«αλεπάξθεηα ηεο...
TRANSCRIPT
![Page 1: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/1.jpg)
Τξφληδαο Παλαγηψηεο
Υπεύθσνος Ρεσμαηολογικής Κλινικής
& Κένηροσ Οζηεοπόρωζης
ΓΝΑ Πνιπθιηληθή, Αζήλα
«Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D»
Η πεξίπησζε ηεο αιθαθαιζηδφιεο
![Page 2: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/2.jpg)
Πξφζιεςε κε ηηο ηξνθέο ηεο βηηακίλεο D
(7-δηπδξνρνιεζηεξφιε)
![Page 3: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/3.jpg)
Γέξκα 80%
HO
Θεξκνθξαζία
δέξκαηνο
Βηηακίλε D3 ή ρνιεθαιζηθεξφιε
HO
OH
7-δευδξνρνιεζηεξφιε Πξνβηηακίλε D3
Σχλζεζε ηεο βηηακίλεο D3 ζην δέξκα
Υπεξηψδεο
αθηηλνβνιία
![Page 4: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/4.jpg)
Βηηακίλε D3 25-πδξνμπβηηακίλε D3
1,25-δηπδξνμπβηηακίλε D3
1,25-(OH)2-D3
HO
OH
OH HO
OH
HO
Δλεξγνπνίεζε ηεο νξκφλεο D
Απνζεθεχζε
ζην ιίπνο Γξαζηηθφ κφξην
25-OH-D3
Καιζηηξηφιε Καιζηδηφιε
Απέθθξηζε
ζηα νχξα
Φνιεθαιζηθεξφιε
![Page 5: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/5.jpg)
Πιεηνηξνπηθή δξάζε ηεο νξκφλεο D
Έληεξν: αχμεζε ηεο απνξξφθεζεο ηνπ αζβεζηίνπ ζην έληεξν
Παξαζπξενεηδείο: κείσζε ηεο παξαγσγήο παξαζνξκφλεο
Οζηά: αληηνζηενθιαζηηθή δξάζε θαη νζηενβιαζηηθή δηέγεξζε
Μχο: βειηίσζε ηεο κπτθήο ηζρχνο θαη ηεο λεπξνκπτθήο ζπλεξγαζίαο
Νεθξνί: αχμεζε ηεο επαλαξξφθεζεο αζβεζηίνπ θαη θσζθνξηθψλ
Δγθέθαινο: βειηίσζε ηεο ηζνξξνπίαο θαη ηεο αληίιεςεο
Αλνζνινγηθφ ζχζηεκα: ξπζκηζηηθή ή/θαη θαηαζηαιηηθή δξάζε
![Page 6: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/6.jpg)
Ca PTH
PO4
εληεξηθή
απνξξφθεζε
Ca, PO4
PTH (αξλεηηθφ feedback)
Γηέγεξζε παξαγσγήο 1,25(OH)2D3
Γξάζε ηεο 1,25(OH)2D3
Η επίδξαζε ηεο 1,25(OH)2 D3 ζην κεηαβνιηζκφ
ηνπ αζβεζηίνπ θαη ηνπ θσζθφξνπ
λεθξηθή
επαλαξξφθεζε
Ca, PO4
![Page 7: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/7.jpg)
Η έιιεηςε ηεο βηηακίλεο D ζπκκεηέρεη
ζηελ παζνγέλεηα ηεο νζηενπφξσζεο:
ζηε κεηεκκελνπαπζηαθή δεπηεξνπαζψο ιφγσ
έιιεηςεο ησλ νηζηξνγφλσλ, ηα νπνία είλαη απαξαίηεηα
γηα ηε δξάζε ηεο 1α-πδξνμπιάζεο ζην λεθξφ
ζηε γεξνληηθή πξσηνπαζψο ιφγσ αλεπαξθνχο
