На правах рукописи

БЕЛОСТОЦКИЙ

АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ФЕДЕРАЛЬНЫХ ЦЕНТРОВ

ВЫСОКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте

общественного здоровья РАМН

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, член-корр. РАМН Щепин Владимир Олегович Доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна Доктор медицинских наук, профессор Поляков Сергей Викторович Ведущая организация: Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « ___ » _________ 2011 г. в 11 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ

общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле,

12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064,

Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

Автореферат разослан «____» __________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук В.В. Степанов

1

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В Российской Федерации давно назрела необходимость модернизации

и реформирования системы оказания медицинской помощи населению, в ча-

стности, требуют решения проблемы, существующие в управлении здраво-

охранением на различных иерархических уровнях, а также вопросы, касаю-

щиеся оптимизации финансового обеспечения отрасли, повышения качества

и доступности медицинской помощи населению.

В послании Президента РФ Федеральному Собранию РФ (2005 год) за-

дача повышения качества и доступности медицинской помощи была призна-

на одной из «самых насущных для граждан страны проблем». Важное значе-

ние для повышения качества оказания медицинских услуг придается исполь-

зованию современных высокотехнологичных методов диагностики и лече-

ния.

Высокотехнологичная медицинская помощь - это наиболее эффектив-

ный вид медицинской помощи, приводящий к существенному и стойкому

улучшению состояния здоровья, качества жизни пациента, пользующийся

высоким спросом у населения, но до настоящего времени наименее доступ-

ный.

По мнению экспертов ВОЗ, во всех странах мира существует острая

необходимость в устранении несправедливости в обеспечении доступа к наи-

более эффективным, высокотехнологичным, но дорогостоящим технологиям.

Необходимы новые организационные инструменты, технологии и методоло-

гические подходы для решения этой проблемы (Одиннадцатая Общая про-

грамма работы ВОЗ на 2006-2015 гг.).

По данным Минздравсоцразвития России, потребность населения Рос-

сийской Федерации в высокотехнологичных видах медицинской помощи в

2006 году была удовлетворена лишь на 25%. Мировой опыт показывает, что

благополучной в вопросах охраны здоровья населения является ситуация,

2

при которой на 1 млн. населения выполняется не менее 6000 различных опе-

раций при болезнях системы кровообращения. В течение 2008 года в России

произведено всего 119 тыс. операций на сердце, из них 96 тыс. высокотехно-

логичных, что составляет 680 операций на 1 млн. населения, т.е. почти в 10

раз меньше, чем в экономически развитых странах.

В этой связи в рамках реализации приоритетного национального про-

екта «Здоровье» одной из основных целей государственной политики в об-

ласти охраны здоровья граждан Российской Федерации было определено по-

вышение доступности для населения РФ дорогостоящей высокотехнологич-

ной медицинской помощи (ВМП).

Повысить уровень доступности для населения Российской Федерации

ВМП планировалось путем увеличения объемов оказания и финансирова-

ния из федерального бюджета указанной помощи; перевода федеральных

медицинских учреждений на работу в условиях государственного задания;

совершенствования порядка организации оказания населению ВМП, а также

строительства новых федеральных центров высоких медицинских техноло-

гий.

На обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помо-

щью в течение 2006-2007 гг. было запланировано выделить из федерального

бюджета 48,1 млрд. рублей. Начиная с 2006 года нормативы финансирования

по всем профилям высокотехнологичной медицинской помощи были увели-

чены более чем на 25%, а по профилям с наибольшим дефицитом финанси-

рования - на 36%.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20 марта 2006

г. № 139 в РФ начато строительство новых федеральных центров высоких

медицинских технологий по следующим направлениям: сердечно-сосудистая

хирургия (в Калининграде, Красноярске и Хабаровске), травматология, ор-

топедия и эндопротезирование (в Краснодаре, Смоленске, Владивостоке),

нейрохирургия (в Тюмени, Новосибирске).

3

Каждый из этих центров должен будет обеспечивать высокотехноло-

гичной медицинской помощью от 3,5 до 5,0 тыс. пациентов в год. К настоя-

щему времени уже функционирует 3 федеральных центра высоких медицин-

ских технологий в городах Пенза, Астрахань, Чебоксары.

В настоящее время разработаны и внедрены специальные программ-

ные продукты по обеспечению информационного взаимодействия федераль-

ных лечебно-профилактических учреждений, участвующих в оказании высо-

котехнологичной медицинской помощи, и комиссий органов управления

здравоохранением субъектов Российской Федерации по отбору и направле-

нию граждан на лечение, что позволяет в режиме реального времени полу-

чать необходимую информацию о загруженности медицинских учреждений,

потребности населения регионов в оказании высокотехнологичной медицин-

ской помощи; проследить маршрут движения больного от момента принятия

решения о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской по-

мощи до результатов ее оказания.

В исследованиях последних лет выявлены отрицательные тенденции в

вопросах организации деятельности и финансирования федеральных ме-

дицинских учреждений, среди которых основное место занимает неэф-

фективное использование имеющихся ресурсов и средств, а также замещение

части объемов гарантированной населению бесплатной ВМП платными ме-

дицинскими услугами (Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В.,2009;

Солодкий В.А., Перхов В.И., 2009).

В то же время остаются не полностью решенными задачи, связанные со

стандартизацией услуг в сфере высоких медицинских технологий, оснащен-

ностью и кадровым обеспечением центров ВМТ. Требуют совершенствова-

ния процессы квалификационного отбора исполнителей государственного

задания на оказание ВМП, тарифного регулирования, мониторинга и контро-

ля качества оказания ВМП. Необходимы отработка механизмов взаимодейст-

вия при оказании ВМП между медицинскими учреждениями различных ор-

ганизационно-правовых форм и ведомственной подчиненности, а также фор-

4

мирование научно-обоснованной ведомственной целевой программы разви-

тия ВМП в Российской Федерации (Солодкий В.А., 2008, Перхов В.И., 2009).

Кроме того, в России практически нет научных исследований, осве-

щающих специфику функционирования новых федеральных центров высо-

ких медицинских технологий в современных экономических условиях, оце-

нивающих результативность их деятельности и качество оказываемой помо-

щи, обеспеченность населения субъектов Российской Федерации объемами

ВМП.

Все вышесказанное подтверждает актуальность проведения настояще-

го исследования.

Цель исследования – научно обосновать систему организации дея-

тельности и стратегию развития новых федеральных центров высоких меди-

цинских технологий в Российской Федерации.

Задачи исследования:

- проанализировать состояние проблемы по данным отечественных и

зарубежных источников литературы;

- проанализировать состояние высокотехнологичной медицинской по-

мощи в современных условиях;

- изучить особенности функционирования нового федерального центра

ВМП, проанализировать его ресурсное обеспечение, объемы и показатели

деятельности;

- провести социологического исследование с целью изучения мнений

пациентов и медицинских работников об организации, доступности и качест-

ве медицинских услуг, предоставляемых в федеральном центре ВМП;

- проанализировать правовые аспекты функционирования центров

ВМП и разработать предложения по совершенствованию правового обеспе-

чения организации оказания населению высокотехнологичной медицинской

помощи;

5

- разработать предложения по совершенствованию организации дея-

тельности и развитию новых федеральных центров высоких медицинских

технологий.

Методы исследования. В работе использована комплексная методика,

включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, аналитиче-

ский, статистический, социологический и др.

Объектом исследования явились федеральные центры высоких меди-

цинских технологий; предметом исследования – организация их деятельно-

сти.

Исследование проводилось на базе ФГУ «Федерального центра сердеч-

но-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза)».

Научная новизна исследования состоит в разработке и научном

обосновании стратегии развития новых федеральных центров высоких меди-

цинских технологий, направленной на повышение доступности и качества

оказания высокотехнологичной медицинской помощи, на обеспечение спра-

ведливости в вопросах потребления населением наиболее эффективной, но и

наиболее затратной медицинской помощи. Затронутая в планируемом дис-

сертационном исследовании проблема совершенствования организации дея-

тельности новых центров ВМТ ранее не исследовалась.

Показано, что количество и виды выполняемых высокотехнологичных

вмешательств отражают не столько потребности населения, сколько просто

учитывают специфику и мощности отдельных федеральных медицинских

учреждений. В результате объемы финансирования федеральных клиник

увеличиваются, но устанавливаются без эксплицирования критериев распре-

деления бюджетных средств, существует неясность дефиниций в вопросах

применения высоких медицинских технологий.

В работе на основе комплексного подхода: изучено состояние и про-

блемы организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи

населению в России и за рубежом в современных условиях.

6

Изучены особенности функционирования федерального центра ВМП,

проанализировано его ресурсное обеспечение, объемы и показатели деятель-

ности; Изучен состав и потоки пациентов центра ВМП, оценена медико-

социальная эффективность оказанной им медицинской помощи.

С помощью социологического метода изучено мнение пациентов и

врачей об организации, доступности и качестве медицинских услуг, предос-

тавляемых в центре ВМП.

Проанализированы правовые аспекты функционирования центров

ВМП и разработаны предложения по совершенствованию правового обеспе-

чения организации оказания населению высокотехнологичной медицинской

помощи.

На основе комплексного социально-гигиенического анализа научно

обоснованы предложения по совершенствованию организации деятельности

и развитию новых федеральных центров высоких медицинских технологий

Научно-практическая значимость. Работа выполнялась в Нацио-

нальном НИИ общественного здоровья РАМН в рамках плановых НИР «Со-

циально-экономическая оценка современных организационных технологий в

здравоохранении» и «Совершенствование управления качеством и эффек-

тивностью медицинской помощи на различных иерархических уровнях».

Материалы исследования использованы при подготовке:

- приказа Минздравсоцразвития России от 28.12.2007 № 812

«О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской

помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального

бюджета в 2008 году»;

- докладов Минздравсоцразвития России в Правительство Российской

Федерации «Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи в Рос-

сийской Федерации в 2009 году», «О ходе реализации Программы государст-

венных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной ме-

дицинской помощи в 2009 году»;

- приказа Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. № 599н

«Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской

7

помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровооб-

ращения кардиологического профиля»;

- приказа Минздравсоцразвития России 30 декабря 2009 г. № 1044н

«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердеч-

но-сосудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с

применением хирургических и/или рентгеноэндоваскулярных методов»;

- постановления Правительства Российской Федерации от 2 сентября

2010 г. № 671 «О порядке формирования государственного задания в отно-

шении федеральных государственных учреждений и финансового обеспече-

ния выполнения государственного задания»;

- проекта (от 28 февраля 2011 г.) федерального закона «Об основах ох-

раны здоровья граждан в Российской Федерации».

