h8677_15_15107_0002_mmpcalambrhbktg accepted kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang molina...

H8677_15_15107_0002_MMPCALAMbrHbkTG Accepted

HANDBOOK NG MIYEMBRO

California County ng Los Angeles

2015

Molina Dual Options Cal Medi-Connect Plan Medicare-Medicaid Plan

Mga Serbisyo sa Miyembro (855) 665-4627, TTY/TDD 711Lunes - Biyernes, 8 a.m. - 8 p.m. lokal na oras

H8677_15_15107_0002_MMPCALAMbrHbkTG Accepted

Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Molina Dual Options sa (855) 665-4627,TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras. Libre ang tawag.Para sa iba pang impormasyon, pumunta sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. 1?

Handbook ng Miyembro ng Molina Dual Options CalMediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

01/01/2015 – 12/31/2015

Ang Inyong Coverage sa Kalusugan at Gamot sa ilalim ng MolinaDual OptionsMakikita ninyo sa handbook na ito ang tungkol sa inyong coverage sa ilalim ng Molina DualOptions hanggang 12/31/15. Ipinaliliwanag nito ang mga serbisyo sa pangangalaga ngkalusugan, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (karamdaman sa kalusugan ng pag-iisip at paggamit ng substansya), coverage sa de-resetang gamot, at mga pangmatagalangserbisyo at suporta. Ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta ay tumutulong upangmanatili kayo sa bahay sa halip na pumunta sa isang nursing home o ospital. Ang mgapangmatagalang serbisyo at suporta ay binubuo ng Mga Serbisyo sa Komunidad para saNasa Hustong Gulang (CBAS), Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS), Programana Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (MSSP), at Mga Pasilidad ngPangangalaga (NF o nursing facility).

Ito ay isang mahalagang legal na dokumento. Pakitago ito sa ligtas na lugar.

Ang Cal MediConnect plan na ito ay iniaalok ng Molina Healthcare of California. Kapagginagamit nitong Handbook ng Miyembro ang salitang “kami,” “namin,” o “amin,” tinutukoynito ang Molina Healthcare of California. Kapag ginagamit nito ang salitang “ang plano” o“aming plano,” tinutukoy nito ang Molina Dual Options.

You can get this information for free in other languages. Call (855) 665-4627, TTY/TDD:711, Monday – Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free.

Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada esgratuita.

Դուք կարող եք հարցնել այս Փոփոխությունների Ամենամյա Ծանուցումը այլ ձևաչաձերով, օրինակ՝ խոշոր

տարերով տպագրություն, Բրեյլի տպագրություն՝ կույրերի համար կամ աուդիո: Զանգահարեք՝(855) 665-

4627, TTY/TDD: 711, Երկուշաբթիից-ուրբաթ, 8:00-20:00 տեղական ժամանակով:. Quý vị có thể đề nghị bản Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm này ở định dạng khác như bản in

chữ lớn, chữ Braille hoặc âm thanh. Hãy gọi (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

您也可以索取其他格式的「年度變更通知」，例如大字、點字或音頻格式。請撥 (855) 665-4627，TTY/TDD： 711，週一至週五，上午 8:00至晚上 8:00（當地時間）

Molina Dual Options Cal MediConnect Plan HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 1: Pagsisimula bilang miyembro


이연례변경사항통지서는큰활자,점자또는오디오와같은다른형식으로요청할수있습니다. (855) 665-4627, TTY/TDD: 711,월 –금오전 8시~오후8시,현지시간에연락하시기바랍니다.

Данное Уведомление о ежегодных изменениях доступно в разных форматах, включаякрупный шрифт, шрифт Брайля или аудио-формат. Позвоните по номеру(855) 665-4627, TTY/TDD: 711, понедельник — пятница, с 8:00 до 20:00 по местному времени.

Maaari ninyong hilingin ang Taunang Abiso ng Mga Pagbabago na ito sa iba pang mgaformat, gaya ng malalaking letra, Braille o audio. Tumawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD:711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras.

(855) 665-4627, TTY/TDD: 711, ដល

8 ដល 8 យប ។

می توانید درخواست دھید کھ ایناطالعیھ ساالنھ تغییرات را در قالب ھای دیگر دریافت کنید، مانند قلم درشت، خط بریل یا فایلشب بھ وقت محلی.8صبح تا 8جمعھ از ، دوشنبھ تا TTY/TDD: 711تماس بگیرید؛ 4627-665 (855)ھای صوتی. با شماره

ھذا بتنسیقات أخرى، مثل المطبوعات الكبیرة أو بطریقة برایل أو بتنسیق صوتي. إشعار التغییرات یمكنك طلب الحصول على، لمستخدمي أجھزة الھواتف النصیة / أجھزة اتصاالت المعاقین، یمكنھم االتصال على 4627-665 (855)اتصل على الرقم

.مساء حسب التوقیت المحلي8صباحا إلى 8، من االثنین إلى الجمعة، من الساعة 711رقم: ال

Maaari ninyong hingin ang handbook na ito sa mga iba pang format, tulad ng Braille omalalaking letra. Tumawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m.hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Mga PagtatatwaAng Molina Dual Options ay isang planong pangkalusugan na may kontrata sa kapwaMedicare at Medi-Cal upang ipagkaloob ang mga benepisyo ng dalawang programang ito samga naka-enrol.

Maaaring may mga ipinapataw na limitasyon, copay at paghihigpit. Para sa mas maramipang impormasyon, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng Molina Dual Options obasahin ang Handbook ng Miyembro ng Molina Dual Options. Nangangahulugan ito namaaaring kailangan ninyong bayaran ang ilang serbisyo at kailangan ninyong sundin angilang partikular na panuntunan upang magbayad ang Molina Dual Option para sa inyong mgaserbisyo.



Ang mga Benepisyo, Listahan ng Mga Saklaw na Gamot, mga network ng botika attagapagbigay ng serbisyo, at/o mga co-payment ay maaaring magbago tuwi-tuwina sakabuuan ng taon at sa Enero 1 ng bawat taon.

Maaaring mag-iba-iba ang mga copay para sa mga de-resetang gamot batay sa antas ngKaragdagang Tulong na natatanggap ninyo. Mangyaring makipag-ugnayan sa plano para samga karagdagang detalye.



Kabanata 1: Pagsisimula bilang miyembro

Talaan ng Mga Nilalaman

A. Maligayang pagdating sa Molina Dual Options..............................................................................5

B. Ano ang Medicare at Medi-Cal? ....................................................................................................5

Medicare .......................................................................................................................................5

Medi-Cal........................................................................................................................................6

C. Ano ang mga kapakinabangan ng planong ito?.............................................................................6

D. Ano ang lugar na sineserbisyuhan ng Molina Dual Options?.........................................................7

E. Paano kayo magiging eligible o karapat-dapat na maging miyembro ng plano?............................7

F. Ano ang aasahan kapag sasali kayo sa isang planong pangkalusugan sa unang pagkakataon ....7

G. Ano ang plano sa pangangalaga? .................................................................................................9

H. Mayroon bang buwanang premium o hulog sa plano ang Molina Dual Options?...........................9

I. Tungkol sa Handbook ng Miyembro ..............................................................................................9

J. Ano pang ibang impormasyon ang makukuha ninyo mula sa amin?............................................10

Ang inyong ID card bilang miyembro ng Molina Dual Options .....................................................10

Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika .....................................................................11

Listahan ng Mga Saklaw na Gamot .............................................................................................13

Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo .........................................................................................13

K. Paano ninyo mapapanatiling pinakabago ang impormasyong nasa inyong rekord bilangmiyembro? .......................................................................................................................................14

Pinapanatili ba naming pribado ang inyong personal na impormasyon sa kalusugan?................14



A. Maligayang pagdating sa Molina Dual Options

Ang Molina Dual Options ay isang Cal MediConnect plan. Ang Cal MediConnect plan ayisang organisasyong binubuo ng mga doktor, ospital, botika, tagapagbigay ng mgapangmatagalang serbisyo at suporta, mga tagapagbigay ng serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo. Mayroon din itong mga tagapangasiwa ngkaso upang tulungan kayong pangasiwaan ang lahat ng inyong tagapagbigay ng serbisyo atang inyong mga serbisyo. Nagtutulungan silang lahat upang ibigay ang pangangalagangkailangan ninyo.

Ang Molina Dual Options ay inaprubahan ng California at ng Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS) upang bigyan kayo ng mga serbisyo bilang bahagi ng CalMediConnect.

Ang Cal MediConnect ay isang demonstration program na magkasamang sinusubaybayanng California at ng pederal na pamahalaan upang magbigay ng mas mabuting pangangalagasa mga taong mayroong kapwa Medicare at Medi-Cal. Sa ilalim ng demonstration na ito, naisng pamahalaan ng estado at pamahalaang pederal na subukin ang mga bagong paraanupang pabutihin ang paraang pagtanggap ninyo ng mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal.

Sa Molina, naiintindihan namin na magkakaiba ang mga miyembro at bawat miyembro aymay mga natatanging pangangailangan. Iyan ang dahilan kung bakit pinagsasama ng MolinaDual Options ang inyong mga benepisyo sa Medicare at Medi-Cal sa iisang plano, upangmagkaroon ng pinasadya para sa inyo na tulong at kapayapaan ng isip.

Itinatag ni Dr. C. David Molina ang aming kompanya mahigit 30 taon na ang nakakalipas.Bilang isang doktor ng emergency room, naniwala siya na lahat ay dapat makakuha ngmataas na kalidad ng pangangalaga ng kalusugan. Ang aming misyon ay pareho pa rinhanggang ngayon. Tratuhin ang bawat miyembro bilang kapamilya.

Maligayang pagdating sa Molina Healthcare. Ang inyong extended na pamilya.

B. Ano ang Medicare at Medi-Cal?

MedicareAng Medicare ay isang programang segurong pangkalusugan ng pederal na pamahalaanpara sa:

Mga taong edad 65 taon o mas matanda,

Ilang taong mas bata sa edad na 65 na may mga partikular na kapansanan, at

Mga taong may end-stage renal disease (huling yugto ng pagpalya ng bato).



Medi-CalAng Medi-Cal ay pangalan ng programang Medicaid ng California. Ang Medi-Cal aypinatatakbo ng estado at binabayaran ng pamahalaan ng estado at ng pamahalaangpederal. Ang Medi-Cal ay tumutulong sa mga taong limitado ang kinikita at mgapamamaraan upang bayaran ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta at mgagastusing medikal. Saklaw nito ang mga karagdagang serbisyo at gamot na hindi saklaw ngMedicare.

Ang Molina Dual Options ay inaprubahan ng Medicare at California. Maaari kayong kumuhang mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal sa pamamagitan ng aming plano basta't:

Pipiliin naming ialok ang plano, at

Pinahihintulutan kami ng Medicare at California na ipagpatuloy na ialok ang planong ito.

Kahit na huminto ang aming plano sa hinaharap, ang inyong eligibility o pagiging karapat-dapat sa mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal ay hindi maaapektuhan.

C. Ano ang mga kapakinabangan ng planong ito?

Makukuha na ninyo ngayon ang lahat ng inyong saklaw na serbisyo ng Medicare at Medi-Calmula sa Molina Dual Options, kabilang ang mga de-resetang gamot. Wala kayongkaragdagang babayaran upang sumali sa planong pangkalusugan na ito.

Tutulong ang Molina Dual Options upang gumanang mas mabuti nang magkasama anginyong mga benepisyo sa Medicare at Medi-Cal at maging mas epektibo para sa inyo.Kabilang sa ilang kapakinabangan ang sumusunod:

Magkakaroon kayo ng tagapangalagang pangkat na bubuuin nang kasama kayo. Ang inyongtagapangalagang pangkat ay maaaring kabibilangan ninyo, ang inyong tagapangalaga, mgadoktor, nurse, tagapayo, o iba pang mga propesyonal sa kalusugan.

Magkakaroon kayo ng access sa isang tagapangasiwa ng kaso. Ito ay taongmakikipagtulungan sa inyo, sa Molina Dual Options, at sa inyong tagapangalagang pangkatupang tumulong na gumawa ng plano sa pangangalaga.

Maaari ninyong pamahalaan ang inyong sariling pangangalaga sa pamamagitan ng tulongmula sa inyong tagapangalagang pangkat at tagapangasiwa ng kaso.

Makikipagtulungan sa inyo ang tagapangalagang pangkat at ang tagapangasiwa ng kasoupang gumawa ng plano sa pangangalaga na espesipikong dinisenyo upang matugunan anginyong mga pangangailangan sa kalusugan. Tutulong ang tagapangalagang pangkat naisaayos ang mga serbisyong kailangan ninyo. Nangangahulugan ito, halimbawa, na:

Sisiguruhin ng inyong tagapangalagang pangkat na alam ng inyong mga doktor ang tungkolsa lahat ng gamot na iniinom ninyo upang masiguro nila na iniinom ninyo ang mga tamang



gamot, at upang mapababa ng inyong mga doktor ang anumang mga hindi inaasahangepekto na maaaring maranasan ninyo dahil sa mga gamot.

» Sisiguruhin ng inyong tagapangalagang pangkat na ang mga resulta ng inyongpagsusuri ay ibinabahagi sa lahat ng inyong doktor at iba pang mgatagapagbigay ng serbisyo, ayon sa naaangkop.

D. Ano ang lugar na sineserbisyuhan ng Molina Dual Options?Kabilang sa lugar na aming sineserbisyuhan ang lahat ng parte ng County ng Los Angelesmaliban sa sumusunod na ZIP code: 90704.Tanging mga taong nakatira sa lugar na sineserbisyuhan namin ang maaaring sumali saMolina Dual Options.

Kung lilipat kayo sa labas ng lugar na sineserbisyuhan namin, hindi kayo maaaring manatilisa planong ito. Kailangan ninyong makipag-ugnayan sa inyong eligibility worker sa county:

Los Angeles Field Office(866) 644-6341Sa pamamagitan ng sulat sa koreo:P.O. Box 60172Los Angeles, CA 90060-0172

E. Paano kayo magiging eligible o karapat-dapat na maging miyembrong plano?

Kayo ay karapat-dapat sa aming plano basta’t kayo ay:

Nakatira sa lugar na sineserbisyuhan namin, at

Edad 21 taon o mas matanda sa panahon ng pagpapatala, at

Mayroon kayong kapwa Medicare Part A at Medicare Part B, at

Kasalukuyang karapat-dapat para sa Medi-Cal.

Maaaring may mga karagdagang patakaran sa pagiging karapat-dapat sa inyong county.Tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro para sa iba pang impormasyon.

F. Ano ang aasahan kapag sasali kayo sa isang planongpangkalusugan sa unang pagkakataon

Kapag sasali kayo sa plano sa unang pagkakataon, makakatanggap kayo ng pagsusuri ngpanganib sa kalusugan (HRA) sa loob ng unang 90 araw.



Kinakailangan naming kumpletuhin ang isang HRA para sa inyo. Ang HRA ang magigingbasehan ng pagbuo sa inyong individual care plan o pinasadyang plano sa pangangalaga(ICP). Ang HRA ay kabibilangan ng mga tanong upang tukuyin ang inyong mgapangangailangang medikal, mga pangangailangan ng mga pangmatagalang serbisyo atsuporta (LTSS), at mga pangangailangan ng kalusugan ng pag-uugali at pagganap.

Makikipag-ugnayan kami sa inyo upang kumpletuhin ang HRA. Ang HRA ay maaaringkumpletuhin sa pamamagitan ng personal na pagbisita, tawag sa telepono, o sulat.

Padadalhan namin kayo ng mas marami pang impormasyon tungkol sa HRA na ito.

Kung bago lang para sa inyo ang Molina Dual Options, maaari kayong patuloy namagpatingin sa mga doktor na pinupuntahan ninyo ngayon nang ilang panahon. Maaarininyong panatilihin ang inyong mga kasalukuyang tagapagbigay ng serbisyo at mgaawtorisasyon sa serbisyo sa panahong magpatala kayo hanggang 6 na buwan para sa mgaserbisyo ng Medicare at hanggang 12 buwan para sa mga serbisyo ng Medi-Cal kungmatutugunan ang lahat ng sumusunod na pamantayan:

Kayo, ang inyong kinatawan, o ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay gagawa ngdirektang kahilingan sa amin na ipagpatuloy ninyong puntahan ang inyongkasalukuyang tagapagbigay ng serbisyo.

Kinakailangan naming aprubahan ang kahilingang ito kung makapagpapakita kayo ngkasalukuyang ugnayan sa isang pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga otagapagbigay ng espesyal na pangangalaga, nang may ilang exception opagpupuwera.

Ipapasya namin ang dati nang ugnayan sa pamamagitan ng pag-aaral sa inyongimpormasyong pangkalusugan na makukuha namin. Maaari din kayong magbigay saamin ng impormasyon upang ipakita ang dati nang ugnayang ito sa isangtagapagbigay ng serbisyo.

Ang dati nang ugnayan ay nangangahulugan na nagpatingin kayo sa isangtagapagbigay ng pangunahing pangangalaga nang hindi bababa sa isang beses o saisang tagapagbigay ng espesyal na pangangalaga nang hindi bababa sa dalawangbeses para sa isang di-emergency na pagbisita sa loob ng 12 buwan bago ang petsang inyong unang pagpapatala sa Molina Dual Options.

Mayroon kaming 30 araw upang tugunan ang inyong kahilingan. Maaari din ninyonghinging gumawa kami ng mas mabilis na desisyon at dapat kaming tumugon sa loobng 15 araw.

Kapag hinihiling ninyong ipagpatuloy ang inyong pangangalaga sa inyongkasalukuyang tagapagbigay ng serbisyo, dapat magpakita kayo o ang inyong



tagapagbigay ng serbisyo ng dokumentasyon ng kasalukuyang ugnayan at sumang-ayon sa mga partikular na kondisyon.

Ang kahilingang ito ay hindi maaaring gawin para sa matibay na kagamitang medikal(DME), transportasyon, mga iba pang pansuportang serbisyo, o mga serbisyong hindikasama sa ilalim ng Cal MediConnect.

Matapos magwakas ang panahon ng pagpapatuloy ng pangangalaga, kakailanganin ninyongmagpatingin sa mga doktor at mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo sa network ng MolinaDual Options maliban kung gagawa kami ng kasunduan sa inyong doktor sa labas ngnetwork. Ang tagapagbigay ng serbisyo sa network ay isang tagapagbigay ng serbisyo nanakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Tingnan ang Kabanata 3 para sa iba pangimpormasyon tungkol sa pagkuha ng pangangalaga.

G. Ano ang plano sa pangangalaga?

Ang plano sa pangangalaga ay ang plano ng mga kailangan ninyong serbisyongpangkalusugan at mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at mga pangmatagalangserbisyo at suporta at kung paano ninyo kukunin ang mga ito.

Pagkatapos ng pagsusuri sa inyong panganib pangkalusugan, makikipagpulong sa inyo anginyong tagapangalagang pangkat upang pag-usapan ang mga serbisyong kailangan ninyo atang mga serbisyong pag-iisipan. Magkasama kayo ng inyong tagapangalagang pangkat nagagawa ng plano sa pangangalaga.

Hindi bababa sa isang beses taon-taon, makikipagtulungan sa inyo ang inyongtagapangalagang pangkat upang isapanahon ang inyong plano sa pangangalaga.

H. Mayroon bang buwanang premium o hulog sa plano ang MolinaDual Options?

Wala.

I. Tungkol sa Handbook ng Miyembro

Ang Handbook ng Miyembro na ito ay bahagi ng aming kontrata sa inyo. Nangangahuluganito na dapat naming sundin ang lahat ng patakaran sa dokumentong ito. Kung iniisip ninyo namay nagawa kaming salungat sa mga patakarang ito, maaari ninyong iapela, o kuwestiyonin,ang aming aksiyon. Para sa impormasyon tungkol sa pag-aapela, tingnan ang Kabanata 9, otumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).



Ang kontrata ay umiiral sa mga buwang naka-enrol kayo sa Molina Dual Options sa pagitanng 01.01.15 at 31.12.15.

J. Ano pang ibang impormasyon ang makukuha ninyo mula sa amin?

Dapat ay natanggap na ninyo ang ID card ng miyembro sa Molina Dual Options, maaari dinkayong pumunta sa www.MolinaHealthcare.com/Duals para sa iba pang impormasyon, angpinakabagong bersiyon ng isang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika, at isangListahan ng Mga Saklaw na Gamot.

Ang inyong ID card bilang miyembro ng Molina Dual OptionsSa ilalim ng aming plano, magkakaroon kayo ng isang card para sa inyong mga serbisyo saMedicare at Medi-Cal, kabilang ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta, ilang serbisyosa kalusugan ng pag-uugali, at mga reseta. Dapat ninyong ipakita ang card na ito kapagkukuha kayo ng anumang mga serbisyo o reseta. Narito ang halimbawa ng card upangipakita sa inyo kung ano ang itsura ng inyong card:



Kung masira, mawala, o manakaw ang inyong Cal MediConnect card, tawagan kaagad angMga Serbisyo sa Miyembro at padadalhan namin kayo ng bagong card. Maaari kayongtumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes –Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Hangga’t kayo ay miyembro ng aming plano, hindi ninyo kailangang gamitin ang inyong pula,puti, at asul na Medicare card o ang inyong Medi-Cal card upang kumuha ng mga serbisyong Cal MediConnect. Itago ang mga card na iyon sa ligtas na lugar, sakaling kailanganinninyo ang mga ito balang araw.

Pakitandaan, para sa mga espesyal na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip na maaarininyong tanggapin mula sa plano ng county sa kalusugan ng pag-iisip (MHP),kakailanganin ninyo ang inyong Medi-Cal card upang makuha ang mga serbisyong iyon.

Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at BotikaInililista ng Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika ang mga tagapagbigay ngserbisyo at botika na nasa network ng Molina Dual Options. Habang kayo ay miyembro ngaming plano, dapat ninyong gamitin ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network upangkumuha ng mga saklaw na serbisyo. May ilang pagpupuwera kapag sasali kayo sa amingplano sa unang pagkakataon (tingnan ang pahina 6).

Maaari kayong humingi ng taunang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika sapamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD:711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras. Maaari din kayongpumunta sa www.MolinaHealthcare.com/Duals para sa pinakabagong bersiyon ngDirektoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika.

Maaari din ninyong tingnan ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Parmasay sawww.MolinaHealthcare.com/Duals, o i-download ito mula sa website na ito. Maibibigay sainyo ng kapwa Mga Serbisyo sa Miyembro at ng website ang pinakabagong impormasyontungkol sa mga pagbabago sa aming network ng mga tagapagbigay ng serbisyo.

Ano ang mga “tagapagbigay ng serbisyo sa network”?

Ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ay mga doktor, nurse, at iba pang mgapropesyonal sa pangangalaga ng kalusugan na maaari ninyong puntahan bilang miyembrong aming plano. Kabilang din sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ang mga klinika,ospital, mga pasilidad ng pangangalaga, at iba pang mga lugar na nagbibigay ng mgaserbisyong pangkalusugan sa aming plano. Kabilang din sa mga ito ang mgapangmatagalang serbisyo at suporta, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, mgaahensiya ng kalusugan sa tahanan, mga supplier ng kagamitang medikal, at mga iba pangnagbibigay ng mga bagay at serbisyo na nakukuha ninyo sa pamamagitan ng Medicare oMedi-Cal.



Sumang-ayon ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network na tumanggap ng bayad mulasa aming plano para sa mga saklaw na serbisyo bilang kumpletong bayad.

Ang mga tagapagbigay ng Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS) ay hindi bahaging isang network. Anumang oras ay maaari kayong pumili ng sinumang tagapagbigay ngIHSS.



Ano ang mga “botika sa network”?

Ang mga botika sa network ay mga botika (mga tindahan ng gamot) na sumang-ayongpunan ang mga reseta para sa mga miyembro ng aming plano. Gamitin ang Direktoryo ngTagapagbigay ng Serbisyo at Botika upang maghanap ng botika sa network na gustoninyong gamitin.

Maliban sa panahon ng emergency, dapat ninyong punan ang inyong mga reseta sa isa samga botika sa aming network kung nais ninyong tulungan kayo ng aming plano na bayaranang mga ito.

Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes -Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras para sa iba pang impormasyon oupang kumuha ng kopya ng Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika. Maaari dinninyong tingnan ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Parmasay sawww.MolinaHealthcare.com/Duals, o i-download ito mula sa website na ito. Maibibigay sainyo ng kapwa Mga Serbisyo sa Miyembro at ng website ang pinakabagong impormasyontungkol sa mga pagbabago sa mga botika at tagapagbigay ng serbisyo sa aming network.

Listahan ng Mga Saklaw na GamotAng plano ay mayroong Listahan ng Mga Saklaw na Gamot. Sa madaling salita, tinatawagnamin itong “Listahan ng Gamot.” Makikita dito kung aling mga de-resetang gamot angsaklaw ng Molina Dual Options.

Makikita niyo rin sa Listahan ng Gamot kung may anumang mga patakaran o paghihigpit saanumang mga gamot, tulad ng limitasyon ng halaga o dami na makukuha ninyo. Tingnanang Kabanata 5 para sa mas marami pang impormasyon sa mga patakaran at paghihigpit naito.

Bawat taon, padadalhan namin kayo ng kopya ng Listahan ng Gamot, ngunit maaaringmagkaroon ng ilang pagbabago sa kasalukuyang taon. Upang kunin ang pinakabagongimpormasyon kung aling mga gamot ang saklaw, puntahan angwww.MolinaHealthcare.com/Duals o tumawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes –Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Paliwanag tungkol sa Mga BenepisyoKapag gagamitin ninyo ang inyong mga benepisyo na de-resetang gamot sa Part D,padadalhan namin kayo ng buod na ulat upang tulungan kayong maintindihan atmasubaybayan ang mga pagbabayad para sa inyong mga Part D na de-resetang gamot.Ang buod na ulat na ito ay tinatawag na Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo (EOB).

Makikita ninyo sa Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo ang kabuuang halaga na nagastosninyo sa inyong mga Part D na de-resetang gamot at ang kabuuang halaga na binayarannamin para sa bawat isa sa inyong mga Part D na de-resetang gamot sa kasalukuyang



buwan. Ibinibigay ng Kabanata 6 ang mas marami pang impormasyon sa Paliwanag tungkolsa Mga Benepisyo at kung paano ito makakatulong sa inyo na subaybayan ang inyongcoverage sa gamot.

Makukuha ang buod ng Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo kapag hiningi ninyo ito. Upangkumuha ng kopya, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627,TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

K. Paano ninyo mapapanatiling pinakabago ang impormasyong nasainyong rekord bilang miyembro?

Mapapanatili ninyong pinakabago ang inyong rekord bilang miyembro sa pagbibigay-alam saamin kapag magbabago ang inyong impormasyon.

Kailangang hawak ng mga tagapagbigay ng serbisyo at botika sa network ng plano angtamang impormasyon tungkol sa inyo. Ginagamit nila ang inyong rekord bilang miyembroupang alamin kung anong mga serbisyo at gamot ang makukuha ninyo at kungmagkano ang gagastusin ninyo. Dahil dito, napakahalagang tulungan ninyo kamingpanatilihing pinakabago ang inyong impormasyon.

Ipagbigay-alam ninyo sa amin ang sumusunod:

Kung may anumang pagbabago sa inyong pangalan, address, o numero ng telepono.

Kung may anumang pagbabago sa anumang iba pang coverage ng seguro sakalusugan, tulad ng sa inyong employer, employer ng inyong asawa, o bayad-pinsalasa mga manggagawa.

Kung mayroon kayong anumang mga liability claim, tulad ng mga claim mula saaksidente sa sasakyan.

Kung ma-admit kayo sa isang nursing home o ospital.

Kung kukuha kayo ng pangangalaga sa isang ospital o emergency room.

Kung magbago ang inyong tagapangalaga o sinumang responsable para sa inyo.

Kung bahagi kayo ng isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral.

Kung magbago ang anumang impormasyon, mangyari lamang na ipagbigay-alam sa amin sapamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD:711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Pinapanatili ba naming pribado ang inyong personal na impormasyon sa kalusugan?Oo. Hinihingi ng mga batas ng estado at pederal na pamahalaan na panatilihin namingpribado ang inyong mga medikal na rekord at personal na impormasyon sa kalusugan.



Pinoprotektahan namin ang inyong impormasyon sa kalusugan. Para sa mas marami pangdetalye kung paano namin pinoprotektahan ang inyong personal na impormasyon sakalusugan, tingnan ang Kabanata 8.

Molina Dual Options Cal MediConnect Plan HANDBOOK NG MIYEMBRO


Kabanata 2: Mga importanteng numero ng telepono atmadudulugan


A. Paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng Molina Dual Options ....................18

Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro tungkol sa: .....................................................19

Mga tanong tungkol sa plano 19

Mga tanong tungkol sa mga claim, billing o mga card ng miyembro 19

Mga desisyon sa coverage tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan 19

Mga apela tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan 19

Mga reklamo tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan 19

Mga desisyon sa coverage tungkol sa inyong mga gamot 20

Mga apela tungkol sa inyong mga gamot 20

Mga reklamo tungkol sa inyong mga gamot 20

Bayad para sa pangangalaga ng kalusugan o mga gamot na binayaran na ninyo 21

B. Paano makikipag-ugnayan sa inyong Tagapangasiwa ng Kaso ..................................................22

Makipag-ugnayan sa tagapangasiwa ng inyong kaso tungkol sa:................................................22

Mga tanong tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan 22

Mga tanong tungkol sa pagkuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali(kalusugan ng pag-iisip at karamdaman sa paggamit ng substansya) 22

Mga tanong tungkol sa transportasyon 22

Mga tanong tungkol sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS) 22

C. Paano kokontakin ang Telepono para sa Payo ng Nurse ............................................................23

Tawagan ang Telepono para sa Payo ng Nurse tungkol sa:........................................................23


D. Paano makikipag-ugnayan sa Telepono para sa Krisis sa Kalusugan ng Pag-uugali ..................25

Molina Dual Options Cal MediConnect Plan HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 2: Mga importanteng numero ng

telepono at madudulugan


Makipag-ugnayan sa Telepono para sa Krisis sa Kalusugan ng Pag-uugali tungkol sa: ..............25

Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabusong substansya 25

E. Paano makikipag-ugnayan sa Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa SegurongPangkalusugan (HICAP) ..................................................................................................................26

Makipag-ugnayan sa HICAP tungkol sa: .....................................................................................27

Mga tanong tungkol sa inyong Cal MediConnect plan 27

F. Paano makikipag-ugnayan sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad (QIO)..........................28

Makipag-ugnayan sa Livanta tungkol sa:.....................................................................................28


G. Paano makikipag-ugnayan sa Medicare......................................................................................29

H. Paano makikipag-ugnayan sa Medi-Cal Health Care Options .....................................................31

I. Paano makikipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombudsman program ......................................31

J. Paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyong Panlipunan ng County .......................................32

K. Paano makikipag-ugnayan sa Espesyal na Plano sa Kalusugan ng Pag-iisip sa inyong County.33

Makipag-ugnayan sa espesyal na plano ng county sa kalusugan ng pag-iisip tungkol sa:...........33

Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na ibinibigay ngcounty – 33

L. Paano makikipag-ugnayan sa Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ngKalusugan sa California ...................................................................................................................34

M. Mga iba pang madudulugan ........................................................................................................34




A. Paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng MolinaDual Options

TUMAWAG

TTY

FAX

(855) 665-4627 Ito ay libreng tawag.

Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras

Ang mga pantulong na teknolohiya, kabilang ang mga self-service atvoicemail options, ay magagamit sa mga pista opisyal, pagkatapos ngmga regular na oras ng trabaho at sa mga araw ng Sabado at Linggo.

Mayroon kaming libreng mga serbisyo ng tagapagsalin para sa mgataong hindi nakapagsasalita ng Ingles.

711 Ito ay libreng tawag.


Para sa Mga Medikal na Serbisyo:

Fax: (310) 507-6186

SUMULAT

Para sa Mga Serbisyo sa Part D (Rx):

Fax: (866) 290-1309


200 Oceangate Suite 100

Long Beach, CA 90802

WEBSITE


7050 Union Park Center Suite 200

Midvale, UT 84047

www.MolinaHealthcare.com/Duals




Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro tungkol sa:

Mga tanong tungkol sa plano

Mga tanong tungkol sa mga claim, billing o mga card ng miyembro

Mga desisyon sa coverage tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan

Ang desisyon sa coverage tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan ay isangdesisyon tungkol sa:

» Inyong mga benepisyo at mga saklaw na serbisyo, o

» Ang halagang babayaran namin para sa inyong mga serbisyong pangkalusugan.

Tawagan ninyo kami kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa desisyon sa coveragesa inyong pangangalaga ng kalusugan.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga desisyon sa coverage, tingnan angKabanata 9.

Mga apela tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan

Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghingi sa amin na repasuhin ang desisyongginawa namin tungkol sa inyong coverage at paghingi sa amin na baguhin ito kunginaakala ninyong nagkamali kami.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa paggawa ng apela, tingnan angKabanata 9.

Mga reklamo tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan

Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa amin o sa alinmang tagapagbigay ngserbisyo (kabilang ang tagapagbigay ng serbisyo na kasama at hindi-kasama sa network).Ang tagapagbigay ng serbisyo sa network ay isang tagapagbigay ng serbisyo nanakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Maaari din kayong gumawa ng reklamo saamin o sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad tungkol sa kalidad ngpangangalagang natanggap ninyo (tingnan ang Seksiyon F sa ibaba).

Maaari kayong tumawag sa amin at ipaliwanag ang inyong reklamo. Tumawag sa MgaSerbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m.hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Kung ang inyong reklamo ay tungkol sa desisyon sa coverage sa inyong pangangalagang kalusugan, maaari kayong gumawa ng apela (tingnan ang seksiyon sa itaas).




Maaari kayong magpadala ng reklamo tungkol sa Molina Dual Options sa Medicare.Maaari kayong gumamit ng online form sahttps://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O maaari kayongtumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) upang humingi ng tulong.

Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa Molina Dual Options sa CalMediConnect Ombudsman Program sa pamamagitan ng pagtawag sa (855) 501-3077.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa paggawa ng reklamo sa inyongpangangalaga ng kalusugan, tingnan ang Kabanata 9.

Mga desisyon sa coverage tungkol sa inyong mga gamot

Ang desisyon sa coverage tungkol sa inyong mga gamot ay isang desisyon sa:

» Inyong mga benepisyo at mga saklaw na serbisyo, o

» Halagang babayaran namin para sa inyong mga gamot.

Nauukol ito sa inyong mga Part D na gamot, mga de-resetang gamot sa Medi-Cal, at mgagamot sa Medi-Cal na nabibili nang walang reseta.

Para sa mas marami pang desisyon sa coverage tungkol sa inyong mga de-resetanggamot, tingnan ang Kabanata 9.

Mga apela tungkol sa inyong mga gamot

Ang apela ay isang paraan ng paghingi sa amin na baguhin ang isang desisyon sacoverage.

Kayo, ang inyong doktor, o ang inyong kinatawan ay maaaring humiling ng karaniwangapela sa pamamagitan ng liham o sa aming website. Kung agaran ang inyong apela,maaari din itong hilingin sa pamamagitan ng telepono.

Para sa iba pang impormasyon sa paggawa ng apela tungkol sa inyong mga de-resetang gamot, tingnan ang Kabanata 9.

Mga reklamo tungkol sa inyong mga gamot

Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa amin o sa alinmang botika. Kabilang ditoang reklamo tungkol sa inyong mga de-resetang gamot.

Kung ang inyong reklamo ay tungkol sa isang desisyon sa coverage sa inyong mga de-resetang gamot, maaari kayong gumawa ng apela. (Tingnan ang seksiyon sa itaas.)




Maaari kayong magpadala ng reklamo tungkol sa Molina Dual Options sa Medicare.Maaari kayong gumamit ng online form sahttps://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O maaari kayongtumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) upang humingi ng tulong.

Para sa iba pang impormasyon sa paggawa ng reklamo tungkol sa inyong mga de-resetang gamot, tingnan ang Kabanata 9.

Bayad para sa pangangalaga ng kalusugan o mga gamot na binayaran na ninyo

Para sa iba pang impormasyon kung paano hihingin sa amin na ibalik ang ibinayadninyo, o upang bayaran ang isang bill na natanggap ninyo, tingnan ang Kabanata 7.

Kung hihingin ninyong bayaran namin ang isang bill at hindi namin aprubahan anganumang bahagi ng inyong kahilingan, maaari ninyong iapela ang aming desisyon.Tingnan ang Kabanata 9 para sa iba pang impormasyon tungkol sa mga apela.




