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- Formation à la gynécologie médicale gratuite par internet réservée au professionnels de santé
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La contraception La contraception estroprogestative : comment estroprogestative : comment
déterminer son choix?déterminer son choix?
Christian JaminChristian Jamin
Conflits d’intérêt sur ce thèmeConflits d’intérêt sur ce thème 2007-2008-2009-2010 2007-2008-2009-2010
Crédit de recherche ou support financier (honoraires Crédit de recherche ou support financier (honoraires pour action de formation) d'un laboratoire pharmaceutique pour action de formation) d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale: ou d'une entreprise commerciale: néantnéant
Consultant ou membre d'un Comité d'expert Consultant ou membre d'un Comité d'expert d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une, entreprise commerciale: d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une, entreprise commerciale: Merck-Merck-Serono-Théramex, Organon-Schering Plough-MSD, HRA pharmaSerono-Théramex, Organon-Schering Plough-MSD, HRA pharma
Action de promotion ("speaker bureau") d'un laboratoire pharmaceutique Action de promotion ("speaker bureau") d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale ou d'une entreprise commerciale néantnéant
Employé ou affilié à un laboratoire pharmaceutique Employé ou affilié à un laboratoire pharmaceutique ou une entreprise commerciale: ou une entreprise commerciale: néantnéant
Possession d'actions d'un laboratoire pharmaceutique Possession d'actions d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale: ou d'une entreprise commerciale: néantnéant
La contraception en France La contraception en France est dominée par la pilule OPest dominée par la pilule OP
Enquête BVA, Les Français et la contraception, mars 2007CO OP contraception orale œstroprogestative
Utilisation de la contraception orale Utilisation de la contraception orale et des DIU au Cuivre en fonction de et des DIU au Cuivre en fonction de
l’âgel’âge AVANT 25 ANSAVANT 25 ANS C.O. C.O. 48% 48% DIUDIU 2% 2%
AucuneAucune 40% 40% APRES 35 ANSAPRES 35 ANS C.O.C.O. 20%20% DIUDIU 21%21%
AucuneAucune 33%33%
Critères de choix
Contre indications, risques Efficacité Tolérance BNC Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues,
avantages allégués
Mortalité et contraception Mortalité et contraception oraleorale
* * *
Hannaford BMJ 2010 one line
Mortalité chez les utilisatrices Mortalité chez les utilisatrices « ever »« ever »
* * * *
Hannaford BMJ 2010 one line
Critères de choix
Contre indications, risques Efficacité Tolérance BNC Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues,
avantages allégués
Risque thromboembolique Risque thromboembolique veineuxveineux
Van Hylckama BMJ 2009;
Risque relatif de thrombose Risque relatif de thrombose veineuse suivant la dose d’éthinyl veineuse suivant la dose d’éthinyl
estradiolestradiol
Lewis, Hum Reprod, 1999;14:1493-9
Transnational study après ajustement pour la durée totale d’utilisation
RR de thrombose veineuseRR de thrombose veineuse
* * * * * *
Lidegaard BMJ 2009
TEV suivant le progestatifTEV suivant le progestatif
Lidegaard BMJ 2009
.25 .5 1 2 4
WHO-DG
Jick-CC-D
Transnat-D
LETS-I-D
AAH Meditel-DG
Pharmo-DG
LETS-II-DG
MediPlus-I-D
Lidegaard-DG
MediPlus-G-DG
Farmer-cc-D
Transnat-st-DG
Transnat-sw-DG
Transnat-re-DG
MediPlus-II-D
Cox analysis-DG
Adjustment for duration of use/Matching by exact year of birth
-------
+++++++++
No. of cases /controlsORs for VTE, 3rd versus 2nd generation OCs
6,8
1,8
Risque thromboembolique veineux suivant la voie d’administration des estrogènes
Etude ESTHER 2003 : cas (155) - témoins (381)