С использованием материалов исследования разработан учебно-

методический курс «Стандартизация в здравоохранении, включая вопросы

обеспечения результативности деятельности больничных учреждений» в

рамках конкурса образовательных учреждений высшего профессионального

образования, внедряющих инновационные образовательные технологии,

проведенного ГОУ высшего профессионального образования «Академия на-

родного хозяйства при Правительстве Российской Федерации» (2010 год).

Материалы исследования использованы при подготовке программы

тематического усовершенствования врачей «Законодательная база здраво-

охранения (новое в законодательстве)» по специальности «Общественное

здоровье и здравоохранение» (03-04 марта 2011 года, ФГУ «ЦНИИОИЗ Мин-

здравсоцразвития России»).

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- на IV Всероссийской научно-практической конференции «Медицина

и качество 2008» (Москва, 2008);

- международной научно-практической конференции «Роль профилак-

тики и диспансеризации в охране общественного здоровья», Национальный

НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2009);

8

- XII международном конгрессе МООФИ «Справедливость, качество,

экономичность», Москва, декабрь, 2009 г.;

- научно-практическом семинаре ГУ «Высшая школа экономики»

«Экономические механизмы развития здравоохранения» (Москва, 2009);

- научно-практическом семинаре ГУ «Высшая школа экономики» «По-

литика государственных гарантий медицинской помощи: бесплатные и плат-

ные услуги» (Москва, 2009);

- конференции Общественной палаты Правительства России «Частные

медицинские организации и государственный контроль» (Москва, 2009);

- III Международном медико-экономическом форуме «Здравоохране-

ние России в новых экономических условиях; эффективные механизмы реа-

лизации стратегических и тактических решений» (Екатеринбург, 2009);

- межрегиональной научно-практической конференции врачей-

организаторов здравоохранения и представителей СМИ (Москва, 2009);

- II международном медицинском форуме (Москва, 2009);

- межвузовской научной конференции «Инновационные технологии

профилактической медицины в вузовской науке начала XXI века (Москва,

2009);

- научной конференции с международным участием, посвященной 105-

летию со дня рождения академика АМН ССР, профессора А.А. Минха «Ме-

дико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономиче-

ских условиях» (Москва, 2009);

- VIII Всероссийском конгрессе «Профессия и Здоровье» (Москва,

2009);

- заседании Комиссии Общественной Палаты Правительства России

«Концепция новой политики здравоохранения в РФ» (Москва, 2009);

- международной научно-практической конференции «Роль здраво-

охранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общест-

венного здоровья РАМН (Москва, 2010);

9

- всероссийской научно-практической конференции «Организационные

основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» (Мо-

сква, 2010);

- научно-практическом семинаре ГУ «Высшая школа экономики» «Как

повысить эффективность лечения тяжелых заболеваний в Российской Феде-

рации» (Москва, 2010);

- расширенном заседании Межрегионального координационного совета

по организации защиты прав граждан в системе ОМС, посвященном вопро-

сам доступности медицинской помощи и информированности населения в

рамках территориальной программы ОМС (Москва, 2010);

- международной конференции «Тенденции развития здравоохранения

Российской Федерации, стран СНГ и Европейского Союза» V Общероссий-

ского медицинского форума (Москва, 2010);

- обсуждении проекта федерального закона «Об обязательном меди-

цинском страховании в Российской Федерации» в РСПП и ТПП РФ (Москва,

2010).

- X Всероссийской научно-практической конференции «Социальные и

экономические аспекты регионального развития» (г. Тверь, 2010);

- международной научно-практической конференции «Роль здраво-

охранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общест-

венного здоровья РАМН (Москва, 2011).

По материалам исследования опубликовано 32 работы, в том числе 10 в

журналах, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических

изданий».

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты анализа организации высокотехнологичной медицинской

помощи на современном этапе развития здравоохранения;

- результаты анализа деятельности федерального центра высокотехно-

логичной медицинской помощи;

10

- результаты социологического изучения оценки доступности и качест-

ва высокотехнологичной медицинской помощи;

- результаты анализа правового обеспечения функционирования цен-

тров высокотехнологичной медицинской помощи и предложения по его со-

вершенствованию;

- предложения по совершенствованию организации деятельности и

развитию новых федеральных центров высокотехнологичной медицинской

помощи.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 289 стр. машинописного текста,

состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и предложений, списка ли-

тературы, включающего 159 отечественных и 31 зарубежный источник, при-

ложений. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы

его цель и задачи, обоснована научная новизна и практическая значимость,

определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ отечественных и зарубежных науч-

ных публикаций, посвященных состоянию и проблеме оказания высокотех-

нологичной медицинской помощи населению в России и за рубежом.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что за рубежом

высокотехнологичная медицинская помощь как отдельный вид медицинской

помощи не выделяется. При этом почти все Правительства стран Европей-

ского Союза создали специализированные агентства для оценки эффективно-

сти медицинских технологий. Их цель заключается в формировании для лиц,

принимающих управленческие решения, систематических обзоров результа-

тов исследований эффективности различных технологий диагностики и ле-

чения заболеваний. Действующие в России законодательные и нормативные

11

правовые акты определяют ВМП по принадлежности к исчерпывающему пе-

речню её видов и допускают возможность расходования бюджета любого

уровня для оказания любого вида помощи (включая ВМП) в бюджетных ме-

дицинских учреждениях соответствующей подчиненности. Подчеркивается,

что в настоящее время отсутствует система оценки эффективности ВМП, со-

храняются недостатки системы управления федеральными медицинскими

учреждениями, что предполагает безотлагательную выработку четких госу-

дарственных приоритетов и совершенствования законодательной базы в сфе-

ре высоких медицинских технологий.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, ис-

пользованные в исследовании, представлена характеристика базы исследова-

ния.

Исследование выполнялось в несколько этапов и охватывало период с

2008 г. по 2011 г. Программа исследования представлена на рисунке 1.

Анализу в динамике подлежала отчетная документация, в т.ч. финан-

совая, Минздравсоцразвития РФ, федеральных центов ВМТ, нормативно-

правовая документация, регламентирующая деятельность медицинских уч-

реждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Специальный статистический инструментарий был представлен карта-

ми сбора материала и анкетами для проведения опроса пациентов Пензенско-

го Центра сердечно-сосудистой хирургии и врачей ЛПУ г.Пенза и Пензен-

ской области.

При изучении обеспеченности населения РФ высокотехнологичной

медицинской помощью были рассчитаны статистические показатели, харак-

теризующие уровень обеспеченности (на 1000 жителей) населения всех 86

субъектов РФ объемами ВМП, определялась структура объемов ВМП в раз-

резе профилей и федеральных округов.

Цель исследования научно обосновать систему организации деятельности и стратегию развития

новых федеральных центров высоких медицинских технологий в Российской Федерации

Задачи исследования

Рис. 1. Программа исследования

проанализи-ровать со-стояние про-блемы по данным оте-чественных и зарубежных источников литературы

изучить особенно-сти функциониро-вания федерально-го центра ВМП, проанализировать его ресурсное обеспечение, объе-мы и показатели деятельности

проанализи-ровать со-стояние высо-котехноло-гичной меди-цинской по-мощи в со-временных условиях

Объект исследования федеральные центры высоких медицинских технологий

проанализировать правовые аспекты функционирования центров ВМП и разработать предложения по совершен-ствованию правового обес-печения организации оказа-ния населению высокотех-нологичной медицинской помощи

разработать предложения по совершенствова-нию организации деятельности и развитию новых федеральных центров высоких медицинских технологий

провести социологиче-ского исследование с целью изучения мнений пациентов и медицин-ских работников об ор-ганизации, доступности и качестве медицинских услуг, предоставляемых в федеральном центре ВМП

Методы Источники получения информации: Объем наблюдений: исследования: - отчетная документация (в т.ч. финансовая);

- Минздравсоцразвития РФ; - федеральных центов ВМТ; - нормативно-правовая документация, регламентирующая деятельность медицинских учреждений, оказывающих высо-котехнологичную медицинскую помощь; - анкеты пациентов Пензенского Центра сердечнососудистой хирургии и врачей ЛПУ г.Пенза и Пензенской области.

- научные публикации – 190;

- годовые отчеты за 2008-2011гг.;

- пациенты – 448;

- врачи – 196.

- изучение и обобщение опыта, - аналитический, - статистический, - социологический и др.

Научно-практический выход

13

Изучена организация кардиохирургической помощи на территории

Пензенской области, состав больных Пензенского Центра ВМП, структура и

объемы оказываемой в нем кардиохирургической помощи, проведен ком-

плексный анализ деятельности Центра.

В качестве основных критериев для оценки деятельности Центра ис-

пользованы число дней работы койки в году, средняя длительность пребыва-

ния больного в стационаре, оборот койки, уровень госпитализации.

Наряду со стационарной оценивались показатели деятельности амбула-

торно-поликлинического и диагностических подразделений Центра.

Основные показатели использования коечного фонда оценивались в

динамике за 2 года (2008 г. - начало функционирования Центра и 2009 год).

При проведении сравнительного экономического анализа деятельности

базового учреждения за 2008-2009 гг. проанализированы объемы его финан-

сирования и расходования средств в зависимости от источника финансирова-

ния, представлена система оплаты труда работников Центра.

С помощью специально разработанной анкеты проведено социологиче-

ское исследование среди пациентов ФГУ «Федеральный Центр сердечно-

сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза)» и врачей, работающих в город-

ских, районных и центральных районных больницах (ЦРБ) Пензенской об-

ласти. Всего в опросе приняли участие 448 пациентов и 196 врачей.

Вопросы в анкетах составлены таким образом, чтобы по результатам

анализа ответов на них можно было получить достаточно полное представ-

ление о ситуации с доступностью и качеством оказания высокотехнологич-

ной кардиохирургической помощи в ФГУ «Федеральный Центр сердечно-

сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза)», существующих проблемах и воз-

можных способах их решения.

