Analgésie périmédullaire en obstétrique 2011

Claude Ecoffey

Diapos Dan Benhamou

The myth of painless childbirthMelzack R . Pain 1984;19:321-337

10

20

30

40

50

Mc Gill Pain Rating Index

causalgieamputation d ’un doigt

douleur cancéreusemembre-fantômefracture

Primipares non préparées

Primipares préparées

Multipares (toutes)

The effect of intrapartum epidural analgesia ...

Thorp JA et al, AJOG 1993,169:851-8VASP (cm)

Analgésie du travail et souhaits des patientes Douleur du travail généralement intense Recours à une forme d’analgésie variable est usuelle L’analgésie péridurale est la méthode la plus efficace Facteurs qui conduisent à utiliser cette technique sont nombreux et

leur intrication complexe parité, âge maternel profils psychologiques individuels

« pain catastrophizing » « comportement planifié »

facteurs socio-culturels, religieux conseils des proches et des professionnels disponibilité de la technique information

En dehors des situations médicales à risque où le professionnel se doit d’influencer la parturiente

Le choix doit être laissé à la parturiente Mise à disposition effective des techniques Attitude « souple » et changement possible de choix à tout instant

Obstetric anesthesia practice

% of vaginal deliveries

Date de la dernière hémostase demandée avant ALR

0%

20%

40%

60%

80%

100%

non <1mois <24h

Examen biologiques exigés avant ALR

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

TP-TCA Fibrinogène Plaquettes TS

1ère intervention en cas d'analgésie asymétrique

0% 10% 20% 30% 40%

réinj sol entretien

inj plus concentrée

adj morphinique

adj clonidine

positionnement

mobilisation cathéter

repose cathéter

autre

2nde intervention en cas d'analgésie asymétrique

0% 5% 10% 15% 20% 25%

réinj sol entretien

inj plus concentrée

adj morphinique

adj clonidine

positionnement

mobilisation cathéter

repose cathéter

autre

3ème intervention en cas d'analgésie asymétrique

0% 20% 40% 60%

réinj sol entretien

inj plus concentrée

adj morphinique

adj clonidine

positionnement

mobilisation cathéter

repose cathéter

autre

Mesures d'asepsie exigées pour ALR obstétricale

0%

20%

40%

60%

80%

100%

protocole bavette calot casaque gants champ sol alcool

Aspects techniques de la ponction

0%

20%

40%

60%

80%

100%

assise DL mandringazeux

mandrinliquide

recherche du niveau supérieur de l'analgésie

0%

20%

40%

60%

non mesuré pique touche chaud froid autre

Evaluation de l'intensité du bloc moteur

0%

20%

40%

60%

pas en routine score deBromage

test jambetendue

autre

Remplissage vasculaire avant ALR

0%

20%

40%

60%

80%

non <500 500-1000 >1000

Monitorage de l'ALR

0%

20%

40%

60%

80%

100%

scope PNI SaO2

A randomized prospective study comparing two flexible epidural catheters for labour analgesia

Spiegel JE et al, Br J Anaesth 2009;103:400-5

5 cm dans l’espaceBupi 0,04 % + fentanyl 1,67 µg/ml15 ml puis 15 ml/h

Flex-tip PlusArrow

n = 246

SpirolPortexn = 240

Type d’orifice Flexible, renforcéOrifice unique

distal

Flexible, renforcé3 orifices distaux, extrémité fermée

Insertion cathéter difficile (%) 0,4 1,2Paresthésies insertion (%) 3,6 5,3Test dose Intravasculaire (%) 0,8 1,2Test dose intrathécale (%) 0 0,41ère injectionUnilatéral /asymétrie (%) 4,9 / 7,3 5,8 / 7,9Bolus additionnels/travail 1 1

National Patient Safety Alert, 2007, UKEtiqueter clairement les poches et les seringues en indiquant « Pour utilisation péridurale uniquement » et en utilisant le code couleurRéduire le nombre de concentrations d’AL disponiblesIntroduire des procédures pour la préparation des seringues et pochesIntroduire un contrôle qualité annuelFavoriser l’utilisation des préparations commercialesStocker les solutions pour administrations péridurale dans un lieu séparé de celui où l’on conserve les solutions intraveineusesEtiqueter les cathéters périduraux ou utiliser des tubulures de couleur différenteUtiliser des seringues électriques différentes pour le Syntocinon et pour la perfusion périduraleFormer les personnels et leur expliquer les risques

