はじめに 内容と講師 - medsophia...はじめに 内容と講師...
TRANSCRIPT
はじめに 内容と講師
１：協会指定管理者（初級）研修のレビューから考える課題、部門のPDCA
サイクルについて
梅田整形外科医院 西潟 央
２：継続的改善と課題解決に向けての数量化と実践例について
亀田メディカルセンター 村永信吾
医療・介護提供体制の流れ(イメージ）
急性期病棟（高度急性期、急性期）
療養病棟
在宅サービス 通所サービス 外来リハビリ 通所リハビリ 通所介護 訪問サービス 訪問リハビリ 訪問看護１－５ 施設系 有料老人ホーム サ高住など
介護老人保健施設強化型
介護老人保健施設 介護療養医療施設 介護老人福祉施設
地域包括 ケア病棟
回復期 リハビリ病棟
理学療法士の職域（勤務先）は拡大、多様な職場が誕生
総合事業 （予防） 総合事業 （予防）
現状での問題点 ①卒前教育の目標は国家試験対策に偏り ②臨床能力は低く職場任せ ③職域拡大で多様な働き方に加え1人職場の増加 ④それを指導する指導者も不足 結果「質が低下した」「さすって、歩かすだけ」など 理学療法士の品質に警告が出されている。
3
『協会指定管理者中央研修の開催趣旨 士会組織機能強化、管理者ネットワーク』より引用 士会組織機能強化担当 地域包括ケア推進対策本部常任理事 森本 榮
1. 理学療法士の質の課題整理と確認
2. Evaluatiou としての「評価」の確認
3. 臨床推論過程の確認
4. EPDCAサイクルと予後予測の確認
本日の内容
Japanese Physical Therapy Association
Evaluation
4
『質の向上に向けた中央研修会 EPDCAの再確認』より引用 公益社団法人 日本理学療法士協会 職能関連 常務理事 佐々木 嘉光
おわりに 〜理学療法士の質の向上と管理者（指導者）の役割
①目的・目標の明確化
②定期的な点検（状況把握）と改善策の提案
③報告
１．評価結果から何を改善しなければならないか，
その改善には何をどのように実行するかを明確にする
２．理学療法実施によってどのような結果が得られたかを明確にする
その結果から，そのままの継続で良いのか，次に何を改善し，
そのために何をどのように実行するかを明確にする
３．カルテ，症例検討会，学生へのフィードバック内容などから，
個々の職員がEPDCAサイクルのどこで停滞しているか，
うまく機能しているかをチェックする
確かな理学療法効果（区別化，差別化） ＝ 理学療法過程を機能させる
＝ Evaluation → PDCA（EPDCA）サイクルを機能させる
『現場におけるEPDCAの展開について』より引用 公益社団法人 日本理学療法士協会 理事 学会運営審議員 株式会社リビングケア 大工谷 新一
初級研修会資料からのテキストマイニング
多く出てきた言葉
• 「質」 「PDCA」
テキストから言葉を抽出
• 連携、卒前教育、臨床能力、さすって・歩くだけ
• 訪問・通所リハ、医療機能、費用対効果
• 回復期・維持期、部門管理者、評価、品質管理
• 専門職、責任と結果、他職種との協同
• 短い入院期間、ケース会議、intial評価
• 治療計画、目標設定、EPDCAサイクル
• 評価選択、検査精度、討論しあう場
• 評価の視点、評価の思考、効果判定
• ロジックツリー、組織化、職能拡大
• 管理者の役割、効果判定、臨床推論過程
• 早期機能回復、FIM など 「理学療法士、個々の診療プロセス・PDCAサイクルを見直すこと」を
提案されていると推察
部門運営に向けた管理者の役割 ー初級研修会からの提案を発展させるとー
• 「理学療法士、個々の診療プロセス・PDCAサイクルを見直すこと」
•質の高い診療を目指すためには、環境や教育プロセスを見直す仕組みを考えなければならない
•診療前後のプロセスも見直す仕組みも考えなければならない
•診療前のプロセス（手洗い・ガウン・診療前確認／連絡など） は順守されているか？
•診療後のプロセス（診療録のチェック・報告や連絡などの情報伝達や共有など） をチェックしているか？
質の高い診療
質の高い教育
質の高い環境
診療前
PDCA
診療プロセス
PDCA
診療後
PDCA
• 実行 • 評価
• 計画 • 改善
Action Plan
Do Check
組織運営の考え方
•医師を中心として医療を行う（診療管理）すなわち固有の技術と、経営や運営（経営管理）すなわち管理技術とに分けて考える必要がある。
•つまり、管理者は診療技術の質と部門運営の質、両者の質の向上を図らなければならない