В анкетах представлены как общие вопросы для двух групп респонден-

тов, так и специфические, в соответствии с компетенцией категории опраши-

ваемых.

14

Опрос пациентов был ориентирован на изучение их мнений и оценок

по следующим направлениям: различные аспекты организации направления

больных в центры ВМП, удовлетворенность результатами медицинской по-

мощи, оказанной в Центре, информированность потребителей медицинских

услуг по различным вопросам, вопросы реабилитации и существующие про-

блемы на постгоспитальном этапе, предложения по совершенствованию ока-

зания медицинской помощи в Центре ВМП.

При опросе врачей выяснялось их мнение о результативности высоко-

технологичной кардиологической помощи, организационных проблемах на

догоспитальном этапе и при реабилитации пациентов, об информированно-

сти врачей по целому ряду вопросов и др.

На заключительном этапе исследования все полученные данные были

систематизированы, на основании результатов анализа полученной инфор-

мации выделены основные проблемы организации высокотехнологичной ме-

дицинской помощи в РФ в современных условиях, а также в функционирова-

нии новых федеральных центров ВМП; разработаны и научно обоснованы

предложения по совершенствованию организации деятельности и развитию

новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

Исследование проводилось на базе Федерального государственного уч-

реждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г.

Пенза), функционирующего с 2008 г.

Основной задачей деятельности Центра является предоставление насе-

лению Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, в

рамках выполнения государственного задания, а также разработка и внедре-

ние современных методов профилактики, диагностики и лечения с примене-

нием высоких медицинских технологий (ВМТ) и с учетом профиля учрежде-

ния.

Утверждённая и действующая структура Центра состоит из 30 подраз-

делений, включая: консультативно-поликлиническое отделение на 100 посе-

щений в смену (в т.ч. 40 посещений в смену для детей); приёмное отделение;

15

отделение лучевой диагностики; отделение эхокардиографии и функцио-

нальной диагностики; отделение лабораторной диагностики; аптеку; стацио-

нар, в составе которого функционируют отделения анестезиологии и реани-

матологии, операционный блок, отделение рентгенохирургических методов

диагностики и лечения, централизованная стерилизационная, четыре кардио-

хирургических отделения на 167 коек, из которых одно детское отделение на

17 коек; отдел кадров; планово-экономический отдел; бухгалтерия; столовая;

служба эксплуатации и некоторые другие вспомогательные подразделения.

По состоянию на 31 декабря 2009 года численность персонала Центра

составила 531 человек, а количество занятых должностей – 622,25 (84,5% от

предусмотренного штатным расписанием); численность врачебного персона-

ла и провизоров, составляет 101 человек, что соответствует 74,9% от общего

числа должностей, установленного штатным расписанием.

Численность среднего медицинского и фармацевтического персонала,

193 человека, что соответствует 86,4% должностей, предусмотренных

штатным расписанием.

Руководство Центром осуществляется главным врачом и заместителем

главного врача по медицинской части; профильными структурными подраз-

делениями Центра руководят заведующие отделениями - врачи, имеющие

соответствующую специальность, квалификацию и необходимый опыт рабо-

ты. Из 101 врача, работающего в Центре, 71 специалист имеет квалификаци-

онную категорию. Из общего количества среднего медицинского персонала

квалификационную категорию имеют 68,4%.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Рос-

сии от 29 декабря 2008 года № 786 «О порядке формирования и утверждения

государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной ме-

дицинской помощи гражданам Российской Федерации за счёт ассигнований

федерального бюджета» утверждён объём ВМП в размере 881 квоты, финан-

совое обеспечение которой осуществляется средствами федерального бюд-

жета.

16

Необходимо отметить, что регламентированные объёмы оказания ВМП

составляют только 25% заявленной Центром объективной потребности и ли-

шают возможности получения оперативного лечения больных сердечно-

сосудистыми заболеваниями целого ряда областей (Тамбовской, Самарской

областей и Республики Чувашия), с органами управления здравоохранением

которых Центром была проведена работа по формированию групп пациентов

для оказания ВМП.

Третья глава посвящена анализу организации высокотехнологичной

медицинской помощи в России в современных условиях.

Основные объемы ВМП за счет средств федерального бюджета предос-

тавляются населению в федеральных медицинских учреждениях (ФМУ),

располагающих высококвалифицированными научно-практическими кадра-

ми, оснащенных современным медицинским оборудованием. Однако этих

объемов помощи недостаточно, а удовлетворенность населения в ВМП про-

должает оставаться низкой. До сих пор в ряде субъектов Российской Федера-

ции выполняется менее 100 высокотехнологичных оперативных вмеша-

тельств в год.

В таблице 1 представлены статистические характеристики уровней

обеспеченности (на 10000 жителей) населения всех (n = 86) субъектов Рос-

сийской Федерации объемами высокотехнологичной медицинской помощи,

запланированными Минздравсоцразвития России к оказанию в 2008 году за

счет средств федерального бюджета только в федеральных медицинских уч-

реждениях (без объемов помощи в региональных больницах за счет субси-

дий) и суммарными объемами помощи, запланированными как для феде-

ральных, так и для региональных (муниципальных) больниц.

Как следует из таблицы, средний уровень обеспеченности населения

объемами высокотехнологичной медицинской помощи, запланированными к

оказанию в 2008 году из средств федерального бюджета за счет предоставле-

ния субсидий региональным (муниципальным) больницам увеличился на

15,8%. В большинстве субъектов Федерации (значения медианы) число про-

17

леченных за счет федерального бюджета только в федеральных клиниках со-

ставляет 6,22 на 10000 населения, а суммарно (федеральный бюджет плюс

субсидии) – 7,70 на 10000 населения, или на 23,8% больше. Однако значения

показателей, характеризующих вариацию обеспеченности населения объе-

мами ВМП (дисперсия, эксцесс, интервал), свидетельствуют не о снижении, а

об увеличении межтерриториальных различий в обеспеченности населения

высокими медицинскими технологиями.

Таблица 1

Статистические показатели обеспеченности населения субъектов Российской Федерации плановыми объемами высокотехнологичной

медицинской помощи в 2008 году (плановое число пролеченных больных на 10000 жителей)

Уровень обеспеченности населения ВМП

Статистический показатель

без субсидий с субсидиями коэффициент соотношения показателей

Среднее 8,77 10,16 1,158

Стандартная ошибка 0,91 0,91 1,000

Медиана 6,22 7,70 1,238

Стандартное отклонение 8,54 8,57 1,004

Дисперсия выборки 72,85 73,48 1,009

Эксцесс 8,07 8,17 1,012

Интервал 44,62 46,94 1,052

Минимум 1,30 1,30 1,000

Максимум 45,92 48,25 1,051

В 2009 году 103 медицинских учреждения субъектов федерации и му-

ниципальных образований (приказ Министерства здравоохранения и соци-

ального развития Российской Федерации от 29 декабря № 786н) вошли в со-

став исполнителей государственного задания на оказание ВМП за счет

18

средств федерального бюджета. Общее число учреждений, оказывающих

ВМП за счет средств федерального бюджета, достигло 205 (табл. 2).

Таблица 2

Распределение по федеральным округам медицинских учреждений-исполнителей государственного задания на оказание ВМП

за счет средств федерального бюджета (2009 год)

Число медицинских учреждений, оказывающих ВМП Наименование округа региональные

МУ ФМУ всего

Центральный 36 48 84

Северо-западный 10 17 27

Сибирский 8 14 22

Приволжский 19 11 30

Южный 8 6 14

Уральский 12 5 17

Дальневосточный 10 1 11

Итого: 103 102 205

При этом наибольший прирост числа исполнителей задания отмечен по

городам Москве и Санкт-Петербургу, население которых наиболее обеспече-

ны ВМП. В основном за счет городов Москвы и Санкт-Петербурга уровень

потребления населением Северо-Западного и Центрального федеральных ок-

ругов (19,5 и 22,6 пролеченного больного на 10000 населения соответствен-

но) объемов бесплатной ВМП в два раза выше среднероссийского показателя

(11,1 пролеченного больного на 10000 населения) и более чем в шесть раз

выше данного показателя по Уральскому федеральному округу, жители ко-

торого в 2007 году были наименее обеспечены оказываемой за счет средств

федерального бюджета ВМП (3,2 пролеченного больного на 10000 населе-

ния).

19

Всего региональным ЛПУ в 2009 году было запланировано в рамках

государственного задания на оказание ВМП пролечить 30,0 тыс. больных по

следующим профилям помощи: сердечно-сосудистая хирургия – 53,4% боль-

ных, травматология и ортопедия - 24,6%, нейрохирургия – 12,8%, онкология

– 4,5%, педиатрия – 1,5%, гематология – 1,3%, акушерство и гинекология –

1,3%, офтальмология – 0,5%, абдоминальная хирургия – 0,2%.

С учетом объемов помощи, оказываемой территориальными ЛПУ жи-

телям других административных территорий, маршруты больных, как прави-

ло, не выходят за географические пределы федеральных округов. Даже феде-

ральные медицинские учреждения, не имеющие прикрепленного населения,

предоставляют высокотехнологичную медицинскую помощь преимущест-

венно жителям округа, на территории которого они сами расположены.

Действующая в настоящее время модель финансирования федеральных

клиник предусматривает несколько каналов выделения им средств из феде-

рального бюджета и внебюджетных средств, находящихся в распоряжении

государственных организаций. Большая часть бюджетных средств выделяет-

ся на основе сметного принципа. Финансовые средства планируются и выде-

ляются учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных

расходов.

Учреждения должны истратить полученные средства строго по их це-

левому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями

расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перерас-

пределять их между разными статьями расходов без разрешения вышестоя-

щего органа. Параллельно с бюджетным финансированием содержания фе-

деральных клиник существует дополнительный канал их финансирования –

целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи.

Реально выделяемые федеральным клиникам средства на оказание вы-

сокотехнологических видов медицинской помощи выступают как простая

добавка к ассигнованиям на их содержание. Определение размеров этой до-

20

бавки происходит на основе исторически сложившегося уровня финансиро-

вания по данной статье расходов федерального бюджета.

