心电图ECG, electrocardiogram

第一节 临床心电图学的基本知识

一、心电图 产生的原理 极化状态极化状态 电偶学说 电偶学说 (dipole)(dipole)

心肌细胞的电生理特性心肌细胞的电生理特性• 心肌自律细胞能依靠本身内在的变化而自发有心肌自律细胞能依靠本身内在的变化而自发有

节律的发生兴奋的性能，包括自动性和节律性节律的发生兴奋的性能，包括自动性和节律性• 细胞受到外来刺激或由内在变化而发生的膜除细胞受到外来刺激或由内在变化而发生的膜除

极化现象称为兴奋；心肌细胞对适当刺激能发极化现象称为兴奋；心肌细胞对适当刺激能发生兴奋，产生动作电位的特性。生兴奋，产生动作电位的特性。

• 兴奋或动作电位细胞膜不断向外扩布的特性兴奋或动作电位细胞膜不断向外扩布的特性

心肌细胞除极和除极波形成心肌细胞除极和除极波形成除极除极 (Depolarizationn) (Depolarizationn) ：心肌细胞激动后：心肌细胞激动后 ,,

膜膜外变为负电位，膜内变为正电位，这种极化外变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。状态的消除称为除极。

心肌细胞复极和复极波形成心肌细胞复极和复极波形成

复极 复极 (Repolarization) : (Repolarization) : 心肌细胞除极后心肌细胞除极后 , , 再次恢复到再次恢复到膜 膜

外带正膜内带负电荷极化状态过程称为复极外带正膜内带负电荷极化状态过程称为复极单个心肌细胞除极方向和复极方向相同单个心肌细胞除极方向和复极方向相同 ,, 但除极电偶和但除极电偶和

复极电偶方向相反复极电偶方向相反 ,, 故除极波和复极波方向相反故除极波和复极波方向相反

心肌细胞除极、复极心肌细胞除极、复极

除极过程进行快除极过程进行快 ,, 且电压高且电压高 ,, 故除极波时间短故除极波时间短 ,, 振振幅大幅大 ,, 复极过程进行慢且电压低复极过程进行慢且电压低 ,, 故复极波时故复极波时间长间长 ,, 振幅小振幅小 ..

影响体表电位强度相关因素影响体表电位强度相关因素

11 、与心肌细胞数量呈正比关系、与心肌细胞数量呈正比关系 22 、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反 比关系比关系 33 、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成 的角度有关的角度有关 ,, 夹角愈大夹角愈大 ,, 心电位在导联轴上心电位在导联轴上

的的 投影愈小投影愈小 ,, 电位愈弱。 见图 电位愈弱。 见图 4-1-34-1-3

心电向量概念心电向量概念 11 、向量定义、向量定义 :: 物理学上把既有数量大小物理学上把既有数量大小 (( 强度强度 ),), 又有又有 方向性的量叫做向量方向性的量叫做向量 .. 22 、心电向量、心电向量 (vector):(vector): 心脏电激动产生的电偶有大小 心脏电激动产生的电偶有大小 和方向和方向 ,, 故心电偶就是心电向量故心电偶就是心电向量 .. 用箭头表示其方向用箭头表示其方向 ,, 而以箭杆长度表示电位强度而以箭杆长度表示电位强度 (( 心电向量心电向量 )) 33 、综合心电向量、综合心电向量 (resultant vector)(resultant vector) 极其表示法极其表示法 ::

心脏在电激动过程中将产生许多心电向量心脏在电激动过程中将产生许多心电向量 ,, 若加以若加以 综合成为一个向量综合成为一个向量 ,, 称为综合心电向量称为综合心电向量 ..

综合心电向量表示法综合心电向量表示法

(1)(1) 二个向量方向相同二个向量方向相同 ,, 综合向量方向与原方向一致综合向量方向与原方向一致 ,,其大小为二者之和 其大小为二者之和

(2)(2) 二个向量方向相反二个向量方向相反 ,, 综合向量方向与较大者相同综合向量方向与较大者相同 ,,其大小 为二者之差其大小 为二者之差

(3)(3) 二个向量方向呈一定角度二个向量方向呈一定角度 ,, 其综合向量按平行四边其综合向量按平行四边形法求出形法求出 .. 见图见图

二、心电图各波段的组成和命名

• （一）心脏特殊传导系统

（二）心脏除极、复极与心电图关系

（三）（三） PP 波、波、 P-RP-R 间期、间期、 TT 波、波、 Q-TQ-T 间间期期

• PP 波：最早出现幅度较小，反映心房除极过程波：最早出现幅度较小，反映心房除极过程• P-RP-R 段：反映心房复极过程及房室结、希室束、段：反映心房复极过程及房室结、希室束、 束支的电活动束支的电活动• P-RP-R 间期：间期： PP 波与波与 P-RP-R 段合计为段合计为 P-RP-R 间期，始间期，始

