СОДЕРЖАНИЕ Научно-практический i. КОЛОНКА...

Научно-практическийрецензируемый журнал

«Здравоохранение Дальнего Востока»

Издается с 2002 годавыходит 1 раз в три месяца

№ 4 (54) декабрь 2012Дата выхода в свет: 28.12.2012

Главный редактор: Г.В. ЧижоваЗаместитель главного редактора:К.В. ЖмеренецкийРедакционная коллегия:В.Е. ВоловикВ.В. ЕгоровО.В. МолчановаВ.М. СавковаС.Ш. СулеймановС.К. СухотинИ.В. ТкаченкоРедакционный совет:П.А. Воробьев (Москва)Г.А. Зайнутдинов (Магадан)А.З. Зурдинов (Бишкек)В.Н. Канюков (Оренбург)В.Н. Карпенко (Петропавловск-Камчатский)Г.А. Пальшин (Якутск)Д.А. Сычев (Москва)А.П. Тяжелков (Комсомольск-на-Амуре)Ответственный секретарь:М.В. РапопортРедактор:Е.Г. ВожжоваХудожественный редактор:О.Ф. ВальченкоКорректор:А.Г. Савочкина

Учредители:Министерство здравоохранения

Хабаровского края;КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации

специалистов здравоохранения»Плата за публикацию материалов

не рекламного характера не взимается

Издатель: КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации

специалистов здравоохранения».Отпечатано в редакционно-издательском

центре ИПКСЗ, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9

Тираж 1000 экз. В розницу цена свободная

Регистрационное свидетельствоПИ № ФС 27-0710 Р от 24 апреля 2008 г. выдано Управлением Федеральной службы по надзору

в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по Хабаровскому краю

Адрес редакции:680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9,

КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения»

Тел./факс: (4212) 72-87-15E-mail: [email protected]://zdravdv.ucoz.ru

СОДЕРЖАНИЕI. КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА .................................................................... 3 II. ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИПрограмма по совершенствованию медицинской помощи больным

с сосудистыми заболеваниями на территории Хабаровского края на 2012–2015 годы ........................................................................................................................................ 4

III. ЭКОНОМИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯРуссу Е.Ю. Перспективы модернизации отрасли здравоохранения Даль-

него Востока России.. ................................................................................................................15 Черкасов С.М. Сравнительный анализ цен в стоматологических учреж-

дениях стран Азиатско-Тихоокеанского региона.......................................................23 Топалов К.П., Волокитина Л.П. Анализ потенциального риска смерти

как основная составляющая оценки состояния здоровья населения.. .................. 26 Топалов К.П. Социально значимые заболевания населения Хабаров-

ского края: состояние и тенденции.. ................................................................................30 IV. ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ташкинов Н.В., Бак В.Е., Паненков А.Н. Практическое значение лапа-

роскопической холецистэктомии по методу Прибрама в лечении острого хо-лецистита.. ....................................................................................................................................38

Ушакова О.В., Позднякова Д.В., Волохова А.М., Покрыщенко Н.Н., Че-ремислина Л.В. Изменение функции щитовидной железы во время беремен-ности.. .............................................................................................................................................42

Невзорова В.А., Сорокина Ю.И., Шепичев Е.В., Сорокин В.А. Изменение содержания и соотношения коллагенов и эластина в стенке аорты при остром инфаркте миокарда.. ............................................................................................................................. 45

V. ОБМЕН ОПЫТОММаняк Г.А., Шапорева Е.И., Бояркина Т.В., Тищенко Т.И. Опыт приме-

нения «бегущего» магнитного поля от аппарата «АМО-АТОС» в комплексном лечении спазма аккомодации у детей.. ...........................................................................52

Карпович М.Е., Рыков А.Г., Воловик В.Е. Перкутанная лазерная секвестрва-поризация грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позво-ночника.. ................................................................................................................................................................54

Тарасевич В.Ю. Опыт применения микроволнового аппарата «Астер» в лечении обострений бронхиальной астмы у детей. .................................................56

VI. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯШульмина Е.В., Тарасова А.В., Ванеева А.Н., Кузнецова Т.Л.

Гидротерапия как фактор оптимизации реабилитации на амбулаторном этапе у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство.. .......................61

Кусик О.Г., Кусик А.В., Клейман М.Л. Случай криминального аборта, осложненного сепсисом.. ............................................................................................................65

VII. В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУБояринцев Н.И., Кокорина В.Э., Воронов А.В., Китесашвили Т.В.

Сравнительная оценка сложности технического выполнения и ближайших и отдаленных результатов проведения различных способов эндохирургиче-ского лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. ....................................71

VIII. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫЧекман И.С., Горчакова Н.А., Нагорная Т.И. Фармакологические и

физико-химические свойства наномагния ...................................................................75 Каратаева Г.Т. Значение комплаентности к лечению в практической

медицине (обзор литературы). ...........................................................................................79 Коршняк В.Ю., Рыков А.Г., Воловик В.Е. Причины расшатывания ком-

понентов эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от способа их фиксации (обзор литературы). ............................................................................................83

IX. ПРОБЛЕМЫ ОБРАЗОВАНИЯ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИДовгань Р.С., Чекман И.С., Горчакова Н.А., Савченко Н.В. Научно-

методические аспекты преподавания фармакологии антисептических и де-зинфицирующих средств студентам стоматологического факультета. ...........88

X. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Гончар В.В., Оглазова Н.М., Стеценко Е.Г. Этапы становления краевого

научно-медицинского общества стоматологов Хабаровского края. ....................95

XI. ПРИЛОЖЕНИЕМатериалы XI Международного конгресса «Доказательная медицина –

основа современного здравоохранения». Секция акушерства и гинекологии (окончание) ..................................................................................................................................98

Указатель статей, опубликованных в 2012 г. ................................................... 111ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ ....................................................................................... 115

ISSN 1728-1261

Public health of the Far EastPeer-reviewed scientific

and practical journal

№ 4 (54) December 2012

Editor-in-Chief:G.V. ChizhovaDeputy Editor:K.V. Zhmerenetsky Editorial Board:V.E. Volovik V.V. Egorov O.V. Molchanova V.M. SavkovaS.K. SukhotinS.Sh. Suleymanov I.V. TkachenkoAdvisory Board:P.A. Vorobiev (Moscow) G.A. Zainutdinov (Magadan) A.Z. Zurdinov (Bishkek) V.N. Kanyukov (Orenburg) V.N. Karpenko (Petropavlovsk-Kamchatsky) G.A. Palshin (Yakutsk) D.A. Sychev (Moscow) A.P. Tyazhelkov (Komsomolsk-on-Amur)Executive Secretary:M.V. RapoportEditor:E.G. VozhzhovaDesigner:О.F. ValchenkoProofreader:A.G. Savochkina

Journal of:Postgraduate Institute for

Public Health WorkersMinistry of Health

of the Khabarovsk Territory

Publisher:Postgraduate Institute for

Public Health Workerswww.ipksz.ru

Journal is registered by

Federal Service for Supervision

of Mass Communication

and Cultural Heritage Protection

for Khabarovsk Territory

24 April 2008 (ПИ № ФС 27-0710 Р)

680009, Khabarovsk, Russia9, Krasnodarskaya str.

E-mail: [email protected]://zdravdv.ucoz.ru

Phone/fax: +7 (4212) 72-87-15

CONTENTSI. EDItor’S NotE .......................................................................................................3

II. EDItorIAlProgram to improve medical care for patients with vascular diseases

in the Khabarovsk Territory for 2012-2015 ................................................................ 4

III. ECoNomICS AND HEAltH CArErussu, H. Prospects for modernization of health care in the Russian

Far East .................................................................................................................................15Cherkasov, S. Comparative price analysis: dental clinics in the Asia-

Pacific Region ....................................................................................................................23topalov, K., Volokitina, l. Analysis of the potential risk of death as a

major component of population health assessment .........................................26topalov, K. Socially significant diseases of the Khabarovsk Territory

population: the state and tendencies ......................................................................30

IV. orIgINAl rESEArCHtashkinov, N., Bak, V., Panenkov, A. Pribram laparoscopic

cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis ........................................38Ushakova, o., Pozdnyakova, D., Volohova, A., Pokryshchenko, N.,

Cheremisina, l. Changes of thyroid gland functioning induced by pregnancy ...........................................................................................................................42

Nevzorova, V., Sorokina, Y., Shepichev, E., Sorokin, V. Changes of collagen and elastin content in aorta wall in patients with acute myocardial infarction .....................................................................................................45

V. EXCHANgE oF EXPErIENCEmanyak, g., Shaporeva, H., Boyarkina, t., tishchenko, t. The

experience of magnetotherapy treatment of accommodation cramp in children ................................................................................................................................52

Karpovich, m., rykov, A., Volovik, V. Percutaneous laser sequestrum vaporization of herniated disk in the lumbosacral part of vertebral column ..............................................................................................................54

tarasevich, V. Application of microwave apparatus «Aster» in the treatment of acute asthma in children ....................................................................56

VI. ClINICAl oBSErVAtIoNS Shulmina, E., tarasov, A., Vaneyeva, A., Kuznetsova, t.

Hydrotherapy as a factor of optimization of a outpatient rehabilitation in patients after cardiac surgery treatment ................................................................61

Kusik, o., Kusik, A., Kleiman, m. Case of a criminal abortion, complicated by sepsis ....................................................................................................65

VII. gUIDElINES For PrACtItIoNErSBoyarintsev, N., Kokorina, V., Kitesashvili, t., Voronov, A.

Comparison of technical difficulties and nearest and long-term results of different methods of endosurgical treatment of hiatal hernia .......................71

VIII. SCIENtIFIC rEVIEwChekman, I., gorchakova, N., Nagornaya, t. Pharmacological and

physicochemical properties of nano-magnesium ..............................................75Karataeva, g. The importance of compliance in treatment ................79Korshnyak, V., rykov, A., Volovik, V. Reasons of aseptic loosening

of hip endoprosthesis components in dependence on method of their fixing .....................................................................................................................................83

IX. ProBlEmS oF EDUCAtIoN AND trAININgDovgan, r., Chekman, I., gorchakova, N., Savchenco, N. Scientific

and methodical aspects of teaching student of the dentistry department antiseptics and disinfectants pharmacological properties ..............................88

X. HIStorY oF mEDICINEgonchar, V., oglazova, N., Stetsenko, E. Basic development stages

of dental science society in the Khabarovsk Territory .......................................95

XI. SUPPlEmENtProceedings of the XI International Congress “Evidence-based

Medicine – a Basis for Modern Public Health Protection” ................................98

3

колонка главного редактораУважаемые коллеги, сотрудники института,

слушатели, авторы!

Завершается 2012 год. Год, насыщенный событиями в жизни ме-дицинской общественности страны, Дальнего Востока, Хабаровского края. Год вступления в действие нормативно-правового поля Феде-рального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», кото-рый расставил ориентиры для всех участников системы отечествен-ного здравоохранения в новых условиях. Год, в котором в наш про-фессиональный обиход прочно вошли такие понятия как модерни-зация здравоохранения, здоровый образ жизни, кластерный под-ход совершенствования медицинского образования и науки. Год проведения Первого Национального съезда врачей России, на ко-тором были определены генеральные цели развития отечественно-го здравоохранения и поставлены основные задачи для их достиже-ния. Год принятия инновационного сценария Государственной про-граммы «Развитие здравоохранения в РФ до 2020 года» и Стратегии развития медицинской науки в РФ до 2025 года. Год продолжения динамичного развития здравоохранения Хабаровского края и соз-дания в регионе условий по оказанию дальневосточникам доступ-ной высокотехнологичной медицинской помощи.

Коллектив института повышения квалификации специали-стов здравоохранения в уходящем году двигался в ногу с разви-тием отрасли и прилагал все усилия в подготовке профессиональ-ных медицинских кадров для региона. Не оставался в стороне от происходящих событий в медицинской жизни страны и Хаба-ровского края и наш журнал «Здравоохранение Дальнего Восто-ка», стараясь освещать на своих страницах наиболее заметные из них и публиковать материалы оригинальных исследований. Бла-годарим все коллективы и авторов лично за поддержку журнала.

Вехи на пути дальнейшего движения нашего здравоохране-ния в наступающем году расставлены. Справиться с поставлен-ными государством задачами в благородном деле сохранения и преумножения здоровья соотечественников нам помогут толь-ко консолидация усилий, командный подход к работе, понима-ние конечной цели и желание ее достичь.

Поздравляю всех с наступающим 2013 годом и Рождеством!Желаю вам крепкого здоровья, сил и присутствия духа при

выполнении профессиональных задач, благополучия и счастья родным и близким.

Главный редактор,ректор ИПКСЗ, заслуженный врач РФ,д.м.н., профессор Г.В. Чижова

Здравоохранение Дальнего Востока / № 4 (54) 2012 г.4

УДК 616.13/.16-082(571.620)«2012/2015»

Программа по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Хабаровского края на 2012–2015 годыСогласовано с генеральным директором Российского кардиологического научно-производственного комплекса, главным кардиологом Министерства здравоохранения Российской Федерации, академиком медицинской академии, доктором медицинских наук, профессором В.И. ЧазовымУтверждено министром здравоохранения Хабаровского края А.В. Витько 1 декабря 2012 г.

передовые статьи

Цели программы– Совершенствование организации оказания меди-

цинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сосудистой патологией мозга;

– Снижение смертности, летальности и уровня инвалидизации от ОИМ, ОКС, ОНМК;

– Увеличение продолжительности и качества жизни больных, перенесших ОИМ, ОКС, ОНМК.

Задачи программы1. Лечебно-диагностические мероприятия: 1.1. Внедрение и совершенствование современных

методов диагностики и лечения:

АД – артериальное давлениеАГ – артериальная гипертензияАКШ – аортокоронарное шунтированиеИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающе-

го ферментаИБМ – ишемическая болезнь мозгаИБС – ишемическая болезнь сердцаКГБУЗ «ККБ № 1» им. проф. С.И. Сергеева – крае-

вое государственное бюджетное учреждение здраво-охранения «Краевая клиническая больница № 1» име-ни профессора С.И. Сергеева министерства здравоох-ранения Хабаровского края

КГБУЗ «ККБ № 2» – краевое государственное бюд-жетное учреждение здравоохранения «Краевая кли-ническая больница № 2» министерства здравоохра-нения Хабаровского края

КТ – компьютерный томограф/компьютерная то-мография

ЛНПГ – левая ножка пучка ГисаМБУЗ «ГБ № 7» – муниципальное бюджетное

учреждение здравоохранения «Городская больни-ца № 7»

МЗ и СР – министерство здравоохранения и соци-ального развития Российской Федерации

МРТ – магнитно-резонансный томограф/магнитно-резонансная томография

ОКС – острый коронарный синдромОИМ – острый инфаркт миокардаОНМК – острое нарушение мозгового крово-

обращенияПСО – первичное сосудистое отделениеРСЦ – региональный сосудистый центрРФМК – растворимый фибрин-мономерный комплексСМП – скорая медицинская помощьСН – сердечная недостаточностьТБКА – транслюминальная баллонная коронаро-

ангиопластика ТИА – транзиторная ишемическая атакаТКДГ – транскраниальная допплерографияТЛТ – тромболитическая терапияЭФИ – электрофизиологические исследованияЦВБ – цереброваскулярные заболеванияЦРБ – центральная районная больницаЭКГ – электрокардиограмма

Cписок сокращений

5Передовые статьи

– тромболитической терапии (целевой процент тромболитической терапии – 30 %);

– эндоваскулярных, кардиохирургических мето-дов лечения (целевой процент первичных чрескожных вмешательств – 30–35 %).

1.2. Совершенствование методов первичной и вторичной профилактики ИБС, ИБМ.

2. Организационно-методические мероприятия:2.1. Совершенствование работы скорой меди-

цинской помощи (создание базы данных пациентов «высокого риска» острых сосудистых осложнений для оказания им медицинской помощи бригадами интен-сивной терапии);

– Разработка и внедрение в деятельность учреж-дений здравоохранения алгоритма ведения больных с подозрением на ОИМ, ОКС, ОНМК в соответствии стандартам оказания медицинской помощи и нацио-нальным методическим рекомендациям;

– Внедрение разработанных систем эпидемиоло-гического мониторирования: «Регистр острого коро-нарного синдрома», «Регистр инсульта»;

– Разработка и внедрение алгоритмов диспансе-ризации трудоспособного населения, направленных на раннее выявление лиц из групп высокого риска по развитию ОИМ, ОКС, ОНМК;

– Организация и проведение информационно-просветительских программ для населения с исполь-зованием средств массовой информации;

– Подготовка специалистов, оказывающих диагно-стическую, профилактическую, лечебную и реабили-тационную помощь больным с сосудистой патологией сердца, сосудистой патологией мозга.

Ожидаемые конечные результаты реали-

зации программы и показатели социально-экономической эффективности

– снижение смертности от болезней системы кровообращения на 10 %;

– снижение смертности от ишемической болезни сердца на 10 %;

– снижение смертности от цереброваскулярных болезней на 10 %;

– снижение показателей летальности от острого инфаркта миокарда на 6 %;

– снижение показателей летальности от острого нарушения мозгового кровообращения на 6 %;

– снижение показателя первичного выхода на инвалидность от болезней системы кровообращения на 4 %.

Наименование программных мероприятий1. Совершенствование системы оказания меди-

цинской помощи больным с сосудистой патологией сердца, сосудистой патологией мозга:

– Создание одного регионального сосудистого центра и 2-х первичных сосудистых отделений для лечения ОИМ, ОКС, ОНМК в Хабаровском крае;

– Внедрение и дальнейшее совершенствование

современных эффективных технологий диагностики, лечения и профилактики ИБС, сосудистой патологии мозга, в том числе методов рентгенэндоваскулярной и сосудистой хирургической помощи;

– Внедрение системы эпидемиологического мони-торирования сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Внедрение программы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, направленной на раннее выявление лиц из групп высокого риска по развитию ИМ, ОНМК, проведение превентивного лечения, а также разработка и вне-дрение алгоритма диспансеризации трудоспособного населения, направленного на раннее выявление лиц из групп высокого риска по развитию сосудистых за-болеваний.

3. Подготовка медицинских кадров, оказываю-щих медицинскую помощь больным с сосудистыми заболеваниями в учреждениях здравоохранения на территории Хабаровского края.

Сроки реализации программы – 2012–2015 годы

Объемы и источники финансирования: средства федерального и краевого бюджетов.

Характеристика проблемы, решение которой осуществляется путем реализации программы, включая анализ причин ее возникновения, це-лесообразность и необходимость решения на ведомственном уровне

Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние десятилетия в их лечении и профилактике, остаются основной причиной высокой смертности и инвалиди-зации населения во всем мире.

За последние два года в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерло 2,4 млн. человек.

Первое место в структуре смертности от болез-ней системы кровообращения занимает ИБС – 48,1 % (431 на 100 тыс. населения). Смертность от инфаркта миокарда в стране составляет 45 на 100 тыс. населе-ния, средняя госпитальная летальность колеблется в стационарах страны от 19 до 28 %.

Непредсказуемость и неожиданность появления очень серьезных осложнений, угрожающих жизни – наиболее характерная черта данного заболевания.

Ежегодно в Российской Федерации регистрируются 166 000 случаев инфаркта миокарда и острого коронар-ного синдрома. Летальность достигает 39 %, при этом госпитальная летальность составляет 12–15 %, что при-мерно в 3 раза выше аналогичного показателя в странах Западной Европы и США.

В Хабаровском крае болезни системы кровообра-щения на протяжении многих лет являются главной причиной смертности и стойкой утраты трудоспособ-ности населения, приобретая тем самым социальный характер и определяя продолжительность жизни на-селения и трудовой потенциал края.


В структуре общей заболеваемости взрослого населения края болезни системы кровообращения со-ставляют 11,4 % от общего числа заболеваний. Общее число лиц, страдающих заболеваниями системы кро-вообращения, составило в 2010 году 234 644 человека (20 500,8 на 100 тыс. населения).

Характерным для Хабаровского края является высокий уровень заболеваемости ОИМ. В динамике, начиная с 2006 года, отмечается четкая тенденция к снижению заболеваемости ОИМ, наиболее заметная в г. Хабаровске. Однако заболеваемость ОИМ по-прежнему превышает общероссийские данные.

Болезни системы кровообращения продолжают занимать первое место в структуре первичной инва-лидизации. Доля населения, впервые признанного инвалидами по данной причине, достаточно высока и составляет в крае 41,2 %.

Болезни системы кровообращения составляют 54,3 % в структуре общей смертности населения.

Начиная с 2006 года, наметилась тенденция к снижению показателей смертности от ОИМ на 8,2 %. Снижение показателя смертности, возможно, связано с проводимыми профилактическими мероприятиями в практическом здравоохранении.

В настоящее время специализированная кардио-логическая помощь населению Хабаровского края про-водится по следующим направлениям – амбулаторно-поликлиническое, в том числе профилактическое, стационарное, реабилитационное и, по показаниям, высокотехнологичное.

Стационарную кардиологическую помощь ока-зывают специализированные отделения краевых государственных учреждений здравоохранения, муниципальных учреждений здравоохранения и про-фильные койки терапевтических отделений. Коечный фонд кардиологической службы края представлен 481 койкой, основная часть которого находится в городских округах Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре (402 койки).

Основная часть больных города Хабаровска ОИМ и ОКС госпитализируется в специализированные отделе-ния КГБУЗ «ККБ № 2», которая в настоящее время имеет возможности для современных методов лечения. Данное учреждение здравоохранения имеет в своем составе па-латы интенсивной терапии для кардиологических боль-ных, рентгенхирургическую операционную, оснащенную современной кардиоваскулярной ангиографической системой, позволяющей выполнять все виды сосудистых диагностических и эндоваскулярных вмешательств.

В структуре государственного учреждения здраво-охранения КГБУЗ «ККБ № 1» им. проф. С.И. Сергеева по-мимо специализированного кардиологического отде-ления имеется отделение сердечно-сосудистой хирур-гии; в составе реанимационно-анестезиологического отделения имеются кардиореанимационные койки. В 2003 году открыто и оснащено кардиологическое по-ликлиническое отделение, в котором функционируют кабинеты специалистов-кардиологов, ангиохирурга,

кардиохирурга, ЭФИ, кабинет профилактики. Отделение обеспечено современным медицинским оборудованием. На базе данного отделения проводится отбор больных для направления в федеральные учреждения здравоох-ранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».

Специализированная кардиологическая меди-цинская помощь в городе Комсомольске-на-Амуре представлена 2 кардиологическими отделениями на 111 коек и палатами интенсивной терапии на 11 коек. Отделения оснащены современным медицинским обо-рудованием, используется холтеровское мониториро-вание, системный тромболизис, экспресс-диагностика инфаркта миокарда тропониновым тестом, чреспи-щеводная электростимуляция и др. В рамках межму-ниципального взаимодействия имеются соглашения между муниципальными образованиями по оказа-нию скорой медицинской помощи. Специализирован-ная (санитарно-авиационная) СМП оказывается Хаба-ровским территориальным центром медицины ката-строф всем муниципальным учреждениям здравоох-ранения на основании приказа министерства здраво-охранения Хабаровского края.

Ежегодно в стационарах получают 30 тысяч боль-ных болезнями системы кровообращения, при том более половины из них проходят лечение в терапев-тических отделениях.

Число штатных должностей кардиологов в крае – 147,25, а число физических лиц – 80 человек. Особен-но плохо укомплектовано поликлиническое звено.

Высокотехнологические виды помощи получали в год до 2010 года не более 140 пациентов с ИБС (АКШ, баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий); в 2011 году получили высокотехнологические виды помощи по профилю «Сердечно-сосудистая хи-рургия» 1520 человек.

Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39 %) и в общей смертности насе-ления (23,4 %). Ежегодная смертность от инсульта в России – одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения). Показатели заболеваемости и смерт-ности от ОНМК среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30 % (смертность – 41 на 100 тыс. населения). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6 %, а в течение года умирает примерно половина заболевших.

Инсульт является лидирующей причиной инвали-дизации населения. По данным Национального реги-стра инсульта, 31 % пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20 % не могут самостоятельно ходить. Лишь около 20 % выживших больных могут вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество.


В Хабаровском крае болезни системы кровообра-щения на протяжении многих лет являются главной причиной смертности и стойкой утраты трудоспособ-ности населения, приобретая тем самым социальный характер и определяя продолжительность жизни на-селения и трудовой потенциал области.

В крае наблюдается снижение темпов сокращения численности населения, главным образом за счет увеличе-ния рождаемости и снижения смертности. Однако смерт-ность превышает рождаемость в 1,1 раза. По сравнению с 2000 г. наблюдается достоверное старение населения.

Болезни системы кровообращения в структуре смертности в крае составляют 56,4 %. Смертность от болезней системы кровообращения составила в 2011 г. 831,4 случаев на 100 тыс. населения (из них смертность от ИМ – 58,5 случаев на 100 тыс. населения и 158,2 от ОНМК на 100 тыс. населения). Болезни системы кро-вообращения являются главной причиной смертно-сти жителей Хабаровского края.

Показатель продолжительности жизни населения края ниже, чем в целом по Российской Федерации. Клю-чевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни населения края играет высокая смертность людей трудоспособного возраста, главным образом мужчин.

Смертность трудоспособного населения Хабаров-ского края от болезней системы кровообращения со-ставила в 2011 г. 287,2 случая на 100 тыс. населения (из них смертность от ИМ лиц трудоспособного возрас-та – 15,7 случая на 100 тыс. населения и 48,2 от ОНМК на 100 тыс. населения).

В течение последних пяти лет заболеваемость насе-ления края постоянно растет, что связано, с одной сто-роны, с ростом доли пожилого населения и более эф-фективным выявлением заболеваний с помощью но-вых методов диагностики, с другой стороны – с неэф-фективностью системы профилактики и предотвраще-ния заболеваний.

Таким образом, медико-демографическая ситу-ация в Хабаровском крае характеризуется высокой смертностью и инвалидностью населения от сердечно-сосудистых заболеваний при недостаточном их выяв-лении, недостаточном проценте диспансерного на-блюдения, низком уровне применения современных методов лечения.

В связи с этим возникает необходимость ком-плексного решения проблемы болезней системы кро-вообращения, как социально значимых заболеваний, программно-целевым методом.

Ожидаемые результаты реализации програм-мы, индикаторы и методики их расчета

Внедрение программы по совершенствованию ме-дицинской помощи больным с сосудистыми заболева-ниями на территории Хабаровского края позволит:

1. Повысить доступность и качество оказания ме-дицинской помощи пациентам, страдающим сосуди-стой патологией;

2. Внедрить новые технологии лечения пациен-

тов, страдающих сосудистой патологией, в том числе методы малоинвазивных рентгенэндоваскулярных ин-тервенционных вмешательств, сосудистой хирургии, малоинвазивной хирургии, а именно:

2.1. Расширением применения тромболизиса до 30 % от всех больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, а также расширение прове-дения тромболизиса на догоспитальном этапе до 20 % силами врачебных и фельдшерских бригад СМП;

2.2. Внедрением системного тромболизиса из рас-чета 2,5 % от всех ишемических инсультов в условиях первичных отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения;

2.3. Увеличением числа малоинвазивных рент-генэндоваскулярных интервенционных вмешательств для лечения и профилактики острого коронарного синдрома в 3 раза (с 300 до 600), а также внедрение этих методов при цереброваскулярной патологии из расчета 15 % от необходимого уровня.

Совершенствование системы оказания меди-цинской помощи больным с сосудистыми заболе-ваниями на территории Хабаровского края

Важнейшим условием является системная орга-низация мероприятий и укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреж-дений, оказывающих медицинскую помощь больным сосудистыми заболеваниями на всех уровнях, особенно на уровне специализированной медицинской помощи:

1. Совершенствование системы ведения боль-ных с сосудистыми заболеваниями в остром периоде.

Создание регионального сосудистого центра на базе КГБУЗ «ККБ № 2» г. Хабаровска и 2-х первич-ных сосудистых отделений на базе КГБУЗ «ККБ № 1» им. проф. С.И. Сергеева г. Хабаровска и МБУЗ «ГБ № 7» г. Комсомольска-на-Амуре, оказывающих спе-циализированную медицинскую помощь больным с сосудистыми заболеваниями в Хабаровском крае, ко-ординирующих систему профилактики, лечения и ре-абилитации при ишемической болезни сердца и ин-сультах, обеспечивающих эпидемиологический мони-торинг и контролирующих проведение профилакти-ческих мероприятий в крае.

2. Совершенствование диагностики сосудистых заболеваний и улучшение доступности медицинской помощи путем обеспечения круглосуточной работы диагностических служб минимально-достаточного уровня (компьютерная томография, лаборатория) в стационарах, оказывающих помощь больным с сосу-дистыми заболеваниями;

3. Совершенствование медицинской помощи пу-тем развития и совершенствования практики тром-болитической терапии и внедрение рентгенэндова-скулярной технологии лечения больных сосудисты-ми заболеваниями.

4. Внедрение системной (внутривенной) тромбо-литической терапии в лечении ишемического инсуль-та внутри 3-часового терапевтического окна.


Наи

мен

ован

ие

пока

зате

ляЕд

иниц

а

изм

ерен

ия

Фак

т по

со

стоя

нию

на

01

.01.

2012

Цел

евы

е зн

ачен

ия п

оказ

ател

ей

на

01.0

1.20

13на

01

.01.

2014

на

01.0

1.20

15

Коли

чест

во п

ацие

нтов

, у к

отор

ых

заре

гист

риро

ван

повт

орны

й ин

фар

кт

мио

кард

а

%

от о

бщег

о чи

сла

паци

енто

в с

ОИ

М13

12,6

11,8

11

Числ

енно

сть

лиц

труд

оспо

собн

ого

возр

аста

, вп

ервы

е пр

изна

нны

х ин

вали

дам

и вс

ледс

твие

пе

рене

сенн

ых

кард

иоло

гиче

ских

заб

олев

аний

%

к об

щем

у чи

слу

лиц,

впе

рвы

е пр

изна

нны

х ин

вали

дам

и28

,528

,127

,626

,6

Пят

илет

няя

выж

ивае

мос

ть л

иц, п

ерен

есш

их

остр

ый

инф

аркт

мио

кард

а, с

мом

ента

ус

тано

влен

ия д

иагн

оза

% о

т

общ

его

числ

а па

циен

тов

с бо

лезн

ями

сист

емы

кр

овоо

бращ

ения

, кот

оры

м

уста

новл

ен д

иагн

оз в

теч

ение

5 л

ет

80,5

80,9

81,7

82,4

Смер

тнос

ть н

асел

ения

от

боле

зней

сис

тем

ы

кров

ообр

ащен

ия в

тру

досп

особ

ном

воз

раст

есл

учае

в на

100

ты

с. ч

елов

ек

насе

лени

я25

2,0

251,

725

1,0

245,

0

Смер

тнос

ть н

асел

ения

тру

досп

особ

ного

во

зрас

та о

т ос

трог

о ин

фар

кта

мио

кард

асл

учае

в на

100

ты

с. ч

елов

ек

насе

лени

я14

,013

,813

,513

,0

Коли

чест

во п

ацие

нтов

с о

стры

ми

нару

шен

иям

и м

озго

вого

кро

вооб

ращ

ения

, ко

торы

м к

омпь

юте

рная

том

огра

фия

или

м

агни

тно-

резо

нанс

ная

том

огра

фия

голо

вног

о м

озга

и и

ссле

дова

ния

кров

и вы

полн

ены

в

срок

до

40 м

инут

с м

омен

та п

осту

плен

ия

паци

ента

в н

евро

логи

ческ

ое о

тдел

ение

доля

пац

иент

ов,

у ко

торы

х со

блю

ден

срок

, к о

бщем

у ко

личе

ству

пос

тупи

вших

па

циен

тов

с

подо

зрен

ием

на

остр

ые

нару

шен

ия м

озго

вого

кр

овоо

бращ

ения

30,0

038

,050

,065

,0

Смер

тнос

ть н

асел

ения

тру

досп

особ

ного

во

зрас

та о

т це

ребр

овас

куля

рны

х бо

лезн

ей

случ

аев

на

100

ты

с. ч

елов

ек

насе

лени

я45

,844

,543

,042

,7

Табл

ица

1М

едиц

инск

ая р

езул

ьтат

ивно

сть,

вли

яющ

ая н

а м

едик

о-де

мог

раф

ичес

кие

пока

зате

ли (п

рогн

ости

ческ

и)


5. Внедрение и совершенствование методов ней-рохирургического лечения разных типов геморраги-ческого инсульта.

6. Внедрение ранней мультидисциплинарной ре-абилитации после инсульта.

7. Внедрение комплекса индивидуализирован-ной вторичной профилактики повторных нарушений кровообращения мозга и сердца, включающего ком-поненты гипотензивной, антитромботической, гипо-липидемической терапии, а также методы хирургиче-ского лечения (каротидная эндартерэктомия, ангио-пластика, стентирование артерий);

8. Развитие системы реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями, совершенствование работы реабилитационного отделения в санато-рии открытого акционерного общества «Уссури» и в санатории-профилактории «Кедр» – до 1000 больных в год с 2012 года;

9. Совершенствование работы скорой медицин-ской помощи в разрезе ведения больных с сосудисты-ми заболеваниями сердца и мозга на догоспитальном этапе.

Первичное сосудистое отделение для лечения острых нарушений мозгового кровообращения

ПСО для лечения ОНМК создаются за счет пере-профилизации имеющихся неврологических коек на базе многопрофильных стационаров (стационары г. Хабаровска и г. Комсомольска-на-Амуре), имеющих в своей структуре неврологическое, терапевтическое, хирургическое отделения; лабораторию, работающую в круглосуточном режиме.

Обязательным условием организации ПСО для ле-чения ОНМК является возможность развертывания опе-рационной для экстренных нейрохирургических вме-шательств силами выездной бригады специалистов. В ПСО планируется применение таких методов лечения, как удаление спонтанных внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте (оптимальная нейрохирур-гическая активность составляет 10–15 %) и проведение системного тромболизиса при наличии 3-часового те-рапевтического окна при развитии ишемического ин-сульта (из расчета 2,5 % от всех ишемических инсультов).

Штатное расписание ПСО для лечения ОНМК обе-спечивается согласно приказу Минздравсоцразвития России № 389н от 06.07.2009 «Об утверждении поряд-ка оказания медицинской помощи больным с остры-ми нарушениями мозгового кровообращения», прика-зу Минздравсоцразвития России № 317н от 13.04.2011 «Об утверждении порядка оказания медицинской по-мощи взрослому населению при заболеваниях и трав-мах нервной системы нейрохирургического профи-ля», приказу Минздравсоцразвития России № 599н от 19.08.2009 «Об утверждении порядка оказания плано-вой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровоо-бращения кардиологического профиля», приказу Мин- здравсоцразвития России № 362н от 28.04.2011 «О вне-

сении изменений в приказ министерства здравоохра-нения и социального развития Российской Федерации от 19.09.2009 №599н «Об утверждении порядка оказа-ния плановой и неотложной медицинской помощи на-селению Российской Федерации при болезнях систе-мы кровообращения кардиологического профиля».

Перечень оснащения неврологического отделе-ния для лечения ОНМК производится в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 389н от 06.07.2009 «Об утверждении порядка оказания меди-цинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и приказом Минздрав-соцразвития России № 317н от 13.04.2011 «Об утверж-дении порядка оказания медицинской помощи взрос-лому населению при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля».

В целях обеспечения работы диагностической службы минимально-достаточного уровня в кругло-суточном режиме первичные отделения для лечения ОНМК оснащаются компьютерным томографом и ап-паратурой для проведения ангионеврологических исследований (УЗДГ, электроэнцефалография). Вне-дрение круглосуточной службы КТ позволяет прово-дить дифференциальную диагностику форм ОНМК в кратчайшие сроки, и адекватное дифференцированное лечение, позволяющее снизить показатели летальности, смертности и уровень инвалидизации, увеличить число пациентов с полным и хорошим восстановлением на-рушенных функций. Внедрение ультразвуковой диагно-стики позволяет проводить своевременное выявление стенозирующих сосудистых процессов с возможностью последующей хирургической коррекции.

При поступлении больных с ОНМК в стационар срочно осуществляется диагностика типа и формы ин-сульта, проводится нейровизуализация (КТ), ультразву-ковая диагностика. Далее осуществляется терапия в зависимости от типа и формы ОНМК с использованием современных высокоэффективных методов лечения и нейрохирургической помощи при необходимости. С первых суток заболевания осуществляется муль-тидисциплинарная реабилитация, вторичная про-филактика повторных нарушений мозгового крово-обращения.

В случае затруднения в постановке диагноза и принятия решения о тактике лечения больного осу-ществляется связь с РСЦ и проводится срочная кон-сультация в режиме реального времени с использо-ванием телемедицинских технологий. При необходи-мости проводится экстренная консультация выезд-ной нейрохирургической бригадой из регионально-го сосудистого центра, осуществляется оперативное лечение внутримозговых кровоизлияний в разверну-той операционной многопрофильного стационара, в котором расположено ПСО.

При диагностике аневризм и мальформаций, сте-нозов и окклюзии сосудов головного мозга больные на-правляются для получения современной медицинской помощи в РСЦ. Все больные, поступившие в первичные


отделения для лечения ОНМК, включаются в электрон-ный госпитальный регистр инсульта, учитывающий все особенности клинической картины заболевания и оказанной медицинской (диагностической, лечебной, реабилитационной, профилактической) помощи, что позволяет в дальнейшем оценить ее адекватность и качество.

Больные с ОИМ и ОКС госпитализируются в ПСО (в зоне их действия) для проведения интенсивной те-рапии и системного тромболизиса.

Если прогнозируемое время доставки больного до ближайшего сосудистого отделения/центра превы-шает 90 минут, то больной с неосложненным сердечно-сосудистым состоянием будет госпитализирован в ближайшее медицинское учреждение, имеющее в своем составе отделение анестезиологии и реанима-ции или БРИТ.

На территориях, имеющих отдаленные населен-ные пункты (доставка больного на автомашине в от-деление занимает более 90 минут) или недоступное для автомобильного транспорта населенные пункты («немые зоны»), транспортировка будет осуществляться службой медицины катастроф посредством санитар-ной авиации в РСЦ.

Данные стационары осуществляют свою дея-тельность в тесном контакте с подстанцией скорой медицинской помощи, обеспечивающей госпита-лизацию больных с острой сердечно-сосудистой патологией.

Положение о Региональным сосудистом цен-тре при КГБУЗ «ККБ № 2»

РСЦ развертывается на базе многопрофильного стационара КГБУЗ «ККБ № 2».

В задачи РСЦ входит оказание круглосуточной лечебно-диагностической помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с ОКС/ОИМ/ОНМК; координация действий лечебных учреждений, участвующих в Программе, проведение организационно-методической деятельности.

Прикрепленные территории: жители г. Хабаровска (Индустриальный, Центральный, Кировский районы), Хабаровский муниципальный район и муниципальный район им. Лазо, из которых возможна непосредствен-ная госпитализация бригадами СМП и время доставки больного не превышает 90 минут. Из остальных райо-нов больные будут переводиться в РСЦ после оказания им медицинской помощи в ПСО и других учреждениях здравоохранения.

Лечебно-диагностическая деятельность РСЦ

С этой целью предусмотрено оснащение РСЦ двумя рентген-операционными (2 ангиографа), спи-ральным компьютерным томографом, оборудованием для ультразвуковой диагностики (эхокардиограф с чреспищеводным датчиком) и другим оборудованием в соответствии с порядками оказания медицинской

помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Все диагностические мероприятия должны проводиться круглосуточно.

На РСЦ возлагаются обязанности координации деятельности всех служб, учреждений и специалистов, оказывающих помощь больным с сосудистой патоло-гией в Хабаровском крае.

РСЦ, имеющий в своем составе 60 коек для лече-ния больных ОКС/ОИМ и 60 коек для лечения ОНМК, включает следующие структурные подразделения:

1. Отделение неотложной кардиологии (для боль-ных ОКС/ОИМ) на 60 коек;

2. Кардиологическое отделение на 60 коек;3. Неврологическое (инсультное) отделение

№ 1 на 60 коек, ориентированное на больных с ОНМК;

4. Организовывается неврологическое отделение № 2 на 60 коек для оказания плановой и неотложной медицинской помощи при болезнях центральной и периферической нервной системы за исключением случаев острого нарушения мозгового кровообра-щения;

5. Нейрохирургическое отделение № 1 на 60 коек;

6. Отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения;

7. Клинико-диагностическая лаборатория;8. Отделение лучевой диагностики № 1 и № 2

(рентгеновское исследование, КТ и МРТ);9. Отделение функциональной диагностики;10. Организационно-методический отдел;11. О тд е л о р г а н из а ц и и к ру гл о с у точ н о й

консультативно-диагностической помощи (в том числе телефонной) медицинским работникам, осуществляю-щим лечение больных с ОКС/ОИМ и инсультами;

12. Отделение анестезиологии и реанимации.РСЦ работает в тесной связи с краевым террито-

риальным центром медицины катастроф.Лечебно-диагностические возможности РСЦ по-

зволяют осуществлять эффективные высокотехноло-гичные методы лечения и профилактики – системный и селективный внутриартериальный тромболизис (медикаментозный и механический), ангиопластику и стентирование сосудов.

Создание РСЦ позволяет повысить доступность и качество специализированной медицинской помощи населению Хабаровского края.

Организационно-методическая деятельность РСЦ

Для оказания консультативной помощи врачеб-ным и фельдшерским бригадам СМП, ПСО, врачам отделенных населенных пунктов и районов (учиты-вая специфику Хабаровского края) на базе РСЦ пла-нируется создать специальный кардиологический дистанционно-консультативный пункт (КДКП), осна-щенный современной аппаратурой для аудиосвязи и приема регистрируемых у пациентов ЭКГ, связанный со всеми прикрепленными первичными сосудистыми


(кардиологическими и инсультными) отделениями телемедицинской и мобильной телефонной связью. Это позволит обеспечивать ПСО круглосуточной экстренной диагностической помощью в режиме реального времени (передача электронных форм и томографических изображений по телемедицинской связи минимального формата), а также санитарным транспортом для выездных бригад специалистов.

Важными направлениями организационно-методической деятельности РСЦ являются:

1) Организация и проведение эпидемиологических исследований в рамках программ «Территориально-популяционный регистр инсульта» и «Регистр острого коронарного синдрома»;

2) Контроль за ведением госпитальных регистров инсульта в ПСО для лечения ОНМК;

3) Подготовка и повышение квалификации специ-алистов, оказывающих медицинскую помощь больным с сосудистой патологией мозга и сердца.

Внедрение современных организационных техно-логий позволит повысить доступность и обеспечить население Хабаровского края высокоэффективными технологиями диагностики, лечения и профилактики сосудистых заболеваний.

Первичные сосудистые отделения В МБУЗ «Городская больница № 7» города

Комсомольска-на-Амуре, имеющая в своей структуре неврологическое, кардиологическое, нейрохирурги-ческое отделения, предусмотрено организовать как первичное сосудистое отделение на 60 коек с зоной обслуживания города Комсомольска-на-Амуре, Ком-сомольского, Солнечного, Амурского муниципальных районов (399,7 тыс. чел).

Для реализации мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным со-судистыми заболеваниями, предусмотрено оснащение данного учреждения здравоохранения ангиографом, КТ, диагностическим ультразвуковым комплексом эксперт-ного класса и другим оборудованием в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, указан-ными выше. Учитывая отдаленность г. Комсомольска-на-Амуре от г. Хабаровска на 400 км, такое оснащение ПСО позволит проводить в г. Комсомольске-на-Амуре современное специализированное лечение больных сосудистыми заболеваниями с помощью рентгенэн-довасулярных методов.

ПСО предусмотрено организовать и в КГБУЗ «ККБ № 1» им. проф. С.И. Сергеева, имеющего в струк-туре кардиологическое, неврологическое отделения, отделение сердечно-сосудистой хирургии. В этом ПСО на 60 коек предусмотрено обслуживание населения жителей г. Хабаровска (Железнодорожного, Красноф-лотского), Хабаровского муниципального района.

В КГБУЗ «ККБ № 1» им. проф. С.И. Сергеева запланировано заменить устаревшее лечебно-диагностическое оборудование на современное в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по направлениям.

Предусмотрено оснащение данных учреждений здравоохранения современной системой связи и теле-коммуникаций, которая обеспечит информационное взаимодействие и передачу данных в региональный центр в виде текстовых файлов и изображений, а так-же оснащение медицинским оборудованием в соот-ветствии с порядками оказания медицинской помощи.

Использование оборудования, предусмотренного к закупке по программе (рентген-операционная (анги-

Схема 1Маршрутизация больных с ОИМ/ОКС и ОНМК


ограф), КТ, диагностические ультразвуковые комплек-сы, оборудование для нейрохирургической операци-онной, мониторы слежения, наркозно-дыхательная аппаратура, оборудование для лечебной гимнасти-ки, физиотерапии и др.) позволит оказывать меди-цинскую помощь больным с острыми заболевания-ми сердечно-сосудистой системы согласно стандар-там медицинской помощи.

Определена маршрутизация больных с болезнями системы кровообращения на госпитализацию.

Больные с ОИМ/ОКС направляются из ПСО в РСЦ в следующих случаях:

1. В случае реальной возможности (расстояние, состояние дорог) доставки больного на кардиомобиле из ПСО в РСЦ в остром периоде при наличии прямых показаний к ранней ТБКА в течение первых суток.

2. В случае отсутствия реальной возможности (расстояние, состояние дорог) доставки больного на кардиомобиле из ПСО в РСЦ в остром периоде:

а) Больной доставляется или направляется в РСЦ по возможности раньше (в т.ч. в подостром периоде) в случае ИМ с зубцом или без зубца Q при наличии по-стинфарктной стенокардии, прогрессирующей сер-дечной недостаточности, жизнеугрожающих наруше-ний сердечного ритма;

б) Больной направляется в плановом порядке для проведения коронароангиографии в случае ОИМ без зубца Q и при нестабильной стенокардии при нали-чии критериев низкого риска, но положительном ре-зультате стресс-теста.

Маршрутизация больных, поступающих в РСЦ Больные с ОКС поступают в РСЦ из:а) зоны действия прикрепленных районов (госпи-

тализации подлежат все больные с ОКС/ОИМ);б) из других учреждений здравоохранения горо-

да и региона (в зоне доступности кардиореанимоби-ля или санитарной авиации) при наличии прямых по-казаний к ранней ТБКА:

– больные ОКСпST или появившейся (острой) бло-кадой ЛНПГ, которым противопоказана ТЛТ и которые могут быть доставлены в РСЦ в первые 12 ч от начала развития ОКС (при наличии ангинозного синдрома, ре-цидивирующего нестабильного течения ОКС больной доставляется в РСЦ вне зависимости от времени про-шедшего от начальных проявлений заболевания, исхо-дя из принципа «чем раньше, тем лучше»);

– больные ОКСпST или острой блокадой ЛНПГ, у которых нет косвенных признаков реперфузии или у которых в первые 12 ч после проведения ТЛТ выявля-ется гемодинамическая или провоцируемая ишемия миокарда и/или фракция выброса < 40 % (у больных, не предъявляющих жалоб со стабильным течением ИМ за последние 12 ч, ранние эндоваскулярные вме-шательства не целесообразны);

– больные с ОКСпST, у которых наблюдается:* рецидивирующий характер ангинозного син-

дрома;

* депрессия или транзиторная (менее 30 минут) элевация семента ST более 0,1 mV;

* повышение маркеров некроза миокарда;* нестабильность центральной гемодинамики;* электрическая нестабильность миокарда.(больные последней категории доставляются в

РСЦ вне зависимости от времени прошедшего от на-чальных проявлений ОКС, исходя из принципа «чем раньше, тем лучше»).

Больные с инсультом поступают в РСЦ из:а) зоны действия прикрепленных районов (госпи-

тализации подлежат все больные с инсультом, ТИА);б) из других учреждений здравоохранения горо-

да и региона, из первичных отделений для проведе-ния ангиопластики и стентирования сосудов, малоин-вазивных методов хирургического лечения геморра-гического инсульта, аневризм и мальформаций сосу-дов, эндартерэктомии.

в) к больным с геморрагическими инсультами, го-спитализированными в первичные сосудистые отде-ления, выезжает специализированная бригада ней-рохирургов РСЦ.

Подготовка специалистов, участвующих в со-вершенствовании медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями

Обучение специалистов предусматривает следу-ющий календарный план переподготовки кадров и по-вышения квалификации, в том числе:

– врачей учреждений здравоохранения, оказы-вающих специализированную медицинскую помощь больным с сосудистыми заболеваниями;

– врачей первичного звена, ответственных за дис-пансеризацию лиц трудоспособного возраста и про-ведение первичной профилактики сосудистых забо-леваний;

– врачей и фельдшеров скорой медицинской по-мощи.

Подготовка кадров в Хабаровском крае на 2012–2015 гг.:

1. Организовать циклы тематического усовершен-ствования по тромболитической терапии, избранным вопросам функциональной диагностики, оказанием медицинской помощи больным с ОКС/ОИМ/ОНМК на базе КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здра-воохранения Хабаровского края и на базе ФГБОУ ВПО «Дальневосточный медицинский университет» Рос- здрава для врачей, средних медицинских работников, фельдшеров, обучить 200 человек.

2. По вопросам тромболитической терапии обучить всех врачей и средних медицинских работников стан-ций скорой медицинской помощи Хабаровского края.

3. Обучить по ОКС 30 человек за пределами края.4. Подготовить специалистов по ведению реги-

стра ОКС за пределами края на базе Российского кар-диологического научно-производственного комплек-са г. Москвы – 12 человек;


5. Ежегодное формирование циклов повыше-ния квалификации специалистов здравоохранения в КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации спе-циалистов здравоохранения» министерства здравоох-ранения Хабаровского края по специальностям «не-врология», «психиатрия», «хирургия», «нейрохирур-гия», «сердечно-сосудистая хирургия», «кардиология», «анестезиология-реаниматология», «рентгенология» и «ультразвуковая диагностика».

Предусмотреть в оплате труда стимулирующие над-бавки специалистам, участвующим в оказании медицин-ской помощи больным сосудистыми заболеваниями.

Совершенствование работы скорой медицин-ской помощи в рамках ведения больных с ОКС/ОИМ/ОНМК на догоспитальном этапе

С 2006 года Правительством РФ совместно с Ми-нистерством здравоохранения и социального разви-тия России (далее – Минздравсоцразвития) проводит-ся укрепление материально-технического оснащения скорой медицинской помощи, определение необхо-димого и достаточного объема оказания медицин-ской помощи больным с различной патологией на до-госпитальном этапе.

Усиление материально-технической базы и научно-методическое обеспечение работы скорой медицин-ской помощи, что создает условия для своевремен-ной диагностики церебрального инсульта и инфаркта миокарда на догоспитальном этапе и быстрой транс-портировки больных с острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктом миокарда в стационар в кратчайшие сроки в течение первых 40–60 минут от начала развития клинических симптомов.

Запланировано:– оснащение санитарным автотранспортом стан-

ций (отделений) скорой неотложной помощи (Прио-ритетный национальный проект в сфере здравоох-ранения, приоритет «Развитие первичной медико-санитарной помощи»);

– оснащение и укомплектование оборудовани-ем и расходными материалами машин скорой помо-щи, в том числе электрокардиографическими прибо-рами (Приказ Минздравсоцразвития России № 752 от 01.12.05 «Об оснащении санитарного авиатранспорта»);

– регламентирование объема оказания меди-цинской помощи больным с ОКС/ОИМ/ОНМК на эта-пе скорой медицинской помощи (приказ Минздрав-соцразвития России № 643 от 05.09.2006 «Стандарт медицинской помощи больным с инсультом, не уточ-ненным как инфаркт или кровоизлияние» и приказ Минздравсоцразвития России от 02.08.2006 № 582 «Стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда»);

– создание базы данных пациентов «высокого ри-ска» острых сердечно-сосудистых осложнений (боль-ные, перенесшие острый инфаркт миокарда и инсульт) для выезда на вызовы этой группы больных бригад ин-тенсивной терапии;

– создание алгоритмов ведения больных с подо-зрением на ОКС/ОИМ/ОНМК;

– внедрение практики тромболитической тера-пии для лечения крупноочагового инфаркта миокар-да (с подъемом сегмента ST) на догоспитальном эта-пе силами бригад интенсивной терапии (до 30 % по-требности);

– внедрение в работу диспетчерской службы СМП алгоритма «Боль в грудной клетке».

Примерный стандарт оснащения бригад СМП для лечения больных с ОИМ/ОНМК соответствует поряд-кам оказания медицинской помощи (приказ МЗ и СР РФ от 01.11.2004 № 179 «Об утверждении порядка ока-зания скорой медицинской помощи» в редакции при-казов МЗ и СР РФ от 02.08.2010 № 586н, от 15.03.2011 № 202н, от 30.01.2012 № 65н).

Программа первичной и вторичной профилак-тики сердечно-сосудистых заболеваний, направ-ленная на раннее выявление лиц из групп высоко риска по развитию ОНМК/ОИМ, проведение пре-вентивного лечения, а также алгоритм диспансе-ризации трудоспособного населения

В рамках ее реализации предусмотрено:1. Создание постоянно действующей системы ин-

формирования населения о принципах здорового об-раза жизни и факторах риска развития инсульта и ин-фаркта миокарда путем разработки, издания и распро-странения санитарно-просветительских материалов, вовлечения средств массовой информации;

2. Организация во всех поликлиниках края кардио- логических кабинетов для оказания плановой по-мощи из расчета 1 врач на 20 000 прикрепленно-го населения, согласно приказа Минздравсоцраз-вития России № 599Н от 25.09.2009 года. Создание при них постоянно действующих школ для больных АГ, ИБС и СН;

3. Внедрение алгоритмов диспансеризации трудо-способного населения, направленных на раннее выявле-ние лиц из групп высокого риска по развитию инсульта и инфаркта миокарда, проведение превентивного лечения.

Итогом проведения дополнительной диспансе-ризации станет формирование регистра здоровья ра-ботающего населения в возрасте 35–55 лет на основа-нии «паспорта здоровья» по следующим группам со-стояния здоровья:

I. Практически здоровые граждане, не нуждаю-щиеся в диспансерном наблюдении, с которыми про-водится профилактическая беседа о здоровом обра-зе жизни.

II. Граждане с риском развития заболевания, нуж-дающиеся в проведении профилактических меропри-ятий. Для них составляется индивидуальная програм-ма профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении по ме-сту жительства.

III. Граждане, нуждающиеся в дообследовании и лечении в амбулаторных условиях;


IV. Граждане, нуждающиеся в дообследовании и лечении в стационарных условиях;

V. Граждане, нуждающиеся в высокотехнологич-ных видах медицинской помощи.

В дальнейшем пациентам I и II групп здоровья про-водятся профилактические мероприятия; пациенты III–V групп здоровья направляются в специализированные учреждения здравоохранения и после обследования подлежат диспансерному наблюдению по программе больных с хроническим заболеванием, включающей индивидуальную программу реабилитации. При на-личии медицинских показаний пациенты III–IV групп здоровья включаются в «Лист ожидания дорогостоя-щей (высокотехнологичной) медицинской помощи», после получения которой, им также назначается ин-дивидуальная программа реабилитации.

4. Подготовка и переподготовка врачей, оказы-вающих помощь на уровне первичного звена здраво-охранения – оснащение диагностическим оборудова-нием муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений.

5. Развитие и внедрение высокотехнологичной медицинской помощи, включающей эффективные вы-сокотехнологичные методы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний – реконструктивные вмеша-тельства на коронарных и прецеребральных артери-ях при стенозирущих процессах, ангиопластику коро-нарных и прецеребральных артерий с помощью бал-лона и/или стента.

6. Комплексная программа вторичной профилак-тики повторных нарушений кровообращения мозга и сердца основана на принципах доказательной меди-цины и включает четыре направления: гипотензивную терапию (диуретики, ИАПФ), антитромботическую (ан-тиагреганты, непрямые антикоагулянты), гиполипиде-мическую (статины), а также эффективные методы хи-рургической профилактики (каротидная эндартерэк-томия, ангиопластика, стентирование артерий). Целью вторичной профилактики, основанной на индивиду-ализированном подходе терапевтических мероприя-тий, является снижение риска возникновения повтор-ного церебрального инсульта и других сосудистых со-

бытий (инфаркт миокарда, тромбозы периферических сосудов, тромбоэмболия легочной артерии и др.), уве-личение продолжительности жизни больных.

Внедрение системы эпидемиологическо-го мониторирования сердечно-сосудистых аболеваний

Регистр ОКС основан на демографических показате-лях и территориальном принципе и, наряду с получени-ем достоверных эпидемиологических данных, позволяет оценить медицинские и социально-экономические по-следствия инфарктов миокарда, определить состояние системы оказания помощи больным в данном регионе, рассчитать потребность в лечебных и реабилитацион-ных мероприятиях, выявить ведущие факторы риска в различных регионах и разработать пути их коррекции.

Индикаторами качества оказания медицинской помощи больным с инфарктом миокарда являются:

– летальность при инфаркте миокарда через 1 мес., 3 мес., 12 мес., 24 мес.;

– процент повторных сосудистых нарушений (ин-фаркт миокарда) через 1 и 2 года после перенесенно-го сосудистого нарушения;

– догоспитальная летальность при инфаркте ми-окарда;

– процент больных с подъемом сегмента ST, по-лучивших тромболитическую терапию;

– процент больных с острым коронарным син-дромом, подвергшихся коронарному стентированию;

– процент больных с инвалидностью после пере-несенного инфаркта миокарда.

Необходимо организовать и обеспечить ра-боту службы эпидемиологического мониторинга (территориально-популяционный регистр острого коронарного синдрома в РСЦ, госпитальный регистр ОКС как в РСЦ, так и во всех ПСО).

Функция ведения госпитального регистра ОКС в РСЦ обеспечивается информационно-аналитическим и организационно-методическим отделом (врач-методист), для чего выделяются дополнительные ставки врачей по ведению регистра, а также необходимое оборудование (персональный компьютер с модемной связью, периферий-ное оборудование (принтер, ксерокс), телефонная точка.

15

экономика и организация здравоохранения

УДК 614.2(572.620)

Перспективы модернизации отрасли здравоохранения Дальнего Востока России

Е.Ю. Руссу*ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, г. Хабаровск

H.Y. russuProspects for modernization of Health care in thе russian Far East

РезюмеИзучено выполнение плановых показателей производства видов и объемов медицинской помощи на-

селению субъектов РФ Дальневосточного федерального округа (ДФО), мнение практикующих врачей меди-цинских учреждений Дальнего Востока России, а также проведен анализ уровня дефицита территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Результаты ана-лиза позволяют утверждать, что сложившаяся система здравоохранения региона имеет дефицит финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий. Реальное состояние основных произ-водственных фондов большинства ЛПУ субъектов РФ ДФО, несмотря на реализацию региональных программ модернизации, самостоятельно без привлечения ресурсов федерального уровня не сможет в полной мере обеспечить дальневосточников доступной, качественной и безопасной медицинской помощью в рамках ис-полнения федеральных стандартов. Часть респондентов незнакома с содержанием региональных программ модернизации отрасли, а более половины из них не представляют стратегию реформирования здравоохра-нения России до 2020 года, что увеличивает уровень риска успешной реализации этих программ.

Ключевые слова: Дальний Восток России, население, программа, государственные гарантии, здравоох-ранение, модернизация.