3,5
1
Risque spontanéSans traitement
Estrogènes par voie orale
0,9
1,6
0,5
Estrogènes par voiecutanée
Ris
qu
e re
lati
f ex
pri
mé
en O
dd
s ra
tio
et IC
95%
Differential association of oral and transdermal oestrogen-replacement therapy with venous thromboembolism risk.Scarabin PY, Oger E, Plu-Bureau G; EStrogen and THromboEmbolism Risk Study Group. Lancet. 2003 Aug 9;362(9382):428-32
Facteurs de risque de Facteurs de risque de thrombose veineusethrombose veineuse
SeulSeul
Antécédents de phlébiteAntécédents de phlébite
Thrombophilie acquise (post partum) ou Thrombophilie acquise (post partum) ou congénitalecongénitale
AssociésAssociés
PoidsPoids
ÂgeÂge
Immobilisation Immobilisation
Antécédent familiaux sans thrombophilie détectéeAntécédent familiaux sans thrombophilie détectée
Risque d’IDM et d’AVC suivant le Risque d’IDM et d’AVC suivant le type de progestatif des CO OPtype de progestatif des CO OP
Méta analyse du risque artériel sous CO OP
Baillargeon. JCEM 2005;90:3863-70infarctus ׀ AVC
OR
IDM : infarctus du myocarde, AVC : accident vasculaire cérébral ischémique
RR d’IdMRR d’IdM
Margolis Fertil Steril2007;88:310-6
*
Facteurs de risque d’IdMFacteurs de risque d’IdM
SeulSeul HCTHCT HTG?HTG? HTAHTA DiabèteDiabèteEn associationEn association Antécédents familiaux accident précoceAntécédents familiaux accident précoce TabacTabac ÂgeÂge Insulino résistance tour de tailleInsulino résistance tour de taille
Facteurs de risque d’AVCFacteurs de risque d’AVC
SeulSeul HCTHCT HTG?HTG? HTAHTA DiabèteDiabète Migraines avec auraMigraines avec auraEn associationEn association Antécédents familiaux accident précoceAntécédents familiaux accident précoce TabacTabac ÂgeÂge Insulino résistanceInsulino résistance Migraines sans auraMigraines sans aura
Cancer et OPCancer et OP
* * * *
Hannaford BMJ,2007,on line
RR de cancer suivant l’âge RR de cancer suivant l’âge de femmes ayant utilisé une de femmes ayant utilisé une
CEPCEP
Hannaford BMJ 2007
Mortalité par cancer et COMortalité par cancer et CO
Hannaford BMJ 2010 one line
* * * *
Que reste t il des risques? Que reste t il des risques?
Les phlébites souvent prévisibles par Les phlébites souvent prévisibles par l’interrogatoire la baisse des doses en a l’interrogatoire la baisse des doses en a diminué le risquediminué le risque
Il n’y a plus d’infarctus avec les pilules Il n’y a plus d’infarctus avec les pilules modernes si respect des règles de modernes si respect des règles de prescriptionprescription
Idem pour les AVCIdem pour les AVC Diminution globale des cancers et pas Diminution globale des cancers et pas
d’augmentation des cancers du seind’augmentation des cancers du sein
Critères de choix
Contre indications, risques Efficacité Tolérance BNC Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues,
avantages allégués
Efficacité pratique des Efficacité pratique des méthodes de contraception méthodes de contraception
en Franceen France
Méthodes de contraception
Utilisation parfaite
Utilisation courante
Pilule 0,3 2,4
DIU 0,1-1,5 1,1
Préservatif 2 3,3
Retrait 4 10,1
Spermicides, éponges 8 21,7
Moreau Human Reprod, 2007- Trussell Contraception, 2004
Probabilité d'échec 12 mois
Indices de Pearl de différents contraceptifs OP
Pearl IndexPearl Index
00 0.050.05 0.10.1 0.150.15 0.20.2 0.250.25 0.30.3
LaurinaLaurina
MercilonMercilon
MarvelonMarvelon
GracialGracial
35EE/250NGM35EE/250NGM
tri-LNGtri-LNG
30EE/3000DPN30EE/3000DPN
30EE/75GSD30EE/75GSD
tri-GSDtri-GSD
L’IP typique dépend de la tolérance a l’oubli donc de l’index de sécurité
Grossesses non prévues: Grossesses non prévues: des échecs de des échecs de contraceptioncontraception 30% de grossesses non prévues
2/3 surviennent sous contraception