Существующая модель бюджетного финансирования является, по сути,

моделью двойного финансирования их деятельности, которое осуществляет-

ся без увязки с результирующими показателями их работы.

Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования феде-

ральных клиник за счет средств обязательного медицинского страхования

(ОМС).

Тарифы, по которым страховщики оплачивают застрахованных, на-

правляемых ими для лечения в федеральные клиники, не обеспечивают воз-

мещения необходимых видов и объемов затрат по оказанию им медицинской

помощи в этих клиниках. Следовательно, недостающие средства должны по-

крываться за счет других источников, а это бюджетные ассигнования и сред-

ства населения. При этом оценить, в какой мере теневые соплатежи компен-

сируют низкий уровень тарифов ОМС, не представляется возможным. Впол-

не реалистичным является предположение, что уровень теневых соплатежей,

взимаемых с больных, направляемых страховщиками и органами здраво-

охранения (в счет бюджетного финансирования), не должен сильно разли-

чаться.

Это означает, что средства федерального бюджета используются для

неявного субсидирования оказания медицинской помощи, которая должна

предоставляться за счет средств ОМС и бюджетов субъектов РФ. Причем та-

кое субсидирование является чрезвычайно неравным, поскольку его получа-

ют в основном жители тех регионов, где расположены сами федеральные

клиники. Наличие нескольких каналов государственного финансирования

клинической деятельности федеральных учреждений здравоохранения в со-

четании с неразграниченностью предметов финансирования и применением

сметного порядка выделения средств без увязки с результирующими показа-

телями работы можно квалифицировать как механизм многоканального фи-

нансирования деятельности федеральных клиник.

21

Главная особенность организации деятельности ФМУ – это отсутствие

прикрепленного населения. Главные проблемы – это низкая эффективность

использования мощностей, а также недостатки действующих механизмов

планирования и финансирования их деятельности, включая вопросы ценооб-

разования на услуги ФМУ.

Среднегодовая занятость больничной койки в ФМУ больными, госпи-

тализированными для оказания медицинской помощи за счет средств феде-

рального бюджета, составляет 190-200 дней, что свидетельствует о не полном

использовании уникальных возможностей клиник федерального уровня.

Следует отметить, что в федеральных медицинских учреждениях, ока-

зывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь за счет

средств федерального бюджета, расходы государственных средств на один

койко-день до настоящего времени не нормируются, а фактические средние

расходы в 2007 году составили 2581,4 рубля, в том числе 594,2 рубля за счет

средств обязательного медицинского страхования.

Кроме отсутствия подушевых и финансовых нормативов обеспечения

населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской по-

мощью, другой важной проблемой является крайне неравномерное потребле-

ние жителями разных регионов страны этих медицинских услуг.

Часто федеральный бюджет в необоснованных размерах замещает

функции территориального бюджета в форме обеспечения населения терри-

тории дополнительной возможностью получения на безвозмездной основе

наиболее затратных и эффективных видов обследования и лечения.

При этом предоставление подобного рода субвенций никак не увязано

с соблюдением федеральных законодательных и нормативных актов, регули-

рующих систему здравоохранения, стратегическим и текущим планировани-

ем оказания медицинской помощи за счет бюджетов разных уровней, мони-

торингом и оценкой деятельности региональных учреждений здравоохране-

ния и подсистем муниципального здравоохранения, не согласуется с ответст-

венностью органов государственной власти субъектов Российской Федера-

22

ции за финансирование и оказание специализированной, в том числе дорого-

стоящей и высокотехнологичной медицинской помощи.

Все это требует совершенствования системы управления медицински-

ми учреждениями федерального подчинения.

Существующую схему финансирования ФМУ можно назвать сметно-

нормативной. Часть финансов ФМУ получает по смете, другую часть – по

государственному заданию на оказание ВМП. На объемы деятельности, оп-

лачиваемой по смете, государственное задание не устанавливается. При этом

объемы такой деятельности весьма существенны.

В настоящее время оплата государственного задания на ВМП осущест-

вляется по среднепрофильным тарифам‚ определённым на перспективу. Но

эти тарифы не меняются в зависимости от возраста, тяжести состояния боль-

ного, наличия и отсутствия сопутствующей патологии, что может сущест-

венно влиять на стоимость лечения. До сих пор также не обеспечена привяз-

ка тарифов к издержкам‚ специфичным для каждого конкретного ФМУ с

учетом места его размещения. В этой связи целесообразным является форми-

рование для ФМУ клинико-затратных групп больных и использование их в

качестве единиц планирования, финансирования и учета объемов деятельно-

сти ФМУ в условиях одноканального финансирования.

Важнейшей проблемой остается решение вопросов стандартизации вы-

сокотехнологичной медицинской помощи. В настоящее время Минздравсоц-

развития России стандартизировано около третьей части всех возможных

случаев оказания больному медицинской помощи в федеральных медицин-

ских учреждениях.

В приказ Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 627 в группу

1.4 Центры, в т.ч. научно-практические, включены центры специализирован-

ных видов медицинской помощи. Однако положения по большинству этих

центров с указанием численности населения, при которой целесообразно соз-

давать эти центры, а также штатные нормативы медицинского и другого пер-

сонала центров отсутствуют.

23

Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала для ряда

центров (перинатальный центр; центр аллергологии и иммунологии; офталь-

мологический центр; центр колопроктологии; ревматологический центр) со-

держат неточности в формулировках, в связи с чем, их применение в практи-

ке здравоохранения носит весьма ограниченный характер.

Взаимодействие между лечебно-профилактическими учреждениями и

специализированными федеральными государственными учреждениями,

оказывающими населению высокотехнологичную медицинскую помощь,

может быть реализовано только при использовании современных информа-

ционно-телекоммуникационных технологий, что позволит расширить ис-

пользование интеллектуального потенциала ведущих медицинских центров

различного профиля для повышения качества оказания медицинской помощи

жителям всех регионов России.

В четвертой главе представлен анализ деятельности федерального го-

сударственного учреждения «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хи-

рургии хирургии Росздрава (г.Пенза).

Данный Центр ВМП является одним из первых в Российской Федера-

ции, созданных в рамках реализации Национального проекта в сфере здраво-

охранения.

Проведенный анализ свидетельствует, что Центр обслуживает пациен-

тов из Пензенской, Саратовской, Ульяновской, Самарской и Оренбургской

областей, Республики Марий Эл и Мордовия. От общего числа поступивших

больных 35,3% составили сельские жители, 6,0% - дети от 0 до 17 лет и

20,7% - лица старше 60 лет.

Было выявлено, что объём выполненных операций в 2009 году значи-

тельно больше по сравнению с 2008 годом; за 2008 год в Центре было про-

ведено 636 хирургических операций, из числа которых 615 (96,7%) состав-

ляют операции на сердце; за 2009 год проведено 3176 операций, из которых

2882 операции на сердце (90,7%).

24

В структуре заболеваний у пациентов Центра 97,4% составляют болез-

ни системы кровообращения, из них основная доля (71 ,0%) приходится на

ишемические болезни сердца, в том числе стенокардию и хроническую ише-

мическую болезнь сердца. Хронические ревматические заболевания состав-

ляют 7,4% от общего числа болезней системы кровообращения, 0,8% - болез-

ни, характеризующиеся повышением кровяного давления. Врожденные

аномалии, пороки развития, деформации и хромосомные нарушения состав-

ляют 1,8% от общего количества заболеваний.

В структуре оперативных вмешательств основная доля операций

(96,7%) приходится на операции на сердце, из них выполнено детям 5,5% от

общего количества операций на сердце.

Из общего числа операций, выполненных на сердце, 60,5% составляют

операции, выполненные на открытом сердце, в том числе 55,9% - операции,

выполненные с применением искусственного кровообращения.

Операции детям, выполненные с применением искусственного крово-

обращения, составляют 8,3% от общего числа операций на сердце.

В структуре оперативных вмешательств на сердце основную долю

(62,4%) составляют операции по поводу ишемической болезни сердца, из них

64,6% - операции аортокоронарного шунтирования и 35,4% - ангиопластика

коронарных артерий. Из общего количества операций 1,4% оперативных

вмешательств выполнены на сосудах (аорте).

Коррекция врожденных пороков сердца в структуре оперативных вме-

шательств составила 8,2% от общего количества операций на сердце, из них

65,4% выполнены детям при коррекции врожденных пороков сердца.

Коррекция приобретенных пороков сердца в структуре оперативных

вмешательств составила 9,4% от общего числа операций на сердце.

Операции при нарушении ритма сердца в структуре оперативных

вмешательств составили 16,8%, в том числе имплантация электрокардио-

стимуляторов - 19,6% от общего количества операций, выполненных при на-

рушении ритма; 80,4% - операции при коррекции тахиаритмии.

25

Средние показатели послеоперационной летальности, составившие

0,94% в 2008 году и 1,42% в 2009 году, соответствуют аналогичным показа-

телям по статистическим данным крупных европейских клиник. Причиной

смерти во всех случаях явилась острая сердечно-сосудистая недостаточ-

ность, обусловленная исходной тяжестью заболеваний умерших пациентов.

Также следует отметить, что наибольшая летальность наблюдается после

операции на аорте и операций на открытом сердце (в 2009 г. соответственно

7,6% и 2,4%).

Результаты анализа свидетельствуют, что 67,0% от общего числа

больных выписываются домой, и только 13% направляются на реабилита-

цию в санаторно-курортные учреждения, 20% - в отделения реабилитации

других ЛПУ. Выявленный факт показывает целесообразность дальнейшей

отработки механизмов преемственности в плане проведения реабилитации

(особенно неработающих граждан) между центрами ВМТ и другими учреж-

дениями различных организационно-правовых форм и ведомственной под-

чиненности.

Было выявлено, что средняя длительность занятости койки в кардиохи-

рургическом отделении Центра в 2008 и 2009 гг. составила всего лишь соот-

ветственно 115,9 и 215,5 дня, что свидетельствует о недостаточном исполь-

зовании коечного фонда.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре Центра со-

ставила в 2008 году 10,2 дня на кардиохирургической койке и 1,8 дня на реа-

нимационной сверхсметной койке. В 2009 году эти показатели составили 9,5

дня на кардиохирургической койке и 2,1 дня на сверхсметной реанимацион-

ной койке. Оборот койки составлял 11,4 в 2008 г. и 22,6 в 2009 г.