SummaryThis article provides the material on execution of state health insurance plan in the Far Eastern Federal District,

some doctors opinions on nowadays situation and also the analyses of regional programs deficit of state guarantees for free medical care. According to the analyses results, nowadays Russian Far East healthcare system suffers lack of financial support for regional programs of state guarantees. In spite of regional modernization programs, most of regional medical organizations are not able to satisfy all demands of patients under the federal healthcare standard program without state government financial support. Some of respondents do not have any information about the regional healthcare modernization programs, and more than half of them are not able to imagine healthcare reform strategy to 2020 year. This situation influences badly on successful implementation of programs.

Key words: Russian Far East, population, program, state guarantees, health insurance, modernization.

* [email protected]


Для Дальнего Востока России в условиях меняю-щейся структуры финансирования и возможностей предоставления медицинских услуг населению во-прос будущего здравоохранения является предме-том горячих споров и дискуссий, поскольку это, так или иначе, связано с будущим региона. «Потери» насе-ления в течение последних двух десятилетий за счет миграции и высокого уровня смертности мужчин тру-доспособного возраста отрицательно влияют на эко-номический потенциал региона [4]. Продолжающий-ся миграционный отток трудоспособного населения, кроме прочих причин, связан с обеспечением доступ-ности, качества и безопасности медицинской помощи [1]. В реальной ситуации важным моментом является сохранение бездефицитного уровня финансирования региональных программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помо-щи в субъектах РФ (ДФО) [5].

Дефицит финансового обеспечения государ-ственных обязательств в области охраны здоровья населения и демографические проблемы дополняют-ся значительным снижением показателей здоровья в виде роста первичной заболеваемости, сохранения высокого уровня смертности и инвалидности [3, 4]. Диагностика причин провалов в вопросах охраны здоровья населения требует проведения многофак-торного анализа [4]. Следовательно, дальнейшая мо-дернизация отрасли здравоохранения ДФО должна рассматриваться не только с точки зрения значитель-ных инвестиций в материально-техническую базу ЛПУ, но и формирования собственных высококвалифици-рованных трудовых ресурсов с высоким качеством физического, психического и социального здоровья, адаптированных к сложным социально-экономическим характеристикам региона [7].

С начала 2011 года во всех 9 субъектах РФ ДФО начата реализация региональных программ модер-низации отрасли здравоохранения. Основной точкой приложения идеологии модернизации является по-пытка обеспечить оказание доступной, качественной и безопасной медицинской помощи жителям Дальнего Востока России с помощью внедрения стандартных технологий производства медицинских услуг [5].

В то же время проводимая коррекция отечествен-ного законодательства – принятие Закона РФ № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодатель-ные акты Российской Федерации в связи с совершен-ствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» не решит проблемы дефицита финансового обеспечения региональных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью (ПГГ). В этой связи возникают риски для ЛПУ малонаселен-ных субъектов РФ ДФО, поскольку выполнить в рам-ках ПГГ запланированные виды и объемы медицин-ской помощи в связи с низкой плотностью населения и отсутствием транспортных связей будет чрезвычай-но сложно, а оказать платные услуги во многих отда-

ленных и сельских поселениях региона практически некому. Они, вероятно, будут закрыты, как и так назы-ваемые «малокомплектные школы» и другие объекты социальной инфраструктуры.

Анализ многолетних данных официальной стати-стики отрасли здравоохранения в ДФО, по данным Рос-стата, показывает сохраняющуюся тенденцию к ликви-дации части лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), которая поддерживается снижением коечного фонда стационарных подразделений муниципальных больниц. Что же относительно производства видов и объемов медицинской помощи, то в динамике наблю-дается передача их производства из ЛПУ муниципаль-ного в ЛПУ регионального уровня. Проводимая мо-дернизация отрасли здравоохранения ДФО игнори-рует эти процессы и не предусматривает решений по снижению уровня социальных рисков для сельских и отдаленных северных поселений.

В этой связи целью настоящей публикации ста-ло освещение некоторых аспектов первого этапа ре-ализации «Программ модернизации здравоохране-ния субъектов РФ на 2011–2012 годы».

Материалы и методы Объектом исследования явились отдельные по-

казатели функционирования систем здравоохранения субъектов РФ ДФО в условиях модернизации в 2011 году и мнение врачей региона по широкому кругу вопросов.

Для достижения поставленной цели была сфор-мирована специальная программа, предусматриваю-щая последовательное решение ряда задач, включа-ющих изучение выполнения плановых показателей производства видов и объемов медицинской помо-щи населению субъектов РФ ДФО на основании Уч. Ф. № 62, а также анализ уровня дефицита ПГГ, анализ дан-ных социологических опросов практикующих врачей региона. Всего было опрошено 1400 респондентов. Программа социологических опросов опиралась на рекомендации академика РАМН А.В. Решетникова с использованием опыта специалистов, изучавших ра-нее мнение медицинских работников о состоянии си-стемы здравоохранения [2, 6]. Исследование осущест-влено единовременно в I квартале 2012 г. Объем вы-борки респондентов отвечал требованиям репрезен-тативности и был достаточен для получения достовер-ных результатов. Статистическая обработка получен-ных материалов проводилась на персональном ком-пьютере IBM PC с использованием пакета статистиче-ских прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты и обсуждениеПо результатам комплексной оценки уровня реа-

лизации и эффективности территориальных программ с учетом критериев доступности и качества медицин-ской помощи, динамики основных показателей здоро-вья населения и удовлетворенности медицинской по-мощью в 2011 году, проведенной Минздравсоцразвития РФ [3], все субъекты РФ распределены на четыре группы. К первой группе регионов, с высоким уровнем реали-

17Экономика и организация здравоохранения

зации территориальных программ в 2011 году, отнесе-ны 8 субъектов Российской Федерации, что составило 9,6 % общего числа регионов – Республика Татарстан, Чувашская Республика, Брянская, Воронежская, Мо-сковская, Омская, Кемеровская, Тюменская области, среди них нет ни одного субъекта РФ ДФО. К террито-риям с низким уровнем реализации территориальных программ отнесены 14 регионов (16,9 %), в том числе 6 из 9 субъектов РФ ДФО – Камчатский край, Примор-ский край, Амурская, Магаданская, Сахалинская обла-сти, а также Еврейская автономная область.

Состояние основных фондов ЛПУ на территориях ДФО даже на фоне общероссийских проблем не выдер-живает критики, поскольку многие здания и сооруже-ния региональной системы здравоохранения постро-ены 30–40 и более лет назад. Причем, только некото-рые крупные муниципальные и областные (краевые, ре-спубликанские) ЛПУ расположены в специально спро-ектированных и построенных зданиях (типовые, инди-видуальные проекты). Центральные районные и сель-ские участковые больницы и их подразделения чаще всего расположены в приспособленных помещениях. Многие здания и сооружения ЛПУ отрасли по несколь-ку раз реконструировались на протяжении своего су-ществования без идеологически выдержанного гене-рального плана застройки. Для выполнения федераль-ных стандартов оказания медицинской помощи населе-нию региона (порядков и протоколов) только в ближай-шие годы потребуются значительные инвестиции в вос-становление основных фондов и ресурсной базы ЛПУ.

По нашему мнению, выделяемых финансовых ре-сурсов из различных источников в рамках реализации региональных программ модернизации в 2011–2012 гг. будет явно недостаточно. В то же время, в силу особен-ностей своего географического положения и высокого уровня обеспеченности стратегическими ресурсами,

ДФО располагает потенциалом для привлечения капи-тала и крупнейших товарных потоков. Использование этих возможностей, безусловно, должно находиться в сфере долгосрочных стратегических приоритетов государства. С этой точки зрения инвестиции феде-рального бюджета в систему охраны здоровья даль-невосточников должны быть несоизмеримо более высокого уровня, чем запланировано на 2011–2012 гг. К сожалению, до настоящего времени все 9 субъектов РФ ДФО относятся к категории дотационных.

В 2011 году доля расходов на стационарную по-мощь во всех субъектах РФ ДФО исключительно вы-сока – более 60 % всех расходов отрасли, в то время как на амбулаторную помощь расходуется менее 30 %, из них менее 10 % приходится на первичную медико-санитарную помощь, где, как правило, сосредоточены все технологии профилактики заболеваний. И еще около 8 % затрат идет на финансирование скорой и неотложной медицинской помощи.

Расчетная потребность финансового обеспечения на реализацию территориальных программ государ-ственных гарантий оказания гражданам РФ бесплат-ной медицинской помощи в 2011 году в пяти из девяти субъектов РФ ДФО значительно превышала фактические расходы. Фактическое недофинансирование программы госгарантий в ДФО в 2011 году колебалось от 8 750 673,8 тыс. руб. в Приморском крае (38,3 % от расчетной) до 633 224,1 тыс. руб. в ЕАО (30,2 % от расчетной) (табл. 1).

Справедливости ради следует отметить, что в 2011 году 72 субъекта РФ имели дефицит ПГГ, а бездефицитные ПГГ были сформированы и реали-зованы всего в одиннадцати субъектах РФ, в част-ности в Москве и Санкт-Петербурге, Ненецком, Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком и Чукотском автономных округах, Московской области. Макси-мальный размер дефицита финансового обеспечения

№ п/п Субъекты РФ ДФО Потребность в фи-нансовом обеспече-нии территориаль-

ных программ (тыс. рублей)

Фактические расходы на

территориаль-ные программы

(тыс. рублей)

Дефицит (гр. 1, гр. 2)

(тыс. рублей)

Дефицит в % от расчетной потребности

1. Республика Саха (Якутия)

16 738 380,5 15 714 568,6 –1 023 811,8 –6,1

2. Приморский край 22 839 510,8 14 088 837,0 –8 750 673,8 –38,3

3. Хабаровский край 16 782 599,3 14 546 970,0 –2 235 629,3 –13,3

4. Амурская обл. 10 101 812,7 7 701 468,4 –2 400 344,3 –23,8

5. Еврейская АО 2 098 369,7 1 465 145,6 –633 224,1 –30,2

Таблица 1Дефицит финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания

гражданам бесплатной медицинской помощи в субъектах РФ ДФО в 2011 году (по данным статистической формы № 62)


территориальной программы отмечен в республике Дагестан (52,2 %). Всего по РФ уровень недофинанси-рования ПГГ составил 238 млрд. руб., а по субъектам РФ ДФО – 15,043 млрд. руб.

Фактическое подушевое финансирование ПГГ (расходы консолидированного бюджета субъекта РФ в расчете на одного жителя) в 2011 году в ДФО ко-лебалось от 15 597,7 руб. в Магаданской области до 3 126,3 руб. в Приморском крае. В то же время уровень подушевых расходов в Москве составил 10 924,3 руб., а в Санкт-Петербурге – 4 869,8 руб. К сожалению, фи-нансовые ресурсы ПГГ большинства территорий ДФО используются нерационально. Значительная доля ре-сурсов региональных и муниципальных бюджетов, ОМС, а также личные средства граждан тратятся на развитие редких, часто уникальных и весьма дорого-стоящих видов медицинской помощи в ущерб мало-затратным, массовым и эффективным видам, направ-ленным преимущественно на предотвращение раз-вития заболеваний.

Фактические показатели реализации территори-альных ПГГ по объемам оказанной медицинской помо-щи в 2011 году колебались в значительных пределах, в частности число вызовов скорой медицинской помощи при плановом показателе 0,318 на 1 жителя, от 0,518 в ЕАО до 0,304 в Приморском крае. Наивысший уровень данного показателя в ЕАО коррелирует с уровнем де-

фицита медицинских кадров, особенно в ЛПУ ПМСП области, где значительная часть объемов медицинской помощи перекладывается на плечи фельдшеров служ-бы скорой медицинской помощи (табл. 2).

Объем стационарной медицинской помощи в расчете на одного жителя в субъектах РФ ДФО колебался от 4,660 к/дней в ЧАО до 2,689 к/дней в ЕАО при расчетном уровне в РФ 2,780 койко-дня на 1 человека. Объем амбулаторной медицинской по-мощи в расчете на одного жителя колебался от 8,100 посещений в ЧАО до 7,928 посещений в Камчатском крае, при расчетном уровне 9,700 в РФ на 1 человека. Объем медицинской помощи в дневных стациона-рах в расчете на одного жителя колебался от 0,096 пациенто-дней в ЧАО до 0,880 пациенто-дней в ЕАО, при расчетном уровне в РФ 0,590 пациенто-дней на одного человека (табл. 2).

Таким образом, низкий уровень объема про-изводства медицинских услуг в амбулаторно-поликлиническим секторе и недовыполнение рас-четных нормативов объемов производства в стацио-нарном секторе компенсируются перепроизводством медицинских услуг в секторе СМП. Такие тенденции в условиях недостатка финансовых ресурсов резко снижают уровень эффективности здравоохранения ДФО и являются сдерживающим фактором модерни-зации отрасли.

№п/п

Субъекты РоссийскойФедерации

ДФО

Объем стационарной медицинской

помощи в расчете на одного жителя

(койко-день)

Объем амбу-латорной

медицинской помощи в рас-чете на одного жителя (посе-

щение)

Объем скорой медицинской по-мощи в расчете

на одного жителя (вызов)

Объем меди-цинской по-

мощи в днев-ных стациона-

рах в расчете на одного жителя

(пациенто-день)

1. Республика Саха (Якутия) 3,519 9,356 0,346 0,594

2. Камчатский край 3,495 7,928 0,425 0,653

3. Приморский край 2,625 8,658 0,304 0,489

4. Хабаровский край 2,702 9,897 0,388 0,628

5. Амурская обл. 3,062 8,766 0,418 0,617

6. Магаданская обл. 3,736 8,559 0,372 0,849

7. Сахалинская обл. 4,368 9,421 0,422 0,536

8. ЕАО 2,689 8,261 0,518 0,880

9. ЧАО 4,660 8,100 0,340 0,096

Расчетный норматив по РФ

2,780 9,700 0,318 0,590

Таблица 2Фактические показатели территориальных программ государственных гарантий

по объемам и финансовому обеспечению оказанной медицинской помощи в 2011 году (по данным статистической формы № 62)


Показатель удовлетворенности населения ДФО оказанной медицинской помощью в 2011 году составля-ет 30,5 % от числа опрошенных и колеблется от 26,4 % в Камчатском крае до 56,3 % в ЧАО, что в целом соответ-ствует данным российской статистики, однако уровень данного показателя превышает показатель удовлетво-ренности по России в целом (табл. 3).

Изучение мнения медицинского персонала ЛПУ явля-ется важной составной частью системы принятия управ-ленческих решений в здравоохранении, позволяющей че-рез механизмы обратной связи проводить корректировку программ модернизации отрасли и повышать их эффек-тивность. Анализ данных социологического опроса прак-тикующих врачей различных ЛПУ субъектов РФ ДФО по специально разработанной анкете, включавшей более 30 вопросов, был проведен в 2012 году и был ориентирован на оценку хода региональных программ модернизации. Характеристика опрошенных контингентов показала, что 41 % из них имеет высшую квалификационную категорию, 23,7 % – первую, 9,2 % – вторую, а 22,4 % врачей не име-ют квалификационной категории. Ученую степень имели 3,1 % респондентов. Большинство опрошенных врачей имеют сертификат по избранной специальности. Среди опрошенных в браке состоит всего 65,9 %. Не имеют де-тей 19,6 % опрошенных врачей.С точки зрения наличия признаков материальных ограничений доступности ме-дицинской помощи, для дальневосточников представ-ляли интерес ответы практикующих врачей на вопрос анкеты: «Обсуждаете ли вы с пациентом стоимость ле-карств?», на что более половины опрошенных ответили положительно (да – 35,4 %, не всегда – 18,2 %). Наиболь-шее количество респондентов, ответивших на этот во-прос анкеты, положительно представляли ЛПУ Амур-ской области (45,5 %), Республики Саха (Якутия) (43,2 %), Камчатского края (42 %).

При этом 25,1 % респондентов считает, что исход лечения пациента напрямую зависит от его платеже-способности, а 52,5 % отрицают эту зависимость. Боль-ше всего ответивших положительно на данный вопрос работает в ЛПУ в Хабаровского края (32,7 %) и Мага-данской области (32,6 %).

Что же относительно доступности лекарствен-ных средств для пациентов, то значительное чис-ло респондентов отметили те или иные ограниче-ния при выборе варианта фармакотерапии, основ-ные причины ограничений распределились следу-ющим образом:

• 67,5 % респондентов в качестве причины огра-ничений называют финансовые причины – «приходит-ся выбирать недорогие лекарственные средства» (бо-лее 90 % опрошенных в ЧАО и Сахалинской области);

• 30,5 % респондентов указали на то, что «прихо-дится заменять оригинальные препараты на джене-рики» (от 14,8 % в Республике Саха (Якутия) до 48,8 % в Камчатском крае);

• 23,4 % респондентов указали, что «больные часто от-казываются от покупки дорогих лекарственных средств».

Одной из основных задач региональных программ модернизации была реализации федеральных стан-дартов (протоколов) оказания медицинской помощи. Нами были получены довольно неожиданные данные анализа ответа практикующих врачей на вопрос: «При-ходилось ли Вам вносить коррективы в стандартные схемы лечения из-за невозможности пациента купить необходимые препараты?». Положительно на этот во-прос ответили 45 % респондентов («да» – 30,6 %, «ино-гда» – 14,1 %). Больше других такие коррективы в фе-деральные протоколы оказания медицинской помо-щи вносят медицинские работники Приморского края (44,7 %) и Амурской области (42,2 %).

Таблица 3Удовлетворенность населения субъектов РФ ДФО медицинской помощью (%)

2010 год 2011 годТемп роста (снижения)

в 2011 г. по сравнению с 2010 г. (в процентах)

РФ 34 35,7 105,0

ДФО 30,7 30,5 99,2

Республика Саха (Якутия) 30,5 32,0 105,0

Камчатский край 22,8 26,4 115,8

Приморский край 30,5 29,1 95,3

Хабаровский край 29,5 30,3 102,7

Амурская область 34,8 29,6 85,1

Магаданская область 29,6 33,8 114,2

Сахалинская область 32,4 34,3 106,0

ЕАО 29,2 31,1 106,6

ЧАО 50,1 56,3 112,3


Таблица 4Результаты ответа на вопрос:

«Кто должен нести ответственность за уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению региона?»

(% опрошенных, более одного ответа на вопрос)

Субъект РФ Пациент Врач Руководство ЛПУ

Органы управления здравоохра-

нения

Органы ис-полнитель-ной власти

субъекта РФ

Органы зако-нодательной власти субъ-

екта РФ

Республика Саха (Якутия)

20,2 17,4 28,6 52,1 25,4 24,4

Камчатский край 20,5 12,5 23,9 61,4 27,3 34,7

Приморский край 27,7 22,7 39,7 63,1 46,8 51,8

Хабаровский край 30,1 24,4 34,6 57,1 42,9 41

Амурская обл. 29,2 33,1 33,1 64,3 29,2 25,9

Магаданская обл. 21,3 17,3 30,7 54,7 26 20,7

Сахалинская обл. 6,8 11,9 55,1 62,7 32,2 24,6

Еврейская АО 18,4 14,9 22,7 35,5 34 31,9

Чукотский АО 27,8 25,8 37,1 51,7 27,8 27,2

ДФО 22,7 28,4 33,1 55,7 31,9 31,1

Изменение законодательной базы здраво-охранения вывело на передовые позиции пробле-му информированного согласия пациента на про-ведение той или иной процедуры, манипуляции, оперативного пособия и лекарственной терапии с учетом риска ятрогении. Практикующим врачам был задан вопрос: «Обсуждаете ли Вы с пациентом или с его родственниками возможные нежелатель-ные реакции, побочные действия от проводимо-го лечения?». Половина респондентов ответила на этот вопрос положительно, однако число отрица-тельных ответов было также достаточно велико – 24,9 %. Чаще всего информируют пациента о мето-дах лечения в Приморском (62,4 %) и Хабаровском краях (62,2 %), реже – в Сахалинской (34,7 %) и Ма-гаданской (38 %) областях.

При этом, по мнению респондентов, ответствен-ность за уровень доступности, качества и безопасно-сти медицинской помощи населению региона долж-ны нести прежде всего органы управления здраво-охранением (55,7 % респондентов), администрация ЛПУ (33,1 %), органы исполнительной (31,9 %) и зако-нодательной (31,1 %) власти региона (табл. 4).

Следующий блок вопросов касался оценки региональных программ модернизации (табл. 5). При оценке региональной программы модерниза-

ции системы здравоохранения «оптимальным на-правление и объем средств ее реализации» считают 15,5 % респондентов, «в основном правильным, хотя есть и ошибочные позиции» – 41,3 %, «в основном ошибочным, хотя есть и конструктивные моменты» – 7 %, «далекими от оптимальных» – 18,3 %, «не зна-ком с региональной программой» – 12 % (затруд-нились с ответом – 5,9 %). Наибольшее число ре-спондентов, оценивших оптимальным направле-ние и объем средств для реализации региональной программы модернизации, в Республике Саха (Яку-тия) (29,1 %) и в Приморском крае (25,5 %).

Вызывает беспокойство достаточно высокое число респондентов, не знакомых с региональной программой модернизации, в Чукотском АО (23,2 %), Еврейской АО (22,7 %), Камчатском крае (22,7 %) и Амурской области (15,6 %). Вероятно, это связано с тем, что управляющими структурами отрасли этих субъектов РФ ДФО не принимаются все необходи-мые меры для информирования медицинской об-щественности, в полной мере не учитывается, что от осознанной работы медицинского персонала ЛПУ во многом и будет зависеть успех или неуспех реа-лизации цели программы по улучшению доступно-сти качества и безопасности медицинской помощи дальневосточникам.


Таблица 5Оценка направления и объема средств для реализации региональной

программы модернизации (%)

оптимальные в основном правильные

в основном ошибочные

далеки от опти-мальных

не знаком с программой модерниза-

ции

затруднились с ответом

Республика Саха (Якутия)

29,1 55,4 2,8 5,6 0,9 6,2

Камчатский край

5,7 34,7 7,9 19,9 22,7 9,1

Приморский край

25,5 34,0 2,1 22,7 9,9 5,8

Хабаровский край

12,2 45,5 11,6 16 9,6 5,1

Амурская обл. 9,8 36,4 7,1 25,3 15,6 5,8

Магаданская обл.

18,7 76,7 0,7 1,3 1,3 1,3

Сахалинская обл.

13,6 37,3 14,4 27,1 3,4 4,2

Еврейская АО 5,7 15,6 10,6 40,4 22,7 5

Чукотский АО 15,2 29,8 8,6 14,6 23,2 8,6

ДФО 15,5 41,3 7,1 18,3 12,1 5,9

Что же относительно оценки респондентами пер-вых результатов реализации программы модернизации здравоохранения в ДФО (по итогам 2011 г.), то их позво-ляют сделать ответы на ряд вопросов, характеризующих реализацию отдельных направлений программы. Так, на улучшение состояния зданий и оснащенности оборудо-

ванием ЛПУ в течение 2011 г. указали 59,1 % респонден-тов. Наивысшие оценки врачей по динамике модерниза-ции основных фондов и ресурсной базы ЛПУ сформиро-вались в Магаданской области (98 %), Сахалинской обла-сти (78,8 %) и Камчатском крае (66,5 %), наименьшие – в Еврейской АО (24,1 %) и Чукотском АО (41,7 %) (табл. 6).

Таблица 6Результаты ответа на вопрос: «Позволяет ли выполнить федеральные стандарты

(протоколы и порядки оказания медпомощи) сегодняшнее материально-техническое состояние зданий и оснащение Вашего ЛПУ?» (%)

да нет иное затрудняюсь ответить

Республика Саха (Якутия) 77 15 2,4 5,6

Камчатский край 31,8 54 6,3 7,9

Приморский край 65,9 18,5 12,8 2,8

Хабаровский край 55,1 30,8 7,7 6,4

Амурская область 57,8 22,1 13,6 6,5

Магаданская область 60 20 6 14

Сахалинская область 47,5 31,3 11 10,2

Еврейская АО 20,6 58,2 10,6 10,6

Чукотский АО 72,8 16,6 6 4,6

ДФО 55,2 29,2 8,1 7,5


Тем не менее, несмотря на значительное улуч-шение состояния основных фондов и оснащенности оборудованием в 2011 г., на возможность с их помощью полностью выполнить федеральные стандарты указа-ли всего 55,2 % респондентов. При этом в отдельных субъектах Федерации ДФО эти оценки различаются более чем в 3 раза.

К сожалению, результаты проведенного опроса по-казывают, что большинство врачей субъектов РФ ДФО не знакомы со стратегией реформирования здравоох-ранения РФ до 2020 г. (51,7 %). Наибольшее число вра-чей, давших отрицательный ответ о знакомстве со стра-тегией реформирования отечественного здравоохра-нения, сконцентрировалось в Магаданской (61,3 %), Са-халинской (68,6 %) и Еврейской автономной (65,2 %) об-ластях, а также в Чукотском АО (68,2 %).

ВыводПроведенный анализ позволяет полагать, что с уче-

том особенностей экономического развития субъектов РФ региона, сложившаяся система здравоохранения име-

ет дефицит финансового обеспечения территориаль-ных программ государственных гарантий. Реальное со-стояние основных производственных фондов большин-ства ЛПУ субъектов РФ ДФО, несмотря на реализацию региональных программ модернизации, самостоятель-но без привлечения ресурсов федерального уровня не сможет в полной мере обеспечить дальневосточников доступной, качественной и безопасной медицинской по-мощью в рамках исполнения федеральных стандартов.

Кроме того, часть респондентов не знакомы с со-держанием региональных программ модернизации от-расли, а более половины из них не знакомы со стра-тегией реформирования отечественного здравоохра-нения до 2020 года.

Первый этап проведения модернизации отрасли здравоохранения в большинстве территорий региона по оценкам медицинских работников не привел к су-щественному улучшению ситуации в здравоохранении региона, что увеличивает уровень риска успешной реализации этой программы.

1. Голышев, А. Я., Носырева О. М. Концепция соз-дания системы управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях // Медицинские кон-ференции [Электронный журнал]. – Режим доступа: http://www.medico.ru/articles/management/article_001.htm/, свободный (дата обращения 10.08.2012).

2. Демуров, Т. М. Мнение медицинских работников о состоянии системы здравоохранения в Республике Северная Осетия-Алания / Т. М. Демуров, Н. Ю. Михай-лева, А. Ю. Чеджемов // Социология медицины. – 2010. – № 2 (17). – С. 24–28.

3. Доклад о реализации Программы государ-ственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2011 году. – Режим доступа: www.rosminzdrav.ru/, свободный (дата обращения: 10.08.2012).

4. Дьяченко, В. Г. Врачебные кадры Дальнего Вос-тока. Виток кризиса: / В. Г. Дьяченко, Т. А. Костакова,

И. В. Пчелина; под ред. В. Г. Дьяченко. – Хабаровск: Изд-во ГБОУ ВПО ДВГМУ, 2012. – 420 с.

5. Дьяченко, В. Г. Модернизация здравоохранения Дальнего Востока России / В. Г. Дьяченко, В. Б. Пригорнев, Е. Ю. Руссу // Вестник общественного здоровья и здра-воохранения Дальнего Востока России [Электронный научный журнал]. – 2011. – Т. 5, № 4. – Режим доступа: http://www.fesmu.ru/voz/20114/2011403.aspx

6. Решетников, А. В. Технология социологическо-го исследования как методическая основа медико-социологического мониторинга. Ч. 3 // Социология медицины. – 2011. – № 1 (18). – С. 3–14.

7. Характеристика и объем основных трудовых ре-сурсов системы здравоохранения / И. М. Сон, С. А. Леонов, Н. В. Данилова, Ю. А. Мирсков // Социальные аспекты здо-ровья населения [Электронный научный журнал]. – 2012. – Т. 25, № 3. – Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/274/30/lang,ru/, свободный (дата обращения 10.08.2012).

Список литературы


УДК 616.31:338.5

Сравнительный анализ цен в стоматологических учреждениях стран Азиатско-Тихоокеанского региона

С.М. Черкасов*ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, г. Хабаровск

S.m. CherkasovComparative Price Analysis: Dental Clinics in the Asia-Pacific region

РезюмеСтоматологическая клиника стремится привлечь как можно большее число клиентов. Число стоматоло-

гических клиник в РФ постоянно растет, что сопровождается ростом конкуренции. В условиях конкуренции непрерывно совершенствуются технологии. При существующем разнообразии стоматологических клиник, пациенту все сложнее выбрать услуги, соответствующие его материальному положению. Анализ цен стома-тологических услуг показывает, что минимальные цены на стоматологические услуги в АТР представлены клиниками Китая, ценовой максимум наблюдается в клиниках США.

Ключевые слова: Азиатско-Тихоокеанский регион, стоматологические услуги, цена, рынок.

SummaryEach dental clinic tends to attract as more new clients as possible. The number of dental clinics in the Russian

federation increases constantly, and of course the competition among them grows, too. Under the free competition technologies constantly improve. Nowadays it is rather difficult for a patient to choose a dental clinic in accordance with his or her income. We have analyzed the prices in dental clinics of Asia-Pacific region. The lowest prices are in China, the highest are in the USA.

Key words: Asia-Pacific region, dental service, price, market.

АктуальностьАзиатско-Тихоокеанский регион (АТР), в который

входят США, КНР, республика Корея, Россия, Япония, Сингапур и другие, является областью эффективного развития мировой экономики. Стоматология АТР – одна из немногих отраслей, в которой за последние годы идет реформирование, поиск дополнительных источников финансирования, адаптация к условиям рынка, внедряются современные технологии про-филактики и лечения, реализуется интенсивное обучение и переобучение кадров. В то же время более 90 % всех публикаций по ценам на рынке сто-матологических услуг в России посвящены Москве и Московской области [6]. В отличие от других отраслей медицины в российской стоматологии доля частных услуг негосударственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) высока и составляет в г. Москве более 50 %.

Если еще недавно в отечественных стоматологи-ческих клиниках основное значение играли личный опыт специалистов, то в настоящее время стомато-логические ЛПУ вынуждены уделять все большее

внимание особенностям местного рынка и приме-нять современные технологии исследования рынка, отбора потенциальных потребителей и обеспечения их лояльности [2].

Потребитель при выборе производителя может использовать не только свой опыт, но и опыт других пациентов [10]. Существует множество факторов, ока-зывающих влияние на принятие потребителями реше-ний относительно того, что именно приобрести или какой именно услугой воспользоваться. Поведение потребителя стоматологических услуг регулируется двумя основными характеристиками товара (услуги): цена и качество, причем доминирование ценовых характеристик не всегда является приоритетным [1], то есть, такой фактор как цена не всегда оказывает существенное влияние на поведение потребителей при выборе ЛПУ [7]. Но чтобы все население или хотя бы его большая часть получали помощь достаточного уровня качества, необходимо увеличение затрат на его обеспечение [4].

Без учета реального потребительского спроса не могут быть предприняты никакие осмысленные дей-

* [email protected]


ствия по подготовке и производству новой медицин-ской услуги или товара. Именно поэтому руководите-лям всех звеньев стоматологии необходимо научиться планировать объем выпуска услуг в зависимости от покупательского спроса [3, 5].

Отпускные цены на платные медицинские услуги в основном используются для расчетов ЛПУ с населением при оказании медицинской помощи на коммерческой основе. Они включают типичные фактические затраты, а также прибыль или коэффициент рентабельности от 10 до 25 % к себестоимости [5].

Формирование прейскурантов клиник начинает-ся с изучения текущих цен стоматологического рын-ка. Интернет-ресурсы, доступные данные маркетин-говых исследований, общение с поставщиками расхо-дных материалов, друзьями, коллегами, а также обы-вательский опыт управляющих клиниками становят-ся исходной точкой для формирования прейскуран-та. Социологические исследования доказывают, что общение между агентами рынка оказывает значимое влияние на принимаемые ими ценовые решения [8, 9]. Для того, чтобы сформировать у потребителя пред-ставление о ценности стоматологической услуги, ЛПУ используют различные приемы маркетинга, включая общую атмосферу оказания услуг, окружающую об-становку и пр. [5].

Важным элементом для производителей стомато-логических услуг является знание уровня цен на услуги не только на отечественных, но и на зарубежных рынках. Уровень этих знаний корреспондируется с периодом

вступления России во Всемирную торговую организа-цию (ВТО). Таким образом, целью исследования стало изучение ценовых характеристик стоматологических услуг в некоторых странах Азиатско-Тихоокеанского региона в период вступления РФ в ВТО.

Материалы и методы Для анализа отпускных цен на популярные сто-

матологические услуги нами были проанализирова-ны ценовые характеристики методом случайной вы-борки 16 стоматологических клиник США, 12 клиник Южной Кореи, 12 стоматологических клиник Китая (городов Фуюань, Жаохэ, Тунзян и Удалянчи), 57 сто-матологических клиник России. Из них 13 находится в г. Хабаровске, 13 – в г. Новосибирске, 11 – в г. Красно-даре, 8 – в г. Калининграде и 12 клиник – в г. Москве.

Средние цены на стоматологические услуги в го-родах России представлены в долларах США по курсу I квартала 2012 года. Данные обработаны в MS Excel. Для оценок достоверности разности цен использован критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждениеАнализ цен на популярные стоматологические

услуги, такие как установка зубного имплантата, ле-чение кариеса, лечение пульпита однокорневого зуба без постановки пломбы, металлокерамическая коронка, дентальный снимок, изготовление частично-съемного протеза и удаление одного зуба в коммер-ческих и муниципальных клиниках различных горо-дов России показывает, что разброс цен достаточно велик (табл. 1).

Таблица 1Сравнительная характеристика

средних цен стоматологических услуг в городах России

№ п/п

Наименование услуг

Хабаровск Новоси-бирск

Краснодар Калинин-град

Москва Среднее

M ± m M ± m M ± m M ± m M ± m M ± m

1 Установка зубно-го имплантата

899,3 ± 68,6 649,9 ± 35,8 658,3 ± 23,6 547,5 ± 13,3 1354,8 ± 180,1 822 ± 32,3

2 Лечение кариеса 83,7 ± 7,8 56,53 ± 2,8 52 ± 1,8 49,8 ± 4,5 133,3 ± 15 75 ± 3,54

3 Лечение одно-корневого ка-нала

120,6 ± 12,3 106,9 ± 9,7 89,6 ± 9,2 64,8 ± 11,8 188 ± 24,3 114 ± 4,27

4 Металлокерами-ческая коронка

162,8 ± 8,1 206 ± 12,5 211,7 ± 17,2 167,3 ± 5,3 463,9 ± 63,3 242,4 ± 11,7

5 Дентальный снимок

5,7 ± 0,3 7,3 ± 0,6 7,2 ± 1 6,3 ± 0,5 9,45 ± 2,95 7,2 ± 0,13

6 Осмотр и консультация

9,5 ± 2,5 5 ± 1,6 9 ± 2,7 4,8 ± 0,8 16 ± 6,6 8,9 ± 0,4

7 Частично-съемный протез

216,5 ± 15 363 ± 40,3 348 ± 53 162 ± 4,3 668,8 ± 131,2 351,6 ± 17,4

8 Удаление одного зуба

34,7 ± 3,9 52,7 ± 1,5 50 ± 6,9 21,8 ± 2,6 90,5 ± 9,2 49,9 ± 2,3


Средние характеристики цен колеблются от 547,5 ± 13,3 до 1354,8 ± 180,1 долларов США на установ-ку имплантата; от 49,8 ± 4,5 до 133,3 ± 15 $ – на лече-ние кариеса; от 64,8 ± 11,8 до 188 ± 24,3 $ – на лечение корневого канала; от 162,8 ± 8,1 до 463,9 ± 63,3 $ – на металлокерамическую коронку; от 162 ± 4,3 до 668,8 ± 131,2 $ – на частично-съемный протез и от 21,8 ± 2,6 до 90,5 ± 9,2 $ – на удаление зуба. Обращает на себя внимание тот факт, что цены в Москве значительно выше, чем средние цены в рассматриваемых городах (p < 0,05). Так, установка имплантата превышает сред-нероссийскую стоимость на 64,8 %; лечение карие-са – на 77,7 %; лечение одного корневого канала – на 64,9 %; изготовление коронки – на 91,4 %; изготовле-ние частично-съемного протеза – на 90,2 %, а удале-ние зуба – на 81,4 %.

В Калининграде же, наоборот, цены на перечис-ленные манипуляции достоверно ниже цен по рас-сматриваемым городам (p < 0,05). Они составляют 66,6 % от средней стоимости на установку имплан-тата; 66,4 % – на лечение кариеса; 56,8 % – на лече-ние одного корневого канала; 69 % – на изготовле-ние металлокерамической коронки; 46 % – на изго-товление частично-съемного протеза; 43,7 % – на удаление зуба от среднего уровня цен среди рас-сматриваемых городов России. В городе Хабаров-ске цены на рассматриваемые услуги находятся в пределах среднего по рассматриваемым городам, лишь изготовление частично-съемного протеза, металлокерамической коронки и удаление одного зуба обойдется жителям г. Хабаровска достоверно дешевле (p < 0,05), чем в среднем по стране (табл. 1).

В связи с увеличением числа граждан Россий-ской Федерации, выезжающих за рубеж для полу-чения стоматологической помощи, проведен ана-лиз вариаций цен на стоматологические услуги в странах Азиатско-Тихоокеанского региона. Цены

на стоматологическую помощь в Китае оказались значительно ниже, чем в России. В США, напротив, цены на рассматриваемые стоматологические услу-ги превышают российские на 208,8 % при установ-ке имплантата; при лечении кариеса – на 166 %; при лечении одного корневого канала – на 581,4 %; при удалении зуба – на 167,9 %, а при изготовлении ме-таллокерамической коронки и частично-съемного протеза – на 279,8 % и 198,2 % соответственно (табл. 2). Так, цены на установку зубного импланта-та (2539,1 ± 65,4 $), лечение кариеса (199,5 ± 5,1 $), ле-чение пульпита однокорневого зуба без постановки пломбы (776,8 ± 20 $), металлокерамическую корон-ку (920,7 ± 23,7 $), дентальный снимок (18,3 ± 0,5 $), изготовление частично-съемного протеза (1048,6 ± 27 $) и удаление одного зуба (133,7 ± 3,4 $) в США до-стоверно выше, чем в России (p < 0,01).

Также установка зубного имплантата, лечение ка-риеса, лечение пульпита однокорневого зуба и изго-товление частично-съемного протеза обойдется по-требителю стоматологических услуг достоверно до-роже в республике Корея, чем в России (p < 0,01). Ста-тистический анализ стоимости стоматологических услуг не позволяет говорить о том, что цены на ме-таллокерамическую коронку и удаление зуба в Рос-сии и Корее отличаются значительно (p > 0,05).

Высокие цены в США и республике Корея обуслов-лены высокой оценкой труда врачей, наличием высоких технологий, вложением денег в развитии науки и их вне-дрение в жизнь простых людей, а также высокой квали-фикацией специалистов. Статистический анализ данных о распределении цен на установку зубного имплантата, лечение кариеса, лечение пульпита однокорневого зуба без постановки пломбы, металлокерамическую корон-ку, изготовление частично-съемного протеза и удаление зубов в клиниках Китая, свидетельствует в пользу гипо-тезы о том, что цены на лечение в России достоверно

Таблица 2Сравнительная характеристика цен стоматологических услуг в странах АТР

№ п/п

Наименование услуг Россия США Ю. Корея Китай

M ± m M ± m M ± m M ± m

1 Установка зубного имплантата

822 ± 32,3 2539,1 ± 65,4 2268,3 ± 266,5 525 ± 32,6

2 Лечение кариеса 75 ± 3,54 199,5 ± 5,1 169,6 ± 8,8 15 ± 0,3

3 Лечение однокорневого канала

114 ± 4,27 776,8 ± 20 182,9 ± 18 18,9 ± 0,3

4 Металлокерамическая коронка

242,4 ± 11,7 920,7 ± 23,7 262,9 ± 10,2 78,3 ± 2,2

5 Дентальный снимок 7,2 ± 0,13 18,3 ± 0,5 Нет данных Нет данных

6 Осмотр и консультация 8,9 ± 0,42 Нет данных 87,5 ± 9,1 Нет данных

7 Частично-съемный протез 351,6 ± 17,4 1048,6 ± 27 812,9 ± 22,4 238,6 ± 10,2

8 Удаление одного зуба 49,9 ± 2,3 133,7 ± 3,4 56,9 ± 4,3 10 ± 0,4


Список литературы1. Бикулич, И. В. Основные направления совершен-

ствования экспертизы качества стоматологической помощи при реализации программ ДМС: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.33 / И. В. Бикулич. – М., 2004. – 23 с.

2. Зайцева, И. В. Формирование и развитие рынка стоматологических услуг (на примере Хабаровского края): автореф. дис. канд. мед. наук: 08.00.05 / И. В. Зай-цева. – Хабаровск, 2004. – 23 с.

3. Клилэнд, К. Ф. Реформы в странах Центральной и Восточной Европы: управление и осуществление // Совершенствование управления в здравоохранении стран Центральной и Восточной Европы: сб. ст. / под ред. Д. Райса. – М., 1996. – С. 85–132.

4. Козьмин, В. Л. Состояние стоматологической помощи, проблемы и пути решения // Стоматология сегодня. – 2009. – № 4 (84).

5. Малахова, Н. Г. Маркетинг медицинских услуг. – М., 1998. – 160 с.

6. Манашеров, Т. О. Проблемы современной экономики // Экономика и управление в сфере услуг. – 2011. – № 1 (37).

7. Маркетинговые исследования рынка медицин-ских услуг г. Хабаровска [Текст] / Ж. Ж. Чимитдоржиев, А. Ю. Бевзенко, И. В. Крапивина, К. Г. Кузьменко // Pacific Medical Journal. – 2003. – № 4. – P. 33–34.

8. Baker, W. The social structure of a national securities market // The American Journal of Sociology. – 1984. – Vol. 89, № 4.

9. Forsberg, P. Testing prices in markets. How to charter a tanker // Ethography. – 2009. – Vol. 10, № 3.

10. Pauly, M. V. Is medical care different? // Journal of Health Policies, Policy and Law. Duke University Press. – 1978. – Vol. 13. – P. 11–35.

УДК 614.2:314.42

Анализ потенциального риска смерти как основная составляющая оценки состояния здоровья населенияК.П. Топалов1*, Л.П. Волокитина21КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ ХК,2Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Хабаровскому краю (Роспотребнадзор),г. Хабаровск

K.P. topalov, l.P. VolokitinaAnalysis of the Potential risk of Death as a major Component of Population Health Assessment

РезюмеПроанализированы показатели состояния здоровья населения Хабаровского края, Дальневосточного

федерального округа и Российской Федерации на основе расчета потенциального риска смерти за 2002–2011 годы. Данные о потенциальных рисках смерти в зависимости от классов болезней согласно МКБ-10, их значи-мости в общей структуре оценки состояния здоровья дают истинную картину состояния качества населения. Такая методика позволяет осуществлять санитарно-гигиенический мониторинг, на основе которого следует принимать решения по снижению смертности и заболеваемости.

Ключевые слова: состояние здоровья, заболеваемость, смертность, оценка риска.

дороже (p < 0,01). Такая цена может быть связана с повсе-местным распространением стоматологических клиник в Китае, быстрым и недорогим лечением, что привлека-ет российских туристов. В то же время, использование большого числа материалов низкого уровня качества ухудшает результаты проведенного лечения.

ВыводТаким образом, анализ ценовых характери-

стик стоматологических услуг в некоторых странах

Азиатско-Тихоокеанского региона показал, что цены на стоматологические услуги Дальнего Востока Рос-сии представлены г. Хабаровском, где стоимость услуг находится в пределах средних цен по рассматривае-мым городам России. На зарубежных рынках мини-мальные цены на стоматологические услуги пред-ставлены клиниками Китая, а в США, напротив, цены на рассматриваемые стоматологические услуги зна-чительно превышают российские.

* [email protected]


Демографический кризис в Хабаровском крае может быть уменьшен за счет реализации профилакти-ческих мероприятий, направленных на минимизацию множественных воздействий окружающей среды на показатели смертности населения. В регионе остает-ся низкой средняя продолжительность предстоящей жизни, растет заболеваемость как первичная, так и общая, ухудшились, особенно у детей, показатели физического развития.

В современных условиях общественное здоровье населения рассматривается как ведущий системообра-зующий фактор социально-экономического развития региона. Общественное здоровье есть определенная функциональная величина, которая формируется под воздействием как внешних факторов окружающей среды, так и биологических особенностей здоровья конкретной популяции людей, которые в совокупно-сти и составляют медико-экологические факторы на рассматриваемой территории [3].

Общепризнанной оценкой риска для здоровья населения факторов окружающей среды является изучение вероятности наступления заболевания в за-висимости от поступления основных токсикантов всех объектов среды обитания человека в Хабаровском крае [1], однако в условиях края это практически невозможно из-за отсутствия должного санитарно-гигиенического мониторинга окружающей среды.

В сегодняшних условиях оценку общественного здоровья населения, большей частью, производят по анализу общей и первичной заболеваемости. Такая оценка, в принципе, является некорректной и осно-вывается на субъективных результатах. Регистрация общей и первичной заболеваемости зависит от обра-щаемости населения в лечебные учреждения, четкой системы учета людей, обратившихся за медицинской помощью, мотивации медицинских работников за правильностью ведения документации.

Для объективной оценки состояния здоровья населения Хабаровского края была использована методика Ю.И. Мусийчука с соавт. [2], позволяющая рассчитать потенциальный риск смерти от основ-ных заболеваний и вывести их значимость в обще-ственном здоровье края. Такая оценка здоровья на-селения на региональном, окружном и федераль-ном уровнях позволит сравнить состояние оздоро-вительных мероприятий, выработать определенные управленческие решения по снижению заболевае-мости и смертности.

Цель исследования – изучить распространенность шести классов за-

болеваний, составляющих основную причину заболе-ваемости и смертности населения, на основе которой рассчитать потенциальный риск смерти;

– определить ранжирование значимости этих рисков в общей оценке общественного здоровья на-селения края.

Материалы и методы Материалом для настоящего исследования по-

служили краевые статистические отчеты по заболе-ваемости за 2002–2011 гг., статистические сборники по заболеваемости населения, выпускаемые министер-ством РФ за 2002–2010 гг. Материалы по смертности населения края взяты из форм 51, подготовленные территориальным органом Федеральной службы го-сударственной статистики по Хабаровскому краю, за 2002–2011 годы.

Исследование проводилось в 3 этапа. На первом этапе определялась вероятность заболевания (ее доля по классу заболеваний) в структуре общей заболевае-мости. На втором этапе вычислялась доля смертности по классу заболеваний в структуре общей смертно-сти, характеризующая величину возможного ущерба санитарно-эпидемиологическому благополучию попу-ляций и территорий. На третьем этапе определяли риск смерти, который характеризовал последовательную динамику ухудшения здоровья человека. Риск смерти определялся вероятностью совмещения (произведения) двух событий: заболевания болезнью определенного класса и смерти по этой причине. В заключении опре-деляли значимость признака (ранжирование) классов заболеваний по степени их влияния на потенциальный риск заболевания и смерти.

Для количественной оценки динамики изучае-мых явлений был использован метод наименьших квадратов.

Результаты и обсуждениеСостояние общественного здоровья населения

Хабаровского края, Дальневосточного федерально-го округа и Российской Федерации определялись болезнями системы кровообращения, занимающими первое место в общей структуре общественного здо-ровья населения. Уровень указанного показателя в крае превышает федеральное значение на 24–29 %, но ниже показателя в ДФО (диаграмма 1). Ежегодные темпы роста в крае составили 2,4 % (в ДФО и РФ – 2,8 и 1,6 % соответственно).

SummaryThe authors analyzed health indicators of the Khabarovsk Territory, Far Eastern Federal District and the Russian

Federation on the basis of the potential risk of death calculation for the years 2002–2011. Data on the potential risks of death, depending on the classes of diseases according to ICD-10, and their significance in the overall health assessment give a true picture of the quality of the population. This methodology allows to hold the hygienic monitoring, based on which we should make decisions to reduce mortality and morbidity.

Key words: health, morbidity, mortality, and risk assessment.


Диаграмма 1 Оценка потенциального риска смерти от болезней системы кровообращения

и его значимость в общественной оценке здоровья населения Хабаровского края, ДФО и РФ

в процентах

Диаграмма 2 Оценка потенциального риска смерти

от травм и отравлений и их значимость в общественной оценке здоровья

населения Хабаровского края, ДФО и РФ в процентах

Диаграмма 3Оценка потенциального риска смерти

от болезней органов дыхания и их значимость в общественной оценке здоровья населения

Хабаровского края, ДФО и РФ в процентах

Второе место в оценке общественного здоровья населения занимают травмы и отравления. На про-тяжении изучаемого периода отмечается снижение потенциального риска смерти, которое обусловлено социально-экономическими факторами, повышени-ем качества оказания медицинской помощи на всех уровнях государственного устройства страны. Замет-ное снижение потенциального риска смерти отмече-но в Хабаровском крае (7,6 %), в Российской Федера-ции и ДФО – 7,2 и 2,6 % соответственно. Значимость внешних причин в общественной оценке состояния населения Хабаровского края в течение изучаемо-го периода (2002–2010) уменьшается за счет улучше-ния помощи взрослому населению (с 15,7 до 8,0 %), в меньшей степени детскому населению в возрасте до 15

лет (с 30,8 до 28,5 %). Привлекает внимание рост зна-чимости травм и отравлений в общественном здоро-вье подростков в крае (с 77,4 до 91,3 %, или на 18 %). Краевые показатели значимости травм и отравлений в общественном здоровье населения превышают фе-деральные значения, однако уступают окружным по-казателям (диаграмма 2).

Третье место в оценке общественного здоро-вья занимают болезни органов дыхания. Анализ за-болеваемости и смертности населения от заболева-ний респираторной системы свидетельствует о том, что на Дальнем Востоке, в частности в Хабаровском крае, болезни органов дыхания приобретают свою актуальность из особых климатических и социально-экономических условий.

Потенциальный риск смерти и значимость этого класса болезней в общественном здоровье населе-ния Хабаровского края выше окружных и федераль-ных значений (диаграмма 3). В 2011 году снижение этого показателя по сравнению с 2002 годом соста-вило 19,7 %. Ежегодные темпы снижения указанного показателя в крае составили 2,9 %; в ДФО и РФ – 0,9 и 4,3 % соответственно.

В Хабаровском крае проделана определенная ра-бота по повышению качества оказания пульмоноло-гической помощи населению: это касается терапевти-ческого и хирургического профиля. В 2011 году меди-цинская помощь взрослому населению улучшилась. Значимость класса болезней органов дыхания в обще-ственном здоровье взрослых уменьшилась с 6,54 до 4,38 % (на 33,0 %). Подобная ситуация отмечена нами и среди детского контингента до 15 лет – снижение за-болеваемости болезнями органов дыхания с 54,06 до 44,24 % (на 18,2 %). В 2002 году значимость болезней органов дыхания среди общественного здоровья под-ростков составила 17,27 %; в 2011 году потенциальный риск смерти не наблюдался.


Диаграмма 4 Оценка потенциального риска смерти от болезней органов пищеварения и их

значимость в общественной оценке здоровья населения Хабаровского края, ДФО и РФ

в процентах

Диаграмма 5Оценка потенциального риска смерти от новообразований и их значимость

в общественной оценке здоровья населения Хабаровского края, ДФО и РФ в процентах

Диаграмма 6Оценка потенциального риска смерти

от инфекционных и паразитарных заболеваний, их значимость в общественной оценке здоровья

населения Хабаровского края, ДФО и РФ в процентах

Четвертое место в общественной оценке здоро-вья принадлежит болезням органов пищеварения (ди-аграмма 4).

На протяжении изучаемого периода (2002–2011) уровень патологий пищеварительного тракта в крае преобладает над их уровнем на Дальнем Востоке, осо-бенно в Российской Федерации. За этот период значи-мость этого класса болезней в крае снизилась за счет улучшения гастроэнтерологической помощи, повы-шение доступности и качества, особенно среди дет-ского и взрослого контингента. У подростков значи-мость болезней органов пищеварения в общей оценке здоровья увеличилась с 2,53 до 4,26 %, или на 68,4 %. В Дальневосточном регионе и в Российской Федерации наблюдался рост этого значения, особенно на окруж-ном уровне (1,14 и 0,69 % соответственно).

Пятое место в ранжировании показателей забо-леваемости и смертности, влияющих на оценку обще-ственного здоровья населения края, ДФО и РФ, зани-мают новообразования. Показатели значимости это-го класса заболеваний в крае занимают ведущее по-ложение по сравнению с окружными и федеральными значениями. Ежегодные темпы роста этого показате-ля в крае (0,33 %) отстают от окружных и федеральных значений (1,45 и 1,74 % соответственно). Такое поло-жение обусловлено ростом заболеваемости и смерт-ности населения от злокачественных новообразова-ний, особенно в пожилом возрасте. Хабаровский край по индексу старения опережает ДФО и РФ.

Уровень ранжирования изучаемого потенциаль-ного риска смерти от новообразований в крае выше окружных и федеральных значений (диаграмма 5).

Шестое место в ранжировании показателей за-болеваемости и смертности, влияющих на оценку об-щественного здоровья населения края, ДФО и РФ, за-нимают инфекционные и паразитарные заболевания. В течение изучаемого периода значимость этого клас-са болезней уменьшалась. Так, в Хабаровском крае за десять лет этот показатель уменьшился на 20,1 % и со-ставил в 2011 году 1,19 % в общей структуре оценки общественного состояния здоровья. В ДФО и РФ сни-жение изучаемого показателя составило 31,1 и 32,4 % соответственно. Ежегодные темпы снижения потенци-ального риска смерти от инфекционных и паразитар-ных болезней составили для рассматриваемых терри-торий 2,3, 3,9 и 4,7 % соответственно (диаграмма 6).

ВыводыАнализ потенциального риска смерти и значи-

мость ранжированных показателей выявил, что дан-ная методика позволяет:

• Проводить социально-гигиенический монито-ринг за состоянием заболеваемости и смертности населения.



УДК 61:316(571.620)

Cоциально значимые заболевания населения Хабаровского края: состояние и тенденции

К.П. Топалов*КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ ХК, г. Хабаровск

K.P. topalovSocially Significant Diseases of the Khabarovsk territory Population: the State and tendencies

РезюмеДана оценка демографической ситуации Хабаровского края, Дальневосточного федерального округа

и Российской Федерации за 1992–2011 годы. Изучено влияние социально значимых заболеваний на общую смертность в Хабаровском крае. Проанализированы современные географические особенности населения Российской Федерации, Дальнего Востока и Хабаровского края, в частности заболеваемость социально значимыми болезнями. Проведенный анализ показал, что имеются определенные особенности первичной заболеваемости населения рассматриваемых территорий социально значимыми заболеваниями. Отмечена тенденция в отношении роста/снижения изучаемой патологии.

Ключевые слова: демографические показатели, первичная заболеваемость социально значимыми бо-лезнями.

SummaryAn assessment of the demographic situation of the Khabarovsk Territory, Far Eastern Federal District and the

Russian Federation for 1992–2011 years was made. The influence of social diseases upon mortality in the Khabarovsk Territory was analyzed. Contemporary geographical characteristics of the population of the Russian Federation, the Russian Far East and Khabarovsk Territory and, in particular, prevalence of social diseases were appreciated. The analysis has shown that there are certain features of the primary social diseases morbidity in these areas. A trend was revealed in the growth / decline of the studied diseases.

Key words: demographics, primary prevalence of social diseases.

• Выделять приоритеты в классах заболеваний, влияющих на общую оценку состояния здоровья на-селения.

• Разрабатывать управленческие решения на осно-ве выделенных приоритетов по снижению заболевае-мости и смертности.

Выделение шести классов болезней (болезни кровообращения, травмы и отравления, болезни ор-ганов дыхания, болезни пищеварительного тракта, новообразования, инфекционные и паразитарные заболевания), имеющих, на наш взгляд, существен-ное значение в оценке общественного здоровья на-

селения на рассматриваемых территориях, обуслов-лено следующими причинами:

– низкое качество профилактической работы сре-ди населения;

– недостаточная эффективность лечебно-диагностического процесса;

– организация оказания медицинской помощи находится не на должном уровне;

– несоответствие уровня оказываемой лечебно-профилактической помощи населению Хабаровского края федеральным и мировым стандартам.

1. Искаков, А. Ж. Оценка риска для здоровья населения факторов окружающей среды / А. Ж. Искаков, В. М. Боев, Б. В. Засорин // Гигиена и санитария. – 2009. – № 1. – С. 4–9.

2. Мусийчук, Ю. И. Учет потенциального риска смерти в методологии оценки состояния здоровья на-селения / Ю. И. Мусийчук, О. П. Ломов, В. М. Кудрявцев //

Гигиена и санитария. – 2010. – № 3. – С. 86–89. 3. Петручук, О. Е. К методологии оценки абиотиче-

ских факторов риска окружающей среды, влияющих на общественное здоровье / О. Е. Петручук. В. О. Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и исто-рия медицины. – 2007. – № 1. – С. 16–19.

* [email protected]


Социально-экономические реформы, проводимые в стране в последние годы (2002–2011), обострили про-блемы социально обусловленных заболеваний. Прави-тельство Российской Федерации своим постановлением от 1 декабря 2004 года № 715 утвердило перечень со-циально значимых болезней: туберкулез, психические болезни, алкоголизм, злокачественные новообразова-ния, наркомания и токсикомания, инфекции, передаю-щиеся половым путем (ИППП), в частности сифилис и гонорея, вирусные гепатиты, болезнь, вызванная виру-сом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), сахар-ный диабет, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением. Развитию этих болезней способ-ствуют биологические, психологические и социальные факторы, особенно поведенческого характера. Общеиз-вестно, что стрессовые ситуации, плохие условия жиз-ни и воспитания повышают риск социально значимых болезней. Лечение этой категории больных представля-ет определенные трудности из-за социального статуса пациентов, нарушенных семейных отношений, плохих условий проживания, низкого материального дохода.

Хабаровский край относится к числу экономи-чески неблагоприятных и депрессивных территорий России из-за обширности территории и малой ее за-селенности. Площадь края в современных границах составляет 788,6 тыс. кв. км, или 4,6 % территории Рос-сии. Край простирается с севера на юг почти на 1800 км. Его северная точка в 430 км от Северного поляр-ного круга, а южная оконечность находится на парал-лели южнее Ростова-на-Дону. Наибольшая протяжен-ность с запада на восток – 700 км, наименьшая – 130 км. Население Хабаровского края на 1 января 2012 года составляет 1 342 475 человек, чуть меньше 1 % населения России. Плотность населения меньше 2 че-ловек на квадратный километр (в России – 8,6). 80 % населения Хабаровского края концентрируется в го-родах, проживает в южной части территории, вдоль китайской границы. Интегральный показатель оцен-ки природных условий жизни, рассчитанный по мето-ду О.Р. Назаревского [7], для Дальнего Востока состав-ляет 2,73 балла (для европейской части страны – 3,1 балла, в том числе для Центра России – 3,47). Сегодня эти условия ухудшились, стали более выраженными по сравнению с центром России.

Хабаровский край имеет два краевых городских поселения (Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре) и 17 районных муниципальных образований, не равноцен-ных по условиям жизни, экономическому и социаль-ному развитию.

Цель исследованияИзучить динамику демографической ситуации в

крае за 1992–2011 годы в сопоставлении с Дальнево-сточным федеральным округом и Российской Феде-рацией; выявить особенности первичной заболевае-мости социально значимыми болезнями за 2002–2011 годы в разрезе Хабаровского края, ДФО и РФ; пред-ставить прогноз социально значимых болезней на ближайшие годы.