B. Paano makikipag-ugnayan sa inyong Tagapangasiwa ng Kaso

Ang tagapangasiwa ng kaso sa Molina Dual Options ang inyong pangunahing kontak.Tumutulong sa inyo ang taong ito na pangasiwaan ang lahat ng inyong tagapagbigay ngserbisyo, mga serbisyo at sinisigurong nakukuha ninyo ang kailangan ninyo. Maaaringhilingin ng miyembro at/o tagapangalaga na mapalitan ang nakatalagang tagapangasiwa ngkaso, ayon sa kinakailangan sa pamamagitan ng pagtawag sa tagapangasiwa ng kaso oMga Serbisyo sa Miyembro. Dagdag pa, maaaring gumawa ang mga kawani ng Molina ngmga pagbabago sa assignment ng tagapangasiwa ng kaso ng miyembro batay sa mgapangangailangan ng miyembro (pang-kultura / pang-lingguwistika / pang-katawan /kalusugan ng pag-uugali) o lokasyon. Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro parasa iba pang impormasyon.

TUMAWAG

TTY

SUMULAT

WEBSITE

(855) 665-4627 Ito ay libreng tawag.

Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras.

Ang mga pantulong na teknolohiya, kabilang ang mga self-service atvoicemail options, ay magagamit sa mga pista opisyal, pagkatapos ngmga regular na oras ng trabaho at sa mga araw ng Sabado at Linggo.

Mayroon kaming libreng mga serbisyo ng tagapagsalin para sa mgataong hindi nakapagsasalita ng Ingles.





www.MolinaHealthcare.com/Duals

Makipag-ugnayan sa tagapangasiwa ng inyong kaso tungkol sa:

Mga tanong tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan

Mga tanong tungkol sa pagkuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali(kalusugan ng pag-iisip at karamdaman sa paggamit ng substansya)

Mga tanong tungkol sa transportasyon

Mga tanong tungkol sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS)




Kabilang sa LTSS ang Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS), Mga Serbisyo saKomunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS), Mga Pangmaraming-layuningSerbisyo sa May-Edad (MSSP) at Mga Pasilidad ng Pangangalaga (NF).

Minsan maaari kayong kumuha ng tulong sa inyong pang-araw-araw na pangangailangansa pangangalaga ng kalusugan at pamumuhay. Maaaring makukuha ninyo ang mgaserbisyong ito:

» Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS),

» Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS),

» Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (MSSP),

» Pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse (skilled nursing care),

» Terapiyang pisikal,

» Terapiya sa pamamagitan ng gawain,

» Terapiya sa pagsasalita,

» Mga medikal na serbisyong panlipunan, at

» Pangangalaga ng kalusugan sa tahanan.

C. Paano kokontakin ang Telepono para sa Payo ng Nurse

TUMAWAG (888) 275-8750 Ito ay libreng tawag.

24 oras bawat araw, 7 araw bawat linggo

Mayroon kaming libreng mga serbisyo ng tagapagsalin para sa mga

TTY

taong hindi nakapagsasalita ng Ingles.


Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinigo pagsasalita. Kailangan ninyo ng espesyal na kagamitan sa teleponoupang tawagan ito.


Tawagan ang Telepono para sa Payo ng Nurse tungkol sa:


Maaaring tumawag ang mga miyembro sa Telepono para sa Payo ng Nurse sa MolinaHealthcare 24 oras bawat araw, 365 araw bawat taon. Nakahanda ang aming mga nurse




upang sagutin ang inyong mga medikal na tanong. Maaari kayong makipag-usap sa isangnurse para sa payo sa pangangalaga sa kalusugan sa inyong wika. Tutulungan nila kayongmakuha ang pangangalaga na kailangan ninyo.

Taun-taon, ang aming Telepono para sa Payo ng Nurse ay nakakatanggap ng mahigit sa350,000 na tawag mula sa mga miyembro ng Molina Healthcare sa buong Estados Unidos.Ang aming call center ay sinuri at inaprubahan na ng isang pambansang organisasyon sapagsusuri ng kalidad (URAC) mula 2007.




D. Paano makikipag-ugnayan sa Telepono para sa Krisis sa Kalusuganng Pag-uugali

TUMAWAG (888) 275-8750 Ito ay libreng tawag.



TTY





Makipag-ugnayan sa Telepono para sa Krisis sa Kalusugan ng Pag-uugalitungkol sa:

Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso

ng substansya

Dapat kayong tumawag sa Telepono para sa Krisis sa Kalusugan ng Pag-uugali kung

kailangan ninyo agad ng tulong o hindi kayo sigurado kung ano ang gagawin. Kung mayroon

kayong emergency na maaaring magdulot ng pinsala o pagkamatay sa inyo o sa mga iba

pang tao, pumunta sa pinakamalapit na emergency room ng ospital O tumawag sa 911.

Para sa mga tanong hinggil sa mga espesyal na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip sainyong county, pumunta sa pahina 26.




E. Paano makikipag-ugnayan sa Programang Pagpapayo atPagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (HICAP)

Ang Programa sa Pagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (HICAP) aynagbibigay ng libreng pagpapayo sa segurong pangkalusugan sa mga taong may Medicare.Masasagot ng mga tagapayo ng HICAP ang inyong mga tanong at matutulungan nila kayongmaintindihan kung ano ang gagawin upang malutas ninyo ang inyong problema. Ang HICAPay mayroong mga nagsanay na tagapayo sa bawat county, at ang mga serbisyo ay libre.

Ang HICAP ay hindi konektado sa alinmang kompanya ng seguro o planong pangkalusugan.

TUMAWAG (800) 800) 434-0222

TTY


TTY/TDD: 711

SUMULAT


County ng Los Angeles:

Center for Health Care Rights

520 S. Lafayette Park Place, Suite 214

WEBSITE

Los Angeles 90057

http://www.cahealthadvocates.org/HICAP/




Makipag-ugnayan sa HICAP tungkol sa:

Mga tanong tungkol sa inyong Cal MediConnect plan

Ang mga tagapayo ng HICAP ay:

» Matutulungan kayong maintindihan ang inyong mga karapatan,

» Matutulungan kayong maintindihan ang inyong mga pagpipiliang plano,

» Masasagot ang inyong mga tanong tungkol sa paglipat sa isang bagong plano,

» Matutulungan kayong gumawa ng mga reklamo tungkol sa inyong pangangalagang kalusugan o paggamot, at

» Matutulungan kayong ayusin ang mga problema sa inyong mga bill.




F. Paano makikipag-ugnayan sa Organisasyon sa Pagpapabuti ngKalidad (QIO)

Ang ating estado ay mayroong organisasyon na tinatawag na Livanta. Ito ay grupo ng mgadoktor at iba pang mga propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan na tumutulong pabutihinang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare. Hindi ito konektado saplanong ito.

TUMAWAG

TTY

SUMULAT

WEBSITE

Mga Apela: (877) 588-1123

Mga Reklamo: (877) 588-1123

(855) 877-6668 Ang numerong ito ay para sa mga taong may mgaproblema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan ninyo ng espesyal nakagamitan sa telepono upang tawagan ito.

Livanta

BFCC-QIO Program

9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

http://bfccqioarea5.com/

Makipag-ugnayan sa Livanta tungkol sa:


Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa pangangalagang natatanggap ninyo kung:

» Mayroon kayong problema sa kalidad ng pangangalaga,

» Sa palagay ninyo ay masyadong maagang nagtatapos ang inyong pamamalagi saospital, o

» Sa palagay ninyo ang inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan satahanan, pangangalaga sa pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse(skilled nursing facility), o pasilidad ng komprehensibong rehabilitasyon ngoutpatient (CORF o comprehensive outpatient rehabilitation facility) ay masyadongmaagang nagtatapos.




G. Paano makikipag-ugnayan sa Medicare

Ang Medicare ay ang programang segurong pangkalusugan ng pederal na pamahalaan parasa mga taong edad 65 taon o mas matanda, ilang taong mas bata sa 65 taong gulang namay mga kapansanan, at mga taong mayroong end-stage renal disease (permanentengpagpalya ng bato na nangangailangan ng dialysis o kidney transplant).

Ang pederal na ahensiyang may hawak sa Medicare ay ang Centers for Medicare &Medicaid Services, o CMS.

TUMAWAG 1-800-MEDICARE EDICARE (1-800-633-4227)

Ang mga tawag sa numerong ito ay libre, 24 oras bawat araw, 7 araw

TTY

bawat linggo.

1-877-486-2048 Ito ay libreng tawag.

Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sapandinig o pagsasalita.Kailangan ninyo ng espesyal na kagamitan sa telepono upang tawaganito.




WEBSITE http://www.medicare.gov

Ito ang opisyal na website ng Medicare. Ibinibigay nito sa inyo angpinakabagong impormasyon tungkol sa Medicare. Mayroon din itongimpormasyon tungkol sa mga ospital, nursing home, doktor, ahensiyang kalusugan sa tahanan, at pasilidad ng dialysis. Kabilang dito angmga booklet na maaari inyong i-print mula sa inyong computer. Maaaridin kayong maghanap ng mga kontak sa Medicare sa inyong estado sapamamagitan ng pagpili amagitan ng pagpili sa “Help & sa “Help & Resources” Resources” (Mga Tulong atMadudulugan) at pagkatapos ay i-klik ang “Phone numbers & websites”(Mga numero ng telepono at website).

Makikita ninyo sa website ng Medicare ang sumusunod napamamaraan upang tulungan kayong maghanap ng mga plano sainyong lugar:

Medicare Plan Finder: Nagbibigay ng pinasadyang impormasyontungkol sa mga plano ng Medicare sa de-resetang gamot, mgaplanong pangkalusugan sa Medicare, at mga patakaran ng Medigap(Medicare Supplement Insurance) sa inyong lugar. Piliin ang “Findhealth & drug plans” (Maghanap ng mga planong pangkalusugan atplano sa gamot).

Kung wala kayong computer, maaaring matulungan kayo ng library osenior center sa inyong lugar upang tulungan kayong puntahan angwebsite na ito gamit ang computer nila. O, maaari kayong tumawag saMedicare sa numero sa itaas at sabihin sa kanila kung anongimpormasyon ang hinahanap ninyo. Hahanapin nila ang impormasyonsa website, ipi-print ito, at ipadadala sa inyo.




H. Paano makikipag-ugnayan sa Medi-Cal Health Care Options

Matutulungan kayo ng Medi-Cal Health Care Options kung mayroon kayong mga tanongtungkol sa pagpili ng Cal MediConnect plan o iba pang mga usapin sa pagpapatala.

TUMAWAG

TTY

SUMULAT

WEBSITE

1-844-580-7272

Nakahanda sumagot ng tawag ang mga kinatawan ng Health CareOptions sa pagitan ng mga oras na 8:00 a.m. at 5:00 p.m., Luneshanggang Biyernes.

1-800-430-7077


California Department of Health Care ServicesHealth Care OptionsP.O. Box 989009West Sacramento, CA 95798-9850

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/NewHCOCall-inOptions.aspx

I. Paano makikipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombudsmanprogram

Makakatulong sa inyo ang Cal MediConnect Ombudsman Program sa mga problema saserbisyo o billing. Masasagot nila ang inyong mga tanong at matutulungan nila kayongmaintindihan kung ano ang gagawin upang malutas ninyo ang inyong problema. Ang mgaserbisyo ay libre.

Ang Cal MediConnect Ombudsman Program ay walang kaugnayan sa amin o sa alinmangkumpanya ng insurance o planong pangkalusugan.




TUMAWAG 1-855-501-3077. Ito ay libreng tawag.

Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 5 p.m., lokal na oras.; hindikasama ng mga pista opisyal

TTY TTY 1-855-847-7914

SUMULAT Department of Health Care Services

P.O. Box 989009

West Sacramento. CA 95798-9850

WEBSITE http://www.dhcs.ca.gov/Pages/CCI-Info-Bene.aspx

J. Paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyong Panlipunan ngCounty

Kung kailangan ninyo ng tulong sa inyong mga benepisyo sa Mga Pansuportang Serbisyo saTahanan (IHSS), makipag-ugnayan sa departamento ng mga serbisyong panlipunan nginyong county. Makapagbibigay ang programa na Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan(IHSS) ng mga serbisyo upang manatili kayo nang ligtas sa inyong sariling tahanan. AngIHSS ay itinuturing na alternatibo sa pangangalaga sa labas ng tahanan, tulad ng mganursing home o mga pasilidad na board and care. Upang mag-apply para sa IHSS, makipag-ugnayan sa Opisina ng IHSS sa inyong county:

County ng Los Angeles

TUMAWAG

TTY

SUMULAT

WEBSITE

(888) 888) 944-4477 Ito ay libreng tawag.


711

Ito ay libreng tawag.

Los Angeles CountyDepartment of Public Social Services12860 Crossroads Parkway SouthCity of Industry, CA 91746

http://dpss.lacounty.gov/dpss/ihss




K. Paano makikipag-ugnayan sa Espesyal na Plano sa Kalusugan ngPag-iisip sa inyong County

Magagamit ninyo ang mga espesyal na serbisyo ng Medi-Cal sa kalusugan ng pag-iisip sapamamagitan ng plano ng county sa kalusugan ng pag-iisip (MHP) kung matutugunan ninyoang mga pamantayan ng pangangailangan sa pagpapagamot.

Departamento ng Kalusugan ng Pag-iisip sa County ng Los Angeles:

TUMAWAG (800)800)-854-7771 Ito ay libreng tawag.

24 oras bawat araw/7 araw bawat linggo


TTY


711. Ito ay libreng tawag.

24 oras bawat araw/7 araw bawat linggo

Makipag-ugnayan sa espesyal na plano ng county sa kalusugan ng pag-iisiptungkol sa:

Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na ibinibigay ngcounty –

makipag-ugnayan sa departamento ng kalusugan ng pag-iisip sa inyong county sa mganumerong nakalista sa itaas.

Mangyari lamang na sumangguni sa Kabanata 3 para sa impormasyon tungkol sa MgaBenepisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip.




L. Paano makikipag-ugnayan sa Departamento ng PinangangasiwaangPangangalaga ng Kalusugan sa California

Ang Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan (DMHC) saCalifornia ay responsable sa pamamahala sa mga planong pangkalusugan. Matutulungankayo ng Sentro ng Tulong sa DMHC sa inyong mga apela at reklamo laban sa inyongplanong pangkalusugan tungkol sa mga serbisyo ng Medi-Cal.

TUMAWAG

TTY

SUMULAT

FAX

WEBSITE

1-888-466-2219

Nakahandang sumagot ng tawag ang mga kinatawan ng DMHC sapagitan ng mga oras na 8:00 a.m. at 6:00 p.m., Lunes hanggangBiyernes.

1-877-688-9891

Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sapandinig o pagsasalita. Kailangan ninyo ng espesyal na kagamitansa telepono upang tawagan ito.

Help CenterCalifornia Department of Managed Health Care980 Ninth Street, Suite 500Sacramento, CA 95814-2725

1-916-255-5241

http://www.hmohelp.ca.gov

M. Mga iba pang madudulugan

Upang ireport ang Pang-aabuso sa May-Edad, mangyari lamang na makipag-ugnayan saDepartamento ng Mga Serbisyong Panlipunan sa California – Mga Serbisyong Pangprotektang Nasa Hustong Gulang sa inyong county:

Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan sa California – Mga Serbisyong Pangprotektang Nasa Hustong Gulang




TUMAWAG Los Angeles:Angeles: (877) 477-3646 24 na Oras na Hotline

711

Community & Senior Services3333 Wilshire Blvd. Suite 400Los Angeles, CA 90010

http://www.cdss.ca.gov/agedblinddisabled/PG2300.htm

TTY

SUMULAT

WEBSITE


Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Molina Dual Options sa (855) 665-4627,TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Libre ang tawag. Para samarami pang impormasyon, pumunta sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. 36?

Kabanata 3: Paggamit sa coverage ng plano para sa inyongpangangalaga ng kalusugan at iba pang mga saklaw naserbisyo


A. Tungkol sa “mga serbisyo,” “mga saklaw na serbisyo,” “mga tagapagbigay ng serbisyo,” at “mgatagapagbigay ng serbisyo sa network” .............................................................................................38

B. Mga patakaran upang maisama sa saklaw ng plano ang inyong pangangalaga ng kalusugan,kalusugan ng pag-uugali, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta ...........................................38

D. Pagkuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga, mgaespesyalista, mga iba pang tagapagbigay ng medikal na serbisyo sa network, at mga tagapagbigayng medikal na serbisyo sa labas ng network ....................................................................................41

Pagkuha ng pangangalaga mula sa isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga ...........41

Paano kukuha ng pangangalaga mula sa mga espesyalista at mga iba pang tagapagbigayng serbisyo sa network................................................................................................................43

Paano kung umalis sa plano ang isang tagapagbigay ng serbisyo sa network? ..........................44

Paano kukuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ngnetwork .......................................................................................................................................44

E. Paano kumuha ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS) .........................................45

F. Paano kumuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (kalusugan ng pag-iisip atkaramdaman sa paggamit ng substansya).......................................................................................47

Anong mga serbisyo ng Medi-Cal sa kalusugan ng pag-uugali ang ibinibigay sa labas ngMolina Dual Options sa pamamagitan ng Departamento ng Kalusugan ng Pag-iisip saCounty ng Los Angeles? .............................................................................................................47

G. Paano kukuha ng mga serbisyo sa transportasyon .....................................................................48

H. Paano kumuha ng mga saklaw na serbisyo kapag mayroon kayong medikal na emergency oagarang pangangailangan ng pangangalaga ...................................................................................49

Pagkuha ng pangangalaga kapag mayroon kayong medikal na emergency................................49

Pagkuha ng agarang kinakailangang pangangalaga ...................................................................51

Molina Dual Options Cal MediConnect HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 3: Paggamit sa coverage ng plano para sa inyong

pangangalaga ng kalusugan at iba pang mga saklaw na serbisyo


I. Paano kung sinisingil kayo mismo para sa buong bayad ng mga serbisyong saklaw ng amingplano?..............................................................................................................................................52

Ano ang gagawin kung ang mga serbisyo ay hindi saklaw ng aming plano? ...............................52

J. Paano nasasama sa saklaw ang inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan kapagkayo ay kasali sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral?.........................................................53

Ano ang klinikal na pananaliksik na pag-aaral? ...........................................................................53

Kapag kasali kayo sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral, sino ang magbabayadng ano? .......................................................................................................................................54

Paghahanap ng iba pang impormasyon ......................................................................................54

K. Paano nasasama sa saklaw ang inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan kapagkayo ay nasa isang religious non-medical health care institution?....................................................55

Ano ang religious non-medical health care institution? ................................................................55

Anong pangangalaga mula sa isang religious non-medical health care institution angsaklaw ng aming plano? ..............................................................................................................55

L. Mga patakaran sa pagmamay-ari ng matibay na kagamitang medikal.........................................57

Magiging pag-aari ninyo ba ang inyong matibay na kagamitang medikal?...................................57

Ano ang mangyayari kung lilipat kayo sa Medicare? ...................................................................57




A. Tungkol sa “mga serbisyo,” “mga saklaw na serbisyo,” “mgatagapagbigay ng serbisyo,” at “mga tagapagbigay ng serbisyo sanetwork”

Ang mga serbisyo ay pangangalaga ng kalusugan, mga pangmatagalang serbisyo atsuporta, mga supply, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, mga de-resetang gamot atgamot na nabibili nang walang reseta, kagamitan at mga iba pang serbisyo. Ang mgasaklaw na serbisyo ay alinman sa mga serbisyong ito na binabayaran ng aming plano. Angsaklaw na pangangalaga ng kalusugan, kalusugan ng pag-uugali, at mga pangmatagalangserbisyo at suporta ay nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4.

Ang mga tagapagbigay ng serbisyo ay mga doktor, nurse, at mga iba pang taongnagbibigay sa inyo ng mga serbisyo at pangangalaga. Ang salitang mga tagapagbigay ngserbisyo ay kinabibilangan din ng mga ospital, mga ahensiya ng kalusugan sa tahanan,klinika, at iba pang mga lugar na nagbibigay sa inyo ng mga serbisyo sa pangangalaga ngkalusugan, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, kagamitang medikal, at ilangpangmatagalang serbisyo at suporta.

Ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ay mga tagapagbigay ng serbisyo nanakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Ang mga tagapagbigay ng serbisyo na ito aysumang-ayon na tanggapin ang aming bayad bilang kumpletong kabayaran. Sinisingil kamimismo ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa network para sa pangangalagang ibinibigay nilasa inyo. Kapag magpapatingin kayo sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network,karaniwang wala kayong binabayaran para sa mga saklaw na serbisyo.

Pakitandaan: Ang mga tagapagbigay ng Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS) ayhindi bahagi ng isang network. Maaari kayong pumili ng sinuman bilang inyongtagapagbigay ng IHSS.

B. Mga patakaran upang maisama sa saklaw ng plano ang inyongpangangalaga ng kalusugan, kalusugan ng pag-uugali, at mgapangmatagalang serbisyo at suporta

Saklaw ng Molina Dual Options ang lahat ng serbisyong saklaw ng Medicare at Medi-Cal.Kabilang dito ang kalusugan ng pag-uugali, mga pangmatagalang serbisyo at suporta(LTSS), at mga de-resetang gamot.

Sa kalahatan babayaran ng Molina Dual Options ang kukunin ninyong mga serbisyo sapangangalaga ng kalusugan, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at LTSS kungsusundin ninyo ang mga patakaran ng plano. Upang maisama sa saklaw:




Ang kukunin ninyong pangangalaga ay dapat isang benepisyo sa planoNangangahulugan ito na dapat itong kasama sa Tsart ng Mga Benepisyo sa plano.(Ang tsart ay nasa Kabanata 4 ng handbook na ito).

Ang pangangalaga ay dapat mapagpasyahang kailangan. Ang ibig naming sabihin sasalitang kailangan ay kailangan ninyo ng mga serbisyo upang maiwasan, masuri, omagamot ang inyong kondisyon o upang mapanatili ang kasalukuyang kalagayan nginyong kalusugan. Kabilang dito ang pangangalaga upang hindi na ninyo kailangangmaospital o pumunta sa nursing home. Tinutukoy din nito ang mga serbisyo, supply, omga gamot na nakatutugon sa mga tanggap na pamantayan ng panunungkulan samedisina.

Para sa mga serbisyong medikal, dapat ay mayroon kayong tagapagbigay ngpangunahing pangangalaga (PCP) sa network na nag-utos sa pangangalaga o nanagsabi sa inyong magpatingin sa ibang doktor. Bilang miyembro ng plano, dapatkayong pumili ng tagapagbigay ng serbisyo sa network bilang inyong PCP.

» Sa karamihan ng kaso, dapat kayong bigyan ng inyong PCP sa network ngpag-apruba bago kayo gumamit ng iba pang mga tagapagbigay ng serbisyosa network ng plano. Ito ay tinatawag na referral. Upang alamin ang masmarami pa tungkol sa mga referral, tingnan ang pahina 33.

» Hindi ninyo kailangan ng referral mula sa inyong PCP para sa pang-emergency na pangangalaga o agarang kinakailangang pangangalaga oupang magpatingin sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa kalusugan ngbabae. Maaari kayong kumuha ng mga iba pang uri ng pangangalaga nangwalang referral mula sa inyong PCP. Upang alamin ang iba pangimpormasyon tungkol dito, tingnan ang pahina 33.

Upang alamin ang iba pang impormasyon tungkol sa pagpili ng PCP, tingnanang pahina 33.

Dapat ninyong kunin ang inyong pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ngserbisyo sa network. Karaniwan, hindi saklaw ng plano ang pangangalaga mula saisang tagapagbigay ng serbisyo na hindi nakikipagtulungan sa planongpangkalusugan. Narito ang ilang kaso kung kailan hindi nauukol ang patakarang ito:

» Saklaw ng plano ang pang-emergency na pangangalaga o agarangkinakailangang pangangalaga mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo salabas ng network. Upang alamin ang iba pang impormasyon at upangtingnan kung ano ang ibig sabihin ng pang-emergency na pangangalaga oagarang kinakailangang pangangalaga , tingnan ang pahina 38.

» Kung kailangan ninyo ng pangangalaga na saklaw ng aming plano at hindi itomaibibigay sa inyo ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network,maaari ninyong kunin ang pangangalaga mula sa isang tagapagbigay ng




serbisyo sa labas ng network. Hinihingi ng Molina Dual Options angnauunang awtorisasyon upang kumuha ng pangangalaga mula sa isangtagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network sa sandaling maipasya na itoay kailangan sa pagpapagamot. Sa sitwasyong ito, isasama namin sasaklaw ang pangangalaga nang wala kayong babayaran. Upang alamin angtungkol sa pagkuha ng pag-apruba upang makapagpatingin sa tagapagbigayng serbisyo sa labas ng network, tingnan ang pahina 34.

» Saklaw ng plano ang mga serbisyo sa dialysis ng bato kapag kayo ay nasalabas ng lugar na sineserbisyuhan ng plano nang maikling panahon. Maaarininyong kunin ang mga serbisyong ito sa isang pasilidad ng dialysis nasinertipikahan ng Medicare.

» Sa unang pagkakataon na sasali kayo sa plano, maaari ninyong hilingin saamin na ipagpatuloy ninyong puntahan ang inyong mga kasalukuyangtagapagbigay ng serbisyo. Kailangan naming aprubahan ang kahilingang itokung makapagpapakita kayo ng kasalukuyang ugnayan sa mgatagapagbigay ng serbisyo nang may ilang pagpupuwera (tingnan angKabanata 1, pahina 6). Kung maaprubahan ang inyong kahilingan, maaarininyong ipagpatuloy ang pagpapatingin sa mga tagapagbigay ng serbisyo napinupuntahan ninyo ngayon nang hanggang 6 na buwan para sa mgaserbisyong saklaw ng Medicare at hanggang 12 buwan para sa mgaserbisyong saklaw ng Medi-Cal. Sa panahong iyon, makikipag-ugnayan sainyo ang aming tagapangasiwa ng kaso upang tulungan kayong maghanapng mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network. Pagkatapos ng unang6 na buwan para sa mga serbisyo ng Medicare at 12 buwan para sa mgaserbisyo ng Medi-Cal, hindi na namin isasama sa saklaw ang inyongpangangalaga kung ipagpatuloy ninyo ang pagpapatingin sa mgatagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network.

C. Ang inyong tagapangasiwa ng kaso

Ano ang tagapangasiwa ng kaso?

Ang tagapangasiwa ng kaso sa Molina Dual Options ay isang tao na siyang pangunahingkokontakin ninyo. Tumutulong ang taong ito na pangasiwaan ang lahat ng inyongtagapagbigay ng serbisyo at ang inyong mga serbisyo at sinisigurong nakukuha ninyoang kailangan ninyo.

Paano kokontakin ng miyembro ang kanyang tagapangasiwa ng kaso?

Kung gusto ninyong makipag-ugnayan sa inyong tagapangasiwa ng kaso, pakitawaganang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8




p.m., lokal na oras. Libre ang tawag. TTY/TDD: 711. O, puntahan angwww.MolinaHealthcare.com/Duals.

Paano papalitan ng isang miyembro ang kanyang tagapangasiwa ng kaso?

Maaaring hilingin ng miyembro at/o tagapangalaga na mapalitan ang nakatalagangtagapangasiwa ng kaso, ayon sa kinakailangan sa pamamagitan ng pagtawag satagapangasiwa ng kaso o mga serbisyo sa miyembro. Dagdag pa, maaaring gumawaang mga kawani ng Molina HealthCare Services ng mga pagbabago sa assignment ngtagapangasiwa ng kaso ng miyembro batay sa mga pangangailangan ng miyembro(pang-kultura / pang-lingguwistika / pang-katawan / kalusugan ng pag-uugali) o lokasyon.

D. Pagkuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ngpangunahing pangangalaga, mga espesyalista, mga iba pangtagapagbigay ng medikal na serbisyo sa network, at mgatagapagbigay ng medikal na serbisyo sa labas ng network

Pagkuha ng pangangalaga mula sa isang tagapagbigay ng pangunahingpangangalaga

Dapat kayong pumili ng tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP) (PCP) namagbibigay at mangangasiwa ng inyong pangangalaga.

Ano ang “PCP,” at ano ang ginagawa ng PCP para sa inyo?

Ang Tagapagbigay ng Pangunahing Pangangalaga (PCP) ay isang doktor,nanunungkulang nurse, o propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan at/o medikalna bahay o klinika (Mga Sentro ng Kalusugan na Binigyang-Kuwalipikasyon ngPederal na Pamahalaan - FQHC) na magbibigay sa inyo ng regular na pangangalagang kalusugan. Nagpapanatili ang Molina Dual Options ng isang network ng mgatagapagbigay ng espesyal na serbisyo upang alagaan ang mga miyembro nito.Kailangan ang mga referral mula sa isang PCP sa Molina Dual Options upangmakatanggap ang isang miyembro ng mga espesyal na serbisyo; gayunpaman,walang kinakailangang nauunang awtorisasyon. Ang mga miyembro aypinapayagang pumunta nang diretso sa mga espesyalista sa kalusugan ngkababaihan para sa regular at pang-iwas sa sakit na pangangalaga nang walang mgaserbisyo sa referral. Ibibigay ng inyong PCP ang karamihan ng inyong pangangalagaat tutulungan kayong ayusin o isaayos ang mga iba pang saklaw na serbisyongkukunin ninyo bilang miyembro ng aming Plano. Kabilang dito ang:

o Inyong mga X-ray

o Mga pagsusuri sa laboratoryo




o Mga Therapy

o Pangangalaga mula sa mga doktor na espesyalista

o Mga pagpapaospital

o Mga follow-up o pagsubaybay na pangangalaga

Ang “pagsasaayos” sa inyong mga serbisyo ay kinabibilangan ng pagtatanong opagkonsulta sa mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo sa network tungkol sa inyongpangangalaga at kung kumusta ito. Kung kailangan ninyo ng ilang uri ng mga saklawna serbisyo o supply, dapat muna kayong kumuha ng pag-apruba mula sa inyongPCP (tulad ng pagbibigay sa inyo ng referral upang magpatingin sa isangespesyalista). Sa ilang kaso, kakailanganin ng inyong PCP na kumuha ng nauunangawtorisasyon (nauunang pag-apruba) mula sa amin. Dahil ibibigay at isasaayos nginyong PCP ang inyong pangangalagang medikal, dapat ninyong ipadala ang lahatng inyong nakaraang medikal na rekord sa opisina ng inyong PCP.

Paano ninyo pipiliin ang inyong PCP?

Ang inyong ugnayan sa inyong PCP ay mahalaga. Mariin naming inirerekomenda na pumilikayo ng PCP na malapit sa inyong tirahan. Kapag mas malapit sa inyo ang inyong PCPmagiging mas madali ang pagtanggap ng pangangalaga at pagkakaroon ng bukas at maypagtitiwalang ugnayan. Para sa kopya ng pinakabagong Direktoryo ng Tagapagbigay ngSerbisyo/Botika, o upang humingi ng karagdagang tulong sa pagpili ng PCP, mangyarilamang na makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Kung may partikular naespesyalista o ospital na nais ninyong gamitin, siguruhin muna na nagbibigay ang inyongPCP ng mga referral sa espesyalistang iyon, o ginagamit niya ang ospital na iyon. Sasandaling mapili ninyo ang inyong PCP, inirerekomenda namin na ilipat ninyo ang lahat nginyong medikal na rekord sa kanyang opisina. Magbibigay-daan ito upang malaman nginyong PCP ang inyong kasaysayang medikal at malaman niya ang anumang kasalukuyangkondisyon ninyo sa pangangalaga ng kalusugan. Ang inyong PCP na ngayon angresponsable para sa lahat ng inyong regular na serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan,kaya siya dapat ang una ninyong tatawagan tungkol sa anumang mga inaalala ninyo sakalusugan. Ang pangalan at numero ng telepono ng opisina ng inyong PCP ay nakasulat sainyong membership card.

Pagpapalit ng inyong PCP

Maaari ninyong palitan ang inyong PCP anumang oras. Lahat ng pagbabago na nakumpletosa ika-25 ng buwan ay magkakabisa sa unang araw ng susunod na buwan ng kalendaryo.Anumang mga pagbabago sa o pagkatapos ng ika-26 ng buwan ay magkakabisa sa unangaraw ng ikalawang buwan ng kalendaryo. Gayunpaman, inirerekomenda namin na bisitahinmuna ninyo ang inyong doktor upang kilalanin ang inyong PCP bago kayo magpalit. Maaarininyong tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro kung nais ninyo ng mas marami pangimpormasyon tungkol sa alinman sa aming mga tagapagbigay ng serbisyo sa Molina




Healthcare. Para sa ilang tagapagbigay ng serbisyo, maaaring kailangan ninyo ng referralmula sa inyong PCP (maliban para sa mga pang-emergency na serbisyo at mga serbisyopara sa agarang pangangalaga sa labas ng sineserbisyuhang lugar).

Mga serbisyong makukuha ninyo nang kahit walang pag-apruba mula sa inyong PCP

Sa karamihan ng sitwasyon, kakailanganin ninyo ng pag-apruba mula sa inyong PCP bagokayo makapagpatingin sa iba pang mga tagapagbigay ng serbisyo. Ang pag-aprubang ito aytinatawag na referral. Maaari kayong kumuha ng mga serbisyo tulad ng mga nakalista saibaba nang hindi kumukuha ng pag-apruba mula sa inyong PCP:

Mga pang-emergency na serbisyo mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa networko mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network.

Agarang kinakailangang pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sanetwork.

Agarang kinakailangang pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo salabas ng network kapag hindi kayo makapunta sa mga tagapagbigay ng serbisyo sanetwork (halimbawa, kapag kayo ay nasa labas ng lugar na sineserbisyuhan ngplano).

Mga serbisyo sa dialysis ng bato na kinukuha ninyo sa isang pasilidad ng dialysis nasinertipikahan ng Medicare kapag kayo ay nasa labas ng lugar na sineserbisyuhan ngplano. (Pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro bago kayo umalis sa lugar nasineserbisyuhan. Matutulungan namin kayong kumuha ng dialysis habang kayo aynasa malayo.)

Mga bakuna sa trangkaso, mga bakuna sa hepatitis B, at mga bakuna sa pulmonyabasta’t kukunin ninyo ang mga ito mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sanetwork.

Regular na mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan ng kababaihan atpagpaplano ng pamilya. Kabilang dito ang mga eksaminasyon ng suso, screeningmammogram (mga x-ray ng suso), Pap tests, mga eksaminasyon ng balakang basta’tkukunin ninyo ang mga ito sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network.

Dagdag pa, kung karapat-dapat kayong tumanggap ng mga serbisyo mula sa mgatagapagbigay ng serbisyo sa kalusugan ng mga Indian, maaari kayong magpatinginsa mga tagapagbigay ng serbisyong ito nang walang referral.

Paano kukuha ng pangangalaga mula sa mga espesyalista at mga iba pangtagapagbigay ng serbisyo sa network

Ang espesyalista ay isang doktor na nagbibigay ng pangangalaga ng kalusugan para saisang partikular na karamdaman o bahagi ng katawan. Maraming klase ng espesyalista.Narito ang ilang halimbawa:




Ang mga oncologist ay nangangalaga ng mga pasyenteng may kanser.

Ang mga cardiologist ay nangangalaga ng mga pasyenteng may mga problema sapuso.

Ang mga orthopedist ay nangangalaga ng mga pasyenteng may mga problema sabuto, kasukasuan, o kalamnan.

Bilang miyembro limitado sa mga partikular na espesyalista. Nagpapanatili ang Molina DualOptions ng isang network ng mga tagapagbigay ng espesyal na serbisyo upang alagaan angmga miyembro nito. Maaaring kailangan ang mga referral mula sa inyong PCP upangtumanggap ng mga espesyal na serbisyo, ang mga miyembro ay pinapayagang dumiretso samga espesyalista sa kalusugan ng kababaihan para sa regular at pang-iwas sa sakit na mgaserbisyong pangkalusugan nang walang mga serbisyong referral. Para sa ilang serbisyomaaaring kailangan ninyong kumuha ng Nauunang Awtorisasyon. Kayo o ang inyong PCPay maaaring humiling ng nauunang awtorisasyon mula sa Departamento ng Pangangasiwasa Paggamit sa Molina Healthcare sa pamamagitan ng telepono, fax, o sulat sa koreo bataysa higpit ng pangangailangan sa hinihiling na serbisyo.

Mangyari lamang na sumangguni sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4 para saimpormasyon tungkol sa mga serbisyong nangangailangan ng nauunang awtorisasyon.

Paano kung umalis sa plano ang isang tagapagbigay ng serbisyo sa network?