Анализ показателей объёмов деятельности амбулаторно-поликлини-

ческого подразделения Центра свидетельствует о росте числа посещений как

к врачам-кардиологам (на долю которых приходится примерно 40,0% всех

посещений, так и к другим врачам-специалистам, что обусловно расширени-

26

ем Центра и соответствующим ростом численности сотрудников и занимае-

мых штатных должностей.

Одним из наиболее важных направлений деятельности Центра является

оптимизация диагностической службы, успешная деятельность которой слу-

жит основой для принятия обоснованных решений, касающихся выбора не-

обходимых лечебно-профилактических мероприятий.

Проведенный анализ показал, что количество медицинского оборудо-

вания, используемого в диагностических подразделениях Центра, в 2009 го-

ду увеличилось по сравнению с 2008 годом в 1,5 раза, причем наиболее су-

щественное увеличение (в 2,5 раза) наблюдалась в плане обеспечения обору-

дованием функциональной диагностики. В то же время выявлено, что нере-

шенным остается вопрос сбалансированности в оснащенности Центров ВМТ

высокотехнологичным медицинским оборудованием. В частности, в Пензен-

ском центре ВМТ наблюдается перевес в сторону наличия стационарного

рентгенологического оборудования (компьютерный томограф, ЯМРТ и др.) и

нехватка необходимых для проведения операций передвижных установок, УЗ

приборов и др., что в свою очередь сокращает оперативную активность в 8 и

более раз.

Было выявлено, что имеет место увеличение нагрузки на одну единицу

диагностического оборудования. Так, например, нагрузка на один аппарат

УЗИ за год выросла почти в 3 раза; на один магнитно-резонансный томо-

граф в 1,8 раза; в эндоскопическом подразделении Центра средняя нагрузка

на один аппарат возросла в 2,5 раза; в 5,6 раза увеличилась средняя нагрузка

на лабораторное оборудование; средняя рабочая нагрузка на оборудование

функциональной диагностики увеличилась в 4,5 раза.

Анализ бухгалтерской и финансовой документации показал, что систе-

ма финансирования Центра осуществляется исключительно за счёт средств,

поступивших в рамках государственного задания по оказанию ВМП (61,8%)

и ассигнований федерального бюджета на текущее содержание учреждения

(38,2%).

27

Основная доля средств (60,0%), поступивших в рамках государствен-

ного задания по оказанию ВМП, тратится на закупку питания, медикаменты,

мягкий инвентарь и прочие расходные материалы. На оплату труда персона-

ла и закупку оборудования расходуется соответственно 26,0% и 10,0% этих

средств.

Основная доля бюджетных средств, предназначенная для содержания

Центра, расходуется приблизительно в равных долях на оплату труда персо-

нала (25,9%), закупку питания, медицинские расходы (24,5%) и прочие те-

кущие расходы (26,9%). Значимая доля этих средств тратится на закупку

оборудования (14,2%).

Расходы по статье «оплата труда» в 2009 году увеличились по сравне-

нию с 2008 годом в 6 раз. При этом необходимо отметить, что численность

персонала Центра увеличилась в 7,5 раза и соответственно средняя заработ-

ная плата уменьшилась по всем группам персонала.

Источниками формирования фонда оплаты труда (ФОТ) для работ-

ников Центра являются как средства, поступившие в рамках государствен-

ного задания по оказанию ВМП, так и ассигнования федерального бюджета

на текущее содержание Центра.

За счёт средств федерального бюджета на текущее содержание Центра

всем категориям сотрудников производятся: выплаты окладов; выплаты

компенсационного характера; выплаты стимулирующего характера.

За счёт средств, поступивших за оказание ВМП, выплачиваются пре-

мии врачебному персоналу, среднему и младшему медицинскому персоналу.

Основной причиной возникновения дефицита денежных ресурсов для

выплаты заработной платы работающему персоналу является недостаточное

финансирование Центра в рамках выделения средств на оказание ВМП, что

создаёт угрозу обеспечения Центра высококвалифицированными медицин-

скими кадрами.

В целом, проведенный анализ свидетельствует о необходимости разра-

ботки научно обоснованных предложений по совершенствованию деятельно-

28

сти центров высоких медицинских технологий, что будет способствовать по-

вышению доступности и качеству оказываемой ими медицинской помощи и

в целом эффективности их функционирования.

В пятой главе представлены результаты изучения общественного

мнения о доступности и качестве высокотехнологичной медицинской помо-

щи.

В целях повышения эффективности управления центрами ВМП и фор-

мирования оптимальных путей оказания медицинской помощи в них, пред-

ставляется актуальным и целесообразным изучение общественного мнения

различных субъектов системы здравоохранения, которые по-разному оцени-

вают характер и качество медицинской помощи, оказанной в центрах ВМП,

внедрение новых организационных решений и др.

Результаты проведенного опроса показали, что все врачи-респонденты,

работающие в ЛПУ Пензенской области, информированы о функционирова-

нии Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии в г. Пензе и о пе-

речне диагнозов, при наличии которых больным может быть оказана высоко-

технологичная медицинская помощь в данном Центре. В то же время боль-

шинство респондентов-пациентов Центра узнали о его функционировании из

средств массовой информации (56,3%), а также от знакомых или родственни-

ков (43,7%). Почти у половины опрошенных пациентов Центра (43,7%) воз-

никли следующие трудности, связанные с организацией лечебно-

диагностического процесса на догоспитальном этапе: очереди на консульта-

цию к врачам-специалистам, в лабораториях, приходилось тратить собствен-

ные денежные средства на лабораторное и инструментальное обследование.

Практически все опрошенные (87,5%) указали на то, что не сразу получили

направление в Центр, так как потребовалось прохождение дополнительного

обследования. Выявленные недостатки в организации оказания медицинской

помощи, несомненно, заслуживают должного внимания со стороны руково-

дителей здравоохранения и требуют специального углубленного изучения.

29

Выявлено, что 68,7% пациентам не пришлось ожидать госпитализации

в Центр, а 31,3% - были госпитализированы в течение одного месяца после

получения направления (квоты), что свидетельствует о достаточно отлажен-

ной системе взаимодействия между территориальными органами управления

здравоохранением и Центрами ВМП в плане взаиморасчетов за оказание ме-

дицинской услуги.

Не выявлено разногласий в мнениях респондентов-врачей и респонден-

тов-пациентов относительно соответствия медицинской помощи (как обсле-

дования, так и лечения), оказанной в Центре ВМП, современному уровню,

высокого уровня сервисных услуг и др.

Подтверждением высокой результативности высокотехнологичной ме-

дицинской помощи является оценка респондентами своего состояния до и

после госпитализации. Так, среди пациентов 87,4% до госпитализации оце-

нили свое состояние как среднетяжелое и 6,3% - как тяжелое. После опера-

ции в Центре 93,7% опрошенных пациентов выписались в удовлетворитель-

ном состоянии, что корреспондирует с мнением респондентов-врачей. Все

врачи, участвующие в опросе, отметили, что в зависимости от тяжести забо-

левания пациенты выписываются из Центра с улучшением (85,7% опрошен-

ных) или значительным улучшением (14,3%). При этом следует отметить, что

на практике половина опрошенных врачей сталкивались с осложнениями у

пациентов после кардиохирургического вмешательства, произведенного в

Центре. В современных условиях особого внимания заслуживает решение

проблемы проведения реабилитации после лечения в центре ВМП. По мне-

нию большинства врачей-кардиологов (78,6 на 100 опрошенных), после вы-

писки из Центра сердечно-сосудистой хирургии пациенты должны проходить

реабилитацию в санатории или в санатории-профилактории (42,9). Анало-

гичное пожелание о прохождении реабилитационного курса в санаторно-

курортном учреждении высказала половина опрошенных пациентов. В на-

стоящее время в ходе опроса пациентов было выявлено, что 62,5% выписан-

30

ных из Центра будут проходить реабилитацию в домашних условиях и лишь

37,5% - в санатории.

Респонденты-врачи отметили, что в большинстве случаев пациенты,

нуждающиеся в госпитализации, сами выезжают на консультацию в Центр,

также на практике имеют место выездные консультации врачей-кардиологов

Центра в отдаленные районы Пензенской области (на это указали 50,0% оп-

рошенных). Следует отметить, что никто из врачей, участвующих в опросе,

не указал на использование (проведение) консультаций с использованием

дистанционного оборудования, в то время как Центр оснащен оборудованием

для телемедицины.

Респонденты обеих групп подчеркнули значимость для конкретной

территории и необходимость открытия подобных Центров ВМП.

В целом, полученные данные, освещающие широкий круг вопросов

доступности и организации высокотехнологичной медицинской помощи на-

селению, взаимосвязи оценок с позиций различных групп респондентов мо-

гут быть использованы для принятия целенаправленных управленческих ре-

шений по улучшению медицинского обеспечения населения ВМП в совре-

менных условиях и на ближайшую перспективу.

Шестая глава посвящена правовым аспектам функционирования цен-

тров ВМП.

На примере Пензенского Центра сердечно-сосудистой хирургии нами

были изучены основные недостатки в правовом обеспечении функциониро-

вания медицинских учреждений, оказывающих ВМП.

Согласно статье 37.1 Основ законодательства РФ специализированная,

в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, оказывается граж-

данам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, ле-

чения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицин-

ских технологий. То есть Основы не выделяют ВМП как самостоятельный

вид помощи, при этом позиционируют эту помощь как разновидность спе-

31

циализированной помощи, но устанавливают особый порядок её финансово-

го обеспечения, а именно – по государственному заданию.

Возможность оказания ВМП в любом медицинском учреждении госу-

дарственно-муниципального сектора здравоохранения была закреплена в со-

ответствующих постановлениях Правительства Российской Федерации, пер-

вое из которых - от 5 мая 2007 года № 266 «Об оказании высокотехнологич-

ной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств

федерального бюджета».

При этом все еще действует приказ Минздравсоцразвития России от 13

октября 2005 года № 633 «Об организации медицинской помощи», согласно

которому высокотехнологичная медицинская помощь может быть организо-

вана только в федеральных медицинских учреждениях. Согласно этому же

приказу, на муниципальном уровне не может быть организована специализи-

рованная медицинская помощь, а медицинская помощь женщинам в период

беременности, во время и после родов не может быть организована в феде-

ральных медицинских учреждениях.