自自 心房开始除极至心室开始除极心房开始除极至心室开始除极• QRSQRS 波群：反映心室除极的全过程波群：反映心室除极的全过程• STST 段和段和 TT 波：心室的缓慢和快速复极波：心室的缓慢和快速复极• Q-TQ-T 间期：心室开始除极到心室复极完毕全过间期：心室开始除极到心室复极完毕全过 程的时间程的时间

（四）、（四）、 QRSQRS 波群的命名波群的命名• 探查电极放置的位置不同探查电极放置的位置不同 ,, 所描记的波形不同所描记的波形不同 ,,

可为单相可为单相 (R),(R), 双相双相 ( qR,rS)( qR,rS) 或三相或三相 (qRs),(qRs), 根据根据振幅大小振幅大小 , , 以大小写英文字母表示以大小写英文字母表示 .. R R 波波 : : 第一个正向波第一个正向波 qq 波波 : R: R 波之前的负向波波之前的负向波 ss 波波 : R: R 波之后的负向波波之后的负向波 R’R’ 波波 : S: S 波之后再出现的正向波波之后再出现的正向波 S’S’ 波波 : R’: R’ 之后再出现的负向波之后再出现的负向波 QSQS 波波 : : 整个波群全部向下，见图整个波群全部向下，见图

三、心电图导联体系三、心电图导联体系 (lead system)(lead system)

• 心电图导联：在人体不同部位放置电极，通过导联心电图导联：在人体不同部位放置电极，通过导联线与心电图机电流计正负极相连，这种记录心电图线与心电图机电流计正负极相连，这种记录心电图方法方法

• 导联轴：在每一个标准导联正负极间均可划出一条导联轴：在每一个标准导联正负极间均可划出一条假想的直线。假想的直线。

• 六轴系统六轴系统 (hexaxial system)(hexaxial system) ：将：将 II 、、 IIII 、、 IIIIII 导联导联的导联轴平行移动，使之与的导联轴平行移动，使之与 aVRaVR 、、 aVLaVL 、、 aVFaVF 的的导联轴一并通过坐标轴中心点，构成额面六轴系统导联轴一并通过坐标轴中心点，构成额面六轴系统

• 坐标轴左侧为坐标轴左侧为 00 度，顺钟向角度为正，逆钟向角度度，顺钟向角度为正，逆钟向角度为负。为负。

肢体导联肢体导联 (limb leads)(limb leads)

标准导联（双极肢体导联）包括标准导联（双极肢体导联）包括 II 、、 IIII 、、 IIIIII ，，反映二个肢体之间电位差变化 反映二个肢体之间电位差变化

II 导联导联 :: 左上肢左上肢 (L.(L. 正极正极 )) 与右上肢与右上肢 (R.(R. 负负极极 ).). II II 导联导联 : : 左下肢左下肢 (F.(F. 正极正极 )) 与右上肢与右上肢 (R.(R. 负负极极 ))

IIIIII 导联导联 : : 左下肢左下肢 (F.(F. 正极正极 )) 与左上肢与左上肢 (R.(R.负极负极 ) )

加压单极肢体导联加压单极肢体导联• 反映人体某一部位的电位变化，电极安放部位反映人体某一部位的电位变化，电极安放部位

RR 、、 LL 、、 FF 三点，若把心电图正极与探察电极三点，若把心电图正极与探察电极相连，负极与另外两点（各加相连，负极与另外两点（各加 50005000 欧姆电阻，欧姆电阻，无关电极）相连就构成加压单极肢体导联。无关电极）相连就构成加压单极肢体导联。

胸导联胸导联 (chest leads)(chest leads)

• 亦是一种单极导联亦是一种单极导联 ,, 探查之正电极放于胸前的探查之正电极放于胸前的固定部位固定部位 ,, 负极接中心电端负极接中心电端 (central terminal (central terminal 无关电极与肢体导联无关电极与肢体导联 ))

• V1:V1:胸骨右缘第胸骨右缘第 44肋间肋间 ..• V2: V2: 胸骨左缘第胸骨左缘第 44肋间肋间 ..• V3:V2-4V3:V2-4 连线中点连线中点 ..• V4:V4: 左锁骨中线第左锁骨中线第 55肋间肋间• V5:V5: 左腋前线与左腋前线与 V4V4 同一水平同一水平• V6: V6: 左腋中线与左腋中线与 V4V4 同一水平同一水平

胸前壁导联安放部位胸前壁导联安放部位

导联轴导联轴• 在某一导联正在某一导联正 ,, 负电极之间的假想联线称为该负电极之间的假想联线称为该

导联的导联轴导联的导联轴 ,,具有量和方向二个性质具有量和方向二个性质 ..• 方向方向 ::该导联的负极指向正极的方向该导联的负极指向正极的方向 量量 : : 心电向量在该导联上的投影心电向量在该导联上的投影 ..• Einthoven Einthoven 等边三角形学说等边三角形学说 ::