Early vs late initiation of epidural analgesia…Ohel G et al, AJOG 2006;194:600-5

449 term nulliparas (induced labor: 1/3 of pts )

Ropi 0.1 % + Fenta 2 µg/ml

Labor management at obstetrician’s discretion

Patients (%)

Combined spinal-epidural analgesia in advanced labour

Abouleish A et al, Can J Anaesth 1994,41:575

38 patientes à 6,1 ± 2,2 cm de dilatation Rachianesthésie (+ cathéter péridural) avec

bupivacaine 2,5 mg sufentanil 10µg

Installation de l’analgésie < 5 min Analgésie intrathécale seule: 60 % des cas durée de l’analgésie intrathécale: 123 ± 33

min

Randomised comparison of CSE and standard epidural analgesia in labour

Collis R et al, Lancet 1995

Parturients with motor block (%)

n = 98/99

Lack of effect of walking on labor and deliveryBloom SL et al, New Engl J Med 1998,339:76-9

Pourcentage de patientes (%)

Epidural infusions in labour should be abandoned in favour of PCEAProposer:Gambling DR. IJOA 1996,59-63

Reduction of bupivacaine requirements (% vs CEIA)

Bupivacaine dose (mg) Patients with no motor block (%)

Continuous extradural analgesia: comparison of midwife top-ups, continuous infusions and PCEA Purdie J et al. Br J Anaesth 1992,68:580-4

NS

*

The clinical significance of pain and cognitive activity in latent labor

Wuitchik M et al, Obstet Gynecol 1989; 73: 35-42

Signification pronostique de la douleur en phase latente

VB Spontanée

Césarienne

faible

70,4% 53,6% 31,6%

29,6% 39,3% 42,1%

7,1% 26,3%

Intensité de douleur

Forceps

moyenne élevée

0

Intensity of labor pain and cesarean delivery

Alexander JM et al, Anesth Analg 2001,91:1524-8

*

Mode of delivery (%)

Cesarean section rate (%)

Pethidine dose (mg/h)

Douleur et travail obstétrical

DOULEUR DYSTOCIE

ANALGESIE CESARIENNEFORCEPS

31

2

4

?

Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women… a systematic review

Liu EHC & Sia ATH. BMJ 2004;328(7453):1410

7 études de haut niveau méthodologique incluant 2962 nullipares à terme ASA1 avec un foetus unique en position céphalique En comparaison avec la péthidine, l ’analgésie péridurale (faiblement dosée avec un opiacé liposoluble) :

meilleure analgésie: OR: 0.19 (0.1-0.3)* Moins d’insatisfaction incidence réduite de nouveaux-nés avec un score d’apgar à 5 min < 7: OR: 0.72 (0.3-2.0)* taux de césarienne similaire: OR: 1.03 (0.71-1.48) NS pas de différence dans la fréquence des anomalies du RCF

Motor block during epidural infusions for nulliparous women in labour

Russell R et al, IJOA 1995;15:82-88

Pourcentage de patientes (%)

Bloc moteur Mode d’accouchement

Effect of low-dose mobile vs traditional epidural techniques on mode of delivery

The COMET Study Group, The Lancet 2001, 358:19-23

Patients (%)

*

Epidural ropivacaine vs bupivacaine for labor: a meta-analysis *

Halpern S et al, Anesth Analg 2003;96:1473-9

Odds ratio (ropi vs bupi)

* 8 high quality studies until january 2001, 1557 patients

Favors ropi

Proposition de protocole pour une analgésie péridurale « idéale » pendant le travail

ou Comment optimiser le taux d’accouchement spontané et améliorer la satisfaction maternelle?

