95% случаев у взрослых возбудитель - ВПГ-1 80-90% случаев у детей возбудитель - ВПГ-2 Летальность – 50-70% МРТ позволяет выявить изменения уже через 48

часов, КТ – 3-5 сутки Локализация –височные доли, орбитальные

поверхности лобных долей, затылочные доли Возможно вовлечение базальных ядер (скорлупа

обычно интактна), поясной извилины, У ЧН, ствола

Изменения симметричные (по данным МРТ) +С. На самых ранних стадиях -С Масс-эффект Отдаленные последствия - атрофия

Герпетический некротизирующий энцефалит подозреваем, если

Острая стадия: гипер- в височных долях на FLAIR (одно/двусторонние), не накапливающие, с рестрикцией диффузии, отечный гипо кортекс на Т1-ВИ

Подострая стадия: гипер на Т2-ВИ и FLAIR с периферическим гиральным усилением

Кровоизлияние

Герпетический энцефалит

+С

FLAIR

Пиогенный абсцесс подозреваем, если Молодые мужчины Внутримозговая локализация с периферическим усилением Гипер центр на Т2-ВИ Выраженный перифокальный отек и масс-эффект Гомогенный гипер на DWI низкий на ADC МРС

Абсцесс

DWI+ в центре Кольцевидное

усиление Отек PWI +/-

Нейрорадиология ВИЧ-инфекции

Визуализация структурных, микроструктурных и

метаболических изменений в веществе головного мозга, а

также оценка состояния сосудистого русла

Норма, ВИЧ- ВИЧ+

События в тканях мозга. ВИЧ-энцефалопатия

Moderate HAND

No HAND

Mild HAND Severe HAND

- Многоочаговое поражение белого вещества - U-волокона интактны - “-”С

norma

early

late

Снижение уровня СМГ в полях Бродмана 24 и 32 (передняя часть поясной извилины) у ВИЧ-инфицированных

пациентов по сравнению с группой контроля

ПБ 24

Здоровые лица ВИЧ+

ПБ 32

Дифференциальный диагноз у ВИЧ + Диффузные изменения: ВИЧ-энцефалопатия, ПМЛ,

ЦМВ

Фокальные поражения – лимфома, токсоплазмоз, ТВС, криптококкоз, бактериальный абсцесс

Менингеальное усиление – скорее инфекционный процесс, чем опухоль

Множественные паренхимальные поражения с кольцевидным усилением у ВИЧ +: ТВС, микоз, токсоплазмоз

Множественные паренхимальные поражения с кольцевидным усилением у ВИЧ –: МТС, ТВС, множественные абсцессы, паразиты (цистицеркоз)

ВИЧ – энцефалопатия + лимфома

Диф. диагностический ряд при ВИЧ-инфекции ЦНС:

токсоплазмоз, лимфома, туберкулема

ВИЧ – энцефалопатия + туберкулез

Синхронно могут присутствовать

злокачественная опухоль и аспергиллез, токсоплазмоз и

криптококкоз

Коморбидные состояния: Наркомания ХВГ ТВС Оппортунистические

инфекции Когнитивные расстройства Старение Соматическая патология Фарморезистентность ВИЧ Выраженная

иммуносупрессия Возможно развитие IRIS

ВААРТ: особенности современного периода

ВИЧ-энцефалопатия

2009 г 2011 г

Синдром иммунной реконституции синдром восстановленного иммунитета, IRIS inflammatory syndrome immune

reconstitution Обусловлен развитием вторичного

иммунного ответа на присутствующую инфекцию

Рост СD4 клеток сопровождается восстановлением иммунокомпетентных клеток

Активация латентной инфекции на фоне проведения ВААРТ при адекватном иммунном ответе

Меняется течение процесса, атипичная клиническая картина

МРТ – признаки обострения, выраженный отек, генерализация процесса

PML IRIS

ВИЧ в мире (по данным UNAIDS)

Всего людей, живущих с ВИЧ 38 млн взрослых 30 млн женщин 16 млн детей (до 15 лет) 2,5 млн Вновь инфицируются ВИЧ ежегодно 2,6 млн взрослых 2,2 млн детей (до 15 лет) 400 тыс. Умирают от ВИЧ ежегодно 1,8 млн взрослых 1,6 млн детей (до 15 лет) 200 тыс.