假定左上肢假定左上肢 (L),(L), 右上肢右上肢 (R)(R) 和左下肢和左下肢 (F)(F) 为等为等距离的三点，连接三点就构成距离的三点，连接三点就构成 EinthovenEinthoven 等边等边三角形，三个边分别为三个标导的导联轴，而三角形，三个边分别为三个标导的导联轴，而从从 R.L.FR.L.F 三点到对边中点的连线为三个单极加三点到对边中点的连线为三个单极加压肢体导联的导联轴。压肢体导联的导联轴。

标准导联的导联轴标准导联的导联轴 • RLRL ： 为： 为 II 导联的导联轴导联的导联轴• RFRF ： 为： 为 IIII 导联的导联轴导联的导联轴• LFLF ： 为： 为 IIIIII 导联的导联轴导联的导联轴

加压单极肢体导联轴 加压单极肢体导联轴 • RR’RR’ ： ： avRavR 的导联轴的导联轴• LL’LL’ ： ： avLavL 的导联轴的导联轴• FF’FF’ ： ： avFavF 的导联轴的导联轴

六轴系统六轴系统• 六轴系统：将六轴系统：将 II 、、 IIII 、、 IIIIII 导联的导联轴平行导联的导联轴平行

移动，使之与移动，使之与 aVRaVR 、、 aVLaVL 、、 aVFaVF 的导联轴一的导联轴一并通过坐标轴中心点，构成额面六轴系统并通过坐标轴中心点，构成额面六轴系统

• 用于测定心电轴，判断标准导联和肢体导联心用于测定心电轴，判断标准导联和肢体导联心电图波形 电图波形

胸导联导联轴胸导联导联轴• 胸导联各导联轴并排位于同一水平面上，各导联电胸导联各导联轴并排位于同一水平面上，各导联电

极板与心脏各部分的距离远近不等极板与心脏各部分的距离远近不等• OV1OV1 ，， OV2…OV6 OV2…OV6 分别为分别为 V1V1 ，， V2,..V6V2,..V6 的导联轴，的导联轴，

OO 点为电偶中心，探查电极侧为正，其对侧为负点为电偶中心，探查电极侧为正，其对侧为负• 作用：判断胸导联作用：判断胸导联 EKGEKG 波型 波型

总 结总 结

第二节 心电图的测量和正常数据第二节 心电图的测量和正常数据

• 心电图纸的组成：心电图纸的组成：• 横线纵线构成横线纵线构成 1mm1mm22

• 两条纵线：两条纵线： 0.04s0.04s ，，• 两条横线两条横线 0.1mV0.1mV

一、心电图测量一、心电图测量

（一）心率的测量：（一）心率的测量：（（ 11 ）规则心律时）规则心律时• 计算法：计算法： 心率心率 =60=60 （（ ss ）） /P-P/P-P 或或 R-RR-R 间距时间（间距时间（ ss ）） 心率心率 =1500=1500 （小格）（小格） /P-P/P-P 或或 R-RR-R 小格数小格数• 查表法：查表法： P-PP-P 或或 R-RR-R 间距中格数间距中格数 2 2 　　 150150 次次 //分，分， 3 3 　 　 100100 次次 //分，分， 4 754 75 次次 //分分

5 5 　　 6060 次次 //分，分， 6 506 50 次次 //分，分， 7 7 　 　 4343 次次 //分分

（（ 22 ）不规则心率计算法）不规则心率计算法

• 数数 1515 或或 3030 个中格（每中格个中格（每中格 0.2,0.2,即“即“ 3”3” 或或““ 6”)6”) 中所含有中所含有 RR 波或波或 PP 波数波数 ,, 再乘以再乘以 1010 或或 2200即为每分钟心率数即为每分钟心率数 ..

（二）各波段振幅的测量（二）各波段振幅的测量

• PP 波测量：以波测量：以 PP 波前的水平线为准波前的水平线为准• QRSQRS 波群、波群、 JJ 点、点、 STST 段、段、 TT 波和波和 UU 波采用波采用 QQ

RSRS 波起始水平线为准，如基线倾斜，则以波起始水平线为准，如基线倾斜，则以 QRQRSS 波起点为准波起点为准

• 测量正向波形高度：水平线上缘垂直到波顶测量正向波形高度：水平线上缘垂直到波顶• 测量负向波形高度：水平线下缘到波底测量负向波形高度：水平线下缘到波底

（三）各波段时间测量（三）各波段时间测量 11 、、 1212 导联同步记录：导联同步记录：• PP 波、波、 QRSQRS 波：从最早的波：从最早的 PP 波或波或 QRSQRS 波起点测波起点测