Utilisation de faible concentration d’anesthésique local combinées avec un opiacé liposoluble

Rechercher un bloc moteur minimal et permettre la déambulation (si conditions requises présentes)

Débuter l’ALR tôt si demande maternelle Ne pas arrêter la péridurale au cours du 2nd stade Eviter les solutions adrénalinées Préférer une combinaison des techniques suivantes:

PCEA Ropivacaine ou levobupivacaine CSE

Solutions utilisées

– ropivacaïne 0,1 % + sufentanil 0,25 µg/ml (100 ml de sérum physiologique avec 10 ml de ropi + 25 µg de sufentanil)

– Levobupivacaïne 0,0625 % + sufentanil 0,5 µg/ml + clonidine 0,75 µg/ml (100 ml de sérum physio + 50 µg de sufentanil + 75 µg de clonidine)

– Bolus initial: 12-20 ml puis PSE 10-15 ml/h– Bolus initial 12-20 ml puis PCEA « 4/6/8 »

Labor analgesia and cesarean delivery...in nulliparous women

Sharma SK et al. Anesthesiology 2004;100:142-8

Analyse secondaire de 5 études de haute qualité réalisées dans la même institution et comparant la péthidine avec une association péridurale faiblement dosée avec opiacé Chez 2703 nullipares à terme ASA1 avec fœtus unique en position céphalique Taux de césarienne: 10.5 vs 10.3 % NS Extraction instrumentale: 7 vs 13 % (OR: 1.86 [1.43-2.40]) (p< 0.05) Durée du 1er stade: 8.1 vs 7.5 H (p < 0.05) Durée du 2nd stade: 60 vs 47 mn (p < 0.05) Recours au Syntocinon® après mise en route de l’analgésie : 48 vs 40 % (p < 0.05)

Package of Care for Active Management in

Labour…(Cochrane Review) Obstet Gynecol 2009,113:218-220

7 études, soit 5390 patientes Taux de césarienne:

non significativement plus faible dans le groupe actif

Devient faiblement mais significativement plus faible (RR 0,77 95% CI 0,63 – 0,94) en excluant une étude (méthodologie faible)

Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia

Liebermann E et al, Obstet Gynecol 2005;105:974-82

Epidural analgesia: bup 0.25 % 10 ml followedby bup 0.125 %with fentanyl 2 µg/ml

Anesthesia facilitation of external cephalic version: a meta-analysis

Macarthur AJ et al, AJOG 2004;191:1219-24

4 randomized studies (neuraxial vs no analgesia or vs systemic analgesia) including 480 patients 2 studies with 2% epidural lidocaine 1 study with spinal bupi 2.5 mg + suf 10 µg 1 study with spinal fenta 20 µg

Success of external cephalic version (ECV) 119/238 with anesthesia (50 %) 82/242 without anesthesia (34 %) i.e. OR: 1.5 (95 % IC: 1.1 - 2.0) and NNT: 7

Procedure stopped in 9 cases (of 8 without RA) No severe complication

No fetal death Transient bradycarda with similar incidence in both groups (8 %)

Péridurale et mécanique obstétricale Avec un fœtus unique en position céphalique, l’analgésie

péridurale (ou la CSE) n’augmente pas le taux de césarienne Grâce à un contrôle du bloc moteur par l’emploi de faibles

concentrations/doses Mais en augmentant le recours à l’ocytocine

La déambulation et le positionnement sont possibles et sans danger au cours du travail chez les parturientes qui bénéficient d’une péridurale

Avec un fœtus en position céphalique, une analgésie péridurale faiblement dosée: Augmente le taux d’extraction instrumentale par un facteur 1,5 à 2, même

si une dose forte d’ocytocine est utilisée A donc un effet résiduel néfaste sur la mécanique du second stade Peut-on y remédier?

Chez les parturientes avec présentation anormale, l’effet de l’analgésie péridurale reste peut-être encore délétère mais le recours à l’ALR pour le travail est utile car réduit le recours à une AG en cours de travail

Holdcroft A et al, BJA 1995; 75: 522-26

Etude prospective sur un an 48066 accouchements (15%

de césarienne) 13007 APD, 629 rachi, 3195

AG Réseau de suivi 19 complications

neurologiques authentifiées 3,9/10000 accouchements 1 seule favorisée par l ’APD Causes obstétricales 4 à 6 fois

plus souvent en cause

Epidural analgesia and breastfeedingThe role of epidural analgesia and fentanyl

Wilson MJA et al, Anaesthesia 2010;65:145-53

Pourcentages de parturientes (%)

Extending epidural blockade for emergency caesarean sectionPrice ML et al, IJOA 1991

Temps (min)20 ml lidocaïne 2% adrénalinée 1/200.000 (n=36)

Patients avec anesthésie adéquate (%)

Alternatives à la péridurale obstétricale..Bergeret S et al, AFAR 1998,17:R453

EVA (mm)

* p < 0,05 vs autres méthodes

***