Материалы и методыБыли использованы данные территориального ор-

гана Федеральной службы государственной статистики по Хабаровскому краю за 1992–2011 годы; первичная документация годовых отчетов о состоянии первичной заболеваемости населения Хабаровского края социаль-но значимыми болезнями за 2002–2011 годы, по данным КГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» министерства здравоохранения Хабаровского края. Статистические данные по краю сравнивались с данными сборников «Социально значимые заболева-ния населения России» и «Заболеваемость всего насе-ления России» за 2002–2011 годы, выпущенные ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ. Полученные данные были подвергну-ты анализу и обработке в программе Excel с исполь-зованием корреляционного и вариационного анали-зов. Анализ динамических рядов проводился по ме-тоду наименьших квадратов.

Результаты и обсуждениеДля оценки социально значимых заболеваний

населения края на территориальном уровне необхо-дим анализ сложившейся демографической обстанов-ки в Хабаровском крае за последние годы (1992–2011). За этот период население края сократилось на 17,4 % (в РФ и ДФО – 3,7 и 21,8 % соответственно). За первое де-сятилетие (1992–2002) население края уменьшилось на 11 % (в РФ и ДФО – 1,9 и 15,8 % соответственно). Бла-годаря развитию новых экономических отношений, усилению миграционных потоков, формированию го-сударственной политики в области охраны здоровья человека, темпы снижения численности населения в 2002–2012 гг. уменьшились. Так, во втором десятилетии (2002–2012) убыль населения сократилась: в Хабаровском крае численность постоянного населения уменьшилась на 7,2 % (в РФ и ДФО – 1,8 и 7,1 % соответственно). Таким образом, численность населения напрямую зависит от социально-экономических условий, складывающихся в регионе, округе, стране в целом. Определенную роль в оценке демографической ситуации сыграли показате-ли рождаемости и смертности населения. В 1992–1999 гг. ежегодные темпы снижения рождаемости в крае со-ставили 6,46 %, что значительно выше, чем в ДФО и РФ (5,3 и 5,1 % соответственно). В 2000–2011 гг. показате-ли рождаемости улучшились, ежегодные темпы роста в Хабаровском крае составили 4,3 % (в ДФО и РФ – 3,0 и 3,7 % соответственно). Корреляционный анализ по-казал, что рождаемость в крае повторяет сложившие-ся тенденции в показателях рождаемости среди насе-ления РФ и ДФО. Однако уровень рождаемости в крае ниже, чем в ДФО. Несмотря на внедрение националь-ной программы «Здоровье» в 2005 году, темпы роста рождаемости замедлились с 3,72 до 3,10 %; в РФ сложи-лась противоположная ситуация – темпы роста рожда-емости увеличились с 3,13 до 4,68 %. В Дальневосточ-ном округе показатели рождаемости практически оста-ются на одном уровне.


Диаграмма 1Впервые установленная территориальная

заболеваемость населения Хабаровского края, ДФО и РФ активным туберкулезом

(на 100 000 населения)

Показатели общей смертности оказались более инертными; несмотря на наличие стабилизационной си-туации в стране до 2003–2005 гг. отмечался рост смерт-ности, который был выражен в Хабаровском крае (еже-годные темпы роста составили 6,0 %), чем в ДФО и РФ (5,9 и 3,6 % соответственно). Мероприятия, разверну-тые по национальной программе «Здоровье», позволи-ли в 2003–2010 гг. увеличить ежегодные темпы сниже-ния смертности в крае до 2,0 %. Этот показатель оказал-ся выше, чем в ДФО и РФ (1,47 и 1,49 % соответственно). Анализ показателей смертности населения за 2001–2010 годы свидетельствует, что до национальной програм-мы «Здоровье» ежегодные темпы роста указанного зна-чения были выше в Хабаровском крае, чем в ДФО и РФ. Значимые темпы снижения смертности после реализа-ции национальной программы «Здоровье» оказались выше в Хабаровском крае (1,70 %), чем в РФ и ДФО (1,51 и 0,88 % соответственно).

Анализ показателей рождаемости и общей смерт-ности свидетельствует о том, что в 1992–1999 гг. в крае наблюдалась негативная ситуация: уменьшение рождаемости с 10,9 до 8,1 %, или на 25,7 %; рост об-щей смертности среди населения с 9,24 до 13,51 %, или на 46,2 %; снижение всех коэффициентов рож-даемости – коэффициента фертильности, суммарно-го коэффициента рождаемости при изменении воз-растных коэффициентов. Отмеченная нами тенден-ция коррелируется с подобной картиной в ДФО, РФ. Анализируя снижение рождаемости в 90-е годы, мож-но отметить следующее: во-первых, снижение числа женщин фертильного возраста (на 2,4 %), особенно в возрасте 30–39 лет (24,5 %); во-вторых, сдвиг в кален-даре рождений, имеющий социально-экономическое обоснование откладыванию браков и, соответствен-но, рождению детей (средний возраст матери увели-чился с 24,4 до 24,9 лет); отсутствие поддержки се-мьи со стороны государства [2]. 90-е годы, по мне-нию А. Солженицына, характеризовались глубоким

государственным и жизненным кризисом: у людей произошла смена психологии, мироощущения, ду-ховных ценностей [9].

В течение 2000-х годов демографическая ситуация в крае улучшилась, она стала стабилизационной [10]: от-мечен рост рождаемости, снижение общей смертности. Основными причинами смерти населения Хабаровско-го края являются болезни системы кровообращения, травмы и отравления, новообразования, болезни орга-нов пищеварения, патология респираторной системы, инфекционные и паразитарные болезни, на долю кото-рых приходится до 96 % общей смертности.

Особое внимание социума и медицинских спе-циалистов Хабаровского края привлекают социально значимые заболевания. С одной стороны, на их рас-пространенность существенное влияние оказывают социально-экономические отношения, сложившиеся в регионе; с другой стороны, частота социально значи-мых заболеваний зависит от мотивационного поведе-ния конкретного человека, либо группы людей, насе-ления в целом, эффективности медицинской профилак-тики в борьбе с социально значимыми заболеваниями.

Туберкулез является одним из наиболее социально значимых и распространенных инфекционных заболе-ваний в мире, и принял характер эпидемии. Россия во-шла в число десяти стран, где туберкулез широко рас-пространен из-за имеющейся социально-экономической стабильности: резко возросли миграционные потоки, увеличилась безработица, алкоголизм, наркомания. К этому следует добавить, что ВИЧ-инфекция увеличи-вает глобальную распространенность туберкулеза [5, 6].

Эпидемиологическая ситуация в крае по туберку-лезу оценивается нами как проблемная (диаграмма 1).

Рост первичной территориальной заболеваемо-сти населения Хабаровского края активным туберку-лезом, увеличение числа больных, у которых сформи-ровались штаммы микобактерий, резистентных к пре-паратам первой и второй линии. Уровень впервые уста-новленной территориальной заболеваемости населе-ния края активным туберкулезом в 2009–2011 гг. зна-чительно превышает федеральные значения (в 1,6–1,7 раза), однако он остается ниже, чем в Дальневосточном федеральном округе (диаграмма 1).

В течение 2002–2011 гг. ежегодные темпы роста первичной заболеваемости населения края состави-ли 0,77 %, в ДФО – 1,04 % соответственно. В РФ за этот период отмечено ежегодное снижение заболеваемо-сти населения первичным активным туберкулезом на 1,17 %. Благодаря целенаправленной работе регио-нальному органу власти за 2009–2011 гг. удалось сни-зить территориальную заболеваемость населения ак-тивным туберкулезом на 13,9 % (в ДФО и РФ – 13,0 и 11,6 % соответственно).

Корреляционный анализ показал, что существует сильная связь между краевыми и окружными показате-лями первичной заболеваемости населения туберкуле-зом (0,86 ± 0,18) и полное отсутствие связи между кра-евыми и федеральными значениями. По мнению мно-


Диаграмма 2Первичная заболеваемость населения

Хабаровского края, ДФО и РФ злокачественными новообразованиями (на 100 000 населения)

Диаграмма 3 Первичная заболеваемость населения

Хабаровского края, ДФО и РФ, находящегося на диспансерном наблюдении по поводу

психических расстройств (на 100 000 населения)

гих ученых [6, 13], кардиального улучшения результа-тов лечения туберкулеза нет. Сохраняются условия для возврата болезни.

Между первичной заболеваемостью населения края активным туберкулезом и общей смертностью имеется обратная корреляционная связь средней сте-пени (–0,53 при t равным 1,78). Более существенное вли-яние на общую смертность оказывает контингент насе-ления, страдающий активным туберкулезом и находя-щийся на учете на конец года (0,70 при коэффициенте Стьюдента равным 2,8). При сохраняющихся условиях жизни населения в Хабаровском крае, уровне оказа-ния фтизиатрической помощи в ближайшие три года будет наблюдаться тенденция к снижению заболевае-мости населения Хабаровского края активным тубер-кулезом (примерно 1 % ежегодно).

Новообразования угрожают человеку в пожилом и старческом возрастах. Особую угрозу представля-ют злокачественные новообразования, которые име-ют тенденцию к росту. Динамика первичной заболева-емости населения злокачественными новообразова-ниями представлена на диаграмме 2.

Ежегодные темпы роста первичной заболеваемо-сти населения злокачественными новообразования-ми в Хабаровском крае составили 3,1 %. В Дальнево-сточном федеральном округе и в Российской Федера-ции эти темпы оказались равны 2,6 % и 1,7 % соответ-ственно. Корреляционный анализ свидетельствует о выраженной корреляционной связи между этими зна-чениями на региональном, окружном и федеральном уровнях (0,95 и 0,96 соответственно).

С учетом опережающих темпов старения населе-ния Хабаровского края по сравнению с Дальневосточ-ным федеральным округом и Российской Федерацией в перспективе первичная заболеваемость населения края будет нарастать. В пользу этого утверждения сви-

детельствует наблюдаемый рост первичной заболева-емости на Дальнем Востоке и в Российской Федерации (диаграмма 2). Ежегодный прирост первичной заболева-емости злокачественными новообразованиями в крае будет находиться в пределах 2,5–3,0 %.

Первичная заболеваемость населения края злокачественными новообразованиями имеет сла-бую корреляционную связь с уровнем инвалидно-сти от изучаемой патологии (0,25). В течение 10 лет (2002–2011) показатели инвалидности населения от злокачественных новообразований увеличивались ежегодно на 1,04 %.

Формирование определенной политики в области развития онкологической службы края в сегодняшних условиях будет влиять на дальнейший рост первичной заболеваемости. Это можно объяснить повышением он-кологической грамотности врачей первичного контак-та с пациентами, повышением их мотивации к выявле-нию ранних форм злокачественного процесса, внедре-нием новых методов диагностики [11].

Заболеваемость населения Хабаровского края пси-хическими расстройствами имеет тенденцию к сниже-нию (диаграмма 3). Анализ первичной заболеваемости населения психическими расстройствами за 2002–2011 годы свидетельствует о том, что уровень первичной за-болеваемости населения в крае выше, особенно на Даль-нем Востоке, чем в целом по России. Ежегодные темпы снижения числа больных психическими расстройства-ми с впервые выявленным диагнозом и взятых под дис-пансерное наблюдение, в Хабаровском крае были выше (8,9 %), чем среди населения ДФО и РФ – 6,2 и 5,0 % соот-ветственно. Между краевыми, окружными и федераль-ными значениями в отношении первичной заболевае-мости населения, находящегося на диспансерном на-блюдении по поводу психических расстройств, имеет-ся высокая степень корреляционной связи (0,94 ± 0,12 и 0,97 ± 0,09 соответственно).


Диаграмма 4Первичная заболеваемость хроническим

алкоголизмом + психозами населения Хабаровского края, ДФО и РФ, находящегося на

диспансерном наблюдении (на 100 000 населения) диспансерном наблюдении (на 100 000 населения)

Диаграмма 5Первичная заболеваемость наркоманией

и токсикоманией находящегося на диспансерном наблюдении населения Хабаровского края, ДФО

и РФ (на 100 000 населения)

Сравнительный анализ свидетельствует, что ди-намика заболеваемости населения психическими рас-стройствами за рассматриваемый период преимуще-ственно обусловлена изменением структуры психиче-ских болезней. Имеет место снижение заболеваемости населения психозами и состоянием слабоумия на 21 %, в том числе шизофренией – на 5,5 %, психическими рас-стройствами непсихотического характера – на 42,2 % и умственной отсталостью – на 46,3 %.

Проблема психического здоровья является основ-ной составляющей при оценке качества населения, в том числе и трудового потенциала, и в определенной сте-пени влияет на реализацию программ экономическо-го роста, регионального развития края [12]. В прогно-зе на ближайшие 3 года будет сохраняться тенденция к снижению первичной заболеваемости населения Хаба-ровского края психическими расстройствами; ежегод-ные темпы снижения данной патологии с учетом феде-рального тренда снижения этого показателя будут на-ходиться в пределах 3–4 %. Психические расстройства существенно оказывают влияние на показатели общей смертности; это касается как первичной заболеваемо-сти психическими расстройствами пациентов, взятых под диспансерное наблюдение (0,84 при коэффициен-те Стьюдента 4,32), так и больных с этой патологией, на-ходящихся под наблюдением в конце года (0,68 при ко-эффициенте Стьюдента 2,64).

Первичная заболеваемость населения Хабаровско-го края, ДФО и РФ хроническим алкоголизмом, включая алкогольные психозы, взятого под диспансерное наблю-дение, имела общую тенденцию к снижению. Ежегод-ные темпы снижения указанной патологии среди насе-ления края составили 4,9 %; в РФ и ДФО – 3,3 и 5,3 % со-ответственно. Имеется высокой степени корреляцион-ная связь между краевыми, окружными и федеральны-ми значениями (0,85 ± 0,18 и 0,81 ± 0,21 соответственно).

Уровень заболеваемости населения хроническим алкоголизмом и алкогольными психозами в крае выше, чем в Российской Федерации, однако ниже, чем в Даль-невосточном округе (диаграмма 4). За последние 4 года (2007–2011) заболеваемость населения Хабаровского края хроническим алкоголизмом + психозами увели-чилась на 17,2 %.

Для Дальневосточного региона характерна соци-альная нищета [4], которая способствует росту нарко-логических расстройств. Хроническая интоксикация ал-коголем приводит к стойкой психофизической адапта-ции, которая препятствует формированию полноцен-ной и социально значимой личности, снижает потен-циал здоровья [14].

Первичная заболеваемость населения Хабаровско-го края хроническим алкоголизмом и психозами суще-ственно влияет на уровень общей смертности (0,94 ± 0,11). Несмотря на общую тенденцию к снижению пер-вичной заболеваемости хроническим алкоголизмом и алкогольными психозами населения, находящегося на диспансерном наблюдении, в ближайшие три года в крае будет наблюдаться рост заболеваемости населе-ния алкоголизмом и психозами в частности. Ежегодные темпы роста составят в пределах 1–2 %.

Первичная заболеваемость наркоманией, токси-команией населения, находящегося на диспансерном наблюдении, имеет общую тенденцию к снижению (ди-аграмма 5).

За последние десять лет (2002–2011) первичная заболеваемость наркоманией, токсикоманией населе-ния, находящегося на диспансерном наблюдении, сни-зилась в Дальневосточном округе на 3,9 %; в Хабаров-ском крае и Российской Федерации – на 2,4 и 0,6 % со-ответственно. Между краевыми и федеральными значе-ниями отсутствует корреляционная связь; между краем и ДФО имеется средней степени корреляционная связь


(0,62 ± 0,28). Уровень первичной заболеваемости нар-команией, токсикоманией населения края, находяще-гося на диспансерном наблюдении, на протяжении из-учаемого периода оставался ниже окружных и феде-ральных значений (диаграмма 5). За последние пять лет (2007–2011) первичная заболеваемость населения наркоманией, токсикоманией увеличилась на 81,1 %. В перспективе возможен рост показателей первичной заболеваемости наркоманией, токсикоманией с учетом социально-культурной ситуации в стране, увеличения числа пациентов, обращавшихся в негосударственные медицинские учреждения, самолечения либо аноним-ного лечения у частнопрактикующих врачей [5]. Еже-годные темпы роста в ближайшие три года будут нахо-диться в пределах 4–5 %.

Наблюдаемые в крае низкие показатели первич-ной заболеваемости населения наркоманией, токсико-манией обусловлены, скорее всего, увеличением потре-бления спиртных напитков, не обращением пациентов в лечебные учреждения [1].

В целом первичная заболеваемость населения сахарным диабетом имеет общую тенденцию к росту. Ежегодные темпы роста составили в ДФО 5,3 %, в РФ – 5,2 % и в Хабаровском крае – 4,0 % соответственно. Име-ется высокой степени корреляционная связь между пер-вичной заболеваемостью населения края и РФ диабе-том; между краем и ДФО (0,82 ± 0,20 и 0,84 ± 0,19 соот-ветственно). Уровень первичной заболеваемости на-селения края сахарным диабетом остается достаточ-но низким по сравнению с окружными и федеральны-ми значениями. Очевидно, это связано с низким выяв-лением этой патологии на территории края.

Первичная заболеваемость населения сахарным диабетом существенно не влияет на общую смертность. Однако эта патология оказывает влияние на течение ре-генеративных процессов в организме и, в определен-ной степени, влияет на исходы лечения многих заболе-ваний. В перспективе, на ближайшие три года, первич-

ная заболеваемость населения края сахарным диабе-том будет увеличиваться ежегодно на 3–4 %. В пользу такого положения свидетельствует тренд роста первич-ной заболеваемости населения сахарным диабетом на окружном и федеральном уровнях.

Изучение первичной заболеваемости населения Хабаровского края, ДФО и РФ болезнями, характери-зующимися повышенным кровяным давлением, по-казало, что в течение 2002–2011 гг. в крае снизилась первичная заболеваемость этой патологией на 26,7 %. На Дальнем Востоке, в стране в целом, наблюдается рост данной патологии (21,8 и 53,6 % соответственно).

Ежегодные темпы роста болезней, характеризую-щиеся повышенным кровяным давлением, в РФ и ДФО составили 4,4 и 2,5 % соответственно. В Хабаровском крае отмечается противоположная ситуация – ежегод-ные темпы снижения на 4,5 %.

Анализ показателей, характеризующих динамику болезней с повышенным кровяным давлением, свиде-тельствует, что врачи первичного звена на территории Хабаровского края уделяют мало внимания указанной патологии. Отечественный и зарубежный опыт в этой области показывает, что первичная заболеваемость бо-лезнями, сопровождающимися повышением кровяного давления, должна соответствовать федеральным зна-чениям. Очевидно, при соответствующей организации оказания медицинской помощи, уровень выявления болезней, сопровождающихся повышением кровяного давления, будет выше. Рост этого показателя с учетом имеющегося тренда на федеральном уровне будет на-ходиться в пределах 6–7 %.

Болезни, характеризующиеся повышенным кровя-ным давлением, оказывают влияние на общую смерт-ность в незначительной степени; имеется корреляци-онная связь средней степени при коэффициенте Стью-дента 1,67.

В определенной степени болезни, сопровождаю-щиеся повышением кровяного давления, оказывают

Диаграмма 7Первичная заболеваемость населения

Хабаровского края, ДФО, РФ болезнями, характеризующимися повышением кровяного

давления (на 100 000 населения)

Диаграмма 6Первичная заболеваемость населения Хабаров-

ского края, ДФО и РФ сахарным диабетом (на 100 000 населения)


влияние на уровень инвалидности населения от болез-ней системы кровообращения; имеется средней степе-ни корреляционная связь при коэффициенте Стьюден-та 1,52. За 2002–2011 гг. ежегодные темпы снижения ин-валидности населения от болезней системы кровообра-щения составили 8,1 %.

В течение 2002–2011 годов на территории Хабаров-ского края, ДФО и РФ наблюдается рост первичной за-болеваемости населения ВИЧ-инфекцией.

Ежегодные темпы роста этой инфекции в крае со-ставили 2,9; среди населения ДФО и РФ – 6,7 и 8,5 % со-ответственно. Самая низкая первичная заболеваемость была зарегистрирована в РФ и ДФО в 2004 году; в Ха-баровском крае – на год позже, т.е. в 2005 году. С этого времени первичная заболеваемость населения Хаба-ровского края, ДФО и РФ ВИЧ-инфекцией увеличилась в 2,1, 2,3 и 2,4 раза соответственно (диаграмма 8). При-влекает внимание то, что уровень первичной заболе-ваемости населения сахарным диабетом в крае остает-ся ниже окружных и федеральных значений.

Имеющиеся условия жизни населения на Даль-нем Востоке, в частности в Хабаровском крае, мотива-ция молодежи к свободным сексуальным связям будут

способствовать в перспективе к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В ближайшие три года ежегодные тем-пы будут находиться в пределах 2–3 %.

Первичная заболеваемость населения Хабаров-ского края и РФ вирусными гепатитами имеет общую тенденцию к снижению. За 2002–2011 гг. первичная за-болеваемость в крае снизилась почти в 4 раза; в РФ – в 2 раза соответственно. Ежегодные темпы снижения вирусных гепатитов составили 11,8 % и 10,4 % соответ-ственно. Между краевыми и федеральными значени-ями существует слабая корреляционная связь (0,45 ± 0,32); это обусловлено отсутствием данных по хрони-ческим гепатитам в РФ за 2006–2008 гг. В течение изу-чаемого периода показатели первичной заболеваемо-сти вирусными гепатитами в крае были выше, чем в РФ (диаграмма 9). На уровень заболеваемости населения вирусными гепатитами влияет техногенная загрязнен-ность окружающей среды [8].

Несмотря на рост смертности населения Хабаров-ского края от болезней печени в 1,5 раза, существенно-го влияния на эту смертность заболеваемость населе-ния вирусными гепатитами не оказывает.

Первичная заболеваемость населения Хабаров-ского края, ДФО и РФ сифилисом имеет общую тен-денцию к снижению. Ежегодные темпы составили в РФ 10,9 %; в крае и ДФО – 9,3 и 8,3 % соответственно. Уро-вень первичной заболеваемости населения края си-филисом остается практически на одном уровне с по-казателями по ДФО. Краевые показатели первичной заболеваемости населения сифилисом значительно превышают федеральные значения (диаграмма 10).

Первичная заболеваемость населения Хаба-ровского края, ДФО и РФ гонореей в течение 2002–2011 гг. имеет общую тенденцию к снижению. Еже-годные темпы этого снижения в крае составили 8,3 %; в ДФО и РФ – 7,7 и 9,2 % соответственно. Между крае-выми показателями и федеральными, окружными зна-

Диаграмма 8 Первичная заболеваемость населения

Хабаровского края, ДФО, РФ ВИЧ-инфекцией (на 100 000 населения)

Диаграмма 9 Первичная заболеваемость населения Хабаров-

ского края и Российской Федерации вирусными гепатитами (на 100 000 населения)

Диаграмма 10 Первичная заболеваемость населения Хабаровского края, ДФО, РФ сифилисом



Диаграмма 11 Первичная заболеваемость населения Хабаровского края, ДФО и РФ гонореей


чениями имеется высокой степени корреляционная связь (0,94 ± 0,13 и 0,95 ± 0,11 соответственно). При-влекает внимание то, что уровень первичной заболе-ваемости населения края гонореей был выше феде-ральных и окружных значений (диаграмма 11).

В перспективе на ближайшие три года первичная заболеваемость населения Хабаровского края сифи-лисом и гонореей будет снижаться; ежегодные темпы снижения этой патологии с учетом имеющегося трен-да на окружном и федеральном уровнях будут нахо-диться в пределах 6–7 %.

ВыводыДля улучшения демографической ситуации в Хаба-

ровском крае необходимо совершенствовать эпидеми-ологические исследования распространенности соци-ально значимых заболеваний, их раннее выявление на основе внедрения медико-социологических методов.

Сформировать регламент оказания диагности-ческой и специализированной помощи населению, страдающему социально значимыми заболеваниями.

Разработать методические и организационные фор-мы по созданию, внедрению и соблюдению в лечебных учреждениях края единых алгоритмов диагностики, ле-чения и профилактики социально значимых заболеваний.

Совершенствовать санитарно-просветительские программы для населения края о факторах риска и

первых признаках развития социально значимых за-болеваний.

Оптимизировать работу, направленную на подго-товку и переподготовку специалистов, оказывающих диагностическую, профилактическую, лечебную и ре-абилитационную помощь больным социально значи-мыми заболеваниями.

1. Головко, А. И. Наркология: Общие вопросы и пато-генез химических зависимостей / А. И. Головко // под ред. А. Г. Софронова. – СПБ: Изд-во «Артиком», 2008. – 488 с.

2. Дьяченко, В. Г. Охрана здоровья матери и ребенка в условиях социально-экономических реформ / В. Г. Дья-ченко, В. О. Щепин, Н. А. Капитоненко. – Владивосток: Издательство «Дальпресс», 2000. – 309 с.

3. Иванова, М. А. Эпидемиологическая ситуация по наркомании в Российской Федерации в 2000–2010 гг. / М. А. Иванова, Т. М. Павлова, М. В. Воробьев // Здравоох-ранение РФ. – 2012. – № 4. – С. 42–44.

4. Логинов, И. П. Наркоэпидемиологическая ситуа-ция в Хабаровском крае / И.П. Логинов // Социально зна-чимые заболевания на Дальнем Востоке России: мате-риалы рег. науч.-практ. конф., г. Хабаровск, 3–4 декабря 2009. – Хабаровск, 2010. – С. 83–84.

5. Нечаев, В. В. Социально-значимые инфекции: в 2 ч. Ч. 1. – СПб.: ООО «Береста», 2011. – 440 с.

6. Нечаева, О. Б. Мониторинг и оценка изменений эпидемиологических показателей по туберкулезу в Российской Федерации / Туберкулез и болезни легких. – 2012. – № 8. – С. 16–22.

7. Ревайкин, А. С. Уровень жизни населения (мето-дология и проблемы регионального исследования) / А. С. Ревайкин. – М.: Наука, 1989. – 144 с.

8. Савилов, Е. Д. Инфекционная патология в усло-виях техногенного загрязнения окружающей среды: клинико-эпидемиологические исследования: моногр. – Новосибирск: Наука, 2010. – 248 с.

9. Солженицын, А. Россия в обвале / А. Солженицын. – М.: Русский путь, 1998. – 208 с.

10. Стародубов, В. И. Репродуктивные проблемы демографического развития России / В. И. Стародубов, Л. П. Суханова. – М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2012. – 320 с.

11. Топалов, К. П. Онкологическая помощь насе-лению Хабаровского края: состояние и перспективы ее улучшения / К. П. Топалов, И. А. Баглай, Н. А. Сотво-ренная // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2011. – № 4. – С. 4–12.

12. Топалов, К. П. Психическое и духовное здоровье населения Хабаровского края – основа развития регио-на / К. П. Топалов. – Здравоохранение Дальнего Восто-ка. – 2009. – № 4 (прил.). – С. 93–96.

13. Топалов, К. П. Эпидемическая ситуация с ту-беркулезом в Хабаровском крае: пути ее улучшения / К. П. Топалов, Т. Ю. Юрченко, А. В. Минаев // Здравоохра-нение Дальнего Востока. – 2011. – № 1. – С. 25–29.

14. Шабанов, П. Д. Основы наркологии / П. Д. Шаба-нов. – СПб.: Издательство «Лань», 2002. – 560 с.



оригинальные исследования

УДК 616.366-002-036.11–089.87

Практическое значение лапароскопической холецистэктомии по методу Прибрама в лечении острого холециститаН.В. Ташкинов*, В.Е. Бак, А.Н. ПаненковГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, г. Хабаровск

N.V. tashkinov, V.E. Bak, A.N. PanenkovPribram laparoscopic Cholecystectomy in treatment of Acute Cholecystitis

РезюмеАнализируется опыт проведения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у 2953 больных с острым

калькулезным холециститом, которые были разделены на основную и контрольную группы. В контрольную группу вошли 706 больных, которым за период времени с января 1996 по декабрь 2000

года выполнялась стандартная ЛХЭ, а при невозможности или неудачных попытках проведения которой при-менялась «открытая» холецистэктомия.

В основную группу вошли 2247 пациентов, которым за период времени с января 2001 по декабрь 2012 года выполнялась как стандартная ЛХЭ, так и ЛХЭ по методу Прибрама, при невозможности проведения которых применялась «открытая» холецистэктомия.

За этот период времени ЛХЭ по методу Прибрама была произведена в 67 случаях при остром холецисти-те, осложненном плотным инфильтратом, при остром холецистите в сочетании с холецистохоледохеальными и холецистодуоденальными свищами, при рубцово-склерозированном воспаленном желчным пузыре и при остром калькулезном холецистите в сочетании с циррозом печени класса А и В по Сhild-Pugh.

Применение лапароскопической холецистэктомии по методу Прибрама в дополнение к стандартной ЛХЭ позволило снизить частоту переходов на лапаротомию с 11,4 % до 1,3 %, частоту повреждений гепатикохоле-доха с 0,6 % до 0,3 % и общую послеоперационную летальность с 3,4 % до 1,6 %.

Ключевые слова: острый холецистит, лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму.

Summary2953 patients with acute calculous cholecystitis were submitted to laparoscopic cholecystectomy. They were

divided to two groups: control group (706 patients) and main group (2247 patients). Patients from the control group mostly were submitted to standard laparoscopic cholecystectomy, or, when it

was impossible, to open laparoscopic cholecystectomy.

* [email protected]

39Оригинальные исследования

Patients from the main group were submitted to Pribram laparoscopic cholecystectomy and standard laparoscopic cholecystectomy, or, when it was impossible, to open laparoscopic cholecystectomy. During the examined period 67 patients with acute cholecystitis complicated by dense infiltrate, acute cholecystitis in combination with cholecystocholedocheal and cholecystoduodenal fistula, scar-sclerosal gallbladder and liver cirrhosis class A and B were submitted to Pribram laparoscopic cholecystectomy. According to the analyses, Pribram laparoscopic cholecystectomy in addition to standard laparoscopic cholecystectomy reduces the number of laparotomies from 11.4 % to 1.3 %, and the number of hepaticocholedochus injuries from 0.6 % to 0.3 %.

Кеу words: acute cholecystitis, Pribram laparoscopic cholecystectomy.

Несмотря на успехи эндовидеохирургии в лечении острого калькулезного холецистита, многие авторы вы-деляют в качестве противопоказаний к проведению ЛХЭ такие сложные ситуации, как плотный воспалительный инфильтрат, рубцово-склерозированный желчный пу-зырь, холецистохоледохеальные и холецистодигестив-ные свищи, цирроз печени и т. д. [1, 2, 7, 9, 12]. В то же время, проведение «открытой» холецистэктомии у этих больных сопровождается значительно более высокой частотой осложнений и летальных исходов по сравне-нию с ЛХЭ вследствие более высокой травматичности «открытого» вмешательства [3, 5, 8, 11].

Одним из путей, позволяющих уменьшить опас-ность операции удаления желчного пузыря при не-стандартных ситуациях, является холецистэктомия по методу Прибрама. Эта операция была предложена ав-тором в начале XX века и заключалась в оставлении части желчного пузыря, интимно спаянного с желче-выводящими протоками и другими важными структу-рами, с целью уменьшения частоты осложнений [14]. В литературе последних лет появился ряд исследова-ний, посвященных применению ЛХЭ по методу При-брама [4, 10, 13, 15].

Цель исследованияУлучшение результатов лечения острого кальку-

лезного холецистита благодаря расширению показаний к лапароскопической холецистэктомии.

Материалы и методыИсследование основано на анализе результатов

лечения 2953 больных с острым калькулезным холеци-ститом, перенесших лапароскопические и «открытые» холецистэктомии за период времени с января 1996 по ноябрь 2012 года. Все больные были разделены на две группы.

В контрольную группу вошли 706 больных, опе-рированных с января 1996 по декабрь 2000 года. В этой группе больных операцией выбора являлась «открытая» холецистэктомия, выполненная у 568 (80,5 %) пациентов. ЛХЭ проводилась по стандартной методике, в основном в первые 3–4 суток от начала заболевания, а при выявлении технических сложно-стей выполнялся переход на лапаротомию. Из 160 по-пыток проведения стандартной ЛХЭ переход на лапа-ротомию имел место в 22 (13,8 %) случаях.

В основную группу вошли 2247 больных, опери-рованных с января 2001 по декабрь 2012 года. В этой группе больных тактика лечения заключалась в перво-начальном выполнении стандартной ЛХЭ в любые сро-ки от начала заболевания, при невозможности прове-

дения которой выполнялась ЛХЭ по методу Прибра-ма. «Открытая» холецистэктомия была выполнена у 454 (20,2 %) больных и применялась, в основном, при остром холецистите, осложненном разлитым перитони-том, у больных после верхнесрединных лапаротомий, а также при неудачных попытках выполнения ЛХЭ, т.е. при переходе на лапаротомию. Cтандартная ЛХЭ была произведена у 1726 (76,8 %) пациентов и ЛХЭ по мето-ду Прибрама у 67 (3,0 %) больных. Переходы на лапа-ротомию были выполнены в 24 (1,3 %) из 1817 попыток проведения ЛХЭ.

ЛХЭ по методу Прибрама выполнялась в двух ва-риантах: с клипированием (лигированием) и без кли-пирования (лигирования) пузырного протока.

Результаты и обсуждениеЛапароскопическая холецистэктомия по методу

Прибрама была выполнена у 67 больных в большинстве случаев как альтернатива перехода на лапаротомию при попытках выполнения стандартной ЛХЭ.

Показаниями к ЛХЭ по методу Прибрама явля-лись следующие ситуации: острый калькулезный холецистит, осложненный плотным воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря (49 больных), рубцово-склерозированный желчный пу-зырь с явлениями острого воспаления (9 больных), острый холецистит в сочетании с небольшими (до 1,0 см) холецистохоледохеальными (2 больных) и холе-цистодуоденальными свищами (2 больных), а также острый холецистит на фоне цирроза печени класса А и В по классификации Сhild-Pugh (5).

Выполнение ЛХЭ по методу Прибрама у больных с острым холециститом, осложненным холецистохоле-дохеальными и холецистодуоденальными свищами, яв-ляется наиболее сложным вмешательством и возмож-но при достаточно большом опыте проведения стан-дартной ЛХЭ при остром и хроническом калькулез-ном холецистите. Кроме того, при этих ситуациях ре-комендуется низкий порог перехода на лапаротомию.

Противопоказания к ЛХЭ по методу Прибрама были следующие: опыт самостоятельного проведения стандартных ЛХЭ менее 100 операций, гангренозные изменения оставляемой части желчного пузыря и не-возможность выполнения эндоскопической папил-лосфинктеротомии.

Анализ результатов выполнения данного вмеша-тельства позволил выявить положительные и отри-цательные стороны ЛХЭ по методу Прибрама. К поло-жительным сторонам относится, прежде всего, сниже-ние частоты переходов на лапаротомию (таблица 1).


Безусловно, уменьшение частоты переходов на лапаротомию было обусловлено также и накоплением опыта ЛХЭ. В то же время необходимо отметить, что подавляющее большинство ЛХЭ в контрольной груп-пе выполнялось одним эндохирургом, в то время как ЛХЭ в основной группе регулярно выполнялись уже 7 эндохирургами.

Расширение показаний к применению ЛХЭ и вне-дрение ЛХЭ по методу Прибрама в качестве альтерна-тивы перехода на лапаротомию привело к уменьшению частоты открытых операций (таблица 2).

Внедрение в практику ЛХЭ по методу Прибрама привело к снижению частоты повреждений гепати-кохоледоха и массивных кровотечений из пузырной артерии и ложа желчного пузыря в печени. Крово-течение расценивалось как массивное при наличии кровопотери средней или тяжелой степени по клас-сификации А.И. Горбашко (Ю.М. Панцырев и соавт., 2005). Сравнительные показатели частоты опасных для жизни интраоперационных осложнений приве-дены в таблице 3.

Как видно из данных, представленных в табли-це 3, благодаря внедрению в практику ЛХЭ по мето-ду Прибрама произошло существенное снижение частоты повреждений гепатикохоледоха с 0,6 % до 0,3 %, а частоты массивных кровотечений с 2,4 % до 0,4 % случаев. В связи с этим мы считаем, что остром

Группы больных Попытки ЛХЭ(абс., %)

Переходы на лапаротомию

(абс., %)

Контрольная группа

160 22 (11,4 %)

Основная группа 1817 24 (1,3 %)*

Таблица 1 Частота переходов на лапаротомию при ЛХЭ

в основной и контрольной группах

Прим.: * – различия между показателями статистически значимые (р < 0,05)

Группы больных Количество ЛХЭ (абс., %)

Количество «открытых» операций

(абс., %)

Контрольная группа (n = 706)

138 (19,5 %) 568 (80,5 %)

Основная группа (n = 2247)

1793 (79,8 %) 454 (20,2 %)*

Таблица 2 Частота лапароскопических и «открытых»

холецистэктомий в основной и контрольной группах

Таблица 3Частота тяжелых интраоперационных

осложнений при ЛХЭ в основной и контрольной группах

Прим.: * – различия между показателями статисти-чески значимые (р < 0,05)

калькулезном холецистите у больных с хроническим гепатитом, ассоциированном с циррозом печени, по-казано применение ЛХЭ по методу Прибрама, что по-зволяет уменьшить частоту массивных кровотечений из ложа желчного пузыря по сравнению с примене-нием стандартной ЛХЭ.

Также был проведен сравнительный анализ по-слеоперационной летальности в обеих группах боль-ных (таблица 4).

Как видно из представленной таблицы 4, расши-рение показаний к стандартным и нестандартным ла-пароскопическим вмешательствам привело к стати-стически значимому снижению показателя послео-перационной летальности с 3,4 % до 1,6 % случаев. В подавляющем большинстве случаев летальные ис-ходы наблюдались при выполнении «открытых» опе-раций у больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами острого калькулезного холе-цистита. В группе больных, перенесших ЛХЭ, наблюда-лось 8 летальных исходов. Эти летальные исходы раз-вились после проведения стандартных ЛХЭ и были свя-заны с гнойно-септическими осложнениями на почве повреждений гепатикохоледоха (5) и желчеистечения из культи пузырного протока (1), а также с тромбоэм-болией легочной артерии (1) и острым нарушением мозгового кровообращения (1).

Группы больных

Количество попыток

ЛХЭ

Поврежде-ния холе-

доха

Мас-сивные

кровоте-чения

Контроль-ная группа

160 1 (0,6 %) 4 (2,4 %)

Основная группа

1817 6 (0,3 %) 7 (0,4 %)

Таблица 4Послеоперационная летальность при остром

калькулезном холецистите в основной и контрольной группах

Группы больных Количествохолецистэк-

томий

Послеопераци-онная леталь-ность (абс., %)

Контрольная группа

706 24 (3,4 %)

Основная группа 2397 38 (1,6 %)*

Прим.: * – различия между показателями статисти-чески значимые (р < 0,05)


К отрицательным сторонам ЛХЭ по методу При-брама следует отнести высокую частоту развития желчеистечения из брюшной полости у больных, у которых клипирование (лигирование) культи пузыр-ного протока не выполнялось (таблица 5).

Причиной одного случая желчеистечения после ЛХЭ с клипированием пузырного протока явилась не-достаточность культи пузырного протока вследствие гипертензии в гепатикохоледохе из-за наличия холе-дохолитиаза, что потребовало выполнения эндоскопи-ческой папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с удалением конкремента. В остальных 14 случаях желчеистечение развилось после проведения ЛХЭ без клипирования (лигирования) пузырного протока. Данное осложнение потребовало следующих методов лечения, представ-ленных в таблице 6.

Как видно из таблицы 6, все случаи местных осложнений после ЛХЭ по методу Прибрама удалось купировать с помощью консервативной терапии и применения малоинвазивных вмешательств.

С целью профилактики подтекания желчи в свободную брюшную полость после выполнения ЛХЭ по методу Прибрама без клипирования (лиги-

Таблица 5Частота местных осложнений при ЛХЭ по методу

Прибрама

Варианты ЛХЭ по методу Прибрама

Желчеис-течение из брюшной полости

Абсцессбрюш-ной по-лости

Всего

ЛХЭ с клипирова-нием (лигировани-ем) пузырного протока (n = 41)

1 (2,4 %) – (0 %) 1 (2,4 %)

ЛХЭ без клипиро-вания (лигирова-ния) пузырногопротока (n = 26)

14 (53,8 %) 1 (3,8 %) 15 (57,7 %)

Всего (n = 67) 15 (22,4 %) 1 (1,5 %) 16 (23,9 %)

Таблица 6Методы лечения местных осложнений

после ЛХЭ по методу Прибрама

ОсложненияКонсер-

вативноеЭПСТ

ЭПСТ + релапаро-

скопия

Желчеистечение (n = 15)

1 11 3

Абсцессы (n = 1) – – 1

Всего (n = 16) 1 11 4

1. Борисов, А. Е. Лапароскопическая холецистэкто-мия / А. Е. Борисов, Л. А. Левин, В. П. Земляной // Видеоэндо-скопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. – СПб.: Предприятие ЭФА, «Янус». – 2002. – С. 76–104.

2. Емельянов, С. И. Эндовидеохирургические тех-нологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложненных форм / С. И. Емельянов, Н. Л. Матвеев, Г. В. Ходос // Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. В. Д. Федорова. – СПб.: ООО «Фирма Коста», 2004. – С. 39–48.

3. Лохвицкий, С. В. Группы риска и варианты тактики в лапароскопической хирургии острого осложненного холе-цистита / С. В. Лохвицкий, С. И. Токпанов // Сб. тезисов 8-го Моск. междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии, Москва, 21–23 апр. 2004 г. / под ред. Ю. И. Галлингера. – М., 2004. – С. 182–183.

4. О повреждении магистральных желчных прото-ков при операции лапароскопической холецистэктомии: тез докл. VIII Всерос. съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февр. 2005 г. / А. К. Хабурзания, Х. С. Муцуров, А. С. Балалыкин и др. // Эндоскоп. хирургия. – 2005. – № 1. – С. 185.

рования) пузырного протока, показано проведе-ние тампонады и дренирования подпеченочного пространства и полости малого таза широкими дренажами, а с целью ранней диагностики этого осложнения показано проведение УЗИ брюшной полости в динамике при появлении желчеистече-ния по дренажам.

При появлении первых признаков желчеи-стечения из брюшной полости показано экстрен-ное проведение эндоскопической папиллосфин-ктеротомии и стентирования гепатикохоледоха. При появлении перитонеальных симптомов у боль-ных с желчеистечением показано выполнение са-национной лапароскопии с широким дренирова-нием брюшной полости.

Еще одним важным моментом профилактики осложнений после ЛХЭ по методу Прибрама является тщательная диатермокоагуляция слизистой оболочки оставленной части желчного пузыря.

ВыводПрименение лапароскопической холецистэк-

томии по методу Прибрама как альтернативы пере-хода на лапаротомию в дополнение к стандартной ЛХЭ оказало положительное влияние на снижение частоты перехода на лапаротомию с 11,4 % до 1,3 %, на уменьшение частоты массивных кровотечений с 2,4 % до 0,4 % и повреждений гепатикохоледоха с 0,6 % до 0,3 %, а также на снижение общей послео-перационной летальности с 3,4 % до 1,6 % случаев.



5. Осложнения лапароскопической холецистэк-томии при остром холецистите / М. М. Винокуров, В. С. Петров, И. А. Павлов, Н. М. Гоголев // Сб. тезисов 8-го Моск. междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии, Мо-сква, 21–23 апр. 2004 г. / под ред. Ю. И. Галлингера. – М., 2004. – С. 65–66.

6. Панцырев, Ю. М. Кровотечения из верхних от-делов пищеварительного тракта / Ю. М. Панцырев, Е. Д. Федоров, А. И. Михалев // Руководство по неот-ложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. – М.: ООО «Триада–X», 2005. – С. 523–556.

7. Причины конверсии при лапароскопической хо-лецистэктомии у больных с острым холециститом / Г. Г. Мармыш, А. А. Полынский, М. И. Милешко и др. // Сборник тезисов XII Моск. Междунар. конгр. по эндо-скоп. хирургии, Москва, 23–25 апр. 2008 г. – М., 2008. – С. 266–268.

8. Результаты лапароскопической холецистэкто-мии: тез. докл. VII Всерос. съезда по эндоскоп. хирургии, Москва, 16–19 февр. 2004 г. / Б. К. Шуркалин, А. Г. Кригер, В. А. Горский и др. // Эндоскоп. хирургия. – 2004. – № 1. – С. 187.

9. Сандаков, П. Я. Интраоперационная оценка сложности лапароскопической холецистэктомии

при остром холецистите: тез. докл. VIII Всерос. съез-да по эндоскоп. хирургии, Москва, 15–17 февр. 2005 г./ П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев, М. И. // Эндоскоп. хирур-гия. – 2005. – № 1. –С. 121 – 122.

10. Эндовидеохирургическое лечение острого де-структивного холецистита у больных старших воз-растных групп / А. П. Уханов, А. И. Игнатьев, С. В. Кова-лев и др. // Альманах Института хирургии им. А. В. Виш-невского. – 2012. – Т. 7, 3 1. – С. 188–189.

11. E l - A w a d i , S . L a p a r o s c o p i c v e r s u s o p e n cholecystectomy in cirrhotic patients: a prospective randomized study / S.El–Awadi, A. El–Nakeeb, T. Yousseb et al. // Int.Surg. – 2009. – Vol. 7, № 1. – P. 66–69.

12. Frantzides, C. Laparoscopic and Toracoscopic Surgery / C. Frantzides. – St. Louis, Mosby, 2000. – 319 p.

13. Laparoscopic subtotal cholecystectomy as an alternative procedure designed to prevent bile duct injury: experience of a hospital in Northern Chine / Y. Tian, S. Wu, Y. Su et al. // Surg. Today. – 2009. – Vol. 39. – P. 510–513.

14. Pribram. Zur Technik der Mukoklase / Pribram // Ztrlbl. f. Chir. – 1923. – № 17.

15. The use of laparoscopic subtotal cholecystectomy for complicated cholelithiasis / J. Philips, D. Lawes, A. Cook et al. // Surg. Endosc. – 2008. – Vol. 22. – P. 1697–1700.

УКД 616.441-02:618.2

Изменение функции щитовидной железы во время беременностиО.В. Ушакова*, Д.В. Позднякова, А.М. Волохова, Н.Н. Покрыщенко, Л.В. Черемисина МБУЗ «Клинико-диагностический центр» управления здравоохранения администрации г. Хабаровска, г. Хабаровск

o.V. Ushakova, D.V. Pozdnyakova, A.m. Volohova, N.N. Pokryshchenko, l.V. Cheremisina Changes of thyroid gland Functioning Induced by Pregnancy

РезюмеЦель исследования – оценить частоту распространенности изменений функции щитовидной железы у

беременных женщин. Исследование показало, что в первом триместре только в 45,6 % случаев во время беременности отме-

чается нормальное функционирование щитовидной железы. В 39,6 % случаев отмечалось повышение функции щитовидной железы. Средний показатель уровня ТТГ у

женщин во второй группе составил 0,08 ± 0,01 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 29,2 ± 0,8 пмоль/л. С учетом отсутствия клиники тиреотоксикоза, данное состояние было расценено как преходящий гестационный тиреотоксикоз, обусловленный продукцией хорионического гонадотропина плацентой, поэтому лечение тиреостатиками не проводилось. Во втором триместре показатели уровня гормонов щитовидной железы у женщин данной группы восстанавливались до нормальных значений.

В 12 % случаев у женщин встречается субклинический гипотиреоз.Ключевые слова: беременность, гестационный тиреотоксикоз, субклинический гипотиреоз.

*[email protected]


SummaryThis article is about the incidence of changes of thyroid gland functioning caused by pregnancy. Research has shown that during the first trimester of pregnancy only 45.6 % of women has normal thyroid gland

functioning. In 39.6 % of cases thyroid gland functioning increases. The average level of thyrotropic hormone in women from the second group is 0.08 ± 0.01 mkME/ml, free Т4 is 29.2 ± 0.8 pmol/l. Taking into account that there was no any clinical cases of thyrotoxicosis, we came to the conclusion that it was gestational transient thyrotoxicosis. The reason of it is produsing human chorionic gonadotropin by the placenta, so, because of this reason we did not give patients tireostatics. During the second trimester of pregnancy the average level of thyrotropic hormone became normal.

Key words: pregnancy, gestational thyrotoxicosis, subclinical hypothyroidism.

ВведениеВ условиях ухудшения показателей соматического

и репродуктивного здоровья женщин наиболее пер-спективными являются вопросы ранней диагностики, профилактики и коррекции состояний, ведущих к раз-витию угрозы невынашивания беременности, рождению здорового ребенка. От того насколько эффективно во время беременности щитовидная железа вырабатывает тиреоидные гормоны зависит течение беременности, физическое развитие ребенка, его интеллектуальный потенциал. Во время беременности уровень тиреоид-ных гормонов должен увеличиваться на 30–50 %. В это время у женщин формируется временный эндокринный орган – плацента, секретирующая в организм женщины хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, эстрадиол, прогестерон. Вырабатываемый в первом триместре беременности хорионический гонадотропин имеет структурную схожесть с тирео-тропным гормоном (ТТГ), что позволяет стимулировать функцию щитовидной железы. От его влияния повыша-ется уровень гормона Т4 св. и снижается уровень ТТГ, вплоть до развития гестационного тиреотоксикоза с клиническими проявлениями. Следующим механизмом стимулирования функции щитовидной железы является увеличение образования тироксинсвязывающего гло-булина (ТСГ) под действием плацентарных эстрогенов, что приводит к повышению в крови уровня общего Т3 и общего Т4, в результате чего уровень свободных фрак-ций тиреоидных гормонов снижается. Это приводит к повышению синтеза ТТГ и дальнейшей стимуляции щитовидной железы.

Кроме этого, во время беременности в результате повышенной клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода, трансплацентарного перехода йода к плоду, в организме женщины развивается относитель-ный дефицит йода, что также способствует стимулиро-ванию функции щитовидной железы.

Известно, что в первом триместре щитовидная железа плода только формируется, и его развитие будет

осуществляться исключительно под действием тирео-идных гормонов матери. Наличие как манифестного, так и субклинического гипотиреоза, у матери может иметь необратимые последствия для развития плода и функций его мозга.

Цель исследованияОценить частоту распространенности изме-

нений функции щитовидной железы у беременных женщин.

Материалы и методыИсследование содержания уровня гормонов щи-

товидной железы ТТГ и Т4 св. проводилось у 414 бере-менных женщин в возрасте от 18 до 38 лет, вставших на учет в первом триместре, и у 98 беременных женщин, вставших на учет во втором триместре. Обследование осуществлялось в клинико-диагностической лабо-ратории муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Клинико-диагностический центр» управления здравоохранения администрации г. Ха-баровска.

Статистический анализ проводился при помощи пакета стандартных статистических программ: пакет Office 2000 и Statistica 6,0 для Windows.

Результаты и обсуждениеФункциональная активность щитовидной желе-

зы, по данным литературы, определяется по уровню ТТГ: эутиреоидное состояние – ТТГ 0,4–4,0 мкМЕ/мл; гипертиреоидное – ТТГ менее 0,4 мкМЕ/мл; гипоти-реоидное – ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл. Для правильной интерпретации лабораторных показателей, отража-ющих деятельность щитовидной железы важно со-четанное определение уровня ТТГ и свободного Т4. Определение общего Т4 и Т3 неинформативно, так как во время беременности их уровни всегда повы-шены в 1,5 раза.

Проведенное исследование показало (таблица 1), что в 45,6 % случаев от общего числа обследуемых бе-ременных в первом триместре уровень ТТГ и свободно-го Т4 оставался в пределах нормы. В остальных случаях

Таблица 1Значения уровня гормонов

щитовидной железы у беременных женщин в первом триместре (n = 414)

ТТГ < 0,2 мкМЕ/мл

ТТГ 04–4 мкМЕ/мл

ТТГ > 4 мкМЕ/мл

Т4 св. 10–23,2 пмоль/л

Т4 св. >23,2 пмоль/л

Т4 св. < 10 пмоль/л

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

164 39,6 189 45,6 49 12 189 45,6 164 39,6 12 2,8


отмечалось отклонение уровня ТТГ и Т4 св. от установ-ленных норм, как в сочетании, так и по каждому виду гормонов (таблица 2). Так, уровень ТТГ в первом триме-стре беременности был снижен в сочетании с повышен-ным уровнем свободного Т4 в 39,6 % случаев от обще-го количества обследуемых женщин. У 12,0 % беремен-ных женщин от общего количества обследуемых отме-чалось повышение уровня ТТГ выше нормы без изме-нения уровня свободного Т4, в 2,8 % случаев имело ме-сто изолированное снижение уровня свободного Т4.

Таким образом, в зависимости от состояния функ-ции щитовидной железы выделены три группы женщин: первая группа женщин в эутиреоидном состоянии, вторая группа – группа женщин, у которых функция щитовидной железы повышена, третья группа женщин с пониженной функцией щитовидной железы.

Средний показатель уровня ТТГ у женщин во второй группе составил 0,08 ± 0,01 мкМЕ/мл, свобод-ного Т4 – 29,2 ± 0,8 пмоль/л. Данное состояние было расценено как преходящий гестационный тиреоток-сикоз, обусловленный продукцией хорионического гонадотропина плацентой. При осмотре женщин и динамическом наблюдении за ними отмечено, что из-менение функции щитовидной железы не проявлялось клиническими признаками тиреотоксикоза, не сопро-вождалось рвотой, уровень свободного Т4 в среднем превышал нормальный показатель в 1,2 раза, поэтому лечение тиреостатиками не назначалось.

При проведении повторного обследования во втором триместре отмечалась нормализация пока-зателей, характеризующих функцию щитовидной же-лезы. Средний показатель уровня ТТГ у женщин дан-ной группы составил 0,4 ± 0,08 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 21 ± 0,7 пмоль/л.

Средний показатель уровня ТТГ у женщин в тре-тьей группе составил 5,1 ± 0,09 мкМЕ/мл, уровень

Таблица 2Структура изменений уровня гормонов

щитовидной железы у беременных женщин, ставших на учет в первом триместре (n = 414)

Показатели

Количество беременных

женщин

Абс. %

ТТГ 04–4 мкМЕ/мл + Т4 св. 10–23,2 пмоль/л

189 45,6

ТТГ < 0,2 мкМЕ/мл + Т4 св. > 23,2 пмоль/л

164 39,6

ТТГ > 4 мкМЕ/мл + Т4 св. 10–23,2 пмоль/л

49 12

Т4 св. < 10 пмоль/л 12 2,8

Таблица 3Структура изменений уровня гормонов

щитовидной железы у беременных женщин, ставших на учет во втором триместре (n = 98)

Показатели Количество беременных

женщин

Абс. %

ТТГ 04–4 мкМЕ/мл + Т4 св. 10–23,2 пмоль/л

92 93,9

ТТГ > 4 мкМЕ/мл + Т4 св. 10–23,2 пмоль/л

6 6,1

свободного Т4 – 18 ± 0,04 пмоль/л. Данное состоя-ние было расценено как субклинический гипотире-оз, в связи с чем женщинам назначена заместитель-ная терапия левотироксином с поддержанием уров-ня ТТГ в первом триместре до 2,5 мкМЕ/мл, во вто-ром – до 3 мкМЕ/мл.

Среди женщин, вставших на учет по беременности во втором триместре (таблица 3), в 93,9 % случаев от общего количества проведенных исследований уровень ТТГ и свободного Т4 находился в пределах нормальных показателей. Средний уровень ТТГ составил 1,2 ± 0,04 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 19,2 ± 0,4 пмоль/л.

В 6,1 % случаев отмечался повышенный уровень ТТГ при уровне свободного Т4, находящегося в преде-лах нормы. Средний показатель уровня ТТГ у женщин данной группы составил 4,9 ± 0,08 мкМЕ/мл, уровень свободного Т4 – 16,7 ± 0,07 пмоль/л. Данной группе женщин был назначен л-тироксин в дозе, позволяю-щей поддерживать рекомендованный уровень ТТГ в пределах 3 мкМЕ/мл.

В последующем у женщин, получающих замести-тельную терапию л-тироксином, отклонение в течение беременности, родов не отмечалось.

Для полноценной физиологической адаптации щитовидной железы в период беременности, в связи с развивающимся йоддефицитным состоянием с про-филактической целью всем женщинам был назначен йодид калия в дозе 200–250 мкг в сутки.

Выводы1. Беременность является провоцирующим факто-

ром развития изменений функции щитовидной желе-зы. В 39,6 % случаев в первом триместре развивается преходящий гестационный тиреотоксикоз.

2. Во втором триместре беременности у женщин, имеющих в первом триместре преходящий гестаци-онный тиреотоксикоз, функция щитовидной железы нормализуется.

3. Сочетание гипотиреоза и беременности наблюда-ется сравнительно редко. При обследовании беременных женщин, по данным МБУЗ «Клинико-диагностический центр», гипотиреоз выявлен в 12,0 % случаев среди беременных женщин.


1. Клиника и диагностики эндокринных нарушений: учеб.-метод. пособие / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. С. Пронин и др. – М., 2005.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: рук. для практикующих врачей / И. И. Дедов, Г. А. Мель-ниченко, В. Н. Андреева и др.; под общ. ред. И. И. Дедо-ва, Г. А. Мельниченко. – М.: Литера, 2006.

3. Свиридов, Н. Ю. Вопросы терапии гипотиреоза //

Рус. мед. журн. – 2012 – № 13. – С. 633–637.4. Nohr, S . B. Opposite variations in maternal

and neonatal thyroid function induced by iodine supplementation during pregnanc y / S . B . Nohr, P. Laurberg // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2000. – Vol. 85. – P. 623–627.

5. Turner, H. E. Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes / H. E. Turner, J. A. H. Wass. – 2th ed. – Oxford: University Press, 2009. – P. 1–83.


УДК 616.127-005.8-07

Изменение содержания и соотношения коллагенов и эластина в стенке аорты при остром инфаркте миокарда

В.А. Невзорова2, Ю.И. Сорокина2, Е.В. Шепичев3, В.А. Сорокин1*1 Госпиталь Национального университета Сингапура,г. Сингапур,2 ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава,г. Владивосток,3 КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева» МЗ ХК, г. Хабаровск

V.A. Nevzorova, Y.I. Sorokina, E.V. Shepichev, V.A. Sorokin Changes of Collagen and Elastin Content in Aorta wall of Patients with Acute myocardial Infarction

РезюмеВ работе выдвигается предположение, что структурные изменения внеклеточного матрикса сосудистой

стенки играют важную роль в развитии атеросклероза. Эти изменения тесно связаны с развитием атероскле-ротического поражения, первоначально от появления отложений липидов в виде полос, через формирование нестабильной атеросклеротической бляшки, до полной атеросклеротической окклюзии просвета сосуда и на конечном этапе собственно инфаркта миокарда. Понимание этих процессов особенно актуально в лечении и предотвращении ишемической болезни сердца. Нами изучены гистопатологические изменения внеклеточно-го матрикса стенки аорты у больных с ИБС. Иммуногистохимическим методом определены уровни эластина, коллагена I и III типа при остром инфаркте миокарда и при стабильной стенокардии, образцы тканей стенки аорты получены во время операций аортокоронарного шунтирования. Обработанные иммунофлуоресцент-ным способом ткани подверглись изучению с использованием техники микромассива. В результате исследо-вания установлено, что содержание коллагена III типа достоверно снижено в образцах ткани от пациентов с острым инфарктом миокарда (p < 0,001), и, как следствие, имеет место значимое уменьшение соотношения уровня коллагена III типа к уровню коллагена I типа в матриксе. Также в этой группе было достоверно (p < 0,001) повышение соотношения уровня эластина к уровню коллагена III типа. В результате исследования по-лучены доказательства снижения содержания коллагена III типа у пациентов с острым инфарктом миокарда, что, возможно, объясняет причины развития подверженности бляшки к повреждению и нарушения прочно-сти ее поверхностных отделов. Снижение продукции коллагена III, помимо патогенеза атеросклеротического поражения, наиболее вероятно связано с системными сосудистыми изменениями у пациентов с инфарктом миокарда, в основе которых лежат комплексные иммунные процессы. Биохимические механизмы и факторы, регулирующие экспрессию коллагена III типа, могут быть использованы в клинической практике для прогно-зирования последующих сердечно-сосудистых событий.

