ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗydraulikoi.gr/ypethini dilwsh.pdf · ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ...
TRANSCRIPT
Υ Π Ε Υ Θ Υ Ν Η Δ Η Λ Ω Σ Η Α Δ Ε Ι Ο Υ Χ Ο Υ
ΤΕΧΝΙΤΗ - ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΤΗ ΥΔΡΑΥΛΙΚΟΥ
( Π. Δ. 38 / 1991 άρθρο 4 παρ. 4.2.3 & 4.2.4 όπως έχει συ-μπληρωθεί και τροποποιηθεί με το άρθρο 3 του Π.Δ. 55 / 2000)
Ο υπογεγραμμένος αδειούχος τεχνίτης - εγκατα-
στάτης υδραυλικός
δ η λ ώ ν ω υ π ε ύ θ υ ν α ό τ ι :
1. Κατέχω την άδεια του τεχνίτη - εγκαταστάτη υδραυλικού που αναφέρεται στη δήλωση αυτή και ισχύει μέχρι
2. Στο κτίριο - οικόπεδο η θέση του οποίου και τα στοιχεία του ιδιοκτήτη αναφέρονται στη δι-πλανή στήλη ε κ τ έ λ ε σ α τις εργασίες που σημειώνονται στο παρακάτω πίνακα με κω-δικό αριθμό ( Κ. Α. ) όπως αυτές αναλυτικά ανα-φέρονται στην πίσω σελίδα.
Π ί ν α κ α ς κ α τ α γ ρ α φ ή ς ε ρ γ α σ ι ώ ν
3. Κατά την εκτέλεση των παραπάνω εργασιών τηρήθηκαν οι κανόνες της τέχνης και της επιστή-μης και οι εγκεκριμένες Τεχνικές οδηγίες (Τ . Ο . Τ . Ε . Ε ) σύμφωνα με το άρθρο 4 παρ. 1 του Π. Δ. 38 / 1991 όπως έχει συμπληρωθεί και τροποποιηθεί με το άρθρο 3 του Π.Δ. 55 /2000 )
4. Στις εγκαταστάσεις που εκτέλεσα χρησιμο-ποιήθηκαν εγκεκριμένα υλικά.
5. Μετά το πέρας της εκτέλεσης του έργου έγιναν όλες οι προβλεπόμενες δοκιμές και έλεγχοι.
6. Οι εγκαταστάσεις αυτές μπορούν να λειτουρ-γήσουν κανονικά.
Π Ί Ν Α Κ Α ς : Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ί Ω Ν Ο ς Ω Ν Ε Ρ Γ
Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Ι Δ Ι Ο Κ Τ Η Τ Η :
Επώνυμο:
Όνομα:
Θ Ε Σ Η Α Κ Ι Ν Η Τ Ο Υ :
Νομός:
Δήμος-Κοινότητα :
Θέση:
Οδός : Αριθ. . . Σ Υ Ν Τ Ο Μ Η Π Ε Ρ Ι Γ Ρ Α Φ Η Α Κ Ι Ν Η Τ Ο Υ :
Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Α Δ Ε Ι Ω Ν Υ Δ Ρ Α Υ Λ Ι Κ Ο Υ :
α) Άδεια: Τεχνίτη Τάξης - Εγκαταστάτη.
Ειδικότητα : Κατηγορία :
Αριθ. αδείας - Ημερομ. έκδοσης:
Ημερομηνία θεώρησης :
Υπηρεσία θεώρησης : Δ/νση Βιομ/νιας
β) Αδεια: Τεχνίτη Τάξης - Εγκαταστάτη.
Ειδικότητα : Κατηγορία :
Αριθ. αδείας - Ημερομ. έκδοσης:
Ημερομηνία θεώρησης :
Υπηρεσία θεώρησης : Δ/νση Βιομ/νιας
Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α ΤΟΥ Μ Η Χ Α Ν Ι Κ Ο Υ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ :
Ονοματεπώνυμο :
Ειδικότητα:
Ταχ. Δ/νση :
Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Ε Ρ Γ Ο Λ Η Π Τ Η :
Ονοματεπώνυμο :
Ταχ. Δ/νση :
Α.Φ.Μ
Σ Τ Η Κ Α Ν Σ Τ Ο Π Α Ρ Α Π Α Ν Ω Ε Ρ Γ Ο
α/α Ονοματεπώνυμο Στοιχεία των αδειών των εργαζομένων Ημερομίσθια ανά ειδικότητα
α/α Ονοματεπώνυμο Ειδικ. Κατηγορία Τάξη Αριθμός 1η
Ειδ. 2η Ειδ.
3η Ειδικότητα α/α Ονοματεπώνυμο Ειδικ. Κατηγορία Τάξη Αριθμός 1η
Ειδ. 2η Ειδ. 1η Κατ. 2η Κατ. 3η Κατ.
1 2 3 4 5 8
* Το έντυπο της δήλωσης αυτής διατίθεται από τα κατά τόπους επαγγελματικά σωματεία των υδραυλικών.