Таким образом, все рассмотренные нормативные акты не согласованы

между собой в части числа основных видов медицинской помощи, а также

уровней их оказания в рамках государственных гарантий в области охраны

здоровья граждан, т.е. бесплатно.

Развитие форм организации оказания и финансирования медицинской

помощи, основанных на установлении государственного (муниципального)

задания, как разновидности программно-целевого метода планирования, яв-

ляется одним из современных направлений совершенствования системы

обеспечения государственных гарантий в сфере здравоохранения.

Программно-целевой метод планирования в здравоохранении является

одним из элементов системы взаимодополняющих мер по повышению эф-

фективности государственного управления. Применение этого метода спо-

собно дать максимально положительный эффект при условии реализации

комплексного подхода к совершенствованию государственного управления в

32

общественном здравоохранении. Успех внедрения данного метода зависит от

реализации ряда других направлений политики по повышению эффективно-

сти государственного сектора и мероприятий по повышению качества меди-

цинских услуг, предоставляемых населению. Мероприятия по повышению

эффективности расходов в здравоохранении включают в себя также рефор-

мирование бюджетной сети учреждений здравоохранения, которое складыва-

ется из мероприятий по реформированию статуса бюджетных организаций и

принципов их функционирования.

Насущной проблемой в сфере оказания ВМП является выработка кри-

териев, с помощью которых та или иная услуга может быть отнесена к кате-

гории высокотехнологичной. В процессе развития законодательства может

быть выработан более или менее полный перечень критериев, с помощью ко-

торых должна быть идентифицирована ВМП, а в дальнейшем разработаны

более ясные перечни ВМП.

В настоящее время в соответствии с законодательством не имеется раз-

личий в условиях для получения лицензии учреждениями на ту или иную

медицинскую деятельность. Такой порядок при оказании ВМП может при-

вести к получению лицензии организацией, фактически не готовой для ока-

зания ВМП. В частности, нормативно не закреплен перечень оборудования,

которое может быть отнесено к высокотехнологичному, и в случае споров

этот вопрос решается экспертным путем. Также необходимо выработать по-

ложения, касающиеся квалификационных характеристик медицинского пер-

сонала.

В современных условиях ВМП предоставляется в соответствии со

стандартами. Однако в действующих стандартах есть серьезный пробел:

пункт об их применении в федеральных специализированных медицинских

учреждениях. Таким образом, из сферы действия стандартов исключаются

иные учреждения, оказывающие ВМП, вопрос о чем требует скорейшего за-

конодательного разрешения.

33

В стандартах медицинской помощи, утвержденных Минздравсоцразви-

тия России, не указаны результаты лечения, которых предполагается дос-

тичь, используя стандарт. Все модели ведения пациента с оказанием высоко-

технологичной хирургической помощи рассматривают операцию, как про-

стую медицинскую услугу, без расшифровки технологии её выполнения, а

также её состава. Медицинские услуги, медикаменты и расходные материалы

и изделий медицинского назначения не подразделены на «основные» (при-

менительно к «идеальному», не осложненному пациенту) и на «дополнитель-

ные» (в случае возникновения осложнений), а также на дорогостоящие (вы-

сокотехнологичные) и на обычные (рутинные).

Изложенные особенности утвержденных Минздравсоцразвития России

стандартов существенно затрудняют: расчет стоимости гарантированной вы-

сокотехнологичной медицинской помощи; конкретизацию и ограничение

объемов медицинской помощи, оказываемой населению в рамках государст-

венных гарантий; деятельность по контролю и оценке качества оказываемой

высокотехнологичной медицинской помощи.

Также в стандартах ВМП не предусмотрено выделение случаев с соче-

танной патологией.

Стандартизированный состав ВМП учитывает частоту оказания видов

ВМП в расчете на 100 больных с конкретной нозологией и не предусматри-

вает оказание нескольких видов помощи одному и тому же больному.

Требует решения также проблема с направлением больных для оказа-

ния ВМП. В настоящее время, формально жители не только территории

субъекта Федерации, на котором расположено медицинское учреждение –

Исполнитель Задания, но и других регионов, получают право быть пролечен-

ными в этом учреждении, т.е. за пределами места своего жительства. Но это

право является декларативным. Медицинские учреждения субъектов Феде-

рации и муниципальных образований по экономическим мотивам не будут

оказывать экстерриториальную высокотехнологичную помощь (т.е. «чужим»

34

жителям) из-за особенностей действующих нормативов финансовых затрат

на оказание ВМП.

При ведении документации, связанной с оказанием ВМП, необходи-

мым является реализация права пациента на сохранение в тайне информации

о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагно-

зе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. Руководи-

тели обязаны принимать меры по защите информации конфиденциального

характера, в частности, это должно быть учтено при разработке формы про-

токола заседания комиссии, например, посредством проставления отметки

«Для служебного пользования». Кроме того, есть необходимость в простав-

лении данной отметки и на иных документах, в том числе на талоне на оказа-

ние ВМП, для чего необходимо внести соответствующие изменения в его

форму.

Новые федеральные центры ВМП создаются в форме бюджетных уч-

реждений, что нам представляется неэффективным решением. Практика по-

казывает низкую эффективность деятельности бюджетных учреждений и

расходования ими бюджетных средств. Это связано с их зависимостью от

объема бюджетно-сметного финансирования, осуществляемого без увязки с

результатами работы, и отсутствием стимула для более рационального ис-

пользования ресурсов. Кроме того, бюджетные учреждения не вправе распо-

ряжаться доходами, полученными от предпринимательской деятельности,

так как эти доходы относятся к неналоговым доходам бюджета и должны ис-

пользоваться в качестве целевых средств, выделенных в рамках бюджетного

финансирования. Для повышения эффективности расходования бюджетных

средств представляется целесообразным функционирование создаваемых

Центров в статусе автономных учреждений. При этом будет иметь место

«самофинансирование» деятельности учреждений, которое напрямую зави-

сит от количества и качества оказываемых услуг, оплачиваемых по факту их

выполнения, а средства, полученные из бюджета, учреждение вправе расхо-

довать по своему усмотрению. Однако в соответствии с действующим зако-

35

нодательством (часть 3 статьи 20 Закона), запрещается изменение типа су-

ществующих государственных и муниципальных учреждений здравоохране-

ния.

Седьмая глава посвящена научному обоснованию предложений по со-

вершенствованию организации деятельности и развитию новых федеральных

центров высоких медицинских технологий.

Развитие новых федеральных центров высоких медицинских техноло-

гий позволит усовершенствовать организацию больничной системы на осно-

ве проведения структурной перестройки здравоохранения, направленной на

перенос акцента с оказания медицинской помощи, основанной на преимуще-

ственного простых («примитивных») медицинских технологиях, на иннова-

ционный уровень. Решение этой задачи предполагает более широкое внедре-

ние высоких и современных технологий диагностики и лечения заболеваний.

Ключом к решению проблемы более четкого разграничения видов ме-

дицинской помощи по уровням их предоставления и финансирования из об-

щественных источников может стать классификация технологий. Техноло-

гии, на которых основана высокотехнологичная медицинская помощь, преж-

де всего, должны быть разделены на терапевтические (в среднем по Россий-

ской Федерации удельный вес объемов больничной помощи терапевтическо-

го профиля составляет 81,3%) и хирургические.

В свою очередь терапевтические и хирургические технологии могут

быть разделены на специализированные (особые) технологии, оказываемые в

региональных лечебно-профилактических учреждениях и технологии широ-

кого (массового) применения, оказываемые на муниципальном уровне.

Часть технологий может входить в состав первичной медико-

санитарной и скорой помощи, другая часть – в состав специализированной,

третья часть - в состав высокотехнологичной медицинской помощи.

Для корректных сопоставлений затрат бюджетных ресурсов и резуль-

татов необходимо разделить произведенные затраты не только между ста-

ционарной и амбулаторной помощью, но и между различными видами ста-

36

ционарной помощи. В этой связи представляется целесообразным дальней-

шее развитие однопрофильных центров высоких медицинских технологий.

Для обеспечения последовательного перехода к целевому бюджетному

финансированию федеральных организаций здравоохранения и гарантирова-

ния им определенной самостоятельности в принятии хозяйственных решений

необходимо изменение правового статуса медицинского учреждения. Наибо-

лее перспективным представляется вариант трансформации существующих

лечебно-профилактических учреждений и их обособленных подразделений в

новую организационно-правовую форму, характеризующуюся следующими

признаками:

• организация является некоммерческой, основная цель ее деятельности

не связана с извлечением прибыли; предмет и цели деятельности определя-

ются в уставе;

• учредитель наделяет организацию имуществом на праве хозяйствен-

ного ведения, а не оперативного управления, как в случае учреждения;

• на такую организацию не распространяется понятие бюджетного уч-

реждения, определенное в Бюджетном кодексе, и соответственно не распро-

страняются требования Бюджетного кодекса о финансировании ее деятель-

ности по смете доходов и расходов;

• ключевую роль в управлении организацией играет совет, формируе-

мый учредителями с привлечением общественности, он контролирует на-

правления и масштабы деятельности организации, утверждает ее финансо-

вый план;

• финансирование деятельности организации со стороны учредителей и

других покупателей в системе общественного здравоохранения осуществля-

ется в виде субсидий на основе договоров и по государственному заданию;

• прибыль направляется на развитие основной деятельности организа-

ции и не может быть распределена в пользу учредителей;

• организация обязана предоставлять населению бесплатную медицин-

скую помощь в соответствии с программой государственных гарантий, в то

37

же время она вправе оказывать платные услуги, отвечающие предусмотрен-

ным в уставе предмету и целям деятельности; цены и другие условия оказа-

ния платных услуг находятся под контролем наблюдательного совета.

Введение новой организационно-правовой формы позволит обеспе-

чить эффективное функционирование основной части государственных и

муниципальных организаций здравоохранения.

Рисками конкурсного размещения ограниченного объема средств фе-

дерального бюджета является появление значительных лечебных мощностей

федеральных медицинских учреждений, не обеспеченных объемами государ-

ственного задания и, соответственно, не финансируемых за счет средств фе-

дерального бюджета.