Ключевые слова: коллаген III типа, эластин, биомаркеры прогноза инфаркта миокарда.

* [email protected]


SummaryExtracellular matrix (ECM) remodelling of the vessel wall is hypothesized to be an important step in atherosclerosis.

Changes of the ECM are associated with the gradual progression of an atherosclerotic lesion from a lipid streak to complicated unstable plaque, leading to a complete vessel occlusion and eventually myocardial infarction (MI). Understanding of this process is critical in the treatment and prevention of ischaemic heart disease (IHD). We investigated the histopathological characteristics of aortic wall ECM in IHD patients. Collagen I, collagen III and elastin were assessed immunohistochemically in patients with acute MI and those with stable angina, using aortic punch tissues obtained from coronary artery bypass graft surgery. Fluorescence tissue images were analysed using the tissue microarray technique. The results showed that collagen III expression was found to be significantly lower in the acute MI group (P < 0.001). As a result of this change, the patients with MI also revealed a significant reduction in the collagen III/collagen I ratio. The elastin/collagen III ratio was significantly higher in the MI group (P < 0.001). Our study provided evidence of a decrease in collagen III content in patients with MI, which could possibly explain the mechanism of plaque vulnerability and weakening of the plaque cap. A reduction in collagen III content, particularly away from the atherosclerotic lesions, might be explained by the systemic vascular changes in patients with MI, and inflammation and immune responses could be potential causes of these systemic transformations. The biochemical mechanisms and factors regulating collagen III production might be potential markers to predict possible cardiovascular events.

Key words: collagen III, elastin, biomarkers of myocardial infarction prognosis.

Cосудистая стенка, состоящая из клеток эндотелия, гладкой мускулатуры, внеклеточной среды (матрикса), является очень чувствительной к действию множества разнообразных факторов. Гладкомышечные клетки способны реагировать на механические и нейрогумо-ральные воздействия, что приводит к модификации во внеклеточном матриксе и перестройке стенки со-суда. Волокна коллагена I, III типа и эластина, являясь основными компонентами матрикса, формируют сложную сетчатую структуру, которая определяет ме-ханические и физико-химические свойства сосудистой стенки. Ремоделирование (перестройка) включает в себя динамическое взаимодействие клеток и вне-клеточной среды стенки сосуда, реализующееся за счет широкого диапазона биохимических сигналов, приводящее к фенотипической адаптации матрикса. Предполагается, что этот процесс является важным шагом в патогенезе многих сосудистых заболеваний, в частности атеросклероза [5].

Венечные сосуды сердца наиболее подвержены атеросклеротическому процессу. Трансформация из нормальной артерии до формирования полной окклюзии – это сложный многоэтапный процесс, раз-вивающийся годами. Постепенное прогрессирование от липидных полос до осложненной нестабильной бляшки, несомненно, связано с ремоделированием матрикса, однако по сей день не было определенной ясности в научном представлении о биохимической сущности этих изменений [8]. Понимание процесса трансформации стабильной бляшки в нестабильную, который приводит к окклюзии сосуда и, возможно, последующему инфаркту миокарда, является крайне критичным компонентом в профилактике и лечении осложнений ишемической болезни сердца. Несмотря на то, что нестабильная коронарная бляшка является локальным осложнением атеросклероза, имеются результаты ряда исследований, которые указывают на то, что данный процесс носит системный характер, по-вреждающий сосудистую систему в целом [4]. В связи

с этим, актуальное значение приобретает концепция «нестабильного пациента», подтверждающаяся при-сутствием у такого пациента системных биохимических маркеров, характерных для сосудистого заболевания [6]. Одним из серьезных препятствий на пути изучения нестабильной бляшки является отсутствие эксперимен-тальной клинической модели, большая часть данных о характере изменений в коронарных артериях получена на материале вскрытий.

Наше исследование основывается на изучении об-разцов нативных тканей, полученных при перфориро-вании стенки аорты во время выполнения оперативных вмешательств аортокоронарного шунтирования.

Цель исследования Изучение гистопатологических параметров стенки

аорты у пациентов с ишемической болезнью сердца. Была исследована иммуногистохимическая экспрессия основных компонентов внеклеточного матрикса: кол-лагена I и II типа и эластина в условиях ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Материалы и методыГруппы пациентовКогортное исследование включало 50 пациентов.

40 человек перенесли операцию коронарного шун-тирования в госпитале Национального университета Сингапура в 2009–2011 гг. Пациенты с оперативным лечением разделены на 2 группы: 19 человек, опери-рованных в пределах 5 суток после острого инфаркта миокарда, и 21 – без ОИМ, со стабильной стенокарди-ей. Для сравнения аорты при ишемической болезни и нормальной аорты использовалась контрольная группа из материала вскрытий 10 трупов без анамнеза ише-мии либо признаков атеросклероза. Всем пациентам хирургической группы проводились рутинные иссле-дования, включавшие общий анализ крови, липидный профиль, C-реактивный белок, тест Тропонин I. У паци-ентов в группе инфаркта миокарда не было повышения сегмента ST по ЭКГ, но отмечено значительное повы-шение уровня Тропонина I по сравнению с группой со


Таблица 1Распределение групп пациентов по общим признакам

ОИМ Без ОИМ p-уровень

национальность Китайцы (%) 11 (45,8 %) 13 (54,2 %)

0,745Малайцы (%) 8 (53,3 %) 7 (46,7 %)Индусы (%) 5 (50,0 %) 5 (50,0 %)

Индонезийцы (%) 1 (100,0 %) 0 (0,0 %)

Пол Мужчин (%) 20 (52,6 %) 18 (47,4 %)0,508

Женщин (%) 5 (41,7 %) 7 (58,3 %)

Сахарный диабет0,771Да (%) 15 (48,4 %) 16 (51,5 %)

Возраст61,2 (12,31) 62 (8,08) 0,787

Среднее (σ )

Курение Да (%) 10 (50,0 %) 10 (50,0 %) 0,752

Лечение статинами Да (%) 12 (40,0 %) 18 (60,0 %) 0,100

Холестерин (моль/л)4,71 (1,11) 4,51 (1,79) 0,716


ЛПНП (ммоль/л) 2,81 (0,86) 2,95 (1,65) 0,770Среднее (σ )

Триглицериды (ммоль/л)2,14 (2,05) 1,35 (0,50) 0,188


Лейкоциты (х109/л)10,31 (3,05) 7,07 (1,79) < 0,001


Креатинкиназа MB (ед/л)77,15 (73,02) 1,27 (0,25) 0,094


Тропонин I (ед/л)23,92 (23,60) 0,02 (0,01) 0,060


C-реактивный белок (мг/л)92,5 (63,49) N.A.

Среднее (σ ) –

Время на АИК (мин.)132,78 (44,51) 129,25 (40,66) 0,800


Время пережатия аорты (мин.)72,33 (35,68) 82,00 (32,90) 0,390


Вывод: по демографическим параметрам в группах с ОИМ и без ОИМ значимых различий не выявлено (p > 0,05)


стабильной стенокардией. Согласно статистическому анализу обе группы хирургических пациентов были однородны по демографическим данным, липидному профилю и факторам риска. В группе после инфаркта миокарда имелась характерная воспалительная реак-ция лейкоцитарного профиля в общем анализе крови, повышен C-реактивный белок.

Шунтирование коронарных артерий выполнялось в условиях стандартного искусственного кровообраще-ния и антеградной холодовой (4°C) кардиоплегии. Время на АИК (CPB Time) и время пережатия аорты (ACC Time) в обеих группах одинаковое (табл. 1). Производилось пер-форирование аорты для формирования проксимальных анастомозов аорто-коронарных шунтов. Ткань, получен-ная при перфорации, немедленно помещалась в контей-нер с сухим льдом и в течение 5 мин. отправлялась на ис-следование. В лаборатории образец ткани фиксировал-ся формалином и затем помещался в парафин с соблюде-нием ориентации материала. Техника забора материала была согласована с Ревизионной комиссией универси-тета. Трупный материал был получен в Банке тканей ла-боратории проблем эмбриогенеза университета Мэри-ленда, Балтимор, США.

Обработка гистологического материалаДля анализа всех образцов гистологического ма-

териала был применен метод тканевого микромассива, обработка проводилась в патогистологической лабора-тории Института клеточной и молекулярной биологии (Сингапур). Микродиски тканей аорты получены из парафиновых блоков и расположены в микромассив для одновременного анализа. Образцы прокрашены на коллаген I, III и эластин.

Гистология и иммунофлуоресценцияСекции были депарафинизированы ксиленом и ре-

гидратированы раствором этилового спирта понижаю-щейся концентрации. Эпитопы подверглись действию Протеиназы K 0,4 мг/мл с экспозицией 5 мин., неспеци-фическое связывание предупреждено добавлением 10 % белка в трехбуферном растворе (от 20 до 60 ми-нут). Затем образцы были выдержаны с экспозицией со специфическими первичными антителами: коллаген I – Abcam ab34710, разведение 1:250, коллаген III – Abcam ab6310, разведение 1:100, и эластин – Abcam ab52115, в разведении 1:100, в течение полусуток при температуре 4 °C, далее последовала инкубация с вторичными анти-телами: кролика Alexa 594 (Molecular Probes A11037), мыши Alexa 488 (Molecular Probes A11029) и морской свинки Alexa 546 (Molecular Probes A11074) в разведении 1:1000 с экспозицией 30 минут в темноте. Окончательная прокраска для визуализации ядер набором Vectashield Hard с использованием флуоресцентного красителя тропного к ядерной ДНК – DAPI.

Анализ сканов и количественная обработка об-разцов тканей

Флуоресцирующие образцы тканей были после-довательно сканированы, проведен анализ раздель-но по каждому каналу (применена программа Genetix, Ariol Software), выполнена проверка на перекрестную

Рис. 1. Флуоресцентный образец среза микромассива прокрашенной ткани

флуоресценцию, последняя признана малозначимой. Для каждого вида красителя генерировалась маска по всем пикселям с уровнем флуоресценции выше фоно-вой, зафиксированы показатели интенсивности флуо-ресценции по площади и в среднем по образцу. Вычис-ление общей площади каждого образца ткани базиро-валось на определении площади участка с естествен-ным уровнем аутофлуоресценции в зеленом спектре. Общий уровень флуоресценции каждого образца рас-считывался по следующей формуле:

где Кобразца– средний уровень флуоресценции образца; Кпороговое – пороговое значение флуоресценции; Sфл– площадь флуоресценции; Sобщ – общая площадь участка ткани.

Статистический анализВесь статистический анализ проводился с исполь-

зованием IBM SPSS Statistics версии 19 (SPSS Inc., Чи-каго, Иллинойс, США). Демографические данные были представлены с помощью описательной статистики. Тест Краскела-Уоллиса использовался для определе-ния значимых различий между общей флуоресценци-ей, полученной для каждого белка (коллаген I, III и эла-стин), а также соотношения уровней флуоресценции коллагена III и коллагена I, эластина и коллагена III в каждой из групп пациентов и контрольной группе со-ответственно. Для множественных парных сравнений использовался U-тест Манна-Уитни с технической по-правкой Бонферрони. Статистический уровень значи-мости установлен 5 %.

Результаты и обсуждениеБыло произведено сравнение флуоресцентных

изображений микромассива тканевых биоптатов (рис. 1) во всех группах пациентов с ОИМ, без ОИМ


МедианаОИМ

(N = 19)Без ОИМ(N = 21)

Контрольная(N = 10)

p-уровень

Группа ОИМ по сравне-

нию с группой без ОИМ

Группа ОИМ по сравне-

нию с кон-трольной группой

Группа без ОИМ

по сравне-нию с кон-трольной группой

Общая флюоресценция коллагена I (х 106)Медиана (минимум – максимум)

2,43(0,10–9,22)

2,01(0,002–13,64)

2,81(0,77–5,21)

1 1 1

Общая флюоресценция коллагена III (х 104) Медиана (минимум – максимум)

0,03(0,0004–0,89)

18,04(0,51–352,47)

7,45(0,04–74,85)

< 0,001 < 0,001 0,417

Общая флюоресценция эластина (х 106) Медиана минимум – максимум)

1,27(0,07–3,42)

0,72(0,001–5,59)

1,32(0,23–2,35)

1 1 0,762

Коллаген III / Коллаген I Медиана (минимум – максимум)

0,0002(0,00002–0,004)

0,12(0,001–171,88)

0,03(0,0002–0,20)

< 0,001 < 0,001 0,297

Эластин / Коллаген IIIМедиана (минимум – мак-симум)

2246,66(53,55–20708,49)

5,48(0,003–130,54)

13,71(1,80–3853,87)

< 0,001 0,001 0,324

и контрольной группы, по уровню флуоресценции. Из результатов данного анализа, представленных в таблице 2, видно, что статистически значимое отли-чие уровней эластина в тканях всех групп отсутству-ет, то же самое справедливо и в отношении коллаге-на I (p = 0,586 и p = 0,895 соответственно).

В то же время выявлено статистически достовер-ное уменьшение экспрессии коллагена III в группе с ин-фарктом миокарда по сравнению с контрольной груп-пой и группой без инфаркта (p < 0,001) (рис. 2). Уста-новлены взаимосвязанные изменения соотношений уровней коллагенов и эластина в группе с ОИМ: соот-ношение коллаген III/коллаген I в группе инфаркта ми-окарда значительно ниже, чем в группе без инфаркта (p < 0,001) (рис. 3), аналогично соотношение эластин/коллаген III значительно выше в группе с инфарктом (p < 0,001) (рис. 4).

ВыводыАтеросклероз является системным процессом, при-

сутствующим во всех возрастных группах. Его основ-ным патологическим признаком является атероскле-ротическая бляшка, широко распространенная во всей сосудистой системе. Любая бляшка потенциально мо-жет становиться нестабильной и подвергаться повреж-дению, что ведет к последующему развитию осложне-ний. Эта системность атеросклероза ведет к измене-нию понимания концепции от подверженной повреж-дению бляшки к восприимчивым артериям или даже

«предрасположенному к атеросклеротическому про-цессу пациенту в целом» [10]. Идея восприимчивости сосудистой системы всего организма подтверждается присутствием биомаркеров системного воспаления и гиперкоагуляцией в кровотоке.

Таблица 2Результаты сканирования флуоресцентных образцов в группах пациентов

Рис. 2. Сравнение уровней флуоресценции Кобщ в группах ОИМ, без ОИМ и контрольной

Примечание: значимые различия наблюдаются для коллагена III между группами ОИМ и без ОИМ (p < 0,001) и ОИМ и контрольной группой (p < 0,001). Величина 3 524 729,723 для группы без ОИМ была исключена для улуч-шения визуализации.


Рис. 3. Сравнение соотношений уровня флуоресценции коллагена III к уровню

флуоресценции коллагена I между группами пациентов

Примечание: в связи со значительно низким уровнем флуоресценции коллагена III в группе ОИМ, соотношение коллаген III/коллаген I также значимо ниже в этой группе по сравнению с группой без ОИМ и контрольной (p < 0,001). Величина 171,88 для группы без ОИМ была исключена для улучшения визуализации.

Рис. 4. Сравнение соотношений уровня флуоресценции эластина к уровню

флуоресценции коллагена III между группами пациентов

Примечание: в связи со значительно низким уровнем флуоресценции коллагена III в группе ОИМ, соотношение эластина/коллаген III значимо выше в этой группе по срав-нению с группой без ОИМ и контрольной (p < 0,001 и р = 0,001 соответственно).

С точки зрения патологии повреждение бляш-ки считается ведущей причиной острого коронарно-го синдрома, который, в свою очередь, обусловлива-ет высокую заболеваемость и смертность от патоло-гии коронарных артерий. И, хотя на сегодняшний день механизм повреждения бляшки до конца не изучен, в ряде публикаций показано, что он может быть вызван иммунным воспалительным процессом в стенке арте-рии [2, 11]. Коллагены I и II типов являются преобла-дающей субстанцией внеклеточного матрикса сосуди-стой стенки, определяющей ее стабильность. Содержа-ние коллагенов I и II типов в матриксе 85 и 11 % соот-ветственно [13]. Считается, что коллаген I типа задает предел прочность стенки, в то время как III влияет на ее растяжимость. Созревание коллагена I происходит при участии коллагена III, пока коллаген I формируется в толстые волокна, агрегация коллагена III идет в виде тонких нитей. Это объясняет факт более длительного периода обновления волокон коллагена I по сравне-нию с более динамично обновляемым коллагеном III типа. В атеросклеротических бляшках присутствуют коллаген обоих типов и эластин, это обеспечивает це-лостность фиброзного покрытия бляшки.

Воспаление модифицирует состав внеклеточного матрикса опосредованно через выброс воспалитель-ных цитокинов, в частности таких как интерлейкин-1 (IL-1), фактор некроза опухоли α (ФНО-α). В присут-ствии цитокинов происходит активация клеток эндо-телия и макрофагов с последующей миграцией гладко-

мышечных клеток в интима медиа сосудистой стенки. В атеросклеротической бляшке гладкомышечные клет-ки начинают делиться и синтезируют экстрацеллюляр-ный матрикс уже модифицированный в соответствии с иммунным ответом на аутоантигены, что приводит к отложению липидных тел в виде полос [1].

Современные исследования показали, что систем-ный воспалительный ответ может играть определен-ную роль в ослаблении фиброзного покрытия бляшки [2, 11], что в дальнейшем приводит к развитию острого инфаркта миокарда. Сущность данного феномена за-ключается в нарушении синтеза коллагена III в процес-се воздействия медиаторов аутоиммунного воспали-тельного ответа на структуру бляшки. Как было выше сказано, коллаген III непосредственно участвует в фор-мировании пространственной структуры коллагена I, т.н. его упаковки в толстые волокна (фибриллогенез), в результате чего не происходит полноценного образо-вания зрелых волокон коллагена I, что напрямую вли-яет на механические свойства артериальной стенки и дестабилизирует поверхность бляшки.

Воспалительные цитокины работают синергично с факторами роста, модулируя клеточное поведение по-средством аутокринного механизма обратной связи. Ин-тересен тот факт, что вероятно продукция коллагена IIIингибируется в присутствии основного фибробласт-ного фактора роста, вырабатываемого гладкомышеч-ными клетками, в то время как концентрация колла-гена I сохраняется в избытке [9].


Макрофаги совместно с гладкомышечными клет-ками вырабатывают широкий спектр различных проте-аз, в частности матричные металлопротеиназы (ММП), в периферических отделах бляшки, что приводит к де-градации и истончению покрытия бляшки посредством индукции ИЛ-1 и ФНО-α. Матричная металлопротеиназа (ММП-1), являясь наиболее распространенной коллаге-назой, имеет большее сродство к коллагенам обоих ти-пов [3, 12]. В ряде работ было показано, что локальное повышение концентрации ММП-1 может привести к не-стабильности бляшки [7]. Также сообщалось, что в зоне повреждения сосудистой стенки имеет место снижение содержания тканевых ингибиторов, контролирующих металлопротеиназы, данный процесс приводит к уве-личению активности ММП-1 и, соответственно, стиму-лирует более активное обновление коллагеновых во-локон, коллагена III в частности.

В результате нашего исследования было подтверж-дено наличие структурных системных изменений стен-ки аорты у пациентов с ОИМ. Зарегистрировано зна-чимое снижение содержания коллагена III у пациен-тов с острым инфарктом миокарда, в то время как ко-

личество коллагена I и эластина не имело существен-ных различий в исследованных группах пациентов.

Уменьшение продукции коллагена III, вероятно, может объяснить процессы, лежащие в основе меха-низма формирования склонности бляшки к повреж-дению и ослабление прочности покрытия бляшки. Бо-лее того, диспропорция концентрации коллагена III помимо изменения в атеросклеротической бляшке, приводит к общесистемным сосудистым изменени-ям у «предрасположенного пациента». Хотя механиз-мы селективного подавления продукции коллагена III типа до конца не изучены, предполагается, что иммун-ное воспаление приводит к хрупкости бляшки и боль-шей подверженности ее к разрыву.

В связи с тем, что в настоящее время все большее внимание уделяется профилактике первичных и по-вторных кардиоваскулярных событий, биомаркеры прогрессирования ишемической болезни сердца при-обретают особое значение для ранней диагностики. В этом отношении дальнейшее тщательное изучение метаболизма коллагена III типа является особенно актуальным.

Список литературы1. Atherothrombosis and high-risk plaque: part I: evolving

concepts / V. Fuster, P.R. Morenor, Z.A. Fayad, R. Corti et al // J Am Coll Cardiol. – 2005. – Sep 20; 46(6). – P. 937–954.

2. Blasi, C. The autoimmune origin of atherosclerosis // Atherosclerosis. – 2008. – Nov; 201(1). – P. 17–32. Epub 2008 May 23.

3. B o r ka ko ti , N . St r u c t u ra l s t u d i e s o f m a t r i x metalloproteinases // J Mol Med. – 2000. – № 78. – P. 261–268.

4. Cytokine profiles and T cell function in acute coronary syndromes / B. A. Steppich, P. Moog, C. Matissek et al // Atherosclerosis. – 2007. – Feb; 190(2). – P. 443–451. Epub 2006 Mar 29.

5. Doran, A. C. Role of smooth muscle cells in the initiation and early progression of atherosclerosis / А. С. Doran, N. Meller, C. A. McNamara // Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 2008. – May; 28(5). – P. 812–819.

6. Hochholzer, W. Novel biomarkers in cardiovascular disease: update 2010 / W. Hochholzer, D.A. Morrow, R.P. Giugliano // Am Heart J. – 2010. – Oct; 160(4). – 583–594.

7. Interstitial collagenase (MMP-1) expression in human carotid atherosclerosis. / S. T. Nikkari, K. D. O'Brien, M. Ferguson, T. Hatsukami et al // Circulation. – 1995. – Sep 15; 92(6). – P. 1393–1398.

8. Libby, P. Pathophysiology of coronary artery disease /

P. Libby, P. Theroux // Circulation. – 2005. – Jun 28; 111(25). – P. 3481–3488.

9. Majors, A. Basic fibroblast growth factor in the extracellular matrix suppresses collagen synthesis and type III procollagen mRNA levels in arterial smooth muscle cell cultures / A. Majors, L. A. Ehrhart // Arterioscler Thromb. – 1993. – May; 13(5). – P. 680–686. 11.

10. SHAPE Task Force. From vulnerable plaque to vulnerable patient-Part III: Executive summary of the Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) Task Force report / M. Naghavi, E. Falk, H. S. Hecht et al // Am J Cardiol. – 2006. – Jul 17; 98(2A). – 2H-15H. Epub 2006 Jun 12.

11. Site of intimal rupture or erosion of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plaque morphology / A.C. van der Wal, A. E. Becker, C. M. van der Loos, P. K. Das // Circulation. – 1994. – № 89. – P. 36–44.

12. Vulnerable atherosclerotic plaque metalloproteinases and foam cell phenotypes / A. C. Newby, S. J. George, Y. Ismail, J. L. Johnson et al // Thromb Haemost. – 2009. – Jun; 101(6). – P. 1006–1011.

13. Weber, K. T. Cardiac interstitium in health and disease: the fibrillar collagen network // J Am Coll Cardiol. – 1989. – Jun; 13(7). – P. 1637–1652.


обмен опытом

УДК 617.726-009.12-053.2-085.849.11

Опыт применения «бегущего» магнитного поля от аппарата «АМО-АТОС» в комплексном лечении спазма аккомодации у детейГ.А. Маняк, Е.И. Шапорева, Т.В. Бояркина, Т.И. ТищенкоМБУЗ «Детская городская поликлиника № 24»,г. Хабаровск

g.A. manyak, H.I. Shaporeva, t.V. Boyarkina, t.I. tishchenkothe Experience of magnetotherapy treatment of Accommodation Cramp in Children

РезюмеСнижение зрения у детей младшего и среднего школьного возраста – одна из наиболее актуальных

проблем офтальмологии в настоящее время. Ослабление аккомодационной способности является одним из ведущих факторов в развитии миопии [1]. Поэтому разработка и внедрение в практику новых эффективных методов лечения спазма аккомодации позволит снизить количество аномалий рефракции. Под наблюдением находилось 94 ребенка (188 глаз) с диагнозом спазм аккомодации. Применение магнитотерапии повышает эффективность лечения спазма аккомодации у детей [2, 3].

Ключевые слова: спазм аккомодации, магнитотерапия, «АМО-АТОС», «бегущее» магнитное поле.

SummaryNowadays, one of the most serious ophthalmological problems is the deterioration of vision in school children.

The reduction of accommodative ability is one of the major risk factors for myopia. Therefore, the introduction and development of new effective methods of treatment would help to reduce the number of refraction anomalies. 94 children with accommodation cramp were examined. It has been proved that magnetotherapy is effective in treatment of accommodation cramp in children.

Key words: accommodation cramp, magnetotherapy, «AMO-ATOS», running impulse magnetic field.

Снижение зрения у детей школьного возраста – одна из наиболее актуальных проблем офтальмологии в настоящее время. В последнее время, по данным ряда авторов, отмечается сдвиг процесса миопизации в сторону более младшего возраста. Авторы объясняют это: увеличением зрительной нагрузки, усложнением школьных программ, внедрением компьютеров и т.д. Актуальность выше названной проблемы у детей опре-деляется также большой частотой прогрессирующей близорукости. Частой формой зрительных расстройств в детском возрасте является чрезмерное напряжение

аккомодации, ведущее к ее спазму и симптомам ложной близорукости. Утомление цилиарной мышцы приводит к комплексу болезненных явлений, объединяемых по-нятием аккомодационной астенопии. Главная задача профилактики и лечебных мер спазма аккомодации и близорукости – компенсировать дефекты зрения, приостановить или замедлить процесс прогрессиро-вания, а также предупредить возможные осложнения. Профилактика и лечение относится и к другим ано-малиям рефракции (дальнозоркость, астигматизм), которые имеют место у детей школьного возраста.

53Обмен опытом

В настоящее время существует достаточно много ме-тодов лечения аномалий рефракции. В связи с этим актуальность профилактики и лечения спазма акко-модации и аномалий рефракции несомненна [1].

Цель исследованияОценка эффективности применения магнитотера-

пии от аппарата «АМО-АТОС» (ООО «ТРИМА» г. Саратов, сертификат соответствия № РОСС.RU. ИМО4 ВО5464) в комплексном лечении спазма аккомодации у детей в условиях поликлиники [2, 3].

Материалы и методыМагнитное поле – природный фактор, оно обла-

дает сосудорасширяющим, спазмолитическим, гипо-тензивным, нейротропным и иммуномодулирующим действием. Биологическая активность магнитного поля максимальна при «бегущем» характере поля (динами-ческая магнитотерапия) [4].

В исследовании участвовало 94 ребенка (188 глаз), в возрасте от 8 до 15 лет с диагнозом спазм аккомода-ции. Все пациенты предъявляли жалобы на снижение зрения, быструю утомляемость после длительной зрительной работы.

Для уточнения диагноза пациентам проводилось офтальмологическое обследование: проверка остро-ты зрения, исследование рефракции объективным и субъективным способом, работоспособность цилиар-ной мышцы, офтальмоскопия. В зависимости от про-водимого лечения пациенты делились на две группы. Первую группу составили 64 (128 глаз) человека, по-лучавших комплексную терапию, включающую в себя медикаментозное лечение (инстилляции 2,5% ирифрина, витаминно-энергетический комплекс), магнитотерапию «бегущим» магнитным полем от аппарата «АМО-АТОС», проводились занятия по компьютерной программе «RELAX», проводился комплекс лечебной физкультуры.

Во вторую группу вошли 40 человек (80 глаз), получавших медикаментозную терапию (инстилляции 2,5 % ирифри-на, витаминно-энергетический комплекс), проводились занятия по компьютерной программе «RELAX», прово-дился комплекс лечебной физкультуры.

Нами использовался орбитальный излучатель к аппарату «АМО-АТОС». Сеансы магнитотерапии прово-дились сидя, в течение 10 дней. Излучатель бегущего магнитного поля накладывался сомкнутые веки. Воз-действие «бегущего» магнитного поля проводилось в переменном режиме, в течение 5–7 минут, на частоте модуляции 1–2 Гц.

Результаты и обсуждениеПо завершении лечения проводилось повторное

офтальмологическое обследование пациентов. В пер-вой группе пациентов из 64 человек улучшение остро-ты зрения на 0,1 составило 50 человек (78 %), на 0,2– 0,3 – 12 человек (19 %), без изменений – 2 (3 %). Во вто-рой группе из 40 обследуемых улучшение остроты зре-ния на 0,1 составило 29 человек (72,5 %), на 0,2–0,3 – у 5 человек (12,5 %), без изменений – 6 человек (15 %). Но в обеих группах по завершении лечебной програм-мы, в том числе и у пациентов без объективного улуч-шения остроты зрения, отмечалось улучшение субъ-ективных ощущений, повышение зрительной работо-способности.

Вывод Таким образом, применение «бегущего» магнит-

ного поля в комплексе с медикаментозным лечением, применением программы «RELAX», комплекса ЛФК, по-вышает эффективность терапии спазма аккомодации у детей [2, 3]. Простота, неинвазивность и доступность методики применения «бегущего» магнитного поля дает возможность использовать этот метод лечения в условиях поликлиники.


1. Аветисов, С. Э. Зрительные функции и их коррек-ция у детей / С. Э. Аветисов, Т. П. Кащенко, А. С. Шамши-нова. – М.: Медицина, 2005. – С. 111–117.

2. Магнитотерапия при лечении заболеваний глаза и его придаточного аппарата: (информ.-метод. письмо для специалистов здравоохранения) / М-во здравоох-ранения и соц. развития Рос. Федерации, М-во Хабар. края Хабар. фил. ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.

акад. С. Н. Федорова РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ». – Хабаровск, 2010. – С. 3–18.

3. Райгородский, Ю. М. Комплексный подход к разра-ботке магнитотерапевтической техники на примере аппарата «Атос» / Ю. М. Райгородский, Г. П. Семячкин, Д. А. Татаренко // Мед. техника. – 1995. – № 4.

4. Улащик, В. С. Общая физиотерапия / В. С. Улащик, И. В. Лукомский. – Минск: Кн. дом, 2004. – С. 177–189.


УДК 616.721.1-007.43-089.819(571.62)

Перкутанная лазерная секвестрвапоризация грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночникаМ.Е. Карпович1*, А.Г. Рыков1,2, В.Е. Воловик21НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО "РЖД"», 2КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ ХК, г. Хабаровск

m.E. Karpovich, A.g. rykov, V.E. VolovikPercutaneous laser Sequestrum Vaporization of Herniated Disk in the lumbosacral Part of Vertebral Column

РезюмеМетод перкутанной лазерной секвестрвапоризации грыж поясничных межпозвонковых дисков приводит

к регрессу болевого синдрома в 89,2 % случаев. Корешковые сенсорные нарушения исчезают у 82,7 % паци-ентов, двигательные корешковые выпадения исчезают у 86,4 % пациентов. В 96,7 % случаев отмечено полное исчезновение ортопедических нарушений.

Ключевые слова: лазерная реконструкция диска, перкутанная секвестрвапоризация, пояснично-крестцовые дорсопатии.

SummaryThis article provides information about the method of percutaneous laser sequestrum vaporization of herniated

disk in the lumbosacral part of vertebral column. In 89.2 % of cases this method reduces pain syndrome. Radicular sensory losses disappears in 82.7 % of cases, motor radicular prolapses disappears in 86.4% of cases. In 96.7 % of cases all orthopedic problems disappear.

Key words: laser reconstruction of disk, percutaneous sequestrum vaporization, lumbosacral dorsopathy.

*[email protected]

Свыше 80 % населения планеты страдают болями в спине, вызванными остеохондрозом позвоночника [1, 6]. Неврологические проявления этого заболевания признаны не только медицинской, но и важной соци-альной проблемой. Упорный болевой синдром является причиной инвалидизации и преждевременного ухода из активной производственной деятельности до 14 % лиц трудоспособного возраста, что причиняет огромный эко-номический ущерб обществу [6]. Среди причин первич-ной инвалидности при патологии опорно-двигательной системы остеохондроз занимает первое место, что со-ставляет 41,1 % от числа освидетельствованных; при этом 2,2 % больных становятся инвалидами в среднем через 7,6 лет после начала заболевания [3].

В клинической картине неврологических проявле-ний остеохондроза позвоночника наибольшее значение имеет боль, причем около 40 % болевых синдромов обусловлены фактором дискогенной радикулярной компрессии и ее последствиями [3, 5].

Консервативная терапия остеохондроза позво-ночника в большинстве случаев имеет кратковре-менный эффект, заболевание приобретает затяжной, рецидивирующий и, как правило, прогредиентный

характер, так как не устраняется причина дискоген-ной компрессии – протрузии, грыжи и остеофиты. Применение традиционных хирургических вмеша-тельств связано со значительной травматизацией тканей в области позвоночно-двигательных сег-ментов, образованию рубцово-спаечных процессов, что приводит к неудовлетворительным исходам, потребностью в реоперациях и стойкой инвалиди-зации [3, 5, 7, 9].

Преимуществом пункционных внутридисковых и интраканальных вмешательств с применением ла-зерных методик является их малая травматичность, позволяющая сохранить собственные анатомические структуры позвоночника, в том числе и в позвоноч-ном канале, и избежать повреждений прилежащих к ним тканей, интраканальных невральных структур и рубцово-спаечных процессов в них [2, 4, 8, 9].

Материалы и методыМетод перкутанной лазерной реконструкции

межпозвонковых дисков с одномоментной секвес-трвапоризацией грыж межпозвонковых дисков в лечении осложненных форм пояснично-крестцовых дорсопатий используется в Дорожной клинической


больнице на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД» с 2003 года. Операцию выполняем под местной анестезией с по-тенцированием (нейролептанальгезия). Специаль-ную иглу диаметром 1,2 мм вводим в поврежденный диск под контролем электронно-оптического пре-образователя (ЭОП). После введения иглы выпол-няем дискографию с одним из рентгенконтрастных препаратов (омнипак 300, оптирей 300, ультравист 300) с одномоментной эпидурографией. При необ-ходимости проводим миелографию на один сегмент выше пораженного.

На следующем этапе через иглу вводим кварце-вое световолокно диаметром 300–600 мкм и подклю-чаем его к диодному лазерному скальпелю «ЛС-0,97». Воздействие лазерного излучения на ткань диска мощностью 3 Вт осуществляем в течение 3 минут. После лазерной стимуляции, включаются процессы неохондрогенеза, ведущие к восстановлению хря-щевой ткани диска – лазерная реконструкция. Это приводит к стабилизации позвоночно-двигательного сегмента. Кроме этого, мы выполняем ретроградную прямую вапоризацию грыжевого секвестра, которая становится возможной при использовании специ-альным образом изогнутой иглы, позволяющей подводить лазерную энергию максимально близ-ко к грыжевому выпячиванию. Это обеспечивает более эффективную декомпрессию корешковых структур.

Постоянный контроль за положением иглы в грыжевом образовании осуществляем с помощью, проводимой интраоперационно, рентгенконтрастных дискографии, эпидурографии либо миелографии. Это также позволяет наиболее точно визуализировать грыжевое выпячивание.

Охлаждение тканей в позвоночном канале осуществляем дозированным введением физио-логического раствора хлорида натрия. Кроме того, через трехходовый кран, присоединенный к игле, подключаем электроаспиратор, с помощью которого осуществляем активную аспирацию газодендритно-го содержимого, образующегося при выпаривании грыжевого секвестра, из позвоночного канала. Это позволяет избежать травматизации радикулярных структур и ожогового рубцово-спаечного процесса в эпидуральном сегментарном пространстве.

Общая энергетическая экспозиция зависит от размеров и плотности грыжи (протрузии), высоты межпозвонкового промежутка, сохранности фиброз-ного кольца и задней продольной связки, уровней воздействия, и составляет от 1500 до 6000 Дж. В по-слеоперационном периоде назначаем постельный режим в течение 4 часов, после чего разрешается ходьба. Послеоперационная реабилитация зани-мает 2–5 суток.

Результаты и обсуждениеВ период с июля 2003 по ноябрь 2012 гг. методом

перкутанной лазерной секвестрвапоризации меж-

позвонковых дисков было пролечено 766 пациентов, из них 424 женщины, 342 мужчины, в возрасте от 15 до 73 лет.

Оперативное вмешательс тво выполнено больным, длительно страдающим остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, ослож-ненным грыжами и протрузиями межпозвонковых дисков, костно-хрящевыми узлами, нестабильностью в пораженных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС), верифицированными данными спираль-ной компьютерной томографии (СКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), функциональной спондилографии.

Длительность последнего обострения у больных составляла от 3-х дней (гиперальгические корешково-компрессионные синдромы) до 10 месяцев, при меди-каментозной консервативной резистентности. Размер протрузий и грыжевых секвестров составлял от 4 до 20 мм, по данным СКТ или МРТ.

В ходе вмешательства либо на следующий день отмечался значительный регресс болевого синдрома (89,2 %), симптомов натяжения (72,3 %), сенсорных корешковых выпадений (82,7 %), двигательных ко-решковых расстройств (86,4 %). Восстановление статики и биомеханики позвоночника происходи-ло медленнее. Однако в 96,7 % случаев в разные сроки (от 6,2 до 46,7 дней) отмечен полный регресс ортопедических нарушений, даже при наличии ис-ходного анталгического кифосколиоза более 70–80 градусов.

В 7,8 % случаев в раннем восстановительном пе-риоде наблюдали синдром ликвородинамических рас-стройств, купируемый на 2–5-е сутки после вмешатель-ства введением кристаллоидных растворов с добав-лением кофеина. В 3,2 % случаев наблюдали преходя-щую радикулопатию, длительность которой состав-ляла от 4 дней до 6 месяцев. В 4,5 % случаев пациен-там были выполнены традиционные полостные опе-ративные вмешательства с фиксацией ПДС импланта-ми или без таковой.

ВыводыМетод пункционной лазерной реконструкции

межпозвонковых дисков с одномоментной секвес-трвапоризацией показал высокую клиническую эф-фективность в лечении осложненных форм остеохон-дроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, не поддающихся консервативной терапии (94,6 % хороших и удовлетворительных результатов).

Метод имеет минимальную инвазивность, обе-спечивает короткий период реабилитации, быстрое восстановление трудоспособности, не требует общей анестезии, не имеет противопоказаний к дальнейше-му применению различных способов реабилитаци-онных мероприятий. При возобновлении клиниче-ской симптоматики, что наблюдалось у 17,6 % наших больных, в большинстве случаев было достаточно проведения стандартной консервативной терапии.


1. Жулев, Н. М. Остеохондроз позвоночника: рук. для врачей / Н. М. Жулев, Ю. Д. Бадзгарадзе, С. Н. Жулев. – СПб.: Лань, 2001. – 592 с.

2. Козель, А. И. Малоинвазивная хирургия дор-сопатий / А. И. Козель, Л. Д. Сак // VIII Междун. Конгр. Европейской медицинской лазерной ассоциации. – М., 2001. – С. 39–40.

3. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника методом чрезкожной / С. П. Миронов, Г. И. Назаренко, А. М. Черкашов и др. // Вестн. трав-матологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 1999. – № 2. – С. 19–24.

4. Николаев, А. П. Чрезкожные лазерные нуклео-томии / А. П. Николаев, А. Ф. Лазарев, И. Н. Смирнов // Кремлевская медицина. – 1999. – № 1. – С. 3.

5. Малоинвазивные нейрохирургические вмеша-тельства при дискогенных пояснично-крестцовых ради-кулитах / Е. Г. Педаченко, М. В. Хижняк, А. Ф. Танасейчук и др. // Современные минимально-инвазивные технологии: материалы симпоз. – СПб., 2001. – С. 338–339.

6. Хабиров, Ф. А. Клиническая неврология позвоноч-ника. – Казань.: ГУП «Марийс. полиграф.-изд. комбинат», 2002. – 472 с.

7. Хелимский, А. М. Хронические дискогенные боле-вые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. – Хабаровск.: «РИОТИП», 2000. – 256 с.

8. Boos, N. Spinal disorders: fundamental of diagnosis and treatment / N. Boos, M. Aebi. – Berlin: Springer Medicine, 2008. – 990 p.

9. Choy, D. S. Percutaneous laser disk decompressions (PLDD): twelve tears experience with 752 procedures in 518 patients. // J. Clin. Laser. Med. Surg. – 1998. – Vol. 16, № 6. – P. 325–331.

10. Choy, D. Percutaneous Laser Disc Decompression: A 17-Year Experience / D. Choy // Photomed and Laser Surgery. – 2004. – Vol. 22, № 5. – P. 407–410.

11. Fan, Y. F. Failed back surgery syndrome: differentiating epidural fibrosis and recurrent disc prolapse with Gd-DTPA enhanced MRI / Y. F. Fan, V. F. Chong, S. K. Tan // Singapure Med. J. – 1995. – Vol. 36. – P. 153–156.


УДК: 616.248-053.2-085.849.11

Опыт применения микроволнового аппарата «Астер» в лечении обострений бронхиальной астмы у детей

В.Ю. Тарасевич* КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ ХК,г. Хабаровск

V.Y. tarasevichApplication of microwave Apparatus «Aster» in the treatment of Acute Asthma in Children

РезюмеПредставлен анализ 14 наблюдений у детей, страдающих БА средней и тяжелой степеней тяжести в пе-

риоде обострения при использовании в качестве терапии на фоне традиционного лечения микроволнового излучения (источником которого является аппарат «Астер») в сравнении с контрольными группами. Прове-ден анализ динамики клинических признаков, показателей функции внешнего дыхания на фоне применения аппарата «Астер». Проведенное исследование показало, что применение аппарата «Астер» у детей в период обострения БА среднетяжелой и тяжелой формы способствует уменьшению клинических симптомов обо-стрения, кратности использования β2-агонистов, восстановлению легочной функции и сокращению сроков купирования обострений бронхиальной астмы. Получено достаточно поводов для суждения о том, что имеет место феномен по типу потенцирования действия лекарственных препаратов, применяемых для лечения обо-стрений БА при применении аппарата «Астер». Отрицательных и побочных эффектов применение аппарата «Астер» не вызывает.

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, обострение, аппарат «Астер».

*[email protected]


SummaryThe analysis of 14 observations of children with moderate to severe asthma in an exacerbation is presented.

Against the traditional treatment, a microwave radiation (the source of which is the technique of «Aster») was used. The analysis of the dynamics of clinical symptoms, and lung function during treatment with «Aster» apparatus was made. The study showed that the use of the device in children during acute asthma of moderate and severe forms can reduce the clinical symptoms of exacerbation, the multiplicity of β2-agonists, recovery of lung function and reduces the time relief of asthma exacerbations. We received reasons for the judgment that there is a phenomenon of potentiation of the type of drugs used for the treatment of acute exacerbations of asthma when using the device «Aster». Adverse side effects during the use of the device were not revealed.

Key words: children, bronchial asthma exacerbation, the «Aster» apparatus.

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных аллергических заболеваний в дет-ском возрасте. Представляя собой хроническое забо-левание, БА требует длительного, даже постоянного, лечения. Фармакология достигла достаточных успехов в создании эффективных и безопасных препаратов для лечения астмы. Однако большинство астматиков ис-пытывают симптомы в повседневной жизни достаточно часто, то есть у подавляющего числа из них болезнь не контролируется (частично или вовсе). В связи с этим начинается увеличение доз, переход на более мощные медикаменты. К сожалению, более «сильные» лекарства чаще вызывают нежелательные эффекты. Да и повы-шение дозы не всегда действенно и, главное, не всегда возможно по причинам безопасности. Именно поэтому в медицине активно ведется поиск новых терапевти-ческих подходов, совершенствование существующих препаратов и изучение эффективности совместного использования базисной терапии с другими методами лечения, в частности немедикаментозными [1, 4].

Учитывая необходимость расширения показаний к применению немедикаментозной терапии в соче-тании со стандартными схемами медикаментозного лечения, в настоящее время ведется активный поиск новых эффективных методов воздействия на природу болезни [1, 4]. Результатом этих исследований явилось создание отечественного инновационного аппарата «Астер». Этот аппарат предназначен для нормализации нарушенной функции дыхательной системы. Лечебный эффект достигается за счет неинвазивного воздействия электромагнитного излучения заведомо нетепловой интенсивности на область «легочного треугольника» тела человека. Эта небольшая коробочка наклады-вается на грудь, и включается волновое излучение. Сеанс длится 8–10 минут, применяют его 1–2 раза в день, продолжительность курса различается у разных пациентов.

Известно, что клетки организма постоянно обмени-ваются между собой сигналами. Хорошо изучены раз-личные вещества, с помощью которых осуществляется такое общение. Это гормоны, медиаторы, цитокины и др. Несколько десятилетий назад отечественными учеными была высказана, а затем и подтверждена идея о том, что клетки могут общаться между собой с помощью электромагнитных волн. При болезнях (в частности при БА) такой обмен сигналами нарушается,

волны перестают излучаться правильно, упорядочен-но. А если на такие больные клетки подействовать сходным волновым излучением извне, то можно до-биться нормализации этих волновых процессов [2, 3, 6]. На этом принципе и работает аппарат для лечения БА под названием «Астер».

В Государственном реестре изделий медицин-ской техники аппарат зарегистрирован под назва-нием «Устройство для неинвазивного воздействия на кожную проекцию дыхательных путей». Регистра-ционное удостоверение № ФС 022а2005/2581-05 от 19.12.05. В отношении этого аппарата проведены все установленные соответствующим порядком сертифи-кационные мероприятия и получен Сертификат со-ответствия № РОСС RU.ИМ18.В00194. Аппарат пред-ставляет собой портативный источник электромаг-нитного излучения сантиметрового диапазона (дли-на волны ~ 7 см) нетепловой интенсивности (ППЭ < 100 мкВт/см2), приспособленный для индивидуально-го использования, как в условиях стационара, так и в домашних условиях, что особенно важно при лече-нии БА. Длина волны излучения в данном случае со-измерима с размерами кожной зоны, определяемой на передней поверхности тела человека, в числе зон, именуемых «зонами Захарьина-Геда». Локализуется эта зона в пределах площади воображаемого треу-гольника, основание которого соответствует линии, проведенной от середины одной до середины дру-гой ключицы, а две другие стороны проведены от се-редин обеих ключиц к вершине мечевидного отрост-ка. Пространственно-временная структура излучения аппарата организована таким образом, что его воздей-ствие адресуется непосредственно регуляторным ме-ханизмам дыхательной системы человека. Это обстоя-тельство принципиально отличает его от всех немеди-каментозных методов, которые применяются для ле-чения БА, но влияние на дыхательную систему реали-зуется через активизацию преимущественно неспец-ифических защитных сил человеческого организма, вследствие воздействия на него энергии тех или иных искусственных физических факторов. Особенности ап-парата делают его принципиально новым для прове-дения нелекарственной терапии БА. Вместе с тем он не является заменой медикаментозного лечения это-го заболевания. Напротив, применять данный аппа-рат, как лечебное средство, особенно во время пер-


вых нескольких недель его использования, рекомен-дуется только на фоне базисной лекарственной тера-пии [5, 6, 7].

Испытания, необходимые для сертификации аппа-рата, показали его высокую эффективность и безопас-ность. Однако на этом изучение эффективности при-бора не закончилось. В настоящее время интенсивно проводятся исследования, направленные на уточнение механизмов действия излучения на клеточном уровне, отрабатываются показания. Промежуточные результа-ты весьма обнадеживающие. При БА прибор является эффективным дополнением к лекарственной терапии, усиливая клиническую эффективность последней, при-чем чем «моложе» БА, тем эффект существенней.

Первым серьезным шагом в реализации этой тех-нологии с полным правом можно назвать многоцен-тровое клиническое исследование, организованное и проведенное под эгидой Союза педиатров России в 2007 г. [5].

Нами проведено использование аппарата «Астер» у детей с БА в период обострения заболевания (неконтро-лируемое или частично контролируемое течение).

Цель исследованияОценить эффективность использования на фоне

обострения заболевания нетеплового микроволново-го излучения (источником которого является аппарат «Астер») в сочетании с традиционной терапией у детей, страдающих БА средней и тяжелой степеней тяжести. Оценить перспективы применения комбинированного (лекарственного в сочетании с физическим) лечебного воздействия, производимого на фоне обострения забо-левания в плане улучшения контроля БА без увеличения лекарственной нагрузки на организм ребенка.

Задачи:1. Изучить динамику клинических признаков (чис-

ло дневных и ночных симптомов болезни, кратность использования β2-агонистов короткого действия, аускультативные данные) на фоне применения аппа-рата «Астер».

2. Изучить динамику показателей функции внешне-го дыхания на фоне применения аппарата «Астер».

3. Разработка рекомендаций для использования аппарата «Астер» у детей с БА.

Материалы и методы Применение аппарата «Астер» проведено на двух

группах пациентов. Каждая группа пациентов по 7 чело-век получала действительное воздействие излучения от аппарата «Астер». Аппарат «Астер» применяли амбула-торно у больных, обратившихся по поводу очередного обострения бронхиальной астмы. По условиям работы и возможностям посещения пациентами амбулатории, аппарат «Астер» применялся по одному или два раза в сутки преимущественно в дневные или вечерние часы, что соответствует рекомендациям инструкции по его применению. Средняя продолжительность сеанса у детей составляла 8–10 минут (курс – 8–15 процедур). Длительность курса лечения у всех пациентов зави-села от тяжести течения болезни и возраста. Продол-

жительность лечения была тем больше, чем тяжелее протекало заболевание, и чем старше был ребенок. Во всех случаях аппарат «Астер» применялся на фоне базисной лекарственной терапии (ингаляционные глюкокортикостероидные препараты).

Группу 1 составили педиатрические пациенты в возрасте от 4 до 12 лет, страдающие бронхиальной астмой средней степени тяжести. Длительность забо-левания в этой группе составляла от 1 до 7 лет.

В группу 2 вошли дети с БА в возрасте от 4 до 12 лет, страдающие бронхиальной астмой тяжелой сте-пени тяжести. Длительность заболевания составила от 2 до 7 лет.

Группу 1а составили 5 детей со среднетяжелой формой БА в периоде обострения, получающие стан-дартную (медикаментозную терапию).

В группу 2а вошли, соответственно, 5 детей с тя-желой формой БА в периоде обострения, получающие стандартную (медикаментозную терапию).

Эффективность применения аппарата «Астер» в период обострения оценивалась по динамике кли-нических признаков (число дневных и ночных сим-птомов болезни, интенсивность кашля и кратность использования β2-агонистов короткого действия, аускультативные данные) и показателей исследования функции внешнего дыхания. Больным проводилась пикфлоуметрия ежедневно.

Результаты и обсуждение Исследования показали, что в группе 1 в течение

первых 4–5 суток пациенты не отмечали каких-либо субъективных ощущений ни во время сеансов с исполь-зованием аппарата «Астер», ни в последующее время между сеансами. Однако, начиная с 5–6 дня, во время сеансов пациенты начинали замечать легкое тепло в об-лучаемой области, которое постепенно незначительно усиливалось. С третьей процедуры большинство паци-ентов отмечали ослабление приступообразного кашля и уменьшение числа приступов удушья при одновре-менном улучшении отхождения мокроты и облегчении дыхания. С первыми признаками ослабления присту-пообразного кашля больные начинают реагировать на применение аппарата «Астер» весьма положительно, проявляя явное желание получить очередную лечебную процедуру. Имело место уменьшение числа дневных и ночных приступов удушья, вплоть до полного их ис-чезновения на третий (дневных) и пятый (ночных) дни лечения, а также снижение (в 2 раза и более) частоты использования β2-агонистов короткого действия.

Аускультативно отмечалось улучшение состояния дыхательных путей за счет уменьшения количества сухих хрипов и улучшения проводимости дыхания во всех случаях применения аппарата «Астер». На фоне лечения аппаратом «Астер» отмечена отчетливая тен-денция к улучшению некоторых функциональных по-казателей, характеризующих состояние проходимости дыхательных путей, а именно увеличивались показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ). Отрицательных и не-желательных побочных эффектов не наблюдалось.


Исследования в группе 2 также выявили положи-тельный эффект применения аппарата «Астер». Субъ-ективно во время первого сеанса дети никаких ощу-щений не испытывали, однако нередко уже через 3–4 минуты от начала сеанса обнаруживали признаки ре-лаксации, вплоть до дремоты. Вечером того же дня все дети отметили облегчение дыхания. Начиная со вто-рого дня, дети ощущали в облучаемой области прият-ное тепло. Процедуру получали всегда с удовольстви-ем. Приступы удушья (дневные и ночные) во всех на-блюдаемых случаях прекратились, начиная с перво-го, но не позднее третьего дня лечения. Пятеро паци-ентов после 1–3 сеансов полностью отказались от ис-пользования β2-агонистов короткого действия. Исчез-новение сухих хрипов и улучшение проведения ды-хания нередко наблюдалось уже после второго сеан-са воздействия излучением аппарата «Астер». Весьма существенным является также то, что улучшение про-ходимости дыхательных путей регистрировалось и по пикфлоуметрии даже у детей с тяжелым и длительным течением заболевания. Кроме того, у детей отмечено сокращение длительности обострений заболевания в 2 раза и сравнении с многолетними данными наблю-дений за каждым из пациентов, составивших группу 2.Каких-либо отрицательных эффектов при использовании аппарата «Астер» в группе 2 также не было выявлено.

Сравнительная характеристика динамики кли-нических симптомов обострения БА и показателей функции внешнего дыхания представлены на рисун-ках 1, 2, 3, 4.

Как следует из рисунка 1, купирование клиниче-ских симптомов обострения БА при среднетяжелой астме происходило быстрее при комбинированном медикаментозном и немедикаментозном лечении.

Мы использовали не абсолютные показатели ПСВ, а средний процентный прирост значений, т.к. абсолют-ные показатели зависят от возраста больного ребенка и степени тяжести самого обострения. Как следует из рисунка 2, более существенный прирост показателей ПСВ происходил на фоне комбинированной медика-ментозной и немедикаментозной терапии.

Из рисунка 3 видно, что купирование клиниче-ских симптомов обострения БА при тяжелой астме происходило быстрее при комбинированном меди-каментозном и немедикаментозном лечении. Более того, быстрее даже, чем при среднетяжелой БА. По-видимому, это связано с тем, что детям с тяжелой астмой процедуры с «Астером» производились два раза в день.

Мы также использовали не абсолютные показатели ПСВ, а средний процентный прирост значений, как и в случае среднетяжелой астмы.

Рис. 1. Динамика клинических симптомов обострения БА на фоне применения аппарата

«Астер» при среднетяжелой БА у детей

Рис. 2. Динамика показателей ПСВ у детей при обострении среднетяжелой БА на фоне

применения аппарата «Астер»

Рис. 3. Динамика клинических симптомов обострения БА на фоне применения аппарата

«Астер» при тяжелой БА у детей

Рис. 4. Динамика показателей ПСВ у детей при обострении тяжелой БА на фоне применения

аппарата «Астер»


1. Бронхиальная астма / под ред. А. Г. Чучалина. – М.: Агар, 1997.

2. Зубкова, С. М. Биофизические и физиологические механизмы лечебного действия электромагнитных излучений / С. М. Зубкова, В. М. Боголюбов // Физио-терапия, бальнеология и реабилитация. – 2004. – № 1. – С. 3–12.

3. Лечение и реабилитация детей, страдающих бронхиальной астмой / Н. Н. Беспалько, В. А. Ревякина, О. П. Блиновская и др. // Материалы I Международно-го конгресса «Традиционная медицина и питание: те-оретические и практические аспекты». – М., 1994. – С. 355–356.

4. Федосеев, Г. Б. Проблема этиологии и патогенеза

бронхиальной астмы и возможное немедикаментозное лечение // Пульмонология. – 1993. – № 2. – С. 73–80.

5. Черняков, Г. М. Проблемы и перспективы исполь-зования немедикаментозных методов в терапии брон-хиальной астмы у детей / Г. М. Черняков, Л. С. Намазо-ва //«Лечебное дело», 2007. – № 4. – С. 18–25.

6. Черняков, Г. М. Электромагнитное излучение в терапии бронхолегочных заболеваний – новые воз-можности // Пульмонология и аллергология. – 2007. – № 4 (27). – С. 23–27.

7. Garrod, R. Role of physiotherapy in the management of chronic lung diseases: An overview of systematic reviews / R. Garrod, T. Lasserson // Respir. Med. – 2007. – Vol. 101, № 12. – Р. 2429–2436.


Выводы1. Лечебное применение аппарата «Астер» в ам-

булаторных условиях у детей в период обострения БА среднетяжелой и тяжелой формы способствует уменьшению клинических симптомов обострения, крат-ности использования β2-агонистов, восстановлению легочной функции и сокращению сроков купирования обострений бронхиальной астмы.

2. В результате проведенного исследования по-лучено достаточно поводов для суждения о том, что имеет место феномен по типу потенцирования действия лекарственных препаратов, применяемых для лечения обострений БА при применении аппарата «Астер».

3. Отрицательных и побочных эффектов при-менение аппарата «Астер» не вызывает.

4. Полученные результаты позволяют сделать вывод о целесообразности разработки на основе параллельного применения медикаментозного и микроволнового факторов нового способа лечения БА у детей на фоне обострения заболевания.

5. Аппарат «Астер» может быть рекомендован к использованию в пульмонологической практике для амбулаторного и стационарного применения в сочетании с комплексной медикаментозной терапией у детей, страдающих БА.

61

клинические наблюдения

УДК 616.1-089:615.838

Гидротерапия как фактор оптимизации реабилитации на амбулаторном этапе у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательствоЕ.В. Шульмина, А.В. Тарасова, А.Н. Ванеева, Т.Л. Кузнецова* КГБУЗ «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации» МЗ ХК, г. Хабаровск

E.V. Shulmina, A.V. tarasov, A.N. Vaneyeva, t.l. KuznetsovaHydrotherapy as a Factor of optimization of outpatient rehabilitation in Patients after Cardiac Surgery treatment

РезюмеПроведено исследование эффективности реабилитации 102 пациентов с ИБС, перенесших кардиохирур-

гическое вмешательство. Средний возраст составил 54,9 ± 4,8 года. Доказана целесообразность применения расширенной программы реабилитации с применением гидротерапевтических процедур в данной группе пациентов. Клиническое преимущество подтверждено данными анализа периода восстановления пульса после дозированной нагрузки, эффективности гемодинамики в нагрузке по насыщению капиллярной крови кислородом, результатам пробы с шестиминутной ходьбой, оценке одышки по шкале Борга.

Ключевые слова: реабилитация кардиохирургических пациентов, расширенный базовый реабилитаци-онный курс, уровень эффективности восстановления сердечно-сосудистой системы.

