КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.П.ПАВЛОВА

Пневмонии у больных ХОБЛ

д.м.н. Лукина Ольга Васильевна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ -2014

• ХОБЛ- заболевание, которое можно предупредить и лечить. Оно характеризуется персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом лёгких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

GOLD 2014

Спирометрия

Необходима для постановки диагноза ХОБЛ у пациентов с характерными симптомами

Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.70 после пробы с бронхолитиком подтверждает наличие фиксированной обструкции дыхательных путей и, следовательно, ХОБЛ

Дозы бронхолитика должны быть достаточными (400 мкг сальбутамола, 160 мкг ипратропиума бромида)

GOLD 2009, 2011

Стадия Степень тяжести Клинические признаки Показатели функции легких

1 Легкая Продуктивный кашель ОФВ1/ФЖЕЛ <70% ОФВ1 ≥80% от должных значений

2 Средней тяжести

Продуктивный кашель Одышка при физической нагрузке Обострения

ОФВ1/ФЖЕЛ <70% ОФВ1 50-80% от должных значений

3 Тяжелая Продуктивный кашель Одышка при физической нагрузке Обострения

ОФВ1/ФЖЕЛ <70% ОФВ1 30-50% от должных значений

4 Крайне тяжелая

Продуктивный кашель Одышка в покое Дыхательная или сердечная недостаточность

ОФВ1/ФЖЕЛ <70% ОФВ1 <30% от должных значений или 30-50% в сочетании с наличием хронической дыхательной/правожелудочковой недостаточности

Степени тяжести ХОБЛ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ - ЭМФИЗЕМА

• ПЕРМАНЕНТНОЕ ДЕСТРУКТИВНОЕ РАСШИРЕНИЕ

ВОЗДУШНЫХ ПРОСТРАНСТВ ДИСТАЛЬНЕЕ

ТЕРМИНАЛЬНЫХ БРОНХИОЛ

Доклад Рабочей Группы GOLD (2001)

Черняев А.Л., Самсонова М.В. 2013

ЦЕНТРИАЦИНАРНАЯ- ДЕСТРУКЦИЯ ОГРАНИЧЕНА РЕСПИРАТОРНЫМИ БРОНХИОЛАМИ И ЦЕНТРАЛЬНЫМИ ЧАСТЯМИ АЦИНУСА, КОТОРЫЕ ОКРУЖЕНЫ МАКРОСКОПИЧЕСКИ НОРМАЛЬНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМОЙ.

ПАНАЦИНАРНАЯ = ПАНЛОБУЛЯРНАЯ- ДЕСТРУКЦИЯ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТЕНОК ПРАКТИЧЕСКИ НА ВСЕМ

ПРОТЯЖЕНИИ ЛЕГКОГО.

ПАРАСЕПТАЛЬНАЯ (ДИСТАЛЬНАЯ

АЦИНАРНАЯ) – РАЗВИВАЕТСЯ НА ФОНЕ

ФИБРОЗА ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ЗА СЧЕТ

ПОРАЖЕНИЯ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНЫХ

ПЕРЕГОРОДОК

ЛОКАЛИЗОВАННАЯ – С ФОРМИРОВАНИЕМ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ БУЛЛЕЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

РАЗЛИЧНОЙ ВЕЛИЧИНЫ

Локализованная = буллезная

Булла -тонкостенная

содержащая воздух

структура, размерами больше 1,0 см

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ – ИЗМЕНЕНИЯ В БРОНХАХ

• Изменения в крупных бронхах

• Изменения в мелких бронхах

• Изменения в терминальных отделах бронхиального дерева

• Формирование бронхоэктазов у более чем 50% пациентов

Martinez-Garcia MA. Chest 2011

ИЗМЕНЕНИЯ В КРУПНЫХ БРОНХАХ ПРИ ХОБЛ

Саблевидная деформация трахеи

Утолщение стенок долевых и сегментарных бронхов, бронхоэктазы

ИЗМЕНЕНИЯ В КРУПНЫХ БРОНХАХ ПРИ ХОБЛ

Дивертикулы стенок крупных бронхов

Утолщение стенок сегментарных бронхов

ИЗМЕНЕНИЯ В МЕЛКИХ БРОНХАХ (ДО 2 ММ)

Мозаичная вентиляция

«Воздушные ловушки»

«Дерево в почках»

Центрилобулярные очаги

Сужение просветов бронхов

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ – ИЗМЕНЕНИЯ В СОСУДАХ

• Вызванные непосредственно эмфизематозной перестройкой в легочной ткани (утолщение интимы сосудов, редукция капиллярного русла).

