Форма первинної облікової документації...

ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров’я України

29 травня 2013 року № 435

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯНайменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

Форма первинної облікової документації№ 003-4/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я,де заповнена форма ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ УкраїниКод за ЄДРПОУ №

ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬНомер медичної карти стаціонарного хворого________ Прізвище, ім’я, по батькові хворого_____________________________________________ Номер палати_______

Відмітка про призначення та виконанняПризначення Вико-

нання Дата

РежимЛікарСестраЛікарСестраЛікарСестраЛікарСестраЛікарСестраЛікарСестраЛікарСестраЛікарСестраЛікарПідписиСестра

Продовження форми № 003-4/о

2ОБСТЕЖЕННЯ ДІЄТИЧНЕ ХАРЧУВАННЯ

Найменування Дата призначення Найменування Дата призначенняДієта, схемадодатковогохарчування

Дата призна-чення

Датавідміни

Дієта, схемадодатковогохарчування

Дата призна-чення

Датавідміни

Загальноклінічні та біохімічні ЕндоскопічніЗагальний аналіз крові ЕзофагогастродуоденоскопіяАналіз крові (ШЗЕ, лейкоцити,гемоглобін)

Колоноскопія

Аналіз крові на глюкозу СигмоскопіяАналіз сечі на діастазу РектороманоскопіяКоагулограма, тривалість кровотечі,згортання крові

Р Х П Г

Електроліти крові Рентгенологічні Фізіотерапевтичні процедуриПечінкові проби Рентгенографія органів грудної клітини,

флюорографія Найменування процедури Дата призна-чення Підпис

Аналіз крові на білкові фракції Рентгеноскопія шлунка та 12-палої кишкиАналіз крові на сечовину, залишковийазот, креатинін

Іригоскопія

Група крові, резус-фактор Холецистографія (інфузійно, перорально)Загальний аналіз сечі Оглядовий знімок черевної порожниниСеча на глюкозу (з добової кількості) УльтразвуковіАналіз сечі на жовчні пігменти Печінки, селезінки, жовчного міхураПроби сечі за Зимницьким та протоків, підшлункової залози, Психотерапевтичні процедуриПроби сечі за Нечипоренко кишечника, нирок, сечевого міхура, Найменування процедури Дата призна-

чення Підпис

Копрограма матки і придатків, лімфовузлів черевноїпорожнини

Об’єм добової крововтрати з калом МікробіологічніАналіз калу на приховану кров Аналіз крові на реакції Відаля та

ПровечекаКал на яйця глистів, найпростіших Зскрібання з язика, зіву

Зондові Мікрофлора калуШлункова секреція з гістаміном,пентагастрином, алкоголем

Аналіз калу на дизентерійну групу Місцеве лікування

Дуоденальне зондування (БДЗ) Функціональні Кодпроцедури Найменування процедури Дата призначення і підпис Дата відміни і підпис

Дослідження панкреатичної секреції ЕлектрокардіограмаРеоенцефалограма

ІмунологічніСерологічні реакції на сифилісАналіз крові на австралійський антигенАналіз крові на ВІЛ-інфекціюІнші TORSH-інфекції

Директор Департаменту реформ тарозвитку медичної допомоги М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорониздоров’я України29 травня 2013 року № 435

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17. 06. 2013 за № 990/23522

Інструкціящодо заповнення форми первинної облікової документації

№ 003-4/о «Листок лікарських призначень»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинноїоблікової документації № 003-4/о «Листок лікарських призначень» (далі –форма № 003-4/о).

2. Форма № 003-4/о є основним обліковим документом, що призначаєтьсядля реєстрації режиму перебування хворого в стаціонарі, призначеного йомудієтичного харчування, методів обстеження, медикаментозного лікування,фізіотерапевтичних та психотерапевтичних процедур.

3. Форма № 003-4/о заповнюється лікуючим лікарем у день госпіталізаціїхворого в стаціонар з унесенням необхідних корективів протягом лікуванняхворого.

4. Записи (найменування препаратів, процедур, місцевого лікуваннятощо) ведуться розбірливо із зазначенням дати призначення та дати їхвиконання.

5. Для зберігання форми № 003-4/о на період лікування хворих устаціонарі ведеться спеціальна папка у кожному відділенні.

6. Щодня молодші спеціалісти з медичною освітою роблять відміткищодо виконання призначень.

7. У разі ведення форми № 003-4/о в електронному форматі вона повиннавключати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носіїінформації.

2

8. Після виписки хворого зі стаціонару форма № 003-4/о зберігаєтьсяразом з формою первинної облікової документації № 003/о «Медична картастаціонарного хворого № ___ », затвердженою наказом Міністерства охорониздоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим уМіністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974,протягом 25 років.


ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров’я України 29 травня 2013 року № 435

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства,установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорониздоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 003-5/оНайменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладуохорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ №

Протокол переливання крові та її компонентівПроведене переливання (чого)

О первинне Місце переливанняО повторне

номер від число місяць рікПрізвище, ім’я, по батькові хворого: Номер медичної карти

стаціонарного хворого__________

І. ПЕРЕДТРАНСФУЗІЙНИЙ ЕПІКРИЗ

ГЕМОТРАНСФУЗІЙНИЙ АНАМНЕЗ АКУШЕРСЬКИЙ АНАМНЕЗ (жінки) ОБ’ЄКТИВНІ ДАНІ ПОКАЗАННЯ МЕТА МЕТОДПЕРЕЛИВАННЯ шкіра тони серця загальний стан О непрямийО крові

ріккількість вагітностей О гучні О прямий

О плазми з них:О звичайногокольору О приглушені О обмінний

О компонентів О бліда О глухі О реінфузійнийкрові, плазми

абортівО гіперемована О ритмічні

РЕАКЦІЇ: О екстрасистоліяО аутогемо-трансфузійний

О підвищення температури пологів О ціаноз

О задовільнийО середньоїтяжкостіО тяжкийО агональний

ВИДО остуда рік АТ О крапельнийО кропивниця слизовіО анафілактичний шок

народження дітейз жовтяницею

О крапельно-струминний

ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ: О рожевіО блідо-рожеві О інші мм рт. ст. О струминний

О нормальнийО мертвонародження

частота пульсу температура тілаО токсикоз

О шокО кровотечаО диспротеїнеміяО ДВЗ*О інфекціїО аплазіякісткового мозкуО коагулопатіяО цитопенічніхворобиО інше (вписати)

О заміснаО гемодинамічнаО гемостатична

О еклампсіяО наявність викиднів

ударів за 1 хв. ºС *ДВЗ – дисиміноване внутрішньовенне згортання.

2Продовження форми № 003-5/о

ПРИДАТНОЮПісля проведеної макроскопічної оцінки крові та її компонентів(відсутність гемолізу, бактеріального зараження згустків тощо) удонора (прізвище, ім’я, по батькові)_________________________

ампуланомер

заготовлена (де)

число місяць ріквизнана

НЕ ПРИДАТНОЮПісля контрольної перевірки двома серіями стандартних сироваток Перед переливанням виконані проби:

кровхворого

маєгрупу

резус-прина-леж-ність

На сумісність су-міс-на

несу-місна

група крові О ОО1

АІІ

ВІІІ

АВІV кров

донорамаєгрупу

резус-прина-леж-ність

резус-приналежність

О О

р е а к ц і я б у л а : О неспокій О важкість диханняПід час переливання виконувалась проба на біологічну сумісність (струменем, тричі по15 мл з інтервалом в 3-5 хвилин перелито 45 мл крові) О прискорення пульсу О біль в попереці

ВРАХУВАННЯ БІОЛОГІЧНОЇ ПРОБИ О реакції не було О зниження АТ О почервоніле чи бліде обличчяІІ. П Е Р Е Л И В А Н Н Я

МЕТА МЕТОД ШЛЯХ ВИДПОЧАТОК О замісна О внутрішньовенний О крапельнийгодин хвилин в кількості О гемодинамічна О внутрішньоартеріальний О струминний

О гемостатична

О непрямийО прямийО обмінний О внутрішньоаортальний

ЗАКІНЧЕННЯ

В яку судину(внутрішньовенно)

мл О аутогемотрансфузійний О реінфузійний О внутрішньокістковийО крапельно-струминний

ІІІ. П І С Л Я Т Р А Н С Ф У З І Й Н И Й Н А Г Л Я Д ІV. У С К Л А Д Н Е Н Н ЯЧас нагляду після переливання 1 – інфекційно-токсичний шок 4 – повітряна емболіяПоказники

1 година 2 години 3 години 4 години 5 годин 6 годинРЕАК-ЦІЇ:

під часперели-вання

післяперели-вання Термометрія (ºС)

2 – синдром масивноїгемотрансфузії

5 – гостра серцево-судинна недостатність

не було О О Пульс (уд. за 1 хв.) 3 – тромбоемболія 6 – групова несумісністькропив-ниця О О АТ (мм рт. ст.) Прізвище, ім’я, по батькові лікаря (повністю)__________

________________________________________ (підпис)остуда О О Кількість сечі (мл) Прізвище, ім’я, по батькові медсестри (повністю)________

__________________________________________ (підпис)Макроскопічна оцінкасечі

анафі-лактич-ний шок О О

Проба Бакстерамісце для наклеювання марки (етикетки)

Прізвище, ім’я, по батькові хворого:Дата переливанняВІДРИВНИЙ ТАЛОН Медична карта стаціонарного

хворого № МАРКА (етикетка) № Кодвідділення

Кодлікаря

Кодускладнення

Після переливанняпередається дляавтоматизованого обліку число місяць рік




Інструкціящодо заповнення форми первинної облікової документації№ 003-5/о «Протокол переливання крові та її компонентів»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 003-5/о «Протокол переливання крові та її компонентів» (далі –форма № 003-5/о).

2. Форма № 003-5/о ведеться у закладах охорони здоров’я, у яких хворимпроводиться переливання крові, і заповнюється лікарем, відповідальним запризначення переливання крові та її компонентів на кожного стаціонарногохворого, якому призначена гемотрансфузія, а паспортна частина форми та їївідривний талон заповнюються медичною сестрою.

3. На титульній сторінці форми № 003-5/о зазначаються: проведенепереливання (первинне, повторне), прізвище, ім’я, по батькові хворого, номермедичної карти стаціонарного хворого, місце переливання, дата (число, місяць,рік), номер протоколу.

4. На першій сторінці форми № 003-5/о заповнюється розділ І«Передтрансфузійний епікриз», куди входять: гемотрансфузійний анамнез(переливання крові, плазми, компонентів крові чи плазми); акушерськийанамнез (кількість вагітностей, абортів, пологів); об’єктивні дані пацієнта(загальний стан, тони серця, артеріальний тиск, пульс, температура, стан шкірита слизових оболонок); показання (шок, кровотеча, диспротеїнемія, аплазіякісткового мозку тощо); мета та методи переливання. Розділ І заповнює лікар,відповідальний за гемотрансфузію.

У формі № 003-5/о зазначаються результати контрольних перевірок групкрові донора та хворого двома серіями стандартних ізогемаглютинуючихсироваток, проб на індивідуальну сумісність (група крові, резус-приналежність)і біологічної проби.

2

5. У розділі ІІ «Переливання» зазначаються початок і закінченняпереливання трансфузійної рідини (години, хвилини), кількість, мета, метод,шлях та вид введення

6. Розділ ІІІ «Післятрансфузійний нагляд» (реакція на переливання кровіта її компонентів, термометрія, пульс, артеріальний тиск та нагляд за станомхворого) заповнює медична сестра під контролем лікаря і записує відповіднідані у форму № 003-5/о.

7. У розділі IV «Ускладнення» відмічаються можливі ускладнення(інфекційно-токсичний шок, синдром масивної гемотрансфузії, тромбоемболія,повітряна емболія, гостра серцево-судинна недостатність, групованесумісність), які можуть бути причиною смерті хворого.

8. Форма № 003-5/о завіряється підписами відповідальних осіб (лікарем,який проводив гемотрансфузію, та медичною сестрою) із зазначеннямпрізвища, імені та по батькові кожного.

9. Після нумерації форми № 003-5/о в закладі охорони здоров’я відривнийталон передається для автоматизованого обліку.

10. Форма № 003-5/о зберігається разом з формою первинної обліковоїдокументації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № __ »,затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я Українивід 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України28 квітня 2012 року за № 661/20974.

11. У разі ведення форми № 003-5/о в електронному форматі вонаповинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовомуносії інформації.

12. Строк зберігання форми № 003-5/о – 25 років.






№ 006/оНайменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладуохорони здоров’я, де заповнюється форма ______________________________




ЖУРНАЛобліку збору ретроплацентарної крові

Почато «_____»_________________20______ року Закінчено «____»____________20____ року

2

Продовження форми № 006/оКількість

Датазабору крові

Номер історіїпологів

Прізвище, ім’я, по батьковіпороділлі

Прізвища членівбригади (лікаря,

акушерки,санітарки)

Кількістьпробірок крові сироватки

Прізвище та підписособи, яка

заповнює форму

1 2 3 4 5 6 7 8




Інструкціящодо заповнення форми первинної облікової документації№ 006/о «Журнал обліку збору ретроплацентарної крові»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 006/о «Журнал обліку збору ретроплацентарної крові» (далі –форма № 006/о).

2. Форма № 006/о ведеться в пологових будинках та закладах охорониздоров’я, де є пологові відділення, і служить для реєстрації зборуретроплацентарної крові.

3. У графах 1, 2 форми № 006/о відмічаються дата забору крові та номерформи № 096/о «Історія пологів», затвердженої наказом Міністерства охорониздоров’я України від 26 липня 1999 року № 184.

4. У графі 3 записуються прізвище, ім’я та по батькові породіллі.5. У графі 4 зазначаються прізвища членів бригади (лікаря, акушерки,

санітарки), які проводять забір та зберігання крові у закладах охорони здоров’я.6. У графах 5–7 записуються дані про кількість пробірок, кількість крові

та сироватки в них.7. У графі 8 зазначаються прізвище та підпис особи, яка заповнює форму

№ 006/о.8. У разі ведення форми № 006/о в електронному форматі в неї має бути

включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носіїінформації.

9. Cтрок зберігання форми № 006/о – 5 років.





№ 014/оНайменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладуохорони здоров’я, де заповнюється форма _____________________________




НАПРАВЛЕННЯна патологогістологічне дослідження

«_____»_________________20____ року________ годин(дата і час направлення матеріалу)

Відділення Медична карта стаціонарного (амбулаторного) хворого №1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого2. Стать: чоловіча, жіноча (підкреслити). 3. Вік ____________ років. 4. Біопсія: первинна, вторинна (підкреслити).

(повних років)5. При повторній біопсії вказати номер і дату первинної6. Дата і вид операції7. Маркування матеріалу, кількість об’єктів

8. Клінічні дані

(тривалість захворювання, проведене лікування, при пухлинах зазначити точну локалізацію, темпи росту, розміри, консистенцію, відношення до оточуючихтканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні: лімфовузлів вказати аналіз крові; зскрібків ендометрію, молочнихзалоз – початок і кінець останньої нормальної менструації, характер порушення менструальної функції, дату початку кровотечі).9. Клінічний діагноз

Лікуючий лікар(прізвище, підпис)

2Продовження форми № 014/о

10. Патологогістологічне дослідження № 11. Дата і час надходження12. Біопсія діагностична 13. Біопсія термінова 14. Операційний матеріал

15. Кількість шматочків ______, блоків 16. Методика забарвлення

17. Макро- і мікроскопічний описи:

18. Патологогістологічний висновок (діагноз):

Дата дослідження _______________ 20_____ року

Лікар-патологоанатом(прізвище, підпис)

Лаборант(прізвище, підпис)




Інструкціящодо заповнення форми первинної облікової документації № 014/о

«Направлення на патологогістологічне дослідження»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 014/о «Направлення на патологогістологічне дослідження»(далі – форма № 014/о).

2. Форма № 014/о заповнюється у закладах охорони здоров’я всіх рівнівнадання медичної допомоги.

3. Форма № 014/о є обов’язковим супровідним документом будь-якоговидаленого матеріалу, який узятий під час операції чи при діагностичнихвтручаннях і підлягає обов’язковому гістологічному дослідженню.

4. Перша сторінка форми № 014/о заповнюється лікуючим лікарем водному примірнику. На кожний випадок (або окремо взятий матеріал у одногохворого) заповнюється бланк-направлення на дослідження, який доставляєтьсяу патологоанатомічне бюро (відділення).

5. Усі пункти форми № 014/о заповнюються лікуючим лікарем детально,щоб патологоанатом, який буде проводити дослідження, мав достатнюкількість клінічних відомостей для оцінки виявлених морфологічних змін.

6. На титульній стороні форми № 014/о записуються найменуваннявідділення та номер медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого.

7. У пунктах 1–3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого, йогостать та вік.

8. У пункти 4, 5 вписуються дані щодо біопсії: первинна чи повторна; приповторній зазначаються номер і дата первинної біопсії.

9. У пунктах 6, 7 зазначаються дата та вид операції, маркуванняматеріалу, кількість об’єктів дослідження.

210. У пункті 8 лікуючий лікар зазначає клінічні дані: тривалість

захворювання, проведене лікування, при пухлинах – точну локалізацію, темпиросту, розміри, консистенцію, відношення до оточуючих тканин, метастази,наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні:лімфовузлів вказується аналіз крові; зскрібків ендометрію, молочнихзалоз – початок і кінець останньої нормальної менструації, характер порушеньменструальної функції, дата початку кровотечі.

11. У пункт 9 вписуються клінічний діагноз хворого та короткі даніанамнезу і лікування: загальна кількість введених цитостатичних тагормональних препаратів, характер променевої терапії.

Записи підтверджуються підписом лікуючого лікаря із зазначеннямпрізвища.

12. Лаборант патологоанатомічного бюро, патологоанатомічноговідділення, приймаючи матеріал, що надходить в лабораторію разом ізнаправленням, перевіряє правильність та повноту заповнення всіх граф тавідповідність одержаного матеріалу вказаному на бланку.

13. У пунктах 10, 11 зазначаються відповідний номерпатологогістологічного дослідження та дата і час надходження матеріалу влабораторію.

14. У пункті 12 зазначається діагностична біопсія; у пункті 13 – біопсіятермінова; у пункті 14 вказується операційний матеріал; у пункті 15зазначається кількість шматочків, блоків; у пункті 16 – методика забарвлення,яку визначає лікар-патологоанатом.

15. У пункті 17 лікарем-патологоанатомом зазначаються макро- тамікроскопічний описи матеріалу, при цьому вказуються номери конкретновзятих органів.

16. У пункті 18 лікар-патологоанатом записує патологогістологічнийвисновок (діагноз) згідно з результатами досліджень.

17. Після заповнення форми № 014/о зазначається дата дослідження,проставляються прізвища та підписи лікаря-патологоанатома і лаборанта.

18. Форма № 014/о використовується при складанні таблиці 4501 розділу«Діяльність патологоанатомічного бюро (відділення)» форми звітності № 20«Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна), затвердженоїнаказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378,зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 рокуза № 1009/14276.

19. У разі ведення форми № 014/о в електронному форматі вона повиннавключати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носіїінформації.

20. Строк зберігання форми № 014/о – 1 рік.


ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров’я України29 травня 2013 року № 435

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯНайменування міністерства, іншого центрального органувиконавчої влади, підприємства, установи, організації, досфери управління якого належить заклад охорони здоров’я Форма первинної облікової

документації№ 025-3/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштоваадреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО


МЕДИЧНА КАРТА СТУДЕНТА №_______

1. Найменування навчального закладу

2. Факультет 3. Спеціальність4. Курс 5. Група6. Прізвище, ім’я, по батькові

7. Дата народження(число, місяць, рік)

8. Місце проживання

9. Звідки прибув: з цього міста, з іншого міста, з сільської місцевості (підкреслити)

(вказати країну, область, місто (село))

10. ВЗЯТИЙ(А) ПІД ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД

Знятий(а) з облікуВзятий(а) на облік (дата) З приводу дата причина1 2 3 4


11. Сімейний анамнез: захворювання батька, матері, братів і сестер туберкульозом, нервово-психічними захворюваннями, гіпертонічною хворобою, алкоголізмом, наркоманією(підкреслити), іншими хронічними захворюваннями – вписати

12. Перенесені гострі і хронічні захворювання: туберкульоз, вірусні гепатити,ревматизм (підкреслити)

13. Захворювання органів дихання

14. Захворювання хвороб системи кровообігу

15. Захворювання органів травлення

16. Захворювання сечостатевих органів

17. Захворювання нервової системи

18. Інші захворювання(вписати в якому році)

19. Перенесені травми тулуба, кінцівок (підкреслити)

20. Травма голови (підкреслити), вказати в якому віці


21. Листок запису заключних (уточнених) діагнозів

Номерз/п

Число,місяць і ріквстановле-

ннядіагнозу

Заключні (уточнені) діагнози(відмітити «+» або «-»)

Вперше вжитті

встановленийдіагноз

(відмітити «+»)

Лікар(прізвище,підпис)

1 2 3 4 5

22. Стаціонарне лікування (з періоду заповнення форми № 025-3/о)

Номерз/п

Число,місяцьі рік

госпіталі-зації

Діагноз принаправленні встаціонар

Діагнозпри виписці

Хірургічневтручання:

було,не було

(підкреслити),найменування

операції

Числоднів

перебу-вання у

стаціонарі

1 2 3 4 5 6


23. Поточні спостереження*

Датавідвідуванняз відміткою:амбулаторно,

вдома

Скарги хворого, об’єктивнідані

Діагноз, призначення.Лікар, консультант(прізвище, підпис)

Відміткапро видачудовідки пронепраце-здатність

1 2 3 4

*Кількість сторінок повинна бути не менше 10.

5


24. Дані профілактичних оглядів

Соматометричні іфізіометричні дані Дані обстеження

Дата огляду

Зріст

Вага

вдих

видихОкружністьгрудноїклітки

пауза

Екскурсія грудної клітки

Спірометрія

правакисть

ліва кистьДинамометрія

станова

Артеріальний тиск

Частота пульсу

6

Продовження форми № 025-3/оДані обстеження

Дата оглядупульс

у спокоїАТ

пульспершахвилина АТ

пульсдругахвилина АТ

пульс

Функціональна

проба

20 присідань за

30

секунд

третяхвилина АТ

Дата

Інші обстеження

7


25. Дані профілактичних оглядів

За органами і системами Дані обстеження

Спеціаліст / Дата оглядуСкарги

Шкіра і слизові оболонки

Жировідкладення (знижене,помірне, нормальне,

надлишкове)Мускулатура розвинута(слабко, помірно, добре)Органи диханняОргани кровообігуОргани травленняОргани сечостатевої системи

кровЛабораторніаналізи сеча

Діагноз

Терапевт

Рекомендації

Лікар (прізвище, підпис)

8


25.1. Дані профілактичних оглядів


Спеціаліст / Дата огляду

Скарги

Анамнез

Об’єктивні дані

Діагноз

Невропатолог



9




Спеціаліст / Дата оглядуХребет: норма, сколіоз,лордоз, кіфоз, кіфосколіоз(підкреслити)Осанка: нормальна, пряма,сутулувата (підкреслити)Грудна клітка, її форма:циліндрична, плоска,конічна, патологічна(підкреслити)Ноги: норма, О-, Х-подібні(підкреслити)Стопа: нормальна, сплощена,плоска (підкреслити)Дефекти розвитку кістково-м’язової системи і суглобів(вписати)СкаргиАнамнезОб’єктивні дані

Діагноз

Хір

ург



10





Скарги

Світлосприйняття

правого ока безкорекції

з корекцією

лівого ока безкорекції

Гострота

зору

з корекцією

Рефракція

Об’єктивні дані

Офта

льмолог

Діагноз


11





Скарги

справаГострота слухуна шепотну

мову зліва

Дані огляду ЛОР-органів

ДіагнозОто

лар

инго

лог



12





Стан слизової оболонкипорожнини рота, язика ілімфатичних вузлівпідщелепного трикутника

Діагноз

Сто

мат

олог


Лікар (прізвище, підпис)Дата огляду

Діагноз

Інші спеціалісти



13


Огляд стоматолога:Умовні позначення: С-карієс, Р-пульпіт, Рt-періодонтит, Lp-локалізований пародонтит, Gp-генералізований пародонтит, R-корінь, A-відсутній,Cd-коронка, Рl-пломба, F-фасетка, ar- штучний зуб, r-реставрація, H-гемісекція, Am-ампутація, res-резекція, pin-шрифт, імплантація, Rp-реплантація, Dc-зубний камінь.