РФ: около 1 млн

РФ: более 90 тыс

РФ: более 150 тыс

Факторы, определяющие особенности лучевой семиотики поражения различных органов и

систем при ВИЧ-инфекции

Прямое поражение органов и систем вирусом иммунодефицита Влияние выраженности иммунодефицита на лучевой паттерн Синхронность + полиэтиологичность поражения Коморбидность как объективная реальность Экзо- и эндогенные интоксикации Дисфункция эндотелия Влияние ВААРТ Эффект синдрома восстановленного иммунитета Возникновение и прогрессирование когнитивного дефицита.

Порочный круг ВИЧ-инфекции. Особенности модели поведения Неочевидность факта заражения

1% 2% 0%

25%

40%

17%

12%

2% 1%

Число зарегистрированных пациентов с болезнью, вызванной ВИЧ, с различными

стадиями в Ленинградской области на 2016 г. (n=918)

2А 2Б 2В 3 4А 4Б 4В 5 стадия не установ-лена

Данные Н.А.Митрофанова, 2017

Лучевая диагностика ВИЧ-инфекции

Нейрорадиология ВИЧ-инфекции Лучевая диагностика заболеваний легких Лучевая диагностика заболеваний органов

брюшной полости Лучевая диагностика заболеваний органов

малого таза Лучевая диагностика заболеваний опорно-

двигательного аппарата

Основные паттерны поражения легких при

ВИЧ - инфекции

Диффузные миллиарные

Солидные очаги (от 1до 3см)

Зоны консолидации( инфильтрации) сonsolidation pattern

Диффузные изменения по типу «матового стекла» (ground-glass attenuation)

Воздух содержащие полости - Cystic pattern

Милиарный туберкулез

Кандидоз

Вирусная инфекция (Цитомегаловирус)

Грибковая инфекция ( инвазивный аспергилез)

Септическая эмболия

Микобактериозы (включая туберкулез)

Бактериальные пневмонии

Пневмоцистная пневмония

Взаимосвязь КТ- паттернов и легочных инфекций у пациентов с ВИЧ и иммуносупрессией

КТ синдром Легочная инфекция

Y. Kunihiro et al// 10.1594/ecr2015/C-0056

Диффузное интерстициальное поражение

Пневмоцистная пневмония

Цитомегаловирусная пневмония

Туберкулез

Лучевая семиотика зависит от выраженности иммуносупрессии Полиморфизм изменений в легких в виде сочетания нескольких КТ

синдромов -(90%). На фоне нарастания иммуносупрессии в КТ картине туберкулеза

органов дыхания отмечается появление атипичных для туберкулеза синдромов

- Очаги по типу «матового стекла» - Интерстициальная инфильтрация - Тонкостенные полостные образования Относительно редкое выявление зон деструкции в легочной ткани (

<30% при CD4 <200 кл/м) Высокая частота вовлечения в процесс внутригрудных лимфоузлов

(>70% независимо от уровня CD4) При снижении количества СD4 < 200 кл/мкл КТ картина проявлений

туберкулеза крайне неспецифична и дифференциальная диагностика изменений с пневмоцистной инфекцией и СMV инфекций затруднена

Особенности лучевой картины туберкулёза легких на фоне нарастания иммуносупрессии

Лучевая диагностика поражения опорно-

двигательного аппарата при ВИЧ - инфекции

Лукина О.В., 2017

Особенности поражения опорно-двигательного аппарата

Костно-мышечные проявления являются поздними, успехи в терапии увеличили их частоту

Костно-мышечные проявления ВИЧ-инфекции делятся на первичные и вторичные

Выделяют бактериальные (специфические и неспецифические), микобактериальные (типичные и атипичные), грибковые и ревматологические поражения

Характерны множественность поражений, рецидивы и резистентность к терапии. Изменения мало специфичны

Контрастирование необходимо для уточнения локализации изменений и дифференциальной диагностики

Остеомиелит, эпидурит, миозит и абсцессы мягких тканей

Родильница в раннем послеродовом периоде, ВИЧ, 4 стадия

Бактериальный сакроилеит Двусторонний гнойный сакроилеит. Беременная 27-28 недель, ВИЧ, 4 стадия

