smerep · forfait opération myopie pour les 2 yeux (7) (12) forfait dentaire : prothèses (2) (7)...
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2014 - 2015smerep.fr
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LES MUTUELLES COMPLÉMENTAIRES SMEREP
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Si vous adhérez à partir du 01/01/2015 : rendez-vous sur smerep.fr / rubrique “Les mutuelles SMEREP / Adhérer en cours d’année” pour connaître les tarifs et les dates d’effet.
Dans tous les cas, votre mutuelle sera valable jusqu’au 30/09/2015 et reconduite tacitement. Chaque adhérent recevra sa carte mutuelle accompagnée du Règlement Mutualiste et Notice d’information, référencés SMEREP 2014.
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LES MUTUELLES COMPLÉMENTAIRES SMEREP
Indispensable SMEREP
8,25 € /mois99 € /an
Sur-mesureSMEREP
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ÉTUDIANTS SALARIÉS
FORFAIT PRÉVENTION
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FONDS D’ENTRAIDE
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Responsabilité Civile, Responsabilité Civile Médicale, Individuelle Accident, Assistance “Voyages, Déplacements, Rapatriement”, Hospitalisation Accidentelle
Fonds d’entraide
- Le présent tableau a été élaboré sur la base de la loi du 13/08/2004 relative à la réforme de l‘Assurance Maladie et aux décrets d‘application.- Les mutuelles SMEREP (Indispensable SMEREP, Médiane SMEREP, Totale SMEREP, et Sur-mesure SMEREP) respectent les dispositions des articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale relatives aux «contrats responsables». De ce fait les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ne sont pas pris en charge ainsi que le ticket modérateur supplémentaire. Les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes restent à la charge du patient dans la limite du montant (8 € à la date du 30 avril 2006) dé� ni par la ou les conventions nationales conclues dans le cadre de l’article L.162-5 du Code de la Sécurité sociale. La participation forfaitaire de 1 € et la franchise médicale, obligatoires, restent à la charge de l‘adhérent si celles-ci sont dues.
Médiane SMEREP
27 € /mois324 € /an
SOINS COURANTS
TotaleSMEREP
49 € /mois588 € /an
MutuelleSur-mesure
sur smerep.fr
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* Voir conditions prévues au Règlement Mutualiste et Notice d’information référencés SMEREP 2014
INCLUS INCLUS INCLUS
80 à 100%
Taux SÉCURITÉ SOCIALE
(A) Les taux de remboursement s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l’Assemblée Générale de la SMEREP du 10 avril 2014. Ils incluent le remboursement Sécurité sociale, hors participation forfaitaire et franchise médicale, si celles-ci sont dues, et dans le cadre du parcours de soins coordonnés.(B) Se reporter au Règlement mutualiste SMEREP pour connaître la date d’effet des garanties, le détail des prestations, leurs conditions de versement et les exclusions.(1) Remboursement des visites ou consultations de psychiatrie ou neuropsychiatrie limité à 100% pour les garanties Médiane et Totale.(2) Après accord de la Sécurité sociale.(3) Forfait journalier hospitalier limité à 30 jours pour l’Indispensable, limité à 45 jours pour la Médiane, limité à 60 jours pour la Totale, et pour la psychiatrie et neuropsychiatrie limité à 20 jours/anné e universitaire.(4) Indemnités journalières versées à partir du 4e jour d’arrêt de travail jusqu’au 8e jour inclus par année universitaire.(5) Vaccins, dont le Vaccin Anti-Grippal, et rappels non pris en charge par la Sécurité sociale ayant une autorisation de mise sur le marché à la date des soins.