8

7

6

5

4

3

2

18 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

4

5

6

7

8

14


26. Оцінка стану здоров’я

Дата обстеженняФізичний розвиток (середній,вище середнього, високий,нижче середнього, низький)Статевий розвиток (вказатиформулу – Ме, Ма-, Р, А істадію)Фізкультурна група (основна,підготовча, спеціальна)Стан здоров’я:здоровий(а), має функціональнівідхилення (вказати які),хворий (вказати діагноз)

Призначення та рекомендації


27. Академічна відпустка: була, не була (підкреслити). Вказати причину академічної відпустки

15


28. Флюорографія (профілактична)

Дата Результат Лікар(прізвище, підпис)

1 2 3

29. Дані рентгенологічного обстеження

Дата Обстеження якого органа Результат Лікар(прізвище, підпис)

1 2 3 4

16


30. Вакцинація та ревакцинаціяІ ІІ ІІІ Ревакцинація

Вакцинація

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

1

2

3

4

Інфекції

(вписати

)

5

31. Вакцинація за епідпоказаннямиІ ІІ ІІІ Ревакцинація

Вакцинація

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

1

2

3

4

Інфекції

(вписати

)

5





№ 025-3/о «Медична карта студента № __ »

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 025-3/о «Медична карта студента № ___ » (далі – форма№ 025-3/о).

2. Форма № 025-3/о заповнюється лікарями закладів охорони здоров’я,які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу студентам, включно зстудентськими поліклініками, в яких обслуговуються студенти навчальнихзакладів різних рівнів акредитації, при наданні медичної допомоги тапрофілактичних оглядах.

3. Форма № 025-3/о заповнюється на кожного студента при проведенніпершого профілактичного огляду в навчальному закладі або при першомузвертанні у вищезазначені заклади охорони здоров’я за медичною допомогою.

4. Форма № 025-3/о зберігається в реєстратурі за типами навчальнихзакладів окремо.

5. На титульному аркуші форми № 025-3/о у пунктах 1–5 записуються:найменування навчального закладу, інформація щодо факультету,спеціальності, курсу, групи студента, який звернувся за допомогою.

6. У пунктах 6–8 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, датанародження та місце проживання студента згідно з паспортними даними.

7. У пункті 9 відмічається, звідки студент прибув на навчання: з цьогоміста, з іншого міста чи з сільської місцевості, із зазначенням найменуваннянаселеного пункту, області та країни (для іноземних студентів).

8. Пункт 10 включає інформацію щодо диспансерного нагляду. У випадкувзяття студента на облік зазначаються дата та захворювання, з приводу якоговстановлений диспансерний нагляд. При знятті з обліку проставляється дата івказується причина зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і

2того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводувиразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу у терапевта і хірурга). Утакому випадку в пункті 10 захворювання відмічається один раз лікарем-спеціалістом, який перший взяв хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно непов’язаних між собою захворювань у одного або декількох спеціалістів, токожне з них записується окремо.

9. У пункті 11 описується сімейний анамнез студента (захворюваннябатька, матері, братів і сестер).

10. Пункти 12–18 включають інформацію про перенесені захворюваннястудента (туберкульоз, вірусні гепатити, ревматизм, захворювання органівдихання, системи кровообігу, травлення, сечостатевих органів, нервовоїсистеми та інші) з відміткою, в якому році.

11. У пунктах 19, 20 вказуються перенесені травми тулуба, кінцівок,голови із зазначенням, в якому віці.

12. У пункт 21 у календарній послідовності вносяться відомості щодовиявлених захворювань. Цей розділ включає інформацію про захворювання, яківиявлені під час профілактичних оглядів і при звертанні за медичноюдопомогою, у тому числі під час звернень, зареєстрованих у формі первинноїоблікової документації № 095/о «Довідка №__ про тимчасову непрацездатністьстудента навчального закладу І–IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин іінші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальнийзаклад, дошкільний навчальний заклад», затвердженій наказом Міністерстваохорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим уМіністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.Захворювання, що виявлені вперше в житті, відмічаються знаком «+» (плюс),раніше виявлені захворювання – знаком «–» (мінус). Усі гострі захворювання:грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травмиреєструються лише зі знаком «+» ( плюс).

13. У пункті 22 записується інформація щодо стаціонарного лікуваннястудента: порядковий номер, число, місяць і рік госпіталізації, діагноз принаправленні в стаціонар, діагноз при виписці (заключний), відмічаютьсяпроведені хірургічні втручання із зазначенням найменування операції, кількістьднів перебування у стаціонарі.

14. У пункт 23 вписуються поточні спостереження при зверненністудента з приводу захворювання чи проведення профілактичного огляду узаклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу.Проставляється дата відвідування із відміткою: амбулаторно чи вдома,зазначаються скарги хворого, діагноз і призначення, підписи лікарів таконсультантів, відмітка про видачу довідки про непрацездатність.

15. У формі № 025-3/о передбачені окремі аркуші для зазначеннярезультатів профілактичних оглядів, які проводяться за період навчання.

У пункт 24 вносяться дані профілактичних оглядів за соматометричнимита фізіометричними показниками: зріст, вага, окружність грудної клітки,спірометрія, динамометрія, проведення функціональних проб при присіданні,екскурсія грудної клітки та інші обстеження.

316. Пункт 25 включає інформацію про профілактичні

огляди за органами та системами. Лікар-терапевт описує скарги, стан шкіри іслизових оболонок, оцінює жировідкладення, розвиток мускулатури, станорганів дихання, органів кровообігу, органів травлення, сечостатевих органів,записує результати лабораторних досліджень, діагноз, рекомендації, проставляєсвоє прізвище і підпис.

У підпункти 25.1–25.5 пункту 25 лікарі-спеціалісти (невропатологи,хірурги, офтальмологи, отоларингологи, стоматологи) вносять інформаціющодо стану здоров’я студента із зазначенням діагнозу, рекомендацій тазасвідчують записи своїми підписами.

17. У пункті 26 дається оцінка стану здоров’я студента: записуються даніщодо фізичного розвитку, визначається фізкультурна група (основна,підготовча, спеціальна), зазначається статевий розвиток, вказуються виявленіхвороби, вписуються призначення та рекомендації. Висновок із зазначеннямпрізвища підписується лікарем-терапевтом.

18. Пункт 27 заповнюється у випадку, коли студент використовуєакадемічну відпустку, при цьому зазначається її причина.

19. У пунктах 28, 29 записуються дані флюорографічного тарентгенологічного досліджень із вказівкою дати, назви органа, якийобстежується, та результатів, які засвідчуються підписом лікаря-рентгенолога.

20. У пункти 30, 31 вносяться дані щодо вакцинацій, ревакцинаційпоточного нагляду та вакцинацій за епідпоказаннями із зазначенням дати, дозиі серії вакцини.

21. Після закінчення студентом навчального закладу форма № 025-3/оздається в архів.





МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯНайменування міністерства, іншого органу виконавчоївлади, підприємства, установи, організації, до сфериуправління якого належить заклад охорони здоров’я Форма первинної облікової документації

№ 025-4/оНайменування та місцезнаходження (повна поштоваадреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюєтьсяформа ЗАТВЕРДЖЕНО


ТАЛОНна прийом до лікаря

Номер медичної карти амбулаторного хворого1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого

2. Місце проживання

3. Номеркабінету4. З’явитися , в годин, хвилин.

(число, місяць, рік)5. До лікаря (прізвище)______________________6. Діти (віком 0–14 років включно), діти (віком 15–17 років включно), дорослі (від 18 років і старші)(необхідне підкреслити).7. Звернення з приводу: захворювання, профілактичного огляду, з інших причин, первинне, повторне

(необхідне підкреслити, інше дописати)

«_____»_______________20____року Лікуючий лікар(прізвище, підпис)





№ 025-4/о «Талон на прийом до лікаря»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 025-4/о «Талон на прийом до лікаря» (далі – форма № 025-4/о).

2. Форма № 025-4/о є документом закладу охорони здоров’я, який надаєамбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, і дозволяє правильноформувати чергу прийому пацієнтів.

3. У формі № 025-4/о на титульній сторінці вказується: номер медичноїкарти амбулаторного хворого.

4. У пунктах 1, 2 форми № 025-4/о зазначаються прізвище, ім’я, побатькові хворого та його місце проживання згідно з паспортними даними, у разіякщо пацієнтом є дитина – зазначається місце проживання її батьків або іншихзаконних представників.

5. У пунктах 3, 4 зазначаються номер кабінету та час відвідування лікаря(число, місяць, рік, години, хвилини).

6. У пункті 5 вказується прізвище лікаря, на прийом до якого записуєтьсяпацієнт.

7. Пункти 1–5 заповнюються медичним реєстратором.8. У пункті 6 форми № 025-4/о шляхом підкреслення відображається

вікова група хворого (діти віком 0–14 років включно, діти віком 15–17 роківвключно, дорослі від 18 років і старші).

9. У пункті 7 зазначаються причина звернення до лікаря (захворювання,профілактичний огляд, щеплення, за довідкою, з інших причин) та первинне чиповторне звернення.

2

10. Пункти 6, 7 форми 025-4/о заповнює лікар або медична сестра, якапрацює разом із лікарем на амбулаторному прийомі.

11. Правильність заповнення форми № 025-4/о підтверджується підписомлікаря.

12. Форма № 025-4/о використовується при заповненні форми первинноїоблікової документації № 039/о «Відомість обліку відвідувань в поліклініці(амбулаторії), диспансері, консультації, вдома», затвердженої наказомМіністерства охорони здоров’я України від 28 січня 2004 року № 47.


14. Строк зберігання форми № 025-4/о – 1 рік.




№ 025-6/оНайменування та місцезнаходження (повна поштоваадреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО


ТАЛОНамбулаторного пацієнта

1. Прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який розпочав лікування

2. Номер медичної карти амбулаторного хворого

3. Прізвище, ім’я, по батькові4. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 25. Дата народження

(число, місяць, рік)6. Місце проживання: вул. ________________, буд. № _____, корп. ______, кв.

7. Працює: так – 1; ні – 28. Контингенти: інваліди війни – 1; учасники війни – 2; учасники бойових дій – 3; контингентиосіб, які прирівняні за пільгами до ветеранів війни – 4; інваліди – 5; учасники ліквідаціїнаслідків аварії на Чорнобильській АЕС – 6; евакуйовані – 7; особи, які проживають натериторії зони радіоекологічного контролю – 8; діти, які народились від батьків, що віднесені до1, 2, 3 категорій осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зонивідчуження, а також відселені із зон безумовного (обов’язкового) і гарантованого добровільного відселення – 9; інші пільгові категорії – 109. Мета обслуговування: лікувально-діагностична – 1; консультативна – 2; диспансернийнагляд – 3; профілактичний огляд – 4; медико-соціальна – 5; інша – 6

10. Випадок обслуговування: первинний – 1; повторний – 2

11. Місце обслуговування Дата відвідування (число, місяць) Усього відвідувань Поліклініка Вдома

12. Діагноз заключний: Код за МКХ-10основнийсупутні

Для кожного із захворювань: гостре захворювання – 1; вперше зареєстроване хронічне – 2;раніше відоме хронічне – 3; загострення хронічного – 8

13. Травми, пов’язані з виробництвом: у промисловості – 1; у сільському господарстві – 2;дорожньо-транспортні – 3; інші – 4; не пов’язані з виробництвом: побутові – 5; вуличні – 6;дорожньо-транспортні – 7; спортивні – 8; шкільні – 9; інші – 10

2

Продовження форми № 025-6/о14. Оперативні втручання (операції), виконані на прийомі15. Диспансеризація: перебуває на обліку, група (І, ІІ, ІІІ)

взятий(а) на облік, група (І, ІІ, ІІІ)

Знятий(а) з обліку(число, місяць, рік)

Знятий з обліку з причини: поліпшення – 1; смерті – 2;вибуття – 3; зміни діагнозу – 4

Дата наступного відвідування(число, місяць, рік)

16. Інвалідність: установлена вперше (гр. І, ІІ, ІІІ) у тому числі потерпілі від аварії на Чорнобильській АЕС (гр. І, ІІ, ІІІ)підтверджена (гр. І, ІІ, ІІІ)

17. Документ про тимчасову непрацездатністьлікарняний листок виданий

(число, місяць, рік) закритий

(число, місяць, рік)довідка видана

(число, місяць, рік)закрита

(число, місяць, рік)18. Результат лікування: одужання – 1; поліпшення – 2; без змін – 3;госпіталізація в стаціонар – 4; смерть – 5; рекомендовано: санаторно-курортне лікування – 6;реабілітацію – 7

19. Випадок обслуговування: закінчений – 1;незакінчений – 2

20. Прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який закінчив лікування


Дата «___»____________20___року





№ 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта» (далі –форма№ 025-6/о).

2. Форма № 025-6/о заповнюється у закладах охорони здоров’я, якінадають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню (міські та сільськіполіклініки для дорослих і дітей, жіночі консультації), і використовуєтьсятільки при комп’ютерній обробці документації.

3. Форма № 025-6/о заповнюється у зазначених вище закладах охорониздоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, замість формипервинної облікової документації № 025-2/о «Талон заключних (уточнених)діагнозів» (далі – форма № 025-2/о), затвердженої наказом Міністерстваохорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим уМіністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.Форма № 025-6/о не заповнюється на первинному рівні надання медичноїдопомоги, де обов’язково ведеться форма № 025-2/о. У випадку заповненнязакладом охорони здоров’я форми № 025-6/о форма № 025-2/о та формапервинної облікової документації № 025-4/о «Талон на прийом до лікаря»,затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я Українивід 29 травня 2013 року № 435, не заповнюються.

4. Форму № 025-6/о заповнюють лікуючі лікарі на кожний випадокполіклінічного обслуговування. Випадком поліклінічного обслуговуваннявважається сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта.

2

Паспортну частину талона може заповнювати медична сестра абореєстратор.

5. Форма № 025-6/о призначена для реєстрації всіх випадківзахворюваності, окрім гострих інфекційних захворювань, які враховуються напідставі форми № 058/о «Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання,харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення»,затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я від 10 січня 2006 року№ 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 рокуза № 686/12560, та захворюваності спеціалізованих закладів(психоневрологічних, протитуберкульозних, онкологічних), у яких облікпроводиться на підставі форм первинної облікової документації: № 089/о«Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозомактивного туберкульозу або його рецидиву», затвердженої наказомМіністерства охорони здоров’я та Держкомстатом Українивід 25 березня 2002 року № 112/139, зареєстрованим у Міністерстві юстиціїУкраїни 29 квітня 2002 року за № 405/6693; № 089-1/о «Повідомлення провипадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію,урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз»; № 089-2/о «Повідомлення прохворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії,фавуса, корости»; № 090/о «Повідомлення про хворого з уперше в життівстановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення»,затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я Українивід 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України08 червня 2006 року за № 686/12560, та форм диспансерного нагляду за хворим:№ 030-1/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розладипсихіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивнихречовин», затвердженої цим наказом; № 030-6/о «Реєстраційна карта хворого назлоякісне новоутворення», затвердженої наказом Міністерства охорониздоров’я України від 09 листопада 1998 року № 318.

Виняток становлять гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які цяформа заповнюється обов’язково.

6. У пунктах 1 і 20 форми № 025-6/о проставляються прізвище, ім’я, побатькові лікаря, який розпочав та закінчив лікування. 7. У пункт 1 вписуються прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який розпочавлікування, у пункт 20 – прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який закінчивлікування. Хворий може зробити перше відвідування до чергового лікаря, апотім з приводу цього випадку звернутися до свого дільничного лікаря-терапевта. Це правило поширюється тільки на лікарів однієї і тієї самоїспеціальності і не стосується лікарів вузьких спеціальностей. Наприклад,хворого з гіпертонічною хворобою при звертанні може лікувати лікар-терапевт,а консультувати – окуліст, невропатолог. У цьому випадку кожний ізспеціалістів повинен заповнювати окрему форму № 025-6/о.

3

8. У пункті 2 зазначається номер медичної карти амбулаторного хворого.9. У пункт 3 вписуються прізвище, ім’я та по батькові пацієнта (у кожну

клітинку записується одна буква).10. У пункті 4 зазначається стать пацієнта із відміткою у квадраті:

1 – чоловіча стать, 2 – жіноча стать.11. У пункт 5 вписуються число, місяць і рік народження пацієнта. Дані

заповнюються із форми первинної облікової документації № 025/о «Медичнакарта амбулаторного хворого № __ », затвердженої наказом Міністерстваохорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованиму Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974, або ізформи № 112/о «Історія розвитку дитини», затвердженої наказом Міністерстваохорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

У перші дві графи вписується дата народження; в інші дві – порядковийномер місяця народження; у наступні – чотири цифри року.

12. У пункті 6 зазначається місце постійного проживання пацієнта згідноз паспортними даними, у разі якщо це дитина, вказується місце проживання їїбатьків або інших законних представників; у пункті 7 відмічаєтьсянаявність/відсутність роботи у пацієнта, а в пункті 8 необхідно підкреслити, доякого із зазначеного контингенту (інвалід війни, учасник бойових дій тощо)належить пацієнт.

13. У пункті 9 в клітинці відмічається мета обслуговування (лікувально-діагностична – 1; консультативна – 2; диспансерний нагляд – 3;профілактичний огляд – 4; медико-соціальна – 5; інша – 6 ).

14. У пункті 10 зазначається випадок обслуговування – первинний чиповторний. Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважаєтьсяперший у цьому календарному році випадок обслуговування з цією метою. Прицьому необхідно пам’ятати, що випадок обслуговування, пов’язаний із гостримзахворюванням, завжди враховується як первинний.

В осіб, які звернулись із приводу хронічних захворювань, можуть бути якпервинні, так і повторні випадки обслуговування (захворювання записуєтьсяодне, а випадків обслуговування може бути декілька).

При визначенні первинності чи повторності випадку обслуговуваннянеобхідно брати до уваги мету відвідування пацієнтом поліклініки.

15. У пункті 11 записуються дати відвідувань у поліклініці і вдома та їхзагальна кількість.

16. У пункті 12 зазначаються основний заключний діагноз та супутнізахворювання. Для основного заключного діагнозу в перші чотири-п’ятьграфоклітинок записується код захворювання згідно з Міжнародноюстатистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’ядесятого перегляду (далі – МКХ-10). Шостим знаком вказується характеросновного захворювання: гостре захворювання – 1; вперше в життізареєстроване хронічне – 2; відоме раніше хронічне – 3; загострення хронічного – 8.

4

У пункт 12 необхідно вписувати також захворювання та стани,обумовлені побічною реакцією (дією) лікарських препаратів, які можуть бутиосновним або супутнім діагнозом. Такі форми № 025-6/о слід відмічатикольоровим маркуванням і застосовувати при їх розробці методики подвійногокодування (рубрики: А00-R95, Т80.5.6, Т88.2, Т88.6), тобто кодується основнийта супутній діагнози. Крім того, побічна дія лікарських засобів, медикаментівпри їх терапевтичному застосуванні кодується додатковимирубриками Y40–Y59.

17. При записуванні діагнозів необхідно дотримуватись таких правил: основним діагнозом вважається діагноз, який став причиною цього

звернення пацієнта; основний діагноз записується при останньому відвідуванні пацієнта за

цим зверненням; якщо діагноз при профілактичному огляді не встановлений, необхідно

вписати «здоровий» (0000); якщо при зверненні за лікуванням гостре захворювання комбінується з

хронічним, то основним захворюванням, яке було причиною звернення,необхідно рахувати гостре захворювання.

18. У пункті 13 окремо виділені травми за їх видами: пов’язані звиробництвом (підпункти 1–4) та не пов’язані з виробництвом (підпункти5–10).

19. У пункті 14 вказуються оперативні втручання, які виконані хворомуна амбулаторному прийомі.

20. Пункт 15 заповнюється у випадку, коли хворий перебуває надиспансерному обліку з приводу того чи іншого захворювання із зазначеннямдати взяття на облік та дати зняття з обліку. При цьому слід пам’ятати, щохворий може перебувати під наглядом у декількох спеціалістів. Лікар, якийзаповнює форму № 025-6/о, повинен вносити відомості зі своєї спеціальності.

21. У пункті 16 вказується наявність вперше встановленої інвалідності упацієнта (групи І, ІІ, ІІІ). Заповнюється на осіб, у яких встановлена групаінвалідності або підтверджена.

22. У пункті 17 зазначаються дати (число, місяць, рік) видачі та закриттядокументу щодо тимчасової непрацездатності (лікарняного листка, довідки).

23. Пункт 18 відображає результати лікування (одужання – 1;поліпшення – 2; без змін – 3; госпіталізація в стаціонар – 4 тощо), необхіднацифра проставляється у квадраті справа.

24. У пункті 19 вказується випадок обслуговування (закінчений, незакінчений) і заповнюється обов’язково. Закінченим вважається такий випадок,коли пацієнт обстежений, йому призначено і проведено необхідне лікування,хворий одужав або стан хворого настільки поліпшився, що не потребуєзвернення до лікаря, тобто мета звернення завершена.

25. Форма № 025-6/о з відміткою в пункті 19 про закінченість випадкупідписується лікуючим лікарем і передається в кабінет медичної статистики дляопрацювання. Талони без відмітки про закінченість випадку зберігаються вкабінеті лікаря протягом 21 дня. За цей період необхідно зробити все, щоб

5

випадок обслуговування став закінченим: повторно викликати хворого,організувати консультацію, госпіталізацію тощо.






№ 026/оНайменування та місцезнаходження (повна поштоваадреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО


МЕДИЧНА КАРТА ДИТИНИ(для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)

1. Клас, група (заповнюється щороку): Випадки алергічних реакцій (на медикаменти,продукти харчування, вакцини тощо), алергічні

захворювання (вписати)

2. Прізвище, ім’я, по батькові дитини

3. Дата народження 4. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2(число, місяць, рік)

5. Місце проживаннятелефон:

6. Найменування закладу охорони здоров’я, що обслуговує

телефон:7. Відомості про батьків (законних представників):

Рік народження Телефон

БатькоМатисімейний анамнез (захворювання):

І. ПОЗАШКІЛЬНІ ЗАНЯТТЯ:Спорт (так, ні, вид спорту)Іноземна мова (так, ні)Музика (так, ні)Інші заняття

ІІ. ПЕРЕНЕСЕНІ ХВОРОБИ:Дата Дата

Кір Вірусний гепатитКашлюк ДизентеріяСкарлатина Черевний тифДифтерія ТуберкульозВітряна віспа РевматизмЕпідемічний паротитКраснуха


ІІІ. ВІДОМОСТІ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ, САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ

Дата Діагноз Дата Діагноз

Дата ДіагнозТравмиОперації

ІV. ПРОПУСКИ ЧЕРЕЗ ХВОРОБУ

Дата Датавід до Діагноз від до Діагноз


V. ВІДОМОСТІ ПРО ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ*

Контроль відвідувань спеціалістів

ДіагнозВзятийна облік(дата)

Знятий зобліку,причина

(дата)

приз-начено з’явився приз-

начено з’явився

Дата Дані огляду** Рекомендації1 2 3

*Для тих, хто перебуває під диспансерним наглядом в лікаря-педіатра/лікаря загальної практики-сімейного лікаря.**Кількість рядків визначається залежно від потреби.