Maaaring umalis sa plano ang ginagamit ninyong tagapagbigay ng serbisyo sa network.Kung mangyayari ito, kakailanganin ninyong lumipat sa ibang tagapagbigay ng serbisyo nakasama sa network ng Molina Dual Options. Pahihintulutan namin ang panahon ng paglipatupang simulan ang pagtanggap ng pangangalaga mula sa inyong bagong tagapagbigay ngserbisyo. Kung aalis ang inyong PCP sa Molina Dual Options, ipagbibigay-alam namin sainyo at tutulungan namin kayong lumipat sa ibang PCP upang maipagpatuloy ninyongtanggapin ang mga saklaw na serbisyo.

Kung aalis sa network ng plano ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ngunit mananatili sasineserbisyuhang lugar, pahihintulutan namin ang panahon ng paglipat na 90 araw mula sapetsa ng abiso kung mayroon kayong nagpapatuloy na paggamot o kayo ay nasa ikatlongtrimester ng pagbubuntis, kabilang ang pangangalaga pagkatapos manganak.

Paano kukuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo salabas ng network

Kung kailangan ninyo ng pangangalagang medikal na kailangang saklaw ng aming plano athindi ito maibigay ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network, kabilang ang MgaPangmatagalang Serbisyo at Suporta makukuha ninyo ang pangangalagang ito mula saisang tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network. Ang mga serbisyo sa labas ng networkay nangangailangan ng nauunang awtorisasyon. Kayo o ang inyong tagapagbigay ng




serbisyo ang maaaring humingi ng nauunang awtorisasyong ito. Mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang humingi ng tulong. Kung kukuha kayo ngregular na pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network nangwalang nauunang awtorisasyon, hindi pananagutan ng Medicare/Medicaid o ng Plano angmga bayad.

Pakitandaan: Kung pupunta kayo sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network,kailangang maging karapat-dapat ang tagapagbigay ng serbisyo na makilahok saMedicare at/o Medicaid. Hindi namin maaaring bayaran ang isang tagapagbigay ngserbisyo na hindi karapat-dapat na makilahok sa Medicare at/o Medicaid. Kung pupuntakayo sa isang tagapagbigay ng serbisyo na hindi karapat-dapat na makilahok saMedicare, dapat ninyong bayaran ang buong halaga ng mga serbisyong kukunin ninyo.Dapat sabihin sa inyo ng mga tagapagbigay ng serbisyo kung hindi sila karapat-dapat namakilahok sa Medicare.

E. Paano kumuha ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS)

Ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS) ay binubuo ng Mga Serbisyo saKomunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS), Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan(IHSS), Programa na Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (MSSP), at MgaPasilidad ng Pangangalaga (NF). Ang mga serbisyo ay maaaring ipagkaloob sa inyongtahanan, sa komunidad, o sa isang pasilidad. Inilalarawan sa ibaba ang iba't ibang uri ngLTSS:

Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS): Programang serbisyong pang-outpatient na naka-base sa pasilidad na naghahatid ngpangangalaga mula sa lisensiyadong nurse, mga serbisyong panlipunan, therapy,personal na pangangalaga, pagsasanay at suporta sa pamilya/tagapag-alaga, mgaserbisyo sa nutrisyon, transportasyon, at iba pang mga serbisyo kung natutugunanninyo ang mga naaangkop na pamantayan ng pagiging karapat-dapat.

Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS): Isang programa nanagpapahintulot sa inyong piliin ang inyong tagapagbigay ng serbisyongpangangalaga sa loob ng tahanan kung hindi kayo makapamamalagi nang ligtas sainyong tahanan nang walang tulong. Upang maging kuwalipikado para sa IHSS,kailangang kayo ay may-edad, bulag, o may kapansanan at, sa karamihan ng kaso,kumikita ng mas mababa sa antas upang maging kuwalipikado para sa SupplementalSecurity Income/State Supplementary Program.

Programa na Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (MSSP):Isang programang espesipiko sa California na nagbibigay ng Mga Serbisyong Naka-base sa Tahanan at sa Komunidad (HCBS) sa mga indibiduwal na karapat-dapat sa




Medi-Cal na edad 65 taon o mas matanda na may mga kapansanan bilang isangalternatibo sa pagkakalagak sa pasilidad ng pangangalaga.

Pasilidad ng Pangangalaga (NF): Isang pasilidad na nagbibigay ng pangangalagapara sa mga taong hindi makapamuhay nang ligtas sa kanilang tahanan ngunit hindinangangailangang maospital.

Tutulungan kayo ng inyong tagapangasiwa ng kaso na intindihin ang bawat programa.Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa alinman sa mga programang ito, mangyaringmakipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes -Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.




F. Paano kumuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali(kalusugan ng pag-iisip at karamdaman sa paggamit ng substansya)

Magkakaroon kayo ng access sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na kailangan sapagpapagamot (medically necessary) na saklaw ng Medicare at Medi-Cal. Nagbibigay angMolina Dual Options ng access sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na saklaw ngMedicare. Ang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na saklaw ng Medi-Cal ay hindiibinibigay ng Molina Dual Options, ngunit makukuha ng mga karapat-dapat na miyembro ngMolina Dual Options sa pamamagitan ng Departamento ng Kalusugan ng Pag-iisip saCounty ng Los Angeles.

Anong mga serbisyo ng Medi-Cal sa kalusugan ng pag-uugali ang ibinibigay salabas ng Molina Dual Options sa pamamagitan ng Departamento ng Kalusuganng Pag-iisip sa County ng Los Angeles?

Magagamit ninyo ang mga espesyal na serbisyo ng Medi-Cal sa kalusugan ng pag-iisip sapamamagitan ng plano ng county sa kalusugan ng pag-iisip (MHP) kung matutugunan ninyoang mga pamantayan ng pangangailangan sa pagpapagamot para sa mga espesyal naserbisyo sa kalusugan ng pag-iisip sa Medi-Cal. Kabilang sa mga espesyal na serbisyo sakalusugan ng pag-iisip sa Medi-Cal na ibinibigay ng Departamento ng Kalusugan ng Pag-iisip sa County ng Los Angeles ang:

Mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip (assessment, therapy, rehabilitasyon,collateral, at pagbuo ng plano)

Mga pansuportang serbisyo sa medikasyon Pang-araw na masidhing paggamot Pang-araw na rehabilitasyon Pamamagitan sa panahon ng krisis Pagpapatatag sa panahon ng krisis Mga panresidensiyang serbisyo sa paggamot ng nasa hustong gulang Mga panresidensiyang serbisyo sa paggamot sa panahon ng krisis Mga pansikiyatrikang serbisyo ng pasilidad sa kalusugan Mga pansikiyatrikang serbisyo ng ospital para sa inpatient Nakatuon na pangangasiwa ng kaso

Ang mga serbisyo sa gamot sa Medi-Cal ay makukuha ninyo sa pamamagitan ngDepartamento ng Kalusugan ng Pag-iisip sa County ng Los Angeles kung natutugunan ninyoang kondisyon ng Gamot sa Medi-Cal na dapat ay kailangan ito sa pagpapagamot. Kabilangsa mga espesyal na serbisyo sa gamot sa Medi-Cal na ibinibigay ng Departamento ngKalusugan ng Pag-iisip sa County ng Los Angeles ang:




Masidhing mga serbisyo sa paggamot ng outpatient Panresidensiyang mga serbisyo sa paggamot Mga pang-outpatient na serbisyo upang maging malaya sa droga Mga serbisyo sa paggamot para sa narkotiko Mga serbisyo sa naltrexone para sa pagkalulong sa opioid

Dagdag pa sa mga serbisyo sa Gamot ng Medi-Cal na nakalista sa itaas, maaari ninyong i-access ang mga serbisyong detoxification ng boluntaryong inpatient kung natutugunan ninyoang kondisyong ito ay kailangan sa pagpapagamot.

Nagbibigay ang Molina Dual Options ng access sa maraming tagapagbigay ng serbisyo sakalusugan ng pag-iisip at pang-aabuso ng substansiya. Makikita ang listahan ng mgatagapagbigay ng serbisyo sa website ng Miyembro ng Molina Dual Options sa pamamagitanng pagtawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Para sa kopya ng pinakabagong Direktoryo ngTagapagbigay ng Serbisyo/Botika, o upang humingi ng karagdagang tulong sa pagpili ngtagapagbigay ng serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, mangyari lamang na makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Para sa ilang serbisyo maaaring kailangan ninyongkumuha ng Nauunang Awtorisasyon. Kayo o ang inyong Tagapagbigay ng Serbisyo saKalusugan ng Pag-uugali o ang inyong PCP ay maaaring humiling ng nauunangawtorisasyon mula sa Departamento ng Pangangasiwa sa Paggamit sa Molina Healthcaresa pamamagitan ng telepono, fax, o sulat sa koreo batay sa higpit ng pangangailangan sahinihiling na serbisyo.

Mangyari lamang na sumangguni sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4 para saimpormasyon tungkol sa mga serbisyong nangangailangan ng nauunang awtorisasyon. Angpangangalaga ay dapat mapagpasiyahang kailangan. Ang ibig naming sabihin sa salitangkailangan ay kailangan ninyo ng mga serbisyo upang maiwasan, masuri, o magamot anginyong kondisyon o upang mapanatili ang kasalukuyang kalagayan ng inyong kalusugan.Kabilang dito ang pangangalaga upang hindi na ninyo kailangang maospital o pumunta sanursing home. Tinutukoy din nito ang mga serbisyo, supply, o mga gamot na nakatutugon samga tanggap na pamantayan sa kalusugan ng pag-uugali at panunungkulan sa medisina.

Kung tumatanggap kayo ng mga serbisyo o kailangan ninyong kumuha ng mga espesyal naserbisyo sa kalusugan ng pag-iisip sa Medi-Cal o mga serbisyo sa gamot na makukuha ninyosa pamamagitan ng plano ng county sa kalusugan ng pag-iisip (MHP), makakatulong angmga Tagapangasiwa ng Kaso sa Molina sa pagre-refer sa inyo sa naaangkop namadudulugan sa county para sa assessment. Maaari kayong tumawag sa mga serbisyo samiyembro upang humingi ng tulong. Maaari din kayong tumawag mismo sa County.Tingnan ang naaangkop na mga numero ng county sa impormasyon sa itaas.

G. Paano kukuha ng mga serbisyo sa transportasyon




Ang Molina Dual Options ay nag-aalok ng 60 one-way na biyahe patungo sa mga lokasyongaprubado ng plano. Kung kailangan ninyo ng transportasyon patungo o magmula sa opisinang inyong doktor upang tanggapin ang mga saklaw na serbisyo sa pangangalaga ngkalusugan, maibibigay ng Molina Healthcare ang transportasyon kung mapagpapasyahangito ay isang pangangailangan. Ang benepisyo sa transportasyong ito ay para sa mga saklawna serbisyo. Kabilang sa mga medikal na appointment ang mga biyahe tungo sa:

Pagbisita sa PCP o tagapagbigay ng serbisyo Klinika Ospital Appointment sa therapy o kalusugan ng pag-uugali

Dagdag pa, saklaw din ng Molina Dual Options ang biyahe sa botika upang kunin ang de-resetang gamot kaagad pagkatapos ng medikal na appointment. Pakitawagan ang teleponopara sa tulong sa sasakyan sa (877) 796-5846 upang magtakda ng iskedyul ng inyongpagpunta sa botika bago umalis sa opisina ng inyong tagapagbigay ng serbisyo. Hingin sainyong tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan na itawag ang inyong reseta sa botikapara nakahanda na ito pagdating ninyo doon. Ipagbigay-alam sa inyong drayber nakailangan ninyong dumaan sa botika sa inyong biyahe pabalik.

Upang ayusin ang transportasyon, o kung mayroon kayong anumang mga tanong, mangyaritumawag sa (877)796-5845. Mangyari lamang na tumawag sa lalong madaling panahonupang itakda ang inyong transportasyon, ngunit hindi lalampas sa 72 oras bago ang inyongappointment.

H. Paano kumuha ng mga saklaw na serbisyo kapag mayroon kayongmedikal na emergency o agarang pangangailangan ng pangangalaga

Pagkuha ng pangangalaga kapag mayroon kayong medikal na emergency

Ano ang medikal na emergency?

Ang medikal na emergency ay isang kondisyong medikal na may mga sintomas katulad ngmatinding pananakit o malalang pinsala o sugat. Ang kondisyon ay napakaseryoso na kunghindi ito magamot kaagad, kayo o sinumang may karaniwang nalalaman tungkol sakalusugan at medisina ay aasahang magreresulta ito sa:

Seryosong panganib sa kalusugan ng pasyente; o

Seryosong pinsala sa paggana ng katawan; o

Seryosong pagkapinsala ng anumang organ o parte ng katawan; o




Sa kaso ng babaeng buntis, isang aktibong paghilab ng tiyan, ibig sabihin paghilab sapanahong maaaring mangyari ang alinman sa sumusunod:

Walang sapat na panahon upang ligtas na mailipat ang miyembro sa ibang ospitalbago manganak.

Ang paglipat ay maaaring magdulot ng panganib sa kalusugan o kaligtasan ngmiyembro o ng hindi pa isinisilang na sanggol.

Ano ang dapat ninyong gawin kung mayroon kayong medikal na emergency?

Kung mayroon kayong medikal na emergency:

Humingi ng tulong sa lalong madaling panahon. Tumawag sa 911 o pumunta sapinakamalapit na emergency room o ospital. Tumawag ng ambulansiya kungkailangan ninyo ito. Hindi ninyo kailangang kumuha muna ng pahintulot o referralmula sa inyong PCP.

Kaagad kapag maaari na, siguruhing naipagbigay-alam sa aming plano angtungkol sa inyong emergency. Kailangan naming subaybayan ang inyong pang-emergency na pangangalaga. Kayo o sinumang ibang tao ay dapat tumawag upangsabihin sa amin ang tungkol sa inyong pang-emergency na pangangalaga, karaniwansa loob ng 48 oras. Makikita ninyo ang numero ng Mga Serbisyo sa Miyembro salikod ng inyong ID card.

Ano ang saklaw kung mayroon kayong medikal na emergency?

Hindi nagbibigay ang Medicare at Medicaid ng coverage para sa pang-emergency napangangalagang medikal sa labas ng Estados Unidos at ng mga teritoryo nito maliban sailalim ng limitadong mga pangyayari. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

Maaari kayong kumuha ng saklaw na pang-emergency na0 pangangalaga tuwing kailanganninyo ito, saanman sa Estados Unidos o sa mga teritoryo nito. Kung kailangan ninyo ngambulansiya upang pumunta sa emergency room, kasama ito sa saklaw ng aming plano.Upang alamin ang iba pa, tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4. Pagkataposng emergency, maaaring kailangan ninyo ng pansubaybay na pangangalaga upangsiguruhing gumaling kayo. Saklaw namin ang inyong pansubaybay na pangangalaga. Kungkumukuha kayo ng pang-emergency na pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ngserbisyo sa labas ng network, susubukan naming kumuha ng mga tagapagbigay ng serbisyosa network upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga sa lalong madaling panahon.Isasama ng Molina Dual Options sa saklaw ang Mga Serbisyo Matapos Mapatatag angKondisyon (Post-Stabilization) na ibinibigay ng isang Kaanib o hindi-Kaanib naTagapagbigay ng Serbisyo sa alinman sa mga sumusunod na sitwasyon:

pinahintulutan ng plano ang mga ganoong serbisyo




ang mga serbisyo ay ibinigay upang mapanatili at mapatatag ang kondisyon ngmiyembro

Paano kung lumabas na hindi pala ito medikal na emergency?

Minsan mahirap malaman kung mayroon kayong medikal na emergency. Maaaring pumuntakayo para sa pang-emergency na pangangalaga at sabihin ng doktor na hindi pala itomedikal na emergency. Basta’t makatwiran ang inyong pag-aakala na nalagay sa seryosongpanganib ang inyong kalusugan, isasama namin sa saklaw ang inyong pangangalaga.

Gayunpaman, pagkatapos na sabihin ng doktor na ito ay hindi isang emergency, isasamalamang namin sa saklaw ang inyong karagdagang pangangalaga kung:

Pupunta kayo sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network, o

Ang kinukuha ninyong karagdagang pangangalaga ay itinuturing na “agarangkinakailangang pangangalaga” at susundin ninyo ang mga patakaran sa pagkuha ngpangangalagang ito. (Tingnan ang susunod na seksiyon.)

Pagkuha ng agarang kinakailangang pangangalaga

Ano ang agarang kinakailangang pangangalaga?

Ang agarang kinakailangang pangangalaga ay pangangalaga na kukunin ninyo para sabiglaang pagkakasakit, pinsala, o kondisyon na hindi isang emergency ngunitnangangailangan kaagad ng pangangalaga. Halimbawa, maaaring mayroon kayongpagsumpong ng kasalukuyang kondisyon at kailangan itong magamot.

Pagkuha ng agarang kinakailangang pangangalaga kapag kayo ay nasa lugar nasineserbisyuhan ng plano

Sa karamihan ng sitwasyon, isasama lamang namin sa saklaw ang agarang kinakailangangpangangalaga kung:

Kukunin ninyo ang pangangalagang ito mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sanetwork, at

Susundin ninyo ang iba pang mga patakarang inilalarawan sa kabanatang ito.

Gayunpaman, kung hindi kayo makakapunta sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network,isasama namin sa saklaw ang agarang kinakailangang pangangalaga na kukunin ninyo mulasa isang tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network.

Kapag pansamantalang wala o hindi mapupuntahan ang mga tagapagbigay ng serbisyo sanetwork, maaaring kunin ang agarang pangangalaga gamit ang anumang bukas na sentrong agarang pangangalaga. Maaari din ninyong tawagan ang 4 na oras na Nurse Advice Line(Linya para sa Payo ng Nars) sa (888) 275-8750. Ang mga gumagamit na Espanyol ay dapattumawag sa (866) 648-3537. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 711.




Pagkuha ng agarang kinakailangang pangangalaga kapag kayo ay nasa labas ng lugar nasineserbisyuhan ng plano

Kapag kayo ay nasa labas ng lugar na sineserbisyuhan ng plano, baka hindi kayo makakuhang pangangalaga mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network. Sa sitwasyong iyon,isasama ng aming plano sa saklaw ang agarang kinakailangang pangangalaga na kukuninninyo mula sa sinumang tagapagbigay ng serbisyo.

Hindi isinasama ng aming plano sa saklaw ang agarang kinakailangang pangangalaga oanumang iba pang hindi pang-emergency na pangangalaga na kukunin ninyo sa labas ngEstados Unidos.

I. Paano kung sinisingil kayo mismo para sa buong bayad ng mgaserbisyong saklaw ng aming plano?

Kung padadalhan kayo ng isang tagapagbigay ng serbisyo ng bill sa halip na ipadala ito saplano, dapat ninyong hingin sa amin na bayaran namin ang bill.

Hindi ninyo dapat bayaran ang bill. Kung gagawin ninyo ito, baka hindi maibabalik ng planoang ibinayad ninyo.

Kung nabayaran na ninyo ang inyong mga saklaw na serbisyo, o kung nakatanggap kayo ngbill para sa mga saklaw na serbisyong medikal, tingnan ang Kabanata 7 upang alamin kungano ang gagawin.

Ano ang gagawin kung ang mga serbisyo ay hindi saklaw ng aming plano?

Isinasama ng Molina Dual Options sa saklaw ang lahat ng serbisyo:

Na ipinapasyang kailangan sa pagpapagamot (medically necessary), at

Nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo sa plano (tingnan ang Kabanata 4), at

Kukunin ninyo sa pamamagitan ng pagsunod sa mga patakaran ng plano.

Kung kukuha kayo ng mga serbisyo na hindi saklaw ng aming plano, dapat ninyong sagutinang buong bayad.

Kung gusto ninyong malaman kung babayaran namin ang anumang medikal na serbisyo opangangalaga, may karapatan kayong magtanong sa amin. Kung sasabihin namin na hindinamin babayaran ang inyong mga serbisyo, may karapatan kayong iapela ang amingdesisyon.

Ipinaliliwanag ng Kabanata 9 kung ano ang gagawin kung gusto ninyong isama namin sasaklaw ang isang medikal na bagay o serbisyo. Makikita niyo rin dito kung paano iapela ang




aming desisyon sa coverage. Maaari din kayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembroupang alamin ang iba pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan sa apela.

Babayaran namin ang ilang serbisyo hanggang sa isang partikular na limit. Kung lalampaskayo sa limit, dapat ninyong sagutin ang buong bayad upang kumuha ng mas marami pangganoong uri ng serbisyo. Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin kung anoang mga limit at kung malapit na ninyong maabot ang mga ito.

J. Paano nasasama sa saklaw ang inyong mga serbisyo sapangangalaga ng kalusugan kapag kayo ay kasali sa isang klinikal napananaliksik na pag-aaral?

Ano ang klinikal na pananaliksik na pag-aaral?

Ang klinikal na pananaliksik na pag-aaral (tinatawag ding pagsubok sa klinika) ay isangparaan upang subukin ng mga doktor ang mga bagong uri ng pangangalaga ng kalusugan ogamot. Naghahanap sila ng mga boluntaryo upang tumulong sa pag-aaral. Ang ganitong uring pag-aaral ay nakakatulong sa mga doktor na magdesisyon kung ang isang bagong uri ngpangangalaga ng kalusugan o gamot ay epektibo at kung ito ay ligtas.

Kung magboboluntaryo kayo sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral, babayarannamin ang anumang gastos kung ang pag-aaral ay aaprubahan ng Medicare o ng amingplano. Kung kayo ay bahagi ng isang pag-aaral na na hindi inaprubahan, kayo ang sasagotsa anumang babayaran para sa pagsali sa pag-aaral.

Sa sandaling aprubahan ng Medicare o ng aming plano ang pag-aaral na gusto ninyongsalihan, makikipag-ugnayan sa inyo ang isang taong nagtatrabaho sa pag-aaral. Sasabihinsa inyo ng taong ito ang tungkol sa pag-aaral at aalamin kung kuwalipikado kayong sumali.Maaari kayong sumali sa pag-aaral basta’t natutugunan ninyo ang mga kondisyon. Dapat dinninyong maintindihan at tanggapin kung ano ang kailangan ninyong gawin para sa pag-aaral.

Kung kasali kayo sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral na aprubado ng Medicare,babayaran ng Medicare ang karamihan ng saklaw na serbisyong kukunin ninyo. Habangkayo ay nasa pag-aaral, maaari kayong manatiling naka-enrol sa aming plano. Sa ganoonpatuloy ninyong makukuha ang pangangalaga na hindi nauugnay sa pag-aaral.

Kung gusto ninyong sumali sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral na aprubado ngMedicare, hindi ninyo kailangang kumuha ng pahintulot mula sa amin o sa inyongtagapagbigay ng pangunahing pangangalaga. Ang mga tagapagbigay ng serbisyo nanagkakaloob sa inyo ng pangangalaga bilang bahagi ng pag-aaral ay hindi kailangang mgatagapagbigay ng serbisyo sa network.




Kailangan ninyong sabihin sa amin bago kayo sumali sa isang klinikal na pananaliksikna pag-aaral.

Narito ang dahilan:

Masasabi namin sa inyo kung ang klinikal na pananaliksik na pag-aaral ay aprubadong Medicare.

Masasabi namin sa inyo kung anong mga serbisyo ang makukuha ninyo mula sa mgatagapagbigay ng serbisyo sa klinikal na pananaliksik na pag-aaral sa halip na mula saaming plano.

Kung binabalak ninyong sumali sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral, kayo o anginyong tagapangasiwa ng kaso ay dapat makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Kapag kasali kayo sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral, sino angmagbabayad ng ano?

Sa sandaling sumali kayo sa isang klinikal a pananaliksik na pag-aaral na aprubado ngMedicare, saklaw kayo para sa karamihan ng bagay at serbisyo na kukunin ninyo bilangbahagi ng pag-aaral. Kabilang dito ang:

Silid at pagkain para sa pamamalagi sa ospital na babayaran ng Medicare kahit pahindi kayo kasali sa pag-aaral.

Operasyon o iba pang medikal na pamamaraan na bahagi ng pananaliksik na pag-aaral.

Paggamot ng anumang mga hindi inaasahang epekto at komplikasyon ng bagongpangangalaga.

Binabayaran ng Medicare ang karamihan ng gastos para sa mga saklaw na serbisyo nakukunin ninyo bilang bahagi ng pag-aaral Pagkatapos na bayaran ng Medicare ang kanilangbahagi sa bayad para sa mga serbisyong ito, babayaran din ng aming plano ang nalalabi samga gastos.

Paghahanap ng iba pang impormasyon

Makikita ninyo ang iba pang impormasyon tungkol sa pagsali sa isang klinikal napananaliksik na pag-aaral sa pamamagitan ng pagbabasa sa “Medicare & Clinical ResearchStudies” (Ang Medicare at Mga Klinikal na Pananaliksik na Pag-aaral) sa Medicare website(http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Maaari din kayong tumawag sa1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawat araw, 7 araw bawat linggo. Ang mgagumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.




K. Paano nasasama sa saklaw ang inyong mga serbisyo sapangangalaga ng kalusugan kapag kayo ay nasa isang religious non-medical health care institution?

Ano ang religious non-medical health care institution?

Ang religious non-medical health care institution ay isang lugar na nagkakaloob ngpangangalaga na karaniwan ninyong nakukuha sa isang ospital o pasilidad ng pangangalagang lisensiyadong nurse (skilled nursing facility). Kung ang pagkuha ng pangangalaga saisang ospital o pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse (skilled nursing facility) aylabag sa inyong mga paniniwalang panrelihiyon, isasama namin sa saklaw angpangangalaga sa isang religious non-medical health care institution. Maaari ninyong piliingkumuha ng pangangalaga ng kalusugan sa anumang oras para sa anumang dahilan. Angbenepisyong ito ay para lamang sa mga pang-inpatient na serbisyo sa Medicare Part A (mgahindi medikal na serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan). Babayaran lamang ng Medicareang mga hindi medikal na serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan na ipinagkakaloob ngmga religious non-medical health care institutions.

Anong pangangalaga mula sa isang religious non-medical health careinstitution ang saklaw ng aming plano?

Upang kumuha ng pangangalaga mula sa isang religious non-medical health care institution,dapat kayong lumagda ng legal na dokumento na nagsasabing kayo ay kontra sa pagkuhang medikal na paggamot na "non-excepted."

Ang “non-excepted” na medikal na paggamot ay anumang pangangalaga naboluntaryo at hindi ipinag-uutos ng anumang batas ng pederal, estado, o lokal napamahalaan.

Ang “excepted” na medikal na paggamot ay anumang pangangalaga na hindiboluntaryo at ipinag-uutos sa ilalim ng batas ng pederal, estado, o lokal napamahalaan.

Upang maisama sa saklaw ng aming plano, ang pangangalagang kinukuha ninyo sa isangreligious non-medical health care institution ay dapat makatugon sa mga sumusunod nakondisyon:

Ang pasilidad na nagkakaloob ng pangangalaga ay dapat sertipikado ng Medicare.

Ang coverage ng aming plano ay limitado sa aspekto ng pangangalagang walangkinalaman sa relihiyon.

Isasama ng aming plano sa saklaw ang mga serbisyong kukunin ninyo mula sainstitusyong ito sa inyong tahanan, basta't saklaw ang mga ito kung ibinigay ang mgaito ng mga ahensiya sa kalusugan sa tahanan na hindi religious non-medical healthcare institution.




Kung kukuha kayo ng mga serbisyo mula sa institusyong ito na ipinagkakaloob sainyo sa isang pasilidad, umiiral ang mga sumusunod:

Dapat mayroon kayong kondisyong medikal na magbibigay-pahintulot sa inyongkumuha ng mga saklaw na serbisyo para sa pangangalaga sa ospital nginpatient o pangangalaga sa skilled nursing facility.

Sinasaklaw ng aming plano ang isang walang limitasyong bilang ng mga araw para sa isangpamamalagi ng inpatient sa ospital.(Tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4).




L. Mga patakaran sa pagmamay-ari ng matibay na kagamitang medikal

Magiging pag-aari ninyo ba ang inyong matibay na kagamitang medikal?

Ang ibig sabihin ng matibay na kagamitang medikal ay mga partikular na bagay na ibinibilinng tagapagbigay ng serbisyo para gamitin sa inyong tahanan. Ang mga halimbawa ngganitong mga bagay ay kagamitan at mga supply sa oxygen, mga wheelchair, tungkod,saklay, walker, at mga kama ng ospital.

Palagi ninyong pag-aari ang mga partikular na bagay, tulad ng prostetiko. Sa seksiyon na ito,tinatalakay namin ang matibay na kagamitang medikal na dapat ninyong rentahan.

Sa Medicare, ang mga taong nagrerenta ng mga partikular na uri ng matibay na kagamitangmedikal ay magmamay-ari ng mga ito pagkatapos ng 13 buwan. Gayunpaman, bilangmiyembro ng Molina Dual Options, hindi ninyo magiging pag-aari ang nirerentahangkagamitan, gaano man ninyo katagal na rentahan ito.

Sa ilang sitwasyon, ililipat namin ang pagmamay-ari ng bagay na matibay na kagamitangmedikal. Tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin ang tungkol sa mgahinihingi na dapat ninyong matugunan at mga papeles na dapat ninyong ibigay. Tawaganang Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin kung anong matibay na kagamitang medikalang saklaw at pagmamay-ari sa ilalim ng inyong plano.

Ano ang mangyayari kung lilipat kayo sa Medicare?

Dapat kayong magbigay ng 13 magkakasunod na pagbabayad sa ilalim ng Original Medicareupang maging pag-aari ninyo ang kagamitan kung:

Hindi ninyo naging pag-aari ang bagay na matibay na kagamitang medikal habangkayo ay nasa aming plano at

Iiwan ninyo ang aming plano at kukunin ang inyong mga benepisyo sa Medicare salabas ng anumang planong pangkalusugan sa programa na Original Medicare.

Kung nagbayad kayo para sa matibay na kagamitang medikal sa ilalim ng Original Medicarebago kayo sumali sa aming plano, ang mga bayad sa Medicare na iyon ay hindi nabibilangtungo sa 13 pagbabayad. Dapat kayong magbigay ng 13 magkakasunod na bagongpagbabayad sa ilalim ng Original Medicare upang maging pag-aari ninyo ang bagay.

Walang pagpupuwera sa kasong ito kapag babalik kayo sa Original Medicare.

Molina Dual Options Cal MediConnect HANDBOOK NG MIYEMBRO


Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo


A. Pag-intindi sa inyong mga saklaw na serbisyo ............................................................................59

B. Hindi pinahihintulutan ng aming plano na singilin kayo ng mga tagapagbigay ng serbisyo para samga serbisyo ...................................................................................................................................59

C. Tungkol sa Tsart ng Mga Benepisyo ...........................................................................................60

D. Ang Tsart ng Mga Benepisyo ......................................................................................................62

E. Mga benepisyong hindi saklaw ng plano ...................................................................................105

Molina Dual Options Cal MediConnect HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo

Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Molina Dual Options sa (855) 665-4627,TDD/TTY: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Libre ang tawag. Para samarami pang impormasyon, pumunta sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. 59?

A. Pag-intindi sa inyong mga saklaw na serbisyo

Makikita sa kabanatang ito kung anong mga serbisyo ang binabayaran ng Molina DualOptions. Malalaman niyo din ang tungkol sa mga serbisyo na hindi saklaw. Impormasyontungkol sa mga benepisyo sa gamot sa Kabanata 5. Ipinaliliwanag ng kabanatang itoang mga limitasyon sa ilang serbisyo.

Dahil nakakakuha kayo ng tulong mula sa Medi-Cal, wala kayong babayaran para sa inyongmga saklaw na serbisyo basta’t susundin ninyo ang mga patakaran ng plano. Tingnan angKabanata 3 para sa mga detalye tungkol sa mga patakaran ng plano.

Kung kailangan ninyo ng tulong upang maintindihan kung anong mga serbisyo ang saklaw,tawagan ang inyong tagapangasiwa ng kaso at/o Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras.

B. Hindi pinahihintulutan ng aming plano na singilin kayo ng mgatagapagbigay ng serbisyo para sa mga serbisyo

Hindi namin pinahihintulutan ang mga tagapagbigay ng serbisyo ng Molina Dual Options napadalhan kayo ng bill para sa mga serbisyo. Binabayaran namin mismo ang aming mgatagapagbigay ng serbisyo, at pinoprotektahan namin kayo sa anumang mga sinisingil. Totooito kahit pa binabayaran namin ang tagapagbigay ng serbisyo nang mas mababa kaysa sasinisingil nila para sa serbisyo.

Hindi kayo dapat makatanggap ng bill mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo.Kung may matanggap kayo, tingnan ang Kabanata 7.



C. Tungkol sa Tsart ng Mga Benepisyo

Makikita ninyo dito sa tsart ng mga benepisyo kung aling mga serbisyo ang binabayaran ngplano. Inililista nito ang mga kategorya ng mga serbisyo sa pagkakasunod ayon sa alpabetoat ipinaliliwanag ang mga saklaw na serbisyo.

Babayaran lamang namin ang mga serbisyong nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyokapag natugunan ang mga sumusunod na patakaran. Wala kayong babayaran para saserbisyong nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo basta’t natutugunan ninyo ang mgahinihingi sa coverage na inilalarawan sa ibaba.

Ang inyong mga saklaw na serbisyo sa Medicare at Medi-Cal ay dapat ipagkaloobayon sa mga patakaran na itinakda ng Medicare at Medi-Cal.

Ang mga serbisyo (kabilang ang medikal na pangangalaga, mga serbisyo sakalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso ng substansiya, mga pangmatagalangserbisyo at suporta, mga supply, kagamitan at gamot) ay dapat kailangan sapagpapagamot (medically necessary). Ang ibig naming sabihin sa salitang kailangansa pagpapagamot (medically necessary) ay kailangan ninyo ng mga serbisyo upangmaiwasan, masuri, o magamot ang inyong kondisyong medikal o upang mapanatili angkasalukuyang kalagayan ng inyong kalusugan. Kabilang dito ang pangangalaga upanghindi na ninyo kailangang maospital o pumunta sa nursing home. Nangangahulugandin ito na ang mga serbisyo, supply, o gamot ay nakatutugon sa mga pamantayan sapanunungkulan sa medisina o kung hindi naman ay kinakailangan sa ilalim ng mgakasalukuyang patakaran sa coverage ng Medicare o Medi-Cal.

Makukuha ninyo ang inyong pangangalaga sa isang tagapagbigay ng serbisyo sanetwork. Ang tagapagbigay ng serbisyo sa network ay isang tagapagbigay ng serbisyona nakikipagtulungan sa amin. Sa karamihan ng kaso, hindi namin babayaran angpangangalagang kukunin ninyo mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa labas ngnetwork. Makikita sa Kabanata 3 ang mas marami pang impormasyon tungkol sapaggamit sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network at sa labas ng network.

Mayroon kayong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP) otagapangalagang pangkat na nagkakaloob at nangangasiwa ng inyong pangangalaga.Sa karamihan ng kaso, dapat kayong bigyan ng inyong PCP ng pahintulot bago kayomakapagpatingin sa mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo sa network. Ito aytinatawag na referral. Makikita sa Kabanata 3 ang iba pang impormasyon tungkol sapagkuha ng referral at ipinaliliwanag kung kailan ninyo hindi kailangan ng referral.

Ilan sa mga serbisyong nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo ay saklaw lamang kungkukuha muna ng pag-apruba mula sa amin ang inyong doktor o iba pang tagapagbigayng serbisyo sa network. Ito ay tinatawag na nauunang awtorisasyon. Ang mga saklawna serbisyo na kailangan munang maaprubahan ay namarkahan ng asterisk (*) sa



Tsart ng Mga Benepisyo. Dagdag pa, dapat muna kayong kumuha ng pahintulot parasa mga sumusunod na serbisyo na hindi nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo:

o Mga Cosmetic, Plastic at Reconstructive Procedureo Dental General Anesthesiao Neuropsychological Testing and Psychological Testing and Therapyo Mga Gamot ng Espesyal na Botikao Mga Pag-aaral tungkol sa Pagtulogo Paggamot ng Sugat (kabilang ang Wound Vacs at Hyperbaric WoundTherapy)

Ang lahat ng serbisyong pang-iwas ng sakit ay libre. Makikita ninyo ang mansanas na itosa tabi ng mga serbisyong pang-iwas sa sakit sa tsart ng mga benepisyo.



D. Ang Tsart ng Mga Benepisyo

Mga serbisyong binabayaran ng aming plano Ang dapatninyong bayaran

Abdominal aortic aneurysm screening

Magbabayad lamang kami nang isang beses para saultrasound screening ng mga taong nanganganib. Dapatkayong kumuha ng referral para dito sa inyong “Welcometo Medicare” na pagbisitang pang-iwas ng sakit.

$0

Screening at pagpapayo para sa di tamang paggamit ngalak *

Babayaran namin ang isang screening para sa di tamangpaggamit ng alak (SBIRT) para sa mga nasa hustonggulang na gumagamit ng alak sa di tamang paraan ngunithindi lulong sa alak. Kabilang dito ang mga babaengbuntis.