παξαγσγήο ηεο 1α-πδξνμπιάζεο ζην λεθξφ
![Page 8: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/8.jpg)
Η βηηακίλε D ζηελ παζνγέλεηα ηεο νζηενπφξσζεο
Οζηηθή απνξξφθεζε
Κατάγματα
Δπίπεδα νξκφλεο D
Ca νξνχ, PTH
Μπτθή ηζρχο Οστική παραγωγή Οστική
απώλεια
Γεροντική Μετεμμηνοπαυσιακή
Πτώσεις
νζηενθιάζηεο
![Page 9: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/9.jpg)
Δπίπεδα ηεο νξκφλεο D θαη νζηηθή λφζνο
Σπγθεληξψζεηο ζηνλ νξφ ηεο 25-OH-D3
Δπίπεδα: ngr/ml Οζηηθφο
κεηαβνιηζκφο
Οζηηθή
επηκεηάιισζε
Οζηηθή λφζνο
Δπάξθεηα > 30 θπζηνινγηθφο θπζηνινγηθή φρη
Υπνβηηακίλσζε 15-30 απμεκέλνο θπζηνινγηθή νζηενπφξσζε
Αβηηακίλσζε < 15 απμεκέλνο κεησκέλε νζηενκαιάθπλζε
![Page 10: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/10.jpg)
Γηαθχκαλζε ησλ επηπέδσλ ηεο
βηηακίλεο D ζε πγηείο ελήιηθεο
• Παξάγνληεο πνπ επηδξνχλ:
– Κιεξνλνκηθφηεηα
– Ηιηθία
– Φψξα, γεσγξαθηθφ πιάηνο
– Δπνρή ηνπ έηνπο
– Φξψκα ηνπ δέξκαηνο
– Δξγαζία, ζπλήζεηεο
– Γηαηξνθή
– Δκπινπηηζκφο ηξνθίκσλ κε βηηακίλε D
– Κάιπςε ηνπ δέξκαηνο
![Page 11: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/11.jpg)
Aλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D ζε φιν ηνλ θφζκν P
revale
nce (
%)
0
10
30
40
60
80
90
50
70
20
Middle
East
82%
53%
Asia
71%
All Latin
America
64%
Australia
60%
Europe
58%
Διεθνής επιδημιολογική μελέηη (18 τώρες) ζε 2589
μεηεμμηνοπασζιακές γσναίκες με οζηεοπόρωζη
Heaney RP. Osteoporos Int 2000;11:553–5. Lips P, et al. J Intern Med 2006;260:245-54.
![Page 12: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/13.jpg)
Chapuy Μ, et al. N Engl J Med 1992;327:1637-42.
1200mg Ca + 800 ΙU βηηακίλε D
ή placebo γηα 18 κήλεο
ζε 3270 πεξηπαηεηηθέο γπλαίθεο
ρσξίο πξνεγνχκελν θάηαγκα
πνπ δνχζαλ ζε μελψλεο ειηθησκέλσλ
Διάηησζε ηεο ζπρλφηεηαο ησλ θαηαγκάησλ ζε γπλαίθεο >69 εηψλ
κε ζπκπιήξσκα κφλν αζβεζηίνπ θαη βηηακίλεο D
43%
Πξφθεηηαη γηα δηφξζσζε
ηεο ππνβηηακίλσζεο D
ζπρλή ζε απηέο ηηο ειηθίεο
• PTH 44%
• 25-(ΟΗ)-D3 162%
![Page 14: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/14.jpg)
The Record Trial Group. Lancet 2005;365:1621-8.