4

Продовження форми № 026/оДані флюорографічних (рентгенівських)

досліджень Дані лабораторних досліджень

Дата Результат Аналіз Дата Результаткрові

(загальний)

крові(на цукор)*

сечі

калу

* Для дітей із групи ризику з цукрового діабету

VI. ДЕГЕЛЬМІНТИЗАЦІЯ

ДатаРезультатДатаРезультат

VII. САНАЦІЯ ПОРОЖНИНИ РОТА

ДатаФормулаРезультат


VIIІ. ДАНІ ПОГЛИБЛЕНОГО МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ*

1. Дата обстеження

2. Вік дитини

3. Клас, група

4. Зріст

5. Вага

6. Артеріальний тиск

7. Суб’єктивні скарги

8. Огляд спеціалістів: Педіатра

Ревматолога

Ортопеда (хірурга)

Офтальмолога

Отоларинголога

Невропатолога

Дерматовенеролога

*Форма розрахована на 11 класів навчання.

6

Продовження форми .№ 026/о

Результат, дата

Логопеда

Стоматолога

9. Оцінка фізичногорозвитку

10. Висновок про станздоров’я або діагноз

11. Група для занятьфізичною культурою

12. Рекомендації

Лікар-педіатр(прізвище, підпис)

Інші спеціалісти(вписати)

(прізвище, підпис)


IX. ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ

ОБОВ’ЯЗКОВІ ЩЕПЛЕННЯВакцинація Ревакцинація

І ІІ ІІІ І ІІ ІІІ ІVВікДатаДоза

Протиполіомієліту

СеріяВікДатаДоза

Протидифтерії,кашлюка,правця Серія

ВікДатаДозаПроти кору


Протикраснухи


Протитуберкульозу

СеріяРеакція на щепленняВік Дата Доза Серія загальна місцева

Реакція Манту

Проти гемофільноїінфекціїПроти вірусногогепатиту В(найменування препарату)

Проти епідемічногопаротиту

Інші щеплення

Протипокази (тимчасові, постійні) з термінами


X. ПРОФЕСІЙНА КОНСУЛЬТАЦІЯ ІЗ ВКАЗІВКОЮМЕДИЧНИХ ПРОТИПОКАЗАНЬ ДО ПРОФЕСІЇ

Дата Рекомендації

XI. РЕКОМЕНДАЦІЇ ДО ЗАНЯТЬ СПОРТОМ

Дата Вид спорту Висновок ЛКК*

XIІ. ДАНІ ПОТОЧНОГО МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ

Дата Дані огляду Діагноз Призначення1 2 3 4

*Лікарсько-консультаційна комісіяЛікар-педіатр





Інструкціящодо заповнення форми первинної облікової документації № 026/о«Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього

навчальних закладів)»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 026/о «Медична карта дитини (для дошкільного тазагальноосвітнього навчальних закладів)» (далі – форма № 026/о).

2. Форма № 026/о заповнюється на кожну дитину, яка перебуває унавчально-виховному закладі, і характеризує стан здоров’я та лікувально-профілактичні заходи, які проводились у період перебування дитини удошкільному навчальному закладі, загальноосвітньому навчальному закладі.

3. Для дітей, які поступили в дошкільні навчальні заклади та дитячібудинки, школи-інтернати, форма № 026/о заповнюється на підставі виписки ізформи № 112/о «Історія розвитку дитини» (далі – форма № 112/о), затвердженоїнаказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302,лікарями-педіатрами дитячих поліклінік, лікарями загальної практики-сімейними лікарями; для учнів загальноосвітніх навчальних закладів – напідставі форми № 086-1/о «Довідка учня загальноосвітнього навчальногозакладу про результати обов’язкового медичного профілактичного огляду»,затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я Українивід 16 серпня 2010 року № 682, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України10 вересня 2010 року за № 794/18089.

4. У пункті 1 форми № 026/о щороку записується клас (група), у якомуперебуває дитина, праворуч на титульній сторінці форми зазначаються випадкиалергічних реакцій у дитини (на медикаменти, продукти харчування, вакцини,алергічні захворювання тощо).

2

5. Паспортна частина форми № 026/о (пункти 2–5) включає: прізвище,ім’я, по батькові дитини, дату народження, стать, місце проживання іанамнестичні дані на дітей, які поступили в перший клас загальноосвітньогонавчального закладу, заповнюється на підставі записів із форми № 112/олікарями-педіатрами дитячих поліклінік, лікарями загальної практики-сімейними лікарями при проведенні поглибленого огляду цих дітей.

6. Усі інші записи у формі № 026/о роблять медичні працівникинавчально-виховних закладів при проведенні поточних, періодичних оглядів тапротиепідеміологічних заходів.

7. У розділі І «Позашкільні заняття» форми № 026/о зазначаються заняттядитини спортом, музикою, іноземною мовою тощо.

8. У розділі ІІ «Перенесені хвороби» проставляються дати захворювань наперераховані хвороби (кір, кашлюк, скарлатина, вітряна віспа, дифтерія,вірусний гепатит, епідемічний паротит, краснуха, черевний тиф, туберкульозтощо).

9. У розділі ІІІ «Відомості про госпіталізацію, санаторно-курортнелікування» проставляються діагноз та дата госпіталізації (число, місяць, рік).

10. У розділі ІV «Пропуски через хворобу» відмічаються пропускипротягом усього періоду перебування дитини в дошкільному навчальномузакладі, загальноосвітньому навчальному закладі, дані заповнюються напідставі форми первинної облікової документації № 095/о «Довідка № ___ протимчасову непрацездатність студента навчального закладу І–ІV рівнівакредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, якавідвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад»,затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я Українивід 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України28 квітня 2012 року за № 661/20974.

11. Інформація про дітей, які перебувають під диспансерним наглядом, уформі № 026/о вноситься у розділ V «Відомості про диспансернеспостереження», який включає контроль за своєчасним відвідуваннямспеціаліста і дані флюорографічних та лабораторних досліджень, зазначаютьсядата, дані огляду та необхідні рекомендації.

12. У розділі VІ «Дегельмінтизація» зазначаються дата та результатлікування гельмінтозів у дітей.

13. У розділі VІІ «Санація порожнини рота» вказуються дані щодооглядів лікаря-стоматолога, дати їх проведення та результати санації.

14. У розділі VІІІ «Дані поглибленого медичного огляду» відмічаютьсядані щодо оглядів спеціалістів, дається оцінка фізичного розвитку дитини,записується висновок про стан здоров’я, рекомендації спеціалістів.

15. У розділі IX «Профілактичні щеплення» зазначаються результатипроведених обов’язкових щеплень (вакцинація, ревакцинація) проти:поліомієліту, дифтерії, кашлюка, правця, туберкульозу, краснухи, вірусногогепатиту В, кору, паротиту, гемофільної інфекції, а також інших щеплень іззазначенням дати, дози, серії препаратів.

3

16. У розділі X «Професійна консультація із вказівкою медичнихпротипоказань до професії» вказуються медичні протипоказання до тієї чиіншої професії.

17. У розділ XІ «Рекомендації до занять спортом» записуються порадилікаря щодо занять спортом згідно з висновком лікарсько-консультаційноїкомісії.

18. У розділі XІІ «Дані поточного медичного огляду» зазначаються датипроведення медичних оглядів, діагнози, призначення.

19. При переведенні дитини з дошкільного навчального закладу узагальноосвітній навчальний заклад, із одного загальноосвітнього закладу вінший форма № 026/о передається разом із особистою справою дитини.


21. Строк зберігання форми № 026/о – 10 років.


ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров’я України29 травня 2013 року № 435




КОНТРОЛЬНА КАРТАдиспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки

внаслідок уживання психоактивних речовин

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого

2. Номер медичної карти амбулаторного хворого3. Місце проживання4. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 5. Дата народження

(число, місяць, рік)6. Взятий під нагляд:6.1 вперше в житті 6.2 дата взяття

(число, місяць, рік)6.3 повторно 6.4 дата взяття

(число, місяць, рік)

7. Захворювання, з приводу якого хворий узятий під нагляд

Код діагнозу за МКХ-108. Захворювання, з приводу якого хворий знятий з нагляду

Код діагнозу за МКХ-10 Дата зняття(число, місяць, рік)

9. Причина припинення нагляду за рішенням лікарсько-консультаційної комісії або лікуючого лікаря: видужання особи або така зміна стану її психічного здоров'я, що не потребує систематичного спостере-ження лікарем-психіатром (іншими фахівцями психіатричного закладу); прийняття судом рішення про відмову в продовженні надання особі (у тому числі неповнолітній особівіком до 15 років) амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку, якщо вона сама чи їїзаконний представник не згодні з продовженням диспансерного нагляду; відмова особи чи її законного представника від продовження диспансерного нагляду та відсутністьпідстав для надання психіатричної допомоги в примусовому порядку; зміна місця постійної реєстрації особи чи її смерть (самогубство, нещасний випадок, соматичне захво-рювання включно з інфекційним);смерть безпосередньо від психічного розладу код діагнозу за МКХ-10

10. Сімейний стан11. Освіта12. Зайнятість (підкреслити): вчиться, не вчиться, працює за спеціальністю, не за спеціальністю,не працює12.1 місце роботи, навчання12.2 спеціальність

2

Продовження форми № 030-1/о13. Діагноз, встановлений уперше в житті Код діагнозу за

МКХ-10 дата встановленнядіагнозу

(число, місяць, рік)14. Діагноз на часперегляду

Код діагнозуза МКХ-10

14.1 дата перегляду діагнозу 14.2 дата переглядудіагнозу

(число, місяць, рік) (число місяць, рік)

Код діагнозу за МКХ-10 Код діагнозу за МКХ-10

15. Інвалідність через розлад психіки 15.1 дата встановлення 15.2 дата встановлення(група)

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)16. Дата встановлення опіки

(число, місяць, рік)17. Суспільно-небезпечні дії 17.1 дата 17.2 дата

скоєння (число, місяць, рік) скоєння (число, місяць, рік)18. Ким направлений хворий у заклад охорони здоров’я для призначення нагляду:

19. Лікувально-профілактичні заходи:19.1 огляд спеціалістами

19.2 обстеження (лабораторне, функціональне, інструментальне тощо)

19.3 інше

20. Відомості щодо лікуванняДата лікування Дата лікування

№з/п

Видлікування початок закін-

чення

Коддіагнозуза МКХ-

10

№з/п

Видлікування початок закінчення

Код діагнозуза МКХ-10

21. Контроль відвідуваньПризначено з’явитисяЗ’явивсяПризначено з’явитисяЗ’явивсяПризначено з’явитисяЗ’явивсяПризначено з’явитисяЗ’явивсяПризначено з’явитисяЗ’явивсяПрізвище, ім’я, по батькові лікаряПідпис лікаря______________________ Дата « ____ » ________________ 20__ року




Інструкціящодо заповнення форми первинної облікової документації № 030-1/о

«Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки іповедінки та розлади психіки і поведінки внаслідок уживання

психоактивних речовин»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 030-1/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворимна розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки внаслідокуживання психоактивних речовин» (далі – форма № 030-1/о).

2. Форма № 030-1/о є основним документом для обліку диспансерниххворих зазначених категорій, включає відомості щодо кожної особи, якаперебуває під диспансерним наглядом, призначена для амбулаторного наглядута контролю за відвідуванням та лікуванням хворих на розлади психіки іповедінки, розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивнихречовин.

3. Форма № 030-1/о заповнюється у закладах охорони здоров’я накожного хворого з розладами психіки, який взятий під диспансерний нагляддержавними та комунальними психіатричними (психоневрологічними),наркологічними закладами охорони здоров’я, іншими закладами охорониздоров'я, які мають у своєму складі спеціалізовані психоневрологічні,наркологічні центри, кабінети, відділення.

4. Форма № 030-1/о заповнюється лікарем-психіатром, комісією лікарів-психіатрів, лікарем-наркологом, комісією лікарів-наркологів після прийняттярішення про диспансерний нагляд чи отримання рішення суду про призначенняамбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку на підставіформи первинної облікової документації № 025/о «Медична картаамбулаторного хворого № __ » (далі – форма № 025/о), затвердженої наказомМіністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110,зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року

2за № 661/20974, та форми № 112/о «Історія розвитку дитини»,затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я Українивід 27 грудня 1999 року № 302.

5. Заповнені форми № 030-1/о зберігаються у кожного дільничноголікаря-психіатра, лікаря-нарколога відповідного закладу охорони здоров’я івикористовуються для оперативної та повсякденної роботи, контролю засистематичністю відвідувань хворими закладу охорони здоров’я табезперервністю лікування.

6. У формі № 030-1/о зазначаються відомості щодо хворих на момент їїзаповнення. Протягом тривалого диспансерного нагляду у випадку будь-якихзмін дані вписуються у форму № 030-1/о у відповідні пункти: змінадіагнозу – у пункт 14, зміна місця роботи або інші зміни статусу хворого – упункти 9, 10, 11 тощо.

7. У пункті 1 форми № 030-1/о зазначаються прізвище, ім'я, по батьковіхворого.

8. У пункті 2 вказується номер форми № 025/о.9. У пункті 3 зазначається місце постійного проживання хворого на

підставі паспортних даних; у разі якщо пацієнтом є дитина – зазначається місцепроживання її батьків або інших законних представників. Якщо особа проживаєв іншому місці, необхідно зазначити фактичне місце проживання.

Для хворих без місця проживання вказується фактичне місце проживанняз приміткою «безпритульний».

Для хворих, які постійно проживають у психоневрологічних інтернатах іперебувають під наглядом психоневрологічного диспансеру, у районідіяльності якого знаходиться інтернат, вказується місцезнаходження інтернату.

10. У пунктах 4, 5 зазначаються стать хворого та дата народження (число,місяць, рік).

Заповнення дати народження: наприклад, якщо особа народилася10 липня 1990 року, у квадратах слід проставити – 10071990.

Якщо встановити точну дату народження неможливо, записуєтьсяорієнтовний рік народження.

11. Якщо хворий взятий під диспансерний нагляд уперше в житті чиповторно, у підпунктах 6.1 або 6.3 пункту 6 робиться відповідне підкреслення;у підпунктах 6.2 або 6.4 пункту 6 зазначається дата, коли хворий взятий піднагляд цим психоневрологічним (наркологічним) закладом. При неможливостівстановити точну дату взяття під диспансерний нагляд вказується орієнтовнийрік.

12. У пункті 7 вказується діагноз захворювання, з приводу якого хворийвзятий під нагляд, із зазначенням коду діагнозу згідно з Міжнародноюстатистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’ядесятого перегляду (далі – МКХ-10).

13. У випадку, коли припиняється диспансерний нагляд, у пункті 8проставляються діагноз, з яким хворий знімається з диспансерного нагляду, кодза МКХ-10, дата (число, місяць, рік) припинення нагляду.

314. У пункті 9 підкреслюється причина припинення нагляду за

рішенням лікарсько-консультаційної комісії або лікаря, який здійснює нагляд:одужання, стійке поліпшення із зняттям діагнозу психічного розладу; передачапід нагляд в інший психоневрологічний заклад охорони здоров’я; зміна місцяпроживання; позбавлення волі за рішенням суду; відсутність відомостей проособу протягом року; смерть (в результаті самогубства, нещасного випадку,соматичного захворювання включно з інфекційним); смерть безпосередньо відпсихічного розладу (вказується код за МКХ-10) або вписується інша причина.

15. У пункті 10 зазначається сімейний стан хворого: ніколи не був ушлюбі, перебуває у шлюбі офіційно, у громадянському шлюбі, розлучений,удівець.

16. У пункті 11 щодо освіти зазначається таке: не вчився, вчився у школідля розумово відсталих (кількість класів), кількість закінчених класів середньоїшколи, середня, середня спеціальна, незакінчена вища (кількість курсів), вищаосвіта.

17. У пункті 12 відмічається зайнятість хворого: вчиться, не вчиться,працює за спеціальністю, не за спеціальністю, не працює.

18. У підпункті 12.1 пункту 12 вказується місце роботи на момент взяттяпід нагляд: найменування підприємства, установи, організації; для учнів істудентів – місце навчання (загальноосвітній навчальний заклад, спеціальнийнавчальний заклад, вищий навчальний заклад тощо). Якщо хворий вчився чивчиться у школі для розумово відсталих, необхідно вказати найменування цьогозакладу і скільки класів закінчено на момент заповнення форми № 030-1/о.

19. У підпункті 12.2 пункту 12 зазначається, якою переважно працеюзайнятий хворий: фізичною чи розумовою, вказується його спеціальність.

20. У пункті 13 зазначаються діагноз розладу психіки чи поведінки, втому числі і внаслідок уживання психоактивних речовин, встановлений упершев житті, код за МКХ-10, дата встановлення діагнозу: число, місяць, рік. Датоювперше в житті встановленого діагнозу вважається той день, коли у хвороговперше виявлені клінічні ознаки розладів психіки чи поведінки, в тому числі ічерез уживання психоактивних речовин, лікарем будь-якого закладу охорониздоров’я.

21. При тривалому перебуванні хворого під диспансерним наглядомможливі варіанти перегляду діагнозу один або декілька разів. У цьому випадкувписуються діагноз (пункт 14), його код за МКХ-10, а у підпунктах 14.1 і 14.2пункту 14 проставляється дата (число, місяць, рік) при кожній зміні діагнозу.

22. Пункт 15 заповнюється на хворих, яким група інвалідності призначенаспеціальною психіатричною медико-соціальною експертною комісією (далі – МСЕК), вказується група інвалідності, а у підпункті 15.1 пункту 15зазначається дата присвоєння інвалідності. У наступному, якщо хворийнаправляється на МСЕК для повторного огляду, записуються дата повторногоогляду, присвоєна група, а у випадку зміни групи – дата присвоєння новоїгрупи (підпункт 15.2 пункту 15). У випадку присвоєння групи інвалідностідитині вписують «інвалід-дитина» без уточнення групи інвалідності.

23. У пункті 16 вказується дата встановлення опіки.

424. У пункті 17 зазначаються скоєні хворим суспільно-

небезпечні дії (якщо такі мали місце). Суспільно-небезпечними діями є всівипадки порушень закону, що стали причиною досудового (судового) слідства,якщо ці дії були скоєні після початку розладів психіки та поведінки. Упідпунктах 17.1, 17.2 пункту 17 вказуються дати їх скоєння.

25. У пункті 18 зазначається, ким направлений хворий у цей закладохорони здоров’я для призначення диспансерного нагляду.

26. У пункті 19 вказуються: заходи лікувально-профілактичного таконсультативного характеру, призначені лікарем, який наглядає хворого, іззазначенням дати проведеного заходу; огляди спеціалістів із зазначеннямспеціальності (підпункт 19.1 пункту 19), наприклад: терапевт, дата огляду,невропатолог, дата огляду тощо. У підпункті 19.2 пункту 19 – проведенілабораторні, функціональні та інструментальні обстеження. У підпункті 19.3пункту 19 – оформлення у будинки-інтернати, працевлаштування, санаторно-курортне лікування тощо.

27. У пункті 20 зазначаються госпіталізації у психіатричні (наркологічні)стаціонари, денні психіатричні (наркологічні) стаціонари закладів охорониздоров’я, спеціалізовані лікарні. Дані вносяться у хронологічному порядку іззаписом виду лікування, дати кожної госпіталізації та дати вибуття зістаціонару, коду заключного діагнозу за МКХ-10, що встановлений устаціонарі. У випадку госпіталізації хворого в примусовому порядку чи зарішенням суду код діагнозу відмічається червоним кольором.

28. Пункт 21 призначений для контролю відвідувань лікаря хворим, уньому записуються дати планових і фактичних відвідувань.

29. У кінці форми № 030-1/о лікар, у якого хворий перебуває піддиспансерним наглядом, вносить своє прізвище, ім’я, по батькові, підпис,зазначає дату заповнення.

30. Дані форми № 030-1/о використовуються для складання формзвітності: № 10 «Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінкиза 20_ рік» (річна), № 11 «Звіт про захворювання осіб з розладами психіки таповедінки через уживання психоактивних речовин за 20_ рік» (річна), № 12«Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районіобслуговування лікувально-профілактичного закладу, за 20_ рік» (річна),затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня2007 року за № 1009/14276.

31. У разі ведення форми в електронному форматі в неї має бутивключена вся інформація, що міститься на затвердженому паперовому носії.





№ 030-4/оНайменування та місцезнаходження (повна поштоваадреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюєтьсяформа________________________________________



КОНТРОЛЬНА КАРТАдиспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику

Номер документа, що засвідчує особу (паспорт/свідоцтво про народження)Номер контрольної карти

Облікова форма № 058/о направлена до територіального органу санітарно-епідеміологічної служби (число, місяць, рік)

1. Тип контингентуактивний туберкульоз – 1, неактивний туберкульоз – 2, віраж туберкулінових проб – 3, гіперергічна реакція натуберкулін – 4, наростаюча туберкулінова проба – 5, побічна реакція на БЦЖ – 6, не вакцинованийновонароджений – 7

2. Контакт із хворим на туберкульозсімейний – 1, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз – 2, виробничий – 3, у тому числі ізхворим на мультирезистентний туберкульоз – 4

3. Дані про хворого на туберкульоз3.1 прізвище, ім’я, по батькові хворого3.2 стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 3.3 дата народження

(число, місяць, рік)3.4 місце проживання (реєстрації), без постійного місця проживання (БПМП)

3.5 код району 3.6 місто – 1, село – 23.7 місце роботи (навчання)3.8 професія (спеціальність)

4. Група ризику4.1. соціальний статус: БПМП, безробітний, емігрант, біженець, ув’язнений, тимчасово прибулий,прибулий: з місць ув’язнення, з приймальника-розподілювача та інше (вписати, підкреслити)

4.2 за медичними показниками: В-20, F-10.2, F-11.2, цукровий діабет, із туберкульозного контакту та інші (вписати,підкреслити)

5. Категорії населеннямедичний працівник первинної медико-санітарної допомоги чи протитуберкульозного закладу, інвалід війни, учень,студент, потерпілий від аварії на ЧАЕС (ліквідатор, евакуйований, особа, що проживає на території радіологічногоконтролю; дитина, яка народилася від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорії осіб, які постраждали внаслідокЧорнобильської катастрофи; дитина, яка не відвідує дошкільний заклад (підкреслити)6. Дата взяття на диспансерний облік

(число, місяць, рік)

7. Обставини виявлення туберкульозу: при профілактичному огляді – 1, при зверненні зі скаргами, які підозрілі натуберкульоз – 2, інше – 3 (вписати)

8. Діагноз підтверджено: бактеріологічно – 1 ; бактеріоскопічно – 2 ; гістологічно – 3


9. Відомості про диспансеризаціюЗнятий з обліку або

переведений до іншої категоріїДиспансернікатегорії 1,2,3,4,5(4 і 5 категорії – за

групами)

Дата взяття наоблік (число,місяць, рік)

Діагноз дата (число,місяць, рік)

переведеннядо іншоїкатегорії*

причина**

1 2 3 4 5 6

*Переведення до категорій 1, 2, 3, 4 чи 5 (вказати групу 4 або 5 категорії).**1 – помер від ТБ, 2 – помер з інших причин, 3 – діагноз туберкульозу не підтвердився, 4 – переведений до інших закладів,5– відрив від диспансеризації («неактивні форми» – 12 місяців, «активні форми» – 6 місяців), 6 – знятий з диспансерного обліку.

10. Хіміопрофілактика: так – 1, ні – 2Дата хіміопрофілактики:

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)


(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)Кількість місяців хіміопрофілактики ____________

11. Оздоровлення: санаторна група – 1, санаторний дитячий садок – 2, санаторна школа-інтернат – 3,протитуберкульозний санаторно-курортний заклад – 4, протитуберкульозна лікарня – 512. Хірургічне лікування: так – 1, ні – 2 Дата хірургічного втручання

(число, місяць, рік)Операція з приводу: туберкульозу легень – 1, туберкульозного плевриту – 2, кістково-суглобового ТБ – 3,сечостатевого ТБ – 4, ТБ периферичних лімфовузлів – 5,ТБ інших органів і систем – 6(вписати)______________________

13. Результат обстеження(заповнюється на кожну групу диспансерного обліку)

Рентгенографія/флюорографія Дослідження на наявність мікобактерій Резистентність*** результатидата результат* дата метод** мікроскопії посіву первинна вторинна

1 2 3 4 5 6 7 8

*1 – норма, 2 – патологія для активного туберкульозного процесу, 3 – залишкові зміни.**1 – мікроскопія, 2 – посів, 3 – флотація, 4 – люмінесценція, 5 – зараження тварин.***H – ізоніазід, R – ріфампіцин, S – стрептоміцин, E – етамбутол, Z – піразинамід, інші препарати другого ряду (вказати які).

