[ CONTOH ]

__________[1]

Nomor : __________[2]

Lampiran : 1 Berkas

Perihal : Permohonan Pendaftaran Rekanan Perusahaan

Kepada Yth.

Manajer Pengadaan & Pemasaran

PT Industri Gula Glenmore

Jalan Lintas Selatan Km. 4, Desa Karangharjo,

Kec. Glenmore, Kab. Banyuwangi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Direktur / Kepala / Pimpinan : …

2. Nama Badan Usaha : …

3. Alamat / Kode Pos : …

4. Telepon / Fax : …

5. Email : …

6. Barang / Jasa Dagangan Utama : …

(sub bidang) …

…

Bersama dengan surat ini, kami mengajukan permohonan untuk mendaftar menjadi rekanan

perusahaan di PT Industri Gula Glenmore. Berikut kami lampirkan seluruh persyaratan yang

diperlukan dalam permohonan untuk menjadi Rekanan Perusahaan PT Industri Gula Glenmore.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Keterangan :

[1] Tanggal, bulan, tahun;

[2] Nomor surat (apabila ada);

[3] Nama Badan Usaha;

[4] Bermaterai cukup dan tanda tangan;

[5] Nama Direktur / Kepala / Pimpinan

serta jabatan.

__________[3]

__________[4]

__________[5]

[ CONTOH ]

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.

Manajer Pengadaan & Pemasaran

PT Industri Gula Glenmore

Jalan Lintas Selatan Km. 4, Desa Karangharjo, Kec. Glenmore, Kab. Banyuwangi

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama : …

2. Alamat / Kode Pos : …

3. Jabatan : …

Dengan ini menyatakan bahwa data legalitas dan dokumen pendaftaran rekanan perusahaan yang

kami sampaikan adalah benar dan valid sesuai dengan data ____________________[1]. Apabila

dikemudian hari ditemukan informasi atas data yang kami berikan tidak sesuai, kami bersedia

dikenakan sanksi administrasi.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Keterangan :

[1] Nama Badan Usaha;

[2] Tanggal, bulan, tahun;

[3] Bermaterai cukup dan tanda tangan;

[4] Nama Direktur / Kepala / Pimpinan

serta jabatan.

__________[2]

__________[3]

__________[4]

[ CONTOH ]

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _________________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : ___________________ [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk

dan atas nama

: ____________________ [diisi nama badan usaha]

Alamat : ___________________________________

Telepon/Fax : ___________________________________

Email : ___________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

__________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas

nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya.]

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam sengketa

atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan kemampuan

usahanya.

4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan

dengan kondite profesional saya;

5. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang

terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

6. Tidak sedang dalam sanksi Black List oleh Institusi Pemerintah/BUMN/BUMD/BLU.

7. Data-data yang berkaitan dengan saya/perusahaan saya adalah benar.

8. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan

_______________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas

nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];

9. Saya bukan sebagai pegawai PT Industri Gula Glenmore [bagi pegawai PT IGG yang

sedang cuti diluar tanggungan perusahaan ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan

pegawai PT Industri Gula Glenmore yang sedang cuti diluar tanggungan Perusahaan”];

10. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

11. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang

terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

12. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar

Hitam;

13. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : _____________________

2. Status :

3. Alamat Kantor Pusat

Kode Pos

:

:

_____________________

_____________________

No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________

E-Mail : _____________________

4. Alamat Kantor Cabang

Kode Pos

:

:

_____________________

_____________________

No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________

E-Mail : _____________________

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor : _______________

b. Tanggal : _______________

c. Nama Notaris : _______________

d. Nomor Pengesahan

Kementerian Hukum dan HAM

(untuk yang berbentuk PT)

: _______________

2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan

Terakhir

a. Nomor : _______________

b. Tanggal : _______________

c. Nama Notaris : _______________

d. Nomor Pengesahan

Kementerian Hukum dan HAM

(untuk yang berbentuk PT)

: _______________

C. Susunan Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

D. Kartu Tanda Pengenal Pengurus

E. Surat Keterangan Domisili Perusahaan Dari Instansi Yang Berwenang

1. No. Surat Keterangan Domisili : _____________ Tanggal ________

2. Masa berlaku izin : _______________

3. Instansi pemberi izin : _______________

F. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha _________ : _____________ Tanggal ________

2. Masa berlaku izin usaha : _______________

3. Instansi pemberi izin usaha : _______________

Pusat Cabang

G. Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. NIB / TDP _________ : _____________ Tanggal ________

2. Masa berlaku : _______________

3. Instansi pemberi NIB / TDP : _______________

H. Izin Lainnya (apabila ada)

1. No. Surat Izin _________ : _____________ Tanggal ________

2. Masa berlaku izin : _______________

3. Instansi pemberi izin : _______________

I. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________

b. Bukti Pembayaran Pajak Tahun terakhir : No. _______ Tanggal _______

c. Surat Keterangan Fiskal (sebagai

pengganti huruf b)

:

No. _______ Tanggal _______

3. SPT tahun terakhir dan Bukti Pembayaran Pajak

4. Referensi Bank dan Nomor Rekening Bank

1. Bank : _______________

2. No. Rekening : _______________

3. Atas Nama : _______________

J. Data pengalaman perusahaan untuk equipment proses dalam kurun waktu 3 tahun

terakhir

No. Nama Paket

Pekerjaan

Ringkasa

n

Lingkup

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /

Pejabat Pembuat

Komitmen

Kontrak

Tanggal Selesai

Pekerjaan

Berdasarkan

Nama Alamat/

Telepon

No /

Tanggal Nilai Kontrak

BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Surat Keagenan Tunggal / Pabrikan / Agen / Distributor (bagi penyedia barang/jasa

yang berstatus keagenan)

1. No. Surat Keagenan _________ : _____________ Tanggal ________

2. Masa berlaku izin : _______________

3. Instansi pemberi izin : _______________

L. Surat Iji Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) (khusus untuk jasa konstruksi)

1. No. Surat Izin _________ : _____________ Tanggal ________

2. Masa berlaku izin : _______________

3. Instansi pemberi izin : _______________

M. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Yang Diterbitkan Oleh Asosiasi

1. No. SBU : _____________ Tanggal ________

2. Masa berlaku izin : _______________

3. Instansi pemberi izin : _______________

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi

administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan

secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT ____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[bermeterai cukup dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]