公益社団法人 全日本病院協会 病院のあり方委員会 編 『病院のあり方に関する報告書 2015‐2016年版』 第2章 医療の質と安全確保より 一部改変し引用
診療技術
部門全体のPDCAサイクルを運営するためには、それぞれのPDCAサイクルの仕組みを考えなければならない そのためには、数量化（指標化）を図らなければならない 数量化（指標化）とは、現状・目標・変化・目標との差を示すものである
手指衛生順守率 感染管理セミナー受講率 など
インシデント発生頻度 転倒・転落頻度 など
部門HPの更新数 など
診療記録チェックリスト 新人教育プログラム修了率 など
情報の仕組み
感染管理
安全管理
患者数・スタッフ配置など
単位数 稼働率 など
診療技術の質と部門運営の質 ーPDCAサイクルに向けての数量化ー
エビデンス・臨床教育など 安心・安全の確保・情報の透明化
•実行 •評価
•計画 •改善
Action Plan
Do Check
医療の質の評価
• ドナベティアンモデル 医療の質の３要素 構造・過程・成果
•臨床指標
•標準化
•データマネジメント
•アウトカム（成果）やプロセス（行動）を指標化（数量化）し、それをデータ化（見える化）し、分析して、効率化と継続的改善を行っていくことが必要と考える
公益社団法人 全日本病院協会 病院のあり方委員会 編 『病院のあり方に関する報告書 2015‐2016年版』 第2章 医療の質と安全確保より 一部改変し引用
協会指定管理者（上級）研修
質の高い戦略とその実践管理
継続的改善のための数量化と実践例 ２
亀田メディカルセンター
リハビリテーション事業管理部
部長 村永信吾
平成28年8月21日（日）
医療における質とは？
顧客要求事項と提供サービスの一致に向けた
「継続的改善」 質とは効用への適合(Quality is fitness for use)である(Juran)
質とは顧客要求への適合、すなわち、顧客満足を意味している。 顧客要求はとどまることなく上昇するため、患者満足度は一過性。 したがって継続的に向上の努力を続ける必要がある。
近年は、製品、サービスの質にとどまらず、組織の質、職員の質、さらに環境に関する質までを包含した総合的質(TQ Total Quality)とした概念であり、その総合的質の経営(TQM Total Quality Management)の実践が求められている
継続的改善は、「質を如何に数量化するか」がスタート
数量化の意義は、
① 比較（先月との比較、計画実行後の比較など）→効果判定
② パラメータと関係性（因果、相関、回帰直線など）の理解→予測
③ 異常値の把握（定期観察による異常値の把握）
④ グラフなどでの可視化でわかりやすい（気づきやすい）
など
•数量化すると現状把握と予測に基づいて具体的な改善に向けての行動につながりやすい。
例）数量化の意義：関数が見えると「行動」につながりやすい
Σ［各患者の退棟時のFIM得点（運動項目）―各患者の入棟時のFIM得点（運動項目）］
Σ［各患者の入棟から退棟までの在棟日数]
各患者の状態ごとの回復期リハビリ病棟入院料の算定上限日数
回復期の質＝
この式から何が見えてきますか？、どのような戦略が期待されますか？
目的
計画
達成 未達成
ズレ ブレ
実行
目標
対策 対策 改善
概念
測定可能
Check
Plan
Do
Action
継続的改善の基本イメージ①
PDCAサイクル
継続的改善の基本イメージ②
目的
計画
達成 未達成
ズレ ブレ
実行
目標
対策 対策 改善
概念
測定可能
Check
Plan
Do
Action
目的と目標の違い ・目的はゴール、目標はゴールまでの道標（指標） ・目的(概念）を目標（観測値）に分解 ・目的は測定できない（CSF)、目標は測定可能なもの（KPI)
目的 １ ２ ３ スタート
継続的改善の基本イメージ③
目的
計画
達成 未達成
ズレ ブレ
実行
目標
対策 対策 改善
概念
測定可能
Check
Plan
Do
Action
目的と目標の違い ・観測できない目的は、観測できる複数の目標にて達成度を測定
リハビリの質
重症患者受け入れ率 機能回復率 自宅復帰率
異なる指標をつないで「ストリー化」
重症患者も、機能を回復して、自宅へ帰れる施設！
（例）
リハビリの質
安全性 有効性 満足度
ヒヤリハット数
アクシデント数 ADL改善 合併症率 満足度点数 クレーム数
（例）
目的
目標
目標
目的
安全で有効なリハビリで患者満足度が高い
目的
計画
達成 未達成
ズレ ブレ
実行
目標
対策 対策 改善