Установление заказа на объемы медицинской помощи должно осуще-

ствляться на внеконкурсной основе, т.е. за рамками Федерального закона от

21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, вы-

полнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных

нужд».

При условии внедрения КЗГ или иных экономических стандартов ме-

дицинской помощи, финансовые обязательства ФМУ могут быть построены

на основе финансовых нормативов не для профиля ВМП, а для групп паци-

ентов. Внедрение финансирования ФМУ по клинико-затратным группам по-

зволит реализовать целый ряд коренных перемен: ФМУ будут предоставлены

мощные стимулы для управления расходами; расходы ФМУ и плановые объ-

емы финансирования станут более предсказуемыми как для стороны, опла-

чивающей медицинскую помощь, так и для самих ФМУ; тарифы, основанные

на КЗГ пациентов, могут быть скорректированы применительно к различным

индексам заработной платы, а также в зависимости от местоположения

ФМУ.

По нашему мнению, с учетом реальной клинической практики, при

участии ведущих федеральных научных медицинских учреждений соответ-

ствующего профиля, Минздравсоцразвития России необходимо:

38

• изучить реальную частоту и кратность предоставления видов ВМП в

разрезе нозологий;

• произвести дифференциацию элементов и нормирование состава

наиболее дорогостоящих медицинских услуг, изделий медицинского назна-

чения и лекарственных средств в составе каждого вида ВМП по определен-

ным критериям;

• уточнить состав предметных статей расходов, подлежащих компен-

сации по тарифу на ВМП, а также их структуру;

• разработать и утвердить номенклатуру (справочник) медицинских

технологий, используемых при оказании ВМП по каждому её профилю;

• сформировать клинико-затратные группы пациентов с учетом воз-

раста пациента, имеющегося заболевания, тяжести его состояния и исполь-

зуемых технологий;

• рассчитать подгруппы тарифов на ВМП для каждой клинико-

затратной группы пациентов;

• установить нормативные требования к качественным результатам

оказания ВМП для каждой клинико-затратной группы больных;

• определить федеральные медицинские учреждения, ответственные

за получение в установленном порядке государственного разрешения на

применение новых (или усовершенствованных) медицинских технологий,

используемых при оказании ВМП, в соответствии с их номенклатурой (спра-

вочником).

Также необходимо совершенствование государственного задания на

оказание ВМП. За основу способа финансирования государственного задания

на оказание ВМП целесообразно взять вариант сочетания предварительного

авансового платежа с ретроспективной оплаты (смешанная оплата), но с ак-

центом на предварительный платеж, объем которого должен соответствовать

годовым объемам государственного задания.

В целях совершенствования планирования развития сети специализи-

рованных центров и установления в этих учреждениях численности должно-

39

стей медицинского персонала, соответствующей объему их деятельности,

необходимо:

- производить расчет численности населения, для которого может быть

создан Центр (или отделение) ВМП;

- уточнение показателей объема медицинской помощи по высокотех-

нологичным видам помощи, указываемым в Территориальных Программах;

- изменения в формате представления нормативов численности персо-

нала центров, формах нормативной записи по труду;

- приведение в соответствие нормативной численности медицинского

персонала тех или иных центров, устанавливаемой по разным документам

Минздравсоцразвития РФ: приказам по штатным нормативам и по Террито-

риальной Программе.

Для обеспечения дистанционной консультативной помощи экономиче-

ски целесообразным является развитие телемедицины.

При этом представляется целесообразным наибольшие объемы таких

консультаций планировать для субъектов Федерации с наибольшей интен-

сивностью потребления экстерриториальных объемов высокотехнологичной

медицинской помощи.

Выполнение этих условий позволит создать единое и современное ин-

формационное пространство, объединяющее всех субъектов и объектов

управления, прежде всего, в сфере обеспечения населения высокотехноло-

гичной медицинской помощью, в котором все производители четко просле-

живаются по структуре, объемам и качеству предоставленной помощи и

взаимодействия между собой.

В целом реализация данных предложений будет способствовать дости-

жению сбалансированности выполняемых в федеральных медицинских уч-

реждениях объемов высокотехнологичной медицинской помощи с их ре-

сурсным обеспечением из государственных источников финансирования,

применению при оказании ВМП наиболее эффективных и безопасных меди-

цинских технологий, изделий медицинского назначения и лекарственных

40

средств, совершенствованию организации деятельности и развитию новых

федеральных центров высоких медицинских технологий.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые

свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ 1. Основными причинами различий в уровнях обеспеченности насе-

ления ВМП и недостаточного уровня её доступности, являются недофинан-

сирование федеральных медицинских учреждений (включая новые феде-

ральные центры высоких медицинских технологий), а также несовершенство

процессов управления и информационного взаимодействия в сфере реализа-

ции высоких медицинских технологий.

2. Участие федеральных клиник в реализации территориальных про-

грамм ОМС является несанкционированной действующим законодательст-

вом формой субсидирования из федерального бюджета деятельности по ока-

занию медицинской помощи, которая должна предоставляться населению

субъектов Российской Федерации (на территориях которых распложены

Центры) за счет местных бюджетов и бюджетов субъектов Российской Феде-

рации.

3. Анализ нормативно-правового обеспечения деятельности центров

ВМП выявил целый ряд проблем, касающихся правового регулирования ока-

зания высокотехнологичной медицинской помощи: формирование государ-

ственного задания на оказание ВМП; порядок работы по направлению граж-

дан РФ для оказания ВМП в медицинские учреждения, участвующие в вы-

полнении государственного задания; осуществление предпринимательской

деятельности этими учреждениями; лицензирование деятельности по оказа-

нию ВМП и др. Существующая организационно-правовая форма новых фе-

деральных центров высоких медицинских технологий (бюджетные учрежде-

ния) является неподходящей для учреждений здравоохранения этого типа.

41

4. Выделение субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов

Российской Федерации на цели софинансирования государственного задания

на оказание ВМП не способствует снижению межтерриториальных различий

по уровню обеспеченности ВМП, что обуславливает необходимость развития

сети новых центров высоких медицинских технологий.

5. Анализ особенностей функционирования, ресурсного обеспечения,

объемов деятельности нового федерального центра высоких медицинских

технологий показал, что основная часть выписанных из стационара Центра в

2008 году (97,4%) и в 2009 году (97,2%) составляют пациенты, поступившие

на лечение по поводу болезней системы кровообращения.

Выявлено недостаточное использование коечного фонда Центра: факти-

ческое число дней работы койки в году значительно ниже планируемого

(115,9 дня в 2008 г. и 215,5 дня в 2009 г.), что, в основном, определяется не-

достаточным финансовым обеспечением.

Анализ динамики показателей деятельности диагностических подразде-

лений Центра выявил резкое увеличение интенсивности использования диаг-

ностического оборудования, что обусловлено, развитием и расширением уч-

реждения.

6. Проведенный экономический анализ деятельности Центра выявил,

что он финансируется из бюджетных средств, поступивших в рамках госу-

дарственного задания по оказанию ВМП (61,8%) и ассигнований федераль-

ного бюджета на текущее содержание учреждения (38,2%). Наиболее высо-

кая доля расходов приходилась на питание и осуществление медицинского

обслуживания пациентов (60% в структуре расходов средств, поступивших в

рамках государственного задания, и 24,5% в структуре расходов средств на

содержание учреждения), на выплату заработной платы персоналу (соотвест-

венно по 26,0%) и на приобретение оборудования (соответственно 10% и

14,2%).

7. Недостаточное финансирование Центра в рамках выделения

средств на оказание ВМП является основной причиной возникновения дефи-

42

цита денежных ресурсов, в том числе для выплаты заработной платы рабо-

тающему персоналу (среднемесячная заработная плата по всем группам пер-

сонала в 2009 году снизилась по сравнению с 2008 годом более чем на 30%) и

создаёт угрозу обеспечения Центра высококвалифицированными медицин-

скими кадрами.

Установлено, что сочетание финансирования по нормативам финансо-

вых затрат и по бюджетной смете является консервативным механизмом фи-

нансового обеспечения Центра, не создающим институциональных условий

для увеличения эффективности использования ресурсов и средств.

8. Социологическое исследование, проведенное среди врачей и паци-

ентов в новом федеральном центре высоких медицинских технологий, свиде-

тельствует о высокой результативности ВМП и о необходимости увеличения

числа учреждений, оказывающих ВМП, а также о наличии не решенной про-

блемы проведения реабилитации после оказания ВМП. Выявленный в иссле-

довании высокий удельный вес неработающих пациентов (56,2%), а также

пациентов со средним специальным образованием (68,7%) и низкой заработ-

ной платой свидетельствует о том, что бюджетные источники финансирова-

ния и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в оплате ВМП.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Обеспечение населения Российской Федерации ВМП необходимо

осуществлять в рамках многоуровневой системы, но с единым центром

управления объемами ВМП, предоставляемыми по государственному зада-

нию в учреждениях здравоохранения разных правовых форм и уровней под-

чинения. Это потребует создания указанного центра управления, а также

внедрения единого механизма планирования, финансирования и координа-

ции деятельности одновременно всех участников системы обеспечения насе-

ления ВМП.

2. При планировании объемов и видов ВМП для государственного за-

дания (в том числе новым федеральным центрам высоких медицинских тех-

43

нологий) целесообразно использовать утвержденные в установленном поряд-

ке классификаторы (номенклатуру) сложных медицинских технологий, пе-

речни медицинских показаний, противопоказаний к вмешательствам и воз-

можных осложнений при их проведении, а также единые кодификаторы,

предназначенные для автоматизированной обработки информации.

3. После завершения процессов разработки и утверждения номенкла-

туры (классификатора) медицинских технологий, используемых при оказа-

нии ВМП каждого профиля и создания клинико-диагностических пакетов

(групп пациентов), перечень видов ВМП, используемый в настоящее время

для организации оказания населению высокотехнологичной медицинской

помощи, целесообразно упразднить.

4. Основные направления деятельности по обеспечению эффективно-

сти работы новых центров высоких медицинских технологий должны сво-

диться к обеспечению максимальной географической и экономической дос-

тупности для населения ВМП, совершенствованию механизмов их финанси-

рования из государственных источников.

