Ανατομία Αορτικού Τόξου στην e πιλογή Καρωτιδικής ...
DESCRIPTION
Ανατομία Αορτικού Τόξου στην E πιλογή Καρωτιδικής Επέμβασης Χρήστος Λιάπης Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Αττικό Νοσοκομείο. CEA ή CAS? Ποιο είναι το κλειδί της καρωτιδικής παρέμβασης ?. CAS. ?. Ιατρική Επικινδυνότητα. CEA. Ανατομική Δυσκολία. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Ανατομία Αορτικού ΤόξουΑνατομία Αορτικού Τόξου
στηνστην E Eπιλογή Καρωτιδικής πιλογή Καρωτιδικής
ΕπέμβασηςΕπέμβασης
Χρήστος ΛιάπηςΧρήστος ΛιάπηςΚαθηγητής ΑγγειοχειρουργικήςΚαθηγητής Αγγειοχειρουργικής
Αγγειοχειρουργική Κλινική Αγγειοχειρουργική Κλινική Αττικό ΝοσοκομείοΑττικό Νοσοκομείο
CEA ή CAS?Ποιο είναι το κλειδί της καρωτιδικής παρέμβασης?
??CASCAS
CEACEA
… … Ωστόσο, συνέβη μια Ωστόσο, συνέβη μια καταστρεπτική επιπλοκή από το καταστρεπτική επιπλοκή από το αριστερό ημισφαίριοαριστερό ημισφαίριο……
……χρησιμοποιήθηκε συσκευή εγκεφαλικής χρησιμοποιήθηκε συσκευή εγκεφαλικής προστασίας...προστασίας...
… … 86 86 χρονών άντραςχρονών άντρας, , με συμπτωματική με συμπτωματική στένωσηστένωση 85% 85% Δεξιάς Εσω Καρωτίδος Δεξιάς Εσω Καρωτίδος ……
Πραγματοποιήθηκε Πραγματοποιήθηκε CAS…CAS…
Οι θέσεις περιεγχειρητικής διαφυγής εμβόλων δεν περιλαμβάνουν μόνο την καρωτίδα
Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να κάνουμε CEA
Εχθρικός τράχηλος Ακτινοβολίες Υψηλοί διχασμοί & απομακρυσμένες βλάβες Αντίπλευρη βλάβη λαρυγγικού Επαναστένωση (?)
Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να κάνουμε CAS?
Liapis CD. Liapis CD. ESVS Guidelines. Eur J Vasc Endovasc Surg ESVS Guidelines. Eur J Vasc Endovasc Surg
2009;37:Supplement2009;37:Supplement
1. Βλάβες μήκους >3εκ.2. Λοβωτή βλάβη3. Θρόμβοι4. Διαχωρισμός5. Εκτεταμένη εξέλκωση6. Ανευρυσματική έσω
καρωτίδα7. Ελίκωση – γωνίωση8.Δύσκολο αορτικό τόξο
1. Βέλτιστη επιλογή ασθενών2. Τεχνική τελειότητα3. Αρτηριακή πίεση ελέγχου4. Γνώση ανατομίας
Μειώνοντας το ρίσκο του CAS
Βασικοί παράγοντες ανατομικού ρίσκου
Στοιχεία ανατομίας
…το πιο σύνηθες ....
Η διέλευση από το τόξο αποτελεί μια από τις Η διέλευση από το τόξο αποτελεί μια από τις πλέον συνήθεις δυσκολίες του πλέον συνήθεις δυσκολίες του CAS CAS και μια ακόμη και μια ακόμη εμβολογόνο εστία. Ενοχοποιείται εώς και για το εμβολογόνο εστία. Ενοχοποιείται εώς και για το
50% των εγκεφαλικών επεισοδίων μετά απο50% των εγκεφαλικών επεισοδίων μετά απο CAS!!!CAS!!!
Ο ρόλος του αορτικού τόξου στην έκβαση του CAS είναι ζωτικής σημασίας στην επιλογή ασθενών και οι δείκτες του τόξου θα πρέπει να καθοδηγούν τον χειριστή στην επιλογή ασθενών και στον σχεδιασμό του CAS...
