Mесто Haxoяt.цеlнИЯ И МrсTa oсyщrсTBЛеHия ЛицrнЗиpyеМoГo Bk|Дa ДеяTеЛЬнoсTи(yкaзьIваются aДpес N4есTa нaxo)кдeния (местo жиTелЬсTBa - ,цЛя ин.циBи.цyaЛьнoГo ПpеДПpиниMaтеля) и aДpесa \4ес'г oсyщrсTBЛеIlияpaбот (yслyг), вьlпoлняемьIx'(окaзьtвaемьtx) в сoсTaBе JlицеHЗиpyемoГo Bи.цa деятельнoсти)

,t 80560' Пскoвскaя oблacтЬ' г. Пскoв, УЛ. Gaнaтopнaя' д.3

Aдpeсa Mecт oсyщecтвлeния дeятeлЬнocти сoглacнo пpилoжeнию(ям)

Haстoящaя ЛицrнЗиЯ ПprДoсTaBЛеIIa нa сpoк:

м бессpоuнo Дo( ) )(yкaзьIвaeтся B сЛyЧaе, если федеpaЛЬнЬIМи зaкoнaМи,prгyлиpyЮщиMи oсyщесTBЛrние BиДoB ДrЯTеЛЬнoсTи'yкaзaнHЬIx B ЧaсTи 4 cтaтьи l ФедерaльнoГo Зaкoнa''o лицензиpoBaIIии oTДеЛЬtlьIx BиДoB деяTельнoсTи'',Пpе.цyсМoTpен инoй сpoк действия лицензии)

нa o снoBa}rуIkI prшrниЯ ЛицrнЗиpyющегo

JYs

Haстoящaя ЛицензиЯ ПеprофоpмлеHa Ha oсFIoBaIIии pешrния ЛицеHзиpyЮщеГoopгaHa - ПpикaЗa(paспоpяжения)

oт к ,l4 )) aпpeля 2016 Г. J\Ъ з66

-I{roTЪrМЛrМoй ЧaсTЬIo Ha 1 ЛисTaхl lpeдсeдaтeлЬгoсyдapствeн нoгo кotи итeтaПскoвскoй oблacти пo3дpaвooxpaнeнию и фapмaции Пoтaпoв И.И.

(Ф.И.o. yПoЛнoМoченнoгo лицa)(ПoДПисЬ yПoЛнoМoченнoгo ЛицaJ

Haстоящaя лиЦензия ПpеДoсTaBЛr}IaopГaнa - Пpикaзa (paспopяжrния)

oT ((