5. Для обеспечения согласованных действий по выполнению научных

исследований и разработок в области медицины высоких технологий, экс-

пертизой и реализацией их результатов, подготовкой научных кадров и ме-

дицинских работников для сферы высоких медицинских технологий, необхо-

димо построение централизованной инновационной системы федеральных

медицинских учреждений (включающей новые центры высоких медицин-

ских технологий) с единым центром управления.

6. С целью обеспечения максимальной экономической доступности,

необходимо конкретизировать финансовые обязательства новых федераль-

ных центров высоких медицинских технологий по государственному зада-

нию на оказание ВМП, а также обеспечить своевременность оказания ВМП.

Финансовые обязательства ФМУ могут быть построены на основе финансо-

вых нормативов не для профиля ВМП, а для групп пациентов (клинико-

затратных групп), объединенных по соответствующим критериям.

44

7. При определении объема субсидий из федерального бюджета бюдже-

там субъектов Российской Федерации на цели софинансирования государст-

венного задания на оказание ВМП основой расчета для выравнивания терри-

торий по уровню обеспеченности ВМП должна стать утверждаемая на феде-

ральном уровне величина минимальной обеспеченности населения каждого

субъекта Российской Федерации ВМП по каждому из её профилей.

8. Проблема обеспечения информационных потребностей и взаимо-

действия участников системы предоставления населению Российской Феде-

рации ВМП может быть решена путем внедрения централизованной системы

диспетчеризации объемов ВМП. Эта система должна быть основана на теле-

коммуникационных технологиях и регистрации персональных данных паци-

ентов.

9. Совершенствование тарифного регулирования деятельности новых

федеральных центров высоких медицинских технологий должно основывать-

ся на четком определении его границ (какие виды деятельности каких учреж-

дений должны оплачиваться по новым тарифам, а для каких должен сохра-

няться принцип сметного финансирования с элементами программно-

целевого финансирования), вида тарифов (индивидуальные, групповые или

единые), уровня компенсации затрат (полный, частичный).

10. Целесообразно преобразование новых федеральных центров высо-

ких медицинских технологий в автономные медицинские учреждения, вне-

дрение одноканального финансирования и совершенствование тарифного ре-

гулирования их деятельности в виде внедрения клинико-затратных групп.

11. До внедрения одноканального финансирования и преобразования

новых федеральных центров высоких медицинских технологий в автономные

медицинские учреждения целесообразно ограничить их участие в реализации

территориальных программ ОМС с одновременным принятием мер по уве-

личению объемов их финансирования и обеспечению эффективности исполь-

зования ресурсов и средств.

45

Список работы, опубликованных по теме диссертации: 1. Белостоцкий А.В. Письменные обращения граждан – индикатор

общественного мнения // Журнал «Труд и страхование» - 2008. - № 3. - С. 17- 19.

2. Белостоцкий А.В. О ходе реализации в первом полугодии 2007 го-да федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы» // Журнал «Труд и страхование». – 2007. - № 9. – С. 45-49.

3. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Гришина Н.К., Шавхалов Р.Н., Белостоцкий А.В. К вопросу о реализации основных направлений приори-тетного национального проекта «Здоровье» // Мат-лы межд. науч.практ. конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здо-ровья». Москва, 14-15 апр. 2009 г. Бюлл. ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2009. - Вып. 1. - С. 84-86.

4. Белостоцкий А.В. Вопросы совершенствования деятельности цен-тров высоких медицинских технологий// Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – М., 2010. – Вып. 1. – С. 86-89.

5. Белостоцкий А.В., Шавхалов Р.Н., Солодкий В.А. О реализации мероприятий по повышению профессиональной подготовки медицинских кадров в рамках национального проекта «Здоровье» // Бюллетень Нацио-нального НИИ общественного здоровья РАМН. – М., 2010. – Вып. 1. – С. 95-98.

6. Белостоцкий А.В. Организационно-экономические проблемы обеспечения деятельности центров высоких медицинских технологий // Сб. науч. тр. с междунар. участием «Актуальные проблемы управления здоровь-ем населения». – Нижний Новгород, 2010. – Вып. 3. – С. 76-79.

7. Белостоцкий А.В. Вопросы совершенствования деятельности цен-тров высоких медицинских технологий // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – М., 2010. – Вып. 1. – С. 86-88.

8. Белостоцкий А.В. Организационно-правовые аспекты деятельно-сти центров ВМП // Мат-лы межд. науч.практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Москва, 13-14 апр. 2010 г. Бюлл. ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2010. - Вып. 2. - С. 28-30.

9. Белостоцкий А.В. Вопросы методического обеспечения деятельно-сти центров высоких медицинских технологий // Межрег. науч.-практ. жур-нал «Верхневолжский медицинский журнал». - Тверь, 2010. - Т. 8. - Вып. 1. - С. 42.

10. Белостоцкий А.В., Козаченко О.А. Об актуальности совершенст-вования организационно-методического обеспечения деятельности центров высоких медицинских технологий // Сб. тез. XXXXII науч.-практ. конф. вра-

46

чей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» 25 мая 2010 года «Пути повышения качества и эф-фективности труда медицинского персонала». – Красногорск, 2010. - С. 65-66.

11. Белостоцкий А.В., Соловьева Н.Б. Организация оказания медицин-ской помощи в Центре высоких медицинских технологий // Сб. тез. XXXXII науч.-практ. конф. врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» 25 мая 2010 года «Пути по-вышения качества и эффективности труда медицинского персонала». – Крас-ногорск, 2010. - С. 66-68.

12. Белостоцкий А.В. Проблемы правового регулирования оказа-ния высокотехнологичной медицинской помощи в Центрах высоких технологий // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и исто-рии медицины. – 2010. - № 3. - С. 30-34.

13. Белостоцкий А.В. Правовые основы оказания высокотехнологич-ной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. – 2010. – № 7. – С. 43-46.

14. Белостоцкий А.В. Результаты работы нового федерального Центра высоких медицинских технологий // Менеджер здравоохранения. – 2010. – № 8. – С. 38-40.

15. Белостоцкий А.В. Некоторые аспекты организации деятельности Центра высоких медицинских технологий // Бюлл. ННИИ общественного здоровья РАМН – 2010. - № 4. – С. 58-61.

16. Гришина Н.К., Белостоцкий А.В. Отношение врачей территори-альных ЛПУ к деятельности центра Высокотехнологичной медицинской по-мощи // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН – 2010. - № 5. – С. 52-55.

17. Белостоцкий А.В. Проблемы лицензирования деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи // Вопросы пита-ния / Под ред. Тутельяна В.А. Изд. группа «ГЭОТАР-Медиа». – Том 79 - № 5. - 2010. – С. 80-82.

18. Белостоцкий А.В., Гришина Н.К. Доступность и качество вы-сокотехнологичной медицинской помощи: многоуровневый анализ в системе врач-пациент // Вопросы питания – 2010 - Т.79. – № 6. – С.76-80.

19. Белостоцкий А.В. Анализ деятельности и некоторые проблемы функционирования ФГУ «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирур-гии Росздрава (г. Астрахань)» // Социальные и экономические аспекты ре-гионального развития: Сб. науч. статей по итогам X Всероссийской научно-практической конференции / Под ред. Н.Н.Беденко. – Тверь: ООО «Лабора-тория деловой графики»- 2010. - С. 17-19.

47

20. Белостоцкий А.В. Опыт становления Центра высокотехноло-гичной медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здраво-охранения и истории медицины. – 2010. - № 6. - С. 34-37.

21. Белостоцкий А.В. Деятельность ФГУ «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза)» и проблемы его ре-сурсного обеспечения // Проблемы социальной гигиены, здравоохране-ния и истории медицины. – 2010. - № 5. - С. 45-48.

22. Белостоцкий А.В. Правовое регулирование медицинской по-мощи в центрах высоких технологий // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2010. - № 3. - С. 30-33.

23. Гришина Н.К., Белостоцкий А.В. Роль изучения мнения пациен-тов о работе центров ВМП // Духовное воспитание и здоровье человека: Мат. всерос. научно-практ. конф. ДГУ, 29-31 октября 2010 г. – Махачкала, 2010. – С. 27-31.

24. Шипова В.М., Гайдаров Г.М., Белостоцкий А.В., Киндаров З.Б. Современные подходы к составлению штатного расписания ЛПУ // Под ред. академика РАМН О.П.Щепина. Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, 2010. – 52 с.

25. Шипова В.М., Белостоцкий А.В., Киндаров З.Б., Ермолова М.В. Современное состояние нормативной базы по труду в здравоохранении // Зам. гл. вр., 2010. - № 6. – С. 22-28.

26. Белостоцкий А.В. Проблемы финансирования ФГУ «Феде-ральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза)» // Экономика здравоохранения. – 2010. - № 11-12. – С.30-33.

27. Белостоцкий А.В. Некоторые проблемы создания и деятельности высоких медицинских технологий // Межрег. науч.-практ. журнал «Верхне-волжский медицинский журнал». - Тверь, 2010. - Т. 8. - Вып. 3. - С. 35-36.

28. Белостоцкий А.В. Актуальные проблемы функционирования цен-тров высоких медицинских технологий / Тез. XII международный конгресс МООФИ «Справедливость, качество, экономичность», Москва, декабрь, 2009 г. // Журнал клиническая фармакология и фармакоэкономика, 2009. - Т. 2. - № 6 - С. 36.

29. Перхов В.И., Белостоцкий А.В. Современные аспекты форми-рования государственных (муниципальных) заданий в здравоохранении // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медици-ны. – 2011. - № 3. - С. 25-29.

30. Сон И.М., Перхов В.И., Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В. Неко-торые аспекты кадрового обеспечения федеральных государственных учреждений здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населе-ния. – 2011. - № 1. – С. 71-83.

48

31. Белостоцкий А.В., Юркин Ю.Ю. Планово-нормативные вопросы развития сети специализированных центров // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». – Нижний Новгород, 2011. – Вып. IV. – С.41-44.

32. Белостоцкий А.В. Из опыта работы Центра высоких медицин-ских технологий // Вопросы питания / Под ред. Тутельяна В.А. Изд. группа «ГЭОТАР-Медиа». – Том 80. - № 6 - 2011. – С. 76-77.