量到最晚的量到最晚的 PP 波或波或 QRSQRS 波终点波终点• P-RP-R 间期：最早的间期：最早的 PP 波起点到最早的波起点到最早的 QRSQRS 波起波起

点点• Q-TQ-T 间期：最早的间期：最早的 QRSQRS 波起点到最晚的波起点到最晚的 TT 波终波终

点点

22 、单导联心电图仪记录、单导联心电图仪记录

PP 波、波、 QRSQRS 波：应选波：应选 1212 导联中最宽的导联中最宽的 PP 波及波及 QRQRSS

波群测量波群测量P-RP-R 间期：应选择间期：应选择 PP 波宽大且有波宽大且有 QQ 波导联测定波导联测定Q-TQ-T 间期：选取间期：选取 1212 导联中最长导联中最长 Q-TQ-T 间期 间期 一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘至一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘至 波形终点的内缘。波形终点的内缘。

（四）平均心电轴（四）平均心电轴 (mean QRS axis)(mean QRS axis)

• 概念：心室除极过程中全部瞬间向量的综合概念：心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均（平均 QRSQRS 向量），借以说明心室在除极过向量），借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度程这一总时间内的平均电势方向和强度

• 采用任何两个肢体导联采用任何两个肢体导联 QRSQRS 波群的电压或面波群的电压或面积计算出心电轴积计算出心电轴

• 采用平均心电轴与采用平均心电轴与 II 导联正（左）侧段之间的导联正（左）侧段之间的角度表示平均心电轴偏移方向角度表示平均心电轴偏移方向

11 、心电轴测定方法—目测法、心电轴测定方法—目测法• 正常心电轴：正常心电轴： II 、、 IIIIII 导联主波均为正向波；导联主波均为正向波；• 电轴右偏： 电轴右偏： II 导联负向波，导联负向波， IIIIII 导联正向波 导联正向波 (( 针锋相针锋相对对 ))

• 电轴左偏： 电轴左偏： II 导联正向波，导联正向波， IIIIII 导联正负波 导联正负波 ((背道而背道而驰驰 ))

22 、心电轴测定方法—振幅法、心电轴测定方法—振幅法• 先算出先算出 II 、、 IIIIII 导联导联 QRSQRS 波群振幅的代数和，各波群振幅的代数和，各经经 II 、、 IIIIII 导联的导联轴数值点作垂线，将二垂线导联的导联轴数值点作垂线，将二垂线交点交点 AA 与电偶中心与电偶中心 OO 相连，相连， OAOA 连线既为额面心连线既为额面心电轴，电轴， OAOA 与与 II 导联正侧段的夹角为心电轴角度导联正侧段的夹角为心电轴角度

• 查表法查表法

33 、心电轴测定临床意义、心电轴测定临床意义

• 正常人心电轴：正常人心电轴： -30-3000---- +90---- +9000

• 电轴左偏：电轴左偏： -30-3000 逆钟向转动至逆钟向转动至 -90-9000范围范围• 电轴右偏：电轴从电轴右偏：电轴从 +90+9000 顺钟向转动至顺钟向转动至 +180+18000范围范围• -90-9000--- -180--- -18000 之间为电轴极度右偏或称为不确定之间为电轴极度右偏或称为不确定

电轴电轴 (indeterminate axis)(indeterminate axis)• 左室肥大、左前分支阻滞、横位心左室肥大、左前分支阻滞、横位心 -------- 左偏左偏• 右室肥大、左后分支阻滞、肺心、先心、垂直位右室肥大、左后分支阻滞、肺心、先心、垂直位

心心 ------ 右偏右偏

（五）心脏循长轴转位（五）心脏循长轴转位

顺钟向转位顺钟向转位 (clockwi(clockwise rotation)se rotation)

• 概念：心脏沿其长轴作顺钟向转动，引起胸导联概念：心脏沿其长轴作顺钟向转动，引起胸导联QRSQRS 波群形态改变波群形态改变

• 轻度：轻度： V3V3 出现出现 V2V2 图形，中度：图形，中度： V3V3 出现出现 V1V1 图图形，重度：形，重度： V5V5 出现出现 V1V1 图形，图形， V1V1 呈呈 V5V5 图形图形

逆钟向转位逆钟向转位• 心脏沿其长轴作逆钟向转位心脏沿其长轴作逆钟向转位 (counterclockwise (counterclockwise

rotation)rotation) ，引起胸导，引起胸导 QRSQRS 波群形态改变波群形态改变• 轻度：轻度： V2V2 出现出现 V3V3 图形；中度：图形；中度： V1V1 出现出现 V3V3

图形；重度：图形；重度： V1V1 出现出现 V5V5 图形图形