(6) Une consultation par année universitaire, entièrement prise en charge par la SMEREP.(7) Forfait annuel versé par année universitaire sur présentation des factures correspondantes.(8) Une seule prime par enfant versée à l’adhérent(e) au moment de la naissance ou en cas d’adoption, sous réserve d’au moins dix mois consécutifs d’adhésion à la même garantie.(9) En complément du remboursement Sécurité sociale de 50 €/an, participation de la SMEREP à hauteur de 30 €.(10) Forfait s’appliquant aux montures et verres remboursés par la Sécurité sociale et aux lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale.(11) Prise en charge à hauteur de 20 € dans la limite de 3 consultations pour la Médiane, et dans la limite de 4 consultations pour la Totale.(12) Remboursements sur présentation d’une facture acquittée portant le cachet complet et le n° d’identi� ant du professionnel de santé obligatoirement agréé.(13) Pilule contraceptive de dernière génération.(14) Risques assurés par la Compagnie d’assurance ACE Europe.
Les forfaits sont proratisés en cas d’adhésion à une mutuelle SMEREP prorata temporis (9, 6 et 3 mois)
Taux Sécurité sociale + Mutuelle
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Remboursement Sécu + Mutuelle sur la base des tarifs de la Sécurité sociale dans le cadre du parcours de soins (A) (B)
Hospitalisation médicale ou chirurgicaleForfait journalier hospitalier 18 €/jour et 13,50 €/jour pour la psychiatrie (3)
Participation assuré 18 €
Détartrage (2 séances/année universitaire)Dépistage Hépatite BForfait vaccins (non remboursés par la Sécurité sociale) (5) (7)
Consultation prévention (6)
Forfait prothèse auditive (7)
Forfait naissance (8)
Forfait cure de sevrage tabagique (7) (9)
Forfait optique : montures, verres correcteurs, lentilles (7) (10)
Forfait opération myopie pour les 2 yeux (7) (12)
Forfait dentaire : prothèses (2) (7)
Consultation sportive (7)
Panier de soins “Médecine douce” (11) (12)
(diététique, acupuncture, ostéopathie et naturopathie)
Forfait pilule contraceptive dernière génération (7) (13)
Forfait pilule du lendemain (7)
Forfait test de grossesse (7)
Forfait préservatifs (7)
CONSULTATION / VISITE À DOMICILE JUSTIFIÉEGénéralistes (Médecin traitant et correspondant)Spécialistes (Médecin traitant et correspondant) (1)
Pharmacie 100%Pharmacie 65% (vignette blanche)Pharmacie 30% (vignette bleue)Pharmacie 15% (vignette orange)Analyses médicalesDentaire (soins et prothèses)Cure thermaleSage femmeRadiologie / Actes médic. / Chirurgie sans hospi. (avec soins < 120 €)Optique acceptée par la Sécurité socialeProthèses (hors dentaire), pansements, accessoires et petit appareillage (2)
Transport médicalAuxiliaires médicaux
Indemnités journalières (4)
(voir page ci-contre)
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’ -PAS d augmentation des
tarifs en 2014 2015
N° d’identifiant SMEREP : ...........................................................................................
Mme Mlle M.
Nom : ...........................................................................................................................
Nom de jeune fille : ......................................................................................................
Prénom(s) : ...................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................
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Code postal : Ville : .........................................................................
N° tél. : Domicile
Portable :
E-mail : ........................................................................................................................
Date de naissance :
Lieu de naissance : ............................................ Dpt : Pays : ..........................
Nationalité : .................................................................................................................
N° de Sécurité sociale :
CAS PARTICULIER “NON éTUDIANT”
Vous n’êtes pas étudiant(e) et vous souhaitez être rattaché(e) à votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire Pacs qui est adhérent à la SMEREP :
Nom de l’adhérent SMEREP : .......................................................................................
Prénom de l’adhérent SMEREP : ...................................................................................
Son n° de Sécurité sociale :
Si vous êtes rattaché à un autre centre de Sécurité sociale que le Centre 617- SMEREP, souhaitez-vous bénéficier de la transmission automatique de vos remboursements entre votre centre de Sécu et votre mutuelle SMEREP ? oui non N’oubliez pas de nous faire parvenir une copie de votre attestation de droits en cours de validité, ainsi que celle de votre éventuel conjoint ou concubin.