Kung positibo ang inyong screening para sa di tamangpaggamit ng alak, maaari kayong makakuha ng hanggangapat na saglit lang na harapang sesyon ng pagpapayobawat taon (kung kaya ninyo at alerto kayo habangginagawa ang pagpapayo) mula sa isang kuwalipikadongtagapagbigay ng serbisyo sa pangunahing pangangalagao isang practitioner sa isang lugar para sa pangunahingpangangalaga.

Hindi Saklaw:Hindi saklaw ng Molina Dual Options ang mga serbisyo parasa mabibigat na problema sa alak o droga, ngunit maaarikayong irefer sa Programa ng County sa Alak at Droga parasa ganitong uri ng paggamot kung kailangan sapagpapagamot.

$0




Mga Serbisyo ng Ambulansiya*

Kabilang sa mga saklaw na serbisyo ng ambulansiya angfixed-wing, rotary-wing, at mga panlupang serbisyo ngambulansiya. Dadalhin kayo ng ambulansiya sapinakamalapit na lugar na makapagbibigay sa inyo ngpangangalaga.

Dapat ang inyong kondisyon ay sapat na seryoso kungkaya’t ang mga ibang paraan ng pagdadala sa inyo salugar ng pangangalaga ay maaaring magdulot ngpanganib sa inyong buhay o kalusugan. Ang mga serbisyong ambulansiya para sa mga iba pang kaso ay dapatnaming aprubahan.

Sa mga kaso na hindi emergency, maaari kamingmagbayad para sa ambulansiya. Dapat ang inyongkondisyon ay sapat na seryoso kung kaya’t ang mga ibangparaan ng pagdadala sa inyo sa lugar ng pangangalagaay maaaring magdulot ng panganib sa inyong buhay okalusugan.

$0

Taunang Wellness Visit

Maaari kayong kumuha ng taunang checkup. Ito ay upanggumawa o isapanahon ang plano sa pag-iwas ng sakitbatay sa kasalukuyang mga bagay na nagdudulot ngpanganib sa inyo. Babayaran namin ito isang besestuwing 12 buwan.

$0




Pagsukat sa Kapal ng Buto

Babayaran namin ang mga partikular na pamamaraanpara sa a sa mga mga miyembro na kuwalipikado (karaniwan,miyembro na kuwalipikado isangtaong nanganganib sa pagnipis ng buto o nanganganib saosteoporosis). Tinutukoy ng mga pamamaraang ito angkapal ng buto, naghahanap ng pagnipis ng buto, o inaalamang kalidad ng buto. Babayaran namin ang mga serbisyoisang beses tuwing 24 na buwan, o mas madalas kungang mga ito ay kailangan sa pagpapagamot (medicallynecessary). Magbabayad din kami upang tingnan atmagkomento ang isang doktor sa mga resulta.

$0

Screening para sa kanser sa suso (mga mammogram)

Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:

Isang batayang mammogram sa pagitan ng mga edadna 35 at 39

Isang screening mammogram tuwing 12 buwan parasa mga babaeng edad 40 at mas matanda

Mga eksaminasyon ng suso sa klinika isang besestuwing 24 na buwan

$0

Mga serbisyo sa rehabilitasyon ng puso

Babayaran namin ang mga serbisyo sa rehabilitasyon ngpuso tulad ng ehersisyo, edukasyon, at pagpapayo. Dapatmatugunan ng mga miyembro ang ilang partikular nakondisyon na may utos ng doktor. Saklaw rin namin angmasidhing mga programa sa rehabilitasyon ng puso, namas masidhi kaysa sa mga programa sa rehabilitasyon ngpuso.

$0




Pagbisita para sa pagpapababa ng panganib sa sakitsa puso at puso at mga ugat mga ugat ng puso (terapiya para sa sakitng puso sapuso)

Babayaran namin ang isang pagbisita kada taon sa inyongtagapagbigay ng pangunahing pangangalaga upangtumulong sa pagpapababa ng inyong panganib sa sakit sapuso. Sa pagbisitang ito, maaaring gawin ng inyong doktorang sumusunod:

Talakayin ang paggamit ng aspirin,

Tingnan ang inyong presyon ng dugo, at/o

Bigyan kayo ng mga tip upang siguruhing kumakainkayong mabuti.

$0

Pagsusuri para sa sakit sa puso at mga ugat ng puso

Binabayaran namin ang mga pagsusuri ng dugo upangsuriin kayo para sa sakit sa puso at mga ugat ng pusoisang beses tuwing limang taon (60 buwan).Naghahanap din ang mga pagsusuri ng dugo na ito ngmga depekto dahil sa mataas na panganib sa sakit sapuso.

$0




Screening para sa kanser sa cervix at puwerta


Para sa lahat ng babae: Mga Pap test ateksaminasyon ng balakang isang beses tuwing 24 nabuwan

Para sa mga babaeng mataas ang panganib sa kansersa cervix: isang Pap test tuwing 12 buwan

Para sa mga babaeng nagkaroon ng abnormal na Paptest at nasa edad na maaaring magkaanak: isang Paptest tuwing 12 buwan

$0

Mga serbisyo ng chiropractor *


Mga pag-aayos ng gulugod upang iwasto angpagkakalinya

$0




Screening para sa colorectal cancer

Para sa mga taong edad 50 at mas matanda, babayarannamin ang mga sumusunod na serbisyo:

Flexible sigmoidoscopy exible sigmoidoscopy (o screening barium enema)tuwing 48 buwan

Fecal occult blood test, tuwing 12 buwan

Para sa mga taong mataas ang panganib sa colorectalcancer, babayaran namin ang isang screeningcolonoscopy (o screening barium enema) tuwing 24 nabuwan.

Para sa mga taong hindi mataas ang panganib sacolorectal cancer, babayaran namin ang isang screeningcolonoscopy tuwing sampung taon (ngunit hindi sa loobng 48 buwan pagkatapos ng screening sigmoidoscopy).

$0

Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa HustongGulang (CBAS) * (Dapat ninyong kausapin ang inyongtagapagbigay ng serbisyo at kumuha ng referral.)

Ang CBAS ay pang-outpatient na serbisyong nakabase sapasilidad kung saan dumadalo ang mga tao ayon sa isangiskedyul. Naghahatid ito ng pangangalaga mula salisensiyadong nurse, mga serbisyong panlipunan, terapiya(kabilang ang terapiya sa pamamagitan ng gawain,terapiyang pisikal, at terapiya sa pagsasalita),pangangalaga ng sarili, pagsasanay at suporta sapamilya/tagapangalaga, mga serbisyo sa nutrisyon,transportasyon at mga iba pang serbisyo. Babayaran naminang CBAS kung natutugunan ninyo ang mga pamantayansa pagiging karapat-dapat.

Tandaan: Kung hindi magagamit ang isang pasilidadng CBAS, maibibigay namin ang mga serbisyong itonang hiwa-hiwalay.

$0




Pagpapayo upang huminto sa paninigarilyo o paggamitng tabako

Kung gumagamit kayo ng tabako ngunit wala kayongmga palatandaan o sintomas ng karamdamangnauugnay sa tabako:

Babayaran namin ang dalawang pagtatangka sapagpapayo para sa paghinto sa loob ng 12 buwanbilang serbisyong pang-iwas ng sakit. Ang serbisyongito ay libre para sa inyo. Kabilang sa bawatpagtatangka sa pagpapayo ang hanggang apat napersonal na pagbisita.

Kung gumagamit kayo ng tabako at nasuring mayroonkayong karamdaman na nauugnay sa tabako o umiinomng gamot na maaaring apektuhan ng tabako:

Babayaran namin ang dalawang pagtatangka sapagpapayo para sa paghintosa loob ng 12 buwan. Kabilang sa bawat pagtatangkasa pagpapayo ang hanggang apat na personal napagbisita.

Kung kayo ay buntis, maaari kayong tumanggap ngwalang limitasyong pagpapayo para sa paghinto sapaggamit ng tabako nang may nauunang awtorisasyon.

$0

Mga Serbisyo sa Ngipin

Ang mga partikular na serbisyo sa ngipin, kabilang ang mgapustiso, ay ibibigay ng programang Denti-Cal ng estado simulaMayo 1, 2014. Hindi ipinagkakaloob ang mga serbisyong ito sapamamagitan ng aming plano. Para sa higit pangimpormasyon, tawagan ang Denti-Cal sa 1-800-322-6384. Angmga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-735-2922.


Hanggang 2 eksaminasyon ng bibig taon-taon

$0




Hanggang 1 x-ray ng ngipin taon-taon

Alok ng plano ang iba pang pandagdag na komprehensibongmga benepisyo sa ngipin. *

Mangyaring makipag-ugnayan sa plano para sa mgakaragdagang detalye.

Kung ang saklaw na benepisyo ay ma-upgrade upang isamaang noble o high noble metal, maaari kayong singilin ngtagapagbigay ng serbisyo ng karagdagang halaga salaboratoryo ng na-upgrade na metal.

Ang porselana/resin na idinikit sa mga metal crown sa mgangipin sa bagang ay itinuturing na upgrade. Kung ibibigay angporselana/resin na idinikit sa metal crown sa ngipin sa bagang,maaari kayong singilin ng tagapagbigay ng serbisyo ngkaragdagang halaga sa laboratoryo ng porselana/resin.

Kung ang saklaw na benepisyo ay ma-upgrade upangisama ang noble o high noble metal, maaari kayongsingilin ng tagapagbigay ng serbisyo ng karagdaganghalaga sa laboratoryo ng na-upgrade na metal.

Pagsusuri para sa depresyon

Babayaran namin ang isang pagsusuri para sadepresyon sa bawat taon. Dapat isagawa ang pagsusurisa isang lugar ng pangunahing pangangalaga namakapagbibigay ng kasunod na paggamot at mgareferral.

$0




Pagsusuri para sa Diyabetis

Babayaran namin ang pagsusuringabayaran namin ang pagsusuring ito ito (kabilang ang mgapagsusuri sa asukal sa dugo pagkatapos ng pag-aayuno)kung taglay ninyo ang alinman sa mga sumusunod nanagdudulot ng panganib:

Mataas na presyon ng dugo (alta presyon)

Kasaysayan ng hindi normal na antas ng kolesterol attriglyceride (dyslipidemia)

Sobrang katabaan

Kasaysayan ng mataas na asukal sa dugo (glucose)

Maaaring saklawin ang mga pagsusuri sa ilang iba pangmga sitwasyon, tulad na lang kung kayo ay sobra satimbang at may kasaysayan ang pamilya sa pagkakaroonng diyabetis.

Depende sa mga resulta ng pagsusuri, maaari kayongmaging kuwalipikado para sa hanggang dalawangpagsusuri para sa diyabetis tuwing 12 buwan.

$0




Pagsasanay, mga serbisyo, at supply sa pangangasiwang sariling diyabetis

Babayaran namin ang mga sumusunod na serbisyo parasa lahatlahat ng taongng taong may may diyabetis (gumagamitdiyabetis man sila nginsulin o hindi):

Mga supply upang subaybayan ang inyong glucose sadugo, kabilang ang sumusunod *:

» Aparatong pansubaybay ng glucose sa dugo

» Mga test strip ng glucose sa dugo

» Mga lancet device at lancet

» Mga glucose-control solution para sa pagsusuriat katumpakan ng mga test strip at aparatongpansubaybay ng asukal sa dugo

Para sa mga taong may diyabetis na may malalangsakit sa paa kaugnay ng diyabetis, babayaran naminang sumusunod *:

» Isang pares ng pinasadyang sapatos (kabilangang inserts) at dalawang ekstrang pares sabawat taon ng kalendaryo, o

» Isang pares ng depth shoes at tatlong pares nginserts bawat taon (hindi kasama ang hindipinasadyang natatanggal na inserts na kasamang ganoong mga sapatos)

Babayaran din namin ang pagsusukat ng mgapanggamot na pinasadyang sapatos o depthshoes.

Babayaran namin ang pagsasanay upang tulungankayong pangasiwaan ang inyong diyabetis, sa ilangsitwasyon.

$0




Matibay na kagamitang medikal at mga nauugnay nasupply *

(Para sa kahulugan ng “Matibay na kagamitang medikal,”tingnan ingnan angang Kabanata 12 ngKabanata 12 ng handbook na ito.)handbook na ito.

Saklaw ang mga sumusunod na bagay:

Wheelchair Kagamitan sa oxygen

Saklay IV infusion pumps

Mga kama ng ospital Walker

Nebulizer

Maaaring isama sa saklaw ang mga iba pang babay.

$0




Pang-emergency na pangangalaga

Ang pang-emergency na pangangalaga ay tumutukoy samga serbisyo na:

Ipinagkakaloob ng tagapagbigay ng serbisyo nanagsanay upang magbigay ng mga pang-emergencyna serbisyo, at

Kailangan upang gamutin ang isang medikal naemergency.

Ang medikal na emergency ay kondisyong medikal namay matinding pananakit o malalang pinsala o sugat.Ang kondisyon ay napakaseryoso na kung hindi itomagamot kaagad, sinumang may karaniwang nalalamantungkol sa kalusugan at medisina ay aasahangmagreresulta ito sa:

Seryosong panganib sa kalusugan ng pasyente; o

Seryosong pinsala sa paggana ng katawan; o

Seryosong pagkapinsala ng anumang organ o parte ngkatawan; o

Sa kaso ng babaeng buntis, isang aktibong paghilab ngtiyan, ibig sabihin paghilab sa panahong maaaringmangyari ang alinman sa sumusunod:

» Walang sapat na panahon upang ligtas namailipat ang miyembro sa ibang ospital bagomanganak.

» Ang paglipat ay maaaring magdulot ngpanganib sa kalusugan o kaligtasan ngmiyembro o ng hindi pa isinisilang na sanggol.

Ang pang-emergency na pangangalaga ay sa loob lamang ngEstados Unidos at ng mgateritoryo nito maliban sa ilang limitadong pangyayari.Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

$0

Kung kukuha kayo ngpang-emergency napangangalaga saospital sa labas ngnetwork at kailanganninyo ngpangangalagang pang-inpatient pagkataposna mapatatag anginyong emergency,dapat kayong bumaliksa ospital sa networkupang patuloy namabayaran ang inyongpangangalaga. Maaarilamang kayongmanatili sa ospital salabas ng network parasa inyongpangangalagang pang-inpatient kungaaprubahan ng planoang inyong pananatilidoon.




Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya

Pinahihintulutan kayo ng batas na mamili ng sinumangtagapagbigay ng mga partikular na serbisyo sapagpaplano ng pamilya. Nangangahulugan ito nasinumang doktor, klinika, ospital, botika o opisina ngpagpaplano ng pamilya.


Eksaminasyon at medikal na paggamot sa pagpaplanong pamilya.

Mga pagsusuring pantuklas ng karamdaman at salaboratoryo para sa pagpaplano ng pamilya.

Mga paraan ng pagpaplano ng ga paraan ng pagpaplano ng pamilya (mga tabletangpamilya pampigil sa pagbubuntis, patch, ring, IUD, mgainiiniksiyon, implant)

Mga pang-emergency na supply na pampigil sapagbubuntis kapag pinunan ng nakakontratang botika,o ng hindi nakakontratang tagapagbigay ng serbisyo,kung ito ay medikal na emergency.

Pansubaybay na pangangalaga para sa anumangproblema ninyo sa paggamit ng mga paraang pampigilsa pagbubuntis na ipinagkaloob ng mga tagapagbigayng serbisyo sa pagpaplano ng pamilya.

Mga supply sa pagpaplano ng pamilya na may reseta(condom, sponge, foam, film, diaphragm, cap)

Pagpapayo at pagtuklas ng karamdamang pagkabaog,at nauugnay na mga serbisyo

Pagpapayo at pagsusuri para sa mga impeksiyongnakukuha sa pakikipagtalik (STI), AIDS, at iba pangkondisyong nauugnay sa HIV.

Paggamot para sa mga impeksiyong nakukuha sapakikipagtalik (STI)

Boluntaryong sterilization (Dapat na kayo ay edad 21 omas matanda, at dapat kayong lumagda ng pederal naform ng pahintulot sa sterilization. Dapat hindi bababasa 30 araw, ngunit hindi hihigit sa 180 araw ang pagitan

$0




ng petsa ng paglagda ninyo ng form at petsa ngoperasyon.)asyon.

Pagpapayo tungkol sa genetics

Babayaran din namin ang ilang iba pang serbisyo sapagpaplano ng pamilya. Gayunpaman, dapat kayongmagpatingin sa isang tagapagbigay ng serbisyo sanetwork para sa mga sumusunod na serbisyo:

Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya

Paggamot para sa mga medikal na kondisyon ngpagkabaog (Hindi kasama sa serbisyong ito ang mgaartipisyal na paraan ng pagbubuntis.)

Paggamot para sa AIDS at mga iba pang kondisyongnauugnay sa HIV

Pagsusuri kaugnay sa genetics

Para sa impormasyon sa Mga Serbisyo sa Pagpaplanong Pamilya na makukuha sa inyong lugar, tumawag saOpisina ng Pagpaplano ng Pamilya sa Departamentong Mga Serbisyong Pangkalusugan sa Estado, walangbayad sa 1(800) 942-1054.

Tandaan: Ang ilang ospital at mga iba pang tagapagbigayng serbisyo ay maaaring hindi nagkakaloob ng ilangserbisyo sa pagpaplano ng pamilya na maaaring saklawsa ilalim ng inyong kontrata sa plano. Maaaring kabilangdito ang pagpapayo sa pagpaplano ng pamilya, at mgaserbisyo sa pagkontrol sa pagbubuntis kabilang ang pang-emergency na pampigil sa pagbubuntis, sterilization(kabilang ang pagpapatali ng babae sa panahon ngpanganganak), o pagpapalaglag. Dapat kayong kumuhang iba pang impormasyon bago kayo mag-enrol.Tawagan ang inyong doktor, grupong medikal, o klinika, otumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro nang walangbayad sa (855) 665-4627; TDD/TTY: 711 upang siguruhinna nakukuha ninyo ang kailangan ninyong mga serbisyosa pangangalaga ng kalusugan.




Mga programang edukasyon tungkol sa kalusugan atkabutihan ng katawan *

Nag-aalok kami ng maraming programang nakatuon sailang kondisyon ng kalusugan. Kabilang dito ang:

Mga klase sa edukasyon sa kalusugan;

Mga klase sa edukasyon sa nutrisyon;

Pagtigil sa Paninigarilyo at Paggamit ng Tabako; at

Nursing Hotline

$0

Mga Serbisyo sa Pandinig

Babayaran namin ang mga pagsusuri sa pandinig atbalanse na isasagawa ng inyong tagapagbigay ngserbisyo Sasabihin ng mga pagsusuring ito sa inyo kungkailangan ninyo ng medikal na paggamot. Saklaw angmga ito bilang pangangalagang pang-outpatient kapagkukunin ninyo ang mga ito sa isang doktor, audiologist, oiba pang kuwalipikadong tagapagbigay ng serbisyo.

Kung kayo ay mas bata sa 21 taon, buntis, o nakatira saisang pasilidad ng pangangalaga, babayaran din naminang mga hearing aid, kabilang ang:

Mga mold, supply, at inserts

Mga pagkukumpuni na nagkakahalaga ng mahigit $25kada pagkukumpuni

Unang set ng mga baterya

Anim na pagbisita para sa pagsasanay, pagsasa-ayos,at pagsusukat sa parehong nagbebenta pagkataposninyong makuha ang hearing aid

Renta ng mga hearing aid sa panahon ng pagsubok

Ang mga hearing aid ay saklaw alinsunod sa mgaalituntunin sa coverage sa Medi-Cal.

$0




Pagsusuri para sa HIV

Babayaran namin ang isang eksaminasyong pagsusuripara sa HIV tuwing 12 buwan para sa mga tao na:

Humingi ng pagsusuri sa HIV, o

Nanganganib na magkaroon ng impeksiyon ng HIV.

Para sa mga babaeng buntis, babayaran namin anghanggang tatlong pagsusuri para sa HIV habangnagbubuntis.

$0

Pangangalaga ng ahensiya ng kalusugan sa tahanan *(Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ngserbisyo atat kumuha kumuha ngng referral.)referral.

Bago kayo kumuha ng mga serbisyo sa kalusugan satahanan, dapat sabihin sa amin ng isang doktor nakailangan ninyo ito, at dapat ipagkaloob ang mga ito ngisang ahensiya sa kalusugan sa tahanan.

Babayaran namin ang mga sumusunod na serbisyo, atmaaaring pati ibang mga serbisyong hindi nakalista dito:

Terapiyang pisikal, terapiya sa pamamagitan nggawain, at terapiya sa pagsasalita

Mga medikal na serbisyo at serbisyong panlipunan

Medikal na kagamitan at mga supply

$0




Pangangalaga sa hospisyoMaaari kayong kumuha ng pangangalaga mula sa anumangprograma ng hospisyo na sinertipikahan ng Medicare. Anginyong doktor sa hospisyo ay maaaring isang tagapagbigayng serbisyo sa network o sa labas ng network.Babayaran ng plano ang sumusunod: Mga gamot para sa sintomas at pananakit Panandaliang pangangalaga upang makapagpahinga ang

tagapangalaga Pangangalaga sa tahananPara sa mga serbisyo sa hospisyo at mga serbisyongsaklaw ng Medicare Part A o B na nauugnay sa inyongnataningang karamdaman: Sisingilin ng tagapagbigay ng serbisyo sa hospisyo ang

Medicare para sa inyong mga serbisyo. Babayaran ngMedicare ang mga serbisyo sa hospisyo at anumang mgaserbisyo sa Medicare Part A o B. Wala kayong babayaranpara sa mga serbisyong ito.

Para sa mga serbisyong saklaw ng Medicare Part A o Bna hindi nauugnay sa inyong nataningang karamdaman(maliban para sa pang-emergency na pangangalaga oagarang garang kinakailangang kinakailangang pangangalaga):pangangalaga Sisingilin ng tagapagbigay ng serbisyo ang Medicare para

sa inyong mga serbisyo. Babayaran ng Medicare ang mgaserbisyo na saklaw ng Medicare Part A o B. Wala kayongbabayaran para sa mga serbisyong ito.

Para sa mga serbisyong saklaw ng Molina Dual Optionsngunit hindi saklaw ng Medicare Part A o B: Isasama ng Molina Dual Options sa saklaw ang mga

serbisyong saklaw ng plano na hindi saklaw sa ilalim ngMedicare Part A o B. Isasama ng plano sa saklaw angmga serbisyo nauugnay man ang mga ito sa inyongnataningang karamdaman o hindi. Wala kayongbabayaran para sa mga serbisyong ito.

$0

Kapag kayo ay nasaisang programa sahospisyo nasinertipikahan ngMedicare, ang inyongmga serbisyo sahospisyo at ang inyongmga serbisyo saMedicare Part A o B nanauugnay sa inyongnataningangkaramdaman aybinabayaran ngMedicare. Hindinagbabayad angMolina Dual Optionspara sa inyong mgaserbisyo.

Walang gastos angmiyembro mula sabulsa para sa mgasaklaw na serbisyo.




Pangangalaga sa hospisyo(ipinagpapatuloy)ipinagpapatuloy

Para sa mga gamot na maaaring saklawin ng benepisyo ngMedicare Part D ng Molina Dual Options: Hindi kailanman sinasaklaw ng parehong hospisyo at ng

aming plano ang mga gamot nang magkasabay. Para sahigit pang impormasyon, mangyaring tingnan angKabanata 5.

Tandaan: Kung kailangan ninyo ng hindi sa hospisyo napangangalaga, dapat ninyong tawagan ang inyongtagapangasiwa ng kaso upang ayusin ang mgaserbisyo. Ang hindi sa hospisyo na pangangalaga aypangangalagang hindi nauugnay sa inyongnataningang karamdaman.

Saklaw ng aming plano ang mga serbisyong konsultasyonsa hospisyo (isang beses lamang) para sa taong nataninganang karamdaman na hindi pumili ng benepisyo sa hospisyo.

Mga Imyunisasyon


Bakuna para sa pulmonya

Bakuna para sa trangkaso, isang beses bawat taon, sapanahon ng taglagas o ng niyebe

Bakuna sa Hepatitis B kung mataas o katamtaman anginyong panganib na magkaroon ng hepatitis B

Mga iba pang bakuna kung kayo ay nanganganib atnatutugunan ng mga ito ang mga alituntunin sacoverage sa Medicare Part B

Babayaran namin ang mga iba pang bakuna nanakatutugon sa mga alituntunin sa coverage sa MedicarePart D. Basahin ang Kabanata 6 upang alamin ang masmarami pang impormasyon.

$0




Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS)*ga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (Dapatninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo atkumuha ng referral.)

$0

Babayaran namin ang mga serbisyong ipinagkaloob sainyo upang maaari kayong manatili nang ligtas sa inyongsariling tahanan.

Ang mga uri ng IHSS na maaaring pahintulutan sapamamagitan ng Departamento ng Mga SerbisyongPanlipunan sa County ay:

Paglilinis ng bahay

Paghahanda ng pagkain

Paglalaba

Pamimili ng groseri

Mga serbisyo sa pangangalaga ng sarili (tulad ngpangangalaga sa pagdumi at pag-ihi, pagligo, pag-aayos ng sarili at mga serbisyong paramedical)

Kasama sa mga appointment sa doktor

Pangprotektang pagbabantay sa may diperensiya sapag-iisip

Upang maging kuwalipikado para sa IHSS, kailangangkayo ay may-edad, bulag, o may kapansanan at, sakaramihan ng kaso, kumikita ng mas mababa sa antasupang maging kuwalipikado para sa SupplementalSecurity Income/State Supplementary Program.

Kung karapat-dapat, maaari kayong tumanggap nghanggang 283 oras ng IHSS bawat buwan kunginaprubahan ng inyong social worker sa county.

o

o




Pang-inpatient na pangangalaga sa ospital *

Sinasaklaw ng aming plano ang isang walang limitasyongbilang ng mga araw para sa isang pamamalagi nginpatient sa ospital.


Bahagyang-pribadong kuwarto (o pribadong kuwartokung ito ay kailangan sa pagpapagamot o medicallynecessaryy)

Mga pagkain, kabilang ang mga espesyal na diyeta

$0

Dapat kayong kumuhang pag-apruba ngplano upang patuloy nakumuha ngpangangalagang pang-inpatient sa isangospital sa labas ngnetwork pagkataposmakontrol ang inyong

Regular na mga serbisyong pangangalaga Ang mga halaga ng mga yunit ng espesyal na

pangangalaga, tulad ng mga yunit ng masidhingpangangalaga (intensive care unit) o yunit ngpangangalaga ng puso (coronary care unit)

Mga gamot at medikasyon Mga pagsusuri sa laboratoryo Mga x-ray at iba pang mga serbisyo sa radiolohiya Mga kinakailangang supply para sa pagpapagamot at

para sa operasyon Mga kagamitan, tulad ng mga wheelchair Mga serbisyo sa operating at recovery room Terapiyang pisikal, sa pamamagitan ng gawain, at para

sa pagsasalita Mga serbisyong pang-inpatient para sa pang-aabuso

ng substansiya Sa ilang kaso, ang mga sumusunod na uri ng

transplant: cornea, bato, bato/lapay, puso, atay, baga,puso/baga, utak ng buto, stem cell, at bituka/multivisceral.

Kung kailangan ninyo ng transplant, pag-aaralan muling isang sentro ng transplant na aprubado ngMedicare ang inyong kaso at ipapasya nila kung kayoay kandidato para sa transplant. Para sa karagdagangimpormasyon sa transplant at mga saklaw na serbisyomakipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Dugo, kabilang ang pag-iimbak at pagsasalin Mga serbisyo ng doktor

emergency.




Pangangalaga ng kalusugan ng pag-iisip ng inpatient *

Babayaran namin ang mga serbisyo sa pangangalaga ngkalusugan ng pag-iisip na nangangailangan ng pamamalagisa ospital.

Kung kailangan ninyo ng mga serbisyong pang-inpatient sa nagsasariling pangsikiyatrikong ospital,babayaran namin ang unang 190 araw.Pagkatapos nito, babayaran ng lokal na ahensiyasa kalusugan ng pag-iisip sa county ang mgapangsikiyatrikong serbisyong pang-inpatient nakailangan sa ailangan sa pagpapagamot pagpapagamot (medically necessary).Ang awtorisasyon para sa pangangalaga lampasng 190 araw ay isasaayos sa lokal na ahensiya ngkalusugan ng pag-iisip sa county.

o Ang 190-araw na limitasyon ay hindinalalapat sa mga serbisyo sa kalusugan ngpag-iisip ng inpatient na ipinagkakaloob sapangsikiyatrikong yunit sa isangpangkalahatang ospital.

Kung kayo ay edad 65 taon o mas matanda,babayaran namin ang mga serbisyong natanggapsa isang Instituto para sa Mga Karamdaman saPag-iisip (IMD).

$0




Mga serbisyong pang-inpatient na saklaw sa panahonng di-saklaw na pamamalagi ng inpatient

Kung ang inyong pamamalagi bilang inpatient ay hindimakatwiran at hindi kinakailangan, hindi namin itobabayaran.

Gayunpaman, sa ilang kaso babayaran namin ang mgaserbisyong kukunin ninyo habang kayo ay nasa ospital opasilidad ng pangangalaga. Babayaran namin ang mgasumusunod na serbisyo, at maaaring pati ibang mgaserbisyong hindi nakalista dito:

Mga serbisyo ng doktor Mga pagsusuring pantuklas ng sakit, tulad ng mga

pagsusuri sa laboratoryo X-ray, radium, at isotope therapy, kabilang ang mga

materyales at serbisyo ng teknisiyan Mga benda ng sugat sa operasyon Mga balangkat, semento, at iba pang mga aparatong

ginagamit para sa mga pagkabali at pagkalinsad ngbuto

Mga prostetiko at ortotiko na aparato, maliban sangipin, kabilang ang pagpapalit o pagkukumpuni saganoong mga aparato. Ito ay mga aparato na:

» Pamalit sa lahat o bahagi ng panloob na organng katawan (kabilangkatawan ang magkakadikit nahimaymay), o

» Pamalit sa lahat o bahagi ng silbi ng isang hindina maaaring operahan o hindi gumaganangmabuti na panloob na organ ng katawan.

Mga brace, trusses ng binti, braso, likod, at mgaartipisyal na binti, braso, at mga mata. Kabilang ditoang mga pagsasa-ayos, pagkukumpuni, at pagpapalitna kailangan dahil sa pagkasira, pagkaluma,pagkawala, o pagbabago ng kondisyon ng pasyente.

Terapiyang pisikal, terapiya sa pagsasalita, at terapiyasa pamamagitan ng gawain

$0




Mga serbisyo at supply sa karamdaman sa bato*


Mga serbisyong edukasyon tungkol sa karamdaman sabato upang ituro ang pangangalaga sa bato at tulunganang mga miyembrong gumawa ng mga mabubutingdesisyon tungkol sa kanilang pangangalaga. Dapat aymayroon kayong yugto IV na hindi gumagaling nakaramdaman sa bato, at dapat kayong i-refer ng inyongdoktor. Isasama namin sa saklaw ang hanggang animna sesyon ng mga serbisyong edukasyon sakaramdaman sa bato.

Mga dialysis na paggamot ng outpatient, kabilang angmga dialysis na paggamot kapag pansamantalang nasalabas ng sineserbisyuhang lugar, tulad ng ipinaliwanagsa Kabanata 3

Dialysis na paggamot ng inpatient kung kayo aymaospital bilang inpatient sa isang ospital para saespesyal na pangangalaga

Pagsasanay sa pagsasagawa ng dialysis para sa sarili,kabilang ang pagsasanay para sa inyo at sinumangtumutulong sa inyo sa inyong mga dialysis napaggamot sa bahay

Mga kagamitan at supply sa dialysis sa bahay

Mga partikular na pansuportang serbisyo sa bahay,tulad ng mga kinakailangang pagbisita ng mganagsanay na dialysis worker upang kumustahin anginyong pag-dialysis sa bahay, upang tumulong sa mgaemergency, at upang kumustahin ang inyongkagamitan sa dialysis at supply ng tubig.

Binabayaran ng inyong benepisyo sa Medicare Part Bna gamot ang ilang gamot para sa dialysis. Para saimpormasyon, pakitingnan ang “mga de-resetanggamot sa Medicare Part B” sa ibaba.

$0




Terapiya sa pamamagitan ng espesyal na diyeta

Ang benepisyong ito ay para sa mga taong may diyabetiso karamdaman sa kidney nang walang dialysis. Para dinito pagkatapos ng transplant ng bato kapag ibinilin nginyong doktor.

Babayaran namin ang tatlong oras ng mga serbisyo saharapang pagpapayo sa unang taon na tumatanggapkayo ng mga serbisyong terapiya sa pamamagitan ngespesyal al na diyeta sa ilalim na diyeta sa ilalim ngng Medicare.Medicare. (Kabilang ditoang aming plano, anumang iba pang plano sa MedicareAdvantage, o Medicare.) Babayaran namin ang dalawangoras ng serbisyo sa harapang pagpapayo bawat taonpagkatapos nito. Kung magbago ang inyong kondisyon,paggamot, o nasuring sakit, maaari kayong makakuha ngmas marami pang oras ng paggamot nang may bilin angdoktor. Dapat irekomenda ng isang doktor ang mgaserbisyong ito at i-renew ang bilin bawat taon kungkailangan ninyo ng paggamot sa susunod na taon ngkalendaryo.

$0




Mga de-resetang gamot sa Medicare Part B *Ang mga gamot na ito ay saklaw sa ilalim ng Part B ngMedicare. Babayaran ng Molina Dual Options ang mgasumusunod na gamot: Mga gamot na hindi ninyo karaniwang ibinibigay sainyong sarili at iniiniksiyon o ini-infuse habang kayo aykumukuha ng mga serbisyo sa doktor, ospital ng outpatient,o ambulatory surgery center Mga gamot na ginagamit ninyo sa tulong ng matibay nakagamitang medikal (tulad ng mga nebulizer) nagamitang medikal pinahintulutan ng plano Mga clotting factor o pampabuo ng dugo na ibinibigayninyo sa inyong sarili kung mayroon kayong hemophilia Mga gamot na pampahina ng immune system, kungkayo ay naka-enrol sa Medicare Part A noong nagkaroonkayo ng organ transplant Mga iniiniksiyong gamot sa osteoporosis. Binabayaranang mga gamot na ito kung kayo ay nasa bahay, may bali ngbuto na pinatunayan ng inyong doktor na nauugnay saosteoporosis pagkatapos ng menopause, at hindi ninyomainiksiyon sa inyong sarili ang gamot Mga antigen Mga partikular na iniinom na gamot laban sa kanser atmga gamot na panlaban sa pagduduwal Mga partikular na gamot para sa dialysis sa bahay,kabilang ang heparin, ang antidote para sa heparin (kapagkailangan sa pagpapagamot), mga ipinapahid napampamanhid, at mga erythropoisis-stimulating agent (tuladng Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, o Darbepoetin Alfa) IV immune globulin para sa paggamot sa bahay ngmga pangunahing karamdaman kaugnay ng immunedeficiency Ipinaliliwanag ng Kabanata 5 ang benepisyo sapang-outpatient na de-resetang gamot Ipinaliliwanagnito ang mga patakarang dapat ninyong sundin upangmaisama sa saklaw ang mga reseta. Ipinaliliwanag ng Kabanata 6 kung ano angbabayaran ninyo para sa inyong mga pang-outpatient na de-resetang gamot sa pamamagitan ngaming plano.

$0




Programa na Mga Pangmaraming-layuning Serbisyosa May-Edad (MSSP)dad *

Ang MSSP ay isang programa sa pangangasiwa ng kasona nagbibigay ng Mga Serbisyong Naka-base saTahanan at sa Komunidad sa mga indibidwal na karapat-dapat sa Medi-Cal.

Upang maging karapat-dapat, kailangang kayo ay nasaedad na 65 taon o mas matanda, nakatira sa lugar nasineserbisyuhan, mapagsisilbihan sa loob ng mgalimitasyon ng halaga ng MSSP, naaangkop para sa mgaserbisyong pangangasiwa ng pangangalaga, kasalukuyangkarapat-dapat para sa Medi-Cal, at sinertipikahan omaaaring sertipikahan para mailagak sa isang pasilidad ngpangangalaga.

Kabilang sa mga serbisyong MSSP ang:

Pang-araw na Pangangalaga ng Nasa Hustong Gulang/ Sentro ng Suporta

Tulong sa Pabahay

Tulong sa Gawaing Bahay at Pangangalaga ng Sarili

Pamprotektang Pagbabantay

Pangangasiwa sa Pangangalaga

Pangangalaga upang makapagpahinga angtagapangalaga

Transportasyon

Mga Serbisyo sa Pagkain

Mga Serbisyong Panlipunan

Mga Serbisyo sa Komunikasyon

Ang benepisyong ito ay saklaw hanggang $4,285 kadataon.