ΤΕΧΝΙΚΟ ΥΠΟΜΝΗΜΑ ΤΗΣ Ε Γ Κ Α Τ Α Σ Τ Α Σ Η Σ
Είδος ε ρ γ α σ ι ώ ν που ε κ τ ε λ έ σ τ η κ α ν
α) 1 η Ε Ι Δ Ι Κ Ο Τ Η Τ Α :
Α1 : Δίκτυο πιέσεως διανομής κρύου - ζεστού νερού με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:
Α2: Δίκτυο αποχετεύσεως ακαθάρτων νερών με ελεύθερη ροή με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:
A3: Δίκτυο σωληνώσεων κεντρικής θέρμανσης με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:
Α4: Συναρμολόγηση, τοποθέτηση και σύνδεση μηχανημάτων και συσκευών κεντρικής θέρμανσης ισχύος: KW
Α5: Δίκτυα μονίμων πυροσβεστικών συστημάτων με νερό με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:
Α6: Συντήρηση των παραπάνω εγκαταστάσεων: Α7:
β) 2η Ε Ι Δ Ι Κ Ο Τ Η Τ Α :
Β1 : Κ λιματισμός χώρου με ζεστό - κρύο νερό με δίκτυο πιέσεως με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:
Β2: Συναρμολόγηση, τοποθέτηση και σύνδεση μηχανημάτων και συσκευών κλιματισμού με ζεστό - κρύο νερό, αέ-ρα ισχύος KW Β3 : Συντήρηση των παραπάνω εγκαταστάσεων:
γ ) 3η Ε Ι Δ Ι Κ Ο Τ Η Τ Α : ( Κ α τ η γ ο ρ ί α 1η , Κ α τ η γ ο ρ ί α 2 η & Κ α τ η γ ο ρ ί α 3 η )
Γ1.1 : Δίκτυο διανομής καυσίμων αερίων : Γ 1.2 : Εγκατάσταση συσκευών κατανάλωσης καυσίμων αερίων : Γ 1.3: Συντήρηση εγκαταστάσεων καυσίμων αερίων:
Γ2.1 : Δίκτυο διανομής ατμού πιέσεως B A R με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου μέχρι:
Γ2.2 : Συναρμολόγηση, τοποθέτηση και σύνδεση μηχανημάτων και συσκευών για την παραγωγή ατμού
Γ2.3: Συντήρηση εγκαταστάσεων ατμού:
Γ3.1 : Δίκτυο διανομής αερίων για ιατρική χρήση πιέσεως B A R με σωλήνες ονομαστικής διαμέτρου
Γ3.2 : Συναρμολόγηση, τοποθέτηση και σύνδεση μηχανημάτων και συσκευών αποθήκευσης και άντλησης αερίων για ιατρική χρήση :
Γ3.3: Συντήρηση εγκαταστάσεων ιατρικών αερίων:
Σ η μ ε ί ω σ η : Οι εγκαταστάσεις που εκτελέστηκαν σημειώνονται στο αντίστοιχο τετράγωνο:
Ο ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΑΔΕΙΟΥΧΟΣ ΥΔΡΑΥΛΙΚΟΣ.
Η δήλωση αυτή εκδίδεται σύμφωνα με το αρθ. 4 παρ.4.2.3 & 4.2.4 του Π.Δ. 38/1991
200.
ΒΕΒΑΙΩΣΗ
Αριθμός Πρωτ Βεβαιώνεται η κατάθεση στο Σωματείο μας όμοιου αντιγράφου της δήλωσης αυτής σύμφωνα με το άρθρο 4 παρ.4.2.3 & 4.2.4 του Π.Δ. 38/1991
200. .
σφραγίδα υπογραφή. σφραγίδα υπογραφή.
Υ Π Ε Υ Θ Υ Ν Η Δ Η Λ Ω Σ Η Α Δ Ε Ι Ο Υ Χ Ο Υ
ΤΕΧΝΙΤΗ - ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΤΗ ΥΔΡΑΥΛΙΚΟΥ
( Π. Δ. 38 / 1991 άρθρο 4 παρ. 4.2.3 & 4.2.4 όπως έχει συ-μπληρωθεί και τροποποιηθεί με το άρθρο 3 του Π.Δ. 55 / 2000)
Ο υπογεγραμμένος αδειούχος τεχνίτης - εγκατα-
στάτης υδραυλικός . /.». β.^7. { Α £ Ι Ο ϊ
δ η λ ώ ν ω υ π ε ύ θ υ ν α ό τ ι : 1. Κατέχω την άδεια του τεχνίτη - εγκαταστάτη υδραυλικού που αναφέρεται στη δήλωση αυτή και ισχύει μέχρι
2. Στο κτίριο - οικόπεδο η θέση του οποίου και τα στοιχεία του ιδιοκτήτη αναφέρονται στη δι-πλανή στήλη ε κ τ έ λ ε σ α τις εργασίες που σημειώνονται στο παρακάτω πίνακα με κω-δικό αριθμό ( Κ. Α. ) όπως αυτές αναλυτικά ανα-φέρονται στην πίσω σελίδα.