Туберкулінові проби Вакцинація і ревакцинація БЦЖ

дата результат**** дата розмір післявакцинногорубчика ускладнення

9 10 11 12 13

****Вказати результат туберкулінової проби в міліметрах (гіперемія чи папула).

14. Епідеміологічна група вогнища(заповнюється на активних хворих із бактеріовиділенням)

Група вогнища(1, 2, 3)

Взятий на облік(дата)

Знятий з обліку(дата)

Причина зняття з обліку тапереведення з групи в групу*

1 2 3 4

*1 – переведення до 1 групи, 2 – переведення до 2 групи, 3 – переведення до 3 групи, 4 – переведення з 3 до 2 або до 1 групи,5 – знятий із епідеміологічного контролю.

Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзей




№ 030-4/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим натуберкульоз та особою із груп ризику»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 030-4/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворимна туберкульоз та особою із груп ризику» (далі – форма № 030-4/о).

2. Форму № 030-4/о заповнюють відповідальні особи закладів охорониздоров’я, які ведуть диспансерний нагляд за хворими на туберкульоз танадають їм лікувально-профілактичну допомогу.

3. Форма № 030-4/о заповнюється в усіх протитуберкульозних закладахохорони здоров’я, які ведуть амбулаторний прийом (протитуберкульознихдиспансерах (міських, міжрайонних, районних), фтизіатричних кабінетахполіклінік), на всі контингенти хворих, які перебувають під їх наглядом,незалежно від груп диспансерного обліку, в тому числі і на здорових осіб, якіперебували в контакті з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу(категорія 5.2).

3.1. Форма № 030-4/о заповнюється також на осіб, померлих відтуберкульозу або його віддалених наслідків, які за життя не перебували наобліку у протитуберкульозних закладах.

3.2. Форма № 030-4/о заповнюється на осіб, які мали контакт з хворимина туберкульоз, за наявності у пацієнтів бактеріовиділення.

4. Форму № 030-4/о заповнюють на кожного хворого відповідногорайону, а також на жителів інших адміністративно-територіальних одиниць тахворих без реєстрації.

25. На титульній сторінці форми № 030-4/о чітко та без скорочень

вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я,відповідальні особи якого заповнюють форму.

6. Після найменування форми № 030-4/о зазначаються: номер документа,що засвідчує особу хворого (паспорт або свідоцтво про народження); номерконтрольної карти; дата (число, місяць, рік) направлення форми первинноїоблікової документації № 058/о «Екстрене повідомлення про інфекційнезахворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію нащеплення», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08червня 2006 року за № 686/12560, до територіального органу санітарно-епідеміологічної служби за місцем проживання хворого.

7. У пункті 1 вказується тип контингенту хворого на туберкульоз(активний туберкульоз, неактивний туберкульоз, віраж туберкулінових проб,гіперергічна реакція на туберкулін, наростаюча туберкулінова проба, побічнареакція на БЦЖ, невакцинований новонароджений).

8. У пункті 2 зазначається контакт із хворим на туберкульоз, у тому числііз хворим на мультирезистентний туберкульоз, та виробничий контакт ізхворим на туберкульоз, у тому числі із хворим на мультирезистентнийтуберкульоз.

9. У пункт 3 вписуються дані про хворого на туберкульоз.9.1. У підпункті 3.1 пункту 3 вказуються прізвище, ім’я та по батькові

хворого згідно з паспортними даними.9.2. У підпункті 3.2 пункту 3 зазначається стать хворого: чоловіча або

жіноча.9.3. У підпункт 3.3 пункту 3 вписується дата (число, місяць, рік)

народження хворого.9.4. У підпункті 3.4 пункту 3 вказується місце проживання хворого на

туберкульоз за паспортними даними, у разі якщо хворим є дитина, зазначаєтьсямісце проживання її батьків або інших законних представників. Якщо хворийбезпритульний, то відмічається: без постійного місця проживання(далі – БПМП) і вказується найменування та місцезнаходження закладу, вякому особа має перебувати під диспансерним наглядом.

9.5. У підпункті 3.5 пункту 3 записується код району проживання.9.6. У підпункті 3.6 пункту 3 вказується: хворий – міський чи сільський

житель.9.7. У підпункті 3.7 пункту 3 зазначається місце роботи чи навчання

хворого. Для дитини, яка відвідує дошкільний навчальний заклад, вказуєтьсямісцезнаходження цього закладу. Якщо хворий не працює та не навчається,відомості в цей пункт не вносяться.

9.8. У підпункті 3.8 пункту 3 вказується професія хворого із зазначеннямспеціальності, якою володіє хворий на момент заповнення форми № 030-4/о.

10. У пункті 4 зазначаються групи ризику хворих.

310.1. У підпункті 4.1 пункту 4 відмічається група ризику за

соціальним статусом: хворий БПМП, безробітний, емігрант, біженець,ув’язнений, тимчасово прибулий, прибулий: з місць ув’язнення, зприймальника-розподілювача.

10.2. У підпункті 4.2 пункту 4 вказується група ризику за медичнимипоказниками: хворий на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ-В20); хворий зрозладами психіки та поведінки внаслідок вживання алкоголю (F10.2) івнаслідок вживання опіоїдів (F11.2); хворий на цукровий діабет (Е10-Е14);хворий із туберкульозного контакту.

11. У пункті 5 зазначається, до якої із нижче перерахованих категорійнаселення належить хворий: медичний працівник первинної медико-санітарноїдопомоги чи протитуберкульозного закладу, інвалід війни, учень, студент,потерпілий внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС),дитина, яка народилася від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорії осіб, якіпостраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, дитина, яка не відвідуєдошкільний заклад.

12. У пункті 6 вказується дата (число, місяць, рік) взяття хворого натуберкульоз під диспансерний нагляд.

13. У пункті 7 зазначаються обставини виявлення захворювання натуберкульоз: при профілактичному огляді; при зверненні зі скаргами, якіпідозрілі на туберкульоз; за інших обставин.

14. У пункті 8 відмічається метод, яким підтверджено діагноз, а саме:бактеріологічний, бактеріоскопічний, гістологічний.

15. У пункт 9 вписуються відомості про диспансеризацію хворого.15.1. У графі 1 зазначаються 1, 2, 3, 4, 5 диспансерні категорії (4 і 5

категорії розподіляються за групами).15.2. У графі 2 вказується дата (число, місяць, рік) взяття хворого на

диспансерний облік.15.3. У графу 3 вписується діагноз, з яким хворий перебуває на

диспансерному обліку.15.4. У графі 4 зазначається дата (число, місяць, рік) зняття з обліку

хворого на туберкульоз або його переведення до іншої категорії диспансерногообліку.

15.5. У графі 5 вказується переведення хворого до категорій 1, 2, 3, 4 чи 5(якщо хворий переведений до 4 або 5 категорії, необхідно зазначити її групу).

15.6. У графу 6 вписується причина зняття з обліку хворого, зокрема:хворий помер від туберкульозу або від інших причин; діагноз туберкульозу непідтвердився; переведений до інших закладів; відрив від диспансеризації,хворий знятий з диспансерного обліку.

16. У пункті 10 вказується: була проведена хіміопрофілактика чи ні. Уразі її проведення зазначаються дати проведення (число, місяць, рік) такількість місяців хіміопрофілактики. Хіміопрофілактика у контактів можеповторюватися протягом декількох років.

417. У пункті 11 відмічається місце, де пройшло оздоровлення

хворого на туберкульоз, зокрема: в санаторній групі, санаторному дошкільномузакладі, санаторній школі-інтернаті, протитуберкульозному санаторно-курортному закладі, протитуберкульозній лікарні.

18. У пункті 12 відмічається, чи було проведене хірургічне лікуванняхворого, чи ні. У разі проведення вказаного лікування зазначається його дата(число, місяць, рік), найменування операції з приводу: туберкульозу легень,туберкульозного плевриту, кістково-суглобового туберкульозу, сечостатевоготуберкульозу, туберкульозу периферичних лімфовузлів, туберкульозу іншихорганів і систем.

19. У пункт 13 вписуються результати обстеження хворого натуберкульоз.

19.1. У графах 1 та 2 відмічаються дата (число, місяць, рік)рентгенологічних досліджень (рентгенографії чи флюорографії) та їхрезультати (норма, патологія для активного туберкульозного процесу,залишкові зміни).

19.2. У графах 3, 4 вказуються дата (число, місяць, рік) та методдослідження на наявність мікобактерій.

19.3. У графах 5, 6 відмічаються результати досліджень за методамимікроскопії мазка мокроти та посіву.

19.4. У графах 7, 8 зазначається резистентність до протитуберкульознихпрепаратів (первинна, вторинна).

19.5. У графах 9, 10 відмічаються дата (число, місяць, рік) та результатитуберкулінових проб.

19.6. У графах 11, 12 та 13 вказуються дати (число, місяць, рік) вакцинаціїй ревакцинації БЦЖ, розмір післявакцинного рубчика та ускладнення.

20. У пункті 14 зазначається епідеміологічна група вогнища, яказаповнюється лише на активних хворих з бактеріовиділенням.

20.1. У графі 1 відмічаються 1, 2 та 3 групи вогнища.20.1.1. До першої групи, найбільш небезпечної, належать вогнища, в

яких проживають хворі з масивним (постійним або періодичним)бактеріовиділенням. До цієї групи належать і такі вогнища, коли у хвороговиявляють мізерну кількість мікобактерій, але в них проживають діти віком0–17 років включно, або має місце хоча б один з таких обтяжуючих факторів:незадовільні житлові умови, недотримання санітарно-гігієнічних правил.Це стосується особливо тих вогнищ, де хворі зловживають алкоголем.

20.1.2. До другої групи, епідеміологічно менш небезпечної, належатьвогнища, в яких проживають хворі з мізерним бактеріовиділенням (постійнимабо періодичним) та лише дорослі контактні особи, за умови відсутності увогнищах вищезазначених обтяжуючих факторів. До цієї групи належать і таківогнища, де хворий визначений формальним (умовним) бактеріовиділювачем,але в них проживають діти віком 0–17 років включно, або має місце один ізобтяжуючих факторів.

20.1.3. До третьої групи, епідеміологічно потенціально небезпечної,належать вогнища, в яких проживають хворі з формальним (умовним)

5бактеріовиділенням та лише дорослі контактні особи, за умови відсутності увогнищі обтяжуючих факторів.

Вогнище, в якому виявлено випадки туберкульозу усільськогосподарських тварин (в приватному секторі), визнаєтьсяепідеміологічно небезпечним і належить до третьої групи.

20.2. У графах 2 та 3 вказуються дата (число, місяць, рік) взяття на облікта дата (число, місяць, рік) зняття з обліку епідеміологічного вогнища.

20.3. У графі 4 зазначаються причини зняття з обліку епідеміологічноговогнища та переведення з групи в групу (переведення до 1, 3 групи,переведення з 3 до 2 або 1 групи, а також зняття з епідеміологічного контролю).

21. Форма № 030-4/о є основним обліковим документом для заповненняформи звітності № 33-здоров «Звіт про хворих на туберкульоз», затвердженоїнаказом Міністерства охорони здоров’я України від 03 травня 1999 року № 102.

22. Заповнення пунктів 1, 2, 7, 8, 10, 11, 12 та підпунктів 3.2, 3.6 пункту 3здійснюється шляхом підкреслення потрібної відповіді. Показники вказанихпунктів кодуються особою, яка заповнює контрольну карту. Кодуванняздійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному у кінцівказаних пунктів, відповідних кодів. Кодами є цифри, які відповідаютьпідкресленій відповіді.

23. У разі ведення форми № 030-4/о в електронному форматі до неїмають бути включені всі дані, що містяться на затвердженому паперовому носіїінформації.

24. Форма № 030-4/о зберігається протягом 5 років після зняття здиспансерного обліку.






КНИГАзапису викликів лікарів додому

за ___________________ 20______ року

2

Продовження форми № 031/о

Номерз/п

Дата і годинавиклику,номер

телефону

Прізвище, ім’я,по батькові хворого

Датанарод-ження

Місце проживання хворого Дільниця,номер

1 2 3 4 5 6

3


З якогоприводузробленовиклик

Виклик:первин-ний,

повтор-ний;

відвіду-вання:активне,пасивне

Датавикона-ння

виклику(година,число,місяць,рік)

Спеціальність,прізвище тапідпис лікаря,

якийобслуживвиклик

Основний (заключний)діагноз

Наданамедичнадопомога,куди хворийнаправлений

(дляневідкладноїдопомоги)

7 8 9 10 11 12





№ 031/о «Книга запису викликів лікарів додому»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 031/о «Книга запису викликів лікарів додому» (далі – форма№ 031/о).

2. Форма № 031/о використовується у закладах охорони здоров’я, якінадають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню в тому числі в центрахпервинної медико-соціальної допомоги для запису викликів лікарів додому ідля контролю за їх виконанням.

3. Графи 1–6 заповнюють медичні реєстратори (медичні сестри) закладівохорони здоров’я, у яких використовується форма № 031/о.

4. У графах 1, 2 зазначаються порядковий номер запису, дата, годинавиклику та номер контактного телефону.

5. У графі 3 вказуються прізвище, ім’я, по батькові хворого, до якоговикликали лікаря.

6. У графі 4 зазначається дата народження хворого (число, місяць, рік).7. У графі 5 вказується місце проживання хворого згідно з паспортними

даними, у разі якщо це дитина, зазначається місце проживання її батьків абоінших законних представників.

8. У графі 6 зазначається номер дільниці.9. У графі 7 вказується, з якого приводу зроблено виклик до хворого.10. У графі 8 зазначається, який виклик хворого до лікаря: первинний чи

повторний, та вказується характер відвідування лікарем: активне чи пасивне.

2

Активним вважається відвідування хворого вдома з ініціативи лікаря (безвиклику), а пасивним – відвідування за викликом.

11. Графи 7–12 заповнюються лікарем на підставі даних форм первинноїоблікової документації: № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого№ __ » (далі – форма № 025/о), затвердженої наказом Міністерства охорониздоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстованим у Міністерствіюстиції Украни 28 квітня 2012 року за № 661/20974, та № 112/о «Історіярозвитку дитини» (далі – форма № 112/о), затвердженої наказом Міністерстваохорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

12. У графі 9 вказується дата виконання виклику (число, місяць, рік,година).

13. У графі 10 зазначаються спеціальність, прізвище та підпис лікаря,який обслужив виклик.

14. У графі 11 записується основний (заключний) діагноз захворювання,яке стало приводом для виклику лікаря.

15. У графі 12 зазначається надана медична допомога та куди хворийнаправлений у випадку госпіталізації.

16. На підставі викликів медичний реєстратор підбирає форми № 025/о,№ 112/о та передає їх лікарям, які будуть обслуговувати виклики.

17. Після виконання виклику лікуючий лікар здійснює відповідні записи уформах № 025/о та № 112/о, згідно з інструкціями щодо їх заповнення.


19. Строк зберігання форми № 031/о – 3 роки.



МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯНайменування міністерства, іншого органу виконавчої влади,підприємства, установи, організації, до сфері управління якого належитьзаклад охорони здоров’я Форма первинної облікової документації

№ 032/оНайменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладуохорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО


ЖУРНАЛзапису пологової допомоги вдома

Почато «_____»______________________20_____ року Закінчено «_____»_________________20_____ року

2

Продовження форми № 032/оВідомості про

новонародженого

Ном

ер з/п Прізвище, ім’я,

по батькові(роділлі,породіллі)

Місцепроживання

Датапологів(число,місяць,рік,

години,хвилини)

Ким буланадана

допомога впологах:лікарем,акушер-кою (із

вказівкоюпрізвища)

Особливості перебігупологів, надання

допомоги

Пологизалежновід

строкувагіт-ності

живий

/мертво-

народж

ений

,доношений

/недоношений

стать

зріст,

вага

Профілак-тика

гонобле-нореї

проведена(так, ні,чим)

Вакцинація проти

туберкульозу

(дата,

доза,

серія препарату)

Відмітка про госпіталіза-

цію

в лікарню

, пологовий

будинок

(вказати

куди,

дату

, годину)

Відмітка про відвідування

в післяпологовом

уперіоді, стан

породіллі

Додаткові

дані. Примітка

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15





№ 032/о «Журнал запису пологової допомоги вдома»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 032/о «Журнал запису пологової допомоги вдома» (далі –форма № 032/о).

2. Форма № 032/о призначена для обліку пологів, які відбулися позамежами пологового стаціонару (вдома, в машині швидкої медичної допомоги, віншому місці) у строк вагітності з 22 тижнів і більше, незалежно від того, чибули в подальшому госпіталізовані породілля і новонароджений (плід) впологовий стаціонар.

3. Форму № 032/о заповнюють медичні працівники сільських лікарськихамбулаторій, центрів первинної медико-санітарної допомоги, сільськихдільничних лікарень, станцій швидкої медичної допомоги, фельдшерсько-акушерських пунктів, інших закладів охорони здоров’я, які приймали пологивдома або надавали медичну допомогу, проводили спостереження запороділлею в післяпологовому періоді.

4. Форма № 032/о ведеться у закладах, визначених пунктом 3 цієїІнструкції, незалежно від кількості пологів поза пологовим стаціонаром.

5. На титульному аркуші форми № 032/о обов’язково вказуютьсянайменування закладу охорони здоров’я, дати (число, місяць, рік) початку тазакінчення ведення журналу з дотриманням усіх вимог щодо журнальних формобліку. Форма № 032/о має бути прошнурована, пронумерована, завіренапідписом керівника та печаткою закладу.

2

6. Записи в форму № 032/о вносяться власноруч медичним персоналом,який надавав медичну допомогу безпосередньо під час пологів або впісляпологовому періоді (якщо пологи відбулися без присутності медичногоперсоналу), чи проводив вдома нагляд за породіллею та новонародженим(плодом) у випадках, коли вони не були госпіталізовані в пологовий стаціонар.

Якщо персонал станції швидкої медичної допомоги за викликоммедичного персоналу іншого закладу тільки транспортував породіллю іновонародженого (плід) в пологовий стаціонар, а пологи були прийнятіперсоналом закладу, який викликав бригаду швидкої медичної допомоги, тозапис у формі № 032/о проводиться лише персоналом цього закладу і непроводиться персоналом швидкої медичної допомоги.

7. На кожний випадок пологів у формі № 032/о відводиться одна сторінка.8. У графі 1 вказується порядковий номер пологів, починаючи з першого

дня від початку ведення журналу.9. У графі 2 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові роділлі (породіллі).10. У графі 3 вказується постійне місце проживання роділлі (породіллі.)11. Дані граф 2, 3 заповнюються на підставі паспортних даних роділлі

(породіллі). У випадках, коли пологи проходять у місці, яке не збігається іззазначеним у паспорті місцем проживання, крім постійного місця проживаннянеобхідно вказати повну адресу, за якою фактично проходили пологи.

12. У графі 4 записується дата пологів (число, місяць, рік, години,хвилини) арабськими цифрами.

13. У графі 5 зазначається, ким була надана допомога вдома (лікарем,акушеркою, фельдшером) із зазначенням прізвища.

14. У графі 6 детально описується перебіг пологів та наданої медичноїдопомоги (якщо пологи відбувались в присутності медичного персоналу).

15. У графі 7 виконується запис про пологи залежно від строку вагітності:пологи у строк від 22 до 27 повних тижнів; передчасні пологи – від 28 до 37повних тижнів; у строк – від 37 до 42 повних тижнів; запізнілі – від 42 повнихтижнів і більше.

16. При заповненні графи 8 відомості про новонародженого вносяться утакому порядку: «жив.» – живий, «мерт.» – мертвий, «дон.» – доношений,«недон.» – недоношений.

17. У графі 9 вказується стать новонародженого (плоду): «чол.» –чоловіча, «жін.» – жіноча.

18. У графі 10 зазначаються зріст новонародженого (плоду) всантиметрах та вага при народженні в грамах.

19. При багатоплідних пологах (двійня, трійня тощо) відомості прокожного новонародженого в графах 8–10 записуються окремими рядками.

20. У графі 11 зазначається наявність профілактики гонобленореї.21. У графі 12 вказується наявність чи відсутність вакцинації проти

туберкульозу з відміткою дати, дози, серії препарату.22. У графі 13 зазначаються дані щодо госпіталізації в лікарню,

пологовий будинок (вказати куди, дату і час).

3

23. У графі 14 проводяться записи щодо відвідування медичнимперсоналом породіллі вдома, якщо вона після пологів не була госпіталізована, атакож у випадках, коли породілля була госпіталізована не в перший день післяпологів – до дня її перебування вдома, включаючи і день госпіталізації.Обов’язково вказуються число, місяць і години відвідування, дається оцінкастану породіллі.

Якщо породілля під час вагітності перебувала під наглядом акушеркифельдшерсько-акушерського пункту, то у вказаній графі відмічаються тількидати її відвідувань вдома.

24. У графу 15 записуються інші необхідні додаткові дані про породіллюта новонародженого, які не передбачені графами 1–14 (наприклад, відмітка проте, чи перебувала породілля на обліку в жіночій консультації закладу охорониздоров’я, дата смерті породіллі, новонародженого (плоду), дата і номер виданоїформи первинної облікової документації № 103/о «Медичне свідоцтво пронародження» (далі – форма № 103/о), затвердженої наказом Міністерстваохорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим уМіністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1150/13024).

25. Дані форми № 032/о використовуються при складанні форми звітності№ 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна) (таблиці2400 і 2401) та форми звітності № 24 «Звіт фельдшерсько-акушерського пунктуза 20 __ рік» (річна) (таблиці 2200, 2300, 2400, 2401), затверджених наказомМіністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378,зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 рокуза № 1009/14276.


27. Форма № 032/о зберігається в медичному закладі протягом5 наступних календарних років після року, в якому закінчено її заповнення.






ЩОДЕННИКобліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики

за «____» _________________ 20_____ року

2

Продовження форми № 039-7/оУ тому числі:Кількість

функціональнихдосліджень

електрокардіо-графій фонокардіографій ехокардіографій велоергометрій

Числа місяця

усього

амбулаторно

стаціонарно

усього



усього



усього



усього



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

3

Продовження форми № 039-7/оУ тому числі:

ехоенцефалографій реовазографій

визначенняфункцій

зовнішньогообміну дихання

електроенцефалографій іншихдосліджень

усього



усього



усього



усього



усього



17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31





№ 039-7/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) функціональноїдіагностики»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 039-7/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення)функціональної діагностики» (далі – форма № 039-7/о).

2. Форма № 039-7/о заповнюється лікарями з функціональної діагностикив закладах охорони здоров’я, які мають кабінети функціональної діагностики,на підставі даних форми первинної облікової документації № 047/о «Журналреєстрації функціональних досліджень», затвердженої наказом Міністерстваохорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435.

3. У графі 1 зазначаються числа місяця, відповідно до яких у графах 2–31 вносяться дані щодо проведених функціональних досліджень.

4. У графі 2 вказується загальна кількість функціональних досліджень –усього, яка дорівнює підсумку граф 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29.

5. Сума, зазначена в графі 2, може дорівнювати або бути більшою запідсумок граф 3 та 4 за рахунок досліджень, які проводяться вдома.

6. У графі 3 зазначається загальна кількість функціональних досліджень,які проводяться амбулаторно. Сума цієї графи дорівнює підсумку за графами 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30.

2

7. У графі 4 вказується загальна кількість функціональних досліджень, якіпроводяться стаціонарно. Сума цієї графи дорівнює підсумку за графами 7, 10,13, 16, 19, 22, 25, 28, 31.

8. У графах 5–31 вказуються функціональні дослідження за видами, асаме: електрокардіографії, фонокардіографії, ехокардіографії, велоергометрії,ехоенцефалографії, реовазографії, визначення функцій зовнішнього обмінудихання, електроенцефалографії, інші дослідження з розподілом їх наамбулаторні та стаціонарні.