$0

o




Hindi pang-emergency na transportasyong medikal

Pinahihintulutan ng benepisyong ito ang transportasyonna pinakamura at madaling gamitin. Maaaring kabilangdito ang: ambulansiya, litter van, mga serbisyo ng van natransportasyong medikal sa wheelchair, at pagsasaayossa para transit.

Ang mga uri ng transportasyon ay pinahihintulutankapag:

Hindi kayo pinahihintulutan ng inyong kondisyongmedikal at/o kondisyon ng katawan na magbiyahe sabus, pampasaherong kotse, taksi, o iba pang uri ngpampubliko o pribadong transportasyon, at

Kailangan ang transportasyon para sa layuningpagkuha ng kinakailangang pangangalagang medikal.

Depende sa serbisyo, maaaring kailangan ang nauunangawtorisasyon.

$0

Transportasyong hindi-medikal

Pinapahintulutan ng benepisyong ito ang transportasyontungo sa mga serbisyong medikal sa pamamagitan ngpampasaherong kotse, taksi, o mga iba pang uri ngpampubliko/pribadong transportasyon.

Magkakaroon kayo ng access sa 60 one-way na biyahebawat taon.

Hindi nililimitahan ng benepisyong ito ang inyongbenepisyo sa hindi pang-emergency na transportasyongmedikal.

$0

o

o

o




Pangangalaga sa nursing facility o pasilidad ngpangangalaga * (Dapat ninyong kausapin ang inyongtagapagbigay ng agapagbigay ng serbisyo at serbisyo at kumuha kumuha ng ng referral.)referral.

Ang pasilidad ng pangangalaga (NF o nursing facility) ayisang lugar na nagbibigay ng pangangalaga para sa mgataong hindi makatanggap ng pangangalaga sa bahay ngunithindi nangangailangang maospital.

Kabilang sa mga serbisyong babayaran namin ang, ngunithindi limitado sa, sumusunod:

Bahagyang-pribadong kuwarto (o pribadong kuwartokung ito ay medikal na kailangan)

Mga pagkain, kabilang ang mga espesyal na diyeta Mga serbisyong pangangalaga Terapiyang pisikal, terapiya sa pamamagitan ng

gawain, at terapiya sa pagsasalita Mga gamot na ibinibigay sa inyo bilang bahagi ng

inyong plano sa pangangalaga. (Kabilang dito ang mgasubstansiya na natural na nasa katawan, tulad ng mgapampabuo ng dugo o clotting factor.)

Dugo, kabilang ang pag-iimbak at pagsasalin Mga supply para sa pagpapagamot at para sa

operasyon na karaniwang ibinibigay ng mga pasilidadng pangangalaga

Mga pagsusuri sa laboratoryo na karaniwang ibinibigayng mga pasilidad ng pangangalaga

Mga x-ray at iba pang serbisyo ng radiolohiya nakaraniwang ibinibigay ng mga pasilidad ngpangangalaga

Paggamit ng mga kagamitan, tulad ng mga wheelchairna karaniwang ibinibigay ng mga pasilidad ngpangangalaga

Mga serbisyo ng doktor/practitioner Matibay na Kagamitang Medikal Mga serbisyo sa ngipin, kabilang ang mga pustiso Mga benepisyo sa paningin Mga eksaminasyon ng pandinig Pangangalaga ng chiropractor Mga serbisyong podiyatriya

$0




Pangangalaga sa nursing facility o pasilidad ngpangangalaga(ipinagpapatuloy)ipinagpapatuloy

Karaniwan ninyong makukuha ang inyong pangangalagamula sa mga pasilidad sa network. Gayunpaman, maaarininyong kunin ang inyong pangangalaga mula sa pasilidadna hindi kasali sa aming network. Maaari kayong kumuhang pangangalaga mula sa mga sumusunod na lugar kungtinatanggap nila ang mga halagang binabayaran ng amingplano:

Isang nursing home o komunidad ng pagreretiro namay nagpapatuloy na pangangalaga kung saan kayonakatira bago kayo pumasok ng ospital (basta’tnagbibigay ito ng pangangalaga ng nursing facility).

Isang pasilidad ng pangangalaga kung saan nakatiraang asawa sa panahong aalis kayo sa ospital.

Pagsusuri para sa sobrang katabaan at terapiya upangpanatilihing mababa ang timbang

Kung mayroon kayong body mass index na 30 o higit pa,babayaran namin ang pagpapayo upang tulungankayong magbawas ng timbang. Dapat ninyong kunin angpagpapayo sa lugar ng pangunahing pangangalaga. Saganoong paraan, mapangangasiwaan ito kasama nginyong kumpletong plano sa pag-iwas ng sakit. Kausapinang inyong tagapagbigay ng serbisyo sa pangunahingpangangalaga upang alamin ang mas marami pangimpormasyon.

$0




Mga pagsusuring pantuklas ng sakit ng outpatient atmga serbisyo at supply sa pagpapagaling ng sakit *(Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ngserbisyo atbisyo at kumuha kumuha ng referral.)ng referral.


Mga X-ray

Terapiya sa pamamagitan ng radiation (radium atisotope), kabilang ang mga materyales at supply ngteknisiyan

Mga supply sa operasyon, tulad ng mga pang-benda

Mga balangkat, semento, at iba pang mga aparatongginagamit para sa mga pagkabali at pagkalinsad ngbuto

Mga pagsusuri sa laboratoryo

Dugo, kabilang ang pag-iimbak at pagsasalin

Mga iba pang pagsusuring pantuklas ng sakit ngoutpatient

$0




Mga pang-outpatient na serbisyo ng ospital * Dapatninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo atkumuha ng referral.

Babayaran namin ang mga serbisyong kinakailangan sapagpapagamot na kukunin ninyo sa departamento ngoutpatient ng ospital para sa pagtuklas o paggamot ngisang karamdaman o pinsala.


Mga serbisyo sa isang departamento ng emergency oklinikang pang-outpatient, tulad ng mga serbisyongpag-oobserba o operasyon ng outpatient

Mga pagsusuri sa laboratoryo at pagsusuring pantuklasng sakit na sisingilin ng ospital

Pangangalaga sa kalusugan ng pag-iisip, kabilang angpangangalaga sa programa sa bahagyangpagkakaospital, kung patutunayan ng doktor nakakailanganin ang pang-inpatient na paggamot kungwala ito

Mga x-ray at iba pang mga serbisyo sa radiolohiya nasisingilin ng ospital

Mga supply para sa pagpapagamot, katulad ng mgabalangkat at semento

Ilang pagsusuri at mga serbisyong pang-iwas sa sakit

Ilang gamot na hindi ninyo maibigay sa inyong sarili

$0




Pangangalaga ng kalusugan ng pag-iisip ng outpatient *

Babayaran namin ang mga serbisyo sa kalusugan ngpag-iisip na ibinibigay ng:

Sikiyatriko o doktor na binigyang-lisensiya ng estado

Sikologong gumagamot ng sakit

Social worker na gumagamot ng sakit

Espesyalistang nurse na gumagamot ng sakit

Nanunungkulang nurse

Katulong ng doktor

Sinumang iba pang kuwalipikado sa Medicare napropesyonal sa pangangalaga ng kalusugan ng pag-iisip ayon sa pinahihintulutan sa ilalim ng mganaaangkop na batas ng estado


Mga serbisyo ng klinika

Pang-araw na paggamot

Mga psychosocial na serbisyo sa rehabilitasyon

Bahagyang pagpapaospital/Masidhing mgaprogramang pang-outpatient

Pang-indibiduwal o pang-grupong ebalwasyon atpaggamot ng kalusugan ng pag-iisip

Pagsusuring sikolohikal kapag kailangan sapagpapagamot upang suriin ang kalalabasan sakalusugan ng pag-iisip

Mga serbisyong pang-outpatient para sa mga layuningpagbabantay ng terapiyang paggamot

Pang-outpatient na laboratoryo, gamot, supply at mgasuplemento

Konsultasyon sa sikiyatriko

$0




Mga serbisyong rehabilitasyon ng outpatient * (Dapatninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo atkumuha ng referral.)umuha ng referral.

Babayaran namin ang terapiyang pisikal, terapiya sapamamagitan ng gawain, at terapiya sa pagsasalita.

Maaari kayong kumuha ng mga serbisyongrehabilitasyon ng outpatient mula sa mga pang-outpatientna departamento ng ospital, mga opisina ngindependenteng therapist, mga pasilidad ngkomprehensibong rehabilitasyon ng outpatient (CORF),at mga iba pang pasilidad.

$0

Mga serbisyong pang-outpatient para sa pang-aabusong substansiya *


Screening at pagpapayo para sa di tamang paggamitng alak

Paggamot sa pang-aabuso ng droga

Pang-grupo o pang-indibiduwal na pagpapayo ngkuwalipikadong klinisyan

Subacute detoxification sa isang panresidensiyangprograma sa pagkalulong

Mga serbisyo sa alak at/o droga sa isang sentro ngmasidhing paggamot ng outpatient

Paggamot ng extended release Naltrexone (vivitrol)

$0

Operasyon ng outpatient * (Dapat ninyong kausapin anginyong tagapagbigay ng serbisyo at kumuha ng referral.)

Babayaran namin ang operasyon at mga serbisyo ngoutpatient sa mga pang-outpatient na pasilidad ng ospitalat mga ambulatory surgical center.

$0




Mga serbisyo sa bahagyang pagpapa-ospital *

Ang bahagyang pagpapaospital ay isang inayos naprograma ng aktibong paggamot pang-sikiyatrika.Iniaalok ito sa pang-outpatient na lugar sa ospital o ngsentro ng kalusugan ng pag-iisip sa komunidad. Masmasidhi ito kaysa sa pangangalagang nakukuha ninyo saopisina ng inyong doktor o therapist. Makakatulong itoupang hindi kayo kailangang mamalagi sa ospital.

$0




Mga serbisyo ng doktor/tagapagbigay ng serbisyo,kabilang ang mga pagbisita sa opisina ng doktor

(Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ngserbisyo atbisyo at kumuha kumuha ngng referral.)referral.


Pangangalaga ng kalusugan o mga serbisyo saoperasyon na kailangan sa pagpapagamot (medicallynecessary) na ibinibigay sa mga lugar tulad ng:

» Opisina ng doktor

» Sertipikadong ambulatory surgical center *

» Pang-outpatient na Departamento ng ospital *

Konsultasyon, pagtuklas ng sakit, at paggamot naginagawa ng isang espesyalista *

Mga pangunahing eksaminasyon sa pandinig atbalanse na ipinagkakaloob ng inyong tagapagbigay ngpangunahing pangangalaga, kung ipag-uutos ito nginyong doktor upang alamin kung kailangan ninyo ngpaggamot

Ikalawang opinyon ng ibang tagapagbigay ng serbisyosa network bago ang isang pamamaraang medikal

Hindi regular na pangangalaga ng ngipin. * Ang mgasaklaw na serbisyo ay limitado sa:

» Operasyon ng panga o mga nauugnay na parte

» Pag-aayos sa mga bali ng panga o mga buto ngmukha

» Pagbubunot ng ngipin bago ang mga paggamotng radiation para sa neoplastic cancer

» Mga serbisyong isasama sa saklaw kapagipinagkaloob ng isang doktor

$0




Mga serbisyong podiyatriya *


Pagtuklas ng sakit at medikal o operasyon napaggamot ng mga pinsala at karamdaman ng paa(tulad ng hammer tulad ng hammer toe o toe o heel heel spurs)spurs

Regular na pangangalaga ng paa para sa mgamiyembrong may mga kondisyong nakakaapekto samga binti, tulad ng diyabetis

$0

Mga eksaminasyong pagpapasuri para sa kanser saprostate

Para sa mga lalaking edad 50 o mas matanda,babayaran namin ang mga sumusunod na serbisyo isangbeses tuwing 12 buwan:

Eksaminasyon ng puwet sa pamamagitan ng daliri

Pagsusuri gamit ang prostate specific antigen (PSA)

$0




Mga prosthetic na aparato at mga nauugnay na supply *

Pinapalitan ng mga prosthetic na aparato ang lahat obahagi ng parte o silbi ng katawan. Babayaran namin angmga sumusunod na prosthetic na aparato, at marahilmga iba pang aparatong hindi nakalista dito:

Mga colostomy bag at supply na nauugnay sapangangalaga ng colostomy

Mga pacemaker

Braces

Mga prosthetic na sapatos

Mga artipisyal na braso at binti

Mga prostheses na ga prostheses na suso suso (kabilang ang surgical brapagkatapos ng operasyong pagtatanggal ng suso)

Babayaran din namin ang ilang supply na nauugnay samga prosthetic na aparato. Babayaran din namin angpagkukumpuni o pagpapalit ng mga prosthetic naaparato.

Alok namin ang ilang coverage pagkatapos ngpagtatanggal ng katarata o operasyon sa katarata.Tingnan ang “Pangangalaga ng Paningin” sa mgasusunod na bahagi ng seksiyon na ito para sa mgadetalye.

$0




Mga serbisyong rehabilitasyon ng baga *

Babayaran namin ang mga programang rehabilitasyon ngbaga para sa mga miyembro na may katamtamanhanggang napakalubhang hindi gumagaling nakaramdamang pagbabara ngaramdamang pagbabara ng baga baga (COPD). Dapat aymayroon kayong bilin para sa rehabilitasyon ng bagamula sa doktor o tagapagbigay ng serbisyonggumagamot sa COPD.

Babayaran namin ang mga serbisyong pang-respiratoryopara sa mga pasyenteng dumedepende sa makinangtumutulong sa paghinga.

$0




Screening at pagpapayo para sa mga impeksiyongnakukuha sa pakikipagtalik (STI)sa pakikipagtalik

Babayaran namin ang mga screening para sa chlamydia,gonorrhea, syphilis, at hepatitis B. Saklaw ang mgascreening na ito para sa mga babaeng buntis at para sailang taong may mas mataas na panganib sa STI. Dapatmay bilin ang isang tagapagbigay ng pangunahingpangangalaga para sa mga pagsusuri. Saklaw namin angmga pagsusuring ito isang beses tuwing 12 buwan o samga partikular na panahon ng pagbubuntis.

Babayaran din namin ang hanggang dalawang harapan,napakasidhing mga sesyon sa pagpapayo tungkol sapag-uugali bawat taon para sa mga nasa hustong gulangna aktibo sa pakikipagtalik na mas mataas ang panganibsa STI. Bawat sesyon ay maaaring 20 hanggang 30minuto katagal. Babayaran lamang namin ang mgasesyon sa pagpapayo na ito bilang serbisyong pang-iwasng sakit kung ang mga ito ay ipagkakaloob ng isangtagapagbigay ng pangunahing pangangalaga. Ang mgasesyon ay dapat sa lugar ng pangunahing pangangalaga,tulad ng opisina ng doktor.

$0




Pangangalaga sa skilled nursing facility *


Bahagyang-pribadong kuwarto, o pribadong kuwarto kungito ay kailangan sa pagpapagamot

Mga pagkain, kabilang ang mga espesyal na diyeta Mga serbisyong pangangalaga Terapiyang pisikal, terapiya sa pamamagitan ng gawain,

at terapiya sa pagsasalita Mga gamot na kukunin ninyo bilang bahagi ng inyong

plano ng pangangalaga, kabilang ang mga substansiya nanatural na nasa katawan, tulad ng mga pampabuo ngdugo

Dugo, kabilang ang pag-iimbak at pagsasalin Mga supply para sa pagpapagamot at mga supply sa

operasyon na ibinibigay ng mga pasilidad ngpangangalaga

Mga pagsusuri sa laboratoryo na ibinibigay ng mgapasilidad ng pangangalaga

Mga x-ray at iba pang serbisyo ng radiolohiya naibinibigay ng mga pasilidad ng pangangalaga

Mga kagamitan, tulad ng mga wheelchair, na karaniwangibinibigay ng mga pasilidad ng pangangalaga

Mga serbisyo ng doktor/tagapagbigay ng serbisyo

Karaniwan ninyong makukuha ang inyong pangangalagamula sa mga pasilidad sa network. Gayunpaman, maaarininyong kunin ang inyong pangangalaga mula sa pasilidadna hindi kasali sa aming network. Maaari kayong kumuhang pangangalaga mula sa mga sumusunod na lugar kungtinatanggap nila ang mga halagang binabayaran ng amingplano:

Isang nursing home o komunidad ng pagreretiro na maynagpapatuloy na pangangalaga kung saan kayo tumirabago ago kayokayo pumasokpumasok ng ng ospitalospital (basta’t nagbibigay ito ngpangangalaga ng nursing facility)

Isang nursing facility o pasilidad ng pangangalaga kungsaan nakatira ang inyong asawa sa panahong aalis kayong ospital

$0




Agarang pangangalaga

Ang agarang pangangalaga ay pangangalagangibinibigay upang gamutin ang:

Isang hindi emergency, o

Isang biglaang karamdaman, o

Isang pinsala o sugat, o

Isang kondisyong nangangailangan kaagad ngpangangalaga.

Kung kailangan ninyo ng agarang pangangalaga, dapatmuna ninyong subukang kunin ito mula sa isangtagapagbigay ng serbisyo sa network. Gayunpaman,maaari ninyong gamitin ang mga tagapagbigay ngserbisyo sa labas ng network kapag hindi kayomakapunta sa isang tagapagbigay ng serbisyo sanetwork.

Hindi saklaw sa labas ng Estados Unidos, at ng mga teritoryonito maliban sa ilalim ng limitadong mga pangyayari. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

$0




Pangangalaga ng paningin


Isang regular na eksaminasyon ng mata taon-taon; at

Hanggang $100 para sa anggang $100 para sa mga salamin sa mga salamin sa mata (mgamata frame at lens) o hanggang $100 para sa mga contactlens tuwing dalawang taon.

Babayaran namin ang mga pang-outpatient na serbisyong doktor para sa pagtuklas at paggamot ngkaramdaman at mga pinsala sa mata. Kabilang dito angpaggamot sa macular degeneration na nauugnay sapagtanda.

Para sa mga taong mataas ang panganib sa glaucoma,babayaran namin ang isang screening para sa glaucomabawat taon. Ang mga taong mataas ang panganib saglaucoma ay kinabibilangan ng:

Mga taong may kasaysayan ng glaucoma sa pamilya

Mga taong may diyabetis

Mga Aprikanong-Amerikano na edad 50 o masmatanda

Babayaran namin ang isang pares ng mga salamin samata o mga contact lens pagkatapos ng bawatoperasyon sa katarata kapag maglalagay ang doktor ngintraocular lens. (Kung mayroon kayong dalawanghiwalay na operasyon sa katarata, dapat kayong kumuhang isang pares ng salamin pagkatapos ng bawatoperasyon. Hindi kayo maaaring kumuha ng dalawangpares ng salamin pagkatapos ng ikalawang operasyon,kahit pa hindi kayo kumuha ng isang pares ng salaminpagkatapos ng unang operasyon). Babayaran din naminang mga pagwawastong lens, at mga frame, at mgapamalit kung kailangan ninyo ang mga ito pagkatapos ngpagtatanggal ng katarata nang walang lens implant.

$0




“Welcome to Medicare” na Pagbisitang Pang-iwas ngSakit

Saklaw namin ang isang-beses na “Welcome toMedicare” na pagbisitang pang-iwas ng sakit. Kabilangsa pagbisita ang:

Pag-aaral sa inyong kalusugan,

Edukasyon at pagpapayo tungkol sa mga serbisyongpang-iwas ngwas ng sakitsakit kung kailangan ninyo (kabilang angkung kailangan ninyo mga screening at bakuna), at

Mga referral para sa iba pang pangangalaga kungkailangan ninyo ito.

Mahalaga: Saklaw namin ang “Welcome to Medicare” napagbisitang pang-iwas ng sakit sa unang 12 buwan namayroon kayong Medicare Part B. Kapag magtatakdakayo ng appointment, sabihin sa opisina ng inyong doktorna gusto ninyong itakda ang inyong “Welcome toMedicare” na pagbisitang pang-iwas ng sakit.

$0



E. Mga benepisyong hindi saklaw ng plano

Makikita ninyo sa seksiyon na ito kung anong mga uri ng benepisyo ang hindi kasama saplano. Ang hindi kasama ay nangangahulugan na hindi namin babayaran ang mgabenepisyong ito.

Inilalarawan ng listahan sa ibaba ang ilang serbisyo at bagay na hindi namin saklaw sa ilalimng anumang kondisyon at ilan na hindi namin isinasama sa ilang kaso lamang.

Hindi namin babayaran ang mga hindi kasamang benepisyong medikal na nakalista saseksiyong ito (o saan man dito sa Handbook ng Miyembro). Hindi rin babayaran ng Medicareat Medi-Cal ang mga ito. Kung inaakala ninyo na dapat kaming magbayad para sa isangserbisyo na hindi saklaw, maaari kayong maghain ng apela. Para sa impormasyon tungkolsa paghahain ng apela, tingnan ang Kabanata 9.

Dagdag pa sa anumang hindi kasama o limitasyon na inilalarawan sa Tsart ng MgaBenepisyo, o saan man dito sa Handbook ng Miyembro, ang mga sumusunod na bagay atserbisyo ay hindi saklaw ng aming plano:



Mga serbisyong itinuturing na hindi"makatwiran at kailangan sapagpapagamot (medically necessary),"ayon sa mga pamantayan ng Medicare atMedi-Cal, maliban kung ang mgaserbisyong ito ay inilista ng aming planobilang mga saklaw na serbisyo.

Mga ini-eksperimentong medikal napaggamot at operasyon, mga bagay, atgamot, maliban kung saklaw ng Medicareo sa ilalim ng aprubado ng Medicare naklinikal na pananaliksik na pag-aaral o ngaming plano. Tingnan ang pahina 41 parasa mas marami pang impormasyon samga klinikal na pananaliksik na pag-aaral.Ang inieksperimentong paggamot at mgabagay ay yaong mga hindi tanggap ngmedikal na komunidad sa kalahatan.

Mga Sports Physicals o PampalakasangEksaminasyon ng Katawan na hinihingi ngpaaralan o panlibangang isport.

Pribadong kuwarto sa ospital, malibankapag kailangan ito sa pagpapagamot.

Mga pribadong nanunungkulang nurse.

Mga personal na bagay sa inyong kuwartosa ospital o pasilidad ng pangangalaga,tulad ng telepono o telebisyon.

Pinipili o boluntaryong mga pamamaraano serbisyo sa pagpapaganda (kabilangang pagpapababa ng timbang,pagpapatubo ng buhok, sekswal na

pagganap, pagganap sa palakasan, mgalayuning pagpapaganda, panlaban sapagtanda at pagganap ng pag-iisip),maliban kapag kailangan sapagpapagamot.

Operasyong pagpapaganda o iba pangobrang pagpapaganda, maliban kungkailangan ito dahil sa isang pinsala saaksidente o upang pagandahin ang isangparte ng katawan na hindi nahubog nangtama. Gayunpaman, babayaran naminang pagbabagong-tatag ng isang susopagkatapos ng pagtanggal ng suso atpara gamutin ang kabilang suso upangmaging magkahawig ang mga ito.

Mga bagay para sa personal nakaginhawaan

Pagkumpleto ng mga form tulad ngdisabilidad, Babae, Sanggol, at Mga Bata(WIC), Departamento ng Mga De-motorna Sasakyan (DMV)

Mga serbisyo sa labas ng EstadosUnidos, maliban para sa mga pang-emergency na serbisyongnangangailangan ng pagpapaospital saCanada o Mexico

Mga serbisyong ibinibigay sa mgabeterano sa mga pasilidad ng VeteransAffairs (VA).


Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Molina Dual Options sa (855) 665-4627,TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras. Libre ang tawag.Para sa marami pang impormasyon, pumunta sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. 107?

Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga pang-outpatient na de-resetang gamot sa pamamagitan ng plano


Panimula........................................................................................................................................109

Mga patakaran sa coverage ng plano para sa gamot ng outpatient...........................................109

A. Pagkuha ng inyong mga de-resetang gamot..............................................................................109

Punan ang inyong reseta sa isang botika sa network ................................................................110

Ipakita ang inyong ID card sa plano kapag pupunan ninyo ang isang reseta.............................110

Paano kung gusto ninyong lumipat ng ibang botika sa network?...............................................110

Paano kung iiwan ng ginagamit ninyong botika ang network?...................................................111

Paano kung kailangan ninyo ng espesyal na botika? ................................................................111

Magagamit ba ninyo ang mga serbisyong pag-oorder sa koreo upang kunin ang inyongmga gamot? ..............................................................................................................................111

Paano ko pupunan ang aking mga reseta sa pamamagitan ng koreo? ...................................112

Paano ipoproseso ng serbisyo sa pag-oorder sa koreo ang aking reseta?..............................112

Maaari ba kayong kumuha ng pangmatagalang supply ng mga gamot? ...................................113

Maaari ba kayong gumamit ng botika na wala sa network ng plano? ........................................113

Ibabalik ba ng plano ang ibinayad ninyo kung kayo ang magbabayad para sa de-resetanggamot? ......................................................................................................................................114

B. Ang Listahan ng Gamot ng plano...............................................................................................114

Ano ang nasa Listahan ng Gamot? ...........................................................................................114

Paano ninyo malalaman kung ang isang gamot ay nasa Listahan ng Gamot? ..........................114

Ano ang hindi kasama sa Listahan ng Gamot?..........................................................................115

Ano ang mga baitang ng paghahati sa bayad?..........................................................................116

C. Limitasyon ng coverage para sa ilang gamot.............................................................................116

Molina Dual Options Cal MediConnect Plan HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga pang-outpatient

na de-resetang gamot sa pamamagitan ng plano


Bakit may limitasyon ang ilang gamot?......................................................................................116

Ano ang uri ng mga patakaran? ................................................................................................117

Umiiral ba ang alinman sa mga patakarang ito sa inyong mga gamot? .....................................118

D. Bakit maaaring hindi saklaw ang inyong gamot .........................................................................118

Maaari kayong makakuha ng pansamantalang supply ..............................................................118

E. Mga pagbabago sa coverage para sa inyong mga gamot .........................................................121

F. Coverage sa gamot sa mga espesyal na kaso ..........................................................................122

Kung kayo ay nasa ospital o pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse (skillednursing facility) para sa pamamalagi na saklaw ng aming plano................................................122

Kung kayo ay nasa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga .............................................123

Kung kayo ay nasa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at maging bagongmiyembro ng plano....................................................................................................................123

Kung kayo ay nasa isang sinertipikahan ng Medicare na programa ng hospisyo.......................124

G. Mga programa sa pagiging ligtas ng gamot at pangangasiwa ng mga gamot............................124

Mga programa upang tulungan ang mga miyembrong gamitin nang ligtas ang mga gamot.......124

Mga programa upang tulungan ang mga miyembrong pangasiwaan ang kanilang mgagamot ........................................................................................................................................125




Panimula

Ipinaliliwanag ng kabanatang ito ang mga patakaran sa pagkuha ng inyong mga pang-outpatient na de-resetang gamot. Ito ay mga gamot na ino-order ng inyong tagapagbigay ngserbisyo para sa inyo na kukunin ninyo mula sa botika o na matatanggap ninyo mula sakoreo. Kabilang dito ang mga gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D at Medi-Cal.Makikita ninyo sa Kabanata 6 kung ano ang babayaran ninyo para sa mga gamot na ito.

Saklaw din ng Molina Dual Options ang mga sumusunod na gamot, bagaman hinditatalakayin ang mga ito sa kabanatang ito:

Mga gamot na saklaw ng Medicare Part A. Kabilang dito ang ilang gamot na ibinibigaysa inyo habang kayo ay nasa ospital o pasilidad ng pangangalaga.

Mga gamot na saklaw ng Medicare Part B. Kabilang dito ang ilang gamot sachemotherapy, ilang iniiniksyong gamot na ibinibigay sa inyo sa pagbisita sa opisina ngdoktor o ng iba pang tagapagbigay ng serbisyo, at mga gamot na ibinibigay sa inyo saklinika ng dialysis. Upang alamin ang masa marami tungkol sa kung ano angsinasaklaw ng mga Medicare Part B na gamot, tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo saKabanata 4.

Mga patakaran sa coverage ng plano para sa gamot ng outpatient

Karaniwan naming isinasama sa saklaw ang inyong mga gamot basta’t susundin ninyo angmga patakaran sa seksiyong ito.

1. Dapat kayong magpasulat ng reseta sa inyong doktor o iba pang tagapagbigay ngserbisyo. Ang taong ito ay madalas na ang inyong tagapagbigay ng pangunahingpangangalaga (PCP). Maaari ding iba pang tagapagbigay ng serbisyo kung ini-refer kayong inyong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga para sa inyong pangangalaga.

2.Sa pangkalahatan, dapat kayong gumamit ng botika sa network upang punan ang inyongreseta.3. Ang iniresetang gamot ninyo ay dapat nasa Listahan ng Mga Saklaw na Gamotng plano. Sa madaling salita, tinatawag namin itong “Listahan ng Gamot.”

Kung ito ay wala sa Listahan ng Gamot, maaari namin itong isama sa saklaw sapagbibigay sa inyo ng pagpupuwera. Tingnan ang pahina 170 upang alamin angtungkol sa paghingi ng pagpupuwera.

4. Ang inyong gamot ay dapat ginagamit para sa isang paggamit na tanggap sa medisina.Nangangahulugan ito na ang gamit ng gamot ay alinman sa aprubado ng Pangasiwaan ngPagkain at Gamot o suportado ng mga partikular na sangguniang aklat.

A. Pagkuha ng inyong mga de-resetang gamot




Punan ang inyong reseta sa isang botika sa network

Sa karamihan ng kaso, babayaran lamang namin ang mga de-resetang gamot kung angmga ito ay pinunan sa alinmang botika sa aming network. Ang botika sa network ay isangtindahan ng gamot na sumang-ayong punan ang mga reseta para sa mga miyembro ngaming plano. Maaari kayong pumunta sa alinmang botika sa aming network.

Upang maghanap ng botika na kasama sa network, maaari ninyong tingnan angDirektoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika, bisitahin ang aming website, omakipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa tagapangasiwa ng inyong kaso.

Ipakita ang inyong ID card sa plano kapag pupunan ninyo ang isang reseta

Upang punan ang inyong reseta, ipakita ang inyong ID card sa plano sa inyong botika sanetwork. Sisingilin kami ng botika sa network para sa aming bahagi sa bayad ng inyongsaklaw na de-resetang gamot. Kailangan ninyong magbayad sa botika ng co-pay kapagkukunin ninyo ang inyong de-resetang gamot.

Kung hindi ninyo dala ang inyong ID card sa plano kapag pupunan ninyo ang inyong reseta,hingin sa botika na tawagan kami upang kunin ang kinakailangang impormasyon.

Kung hindi makuha ng botika ang kinakailangang impormasyon, maaaring kailangan ninyongbayaran ang buong halaga ng gamot kapag kukunin ninyo ito. Pagkatapos ay maaarininyong hingin sa amin na bayaran sa inyo ang aming bahagi. Kung hindi ninyomababayaran ang gamot, makipag-ugnayan kaagad sa Mga Serbisyo sa Miyembro.Gagawin namin ang aming magagawa upang tumulong.

Upang alamin kung paano hinging ibalik namin ang ibinayad ninyo, tingnan ang Kabanata7.

Kung kailangan ninyo ng tulong para punan ang isang reseta, maaari kayong makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong tagapangasiwa ng kaso.

Paano kung gusto ninyong lumipat ng ibang botika sa network?

Kung magpapalit kayo ng botika at kailangan ninyong punan ang isang reseta, maaarikayong humingi ng bagong reseta mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo o hingin sainyong botika na ilipat ang reseta sa bagong botika.

Kung kailangan ninyo ng tulong upang palitan ang inyong botika sa network, maaarikayong makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong tagapangasiwa ngkaso.




Paano kung iiwan ng ginagamit ninyong botika ang network?

Kung iiwan ng ginagamit ninyong botika ang network ng plano, kakailanganin ninyongmaghanap ng bagong botika sa network.

Upang maghanap ng botika na kasama sa network, maaari ninyong tingnan angDirektoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika, bisitahin ang aming website, omakipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong tagapangasiwa ng kaso.

Paano kung kailangan ninyo ng espesyal na botika?

Minsan dapat punan ang mga reseta sa isang espesyal na botika. Kabilang sa mgaespesyal na botika ang:

Mga botikang nagtutustos ng mga gamot para sa home infusion therapy.

Mga botikang nagtutustos ng mga gamot para sa mga residente ng pangmatagalangpasilidad ng pangangalaga, tulad ng nursing home. Karaniwan, ang mga pasilidad ngpangmatagalang pangangalaga ay may mga sariling botika. Maaaring kumuha angmga residente ng mga de-resetang gamot sa pamamagitan ng botika ng pasilidadbasta’t ito ay kasama sa aming network. Kung ang botika ng inyong pasilidad ngpangmatagalang pangangalaga ay hindi kasama sa aming network, mangyari lamangna makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Mga botikang naglilingkod sa Serbisyo sa Kalusugan ng Indian / Programa saKalusugan ng Indian sa Tribu / Lungsod (I/T/U). Maliban sa mga emergency, tangingang mga Tubong Amerikano o Tubong Alaska ang maaaring gumamit sa mga botikangito.

Mga botikang nagtutustos ng mga gamot na nangangailangan ng espesyal napaghawak at mga tagubilin sa paggamit sa mga ito.

Upang maghanap ng botika na kasama sa network, maaari ninyong tingnan angDirektoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika, bisitahin ang aming website, omakipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong Tagapangasiwa ng Kaso.

Magagamit ba ninyo ang mga serbisyong pag-oorder sa koreo upang kunin anginyong mga gamot?

Para sa mga partikular na uri ng gamot, maaari ninyong gamitin ang mga serbisyo ngnetwork ng plano na pag-oorder sa koreo. Sa kalahatan, ang mga gamot na makukuha sapamamagitan ng pag-oorder sa koreo ay mga gamot na regular ninyong iniinom para sahindi gumagaling o pangmatagalang kondisyong medikal. Ang mga gamot na hindimakukuha sa pamamagitan ng serbisyo ng plano na pag-oorder sa koreo ay namarkahan ngNM sa aming Listahan ng Gamot.




Pinahihintulutan kayo ng serbisyo ng aming plano sa pag-oorder sa koreo upang mag-orderng hindi bababa sa 31 araw na supply ng gamot at hindi hihigit sa 90 araw na supply. Ang90-araw na supply ay may co-pay na katulad ng isang-buwang supply.

Paano ko pupunan ang aking mga reseta sa pamamagitan ng koreo?

Upang kumuha ng mga form sa pag-order at impormasyon tungkol sa pagkuha ng inyongmga reseta sa pamamagitan ng koreo, mangyari lamang na makipag-ugnayan sa MgaSerbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes 8 a.m.hanggang 8 p.m., lokal na oras o maaari kayong pumunta sawww.MolinaHealthcare.com/Duals.

Karaniwan, darating sa inyo ang gamot na inorder sa koreo sa loob ng 10 na araw. Mangyarilamang na tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang humingi ng tulong sapagtanggap ng pansamantalang supply ng inyong gamot sa (855) 665-4627, TTY/TDD:711, Lunes – Biyernes 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Paano ipoproseso ng serbisyo sa pag-oorder sa koreo ang aking reseta?

Ang serbisyo sa pag-oorder sa koreo ay may iba't ibang paraan para sa mga bagong resetana nakukuha nito sa inyo, mga bagong reseta na direkta nitong nakukuha sa tanggapan nginyong tagapagbigay ng serbisyo, at mga refill sa mga gamot na inorder sa koreo:

1. Mga bagong reseta na natatanggap ng botika mula sa inyo

Awtomatikong pupunan at ihahatid ng botika ang mga bagong reseta na natatanggap nilamula sa inyo.

2. Mga bagong reseta na direktang natatanggap ng botika mula sa tanggapan nginyong tagapagbigay

Pagkatapos makatanggap ng botika ng reseta mula sa isang tagapagbigay ngpangangalagang pangkalusugan, makikipag-ugnayan ito sa inyo upang alamin kung naisninyong mapunan agad o sa ibang pagkakataon ang gamot. Bibigyan kayo nito ngpagkakataon upang matiyak na ihinahatid ng botika ang tamang gamot (kabilang angbisa, dami, at anyo) at, kung kailangan, papayagan kayong ihinto o iantala ang order bagokayo masingil at bago ito maipadala. Mahalagang tumugon kayo sa bawat pagkakataonna makikipag-uganayan sa inyo ang botika, upang ipaalam sa kanilang kung ano anggagawain sa bagong reseta at upang mapigilan ang anumang mga pagkaantala sapagpapadala.