SummaryThe paper represents the study of the rehabilitation effectiveness in 102 patients with coronary artery disease,

after cardiac surgery. The average age was 54.9 ± 4.8 years. The feasibility of the expanded program of rehabilitation with the use of hydrotherapy in this group of patients was proved. The clinical benefit was confirmed by the analysis of the recovery period, the load rate after dosing, efficacy of the hemodynamics in a load of capillary blood oxygen saturation, the results of the six-minute walk test, assessment of dyspnea following the Borg scale.

Key words: cardiac rehabilitation patients, expanded core rehabilitation course, the level of recovery efficiency of the cardiovascular system.

Несмотря на использование в клинической практике новых медикаментозных препаратов, значи-тельно повысивших эффективность терапевтической кардиологии, существенный прогресс в лечении ИБС связан именно с развитием коронарной хирургии. Успешный опыт развитых стран показал, что активное использование современных высокотехнологичных кардиохирургических операций (КХО) с последующей

реабилитацией и адекватной лекарственной под-держкой позволяют достичь достоверного снижения смертности от кардиоваскулярных причин. В результате проводимой модернизации российского здравоохра-нения в Хабаровске создан Центр сердечно-сосудистой хирургии, существенно возросло число пациентов, перенесших КХО, актуализировалась тема эффектив-ной реабилитации таких больных.

* [email protected]


Как показывает клиническая практика, у зна-чительной части кардиохирургических пациентов методы интервенционной кардиологии (исследова-ния, оперативные вмешательства, применение ане-стезиологического сопровождения, искусственного кровообращения) являются дистресс-факторами, препятствующими быстрому самостоятельному восста-новлению пациента даже на фоне более эффективной коронарной гемодинамики.

Для достижения ощутимого пациентом улучше-ния качества жизни и здоровья необходимо своев-ременное обеспечение его комплексом реабилита-ционных мероприятий, направленных не только на непосредственные последствия технических этапов оперативного лечения (п/операционные рубцы, кон-солидация грудины, рефлекторно-болевые синдро-мы в области грудной клетки, «позиционные» невро-патии, вторичный лимфостаз конечностей), но и на компенсацию системных расстройств: тканевую ги-поксию, двигательный мышечный дефицит, психа-стенические расстройства, сниженную валеологи-ческую мотивацию.

Цель исследования Оценка эффективности базовых и расширенных

реабилитационных программ у перенесших хирур-гическую реваскуляризацию миокарда открытыми методами.

Материалы и методы Нами анализированы результаты медицинской

реабилитации 102 пациентов (82 мужчины (80,4 %), 20 женщин (19,6 %)), поступивших в сроки от 1 до 5 месяцев после операции по поводу ИБС открытыми методами.

Возрастной состав группы: до 50 лет – 8 пациен-тов (7,8 %), от 50 до 59 лет – 49 пациентов (48,0 %), от 60 до 69 лет – 40 пациентов (39,2 %), 70 лет и старше – 5 пациентов (4,9 %). Средний возраст составил 54,9 ± 4,8 года. Из общего числа пациентов работающие состави-ли 74,6 % (76 человек).

Морбидный фон: в прошлом перенесли инфаркт миокарда, в том числе повторный 64 человека (63 %). До оперативного лечения стенокардия напряжения III ФК отмечалась у 93 человек (91 %), IV ФК – у 7 че-ловек (7 %), у 4 человек (2 %) в клинике преобладала сердечная недостаточность без болевых приступов.

Из 102 пациентов, принятых на реабилитацию, АКШ перенесли 23 %, АКШ с МКШ – 77 %.

После проведенного вмешательства приступы стенокардии сохранялись у 24 человек (23,5 %), но зна-чительно меньшего класса по классификации NYCA: у 18 человек (75 %) I ФК, у 6 человек (25 %) II ФК. В начале курса лечения хроническая сердечная недостаточ-ность на уровне ФК II отмечена у 64 человек (62,75 %); ФК III – 38 человек (37,25 %), пациенты с ФК 0 и ФК IV в группе отсутствовали.

ИБС протекала на фоне гипертонической болезни у 77 пациентов (75,5 %), сахарного диабета – у 5 паци-ентов (4,9 %). Все пациенты получали комплексную

медикаментозную терапию, назначенную ранее, и ЭКГ-исследование в динамике.

При проведении восстановительного лечения для всех пациентов использовалась комплексная программа, направленная на достижение 4-х основ-ных целей:

1. Эффективный контроль гемодинамики и реологии крови, для чего проводились:

– наблюдение кардиолога в динамике, продол-жение адекватной медикаментозной терапии, на-значенной ранее, с коррекцией доз препаратов при необходимости;

– контроль оксигенации крови на фоне расширения двигательной активности проведением сравнительной пульсоксиметрии на аппарате «Тритон» ОП 31.1 (ТРИТОН ЭЛЕКТРОНИКС, Россия) при поступлении, до и после занятий гимнастикой, при выписке.

2. Повышение толерантности к физическим нагрузкам методами ЛФК:

– ступенчатая адаптация к нагрузкам уровня при-вычной трудовой деятельности проводилась малогруп-повым методом лечебной гимнастики, по методикам ИБС с модификацией некоторых упражнений соответственно послеоперационному периоду (в щадяще-тренирующем режиме, ежедневно, в течение 35 минут).

– лечебный массаж применялся для снижения болевого синдрома как последствия стернотомии и нейропатий дистальных ветвей грудных нервов, сня-тия напряженности в скелетной мускулатуре спины и грудной клетки, улучшения биомеханики дыхания и оптимизации газообмена в органах и тканях.

3. Улучшения общесоматического статуса мето-дами современной аппаратной физиотерапии:

– нормализация тонуса ВНС, стимуляция репарации в зоне операционного доступа (стернотомии, области забора аутовен для шунтов), уменьшение последствий наркозной травмы мозга, лимфостаза конечностей. Применялись следующие физиофакторы:

– лазеротерапия ИК-диапазона (0,89 мкм, импульс-ная, мощность – 45 мВт) для повышения метаболических и регенерационных процессов в миокарде, от аппарата АЗОР-2К-02 (ООО «АЗОР», Россия), в частоте «ауторезо-нанс» на область сердца в сочетании с надсосудистым облучением крови (12–10–8 Гц); дополнительно об-лучался послеоперационный рубец в области грудины (500–200 Гц), суммарная экспозиция не более 15 мин., ежедневно до № 10. Выбор ИК-лазеротерапии обуслов-лен ограничением применения ВЛОК для пациентов после КХО в связи с применением антиагрегантов;

– низкочастотная электротерапия в виде транс-краниальной модуляции, в целях нормализации психо-физиологического статуса, вегетативной дисфункции и эффективной аналгезии, от аппарата «ТРАНСАИР-04С» (ООО «Центр ТЭС», Россия), длительностью до 45 мин., форма импульса – биполярно-монополярная, еже-дневно до № 10.

Учитывая полипотентное действие воды как адаптационного фактора, в исследуемых группах

63Клинические наблюдения

стандартный комплекс лечения расширен гидротера-певтическими процедурами (установки UNBESCHEIDEN GMBH, Germany):

– вихревой гидромассаж конечностей (турбинно-го типа) с давлением 1,5 бар, температурой – 36–35 °С. В данном случае температурное и гидростатическое действие водной среды усиливалось гидродинамиче-ским массажным действием;

– струйно-контрастные ванны для конечностей с температурами от 18 °С до 37 °С. Для активизации то-нуса симпатической нервной системы экспозиция хо-лодного цикла увеличивалась от 1 до 3 мин., а тепло-го цикла – сокращалась от 5 до 2 мин. При наличии ги-пертонической болезни использовалась методика ста-бильного воздействия, стабильными температурными циклами, с преобладанием по экспозиции теплых ци-клов, обладающих общерелаксирующим воздействием.

4. Оптимизация психологического статуса методами индивидуальной психотерапии. Все паци-енты посещали индивидуальные занятия с психоте-рапевтом, кроме того использовались методы аудио-визуальной стимуляции на аппарате Voyager XL (THETA TECHNOLOGIES Inc., USA).

Таким образом, базовый реабилитационный курс включал: лечебную гимнастику, массаж, психотерапию, комплекс процедур из 2-х физиофакторов.

В проведенном исследовании были выделены 2 группы пациентов.

В контрольной группе (56 чел.) проводился базо-вый курс реабилитации.

В исследуемой группе назначался расширенный курс с использованием гидротерапии.

В среднем длительность курса реабилитации со-ставила 15–18 дней. При оценке результатов лечения использовались: динамика результатов теста с ше-стиминутной ходьбой, оценка одышки по модифици-рованной шкале Борга, пульсоксиметрия (сатурация кислорода в капиллярной крови, показатели ЧСС до и после стандартной нагрузки, данные анкетирова-ния пациентов).

Результаты и обсуждениеИз принятых на лечение 102 человек реабилитацию

завершили в полном объеме все (100 %).Данные, полученные в результате тестовых иссле-

дований, представлены в таблицах 1–4.

Группа

Исходно После стандартной нагрузки

ЧСС в мин.1-я мин. после прекращения

нагрузки

Прирост ЧСС на 1-й мин.

после нагрузки

Время восста-новления до ис-ходного уровня,

мин.

Разность по времени

восстановления между группами

контроль 68 100,3 32,3 (47,5 %) 12,7

3,4 мин. (36,6 %)исследование 67,3 99,71 32,41

(48,16 %) 8,3

Таблица 1Динамика пульса и периода его восстановления после стандартной физической нагрузки,

среднее по группе (комплекс гимнастики, щадяще-тренирующий режим интенсивности, 35 мин.) в конце курса реабилитации

Таблица 2 Динамика показателей сатурации О2 по данным пульсоксиметрии (среднее по группе) при

выполнении стандартной физической нагрузки (комплекс гимнастики, щадяще-тренирующий режим интенсивности, 35 мин.)

Группа

SpO2, % Период восстановления SpO2 до исходного уровня, мин.

В начале занятия

1-я мин.после

прекраще-ния

нагрузки

В началекурса

лечения

Разность по времени

восстановления между группами

В конце курса

лечения

Разность по временивосстанов-

ления между группами

контроль 95,92 94,51 14,72 мин.0,08 мин.

9,41 мин.(–4,31)

2,8 мин.

исследование 96,01 94,48 14,64 мин. 6,57 мин.(–9,07)


Таблица 3 Динамика пройденной дистанции при выполнении пробы с шестиминутной ходьбой

Группа

Пройденная дистанция за 6 мин. ходьбы, метров Разность измерений

Исходноср В конце леченияср

Абсолютное значение,метровср

Доля от исходногопоказателя, %ср

контроль 267,34 м 350,06 м 82,72 м 30,94

исследование 273,12 м 400,18 м 127,06 м 46,52

Таблица 4 Динамика оценки одышки по модифицированной шкале Борга

при стандартной физической нагрузке (подъем на 3 этаж)

Группа

Показатели шкалы Борга, баллы

Величина динамики баллов

Исходноср В конце леченияср

Абс. значение,балловср

Доля от исходногопоказателя, %ср

контроль 3,02 2,31 0,71 23,51

исследование 3,03 1,98 1,05 34,65

Все пациенты (102 чел.) в исследуемых группах завершили лечение с положительной динамикой.

После проведенного курса восстановительного лечения отмечено уменьшение степени тяжести хро-нической сердечной недостаточности: из общего числа пациентов обеих групп с ХСН ФК III (исходно – 38 чел.) 7 человек компенсировались до уровня ФК II; 8 паци-ентов с ХСН ФК II (исходно – 64 чел.) перешли в ФК I. Позитивная динамика ХСН отмечена у 15 % всех па-циентов. Уменьшилась частота жалоб на общую сла-бость, тревожность, улучшилось клиническое состо-яние, повысилась толерантность к психоэмоциональ-ным нагрузкам и самооценка, установка на выздоров-ление стала более акцентированной.

Как видно по результатам, приведенным в та-блицах 1–4, в контрольной и исследуемой группах сравнительная оценка эффективности реабилитации осуществлялась с акцентом на анализ функциональ-ных резервов восстановления сердечно-сосудистой системы после дозированной нагрузки: степени возрастания пульса, эффективности сердечного выброса на предлагаемую нагрузку по насыщению капиллярной крови кислородом, объему выполняе-мой мышечной работы за фиксированный времен-ной отрезок, субъективному восприятию тяжести

нагрузки в личной оценке пациента, связанной с выраженностью одышки.

В полученных данных четко прослеживается, что за стандартный реабилитационный период (1 курс лечения) более высокий уровень эффективности вос-становления сердечно-сосудистой системы достигнут у пациентов, получавших базовый курс лечения в сочетании с гидротерапией. В частности, период вос-становления пульса после дозированной нагрузки у них был короче (на 3,4 мин.), сатурация кислорода оптимизировалась быстрее на 2,8 мин., осваиваемая дистанция в пробе с шестиминутной ходьбой также была больше на 15,58 %, а ощущение выраженности одышки в исследуемой группе за курс реабилитации снизилось более чем на 1 балл по модифицированной шкале Борга.

Вывод Применение расширенной комплексной програм-

мы реабилитации с включением гидротерапевтических процедур у больных, перенесших реконструктивные операции на коронарных сосудах открытыми мето-дами, позволяет эффективно устранить негативные послеоперационные симптомы, стабилизировать гемо-динамику, повысить физическую работоспособность, создать установку на здоровый образ жизни.


1. Восстановительная медицина и реабилитация 2010: материалы VII Междунар. конгр. – М., 2010.

2. Динамика антиоксидантного статуса больных с острым инфарктом миокарда на фоне ТЭС-терапии / Е. А. Губарева, А. Х. Каде, И. И. Павлюченко [и др.] // Акту-альные проблемы ТЭС-терапии: тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию разработки и внедрению ме-тода. – СПб, 2008. – С. 30–32.

3. Князева, Т. А. Физиобальнеотерапия сердечно-сосудистых заболеваний / Т. А. Князева, В. А. Батдиева. – М.: МЕДпресс, 2008. – 272 с.

4. Лечебная физическая к ультура / под ред. С. Н. Попова. – М., 2007. – 416 с.

5. Медицинская реабилитация больных после опе-ративных вмешательств на сердце на амбулаторно-поликилиническом этапе. – М., 2007. – С. 133–134.

6. Реабилитация и санаторно-курортное лечение: современные этапы послеоперационной реабилитации : материалы Междунар. конгр. – М., 2011.

7. Руководство по медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования / Ю. Н. Замотаев, Ю. А. Кремнев, А. М. Щегольков [и др.]. – М., 2001. – 88 с.

8. Суджаева, С. Г. Реабилитация после реваскуля-ризации миокарда / С. Г. Суджаева, О. А.Суджаева. – М., 2009. – 105 с.


УДК 618.39-089.888.14-06:616.94

Случай криминального аборта, осложненного сепсисомО.Г. Кусик, А.В. Кусик, М.Л. Клейман*МБУЗ «Охотская центральная районная больница» Охотского муниципального района,р.п. Охотск,КГБУЗ «Родильный дом № 2» МЗ ХК,г. Хабаровск

o.g. Kusik, A.V. Kusik, m.l. KleimanCase of а Criminal Abortion, Complicated by Sepsis

РезюмеВ статье представлены литературные данные о сепсисе. Описан случай криминального аборта, ослож-

ненного сепсисом, с благоприятным исходом.Ключевые слова: криминальный аборт, сепсис.

SummaryThis article provides the material on sepsis. There is also described the case of criminal abortion complicated by

sepsis with a positive outcome.Key words: criminal abortion, sepsis.

Материнская смертность в современном мире – один из основных индикаторов социального благо-получия. К сожалению, мировая статистика говорит о значительном вкладе абортов (в том числе крими-нальных) в структуру данного показателя. В Россий-ской Федерации этот показатель составляет до 25 %. Несмотря на то, что за последние десятилетия число абортов сократилось в 2,7 раза, по-прежнему этот по-казатель велик: за год в РФ проводится около 1 млн 400 тысяч абортов [1].

Несомненно, частота криминальных абортов в на-стоящее время значительно снизилась (0,1 % от всех абортов, 1132 случая в 2009 году), но высокий процент осложнений, связанных с их проведением, не делает эту проблему менее значимой.

Особое место среди осложнений криминальных вмешательств занимает сепсис, летальность при ко-тором колеблется от 13,2 до 70 %. К сожалению, не-смотря на внедрение в нашу практику современных высокотехнологичных методик, сепсис остается одной

*[email protected]


из лидирующих причин материнской смертности как в послеабортном, так и в послеродовом периодах. Все это диктует необходимость проводить профилактические мероприятия септических осложнений [2].

По данным расчетов, ежегодно диагностируют более 700 000 случаев заболевания тяжелым сепси-сом, т.е. около 2000 случаев ежедневно. Септический шок развивается в 58 % случаев тяжелого сепсиса. При этом сепсис служил основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимал при этом 11-е место среди всех причин летальности. Данные по распространенности сепсиса в различных странах значительно варьируют: в США – 300 случаев на 100 000 населения (Angus D., 2001), во Франции – 95 случаев на 100 000 населения (Episepsis, 2004), в Австралии и Новой Зеландии – 77 на 100 000 населения (ANZICS, 2004) [4].

В настоящее время сепсис рассматривают как ми-кробиологическую ситуацию с развитием генерали-зованной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности.

Современная классификация сепсиса основана на диагностических критериях и классификации, пред-ложенных согласительной конференцией Американ-ского колледжа пульмонологов и Общества специа-листов критической медицины (ACCP/SCCM) [5].Ло-

кальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и по-лиорганная недостаточность – звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие ми-кробной инфекции. Тяжелый сепсис и септический (синоним – инфекционно-токсический) шок состав-ляют существенную часть синдрома системной вос-палительной реакции организма на инфекцию и ста-новятся следствием прогрессирования системно-го воспаления с развитием нарушения функций си-стем и органов [5].

Этиологию гинекологического сепсиса опреде-ляют источником инфицирования:

Влагалищный источник:– Peptostreptococcus spp.;– Bacteroides bivus;– Стрептококки группы В;– Gardnerella vaginalis;– Mycoplasma hominis;– S. aureus.Интестинальный источник:– E. coli;– Enterococcus spp.;– Enterobacter spp.;– Clostridium spp.;– Bacteroides fragilis;– Candida spp.

Таблица 1 Классификация и критерии диагностики сепсиса

Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки

Синдром системной воспалительной реакции – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)

Характеризуется двумя или более из следующих признаков:• температура ≥ 38 °С или ≤ 36 °С• ЧСС ≥ 90 в минуту• ЧД > 20 в минуту или гипервентиляция (РаСО2 ≤ 32 мм.рт.ст.)• лейкоциты крови > 12 или < 4 × 109/мл, или количество незрелых

форм > 10 %

Сепсис – синдром системной вос-палительной реакции на инвазию микроорганизмов

Наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа

Тяжелый сепсисСепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии (повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания)

Септический шокТяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотензией, не устраняющейся с помощью инфузи-онной терапии и требующей назначения катехоламинов

Дополнительные определения

Синдром полиорганной дисфункции Дисфункция по двум и более системам

Рефрактерный септический шок Сохраняющаяся артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки


Сексуально-трансмиссивный:– Neisseria gonorrhoeae;– Chlamydia trachomatis.Гематогенный:– Listeria monocytogenes;– Campylobacter spp.;– Стрептококки группы А [3]. Развитие органно-системных повреждений при

сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндоген-ного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.

Суммарные эффекты, оказываемые медиатора-ми, формируют синдром системной воспалительной реакции. В ее развитии стали выделять три основных этапа.

1-й этап. Локальная продукция цитокинов в от-вет на инфекцию.

Особое место среди медиаторов воспаления за-нимает цитокиновая сеть, контролирующая процессы реализации иммунной и воспалительной реактивно-сти. Основные продуценты цитокинов – Т-клетки и ак-тивированные макрофаги, а также в той или иной сте-пени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты пост-капиллярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины приоритетно действу-ют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в итоге ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защи-ты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

2-й этап. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

Малые количества медиаторов способны активи-ровать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Раз-вивающуюся острофазовую реакцию контролируют провоспалительные медиаторы (интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухолей α [TNFα] и др.) и их эндогенные антагонисты, такие как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к TNFα и другие, получившие название антивоспалительных медиаторов. За счет под-держания баланса и контролируемых взаимоотноше-ний между про- и антивоспалительными медиаторами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорга-низмов, поддержания гомеостаза. К системным адапта-ционным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо, усиление лей-коцитопоэза в костном мозге, гиперпродукция белков острой фазы в печени, развитие генерализованных форм иммунного ответа.

3-й этап. Генерализация воспалительной реакции.При выраженном воспалении или его системной

несостоятельности некоторые виды цитокинов – TNFα, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, TGFβ, INFγ (при вирусных инфекци-ях) – могут проникать в системную циркуляцию, на-капливаться там в количествах, достаточных для реа-лизации своих длиннодистантных эффектов. В случае неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и дру-гих медиаторов начинают доминировать, что приво-дит к нарушению проницаемости и функции эндоте-лия капилляров, запуску синдрома диссеминирован-ного сосудистого свертывания, формированию от-даленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции.

Факторы риска развития септического шока – он-кологические заболевания, тяжесть состояния больных по шкале SOFA более 5 баллов, хронические обструк-тивные заболевания легких, пожилой возраст.

В результате дисфункции печени, почек, кишеч-ника появляются новые, дистальные по отношению к цитокинам, факторы повреждающего воздействия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентра-циях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин), нако-пленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регуляторных систем (калликреинкини-новой, свертывающей, фибринолитической), продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола, путресцина [7].

Клиническая картина сепсиса складывается из клинической картины синдрома системной воспали-тельной реакции (тахикардия, лихорадка или гипотер-мия, одышка, лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы) и многообразия синдромов, характерных для органной дисфункции (септическая энцефалопатия, септический шок, острая дыхательная, сердечная, почечная, печеночная недостаточность).

Септическая энцефалопатия чаще всего служит следствием отека головного мозга и может быть связана как с развитием синдрома системной воспалительной реакции, так и с развитием септического шока, гипок-сией, сопутствующими заболеваниями (атеросклероз сосудов головного мозга, алкогольная или наркоти-ческая зависимость и т.д.). Проявления септической энцефалопатии разнообразны – беспокойство, ажи-тация, психомоторное возбуждение и, наоборот, за-торможенность, апатия, вялость, сопор, кома.

Появление острой дыхательной недостаточности при сепсисе связано чаще всего с развитием остро-го повреждения легких или острого респираторного дистресс-синдрома, диагностическими критериями ко-торых служат гипоксемия, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме, снижение отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к инспира-торной фракции кислорода (PaO2/FiO2) ниже 300, отсут-ствие признаков левожелудочковой недостаточности.


Развитие септического шока характеризуется нару-шением периферического кровообращения ввиду раз-вития дилатации капиллярного сосудистого русла. Кож-ные покровы приобретают мраморный оттенок, разви-вается акроцианоз ; они обычно горячие на ощупь, повы-шенной влажности, характерен профузный пот, конеч-ности теплые, характерно замедление сосудистого пят-на при надавливании на ногтевое ложе. В поздних стади-ях септического шока (фаза «холодного» шока) конечно-сти холодные на ощупь. Гемодинамические нарушения

при септическом шоке характеризуются снижением АД, которое не удается нормализовать при проведении ин-фузионной терапии, тахикардией, снижением централь-ного венозного давления и давления заклинивания ле-гочных капилляров. Прогрессирует дыхательная недо-статочность, развивается олигурия, энцефалопатия, дру-гие проявления полиорганной дисфункции.

Оценку органной дисфункции при сепсисе осу-ществляют по представленным ниже критериям (табл. 2–3).

Таблица 2Критерии оценки органной дисфункции при сепсисе по шкале SOFA

Шкала SOFA БАЛЛЫ

1 2 3 4

дыхание399–300 299–200 199–100 < 100

РaO2/FiO2, мм.рт.ст.

коагуляция< 150 < 100 < 50 < 20

тромбоциты

печень20–30 33–101 102–204 > 204

билирубин, мкмоль/л

ССССАД < 70 допамин

(любая доза)

допамин > 5, адре-налин > 0,1 или норадреналин

допамин > 15, норадреналин > 0,1гипотензия

ЦНС13–14 10–12 6–9 < 6

шкала комы Глазго

почки

0,11–0,17 0,171–0,299 0,3–0,44 или < 500 мл/сут.

> 0,44 или < 200 мл/сут.креатинин (ммоль/л)

или диурез

Таблица 3 Критерии органной дисфункции при сепсисе

Система/орган Клинико-лабораторные критерии

Сердечно-сосудистая система

Систолическое АД ≤ 90 мм.рт.ст. или среднее АД ≤ 70 мм.рт.ст. в течение не менее 1 ч, несмотря на коррекцию гиповолемии

Мочевыделительная система

Диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч при адекватном объемном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения

Дыхательная система PaO2/FiO2 ≤ 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ

Печень Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более

Свертывающая система Число тромбоцитов < 100 × 109/л или их снижение на 50 % от наивысшего значе-ния в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы

Метаболическая дисфункция pH ≤ 7,3, дефицит оснований ≥ 5,0 мЭк/л, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы

ЦНС Балл Глазго менее 15


Анамнестические данные при сепсисе чаще всего связаны с наличием несанированного очага инфекции как органов малого таза (эндометрит, перитонит, раневая инфекция, криминальный аборт), так и других источников (пневмония – 50 %, инфекция брюшной полости – 19 % всех причин тяжелого сепсиса, пиелонефрит, эндокардит, инфекции ЛОР-органов и т.д.).

Основная цель физикального исследования – уста-новление источника инфекции. В связи с этим применяют стандартные методы гинекологического и общеклиниче-ского обследования. Патогномоничных (специфичных) симптомов сепсиса не существует. Диагностика сепсиса основывается на критериях системной воспалительной реакции и наличии очага инфекции. Критерии очага ин-фекции – один или более признаков:

• лейкоциты в нормально стерильных биологических жидкостях;

• перфорация полого органа; • рентгенологические признаки пневмонии в соче-

тании с гнойной мокротой; • наличие синдрома высокого риска инфекции

(в частности холангит). Лабораторная диагностика основана на измерении

количества лейкоцитов (менее 4 или более 12 × 109/л), появлении незрелых форм (более 10 %), оценке степе-ни органной дисфункции (креатинин, билирубин, газы артериальной крови).

Высокой специфичностью для подтверждения диа-гноза сепсиса бактериальной этиологии служит опреде-ление концентрации прокальцитонина в плазме крови (повышение выше 0,5–1 нг/мл специфично для сепсиса, выше 5,5 нг/мл – для тяжелого сепсиса бактериальной этиологии – чувствительность – 81 %, специфичность – 94 %). Увеличение скорости оседания эритроцитов.

С-реактивного белка ввиду низкой специфич-ности нельзя признать диагностическими маркерами сепсиса.

Отрицательные результаты посевов крови не служат основанием для исключения сепсиса. Кровь для микро-биологического исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Необходимый минимум за-бора – две пробы, взятые из вен верхних конечностей с интервалом 30 мин. Оптимален забор трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления бактериемии. При необходимости осуществляют забор материала для микробиологического исследования из предполагаемого очага инфекции (спинномозговая жид-кость, моча, секрет нижних дыхательных путей и пр.).

Методы инструментальной диагностики охватывают все методы, необходимые для выявления очага инфекции. Методы инструментальной диагностики в каждом случае определяют профильные специалисты. Для выявления источника инфекции полости матки проводят УЗИ матки, гистероскопию; для выявления источника в брюшной полости (придатков матки) – УЗИ брюшной полости, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, лапароскопию.

Лечение больных с септическими абортами долж-но быть интенсивным и многокомпонентным. Оно

должно включать:– проведение предоперационной подготовки или

комплекса реанимационных мероприятий;– хирургическое удаление основного источника

инфекции;– интенсивную послеоперационную терапию основ-

ного заболевания и его осложнений;– реабилитационные мероприятия на госпиталь-

ном этапе;– постгоспитальную реабилитацию и диспансерное

наблюдение больных.Патогенетическая предоперационная (или реани-

мационная) подготовка больных включает:– ликвидацию гиповолемии и гиповолемического

шока введением коллоидных и кристаллоидных рас-творов;

– стабилизацию гемодинамических показателей введением больших доз глюкокортикоидов, вазопрес-соров, кардиотонических средств, витаминов;

– антибактериальную терапию двумя-тремя антибио-тиками широкого спектра действия, применение инги-биторов протеаз с целью предупреждения повреждения тканей и потенцирования действия антибиотиков;

– при необходимости форсирование диуреза при-менением осмодиуретиков и спазмолитиков;

– введение поливалентной противогангренозной сыворотки при подозрении на анаэробный сепсис;

– постоянное насыщение организма кислородом, при нарастающей дыхательной недостаточности – раннюю и длительную искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое удаление основного источника ин-фекции при септическом аборте предусматривает экс-тирпацию матки с удалением маточных труб, ревизию и дренирование брюшной полости в наиболее ранние сроки после постановки диагноза «сепсис», независимо от варианта его течения. Необходимым условием яв-ляется стабилизация центральной гемодинамики для успешного проведения анестезиологического пособия и самой операции. В течение 2–3 ч при перитоните и 6–8 ч при других вариантах сепсиса должен быть решен вопрос о возможности выполнения операции или об отказе от нее.

Клинический случайВ МБУЗ «Охотская ЦРБ» зарегистрирован случай

криминального аборта в марте 2011 г. Больная Л., 34 года, доставлена рейсом санитарной авиации из с. Иня 10.03.2012 г. с диагнозом: самопроизвольный внеболь-ничный инфицированный выкидыш, при беременно-сти 11–12 недель. Острый вагинит. Жалобы: в течение 4-х суток повышение температуры тела до 39,0 °С, боли внизу живота схваткообразного характера, сла-бость, рвота до двух раз в сутки, отмечает отхождение сгустка из половых путей в виде эмбриона. Обильные кровянистые выделения из половых путей с запахом. Из анамнеза: на диспансерном учете по беременности не состояла. Беременность пятая, родов двое, два ме-дицинских аборта, один выкидыш. Со слов больной, криминальных вмешательств не было. Назначена ком-плексная терапия: инфузионная, антибактериальная,



гемостатическая, сокращающие средства, витами-ны, десенсибилизирующая терапия. Выполнен стан-дарт обследования. Лабораторные показатели: гемо-грамма – Нв – 140 г/л, L – 11,6 × 109/л, СОЭ – 48 мм/ч, э – 0 %, п/я – 44 %, с/я – 41 %, лимф. – 10 %, мон. – 5 %. ДК – 30 сек., ВСК – 5 мин. 25 сек. Tr – 180 × 109/л. В ди-намике через три часа – Нв – 110 г/л, L – 13,0 × 109/л, СОЭ – 50 мм/ч, э – 0 %, п/я – 58 %, с/я – 24 %, лимф. – 6 %, мон. – 2 %. Tr – 120 × 109/л. ДК – 30 сек., ВСК – 4 мин. 25 сек. Биохимический анализ крови: ПТВ – 18 сек., фибриноген – 4,5 г/л. Общий анализ мочи: PRO 1+ 0,3 г/л, S.G. 1,015, рН 6,0, Le – 20 в п/зр., Эr – 80 в п/зр., URO 2+ 70 umoI/L, BLD 3+ 10,0 mg/L, KET 1+ 1,0 mmol/L. Мазок влагалищного содержимого – лейкоциты сплошь.

Объективно: состояние тяжелое, обусловлено сепсисом. Сознание несколько спутанное, отмечает усиление болей в животе, повышение температуры до 39–40 °С, выраженная слабость, рвота до 5–6 раз за 3 часа, озноб. Кожные покровы бледные с серым оттен-ком. Кожных геморрагических диффузных проявлений отчетливо нет, определяются единичные гематомы в ме-стах венепункций и инъекций. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится по всем полям, ЧД – 25–30 в мин. Тоны сердца приглушенные, отмечается тахи-кардия до 110 уд./мин., АД – 90/60 мм.рт.ст. Отмечается вздутие живота, при пальпации болезненный во всех отделах, больше в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный ниже пупка, газы не от-ходят, перистальтика вялая, отсутствие стула 4 сутки. Олигурия. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги, край печени умеренно болезненный. При гинекологи-ческом исследовании: в зеркалах шейка матки цилин-дрической формы, зев пропускает исследующий па-лец, выделения гноевидно-кровянистые, умеренные с запахом. Пальпаторно тело матки увеличено до 11–12 недель беременности, резко болезненно при пальпа-ции, придатки четко не пальпируются из-за резкой бо-лезненности в малом тазу. Своды свободные, неглубо-кие. В связи с нарастающими симптомами интоксика-ции, проведен дополнительный сбор анамнеза с целью выяснения попытки криминального вмешательства в полость матки. Пациентка скрыла криминальное вме-шательство в полость матки, через катетер вводились химические вещества – жидкое мыло и раствор калия

перманганата. У больной имеет место криминальный аборт, при беременности 11–12 недель, острый метро-эндометрит, пельвиоперитонит, острый вагинит, сеп-сис. Учитывая ухудшение состояния больной, клини-ческие и лабораторные данные сепсиса, решено рас-ширить показания для экстренного оперативного ле-чения. С целью коррекции гиповолемии и коррекции гемостаза в предоперационном периоде и интраопе-рационно проводилась инфузионно-трансфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, свежезаморожен-ная плазма), антибиотики, антианаэробные средства, Н2 блокаторы. Проведена сбалансированная общая анестезия методом тотальной внутривенной анесте-зии, в условиях миоплегии и ИВЛ. Выполнена опера-ция № 8 от 10.03.2011 – нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки с придатками, дренирование брюш-ной полости. При ревизии макроскопически матка уве-личена до 11–12 недель беременности, тестоватой кон-систенции, гиперемия серозного покрова с фибриноз-ным налетом. Маточные трубы с двух сторон увеличе-ны в объеме – 13,0 на 3 см с гнойным содержимым. Яич-ники с двух сторон кистозно-дегенерированы, тесто-ватой консистенции, серого цвета, с темными включе-ниями – некроз. На брюшине слизистый налет. Опера-тивное пособие в полном объеме, кровопотеря – 800 мл. Патогистологическое исследование от 15.03.2011 № 471-510 – гнойный метроэндометрит, гнойные двухсто-ронние пиосальпинксы, некробиоз стромы яичников.

В послеоперационном периоде состояние больной тяжелое, обусловлено сепсисом и объемом оперативного вмешательства. Продолжена комплексная терапия, лече-ние сепсиса, анемии, адекватная анальгезия. На четвер-тые сутки переведена из палаты интенсивной терапии в профильное отделение, удалены дренажи из брюшной полости. В послеоперационном периоде сохранялась субфебрильная температура, выявлен паракультит вла-галища. В лечении – местная противовоспалительная те-рапия, иммуномодуляторы, общеукрепляющая терапия, лечение вагинита. На 10 сутки снятие швов с передней брюшной стенки, заживление первичным натяжением. Выписана на 22 сутки в удовлетворительном состоянии, даны рекомендации – половой покой 2 месяца, противо-воспалительная терапия, заместительная гормональная терапия в непрерывном режиме.

1. Гинекология. Национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельева. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. – 1039 с.

2. Инфицированный аборт, сепсис и перитонит в акушерстве и гинекологии: рук. для врачей / В. В. Абрамчен-ко, Д. Ф. Костючек, Э. Д. Ходжиева, И. А. Шамхалова. – СПб., 2002. – 336 с.

3. Неотложные состояния в акушерстве и гине-кологии / В. И. Серов, Г. Т. Сухих, И. И. Баранов и др. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. – С. 731–732, 734.

4. Новости медицины и фармакологии [Элек-тронный ресурс]. – 2007. – № 5 (209). – Режим доступа: www.medicinform.net

5. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоана-томическая диагностика: практ. рук. – М.: Литерра, 2006. – 176 с.

6. Хирургические инфекции: практ. рук. / под ред. И. А. Ерюхина и др. – 2-е изд., пер. и доп. – М.: Литерра, 2006. – 736 с.

7. Bone, R. C. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: the ACCP/SCCM consensus conference committee / R. C. Bone, R. A. Balk, F. B. Cerra // Chest. – 1992. – Vol. 101. – P. 1644–1655.

71

в помощь практическому врачу

УДК 617.55-007.43

Cравнительная оценка сложности технического выполнения и ближайших и отдаленных результатов проведения различных способов эндохирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмыН.И. Бояринцев1, В.Э. Кокорина1, А.В. Воронов2, Т.В. Китесашвили11ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, 2КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ ХК, г. Хабаровск

N.I. Boyarintsev, V.E. Kokorina, A.V. Voronov, t.V. KitesashviliComparison of technical Difficulties and Nearest and long-term results of Different methods of Endosurgical treatment of Hiatal Hernia

РезюмеПроведен сравнительный анализ сложности технического выполнения и ближайших и отдаленных ре-

зультатов проведения эндохирургических антирефлюксных вмешательств по методам Nissen, Nissen-Rossetti и Hill.

Эндохирургическая операция по методу Hill является технически более простой и безопасной по срав-нению с операциями по методам Nissen и Nissen-Rossetti и сопровождается значительно меньшей частотой послеоперационной дисфагии.

Установлено, что у больных с пищеводной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-индуцированным хроническим ларингофарингитом на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ла-пароскопическая фундопликация по методам Nissen или Nissen-Rossetti сопровождается меньшей частотой рецидивов в отдаленном периоде по сравнению с операцией по методу Hill.

Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-индуцированный хронический ларингофарингит, эндохирургия.

SummaryIn this article the analyses of difficulties of technical implementation and nearest and long-term results of Nissen,

Nissen-Rossetti and Hill laparoscopic antireflux procedures for the treatment of hiatal hernia are presented. The Hill laparoscopic antireflux procedure is technically easier and safer in comparison to Nissen and Nissen-

Rossetti ones. The incidence of postoperative dysphagia after Hill procedures is significantly lower than after Nissen and Nissen-Rossetti procedures.

The recurrence rate of gastroesophageal reflux disease and reflux-induced chronical laryngopharyngitis are much higher after Hill laparoscopic antireflux procedures in comparison to Nissen and Nissen-Rossetti interventions.

Кеу words: hiatal hernia, reflux-induced chronical laryngopharyngitis, endosurgery.


ВведениеВнедрение в клиническую практику эндохирурги-

ческих вмешательств позволило значительно улучшить ближайшие результаты лечения больных с пищеводной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1, 2, 5]. В последнее время появился ряд исследований, свидетельствующих об эффективности применения антирефлюксных операций по методу Nissen при ГЭРБ-индуцированном хроническом ларингофарингите [7, 8]. В то же время в литературе продолжаются дискуссии от-носительно выбора оптимального метода эндохирурги-ческого антирефлюксного вмешательства [1, 2, 3, 4, 6].

В связи с этим представляется интересным прове-дение сравнительной оценки результатов применения различных методов лапароскопических антирефлюкс-ных операций.

Материалы и методыНами изучены результаты лечения 105 больных с

грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, которым с 2002 по 2010 гг. выполнялись эндохирургические антирефлюксные операции по методам Nissen, Nissen-Rossetti и Hill. В основную группу вошли 34 пациента, оперированных в ГКБ № 11 по методу Nissen-Rossetti в течение 2006–2010 гг.

В контрольную группу вошли 33 пациента, опериро-ванных в ГКБ № 11 по методу Hill в течение 2002–2005 гг. В группу сравнения вошли 38 пациентов, оперирован-ных в хирургическом отделении ККБ № 1 г. Хабаровска по методу Nissen в течение 2005–2010 гг.

Показаниями к эндохирургическому лечению боль-ных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы во всех группах были: неэффективность консервативной терапии ГЭРБ и рецидивирующий рефлюкс-эзофагит; развитие осложнений ГЭРБ (кровотечение, стриктура, пищевод Барретта); неэффективность консервативной терапии ГЭРБ при отсутствии рефлюкс-эзофагита; рефлюкс-индуцированный хронический ларингофарингит.

Сложность технического выполнения эндохирур-гических вмешательств оценивалась по длительности операций, частоте перехода на лапаротомию и часто-те интраоперационных осложнений. Ближайшие ре-

зультаты операций оценивались по частоте и выра-женности дисфагии. Отдаленные результаты оцени-вались по частоте развития рецидивов заболевания.

Результаты и обсуждениеСредняя продолжительность лапароскопических

антирефлюксных операций представлена в таблице 1. Как видно из таблицы 1, средняя продолжитель-

ность лапароскопических антирефлюксных операций по методу Hill была значительно меньше, чем при операциях по методу Nissen и Nissen-Rossetti. Для сравнения средняя длительность лапароскопической фундопликации по методу Nissen составляла, по данным К.В. Пучкова и В.Б. Филимонова [4], 124 ± 45 минут.

Другим критерием, который может свидетель-ствовать о сложности эндохирургического антиреф-люксного вмешательства, является частота перехода на лапаротомию, представленная в таблице 2. При-чинами перехода на лапаротомию в обоих случаях являлась невозможность выполнения вмешательства вследствие выраженного рубцово-спаечного процесса в области грыж пищеводного отверстия диафрагмы и неадекватная экспозиция зоны операции. По данным сводной статистики M. Carlson, T. Frantzides [6], частота перехода на лапаротомию составляла 3,14 %.

Среди интраоперационных осложнений наблю-дались 5 случаев развития пневмоторакса (табл. 3). Других, описываемых в литературе осложнений (кро-

Таблица 2Частота перехода на лапаротомию

при эндохирургических антирефлюксных вмешательствах

Таблица 1Средняя продолжительность

эндохирургических антирефлюксных вмешательств

Вид эндохирургического вмешательства

Время, мин.

Фундопликация по Nissen-Rossetti (n = 34)

133 ± 28

Фундопликация по Nissen (n = 38) 139 ± 31

Антирефлюксная операция по Hill (n = 33)

108 ± 22


Переходы на лапа-ротомию (абс., %)

Фундопликация по Nissen-Rossetti (n = 34)

1 (2,9 %)

Фундопликация по Nissen (n = 38) 1 (2,6 %)

Антирефлюксная операция по Hill (n = 33)

– (0 %)

Таблица 3Частота пневмоторакса при эндохирургических

антирефлюксных вмешательствах

Вид эндохирургического вмеша-тельства

Больные с пневмото-

раксом (абс., %)

Фундопликация по Nissen-Rossetti (n = 34) 2 (5,9 %)

Фундопликация по Nissen (n = 38) 2 (5,3 %)

Антирефлюксная операция по Hill (n = 33) 1 (3,0 %)

73В помощь практическому врачу

вотечение из коротких сосудов желудка, перфорация пищевода и желудка, повреждение селезенки и т.д.), мы не наблюдали. По данным сводной статистики M. Carlson, T. Frantzides [6], средняя частота пневмо-торакса после лапароскопических антирефлюксных операций по методам Nissen, Nissen-Rossetti и Toupet составляла 1,0 %.

При оценке ближайших результатов вмешатель-ства мы сравнивали частоту транзиторной и стойкой послеоперационной дисфагии по критериям L. Johnston и DeMeester [2]. Частота послеоперационной дисфа-гии представлена в таблице 4. Как видно из представ-ленной таблицы 4, частота послеоперационной дис-фагии после антирефлюксных операций по методу Hill была существенно ниже, чем после операций по ме-тодам Nissen и Nissen-Rossetti. Дисфагия после опера-ции по методу Hill была связана с излишним сужением пищеводного отверстия диафрагмы после выполне-ния задней крурорафии. Причина развития дисфагии после операций по методам Nissen и Nissen-Rossetti была не совсем ясна. Согласно рекомендациям ве-дущих специалистов в этой области [2], у всех боль-ных при выполнении операции по методам Nissen и Nissen-Rossetti формировалась манжетка длиной до 3 см на зонде диаметром 1,8 см. Возможно, дисфагия после лапароскопических фундопликаций по мето-дам Nissen и Nissen-Rossetti была связана с возника-ющим в ряде случаев скручиванием пищевода после наложения манжетки [4]. В то же время имеются дан-ные, что основной причиной развития дисфагии по-

Таблица 4Частота дисфагии после эндохирургических

антирефлюксных вмешательств

Таблица 5Отдаленные результаты эндохирургического лечения ГЭРБ


Преходя-щая дис-

фагия

Стойкая дисфагия

Фундопликация по Nis-sen-Rossetti (n = 34)

7 (20,6 %) 4 (11,8 %)

Фундопликация по Nissen (n = 38)

8 (21,1 %) 3 (7,9 %)

Антирефлюксная опера-ция по Hill (n = 33)

– (0 %) 1 (3,0 %)


Хороший результат

Удовлетворит. результат

Неудовл. результат

По Nissen-Rossetti (n = 32) 27 (84,4 %) 3 (9,4 %) 2 (6,2 %)

По Nissen (n = 35) 29 (82,9 %) 4 (11,4 %) 2 (5,7 %)

По Hill (n = 31) 22 (71,0 %) 5 (16,1 %) 4 (12,9 %)

сле антирефлюксных вмешательств являются не тех-нические особенности или погрешности операции, а наличие предоперационной дисфагии и выявленное до операции замедление пассажа бария по пищево-ду [9]. Стойкая дисфагия у всех больных была устра-нена путем умеренной кардиодилатации, выполнен-ной через 5–7 дней после операции. По данным при-водимой выше сводной статистики [6], частота дисфа-гии после лапароскопических антирефлюксных опе-раций по методам Nissen, Nissen-Rossetti и Toupet со-ставляла в среднем 2,8 %.

При оценке отдаленных результатов антиреф-люксных операций использовалась классификация Visick [10]. В группу больных с неудовлетворительными результатами лечения вошли больные с рецидивами заболевания (табл. 5). Как видно из таблицы 5, часто-та неудовлетворительных отдаленных результатов с позиции купирования симптомов рефлюкс-эзофагита после операций по методу Hill составила 12,9 %, что значительно больше по сравнению с операциями по методам Nissen и Nissen-Rossetti, после проведения которых неудовлетворительные отдаленные резуль-таты наблюдались соответственно в 5,7 % и 6,3 % на-блюдений. В большинстве случаев (7 из 8) рецидивы заболевания развивались в течение первых двух лет после операции. В одном случае причиной неудовлет-ворительного результата после вмешательств по ме-тоду Hill явилось не диагностированное до операции хроническое нарушение дуоденальной проходимости в стадии компенсации. Больному в дальнейшем был наложен дуоденоеюноанастомоз с удовлетворитель-ным отдаленным результатом. У остальных 7 пациен-тов с неудовлетворительными отдаленными резуль-татами лечения причины рецидива заболевания оста-лись невыясненными, хотя в двух случаях была выяв-лена причинно-следственная связь с большими физи-ческими нагрузками. По данным сводной статистики M. Carlson, T. Frantzides [6], рецидивы заболевания по-сле лапароскопических антирефлюксных вмешательств наблюдались у 3,5 % пациентов.

Отдаленные результаты лечения ГЭРБ-инду цированного хронического ларингофарингита с по-мощью эндохирургических антирефлюксных вмеша-тельств представлены в таблице 6. Неудовлетворен-ные отдаленные результаты у больных с рефлюкс-индуцированным хроническим ларингофарингитом


наблюдались у 41 % больных после операции по мето-ду Hill, что значительно больше, чем после операций по методам Nissen и Nissen-Rossetti, когда они наблю-дались соответственно в 9,1 % и 13,3 % случаев. По дан-ным ряда авторов [7, 8], применение эндохирургиче-ских антирефлюксных вмешательств по методу Nissen позволило добиться стойкого положительного эффек-та при лечении ГЭРБ-индуцированного хронического ларингофарингита у 85–97 % больных.

ВыводыУ больных с пищеводной формой ГЭРБ и рефлюкс-

индуцированным хроническим ларингофарингитом на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы операциями выбора являются лапароскопическая фун-допликация по методам Nissen или Nissen-Rossetti.

При технических сложностях проведения вме-шательств по методам Nissen или Nissen-Rossetti и повышенной опасности развития интраоперационных осложнений показано выполнение антирефлюксной лапароскопической операции по методу Hill.

При проведении антирефлюксных операций по методам Nissen и Nissen-Rossetti наиболее частым ин-траоперационным осложнением является повреж-дение плевры с развитием левостороннего пневмо-торакса. Профилактикой данного осложнения явля-ется осторожное препарирование тканей в области предполагаемой локализации париетальной плевры и отказ от выполнения задней крурорафии в пользу передней при выявлении технических сложностей ее проведения.

При выполнении антирефлюксных операций по методам Nissen и Nissen-Rossetti наиболее частым по-

Таблица 6Отдаленные результаты эндохирургического

лечения рефлюкс-индуцированного хронического ларингофарингита

Вид эндохирургического

вмешательства

Стойкий положительный

эффект

Эффекта нет

По Nissen-Rossetti (n = 11)

10 (90,9 %) 1 (9,1 %)

По Nissen (n = 15) 13 (86,7 %) 2 (13,3 %)

По Hill (n = 12) 7 (58,3 %) 5 (41,7 %)

слеоперационным осложнением является дисфагия. Профилактикой данного осложнения является фор-мирование манжетки длиной до 3,0 см на зонде ди-аметром 1,8 см и применение антирефлюксной опе-рации по методу Hill при выявлении предоперацион-ной дисфагии.

С целью уменьшения частоты рецидивов рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-индуцированного хронического ларингофарингита необходимо тщательное обследо-вание больных в предоперационном периоде для вы-явления компенсированных форм хронического нару-шения дуоденальной проходимости. Также необходимо рекомендовать больным избегать тяжелых физических нагрузок в течение ближайших лет после операции.

1. Выбор способа эндохирургических антиреф-люксных вмешательств при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О. Э. Луцевич, Э. А. Галлямов, К. С. Преснов и др. // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 117–118.

2. Кубышкин, В. А. Эндовидеохирургия гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезни / В. А. Кубышкин, Б. С. Корняк. – СПб., 2004. – C. 73–86.

3. Оценка отдаленных результатов эндохирурги-ческого лечения гастроэзофагеальной рефлюксной бо-лезни и рефлюкс-индуцированного хронического ларин-гофарингита / Н. В. Ташкинов, А. В. Воронов, В. Э. Кокори-на и др. // Дальневост. мед. журн. – 2012. – № 3. – С. 14–16.

4. Пучков, К. В. Грыжи пищеводного отвер -стия диафрагмы / К. В. Пучков, В. Б. Филимонов. – М., 2003. – 172 с.

5. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной реф-люксной болезни / А. В. Федоров, А. В. Протасов, А. А. Чи-

стяков и др. // Эндоскоп. хирургия – 2001. – № 5. – С. 9–15.6. Carlson, M. Complications and results of laparoscopic

antireflux surgery: review of 10375 cases / M. Carlson, T. Frantzides // J.Am.Coll.Surg. – 2001. – Vol. 193, № 4. – P. 428–439.

7. Catania, R. Laparoscopic nissen fundoplication e f f e c t i v e l y r e l i e v e s s y m p t o m s i n p a t i e n t s w i t h laryngopharyngeal reflux / R. Catania, S. Kavic, J. Roth et al // J. Gastroint. Surg. – 2007. – Vol. 11, № 12. – P. 1579–1588.

8. Fundoplication for Laryngopharyngeal Reflux Disease / C. Westcott, M. Hopkins, K. Bach et al. // J.Am.Coll. Surg. – 2004. – Vol. 199, № 1. – P. 23–30.

9. Identification of risk factors for postoperative dysphagia after primary anti–reflux surgery / K. Tsuboi, T. Lee, A. Legner et al. // Surgical Endoscopy. – 2011. – Vol. 25, № 3. – P. 923–929.

10. Visick, A. A study of the failures after gastrectomy / A. Visick // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 1948. – Vol. 3. – P. 266–284.


75

обзор литературыУДК 615.272.2:620.03

Фармакологические и физико-химические свойства наномагнияИ.С. Чекман, Н.А. Горчакова, Т.И. Нагорная Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

I.S. Chekman, N.A. gorchakova, t.I. NagornayaPharmacological and Physicochemical Properties of Nano-magnesium

РезюмеНаночастицы магния имеют определенные полезные свойства в различных областях исследований для

применения. В обзоре представленной статьи рассмотрены данные об изучении физико-химических, фарма-кологических, цитотоксических, биологических, термодинамических свойств представленного наномагния. Несмотря на то, что количество проведенных исследований увеличивается, фармакологические и физико-химические свойства наномагния изучены недостаточно.

Ключевые слова: наномагний, фармакологические свойства, исследования, наноматериал.

SummaryMagnesium nanoparticles have a lot of useful properties that can be used in various spheres of application. This

article provides the material about physicochemical, pharmacological, cytotoxic, biological, and thermodynamic properties of nano-magnesium. Despite the fact that the number of academic papers increases, pharmacological and physicochemical properties of nano-magnesium are still poorly investigated.

Key words: nano-magnesium, pharmacological properties, investigation, nanomaterials.

C помощью нанотехнологий синтезированы на-ночастицы неорганической и органической природы, что открывает новые возможности их применения. В последние годы созданы нанокомпозиты, в состав которых входят наночастицы. Магний относится к вну-триклеточным биометаллам, влияет на углеродный, белковый и липидный обмен, процессы синтеза и транс-порта энергии. Данный биометалл обладает широким спектром фармакологической активности, воздействуя на центральную нервную, сердечно-сосудистую систе-мы, желудочно-кишечный тракт, мускулатуру матки. У здоровых людей магний выводится почками. Уровень в крови магния при обычном поступлении металла с пищей регулируется функцией почек [5, 6, 13].

Способы синтеза наночастиц магния. Синтез на-ночастиц магния, как и наночастиц других металлов, связан с приобретением наночастицами новых фар-макологических свойств, которые зависят от формы, размера, методов получения, способа хранения. На-

ночастицы оксида магния имеют преимущественно сферическую форму. Размер наночастиц MgO соста-вил около 100 нм. Отмечают, что морфология наноча-стиц магния и его оксидов, полученных различными методами, может отличаться. Поэтому при получении наночастиц магния изучают многие параметры, к ко-торым относятся термические свойства, коррозийная стойкость, пористость, способность проникать через ГЭБ, токсические свойства, период полувыведения и другие показатели [6, 12, 16]. Размер и форма наноча-стиц часто зависит от соотношения температуры по-лучения, природы материала и концентрации нано-металла, характера стабилизатора, восстановителя и других вспомогательных веществ. В настоящее время проблема мониторинга формы наночастиц, в том чис-ле наномагния, считают одной из основных проблем изучения нанохимии. Особенностью наносистем явля-ется возможность регулировать физические качества материала. При проведении исследований свойств


наномагния обращают внимание на необходимость высокой химической однофазности и монодисперст-ности наночастиц [1].

В литературе представлены различные методы синтеза наноматериалов, в том числе наномагния. На-ночастицы образуются из прекурсоров, которые могут испаряться. Основными способами считают:

1) Химическое осаждение. 2) Влияние ультразвука. 3) Использование микроволн. 4) Молекулярно-лучевую эпитаксию (испарение) [2]. 5) Сжигание паров цинка и металлического маг-

ния при пониженном давлении позволяет получить наночастицы монокристаллического магния кубиче-ской формы. Длина ребер нанокубов составляет не более 25 нм [22].

6) Имеются данные о создании пористых наноча-стиц MgO с использованием эксимер-лазерной абля-ции. Лазерная абляция производится на материалах Mg, которые способны окисляться и образовывать MgO. Пористые наночастицы MgO используют для уменьшения свободной поверхностной энергии ма-териала [24].

7) Получена информация об успешном синте-зе высококристаллических наночастиц металлов и оксидов металлов, которые соединены с углеродом. Установлено, что ионы некоторых металлов с реали-зацией сокращения потенциала на –0,27 вольт или больше в результате термолиза соединений метал-лов и органических веществ образуют чистые нано-частицы. Свойства полученных наночастиц магния зависят от свойств окружающей среды (температу-ры, влажности и др.) при проведении термолиза [9]. Наночастицы дигидрата магния используют для об-разования углеродсодержащих наноматериалов, ко-торые активно исследуются. Описано образование пор наночастиц дигидрата магния со средним раз-мером около 30 нм. Равномерное распределение на-ночастиц дигидрата магния внутри массы углерода влияет на кинетические способности наночастицы поглощать водород, к тому же пористость позволя-ет ускорить десорбцию [10].

Наночастицы MgO иммобилизируют в мезопо-ристый углерод с различными диаметрами. При по-мощи рентгеновской дифрактометрии установлено, что мезоструктурная основа сохраняется даже при значительной нагрузке на наночастицы MgO. Размер и дисперсия наночастиц MgO в настоящее время эф-фективно исследуется [8]. Оболочка наночастиц MgO остается стабильной в течение долгого периода вре-мени, который может длиться в течение нескольких месяцев [15].

Незначительное количество наночастиц MgO в объеме 0,03 % и ниже существенно улучшает корро-зионную способность полиуретана. Кроме того, повы-шается увеличение прочности соединения благодаря образованию химических радикалов для стабилизации тех или иных веществ [19].

Фармакологические и токсикологические свойства наночастиц магния, оксидов магния. Наночастицы магния представляют интерес для их последующего примене-ния во многих отраслях медицины. Считают, что наноча-стицы магния, как и препараты магния, могут повысить качество жизни пациентов с сердечно-сосудистыми за-болеваниями. Наночастицы магния можно использовать для доставки лекарственных средств и решения про-блем регенерации тканей человеческого организма.

Дефицит магния способен стать причиной ин-сулинорезистентности, вегетативной дисфункции, головной боли, депрессий, тахикардии и других непри-ятных явлений в связи с нарушением электролитного баланса. Наночастицы магния, введенные в кровяное русло, способны восстановить уровень магния в ор-ганизме, однако этот процесс должен производиться при строгом кинетическом контроле, чтобы избежать кристаллизации аморфных частиц [5].

Для изучения влияния наночастиц на жизнеспо-собность клеток и окислительный стресс, физико-химические характеристики разработаны методы с использованием различных питательных средств. При взаимодействии наномагния с клетками орга-низма необходимо учитывать концентрацию наноча-стиц металлов и корреляцию выраженности эффекта с размером наночастиц. Для регистрации изменений адсорбционных свойств нерастворимых наночастиц магния используют регистрацию биохимических изме-нений в клетке. В качестве важного цитотоксическо-го фактора наночастиц магния оксида признана ин-тенсивность освобождения ионов магния в питатель-ной среде, которую используют для проведения опы-тов. Для сравнения наночастиц MgO с наночастицами TiO2, SnO2, CeO2, ZnO, CuO, NiO и WO3 изучали их спо-собность адсорбировать протеины, а также их способ-ность выделять ионы металла в питательной среде [14].

Установлено, что наночастицы магния эффективно взаимодействуют с биологически важными компонен-тами клетки, в том числе ДНК. Поэтому наночастицы магния используют для адресной доставки лекарствен-ных средств. Дальнейшие эксперименты, проводимые в этом направлении, открывают новые возможности для лечения опухолей различного вида и локализации [7].

Наночастицы магния влияют на обмен кальция, предотвращают размягчение тканей, способствуют активации синтеза костной ткани и восстановлению после травм. Кроме того, наночастицы MgO представ-ляются перспективными соединениями для создания нанокомпозитов с гидрогелем, что увеличит скорость наступления эффекта препаратов в желудочно-кишечном тракте. Установлено, что в результате исполь-зования наночастиц MgO возможно контролировать концентрацию вещества, высвобождаемого из лекар-ственной формы для терапевтического воздействия в желудочно-кишечном тракте. Применение наночастиц магния является перспективным для доставки раз-личных лекарственных средств, которые действуют в пищеварительном канале [13].