VOUS : VOTRE ÉTABLISSEMENT D’ÉTUDES SUPÉRIEURES :Nom : ...........................................................................................................................
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Adresse : ......................................................................................................................
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Êtes-vous dans votre dernière année d’études ? oui non ne sait pas
(même mutuelle pour vous et les enfants inscrits sur ce bulletin d’adhésion)
Cadre réservé à la SMEREP
Date d’effet Mutuelle :
Date d’effet PACK SMEREP :
jour mois année
Merci de remplir ce bulletin au stylo bille en lettres capitales, de le signer et de l’envoyer à : SMEREP - Service Adhésions - 16 boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy Cedex. Joignez impérativement un RIB pour le remboursement de vos soins, quel que soit le mode de règlement choisi, une copie de votre pièce d'identité et de votre carte d’étudiant. Si en cours d’année des informations vous concernant changent, merci de nous en informer. Bulletin d’adhésion valable jusqu’au 31/12/2014
Cadre réservé à la SMEREP
Origine Lieu Code opé. Agent
VOTRE MODE DE PAIEMENT :
Parce qu’une mutuelle est un investissement important, nous vous proposons de la payer mensuellement si vous adhérez jusqu’au 31 / 12 / 2014 inclus. Vous payez un acompte incluant les deux premiers mois de cotisation au moment de votre adhésion + vos frais de prélèvements bancaires de 5 €. Puis vous réglez par 10 prélèvements automatiques, le 10 de chaque mois à partir de décembre 2014. Ils peuvent être faits sur votre compte personnel ou sur celui d’un débiteur solidaire - vos parents, par exemple.
Espèces (uniquement en accueil SMEREP)
mois année
jour mois année
Signature SMEREP BON POUR REÇU
Médiane SMEREP adulte : acompte de 59 € + 10 prélèvements de 27 €
Médiane SMEREP enfant : acompte de 27 € + 10 prélèvements de 13,50 €
Totale SMEREP adulte : acompte de 103 € + 10 prélèvements de 49 €
Totale SMEREP enfant : acompte de 49 € + 10 prélèvements de 24,50 €
Indispensable SMEREP adulte : acompte de 21,50 € + 10 prélèvements de 8,25 €
Indispensable SMEREP enfant : acompte de 8,30 € + 10 prélèvements de 4,12 €
Paiement comptant : (à l’exception du PACK SMEREP) Payez votre cotisation en remplissant l’encadré ‘‘VOTRE RèglEMEnT’’ ci-dessous.
VOTRE RÈGLEMENT :
Paiement par prélèvements
Cochez votre mutuelle SMEREP :
Payez votre acompte en complétant l’encadré “VOTRE RÈGLEMENT”ci-contre.
Chèque à l’ordre de la SMEREP
Carte bancaire
Titulaire : ...............................................................................................................
N° de la carte bancaire :
Date d’expiration :
Date : Signature :
OU
Complétez votre mandat de prélèvement Européen (SEPA) au verso.
VOS BÉNÉFICIAIRES :
Pour vos bénéficiaires, n'oubliez pas de joindre une copie de leur pièce d'identité, ainsi qu'une copie de votre livret de famille ou acte de mariage / acte de naissance.
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Prénom(s) Sexe F / M
Date de naissance
lieu de naissancenationalité Dpt.
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Tarif annuel enfant -50 %
Tarif annuel adulteLes Offres
Indispensable SMEREP
Médiane SMEREP
Totale SMEREP
Sur-mesure SMEREP
PACK SMEREP seul
99 €
324 €
588 €
27 €
49,50 €
162 €
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mois année
jour mois année
BULLETIN D’ADhÉSION ANNUELLE gRANTIE SMEREP 2014 / 2015
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Défaut de paiement : je reconnais être redevable à la SMEREP de la totalité du solde de ma cotisation. En cas d’incident du fait du titulaire du compte de domiciliation lors de la présentation d’une échéance de prélèvement, je reconnais à la SMEREP le droit :• De suspendre le versement de toute prestation m’étant due, jusqu’au parfait paiement, dans le respect de l’article L. 221-7 du Code de la Mutualité.• De me verser rétroactivement les prestations de la garantie effectivement acquittée.