3. Mga refill sa mga gamot na inorder sa koreo

Para sa mga refill, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong botika kahit 10 araw langbago ninyo mapagtanto na mauubos na ang mga gamot na mayroon kayo upang matiyakna maipapadala sa inyo sa tamang oras ang susunod na order.




Upang magawang makipag-ugnayan ng botika sa inyo para kumpirmahin ang inyongorder bago ipadala, pakitiyak na ipaalam sa botika ang mga pinakamainam na paraanupang makipag-ugnayan sa inyo.

Maaari ba kayong kumuha ng pangmatagalang supply ng mga gamot?

Makakakuha kayo ng pangmatagalang supply ng mga maintenance na gamot sa Listahan ngGamot ng aming plano. Ang mga maintenance na gamot ay mga gamot na regular ninyonginiinom o ginagamit para sa hindi gumagaling o pangmatagalang kondisyong medikal. Kapagkukuha kayo ng pangmatagalang supply ng mga gamot, maaaring mas mababa ang inyongco-pay.

May ilang botika sa network ang nagpapahintulot sa inyong kumuha ng pangmatagalangsupply ng mga maintenance na gamot. Ang 90-araw na supply ay may co-pay na katulad ngisang-buwang supply. Makikita ninyo sa Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botikakung aling mga botika ang makapagbibigay sa inyo ng pangmatagalang supply ng mgapang-maintenance na gamot. Maaari din kayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembropara sa mas marami pang impormasyon.

Para sa ilang partikular na uri ng mga gamot, maaari ninyong gamitin ang mga serbisyo sanetwork ng plano na pag-oorder sa koreo upang kumuha ng pangmatagalang supply ng mgapang-maintenance na gamot. Tingnan ang seksiyon sa itaas upang alamin ang tungkol samga serbisyo na pag-oorder sa koreo.

Maaari ba kayong gumamit ng botika na wala sa network ng plano?

Sa kalahatan, binabayaran lamang namin ang mga gamot na pinunan sa botika na nasalabas ng network kapag hindi ninyo magamit ang botika na kasama sa network. Mayroonkaming mga botika na kasama sa network na nasa labas ng aming sineserbisyuhang lugarkung saan ninyo maaaring punan ang inyong mga reseta bilang miyembro ng aming plano.

Babayaran namin ang mga resetang pinunan sa botika sa labas ng network sa mgasumusunod na sitwasyon:

Kung ang reseta ay nauugnay sa agarang kinakailangang pangangalaga

Kung ang mga resetang ito ay nauugnay sa pangangalaga para sa isang medikal naemergency

Ang coverage ay limitado sa isang 31-araw na supply maliban kung ang reseta ay parasa mas kaunting bilang ng araw

Sa mga sitwasyong ito, mangyaring tanungin muna ang Mga Serbisyo sa Miyembroupang alamin kung may botika na kasama sa network sa malapit.




Ibabalik ba ng plano ang ibinayad ninyo kung kayo ang magbabayad para sade-resetang gamot?

Kung kailangan ninyong gumamit ng botika sa labas ng network, sa kalahatan ay babayaranninyo ang buong halaga sa halip na co-pay kapag kukunin ninyo ang inyong de-resetanggamot. Maaari ninyong hingin na ibalik ang ibinayad ninyo para sa aming bahagi sa bayadpara sa mga Medicare Part D na gamot lamang. Hindi namin ibabalik ang ibinayad ninyopara sa mga gamot na saklaw ng Medi-Cal.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol dito, tingnan ang Kabanata 7.

B. Ang Listahan ng Gamot ng plano

Mayroon kaming Listahan ng Mga Saklaw na Gamot. Sa madaling salita, tinatawag naminitong “Listahan ng Gamot.”

Ang mga gamot sa Listahan ng Gamot ay pinili namin sa tulong ng isang grupo ng mgadoktor at parmasista. Makikita din sa Listahan ng Gamot kung may anumang mga patakaranna kailangan ninyong sundin upang makuha ninyo ang inyong mga gamot.

Sa kalahatan isasama namin sa saklaw ang gamot na nasa Listahan ng Gamot ng planobasta’t susundin ninyo ang mga patakarang inilalarawan sa kabanatang ito.

Ano ang nasa Listahan ng Gamot?

Kasama sa Listahan ng Gamot ang mga gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D atilang de-resetang gamot at mga gamot at produktong nabibili nang walang reseta na saklawsa ilalim ng inyong mga benepisyo sa Medi-Cal.

Kasama sa Listahan ng Gamot ang kapwa branded at generic na gamot. Ang mga genericna gamot ay may mga sangkap na kapareho ng mga branded na gamot. Sa kalahatan,kasing-bisa sila ng mga branded na gamot at karaniwang mas mura.

Sa kalahatan isasama namin sa saklaw ang gamot na nasa Listahan ng Gamot ng planobasta’t susundin ninyo ang mga patakarang inilalarawan sa kabanatang ito.

Saklaw din ng aming plano ang ilang gamot at produktong nabibili nang walang reseta. Angilang gamot na nabibili nang walang reseta ay mas mura kaysa sa mga de-resetang gamot atganoon din kabisa. Para sa marami pang impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyo saMiyembro.

Paano ninyo malalaman kung ang isang gamot ay nasa Listahan ng Gamot?

Upang alamin kung ang iniinom ninyong gamot ay ay nasa Listahan ng Gamot, maaarininyong:




Tingnan ang pinakabagong Listahan ng Gamot na ipinadala namin sa inyo sa koreo.

Puntahan ang website ng plano sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. Ang Listahan ngGamot sa website ay palaging ang pinakabago.

Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin kung ang isang gamot ay nasaListahan ng Gamot ng plano o upang humingi ng kopya ng listahan.

Ano ang hindi kasama sa Listahan ng Gamot?

Hindi namin saklaw ang lahat ng de-resetang gamot. May ilang gamot ang wala sa Listahanng Gamot dahil hindi kami pinahihintulutan ng batas na isama ang mga gamot na iyon sasaklaw. Sa mga ibang kaso, nagdesisyon kami na huwag isama ang isang gamot saListahan ng Gamot.

Hindi magbabayad ang Molina Dual Options para sa mga gamot na nakalista sa seksiyongito. Ang mga ito ay tinatawag na mga hindi kasamang gamot. Kung kukuha kayo ng de-resetang hindi kasamang gamot, dapat bayaran ninyo mismo ito. Kung inaakala ninyo nadapat naming bayaran ang isang hindi kasamang gamot dahil sa inyong kaso, maaarikayong maghain ng apela. (Upang alamin kung paano maghain ng apela, tingnan angKabanata 9.)

Narito ang tatlong pangkalahatang patakaran para sa mga hindi kasamang gamot:

Hindi maaaring isama sa coverage ng aming plano sa gamot ng outpatient ang isanggamot na kasama sa saklaw sa ilalim ng Medicare Part A o Part B. Ang mga gamot naisasama sa saklaw sa ilalim ng Medicare Part A o Part B ay saklaw sa ilalim ngbenepisyong medikal ng aming plano.

Hindi maaaring isama sa saklaw ng aming plano ang gamot na binili sa labas ngEstados Unidos at ng mga teritoryo nito.

Ang gamit ng gamot ay dapat aprubahan ng Pangasiwaan ng Pagkain at Gamot osuportado ng mga partikular na sangguniang aklat bilang paggamot para sa inyongkondisyon. Maaaring magreseta ang inyong doktor ng partikular na gamot upanggamutin ang inyong kondisyon, kahit pa hindi ito naaprubahan upang gamutin angkondisyon. Tinatawag itong off-label use o gamit na hindi nakasaad sa tatak.Karaniwang hindi isinasama sa saklaw ng aming plano ang mga gamot kapag iniresetaang mga ito para sa gamit na hindi nakasaad sa tatak.

Isa pa, ayon sa batas, ang mga uri ng gamot na nakalista sa ibaba ay hindi saklaw ngMedicare o Medi-Cal.

Mga gamot na ginagamit upang suportahan ang pertilidad

Mga gamot para sa mga layuning pagpapaganda o pampatubo ng buhok.




Mga gamot na ginagamit para sa paggamot ng sexual erectile dysfunction, tulad ngViagra®, Cialis®, Levitra®, at Caverject®

Mga gamot ng outpatient kapag sasabihin ng kompanyang gumagawa ng mga gamotna kailangan ninyong sumailalim sa mga pagsusuri o serbisyong sila lang angnagsasagawa

Ano ang mga baitang ng paghahati sa bayad?

Bawat gamot na nasa aming Listahan ng Gamot ay nasa isa sa tatlong (3) baitang ngpaghahati sa bayad.

Ang Baitang 1 na mga gamot ay mga generic na gamot. Ang copay ay magiging $0

Ang Baitang 2 na mga gamot ay mga branded na gamot. Ang copay ay mula $0hanggang $6.60, depende sa antas ng inyong pagiging karapat-dapat sa Medicaid.

Ang Baitang 3 na mga gamot ay may copay na $0.

Upang alamin kung nasa aling baitang ng paghahati sa bayad ang inyong gamot, hanapin itosa aming Listahan ng Gamot.

Makikita sa Kabanata 6 ang halagang babayaran ninyo para sa mga gamot sa bawatbaitang.

C. Limitasyon ng coverage para sa ilang gamot

Bakit may limitasyon ang ilang gamot?

Para sa mga partikular na de-resetang gamot, nililimitahan ng mga espesyal na patakarankung paano at kailan kasama sa saklaw ng plano ang mga ito. Sa kalahatan, hinihikayatkayo ng aming mga patakaran na kunin ang gamot na mabisa para sa inyong kondisyongmedikal at ligtas at epektibo. Kapag may ligtas, mas murang gamot ang kasing-bisa ng masmahal na gamot, inaasahan naming gagamitin ng inyong tagapagbigay ng serbisyo ang masmurang gamot.

Kung may espesyal na patakaran para sa inyong gamot, karaniwangnangangahulugan ito na kayo o ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay kailanganggumawa ng mga karagdagang hakbang upang isama namin sa saklaw ang gamot.Halimbawa, maaaring kailangan munang sabihin sa amin ng inyong tagapagbigay ngserbisyo ang inyong nasuring sakit o magbigay ng mga resulta ng mga pagsusuri ng dugo.Kung inaakala ninyo o ng inyong tagapagbigay ng serbisyo na ang aming patakaran ay hindidapat umiral sa inyong sitwasyon, dapat ninyong hingin sa amin na gumawa kami ngpagpupuwera. Maaari kaming sumang-ayon o hindi sumang-ayon na pahintulutan kayonggamitin ang gamot nang hindi gumagawa ng mga karagdagang hakbang.




Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga pagpupuwera, tingnan ang Kabanata9.

Ano ang uri ng mga patakaran?

Nauunang Awtorisasyon (PA) – kailangang matugunan ang ilang partikular na pamantayanbago saklawin ang isang gamot. Halimbawa, pagtuklas, mga value sa laboratoryo, o mganakaraang paggamot na sinubukan at nabigo.

Step therapy (ST) – kailangang gamitin ang first-line therapy bago saklawin ang ilangpartikular na gamot. Halimbawa, ang ilang partikular na branded na gamot ay sasaklawinlang kung nasubukan na ang isang kahaliling generic na gamot.

Mga limitasyon ng dami (QL) – Ang ilang partikular na gamot ay may pinakamalaking bilangng sasaklawin. Halimbawa, ang ilang partikular na gamot na inaprubahan ng FDA at iinuminnang isang beses araw-araw ay maaaring mayroong limitasyon sa dami ng #30 bawat 30araw.

1. Paglilimita sa paggamit ng branded na gamot kapag may magagamit na generic nabersiyon

Sa kalahatan, ang generic na gamot ay gumagana nang katulad ng branded na gamot atkaraniwang mas mura. Kung may generic na bersiyon ang branded na gamot, ibibigay sainyo ng mga botika sa aming network ang generic na bersiyon. Karaniwang hindi kamimagbabayad para sa branded na gamot kapag may generic na bersiyon. Gayunpaman, kungsinabi sa amin ng inyong tagapagbigay ng serbisyo ang dahilang medikal na hindi gaganapara sa inyo ang alinman sa generic na gamot o ang mga iba pang saklaw na gamot napanggamot sa parehong kondisyon, doon namin isasama sa saklaw ang branded na gamot.Ang inyong co-pay ay maaaring mas malaki para sa branded na gamot kaysa sa generic nagamot.

2. Pagkuha muna ng pag-apruba ng plano

Para sa ilang gamot, dapat kumuha muna kayo o ang inyong doktor ng pag-apruba mula saMolina Dual Options bago ninyo punan ang inyong reseta. Kung hindi kayo kukuha ng pag-apruba, maaaring hindi isama ng Molina Dual Options ang gamot sa saklaw.

3. Pagsubok muna ng ibang gamot

Sa kalahatan, nais naming subukan ninyo ang mga mas murang gamot (na madalas nakasing-epektibo) bago namin isama sa saklaw ang mga gamot na mas mahal. Halimbawa,kung ang Gamot A at Gamot B ay nakakagamot sa parehong kondisyong medikal, at masmura ang Gamot A kaysa sa Gamot B, maaaring hingin naming subukan muna ninyo angGamot A. Kung hindi mabisa sa inyo ang Gamot A, sasaklawin namin ang Gamot B.Tinatawag itong step therapy.




4. Mga Limitasyon ng Dami

Para sa ilang gamot, nililimitahan namin ang halaga o dami ng gamot na makukuha ninyo.Halimbawa, maaari naming limitahan ang:

Bilang ng mga refill na makukuha ninyo, o

Gaano karami sa isang gamot ang makukuha ninyo tuwing pupunan ninyo ang inyongreseta.

Umiiral ba ang alinman sa mga patakarang ito sa inyong mga gamot?

Upang alamin kung umiiral ang alinman sa mga patakaran sa itaas sa isang gamot nainiinom o gusto ninyong inumin, tingnan ang Listahan ng Gamot. Para sa pinakabagongimpormasyon, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro o tingnan ang aming website sawww.MolinaHealthcare.com/Duals.

D. Bakit maaaring hindi saklaw ang inyong gamot

Sinusubukan naming maging maayos ang paggana ng inyong coverage sa gamot para sainyo, ngunit minsan maaaring hindi saklaw ang isang gamot sa paraang nais ninyo.Halimbawa:

Ang gamot na nais ninyong inumin ay hindi saklaw ng aming plano. Ang gamot aymaaaring wala sa Listahan ng Gamot. Ang generic na bersiyon ng gamot ay maaaringsaklaw, ngunit hindi ang bersiyon na branded na nais ninyong inumin. Ang isang gamotay maaaring bago at hindi pa namin napag-aaralan kung ito ay ligtas at epektibo.

Ang gamot ay saklaw, ngunit may mga espesyal na patakaran o limitasyon sacoverage para sa gamot na iyon. Tulad ng ipinaliwanag sa seksiyon sa itaas, ilan samga gamot na saklaw ng aming plano ay may mga patakaran na naglilimita sapaggamit sa mga ito. Sa ilang kaso, maaaring gusto ninyo o ng inyong tagapagresetana humingi sa amin ng pagpupuwera sa isang patakaran.

May mga bagay na maaari ninyong gawin kung hindi saklaw ang inyong gamot sa gustoninyong paraan.

Maaari kayong makakuha ng pansamantalang supply

Sa ilang sitwasyon, mabibigyan namin kayo ng pansamantalang supply ng gamot kapag itoay wala sa Listahan ng Gamot o kapag limitado ito sa ilang paraan. Nagbibigay ito sa inyo ngpanahong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo tungkol sa pagkuha ng ibanggamot o paghingi sa amin na isama sa saklaw ang gamot.

Upang kumuha ng pansamantalang supply ng gamot, dapat ninyong matugunan angdalawang patakaran sa ibaba:




1. Ang gamot na iniinom ninyo ay:

Wala na sa aming Listahan ng Gamot, o

Hindi kailanman nasama sa aming Listahan ng Gamot, o

Limitado na ngayon sa ilang paraan.

2. Kailangang kayo ay nasa isa sa mga sitwasyong ito:

Bago kayo sa aming plano at hindi nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalangpangangalaga.

Isasama namin sa saklaw ang pansamantalang supply ng inyong gamot sa unang 90araw ng inyong pagiging miyembro sa plano. Ang pansamantalang supply na ito aypara sa hanggang 30 araw na supply. Kung ang inireseta sa inyo ay para sa maskaunting bilang ng araw, papayagan namin ang maraming pagkuha upang magbigay nghanggang pinakamalaking 30 araw na supply ng gamot. Dapat ninyong punan ang resetasa botika na kasama sa network.

Kasali kayo sa plano noong nakaraang taon at nakatira sa isang pasilidad ngpangmatagalang pangangalaga.

Sasaklawin namin ang isang pansamantalang supply ng inyong gamot sa unang 90 arawng taon sa kalendaryo. Ang kabuuang supply ay para sa hanggang 91 araw na supply.Kung ang inireseta sa inyo ay para sa mas kaunting bilang ng araw, papayagan naminang maraming pagkuha upang magbigay ng hanggang pinakamalaking 91 araw nasupply ng gamot. (Pakitandaan na maaaring ibigay ng botika para sa pangmatagalangpangangalaga ang gamot nang unti-unti upang mapigilan na maaksaya.)

Bago kayo sa aming plano at hindi nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalangpangangalaga.

Isasama namin sa saklaw ang pansamantalang supply ng inyong gamot sa unang 90araw ng inyong pagiging miyembro sa plano. Ang kabuuang supply ay para sa hanggang91 araw na supply. Kung ang inireseta sa inyo ay para sa mas kaunting bilang ng araw,papayagan namin ang maraming pagkuha upang magbigay ng hanggangpinakamalaking 91 araw na supply ng gamot. (Pakitandaan na maaaring ibigay ng botikapara sa pangmatagalang pangangalaga ang gamot nang unti-unti upang mapigilan namaaksaya.)

Miyembro kayo ng plano nang mahigit nang 90 araw at nakatira sa pasilidad ngpangmatagalang pangangalaga at kailangan ninyo kaagad ng supply.




Isasama namin sa saklaw ang isang 31 araw na supply, o mas kaunti kung ang inyongreseta ay para sa mas kaunting bilang ng araw. Karagdagan ito sa supply sa paglipat sapangmatagalang pangangalaga.

Kung kayo ay bagong residente sa isang pasilidad ng LTC at naka-enrol na sa amingPlano nang mahigit 90 araw at kailangan ninyo ng gamot na wala sa aming pormularyoo na napapasailalim sa mga iba pang paghihigpit, tulad ng step therapy o mgalimitasyon sa dosis, isasama namin sa saklaw ang pansamantalang 31-araw na pang-emergency na supply ng gamot na iyon (maliban kung ang reseta ay nakasulat para samas kaunting bilang ng araw) habang humihingi ang miyembro ng pagpupuwera sapormularyo. Makukuha ang mga pagpupuwera sa mga sitwasyon kung saannagkaroon ng pagbabago sa antas ng pangangalaga na natatanggap ninyo nahumihingi din sa inyong lumipat mula sa isang pasilidad o sentro ng paggamot tungosa isa pa. Sa ganoong mga pangyayari, magiging karapat-dapat kayo sapansamantalang isang-beses lamang na pagpupuwera sa gamot kahit pa kayo aynasa labas ng unang 90 araw bilang miyembro ng plano. Ito ay para sa mga gamot nasaklaw ng Medicare Part D lamang at hindi nauukol sa mga gamot na saklaw ng Medi-Cal. Pakitandaan na ang aming patakaran sa paglipat ay nauukol lamang sa mga “PartD na gamot” at binili sa isang botika sa network. Hindi maaaring gamitin ang patakaransa paglipat upang bumili ng hindi Part D na gamot o gamot sa labas ng network,maliban kung kuwalipikado kayo para sa access sa labas ng network.

Upang humingi ng pansamantalang supply ng isang gamot, tumawag sa Mga Serbisyo saMiyembro.

Kapag kukuha kayo ng pansamantalang supply ng isang gamot, dapat ninyong kausapin anginyong tagapagbigay ng serbisyo upang magdesisyon kung ano ang gagawin kapag maubosang inyong supply. Narito ang inyong mga pagpipilian:

Maaari kayong lumipat sa ibang gamot.

Maaaring may ibang gamot na saklaw ng aming plano na mabisa para sa inyo. Maaarikayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang humingi ng listahan ng mgasaklaw na gamot na panggamot sa parehong kondisyong medikal. Matutulungan nglistahan ang inyong tagapagbigay ng serbisyo na maghanap ng saklaw na gamot namaaaring mabisa para sa inyo.

O

Maaari kayong humingi ng pagpupuwera.

Kayo at ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring humingi sa amin ngpagpupuwera. Halimbawa, maaari ninyong hingin na isama namin sa saklaw ang isanggamot kahit pa wala ito sa Listahan ng Gamot. O maaari ninyong hingin na isamanamin sa saklaw ang gamot nang walang limitasyon. Kung sasabihin ng inyong




tagapagbigay ng serbisyo na mayroon kayong mabuting dahilang medikal para sapagpupuwera, matutulungan niya kayong humingi nito.

Kung ang iniinom ninyong gamot ay tatanggalin sa Listahan ng Gamot o magiging limitadosa ilang paraan sa susunod na taon, pahihintulutan namin kayong humingi ng pagpupuwera.Sasabihin namin sa inyo ang tungkol sa anumang pagbabago sa coverage para sa inyonggamot sa susunod na taon. Pagkatapos ay maaari ninyong hingin sa amin na gumawa ngpagpupuwera at isama sa saklaw ang gamot sa paraang nais ninyo sa susunod na taon.Sasagutin namin ang inyong kahilingan para sa pagpupuwera sa loob ng 72 oraspagkatanggap namin sa inyong kahilingan (o sa sumusuportang pahayag ng inyongtagapagreseta).

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa paghingi ng pagpupuwera, tingnan angKabanata 9.

Kung kailangan ninyo ng tulong sa paghingi ng pagpupuwera, maaari kayong makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong Tagapangasiwa ng Kaso.

E. Mga pagbabago sa coverage para sa inyong mga gamot

Karamihan ng pagbabago sa coverage sa gamot ay nangyayari sa Enero 1. Gayunpaman,maaari kaming gumawa ng mga pagbabago sa Listahan ng Gamot sa kasalukuyang taon.Maaari kaming:

Magdagdag ng mga gamot dahil may mga lumabas na bagong gamot, kabilang angmga generic na gamot, o inaprubahan ng pamahalaan ang bagong gamit ngkasalukuyang gamot.

Magtanggal ng mga gamot dahil binawi ang mga ito o dahil may mga mas muranggamot na kasing-bisa ng mga ito.

Maglipat ng gamot sa mas mataas o mas mababang baitang ng paghahati sa bayad.

Magdagdag o magtanggal ng limitasyon sa coverage para sa isang gamot.

Palitan ang branded na gamot ng generic na gamot.

Kung inaapektuhan ng alinmang pagbabago sa ibaba ang gamot na iniinom ninyo, hindi kayoaapektuhan ng pagbabago hanggang Enero 1 ng susunod na taon.

Ilipat ang inyong gamot sa mas mataas na baitang ng paghahati sa bayad.

Lalagyan namin ng bagong limitasyon ang inyong paggamit ng gamot.

Tatanggalin namin ang inyong gamot mula sa Listahan ng Gamot, ngunit hindi dahil sapagbawi o dahil pinalitan ito ng bagong generic na gamot.




Bago Enero 1 ng susunod na taon, karaniwang hindi magkakaroon ng pagtaas sa inyongmga binabayaran o karagdagang limitasyon sa inyong paggamit ng gamot. Aapektuhan kayong mga pagbabago sa Enero 1 ng susunod na taon.

Sa mga sumusunos na sitwasyon, kayo ay maaapektuhan ng pagbabago sa coverage bagoEnero 1:

Kung ang iniinom ninyong branded na gamot ay mapalitan ng bagong generic nagamot, dapat namin kayong bigyan ng abiso tungkol sa pagbabago sa loob ng dibababa sa 60 araw.

Maaari namin kayong bigyan ng 60-araw na refill ng inyong branded na gamot saisang botika sa network.

Dapat kayong makipagtulungan sa inyong tagapagbigay ng serbisyo sa loob ng 60araw na iyon upang lumipat sa generic na gamot o sa ibang gamot na saklaw ngplano.

Kayo at ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring humiling na ipagpatuloynaming bayaran ang branded na gamot para sa inyo. Upang alamin kung paano,tingnan ang Kabanata 9.

Kung binawi ang isang gamot dahil natuklasang hindi ito ligtas o dahil sa iba pangrason, tatanggalin namin ito mula sa Listahan ng Gamot. Sasabihin namin sa inyokaagad ang tungkol sa pagbabagong ito.

Malalaman din ng inyong tagapagbigay ng serbisyo ang tungkol sa pagbabagongito. Maaari siyang makipagtulungan sa inyo upang maghanap ng ibang gamot parasa inyong kondisyon.

Kung may pagbabago sa coverage para sa isang gamot na iniinom ninyo, padadalhannamin kayo ng abiso. Karaniwan, ipagbibigay-alam namin sa inyo nang di bababa sa 60araw bago gawin ang pagbabago.

F. Coverage sa gamot sa mga espesyal na kaso

Kung kayo ay nasa ospital o pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadongnurse (skilled nursing facility) para sa pamamalagi na saklaw ng aming plano

Kung ma-admit kayo sa isang ospital o pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse(skilled nursing facility) para sa pamamalagi na saklaw ng aming plano, sa kalahatanisasama namin sa saklaw ang halaga ng inyong mga de-resetang gamot habang kayo aynamamalagi doon. Hindi ninyo kailangang magbayad ng co-pay. Sa sandaling aalis kayo saospital o pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse (skilled nursing facility), isasama




namin sa saklaw ang inyong mga gamot basta’t natutugunan ng mga ito ang lahat ng amingpatakaran para sa coverage.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa coverage sa gamot at kung ano angbabayaran ninyo, tingnan ang Kabanata 6.

Kung kayo ay nasa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga

Karaniwan, ang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, tulad ng nursing home, ay maysariling botika o botika na nagtutustos ng mga gamot para sa lahat ng residente nito. Kungnakatira kayo sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, maaari ninyong kunin anginyong mga de-resetang gamot sa pamamagitan ng botika ng pasilidad kung ito ay kasamasa aming network.

Tingnan ang inyong Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika upang alamin kungang botika ng inyong pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga ay kasama sa amingnetwork. Kung hindi, o kailangan ninyo ng mas marami pang impormasyon, mangyari lamangna makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Kung kayo ay nasa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at magingbagong miyembro ng plano

Kung kailangan ninyo ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot o hinihigpitan sa ilangparaan, isasama namin sa saklaw ang pansamantalang supply ng inyong gamot sa unang90 araw ng inyong pagiging miyembro, hanggang mabigyan namin kayo ng 91 araw nasupply. Ang unang supply ay para sa hanggang 31 araw na supply, o mas kaunti kung anginyong reseta ay para sa mas kaunting bilang ng araw. Kung kailangan ninyo ng refill,isasama namin ang mga ito sa saklaw sa inyong unang 90 araw sa plano. (Pakitandaan naisasama lamang namin sa saklaw ang 30 araw na supply para sa mga gamot na saklaw ngMedi-Cal.)

Kung miyembro na kayo ng aming plano nang mahigit 90 araw at kailangan ninyo ng gamotna wala sa aming Listahan ng Gamot, isasama namin sa saklaw ang 31-araw na supply.Isasama din namin sa saklaw ang isang 31-araw na supply kung mayroon kaming limit sacoverage ng gamot. Kung nakasulat ang inyong reseta para sa mas kaunti kaysa sa 31araw, babayaran namin ang mas kaunti. (Pakitandaan, hindi namin isasama sa saklaw angmga pansamantalang supply ng mga Medi-Cal na gamot kapag 90 araw na kayongmiyembro ng plano.)

Kapag kukuha kayo ng pansamantalang supply ng isang gamot, dapat ninyong kausapin anginyong tagapagbigay ng serbisyo upang magdesisyon kung ano ang gagawin kapag maubosang inyong supply. Maaaring maging mabisa din para sa inyo ang ibang gamot na saklaw ngaming plano. O kayo at ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring humiling nagumawa kami ng pagpupuwera at isama sa saklaw ang gamot sa paraang nais ninyo.




Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga pagpupuwera, tingnan ang Kabanata9.

Kung kayo ay nasa isang sinertipikahan ng Medicare na programa ng hospisyo

Hindi kailanman sinasaklaw ng parehong hospisyo at ng aming plano ang mga gamot nangmagkasabay. Kung naka-enrol kayo sa isang hospisyo ng Medicare at kailangan ng gamotsa pananakit, panlaban sa pagduwal, laxative o panlaban sa pagkabalisa na hindi saklaw nginyong hospisyo dahil wala itong kaugnayan sa inyong natataningang karamdaman at samga kaugnay na kondisyon, dapat makatanggap ang aming plano ng abiso mula sa sinumansa tagapagreseta o sa inyong tagapagbigay ng serbisyo sa hospisyo na walang kaugnayanang gamot bago maaaring saklawin ng aming plano ang gamot. Upang mapigilan ang mgapagkaantala sa pagtanggap ng anumang mga walang kaugnayang gamot na dapat saklawinng aming plano, maaari ninyong hingin sa inyong tagapagbigay ng serbisyo sa hospisyo otagapagreseta na siguruhing mayroon kaming abiso nagsasabing walang kaugnayan anggamot bago ninyo hingin sa botika na punan ang inyong reseta.

Kung iiwan ninyon ang hospisyo, dapat saklawin ng aming plano ang lahat ng inyong gamot.Upang mapigilan ang anumang mga pagkaantala sa isang botika kapag natapos ang inyongbenepisyo sa hospisyo ng Medicare, kailangan ninyong magdala ng dokumentasyon sabotika upang mapatunayan na umalis kayo sa hospisyo. Tingnan ang mga nakaraang bahaging kabanatang ito na nagpapaliwanag sa mga panuntunan sa pagkuha ng coverage sagamot sa ilalim ng Part D.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol benepisyo ng hospisyo, tingnan ang Kabanata4.

G. Mga programa sa pagiging ligtas ng gamot at pangangasiwa ngmga gamot

Mga programa upang tulungan ang mga miyembrong gamitin nang ligtas angmga gamot

Tuwing pupunan ninyo ang isang reseta, naghahanap kami ng mga posibleng problema,tulad ng:

Mga pagkakamali sa gamot

Mga gamot na maaaring hindi kailangan dahil umiinom kayo ng ibang gamot na parehodin ang nagagawa

Mga gamot na maaaring hindi ligtas para sa inyong edad o kasarian




Mga gamot na maaaring makasama sa inyo kung iinumin ninyo ang mga ito nangsabay-sabay

Mga gamot na gawa sa mga bagay na nagdudulot sa inyo ng allergy

Kung may makita kaming posibleng problema sa paggamit ninyo ng mga de-resetang gamot,makikipagtulungan kami sa inyong tagapagbigay ng serbisyo upang iwasto ang problema.

Mga programa upang tulungan ang mga miyembrong pangasiwaan angkanilang mga gamot

Kung gumagamit kayo ng mga gamot para sa iba't ibang medikal na kondisyon, maaarikayong maging karapat-dapat na makakuha ng mga serbisyo, nang wala kayong babayaran,sa pamamagitan ng isang programa sa pangangasiwa ng terapiya sa medikasyon (MTM).Tumutulong ang programang ito sa inyo at sa inyong tagapagbigay na tiyaking mabisa anginyong mga gamot sa pagpapabuti ng inyong kalusugan. Bibigyan kayo ng isang pharmacisto iba pang propesyunal sa kalusugan ng isang komprehensibong pagsusuri ng lahat nginyong gamot at kakausapin kayo tungkol sa:

Paano makukuha ang pinakamalaking benepisyo mula sa mga gamot na ginagamitninyo

Anumang mga alalahanin na mayroon kayo, tulad ng mga gastos sa gamot at mgareaksyon sa gamot

Paano pinakamahusay na gagamitn ang inyong mga gamot

Anumang mga tanong o problema na mayroon kayo tungkol sa inyong reseta at gamotna nabibili nang walang reseta

Makakakuha kayo ng nakasulat na buod ng pag-uusap na ito. Ang buod ay mayroongplanong pagkilos sa gamot na nagrerekomenda ng maaari ninyong gawin upang mahusayna magamit ang inyong mga gamot. Makakakuha rin kayo ng sariling listahan ng gamot naisasama ang lahat ng gamot na inyong ginagamit at kung bakit ninyo ginagamit ang mga ito.

Mahusay na ideya na itakda ang inyong pagsusuri sa gamot bago ang inyong taunang“Wellness” visit, upang makausap ninyo ang inyong doktor tungkol sa inyong planongpagkilos at listahan ng gamot. Dalhin ang inyong plano ng pagkilos at listahan ng gamot sainyong pagbisita o anumang oras na makikipag-usap kayo sa inyong mga doktor,pharmacist, at iba pang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan. Gayundin,dalhin ang inyong listahan ng gamot kung pupunta kayo sa ospital o emergency room.

Ang mga programang pangangasiwa ng therapy sa medikasyon ay boluntaryo at libre samga miyembro. Kung mayroon kaming programang nababagay sa inyong mgapangangailangan, itatala namin kayo sa programa at padadalhan kayo ng impormasyon.




Kung hindi ninyo gustong maisali sa programa, mangyari lamang na ipagbigay-alam sa amin,at tatanggalin namin kayo sa programa.

Kung mayroon kayong anumang mga tanong tungkol sa mga programang ito, mangyarilamang na makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong Tagapangasiwang Kaso.


Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Molina Dual Options Cal MediConnect Plansa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8:00 a.m. - 8:00 p.m., lokal na oras. Libre angtawag. Para sa marami pang impormasyon, pumunta sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. 127?

Kabanata 6: Ang babayaran ninyo para sa inyong mga de-resetang gamot sa Medicare at Medi-Cal


Panimula........................................................................................................................................129

A. Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo (EOB) ............................................................................130

B. Pagsubaybay sa inyong mga gastos sa gamot..........................................................................131

1. Gamitin ang inyong ID card sa plano. ....................................................................................131

2. Siguruhing hawak namin ang impormasyong kailangan namin..............................................131

3. Padalhan kami ng impormasyon tungkol sa mga binayaran ng mga ibang tao para sainyo. ..........................................................................................................................................131

4. Basahin ang mga report na ipinadadala namin sa inyo..........................................................132

C. Mga Yugto ng Pagbabayad sa Gamot para sa mga gamot sa Medicare Part D ........................133

D. Yugto 1: Ang Unang Yugto ng Coverage...................................................................................133

Ang aming mga baitang ng paghahati sa bayad........................................................................133

Ang mga pagpipilian ninyong botika ..........................................................................................134

Pagkuha ng pangmatagalang supply ng isang gamot ...............................................................134

Magkano ang babayaran ninyo? ...............................................................................................134

Kailan matatapos ang Unang Yugto ng Coverage? ...................................................................136

E. Yugto 2: Ang Yugto ng Catastrophic Coverage .........................................................................136

F. Ang inyong mga gastos sa gamot kapag magrereseta ang inyong doktor ng mas mababa sapang-isang buwang supply.............................................................................................................136

G. Tulong sa Paghahati sa Bayad ng Reseta para sa Mga Taong Mayroong HIV/AIDS ................137

Ano ang Programang Tulong sa Gamot sa AIDS (ADAP)? .......................................................137

Hindi naka-enrol sa ADAP?.......................................................................................................137

Naka-enrol na sa ADAP? ..........................................................................................................137

Molina Dual Options Cal MediConnect Plan HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 6: Ang babayaran ninyo para sa inyong

Medicare at Medi-Cal sa Medicare at Medi-Cal

Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Molina Dual Options sa (855) 665-4627,TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8:00 a.m. - 8:00 p.m., lokal na oras. Libre ang tawag. Para samarami pang impormasyon, pumunta sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. 128?

H. Mga Bakuna ..............................................................................................................................138

Bago kayo magpabakuna..........................................................................................................138

Magkano ang babayaran ninyo para sa pagpapabakuna sa Medicare Part D ...........................138




Panimula

Makikita ninyo sa kabanatang ito kung ano ang babayaran ninyo para sa inyong mga pang-outpatient na de-resetang gamot. Sa salitang “mga gamot,” ang ibig naming sabihin ay:

Mga de-resetang gamot sa Medicare Part D, at

Mga gamot at bagay na saklaw sa ilalim ng Medi-Cal, at

Mga gamot at bagay na saklaw ng plano bilang karagdagang mga benepisyo.