概念
測定可能
Check
Plan
Do
Action
継続的改善の基本イメージ④
スタッフ数 委員会
具体的活動実績
成果・目標
目的
計画
達成 未達成
ズレ ブレ
実行
目標
対策 対策 改善
概念
測定可能
Check
Plan
Do
Action
・決められたプロセス手順の確実な実行 ・決められたプロセス（手順）がある。 ・決められたプロセスを共有している。 ・決められたプロセスの力量確保している。
継続的改善の基本イメージ⑤
目的
計画
達成 未達成
ズレ ブレ
実行
目標
対策 対策 改善
概念
測定可能
Check
Plan
Do
Action
継続的改善の基本イメージ⑥
・ルールは守っているが そのルールが古い ・患者の期待ではなく 提供者側の価値感
ルールは最新であるが それが徹底されていない 力量が伴わない
患者ニーズ把握なし ルールもなく、 力量もない状況
最新のルールや患者の期待値にそってその力量保有、手順が徹底されている
拡大
ズレ対策(妥当性の改善） ①改定等の制度の確認 ②患者ニーズの再確認 ③ガイドライン等の更新
④など
ブレ対策(信頼性の改善） ①部内ルールの共有化徹底 ②ルール等の標準化 ③力量の標準化 ④体調管理 ⑤など
継続的改善の基本イメージ⑦
我々の提供している部門サービスには、常に期待値と異なるブレやズレといったエラー(ギャップ)が生じる可能性がある。それらのギャップを監視し、その継続的改善のための 「仕組みとその確実な実行」が求められる
誰が監視し、誰が仕組みを構築し実行していくのか？ それは、管理者だけではなく、スタッフみんなで取り組む。
委員会名 担当数
システム委員 17
教育委員 35
リハ研究会 11
安全管理 10
感染管理 10
ＩＴ 10
防災 5
地域 6
レク 15
計 119
事業所・疾患別チーム異動と同様、委員会もローテーションで質向上プロセスを経験する
組織図は必要なサービスを提供、監視するために構築しています。
継続的改善と部内委員会
安全性
有効性
患者満足度
部内重点目標 継続的改善）
指標化（ＥＢＭ） による実証
指標
指標
指標
教育委員会
安全管理委員会
感染管理委員会
地域委員会
システム委員会
防災委員会
レク委員会
指 標
指 標
指 標
当院での質の高いサービスとは「安全に、有効な治療が実行され、患者満足度が高い」と定義 ＰＤＣＡサイクル
ＩＴ委員会
診療系
管理系
安全性（Ｘ）
有効性（Ｙ） 満足度（Ｚ）
可視化 ベンチマーク(比較）
医療の質
リハ部門重点指標①（教育関連：スキルチェック更新率）
リハ部門重点指標②（安全性：診療中の転倒転落率）
リハ部門重点指標③（有効性：ADL維持向上率）
継続的改善と部内委員会
安全性
有効性
患者満足度
部内重点目標 継続的改善）
指標化（ＥＢＭ） による実証
指標
指標
指標
教育委員会
安全管理委員会
感染管理委員会
地域委員会
システム委員会
防災委員会
レク委員会
指 標
指 標
指 標
当院での質の高いサービスとは「安全に、有効な治療が実行され、患者満足度が高い」と定義 ＰＤＣＡサイクル
ＩＴ委員会
診療系
管理系
安全性（Ｘ）
有効性（Ｙ） 満足度（Ｚ）
可視化 ベンチマーク(比較）
医療の質
教育委員会(新人、職員)
SVによる指導
シミュレーション
入職式
目的：部内職員の基本的教育の計画と実行を図る。 特にスキルチェック表のチェックや改定を計画的に行う。
教育計画作成
リハビリ診療記録の定期チェック カルテレビュー
リハビリ記録 2016年1-3月項目 内容 適切記載［］不備記載［］ 記載無し［×］ 該当なし［－］
オーダー 適切なリハビリオーダーの有無 61
主訴の確認 45 16
疼痛への対策 59 2
転倒・転落ハイリスクへの対策 59 2
患者・家族教育の必要性アセスメント 60 1
リハゴールに必要な療法予定期間 60 1
※退院支援計画の立案（入院のみ） 60 1
説明と同意 実施計画書の呈示と同意 50 2 6 3
疼痛スコア 57 1 3
患者ケアの実践 55 3 3
患者・家族教育の実践 53 5 3
再評価 アセスメントに基づいた再計画 33 2 26
終診記録 患者・家族、諸機関への指導、連携 56 1 4
他職種との連携記録 61
算定要件の遵守 61
読みやすさと診療記録としての体裁 61
初診記録
経過記録
記録全般
教育委員会(学生) 目的：臨床実習教育並びに実習中の生活場面等における計画調整等を図る
見学場面
初日オリエンテーション
平均
平均症例数
平均睡眠時間
平均フィードバック時間