• Вызванные текущими воспалительными изменениями в сосудистом русле (сопутствующий васкулит, тромбозы in situ, эндотелиальная дисфункция)

ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ПЕРФУЗИИ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ

ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ

• Ухудшение состояния больного в течение 2 и более последовательных суток, возникающее остро, сопровождающееся усилением кашла, увеличением продукции мокроты, изменением ее цвета, появлением и нарастанием одышки

Пульмонология. Национальное руководство. 2013г.

ПНЕВМОНИИ Это-группа различных по

этиологии,патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных

заболеваний, преимущественно бактериальной этиологии,

характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием

внутриальвеолярной экссудации, вы-являемой при физикальном и/или

рентгенологическом исследовании, выраженными в различной степени

лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Пульмонология. Национальное руководство. 2013г.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ

У БОЛЬНЫХ ХОБЛ

• Морфологические изменения в паренхиме, бронхах и сосудах легких

• «Колонизация» структур легкого большим количеством различных инфекционных агентов

• Терапия кортикостероидами

ERS Monograph.Controversies in COPD.2015

ВОЗБУДИТЕЛИ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ

• Haemophilus influenzae

• Streptococcus pneumoniae

• Moraxella catarrhalis

• Enterobacteriaceae

• Pseudomonas aeruginosa

• Staphylococcus aureus

• Вирусы Авдеев С.Н. и соавт. 2010

КТ – СЕМИОТИКА ПНЕВМОНИЙ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ

• Участки альвеолярной инфильтрации с визуализируемыми на их фоне воздушными бронхограммами, участками эмфиземы и буллезными полостями

• Формирование инфильтратов различной формы, не соответствующих анатомическим сегментам

• Выпот в полость булл

• В тяжелых случаях возможно формирование полостей распада

• Вязкая густая мокрота приводит к развитию ателектазов

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У БОЛЬНОГО С ХОБЛ

Эмфизематозный

фенотип

КТ – СЕМИОТИКА РЕСПИРАТОРНОГО БРОНХИОЛИТА У БОЛЬНЫХ ХОБЛ

• В момент завершенного вдоха определяются: множественные структуры по типу «дерева в почках»

• Множественные центриацинарные очаги

• Мозачная вентиляция легочной ткани в момент завершенного выдоха с формированием «воздушных ловушек»

П.53года, ХОБЛ средней тяжести, бронхитический фенотип

ЗАВЕРШЕННЫЙ ВЫДОХ.

Бронхопневмония

у больной ХОБЛ с

бронхитическим

феотипом

Контроль через 30 дней

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

• ТЭЛА

• Минимально инвазивная карцинома

• Новообразования

МСКТ- ангиография является

основным методом

дифференциальной

диагностики

ХОБЛ, тяжелый

смешанный субтип

(коэффициент

эмфиземы = 42%),

панлобулярная,

буллезная

эмфизема с

преимущественно

верхнедолевой

локализацией

изменений

Обострение

через 2

месяца

Минимально инвазивная

карцинома

ПРИЧИНЫ ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ

• К субъективным причинам относят:

• утрату интереса клинициста к пациентам старше 60 лет;

• небрежность и спешку при проведении обследования;

• нелогичное осмысление полученных клинических и лабораторных данных;

• переоценку и недооценку методов исследования, консультаций специалистов;

• отсутствие системы обследования и плохое владение методами обследования;

• игнорирование или неумелое использование данных анамнеза;

• неправильную и неполную формулировку окончательного диагноза.

• К объективным причинам относят:

• тяжесть состояния больного;

• отсутствие времени для правильной диагностики;

• атипичное течение болезни;

• ограниченные возможности медицины

Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев А.Л. 1997.