Les réponses à ce bulletin sont toutes obligatoires pour le traitement de vos dossiers. Certaines des informations ci-dessus pourront être utilisées dans le cadre des partenariats de la SMEREP, sauf opposition de votre part manifestée en cochant la case ci-contre .Conformément aux dispositions de la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations le concernant. Ce droit peut être exercé en s’adressant à la SMEREP - 16 boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy Cedex.
L’adhésion se renouvelle automatiquement pour 12 mois à compter de la date d’effet de votre garantie SMEREP, excepté si vous dénoncez votre adhésion conformément aux dispositions de l’article L.221-17 du Code de la Mutualité. Vous pouvez mettre fin à votre adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d’échéance, soit au plus tard le 30 juillet 2015, conformément aux dispositions des articles L. 221-10 et L. 221-10-1 du Code de la Mutualité.
J’ai pris connaissance des statuts, du Règlement Mutualiste et Notice d’information, référencés SMEREP 2014, consultables sur www.smerep.fr, disponibles dans les accueils SMEREP et par correspondance auprès de la SMEREP - Service Adhésions - 16, boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy Cedex, et j’en accepte les conditions. Conformément à l’article 3 Chapitre II Titre I du règlement mutualiste, vous avez la faculté de renoncer à votre demande d’adhésion, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la SMEREP - Service Adhésions - 16, boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy Cedex - pendant un délai de 30 jours à compter de la date d’adhésion à votre garantie SMEREP.
N’OUBLIEZ PAS DE REMPLIR INTéGRALEMENT LE BULLETIN D’ADHéSION ET DE LE SIGNER.
PRISE DE CONNAISSANCE, VALIDATION ET SIgNATURE DE VOTRE BULLETIN D’ADhÉSION :
jour mois année
!
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
À retourner avec votre bulletin d’adhésion à : SMEREP16, boulevard du Général Leclerc 92115 Clichy CEDEX
Signature(s)* Veuillez signer ici :
Nom du créancier : SMEREP
I.C.S :
Adresse du créancier : 16, boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy CEDEX
Pays : France
Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif (correspond à vos prélèvements mensuels) Paiement ponctuel
Signé à * : ................................................................................. Date :
Identifiant Créancier SEPA
lieu
F R 5 2 Z Z Z 3 9 6 8 7 1
jour mois année
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la SMEREP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, ou à la banque de votre débiteur solidaire (vos parents, par exemple) pour débiter son compte. Vous autorisez également votre banque à débiter votre compte (ou la banque du débiteur solidaire à débiter son compte), conformément aux instructions de la SMEREP. Attention, les comptes et les livrets d’épargne ne peuvent faire l’objet d’un prélèvement.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Titulaire du compte : Nom * : ..................................................................................................................................................................................................
Votre adresse * : .....................................................................................................................................................................................
Code postal * : Ville * : ...................................................................................................................................................
Pays * : ..................................................................................................................................................................................................
Les coordonnées de votre compte * :
MANDAT DE PRÉLèVEMENT EUROPÉEN (SEPA)
nom / Prénom(s) du débiteur
numéro d’identification international du compte bancaire - IBAn (International Bank Account number)
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)
numéro et nom de la rue
Veuillez compléter les champs marqués *
Référence Unique du Mandat :
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Site web : smerep.frRubrique “Nous contacter”
Renseignements : 01 56 54 36 34Du lundi au vendredi de 9h à 18h
Courrier uniquement : SMEREP 16, Boulevard du Général Leclerc 92115 CLICHY CEDEX
UNE COUVERTURE SANTÉ NATIONALE ET INTERNATIONALE
Situées dans les écoles, elles sont ouvertes à tous les étudiants.