Tα ζπκπιεξψκαηα αζβεζηίνπ ή/θαη βηηακίλεο D
δελ ειάηησζαλ ηε ζπρλφηεηα λέσλ θαηαγκάησλ
ζε ειηθησκέλνπο (>70 εηψλ) κε πξνεγνχκελν θάηαγκα
21 Ννζνθνκεία ζηε Μ. Βξεηαλία
5292 άηνκα (85% γπλαίθεο) >70 εηψλ
πεξηπαηεηηθνί κεηά πξνεγνχκελν θάηαγκα
ηπραηνπνηήζεθαλ γηα 24-60 κήλεο:
• 1000mg Ca + 800 ΙU βηηακίλε D
• 1000mg Ca
• 800 ΙU βηηακίλε D
• placebo
![Page 15: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/15.jpg)
Tα ζπκπιεξψκαηα αζβεζηίνπ ή/θαη βηηακίλεο D
δελ παξνπζίαζαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή κείσζε ηεο ζπρλφηεηαο
ησλ θαηαγκάησλ ζε κεηεκκελνπαπζηαθέο γπλαίθεο
ΗΠΑ: WHI trial
36.282 γπλαίθεο 50-79 εηψλ
ηπραηνπνηήζεθαλ γηα 7 ρξφληα:
• 1000mg Ca +
400 ΙU βηηακίλε D
• placebo
Αζβέζηην + Placebo
βηηακίλε D
• Iζρίν 14 16 ns
• ΣΣ 14 15 ns
• Colles’ 44 44 ns
Aξηζκφο θαηαγκάησλ (αλά 10.000 έηε-αζζελείαο)
Jackson RD, et al. N Engl J Med 2006;354:669-83.
![Page 16: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/16.jpg)
Tα ζπκπιεξψκαηα αζβεζηίνπ ή/θαη βηηακίλεο D
δελ κείσζαλ ηελ απψιεηα νζηηθήο κάδαο
ζε αζζελείο κε θνξηηδνλνγελή νζηενπφξσζε
Adachi JD, et al. J Rheumatol 1996;23:995-1000.
-4,5
-4
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
Ca + βηη. D
Placebo
12 κήλεο 24 κήλεο 36 κήλεο
Καλαδάο
62 αζζελείο κε ξεπκαηνεηδή
πνπ άξρηδαλ θνξηηθνεηδή
ηπραηνπνηήζεθαλ:
• 1000mg Ca θαζεκεξηλά
+
50.000 ΙU βηηακίλε D
εβδνκαδηαίσο
• placebo
Μεηα
βν
ιή
ηε
ο B
MD
ηε
ο Ο
ΜΣ
Σ
%
![Page 17: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/17.jpg)
Δλδείμεηο ζεξαπείαο κε απιή βηηακίλε D
Oζηενκαιάθπλζε ζε άηνκα
κε κεγάιε έιιεηςε βηηακίλεο D
Πξφιεςε ηεο νζηενπφξσζεο ζε άηνκα
κε έιιεηςε βηηακίλεο D
![Page 18: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/18.jpg)
Χνξήγεζε
αιθαθαιζηδφιεο
Απφ ηελ απιή βηηακίλε D ζηελ νξκφλε D
![Page 19: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/19.jpg)
Αιθαθαιζηδφιε
Καιζηηξηφιε
Βηηακίλε D
Καιζηδηφιε
Καιζηηξηφιε
Η αιθαθαιζηδφιε παξαθάκπηεη ηνπο λεθξνχο
![Page 20: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/20.jpg)
Οστική
απορρόφηση Πτώσεις
Ποιότητα
οστού
Καηάγμαηα
Καλζιηριόλη
Αλθακαλζιδόλη
Οστική
παραγωγή
Πιεηνηξνπηθή αληηθαηαγκαηηθή δξάζε
αλεμάξηεηα απφ ηα επίπεδα ηεο 25(OH)D3
![Page 21: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/21.jpg)
Η βηηακίλε D ζηελ θνξηηδνλνγελή νζηενπφξσζε
Γλσκοκορηικοειδή
Οζηική απώλεια Μσική αηροθία
•Αναζηολή οζηεοβλαζηών
•Διέγερζη οζηεοκλαζηών