Ι ΐ ί νακας κα ταγραφής ε ρ γ α σ ι ώ ν
Α, Λρ Α -ι 1.1
3. Κατά την εκτέλεση των παραπάνω εργασιών τηρήθηκαν οι κανόνες της τέχνης και της επιστή-μης και οι εγκεκριμένες Τεχνικές οδηγίες (Τ . Ο . Τ . Ε . Ε ) σύμφωνα με το άρθρο 4 παρ. 1 του Π. Δ. 38 / 1991 όπως έχει συμπληρωθεί και τροποποιηθεί με το άρθρο 3 του Π.Δ. 55 /2000 )
4. Στις εγκαταστάσεις που εκτέλεσα χρησιμο-ποιήθηκαν εγκεκριμένα υλικά.
5. Μετά το πέρας της εκτέλεσης του έργου έγιναν όλες οι προβλεπόμενες δοκιμές και έλεγχοι.
6. Οι εγκαταστάσεις αυτές μπορούν να λειτουρ-γήσουν κανονικά.
Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Ι Δ Ι Ο Κ Τ Η Τ Η :
Επώνυμο: . Γ . Μ Α Ο Υ. . . .
Όνομα:. . * ? Κ Λ .9. £ . . .
Θ Ε Σ Η Α Κ Ι Ν Η Τ Ο Υ :
Νομός: . Α Τ Τ J Κ ht Γ-
Δήμος - Κοινότητα: . A Q H V A j a / u
Θέση: Οδός : . :• 7. . ϊ - Αριθ. //' h
Σ Υ Ν Τ Ο Μ Η Π Ε Ρ Ι Γ Ρ Α Φ Η Α Κ Ι Ν Η Τ Ο Υ :
. 7 : ../..·'ί ;;/.";". . . . . .·.. (Λ . όι ρ.>
.5. $. pMf..aca(iQr.'iik
Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Α Δ Ε Ι Ω Ν Υ Δ Ρ Α Υ Λ Ι Κ Ο Υ :
α) Άδεια: Τεχνίτη . .Η . . Τάξης - Εγκαταστάτη.
Ειδικότητα :.. ' ' . Κατηγορία : . Τ . . .
Αριθ. αδείας - Ημερομ. έκδοσης: . ί7." Ρ//.
Ημερομηνία θεώρησης: . . . < Γ.-. '?.-. 99.
Υπηρεσία θεώρησης : Δ/νση Βιομ/νιας. Λ θ P. I. 0-S. .
β) Άδεια: Τεχνίτη . θ>. . . Τάξης - Εγκαταστάτη.
Ειδικότητα ... 3. Κατηγορία : J
Αριθ. αδείας - Ημερομ. έκδοσης: .·-••. .S : .9 .33 •
Ημερομηνία θεώρησης : Γ*.
Υπηρεσία θεώρησης : Δ/νση Βιομ/νιας.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ Μ Η Χ Α Ν Ι Κ Ο Υ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ :
Ονοματεπώνυμο : . [.. Α Γ?C.Σ 7Ό. Ά .Q Υ Ειδικότητα : . JVt>.X Q.V. 02 CY.D. S Ταχ. Δ/νση :. C?A.V9.£.p ί CIS J Α Γ /
Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Ε Ρ Γ Ο Λ Η Π Τ Η :
Ονοματεπώνυμο : .
.Γ., β fry: ι Λ it. oy Ταχ. Δ/νση : . C.PJAC. Κ ./.£ : /f
Α.Φ.Μ 0QQ9PP.Q 0.0. Π ί Ν Α Κ Α Σ Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Ω Ν Ο Σ Ω Ν Ε Ρ Γ Α Σ Τ Η Κ Α Ν Σ Τ Ο Π Α Ρ Α Π Α Ν Ω Ε Ρ Γ Ο
α/α Ονοματεπώνυμο Στοιχεία των αδειών των εργαζομένων Ημερομίσθια ανά ειδικότητα
α/α Ονοματεπώνυμο Ειδικ. Κατηγορία Τάξη Αριθμός 1η
Ειδ. 2η Ειδ.
3η Ειδικότητα α/α Ονοματεπώνυμο Ειδικ. Κατηγορία Τάξη Αριθμός 1η
Ειδ. 2η Ειδ. 1η Κατ. 2η Κατ. 3η Κατ.
1 Γ Ρ κ Α Π ή ί I 0 Υ / V ν. Β 10?. 30 2 Α. Κ Obi / tJOY / // Α ! OR P..D 3 κ. Γtopr/oy / // β Hk-SO 10 4 Δ , Γ//3 Κ/1 0 Κ / trx fir η-βο m 5 » » W 3. / π- j η 90 6
* Το έντυπο της δήλωσης αυτής διατίθεται από τα κατά τόπους επαγγελματικά σωματεία των υδραυλικών.