77Обзор литературы

Применение наночастиц MgO возможно в ортопе-дической практике, поскольку наночастицы MgO имеют положительные свойства. Наночастицы MgO снижают температуру экзотермических реакций, что позволяет сохранить жизнедеятельность окружающих здоровых клеток, которые могут пострадать от использования термически агрессивных материалов. Полимеры, в со-став которых входят наночастицы магния, становятся более эффективными. Полиметилметакрилат исполь-зуют в качестве костного цемента, поэтому увеличение площади поверхности материала за счет внесения в состав MgO позволяет снизить температуру, которая нужна для затвердения ионов полиметилметакри-лата. В сравнении с наночастицами сульфата бария, наночастицы MgO позволяют получить более четкое изображение костного материала. В результате про-веденного исследования на полученных фотографиях образцов отмечено образование рентгеноконтрастных изменений, что обусловлено добавлением наночастиц MgO и сульфата бария [21].

Неорганические наноматериалы значительно улуч-шают магнитные, механические, термические свойства. Популярным способом изготовления качественных на-нокомпозитов является внесение в состав наночастиц MgO. Образование полимолочной кислоты (poly (lactic acid) (PLA)) с наночастицами MgO позволяет улучшить термическую стабильность материала [17].

Известно возникновение ферромагнетизма нано-частиц для визуализации в онкологии. Изучались маг-нитные свойства и фотолюминесценция наночастиц ZnO, ZrO2 и MgO. Наноматериалы отжигались при раз-личных температурах, поэтому отличались размеры наночастиц, которые использовали во время опыта, однако все они являлись перспективными материала-ми для диагностики онкологических заболеваний [20].

Проводят сравнительные исследования наноча-стиц оксидов металлов для изучения таких показате-лей, как наличие маркеров воспаления, способности к межклеточной адгезии. В результате исследований получены данные, согласно которым наночастицы ок-сида железа, оксида алюминия не имеют значительных различий во влиянии на цитотоксические параметры, наночастицы оксида магния, меди и цинка имеют раз-личное влияние. Концентрация оксидов наночастиц металлов влияет на проницаемость мембран, возник-новение воспалительных процессов в эндотелиаль-ных клетках [23]. Наночастицы различных металлов проявляют различную токсичность, что необходимо учитывать при создании лекарственных средств. Низкая цитотоксичность наночастиц оксида магния подтверждается в исследованиях in vitro на эндотели-альных клетках пупочной вены человека. Суспензии наночастиц оксида магния низкой концентрации имеют низкие показатели цитотоксичности [12].

Проведены опыты с изучением коллоидов на-номагния. Наномагний используют в концентрации 100–200 мг/дм3. Влияние на яйца Ascaris suum изу-чали визуально. Показатели овоцидного действия

наночастиц магния составили 87,3–100 %, что позво-лило сделать вывод об эффективности вещества для обеззараживания поверхности окружающей среды от овоцист [4].

Наночастицы магния оксида применяют для очище-ния воды от загрязнений. Наночастицы магния оксида используют для образования системы нанофильтрации, которая устраняет такие вещества, как азот, тяжелые металлы, соединения взвесей и бактерии. Использо-вание наночастиц позволяет получить качественную очищенную воду, показатели которой будут сохраняться на уровне нормы. Наночастицы MgO 0,05 г очищают 2000 л загрязненных сточных вод [25].

Проведено исследование с использованием по-ристого порошка наночастиц MgO для удаления кра-сителей из водных растворов. Размер наночастиц ко-лебался от 38 нм до 44 нм. Адсорбция изучалась при помощи реактивов синего и красного цвета. Наноча-стицы MgO обладали 98 % эффективностью [18].

Созданы новые цветкообразные нанострукту-ры, которые синтезированы из нановолокон MgO хи-мическим способом при температуре 950 °С в среде аргона. Полученные структуры изучены при помо-щи рентгеновской порошковой дифракции, скани-рующей электронной микроскопии высокого раз-решения и энерго-дисперсионного рентгеновско-го анализа. Результаты свидетельствуют о том, что время нагревания при протекании реакции являет-ся критическим фактором для образования цветко-образных наноструктур MgO. Процесс происходит с помощью подкладки Si. На подкладке происходит формирование кластеров MgO, которые разрастают-ся в нановолокна и, в итоге, в цветкообразные нано-структуры, которые авторы решили назвать «нано- цветы» (nanoflowers). Материал может найти свое ис-пользование в качестве композитного вещества для опоры других компонентов. Нанокристаллы магния также можно применять для связывания водорода, в сочетании с полимерами различной природы. Важ-ным моментом является агрегация наномагния и ок-сидов наномагния [11].

Во время многочисленных исследований полу-чены результаты по применению наночастиц MgO, которые имеют перспективность применения для улучшения функционирования деятельности цен-тральной нервной системы. Наномагний и оксиды наномагния следует продолжать всесторонне изу-чать. Наночастицы магния и оксидов магния отлича-ются биологическими свойствами, поскольку фар-макокинетика препаратов с наночастицами одного и того же вещества разного размера может обладать непредсказуемым действием. Уникальные свойства распределения наночастиц магния и магния окси-да позволяют создать новые лекарственные формы, которые не оказывают цитотоксических эффектов. При этом обращают внимание на растворимость в воде, уровень кислотности, распределение и ско-рость выведения из организма [1, 6].


Наномагний взаимодействует с тканями орга-низма, благодаря чему создаются нанобиогибридные наночастицы магния, что открывает новые возмож-ности создания контрастных агентов для улучшения магнитно-резонансной томографии в диагностике болезней. Благодаря тому, что наночастицы магния влияют на структуру мембран клеток, применение их может понижать проницаемость мембран и уменьшить воспалительный процесс в клетке. В медицинской практике применяют препараты, которые содержат наночастицы магния и обладают свойствами нутри-циентов [3, 5].

ВыводКачество лекарственных средств, в том числе

перспективных препаратов, которые могут быть соз-даны на основе наночастиц магния, зависит от мно-

гих причин. Состав, способы применения, методики исследований являются важными ступенями на пути к профилактике различных патологий. Возможность использования наночастиц магния и оксидов наноча-стиц магния представляется возможным с развитием методик контроля за взаимодействием наночастиц магния со структурными компонентами тканей. Пред-лагается улучшение существующих методик полу-чения качественных препаратов, которые содержат наночастицы магния для лечения разных патологий. Специфические свойства ультрадисперсных металлов открывают возможности для создания катализаторов, препаратов с высокой биологической активностью, актуальных способов диагностики и поэтому будут способствовать усовершенствованию существующих методов здравоохранения.

Список литературы1. Гусев, А. И. Наноматериалы, наноструктуры, на-

нотехнологии / А. И. Гусев. – М.: ФИЗМАТЛИТ, 2007. – 416 с.2. Лукашин, А. В. Методические материалы. Хими-

ческие методы синтеза наночастиц / А. В. Лукашин, А. А. Елисеев. – М., 2007. – С. 1–41.

3. Харкевич, Д. А. Основные направления создания новых лекарственных средств / Д. А. Харкевич // Экспе-риментальная и клиническая фармакология. – 2003. – Т. 66, № 3. – С. 74–79.

4. Волошина, Н. Визначення овоцидної ефективності наночастинок магнію на яйця Ascaris suum (Goeze E, 1782) на тест-об’єктах / Н. Волошина // Вісник Львів. Ун-ту.– 2010.– Т. 52.– С. 163–167.

5. Чекман, І. Магній і наномагній: фармакологічні властивості, перспективи застосування / І. Чекман, Н. Горчакова, Т. Нагорна [та ін.] // Вісник фармакології та фармації. – 2010. – № 5. – С. 2–10.

6. Чекман, І. С. Нанофармакологія / І. С. Чекман. – Київ: ПВП «Задруга», 2011. – 424 с.

7. Bhakta, G. Magnesium phosphate nanoparticles can be efficiently used in vitro and in vivo as non-viral vectors for targeted gene delivery / G. Bhakta, A. Shrivastava, A. Maitra // J. Biomed. Nanotechnol. – 2009. – Vol. 5, № 1. – Р. 106–114.

8. Chakravarti, R. Functionalization of mesoporous carbon with superbasic MgO nanoparticles for the efficient synthesis of sulfonamides / R. Chakravarti, A. Mano, H. Iwai [et al.] // Chemistry. – 2011. – Vol. 17, № 24. – Р. 6673–6682.

9. Das, R. Metal and metal oxide nanoparticle synthesis from metal organic frameworks (MOFs): finding the border of metal and metal oxides / R. Das, P. Pachfule, R. Banerjee [et al.] // Nanoscale. – 2012. – Vol. 4, № 2. – Р. 591–599.

10. Fabrication and hydrogen sorption behaviour of nanoparticulate MgH2 incorporated in a porous carbon host / A. F. Gross, C. C. Ahn, S. L. Van Atta [et al.] // Nanotechnology. – 2009. – Vol. 20, № 20. – 204005.

11. Fang, X. S. Direct observation of the growth process of MgO nanoflowers by a simple chemical route / X. S. Fang,

C. H. Ye, L. D. Zhang [et al.] // Small.– 2005. – Vol. 1, № 4. – Р. 422–428.

12. Ge, S. Cytotoxic effects of MgO nanoparticles on human umbilical vein endothelial cells in vitro / S. Ge, G. Wang, Y. Shen [et al.] // IET Nanobiotechnol.– 2011.– V. 5, № 2.– Р. 36.

13. Hezaveh, H. Impact of metal oxide nanoparticles on oral release properties of pH-sensitive hydrogel nanocomposites / H. Hezaveh, I. I. Muhamad // Int. J. Biol. Macromol. – 2012. – Vol. 50, № 5. – Р. 1334–1340.

14. Horie, M. Association of the physical and chemical properties and the cytotoxicity of metal oxide nanoparticles: metal ion release, adsorption ability and specific surface area / M. Horie, K. Fujita, H. Kato [et al.] // Metallomics.– 2012. – Vol. 4, № 4. – Р. 350–360.

15. Krishnan, G. Formation and stability of hollow MgO nanoshells / G. Krishnan, G. Palasantzas, B. J. Kooi // J. Nanosci. Nanotechnol. – 2010. – V. 10, № 7.– Р. 4374–4377.

16. Lei, J. P. Oxidation and corrosion behaviors of Mg-based nanoparticles / J. P. Lei, H. Huang, X. L. Dong [et al.] // J. Nanosci. Nanotechnol. – 2009. – Vol. 9, № 12. – Р. 7503–7509.

17. Li, Y. Preparation and characterization of polymer-inorganic nanocomposites by in situ melt polycondensation of L-lactic acid and surface-hydroxylated MgO / Y. Li, X. S. Sun // Biomacromolecules. – 2010. – Vol. 11, № 7. – P. 1847–1855.

18. Moussavi, G. Removal of azo and anthraquinone reactive dyes from industrial wastewaters using MgO nanoparticles / G. Moussavi, M. Mahmoudi // J. Hazard Mater. – 2009. – Vol. 168, № 2-3. – Р. 806–812.

19. Nguyen, V. Q. Enhancement in corrosion barrier properties of polyurethane films on steel by embedding MgO nanoparticles / V. Q. Nguyen, H. D. Lee, H. S. Jung [et al.] // J. Nanosci. Nanotechnol. – 2011. – Vol. 11, № 2. – Р. 1333–1336.

20. Panchakarla, L. S. On the defect origin of the room-temperature magnetism universally exhibited by metal-


oxide nanoparticles / L. S. Panchakarla, Y. Sundarayya, S. Manjunatha [et al.] // Chemphyschem. – 2010. – Vol. 11, № 8. – P. 1673–1679.

21. Ricker, A. The influence of nano MgO and BaSO4 particle size additives on properties of PMMA bone cement / A. Ricker, P. Liu-Snyder, T. J. Webster // Intern. J. of Nanomed. – 2008. – Vol. 3, № 1. – P. 125–132.

22. Stankic, S. Zinc oxide scaffolds on MgO nanocubes / S. Stankic, A. Sternig, F. Finocchi [et al.] // Nanotechnology. – 2010. – Vol. 21, № 35. – 355603.

23. Sun, J. Cytotoxicity, permeability, and inflammation o f m e ta l ox i d e n a n o p a r ti c l e s i n hu m a n ca rd i a c

microvascular endothelial cells: Cytotoxicity, permeability, and inflammation of metal oxide nanoparticles / J. Sun, S. Wang, D. Zhao [et al.] // Cell. Biol. Toxicol. – 2011. – Vol. 27, № 5. – Р. 333–342.

24. Yan, Z. Fabrication and formation mechanism of hollow MgO particles by pulsed excimer laser ablation of Mg in liquid / Z. Yan, R. Bao, C. M. Busta [et al.] // Nanotechnology. – 2011. – Vol. 22, № 26. – 265610.

25. Zhang, K. Experimental investigation on water treatment by the combined nano MgO-nanofiltration technique / K. Zhang, Y. An, F. Wang [et al.] // Water. Sci Technol. – 2011. – Vol. 63, № 11. – Р. 2542–2546.

УДК 614.253.83

Значение комплаентности к лечению в практической медицине (обзор литературы)Г.Т. Каратаева Ошская межобластная объединенная клиническая больница, г. Ош, Кыргызская Республика

g.t. Karataevathe Importance of Compliance in treatment

Резюме В данной статье обсуждается значение приверженности больных к лечению, ее роль в терапии хрониче-

ских заболеваний. Анализируются причины низкой комплаентности, методы ее коррекции. Рассматривается место комплаенса в общении врач-больной.

Ключевые слова: приверженность, комплаентность, методы улучшения приверженности.

SummaryThis article is about the importance of compliance in treatment (especially in treatment of chronic diseases). The

reasons of low compliance and methods of its correction are analyzed and presented in this article. The author also writes about the role of compliance in doctor-patient communication.

Key words: adherence, compliance, methods for improving adherence.

Несмотря на значительный прогресс в области медицинских знаний, расширение возможностей всестороннего обследования и лечения пациентов, разработке и внедрению в практику новых науко- и техноемких методов лабораторной, инструменталь-ной диагностики, а также высокоспециализированных видов медицинской помощи у значительной части пациентов, к сожалению, нет полной удовлетворен-ности от полученной у врача консультации, про-веденного лечения, назначенных лекарственных препаратов.

Успешность своевременной диагностики, терапия болезни зависят от комплаентности к медицинским вмешательствам, как пациентов, так и медработников. Всемирной организацией здравоохранения неадекват-ная приверженность к лечению признается «между-народной проблемой поразительной величины», при

этом отмечается, что «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50 % [3].

Несоблюдение назначений врача приводит к серьезным медицинским последствиям [2, 13, 19]. Во-первых, нарушение режима терапии существен-но снижает эффективность лечения. Самое лучшее лекарство становится бесполезным, если пациент не выполняет рекомендаций врача и в результате: в луч-шем случае состояние больного не меняется, в худшем – болезнь продолжает прогрессировать. Во-вторых, переоценка врачом дисциплинированности больного в сочетании с неэффективностью лечения приводит к многократным пересмотрам терапии и назначению новых лекарств. При отсутствии ожидаемого эффек-та иногда врач разочаровывается в успехе лечения, снижается его профессиональный интерес к пациенту,


создается впечатление «бесперспективности» лечения больного [10]. В-третьих, если пациент недооценивает важность соблюдения медицинских рекомендаций, то недостаточная эффективность терапии вызывает не-доверие к профессионализму врача, дискредитирует в глазах больного современную медицину и систему медицинской помощи [9]. Таким образом, возникает порочный круг, в котором сначала больной, а затем и врач способствуют снижению успешности лечения [1, 4]. В переводе с английского слово «compliance», означающее «согласие, уступчивость, податливость», в медицинском понимании также означает готовность, желание, внутренний долг (обязанность) пациента вы-полнять назначения врача [8]. Под приверженностью к лечению (комплаентностью) понимают также сте-пень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [18]. Медики отдают преимущество термину «приверженность», поскольку термин «податливость» означает, что пациент пассивно выполняет назначение врача, а план лечения не базируется на сотрудничестве и контакте между пациентом и врачом.

Приверженность – ответственное, осознанное, неукоснительное следование пациентом назначений врача. Ответственное – потому что в случае лечения социально значимой инфекции ответственность за ре-зультат лечения распространяется и экстраполируется с персонального отношения к здоровью самого паци-ента на его ответственность перед всем окружающим его обществом.

К сожалению, употребление этих терминов у па-циентов, которые не употребляют каждую таблетку в определенное время, может негативно повлиять на последующие взаимоотношения этих пациентов с лечащим врачом. Независимо от того, какому термину отдают предпочтение, очевидно, что в полной мере польза от приема многих эффективных препаратов может быть реализована при достаточно тщательном выполнении врачебных рекомендаций.

Следует также различать глобальную привержен-ность, которая подразумевает в целом намерение паци-ента осуществлять предписанные рекомендации. Если говорить о плохой приверженности в этом аспекте [7], то проблемы, как правило, заключаются в отсутствии должной мотивации к лечению, что проявляется в отказе от терапии, в ее перерывах, намеренном из-менении дозы [12].

В практической медицине соблюдение рекомен-даций определяется как «степень выполнения паци-ентом лечебного плана». Однако, согласно исследо-ваниям поведения пациентов, лишь около половины людей, покидающих кабинет врача с рецептом в руке, принимают лекарства в соответствии с указаниями. Возникает очень важный с практической точки зре-ния вопрос – почему? Что происходит с пациентом, неужели врачебного назначения, авторитета врача недостаточно для того, чтобы пациент следовал ре-

комендациям по лечению? В то же время возникает и другой вопрос – а надо ли вообще обращать внимание на это? Ведь выздоровление и/или сохранение здоро-вья – индивидуальная проблема. Ну, не хочет пациент принимать лечение, ну и не надо! Это его проблема. Он сам должен заботиться о себе! Однако всё далеко не так. Даже если не говорить о врачебной этике, что само по себе звучит абсурдно, стоит обратить внима-ние на то, какое значение имеет несоблюдение пред-писаний для здравоохранения. Несоблюдение пред-писаний не только повышает стоимость лечения, но и способно ухудшить состояние здоровья, что потребу-ет привлечения дополнительных человеческих и фи-нансовых ресурсов [14]. Например, пропущенные дозы лекарств, принимаемых при заболевании сердца, мо-гут служить причиной нарушения сердечного ритма и остановки сердца; пропущенные дозы средств, при-нимаемых при повышенном артериальном давлении, могут привести к инсульту; несоблюдение назначен-ной дозировки антибиотиков может привести к акти-вации инфекционного процесса с последующим воз-никновением резистентности к препарату бактерий.

Все причины, приводящие к плохой привержен-ности к терапии, что приведено в таблице 1, можно классифицировать как связанные:

1. С пациентом;2. С врачом;3. С социально-экономическими условиями;4. С характером самой терапии.Выяснение причин плохой приверженности к ле-

чению – важнейшая задача врача [11]. Врачи сами спо-собствуют низкой приверженности к лечению, назна-чая сложные схемы терапии, не объясняя в достаточ-ной степени преимущества и побочные эффекты пре-паратов, не обращая внимание на стиль жизни паци-ента или стоимость препаратов, а также из-за плохо-го контакта с пациентами. Необходимо оценивать на-личие у больного предшествовавшего опыта терапии и ее результативность, убеждения пациента и его от-ношение к лечению и к болезни, мотивацию к лече-нию [16]. Приверженность к терапии зависит от пола и возраста пациентов, она несколько выше у женщин и повышается с возрастом [6]. Однако у пожилых па-циентов могут возникать дополнительные пробле-мы, приводящие к нарушениям приверженности, в частности недостаточная экономическая доступность лекарственного препарата. По данным В. Benson (2003), 66 % пациентов предпочитают не принимать постоян-но лекарственные препараты, поскольку они опасают-ся, что лечение может нанести им вред.

Характер проводимой терапии, ее переносимость, эффективность и удобство для больного – один из основных факторов, определяющих комплаентность к лечению. Считается, что переносимость лечения – ведущая причина «удержания» или отказа от прово-димой терапии. Побочные эффекты терапии – одна из основных причин плохой приверженности к лечению [21]. При этом не всегда пациент может связывать


Демографические причины

Факторы риска

связанные с препаратом и

схемой лечения

связанные с заболеванием

связанные с пациентом

связанные с взаимодействием

пациент-врач

Возраст Количество препаратов

Отсутствие или наличие симптомов

Понимание болезни и ее последствий

Обстоятельства при визите

Пол Кратность приемаСтабильность клинических симптомов

Принятие угрозы здоровью Доступность помощи

Уровень образования

Размер и вкус таблетки –

Понимание выгоды лечения,

в том числе экономический

Качество и эффективность

диалога

Социально-экономический статус

Упаковка – Мотивация больного и семьи Время визитов

Социальная занятость

Длительность терапии – Участие больного

в решении

Отношение врача к больному и его

болезни

Этническая принадлежность Стоимость лечения – –

Адекватность предоставляемой

больному информации

Сложность схемы – Кратность визитов

Побочные эффекты

Таблица 1Потенциальные факторы риска плохой приверженности к лечению

ухудшение самочувствия с лекарственной терапией, и наоборот, побочные эффекты присущи в определенной доле случаев и плацебо, что отражает субъективность оценки данного показателя. При этом доля больных, которые продолжают прием назначенных препаратов, зависит от свойств последних. Препарат для длитель-ного применения должен быть эффективным, обладать минимумом побочных эффектов и не ухудшать каче-ство жизни пациента.

В отдельных литературных источниках приво-дятся отдельные причины несоблюдения лечебного плана (врачебных назначений), которые перечислены ниже:

• непонимание или неправильное понимание инструкций;

• забывчивость в принятии лекарства;• возникновение побочных эффектов (процесс

лечения может восприниматься хуже, чем сама бо-лезнь);

• отрицание наличия заболевания (подавление диагноза или его важности);

• неверие в эффективность лекарственного сред-ства;

• ошибочная убежденность в том, что болезнь уже достаточно вылечена (например, в случае инфекции лихорадка может исчезнуть до полного уничтожения инфекционных бактерий);

• боязнь неблагоприятных последствий или раз-вития зависимости от препарата;

• высокая стоимость лечения;• безразличие к собственному здоровью (апа-

тия);• возникновение препятствий (например, трудно-

сти в проглатывании таблеток или капсул, затруднения в открытии пузырьков, неудобства лечебного плана, невозможность достать лекарство).

Эффективное взаимодействие между медицинским специалистом и пациентом во многом определяется возможностью пациента принимать активное участие в последующем процессе лечения [16]. А это, в свою очередь, может оказать самое непосредственное влия-ние на принципиальное изменение самого подхода к


участию пациента в лечебном процессе, более активное его привлечение к принятию медицинского решения, улучшение выполнения больными назначений либо повышение приверженности пациентов к лечению до такой степени, чтобы существенно улучшились его конечные результаты.

Исходя из этого, можно отметить, что готов-ность лечиться на протяжении всей жизни основано полностью на интеллектуальном понимании паци-ентом необходимости ведения системной терапии. При этом ситуация еще более усложняется, когда ле-чение (применение лекарственного средства) вызы-вает нежелательные эффекты, которые сами по себе могут рассматриваться как болезнь.

Методы, которые используются для улучшения приверженности пациента к лечению, можно сгруппи-ровать в четыре общих категории: образование паци-ента; улучшение схем дозирования; увеличение дли-тельности работы клиники (включая вечерние часы) и уменьшение времени ожидания; улучшение контакта между врачами и пациентами. Образовательные меро-приятия с участием пациентов и членов их семей могут обеспечить улучшение расположения к лечению [20].

Методы, которые обеспечивают успех, являются сложными и трудоемкими, необходимы инновацион-ные стратегии, удобные для рутинного клинического

применения. Учитывая множественность факторов, от которых зависит приверженность к лечению, ну-жен многофакторный подход с учетом ограничений отдельных методов влияния.

Из данных литературы и результатов наших ис-следований, следует, что плохая приверженность к лечению является распространенной. Она приводит к существенному ухудшению течения заболевания, смерти и увеличению расходов системы здравоохра-нения. Врачи должны всегда обращать внимание на недостаточное расположение к лечению. Они могут ее улучшить, подчеркивая значение соблюдения схемы лечения, назначая простую схему терапии и учитывая особенности образа жизни пациента. Прямой вопрос относительно способа приема лекарств позволяет вы-являть плохое расположение к лечению.

Также пациенты, которым тяжело удерживать адекватную приверженность к лечению, нуждаются в более интенсивных стратегиях и назначении более безопасной схемы лечения [5]. Новые технологии, такие как напоминания через мобильные телефоны, правильное информирование, инструктирование и предупреждение врачом важных моментов терапии, могут содействовать достижению заданий лечения у пациентов с наибольшими трудностями.

1. Березняков, И. Г. Приверженность к приему лекар-ственных средств и пути ее повышения при бактериаль-ных инфекциях // Болезни и антибиотики. – 2009. – № 2 (2).

2. Березняков, И. Г. Резистентность к антибиоти-кам: механизмы возникновения и клиническое значение. – М., 2006. – 72 с.

3. Взаимодействие врача-пациента по выполне-нию лечебных рекомендаций лечения артериальной ги-пертензии в условиях региона: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ: сб. науч. тр. / Б. Б. Фишман, Н. В. Иванова, А. Г. Гри-горян и др. – Новгород, 2009.

4. Данилов, Д. С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и пси-хотерапевтические аспекты) // Психиатрия и психо-фармакотерапия. – 2008. – № 1.

5. Иванова, Н. В. Экономические затраты, обуслов-ленные проблемами лекарственной терапии // Сбор-ник тезисов докладов на XI Российском нац. конгрессе «Человек и лекарство». – М., 2004. – С. 25.

6. Карпов, О. И. Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей. – М.: РОО «Мир Науки и Культуры», 2009.

7. Конради, А. О. Значение приверженности к те-рапии в лечении кардиологических заболеваний // Спра-вочник поликлинического врача. – 2007. – Т. 4, № 6.

8. Короткий, В. М. Комплаенс: понятия, проблема / В. М. Короткий, В. Л. Колосович // Мистецтво лікування. – 2004. – № 8. – С. 74–79.

9. Майоров, М. В. Врач, сестра, больной: гармония лечения // Мед. газета. – 2003. – № 19. – С. 4.

10. Майоров, М. В. Интеллект пациента и резуль-таты лечения // Новости медицины и фармации. – 2004. – № 22. – С. 18–21.

11. Модест, Д. Соблюдение врачебных назначений / Общая врачебная практика по Джону Нобелю. – М.: Практика, 2005. – С. 29–33.

12. Ощепкова, Е. В. Низкая приверженность боль-ных артериальной гипертензией к лечению: подходы к ее улучшению // Атмосфера. Кардиология. – 2005. – № 3. – С. 20–25.

13. Приверженность к длительному лечению па-циентов и факторы на нее влияющие. Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, ре-абилитация и профилактика): материалы между-нар. конф. / Е. А. Наумова, Е. В. Грищенко, Е. В. Тарасенко, Ю. Г. Шварц. – Хорватия-Пула, 2007. – С. 76–77.

14. Симоненко, В. Б. Исследование качества жизни у кардиологических больных / В. Б. Симоненко, В. И. Сте-клов // Клиническая медицина. – 2007. – № 3.

15. Хохлов, А. Л. Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии / А. Л. Хохлов, Л. А. Лисенкова, А. А. Раков // Качественная клиническая практика. – 2003. – № 4. – С. 59–66.

16. Хох лов, А. Л. Комплайенс как к линико -экономическая проблема лечения больных бронхиаль-ной астмой / А. Л. Хохлов, О. В. Глембицкая // Новости здравоохранения. – 2009. – №7–8. – С. 13–18.



17. Benson, В. Appropriate reductions in compliance among well-controlled hypertensive patients // J. Clin. Epidemiol. – 2003. – Vol. 44(12).

18. Haynes, R. B. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications / R. B. Haynes, H. P. McDonald, A. X. Garg // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – Р. 2880

19. Kardas, P. Comparison of patient compliance with once-daily and twice-daily antibiotic regimens in respiratory tract infections: results of a randomized trial // J. Antimicrob. Chemother. – 2007. – Vol. 59, № 3. – Р. 531–536.

20. Lewis-Fernandez, R. Depression in US Hispanics: diagnostic and management considerations in family practice / R. Lewis-Fernandez, A. K. Das, C. Alfonso // Journal of the American Board of Family Practice. – 2005. – № 18. – P. 282–296.

21. Clinical guidelines and evidence review for medicines adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence / V. Nunes, J. Neilson, N. O’Flynn et al. – London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners, 2009. – 364 р.

*[email protected]

УДК 617.728.2-089.844

Причины расшатывания компонентов эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от способа их фиксации (обзор литературы)В.Ю. Коршняк1,2*, А.Г. Рыков1,2,3, В.Е. Воловик2,3

1НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО "РЖД"», 2ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава,3КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ ХК,г. Хабаровск

V.Y. Korshnyak, A.g. rykov, V.E. Volovik reasons of aseptic loosening components of hip endoprosthesis in dependence on method of their fixing

РезюмеДо сих пор нет единого мнения о предпочтении того или иного способа фиксации компонентов эндо-

протеза тазобедренного сустава у пациентов старше 60 лет. Любой из способов фиксации должен выбирать-ся строго по показаниям, только это может уменьшить количество случаев расшатывания компонентов эн-допротеза. Известные до сих пор способы определения качества костной ткани и выбора способа фиксации компонентов протеза, становятся менее актуальными из-за постоянного усовершенствования свойств метал-ла, полиэтилена, цемента. Это требует разработки программы, позволяющей оптимально подобрать способ фиксации протеза, основываясь на индивидуальных параметрах каждого пациента.

Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, асептическая нестабильность компо-нентов эндопротеза, цементная и бесцементная фиксация компонентов.

SummaryUntil now there is no single opinion of preference of one or another method to fixing of components of hip

endoprosthesis for patients older 60. Any of methods of fixing must get out strictly on testimonies, only it can decrease the amount of cases of loosening of components of endoprosthesis. Methods of determination of quality of bone and choice of method of fixing of components of prosthetic appliance known until now, become less actual from the permanent improvement of properties of metal, polyethylene, cement. It requires development of the program of allowing it is optimal to pick up the method of fixing of prosthetic appliance, being base on individual parameters of every patient.

Key words: hip replacement prosthesis aseptic loosening of components, cement and cementless fixation components.


В настоящее время эндопротезирование тазо-бедренного сустава является общепринятым ради-кальным методом лечения тяжелых, приводящих к инвалидности, заболеваний. С ростом количества операций на первый план выходит проблема расша-тывания имплантата после первичного цементного или бесцементного тотального эндопротезирования [2, 6, 7, 9, 11, 15, 23].

При эндопротезировании создается новая био-механическая система, компонентами которой явля-ются как имплантат, так и взаимодействующие с ним структуры – кость, связки и мышцы, а также материалы, играющие роль связующего звена между имплантатом и костными структурами. Сторонники бесцементной фиксации эндопротезов считают, что именно от каче-ства кости, окружающей имплантат, в том числе при тотальном замещении тазобедренного сустава, зависит время «выживаемости» имплантата [12].

После первичного эндопротезирования, по дан-ным различных авторов, благоприятные результаты отмечаются в 80–90 % случаев, однако в ходе изучения отдаленных результатов количество положительных исходов закономерно снижается в соответствии с длительностью срока наблюдения за больными. По данным, приводимым С.С. Родионовой [12], на пять случаев первичного ТЭП приходится один случай реэндопротезирования, причем наиболее частым осложнением (до 82 % от общего числа), требующим ревизионного вмешательства, является асептическое расшатывание компонентов эндопротеза. По данным А.А. Грицюк [14], у 5,2 % больных асептическая неста-бильность развилась уже через 12–16 месяцев после ТЭП при восстановлении повседневной физической активности.

По сведениям ведущих мировых центров ортопе-дии, через 5–10 лет после операции ревизионное эндо-протезирование показано в 25–60 % случаев от общего количества выполненных операций. Эти показатели практически не имеют тенденции к снижению, несмо-тря на постоянное совершенствование конструкций, материалов, техники операции и варианта фиксации эндопротеза. По мнению ряда исследователей, значи-тельная роль в развитии асептической нестабильности эндопротеза отводится нарушению ремоделирования костной ткани. Изучение особенностей стрессового ремоделирования после ТЭП тазобедренного сустава с помощью метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии свидетельствовало о выраженной потере минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в зоне, прилежащей к имплантату [8].

Ревизионное эндопротезирование тазобедрен-ного сустава составляет до 17,5 % всех выполненных эндопротезирований. Популяционная частота этого вмешательства постоянно увеличивается. После ре-визий частота развития осложнений, включая смер-тельные исходы, удваивается, а ожидаемый после первичных операций 10-летний срок службы эндо-протеза сокращается [24, 25, 30]. Неудачные исходы

эндопротезирования связаны со многими факторами, к которым относятся материал, из которого изготов-лен имплантат, дизайн эндопротеза, биомеханические факторы, ответная реакция организма хозяина и др. Наиболее частой причиной выполнения ревизионной артропластики большинство исследователей назы-вают развивающуюся потерю костной массы вокруг эндопротеза, обусловливающую его асептическую нестабильность [18, 27, 38].

Асептическая резорбция костной ткани в зоне фиксации компонентов эндопротеза является основной причиной их нестабильности. Существует несколько причин этого вида нестабильности:

• биологические (коксартрозы при системных за-болеваниях, особенности иммунной системы, реакции организма на имплантируемые компоненты эндопро-теза, особенности кровоснабжения сустава, а также сопутствующие заболевания).

• медицинские (ошибки предоперационного пла-нирования при недооценке: качества кости ТБС; ана-томических особенностей проксимального отдела бе-дренной кости и вертлужной впадины; соблюдения цен-тра вращения сустава; учета веса пациента и его фи-зической активности; неправильный выбор типа им-плантата, вида и технологии его фиксации; некомпен-сированное укорочение нижней конечности; ошибка в выборе операционного доступа; интраоперацион-ные осложнения, влияющие на стабильность компо-нентов эндопротеза (перепротезные переломы) [1, 17, 21]. Недооценка особенностей шеечно-диафизарного угла, длины шейки БК приводит к неправильному вы-бору бедренного компонента и, как следствие, к меди-ализации бедра. Это негативно отражается на ходьбе пациента из-за нарушения мышечного баланса в об-ласти сустава и вызывает риск вывиха в искусствен-ном суставе [1].

• технические (качество материала и допущенные дефекты при изготовлении эндопротеза, конструктив-ные его особенности, трибологическая характеристика пары трения) [1, 17, 21].

В России необходимость в ревизионном эндопроте-зировании заметно возрастает в ближайшее время, так как срок службы отечественного эндопротеза, согласно статистике, составляет 5–10 лет. По данным И.И. Кузьмина, соотношение ревизионных и первичных операций воз-росло от 1:11 в 2000 году до 1:2,4 в 2004 году. В период с 2005 по 2010 гг. на базе отделения ортопедии взрослых Нижегородского НИИТО выполнено 84 операции ревизи-онного эндопротезирования тазобедренного сустава 83 пациентам. Из этого числа больных в 49 случаях ревизии подвергались эндопротезы цементной фиксации. Всем больным перед ревизионным вмешательством прово-дилась денситометрия, результаты которой учитывались при выборе способа фиксации эндопротеза. Т-критерий ниже –3,5 (выраженный остеопороз) являлся показа-нием к цементной фиксации эндопротеза. Первичное применение тотальной бесцементной артропластики при травмах и дегенеративно-дистрофических заболе-


ваниях тазобедренного сустава у лиц трудоспособного возраста с высоким уровнем физической активности позволяет в максимально короткие сроки вернуть па-циента к полноценной функциональной активности и обеспечивает меньшее количество осложнений, при-водящих к необходимости выполнения ревизионного вмешательства. Применение цементной фиксации до-пустимо при выраженном остеопорозе, цилиндрической форме бедренного канала с истонченным кортикальным слоем, низкой физической активности пациентов и при необходимости использования укрепляющих ацетабу-лярных конструкций [5].

Одной из причин развития нестабильности компо-нентов эндопротеза являются продукты износа (степень которого зависит от выбора вида пары трения), облада-ющие агрессивными свойствами по отношению к окру-жающей ткани и костным структурам. В здоровом суста-ве благодаря уникальным трибологическим свойствам хряща и синовиальной жидкости коэффициент трения составляет всего 0,01–0,06, а износ суставных поверхно-стей практически равен нулю. При тотальной артропла-стике с использованием искусственных материалов до-стичь этого невозможно. Вследствие относительно вы-сокого трения и проблематичности смазки компоненты эндопротеза тазобедренного сустава подвергаются адге-зивному и абразивному износу [31]. Частицы износа, раз-личные по размеру и форме, образуются на всех поверх-ностях соприкосновения компонентов эндопротеза [39].

Одной из причин развития остеолизиса вокруг эндопротеза многие ортопеды считают микроподвиж-ность имплантата. Косвенным подтверждением раз-вития остеолизиса, обусловленного микроподвижно-стью имплантата, служит прогрессирующая резорбция костной ткани вокруг нестабильных костных винтов. Сторонники этой концепции продемонстрировали в эксперименте, что даже короткого периода микропод-вижности имплантата один раз в день достаточно для нарушения остеоинтеграции [18, 19].

Schmalzried и соавт. [37] для объяснения развития остеолизиса вокруг эндопротеза ввели понятие «эф-фективного суставного пространства». Они выдвинули предположение, что частицы износа полиэтиленовой чашки или частицы цемента, образовавшиеся на по-верхности соприкосновения в результате нарушения связи цементной мантии с костью или перелома мантии, распределяются непосредственно в сустав-ной жидкости. Доступ в суставную жидкость частиц износа зависит от прочности контакта имплантата с костью и имплантата с цементом. Частицы износа активизируют макрофаги, которые в свою очередь, активизируют остеокласты или сами становятся остеокластами и инициируют резорбцию кости. Потеря костной ткани увеличивает пространство вокруг имплантата и облегчает движение суставной жидкости, что увеличивает транспортировку частиц и приводит к постепенному расшатыванию импланта-та. Очевидно, что расшатывание начинается задолго до появления рентгенологических и клинических

признаков. В ацетабулярной области самые ранние признаки расшатывания – резорбция костной ткани, непосредственно прилегающей к цементной мантии. Считается, что расшатывание ацетабулярного компо-нента является биологическим ответом на частицы износа, тогда как расшатывание бедренного компо-нента имеет механическое происхождение.

В 1994 году Harris [27] ввел понятие «болезнь ча-стиц», призванное объяснить механизм расшатывания эндопротеза под влиянием накопленных частиц из-носа. Однако «болезнь частиц» не может объяснить, почему у больных с идентичными эндопротезами и одинаковыми показателями износа поверхностей им-плантата скорость развития остеолизиса существенно различается [28, 35]. Внимание исследователей было сфокусировано на ответе организма хозяина на частицы износа. У ряда больных была установлена повышенная чувствительность к материалу имплантата [34], у других пациентов выявлен полиморфизм генов, отвечающих за субстанции, связанные с остеолизисом [20, 26, 35]. Было также показано, что биологическая активность частиц износа повышается при прикреплении к ним эндотоксинов. Важным фактором развития остеоли-зиса может быть вялотекущий сепсис или системная бактериемия [33].

В настоящее время считается, что причина раз-вития асептического расшатывания компонентов эндопротеза носит мультифакториальный характер, при этом частицам износа отводится главенствующая роль [29]. Частицы износа сразу после образования или после опсонизации белками плазмы подвергают-ся фагоцитозу, запуская каскад реакций, приводящих к нарушению местного гомеостаза костной ткани со сдвигом в сторону ее резорбции.

До сегодняшнего дня нет убедительных доказа-тельств преимущества эндопротезов цементной фикса-ции над бесцементной и наоборот, что связано с влия-нием многочисленных факторов на результаты опера-ции, таких как возраст больных, пол, вес, образ жизни, заболевание по поводу которого была сделана опера-ция, состояние костной ткани вертлужной впадины и бедренной кости, анатомические особенности строе-ния тазобедренного сустава и многие другие, включая личное пристрастие хирурга к той или иной системе эн-допротезов. По данным Шведского Регистра, в Сканди-навских странах подавляющее преимущество получили протезы цементной фиксации. В этих странах ежегод-но имплантируется от 9 до 11 тыс. протезов, значитель-но им уступают протезы бесцементной фиксации – 350–500 в год и, начиная с 1991 года, существенно уве-личилась доля «гибридных» протезов – 650–700 в год. Такое преимущество протезов цементной фиксации связано с устойчивыми положительными отдаленными результатами. Так, имплантаты продолжали функцио-нировать без замены у 95 % оперированных больных при сроках наблюдений 10 лет. В то же время «выжи-ваемость» протезов бесцементной фиксации при ана-логичных сроках составила 87,2 % [16].



В настоящее время, оценивая результаты артро-пластики, авторы обращают внимание на оценку бе-дренного и вертлужного компонентов эндопротеза. Сравнительная оценка 200 операций (с использовани-ем 100 цементных и 100 бесцементных ножек) в репре-зентативных группах в одном медицинском учрежде-нии позволила D’Lima D.D. с соавт. [32] отдать предпо-чтение имплантатам цементной фиксации на основа-нии следующих данных: отличные и хорошие резуль-таты наблюдались соответственно у 97 % и 88 % боль-ных, боль в бедре была отмечена у 3 % и 40 %, оседа-ние ножки не наблюдали при цементном протезиро-вании и наблюдали у 22 % больных при бесцементном.

Несколько иная ситуация верифицирована с вертлужным компонентом эндопротеза. Так, полиэ-тиленовая чашка цементной фиксации по-прежнему является «золотым стандартом», положительные ре-зультаты наблюдаются примерно у 90–95 % больных при сроках наблюдения 0–15–20 лет [36]. Вместе с тем, применение чашек бесцементной фиксации по-следнего поколения с покрытием из металлической (титановой) проволоки позволило добиться отличных и хороших исходов у 97 % больных при 10-летнем сроке наблюдения [22].

И.Ф. Ахтямов с коллегами при применении разных вариантов установки эндопротеза не выявили видимого преимущества какого-либо из них. Они отмечают, что на начальных этапах работы они применяли протезы цементной и гибридной фиксации и лишь в послед-ние годы – бесцементной конструкции. Ни в одном случае, на протяжении всех лет наблюдения, они не имели даже рентгенологических признаков расша-тывания имплантов у пациентов с ревматическими

заболеваниями, что склонило их к использованию более современных и прогрессивных бесцементных конструкций. Преимуществом их является хорошая остеоинтеграция, отсутствие токсического влияния костного цемента, простота и кратковременность уста-новки эндопротеза, возможность замены элементов при необходимости [3, 4].

Анализ интраоперационных изменений централь-ной гемодинамики и количества осложнений при раз-личных видах эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости показывают, что цементное протезирование потенциально более опасно, чем бесцементное. В то же время ближайшие результаты являются одинаковыми. Бесцементное эндопроте-зирование все же не показано при резких степенях остеопороза в связи с более высокой вероятностью интраоперационного раскалывания бедренной кости и быстрого развития нестабильности [13].

Таким образом, нет единого мнения о предпочте-нии того или иного способа фиксации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава у пациентов старше 60 лет. Любой из способов фиксации должен выбираться строго по показаниям, только это может уменьшить количество случаев расшатывания компо-нентов эндопротеза. Известные до сих пор способы определения качества костной ткани и выбора спосо-ба фиксации компонентов протеза, становятся менее актуальными из-за постоянного усовершенствования свойств металла, полиэтилена, цемента. Это требует разработки программы, позволяющей оптимально подобрать способ фиксации протеза, основываясь на индивидуальных параметрах каждого пациента.

1. Абельцев, В. П. Факторы, влияющие на разви-тие нестабильности компонентов эндопротеза та-зобедренного сустава / В. П. Абельцев, В. Г. Крымзлов, П. В. Переярченко // Вестн. МЕДСИ. – 2009. – № 4. – С. 22–26.

2. Аль-Танани Ахмед Саид Ахмед Мустафа. Эндо-протезирование тазобедренного сустава с приме-нением укрепляющих колец при протрузии и трав-мах вертлужной впадины: дис. … канд. мед. наук. – М., 2002.

3. Ахтямов, И. Ф. Ошибки и осложнения эндопро-тезирования тазобедренного сустава [Текст] : рук. для врачей / И. Ф. Ахтямов, И. И. Кузьмин. – Казань: Центр оперативной печати, 2006. – 328 с.

4. Возможности применения артропластики тазобедренного сустава при ревматических заболе-ваниях / И. Ф. Ахтямов, Р. Х. Закиров, М. А. Хайруллов, Б. Г. Зиатдинов // Практическая медицина. – 2008. – № 25. – С. 54–57.

5. Ежов, Ю. И. Ревизионная артропластика та-зобедренного сустава после первичного цементного

эндопротезирования / Ю. И. Ежов, И. Ю. Ежов, А. В. Ше-башев // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов, 15–17 сент. 2010 г. – Саратов, 2010. – Т. 1. – С. 379–380.

6. Загородний, Н. В. Эндопротезирование при по-вреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: дис. … д-ра мед. наук. – М., 1998.

7. Каграманов, С. В. Способ восстановления це-лостности вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приоро-ва. – 2009. – № 3. – С. 31–35.

8. Карякин, Е. В. Мониторинг процессов ремоде-лирования костной ткани при тотальном эндопро-тезировании тазобедренного сустава / Е. В. Карякин, Е. А. Персова, В. В. Блинникова // Клин. лаб. диагности-ка. – 2008. – № 9. – С. 63.

9. Мюллер, М. Е. Оригинальная система замещения тазобедренного сустава // Protek / A Company of sulser medica. – Edition 4. – England, 1994.


10. Профилактика иррадиирующих болей по-сле эндопротезирования тазобедренного сустава / В. А. Шильников, А. Б. Байбородов, А. О. Денисов, А. В. Яр-милко // Травматология и ортопедия России. – 2009. – № 3. – С. 125–126.

11. Рациональное эндопротезирование тазобе-дренного сустава [Текст] / Ал. А. Надеев, А. А. Надеев, С. В. Иванников и др. – М.: БИНОМ. Лаб. знаний, 2004. – 239 с.

12. Родионова, С. С. Применение алендроната в послеоперационном периоде для профилактики асептической нестабильности эндопротеза тазобе-дренного сустава / C. C. Родионова, Т. Н. Тургумбаев // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приоро-ва. – 2009. – № 3. – С. 36–44.

13. Сакалов, Д. А. Влияние величины минеральной плотности кости на динамику рентгенологических признаков остеоинтеграции и результаты бесце-ментного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости [Текст] / Д. А. Сакалов, А. В. Скоро-глядов, Х. Каббиш // Эндопротезирование в России. – 2006. – Вып. 2. – С. 187–191.

14. Система регистрации операций эндопроте-зирования тазобедренного сустава в ФГУ «32 ЦВМКГ» / С. В. Лукьянов, А. А. Грицюк, А. П. Середа и др. // Травма-тология и ортопедия России. – 2009. – № 3. – С. 164–166.

15. Султанов, Э. М. Эндопротезирование тазо-бедренного сустава бесцементными эндопротезами с керамико-керамической парой трения у молодых ак-тивных пациентов: дис. … канд. мед. наук. – М., 2004.

16. Тихилов, Р. М. Основы эндопротезирования тазобедренного сустава / Р. М. Тихилов, В. М. Шапо-валов, В. А. Аверкиев. – СПб.: НПО «Профессионал», 2008. – 276 с.: ил.

17. Фокин, В. А. Пары трения для тотальных эндо-протезов тазобедренного сустава и проблема износа // Материалы Margo Anterior. – 2000. – № 4. – С. 1–7.

18. A clinical-pathologic-biochemical study of the membrane surrounding loosened and nonloosened total arthroplasties / S. B. Goodman, R. C. Chin, S. S. Chiou et al. // Clin. Orthop. – 1989. – № 244. – P. 182–187.

19. Aspenberg, P. Fluid pressure may cause periprosthetic osteolysis. Particles are not the only thing / P. Aspenberg, H. Van der Vis // Acta Orthop. Scand. – 1998. – Vol. 69, № 1. – P. 1–4.

20. Association of cytokine gene polymorphisms with the expansive periprosthetic osteolysis in total hip arthroplasty / Z. Ambruzova, J. Gallo, F. Mrazek. et al. // Tissue Antigens. – 2006. – Vol. 67, № 1. – P. 178–183.

21. Charnley, J. Low fraction artroplasty of hip // J. Charnley. – New-York: Springler Verlag, 1979.

22. Clohisy, J. C. The Harris-Galante uncemented femoral component in primary total hip replacement at 10 years / J. C. Clohisy, W. H. Harris // J Arthroplasty. – 1999. – № 14 (8). – P. 915–917.

23. Coombs, R. Joint replacement. State of art / R. Coombs, A. Gristina, D. Hungerford. – W. p. – P. 69–116.

24. Effectiveness of hip and knee replacement surgery in terms of quality-adjusted life years and cost / P. Rosanen, P. Paavolainen, H. Sintonen et al. // Acta Orthop. – 2007. – Vol. 78, № 1. – P. 108–115.

25. Fender, D. Outcome of Charnley total hip replacement across a single health region in England: the results at five years from a regional hip register / D. Fender, W. M. Harper, P. J. Gregg // J. Bone Jt Surg. – 1999. – Vol. 81 B, № 3. – P. 557–581.

26. Genetic susceptibility to hip arthroplasty failure – association with the RANK / OPG pathway / M. H. Malik, A. Bayat, F. Juri et. al. // Int. Orthop. – 2006. – Vol. 30, № 1. – P. 177–181.

27. Harris, W. H. Osteolysis and particles disease in hip replacement. A review // Acta Orthop. Scand. – 1994. – Vol. 65, № 1. – P. 113–123.

28. Influence of demographic, surgical and implant variables on wear rate and osteolysis in ABG I hip arthroplasty / J. Gallo, V. Harvanek, J. Zapletalova, I. Cechova // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech. Republic. – 2006. – Vol. 150, № 1. – P. 135–141.

29. Kadoya, Y. Wear and osteolysis in total joint replacements / Y. Kadoya, A. Kabayashi, H. Ohashi // Acta Orthop. Scand. – 1995. – Vol. 69, № 1. – P. 1–16.

30. Kim, Y. H. Primary total hip artroplasty with a cementless porous-coated anatomic total hip prosthesis: 10- to 12-year results of prospective and consecutive series / Y. H. Kim, J. S. Kim, S. H. Cho // J. Arthroplasty. – 1999. – Vol. 14, № 3. – P. 538–548.

31. Kottinen, Y. T. THR microenvironment / Y. T. Kottinen, D. Z. Zhao, A. Beklen // Clin. Orthop. – 2005. – № 430. – P. 28–38.

32. Lima, D. D. 100 Cemented Versus 100 Noncemented Stems with Comparison of 25 Matched Pairs / D. D. Lima et al. // Clinical Orthopaedics and related Resersh. – 1998. – № 348. – P. 140–148.

33. Lipopolysaccharide found in aseptic loosening of patients with inflammatory arthritis / J. L. Nalerka, M. J. Lee, M. J. Kraay et al. // Clin. Orthop. – 2006. – № 451. – P. 229–235.

34. Metal-on metal bearings and hypersensitivity in patients with artif icial hip joints. A clinical and histomorphological study / H. G. Willert, G. H. Buchhorn, A. Fayyazi et al. // J. Bone Jt Surg. – 2005. – Vol. 87A, № 1. – P. 28–36.

35. Polyethylene wear rate and osteolysis: critical threshold versus continuous dose-response relationship / J. M. Wilkinson, A. G. Wilson, I. Stockley et al. // J. Orthop. Res. – 2005. – Vol. 23, № 3. – P. 520–525.

36. Ranawat, C. S. Prediction of the long-term durability of all-polyethylene cemented sockets / C. S. Ranawat et al. // Clin Orthop. – 1995. – № 317. – 89–105.

37. Schmalzried, T. P. Periprosthetic bone loss in total hip arthroplasty. Polyethylene wear debris and the concept of the effective joint space / T. P. Schmalzried, M. Jasty, W. H. Harris // J Bone Joint Surg [Am]. – 1992. – № 74 (6). – P. 849–863.

38. Studies of the mechanism by which the mechanical failure of polymethylmetacrylate leads to bone resorption / S. M. Horowitz, S. B. Doty, J. M. Lane, A. H. Burstein // J. Bone Jt Surg. – 1993. – Vol. 75A, № 4. – P. 802–813.

39. The origin of submicron polyethylene wear debris in total hip arthroplasty / H. A. McKellop, P. Campbell, S. H. Park et al. // Clin. Orthop. – 1995. – № 311. – P. 3–20.


проблемы образования и повыШения квалиФикации

УДК 616.31:614.2(091)(571.620)

Научно-методические аспекты преподавания фармакологии антисептических и дезинфицирующих средств студентам стоматологического факультета Р.С. Довгань, И.С. Чекман, Н.А. Горчакова, Н.В. Савченко Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

r.S. Dovgan, I.S. Chekman, N.A. gorchakova, N.V. Savchenco Scientific and methodical Aspects of teaching Student of the Dentistry Department Antiseptics and Disinfectants Pharmacological Properties

РезюмеВ статье проанализированы и обобщены данные литературы и педагогический опыт авторов относительно

научно-методических аспектов преподавания студентам стоматологического факультета фармакологии анти-септических и дезинфицирующих средств. Студенты должны освоить основные положения фармакодинамики антисептиков и дезинфицирующих средств, показания к применению, побочные эффекты.

Ключевые слова: антисептики, дезинфицирующие средства, фармакокинетика, фармакодинамика, по-казания к применению.

SummaryThis article provides an analysis of specialized literature and pedagogical experience of authors on the scientific

and methodical aspects of teaching students of the dentistry department pharmacological properties of antiseptics and disinfectants. Students should learn the basic provisions of the pharmacodynamics of antiseptics and disinfectants, indications, side effects.

Key words: antiseptics, disinfectants, pharmacokinetics, pharmacodynamics, indications for use.

АктуальностьВ последние годы в странах СНГ, согласно требова-

ниям Болонской системы, наблюдается фундаментали-зация науки и формирование у студентов системного подхода не только к анализу сложных клинических ситуаций, но также к пониманию фармакотерапии, применению лекарственных средств согласно утверж-денным формулярам [4, 6, 8, 9, 11, 15, 18].

Увеличение объема информации по фармаколо-гии побуждает преподавателей высшей медицинской школы искать новые подходы для улучшения усвоения

студентами стоматологических факультетов материала по общей и специальной фармакологии с учетом ис-пользования полученных знаний в будущей профес-сиональной деятельности [1, 2, 5, 12, 14].

Перестройка преподавания фармакологии соглас-но кредитно-модульной системе предусматривает не только модернизацию обучения, но и дифференциа-цию освоения студентами необходимого материала. В связи с тем, что в медицинской педагогической науке происходят существенные изменения, связанные с переходом системы подготовки врачей и дантистов

89Проблемы образования и повышения квалификации

на международные стандарты, на кафедре фармако-логии и клинической фармакологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца обновляются рабочие программы для обучения сту-дентов разных факультетов [16, 17, 18].

При чтении лекций, проведении практических занятий особое внимание необходимо уделить раз-делу, посвященному фармакологии противомикроб-ных и противопаразитарных средств, которые относят-ся к понятиям асептики, антисептики и дезинфекции, т.е. средствам, предотвращающим развитие патоген-ных микроорганизмов и предупреждающим или лик-видирующим воспалительный процесс в полости рта и которые врач-стоматолог применяет каждый день. В настоящее время арсенал лекарственных средств достиг многих тысяч, в клиническую стоматологиче-скую практику внедрено значительное количество антисептиков и дезинфицирующих средств [5, 6, 7, 14, 15]. Эту группу средств врач-стоматолог применяет в терапевтической, хирургической, ортопедической и ортодонтической стоматологии при лечении каждо-го пациента. От правильного назначения медикамен-тов, выбора пути введения, длительности, схем лече-ния зависит эффективность и безопасность фармако-терапии. Для проведения рациональной фармакотера-пии студенты стоматологического факультета должны овладеть достаточным объемом информации из учеб-ников и пособий, сведений интернета, быть ознаком-лены с новыми концепциями и направлениями лече-ния заболеваний полости рта, вызванных патогенны-ми возбудителями [1, 2, 5, 12, 14]. Поэтому на практи-ческих занятиях студенты должны усвоить основные положения относительно фармакологических свойств антисептических и дезинфицирующих средств, их клас-сификации, механизмов действия, фармакодинамику эталонных препаратов, показания к применению, по-бочные эффекты [1–18].

Материалы и методы Проведенный анализ отечественных и зарубеж-

ных литературных источников, включая учебники, по фармакологии антисептических и дезинфицирующих средств, сведений интернета. Проанализированы также программы по фармакологии для студентов стоматологических факультетов России, Украины, Ре-спублики Беларусь. Анализ тестовых заданий Крок-1, которые выполняют студенты в Украине, проведен в целях улучшения подготовки студентов к сдаче госу-дарственного экзамена.

Результаты и обсуждениеАнтисептические и дезинфицирующие средства

должны соответствовать главным требованиям: иметь широкий спектр действия на микроорганизмы; доста-точную противомикробную активность, в том числе и в присутствии биологических субстратов; не долж-ны вызывать местно-раздражающий, аллергизирую-щий эффект, быть химически стойкими, доступными для широкого применения. С научно-методических аспектов преподавания студентам фармакологии ан-

тисептических и дезинфицирующих средств целесоо-бразно обратить внимание на механизмы противоми-кробного действия данной группы препаратов – дена-турацию белка цитоплазмы микроорганизмов, нару-шение проницаемости плазматических мембран или торможение активности ферментов, что в конечном итоге приводит к изменениям основных метаболиче-ских процессов в микроорганизмах.

На лекциях и практических занятиях следует ак-центировать внимание студентов на том, что антисеп-тики и дезинфицирующие средства, которые приме-няются в стоматологической практике, разделяют по химической структуре на неорганические и органиче-ские соединения, антибиотики для наружного приме-нения, препараты разных химических групп.

В группе неорганических соединений одно из ве-дущих мест занимают галогенсодержащие препара-ты, в группу которых входят препараты йода и хлора. Препараты йода можно разделить на:

• те, что содержат элементарный йод (раствор йода спиртовой, раствор Люголя);

• органические препараты йода, медленно вы-свобождают йод (йоддицерин, повидон-йод, йодо-форм, йодинол).

Механизм действия препаратов йода связан с тем, что йод заменяет атомы водорода в атоме азо-та в аминогруппе белковых молекул, вызывая дена-турацию белка и гибель микроорганизмов. На за-нятии внимание студентов акцентируем на фарма-кологии раствора йода спиртового и йоддицери-на. В стоматологической практике назначают ком-плексные соединения йода с высокомолекулярны-ми поверхностно-активными веществами (йодо-форм, йоддицерин, повидон йод и др.), среди кото-рых следует выделить отечественный украинский препарат йоддицерин. Йоддицерин содержит йод, диметилсульфоксид, глицерин. В очаге гнойной ин-фекции диметилсульфоксид связывается с водой, а освобожденный йод проявляет специфическую ак-тивность. Глубина проникновения препарата зави-сит от длительности воздействия. В отличие от дру-гих неорганических препаратов йода, эти средства не накапливаются, не обладают болевым, раздража-ющим, некротизирующим действием. Препараты бы-стро проникают сквозь мембраны, не повреждают мембранные структуры, могут ионизировать моле-кулы йода, что обуславливает их выраженное про-тивомикробное действие. Йодоформ – органиче-ское соединение йода практически нерастворимое в воде, которое назначают для лечения инфициро-ванных ран и язв, в форме мазей и паст. Препараты йода широко назначают в стоматологии при стома-тите, гингивите, парадонтите, пульпите, при воспа-лительных процессах слизистой оболочки полости рта, для обработки корневых каналов при периодон-тите, для лечения инфицированных ран, при гной-ном остеомиелите костей челюстей. Препарат, обла-дающий значительной противогрибковой активно-


стью. Так, йоддицерин, повидон-йод, раствор Люго-ля (в глицерине), йодинол и спиртовой раствор йода применяют для лечения грибкового стоматита (кан-дидоза). Препараты йода (йодинол, раствор Люголя, спиртовой раствор йода) используют для ионофоре-за при периодонтите и артрите височно-челюстного сустава, йодинол входит в состав пленок. Растворы йода применяют для остановки кровотечения.