Καηαβολική δράζη ζηοσς μσς
Καηάγμαηα
•Πηώζεις
•Οζηεοπενία
Αιθαθαιζηδφιε ρ ρ
![Page 22: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/22.jpg)
Αιθαθαιζηδφιε:
Γηαθνξέο απφ ηελ απιή βηηακίλε D
• ε απιή βηηακίλε D είλαη ζπκπιήξσκα δηαηξνθήο
• ε αιθαθαιζηδφιε είλαη θάξκαθν (πξνθάξκαθν ηεο δξαζηηθήο νξκφλεο)
• ε απιή βηηακίλε D είλαη δξαζηηθή κφλν ζηα άηνκα κε ρακειά επίπεδα
25-OH-D3 ζην αίκα (ηζρπξφ feedback ζηνπο λεθξνχο)
• ε αιθαθαιζηδφιε είλαη δξαζηηθή θαη ζηα άηνκα κε επάξθεηα 25-OH-D3
• ε απιή βηηακίλε D δελ δξα ζηνπο αζζελείο κε λεθξηθή αλεπάξθεηα
• ε αιθαθαιζηδφιε είλαη δξαζηηθή αθφκα θαη ηειηθή λεθξηθή αλεπάξθεηα
θαζψο θαη ζε κέηξηα επαηηθή αλεπάξθεηα
![Page 23: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/23.jpg)
Αιθαθαιζηδφιε:
Γηαθνξέο απφ ηελ θαιζηηξηφιε
• ε θαιζηηξηφιε πξνθαιεί πςειέο θνξπθαίεο ζπγθεληξψζεηο ηεο
1,25-(OH)2-D3 ζην αίκα, ζπλδέεηαη άκεζα κε ηνπο
ππνδνρείο ηεο VDRs ζην έληεξν θαη έρεη απμεκέλν θίλδπλν
ππεξαζβαηζηηαηκίαο θαη ππεξαζβεζηηνπξίαο
• ε αιθαθαιζηδφιε παξνπζηάδεη νκαιή θακπχιε ηεο 1,25-(OH)2-D3 ζην αίκα,
ζπλδέεηαη ζηαδηαθά κε ηνπο ππνδνρείο VDRs κεηά ηελ
επαηηθή πδνμπιίσζε θαη έρεη ζρεηηθά κηθξφ θίλδπλν
ππεξαζβεζηηνπξίαο
• ε θαιζηηξηφιε εκθαλίδεη κφλν ζπζηεκαηηθέο δξάζεηο
• ε αιθαθαιζηδφιε ζε κηθξφ πνζνζηφ ελεξγνπνηείηαη ζηνπο νζηενβιάζηεο
(κέζσ ηνπ ελδχκνπ 25-πδξνμπιάζε ησλ νζηενβιαζηψλ)
παξνπζηάδνληαο απηνθξηλή θαη παξαθξηλή δξάζε
ζε ηνπηθφ επίπεδν ζην νζηφ
![Page 24: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/25.jpg)
Richy F, et al. Calcif Tissue Int 2005;76:176-86.
Αιθαθαιζηδφιε θαη θαιζηηξηφιε
ππεξηεξνχλ απφ ηελ απιή βηηακίλε D
σο πξνο ηελ αχμεζε ηεο νζηηθήο κάδαο
ζηε κεηεκκελνπαπζηαθή νζηενπφξσζε
Effect-size ζηελ νζηηθή απψιεηα
• Αιθαθαιζηδφιε ή θαιζηηξηφιε έλαληη ηνπ placebo: 0,36
• Aπιή βηηακίλε D έλαληη ηνπ placebo: 0,17
p=0,0005
Μεηααλαιχζε 17 ηπραηνπνηεκέλσλ ειεγρφκελσλ κειεηψλ έλαληη placebo
![Page 26: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/26.jpg)
Αιθαθαιζηδφιε θαη θαιζηηξηφιε
ππεξηεξνχλ απφ ηελ απιή βηηακίλε D
σο πξνο ηελ ειάηησζε ηεο ζπρλφηεηαο ησλ θαηαγκάησλ
ζηε κεηεκκελνπαπζηαθή νζηενπφξσζε
Rate difference ζηελ πξφιεςε ησλ θαηαγκάησλ
Μεηααλαιχζε 17 ηπραηνπνηεκέλσλ ειεγρφκελσλ κειεηψλ έλαληη placebo
• Αιθαθαιζηδφιε ή θαιζηηξηφιε έλαληη ηνπ placebo: 10% (95% CI 2-17)
• Aπιή βηηακίλε D έλαληη ηνπ placebo: 2%
(ns)
p=0,0001
Richy F, et al. Calcif Tissue Int 2005;76:176-86.