Dahil karapat-dapat kayo para sa Medi-Cal, nakakatanggap kayo ng “Karagdagang Tulong”mula sa Medicare upang bayaran ang inyong mga de-resetang gamot sa Medicare Part D.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga de-resetang gamot, maaari ninyongtingnan ang mga sumusunod:

Ang Aming Listahan ng Mga Saklaw na Gamot. Tinatawag itong “Listahan ng Gamot.”Makikita ninyo dito:

Kung aling mga gamot ang binabayaran namin

Kung nasa alin sa tatlong (3) baitang ng paghahati sa bayad ang bawat gamot

Kung may anumang mga limitasyon sa mga gamot

Kung kailangan ninyo ng kopya ng Listahan ng Gamot, tumawag sa Mga Serbisyo saMiyembro. Makikita niyo din ang Listahan ng Gamot sa aming website sawww.MolinaHealthcare.com/Duals. Ang Listahan ng Gamot sa website ay palaging angpinakabago.

Kabanata 5 nitong Handbook ng Miyembro. Makikita ninyo sa Kabanata 5 kung paanokunin ang inyong mga pang-outpatient na de-resetang gamot sa pamamagitan ngaming plano. Kabilang dito ang mga patakarang kailangan ninyong sundin. Makikitaniyo rin dito kung aling mga uri ng mga de-resetang gamot ang hindi saklaw ng amingplano.

Ang Aming Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika. Sa karamihan ngsitwasyo, dapat kayong gumamit ng botika sa network upang kunin ang inyong mgasaklaw na gamot. Ang mga botika sa network ay mga botika na sumang-ayongmakipagtulungan sa amin. Ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika aymay listahan ng mga botika na kasama sa aming network. Mababasa ninyo ang masmarami pa tungkol sa mga botika sa network sa Kabanata 5.




A. Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo (EOB)

Sinusubaybayan ng aming plano ang inyong mga de-resetang gamot. Sinusubaybayannamin ang dalawang uri ng gastos:

Ang inyong gastos mula-sa-bulsa. Ito ang halaga ng perang binabayaran ninyo, o ng mgaiba pang nagbabayad para sa inyo, para sa inyong mga reseta.

Ang inyong kabuuang gastos sa gamot. Ito ang halaga ng perang binabayaran ninyo, o ngmga iba pang nagbabayad para sa inyo, para sa inyong mga reseta, at ang halagangbinabayaran namin.

Kapag kukunin ninyo ang inyong mga de-resetang gamot sa pamamagitan ng aming plano,pinadadalhan namin kayo ng report na tinatawag na Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo.Tinatawag namin itong EOB para mas maigsi. Kabilang sa EOB ang:

Impormasyon para sa kasalukuyang buwan. Mababasa sa report kung anong mga de-resetang gamot ang nakuha ninyo. Ipinapakita nito ang kabuuang gastos sa gamot,ano ang binayaran namin, at ano ang binayaran ninyo at ng mga iba pang nagbabayadpara sa inyo.

Impormasyon tungkol sa “simula-ng-taon-hanggang-sa-kasalukuyang-petsa”. Itoang inyong kabuuang gastos sa gamot at ang kabuuang nabayaran simula Enero 1.

Nag-aalok kami ng coverage para sa mga gamot na hindi saklaw sa ilalim ng Medicare.Ang mga ibinabayad para sa mga gamot na ito ay hindi nabibilang tungo sa inyong gastosmula-sa-bulsa. Nagbabayad din kami para sa ilang gamot na nabibili nang walang reseta.Hindi ninyo kailangang magbayad ng anuman para sa mga gamot na ito. Upang alaminkung aling mga gamot ang saklaw ng aming plano, tingnan ang Listahan ng Gamot.




B. Pagsubaybay sa inyong mga gastos sa gamot

Upang subaybayan ang inyong mga gastos sa gamot at ang mga ibinabayad ninyo, ginagamitnamin ang mga rekord na nakukuha namin mula sa inyo at mula sa inyong botika. Narito angmga paraan kung paano kayo makakatulong sa amin:

1. Gamitin ang inyong ID card sa plano.

Ipakita ang inyong ID card sa plano tuwing pupunan ninyo ang inyong reseta. Makakatulongito sa amin na malaman kung anong mga reseta ang pinupunan ninyo at kung magkano angbinabayaran ninyo.

2. Siguruhing hawak namin ang impormasyong kailangan namin.

Bigyan kami ng mga kopya ng mga resibo para sa mga gamot na binayaran ninyo. Maaarininyong hinging ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa aming bahagi sa bayad ng gamot.

Narito ang ilang pagkakataon kapag dapat ninyong ibigay sa amin ang mga kopya ng inyongmga resibo:

Kapag bibili kayo ng saklaw na gamot sa botika sa network sa espesyal na presyo o gamitang card ng diskuwento na hindi bahagi ng benepisyo sa aming plano

Kapag babayaran ninyo ang co-pay para sa mga gamot na kukunin ninyo sa ilalim ngprograma ng gumagawa ng gamot na tulong sa pasyente

Kapag bibili kayo ng mga saklaw na gamot sa isang botika sa labas ng network

Kapag babayaran ninyo ang buong presyo ng saklaw na gamot

Upang alamin kung paano hinging ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa aming bahagisa bayad ng gamot, tingnan ang Kabanata 7.

3. Padalhan kami ng impormasyon tungkol sa mga binayaran ng mga ibang taopara sa inyo.

Ang mga binayaran ng mga partikular na tao at organisasyon ay nabibilang din tungo sainyong mga gastos mula-sa-bulsa. Halimbawa, ang mga binayaran ng isang programangtulong sa gamot sa AIDS, Serbisyo sa Kalusugan ng Indian, at karamihan ng kawang-gawaay nabibilang tungo sa inyong mga gastos mula-sa-bulsa. Makakatulong ito upang magingkuwalipikado kayo para sa catastrophic coverage. Kapag maabot ninyo ang Yugto ngCatastrophic Coverage, babayaran ng Molina Dual Options ang lahat ng gastos sa inyongmga Part D na gamot para sa nalalabing bahagi ng taon.




4. Basahin ang mga report na ipinadadala namin sa inyo.

Kapag makakatanggap kayo ng Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo sa koreo, mangyarilamang na siguruhing ito ay kumpleto at tama. Kung inaakala ninyong may mali o kulang sareport, o kung mayroon kayong anumang mga tanong, pakitawagan ang Mga Serbisyo saMiyembro. Siguruhing itago ang mga report na ito. Ang mga ito ay mahalagang rekord nginyong mga gastos sa gamot.




C. Mga Yugto ng Pagbabayad sa Gamot para sa mga gamot sa MedicarePart D

May dalawang yugto ng pagbabayad para sa inyong coverage sa de-resetang gamot saMedicare Part D sa ilalim ng Molina Dual Options. Ang halagang babayaran ninyo aydepende kung saang yugto na kayo kapag pupunan ninyo ang reseta o kukuha kayo ng refill.Ito ang dalawang yugto:

Yugto 1: Unang Yugto ng Coverage

Sa yugtong ito, babayaran namin angbahagi ng mga bayad ng inyong mgagamot, at babayaran ninyo ang inyongbahagi. Ang inyong bahagi ay tinatawagna co-pay.

Sisimulan ninyo ang yugtong ito kapagpupunan ninyo ang inyong unang resetapara sa taon.

Yugto 2: Yugto ng CatastrophicCoverage

Sa yugtong ito, babayaran namin anglahat ng halaga ng inyong mga gamothanggang 31.12.15.

Sisimulan ninyo ang yugtong ito kapagnakapagbayad na kayo ng partikular nahalaga ng mga gastos mula-sa-bulsa.

D. Yugto 1: Ang Unang Yugto ng Coverage

Sa Unang Yugto ng Coverage, babayaran namin ang aming bahagi sa bayad ng inyong mgasaklaw na de-resetang gamot, at babayaran ninyo ang inyong bahagi. Ang inyong bahagi aytinatawag na co-pay. Ang co-pay ay depende kung nasaang baitang ng paghahati sa bayadang gamot at kung saan ninyo kukunin ito.

Ang aming mga baitang ng paghahati sa bayad

Ang mga baitang ng paghahati sa bayad ay mga grupo ng mga gamot na may iisang co-pay.Bawat gamot na nasa Listahan ng Gamot ng plano ay nasa isa sa tatlong (3) baitang ngpaghahati sa bayad. Upang alamin ang mga baitang ng paghahati sa bayad para sa inyongmga gamot, maaari ninyong tingnan ang Listahan ng Gamot.

Ang Baitang 1 na mga gamot ay mga generic na gamot. Ang copay ay magiging $0.

Ang Baitang 2 na mga gamot ay mga branded na gamot. Ang copay ay mula $0hanggang $6.60, depende sa antas ng inyong pagiging karapat-dapat sa Medicaid.

Ang Baitang 3 ay may copay na $0.




Ang mga pagpipilian ninyong botika

Ang halagang babayaran ninyo para sa isang gamot ay depende kung saan ninyo kukuninang gamot:

Botika sa network, o

Botika sa labas ng network.

Sa mga limitadong kaso, saklaw namin ang mga resetang pinunan sa mga botika sa labasng network. Tingnan ang Kabanata 5 upang alamin kung kailan namin gagawin ito.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga pagpipiliang botikang ito, tingnan angKabanata 5 sa handbook na ito at ang aming Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo atBotika.

Pagkuha ng pangmatagalang supply ng isang gamot

Para sa ilang gamot, makakakuha kayo ng pangmatagalang supply (tinatawag ding“extended supply") kapag pupunan ninyo ang inyong reseta. Ang pangmatagalang supply ayhanggang 90 araw na supply. Pareho din ang babayaran ninyo katulad ng isang buwangsupply. Para sa mga detalye kung saan at kung paano kukuha ng pangmatagalang supplyng isang gamot, tingnan ang Kabanata 5 o ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo atBotika.

Magkano ang babayaran ninyo?

Sa Unang Yugto ng Coverage, maaaring magbabayad kayo ng co-pay tuwing pupunan ninyoang isang reseta. Kung ang inyong saklaw na gamot ay mas mura kaysa sa co-pay,babayaran ninyo ang mas mababang presyo.

Maaari kayong makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin kungmagkano ang inyong co-pay para sa anumang saklaw na gamot.

Ang inyong bahagi sa bayad kapag kukuha kayo ng isang buwan opangmatagalang supply ng saklaw ng de-resetang gamot mula sa:




Botika sanetwork

Isang-buwano hanggang31-araw nasupply

Angserbisyong planona pag-oorder sakoreo

Isang-buwan ohanggang90-arawna supply

Botika sanetworkpara sapangmatagalangpangangalaga

Hanggangsa 90-araw nasupply

Botika sa labasng network

Hanggang sa 31-araw na supply.Ang coverage aylimitado sa mgapartikular na kaso.Tingnan angKabanata 5 parasa mga detalye.

Paghahatisa bayadBaitang 1(MgaGeneric naGamot)

$0 copay $0copay $0 copay $0 copay

Paghahatisa bayadBaitang 2(MgaBranded naGamot)

$0, $3.60, o$6.60 copay

$0, $3.60,o $6.60copay

$0, $3.60,o $6.60copay

$0, $3.60, or $6.60copay TANDAAN:Sisingilin angbuong halaga kungsaan bibilhin atibabalik angibinayad bawasang bahagi ngplano sa bayad

Paghahatisa bayadBaitang 3

(Hindi-Medicarena Rx Generic naMga Gamot)

$0 Copay $0 Copay $0 Copay $0 Copay Hindiibabalik angginastos ninyopara sa mgagamot na saklawng Medi-Cal

Para sa impormasyon kung aling mga botika ang makapagbibigay sa inyo ng mgapangmatagalang supply, tingnan ang aming Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo atBotika.




Kailan matatapos ang Unang Yugto ng Coverage?

Ang Unang Yugto ng Coverage ay matatapos kapag ang inyong kabuuang gastos mula-sa-bulsa ay umabot sa $4,700. Sa puntong iyon, magsisimula ang Yugto ng CatastrophicCoverage. Saklaw namin ang lahat ng inyong gastos sa gamot mula doon hanggang sakatapusan ng taon.

Tutulungan kayo ng inyong report sa Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo upangmasubaybayan ninyo kung magkano ang inyong binayaran para sa inyong mga gamot sakabuuan ng taon. Ipapaalam namin sa inyo kung naabot na ninyo ang hangganang $4,700.Maraming tao ang hindi umaabot dito sa isang taon.

E. Yugto 2: Ang Yugto ng Catastrophic Coverage

Kapag umabot na kayo sa hangganan ng gastos mula-sa-bulsa na $4,700 para sa inyongmga de-resetang gamot, magsisimula ang Yugto ng Catastrophic Coverage. Mananatili kayosa Yugto ng Catastrophic Coverage hanggang sa katapusan ng taon sa kalendaryo. Sayugtong ito, babayaran ng plano ang lahat ng gastos para sa inyong mga gamot saMedicare.

F. Ang inyong mga gastos sa gamot kapag magrereseta ang inyongdoktor ng mas mababa sa pang-isang buwang supply

Karaniwan, magbabayad kayo ng co-pay para sa buong buwang supply ng saklaw na gamot.Gayunpaman, maaaring magreseta ang inyong doktor ng mas kaunti kaysa sa pang-isangbuwang supply ng mga gamot. Maaaring may mga pagkakataon na nais ninyong hingin sainyong doktor na magreseta ng mas kaunti kaysa sa pang-isang buwang supply ng gamot(halimbawa, kapag sinusubukan ninyo sa unang pagkakataon ang isang gamot nanalalamang may mga seryosong hindi inaasahang epekto). Kung sasang-ayon ang inyongdoktor, hindi ninyo kailangang bayaran ang isang buwang supply para sa mga partikular nagamot.

Kapag kukuha kayo ng mas kaunti kaysa sa isang buwang supply ng isang gamot, anginyong co-pay ay ibabatay sa bilang ng araw ng gamot na matatanggap ninyo. Kukuwentahinnamin ang halagang babayaran ninyo bawat araw para sa inyong gamot (ang “pang-araw-araw na antas ng paghahati sa bayad") at pararamihin ito sa bilang ng araw ng gamot namatatanggap ninyo.

Narito ang isang halimbawa: Sabihin natin na ang co-pay para sa inyong gamot para saisang buwang supply (31-araw na supply) ay $1.20. Nangangahulugan ito na anghalagang babayaran ninyo bawat araw para sa inyong gamot ay $0.04. Kung




makakatanggap kayo ng 7 araw na supply ng gamot, ang inyong babayaran ay $0.04bawat araw na pararamihin nang 7 araw, para sa kabuuang babayarang $0.28.

Hindi kayo dapat magbayad nang mas marami bawat araw dahil lamang sa nagsimulakayo sa mas mababa sa isang buwang supply. Balikan natin ang halimbawa sa itaas.Sabihin natin na nagkasundo kayo ng inyong doktor na ang gamot ay mabisa at dapatninyong ipagpatuloy ang pag-inom sa gamot pagkatapos maubos ang inyong 7 arawna supply. Kung makakatanggap kayo ng ikalawang reseta para sa nalalabing bahaging buwan, o 24 araw pa ng gamot, magbabayad pa rin kayo ng $0.04 bawat araw, o$0.92. Ang inyong kabuuang gastos para sa buwan ay $0.28 para sa inyong unangreseta at $0.92 para sa inyong ikalawang reseta, para sa kabuuang $1.20 – kaparehong inyong co-pay para sa isang buwang supply.

Pinahihintulutan kayo ng pang-araw-araw na paghahati sa bayad na siguruhing mabisa anggamot bago kayo magbayad para sa isang buwang supply.

G. Tulong sa Paghahati sa Bayad ng Reseta para sa Mga TaongMayroong HIV/AIDS

Ano ang Programang Tulong sa Gamot sa AIDS (ADAP)?

Tumutulong ang Programang Tulong sa Gamot sa AIDS (ADAP) na siguruhing ang mgakarapat-dapat na indibiduwal na mayroong HIV/AIDS ay nakakakuha ng mga gamot sa HIVna nakakasalba ng buhay. Ang mga pang-outpatient na de-resetang gamot sa Medicare PartD na saklaw din ng ADAP ay kuwalipikado para sa tulong sa paghahati sa bayad ng resetasa pamamagitan ng Opisina para sa AIDS sa Departamento ng Kalusugan ng Publiko saCalifornia para sa mga taong naka-enrol sa ADAP.

Hindi naka-enrol sa ADAP?

Para sa impormasyon tungkol sa mga pamantayan sa pagiging karapat-dapat, mga saklawna gamot, o kung paano mag-enrol sa programa, pakitawagan ang 888-311-7632 o pumuntasa tagapangasiwa ng mga benepisyo sa botika ng ADAP, Ramsell Public HealthRx, websitesa http://www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx.

Naka-enrol na sa ADAP?

Maaaring ipagpatuloy ng ADAP ang pagbibigay sa mga kliyente ng ADAP ng tulong sapaghahati sa bayad ng reseta sa Medicare Part D para sa mga gamot na nasa pormularyong ADAP. Upang masiguro na patuloy ninyong matatanggap ang tulong na ito, mangyarilamang na abisuhan ang ADAP enrollment worker sa inyong lugar tungkol sa anumang mgapagbabago sa pangalan ng inyong plano sa Medicare Part D o numero ng polisa. Kungkailangan ninyo ng tulong sa paghahanap ng pinakamalapit na lugar para mag-enrol sa




ADAP at/o enrollment worker, pakitawagan ang (888) 311-7632 o pumunta sa website nanakasulat sa itaas.

H. Mga Bakuna

Saklaw namin ang mga bakuna sa Medicare Part D. May dalawang bahagi ang amingcoverage sa mga bakuna sa Medicare Part D:

1. Ang unang bahagi ay coverage para sa halaga ng bakuna mismo. Ang bakuna ay isangde-resetang gamot.

2. Ang ikalawang bahagi ay coverage para sa halaga ng pagbabakuna sa inyo.

Bago kayo magpabakuna

Inirerekomenda namin na tawagan niyo muna kami sa Mga Serbisyo sa Miyembro tuwingnagpaplano kayong magpabakuna.

Masasabi namin sa inyo kung paano nasasama sa saklaw ng aming plano atipinaliliwanag ang inyong bahagi sa bayad.

Masasabi namin sa inyo kung paano ninyo mapapababa ang inyong mga gastos sapaggamit ng mga botika at tagapagbigay ng serbisyo sa network. Ang mga botika sanetwork ay mga botika na sumang-ayong makipagtulungan sa aming plano. Angtagapagbigay ng serbisyo sa network ay isang tagapagbigay ng serbisyo nanakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Ang tagapagbigay ng serbisyo sanetwork ay dapat makipagtulungan sa Molina Dual Options upang siguruhin na walakayong mauunang babayaran para sa Part D na bakuna.

Magkano ang babayaran ninyo para sa pagpapabakuna sa Medicare Part D

Ang halagang babayaran ninyo para sa isang bakuna ay nakadepende sa uri ng bakuna(para saan ang inyong pagpapabakuna).

1. Ilang bakuna ang itinuturing na mga benepisyo sa kalusugan sa halip na mga gamot. Angmga bakunang ito ay saklaw nang wala kayong gagastusin. Upang alamin ang tungkol sacoverage para sa mga bakunang ito, tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata4.

2. Mga iba pang bakuna na itinuturing na mga gamot sa Medicare Part D. Makikita ninyo angmga bakunang ito na nakalista sa Listahan ng Gamot ng plano. Maaaring kailanganinninyong magbayad ng co-pay para sa mga Medicare Part D na bakuna.

Narito ang tatlong karaniwang paraan na maaari kayong magpabakuna sa Medicare Part D.

1. Bibilhin ninyo ang Medicare Part D na bakuna sa botika sa network at magpabakunasa botika.




Magbabayad kayo ng co-pay para sa bakuna.

2. Magpapabakuna kayo sa ilalim ng Medicare Part D sa opisina ng inyong doktor atbabakunahan kayo ng doktor.


Babayaran ng aming plano ang gastos ng inyong pagpapabakuna.

Dapat tumawag ang opisina ng doktor sa aming plano sa ganitong sitwasyon upangmatiyak namin na alam nila na kailangan ninyo lang magbayad ng co-pay para sabakuna.

3. Bibilhin ninyo ang Medicare Part D na bakuna sa botika at dalhin ito sa opisina ng inyongdoktor upang magpabakuna.


Babayaran ng aming plano ang gastos ng inyong pagpapabakuna.



Kabanata 7: Paghiling sa amin na bayaran ang amingbahagi sa bill na natanggap ninyo para sa mga saklaw naserbisyo o gamot


A. Kapag maaari ninyong hingin sa amin na bayaran ang inyong mga serbisyo o gamot ..............140

B. Paano at saan ipadadala sa amin ang inyong kahilingan para sa bayad ...................................143

C. Gagawa kami ng desisyon sa coverage ....................................................................................144

D. Maaari kayong mag-apela .........................................................................................................144

A. Kapag maaari ninyong hingin sa amin na bayaran ang inyong mgaserbisyo o gamot

Dapat singilin ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network ang plano para sa inyongmga saklaw na serbisyo at gamot na natanggap na ninyo. Ang tagapagbigay ng serbisyo sanetwork ay isang tagapagbigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa planongpangkalusugan.

» Makakatanggap kayo ng bill para sa buong halaga ng pangangalaga ng kalusugan o mgagamot, ipadala ang bill sa amin. Upang ipadala ang bill sa amin, tingnan ang pahina 14.

Kung ang mga serbisyo o gamot ay saklaw, babayaran namin mismo ang tagapagbigayng serbisyo.

Kung ang mga serbisyo o gamot ay saklaw at binayaran na ninyo ang bill, ibabalik naminang ibinayad ninyo. Karapatan ninyong maibalik ang ibinayad ninyo kung nagbayadkayo ng higit sa inyong bahagi sa bayad para sa mga serbisyo o gamot.

Kung ang mga serbisyo o gamot ay hindi saklaw, sasabihin namin sa inyo.

Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong tagapangasiwa ng kasokung mayroon kayong anumang mga tanong. Kung hindi ninyo alam kung ano dapat angbinayaran ninyo, o kung makatanggap kayo ng bill at hindi ninyo alam kung ano anggagawin dito, makakatulong kami. Maaari din kayong tumawag kung mayroon kayonggustong sabihin sa amin na impormasyon tungkol sa kahilingan para sa bayad nanaipadala na ninyo sa amin.

Molina Dual Options HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 7: Paghingi sa amin na bayaran namin angaming bahagi sa bill na natanggap ninyo para sa mga saklaw na serbisyo o gamot


Narito ang mga halimbawa ng mga pagkakataon na kailangan ninyong hinging ibalik naminang ibinayad ninyo o bayaran ang bill na natanggap ninyo:

1. Kapag kukuha kayo ng emergency o agarang kinakailangang pangangalaga ngkalusugan mula sa tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network

Dapat ninyong hingin sa tagapagbigay ng serbisyo na singilin kami.

Kung babayaran ninyo ang buong halaga kapag kukuha kayo ng pangangalaga, hinginsa amin na ibalik ang ibinayad ninyo para sa aming bahagi sa bayad. Ipadala sa aminang bill at katibayan ng anumang ibinayad ninyo.

Maaari kayong makatanggap ng bill mula sa tagapagbigay ng serbisyo na humihinging bayad na sa tingin ninyo ay hindi ninyo dapat bayaran. Ipadala sa amin ang bill atkatibayan ng anumang ibinayad ninyo.

» Kung dapat mabayaran ang tagapagbigay ng serbisyo, babayaran namin silamismo.

» Kung nabayaran na ninyo ang higit kaysa sa inyong bahagi sa bayad para saserbisyo, aalamin namin kung magkano ang inyong dapat bayaran at ibabaliknamin sa inyo ang aming bahagi sa bayad.

2. Kapag padadalhan kayo ng bill ng isang tagapagbigay ng serbisyo sa network

Kami palagi ang dapat singilin ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa network.

Hindi namin pinahihintulutan ang mga tagapagbigay ng serbisyo na magdagdag ngmga hiwalay na sinisingil, tinatawag na “paniningil ng balanse.” Totoo ito kahit pabinabayaran namin ang tagapagbigay ng serbisyo nang mas mababa kaysa sasinisingil nila para sa serbisyo. Kung magdesisyon kaming huwag bayaran ang ilan samga sinisingil, hindi ninyo kailangang bayaran ang mga ito.

Tuwing makakatanggap kayo ng bill mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sanetwork na sa tingin ninyo ay higit kaysa sa dapat ninyong bayaran, ipadala ang bill saamin. Makikipag-ugnayan kami mismo sa tagapagbigay ng serbisyo at aayusin angproblema.

Kung nabayaran na ninyo ang bill mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network,ngunit sa tingin ninyo ay masyadong marami ang inyong binayaran, ipadala sa aminang bill at katibayan ng anumang ibinayad ninyo. Ibabalik namin ang ibinayad ninyopara sa inyong mga saklaw na serbisyo.

3. Kapag gagamit kayo ng botika sa labas ng network upang punan ang isang reseta

Kung pupunta kayo sa isang botika sa labas ng network, kailangan ninyong bayaran angbuong halaga ng inyong reseta.



Sa ilang sitwasyon lamang, isasama namin sa saklaw ang mga resetang pinunan samga botika sa labas ng network. Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapaghihingin ninyong ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa aming bahagi sa bayad.Pakitingnan ang Kabanata 5 upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga botikasa labas ng network.

4. Kapag babayaran ninyo ang buong halaga ng reseta dahil hindi ninyo dala ang inyong IDcard sa plano

Kung hindi ninyo dala ang inyong ID card sa plano, maaari ninyong hingin sa botika natawagan kami o hanapin ang impormasyon ng inyong enrollment sa plano. Kung hindikaagad makuha ng botika ang impormasyon na kailangan nila, maaaring kailanganninyong bayaran mismo ang buong halaga ng reseta.

Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapag hihingin ninyong ibalik namin angibinayad ninyo para sa aming bahagi sa bayad.

5. Kapag babayaran ninyo ang buong halaga ng reseta para sa gamot na hindi saklaw

Maaari ninyong bayaran ang buong halaga ng reseta dahil hindi saklaw ang gamot.

Ang gamot ay maaaring wala sa aming Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Listahanng Gamot), o maaaring mayroon itong hinihingi o paghihigpit na hindi ninyo alam o satingin ninyo ay hindi dapat umiiral sa inyo. Kung magdesisyon kayong kunin anggamot, maaaring kailangan ninyong bayaran ang buong halaga nito.

» Kung hindi ninyo babayaran ang gamot ngunit sa tingin ninyo ay dapat itong saklaw,maaari kayong humingi ng desisyon sa coverage (tingnan ang Kabanata 9).

» Kung sa tingin ninyo at ng inyong doktor o ng iba pang tagapagreseta ay kailanganninyo kaagad ang gamot, maaari kayong humingi ng mabilis na desisyon sacoverage (tingnan ang Kabanata 9).

Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapag hihingin ninyong ibalik namin angibinayad ninyo. Sa ilang sitwasyon, maaaring kailangan naming kumuha ng masmarami pang impormasyon mula sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta upangbayaran kayo para sa aming bahagi sa bayad ng gamot.

Kapag padadalhan ninyo kami ng kahilingan para sa bayad, pag-aaralan namin anginyong kahilingan at magdedesisyon kami kung dapat kasama sa saklaw ang serbisyo ogamot. Ito ay tinatawag na paggawa ng “desisyon sa coverage.” Kung magdesisyonkaming dapat itong kasama sa saklaw, babayaran namin ang aming bahagi sa bayad ngserbisyo o gamot. Kung hindi namin aaprubahan ang inyong kahilingan para sa bayad,maaari ninyong iapela ang aming desisyon.

Upang alamin kung paano maghain ng apela, tingnan ang Kabanata 9.



B. Paano at saan ipadadala sa amin ang inyong kahilingan para sa bayad

Ipadala sa amin ang inyong bill at katibayan ng anumang ibinayad ninyo. Ang katibayan ngbayad ay maaaring kopya ng tseke na ibinayad ninyo o resibo mula sa isang tagapagbigayng serbisyo. Mabuting gumawa ng kopya ng inyong bill at resibo para sa inyong mga rekord.Maaari kayong humingi ng tulong sa inyong tagapangasiwa ng kaso o Mga Serbisyo saMiyembro.

Ipadala sa amin sa pamamagitan ng koreo ang inyong kahilingan para sa bayad kasama anganumang mga bill o resibo sa address na ito:


Molina Dual Options

Attn: Director of Member Services




Molina Dual Options

7050 Union Park Center Suite 200

Midvale, UT 84047



C. Gagawa kami ng desisyon sa coverage

Kapag matanggap namin ang inyong kahilingan para sa bayad, gagawa kami ng desisyon sacoverage. Nangangahulugan ito na magdedesisyon kami kung ang inyong pangangalaga ngkalusugan o gamot ay saklaw ng aming plano. Magdedesisyon din kami kung magkano,kung mayroon man, ang dapat ninyong bayaran para sa pangangalaga ng kalusugan ogamot.

Sasabihin namin sa inyo kung kailangan namin ng mas marami pang impormasyonmula sa inyo.

Kung magdesisyon kami na ang pangangalaga ng kalusugan o gamot ay saklaw atsinunod ninyo ang lahat ng patakaran sa pagkuha dito, babayaran namin ang amingbahagi sa bayad para dito. Kung nabayaran na ninyo ang serbisyo o gamot,padadalhan namin kayo ng tseke para sa binayaran ninyo o para sa aming bahagi sabayad. Kung hindi pa kayo nagbayad para sa serbisyo o gamot, babayaran naminmismo ang tagapagbigay ng serbisyo.

Ipinaliliwanag ng Kabanata 3 ang mga patakaran para maisama sa saklaw ang inyongmga serbisyo. Ipinaliliwanag ng Kabanata 5 ang mga patakaran para maisama sasaklaw ang mga de-resetang gamot sa Medicare Part D.

Kung magdesisyon kaming huwag bayaran ang aming bahagi sa bayad ng serbisyo ogamot, padadalhan namin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit. Ipaliliwanagdin ng sulat ang inyong mga karapatang mag-apela.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga desisyon sa coverage, tingnan angKabanata 9.

D. Maaari kayong mag-apela

Kung sa tingin ninyo ay nagkamali kami sa pagtanggi sa inyong kahilingan para sa bayad,maaari ninyong hinging baguhin namin ang aming desisyon. Ito ay tinatawag na paggawa ngapela. Maaari din kayong gumawa ng apela kung hindi kayo sumasang-ayon sa halagangbinabayaran namin.

Ang proseso ng apela ay isang pormal na proseso na may mga detalyadong pamamaraanat mga importanteng deadline. Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga apela,tingnan ang Kabanata 9.

Kung gusto ninyong mag-apela upang maibalik ang ibinayad ninyo para sa serbisyosa pangangalaga ng kalusugan, pumunta sa pahina 153.



Kung gusto ninyong mag-apela upang maibalik ang ibinayad ninyo para sa isanggamot, pumunta sa pahina 166.



Kabanata 8: Ang inyong mga karapatan at responsibilidad


Paimula……………………………………………………………………………………………….…….. 147

A. May karapatan kayong kumuha ng impormasyon sa paraang nakatutugon sa inyong mgapangangailanganError! Bookmark notdefined.............................................................................................................................. 147

B. Dapat namin kayong tratuhin nang may respeto, patas, at may dangal sa lahat ng oras...........147

C. Dapat naming siguruhin na nakakakuha kayo ng mga saklaw na serbisyo at gamot ................152

D. Dapat naming protektahan ang inyong personal na impormasyon sa kalusugan.......................154

Paano namin pinoprotektahan ang inyong impormasyon sa kalusugan.....................................154

May karapatan kayong tingnan ang inyong mga medikal na rekord...........................................155

E. Dapat namin kayong bigyan ng impormasyon tungkol sa aming plano, mga tagapagbigay ngserbisyo sa network, at sa inyong mga saklaw na serbisyo............................................................163

F. Hindi kayo maaaring singilin mismo ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa network...................164

G. May karapatan kayong umalis sa Cal MediConnect plan anumang oras ...................................164

H. May karapatan kayong gumawa ng desisyon tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan ..165

May karapatan kayong malaman ang mga pagpipilian ninyong paggamot at gumawa ngmga desisyon tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan ..................................................165

May karapatan kayong sabihin kung ano ang nais ninyong mangyari kapag hindi ninyokayang gumawa ng mga desisyon sa pangangalaga ng kalusugan para sa inyong sarili ..........166

Ano ang gagawin kung hindi sinunod ang inyong mga tagubilin ................................................167

I. May karapatan kayong gumawa ng mga reklamo at hingin sa amin na pag-isipang muli ang mgadesisyong ginawa namin................................................................................................................167

Ano ang gagawin kung naniniwala kayong tinatrato kayo nang hindi makatarungan o hindiiginagalang ang inyong mga karapatan .....................................................................................168

Paano kukuha ng mas marami pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan ..............168

J. Mayroon din kayong mga responsibilidad bilang miyembro ng plano ........................................169

Molina Dual Options Cal MediConnect Plan HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 8: Ang inyong mga karapatan at responsibilidad


Panimula

Sa kabanatang ito, makikita ninyo ang inyong mga karapatan at responsibilidad bilangmiyembro ng plano. Dapat naming igalang ang inyong mga karapatan.

A. You have a right to get information in a way that meets your needsWe must tell you about the plan’s benefits and your rights in a way that you can understand.We must tell you about your rights each year that you are in our plan.

To get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan haspeople who can answer questions in different languages. We can also give you writtenmaterials and/or information in Spanish, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Korean,Russian, Tagalog, Vietnamese, Arabic, and Braille or large print.

If you are having trouble getting information from our plan because of language problems ora disability and you want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. You can also file a complaint with Medi-Cal by calling the Cal MediConnectOmbudsman at 1-855-501-3077. TTY users should call 711.

A. Usted tiene el derecho a obtener información de una manera que cumpla con sus necesidades

Debemos informarle acerca de los beneficios del plan y sus derechos en una forma en queusted lo pueda comprender. Debemos informarle acerca de sus derechos en cada año queforme parte de nuestro plan.

Para obtener información de manera comprensible para usted, llame a Servicios para elmiembro. Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder preguntas en diferentesidiomas. También podemos proporcionarle materiales y/o información por escrito en español,armenio, camboyano, chino, farsi, coreano, ruso, tagalo, vietnamita, árabe y Braille o enletras grandes.

Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan debido a problemas de idiomao una discapacidad, y desea presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE).Puede llamar 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048. También puede presentar una queja con Medi-Cal al llamar a laCal MediConnect Ombudsman al 1-855-501-3077. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

A. Quý vị có quyền nhận thông tin theo cách đáp ứng được nhu cầu của quý vị

Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết về các phúc lợi của chương trình và các quyền củaquý vị theo cách quý vị có thể hiểu được. Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết về cácquyền của quý vị mỗi năm quý vị tham gia chương trình của chúng tôi.



Để nhận được thông tin theo cách quý vị có thể hiểu được, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụThành viên. Chương trình của chúng tôi có người có thể trả lời thắc mắc bằng các ngôn ngữkhác nhau. Chúng tôi cũng có thể cung cấp cho quý vị các tài liệu bằng văn bản và/hoặcthông tin bằng tiếng Tây Ban Nha, tiếng Ac-mê-ni, tiếng Campuchia, tiếng Trung, tiếng BaTư, tiếng Hàn, tiếng Nga, tiếng Tagalog, tiếng Việt , tiếng Ả Rập và chữ nổi Braille hay bản incỡ lớn.

Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc nhận thông tin từ chương trình của chúng tôi vì các vấnđề về ngôn ngữ hoặc khuyết tật và quý vị muốn nộp đơn khiếu nại, hãy gọi cho Medicaretheo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Quý vị có thể gọi 24 giờ một ngày, 7 ngày mộttuần. Người dùng TTY cần gọi số 1-877-486-2048. Quý vị cũng có thể nộp khiếu nại vớiMedi-Cal bằng cách gọi cho Cal MediConnect Ombudsman theo số 1-855-501-3077. Ngườidùng TTY cần gọi 711.

A.您有權獲取所需要的資訊。

我們必須以您能理解的方式告知您該計劃的好處及您的權益。我們必須每年告知您，關於您在

我們的計劃中擁有的權利。

如果您想以自己能夠理解的方式獲得資訊，請聯絡會員服務部。我們計劃內的人員可以用不同

語言回答您的問題。我們也可以提供書面材料及/或西班牙語、亞美尼亞語、柬埔寨语、汉语、波斯语、韩语、俄语、塔加拉族语、越南语、阿拉伯語及盲文或大字版資訊。

如果您因語言或身體障礙問題很難從我們的計劃中獲得資訊或想投訴時，請撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。您可以於一週 24小時內任意時間撥打。TTY用戶應撥打 1-877-486-2048。您也可以撥打 Medi-Cal申訴專員電話：1-855-501-3077，向 Medi-Cal投訴。TTY用戶應撥打 711。

A. СПРАВОЧНИК. Вы имеете право на получение информации в удобной для вас форме

Мы должны рассказать вам о преимуществах плана и о ваших правах понятным длявас образом. Мы обязаны информировать вас о ваших правах каждый год, пока выподписаны на наш план.