9. Сума, зазначена в графі 5, може дорівнювати або бути більшою запідсумок граф 6 та 7 за рахунок досліджень, які проводяться вдома (аналогічноце стосується підсумкових граф).

10. У разі ведення форми № 039-7/о в електронному форматі в неї маєбути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовомуносії.











ЩОДЕННИКобліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики

за ______________________20______ року

2

Продовження форми № 039-9/оУ тому числі:Числа

місяця Усього досліджень сканувань функціональнихдосліджень

гамма-сцинтиграфій радіоімунологічних інших

1 2 3 4 5 6 7




Інструкціящодо заповнення форми первинної облікової документації№ 039-9/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення)

радіоізотопної діагностики»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 039-9/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення)радіоізотопної діагностики» (далі – форма № 039-9/о).

2. Форма № 039-9/о ведеться у закладах охорони здоров’я, де є кабінетирадіоізотопної діагностики, заповнюється лікарями з радіонуклідноїдіагностики на підставі форми первинної облікової документації № 049-1/о«Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень», затвердженої наказомМіністерства охорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435.

3. У графі 1 зазначаються числа місяця, відповідно до яких вносяться даніщодо зроблених радіодіагностичних досліджень.

4. У графі 2 вказується загальна кількість радіодіагностичних досліджень,яка дорівнює підсумку граф 3–7.

5. У графах 3–7 вказуються радіодіагностичні дослідження за видами, а саме: сканування, функціональні дослідження, гамма-сцинтиграфії,радіо-імунологічні дослідження та інші.

6. У разі ведення форми № 039-9/о в електронному форматі в неї має бутивключена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.







КАРТА № _____хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого Відділення (палата) ____________________Медична карта стаціонарного (амбулаторного)

2. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 хворого № _______________3. Місце проживання Дата захворювання, одержання травми

(число, місяць, рік)4. Дата народження Надійшов у лікарню


5. Місце роботи, посада Призначено ЛФК(число, місяць, рік)

6. Чи займався фізкультурою і спортом(систематичність, тривалість)

7. Діагноз при надходженні в лікарню Усього днів лікування у лікарні

8. Діагноз при надходженні в кабінет ЛФК Дні лікування в кабінеті ЛФК

9. Початок лікування в кабінеті ЛФК

(число, місяць, рік)10. Короткий анамнез; проведене лікування

11. Скарги хворого

12. Основні клінічні дані

2


13. Перебіг хвороби ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Функціональні пробиДата

До навантаженняПісля навантаження

пульсАТ

диханняпульсАТ

диханняреституція

3

15. Антропометричні даніДатаЗрістВага

Обхват грудної кліткиСпіро-метріяДинамометрія

ручна

стоячисидячи

вдихвидихпауза

екску-рсія

праваліва

4


17. Призначення лікаря з ЛФК:

18. Примітки лікаря з ЛФК:

5


19. Облік результатів процедур ЛФКПульс Пульс

Дата до занять післязанять

Суб’єктивнідані Дата до занять після занять

Суб’єктивнідані

Лікар з ЛФК

6(прізвище, підпис)


Вкладний листок до форми № ________

Карта хворого з порушенням опорно-рухового апарату

Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані функціонального дослідження

ДатаРухливість хребта

Силова витривалість м’язів

впередназадвправовлівоспини

черевного пресатулуба

злівасправа

8





№ 042/о «Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальноїфізкультури»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 042/о «Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальноїфізкультури» (далі – форма № 042/о).

2. Форма № 042/о ведеться в усіх закладах охорони здоров’я, які маютькабінети лікувальної фізкультури (далі – ЛФК).

3. Форма № 042/о заповнюється лікарем з ЛФК на кожного хворого, якийзаймається лікувальною фізкультурою, незалежно від кількості і видівпризначених йому процедур.

4. У пунктах 1–6 зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові, стать, місцепроживання згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина,зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників),дата народження, місце роботи, посада хворого та відомості про заняттяфізкультурою і спортом (систематичність та тривалість). Також на титульнійсторінці форми вказуються: відділення (палата), номер медичної картистаціонарного (амбулаторного) хворого та дати захворювання (одержаннятравми) і надходження у лікарню, призначення процедур.

5. У пунктах 7–9 вказуються: діагноз хворого при надходженні в лікарнюз вказівкою кількості днів лікування; діагноз при надходженні в кабінет ЛФК тадні лікування у ньому; дата, коли хворий розпочав лікування.

6. У пунктах 10–13 зазначаються: короткий анамнез хвороби, проведенелікування, вписуються скарги хворого, основні клінічні дані, перебіг хвороби.

2

7. У пункті 14 вказуються функціональні проби до навантаження та післянього (зазначаються дата, пульс, артеріальний тиск, дихання).

8. У пункті 15 проставляються антропометричні дані хворого, а саме:зріст (стоячи, сидячи), вага, обхват грудної клітки (вдих, видих, пауза,екскурсія), спірометрія, динамометрія ручна (права, ліва) із зазначенням датизаповнення.

9. У пункті 16 відмічається вимірювання об’єму рухів у суглобах іззазначенням дати, найменування суглоба та об’єму рухів.

10. У пунктах 17, 18 записуються призначення та примітки лікаря з ЛФК.11. У пункті 19 зазначається облік результатів процедур з ЛФК, а саме:

дата, пульс (до занять та після них), суб’єктивні дані.12. Усі вищезазначені пункти мають бути завірені підписом лікаря з

ЛФК.13. До форми № 042/о додається вкладний листок, що має додаткові

відомості про хворих, які отримують ЛФК у зв’язку з порушенням опорно-рухового апарату, де зазначаються: дата, прізвище, ім’я, по батькові хворого тадані функціонального дослідження (рухливість хребта, силова витривалістьм’язів, відносна довжина ніг, обхват живота, величина поперекового лордозу).Цей листок має бути завірений підписом лікаря з ЛФК.

14. Після закінчення лікування хворого форма № 042/о підписуєтьсялікарем з ЛФК і є підставою для заповнення даних таблиці 4204 формизвітності № 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна),затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я Українивід 10 липня 2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України03 вересня 2007 року за № 1009/14276.

15. У разі ведення форми № 042/о в електронному форматі в неї має бутивключена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.






Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, дезаповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО


Медична карта ортодонтичного пацієнта №________________рік

1. Прізвище, ім’я, по батькові

2. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2 3. Дата народження(число, місяць, рік)

4. Місце проживання хворого, телефон, e-mail

5. Діагноз6. Чи звертались до послуг ортодонта раніше: так ні 7. Хто направив до ортодонта?8. Скарги на: естетичний недолік утруднене пережовування їжі скупченість зубів порушення дикції

біль при відкриванні рота інші9. Перенесені та супутні захворювання

10. Спадковість11. Шкідливі звички12. Вигодовування: грудне штучне змішане 13. Дихання: ротове носове змішане

14. Фукціональне навантаження: нормальне лінь жування м’яка їжа 15. Порушення мови: так ні16. Розвиток теперішнього захворювання

2


ПОЗАРОТОВЕ ОБСТЕЖЕННЯОбличчя Симетричне Асиметричне Пропорційне Непропорційне

Профіль Прямий Випуклий Запалий

Нижня третина обличчя Норма Видовжена Зменшена

Середня третина обличчя Норма Збільшена Зменшена

Кут нижньої щелепи Норма Збільшений Зменшений

Носо-губні складки Норма Виражені Згладжені

Надборідна ямка Норма Виражена Згладжена

Стан навколоротового м’яза Норма Напружений

Стан скронево-нижньощелепового суглобаВідкривання рота Біль відкриванні Клацання відкриванні Симетричність рухів Періодичний головний біль

мм при: закриванні при: закриванні Плечовий біль Шийний біль

ВНУТРІШНЬОРОТОВЕ ОБСТЕЖЕННЯПристінок порожнини рота Норма Дрібний Глибокий

Вуздечка верхньої губи Норма Коротка Низьке прикріплення

Вуздечка нижньої губи Норма Коротка Високе прикріплення

Вуздечка язика Норма Коротка

Слизова оболонка В нормі Гіперемована Кровоточива

Розміри язика Норма Макро Мікро

Положення язика

Прорізування зубів Раннє Пізнє Норма

Гігієна порожнини рота Добра Задовільна НезадовільнаРанній РостучийПеріод прикусу Молочний Змінний Постійний

3Пізній Неростучий

СформованийФорма піднебіння Нормальне Готичне Плоске

Продовження форми № 043-1/оЗубна формула Стан зубів:

структура55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

форма

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 величина48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

кількість: адентія надкомплектні

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 ретенція

С - каріозноуражений зуб Pt - пародонтит Види положення:V - видалений зуб O - відсутній зуб вестибулярне мезіальне

π - атипової форми зуб P - ратинований зуб оральне дистальне

D - декальцинація T - травма супраоклюзія транспозиція

Аномалії форми зубних дуг інфраоклюзія тортооклюзія

4

Стан зубних рядівверхня щелепа нижня щелепа

протрузія фронтальноїділянкиретрузія фронтальноїділянкикрива Spee мм

вкорочення

видовження

звуження

розширення

треми

діастема

ступінь скупчення зубів легкий: до 5 мм середній: 5 ÷ 8 мм

важкий: > 8мм


ОЦІНКА ПРИКУСУ

Сагітальна площина Сагітальна щілина мм обернена мм

Співвідношення молярів праве ліве

Співвідношення ікол праве ліве

Вертикальна площина Різцеве перекриття

Вертикальна щілина

Трансверзальна площина Центральна лінія

Горбкове перекриття: праве ліве

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ(дати проведення)

БіометріяОПТГ*ТРГ**Інші (вказати які)

Проба Ешлера-Бітнера(висування н/щ до замикання молярів по 1 класу)

Профіль покращився не змінився погіршивсяПроба Ільїної-Маркосян № 2 (зсув н/щ назад до крайового змикання різців)

можливо неможливоПроба Ільїної-Маркосян № 3 (опускання н/щ). Лінія косметичного центру

можливо неможливоПроба змикання губ

з напруженням без напруження

* Ортопантомографія. ** Телерентгенографія.


6Вимірювання контрольно-діагностичних моделей

Аналіз за Поном(Pont):Е4d 21|12 = (мм)p1|p1 = p1|p1 = N = ______

М1М1 = М1М1 = N = ______Висновки:Аналіз за Корхаузом:Lo = Lu = N = ______Висновки:Аналіз за Болтоном:∑ d 13 – 23 ×100 = 77,2 % (N = 74,5-80,4%)--------------- × 100 = _____ “Overall ratio”∑ d 43 - 33

∑ d 16 – 26 ×100 = 91,3 % (N= 91, 3%)--------------- × 100 = _____ “Anterior ratio”∑ d 46 – 36Висновки:

ЦЕФАЛОМЕТРИЧНИЙ АНАЛІЗАналіз черепа та щелеп Дентальний аналіз

Показники Величина(норма)

Допочаткулікування

Під часлікування

Післялікування

Показники Величина(норма)

Допочаткулікування

Під часлікування

Післялікування

ANB 2°±1° U1-NA 22°±2°

NA-APog(Convexity) 0°±2° U1-NA 4±2 mm

SN-Pog 80°±2° L1-NB 25°±2°

FH-NPog(Facial angle) 87,8° L1-NB 4±2 mm

Wits (ВО-АО) -1,0±2 mm

SNA 82°±2°

SNB 80°±2°

Кут ii(міжрізцевийкут)

130°±5°

SN-Go 44°±3°

FMA/FMIA/IMPA(Tweed) 25±5°/65±3°/90±5°

7Ar-Go-Me (Gonialangle)

119°±5°

Продовження форми № 043-1/оАналіз м’яких тканин

Опис параметріввимірювання Показники Величина (норма) До початку

лікування Під час лікування Після лікування

Е -Line -2±2mm

Носо-губний кут 102°±8°

FH-Ls`-Pog`(кут Z) 75°±4°

ДІАГНОЗСкелетний типДенто-альвеолярний типСупутні прояви

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1. Лікування Зараз Диспансерний нагляд Не показано2. Активне лікування3. Фаза І Фаза ІІ Комплексне лікування

Видалення не потребує Граничний випадок (не вирішено)потребує

пластика вуздечокХірургічна поглиблення пристінка ротапідготовка: ортодонтична хірургія

8інші


Вид апаратаНезнімна апаратураБрекет-система

Верхня щелепа Паз Кільця/трубки

Нижня щелепа

Знімні апарати

Функціональні знімні апарати Позаротові апарати (модифікація росту)Лицева дугаЛицева маскаМіжщелепова тяга

9

Функціональні знімні апарати Кон-Гербст троль Внутрішньоротові еластики/діаметр/силаФорсус опо-

риІнші

Міогімнастика

РЕТЕНЦІЯСтрок

Вид апарата


ЩОДЕННИК ЛІКАРЯДата Лікування та рекомендації Примітка

10

Лікуючий лікар Завідувач відділення(прізвище, підпис) (прізвище, підпис)


ЩОДЕННИК ЛІКАРЯДата Лікування та рекомендації Примітка

11

Лікуючий лікар Завідувач відділення(прізвище, підпис) (прізвище, підпис)





№ 043-1/о «Медична карта ортодонтичного пацієнта № ____ »

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 043-1/о «Медична карта ортодонтичного пацієнта № ____ »(далі – форма № 043-1/о).

2. Форма № 043-1/о заповнюється лікарями-стоматологами-ортодонтамизакладів охорони здоров’я, які надають ортодонтичну допомогу населенню:стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій,поліклінік, лікарень, диспансерів, науково-дослідних інститутів, вищихнавчальних закладів ІІІ–ІV рівнів акредитації, незалежно від форм власності тавідомчого підпорядкування.

3. У пунктах 1–4 записуються прізвище, ім’я, по батькові пацієнта, стать,дата народження (число, місяць, рік), місце проживання згідно з паспортнимиданими, телефон і e-mail; у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місцепроживання її батьків або інших законних представників. Дані заповнюютьсямедичною сестрою чи реєстратором.

4. У пункті 5 лікуючим лікарем записується встановлений діагнозпацієнта.

5. У пункті 6 зазначається, чи звертався пацієнт до послуг лікаря-ортодонта раніше.

6. У пункті 7 зазначається медична спеціальність лікаря, який направивпацієнта на ортодонтичне лікування.

2

7. У пункті 8 зі слів пацієнта або родичів проставляється відмітка(V-подібний чи інший символ) про скарги, які найбільш точно відображаютьстан пацієнта відносно стоматологічного захворювання (естетичний недолік,утруднене пережовування їжі, скупченість зубів, порушення дикції, біль привідкриванні рота тощо).

8. У пункті 9 зазначається інформація про перенесені та супутнізахворювання, яка підтверджена фахівцями інших підрозділів закладу охорониздоров’я та зі слів пацієнта. Необхідно обов’язково вказати, чи перебуваєпацієнт на диспансерному обліку і з приводу якого захворювання.

9. У пункті 10 записуються відомості щодо патології зубо-щелепноїсистеми у батьків та родичів пацієнта.

10. У пункті 11 описуються наявні у дитини шкідливі звички (смоктанняпальця, язика або стороннього предмета, закушування губи).

11. У пункті 12 проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ)про характер вигодовування пацієнта у дитячому віці.

12. У пункті 13 проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ)про тип дихання пацієнта (ротове, носове, змішане).

13. У пункті 14 зазначається функціональне навантаження у пацієнта(нормальне, лінь жування, м`яка їжа).

14. У пункті 15 зазначається наявність чи відсутність порушення мови упацієнта.

15. У пункті 16 описується розвиток теперішнього захворюванняпацієнта.

16. У розділі «Позаротове обстеження» у пункті «Обличчя» зазначаєтьсяхарактеристика обличчя пацієнта: відмічається (V-подібним чи іншимсимволом) симетричність, асиметричність, пропорційність, непропорційність;проводиться опис нижньої третини обличчя, середньої третини обличчя (унормі, збільшена, зменшена), кута нижньої щелепи (нормальний, збільшений,зменшений); дається характеристика носо-губних складок та надборідної ямки(у нормі, виражені, згладжені); оцінюється профіль пацієнта, який може бутипрямим, випуклим або запалим; описується стан навколоротового м`яза(у нормі, напружений).

Також у цьому розділі характеризується величина відкривання рота вміліметрах, описується наявність чи відсутність болю як при закриванні, так іпри відкриванні рота, локалізація болю (головний біль, шийний біль, плечовийбіль); клацання в скронево-нижньощелеповому суглобі при відкриванні тазакриванні рота, а також збереження симетричності рухів при відкриванні рота.

17. У розділі «Внутрішньоротове обстеження» описується проведенняцього обстеження, яке включає: огляд пристінка порожнини рота (норма,дрібний, глибокий); оцінку стану та місця прикріплення вуздечки верхньої губи(норма, коротка, низьке прикріплення) та вуздечок нижньої губи і язика(у нормі, короткі, високе прикріплення); оцінку стану слизової оболонкипорожнини рота (норма, гіперемована, кровоточива); проведення опису розмірута положення язика (норма, макро-, мікро-); зазначення прорізування зубів упацієнта (раннє, пізнє, норма), гігієни порожнини рота (оцінюється стан

3

слизової оболонки ротової порожнини за даними візуального обстеження(незадовільна, задовільна, добра), опис гігієнічного індексу та індексуФедорова-Володкіної); період прикусу (молочний, змінний (ранній, пізній) чипостійний (ростучий, неростучий, сформований)); опис форми піднебіння, якеможе бути нормальним, плоским, готичним.

18. Результат огляду зубів пацієнта записується у таблиці «Зубнаформула» відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я.Згідно з наведеними під таблицею умовними позначеннями відмічається станкожного зуба: каріозноуражений зуб – С, видалений зуб – V, ретинований зуб –P, зуб атипової форми – π, декальцинація – D, відсутній зуб – О, пародонтит –Рt, травма – Т.

19. У розділі «Стан зубів» відмічаються структура, форма, величина такількість зубів (адентія, ретенція, надкомплектні).

У розділі «Види положення» відмічається розташування зубів у зубнійдузі: вестибулярне, оральне, супра- та інфраоклюзія, мезіальне, дистальнеположення, транспозиція, тортооклюзія.

20. У розділі «Аномалії форми зубних дуг» шляхом підкресленнязазначається форма зубної дуги пацієнта (трапецієвидна, V-подібна,сідловидна, звужена, асиметрична).

21. Заповнення розділу «Стан зубних рядів» характеризується такимиклінічними ознаками, як протрузія, ретрузія фронтальної ділянки, крива Spee,зубо-альвеолярні ознаки – вкорочення чи видовження в окремих ділянкахзубних дуг, звуження чи розширення, наявність діастем і трем, ступіньскупчення зубів (легкий, середній, важкий).

22. У розділі «Оцінка прикусу» відмічається тип співвідношення зубнихрядів. Оцінка прикусу проводиться у 3-х площинах: сагітальній, вертикальнійта трансверзальній. Здійснюється характеристика сагітальної щілини та їївеличини в міліметрах, вертикальної щілини, співвідношення молярів та ікол,глибини різцевого перекриття, розміщення центральної лінії і горбковогоперекриття.

23. Розділ «Додаткові методи обстеження» заповнюється у разінеобхідності проведення додаткових методів обстеження. У відповіднихпунктах вказуються дати проведення біометрії, ортопантомографії (ОПГ),телерентгенографії (ТРГ). Проводиться проба Ешлера-Бітнера, при цьомузазначається, як змінився (погіршився чи покращився) профіль обличчяпацієнта. Описуються проби Ільїної-Маркосян (№ 2 та № 3), а також пробазмикання губ (оцінюється можливість змикання та як це відбувається – знапруженням чи без напруження). Вимірювання контрольно-діагностичнихмоделей проводиться за методами: Пона, Корхауза, Болтона. Отриманірезультати вимірювання відмічаються у відповідних рядках та записуєтьсявисновок.

24. У розділі «Цефалометричний аналіз» відмічаються проведенівимірювання черепа, щелеп та зубів за даними бокової телерентгенографії. Унаведеній таблиці виділено три підрозділи, в кожному з яких є пункти, щодопомагають поставити правильний діагноз та спланувати тактику лікування.

4

Дані вимірювань записуються в графу «До початку лікування». Післязакінчення лікування проводиться повторне телерентгенографічне дослідження,дані якого вносяться в графу «Після лікування».

25. У розділі «Аналіз черепа та щелеп» описуються:25.1. Параметри, що характеризують співвідношення верхньої та нижньої

щелеп у сагітальній площині, виділяють кути: FH-Pаlatal (ANS-PNS) –утворений Франкфуртською горизонталлю та лінією ANS-PNS; FH-Occlusal –утворений між Франкфуртською горизонталлю та лінією оклюзії; ANB –утворений між точками A та B; NA-APog (Convexity) – утворений лініями NAта APog; SN-Pog – утворений точками S, N та Pog. Показник Witsвикористовується для оцінки міжщелепових співвідношень, де оклюзійнаплощина є загальновихідною площиною для обох зубних дуг, а саме лінія міжточками АО та ВО.

25.2. Параметри, що характеризують положення верхньої щелепивідносно передньої основи черепа, визначаються кутом SNA.

25.3. Параметри, що характеризують положення нижньої щелепивідносно передньої основи черепа, представлені кутами SNB та SN-Go.

25.4. Аналіз будови лицьового відділу голови по Tweed характеризуєтьсякутами: FMА (утворений між мандибулярною площиною, точками Me і Go таФранкфуртською горизонталлю) визначає напрям росту нижньої щелепи; FMIA(утворений між віссю нижніх різців та Франкфуртською горизонталлю)свідчить про лицеву гармонію; IMPA (утворений між мандибулярноюплощиною, точками Me і Go та віссю нижніх різців) визначає значення нижніхрізців.

25.5. Параметри, що характеризують вертикальні розміри обличчя,представлені такими кутами: FH-Mandibular (Go-Me), Ar-Go-Me.

25.6. Оцінка напряму росту лицевого відділу черепа здійснюється задопомогою кута FH-SGn (кут вісі Y).

26. У розділі «Дентальний аналіз» описано параметри, якіхарактеризуються кутами U1-NA, L1-NB та ii, а також лініями U1-NA і L1-NB.

27. У розділі «Аналіз м’яких тканин» описано параметри: відстань відверхньої та нижньої губ до лінії естетики по Рікетсу; величина носо-губногокута; параметри кута FH-Ls`-Po`(кут Z).

28. У розділі «Діагноз» описуються морфологічні зміни. Залежно відвираженості морфологічних, функціональних та естетичних порушень зубо-щелепної системи описуються: скелетний тип патології щелепо-лицевоїділянки, денто-альвеолярний тип зубо-щелепних аномалій та супутні прояви(функціональні, естетичні). Остаточний ортодонтичний діагноз встановлюєтьсяпісля клінічного огляду та аналізу проведених додаткових обстежень. Діагноззаписується безпосередньо лікуючим лікарем. Діагноз повинен бутирозгорнутим, слід описувати не лише ортодонтичне захворювання, а й супутніпрояви.

29. У розділі «План лікування» описується план лікування пацієнта, дезазначаються: вибраний метод лікування; фаза лікування; комплекснелікування; відображається потреба у видаленні зубів; описується необхідність у

5

хірургічній підготовці; вид апарата (функціональний знімний, функціональнийнезнімний, брекет-система). При виборі знімної апаратури елементи апаратавідображаються на схемі. При модифікації росту під час лікуваннязазначаються додаткові заходи, які використовуються: лицева дуга, лицевамаска, міжщелепова тяга, внутрішньоротові еластики. При використанніконтролю опори відмічається метод вибору. Зазначається, чи призначенопацієнту міогімнастику, та описується, на які групи м`язів.

30. У розділі «Ретенція» описуються строки ретенційного періоду та видиапаратів.

31. У розділі «Щоденник лікаря» зазначаються всі випадки зверненьпацієнта до лікаря, здійснені консультації, описуються проведені заходи,послідовність та етапи лікування.