Bajos Human Reprod, 2003-Bajos Pop & Soc, 2004
L’observance une femme sur trois L’observance une femme sur trois oubli une pilule par moisoubli une pilule par mois
La persistance: le point faible de la La persistance: le point faible de la contraception: 50% d’arrêt à 6 moiscontraception: 50% d’arrêt à 6 mois
L’accessibilité la prescription et le prixL’accessibilité la prescription et le prix Apporter une contraception efficace Apporter une contraception efficace
même en présence de contre même en présence de contre indicationsindications
Beaucoup de femmes arrêtent Beaucoup de femmes arrêtent prématurément leur contraception oraleprématurément leur contraception orale
30 à 50 % durant la première année30 à 50 % durant la première année la plupart dans les six premiers moisla plupart dans les six premiers mois 11% le premier mois11% le premier mois 50 % des adolescentes l’arrêtent dans les 50 % des adolescentes l’arrêtent dans les
trois premiers moistrois premiers mois les nouvelles utilisatrices abandonnent plus les nouvelles utilisatrices abandonnent plus
souvent que les autressouvent que les autres 59% des arrêts pour effets secondaires59% des arrêts pour effets secondaires
AdhésionAdhésionUne efficacité théorique menacée Une efficacité théorique menacée
par les arrêts prématuréspar les arrêts prématurés
Rosenberg Contraception 1995;51:283-8
Comment améliorer Comment améliorer l’adhésion?l’adhésion?
Durée d’actionDurée d’action Prise continuePrise continue Effets secondairesEffets secondaires BNCBNC PrixPrix
Efficacité des méthodesEfficacité des méthodesTaux de grossesse (%) des méthodes contraceptives
Emploi typique vs. utilisation parfaite durant les 12 premiers mois
Recommendations for adapting selected practices in contraceptive use40
14%
??
Comment améliorer Comment améliorer l’adhésion?l’adhésion?
Durée d’actionDurée d’action Prise continuePrise continue Effets secondairesEffets secondaires BNCBNC PrixPrix
Comment améliorer Comment améliorer l’adhésion?l’adhésion?
Durée d’actionDurée d’action Prise continuePrise continue Effets secondairesEffets secondaires BNCBNC PrixPrix
effets secondaireseffets secondaires Poids les co op ne font pas grossir. Petite Poids les co op ne font pas grossir. Petite
rétention d’eau moindre avec drospirénone et rétention d’eau moindre avec drospirénone et NuvaringNuvaring
Saignements plus importants si doses plus Saignements plus importants si doses plus faibles moindre avec Nuvaringfaibles moindre avec Nuvaring
Peu de différences pour les effets Peu de différences pour les effets estrogénodépendantsestrogénodépendants
Acné moindre avec 3Acné moindre avec 3èmeème et 4 et 4èmeème génération pas génération pas de différence entre les produitsde différence entre les produits
Sécheresse vaginale moindre avec Nuvaring Sécheresse vaginale moindre avec Nuvaring
Conclusions
La hiérarchie des critères de choix est très mal respectée
Les contre-indications critère de premier choix à peu près suivi
Le critère d’efficacité est le plus souvent relégué derrière de pseudo avantages de tolérance et de sécurité
Conclusions 2Conclusions 2 Faibles doses moins de phlébites IdM Faibles doses moins de phlébites IdM Phlébites 2Phlébites 2èmeème génération? génération? Rétention d’eau drospirénone anneauRétention d’eau drospirénone anneau Secheresse vaginale anneauSecheresse vaginale anneau Acné pilosité 3 et 4Acné pilosité 3 et 4èmeème génération 30 mcg génération 30 mcg persistance: patch? Anneau? prise continue? persistance: patch? Anneau? prise continue?
Tolérance, Prix remboursementTolérance, Prix remboursement Ecoute adaptation respect de contre-Ecoute adaptation respect de contre-
indicationsindications