Horaires d’ouverture et coordonnées disponibles au :
SMEREP
SMENO
SMECO
SMEBA
SMEREB
VITTAVI
VITTAVI
MGEL
SMERRA
MEP
Sécurité sociale étudiante
Sécurité sociale étudiante
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Sécurité sociale étudiante
Sécurité sociale étudiante
Sécurité sociale étudiante
Sécurité sociale étudiante
Sécurité sociale étudiante
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Sécurité sociale étudiante
Sécurité sociale étudianteDIJON
SMERAG
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Université Paris-Est Marne-la-Vallée (UPEMLV) Bâtiment Copernic - Cité Descartes5, Boulevard Descartes77420 Champs-sur-Marne Noisy-Champs
Université Paris-Ouest Nanterre la Défense Maison des étudiants, 1er étage, salle R103200, Avenue de la République92001 Nanterre Cedex Nanterre-Université
Université Paris-Sud 11 Orsay Centre Orsay - Bât. 332 - 2ème étage91405 Orsay Cedex Bures-sur-Yvette
Siège social28, Rue Fortuny 75017 Paris
Université d’Evry-Val-d’Essonne Hall du bât. Maupertuis - local BW17Rue du Père André Jarlan91025 Evry Cedex Evry-Courcouronnes
Université de Cergy Pontoise Site universitaire Les ChênesLa Tour, 2ème étage, bureau 21433, Boulevard du Port95011 Cergy Pontoise Cergy Préfecture
ACCUEIL DE SAINT-MICHEL54, Boulevard Saint-Michel - 75006 Paris
Luxembourg Cluny-La Sorbonne ou Saint-Michel
Ouvert du lundi au samedi : Lundi au jeudi de 9h à 17h50Vendredi de 9h à 17h20Samedi de 9h30 à 17h30(accueil en anglais, espagnol et chinois)
Université Paris 8 Vincennes - Saint-Denis Campus Nord Rue Georges Guynemer93200 Saint-Denis Saint-Denis Université
Université Paris-Est Créteil Val-de-Marne (UPEC) Niveau dalle, à côté de la Maison de l’étudiant61, Avenue du Général de Gaulle94000 Créteil Créteil-Université
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Consultations sans dépassements d'honoraires* et en tiers payant. 12, Rue Viala - 75015 Paris - Dupleix. • Médecins généralistes (avec ou sans rendez-vous) • Spécialistes (sur rendez-vous) : dentiste, gynécologue, dermatologue, ophtalmologue, psychiatre, sexologue...
Tél.médical : 01 53 95 30 00 ou 01 53 95 30 01
Lundi au jeudi : 8h15 à 18hVendredi : 8h15 à 17hSamedi : 8h30 à 12h
Dans ce centre médical, vous pouvez déclarer votre Médecin traitant.
Tél. dentaire : 01 53 95 30 21
Lundi / Mercredi/Jeudi : 8h30 à 18hMardi : 8h30 à 18hVendredi : 8h30 à 17h
Ouverts en fonction du calendrier universitaire sauf l’accueil général de Saint-Michel ouvert toute l’année. Jours et horaires d’ouverture consultables sur smerep.fr, rubrique
*Dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
@VOTRE ESPACE PERSONNEL ET GRATUIT
Suivi de vos remboursements de soins avec alerte e-mail.Téléchargement de votre attestation de droits.
Demande de C.E.A.M, etc.
NOS ACCUEILS
NOS PERMANENCES NOTRE CENTRE MÉDICAL ET DENTAIRE
“ÉTUDES ET SANTÉ ”
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01 56 54 36 34
@@@Nos points d’accueil
Ouverts en fonction du calendrier universitaire sauf l’accueil général de Saint-Michel ouvert toute l’année.
ou sur smerep.fr, rubrique
MY SMEREP
“ Nos points d’accueil ”
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Ouverture le samedi et en multilingue
UNIQUEMENT À LA SMEREP
anglais, espagnol, chinois