Целесообразно обратить внимание студентов на то, что к препаратам йода может развиться идиосин-кразия, их в последнее время реже применяют для об-работки операционного поля. В случае длительного применения препаратов йода и при повышенной чув-ствительности возможны явления йодизма (насморк, крапивница, отек Квинке, слезотечение, кашель и т.д.), для устранения которых назначают препараты кальция.

Широко применяют препараты хлора, бактери-цидный эффект которых связан с влиянием свободного хлора и хлорноватистой кислоты, которая образуется в водных растворах и распадается на атомарный хлор и кислород. Атомарный хлор замещает водород в аминогруппе молекул белков, вызывает денатурацию белков в цитоплазме микроорганизмов и их гибель. Атомарный кислород окисляет белки микробной клет-ки, усиливает бактерицидный эффект.

Выраженным антисептическим и дезодорирую-щим действием обладают органические соединения хлора – хлорамин и пантоцид. В стоматологии 2–4% раствор хлорамина применяют для обработки поло-сти зуба при кариесе и для дезинфекции корневых каналов. Хлорамин Б в виде 0,25–0,5% раствора ис-пользуют для лечения инфицированных ран слизи-стых оболочек, промывание пародонтальных карма-нов. Аналогичное действие оказывает пантоцид. Хло-рамин и пантоцид применяют для дезинфекции рук, предметов ухода за больными и экскрементов, панто-цид – для хлорирования питьевой воды. Активность хлорамина повышается в кислой среде.

При длительном применении раствор хлорамина может оказывать раздражающее воздействие, иногда отмечается идиосинкразия.

Главным препаратом этой группы является хлор-гексидина биглюконат. Значительная противоми-кробная эффективность хлоргексидина биглюконата связана с тем, что данный препарат сочетает свойства препаратов хлора и детергентов, проявляет быстрое выраженное антибактериальное и фунгицидное дей-ствие, благодаря повреждению протоплазматической мембраны (в большей степени грамотрицательных возбудителей). Хлоргексидина биглюконат назначают для обработки операционного поля, инструментария, при гнойно-септических процессах. В стоматологии его применяют в виде растворов для орошения, по-лосканий, в виде таблеток для рассасывания. Препарат входит в состав корсодила для лечения гингивита, а также других средств, которые можно применять для обработки слизистых оболочек – бактосина, цитеала, септиклина. Можно назначать хлоргексидина биглю-конат в растворе для индивидуальной профилактики

венерических заболеваний. При обработке рук хирурга хлоргексидина биглюконатом возможна сухость, кож-ный зуд, дерматиты.

Не утратили своего значения и широко назначают в клинической практике неорганические антисептики группы окислителей, к которой относятся перекись водорода и перманганат калия. Окислители способны нарушать ход окислительно-восстановительных про-цессов у микроорганизмов, в конечном итоге приводит к их гибели. В тканях при взаимодействии фермента каталазы с перекисью водорода образуется атомарный кислород, который является слабым противомикробным агентом. Главным компонентом, который образуется при воздействии фермента каталазы на перекись водорода, является молекулярный кислород в виде пены, который способствует вымыванию из ран гноя, сгустков крови, тканевого детрита. В незагрязненных остатками белка ранах перекись водорода разлагается пероксидами с образованием атомарного кислорода, который оказы-вает противомикробное действие. Перекись водорода усиливает свертываемость крови, способствуя переходу фибриногена в фибрин, оказывает дезодорирующее и отбеливающее действие.

Препаратами перекиси водорода являются рас-твор перекиси водорода концентрированный, гидро-перит и раствор перекиси водорода разбавленный. В стоматологической практике для отбеливания корон-ки зуба используют концентрированный раствор пере-киси водорода. Корневые каналы промывают 3% раз-бавленным раствором перекиси водорода. Для поло-скания и смазывания слизистой оболочки полости рта используют растворы перекиси водорода более низкой концентрации (0,25%). Для лечения гипертрофическо-го гингивита назначают 5% раствор перекиси водорода (в виде инъекций в основу сосочка). Необходимо пом-нить, что концентрированный раствор перекиси водо-рода может вызвать ожог слизистой. Раствор переки-си водорода не используют при глубоких ранах, а так-же не вводят в полости в связи возникновения опас-ностей эмболии.

Калия перманганат оказывает более выраженное, но кратковременное антисептическое действие, чем перекись водорода. При взаимодействии раствора ка-лия перманганата с тканями выделяется атомарный кислород и двуокись марганца, поэтому газообразо-вания не наблюдается. Атомарный кислород обладает антисептическим действием, а двуокись марганца, со-единяясь с белками тканей и образуя альбуминаты, яв-ляется вяжущим и прижигающим средством. Действие перманганата калия ослабляется при наличии белка. Калия перманганат широко применяют для полоска-ния рта (0,01–0,1%), промывания ран и слизистых обо-лочек, при стоматите, гингивите (0,05–0,1% растворы).

Окислительными свойствами обладает препарат кальция гидроксида. В Украине используют лечебные прокладки, которые содержат кальция гидроксид для лечения глубокого кариеса [10].

Фармакологию кислот и щелочей обсуждают со сту-дентами, когда изучают фармакологию лекарственных


средств, влияющих на пищеварение, а также на прак-тическом занятии, посвященном фармакологии кислот, щелочей, щелочных и щелочноземельных металлов. В стоматологии применяют слабые неорганические и органические кислоты. Их противомикробная актив-ность существенным образом зависит от степени дис-социации. Неорганические кислоты проявляют более выраженное действие по сравнению с органическими, более легко диссоциируют. Противомикробная актив-ность их зависит от аниона и способности кислот рас-творяться в липидах. Легко проникают в клетку борная, молочная, уксусная кислоты, которые обладают высокой липоидотропностью. Сдвиг рН в кислую сторону не-благоприятно действует на микроорганизм. Взаимо-действуя с белками кожи и слизистых оболочек, кис-лоты образуют плотные, нерастворимые альбуминаты, оказывая противомикробное, противовоспалительное, фунгицидное действие. В больших концентрациях эти средства прижигают ткани (коагуляционный некроз). В стоматологической практике широко применяют борную и бензойную кислоты. Так, 2–4% растворы борной кислоты используют для полоскания рта при бактериальном и грибковом стоматите, неприятном запахе из полости рта. Борную кислоту добавляют в зубные порошки. Бензойную кислоту используют для полоскания полости рта при гингивите и в виде 5–10% мази при микотическом хейлите, заедах и т.п. Сильные неорганические кислоты редко используют в стома-тологической практике, поскольку они способствуют малигнизации ткани. Иногда хлористоводородную, азотную и серную кислоты применяют для обработки твердых тканей зуба, прижигания нежизнеспособных участков слизистой оболочки полости рта, обработки корневых каналов и отбеливания зубов. Надо помнить, что в связи резорбтивным действием кислоты могут вызывать ацидоз (декомпенсированный), который проявляется нарушением жизненно важных функций организма (снижение артериального давления, угне-тение дыхания).

Основы (щелочи), взаимодействуя с белками слизистой оболочки, образуют глубокопроникаемые альбуминаты. Сильные основания (натрия и калия гидроксид) могут обусловить некроз тканей. Слабые основания (натрия гидрокарбонат, натрия тетраборат) имеют очищающее и смягчающее действие. Сдвиг ре-акции воспалительного экссудата в сторону основы способствует его растворению, уменьшению отека и ускорению уменьшения воспалительной реакции.

Растворы (0,5–2%) натрия гидрокарбоната, на-трия тетрабората (бура) применяют для полоскания и смазывания слизистой оболочки полости рта при воспалениях, в том числе грибковой этиологии. Эти растворы применяются в виде ванночек при перио-донтите, периостите, абсцессах для уменьшения от-ека и улучшения трофики тканей. Натрия гидрокар-бонат, кальция карбонат и магния карбонат уменьша-ют чувствительность твердых тканей зуба при паро-донтозе. Из слабых оснований в медицинской прак-

тике для обработки рук хирурга широко применяют раствор аммиака, или нашатырный спирт (25 мл на 5 л теплой воды). Как одонтотропное средство ис-пользуют кальция гидроксид, который активизиру-ет процессы регенерации и минерализации в тка-нях зуба, тормозит развитие воспаления, оказыва-ет десенсибилизирующее влияние. Препараты каль-ция гидроксида (кальцин, кальмецин) используют для изготовления прокладок на дно кариозной полости при глубоком кариесе и пульпите (с сохранением жизнеспособности пульпы). Натрия гидроксид при-меняются в стоматологической практике в качестве катализатора резорцин-формалиновой жидкости. Во время лечения вышеупомянутыми препаратами могут возникнуть осложнения в виде ожога слизи-стой оболочки и тканей периодонта. Бактерицидное действие солей тяжелых металлов связано с образо-ванием при их взаимодействии с белками альбуми-натов. Их фармакологический эффект действия зави-сит от того, как сильно выражена денатурация бел-ков. Соли тяжелых металлов могут вызвать гелифи-кацию (уплотнения) белков на поверхности клетки, то есть оказывать вяжущее воздействие, а также глу-боко прижигать ткани (вплоть до некроза). Бактери-цидное действие солей тяжелых металлов зависит от степени их диссоциации и концентрации ионов ме-талла в растворе. Сила противомикробного действия препаратов связана с плотностью образованного аль-бумината. Во время образования рыхлых альбуми-натов металл может свободно проникать в глубину ткани, повреждая ее. Плотные альбуминаты ограни-чивают проникновение металлов в клетку. По плот-ности образованных альбуминатов тяжелые метал-лы и металлоид алюминий располагаются в следую-щей последовательности: алюминий, свинец, висмут, железо, медь, цинк, серебро, золото, ртуть. Соли пер-вых трех металлов (алюминия ацетат, свинца ацетат и висмута нитрат основной и др.) имеют преимуще-ственно вяжущее и слабое противомикробное дей-ствие. Местный эффект во многом зависит от концен-трации соли. Вяжущее (до 2%) и прижигающее (до 5%) действие имеет серебра нитрат (ляпис). Серебра ни-трат в отличие от других антисептических средств быстро разлагается под действием света, органиче-ских веществ, препарат не совместимый с хлорида-ми, йодидами, бромидами, так как образует нерас-творимые в воде соли.

В стоматологии серебра нитрат применяют для лечения повышенной чувствительности твер-дых тканей зубов, дезинфекции корневых каналов, которые плохо проходимы, прижигания афт. В кли-нике также применяют препарат коллоидального серебра (колларгол) и белковый препарат серебра (протаргол), которыми лечат гнойные раны и сма-зывают пораженную воспалительным процессом слизистую оболочку.

Самыми активными антисептиками этой группы являются препараты ртути (ртути дихлорид, ртути


амидохлорид, ртути оксид желтый). В стоматологии 1–2% желтая ртутная мазь применяется для лечения хронических воспалительных процессов (неврит, аб-сцесс, артрит височно-нижнечелюстного сустава).

Соли тяжелых металлов, например, цинка оксид применяют также для приготовления пломбировочных материалов. Медь, серебро и ртуть входят в состав соответствующих амальгам.

Несмотря на то, что врачи-стоматологи применя-ют препараты солей тяжелых металлов в качестве ан-тисептиков, в случае длительного их применения или при передозировке может появиться цитотоксический эффект, обусловленный блокадой тиоловых фермен-тов в тканях. При поступлении тяжелых металлов в ор-ганизм, особенно солей ртути, которые легко всасы-ваются, может развиться острое отравление, которое проявляется химическим ожогом слизистой оболоч-ки пищеварительного тракта, угнетением ЦНС, осла-блением сердечной деятельности, коллапсом, тяже-лым поражением почек и печени. При обсуждении со студентами мер помощи при отравлении антисеп-тическими и дезинфицирующими средствами, содер-жащими тяжелые металлы, необходимо не только на-звать антидоты, но и подчеркнуть, что автором препа-рата унитиола был известный украинский ученый ака-демик Черкес А.И., который возглавлял кафедру фар-макологии Киевского медицинского института. Кро-ме того, на лекции по соответствующей теме анали-зируется химическая реакция между сулемой и уни-тиолом. Лечебное действие унитиола заключается в образовании комплекса между ионами тяжелых ме-таллов и данным препаратом, вследствие чего пред-упреждается взаимодействие металла с тиоловыми группами ферментов и белками организма. Образо-вавшийся комплекс быстро экскретируется из орга-низма. Действие натрия тиосульфата обусловлено хи-мическим взаимодействием с солями металлов и об-разованием нетоксичных сульфатов. В качестве анти-дотов при отравлении солями тяжелых металлов при-меняют комплексоны, такие как тетацин кальция, на-триевая соль этилендиамина тетрацетата (трилон Б), образующих хелатные соединения, которые являются нетоксичными и быстро экскретируют. При лечении острых отравлений солями тяжелых металлов вводят также наркотические анальгетики, а при коллапсе – со-судосуживающие препараты.

При отравлении этими средствами осторожно промывают желудок водой, чайным настоем с акти-вированным углем. Внутрь назначают молоко, взби-тый белок сырых яиц. Можно промывать желудок унитиолом, который не вызывает поражение почек. Соединения тяжелых металлов частично выделяются слизистой оболочкой полости рта, в результате чего образуется темная кайма у края десны, особенно в области пораженных кариесом зубов.

Из препаратов органических соединений следует отметить производные фенола. Трикрезол использу-ют для антисептической обработки культи пульпы,

он входит в состав комплексных препаратов вместе с хлоргексидина биглюконатом. Насыщенный раствор резорцина в виде резорцин-формалиновой жидко-сти и пасты применяют для импрегнации корневого канала, пломбирования. Тимол также добавляют в лечебные пасты, растворы для полоскания ротовой полости. Все производные фенола реализуют бакте-рицидное действие благодаря денатурации белков микроорганизмов.

Иногда назначают красители, этакридина лактат (0,1–0,2% раствор) для лечения воспалительных про-цессов слизистой оболочки полости рта, метиленовый синий (0,5–2% раствор) – при лечении афтозного сто-матита. Механизм действия красителей объясняют вы-теснением ими водорода из соединений необходимых для жизнедеятельности микроорганизмов.

Не утратил свое значение спирт этиловый, обла-дающий способностью денатурировать белки микро-организмов. 96% раствор спирта этилового применяют для дезинфекции твердых тканей зуба и инструментов, 70% – для дезинфекции рук и операционного поля. Из производных нитрофурана в стоматологической практике для полосканий, орошений применяют фу-рациллин (0,01% раствор), при гингивитах, стоматитах и других заболеваниях слизистой оболочки полости рта. Механизм действия нитрофуранов связан с вос-становлением нитрогруппы в аминогруппу, наруше-нием синтеза белка энзимных систем, окислительно-восстановительных процессов, клеточного дыхания возбудителей. Из катионных детергентов, кроме хлоргексидина биглюконата, в стоматологической практике широко используют этоний, который явля-ется бисчетвертичным аммониевым соединением и который назначают при стоматите и гингивите (0,5% раствор), 7% пасту используют для пломбирования каналов пораженных кариесом зубов. Мирамистин в виде 0,01% раствора назначают при лечении пародон-титов – вводят в пародонтальные карманы на турундах с последующими аппликациями на десны на протяже-нии 15 минут. При обострении проводят промывание мирамистином пародонтальных карманов с помощью шприца и вводят в полость абсцесса турунды с пре-паратом. С целью гигиенической обработки съемных протезов последние оставляют на ночь в растворе мирамистина.

Диметилсульфоксид обладает противомикроб-ными, антиоксидантными свойствами. При пораже-нии кожи лица применяют 10–30% раствор в виде аппликаций и орошений. Препарат входит в состав йоддицерина и других средств. Препарат октениди-на дигидрохлорида (октенисепт) в неразведенном виде или в соотношении с водой 1:1 применяют для ирригации корневых каналов зуба; в соотношении 1:1–1:3 – для обработки кариозных полостей; в соот-ношении 1:1–1:4 – для лечения инфекций ротовой по-лости. Механизм действия поверхностных детерген-тов связан с их способностью накапливаться на по-верхности раздела фаз, вследствие чего изменяется


поверхностное натяжение клеток, их проницаемость, осмотическое равновесие, происходит выход в окру-жающую среду биологически активных веществ клет-ки, что ведет к гибели микроорганизмов. Из антибио-тиков для наружного применения при пародонтозе, гингивите, стоматите применяют грамицидин, кото-рый нарушает проницаемость оболочки микробной клетки. Микроцид, антибиотик группы пенициллина, нарушает синтез оболочки микроорганизмов, его на-значают для полоскания рта при стоматитах. Бацитра-цин – антибиотик широкого спектра действия, тор-мозит изолейцин – тРНК – синтетазу и синтез белка бактерий. Препарат назначают при бактериальных инфекциях кожи лица. Антибиотиком растительно-го происхождения считают хлорофиллипт, который содержит смесь хлорофиллов из листьев эвкалип-та и обладает антибактериальной активностью, осо-бенно по отношению к стафилококкам. При стомато-логических заболеваниях слизистой оболочки поло-сти рта масляным раствором хлорофиллипта обра-батывают десны.

Из антисептиков других групп следует отметить стоматидин, который содержит гексетидин и при-меняется при гингивите, пародонтите, стоматите. Гивалекс, кроме гексетидина, содержит холина сали-цилат и хлорбутанол, применяется при гингивитах, пародонтитах, стоматитах, афтах, болях при проре-зывании зубов. Противомикробная активность пре-парата связана со свойствами гексетидина, который конкурентно заменяет тиамин, необходимый для роста микроорганизмов. Холина хлорид и хлорбутанол об-ладают анестезирующим и противовоспалительным действием.

Для лечения этих же стоматологических заболева-ний используют стоматофит, который содержит водное извлечение коры дуба, цветов ромашки, листьев шал-фея, травы арники, тимьяна обыкновенного, корневища аира. За счет подобранного состава препарат обладает антисептическим, противомикробным, противогриб-ковым, противовоспалительным действием оказывает выраженное анестезирующее, кровоостанавливающее,

вяжущее действие. Стоматофит предупреждает раз-витие воспалительных заболеваний и инфекционных поражений полости рта при ношении зубных проте-зов и брекетов, не приводит к развитию устойчивых бактериальных штаммов, не оказывает отрицатель-ного влияния на нормальную микрофлору ротовой полости. Стоматофит, кроме данных ингредиентов, содержит местный анестетик бензокаин. Применяют также траловекс, который содержит экстракт корня ревеня, кислоту салициловую, спирт этиловый (61%). Лекарственное средство рекомендуют для смазыва-ния афт и других заболеваниях слизистой оболочки ротовой полости.

Определенным антисептическим эффектом облада-ют зубные пасты, разработанные на основе натуральных компонентов. Известны пасты, включающие экстракт кор-ня солодки, эфирное масло тимьяна, минеральную фрак-цию морской капусты. В состав другой пасты предложе-но включать экстракт ромашки, сок эхинацеи пурпурной, экстракт шалфея, масло мяты перечной и полевой [3].

ВыводФармакология антисептических и дезинфици-

рующих средств для студентов стоматологического факультета является одним из важнейших разделов, связующим звеном между теоретическим знанием и клинической практикой. Более конкретные знания по фармакологии этих средств студенты приобретают во время практических занятий и лекций. Очень важным аспектом педагогики является осознанная дифференциа-ция фармакологических свойств препаратов, которые представлены в программе в целях повышения качества подготовки высококвалифицированных стоматологов. Решение главной цели национальной политики стран СНГ – обеспечение конкурентоспособности специалистов в мире – возможно только при комплексном подходе организации учебного процесса в медицинских вузах при условии соединения опыта европейских партнеров по формированию единого образовательного простора на основах кредитно-модульных принципов на фоне сохранения традиционных отечественных клинических фармакологических школ.

1. Вебер, В. Р. Клиническая фармакология для сто-матологов / В. Р. Вебер, Б. Т. Мороз. – СПб.: Человек, 2007. – 384 с.

2. Верткин, А. Л. Клиническая фармакология для студентов стоматологических факультетов / А. Л. Верткин. – М: ГЭОТАР-Медицина, 2007. – 464 с.

3. Викитенко, Ю. А. Оценка эффективности зубных паст на основе натуральных компонентов / Ю. А. Вики-тенко, О. А. Поповкина, М. Ю. Сач, Т. В. Купец // Терапевт. стоматология. – 2012. – № 1. – С. 9–12

4. Кукес, В. Г. Клиническая фармакология: учеб. / под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. – ГЭОТАР-Медия, 2006. – 640 с.

5. Скорикова, Л. А. Пропедевтика стоматологиче-ских заболеваний: учеб. пособие для студентов мед. ву-зов. Ростов н/Д., 2002. – 640 с.

6. Слепцов, В. П. Антибактериальные препара-ты в практической медицине / В. П. Слепцов, А. П. Вик-торов. – Симферополь: ОАО Симфероп. гор. тип. (СГТ), 2007. – 356 с.

7. Фармакология / под ред. Р. Н. Аляутдина. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 832 с.

8. Чекман, И. С. Фармакология, рецептура, прак-тические занятия / И. С. Чекман, Н. А. Горчакова, П. А. Галенко-Ярошевский. – К.: ООО ’’Рада’’, 2010. – 832 с.

9. Дроговоз, С. М. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору, студенту / С. М. Дроговоз. – Харків: ВЦ ’’ХАІ’’, 2000 – 480 с.

10. Куцевляк, В. Ф. Клінічна ефективність лікування глибокого карієсу з використанням лікувальних про-кладок на основі гідроокису кальцію / В. Ф Куцевляк,



М. Р. Сурміна // Вісник стоматології. – 2012. – № 4. – С. 8–22.11. Скакун, М. П. Основи фармакології з рецепту-

рою / М. П. Скакун, К. А. Посохова // підручник Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – 604 с.

12. Соколова, Н. П. Асептика та антисептика в ам-булаторних і стаціонарних стоматологічних закладах : навчальний посібник для студ. стомат., медсестрин., зуботех. фак., лікарів-інтернів, медсестер, які працю-ють у відділеннях щелепно-лицьової хірургії, стомат. поліклініках та медпунктах із лікарями-стоматологами / Н. П. Соколова, О. Ю. Стоян, Ю. Г. Майер, Г. М. МОЗ. – Харків. ДМУ: УМСА; Одесса: Одес. ДМУ. – Харків, 2006. – 113 с.

13. Фармакология. – Cito! (Фармакологическая ло-гика): учеб. для вузов / под ред. С. М. Дроговоз. – Харьков: СИМ, 2007. – 236 с.

14. Фармакологія / I. C. Чекман, В. М. Бобирьов, Н. О. Горчакова та ін. – Вінниця: Нова книга, 2010. – 480 с.

15. Фармакологія: Підручник / I. C. Чекман, Н. О. Гор-чакова, Л. I. Казак та ін. – Видання 2-е – Вінниця: Нова книга, 2011. – 784 с.

16. Lippincott’s Illustrated: Reviews Pharmacology / R. Finkel, M. A. Clark, L. X. Cubeddu et al. – Philadelphia. Tokyo: Lippincott Williams and Wilkins, 2009. – 564 p.

17. Modern pharmacology with clinical applications / Ed. by Ch. R. Craig, R Est. Stitrel. – Philadelphia: «Tokyo», Lippincott Williams and Wilkins, 2004. – 824 p.

18. Pharmacology / I. S. Chekman, N. O. Gorchakova, N. I. Panasenko, P. O. Bekh. – Vinitsya: Nova Kniha Publishers, 2006. – 384 p.

95

история медицины

УДК 614.255:616.31(571.620)

Этапы становления краевого научно-медицинского общества стоматологов Хабаровского краяВ.В. Гончар¹*, Н.М. Оглазова², Е.Г. Стеценко¹¹КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ ХК, ²Стоматологическая клиника «Тубер», г. Хабаровск

V.V. gonchar, N.m. oglazova, E.g. Stetsenko Basic Development Stages of Dental Science Society in the Khabarovsk territory

РезюмеНаучное стоматологическое общество в Хабаровском крае возникло в 1954 году и существовало до созда-

ния в 1994 году Хабаровской краевой общественной организации «Ассоциация стоматологов». Деятельность общества была направлена на повышение уровня общемедицинских и специальных знаний, повышение ква-лификации среди стоматологов и зубных врачей края.

Ключевые слова: Хабаровский край, стоматология, научное общество.

SummaryKhabarovsk territorial dental science society was founded in 1954, and existed untill its renaming in 1994 to

“Khabarovsk Territorial Dentist Association”. The activity of the association was aimed to increase the level of general medical knowledge and expertise, training of stomatologists of the territory.

Key words: Khabarovsky Kray, stomatology, science society.

История стоматологии тесно связана с деятельно-стью стоматологических обществ. В 1883 году в г. Санкт-Петербурге учреждается первое общество дантистов России. В 1891 году основано общество дантистов в Москве [1]. В 1899 году все общества объединяются в Российское одонтологическое общество. После революции, по мере нормализации политического и хозяйственного положения в стране, уже к концу 1921 года начинают работать отдельные одонтологические общества. В довоенный период начали свою деятель-ность Саратовское, Ставропольское, Пермское, Омское общества стоматологов.

Научное стоматологическое общество г. Хабаров-ска возникло в 1954 году. Председателем общества являлась ассистент-стоматолог кафедры госпиталь-

ной хирургии Хабаровского государственного меди-цинского института Власова К.Д., которая выполняла обязанности нештатного краевого стоматолога [2].

В этот период в Хабаровском крае научно-медицинские общества имелись в городах: Хабаров-ске, Комсомольске-на-Амуре, Биробиджане. В городе Хабаровске существовало 10 обществ: общество не-вропатологов и психиатров, организованное в 1934 году, председатель – проф. Галант; офтальмологическое общество, председатель – проф. Похисов; общество физиологов, биохимиков и фармакологов, председа-тель – проф. Сорохтин; общество детских врачей, орга-низованное в 1934 году, председатель – доц. Беляева; общество отоларингологов, организованное в 1935 году, председатель – проф. Шварц; терапевтическое

*[email protected]


общество, существует с 1932 года, председатель – проф. Ратнер; общество акушеров-гинекологов, пред-седатель – проф. Голубчин; дерматовенерологическое общество, существует с 1937 года, председатель – доц. Пасхалов; общество гигиенистов, хирургическое общество, образованное в 1932 году, председатель – проф. Хелимский. В городе Комсомольске-на-Амуре научно-медицинское общество, которое объединяет врачей всех специальностей, существует с 1935 года. Председатель общества – врач Пендрие В.Л. В городе Биробиджане существует и функционирует единое научное общество врачей, которое официально ор-ганизовано и зарегистрировано в 1947 году. Пред-седатель – Айзенберг Б.С. [3].

Деятельность общества стоматологов была на-правлена на повышение уровня общемедицинских и специальных знаний, повышение квалификации среди стоматологов и зубных врачей края. В этот период, помимо профессиональных тем для обсуждения, ставились вопросы по повышению идейного уровня врача, его политической грамотности. Одной из сто-рон деятельности общества являлась организация взаимодействия с органами по распространению по-литических и научных знаний среди населения. Между тем связь с вышестоящими центральными научными обществами была налажена очень плохо, инструктажа и помощи в планировании своей работы практически не было. Заседаний в других населенных пунктах края не проводилось. Членами общества в основном явля-лись врачи краевого центра.

Работа научных обществ была явно недостаточной и мало организованной. Заседания собирались ред-ко, объединенных заседаний с другими обществами не проводилось. Отмечалось, что протоколы не рас-сылались на места, что значительно снижало эффек-тивность работы и намного обесценивало результа-ты их работы в практическом здравоохранении. Вра-чи практического здравоохранения очень мало были вовлечены в активную деятельность обществ, боль-шинство докладов было подготовлено научными ра-ботниками. Со стороны органов управления звучала критика в адрес деятельности обществ. Среди заме-чаний: общества не выполняют своих задач по воспи-танию молодых кадров, мало помогают органам здра-воохранения, не обсуждаются вопросы объединения больниц и поликлиник, не обсуждаются вопросы ме-дицинского снабжения, качества медицинской аппа-ратуры, инструментов. Большинство обществ рабо-тали со старыми Уставами или вовсе не имели их [3].

Новым этапом в исторической деятельности на-учного общества являлось создание Всесоюзного на-учного медицинского общества стоматологов, кото-рое было организовано в мае 1958 года на научной конференции в г. Ленинграде. Окончательное оформ-ление Всесоюзного и республиканского научных об-ществ стоматологов закончилось в 1962 году. Всесо-юзное общество стоматологов насчитывало в своих рядах более 60 тыс. человек [1].

В октябре 1961 года крайздравотделом и стомато-логическим обществом была проведена в Хабаровске 1-я краевая научная конференция стоматологов и зуб-ных врачей, на которой было заслушано 25 докладов [2]. Конференция работала 3 дня, причем последний день отводился на демонстрацию больных в отделе-нии челюстно-лицевой хирургии стационара и стома-тологической поликлинике. На конференции обсужда-лись вопросы состояния и мер по улучшению стома-тологической помощи в крае, проведению плановой санации полости рта, современных методов лечения пульпитов и амфодонтоза. Поднимались вопросы за-болеваний слизистой полости рта, хирургического ле-чения расщелин губы и неба, вопросы лечения одон-тогенных остеомиелитов и флегмон, вопросы совре-менных методов обезболивания. Не осталась без вни-мания и ортопедическая стоматология. Были подго-товлены доклады по применению быстротвердеющих пластмасс. Среди выступающих: главный врач Хабаров-ской стоматологической поликлиники Кенигфест И.И., зав. горздравотделом г. Комсомольска-на-Амуре Де-менчук Е.Г., врачи-стоматологи Власова К.Д., Швец З.И., Шувалов Б.Н., Фонтакова В.П., Филипенко З.А., Кадоч-никова К.И. В работе приняли участие 71 человек со всего Хабаровского края [4].

Впоследствии деятельность общества стала регу-лярной. Появился Устав общества, официальных удо-стоверений не было, собирались членские взносы, со-ставлялся план работы на текущий год, который направ-лялся в Москву. Ежемесячно члены общества собира-лись на заседания, которые долгое время проводились в холле стоматологической поликлиники по улице Ка-линина. Количество членов общества и просто жела-ющих послушать доклады было около 15–20 человек. Возникла необходимость в координаторе или научном секретаре общества, в обязанность которого входила подготовка заседания общества. С 1968 года им стала врач-стоматолог, ординатор отделения стоматологии 2-й горбольницы, а с 1971 года заведующая этим отде-лением, Оглазова Надежда Михайловна. Тематика за-седаний подбиралась разнообразная, обычно заслу-шивались 2–3 доклада. В основном сообщения готови-лись врачами поликлиник и стоматологических отделе-ний. Очень часто темы для обсуждения выбирались на основании личного опыта врача-стоматолога, обобщал-ся опыт отделения или всей поликлиники. В докладах отражалась диагностика, методы лечения, полученные результаты, ошибки и рекомендации. На заседания при-глашались доктора, которые прошли усовершенство-вание на центральных базах страны, с удовольствием заслушивались обзоры периодической специальной литературы по различным темам специальности. Учи-тывая, что все осложнения, возникающие в процессе оказания стоматологической помощи, «стекались» в от-деление стоматологии 2-й горбольницы, нередко специа- листы больницы докладывали присутствующим об ошибках и осложнениях в процессе лечения больных в отделениях и поликлиниках города.

97История медицины


Острая проблема – кадровое обеспечение. На 1 января 1962 года в Хабаровском крае работало всего 30 стоматологов и 127 зубных врачей [2]. Уком-плектованность кадрами в стоматологических отделе-ниях и поликлиниках Хабаровского края была, стома-тологи и зубные врачи составляли 30–50 % от штатно-го расписания. Объяснялось это тем, что собственной базы для обучения стоматологов на Дальнем Востоке не было, ближайший стоматологический факультет был в г. Иркутске, в 1965 году – открылся в г. Чите, но желающих работать на Дальнем Востоке было немно-го, а распределительная система направления специ-алистов не могла восполнить дефицит стоматологов. Для увеличения стоматологических кадров в крае орга-низованы зубоврачебные отделения при медицинских училищах в г. Хабаровске и г. Комсомольске-на-Амуре. В 1962 году состоялся первый выпуск зубных врачей в количестве 28 человек Хабаровского медицинского училища. Из них – 25 человек направлены для работы в сельской местности и 3 человека по семейным об-стоятельствам оставлены в городе [2].

В 1979 году в Хабаровском государственном ме-дицинском институте открылся стоматологический факультет, в заседаниях общества стали принимать участие приехавшие ассистенты. Среди них: Гоппе В.И., Служаев И.Ф., Оскольский Г.И., чуть позже Никулин В.Н., Лукиных Л.М. Изменился уровень докладов, они стали

академическими, статистически обработанными. Од-ним из важнейших событий для стоматологов Хаба-ровского края стала организация и проведение в 1980 году научно-практической конференции с участием профессора Боровского Е.В., Леонтьева В.К., доцента Копейкина В.Н., Рогинского В.В. [5]. Съезд вдохновил стоматологов края, работа общества продолжилась с большим подъемом. К этому времени председателем общества стал декан стоматологического факультета Гоппе В.И., заседания были перенесены в лекционный зал медицинского института. В практику вводятся со-вместные заседания с отоларингологами, педиатрами, приглашаются студенты.

В 1984 году первые выпускники стоматологического факультета пополнили ряды стоматологов края, став ак-тивными членами общества. В 1985 году председателем общества становится Вайлерт В.И., секретарем – Бычко-ва Л.Н. Начавшиеся социально- экономические преоб-разования в стране отразились и на деятельности об-щества, к сожалению, заседания проводились все реже. Возникла необходимость создания ассоциации стома-тологов – новой формации объединения специалистов. В 1994 году, по инициативе Оглазовой Н.М., создается ра-бочая группа по подготовке учредительных документов ассоциации стоматологов, регистрируется Устав и, таким образом, создается Хабаровская краевая общественная организация «Ассоциация стоматологов».

1. Пашков К.А. Зубоврачевание и стоматология в России IX–XX вв. Основные направления развития. Моно-графия / К.А. Пашков. – М.: МГМСУб 2008 – 320 с.

2. ГАХК. Ф.683 О.2. Д.928.

3. ГАХК. Ф.683 О.2. Д.534 Л. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11.4. ГАХК. Ф.683. О.2. Д.896 Л. 314, 315, 318.5. ГАХК. Ф.683. О.2. Д.1475 Л. 10, 13, 14


приложениеМатериалы XI Международного конгресса «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения». Секция акушерства и гинекологии (окончание)

Руки медицинского персонала как фактор распространения инфекции в условиях оказания реанимационной помощи пациентам перинатальных центровА.А. Голубкова, С.С. Смирнова, А.С. Жбанова, А.В. Бойкова, Л.Г. Боронина ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития, г. Екатеринбург

Руки – это «инструмент», которым пользуются чаще всего. Но в отличие от медицинскихчаще всего. Но в отличие от медицинских инструментов, руки не могут быть полностью лишены микробов, и поэтому их дезинфекция постоянно необходима во время работыпостоянно необходима во время работы.

Г й й бГигиена рук – признанный и единственный способ предупреждения передачи возбудителей инфекционных болезней.Приверженность медицинских работников гигиене рук вПриверженность медицинских работников гигиене рук в большинстве случаев не превышает 40 % (Гренкова Т.А., Селькова Е.П.):при открытом наблюдении 84 5 %– при открытом наблюдении – 84,5 %,

– при скрытом наблюдении – 33,2 % (от 10 до 60 %). 1

Причины, препятствующие качественной обработке рук:1. Личностные качества медработника:др– недисциплинированность,– безразличие,– недостаточная грамотность.2. Реальная или надуманная непереносимость антисептических средств.3 Несогласие с требованиями предъявляемыми к антисептической3. Несогласие с требованиями, предъявляемыми к антисептической обработке рук.

4. Завышенная самооценка.5. Наличие экстремальных ситуаций и недостаток персонала.6. Дефицит информации.7 О б7. Отсутствие научно обоснованных данных о значении гигиены рук.8. Отсутствие необходимого оснащения для качественной гигиены и антисептики рук.и антисептики рук.

9. Отсутствие достойных примеров.10. Отсутствие четких инструкций.11. Отсутствие контроля со стороны администрации.12. Анонимность и безадресность замечаний о нарушениях.

2

Результаты опроса/Результаты наблюденияРезультаты опроса/Результаты наблюдения

90

100мыло антисептик перчатки

84,7 84,4

72,975,6

81,1

67,770

80

90

50

60

70

%

20,6

34,2

23,230

40

,

8,3

0

10

20

0До контакта После контакта До контакта После контакта

Знают, что это надо Делают на самом деле

3

Дизайн исследования:Исследование проведено в Областном перинатальном центре вИсследование проведено в Областном перинатальном центре в

период его формирования.Разработана анкета (25 вопросов), состоящая из нескольких блоков

(общие сведения знание правил антисептики отношение к антисептике(общие сведения, знание правил антисептики, отношение к антисептике и сохранности кожи рук).

Проведено анонимное анкетирование в котором приняли участие 73Проведено анонимное анкетирование, в котором приняли участие 73 сотрудника 2-х реанимационных отделений:

– врачей – 14,– медицинских сестер – 47– медицинских сестер – 47,– санитарок – 12.

Контроль микробной обсемененности рук проводилсяКонтроль микробной обсемененности рук проводился бактериологическим методом (посев на среду обогащения, 1 % пептонную воду с дальнейшим высевом на желточно-солевой агар и среду Эндо):среду Эндо):

– при приходе на работу – 46 человек,– после мытья и обработки антисептиком – 52 человека.

С целью изучения степени микробной контаминации сотовых телефонов было взято 17 смывов с сотовых телефонов сотрудников ОРИТ. 4

Полученные результаты:80

100ОРИТ новорожденных ОРИТ родильниц

46,7

18,311,7

23,3

20

40

60

15 4

76,9

406080

100

0

20

до1 года 1-5 лет 5-10 лет более 10 лет

015,4 7,7

020

до 1 года 1–5 лет 5–10 лет более 10лет

всего врачи медсестры санитарки

В ОРИТ новорожденных значительную часть

всего врачи медсестры

В ОРИТ новорожденных значительную часть составляли сотрудники со стажем работы до 1 года.

В ОРИТ бВ ОРИТ родильниц преобладали сотрудники со стажем работы более 10 лет.

5

Частота обработки рук в ОРИТв течение рабочей смены (по результатам анкетирования)

82 290 85,790

82,2

30

50

70

90

Всего:

85,7

30

50

70 Врачи:

2,7 2,7 5,5 5,5 1,4

-10

10

раза

0 раз

0 раз

0 раз

ал, но

асто

ываю

7,10 0

7,10

-10

10

раза

0 раз

0 раз

0 раз

л, но

асто

ываю

2-3

до

1

до

2

до

3

не счита

очень ч

не

обрабаты

2-3

до

10

до

20

до

30

не считал

очень ча

не

обрабаты

9085,11

50

70

90

Медсестры:Санитарки:

66,7

50

70

90

2,1 2,1 4,3 4,3 2,110

30

а з з з о ю

Санитарки:

08,3

16,78,3

010

30

-10

2-3 раза

до

10 раз

до

20 раз

до

30 раз

считал

, но

чень часто

не

рабатываю -10

2-3 раза

до

10 раз

до

20 раз

до

30 раз

л, но очень

асто

рабатываю

не о ч обр

6

не считалча

не обр

99Приложение

Полученные результаты:80

100ОРИТ новорожденных ОРИТ родильниц

46,7

18,311,7

23,3

20

40

60

80

15 4

76,9

406080

100

0

20

до1 года 1-5 лет 5-10 лет более 10 лет

015,4 7,7

020

до 1 года 1–5 лет 5–10 лет более 10 летлет


В ОРИТ новорожденных значительную часть

лет

всего врачи медсестры

В ОРИТ новорожденных значительную часть составляли сотрудники со стажем работы до 1 года.

В ОРИТ бВ ОРИТ родильниц преобладали сотрудники со стажем работы более 10 лет.

5

Частота обработки рук в ОРИТв течение рабочей смены (по результатам анкетирования)

82 290 85,79082,2

30

50

70

90

Всего:

85,7

30

50

70 Врачи:

2,7 2,7 5,5 5,5 1,4

-10

10

30

раза

0 раз

0 раз

0 раз

ал, но

асто

ываю

7,1 0 0 7,1 0

-10

10

30

раза

0 раз

0 раз

0 раз

л, но

асто

ываю

2-3

до

1

до

2

до

3

не счита

очень ч

не

обрабаты

2-3

до

10

до

20

до

30

не считал

очень ча

не

обрабаты

9085,11

50

70

90

Медсестры:Санитарки:

66,7

50

70

90

2,1 2,1 4,3 4,3 2,1

-10

10

30

за аз аз аз но

то аю

Санитарки:

08,3

16,78,3

010

30

2-3 раз

до

10 ра

до

20 ра

до

30 ра

е считал

, нчень част

не

рабатыв а -10

2-3 раза

до

10 раз

до

20 раз

до

30 раз

л, но очень

асто

рабатываю

не о ч об

6

не считалча

не обр

Виды обработки рук, которые выполняют сотрудники реанимационных отделений

80%

100%

92 8 92 860%

80%

100% врачи

90,468,5

40%

60%35,7

92,8 92,8

-7,2 -7,20%

20%

40%

31,5

68,5

-9 60%

20% -64,3

-60%

-40%

-20%

гигиеническая

хирургическая

-68,5

-9,6-31,5

-40%

-20%гигиеническая


-80%

80%

100%медсестры

бытовая

80%

-60%

40% хирургическая

36 2

91,568,1

20%

40%

60%

-80% бытовая36,2

-63,8

-8,5-31,9-20%

0%

20%

гигиеническая63,8

-80%

-60%

-40%

бытовая


7

Наличие проблем с кожей рук:Наличие проблем с кожей рук: всего – у 67,1 % анкетируемых

Ранжирование проблем кожи рук: 67,1

72,371,7

80,0 73,7

66,775

85

ру сухость кожи (58,6 %), ломкость и слоистость ногтей (31,4 %),

57,258,3 58,3

46,2

,

55

65

( , ), постоянные заусенцы

(8,6 %), дерматит экзема – 1 4 % 2

35

45

дерматит, экзема 1,4 %.

Наличие гнойничковых б й 5

15

25

заболеваний на коже рук отрицали все опрашиваемые.

0 0

-5

5


ИТОГО РАО неонатальное РАО акушерскоеу р

8

Наличие проблем с кожей рук в зависимости от стажа работызависимости от стажа работы

ломкость и слоис-тость;

до 1 года1–5 лет

Дерма-титы

сухая кожа; Постоян-

28%

сухая кожа;

титы, экзема;

6,7%

;60%

Постоян-ные

заусен-цы; 12%

;60%Лом-

кость и слоис-тость;33 3%

нет проблем с кожей – 32,14 % нет проблем с кожей – 30,77 %

Лом-

33,3%

5–10 лет более 10 лет

ломкость и слоис-тость; 16 67

Ломкость и слоис-тость; 37,5%

сухая кожа; 83 33

16,67 сухая кожа; 50%

Постоян-ные83,33

нет проблем с кожей – 37,50 %

ныезаусен-

цы; 12,5%

нет проблем с кожей – 33,3 %9

Приверженность к уходу за рукамир р у ду ру

8,3 1/5 часть опрошенных (20 6 %)

2,77,1

0нет

1/5 часть опрошенных (20,6 %) считают уход за своими руками недостаточным.

10,68,3

да, но от

В группе медицинских работников со стажем работы более 10 лет количество лиц, постоянно ухаживающих за

15,135,7

10,6случая кслучаю

у щсвоими руками, достоверно ниже, чем у более молодых сотрудников (37,5 % против 75,0 %, t = 2,1, p ≤ 0,05).

42 863,8

75

да, всегда

75,0 %, t 2,1, p ≤ 0,05).

Среди мед. работников с проблемной кожей доля лиц,

61,642,8

д , димеющих дачные участки,была достоверно выше, чем среди лиц, не имеющих дач (73,91 % против 46,9 %, t = 2,3,

0 05)-5 15 35 55 75


p ≤ 0,05).10

Забота о коже рук в бытуЗабота о коже рук в бытуНаличие проблем с кожей рукс кожей рук

Есть Нет

Постоянно работают на

30,61 ± 6,58 21,74 ± 8,6работают на дачном участке

Используют дачу только для отдыха

22,45 ± 5,96 4,35 ± 4,25 *только для отдыха

Не имеют дачного участка

46,94 ± 7,13 73,91 ± 9,16*

* – при t ≥ 2, p ≤ 0,05

И 30 1 % бИз числа опрошенных 30,1 % имели личные автомобили, из них:– 54,6 % – ремонтировали автомобили в автомастерских.– 31,8 % – практиковали как самостоятельный ремонт, так и в автомастерскихтак и в автомастерских.– 13,6 % – ремонтировали автомобиль самостоятельно. 11

Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаяхпроводить в следующих случаях

(требования СанПиН 2.1.3.2630-10):

перед непосредственным контактом с пациентом. после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления).р р у р р д ) после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками. перед выполнением различных манипуляций по уходу за р д р у ц у дупациентом. после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента. после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами. после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

12


Частота обработки рук антисептиком медицинским персоналом ОРИТ

в разных ситуациях 90%

50%

70%

75,3460,27 60,27

82,19

56,16 58,9 63,01

10%

30%

-24,66-39,73 -39,73

-17,81

-43,84 -41,1 -36,99-10%

10%

-50%

-30% перед контактомс пациентом после

контакта

перед выполнениемманипуляций

после контактас мед оборудованиемпосле контакта

после контакта с загрязненным

с неповрежден-ной кожей пациента

с мед. оборудованием

после леченияпациента

ГСИ

после контакта с экскретами,

слиз. оболочками, повязками

с загрязненным оборудованием

с ГСИповязками

13

Необходимость обработки рукНеобходимость обработки рук перед выполнением манипуляций

80%

100%

100,060%

80%

75,0 76,9100,0

87,5

20%

40%

-25,0 -23,1-12,5

0%

,

-40%

-20%

до 1 года 1–5 лет 5–10 лет более 10 лет14

Необходимость обработки рук после контакта с экскретами, слизистыми

оболочками, повязками,

80%

100%

2

87,540%

60%

53,669,2

54,2

12 50%

20%

-46,4-30,8

-12,5

-45,8

-40%

-20%

-60%


Необходимость обработки рук после контакта с загрязненными

поверхностями и оборудованием

80%

100%

87 5

60%

80%

54,2

87,5

61,564,320%

40%

-45,8

-12,5

-38,5-35,7-20%

0%

-60%

-40%


Необходимость обработки рук после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессамир ц

80%

100%

87,540%

60%

60,7 53,8 50,0

12 50%

20%

-39,3 -46,2

-12,5

-50,0

-40%

-20%

-60%

до 1 года 1– 5 лет 5–10 лет более 10 лет17

Информированность сотрудников ОРИТ ф ф ЛПОо факторах передачи инфекции в ЛПО

90% Всего: Врачи:90%

52,120 6

93,2

15%

40%

65%

28,657,1

100

15%

40%

65%

20,6

-79,4-47,9

-6,8

60%

-35%

-10%

руки -71,4-42,9

-60%

-35%

-10%

руки

мед инструменты

-85%

-60%

Санитарки:

мед. инструменты

лек. растворы

-85%

65%

90%



Медсестры:

Санитарки:

93,655 3

40%

65%

90% 83,3

-16,7-10%

15%

40%

65%

33,3

55,323,4

-6,4-44,7

-76,660%

-35%

-10%

15% -66,7-100

-85%

-60%

-35%

руки

руки

мед.инструменты

-85%

-60% -110%мед. инструменты лек. растворы

лек. растворы 18

Необходимость обработки рук после контакта с экскретами, слизистыми

оболочками, повязками,

80%

100%

87,540%

60%

80%

53,669,2

,54,2

0%

20%

40%

-46,4-30,8

-12,5

-45,8

-40%

-20%

0%

-60%

40%


Необходимость обработки рук после контакта с загрязненными

поверхностями и оборудованием

80%

100%

87 5

60%

80%

64,3 61,587,5

54,220%

40%

-35,7 -38,5-12,5

-45,8-20%

0%

-60%

-40%


Необходимость обработки рук после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессамир ц

80%

100%

87,540%

60%

60,7 53,8 50,0

12 50%

20%

-39,3 -46,2

-12,5

-50,0-40%

-20%

-60%

до 1 года 1– 5 лет 5–10 лет более 10 лет17

Информированность сотрудников ОРИТ ф ф ЛПОо факторах передачи инфекции в ЛПО

90% Всего: Врачи:90%

93,2

52,120 615%

40%

65%100

57,128,615%

40%

65%

20,6-6,8 -47,9

-79,460%

-35%

-10%руки

,

-42,9-71,4

-60%

-35%

-10%

руки

мед инструменты

-85%

-60%

Санитарки:



-85%

65%

90%



Медсестры:

Санитарки:

93,655 3

40%

65%

90% 83,3

-16 7-10%

15%

40%

65%

33,355,3

23,4-6,4 -44,7

-76,660%

-35%

-10%

15%-16,7

-66,7-100

-85%

-60%

-35%

руки

руки

мед.инструменты

-85%

-60% -110%мед. инструменты лек. растворы

лек. растворы 18

Оценка правильности выполнения техники антисептики рук

Из 4-х предложенных вариантов обработки рук были выбраны:р д р р ру р 1 вариант: двухкратно вымыть руки водой с мылом, надеть перчатки и

обработать их антисептиком. 2 вариант: однократно вымыть руки с мылом, обработать антисептиком2 вариант: однократно вымыть руки с мылом, обработать антисептиком

в течение 30 сек., надеть перчатки, перчатки обработать антисептиком. 3 вариант: однократно вымыть руки с мылом, осушить, обработать

антисептиком в течение 30 сек., надеть перчатки. 4 вариант: надеть стерильные перчатки, т.к. этого достаточно.

71 478,1 85,1

90

19 2

71,4

33,328,658,3

30507090

1,419,2

1,40 0012,8

2,18,3 0

-101030

1 2 3 41 вариант 2 вариант 3 вариант 4 вариант

всего врачи медсестры санитарки 19

Оценка правильности выполнения технологии антисептики рук

Доля лиц, ответивших неверно, была наиболее высока у сотрудников, Д ц, р , у руд ,работавших 1 год после окончания учебного заведения.

У работников со стажем, наибольшие сложности в выборе вариантов ответа представлял вопрос о необходимости обработки перчаток антисептиком:антисептиком:– от 12,5 % до 23,1 % сотрудников считали данную обработку необходимой.

Правильную продолжительность обработки кожным антисептиком (не менее 30 сек.) и необходимый объем антисептика (3–5 мл) выбрали лишь 60,0 % опрошенных.

7576 9

87,579,2

90

23,1

76,9

4050607080

3,6

17,8

3,50 0012,5

00

20,8

00

10203040

1 вариант 2 вариант 3 вариант 4 вариант

1 год 1–5 лет 5–10 лет более 10 лет2020


Укажите наиболее трудно рудобрабатываемые участки кожи рук

60%80%

100%

93,2

47,920%40%60%

24,7 12,3 4,1-6,8

-52,1-20%0%

20%

52,1-75,3 -87,7 -95,9

-60%-40% Подногтевые

пространства

О

-100%-80% Околоногтевые

валикиПодушечки пальцев

Ладонь Тыльнаяповерхностьпальцев поверхность кисти

21

Укажите, что препятствует , р уэффективному обеззараживанию рук

80%

100%

86,3 83,740%

60%

43,828,8

-13,7 -16 30%

20%

13,7 16,3

-56,2-71,2-40%

-20% Длинныеногти

Ювелирныеукрашения

-80%

-60%Микроповрежде-

ния кожи Обрезной маникюр

22


80%

100% Мнение врачей

10085,740%

60%

,

57,142,9

0%

20%

40%

-14,3

-42,9-57,1

-20%

0%

Длинные


-60%

-40% ногти

Микроповреждения кожи Обрезной

маникюр


80%

100% Мнение медсестер

87,2 85,140%

60%

48,929,8

-12,8 -14,90%

20%

12,8 14,9

-51,1-70,2-40%

-20%

Длинныеногти


-80%

-60%ногти

Микроповреждения кожи Обрезной

маникюрманикюр

24


60%

80% Мнение санитарок

66,7 75

20%

40%

8,33 8,3

-33,3 -25-20%

0%

-91,7 -91,7-60%

-40%

Длинные


-100%

-80% ногти

Микроповрежде- Обрезной ния кожи маникюр

25

Уровни контаминации рук сотрудников реанимационных отделений ОПЦреанимационных отделений ОПЦ

Наименование контингентов

Обнаружение микроорганизмов до

Обнаружение микроорганизмов послеконтингентов микроорганизмов до

антисептики рук, %микроорганизмов после антисептики рук, %

ОРИТ 42,4 % 5,7 %новорожденных

врачи 42,9 % 14,3 %

медсестры 52 6 % 4 7 %медсестры 52,6 % 4,7 %

санитарки 14,3 % -

ОРИТ родильниц 8 3 % 15 4 %ОРИТ родильниц 8,3 % 15,4 %

врачи – –

медсестры – –медсестры

санитарки 50 % 100 %

Всего 34,8 % 9,6 %

26

, ,

Структура микрофлоры, выделенной с кожи рук медицинского персонала

5,3%20

42,1%

40 0%

10

15

52,6%40,0%

20,0%40,0%

0

5

до обработки после обработки

Стафилококк золотистый БГКП Синегнойная палочка

ОРИТ новорожденных: ОРИТ родильниц: Врачи – нет высева;р

Врачи – стафилококк золотистый, клебсиелла пневмонии;

Врачи нет высева;

Медсестры – нет высева; Медсестры – стафилококк золотистый,

клебсиелла окситока, энтеробактер;

Медсестры нет высева;

Санитарки – клебсиелла Санитарки – стафилококк золотистый,

синегнойная палочка.

рпневмонии, энтеробактер клоаце, синегнойная палочка. 27

Результаты исследования контаминации сотовых телефонов сотрудников ОРИТ Областного

перинатального центра В исследовании, проведенном Манчестерским университетом, установлено,

что на поверхности мобильного телефона микробов в пять раз больше, чемчто на поверхности мобильного телефона микробов в пять раз больше, чем на сидении унитаза.

По результатам анкетирования:– только 63,4 % сотрудников ОРИТ не пользуются сотовым телефоном натолько 63,4 % сотрудников ОРИТ не пользуются сотовым телефоном на рабочем месте,

– 36,6 % отвечают на звонки только после окончания работы с пациентом (но телефон находится в кармане спец одежды)с пациентом (но телефон находится в кармане спец. одежды).

Всего исследовано 17 смывов с сотовых телефонов сотрудников ОРИТ ОПЦ: 13 – ОРИТ новорожденных,

4 ОРИТ 4 – ОРИТ родильниц. Контаминированы 11,8 % сотовых телефонов. Микробный пейзаж коррелировал с микрофлорой, выделенной с рук

( ф йперсонала (стафилококк золотистый –100 % случаев).

28


Результаты исследования контаминации сотовых телефонов сотрудников ОРИТ Областного перинатального центра

33,33

253035

24,6418,84

23,19

101520 Проводите ли Вы

обработку своего

05

нет иногда постоянно не

сотового телефона?

задумывался над этим

Отношение к обработке телефонов зависело бот уровня образования:

– Врачи – 78,6 % (да + иногда),– Медсестры – 43,2 % (да + иногда),Санитарки 54 5 % (да + иногда)– Санитарки – 54,5 % (да + иногда).

и стажа работы:– 1 год – 60,0 % (да + иногда),– 5 лет – 23 1 % (да + иногда)– 5 лет – 23,1 % (да + иногда),– 10 лет – 62,5 % (да + иногда),– более 10 лет – 56,5 % (да + иногда). 29

Источники получения информации по антисептике рук

Источники Всего Врачи Медсестры Санитарки

антисептике рук (% от числа опрошенных)

Источники информации

Всего Врачи 2,5 источников информации

Медсестры2,7 источников

информации

Санитарки 1,8 источников информации

Методические 68 5 % 78 6 % 72 3 % 41 7 %Методические указания, сан. правила

68,5 % 78,6 %1 место

72,3 %1 место

41,7 %2 место

бОбучение в отделении 49,3 % 35,7 % 59,6 %2 место

25,0 %

В учебных заведениях 47,9 % 64,3 % 46,8 % 33,3 %2 место 3 место 3 место

Медицинская литература

39,7 % 50,0 %3 место

40,4 % 25,0 %

Коллеги 35,6 % 21,4 % 34,1 % 58,3 %1 место

Интернет 12,3 % 21,4 % 12,8 % –

30

Интернет 12,3 % 21,4 % 12,8 %

Отношение медицинского персонала к антисептике рук

(выбирали наиболее подходящие варианты ответа)

врачи – 86,7 %, медсестры – 72,3 %, санитарки – 66,7 %

до 1 года – 82,1 %, 1–5 лет – 61,5 %, 5–10 лет – 87,5 %, более 10 лет –

73 90 %Это, безусловно,

б !

д д , , , , , ,66,7 %

73,90 %

Антисептики

необходимо !

24,70 %портят кожу рук,но профессияобязывает

! !

1,40 %

Необходимостьчастой

обработки рук —это выдумка

эпидемиологов

! ! !эпидемиологов

стаж работы более 10 лет – 4,1 % 31

Выводы и рекомендации:Выводы и рекомендации: Большая часть сотрудников (70 %) не руд ( )идентифицирует бытовой уровень обработки рук как один из необходимых этапов обработки;

1/3 часть медицинских сестер не знает о необходимости проведения хирургической антисептики рук при работе в реанимационном отделении;

Персонал четко идентифицирует необходимость обработки рук перед контактом с пациентом, но е оо е ае еоб о ос обрабо р ос енедооценивает необходимость обработки рук после контакта (в том числе с больными ГСИ) и значимость контакта рук с загрязненными

32

значимость контакта рук с загрязненными поверхностями и оборудованием;

Выводы и рекомендации:Выводы и рекомендации:Ме с й ерсо а (особе о сре й а й) е Медицинский персонал (особенно средний и младший) не осознает значимости микроповреждений кожи и обрезного маникюра, контакта с сотовыми телефонами как

йфакторов, препятствующих эффективной обработке рук и сохранению качества антисептики;

Проблемы с кожей рук формируются не только под Проблемы с кожей рук формируются не только под воздействием профессиональных факторов, но и при воздействии бытовых, а также – с недостаточным уходом за руками;

При оценке контаминации рук медицинского персонала, значимым контингентом оказались санитарки (по спектрузначимым контингентом оказались санитарки (по спектру выделенных микроорганизмов и качеству антисептики);

33

Выводы и рекомендации:Выводы и рекомендации:

Приверженность антисептике рук формируется через 5–10 лет профессиональной деятельности, но в дальнейшемлет профессиональной деятельности, но в дальнейшем имеет тенденцию к снижению (синдром «выгорания»);

При организации обучения необходимо учитывать специфику каждой из профессиональных и возрастных групп, работающих в отделении;

П б ф Приверженность антисептике необходимо формировать на стадии обучения в образовательных учреждениях и постоянно поддерживать в процессе работы.