実習項目達成率
指導者臨床実習負担感と改善点
SV負担感
まあまあ
安全管理委員会 目的：部内の安全管理に向けた医療事故等の情報収集及び対策、啓発を図る。
過去3年間のインシデント変化
0
10
20
30
40
50
60
70
2012年度 2013年度 2014年度
転倒・転落
皮膚
体調変化
ライン類
コミュニケーション
識別
その他
転倒転落対策 を重点項目とする
Weekly インシデントレビュー
インシデントレビュー 07/25-07/31
本文 インシデントレビュー 閲覧チェック＝「いいね！」をお願いします． 歩行練習中の転倒 段階をあげた練習の際は，安全配慮をお願いします． また，介助ができる位置方法を検討し練習環境を調整しましょう． 食事介入時の配膳間違え 介入時には腕ベルトで氏名・IDを確認し患者識別の徹底をお願いします． 食事配膳では食札との照合もお願いします． 車椅子の自費レンタルについてのクレーム レンタル時には患者とキーパーソン(家族など)の同意をお願いします 耐荷重100kg以上の車椅子は院内配置なくレンタル対応が必要ですが， 今後準備するかは検討を依頼しています リハビリ介入時の転倒 段階をあげた練習の際は，安全配慮をお願いします． ひやりはっと報告 歩行練習中に着座
毎週、それぞれの事業所で発生したインシデントをレビューして全事業所に情報共有し、適宜注意喚起する
安全管理委員会ー新人オリエンテーションー ①講義（昨年のインシデント振りかえり） ②RCT ③シミュレーション（歩行介助、起き上がり、ラインチューブ
感染管理委員会
目的：部内の感染管理の啓発と具体的な対策の実行を図る
感染管理委員会（手洗い順守率）
リハスタッフのベットサイド治療における感染予防対策
＊ベットサイドは、セラピストがキャリアとなる確率大
43
システム委員会 目的：リハビリテーション事業部内における品質マネジメントシステムの保守・管理 部内ルールを策定・文書化し、そのルール遵守を確実に進める。
（2016年度）
機器点検チェック 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 平均
始業前点検表ＧＨ D1(リハビリ室) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0
A3(多目的室) 93 97 100 100 98 100 100 100 100 100 100 100 99.0A4(多目的室) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0
A5(多目的室) 90 93.5 100 93.5 96.8 100 100 100 100 100 100 100 97.8A8(多目的室) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0
K10(心リハ室) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0B6(多目的室) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0
B7(多目的室) 100 96.7 96.7 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99.5B8(多目的室) 0 90 93 100 100 100 100 100 100 100 100 100 90.3
ＣＬ 理学療法室 88 95.7 88.5 100 100 100 100 100 100 100 100 92 97.0作業療法室 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0言語聴覚療法室 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0スポーツ医科学センター 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0
ＲＨ 93 100 97 97 94 90 100 83 100 100 100 100 96.2たいよう 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0ＡＲＭＥＣ 外来リハ室 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0