Δείκτες τόξουΔείκτες τόξου::
1.1. Διαμόρφωση αορτικού τόξου και επιμήκυνσηΔιαμόρφωση αορτικού τόξου και επιμήκυνση
2.2. Ασβέστωση τόξουΑσβέστωση τόξου
3.3. Στένωση της έκφυσης των κλάδων του αορτικού Στένωση της έκφυσης των κλάδων του αορτικού
τόξουτόξου
LCCA from the LCCA from the InnominateInnominate
1. 1. Διαμόρφωση αορτικού τόξου Διαμόρφωση αορτικού τόξου
Common arch origin of Common arch origin of LCCA & InnominateLCCA & Innominate
Left Vertebral Originating Left Vertebral Originating from the Archfrom the Arch
0.05%0.05%
Bovine VarietyBovine Variety27%27%
Φυσιολογική παραλλαγήΦυσιολογική παραλλαγή70%70%
1. 1. Επιμήκυνση – γωνίωση αορτικού τόξουΕπιμήκυνση – γωνίωση αορτικού τόξου::
Η ταξινόμηση της επιμήκυνσης του αορτικού τόξου χρησιμοποιείται για να απεικονίσει την
αυξανόμενη διεπεμβατική δυσκολία καθετηριασμού της καρωτίδος
Type I: Καμία γωνίωση
Type II: Μέτρια
γωνίωση
Type III: Σοβαρή
γωνίωση
2. 2. Ασβέστωση αορτικού τόξουΑσβέστωση αορτικού τόξου::
Πρόγνωση νευρολογικών εκδηλώσεωνΠρόγνωση νευρολογικών εκδηλώσεων
Σημείο εγκεφαλικής αθηροσκλήρωσηςΣημείο εγκεφαλικής αθηροσκλήρωσης
3. 3. Στένωση της έκφυσης των κλάδων του Στένωση της έκφυσης των κλάδων του αορτικού τόξουαορτικού τόξου
Stenosis <50%Stenosis <50% Stenosis >50%Stenosis >50%
Προεγχειρητική αξιολόγηση των Προεγχειρητική αξιολόγηση των δεικτών αορτικού τόξουδεικτών αορτικού τόξου
ΔιαμόρφωσηΔιαμόρφωση, , ΑσβέστωσηΑσβέστωση, , ΣτένωσηΣτένωση
DSADSA MRAMRACTACTA
DSACTAMRA
DSACTA
----
DSACTAMRA
3D-CTA. Cronenwett J. JVS 20093D-CTA. Cronenwett J. JVS 2009
Δείκτες αορτικού τόξουΔείκτες αορτικού τόξου και εκβάσηκαι εκβάση CAS CAS
Παρ’ όλα Παρ’ όλα αυτάαυτά
Variable Total (%)
Stroke / TIA (%)
p Technical failures (%)
p
Aortic ArchAortic Arch
III & Bovine 20.5 11.5 NS 21.1 <0.001<0.001
I & II 79.5 6.7 5.5
Proximal Proximal Tortuosity IxTortuosity Ix
>150 29.5 13.6 0.0230.023 14.8 0.0140.014
<150 70.5 5.2 6.2
Faggioly G, et al. J Vasc Surg 2007;46:1119-24
Η γωνίωση του αορτικού τόξου προβλέπει Η γωνίωση του αορτικού τόξου προβλέπει νευρολογικές επιπλοκές και τεχνικές νευρολογικές επιπλοκές και τεχνικές αποτυχίεςαποτυχίες……
Οι μετά-CAS MRI βλάβεςς είναι συνδεδεμένες με το πολυσύνθετο αορτικό τόξο
Faggioly G, et al. J Vasc Surg 2009;49:80-5
Variable Difficult arch or complicated aortic plaque or TI>150
Simple arch or uncomplicated aortic plaque or TI<150
p
Total Volume (mmTotal Volume (mm33)) 564 (570) 31.2 (352) 0.0180.018
Volume, ipsilateral lesions (mm(mm33))
0 (117) 0 (172) 0.90.9
Volume, NON IPSILATERAL lesions (mm(mm33))
564 (687) 0 (133) 0.001
Σύσταση Σύσταση 5. 5. Επιλογές αντιμετώπισης σύμφωνα με τα αγγειακά και Επιλογές αντιμετώπισης σύμφωνα με τα αγγειακά και τοπικά ανατομικά χαρακτηριστικάτοπικά ανατομικά χαρακτηριστικά
• CAS CAS δεν ενδείκνυται σε ασθενείς μεδεν ενδείκνυται σε ασθενείς με::• εκτεταμένη αορτική πλάκα ή πλάκες στους αορτικούς εκτεταμένη αορτική πλάκα ή πλάκες στους αορτικούς κλάδουςκλάδους• ασβέστωσηασβέστωση και ελίκωσηκαι ελίκωση
……εκτός αν εκτελείται σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών εκτός αν εκτελείται σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών με τεκμηριωμένα χαμηλά περιεπεμβατικά ΑΕΕ και ποσοστά με τεκμηριωμένα χαμηλά περιεπεμβατικά ΑΕΕ και ποσοστά θανάτουθανάτου [C]. [C].