![Page 27: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/27.jpg)
Δγθαηεζηεκέλε κεηεκκελνπαπζηαθή νζηενπφξσζε:
κείσζε ηεο ζπρλφηεηαο λέσλ ζπνλδπιηθψλ θαηαγκάησλ
Orimo H, et al. Calcif Tissue Int 1994;54:370-6.
• RCT, 1 έηνο
• 67 γπλαίθεο
κε πξνυπάξρνλ
ζπνλδπιηθφ
θάηαγκα
0
5
10
15
20
25
30
35
Σπ
ρλφ
ηεηα
θα
ηαγκ
άησ
λ
αλά
100 έ
ηε-α
ζζελεία
ο
p=0,05
70%
Αιθαθαιζηδφιε
1κg
Placebo
![Page 28: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/28.jpg)
Γεξνληηθή νζηενπφξσζε:
κείσζε ηεο ζπρλφηεηαο ησλ θαηαγκάησλ ηνπ ηζρίνπ
• Δπηδεκηνινγηθή κειέηε, 3 έηε
• επί 11.377 γπλαίθεο >65 εηψλ,
675 γπλαίθεο έιαβαλ
0,5 κg one-alpha ή calcitriol
Tanizawa T, et al. Osteoporos Int 1999;9:163-70.
Σπρλφηεηα
θαηάγκαηνο ηνπ ηζρίνπ
Μείσζε θαηά 39%
ζε φζεο έιαβαλ νξκφλε D
![Page 29: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/29.jpg)
0
5
10
15
20
25
30
Απιή βηη. D Αιθαθαιζηδφιε
Ringe JD, et al. Rheumatol Int 2004;24:63-70.
Σπρλφηε
ηα θ
αηα
γκ
άησ
λ
%
Σπνλδπιηθά
θαηάγκαηα
Με ζπνλδπιηθά
θαηάγκαηα
p=0,005
Δγθαηεζηεκέλε θνξηηδνλνγελήο νζηενπφξσζε:
πξφιεςε λέσλ θαηαγκάησλ
• RCT, 3 έηε
• 204 αζζελείο έιαβαλ
500mg Ca θαη
-1κg one alpha ή
-1000IU βηη.D3
60%
![Page 30: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/30.jpg)
Μσς
Πηώζεις
Κάηαγμα
Οζηική ανηοτή
• Aιθαθαιζηδφιε
• Καιζηηξηφιε +
+
H αληηνζηενπνξσηηθή δξάζε ηεο oξκφλεο D
ρ
ρ
![Page 31: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/31.jpg)
Πηψζεηο
1Blake AJ, et al. Age Ageing 1988;17:365-72. 2Tromp AM, et al. J Bone Miner Res 1998;13:1932-9. 3Runge M. Z Gerontol Geriatr 1997;30:267-75. 4Nevitt MC, et al. J Bone Miner Res 2005;20:131-40.
1 ζηα 3 άηνκα ≥ 65 εηψλ
έπεζαλ κέζα ζην ζπίηη ην πξνεγνχκελν έηνο1,2
5% ησλ πηψζεσλ νδεγνχλ ζε θάηαγκα
(2 ζηα 5 είλα θαηάγκαηα ηνπ ηζρίνπ)3
Πξφζθαηα απνδείρζεθαλ σο risk factor
θαη γηα ηα ζπνλδπιηθά θαηάγκαηα4
![Page 32: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/32.jpg)
Αίηηα ησλ πηψζεσλ Γηα θάζε 100 πηψζεηο έρνπλ βξεζεί 300-400 αηηίεο
Αλεμάξηεηνη παξάγνληεο θηλδχλνπ ησλ πηψζεσλ:
• κείσζε ηεο κπτθήο ηζρχνο (ζαξθνπελία)
• πξνβιήκαηα ζηε ζηάζε θαη ηε βάδηζε
• δηαηαξρέο ηεο φξαζεο
• ιήςε θαξκάθσλ
• δηαλνεηηθή έθπησζε
Runge M, Schacht E. J Musculoskelet Neuronal Interact 2005;5:127-34.