34


Дефицитные состояния как фактор риска осложненного течения беременности

С.В. Супрун, В.К. Козлов, О.Н. Морозова, О.С. КудряшоваХабаровский филиал ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН − НИИ охраны материнства и детства, г. Хабаровск

На организм человекаНа организм человека оказывают влияние группы факторов риска:

Экзогенные – факторы, объясняющие происхождение эволюционных процессов исключительноэволюционных процессов исключительно необходимостью решения проблем внешнего характера

(экологические: биогеохимические и антропогенные социальные(экологические: биогеохимические и антропогенные, социальные, в том числе питание и др.).

ЭЭндогенные – факторы, объясняющие происхождение эволюционных процессов необходимостью решения проблем внутреннего характера

(биологические: генетические, дефицитные состояния, экстрагенитальные и акушерско-гинекологические заболевания матери и др.).

1

На организм человекаНа организм человека оказывают влияние группы факторов риска:

Приобретенные, или управляемые, факторы риска (курение, алкоголь, наркотики, высокая инфицированность, ( ур , , р , ф ц р ,неправильное питание, стрессы, неправильный образ жизни и др.), с которыми можно и нужно бороться.

неуправляемые факторы (наследственность, пол, возраст и др.), к ним относят врожденные или приобретенные факторы, но которые невозможно

Наша цель :

изменить.

Снижение влияния управляемых факторов рискаи улучшение состояния здоровья

беременных женщин детей и населения в целомбеременных женщин, детей и населения в целом2

Для выявления патологических состояний б ббыли разработаны и использованы диагностические программы:

1) Минимальная :– анамнез,– клинические анализы крови, мочи.

2) Максимальная:– эритроцитометрия,– определение ферродинамики,р д ф рр д ,– биохимия крови,– определение маркеров активации– перинатальнозначимых инфекций.

3) Углубленная:– трансформация эритроцитовспонтанная при воздействии металловспонтанная, при воздействии металлов,

– микроэлементы крови,– СРО, глутатион,– гормоны ЩЖ, ФПК,гормоны ЩЖ, ФПК,– определение полиморфизмов в генах– предрасположенности. 3

Некоторые показатели фактического питания у беременных женщин Приамурья

340,0300

350Частота нарушенного соотношения основных ингредиентов питания (%)

(белки, жиры, углеводы)

167,7

96,0 90,0150

200

250

22,7

( , р , у д )

57,2 70,1

0

50

100

б

77,3Б:Ж

белки жиры углеводы

фактичеcкое содержание

оптимальное содержание

9,1

90,9Б:У ,

0 20 40 60 80 100Фактическое содержание основных

ингредиентов питания 0 20 40 60 80 100норма нарушено

ингредиентов питания (белки, жиры, углеводы, г/сутки)

Снижение – по белкам – в 1,7 раза, – по жирам – в 1,3 раза, – по углеводам – в 2,0 раза.

4

Оценка адаптивных реакций беременных г. Хабаровска по уровню ИПФО

бв зависимости от содержания белков, жиров, углеводов в суточном рационе питания (%)

ИПФО –интегральный показатель функционального отклика организма54,560

1 – региональные нормативные показатели»40

50

2 – «формирование специфических адаптивных18 2

30

адаптивных качеств»

3 – «функциональное

18,213,65 13,65

10

20

фу цнапряжение организма»

4 «формирование

01 2 3 4

4 – «формирование дисфункцинальныхсдвигов» 5

Биохимические показатели крови у женщин Приамурья

При всех вариантах й

69,74*** 43,29***во время

беременности

анемических состояний у беременных отмечены нарушения белкового и липидного обмена:

73,21 32,67вне


д

повышение β-липопротеидов, повышение холестерина, повышение тимоловой пробы

0 20 40 60 80 100 120

Общ. бел., г/л β-ЛП, усл. ед. повышение тимоловой пробы, снижение аланинаминотрансферазы

41,05

54,75***51,7**

43,2946,05

5,2

5,4

50

60

более выраженные при железодефицитных вариантах патологии

5,26***

5,05**

4

5,23***

41,0543,29

4,8

5

30

40

4,774,58

4,2

4,4

4,6

0

10

20

4,2

Гр. cравн. ЛАС САА ЛДЖ ЖДА0

холестерин, ммоль/л β-ЛП, усл. ед. 6


ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАKhabarovsk

ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНА

БИОГЕОХИМИЧЕСКИЕ

Низкое содержание I, Se

Высокое содержаниеВысокое содержание Mn, Fe

АНТРОПОГЕННЫЕ В результате техногенного загрязнения в Приамурском регионе отмечается превышение ПДК микроэлементов

Zn Cu Cd Pb Hg Be Ni Cr и дрZn, Cu, Cd, Pb, Hg, Be, Ni, Cr и др.

7

Структура дефицита железа у беременных женщин Приамурьяу беременных женщин Приамурьяпри анемических состояниях

47,4 %13,9 %

47,4 %При ранней постановке на учет в ЖК у беременных женщин с анемическими

22,6 %16,1 %

Fe Норма36,5 % Дефицит Fe

63,5 %

с анемическими состояниями установлен

дефицит железа – 63,5 %:

САА ЛАС ЛДЖ ЖДА

– скрытый – 47,4 %,

– явный – 16 1 %Д Д – явный – 16,1 %.

8

Структура йоддефицитных состояний I

у беременных женщин Приамурья (по уровню йодидов крови)

дефицит йода(< 20

мкмоль/л)

Дефицит йода

у всех обследованных беременных женщин 85 6 % мкмоль/л)

14,4 %85,6 %беременных женщин – 85,6 %,

в группе сравнения – 81,8 %,

норма(20—50

мкмоль/л)

при анемических состояниях –91,6 %.

81 8 %

Группа сравнения

91,6Анемические состояния

18,2 %81,8 %

норма

8,4 %91,6 %

норманормадефицит

нормадефицит

9

IСтепень выраженности дефицита йода у беременных женщин Приамурья

( й )

90%

100%

(по уровню йодидов крови)

64,3 59,7 65,275,0 68,6 69,3

50%

60%

70%

80%

21,4 22,123 9 19 620%

30%

40%

50%

14,3 14,920 9,8 9,8

3,4

23,914,1 19,6

22,7

0%

10%

20%

Гр. сравн. б

Гр. сравн. б

ЛАС САА ЛДЖ ЖДАвне бер. бер.

норма (20—50 мкмоль/л) умер. дефицит (10—20 мкмоль/л)

выраж. дефицит (< 10 мкмоль/л) повышение (> 50 мкмоль/л)

ф йВыявлен дефицит йода: • в группе сравнениявне беременности – 85,6 %, • в группе сравнения беременных – 81,8 %, в группе сравнения беременных 81,8 %,• при ЛАС, САА – 89,1 %,• при ЛДЖ – 88,2 %,• при ЖДА – 92,0 %. 10

Структура селендефицитных состояний

SeСтруктура селендефицитных состояний у беременных женщин Приамурья

Содержание SeВыявлен дефицит селена:

Группа сравнения Группа сравнения

Содержание Seв форменных элементах крови

Содержание Seв сыворотке крови

селена:

в сыворотке:в группе сравнения –67,5 %,

32 5 %


70 %

30 %норма

67,5 %,

при анемиях – 58,0 %.

в форменных32,5 % 67,5 % нормадефицит

70 %дефицит

А

в форменных элементах: в группе сравнения —

30,0 %,

Анемические состояния 24 %

Анемические состоянияпри анемиях — 76,0 %.

42 %

58 %

Анемические состояния

норма

76 % норма

дефицит

58 % норма

дефицит 11

CuСодержание микроэлементов фв сыворотке и форменных элементах крови

у беременных женщин (мкмоль/л)

7,7 %

27,12***25,51*26,27**25,55

23,49***

30 6

92,3 %16,4320 4

норма

дефицит10 2

0

вне бер. гр.срав. ЛАС САА ЛДЖ ЖДА

0

Снижение содержания Cu

Cu s, мкмоль/л Cu e, мкмоль/л Cu s/Cu e

Снижение содержания Cuв форменных элементах крови (до 92,3 %) во всех группах женщин, включая

– группу сравнения вне и – во время беременности 12

Содержание микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови

Сов сыворотке и форменных элементах крови


0,240 2

1,6 0,3

Снижение содержания Co в сыворотке при

1,45***

1 031,24

0 97 1 031,12

0,20*0,27 0,271,2

0,2

всех анемических состояниях и

повышение

1,030,97 1,03

0,17***

0 13***

0,8

0,1

в форменных элементах крови при явных анемиях САА и ЖДА

0,13***

0

0,4

0 САА и ЖДА0

вне бер. гр. сравн. ЛАС САА ЛДЖ ЖДА

0

Co e, мкмоль/л Со s, мкмоль/л13

Содержание микроэлементов

Mnв сыворотке и форменных элементах крови


Повышение содержания Mn1 7***

0,37

0,43*0,4*0,41*1,8

0 4

0,5

в сыворотке крови у всех женщин, в т.ч. при анемических состояниях,

1,111,22

1 121,14

1,7***

1,57***0,30

0,26

1,2

0,2

0,3

0,4

в форменных элементах крови при явных анемиях САА ЖДА

,1,12,

0

0,6

0

0,1

0,2

САА и ЖДА0вне бер. гр.сравн.ЛАС САА ЛДЖ ЖДА

0

Mn e, мкмоль/л Mn s, мкмоль/л

14


Liв сыворотке и форменных элементах крови


1,82**1,61

1,782 8

Повышение содержания Li в сыворотке

1,451,34

1,52

1,2

1,66

в сыворотке крови при ЖНС

и в форменных 0,47**

0,73***0,8

,

4

элементах крови при САА 0,220,17

0,250,16

0

0,4

0

2

0

вне бер. гр.сравн. ЛАС САА ЛДЖ ЖДА

0

Li s мкмоль/л Li e мкмоль/л Li e/Li sLi s, мкмоль/л Li e, мкмоль/л Li e/Li s

15

Показатели свободнорадикальных процессов у беременных женщин (отн Ед )

спонтанная ХМЛ

у беременных женщин (отн. Ед.)

0,2240,143

0,29 *S сп. – интенсивность свободнорадикальных

процессов

0,1260,106

,0,135 *индуцированная Fe2+

ХМЛS ind.1 – скорость

образования и

S sp S ind 1 h 1 h 2 S ind 2

рнакопления перекисных

радикалов h1 – содержание

гидроперекисей липидов

0,1720,182

0,139

др р д

индуцированная Н2О2 ХМЛ

h2 – потенциальная 0,205

Вне бер. Гр. сравн-я бер.

цспособность или резистентность к

перекисному окислению S ind.2 – активность

16

антиоксидантной защиты


***спонтанная ХМЛ

S сп – интенсивность


** ****

******

S сп. – интенсивность свободнорадикальных

процессов

индуцированная Fe2+

* *******

***индуцированная Fe2+ ХМЛ

S ind.1 – скорость образования и

накопления перекисных


накопления перекисных радикалов

h1 – содержание гидроперекисей липидов

* ****

******


h2 – потенциальная способность или

***

Гр. сравн-я бер. ЛАС САА ЛДЖ ЖДА

способность или резистентность к



17

Гр. сравн я бер. ЛАС САА ЛДЖ ЖДА антиоксидантной защиты

Показатели глутатионового звена свободнорадикальныхпроцессов у беременных женщин (мг, %)

22

27

3228,38

22,68

23 01**

25,59*

17,41**

2

7

12

17

5,4423,01** 18,26*

4,7621,23***

3,82

2

глутатион общий

глутатион восстан.

глутатион окисл.


*28,38 * 22,68 5,44Гр. сравн-я бер.

32,636 25,446 7,19Вне бер-ти

0 10 20 30 40 50 60 70

глутатион общий глутатион восстан. глутатион окисл. 18


Показатели коэффициента повышенной чувствительности эритроцитов

к тяжелым металлам у беременных женщин (%)

84,6 92,390

100

у р

81,878,6

71 4

86,771 71,4 71,4

70

80

90

42 958 4062,5

52,4

59,4,

71,468,6

50

60

70

29 735,7

42,9

25,533 3

40 52,4

30

40

29,7, 33,3

20Гр.сравнения ЛАС САА ЛДЖ ЖДА

К чм Zn К чм Mn К чм Pb К чм Ni

Способ определения чувствительности мембран эритроцитов й

К чм Zn К чм Mn К чм Pb К чм Ni

к воздействию тяжелых металлов

21

Структура полиморфизмов генов метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHRF) и глутатионтрансфераз (GSTT1, GSTM1) у женщин Приамурья (%)

60

70

48 553,8

67,8

40

50

6051,5 48,5

30,3

47,0

33,9

39,0

20

3016,8

7,7

,

6 8

0

10

MTHFR (гомоз.) MTHFR GSTT1 GSTM1

5,0

, 6,8

( )(гетероз.)

город, пришлые село, пришлые село, коренные

Функционально измененные генотипы (мутации в виде делеций, однонуклеотидных замен) встречаются у женщин

пришлых: в 16,8–53,8 %,

у коренных жительниц: в 33,9–67,8 %. 22


Liв сыворотке и форменных элементах крови


1,82**1,61

1,782 8

Повышение содержания Li в сыворотке

,1,45

1,341,52

1,2

1,66

в сыворотке крови при ЖНС

и в форменных 0,47**

0,73***0,8

1,2

4

элементах крови при САА

,

0,220,17 0,250,16

0

0,4

0

2

0вне бер. гр.сравн. ЛАС САА ЛДЖ ЖДА

0

Li s мкмоль/л Li e мкмоль/л Li e/Li sLi s, мкмоль/л Li e, мкмоль/л Li e/Li s

15


спонтанная ХМЛ


0,2240,143

0,29 *S сп. – интенсивность свободнорадикальных

процессов

0,1260,106

,0,135 *индуцированная Fe2+

ХМЛS ind.1 – скорость

образования и


рнакопления перекисных

радикалов h1 – содержание

гидроперекисей липидов

0,1720,182

0,139

др р д


h2 – потенциальная 0,205

Вне бер. Гр. сравн-я бер.

цспособность или резистентность к


16



***спонтанная ХМЛ

S сп – интенсивность


** ****

******

S сп. – интенсивность свободнорадикальных

процессов

индуцированная Fe2+

* *******

***индуцированная Fe2+ ХМЛ

S ind.1 – скорость образования и

накопления перекисных


накопления перекисных радикалов

h1 – содержание гидроперекисей липидов

* ****

******


h2 – потенциальная способность или

***


способность или резистентность к



17

Гр. сравн я бер. ЛАС САА ЛДЖ ЖДА антиоксидантной защиты

Показатели глутатионового звена свободнорадикальныхпроцессов у беременных женщин (мг, %)

22

27

32 28,38

22,68

25,59*

17 41**

12

17

22

5,44

23,01**18,26*

4,7621,23***

17,41

3 82

2

7

глутатион общий глутатион глутатион окисл.

3,82

восстан.


28,38 * 22,68 5,44Гр. сравн-я бер.

32,636 25,446 7,19Вне бер-ти

0 10 20 30 40 50 60 70

глутатион общий глутатион восстан. глутатион окисл. 18

Т ф

Нормальные

Трансформация эритроцитов при различных состояниях

Нормальные эритроциты

Эритроциты при анемии

Эритроциты при

воздействии тяжелых металлов

in vitro19

Показатели индексов трансформации эритроцитов у женщин р ф р р р у

вне и во время беременности

Повышение ИТ:

– в 1,9 раза вне беременности,

– в 1,3 во время беременности

Снижение ПКТ

– в 2,8 раза вне беременности,

– в 1,1 раза вов 1,1 раза во время

беременности.

20

8,53,05 2,84


65,0

87,1 97,4

Частота моно- и смешанных инфекций47,7

9 4 12 1 14,612,9

44,0

16,414,6

Частота моно и смешанных инфекций в генитальных мазках женщин

Приамурья

1,4 2,5 6,9 3,716,5

4,5 6,39,4 12,1 , 14,6

35

40 35,0 33,631,9

39,6

город село

20

25

30

35

18,612,9

25,3,

Инфицированность генитального тракта женщин Приамурья возбудителями ИППП 5

10

15

2,6

0

город село 23

Некоторые показатели здоровья беременных, наблюдавшихся в лечебно-профилактических

Х бучреждениях Хабаровского края

50 31,4

36,5

30

35

40

45

18,0

25,2

15

20

25

11,814,6

0

5

10

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20097,0

12,3

болезни СКО болезни МПС токсикоз анемия

За 14 лет увеличилась заболеваемость: системы кровообращения — в 1,8 раза,мочеполовой системы — в 1,2 раза,токсикозы — в 1,4 раза, анемией — в 1,2 раза.

24

Показатели экстрагенитальной заболеваемости беременных обследованных в ИОМиД СО РАМН (%)беременных, обследованных в ИОМиД СО РАМН (%)

25

Алгоритм комплексных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при осложненном течении беременности

Осложненное течение беременности

Функционально-

измененныеФПНДефицитные

состоянияИППП

измененныегенотипы

состояния

Л Е Ч Е Н И Е

Коррекция по группам

риска

Профилактика реализации измененных генотипов

Коррекция дефицитных состояний

Иррадикация инфекций

генотипов

26

Динамика содержания йодидов крови у беременных женщин Приамурья до и после приема «Ламифарэна» (мкмоль/л)


Разрешен к применению СЭС (№ 77.99.02.928.Д.006922.09.03 от 22.09.2003 г.).

1 21 19 03

15

2017,21 17,3219,03

9 47*

10

15 9,47* До После

0

5

П Н

Получен патент № 2275922 на изобретение

Получали Не получали

Получен патент № 2275922 на изобретение «Способ лечения йоддефицитных состояний

у беременных женщин»Авторы: С.В. Супрун, В.К. Козлов

Получено 5 дипломов на Международных выставках и Салонах инноваций и инвестиций 27

ААнемические состояния с дефицитом железа

2514 24

21,17*

15

20 14,24 11,9713,23

До

5

10До После

0

5

Получали НеПолучали Не получали

28

Анемические состояния без дефицита железад ф ц

16,84

15

20 12,71 12,32

10

15 6,15*До

5

ДПосле

0Получали Не

29

уполучали

ЭФФЕКТИВНОСТЬЭФФЕКТИВНОСТЬ клиническая

Эффективность лечения оценивалась по 5 уровням:

57,7

50

60

– отрицательный результат: • более выраженный,• менее выраженный.26,7*** 20,4***

33,2***40

– нейтральный результат (лечение без какого-либо эффекта).

15 4

15,4

3,87,6

16,5***

20

30

– положительный эффект:• улучшение,• нормализация

15,4 3,83,1***

10

показателей.0-2 -1 0 1 2

30

получали лечение не получали лечение


Общая стоимость и эффективные

ЭФФЕКТИВНОСТЬ экономическая2500 фф

затраты при предлагаемых схемах лечения 2000

2500

у беременных с различными формами анемических

1500

состояний в сравнении с «традицион-ными»

1000

достоверно выше и составляют

47,3–77,1 %

500

против 0

ЖДС ЖНС Смеш.гр.

7,7 и 25,0 % Общ. стоимость (предлаг. схемы)

Общ. стоимость (традиц. схемы)

Эффект. затраты (предлаг. Эффект. затраты (традиц. схемы)

31

фф р ( р дсхемы)

фф р ( р д ц )

ЭФФЕКТИВНОСТЬ социальная74,9

62,470

80

50,0

37,2 39,050

60

, ,

28,6

19,8***30

40

10

20

02000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.

Сравнительная характеристика абсолютного прироста (или убыли) показателей частоты анемических состояний

у беременных женщин г. Хабаровска за 2001–2006 гг.

32

20

ЭФФЕКТИВНОСТЬ социальная

8,3

-0,9

6,77,5

5 7

-5,710

20

-8 7

-5,7

-10

0

-19,9

26 9

-21,1-12,9

-8,7

-30

-20

-26,9

- 42,6

50

-40

Частота анемий (%)у беременных женщин наблюдавшихся

-50

у беременных женщин, наблюдавшихся во 2-й женской консультации г. Хабаровска.

33

За 6 лет частота анемических состояний уменьшилась в 3,8 раза.

Клиническая эффективность лечения вирусно-бактериальных

44 0

инфекций у беременных женщин на фоне дефицитных состояний

40

50

25 8

44,0

30

25,8 24,0 *

10

20

3,2

0

Патологические роды ОКС по экстренным показаниям

Антивирус. терапия (+) Антивирус. терапия (-)

При отсутствии лечения вирусно-бактериальных инфекций чащепатологические роды – в 1,7 раза,ОКС по экстренным показаниям – в 7,5 раза.

34

Клиническая эффективность лечения вирусно-бактериальных инфекций

86,7 **

у беременных женщин на фоне дефицитных состояний

80

100

52 6

86,7

60

52,6

24 0 *

20

40

6,5

24,0

0

Масса < 3000 г Гипоксия

Антивирус. терапия (+)

б йПри отсутствии лечения вирусно-бактериальных инфекций чаще при рождении масса тела < 3000 г. – в 3,7 раза,гипоксия – в 1,6 раза. 35

ВЫВОДЫ:ВЫВОДЫ:

1. Биогеохимическое своеобразие Приамурского региона, характер1. Биогеохимическое своеобразие Приамурского региона, характер питания и другие социально-биологические факторы способствуют формированию дефицитных состояний, экстрагенитальной, акушерско-гинекологической патологии,экстрагенитальной, акушерско гинекологической патологии, определяет особенности течения беременности.

2. Результатом воздействия экзогенных факторов стали изменения клеточно метаболических процессов эндогенного характераклеточно-метаболических процессов эндогенного характера.

3. Ряд экзогенных факторов прямо и опосредованно (через эндогенные факторы) влияют на реализацию генетической предрасположенности и повышение заболеваемости.

4. Показатели состояния здоровья детей, матери которых во время беременности получали комплексное лечение, по многим бере е ос о у а о е с ое е е е, о опоказателям были достоверно выше, что свидетельствует о возможности эффективного воздействия на управляемые факторы риска. ф р р

36

ВЫВОДЫ:

5. Прегравидарная подготовка будущих родителей должна начинаться с подросткового периода (в семье, в школе).

6. Должна проводиться прегравидарная подготовка молодых семейных пар (в ЗАГСах).

7. Ранняя постановка на учет и ведение беременных женщин весь период гестации (в женских консультациях)консультациях).

8. Комплексная оценка состояния здоровья детей в разные возрастные периоды с соблюдениемразные возрастные периоды, с соблюдением принципов преемственности и прогностических рекомендаций (в поликлинических условиях).

37

Забота о репродуктивном здоровье р р ду д ропределяется как совокупность методов, способов, технологий и услуг, не только медицинских, но и социальных, информационных, технических,

которые способствуют репродуктивномукоторые способствуют репродуктивному здоровью и благополучию путем

предотвращения и решения проблем р р р ррепродуктивной сферы.

38

Общая стоимость и эффективные

ЭФФЕКТИВНОСТЬ экономическая2500

затраты при предлагаемых 2000

2500

схемах лечения у беременных с различными формами

1500

формами анемических состояний в сравнении

1000

в сравнении с «традицион-ными» достоверно

500

достоверно выше и составляют 47,3–77,1 %

0

ЖДС ЖНС Смеш.гр.47,3 77,1 % против 7,7 и 25,0 % Общ. стоимость (предлаг.

схемы)Общ. стоимость (традиц. схемы)

Эффект. затраты (предлаг. Эффект. затраты (традиц. схемы)

31

фф р ( р дсхемы)

фф р ( р д ц )


74,9

62,470

80

50,0

37,2 39,050

60

37,2 39,0

28,6

19,8***30

40

,

10

20

02000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.

Сравнительная характеристика абсолютного прироста (или убыли) показателей частоты анемических состояний

у беременных женщин г. Хабаровска за 2001–2006 гг.

32

20


8,3

-0,9

6,77,5

5 7

-5,710

20

-8 7

-5,7

-10

0

-19,9

26 9

-21,1-12,9

-8,7

-30

-20

-26,9

- 42,6

50

-40

Частота анемий (%)у беременных женщин наблюдавшихся

-50

у беременных женщин, наблюдавшихся во 2-й женской консультации г. Хабаровска.

33

За 6 лет частота анемических состояний уменьшилась в 3,8 раза.

Клиническая эффективность лечения вирусно-бактериальных инфекций у беременных женщин на фоне дефицитных состояний

5044,0

ф ц у р щ ф д ф ц

40

50

25,8 24,0 *

20

30

3 2

0

103,2

0Патологические роды ОКС по экстренным

показаниям

Антивирус. терапия (+) Антивирус. терапия (-)

При отсутствии лечения вирусно-бактериальных инфекций чащеПри отсутствии лечения вирусно-бактериальных инфекций чащепатологические роды – в 1,7 раза,ОКС по экстренным показаниям – в 7,5 раза. 34


Межведомственное взаимодействие дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по профилактике врожденного сифилиса

М.И. Аршинский КГБУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер» МЗ ХК, г. Хабаровск

Современную эпидемиологическую ситуацию по заболеваемости сифилисом вситуацию по заболеваемости сифилисом в Хабаровском крае можно охарактеризовать

как стабилизацию достаточно высоких показателей со стойкой тенденцией к ихпоказателей со стойкой тенденцией к их

снижению

1

Заболеваемость сифилисом в Хабаровском крае (1972–2011 гг.)р р ( )

430424,2

450

349,7350

400

,317,2

257,2250

300

181,9150

200

80,598,5

86,7100

150

48,7

,

17,7

35,838,9

0,7 20,3

63,4 76,5

0

50

2

Заболеваемость сифилисом среди беременных

Заболеваемость 2007 2008 2009 2010 2011

Общая заболеваемость сифилисом на 100 тыс. населения

117,7 103,8 86,7 85,4 76,5

Абсолютное число беременныхАбсолютное число беременныхс вновь установленным диагнозом «сифилис»

61 43 63 36 45

Показатель заболеваемости беременных на 100 тыс. женщин, закончивших беременность родами

374,1 281,8 358,7 206,8 259,3закончивших беременность родами

Удельный вес беременных от числа женщин, больных сифилисом (%)

7,1 6,4 10,8 6,5 9,2

3

Заболеваемость врожденным сифилисом (на 1000 родившихся)сифилисом (на 1000 родившихся)

0 8

0,6

0,7

0,8

11 случаев

0,4

0,5

0,6

0,2

0,33 случая

2 случая

2007 2008 2009 2010 20110

0,12 случая

2 случая

РФ 0,21 0,15 0,11 0,1ДФО 0,28 0,18 0,12 0,08Хабаровскийкрай 0 68 0 12 0 17 0 0 12Хабаровский край 0,68 0,12 0,17 0 0,12

4

Результаты изучения анамнестических и социально-личностных характеристикличностных характеристик

248 беременных, проходивших р , р длечение в КГБУЗ «Краевой кожно-

йвенерологический диспансер» с 2007 по 2011 ггс 2007 по 2011 гг.

5

Социально негативное поведениеСоциально-негативное поведение

• Большое количество вредных привычек (алкоголизм, наркомания).

• Раннее начало половой жизни.

• Беспорядочные половые связи.

6


Распределение беременных по возрастным группам

16–19 20–24 25–29 30–34 35–3916 19 20 24 25 29 30 34 35 39

n % n % n % n % n %

20 8,06 87 35,08 82 33,06 43 17,33 15 6,04

67,3 % – женщины в возрасте от 20 до 29 лет, щ р д

7

Социально-личностные характеристики беременных

• 78 % имели среднее, незаконченное78 % имели среднее, незаконченное среднее образование и среднеспециальное образование.среднеспециальное образование.

• 55,4 % не имели постоянного источника доходадохода.

8

Распределение беременных по срокам выявления сифилиса

I триместр II триместр III триместр В родах

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

59 23,8 138 55,7 15 6 36 15,5

Общее количество 248Общее количество – 248

9

Причины поздней обращаемости беременных в женские консультации

• Низкий социальный статус данной категории женщин.

• Недостаточная осведомленность об ИППП.

• Низкий уровень информированности о необходимости ранней явки в женскую р уконсультацию для постановки на учет по беременности.

• Отсутствие необходимости получения женщиной листка временной нетрудоспособности.

10

Приказ МЗ РФ от 30.07.2001 г. № 291Приказ МЗ РФ от 30.07.2001 г. № 291 «О мерах по предупреждению

ф йраспространения инфекций, передаваемых половым путем»р д у

Приоритет выявления сифилиса у беременных принадлежит акушерско-

гинекологической службе

11

Удельный вес больных сифилисом женщин, выявленных в учреждениях акушерсковыявленных в учреждениях акушерско-

гинекологического профиля к числу всех женщин с вновь установленным диагнозомс вновь установленным диагнозом

27,9 %26 9 %

30

27,1 %26,9 %

25

16,3 %

18,9 %

15

20

102007 2008 2009 2010 20112007 2008 2009 2010 2011

Годы 2007 2008 2009 2010 2011

Аб 233 187 157 91 92Абс. число 233 187 157 91 92

Всего – 759 12

Предпосылки усиления межведомственногоПредпосылки усиления межведомственного взаимодействия дерматовенерологов и

акушеров гинекологовакушеров-гинекологов

• Высокая заболеваемость сифилисом у беременных.• Регистрация случаев врожденного сифилиса• Регистрация случаев врожденного сифилиса.• Наличие ошибок в ведении беременных женщин с

сифилисомсифилисом.

13

Первичная профилактика сифилиса у беременных и врожденного сифилиса

в антенатальном периодер д• Информирование женщины:

о путях заражения основных проявлениях заболеваний— о путях заражения, основных проявлениях заболеваний, мерах индивидуальной профилактики.

о серьезных последствиях ИППП во время беременности— о серьезных последствиях ИППП во время беременности для умственного, физического и психического здоровья будущего ребенкабудущего ребенка.

— о возможности внутриутробного инфицирования.

о необходимости раннего не позднее 12 ти недель— о необходимости раннего, не позднее 12-ти недель беременности, начала дородового наблюдения.

14

Вторичная профилактика сифилиса у беременных и врожденного сифилиса

в антенатальном периодев а е а аль о ер оде

Т б• Трехкратное серологическое обследование в соответствии с приказом МЗ РФ от 25.07.2003 № 327

«Об утверждении протокола ведения больных "Сифилис"»:«Об утверждении протокола ведения больных Сифилис »:

— при обращении в женскую консультацию,

28 30— в срок 28–30 недель,

— при поступлении в родильный дом.

15

Алгоритм выявления анамнестических факторов риска инфицирования сифилисомфакторов риска инфицирования сифилисом

у беременнойНаличие в течение предшествующих 2-х

лет высыпаний на коже

Проводимая ранее антибиотикотерапия по поводу любых заболеваний, сопровождавшаяся подъемом температуры или резким ухудшением состояния

и половых органах

Н

(возможная реакция Герксгеймера) и появлением высыпаний на коже и слизистых

Наличие в прошлом у женщины

мертворождений и/или поздних

Факторы риска возможного сифилиса

у беременной

Употребление наркотических средств

и/или поздних выкидышей

у беременной женщины

р р двнутривенно

Указание о наличии венерологических заболеваний,

сифилиса в прошлом у

Обязательное обследование женщины в соответствии со сроком беременности и

протоколами ведения больных сифилисомсифилиса в прошлом у женщины и у ее половых партнеров и членов семьи

протоколами ведения больных сифилисом

16

Алгоритм клинико-лабораторного обследования беременной на сифилис и взаимодействия с дерматовенерологом

Клинический осмотр беременной женщины

Имеются клинические признаки Клинические признаки сифилисаИмеются клинические признаки сифилиса

Клинические признаки сифилиса отсутствуют

Комплексное серологическое обследование на сифилиср д ф

Позитивные серологические тесты на

сифилис

Негативные серологические тесты на сифилис

сифилис

Регистрация выявленной патологии в обменной карте беременной и в

Наблюдение беременной с проведением серологических р р

журнале учета положительных серологических тестов

р д робследований на сифилис в обычном режиме в соответствии со сроком

беременностиООперативное

информирование женщины Контроль своевременной явки женщины на прием к дерматовенерологу

Консультация дерматовенеролога

Обследование полового партнера и бытовых контактов 17

Консультация дерматовенеролога и проведение дополнительного

обследования

Алгоритм тактики акушера-гинеколога при выявлении у беременной положительных серологических тестовположительных серологических тестов

Положительные серологические тесты у беременной женщины

Возможные причины позитивных тестов

Сифилис в настоящее время

Сифилис в анамнезе

Ложноположительные серологические тестывремя в анамнезе серологические тесты

Консультация дерматовенерологау ц д р р

Лечение сифилиса Заключение Сифилис исключендерматовенеролога,

подтверждение диагноза в анамнезе, подтверждение

ф

полноты, адекватности терапии 18

Распределение беременных по возрастным группам

16–19 20–24 25–29 30–34 35–3916–19 20–24 25–29 30–34 35–39

n % n % n % n % n %

20 8 06 87 35 08 82 33 06 43 17 33 15 6 0420 8,06 87 35,08 82 33,06 43 17,33 15 6,04

67,3 % – женщины в возрасте от 20 до 29 лет, щ р д

7

Социально-личностные характеристики беременных

• 78 % имели среднее, незаконченное78 % имели среднее, незаконченное среднее образование и среднеспециальное образование.среднеспециальное образование.

• 55,4 % не имели постоянного источника доходадохода.

8

Распределение беременных по срокам выявления сифилиса

I триместр II триместр III триместр В родах

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

59 23,8 138 55,7 15 6 36 15,5

Общее количество 248Общее количество – 248

9

Причины поздней обращаемости беременных в женские консультации

• Низкий социальный статус данной категории женщин.

• Недостаточная осведомленность об ИППП.

• Низкий уровень информированности о необходимости ранней явки в женскую р уконсультацию для постановки на учет по беременности.

• Отсутствие необходимости получения женщиной листка временной нетрудоспособности.

10


Предпосылки усиления межведомственногоПредпосылки усиления межведомственного взаимодействия дерматовенерологов и

акушеров гинекологовакушеров-гинекологов

• Высокая заболеваемость сифилисом у беременных.• Регистрация случаев врожденного сифилиса• Регистрация случаев врожденного сифилиса.• Наличие ошибок в ведении беременных женщин с

сифилисомсифилисом.

13

Первичная профилактика сифилиса у беременных и врожденного сифилиса

в антенатальном периодер д• Информирование женщины:

о путях заражения основных проявлениях заболеваний— о путях заражения, основных проявлениях заболеваний, мерах индивидуальной профилактики.

о серьезных последствиях ИППП во время беременности— о серьезных последствиях ИППП во время беременности для умственного, физического и психического здоровья будущего ребенкабудущего ребенка.

— о возможности внутриутробного инфицирования.

о необходимости раннего не позднее 12 ти недель— о необходимости раннего, не позднее 12-ти недель беременности, начала дородового наблюдения.

14

Вторичная профилактика сифилиса у беременных и врожденного сифилиса

в антенатальном периодев а е а аль о ер оде

Т б• Трехкратное серологическое обследование в соответствии с приказом МЗ РФ от 25.07.2003 № 327

«Об утверждении протокола ведения больных "Сифилис"»:«Об утверждении протокола ведения больных Сифилис »:

— при обращении в женскую консультацию,

28 30— в срок 28–30 недель,

— при поступлении в родильный дом.

15

Алгоритм выявления анамнестических факторов риска инфицирования сифилисомфакторов риска инфицирования сифилисом

у беременнойНаличие в течение предшествующих 2-х

лет высыпаний на коже

Проводимая ранее антибиотикотерапия по поводу любых заболеваний, сопровождавшаяся подъемом температуры или резким ухудшением состояния

и половых органах

Н

(возможная реакция Герксгеймера) и появлением высыпаний на коже и слизистых

Наличие в прошлом у женщины

мертворождений и/или поздних

Факторы риска возможного сифилиса

у беременной

Употребление наркотических средств

и/или поздних выкидышей

у беременной женщины

р р двнутривенно

Указание о наличии венерологических заболеваний,

сифилиса в прошлом у

Обязательное обследование женщины в соответствии со сроком беременности и

протоколами ведения больных сифилисомсифилиса в прошлом у женщины и у ее половых партнеров и членов семьи

протоколами ведения больных сифилисом

16

Алгоритм клинико-лабораторного обследования беременной на сифилис и взаимодействия с дерматовенерологом

Клинический осмотр беременной женщины

Имеются клинические признаки Клинические признаки сифилисаИмеются клинические признаки сифилиса

Клинические признаки сифилиса отсутствуют

Комплексное серологическое обследование на сифилиср д ф

Позитивные серологические тесты на

сифилис

Негативные серологические тесты на сифилис

сифилис

Регистрация выявленной патологии в обменной карте беременной и в

Наблюдение беременной с проведением серологических р р

журнале учета положительных серологических тестов

р д робследований на сифилис в обычном режиме в соответствии со сроком

беременностиООперативное

информирование женщины Контроль своевременной явки женщины на прием к дерматовенерологу

Консультация дерматовенеролога

Обследование полового партнера и бытовых контактов 17

Консультация дерматовенеролога и проведение дополнительного

обследования

Алгоритм тактики акушера-гинеколога при выявлении у беременной положительных серологических тестовположительных серологических тестов

Положительные серологические тесты у беременной женщины

Возможные причины позитивных тестов

Сифилис в настоящее время

Сифилис в анамнезе

Ложноположительные серологические тестывремя в анамнезе серологические тесты

Консультация дерматовенерологау ц д р р

Лечение сифилиса Заключение Сифилис исключендерматовенеролога,

подтверждение диагноза в анамнезе, подтверждение

ф

полноты, адекватности терапии

18

Алгоритм общей тактики ведения акушером-гинекологом беременной с впервые установленным диагнозом «сифилис» в зависимости

от срока гестацииот срока гестацииБеременная женщина с сифилисом, установленным впервые во время настоящей


Диагноз установлен в сроке 12 недель

Диагноз установлен в сроке от 12 до 28

недель

Диагноз установлен в сроке свыше 28

недель

Диагноз установлен в

родахд недель родах

Медицин-ский

Специфическое лечение и

Прерывание беременности



аборт сохранение беременности

методом амниоцентеза

сохранение беременности

наблюдение у дерматовене-

ролога

Профилактическое лечение у дерматовенеролога в сроке 20 недель или сразу после специфического лечения

Специфическое лечение у венеролога

Дальнейшее наблюдение беременной с коррекцией фетоплацентарной

недостаточности и роды

Обследование и лечение

новорожденного

Диспансерное наблюдение женщины и ребенка у дерматовенеролога 19

111

Указатель статей, опубликованных в 2012 г.

Передовые статьиТопалов К.П. Социальные, культурные и психоло-

гические особенности здоровья населения Хабаров-ского края (собственные исследования в группе па-циентов торакального отделения). – № 1 (51). – С. 3–15.

Горелов В.Н., Лавриненко А.Н., Давыдкин М.М., Плющенко В.Н. Об итогах выборочного мониторинга по индикации употребления наркотических веществ среди подростков г. Хабаровска в 2009–2011 гг. – № 1 (51). – С. 15–17.

Плющенко В.Н. Демографическое здоровье ко-ренных малочисленных народов Хабаровского края в зеркале демографических процессов в Хабаровском крае. – № 1 (51). – С. 17–22.

Программа по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Хабаровского края на 2012–2015 годы. – № 4 (54). – С. 4–14.

Экономика и организация здравоохранения

Витько А.В., Радомская И.Н., Волкова Е.И., Омельчук Н.И., Лобастова О.В. Об итогах работы от-расли «Здравоохранение» в крае в 2011 году и задачах на 2012 год. – № 2 (52). – С. 3–10.

Егоров В.В., Бадогина С.П., Смолякова Г.П., Ро-гов И.Р. Роль Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Ми-крохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрав-соцразвития России в оказании офтальмологической помощи в 2011 году. – № 2 (52). – С. 11–14.

Топалов К.П., Репалюк В.Ф., Радионова Т.Н. Ме-тодологический подход к оптимизации деятельности многопрофильной больницы. – № 3 (53). – С. 3–9.

Колесникова С.М., Кудрин Е.В., Кудрина М.Б., Пан-кова О.В. Здоровье детского населения Хабаровского края. Проблемы и пути решения. – № 3 (53). – С. 10–14.

Руссу Е.Ю. Перспективы модернизации отрасли здра-воохранения Дальнего Востока России. – № 4 (54). – С. 15–22.

Черкасов С.М. Сравнительный анализ цен в стоматологических учреждениях стран Азиатско-Тихоокеанского региона. – № 4 (54). – С. 23–26.

Топалов К.П., Волокитина Л.П. Анализ потенци-ального риска смерти как основная составляющая оцен-ки состояния здоровья населения. – № 4 (54). – С. 26–30.

Топалов К.П. Социально значимые заболевания населения Хабаровского края: состояние и тенден-ции. – № 4 (54). – С. 30–37.

Оригинальные исследованияЕрмак В.А., Левкова Е.А., Ступак В.С., Владими-

рова Н.Ю., Кожарская О.В., Емельянова Э.Б., Шту-ка Л.В. Иммуно-цитокиновые взаимоотношения в си-стеме «плацента-тимус» при осложненной беремен-ности. – № 1 (51). – С. 23–26.

Хрустова Н.П., Покрыщенко Н.Н. Изменение ге-матологических показателей крови при физиологиче-ской беременности. – № 3 (53). – С. 15–18.

Тарнавская Т.С., Оттева Э.Н., Зиновьева Т.П., Гарнага Е.А. Что знают наши пациенты о глюкокор-тикоидах? – № 3 (53). – С. 18–20.

Ташкинов Н.В., Бак В.Е., Паненков А.Н. Практи-ческое значение лапароскопической холецистэкто-мии по методу Прибрама в лечении острого холеци-стита. – № 4 (54). – С. 38–42.

Ушакова О.В., Позднякова Д.В., Волохова А.М., Покрыщенко Н.Н., Черемислина Л.В. Изменение функ-ции щитовидной железы во время беременности. – № 4 (54). – С. 42–45.

Невзорова В.А., Сорокина Ю.И., Шепичев Е.В., Сорокин В.А. Изменение содержания и соотношения коллагенов и эластина в стенке аорты при остром ин-фаркте миокарда. – № 4 (54). – С. 44–51.

Обмен опытомКоваленко В.Л., Витько А.В., Корсяков Б.Н., Кур-

пас Э.Х. Анализ динамики пяти- и десятилетней выжи-ваемости больных раком молочной железы за пери-од с 1989 по 2003 гг. – № 1 (51). – С. 27–32.

Пустовой В.С., Грибова Н.Д., Филимонов Е.В., Ду-ховный А.Л., Барышко Н.Н. Некоторые вопросы орга-низации тромболитической терапии острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи. – № 1 (51). – С. 33–36.

Болоняева Н.А., Денисова Е.В., Исаенко Л.П., Скворцова М.П. Анкетирование как социологическое исследование качества медицинских услуг. – № 1 (51). – С. 37–40.

Владимирова Н.Ю., Маркова А.О., Борт-ник Е.В., Суэтова О.А., Мащенко Н.В. Значимость консервативно-выжидательной тактики при пре-ждевременном излитии околоплодных вод в улуч-шении состояния здоровья новорожденных детей. – № 1 (51). – С. 40–43.

Архандеев Д.В., Ляхов И.Н., Лепилин Д.В., Майо-рова Л.И., Устьянцева Т.Л. Анализ безрезультат-ных вызовов МБУЗ «Скорая медицинская помощь» в


г. Комсомольске-на-Амуре по данным за 2008–2010 годы. – № 1 (51). – С. 44–45.

Володченко Н.П., Роговченко А.В. Первый опыт лечения варикозной болезни нижних конечностей в условиях отделения дневного пребывания. – № 1 (51). – С. 46–48.

Бережная Т.Г., Типикина Л.А., Голик Л.М., Пив-кина О.А. Актуальность пренатального биохимиче-ского скрининга беременных в ранней диагностике врожденных аномалий развития плода. – № 1 (51). – С. 48–50.

Гандурова Е.Г., Мартынева М.Ю., Митроши- на С.А., Кузьмина Е.В. Качество онкологической по-мощи и меры по раннему выявлению злокачественных новообразований в г. Хабаровске. – № 2 (52). – С. 15–20.

Когут И.Д., Новолодская О.И., Онуприенко Е.В. Опыт применения оптической когерентной томографии сетчатки в амбулаторно-поликлинической практике. – № 2 (52). – С. 21–23.

Красноженов Н.Д. Опыт применения вальдокса-на и венлафаксина в терапии тревожно-депрессивных состояний в амбулаторных условиях. – № 2 (52). – С. 24–25.

Макарова И.Г., Сидоренко Л.И., Хайченко С.В. Опыт применения озонотерапии в комплексном ле-чении больных с розацеа. – № 2 (52). – С. 26–27.

Пустовой В.С., Грибова Н.Д., Филимонов Е.В., Ду-ховный А.Л., Якименко С.Д., Барышко Н.Н., Ким Ю.С., Тютюгина Н.И. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST на дого-спитальном этапе скорой медицинской помощи. – № 2 (52). – С. 27–31.

Третьяков В.В., Герасимова Е.Н., Левина Е.Н., Когут Н.М., Разинькова И.А., Фролов С.С. Методи-ка оценки эффективности реабилитационных меро-приятий у больных вибрационной болезнью. – № 2 (52). – С. 31–32.

Ступак В.С., Сорвина Т.А., Егорова Н.С., Левко-ва Е.А. Опыт динамического наблюдения за детьми раннего возраста с ретинопатией новорожденных в условиях краевого Перинатального центра. – № 3 (53). – С. 21–25.

Ушакова О.В., Комарова М.В., Соловьева Т.Л., Калита А.А., Дудник О.А. Развитие общей врачебной практики в МБУЗ «Клинико-диагностический центр» управления здравоохранения администрации г. Ха-баровска: итоги деятельности и перспектива разви-тия. – № 3 (53). – С. 26–27.

Суэтова О.А., Маркова А.О., Зубкова Л.А., Вер-шинина С.А. Сравнительная клиническая эффектив-ность препаратов группы нитроимидазола в профи-лактике послеродовых гнойно-септических заболе-ваний. – № 3 (53). – С. 28–30.

Надежкина О.А., Синявская Н.В. Анализ струк-туры инвалидности вследствие цереброваскуляр-ных болезней по г. Комсомольску-на-Амуре за 2009– 2011 гг. – № 3 (53). – С. 30–33.

Некипелова А.В., Гнатюк Л.Ф., Антонова Е.К. Особенности гормонального статуса женщин репро-дуктивного возраста с ановуляторным бесплодием и угревой болезнью. – № 3 (53). – С. 33–36.

Маняк Г.А., Шапорева Е.И., Бояркина Т.В., Ти-щенко Т.И. Опыт применения «бегущего» магнитного поля от аппарата «АМО-АТОС» в комплексном лече-нии спазма аккомодации у детей. – № 4 (54). – С. 52–53.

Карпович М.Е., Рыков А.Г., Воловик В.Е. Перку-танная лазерная секвестрвапоризация грыж межпоз-вонковых дисков пояснично-крестцового отдела по-звоночника. – № 4 (54). – С. 54–56.

Тарасевич В.Ю. Опыт применения микроволно-вого аппарата «Астер» в лечении обострений бронхи-альной астмы у детей. – № 4 (54). – С. 56–60.

Клинические наблюденияГапоненко Е.К. Клинический случай множествен-

ных остеом кожи лица. – № 2 (52). – С. 33–34.Данилова И.В. Случай редкого врожденного по-

рока сердца сложного типа – правосформированное праворасположенное сердце, единственный желудо-чек с общим притоком, общий атриовентикулярный канал. – № 2 (52). – С. 35–37.

Гапоненко Е.К. Клинический случай дискератоза Дарье. – № 3 (53). – С. 37–38.

Николаев Е.А., Шаравин В.Н. Два случая на-блюдения острой обтурационной тонкокишечной непроходимости, вызванной желчными камнями. – № 3 (53). – С. 39–43.

Долгошеев П.В., Костюченко П.Б., Сапега Н.Н. Редкий случай рентгендиагностики инфекционно-паразитарного заболевания. – № 3 (53). – С. 44–45.

Шульмина Е.В., Тарасова А.В., Ванеева А.Н., Куз-нецова Т.Л. Гидротерапия как фактор оптимизации ре-абилитации на амбулаторном этапе у пациентов, пе-ренесших кардиохирургическое вмешательство. – № 4 (54). – С. 61–65.

Кусик О.Г., Кусик А.В., Клейман М.Л. Случай кри-минального аборта, осложненного сепсисом. – № 4 (54). – С. 65–70.

В помощь практическому врачу

Макарова Т.Е., Варакина В.Л. Диагностика ани-закидоза. – № 1 (51). – С. 51–54.

113Указатель статей, опубликованных в 2012 г.

Монина Е.В., Чечетка С.Г., Павленко В.М., Васяева Л.Е., Ширяева О.В., Скирда С.Е., Тармае-ва С.В., Осетрова Т.С. Применение кальцийсодер-жащих препаратов при лечении постоянных зубов с незавершенным формированием корней. – № 1 (51). – С. 54–56.

Карпенко Л.И., Руденко А.М., Паутова Ю.В., Си-ницина И.А., Гребеньков А.М. Анестезиологическое обеспечение операций у детей с врожденными рас-щелинами верхней губы и неба. – № 1 (51). – С. 56–59.

Голямов П.С., Захарова В.С., Якубовский Л.И. Объективная оценка эффективности даларгин-новокаиновых блокад в лечении отечной формы остро-го панкреатита. – № 1 (51). – С. 59–61.

Фролов С.С., Кулишева А.А., Ефремова О.А., Ряполова О.В., Андриенко Т.А., Бабаева С.В. Кон-сервативное лечение компрессионных перело-мов поясничного отдела позвоночника. – № 2 (52). – С. 38–39.

Чернатова И.А., Сушкова М.А. Противовоспа-лительное лечение халазиона в предоперационном периоде. – № 2 (52). – С. 40–41.

Чумак А.С., Михайлова Е.И., Иванова Г.А. Прак-тика реабилитации детей после кохлеарной имплан-тации. – № 2 (52). – С. 41–46.

Кузьмичев П.П., Шихмирзаев Т.А., Бакули- на А.Ю. Некоторые аспекты иммунной гематологии. – № 3 (53). – С. 46–47.

Бояринцев Н.И., Кокорина В.Э., Воронов А.В., Китесашвили Т.В. Сравнительная оценка сложности технического выполнения и ближайших и отдаленных результатов проведения различных способов эндохи-рургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. – № 4 (54). – С. 71–74

Обзор литературыЧекман И.С., Горчакова Н.А., Симонов П.В. Нано-

медь: методы синтеза, фармакологические и токсико-логические свойства. – № 3 (53). – С. 48–54.

Горбач А.А., Петрова Е.Н., Пятибрат Л.Л. Био-химические показатели крови у детей. – № 3 (53). – С. 54–59.

Чекман И.С., Горчакова Н.А., Нагорная Т.И. Фар-макологические и физико-химические свойства нано-магния. – № 4 (54). – С. 75–79.

Каратаева Г.Т. Значение комплаентности к ле-чению в практической медицине (обзор литерату-ры). – № 4 (54). – С. 79–83.

Коршняк В.Ю., Рыков А.Г., Воловик В.Е. Причи-ны расшатывания компонентов эндопротеза тазобе-дренного сустава в зависимости от способа их фикса-ции (обзор литературы). – № 4 (54). – С. 83–87.

История медициныГончар В.В., Стеценко Е.Г. Стоматологической

клинике Института повышения квалификации спе-циалистов здравоохранения – 10 лет. – № 2 (52). – С. 47–53.

Гончар В.В., Оглазова Н.М., Стеценко Е.Г. Сто-матологическая служба Хабаровского края в середине ХХ века: сеть лечебных учреждений, медицинские ка-дры, оснащение. – № 3 (53). – С. 60–63.

Гончар В.В., Оглазова Н.М., Стеценко Е.Г. Эта-пы становления краевого научно-медицинского об-щества стоматологов Хабаровского края. – № 4 (54). – С. 95–97.

Проблемы образования и повышения квалификации

Кузьмичев П.П., Шихмирзаев Т.А. Некоторые аспекты трансфузиологии. – № 1 (51). – С. 62–64.

Довгань Р.С., Чекман И.С., Горчакова Н.А., Сав-ченко Н.В. Научно-методические аспекты препода-вания фармакологии антисептических и дезинфи-цирующих средств студентам стоматологического факультета. – № 4 (54). – С. 88–94.

В память о коллегеБелозуб В.А. К 95-летию С.И. Сергеева. – № 3

(53). – С. 64–67.Коваленко В.Л. К 70-летию со дня рождения Кин-

дялова Владимира Матвеевича. – № 1 (51). – С. 68–69.

ИнформацияНаучно-практическая конференция «Актуальные

вопросы трансфузиологии в учреждениях здравоохра-нения Дальневосточного Федерального округа». – № 1 (51). – С. 65–67.

Изобретение в области коронароангиографии. – № 1 (51). – С. 67.

Землякова Л.Ф., Куковицкая В.В., Плотнико- ва Л.Н. 20 мая 2012 года Краевому Противотуберку-лезному диспансеру исполнилось 100 лет. – № 2 (52). – С. 54–56.

Пустовой В.С. История, состояние, перспекти-вы развития МБУЗ «ССМП» г. Хабаровска. – № 2 (52). – С. 56–58.

Кожемяко О.В., Голованова Л.В., Шихмирза-ев Т.А. Всемирный день донора в г. Хабаровске. – № 2 (52). – С. 58–59.


Решение коллегии № 1 от 28.03.2012 г. «Об итогах работы отрасли «Здравоохранение» в крае в 2011 году и задачах на 2012 год». – № 2 (52). – С. 60–66.

Пальшин Г.А., Воловик В.Е. Резолюция Второго съезда травматологов-ортопедов Дальневосточного федерального округа (Якутск, 7-8 сентября 2012 г.) – № 3 (53). – С. 68–71.

ПриложениеМатериалы научно-практического семинара

«Рентгенодиагностика заболеваний органов грудной полости» (Хабаровск, 15 декабря 2011 г.) – № 1 (51). – С. 70–94.

Резолюция ХI Международного конгресса «Дока-зательная медицина – основа современного здраво-охранения» и II Дальневосточного симпозиума по пе-ринатальной медицине. – № 2 (52). – С. 67–68.

Материалы XI Международного конгресса «Дока-зательная медицина – основа современного здраво-охранения». Секция акушерства и гинекологии. (№ 2 (52). – С. 69–107; № 3 (53). – С. 72–81; № 4 (54). – С. 98–110).

Материалы II Дальневосточного съезда педиа-тров и неонатологов (Хабаровск, 29-30 мая 2012). – № 3 (53). – С. 81–102.

Материалы конференции КГБУЗ «Краевая клини-ческая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева» (Хаба-ровск, 14 июня 2012 г.). – № 3 (53). – С. 102–111.

115

Уважаемые авторы! Просим вас соблюдать следующие правила.

1. Статьи должны быть написаны на высоком науч ном и методическом уровне с учетом требований между народных номенклатур, отражать актуальные проблемы, содержать новую научную информацию, рекомендации практического характера. При изло-жении методик исследований необходимо со об щать о соблюдении правил проведения работ с ис поль-зованием экс пери мен тальных животных.

2. Статья должна иметь сопроводительное направ-ле ние, подписанное руководителем учреждения, в котором выполнена работа. На изобретение или рациона ли заторское предложение представляется один экземпляр копии авторского свидетельства или удосто верения.

3. В редакцию направляют:а) отпечатанные первый и второй экземпляры

текста статьи на листах формата А4 (210 x 297 мм) через полтора интервала (оригинальные исследования – до 12 страниц, включая таблицы, рисунки и список литературы; лекции и обзоры – до 15 страниц; опыт клинической работы – до 5 страниц). Текст должен быть набран шрифтом Arial или Times New Roman, кегль 12 или 14, без двойных пробелов;

б) резюме на русском и английском языке, объемом не более 1/3 страницы, с указанием 3–5 ключевых слов;

в) один экземпляр сопроводительного направ-ления;

г) электронный вариант на CD- или DVD-диске, flash-накопителе с текстом и таблицами в формате Word (DOC или RTF), рисунками в форматах TIFF, PSD, JPG (разрешение не ниже 300 dpi) для растровой графики, CDR, AI – для векторной графики. Допустимы таблицы и диаграммы в формате Excel (XLS).

4. На первой странице статьи должны быть: УДК, ее название, фамилии и инициалы авторов, полное, без сокращений, наименование учреждения. Второй экземпляр статьи подписывается всеми авторами с указанием фамилии, имени, отчества и почтового адреса автора для переписки, а также номеров контактных телефонов. Материал статьи должен быть тщательно выверен, без обширных исторических и литературных сведений, без орфографических ошибок и опечаток. Цитаты, формулы, дозы лекарственных средств визируют на полях. В формулах необходимо размечать:

а) строчные «а» и прописные «А» буквы (прописные обозначают двумя черточками снизу, строчные – сверху);

б) латинские (подчеркивают синим карандашом) и греческие (красным) буквы;

в) подстрочные (р.) и надстрочные (Ю) буквы и цифры.

5. Иллюстрации (фотографии, графики, схемы, карты и др.) представляют в черно-белом варианте

в двух экземплярах. Фотографии должны иметь контрастное изображение на плотной глянцевой бумаге, без изгибов и повреждений. Рисунки, схемы и карты исполняются черной тушью на плотной бумаге или при помощи компьютерной графики. На обороте каждой иллюстрации простым карандашом указывают ее номер, название статьи, фамилию первого автора, верх и низ. Подрисуночные подписи печатают на отдельном листе с указанием номеров рисунков, их названий и объяснением условных обозначений. При представлении микрофотографий должны быть указаны метод окраски и кратность увеличения.

6. Таблицы представляются на отдельных листах. Они должны быть компактными, иметь название, а головка (шапка) таблицы – точно соответствовать содержанию граф. Цифровой материал необходимо представить статистически обработанным. Фото-таблицы не принимаются.

7. Сокращения терминов, кроме общепринятых, не допускаются. Названия фирм, предприятий-изготовителей медикаментов, реактивов и аппаратуры следует давать в оригинальной транскрипции с указанием страны-производителя. Результаты исследований и наблюдений должны быть представ-лены в единицах Международной системы (СИ).

8. Пристатейный библиографический список печатают на отдельном листе. Представляют только относящиеся к обсуждаемому вопросу работы на русском и других языках. Список должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ 7.1–84 «Библи о-графическое описание документа» с учетом новейших изме нений. Все источники должны быть пронумеро ваны и соответствовать нумерации (в квадратных скобках) в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные материалы не принимаются. Объем библиографического списка не должен превышать 25 источников.

9. Не подлежат представлению в редакцию статьи, направленные для опубликования в другие журналы или уже опубликованные.

10. Все присланные статьи рецензируются. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать поступившие материалы. Корректуры авторам не высылаются, вся работа с ними проводится по авторскому оригиналу. Статьи, не принятые к опуб-ликованию, авторам не возвращаются. Переписка между авторами и редакцией в таких случаях не ведется.

11. Редакция оставляет за собой право размещать фрагменты статей, резюме в массовых электронных базах данных и web-страницах Internet.

12. При невыполнении указанных правил статьи к публикации не принимаются.

Редакция

Правила для авторов

СОДЕРЖАНИЕ Научно-практический i. КОЛОНКА...

Documents