Κατευθυντήριες οδηγίεςΚατευθυντήριες οδηγίες
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Coiling & KinkingCoiling & KinkingLow origin of the Low origin of the
InnominateInnominate
Αυξημένη ηλικίαΑυξημένη ηλικία::
1.1.Αορτική ΑσβέστωσηΑορτική Ασβέστωση2.2.Στένωση κλάδων Στένωση κλάδων αορτικού τόξουαορτικού τόξου3.3.Ελίκωση κλάδων Ελίκωση κλάδων αορτικού τόξουαορτικού τόξου4.4.Επιμήκυνση και Επιμήκυνση και μετατόπιση του μετατόπιση του
αορτικού τόξουαορτικού τόξουSetacci C, JETH 2006
Lam RC, JVS 2007
Kastrup A, JVS 2008
CAS CAS σε Υπερήλικεςσε Υπερήλικες
The CREST StudyThe CREST Study
CAS CAS σε Υπερήλικεςσε Υπερήλικες
CAPTURE 2 (5297 patients)CAPTURE 2 (5297 patients)
CAS CAS σε Υπερήλικεςσε Υπερήλικες
Chaturvedi S, et al. Stroke 2010
EVA3s, SPACE & ICSSEVA3s, SPACE & ICSSMetaanalysis (3433 patients)Metaanalysis (3433 patients)
CAS CAS σε Υπερήλικεςσε Υπερήλικες
Bonati LH, et al. Lancet 2010
Σύσταση 4. Επιλογές θεραπείας με βάση την ιατρική συννοσηρότητα
• Το Το CASCAS συσχετίζεται με συσχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά εμβολισμού υψηλότερα ποσοστά εμβολισμού στους στους υπερήλικεςυπερήλικες [B]. [B]. Η Η CEA CEA εκτελείται σε υπερήλικες εκτελείται σε υπερήλικες χωρίς αυξημένο χωρίς αυξημένο κίνδυνο εμβολισμού και με ένα αποδεκτό ποσοστό κίνδυνο εμβολισμού και με ένα αποδεκτό ποσοστό νευρολογικών και καρδιακών επιπλοκών νευρολογικών και καρδιακών επιπλοκών [C][C]
Κατευθυντήριες οδηγίεςΚατευθυντήριες οδηγίες
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα
• Οι περισσότερες τεχνικές αποτυχίες σε καρωτιδικά stenting είναι συνδεδεμένες με πολύπλοκο αορτικό τόξο
• Οι δείκτες αορτικόυ τόξου γίνονται σημαντικά δυσμενείς σε μεγάλες ηλικίες
• Οι δείκτες αορτικού τόξου θα πρέπει να οδηγούν το χειριστή σχετικά με την επιλογή των ασθενών
τύπος III αορτικού τόξου
Ασβέστωση Στένωση έκφυσης
ICA ελίκωση
CAS CAS δεν ενδείκνυταιδεν ενδείκνυται
Liapis et al. Aortic arch: markers, imaging and procedure planning for carotid intervention. Vasc Dis Manag 2009 Vasc Dis Manag 2009