Септический коксит

Мужчина 37 лет, ВИЧ, 4Б стадии. Длительно существующие боли в правом т/б суставе, хромота, лихорадка

ВИЧ-ассоциированный АВН

Мужчина 32 года, ВИЧ+ 4Б стадия, вирусный гепатит С. Боль в суставе с 2011, возникла остро. Диагноз АВН, лизис головки левой бедренной кости

ВИЧ-ассоциированный АВН

Мужчина 42 года,ВИЧ+ 2 года. Боль в суставах 18 месяцев. Остеосцинтиграфия скелета: мультифокальный АВО. ГКС по поводу церебрального токсоплазмоза

R. H. MULLAN et al., 2002

Лучевая диагностика заболеваний органов брюшной

полости и забрюшинного пространства при ВИЧ-

инфекции

Особенности лучевой семиотики на фоне ВИЧ-инфекции

Полиморфизм изменений органов брюшной полости у ВИЧ-инфицированных

Зависимость проявлений от выраженности иммунодефицита

Особенности течения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства не связанные с иммунодефицитом

Проявления оппортунистических инфекций Опухоли, характерные для иммунодефицита Опухоли, характерные для лиц с сохраненным

иммунным статусом (ВИЧ+, 2 ст.)

Патология печени у ВИЧ-инфицированных

Часто встречаются Алкогольный гепатит

Алкогольный цирроз

Хронический вирусный гепатит В

Хронический вирусный гепатит С

Неалкогольный стеотогепатоз

Нечасто встречаются Лекарственное поражение печени

(токсический гепатит) Аутоиммунный гепатит Первичный билиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит Гемохроматоз Болезнь Коновалова-Вилсона Дефицит Альфа-1 антитрипсина

Портокавальные анастомозы

Спленоренальные коллатерали

Пелиозный гепатит

Стандарты проведения лучевых исследований и анализа изображений у

ВИЧ-инфицированных пациентов Принцип оптимальности Должная подготовка пациента к исследованию Исследование только в условиях внутривенного

контрастирования Мультидисциплинарный подход при анализе изображений Подготовка врачей – лучевых диагностов и специалистов

смежных профилей

Задача создания специализированной службы лучевой диагностики ВИЧ-медицины

Сложности (результаты опроса лучевых диагностов различных

регионов РФ)

Значительная часть пациентов проходит лучевое обследование, не имея диагноза ВИЧ-инфекции, либо скрывают ее

Обратная связь между лучевыми диагностами, клиницистами и патоморфологами отсутствует

Верификация причины поражения нередко отсутствует, пациент ведется с общим диагнозом (ex juvantibus)

Гл.1 ВИЧ-медицина и радиология – междисциплинарный подход Н.А.Беляков, В.В.Рассохин, М.Г.Бобкова, Т.Н.Трофимова Гл.2 Коморбидные состояния при ВИЧ-инфекции Н.А.Беляков, , В.В.Рассохин, Т.Н.Трофимова

Гл3 Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции В.В.Рассохин, А. В. Некрасова, М.Д.Семенова Гл.4 ВИЧ и Центральная нервная система Т.Н. Трофимова, НА Беляков, В.В.Рассохин, Е.П.Магонов, Е.Г.Бакулина, Е.А.Громова, А.В.Гайсина, Г.В.Катаева, А,Д. Коротков, О.Н.Гайкова, Н.И.Ананьева, Г.Т.Аманбаева Гл. 5 Лучевая диагностика поражений опорно-двигательного аппарата и позвоночника Назинкина Ю.В., Баулин И.А., Решетнева Е.В., Гаврилов П.В, М.Д.Семенова, В.В.Рассохин, А.ЭЦориев Гл.6 Лучевая диагностика инфекционных поражений легких О.В.Лукина, Гаврилов П.В., Баулин И.А., Гл.7 Гнойно-септические поражения при ВИЧ-инфекции А.А.Гаус, Н.В.Климова, В.В.Дарвин, Т.Н.Трофимова, Т.В.Савельева

A.D. Khalikov

Благодарю за внимание!

Санкт-Петербург Клиники «Скандинавия»

«НМЦ-томография», консультативный центр

дистанционного описания (812) 600-77-77

Trofimova-TN@avaclinic.ru