![Page 33: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/33.jpg)
Bηηακίλε D θαη κπτθή ηζρχο
• Οη κχο θαη ηα λεχξα εθθξάδνπλ ππνδνρείο ηεο
βηηακίλεο D (VDRs)
• H βηηακίλε D κέζσ ησλ VDRs ξπζκίδεη ην
κεηαβνιηζκφ ηνπ Ca ζηνπο κχο ειέγρνληαο ηε
ζχζπαζε θαη ηε ραιάξσζή ηνπο
• Ο αξηζκφο θαη ε ρεκηθή ζπγγέλεηα ησλ VDRs θαζψο
θαη ηα επίπεδα ηεο νξκφλεο D ζηνλ νξφ
ειαηηψλνληαη κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο
![Page 34: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/34.jpg)
• απμάλεη ηνλ αξηζκφ θαη ηε δηάκεηξν ησλ κπτθψλ ηλψλ ηχπνπ ΙΙ Α ζε βηνςίεο
κπφο ζε νζηενπνξσηηθνχο αζζελείο Sørensen OH, et al. Clin Science 1979;56:157-61.
• βειηηψλεη ηε κπτθή ηζρχ θαη ηε κπτθή ιεηηνπξγηθφηεηα ζε ειηθησκέλεο γπλαίθεο
κε αλεπάξθεηα βηηακίλεο D Verhaar HJJ, et al. Aging Clin Exp Res 2000;12:455-60.
• απμάλεη ζηαηηζηηθά ζεκαληηθά ζε ζχγθξηζε κε ηελ απιή βηηακίλε D ηε κπτθή
ηζρχ ζε αζζελείο κε ξεπκαηνεηδή αξζίηηδα θαη θπζηνινγηθά επίπεδα D ζηνλ
νξφ Scharla SH, et al. Arthritis Rheum 2003;23:268-74.
Η ζεξαπεία κε
αιθαθαιζηδφιε:
![Page 35: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/35.jpg)
Μεηααλαιχζε 5 ηπραηνπνηεκέλσλ ειεγρφκελσλ κειεηψλ (1237 άζζελείο)
ρνξήγεζεο βηηακίλεο D έλαληη placebo ή αζβεζηίνπ
Biscoff-Ferrari ΗΑ, et al. JAMA 2004;291:1999-2006.
Σπρλφηεηα ησλ πηψζεσλ
Σε 613 αζζελείο
πνπ ιάκβαλαλ
απιή βηηακίλε D
έλαληη placebo
ή κφλν αζβέζηην
Σε 626 αζζελείο
πνπ ιάκβαλαλ
νξκφλε D
έλαληη placebo
ή κφλν αζβέζηην
17% (ns)
29% (OR: 0,71 95%CI 0,55-0,92)
![Page 36: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/36.jpg)
Dukas L, et al. J Amer Ger Soc 2004;52:230-6.
Η αιθαθαιζηδφιε θαη νη πηψζεηο
• 378 κε ηδξπκαηηθνί άλδξεο θαη γπλαίθεο > 70 εηψλ κε θπζηνινγηθή Vit D
• RCT 3 εηψλ 1κg αιθαθαιζηδφιε vs placebo (δηαηηεηηθφ αζβέζηην)
Σπρλφηεηα ησλ πηψζεσλ:
πνζνζηφ αηφκσλ κε πηψζεηο
αιθαθαιζηδφιε έλαληη placebo
(>500mg δηαηηεηηθφ Ca εκεξεζίσο)
55% (OR: 0,45 95%CI 0,21-0,97)
Σπρλφηεηα ησλ πηψζεσλ:
αξηζκφο πηψζεσλ
αιθαθαιζηδφιε έλαληη placebo
(>500mg δηαηηεηηθφ Ca εκεξεζίσο)
54% (OR: 0,46 95%CI 0,22-0,99)
![Page 37: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/37.jpg)
Ringe JD, Schacht E. Rheumatol Int 2009;29(10):1177-85.