32. Після запису всіх рекомендацій щодо лікування пацієнтапроставляються прізвища та підписи лікуючого лікаря і завідувача відділення.Кожний етап лікування хворого засвідчується підписом лікаря, якийбезпосередньо лікує пацієнта.


34. Форма № 043-1/о зберігається у закладі охорони здоров’я протягом5 років.






№ 047/оНайменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладуохорони здоров’я, де заповнюється форма




Журнал реєстрації функціональних досліджень

Почато «___» ______________ 20_____ року Закінчено «___» ______________ 20____ року

2


Номерз/п

Датадосліджен-

ня

Прізвище, ім’я, побатькові хворого, місце

проживання

Вік(повнихроків)

Найменування тамісцезнаходженнязакладу охорониздоров’я (його

підрозділу), якийнаправив хворого на

дослідження

Номермедичноїкарти

стаціонар-ного

(амбулатор-ного)хворого

Діагноз принаправленні

Виддослідження

Результатдослідження

1 2 3 4 5 6 7 8 9




Інструкціящодо заповнення форми первинної облікової документації№ 047/о «Журнал реєстрації функціональних досліджень»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 047/о «Журнал реєстрації функціональних досліджень» (далі – форма № 047/о).

2. Форма № 047/о заповнюється лікарями з функціональної діагностикизакладів охорони здоров’я, у складі яких є кабінети (відділення) функціональноїдіагностики.

3. У графах 1, 2 вказуються порядковий номер та дата дослідження.4. У графах 3, 4 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого, місце

проживання згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина,зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників),вік пацієнта.

5. У графі 5 вказуються найменування та місцезнаходження закладуохорони здоров’я (його підрозділу), який направив хворого на дослідження.

6. У графі 6 зазначається номер медичної карти стаціонарного(амбулаторного) хворого, у графі 7 – діагноз при направленні.

7. У графі 8 вказується вид дослідження (ЕКГ, фонокардіографія,ехокардіографія тощо). При обстеженні одного хворого декількома різнимивидами дослідження кожне з них зазначається окремим рядком.

8. У графі 9 зазначається результат дослідження.

2

9. Інформація щодо результатів обстеження за підписом спеціаліста, якиййого проводив, направляється лікуючому лікарю чи видається особистопацієнту.





МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯНайменування міністерства, іншого органу виконавчої влади,підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належитьзаклад охорони здоров’я Форма первинної облікової документації





Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень

Почато «___» ______________ 20_____ року Закінчено «___» ______________ 20_____ року


Номерз/п

Датадослідження

Прізвище, ім`я, побатькові хворого,місце проживання

Вікхворого

Найменування тамісцезнаходженнязакладу охорониздоров’я (його

підрозділу), якийнаправив хворого на


Номер медичноїкарти

стаціонарного(амбулаторного)

хворого

Діагноз принаправленні

Виддослідження Результат


1 2 3 4 5 6 7 8 9

Директор Департаменту реформтарозвитку медичної допомоги М. Хобзей



Інструкціящодо заповнення форми первинної облікової документації№ 049-1/о «Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 049-1/о «Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень»(далі – форма № 049-1/о).

2. Форма № 049-1/о заповнюється лікарями з радіонуклідної діагностикизакладів охорони здоров’я, у складі яких є ці кабінети (відділення).

3. У графах 1, 2 вказуються порядковий номер та дата дослідження.4. У графах 3, 4 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого, місце

проживання згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина,зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників),вік хворого.

5. У графі 5 вказуються найменування та місцезнаходження закладуохорони здоров’я (його підрозділу), який направив хворого на дослідження.

6. У графі 6 зазначається номер медичної карти стаціонарного(амбулаторного) хворого, у графі 7 – діагноз при направленні.

7. У графах 8, 9 вказуються вид та результат дослідження.8. У разі ведення форми № 049-1/о в електронному форматі в неї має бути

включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.9. Строк зберігання форми № 049-1/о – 1 рік.




Форма первинної облікової документації№ 051/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладуохорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО


КАРТКАхворого , який підлягає лікуванню променевою терапією

1. Номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого2. Прізвище, ім’я, по батькові хворого 3. Вік

(кількість років)4. Місце проживання хворого

5. Дата надходження у відділення (кабінет) 6. Дата початку променевого лікування(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

7. Діагноз захворювання

8. Анамнез захворювання

9. Попереднє лікуванняЧи лікувався раніше методом променевої терапії: так, ні (підкреслити).Коли ______________________________ , де Метод лікування

(місяць, рік)Дози

10. Місцевий статус

11. Дані лабораторних досліджень

План променевого лікуванняНайменування Осередкові дозиНомер

з/п Дата методу променевоголікування апарата ізотопу

Енергіявипромінювання

Кількістьполів

Ритмопромінення одно-

разова сумарна Підпис лікаря


Поточний нагляд:

Результати лікування:

Сумарні дози в точках і областях обліку

Первинний ефект лікування: одужання, покращення, без змін, погіршення, смерть (необхідне підкреслити).

Променеві реакції:

«_______» ______________________ 20_______ року Лікуючий лікар(прізвище, підпис)

Завідувач відділення(прізвище, підпис)

3Продовження форми № 051/оПротокол дистанційного променевого лікування

Дози осередкові вточках обліку

Дата

Найменуванняапарата

Область

опромінення

Найменування і

номер поля

Ном

ер сеансу

для зазначеного

поля

Розмір

поля

ВДП

або

ВДВ

Потуж

ність дози

на поверхні

шкіри

Фільтр

(Al,

Cu)

Форму

ючі

пристрої

Кут

нахилу або

коливання

джерела

Тривалість


Доза на

поверхні

шкіри

точка Вл

точка Впр

точка А

Прізвищ

е,підпис

лікаря

Сумарна доза опромінення за курс лікування:


Протокол променевої терапії закритими або відкритими джерелами опромінення

Найменування методуЗасіб введення Джерело опромінення

Дата і час ДжерелаПоглинаючі дози в точках обліку

Номерз/п

введення

джерела

усунення

джерела

кількість

загальна

активність

питома

активність

активна

довж

ина

область

розташ

ування

Об’єм

або

площа

розташ

ування

Період

напіврозпаду

Дистанція

до

точки обліку

Потуж

ність дози

Ефективний

період

напіввиведення

(Теф

)

Тривалість


Добова доза

Прізвищ

е,підпис

лікаря

Сумарна доза опромінення за курс лікування:

Директор Департаменту реформ тарозвитку медичної допомоги

М. Хобзей




№ 051/o «Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 051/о «Карта хворого, який підлягає лікуванню променевоютерапією» (далі – форма № 051/о).

2. Форма № 051/о заповнюється лікарями-радіологами закладів охорониздоров’я, у складі яких є радіологічні відділення (кабінети) променевої терапії.

3. На титульній сторінці форми у пунктах 1–4 вказуються номер медичноїкарти стаціонарного (амбулаторного) хворого, прізвище, ім’я, по батькові, вікта місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворимє дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законнихпредставників).

4. У пунктах 5, 6 зазначаються дата надходження у відділення (кабінет) тадата початку променевого лікування, у пунктах 7, 8 – діагноз та анамнеззахворювання, у пункті 9 – попереднє лікування (коли, де, метод лікування тадози), у пунктах 10, 11 – місцевий статус та дані лабораторних досліджень.

5. У розділі «План променевого лікування» зазначаються: номер запорядком; дата; найменування: методу променевого лікування, апарата,ізотопу; енергія випромінювання; число полів; ритм опромінення; осередковідози; підпис лікаря-радіолога, поточний нагляд та результати лікування.

6. У розділі «Сумарні дози в точках і областях обліку» вказуютьсясумарні дози опромінення в точках і областях обліку, зазначаються первиннийефект лікування (одужання, покращення, без змін, погіршення, смерть) тапроменеві реакції. Записи завіряються підписами лікуючого лікаря і завідувачавідділення.

2

7. У розділі «Протокол дистанційного променевого лікування»зазначаються: дата, найменування апарата, область опромінення, найменуваннята номер поля, номер сеансу, розмір поля, ВДП (відстань джерела опроміненнядо поверхні шкіри) або ВДВ (відстань джерела опромінення до вогнищапухлини), потужність дози на поверхні шкіри, фільтр: Al, Cu (алюміній, мідь),формуючі пристрої (свинцеві блоки тощо), кут нахилу або коливання джерела,тривалість опромінення, доза на поверхні шкіри, осередкові дози у точкахобліку: точки Вл, Впр, А (точка «Б» ліва, точка «Б» права, точка «А») – опорніточки для розрахунку дози при контактній терапії гінекологічних хворих тапрізвище, підпис лікаря. У кінці курсу лікування зазначається сумарна дозаопромінення.

8. У розділ «Протокол променевої терапії закритими або відкритимиджерелами опромінення» вписуються: найменування методу, засіб введення,джерело опромінення. Потім за порядком зазначаються: дата і час проведенняпроцедури, кількість та активність, область розташування джерела, об’єм абоплоща розташування, період напіврозпаду, дистанція до точки обліку,потужність дози, ефективний період напіввиведення (Теф – час ефективності),тривалість опромінення, добова доза, а також поглинаючі дози в точках обліку,проставляються прізвище, підпис лікаря-радіолога та зазначається сумарна дозаопромінення.

9. Після закінчення лікування хворого форма № 051/о підписуєтьсялікуючим лікарем та завідувачем відділення і до кінця звітного рокузалишається у кабінеті променевої терапії.

10. Форма № 051/о використовується при складанні таблиці 4202«Діяльність радіологічного відділення (кабінету) променевої терапії» формизвітності № 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна),затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня2007 року за № 1009/14276.








КАРТА ОБСТЕЖЕННЯдитини віком 0–17 років включно з незвичайною реакцією

на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ

1. Прізвище, ім’я дитини

2. Дата народження(число, місяць, рік)

3. Найменування закладу, що проводив щеплення

4. Вакцинація, ревакцинація (підкреслити)а) дата «____»____________ 20___року б) метод введенняв) виробник вакцини, контрольний номер

г) серія вакциниґ) строк придатності вакцини до5. Дата обстеження і строк після щеплення

6. Зміни на місці щеплення в момент оглядуа) виразка (найбільший розмір діаметра)б) холодний нарив (найбільший розмір діаметра) з норицею, без нориці (підкреслити)в) лімфаденіт реґіонарних лімфовузлів, величина в мм, з норицею, без нориці (підкреслити)г) рубчик (величина найбільшого діаметра в мм)ґ) відсутність змінд) келоїдний рубець (величина в мм)е) пігментовані плями (найбільший розмір в мм)


7. Туберкулінові проби (Манту 2 ТО), їх динаміка до щеплення і на момент обстеження

8. Наявність контакту з хворим на туберкульоз9. Супутні захворювання (алергічні захворювання в анамнезі)

(ексудативний діатез, ідіосинкразія тощо)10. Дані клінічного обстеження

11. Дані рентгенологічного обстеження (опис рентгенограми або великокадровоїфлюорограми)

12. Діагноз (найменування ускладнення)

13. Ймовірні причини ускладнення: техніка введення, невірний добір, підвищена реактогенністьвакцини БЦЖ, прострочений строк вакцини (підкреслити)14. Ужиті заходи (у тому числі методи лікування)

15. Дата заповнення карти(число, місяць, рік)

:Лікар, який заповнив карту


Лікар-фтизіатр дитячий(прізвище, підпис)

Медична сестра, яка проводила щеплення(прізвище, підпис)





№ 055/о «Карта обстеження дитини віком 0–17 років включно знезвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 055/о «Карта обстеження дитини віком 0–17 років включно знезвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ» (далі – форма№ 055/о).

2. Форма № 055/о заповнюється лікарями-педіатрами дитячих поліклінік,лікарями загальної практики-сімейними лікарями, лікарями-фтизіатрами, яківиявляють незвичайну (ускладнену) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію)БЦЖ. Зазначена облікова форма служить для направлення дітейвіком 0–17 років включно, у яких виявлена ускладнена реакція на вакцинацію(ревакцинацію) БЦЖ, до лікаря-фтизіатра чи закладу охорони здоров’я, якийнадає фтизіатричну допомогу, з метою їх лікування та взяття під диспансернийнагляд.

3. У пункті 1 вказуються прізвище та ім’я дитини віком 0–17 роківвключно, у якої виявлено незвичайну реакцію на вакцинацію (ревакцинацію)БЦЖ.

4. У пункті 2 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік)народження дитини віком 0–17 років включно.

5. У пункті 3 зазначається найменування закладу, що проводив щеплення.

2

6. У пункті 4 вказуються вакцинація або ревакцинація (потрібненеобхідно підкреслити), дата і метод їх проведення, а також зазначаютьсявиробник вакцини, її контрольний номер, серія та строк придатності вакцини.

7. У пункті 5 вказуються дата обстеження та строк після щеплення.8. У пункті 6 зазначаються зміни на місці щеплення в момент огляду:

виразка (найбільший розмір діаметра), холодний нарив (найбільший розмірдіаметра) без нориці, з норицею (необхідне підкреслити), лімфаденітреґіонарних лімфовузлів (величина в мм) з норицею, без нориці (необхіднепідкреслити), рубчик (величина найбільшого діаметра в мм), відсутність змін,келоїдний рубець (величина в мм), пігментовані плями (найбільший розмір умм).

9. У пункті 7 вказуються туберкулінові проби (реакція Манту 2 ТО), їхдинаміка до щеплення і на момент обстеження.

10. У пункті 8 зазначається наявність контакту з хворим на туберкульоз.11. У пункті 9 вказуються супутні захворювання, алергічні захворювання

в анамнезі (ексудативний діатез, ідіосинкразія тощо).12. У пункт 10 вписуються дані клінічного обстеження.13. У пункті 11 вказуються дані рентгенологічного обстеження (опис

рентгенограми або великокадрової флюорограми).14. У пункті 12 зазначається діагноз (найменування ускладнення).15. У пункті 13 вказуються ймовірні причини ускладнення: техніка

введення, невірний добір, підвищена реактогенність вакцини БЦЖ,прострочений строк вакцини (необхідне підкреслити).

16. У пункті 14 зазначаються вжиті заходи (у тому числі методилікування).

17. Пункти 7–14 заповнюються дитячими лікарями-фтизіатрамипротитуберкульозних диспансерів, які спостерігають за дітьми з незвичайною(ускладненою) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ і за наявностіпоказань проводять лікування дітей із зазначеною реакцією із взяттям їх піддиспансерний нагляд.

18. У пункті 15 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік)заповнення карти.

19. Форма № 055/о підписується лікарем, який заповнив карту, аболікарем-фтізіатром дитячим, медичною сестрою, яка проводила щеплення.





МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯНайменування міністерства, іншого центрального органувиконавчої влади, підприємства, установи, організації, досфери управління якого належить заклад охорони здоров’я


Найменування та місцезнаходження (повна поштоваадреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО


СТАТИСТИЧНА КАРТАхворого , який вибув і з психіатричного (наркологічного ) стаціонару

Прізвище, ім’я, по батькові хворого

9. Рік взяття на облік психоневроло- 16. Причина госпіталізації:гічним (наркологічним) закладом лікування

1. Медична карта стаціонарногохворого № _________________

охорони здоров’я лікування соціальнонебезпечного2. Відділення № хворого

примусове лікуванняз іншою метою направлення

3. Дата госпіталізації 10. Кількість попередніх госпіталізацій експертиза:судово-психіатрична

(число, місяць, рік) військово-лікарська4. Місце проживання: 11. Дата попередньої виписки зАвтономна Республіка Крим, область психіатричного (наркологічного)

медико-соціальна

стаціонарурайонмісто (село)район міста 12. Госпіталізація: 17. Рік початку розладу психікивулиця первинна в цей стаціонар чи поведінки

повторнабудинок , квартира 18. Діагноз закладу охорони здоров’я, якийнаправив хворого ________________

житель: міський, сільський 13. Госпіталізований(а):(підкреслити) уперше в житті

5. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2 повторноповторно у цьому році

6. Дата народження14. Ким направлений хворий:

(число, місяць, рік) психіатричним (наркологічним) Код діагнозу за МКХ-107. Дата виписки, смерті диспансером (кабінетом)

черговим психіатром (наркологом)(число, місяць, рік) інше 19. Пільгові категорії хворих:

8. Освіта: інвалід війникількість закінчених класів середньої 15. Хворий надійшов до закладушколи охорони здоров’я:середня з домуне навчався переведений із психіатричногошкола для розумово відсталих (наркологічного) стаціонарусередня спеціальна переведений із стаціонарунезакінчена вища іншого профілювища доставлений машиною швидкоїінше медичної допомоги

інше

учасник бойових дій учасник війни ліквідатор аварії на ЧАЕС інвалід унаслідок аварії на ЧАЕС інвалід внаслідок захворювання,пов’язаного з проходженням військовоїслужби репресований дитина війни

2



20. Результат лікування: 25. Проведено ліжко-днів з моменту госпіталізаціїодужанняявне поліпшенняполіпшення 26. Заключний діагнозбез змінпогіршеннясмерть

21. У випадку смерті:безпосередньо від розладу психіки та поведінки, включ-но з такими, що виникли від уживання психоактивних Код діагнозу за МКХ-10речовинвід соматичного захворювання (включно з інфекційним)від самоушкодження (самогубства) 27. Супутні розлади психіки та поведінки (включновід нещасного випадку з такими, що виникли через уживання психоактивнихінше речовин), спроби суїциду

22. Працездатність при виписці:без обмеженняу зв’язку з психічним станом:обмеженаповністю (стійко) втраченаз інших причин: обмежена, знижена 28. Супутні соматичні захворюваннявтрачена

23. Інвалідність у зв’язку з розладами психіки чи поведінкипри виписцігрупаінвалід-дитина 29. Лікуванняне інвалід

24. Виписаний:додомув інший психіатричний (наркологічний) стаціонарв інший стаціонар (не психіатричний, не наркологічний)у будинок інвалідіву заклади спеціального лікування 30. Патологоанатомічний діагнозне вибув на кінець рокуінше

Код діагнозу за МКХ-10



Дата «____»________________20_____ року



Інструкціящодо заповнення форми первинної облікової документації № 066-1/о

«Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного(наркологічного) стаціонару»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 066-1/о «Статистична карта хворого, який вибув ізпсихіатричного (наркологічного) стаціонару» (далі – форма № 066-1/о).

2. Форма № 066-1/о складається на підставі форми первинної обліковоїдокументації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № __ » (далі – форма № 003/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’яУкраїни від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиціїУкраїни 28 квітня 2012року за № 661/20974.

3. У формі № 066-1/о обов’язково заповнюється кожний пункт. Виняткомє пункт 21, що заповнюється у випадку смерті госпіталізованої особи. Код ідіагноз захворювання, що стало причиною смерті, вказуються у пункті 30«Патологоанатомічний діагноз».

За наявності в пункті декількох варіантів відповіді потрібну зазначаютьшляхом підкреслення (пункти 8, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24).

4. Форма № 066-1/о заповнюється одночасно з формою № 003/о усімастаціонарними психіатричними, психоневрологічними, наркологічнимизакладами охорони здоров’я, психіатричними, психоневрологічними,наркологічними стаціонарними відділеннями амбулаторних психіатричних,психоневрологічних, наркологічних закладів охорони здоров’я, закладамиохорони здоров’я, які мають у своєму складі психіатричні, наркологічнівідділення.

2

5. Форма № 066-1/о (пункти 1–6) заповнюється одночасно з заповненнямформи № 003/о у приймальному відділенні, після чого вкладається у форму № 003/о і зберігається у відділенні до виписки хворого із стаціонару чи смертіхворого.

6. У пункті 1 – номер медичної карти стаціонарного хворого.7. У пункті 2 – номер відділення, у яке госпіталізується хворий.8. У пункті 3 вказується дата госпіталізації, наприклад: 15 січня 2012 року

зазначається у квадратах як 15012012.9. У пункті 4 записується місце проживання хворого на підставі

паспортних даних, у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місцепроживання її батьків або інших законних представників, вказується сільськийчи міський житель. Якщо особа проживає в іншому місці, необхідно зазначитифактичне місце проживання. Для хворих без певного місця проживаннявказується фактичне місце проживання з приміткою «безпритульний».

Для громадян іноземних держав вказується фактичне місце реєстрації зприміткою «іноземець».

10. У пункті 5 вказується стать хворого.11. У пункті 6 – дата народження (число, місяць, рік).12. У пункті 7 зазначається дата виписки/смерті хворого.13. У пункт 8 вписуються відомості про освіту. Якщо наявна середня

неповна освіта – у першому рядку, крім підкреслювання, зазначається кількістьзакінчених класів.

14. У пункті 9 вказується рік взяття під диспансерний нагляд, якщохворий перебував під диспансерним чи консультативним (профілактичним –для наркологічних хворих) наглядом до теперішньої госпіталізації.

15. У пунктах 10–13 враховуються тільки випадки госпіталізації упсихіатричні (наркологічні) стаціонари (відділення, на ліжка).

При переведенні хворого з іншого психіатричного (наркологічного)стаціонару (відділення, ліжка) госпіталізація враховується у пунктах 10–13 яксамостійна.

16. У пункті 14 зазначається, ким направлена особа у заклад охорониздоров’я.

17. У пункті 15 вказується, звідки надійшов хворий у заклад охорониздоров’я, шляхом підкреслення: із дому, переведений із психіатричного(наркологічного) стаціонару, переведений із стаціонару іншого профілю,доставлений машиною швидкої медичної допомоги, інше (вписати).

18. У пункті 16 відмічається основна причина госпіталізації: лікування;лікування соціальнонебезпечного хворого; примусове лікування; інша метагоспіталізації, наприклад для обстеження осіб із підозрою на розлади психіки таповедінки; експертиза: судово-психіатрична, військово-лікарська, медико-соціальна.

19. У пункті 17 вказується, у якому році особа захворіла на розладипсихіки та поведінки. Рік, вказаний у пункті 18, може відрізнятися від рокувзяття під нагляд (пункт 10), тому що особа може бути консультована у

3

психіатра (нарколога), пролікована від розладів психіки та поведінки, але невзята під нагляд.

20. У пункті 18 зазначається діагноз закладу охорони здоров’я, якийнаправив хворого, із зазначенням коду діагнозу згідно з Міжнародноюстатистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’ядесятого перегляду (далі – МКХ-10), що вказаний у направленні.

21. У пункті 19 вказується пільгова категорія хворого: інвалід війни,учасник бойових дій, учасник війни, ліквідатор аварії на ЧАЕС, інвалідунаслідок аварії на ЧАЕС, інвалід внаслідок захворювання, пов’язаного зпроходженням військової служби, репресований, дитина війни.

22. У пункті 20 зазначається результат лікування: одужання, явнеполіпшення, поліпшення, без змін, погіршення, смерть.

23. У пункті 21 відмічається, що було основною причиною смертіхворого: захворювання, що належать до розладів психіки та поведінки,включно з такими, що виникли від уживання психоактивних речовин;соматичне захворювання; самоушкодження (самогубство); нещасний випадоктощо.

24. У пункті 22 оцінюється працездатність на момент виписки незалежновід інвалідності. Порушення працездатності оцінюється за розладами психіки іповедінки, розладами психіки і поведінки через уживання психоактивнихречовин.

Якщо працездатність обмежена з інших причин, у рядку «з іншихпричин» підкреслюється ступінь обмеження:

обмежена – може працювати на своїй роботі, але виконує її у меншому(полегшеному) об’ємі;

знижена – не здатний працювати на попередній роботі, потребуєпереведення на іншу;

втрачена – не може виконувати будь-яку роботу.25. У пункті 23 відмічається наявність інвалідності через розлади психіки

та поведінки. Якщо хворий на розлади психіки та поведінки на момент випискимає групу інвалідності, то крім підкреслення слова «група» проставляєтьсявідповідна група інвалідності (І, ІІ, ІІІ).

26. У пункті 24 вказано, куди надходить хворий після виписки: додому, вінший психіатричний (наркологічний) заклад, в інший стаціонар, у будинокінвалідів, у заклад спеціального лікування.

Якщо хворий залишається у стаціонарі на 31 грудня поточного року, упункті 25 підкреслюється рядок «не вибув на кінець року».