３F病棟リハ室 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0４F病棟リハ室 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0
５F病棟リハ室 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0ＫＦＣＴ 96 95.7 96.2 96 100 95.7 95.7 91.3 95.8 95.7 100 100 96.5
93.0 98.4 98.6 99.3 99.4 99.3 99.8 98.7 99.8 99.8 100.0 99.6 98.8 平均終業時点検表
ＧＨ D1(リハビリ室) 93.3 96.8 83.3 80.6 87.1 100 100 100 100 100 100 100 95.1A3(多目的室) 87 90 87 100 98 100 100 100 100 100 100 100 96.8
A4(多目的室) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0A5(多目的室) 80 87.1 96.7 87.1 93.5 100 100 100 100 100 100 100 95.4
A8(多目的室) 100 100 100 100 100 93 100 100 100 100 100 100 99.4K10(心リハ室) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0
B6(多目的室) 100 96.7 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99.7B7(多目的室) 100 96.7 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99.7
B8(多目的室) 0 90 87 97 92 100 100 100 100 100 100 100 88.8ＣＬ 理学療法室 32 13 34.6 92 88.4 87 92.3 73.9 75 100 58.3 73 68.3
作業療法室 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0言語聴覚療法室 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0スポーツ医科学センター 100 100 100 100 100 100 100 100 98 100 100 100 99.8
ＡＲＭＥＣ 外来リハ室 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0３F病棟リハ室 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 91.7
４F病棟リハ室 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 91.7５F病棟リハ室 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 91.7
ＲＨ 100 100 100 97 100 97 100 100 100 100 100 100 99.3たいよう 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0
90.4 平均
リハビリテーション研究会
目的：研究発表等を通して論理的思考および個人知のアウトプットを図る
リハビリテーション研究会
表彰
口述 ポスター
ネット中継での質疑応答
地域リハ支援委員会
目的：安房地域におけるリハビリテーション専門職の連携と技術の促進
レクレーション委員会
(%)
(%)
(点)
(点)
目的：部内スタッフのコミュニケーションを促進する
レクレーション委員会 指標
その他
リハ事業管理部 BSC
まとめ
•質の高い医療とは、患者の期待値とその達成に向けた提供サービスの一致に向けた継続的改善である。
•それには、診療の質のみならず組織の質、職員の質など総合的な質のマネージメントが不可欠であり、そのスタートが取り組みの数量化である。
•数量化することで、目標値(アウトカム）及びそれに必要な行動目標（プロセス）が明確になる。
•管理者は、これら取り組み指標を定期的にモニタリングし、現状把握、効果判定等をもとに適切な意思決定と目標達成に向けた確実な取り組みが期待される。