![Page 38: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/39.jpg)
Αιελδξνλάηε εβδνκαδηαία θαη αιθαθαιζηδφιε θαζεκεξηλά
![Page 40: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/40.jpg)
• 90 αζζελείο κε εγθαηεζηεκέλε νζηενπφξσζε (κεηεκκελνπαπζηαθή ή αλδξηθή) θαη ηνπιάρηζηνλ έλα ζπνλδπιηθφ θαηάγκαηα
• RCT, single-blind, δηάξθεηαο 2 εηψλ
ΑΑC trial
Ringe JD, et al. Rheumatol Int 2007;27:425-34.
Group A:
1 κg αιθαθαιζηδφιε + 500 mg αζβέζηην εκεξεζίσο
Group B:
70 mg αιελδξνλάηε εβδνκαδηαίσο
+ 1000 mg αζβέζηην + 1000 IU βηηακίλε D εκεξεζίσο
Group C:
70 mg αιελδξνλάηε εβδνκαδηαίσο
+ 1 κg αιθαθαιζηδφιε + 500 mg αζβέζηην εκεξεζίσο
![Page 41: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/41.jpg)
0
2
4
6
8
10
12
ΟΜΣΣ ΙΣΦΙΟ
Αλθακαλζιδόλη+Ca
Αλενδρονάηη +
Βιηαμίνη D + Ca
Aλενδρονάηη +
Αλθακαλζιδόλη + Ca
Mεηα
βν
ιή
ηε
ο B
MD
απ
φ η
ε b
aselin
e
%
1. Aχμεζε ηεο νζηηθήο ππθλφηεηαο ζε 2 έηε
p<0,0001
p<0,0001
p<0,0002
p<0,0001
3%
5,4%
9,6%
1,5%
2,4%
3,8%
![Page 42: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/42.jpg)
2. Mείσζε ησλ θαηαγκάησλ ζε 2 έηε
Αιθαθαιζηδφιε Αιελδξνλάηε + Aιελδξνλάηε +
Βηηακίλε D Αιθαθαιζηδφιε
Αζζελείο κε λέν
ζπνλδπιηθφ θάηαγκα: 4 5 1
Αζζελείο κε λέν
κε ζπνλδπιηθφ θάηαγκα: 4 6 1
• Σσνδσαζμός ένανηι αλθακαλζιδόλης: p<0,02
• Σσνδσαζμός ένανηι αλενδρονάηης + βιη. D: p<0,01
![Page 43: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/43.jpg)
4. Mείσζε ηεο ξαρηαιγίαο ζε 2 έηε
Αιθαθαιζηδφιε Αιελδξνλάηε + Aιελδξνλάηε +
Βηηακίλε D Αιθαθαιζηδφιε
Αξηζκφο αζζελψλ
ρσξίο ξαρηαιγία: 43,3% 30,0% 24,8%
3. Mείσζε ησλ πηψζεσλ ζε 2 έηε
Αξηζκφο πηψζεσλ: 5 11 4
• Σσνδσαζμός ένανηι αλενδρονάηης + βιη. D: p<0,04
Αιθαθαιζηδφιε Αιελδξνλάηε + Aιελδξνλάηε +
Βηηακίλε D Αιθαθαιζηδφιε
![Page 44: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/44.jpg)
4. Όρη ζεκαληηθφο θίλδπλνο ππεξαζβεζηηακίαο/νπξίαο
Υπεξαζβεζηηαηκία: 0 0 0
Ήπηα
ππεξαζβεζηηνπξία: 4 0 1
Πεηξακαηηθά κνληέια:
H ππεξαζβεζηηνπξηθή δξάζε ηεο αιθαθαιζηδφιεο αληηξξνπείηαη απφ ηελ
ππαζβεζηηαηκηθή δξάζε ησλ δηθσζθνληθψλ
Erben RG, et al. J Bone Miner Res 2002;17:1498-11.