27. У пункті 25 вказується кількість ліжко-днів, проведених хворим упсихіатричному (наркологічному) стаціонарі з моменту госпіталізації. Деньгоспіталізації та день виписки рахуються як один ліжко-день.

28. У пункті 26 зазначаються заключний діагноз та код діагнозу заМКХ-10, які вписуються лікуючим лікарем після закінчення лікування.

29. У пункті 27 відмічаються розлади психіки та поведінки, якісупроводжували основне захворювання, а саме:

4

супутні розлади психіки та поведінки через уживання психоактивнихречовин, якщо основне захворювання супроводжувалося наркологічнимрозладом;

якщо наркологічний розлад був основним захворюванням ісупроводжувався розладами психіки та поведінки;

якщо основний розлад психіки призвів до спроби суїциду, то вноситьсявідповідний запис у цей пункт.

30. Пункт 28 заповнюється, якщо розлади психіки чи поведінкисупроводжувалися соматичним захворюванням.

31. У пункті 29 зазначаються основні курси лікування, які проведеніхворому під час перебування у стаціонарі згідно зі стандартами лікування,затвердженими наказом Міністерства охорони здоров’я Українивід 27 жовтня 2000 року № 271 «Про затвердження критеріїв діагностики ілікування психічних розладів та розладів поведінки», та наказом Міністерстваохорони здоров’я України від 28 грудня 2002 року № 507 «Про затвердженнянормативів надання медичної допомоги та показників якості медичноїдопомоги».

32. Пункт 30 заповнюється у випадку смерті хворого і направлення йогона розтин для підтвердження діагнозу. Лікарем-патологоанатомом зазначаєтьсяосновна причина смерті згідно з МКХ-10.

33. У формі № 066-1/о обов’язково вказуються прізвища, імена, побатькові та підписи лікуючого лікаря і завідувача відділення.

34. Протягом звітного року форма № 066-1/о зберігається у відділімедичної статистики лікарні (відділення), а після закінчення календарного рокувикористовується для складання форм звітності: № 10 «Звіт про захворюванняосіб з розладами психіки та поведінки за 20 __ рік» (річна), № 11 «Звіт прозахворювання осіб з розладами психіки та поведінки через уживанняпсихоактивних речовин за 20 __ рік» (річна), № 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна), затверджених наказомМіністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378,зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 рокуза № 1009/14276.








САНАТОРНО -КУРОРТНА КАРТА ДЛЯ ДІТЕЙ ВІКОМ 0–17 РОКІВ ВКЛЮЧНО

Дата заповненняІ. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ (число, місяць, рік)

1.1. Найменування, місцезнаходження (поштова адреса) та телефон закладу охорони здоров’яза місцем диспансерного нагляду дитини

1.2. Прізвище, ім’я, по батькові дитиниДошкільний (загальноосвітній, професійно-технічний, вищий) навчальний заклад № _____________________________________________________________________________________ клас (група) _________ (найменування навчального закладу)1.3. Дата народження

(число, місяць, рік)1.4. Місце проживання, телефон

1.5. Прізвище, ім’я, по батькові одного з батьків або опікунів, місце роботи, телефон

ІІ. МЕДИЧНІ ДАНІ2.1. Анамнез: антропометричні дані, особливості розвитку, перенесені захворювання, травми (в якомувіці)

2.2. Спадковість2.3. Профілактичні щеплення (вказати дати проведення)

2.4. Анамнез зазначеного захворювання: з якого віку хворіє, особливості і характер перебігу, частотазагострень, дата останнього загострення, лікування, яке проводиться (в тому числі протирецидивне),вказати, чи користувався санаторно-курортним лікуванням, скільки разів, де і коли, дата останньоговідвідування дільничного педіатра, лікаря загальної практики-сімейного лікаря, наявність алергічнихзахворювань

2.5. Скарги в цей період

2.6. Дані об’єктивного огляду

2

Продовження форми № 076/о2.7. Дані лабораторного, рентгенологічного та інших досліджень:загальний аналіз сечі

Дата «____»_____________20___ рокузагальний аналіз крові

Дата «____»_____________20___ рокуаналіз калу на яйця гельмінтів Дата «____»_____________20___ рокуаналіз калу на кишкову групу Дата «____»_____________20___ рокуаналіз на дифтерію (із зіву і носа)

Дата «____»_____________20___ рокуфлюорографія Дата «____»_____________20___ рокуінші дослідження

Дата «____»_____________20___ року2.8. Діагноз основний

2.9. Супутні захворювання2.10. Висновок щодо потреби дитини у супровіді одного з батьків або законних представників

2.11. Згода батьків (законних представників) на лікування дитини у санаторно-курортномузакладі _______________________________________ (прізвище, підпис)

Лікуючий лікар(прізвище, підпис)М.П.


ІІІ. ВИСНОВОК САНАТОРНО-КУРОРТНОЇ ВІДБІРКОВОЇ КОМІСІЇ (далі – СКВК)

3.1. Діагноз основний

3.2. Супутні захворювання

3.3. Рекомендоване санаторно-курортне лікування (вписати)

Голова комісії(прізвище, підпис)

М.П.Члени комісії


Дата(число, місяць, рік)

3

Продовження форми № 076/оIV.ПІДЛЯГАЄ ПОВЕРНЕННЮ В ЗАКЛАД ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЗА МІСЦЕМ ДИСПАНСЕРНОГО

НАГЛЯДУ ДИТИНИ4.1. Прізвище, ім’я, по батькові дитини

4.2. Перебував у санаторно-курортному закладі

4.3. Діагноз санаторно-курортного закладу

4.4. Супутні захворювання

4.5. Проведене лікування (види лікування, кількість процедур)

4.6. Ефективність (динаміка антропометричних, гематологічних показників, функціональнихпроб, зміни в соматичному статусі та інші, загальна оцінка результатів лікування)

4.7. Рекомендації щодо подальшого лікування

4.8. Контакти з інфекційними хворими

4.9. Перенесені інтеркурентні захворювання і загострення основного та супутніх захворювань

4.10. Рішення СКВК санаторно-курортного закладу у випадку виявлення протипоказань,виявлення дефектури до санаторно-курортного лікування дитини:

М.П. Завідувач відділення(прізвище, підпис)

Головний лікар(прізвище, підпис)

Дата «_____»______________20______року





№ 076/о «Санаторно-курортна карта для дітей віком 0–17 років включно»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 076/о «Санаторно-курортна карта для дітей віком 0–17 роківвключно» (далі – форма № 076/о).

2. Форма № 076/о заповнюється лікарем закладу охорони здоров’я(лікарем-педіатром, лікарем загальної практики-сімейним лікарем), який надаєамбулаторно-поліклінічну допомогу за місцем проживання чи реєстраціїдитини віком 0–17 років включно.

3. Підставою для заповнення форми № 076/о для дітей віком 0–17 роківвключно є дані форми № 112/о «Історія розвитку дитини» (далі – форма № 112/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

4. Перед заповненням санаторно-курортної карти діти віком 0–17 роківвключно повинні завершити обстеження, включно з консультаціями необхіднихспеціалістів. Якщо за його результатами та станом здоров’я дитини встановленімедичні протипоказання для санаторно-курортного лікування, то санаторно-курортна карта не видається.

5. Форма № 076/о заповнюється за наявності форми № 077/о «Путівка вдитячий санаторій» (далі – форма № 077/о), затвердженої наказом Міністерстваохорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435, на дітей у віці до 17 років включно (17 років, 11 місяців, 29 днів), яка відповідає ранішесформованому висновку санаторно-курортної відбіркової комісії. Вказанапутівка є іменною. У випадку, коли для дитини буде придбана путівка

2

(курсівка) для санаторно-курортного лікування безпосередньо у вказаномусанаторно-курортному закладі, то наявність форми № 076/о на моментзаповнення карти необов’язкова.

6. Видача форми № 076/о на прізвище, яке не відповідає прізвищу таімені дитини, що вказані у путівці, не дозволяється. Крім того, вік дитини іпоказання повинні відповідати медичному профілю санаторію.

7. Лікар, який заповнює форму № 076/о, зобов’язаний заповнити всіпункти форми № 076/о конкретно, чітко, згідно з поставленими запитаннями,які в ній наведені. Пропуск окремих пунктів не допускається.

8. Найменування закладу охорони здоров’я, у якому заповнюється форма№ 076/о, повинно відповідати його повній назві, місцезнаходження – всімпоштовим реквізитам, включаючи п’ятизначний індекс.

9. При заповненні форми № 076/о проставляється дата її заповнення(число, місяць, рік).

10. У пункті 1.1 розділу І зазначаються найменування, місцезнаходженнята телефон закладу охорони здоров’я за місцем диспансерного нагляду дитини.

11. У пункті 1.2 розділу І вказуються повністю прізвище, ім’я, по батьковідитини, скорочення не допускаються. Далі зазначаються найменуваннядошкільного (загальноосвітнього, професійно-технічного, вищого) навчальногозакладу та класу (групи), де навчається дитина.

12. У пункті 1.3 розділу І вказується цифровим способом датанародження (число, місяць, рік).

13. У пункті 1.4 розділу І вказуються місце проживання та контактнийтелефон дитини 16–17 років включно згідно з паспортними даними.

14. У пункті 1.5 розділу І для дитини до 15 років включно записуютьсямісце проживання одного з батьків або інших законних представників згідно зпаспортними даними, місце їх роботи та контактний телефон.

15. Розділ ІІ включає медичні дані щодо дитини, для якої заповнюєтьсяформа № 076/о.

15.1. У пункті 2.1 розділу ІІ вказується анамнез дитини: антропометричнідані, особливості розвитку, перенесені захворювання, травми (в якому віці).

15.2. У пункті 2.2 розділу ІІ характеризується спадковість: обтяжена (чимсаме) чи необтяжена.

15.3. У пункті 2.3 розділу ІІ зазначаються профілактичні щеплення,вказуються дата, доза, серія і найменування препаратів, якими проведеніщеплення відповідно до віку дитини та календаря профілактичних щеплень.Для дітей віком 0–17 років включно дані заповнюються з розділу «Карта облікупрофілактичних імунізацій і реакцій на щеплення» форми № 112/о, з розділу«Профілактичні щеплення» форми № 026/о «Медична карта дитини (длядошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів», затвердженої наказомМіністерства охорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435, абоформи № 063/о «Карта профілактичних щеплень», затвердженої наказомМіністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1,зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 рокуза № 686/12560.

3

15.4. У пунктах 2.4–2.6 розділу ІІ вказуються анамнез зазначеногозахворювання, скарги в цей період та дані об’єктивного огляду.

15.5. При заповненні пункту 2.7 розділу ІІ необхідно вказати результативсіх зазначених обов’язкових досліджень та дату проведення кожного з них (завинятком флюорографії для дітей у віці до 14 років включно). У рядку «Іншідослідження» доцільно вказати ті, які є інформативними для патології, зприводу якої рекомендується санаторно-курортне лікування. Результатилабораторних і функціональних досліджень на момент заповнення карти неповинні бути більш як місячної, а з апаратних досліджень – шестимісячноїдавності.

15.6. При заповненні пункту 2.8 розділу ІІ потрібно дотримуватисязагальноприйнятих національних клінічних класифікацій та Міжнародноїстатистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’ядесятого перегляду. Діагноз повинен бути розгорнутим, містити всі передбаченікласифікацією особливості (клінічну форму, ступінь важкості, стадіюзахворювання тощо).

15.7. У пункті 2.9 розділу ІІ вказуються супутні захворювання; у пункті2.10 записується висновок щодо потреби дитини у супроводі одного з батьківабо законних представників.

15.8. У пункті 2.11 розділу ІІ відмічається згода батьків (законнихпредставників) на лікування у санаторно-курортному закладі із зазначенням їхпрізвища та підпису.

16. Заповнена форма № 076/о підписується лікуючим лікарем ізавідувачем відділення та завіряється печаткою закладу охорони здоров’я.

Після заповнення форма № 076/о подається разом з медичною обліковоюдокументацією, на підставі якої вона заповнювалась, на розгляд санаторно-курортної відбіркової комісії. Зазначена комісія робить запис щодо заключноговисновку стосовно основного діагнозу, супутніх захворювань тарекомендованого санаторно-курортного лікування (розділ ІІІ форми № 076/о).Висновок підписується головою та членами комісії і завіряється печаткоюзакладу.

17. Форма № 076/о видається не пізніше ніж за 10 днів до початкусанаторно-курортного лікування і дійсна протягом 2-х місяців з дня її видачі.

18. Після завершення курсу лікування дитини віком 0–17 років включнолікуючий лікар санаторно-курортного закладу заповнює відривний талон доформи № 076/о (розділ IV), де зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові дитини(пункт 4.1 розділу IV), найменування профілю санаторію (пункт 4.2 розділу IV),діагноз санаторію (пункт 4.3 розділу IV), супутні захворювання (пункт 4.4розділу IV), проведене лікування, кількість процедур, ефективність лікування(динаміка антропометричних, гематологічних показників, функціональнихпроб), зміни в соматичному статусі, загальна оцінка результатів лікування(пункти 4.5, 4.6 розділу IV), рекомендації відповідно до подальшого лікування(пункт 4.7 розділу IV), який підписується лікуючим лікарем, головним лікаремсанаторію (заступником головного лікаря) і завіряється печаткою санаторію.

4

Заповнений відривний талон надсилається санаторно-курортнимзакладом поштою в заклад охорони здоров’я, який надавав амбулаторно-поліклінічну допомогу, або видається на руки одному з батьків чи законномупредставнику, для передачі у заклад охорони здоров’я за місцем проживання тадиспансерного нагляду за дитиною віком 0–17 років включно.


20. Форма № 076/о зберігається разом з формою первинної обліковоїдокументації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № __ »,затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України28 квітня 2012 року за № 661/20974, в санаторно-курортному закладі 25 років, авідривний талон підклеюється у відповідній обліковій медичній документаціїзакладу охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу, ізберігається відповідно до передбачених строків її зберігання.



МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯНайменування міністерства, іншого органу виконавчої влади,підприємства, установи, організації, до сфери управління якогоналежить заклад охорони здоров’я Форма первинної облікової

документації№ 077/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса)закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО


ПУТІВКА №______у дитячий санаторно-курортний заклад

(найменування санаторію і медичний профіль)терміном з «_____»_____________20______року по «_____»_______________20_____року

Путівка безкоштовна, продавати або передавати забороняєтьсяІ . ЗАГАЛЬНІ ДАНІ

1.1. Прізвище ім’япо батькові дитини1.2. Дата народження

(число, місяць, рік)1.3. Місце проживання батьків або законних представників,номер контактного телефону

1.4. Місцезнаходження закладу, що видав путівку, телефон

М.П.

Лікуючий лікар(прізвище, ім’я, по батькові, підпис)

2


1.5. У санаторно-курортний заклад приймаються діти віком 0–17 років включно.

ІІ. ПОКАЗАННЯ (відповідно до медичного профілю):

ІІІ. ПРОТИПОКАЗАННЯ (відповідно до медичного профілю):

3


Місцезнаходження санаторію

Шляхи повідомлення





№ 077/о «Путівка № ____ у дитячий санаторно-курортний заклад»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 077/о «Путівка № ___ у дитячий санаторно-курортний заклад»(далі – форма № 077/о).

2. Форма № 077/о заповнюється у закладі охорони здоров’я за місцемотримання путівки.

3. Підставою для заповнення форми № 077/о для дітей є форма первинноїоблікової документації № 070/о «Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування» (далі – форма № 070/о), затверджена наказом Міністерстваохорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим уМіністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

4. Видача форми № 077/о на прізвище, яке не відповідає прізвищу таімені дитини, що вказані у формі № 070/о, не дозволяється. Крім того, вікдитини і показання повинні відповідати медичному профілю санаторію.

5. Лікар, який заповнює форму № 077/о, зобов’язаний заповнити всіпункти форми № 077/о конкретно, чітко, згідно з поставленими запитаннями,які в ній наведені. Пропуск окремих пунктів не допускається.

6. На титульній сторінці форми № 077/о вказуються найменуваннясанаторію, його медичний профіль та строк дії форми.

7. У пункт 1.1 розділу І вписуються повністю прізвище, ім’я, по батьковідитини, скорочення не допускаються.

8. У пунктах 1.2, 1.3 розділу І вказуються дата народження дитини(число, місяць, рік), місце проживання: для дітей 16–17 років включно згідно з

2

паспортними даними; для дітей до 15 років включно зазначається місцепроживання їх батьків або інших законних представників; номер контактноготелефону дитини чи підлітка. Далі зазначаються найменування дошкільногонавчального закладу чи загальноосвітнього навчального закладу та класу(групи), де навчається дитина.

9. У пункті 1.4 розділу І зазначаються місцезнаходження закладу охорониздоров’я, який видав путівку, та його телефон. Найменування закладу охорониздоров’я повинно відповідати його повній назві, вказується повна поштоваадреса закладу охорони здоров’я, в якому видається путівка, що повиннавідповідати всім поштовим реквізитам, включаючи п’ятизначний індекс.

10. Заповнена форма № 077/о підписується особою, яка відповідає завидачу путівок у закладі охорони здоров’я, та завіряється печаткою зазначеногозакладу.

11. У пункті 1.5 розділу І зазначається вік дитини, яка направляється всанаторій.

12. Розділ ІІ заповнюється закладом охорони здоров'я, який надає путівкудля направлення дитини на санаторно-курортне лікування. Перелік показаньповинен відповідати профілю санаторно-курортного закладу.

13. У розділі ІІІ вказуються протипоказання згідно з Порядкомнаправлення дітей на санаторно-курортне лікування відповідно до медичнихпоказань в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю),затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я Українивід 12 січня 2009 року № 4, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України03 лютого 2009 року за № 100/16116.

14. Форма № 077/о зберігається в архіві санаторно-курортного закладупротягом 3-х років.




№ 079/оНайменування та місцезнаходження (повна поштова адреса)закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО


МЕДИЧНА ДОВІДКАна дитину, яка від’їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку

1. Прізвище, ім’я, по батькові дитини2. Вік

3. Місце проживання батьків (законних представників)______________________________________________ , телефон4. Найменування загальноосвітнього навчальногозакладу __________________________________________________________________________________ , клас _____ , район ____________ ,найменування закладу охорони здоров’я

5. Стан здоров’я (якщо знаходиться під диспансерним наглядом, вказати діагноз за МКХ-10),наявність алергічних захворювань

6. Перенесені інфекційні захворювання (кір, скарлатина, кашлюк, епідемічний паротит, віруснігепатити, вітряна віспа, дизентерія)

7. Проведені щеплення (проти дифтерії, кашлюка, правця, кору, вірусного гепатиту, БЦЖ,туберкулінові проби 2 ТО в динаміці тощо) із вказівкою дат їх проведення

8. Результати огляду на педикульоз і коросту:

9. Наявність довідки про відсутність контакту з інфекційними хворими10. Фізичний розвиток,фізкультурна група11. Рекомендований режим

Дата видачі довідки «____»_________________ 20______року

Лікар-педіатр або лікар загальної практики-сімейний лікар


2


Заповнюється лікарем дитячого закладу оздоровлення та відпочинку

12. Стан здоров’я і перенесені захворювання під час перебування в дитячому закладіоздоровлення та відпочинку:

13. Контакт з інфекційними хворими:

14. Ефективність оздоровлення в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку:

Загальний станВага при надходженні Вага при від’їздіДинамометріяСпірометрія

Дата «______» _________________ 20____ року

Лікароздоровчого табору


Довідка підлягає поверненню в заклад охорони здоров’я за місцем спостереження дитини.





№ 079/о «Медична довідка на дитину, яка від’їжджаєв дитячий заклад оздоровлення та відпочинку»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 079/о «Медична довідка на дитину, яка від’їжджає в дитячийзаклад оздоровлення та відпочинку» (далі – форма № 079/о).

2. Форма № 079/о є обов’язковим медичним документом для дітей, яківід’їжджають в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку.

3. Форму № 079/о заповнюють медичні працівники шкіл, фельдшерсько-акушерських пунктів, лікарі-педіатри дитячих поліклінік, лікарі загальноїпрактики-сімейні лікарі. Дані форми № 079/о забезпечують медичний персоналдитячого закладу оздоровлення та відпочинку інформацією про стан здоров’ядитини, що необхідно для правильної організації фізичного виховання іоздоровчих заходів у період відпочинку дитини.

4. У пункті 1 записуються прізвище, ім’я, по батькові дитини, якавід’їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку.

5. У пунктах 2–4 зазначаються вік, місце проживання батьків (законнихпредставників), контактний телефон та найменування загальноосвітньогонавчального закладу і закладу охорони здоров’я, які відвідує дитина.

6. У пункті 5 описуються стан здоров’я дитини, наявність алергічнихзахворювань, зазначається перебування під диспансерним наглядом,проставляється код захворювання згідно з Міжнародною статистичноюкласифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятогоперегляду (далі – МКХ-10).

2

7. У пункті 6 вказуються перенесені інфекційні захворювання (кір,скарлатина, кашлюк, паротит, вірусні гепатити, вітряна віспа, дизентерія тощо).

8. У пункт 7 записуються проведені щеплення проти дифтерії, правця,кашлюка, кору, вірусного гепатиту, БЦЖ, туберкулінові проби та дати їхпроведення.

9. У пункті 8 зазначаються результати огляду на педикульоз і коросту.10. У пункті 9 відмічається наявність довідки про відсутність контактів з

інфекційними хворими.11. У пункті 10 описується фізичний розвиток дитини, вказується її

фізкультурна група. 12. У пункті 11 записуються рекомендації щодо режиму перебуваннядитини в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку.

13. Форма № 079/о після заповнення підписується лікарем закладуохорони здоров’я за місцем спостереження дитини із зазначенням датизаповнення.

14. Зворотний бік форми № 079/о заповнюється і підписується лікаремоздоровчого табору.

14.1. У пункті 12 описуються стан здоров’я дитини та перенесенізахворювання під час перебування в дитячому закладі оздоровлення тавідпочинку.

14.2. У пункті 13 вказується наявність контактів з інфекційними хворими.14.3. Пункт 14 відображає ефективність оздоровчих заходів у таборі:

загальний стан дитини, вагу при надходженні та при від’їзді, динамометрію,спірометрію.

15. Після заповнення форма № 079/о повертається в заклад охорониздоров’я за місцем спостереження дитини.


17. Строк зберігання форми № 079/о – 3 роки.




№ 100/оНайменування та місцезнаходження (повна поштоваадреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюєтьсяформа



Акт судово-психіатричного експерта №______

1. Дата проведення експертизи 2. Час проведення експертизи(число, місяць, рік) (години, хвилини)

3. Місце проведення експертизи4. Вид експертизи: 5. Процесуальні ознаки експертизи:

судово-психіатрична 1 первинна 1комплексна судова психолого-психіатрична 2 повторна 2

додаткова 3

6. Організаційні ознаки експертизи: 7. Форма проведення експертизи:одноосібна 1 стаціонарна 1комісійна 2 амбулаторна 2

посмертна 38. Прізвище, ім’я, по батькові особи, стосовно якої проводиться експертиза:

9. Дата народження 10. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2(число, місяць, рік)

11. Статус особи, стосовно якої проводиться експертиза:підозрюваний 1 позивачобвинувачений 2 відповідач

67

особа, щодо якоївирішується питанняобмеження дієздатності 9

підсудний 3 засуджений 10свідок 4

особа, щодо якоївирішується питаннянедієздатності 8

визнання правочинунедійсним 11

потерпілий 5 інший статус 12

12. Справа, за якою проводиться експертиза:цивільна – 1, кримінальна – 2, адміністративна – 3, господарська – 4

13. Підстава проведення експертизи:

14. Прізвище, ім’я, по батькові експерта (експертів), освіта, спеціальність, свідоцтво про присвоєннякваліфікації судового експерта, кваліфікаційний клас, стаж експертної роботи, посада, науковий ступінь,вчене звання (за наявності): ______________________________________________________________

2

Продовження форми № 100/о15. Про відповідальність за відмову або видачу явно неправдивого висновку за статтею 384Кримінального кодексу України експерт(и) попереджений(і).