Αιθαθαιζηδφιε Αιελδξνλάηε + Aιελδξνλάηε +
Βηηακίλε D Αιθαθαιζηδφιε
![Page 45: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/46.jpg)
• Όρη ζπρλά ππεξαζβεζηηνπξία
• Σπάληα ππεξαζβεζηηαηκία
Orimo H, et al. Acta Rheumatol 1994;19(Suppl):27-30
13.550 αζζελείο >69 εηψλ ιάκβαλαλ αιθαθαιζηδφιε γηα 6 έηε:
Υπεξαζβεζηηαηκία: <0,22%
Νεθξνιηζίαζε ή ειάηησζε λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο: 0
Σθαξαληάβνο θαη ζπλ. ΔΔΜΜΟ 2005
1κg one-alpha ζε 800 κεηεκκελνπαπζηαθέο γπλαίθεο γηα 1 έηνο:
Υπεξαζβεζηηαηκία <1%
Υπεξαζβεζηηνπξία <3%
![Page 47: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/48.jpg)
Απνξξφθεζε αζβεζηίνπ
Παξαγσγή παξαζνξκφλεο
Οζηηθή απνξξφθεζε
Οζηηθή παξαγσγή
Οζηηθή επηκεηάιισζε
Μπτθή ηζρχο
• βειηίσζε ηεο
νζηηθήο αληνρήο
• κείσζε ησλ
πηψζεσλ
Πιεηνηξνπηθή αληηνζηενπνξσηηθή δξάζε ηεο βηηακίλεο D
![Page 49: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/49.jpg)
Η ρνξήγεζε βηηακίλεο D
είλαη απαξαίηεηε
ζε νπνηνδήπνηε ζεξαπεπηηθφ ζρήκα
γηα ηελ πξφιεςε ή ηε ζεξαπεία
φισλ ησλ ηχπσλ ηεο νζηενπφξσζεο
![Page 50: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/50.jpg)
Πιενλεθηήκαηα ρνξήγεζεο ηεο αιθαθαιζηδφιεο
• πξνάγεη ηηο δξάζεηο ηεο ελεξγνχ νξκφλεο D
ζηνπο αζζελείο κε επάξθεηα θαη ζε εθείλνπο
κε αλεπάξθεηα βηηακίλεο D ζην αίκα
1. Έλαληη ηεο απιήο βηηακίλεο D:
2. Έλαληη ηεο θαιζηηξηφιεο:
• είλαη αζθαιέζηεξε θαη ζε δφζεηο κέρξη 1κg εκεξεζίσο
δελ πξνθαιεί ππεξαζβεζηηαηκία
![Page 51: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/51.jpg)
Γφζεηο ζηελ νζηενπφξσζε
Αιθαθαιζηδφιε
• 0,5 κg εκεξεζίσο ζηελ πξφιεςε
• 1,0 κg εκεξεζίσο ζηε ζεξαπεία Με πηζαλή πξνζζήθε αβεζηίνπ κέρξη 500mg εκεξεζίσο
Απιή βηηακίλε D
• >800 IU εκεξεζίσο
ζε ζπλδπαζκφ κε 1200mg Ca
![Page 52: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/52.jpg)
Σε ζνβαξή νζηενπφξσζε
κε θαηάγκαηα θαη ηάζε γηα πηψζεηο
ε αιθαθαιζηδφιε πξέπεη
λα ρνξεγείηαη ζε ζεξαπείεο ζπλδπαζκνχ
θπξίσο καδί κε δηθσζθνληθά
![Page 53: «Αλεπάξθεηα ηεο βηηακίλεο D - epemy.gr · PDF file– Φψξα, γσγξαηθφ πιάνο – Δπνρή νπ έ 2νπο – Φξψκα 2νπ έξκα 2νο](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021509/5a760dc77f8b9a93088cd9dc/html5/thumbnails/53.jpg)
53