(підпис(и) експерта(ів))

16. Особи, присутні при проведенні експертизи:

17. Перелік запитань, що були поставлені експертові(ам):

18. Опис отриманих експертом(ами) матеріалів та які матеріали були використані при проведенніекспертизи:

19. Обставини справи, за якою проводиться експертиза:

20. Характеристика скоєного злочину (суд, яким призначено покарання, стаття, за якою засуджено,строк, на який засуджено, дата, з якої відраховується покарання):


21. Відомості, отримані при дослідженні поданих на експертизу об'єктів, що стосуютьсяпсихічного стану особи:

анамнез життя:

анамнез хвороби:

дані клінічного дослідження особи, виявлені під час проведення експертизи:скарги:

психічний стан:

4


неврологічний стан:

соматичний стан:

22. Обґрунтування та пояснення даних про психічний стан особи та фактів, які встановлені і виявленіпри дослідженні об'єктів експертизи:

23. Відповіді на кожне поставлене питання (зазначені у пункті 17):

24. Підпис(и) експерта(ів) із зазначенням прізвища, імені, по батькові, освіти, спеціальності, свідоцтвапро присвоєння кваліфікації судового експерта, кваліфікаційного класу, стажу експертної роботи,посади, наукового ступеня, вченого звання (за наявності): ________________________________________

25. Печатка установи, що засвідчує підпис(и) експерта(ів):

Директор Департаменту реформ тарозвитку медичної допомоги М.Хобзей



Інструкціящодо заповнення форми первинної облікової документації№ 100/о «Акт судово-психіатричного експерта № ____ »

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 100/о «Акт судово-психіатричного експерта №___» (далі – форма № 100/о).

2. Форма № 100/о заповнюється на особу, стосовно якої проводитьсясудово-психіатрична експертиза (далі – експертиза). Форма № 100/о ведеться взакладах охорони здоров’я, в яких проводиться судово-психіатрична експертизалікарем судово-психіатричним експертом одноособово або у складіамбулаторних (стаціонарних) судово-психіатричних експертних комісій,перелік яких затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я Українивід 05 липня 1996 року № 194 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’яУкраїни від 11 січня 2010 року № 1).

3. У пунктах 1–3 зазначаються дата, час та місце проведення експертизи.Наприклад, експертиза проведена 15 лютого 2012 року, час проведення –10 годин 30 хвилин. У пункті 1 проставляється 15022012, а в пункті 2 – 1030.

4. У квадрати пунктів 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12 слід вписати необхідну цифру.Інші пункти заповнюються відповідно до вимог, що зазначені в кожному з них.

5. У пункті 4 вказується вид експертизи: судово-психіатрична абокомплексна судова психолого-психіатрична. Комплексною експертизою єекспертиза, яка проводиться не менш як двома експертами різних галузей знаньабо різних напрямів у межах однієї галузі знань. У разі проведення комплексноїекспертизи іншого виду, відмінного від комплексної судової психолого-психіатричної експертизи, її назва вказується у рядку 3 пункту 4.

2

6. У пунктах 5–7 зазначаються процесуальні ознаки експертизи(первинна, повторна, додаткова), організаційні ознаки експертизи (одноосібна,комісійна) та форма проведення експертизи (амбулаторна, стаціонарна,посмертна).

6.1. Первинною є експертиза, яка призначається у цій справі із зазначенихпитань уперше.

6.2. Повторною є експертиза, доручена судом іншому експертові(експертам), якщо попередній висновок експерта було визнанонеобґрунтованим або таким, що суперечить іншим матеріалам справи абовикликає сумніви у його правильності.

6.3. Додатковою є експертиза, доручена судом тому самому або іншомуексперту (експертам), якщо попередній висновок експерта було визнанонеповним або незрозумілим.

6.4. Одноосібною є експертиза, що проводиться одним експертом.Комісійною експертизою є експертиза, яка проводиться не менш як двомаекспертами одного напряму знань.

6.5. Амбулаторною є експертиза, що може проводитись в експертномузакладі (підрозділі), у кабінеті слідчого, суді, слідчому ізоляторі.

6.6. Стаціонарною є експертиза, яка проводиться у закладі охорониздоров’я в умовах стаціонару.

6.7. Посмертною є експертиза, що проводиться стосовно померлої особилише за матеріалами справи.

7. У пунктах 8–10 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові особи,стосовно якої проводиться експертиза, дата її народження та стать.

Заповнення дати народження: наприклад, особа народилася 10 липня1990 року – у квадратах проставляється 10071990.

8. У пункті 11 зазначається статус особи, стосовно якої проводитьсяекспертиза (підозрюваний, обвинувачений, підсудний, свідок, потерпілий,позивач, відповідач, особа, щодо якої вирішується питання недієздатності,особа, щодо якої вирішується питання обмеженої дієздатності, засуджений,особа, стосовно якої вирішується питання визнання укладеного нею правочинунедійсним).

У разі відсутності серед вказаних варіантів необхідної характеристикистатусу особи, стосовно якої проводиться експертиза, характеристикавказується у рядку «інший статус» та позначається цифрою «12».

9. У пункті 12 вказуються вид справи, за якою проводиться експертиза(цивільна – 1, кримінальна – 2, адміністративна – 3, господарська – 4), та назвасправи.

10. У пункті 13 відмічається підстава для проведення експертизи,вказується орган (слідчий, судовий), що її призначив, зазначається датавинесення процесуального документа, яким призначено експертизу.

3

11. У пунктах 14, 15 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові експерта(експертів), освіта, спеціальність, свідоцтво про присвоєння кваліфікаціїсудового експерта, кваліфікаційний клас, стаж експертної роботи, посада,науковий ступінь, вчене звання (за наявності). Експерт (експерти) засвідчує(засвідчують) підписом (підписами), що він (вони) попереджений(попереджені) про відповідальність за відмову або видачу явно неправдивоговисновку за статтею 384 Кримінального кодексу України.

12. У пункті 16 перераховуються всі особи, які були присутні припроведенні експертизи (крім особи, якій проводилась експертиза, та експертів).Такими особами можуть бути адвокати, слідчі тощо.

13. У пункті 17 зазначаються запитання, що були поставлені експертові(експертам).

14. У пункті 18 описуються отримані експертом (експертами) матеріалита зазначається, які матеріали були використані при проведенні експертизи.

15. У пункті 19 зазначаються обставини справи, за якою проводитьсяекспертиза.

16. Пункт 20 заповнюється у разі проведення експертизи стосовно особи,яка скоїла злочин та щодо якої винесено рішення суду, яке набрало законноїсили. У пункті 20 зазначається характеристика скоєного злочину (додаткововказується найменування суду, яким призначено покарання, статтю, за якоюзасуджено, строк, на який засуджено, дата, з якої відраховується покарання).

17. У пункті 21 зазначаються відомості, що були отримані придослідженні поданих на експертизу об'єктів, що стосуються психічного стануособи, стосовно якої проводиться експертиза, а саме: анамнез життя, анамнезхвороби, дані клінічного дослідження особи, виявлені під час проведенняекспертизи, а саме: скарги, психічний стан, неврологічний стан, соматичнийстан.

18. У пункті 22 зазначаються обґрунтування та пояснення даних пропсихічний стан особи та фактів, які встановлені і виявлені при дослідженніоб’єктів експертизи.

19. У пункті 23 вказуються відповіді на кожне з поставлених запитань, щобули зазначені у пункті 17.

20. У пунктах 24, 25 зазначаються підпис (підписи) експерта (експертів) іззазначенням прізвища, імені, по батькові, освіти, спеціальності, свідоцтва проприсвоєння кваліфікації судового експерта, кваліфікаційного класу, стажуекспертної роботи, наукового ступеня, вченого звання (за наявності), посади таставиться печатка закладу охорони здоров’я, що засвідчує підпис (підписи)експерта (експертів).

21. Форма № 100/о складається у двох примірниках і підписуєтьсякожним з експертів, які проводили експертизу: перший примірникнаправляється у заклад, що призначив експертизу, другий зберігається у закладіохорони здоров’я, де проводилась експертиза.

4

22. У разі ведення форми № 100/о в електронному форматі вона повиннавключати у себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носіїінформації.




МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯФорма первинної облікової документації

Найменування міністерства, іншого органувиконавчої влади, підприємства, установи,організації, до сфери управління якого належитьзаклад охорони здоров’я _______________________ № 104/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова ЗАТВЕРДЖЕНОадреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюєтьсяформа_________________________________________


Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває на примусових заходахмедичного характеру №______

1. Дата проведення комісії 2. Час проведення комісії(число, місяць, рік) (години, хвилини)

3. Місце проведення засідання комісії4. Прізвище, ім’я, по батькові особи, якій проводиться огляд:

5. Дата народження 6. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2(число, місяць, рік)

7. Найменування суду, яким призначено примусові заходи медичного характеру:

8. Дата винесення судового рішення про призначення примусовихзаходів медичного характеру

(число, місяць, рік)9. Дата надходження особи до цього закладу охорони здоров’я:

(число, місяць, рік)10. Вид примусових заходів медичного характеру, який необхідно продовжити, змінити або припинити

надання амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку 1госпіталізація до психіатричного закладу: із звичайним наглядом 2 з посиленим наглядом 3 із суворим наглядом 4

11. Підстава для звернення до суду:продовження застосування примусового заходу медичного характеру 1зміна виду примусового заходу медичного характеру (вказати на який) 2припинення застосування примусового заходу медичного характеру 3

12. Особа, до якої застосовані примусові заходи медичного характеру:визнана судом неосудною 1визнана судом обмежено осудною 2захворіла на психічну хворобу до винесення судового рішення по суті справи 3захворіла на психічну хворобу під час відбування покарання 4

13. Найменування суду, яким востаннє продовжено примусові заходи медичного характеру:

14. Дата винесення останнього судового рішення щодо продовження примусових заходів медичногохарактеру:

(число, місяць, рік)15. Вчинене(і) особою суспільно-небезпечне(і) діяння передбачене(і) пунктом ____ частини ____статті ____ Кримінального кодексу України16. Психіатричний огляд провела комісія лікарів-психіатрів у складі:

голови:(прізвище, ім’я, по батькові лікаря-психіатра, освіта, сертифікат про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра,лікарська категорія, стаж роботи лікаря-психіатра, науковий ступінь, вчене звання (за наявності), посада)

члена(ів) комісії:лікаря-доповідача:

2

Продовження форми № 104/о17. Особи, які були присутні при проведенні комісії лікарів-психіатрів:

18. Анамнез життя:

кримінальний анамнез:

примусові заходи медичного характеру в минулому:

наркологічний анамнез:

19. Зміна соціального статусу особи:

20. Скоєне суспільнонебезпечне діяння:

судово-психіатричні експертизи:

21. Найменування судів, які продовжували примусові заходи медичного характеру:

3

Продовження форми № 104/о22. Заклади охорони здоров’я, в яких застосовувались примусові заходи медичного характеру (вказатидати перебування та види примусових заходів медичного характеру, які були застосовані, динамікустану особи під час перебування у кожному із закладів охорони здоров’я):

23. Анамнез психічної хвороби (вказати, коли відзначались перші прояви хвороби та обставини їївиникнення, перебіг хвороби, яка спостерігалась симптоматика на кожному етапі розвиткухвороби, провідні синдроми, методи лікування):

24. Динаміка перебігу стану особи у цьому закладі охорони здоров’я:скарги:психічний стан:

дані психологічного дослідження:



неврологічний стан:

лабораторні та інші дослідження:

лікування:

реабілітаційні програми:

25. Дані клінічного дослідження особи, виявлені під час проведення комісії лікарів-психіатрів:скарги:

психічний стан:

дані психологічного дослідження:


5

Продовження форми № 104/оневрологічний стан:

лабораторні та інші дослідження:

лікування:

реабілітаційні програми:

26. Діагноз:

Код згідно з МКХ-1027. Обґрунтування необхідності продовження, зміни виду або припинення примусових заходівмедичного характеру:

28. Висновок комісії лікарів-психіатрів:

29. Підписи лікарів-психіатрів із зазначенням прізвища, імені, по батькові кожного, освіти, сертифікатапро присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарської категорії, стажу роботи лікарем-психіатром,посади, наукового ступеня, вченого звання (за наявності): ________________________________________

30. Печатка закладу охорони здоров’я, що засвідчує підписи лікарів-психіатрів.





№ 104/о «Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває напримусових заходах медичного характеру № ____ »

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 104/о «Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває напримусових заходах медичного характеру № ____ » (далі – форма № 104/о).

2. Форма № 104/о є основним медичним документом, що заповнюється наособу, до якої за рішенням суду застосовуються примусові заходи медичногохарактеру (далі – ПЗМХ). Форма № 104/о ведеться в усіх закладах охорониздоров’я, в яких застосовуються ПЗМХ.

3. У верхній лівій частині форми № 104/о вказуються найменуванняміністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,організації, у сфері управління якого перебуває заклад охорони здоров’я,найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорониздоров’я, код за ЄДРПОУ.

4. У пунктах 1–3 зазначаються дата, час та місце проведення засіданнякомісії лікарів-психіатрів.

Заповнення дати: наприклад, комісія проводила огляд особи на ПЗМХ 15лютого 2012 року – у квадратах слід записати 15022012.

5. У пунктах 4–6 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові особи, якійпроводиться огляд, дата її народження та стать.

6. У квадрати пунктів 6, 10, 11, 12 слід вписати необхідну цифру. Іншіпункти заповнюються відповідно до вимог, що зазначені у кожному з них.

7. У пунктах 7, 8 вказуються найменування суду, яким призначеноПЗМХ, та дата винесення судового рішення про призначення ПЗМХ.

2

8. У пункті 9 зазначається дата надходження особи до цього закладуохорони здоров’я або першого огляду дільничного психіатра.

9. У пункті 10 зазначається вид ПЗМХ, який необхідно продовжити,змінити або припинити: надання амбулаторної психіатричної допомоги упримусовому порядку, госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним,посиленим, суворим наглядом.

10. У пункті 11 зазначається підстава звернення до суду (продовженнязастосування ПЗМХ, зміна виду ПЗМХ або припинення застосування ПЗМХ). Уразі зміни виду ПЗМХ необхідно вказати, на який вид комісія лікарів-психіатріврекомендує змінити ПЗМХ.

11. У пункті 12 відмічається статус особи, до якої застосовані ПЗМХ:особа визнана судом осудною, визнана судом обмежено осудною, захворіла напсихічну хворобу до винесення судового рішення за суттю справи, захворіла напсихічну хворобу під час відбування покарання.

12. У пунктах 13, 14 відмічається найменування суду, яким востаннєпродовжено ПЗМХ, та дату винесення останнього судового рішення щодопродовження ПЗМХ.

13. У пункті 15 вказується, якою (якими) статтею (статтями)Кримінального кодексу України передбачено (передбачені) вчинене (вчинені)особою суспільнонебезпечне (небезпечні) діяння.

14. У пункті 16 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові кожного зчленів комісії лікарів-психіатрів, освіта, номер сертифіката про присвоєнняспеціальності лікаря-психіатра, лікарська категорія, стаж роботи лікарем-психіатром, посада, науковий ступінь, вчене звання (за наявності).

15. У пункті 17 перераховуються всі особи (крім членів комісії і особи,яку оглядають), які були присутні при проведенні комісії лікарів-психіатрів.

16. У пункті 18 зазначається анамнез життя особи, якій проводитьсяогляд, у тому числі: детально описується кримінальний анамнез, зазначаютьсяПЗМХ, якщо вони застосовувались до особи в минулому, наркологічнийанамнез.

17. У пункті 19 описується зміна соціального статусу особи, якійпроводиться огляд.

18. У пункті 20 зазначаються обставини скоєного суспільнонебезпечногодіяння, вказуються судово-психіатричні експертизи, які були проведені особіпісля скоєного суспільнонебезпечного діяння, дати проведених експертиз,заклади охорони здоров’я, що їх провели, та висновок експерта за кожною зекспертиз.

19. У пункті 21 зазначаються найменування судів, якими булопродовжено застосування ПЗМХ до особи, та дати продовження застосуванняПЗМХ.

20. У пункті 22 перераховуються заклади охорони здоров’я, в якихзастосовувались ПЗМХ, також вказуються період, протягом якогозастосовувались ПЗМХ, види ПЗМХ, які були застосовані, та динаміка стануособи під час перебування у кожному із закладів охорони здоров’я.

3

21. У пункті 23 зазначається анамнез хвороби, вказуються, коливідзначались перші прояви хвороби та обставини її виникнення, перебігхвороби, яка спостерігалась симптоматика на кожному етапі розвитку хвороби,провідні синдроми, методи лікування, що застосовувались на кожному етапіперебігу хвороби.

22. У пункті 24 зазначається динаміка перебігу стану особи у закладіохорони здоров’я, а саме: вказуються скарги, що були наявні в особи, динамікапсихічного стану особи, дані психологічного дослідження у динаміці, динамікасоматичного стану, динаміка неврологічного стану, дані лабораторних та іншихдосліджень у динаміці, дані щодо лікування особи, реабілітаційні програми, щозастосовувались до особи.

23. У пункті 25 зазначаються дані клінічного дослідження особи, виявленіпід час проведення комісії лікарів-психіатрів, а саме: вказуються скарги, щобули наявні в особи, психічний стан особи, дані психологічного дослідження,соматичний стан, неврологічний стан, дані лабораторних та інших досліджень,дані щодо лікування особи, реабілітаційні програми, що застосовуються доособи в зазначений період часу.

24. У пункті 26 вказуються клінічний діагноз згідно з національноюкласифікацією хвороб, відповідний йому діагноз згідно з діючою Міжнародноюкласифікацією хвороб, код хвороби згідно з Міжнародною статистичноюкласифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятогоперегляду (далі – МКХ-10).

25. У пунктах 27, 28 обґрунтовується необхідність продовження, змінивиду або припинення ПЗМХ та вказується висновок комісії лікарів-психіатрів.

26. У пунктах 29, 30 зазначаються підписи лікарів-психіатрів іззазначенням прізвища, імені, по батькові кожного, освіти, сертифіката проприсвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарської категорії, стажу роботилікарем-психіатром, наукового ступеня, вченого звання, посади та ставитьсяпечатка закладу охорони здоров’я, що засвідчує підписи лікарів-психіатрів.







Форма первинної облікової документації№ 105/о

Найменування та місце знаходження (повна поштова адреса) закладу охорониздоров’я, де заповнюється форма




ЖУРНАЛ РЕЄСТРАЦІ Їсудово-психіатричних експертиз

Почато «_____» ______________ 20_____ року Закінчено «____» _____________ 20____ року

2

Продовження форми № 105/оРеєстрація судово-психіатричних експертиз

Номерз/п

Датанадход-ження дозакладу

Склад комісії

Прізвище, ім’я, побатькові особи,стосовно якоїпроводитьсяекспертиза

СтатьРік

народ-ження

Орган, що призначивекспертизу, тадата винесенняпроцесуальногодокумента, якимпризначенаекспертиза

Вид експертизиПроцесуальні

ознакиекспертизи

Формапроведенняекспертизи

Статус особи,стосовно якоїпроводитьсяекспертиза

Справа, за якоюпроводитьсяекспертиза

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3

Продовження форми № 105/оРеєстрація судово-психіатричних експертиз

Висновки експертизи Для стаціонарної експертизи

Документообігза експертизою

Датапрове-денняекспер-тизи

Номерекспе-ртноговисно-вку

діагноз код

за М

КХ

-10

експертнийвисновок

Рекомен-дований видпримусо-вих заходівмедичногохарактеру

куди направля-ється

датавиписки

кіль-кістьпрове-денихліжко-днів

Дата від-правленнясправи

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23





№ 105/о «Журнал реєстрації судово-психіатричних експертиз»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної обліковоїдокументації № 105/о «Журнал реєстрації судово-психіатричних експертиз»(далі – форма № 105/о).

2. Форма № 105/о є основним медичним документом, що заповнюєтьсядля реєстрації судово-психіатричних експертиз (далі – експертиз). Форма№ 105/о ведеться в усіх закладах охорони здоров’я, в яких проводиться судово-психіатрична експертиза лікарем судово-психіатричним експертомодноособово або у складі амбулаторних (стаціонарних) судово-психіатричнихекспертних комісій, перелік яких затверджено наказом Міністерства охорониздоров’я України від 05 липня 1996 року № 194 (у редакції наказу Міністерстваохорони здоров’я України від 11 січня 2010 року № 1).

3. У верхній лівій частині форми № 105/о вказуються найменуванняміністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я,найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорониздоров’я, який здійснює судово-психіатричну експертну діяльність, код заЄДРПОУ.

4. На початку форми № 105/о зазначається дата початку ведення форми№ 105/о, а після закінчення – відповідно дата закінчення її ведення.

5. У графі 1 вказується порядковий номер експертизи.

2

6. У графі 2 вказується дата надходження справи до закладу охорониздоров’я.

7. У графі 3 зазначається склад експертної комісії, призначеної дляпроведення експертизи.

8. У графах 4–6 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, стать та рікнародження особи, стосовно якої проводиться експертиза.

9. У графі 7 вказуються орган (слідчий, судовий тощо), що призначивекспертизу, та дата винесення процесуального документа, яким призначенаекспертиза.

10. У графах 8–10 зазначаються вид експертизи (судово-психіатрична,комплексна судова психолого-психіатрична), процесуальні ознаки експертизи(первинна, повторна, додаткова) та форма проведення експертизи (стаціонарна,амбулаторна, посмертна).

11. У графі 11 вказується статус особи, стосовно якої проводитьсяекспертиза (підозрюваний, обвинувачений, підсудний, свідок, потерпілий,позивач, відповідач, особа, щодо якої вирішується питання недієздатності,особа, щодо якої вирішується питання обмеження дієздатності, засуджений,особа, стосовно якої вирішується питання визнання укладеного нею правочинунедійсним).

12. У графі 12 вказується справа, за якою проводиться експертиза(цивільна, кримінальна, адміністративна, господарська).

13. У графі 13 зазначається перелік документів, на підставі якихпроводилась експертиза.

14. У графах 14, 15 вказуються дата проведення експертизи та номерекспертного висновку.

15. У графах 16–18 зазначаються висновки експертизи, а саме: у графі 16вказується діагноз відповідно до Міжнародної статистичної класифікаціїхвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (далі – МКХ-10), у графі 17 – код хвороби згідно з МКХ-10, у графі 18 – експертний висновок.

16. Графа 19 заповнюється у разі призначення особі, стосовно якоїпроводиться експертиза, примусових заходів медичного характеру. У цій графівказується рекомендований вид примусових заходів медичного характеру.

17. Графи 20–22 заповнюються у разі проведення стаціонарної експертизи,а саме: у графі 20 вказується, куди направлено особу після проведенняекспертизи, у графі 21 – дата виписки особи із закладу охорони здоров’я, де булопроведено стаціонарну експертизу, у графі 22 вказується кількість ліжко-днів,проведених особою на стаціонарній експертизі.

18. У графі 23 вказується дата відправлення справи у заклад, щопризначив проведення експертизи.

19. Форма № 105/о має бути пронумерована, прошита, засвідченапідписом керівника та печаткою закладу охорони здоров’я, в якомупроводилась судово-психіатрична експертиза.

3

20. У разі ведення форми № 105/о в електронному форматі вона повиннавключати у себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носіїінформації.



ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорониздоров'я України29 травня 2013 року № 435

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТАНА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ*

Я, _______________________________________________________________________________(прізвище, ім'я, по батькові)

даю згоду на обробку моїх персональних даних __________________________________

__________________________________________________________________________________(найменування закладу охорони здоров'я)

__________________________________________________________________________________

з метою отримання амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги в обсязівизначеному ____________________________________________________________________

(№, назва форми первинної облікової документації)__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Відповідно до статті 8 Закону України «Про захист персональних даних»мені роз’яснено мої права.

_____________________________ (підпис)

«____» _____________ 20____ року(дата)

2

*Вкладний листок до форм первинної облікової документації № 025-3/о, № 043-1/о, затверджених наказомМіністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року № 435.


Форма первинної облікової документації...

Documents