Для того, чтобы получить информацию удобным для вас способом, обратитесь в нашуСлужбу поддержки. Наши сотрудники могут ответить на ваши вопросы на различныхязыках. Мы также можем предоставить вам информацию в печатном виде наиспанском, армянском, камбоджийском, китайском, фарси, корейском, русском,тагальском, вьетнамском, арабском языках и на языке Брайля или с увеличеннымшрифтом.

Если у вас возникают сложности с получением информацию по плану из-за языковых ипрочих проблем и вы хотите подать жалобу, обратитесь в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Данная служба работает круглосуточно 7 дней в неделю.Телефон для лиц с нарушениями слуха 1-877-486-2048. Вы также можете податьжалобу в Medi-Cal, связавшись с омбудсменом Cal MediConnect по телефону 1-855-501-3077. Телефон для лиц с нарушениями слуха 711.



A. May karapatan kayong kumuha ng impormasyon sa paraang nakatutugon sa inyong mgapangangailangan

Dapat naming sabihin sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo sa plano at sa inyong mgakarapatan sa paraang naiintindihan ninyo. Dapat naming sabihin sa inyo ang tungkol sainyong mga karapatan sa bawat taon na miyembro kayo ng aming plano.

Para kumuha ng impormasyon sa paraang naiintindihan ninyo, tawagan ang Mga Serbisyosa Miyembro. Ang aming plano ay may mga tauhan na makasasagot sa mga tanong sa iba’tibang lengguwahe. Mabibigyan din namin kayo ng mga nakasulat na babasahin at/oimpormasyon sa Espanyol, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Korean, Russian,Tagalog, Vietnamese, Arabic at Braille o nakasulat sa malalaking letra.

Kung nagkakaproblema kayo sa pagkuha ng impormasyon mula sa aming plano dahil samga problema sa lengguwahe o disabilidad at nais ninyong magsampa ng reklamo,tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Maaari kayong tumawag 24oras bawat araw, pitong araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawagsa 1-877-486-2048. Maaari din kayong magsampa ng reklamo sa Medi-Cal sa pamamagitanng pagtawag sa Cal MediConnect Ombudsman sa 1-855-501-3077. Ang mga gumagamit ngTTY ay dapat tumawag sa 711.

A.여러분에게는각자필요에적합한방식으로정보를입수할권리가있습니다

저희는플랜의혜택과여러분의권리를이해하실수있는방식으로알려드릴의무가

있습니다.또한저희는여러분이저희플랜에가입해있는동안매해여러분의권리를알려드려야합니다.

여러분이이해할수있는방식으로정보를얻고자하시면 Member Service(회원서비스)에전화해주십시오.저희플랜은다양한언어로질문에답변해드릴수있는인재를갖추고있습니다.저희는또한서면자료및/또는스페인어,아르메니아어,캄보디아어,중국어,페르시아어,한국어,러시아어,타갈로그어,베트남어, 아랍어및점자또는큰글자로된정보도제공해드릴수있습니다.

언어문제나장애로인해저희플랜의정보를얻는데어려움이있으시면, Medicare전화번호1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로전화하십시오.연중무휴항시대기서비스이오니언제든전화하셔도됩니다. TTY사용자는 1-877-486-2048로전화해주십시오. Medi-Cal에민원을제기하시려면 Cal MediConnect옴부즈맨전화번호 1-855-501-3077로전화하시면됩니다. TTY사용자는 711에전화하십시오.

کندبرآوردهراشماھایخواستھکھکنیددریافتنحویبھراخودنظرمورداطالعاتکھشماستحقاین.ف.ق

پسراشماحقوقھستیمموظفما. باشدفھمقابلشمابرایکھبرسانیمشمااطالعبھنحویبھراشماحقوقوبرنامھمزایایھستیمموظفما.برسانیمشمااطالعبھھستید،مابرنامھدرکھسالھرشدنسپریاز



توانندمیکھدارندوجودافرادیمابرنامھدر. بگیریدتماسمامشترکینخدماتباباشدفھمقابلشمابرایکھشکلیبھاطالعاتدریافتبرایچینی، اسپانیایی، ارمنی، کامبوجی، زبانبھرااطالعاتیاکتبیمطالبتوانیممیھمچنینما. دھندپاسخمختلفھایزبانبھشماسؤاالتبھ

.دھیمقرارشمااختیاردربزرگفونتباشدهچاپصورتبھیابریلخطبھو عربیویتنامی،فارسی، کره ای، روسی، تاگالوگ

ش اگر در دریافت اطالعات از برنامھ ما بدلیل مشکالت زبانی یا معلولیت ھای خاص با مشکلی مواجھ ھستید و قصد ارائھ شکایتی دارید، با بخساعت شبانھ روز و 24تماس بگیرید. می توانید با ما در )MEDICARE)1-800-633-4227-800-1با شمارهMedicareپزشکی

تماس بگیرند. اگر شکایتی از 2048-486-877-1ھفت روز ھفتھ تماس بگیرید. افرادی کھ دارای مشکل شنوایی ھستند می توانند با شمارهMedi -Cal دارید باMediConnectOmbudsmanبا شماره

تماس بگیرند711تماس بگیرید. افرادی کھ دارای مشکل شنوایی ھستند با شماره 1-855-501-3077

ក. ទទល ែបបែដល

អព របស នង របស វធែដល យល

អព របស នមយៗ ែដល របស

េយង ។

ទទល ែដល យល ទរ មកេលខ

របសេយង ែដល សណររបស

ក នវ /ឬ

ែដល ធៗ ។

ទទល របស

មក Medicare េលខ

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) មកេលខ 24

ពរ មយ TTY គរ មកេលខ 1-877-486-2048 ក

Medi-Cal (

MediConnect Ombudsman) 1-855-501-3077 TTY គរ មកេលខ 711 ។

Դուքիրավունքունեքստանալտեղեկություններձերպահանջներինհամապատասխանողեղանակով:

ՄենքպետքէտեղեկացնենքձեզՊլանինպաստներիևձերիրավունքներիամսինձեզհամարհասկանալիեղանակով:Մենքպետքէտեղեկացնենքձեզձերիրավունքներիամսինամենտարի, երբդուքմերծրագրիանդամնեք:



Տեղեկությունները ձեզ համար հասկանալի եղանակով ստանալու համար,զանգահարեք Բաժանորդների Ծառայությունների բաժին: Մեր Պլանում կանմարդիկ, որոնք կարող են հարցերին պատասխանել տարբեր լեզուներով: Մենքնաև կարող ենք տրամադրել ձեզ գրավոր նյութեր և/կամ տեղեկթյուններնիսպաներեն, հայերեն, կամբոջիորեն, չինարեն, պարսկերեն, կորեերեն, ռուսերեն,տագալերեն, վիեթնամերեն, արաբերեն և բրեյլյան տառերով կամ խոշորտառատեսակով:

ԵթեմերՊլանիցտեղեկություններըստանալուհետկապված՝լեզվականխնդիրներիկամհաշմանդամությանպատճառով, խնդիրներունեք,ևդուքցանկանումեքբողոքներկայացնել, զանգահարեք Medicare-իհեռախոսահամարով՝ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227):Դուքկարողեքզանգահարել 24 ժամ, յոթօրշաբաթը: TTY օգտվողներըպետք էզանգահարեն՝ 1-877-486-2048: ԴուքկարողեքնաևբողոքներկայացնելMedi-Cal,զանգահարելով Cal MediConnectօմբուդսմենինհետևյալհեռախոսահամարով՝ 1-855-501-307: TTY օգտվողներըպետք է զանգահարեն 711:

یحق لك الحصول على المعلومات بطریقة تلبي احتیاجاتك.

یتعین علینا إخبارك بشأن مزایا الخطة ومنافعھا وكذلك حقوقك بطریقة تستطیع استیعابھا. یتعین علینا إخبارك بحقوقك كل عام تكون فیھ عضوا بالخطة.

للحصول على المعلومات بطریقة تستطیع استیعابھا، اتصل بخدمات األعضاء. إن خطتنا تضم أفرادا بمقدورھم اإلجابة عن األسئلةبلغات مختلفة. كما یمكننا تقدیم مواد مكتوبة و/أو معلومات باللغات اإلسبانیة والفیتنامیة والعربیة وبلغة برایل أو بتنسیق الطباعة

الكبیرة. واجھت صعوبة في الحصول على معلومات من خطتنا بسبب مشاكل تتعلق باللغة أو إعاقة ما وتود تقدیم شكوى بھذا الشأن، إذا

). یمكنك االتصال بنا في أي MEDICARE-800 -1)4227-633 -800-1على الرقم Medicareفالرجاء االتصال ببرنامج . 1- 877-486- 2048) االتصال على الرقم TTYمي الھاتف النصي (وقت على مدار الیوم طوال األسبوع. یجب على مستخد

Cal MediConnectعبر االتصال بالمسؤول عن التحقیق في الشكاوى ببرنامج Medi-Calیمكنك كذلك التقدم بشكوى لدى .711) االتصال على الرقم TTY. یجب على مستخدمي الھاتف النصي (1-855- 501-3077على الرقم

B. Dapat namin kayong tratuhin nang may respeto, patas, at maydangal sa lahat ng oras

Dapat naming sundin ang lahat ng batas na pumoprotekta sa inyo mula sa diskriminasyon ohindi makatarungang pagtrato. Hindi kami nagtatangi laban sa mga miyembro dahil saalinman sa sumusunod: Lahi Bansang pinagmulan

Etnisidad Relihiyon



Kasarian

Oryentasyong sekswal

Edad

Kakayahan ng pag-iisip

Pag-uugali

Kapansanan sa pag-iisip o ngkatawan

Kalagayan ng kalusugan

Pagtanggap ng pangangalagang kalusugan

Paggamit ng mga serbisyo

Mga karanasan sa paghahabolng benepisyo

Mga Apela

Kasaysayang medikal

Henetikong impormasyon

Katibayan na maaari kayongipaseguro

Kinaroroonan sasineserbisyuhang lugar

Sa ilalim ng mga patakaran ng aming plano, may karapatan kayong maging malaya saanumang uri ng pisikal na pagpigil o pagbubukod na gagamitin bilang paraan ng pamimilit,pamumuwersa, pangdidisiplina, kaginhawaan o paghihiganti.

Hindi namin maipagkakait ang mga serbisyo sa inyo o parusahan kayo dahil sa paggamit sainyong mga karapatan.

Para sa iba pang impormasyon, o kung mayroon kayong mga inaalala tungkol sadiskriminasyon o hindi patas na pagtrato, tumawag sa Opisina para sa Mga KarapatangSibil ng Departamento ng Kalusugan at Mga Karapatang Pantao sa 1-800-368-1019(TTY 1-800-537-7697). Maaari din ninyong tawagan ang Opisina para sa Mga KarapatangSibil sa inyong lugar.

Kung mayroon kayong kapansanan at kailangan ninyo ng tulong sa pagkuha ngpangangalaga o ng tagapagbigay ng serbisyo, tumawag sa mga Serbisyo sa Miyembro.Kung mayroon kayong reklamo, tulad ng problema sa wheelchair access, makakatulongang Mga Serbisyo sa Miyembro.

C. Dapat naming siguruhin na nakakakuha kayo ng mga saklaw naserbisyoat gamot

Kung nahihirapan kayong kumuha ng pangangalaga, makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo saMiyembro. Kung hindi kayo makakuha ng mga serbisyo sa makatwirang haba ng panahon,kailangan naming magbayad para sa pangangalaga sa labas ng network.

Bilang miyembro ng aming plano:



May karapatan kayong pumili ng tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP)sa aming network. Ang tagapagbigay ng serbisyo sa network ay isang tagapagbigayng serbisyo na nakikipagtulungan sa amin.

» Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro o tingnan ang Direktoryo ng Tagapagbigayng Serbisyo at Botika upang alamin kung sinong mga doktor ang tumatanggap ngmga bagong pasyente.

May karapatan ang mga babae na pumunta sa isang gynecologist o iba pangespesyalista sa kalusugan ng kababaihan nang hindi kumukuha ng referral. Angreferral ay isang nakasulat na utos mula sa inyong tagapagbigay ng pangunahingpangangalaga.

May karapatan kayong kumuha ng mga saklaw na serbisyo mula sa mga tagapagbigayng serbisyo sa network sa loob ng makatwirang haba ng panahon.

» Kabilang dito ang karapatang kumuha ng mga serbisyo sa mga espesyalista sapanahong kailangan ninyo ito.

May karapatan kayong kumuha ng mga pang-emergency na serbisyo o pangangalagana agarang kinakailangang nang walang nauunang pag-apruba.

May karapatan kayong punan ang inyong mga reseta sa alinmang mga botika sa amingnetwork nang walang matagal na pagkaantala.

May karapatan kayong malaman kung kailan kayo maaaring magpatingin sa isangtagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network. Upang alamin ang tungkol sa mgatagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network, tingnan ang Kabanata 3.

Kapag sasali kayo sa aming plano sa unang pagkakataon, may karapatan kayongpanatilihin ang inyong mga kasalukuyang tagapagbigay ng serbisyo at mgaawtorisasyon para sa serbisyo nang hanggang 6 na buwan para sa mga serbisyo ngMedicare at hanggang 12 buwan para sa mga serbisyo ng Medi-Cal kung matutugunanang mga partikular na pamantayan. Upang alamin ang mas marami pa tungkol sapagpapanatili ng inyong mga tagapagbigay ng serbisyo at mga awtorisasyon para saserbisyo, tingnan ang Kabanata 1.

May karapatan kayong kumuha, sisantehin, at pangasiwaan ang inyong worker sa MgaPansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS).

May karapatan kayo sa pangangalagang kayo mismo ang nangangasiwa sa tulong nginyong tagapangalagang pangkat at tagapangasiwa ng kaso.

Makikita ninyo sa Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung inaakala ninyonghindi ninyo nakukuha ang inyong mga serbisyo o gamot sa makatwirang haba ng panahon.Mababasa din sa Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung hindi namininaprubahan ang coverage para sa inyong mga serbisyo o gamot at hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon.



D. Dapat naming protektahan ang inyong personal na impormasyon sakalusugan.

Pinoprotektahan namin ang inyong personal na impormasyon sa kalusugan ayon sa hinihinging mga batas pederal at batas ng estado.

Kabilang sa inyong personal na impormasyon sa kalusugan ang impormasyongibinigay ninyo sa amin noong nag-enrol kayo sa planong ito. Kabilang din dito anginyong mga medikal na rekord at iba pang impormasyong medikal at impormasyon ngkalusugan.

May mga karapatan kayong kumuha ng impormasyon at kontrolin kung paanonagagamit ang inyong impormasyon sa kalusugan. Binibigyan namin kayo ngnakasulat na abiso na nagsasabi tungkol sa mga karapatang ito at nagpapaliwanagdin kung paano namin pinoprotektahan ang pagkapribado ng inyong impormasyon sakalusugan. Ang abiso na ito ay tinatawag na “Abiso tungkol sa Patakaran saPagkapribado.”

Paano namin pinoprotektahan ang inyong impormasyon sa kalusugan

Sinisiguro namin na hindi makikita o mapapalitan ng mga di awtorisadong tao anginyong mga rekord.

Sa karamihan ng sitwasyon, hindi namin ibinibigay ang inyong impormasyon sakalusugan sa sinumang hindi nagkakaloob sa inyo ng pangangalaga o nagbabayadpara sa inyong pangangalaga. Kung gagawin man namin, kailangan muna namingkumuha ng permiso mula sa inyo. Ang nakasulat na permiso ay maaaring ibigayninyo o ng isang taong may legal na kapangyarihang gumawa ng mga desisyon parasa inyo.

May ilang kaso na hindi namin kailangang kunin muna ang inyong permiso. Ang mgapagpupuwerang ito ay pinahihintulutan o hinihingi ng batas.

» Kailangan naming ilabas ang impormasyon ng kalusugan sa mga ahensiya ngpamahalaan na sumusuri sa kalidad ng aming pangangalaga.

» Kailangan naming ilabas ang impormasyon ng kalusugan ayon sa kautusanng korte.

» Kailangan naming ibigay sa Medicare ang inyong impormasyon sa kalusuganat gamot. Kung ilalabas ng Medicare ang inyong impormasyon para sapananaliksik o iba pang gamit, gagawin ito alinsunod sa mga batas pederal.



May karapatan kayong tingnan ang inyong mga medikal na rekord.

May karapatan kayong tingnan ang inyong mga medikal na rekord at kumuha ngkopya ng inyong mga rekord. May pahintulot kaming singilin kayo ng bayad para sapaggawa ng kopya ng inyong mga medikal na rekord.

May karapatan kayong hingin sa amin na isapanahon o iwasto ang inyong mgamedikal na rekord. Kung hihingin ninyong gawin namin ito, makikipagtulungan kamisa inyong tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan upang magdesisyon kungdapat gawin ang mga pagbabago.

May karapatan kayong malaman kung at paano naibahagi sa iba ang inyongimpormasyon ng kalusugan.



Kung mayroon kayong mga tanong o inaalala tungkol sa pagkapribado ng inyong personalna impormasyon sa kalusugan, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Ang InyongPagkapribado

Mahalaga sa amin ang inyong pagkapribado. Iginagalang at pinoprotektahan namin ang inyongpagkapribado. Ginagamit at ibinabahagi ng Molina ang inyong impormasyon upang bigyan kayo ngmga benepisyo sa kalusugan. Nais ipagbigay-alam ng Molina sa inyo kung paano ginagamit oibinabahagi ang inyong impormasyon.

Ang ibig sabihin ng PHI ay protektadong impormasyon ng kalusugan. Ang PHI ay impormasyon ngkalusugan na kinabibilangan ng inyong pangalan, numero bilang miyembro o iba pangpagkakakilanlan, at ginagamit o ibinabahagi ng Molina.

Bakit ginagamit o ibinabahagi ng Molina ang PHI ng aming Mga Miyembro? Upang ipagkaloob ang inyong paggamot Upang bayaran ang inyong pangangalaga ng kalusugan Upang pag-aralang muli ang kalidad ng pangangalagang nakukuha ninyo Upang sabihin sa inyo ang tungkol sa mga pagpipilian ninyong pangangalaga Upang patakbuhin ang aming planong pangkalusugan Upang gamitin o ibahagi ang PHI para sa mga iba pang layunin ayon sa hinihingi o

pinahihintulutan ng batas.

Kailan kailangan ng Molina ang inyong nakasulat na awtorisasyon (pag-apruba) upanggamitin o ibahagi ang inyong PHI?Kailangan ng Molina ang inyong nakasulat na pag-apruba upang gamitin o ibahagi ang inyong PHIpara sa mga layuning hindi nakalista sa itaas.

Ano ang inyong mga karapatan sa pagkapribado? Tingnan ang inyong PHI Kumuha ng kopya ng inyong PHI Amiyendahan ang inyong PHI Hingin sa amin na huwag gamitin o ibahagi ang inyong PHI sa mga partikular na paraan Kumuha ng listahan ng mga partikular na tao o lugar kung kanino o saan namin ibinahagi

ang inyong PHI

Paano pinoprotektahan ng Molina ang inyong PHI?Gumagamit ang Molina ng maraming paraan upang protektahan ang PHI sa aming planongpangkalusugan. Kabilang dito ang PHI na nakasulat, pasalita, o nasa computer. Nasa ibaba angilang paraan ng pagprotekta ng Molina sa PHI:

Ang Molina ay may mga pamamalakad at patakaran upang protektahan ang PHI. Nililimitahan ng Molina kung sino ang maaaring makakita sa PHI. Tanging ang mga kawani

ng Molina na kailangang makaalam sa PHI ang maaaring gumamit dito. Nagsanay ang mga kawani ng Molina kung paano protektahan at pag-ingatan ang PHI. Dapat sumang-ayon ang mga kawani ng Molina sa isang kasulatan na sundin ang mga

patakaran at pamamalakad na pumoprotekta at nag-iingat sa PHI. Iniingatan ng Molina ang PHI sa aming mga computer. Ang PHI sa aming mga computer ay

napapanatiling pribado sa pamamagitan ng paggamit ng mga firewall at password.



Ano ang dapat gawin ng Molina ayon sa batas? Panatilihing pribado ang inyong PHI. Bigyan kayo ng nakasulat na impormasyon, tulad nito hinggil sa aming mga tungkulin at mga

patakaran sa pagkapribado tungkol sa inyong PHI. Sundin ang mga takda ng aming Abiso sa Mga Patakaran sa Pagkapribado.

Ano ang maaari ninyong gawin kung inaakala ninyong hindi naprotektahan ang inyong mgakarapatan sa pagkapribado?

Tumawag o sumulat sa Molina at magreklamo. Magreklamo sa Departamento ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao.

Hindi kami maghihiganti sa inyo. Hindi babaguhin ng inyong hakbang ang inyong pangangalaga saanumang paraan.

Ang impormasyon sa itaas ay buod lamang. Nasa aming Abiso sa Mga Patakaran saPagkapribado ang mas marami pang impormasyon kung paano namin ginagamit atibinabahagi ang PHI ng aming Mga Miyembro. Ang aming Abiso sa Mga Patakaran saPagkapribado ay nasa sumusunod na seksiyon nitong Handbook ng Miyembro. Ito ay nasaaming web site sa www.molinahealthcare.com. Maaari din kayong kumuha ng kopya ngaming Abiso sa Mga Patakaran sa Pagkapribado sa pamamagitan ng pagtawag sa amingDepartamento ng Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, Lunes - Biyernes, 8 a.m.hanggang 8 p.m. lokal na oras. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711.

ABISO SA MGA PATAKARAN SA PAGKAPRIBADOMOLINA HEALTHCARE OF CALIFORNIA PARTNER PLAN, INC.

INILALARAWAN NG ABISO NA ITO KUNG PAANO NAMIN MAAARING GAMITIN AT IBUNYAGAND MEDIKAL NA IMPORMASYON TUNGKOL SA INYO AT KUNG PAANO NINYOMAKUKUHA O MATITINGNAN ANG IMPORMASYONG ITO. PAKIBASA ITO NANG MABUTI.

Ang Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “kami” o“amin”) ay gumagamit at nagbabahagi ng protektadong impormasyon ng kalusugan tungkol sa inyoupang ipagkaloob ang inyong mga benepisyo sa kalusugan. Ginagamit at ibinabahagi namin anginyong impormasyon upang isagawa ang paggamot, pagbabayad at mga pagpapatakbo ngpangangalaga ng kalusugan. Ginagamit at ibinabahagi din namin ang inyong impormasyon para samga iba pang dahilan ayon sa pinahihintulutan at hinihingi ng batas. May tungkulin kamingpanatilihing pribado ang inyong impormasyon ng kalusugan at sundin ang mga takda ng Abiso naito. Ang petsang magiging epektibo ang Abiso na ito ay Marso 1, 2014.

Ang ibig sabihin ng PHI ay protektadong impormasyon ng kalusugan. Ang PHI ay impormasyon ngkalusugan na kinabibilangan ng inyong pangalan, numero bilang Miyembro o mga iba pangpagkakakilanlan, at ginagamit o ibinabahagi ng Molina.

Bakit ginagamit o ibinabahagi ng Molina ang inyong PHI?Ginagamit o ibinabahagi namin ang inyong PHI upang pagkalooban kayo ng mga benepisyo sapangangalaga ng kalusugan. Ginagamit o ibinabahagi ang inyong PHI para sa paggamot,



pagbabayad, at mga pagpapatakbo ng pangangalaga ng kalusugan.

Para sa PaggamotMaaaring gamitin o ibahagi ng Molina ang inyong PHI upang pagkalooban kayo ng, o ayusin ang,inyong pangangalagang medikal. Kabilang din sa paggamot na ito ang mga referral sa pagitan nginyong mga doktor o mga iba pang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan. Halimbawa,maaari naming ibahagi ang impormasyon tungkol sa kondisyon ng inyong kalusugan sa isangespesyalista. Nakakatulong ito sa espesyalista na talakayin ang inyong paggamot sa inyong doktor.

Para sa PagbabayadMaaaring gamitin o ibahagi ng Molina ang PHI upang gumawa ng mga desisyon sa pagbabayad.Maaaring kabilang dito ang mga claim o paghahabol ng benepisyo, pag-apruba ng paggamot, atmga desisyon tungkol sa pangangailangang medikal. Ang inyong pangalan, kondisyon, paggamot atmga ibinigay na supply ay maaaring nakasulat sa bill. Halimbawa, maaari naming sabihin sa isangdoktor na magagamit ninyo ang aming mga benepisyo. Maaari din naming sabihin sa doktor anghalaga ng bill na babayaran namin.

Para sa Mga Pagpapatakbo ng Pangangalaga ng KalusuganMaaaring gamitin o ibahagi ng Molina ang PHI tungkol sa inyo upang patakbuhin ang aming planongpangkalusugan. Halimbawa, maaari naming gamitin ang impormasyon mula sa inyong claim opaghahabol ng benepisyo upang ipaalam sa inyo ang tungkol sa programang pangkalusugan namaaaring makatulong sa inyo. Maaari din naming gamitin o ibahagi ang inyong PHI upang lutasinang mga inaalala ng Miyembro. Maaari ding gamitin ang inyong PHI upang siguruhin nanababayaran nang tama ang mga claim.

Ang pagpapatakbo ng pangangalaga ng kalusugan ay kinabibilangan ng maraming pang-araw-arawna pangangailangan ng negosyo. Kabilang dito ang, ngunit hindi limitado sa, sumusunod:

Pagpapabuti ng kalidad; Mga aksiyon sa mga programang pangkalusugan upang tulungan ang mga Miyembro na

may mga partikular na kondisyon (tulad ng hika); Pagsasagawa o pag-aayos ng medikal na pagrerepaso; Mga legal na serbisyo, kabilang ang pagpapatunay sa pandaraya at pang-aabuso at mga

programang pag-uusig; Mga aksiyon na tumutulong sa aming sumunod sa mga batas; Tugunan ang mga pangangailangan ng Miyembro, kabilang ang paglutas sa mga reklamo at

karaingan.

Ibabahagi namin ang inyong PHI sa mga ibang kompanya ("mga kasamahan sa negosyo") nanagsasagawa ng mga iba't ibang uri ng gawain para sa aming planong pangkalusugan. Maaari dinnaming gamitin ang inyong PHI upang bigyan kayo ng mga paalala tungkol sa inyong mgaappointment. Maaari naming gamitin ang inyong PHI upang bigyan kayo ng impormasyon tungkol samga iba pang paggamot, o mga iba pang benepisyo at serbisyong nauugnay sa kalusugan.

Maaari bang gamitin o ibahagi ng Molina ang inyong PHI nang hindi kumukuha ng nakasulatna awtorisasyon (pag-apruba) mula sa inyo?Pinahihintulutan o hinihingi ng batas sa Molina na gamitin at ibahagi ang inyong PHI para sa ilangiba pang layunin kabilang ang sumusunod:



Hinihingi ng batasGagamitin o ibabahagi namin ang impormasyon tungkol sa inyo ayon sa hinihingi ng batas.Ibabahagi namin ang inyong PHI kapag hinihingi ng Kalihim ng Departamento ng Kalusugan at MgaSerbisyong Pantao (HHS). Ito ay maaaring para sa isang kaso sa korte, iba pang legal napagrerepaso, o kapag kailangan para sa mga layuning pagpapatupad ng batas.

Kalusugan ng PublikoMaaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI para sa mga gawaing may kinalaman sa kalusugan ngpubliko. Maaaring kabilang dito ang pagtulong sa mga ahensiya ng kalusugan ng publiko upangpigilan o kontrolin ang pagkalat ng sakit.

Pagbabantay sa Pangangalaga ng KalusuganMaaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI sa mga ahensiya ng pamahalaan. Maaaring kailangannila ang inyong PHI para sa mga pag-awdit.

PananaliksikMaaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI para sa pananaliksik sa mga partikular na kaso.

Mga Legal o Administratibong ProsesoMaaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI para sa mga legal na proseso, tulad ng pagtugon saisang kautusan ng korte.

Pagpapatupad ng BatasMaaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI sa pulisya upang tumulong sa paghahanap ng suspek,testigo o nawawalang tao.

Kalusugan at KaligtasanMaaaring ibahagi ang inyong PHI upang pigilan ang seryosong banta sa kalusugan o kaligtasan ngpubliko.

Mga Tungkulin ng PamahalaanMaaaring ibahagi ang inyong PHI sa pamahalaan para sa mga espesyal na tungkulin.

Mga Biktima ng Pang-aabuso, Pagpapabaya o Karahasan sa TahananMaaaring ibahagi ang inyong PHI sa mga legal na awtoridad kung naniniwala kami na ang isang taoay biktima ng pang-aabuso o pagpapabaya.

Bayad-pinsala sa Mga ManggagawaMaaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI upang sumunod sa mga batas sa Bayad-pinsala sa MgaManggagawa.

Mga Iba pang PagbubunyagMaaaring ibahagi ang inyong PHI sa mga direktor ng punerarya o coroner upang tulungan silanggawin ang kanilang mga trabaho.

Kailan kailangan ng Molina ang inyong nakasulat na awtorisasyon (pag-apruba) upanggamitin o ibahagi ang inyong PHI?Kailangan ng Molina ang inyong nakasulat na pag-apruba upang gamitin o ibahagi ang inyong PHIpara sa layuning maliban pa sa mga nakalista sa Abiso na ito. Kailangan ng Molina ang inyongawtorisasyon bago namin ibunyag ang inyong PHI para sa sumusunod: (1) karamihan ng paggamit



at pagbubunyag ng psychotherapy notes; (2) mga paggamit at pagbubunyag para sa mga layuningpagbebenta; at (3) mga paggamit at pagbubunyag na may kinalaman sa pagbebenta ng inyong PHI.Maaari ninyong kanselahin ang nakasulat na pag-apruba na naibigay na ninyo sa amin. Hindi iiralang inyong kanselasyon sa mga aksiyon na nagawa na namin batay sa pag-aprubang ibinigay ninyosa amin.

Ano ang inyong mga karapatan sa impormasyon ng kalusugan?May karapatan kayong:

Humingi ng Mga Paghihigpit sa Mga Paggamit o Pagbubunyag ng PHI (Pamamahaging Inyong PHI)Maaari ninyong hingin sa amin na huwag ibahagi ang inyong PHI upang isagawa angpaggamot, pagbabayad o mga pagpapatakbo ng pangangalaga ng kalusugan. Maaarininyong hingin sa amin na huwag ibahagi ang inyong PHI sa pamilya, mga kaibigan o mgaibang taong papangalanan ninyo na sangkot sa inyong pangangalaga ng kalusugan.Gayunpaman, hindi namin kailangang sumang-ayon sa inyong kahilingan. Kakailanganinninyong gawin nang pasulat ang inyong kahilingan. Maaari ninyong gamitin ang form ngMolina upang gawin ang inyong kahilingan.

Humingi ng Mga Kompidensiyal na Komunikasyon ng PHIMaaari ninyong hingin sa Molina na ibigay sa inyo ang inyong PHI sa isang partikular naparaan o lugar upang tumulong na panatilihing pribado ang inyong PHI. Susundin namin angmga makatwirang kahilingan, kung sasabihin ninyo sa amin kung paano malalagay sapanganib ang inyong buhay sa pamamahagi ng lahat o bahagi ng PHI na iyon.Kakailanganin ninyong gawin nang pasulat ang inyong kahilingan. Maaari ninyong gamitinang form ng Molina upang gawin ang inyong kahilingan.

Tingnan at Kopyahin ang Inyong PHIMay karapatan kayong tingnan at kumuha ng kopya ng inyong PHI na hawak namin.Maaaring kabilang dito ang mga rekord na ginamit sa paggawa ng mga desisyon sacoverage, mga claim at iba pang mga desisyon bilang Miyembro ng Molina. Kakailanganinninyong gawin nang pasulat ang inyong kahilingan. Maaari ninyong gamitin ang form ngMolina upang gawin ang inyong kahilingan. Maaari namin kayong singilin ng makatwirangbayad para sa pagkopya at pagpapadala sa koreo ng mga rekord. Sa mga partikular na kasomaaari naming hindi pagbigyan ang kahilingan. Mahalagang Tandaan: Hindi namin hawakang lahat ng kopya ng inyong mga medikal na rekord. Kung gusto ninyong tingnan, kumuhang kopya ng, o palitan ang inyong mga medikal na rekord, mangyaring makipag-ugnayan sainyong doktor o klinika.

Amiyendahan ang Inyong PHIMaaari ninyong hingin na amiyendahan (palitan) namin ang inyong PHI. Kabilang lamangdito ang mga rekord na hawak namin tungkol sa inyo bilang Miyembro. Kakailanganinninyong gawin nang pasulat ang inyong kahilingan. Maaari ninyong gamitin ang form ngMolina upang gawin ang inyong kahilingan. Maaari kayong maghain ng sulat na hindisumasang-ayon sa amin kung hindi namin pagbibigyan ang kahilingan.

Tumanggap ng Listahan ng Mga Pagbubunyag ng PHI (Pamamahagi ng Inyong PHI)Maaari kayong humingi ng listahan ng mga partikular na partidong pinagbigyan namin nginyong PHI sa anim na taon bago ang petsa ng inyong kahilingan. Hindi kasama sa



listahang ito ang PHI na ibinahagi ayon sa sumusunod:

para sa paggamot, pagbabayad o mga pagpapatakbo ng pangangalaga ng kalusugan; sa mga tao tungkol sa kanilang sariling PHI; pamamahaging isinagawa nang mayroon kayong awtorisasyon; nauugnay sa paggamit o pagbubunyag na pinahihintulutan o hinihingi ng naaangkop na

batas; PHI na inilabas para sa kapakanan ng pambansang seguridad o para sa mga layuning

paniniktik; o bilang bahagi ng limitadong grupo ng mga datos alinsunod sa naaangkop na batas.

Maniningil kami ng makatwirang bayad para sa bawat listahan kung hihingin ninyo ang listahang itonang mahigit sa isang beses sa loob ng 12 buwan. Kakailanganin ninyong gawin nang pasulat anginyong kahilingan. Maaari ninyong gamitin ang form ng Molina upang gawin ang inyong kahilingan.

Maaari ninyong gawin ang anuman sa mga kahilingang nakasulat sa itaas, o maaari kayong kumuhang nakasulat sa papel na kopya ng Abiso na ito. Pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ngMolina sa (855) 665-4627, Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras. Ang mgagumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711.

Ano ang maaari ninyong gawin kung hindi naprotektahan ang inyong mga karapatan?Maaari kayong magreklamo sa Molina at sa Departamento ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantaokung naniniwala kayong nilabag ang inyong mga karapatan sa pagkapribado. Hindi kami gagawa nganuman laban sa inyo dahil sa paghahain ng reklamo. Hindi magbabago ang inyong pangangalagaat mga benepisyo sa anumang paraan.

Maaari kayong maghain ng reklamo sa amin sa:

Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc.Attention: Manager of Member Services200 Oceangate, Suite 100Long Beach, CA 90802Telepono: (855) 665-4627, Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras. Ang mgagumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711.

Maaari kayong maghain ng reklamo sa Kalihim ng Departamento ng Kalusugan at Mga SerbisyongPantao ng U.S. sa:

Office for Civil RightsU.S. Department of Health & Human Services233 N. Michigan Ave., Suite 240Chicago, IL 60601(800) 368-1019; (800) 537-7697 (TDD);(312) 886-1807 (FAX)

Ano ang mga tungkulin ng Molina?Kailangang gawin ng Molina ang sumusunod:

Panatilihing pribado ang inyong PHI.



Bigyan kayo ng nakasulat na impormasyon tulad nito hinggil sa aming mga tungkulin at mgapatakaran sa pagkapribado tungkol sa inyong PHI;

Bigyan kayo ng abiso kung magkaroon ng paglabag sa inyong hindi napoprotektahang PHI; Huwag gamitin o ibunyag ang inyong henetikong impormasyon para sa mga layunin ng

underwriting; Sundin ang mga takda ng Abiso na ito.



Ang Abiso na ito ay Maaaring Magbago

Inilalaan ng Molina ang karapatang baguhin ang mga patakaran nito sa impormasyon at mgatuntunin ng Abiso na ito anumang oras. Kung gagawin namin ito, ang mga bagong takda atpatakaran ay iiral sa lahat ng PHI na itinatago namin. Kung gagawa kami ng anumangmalaking pagbabago, ilalagay ng Molina ang nabagong Abiso sa aming web site at ipadadalaang nabagong Abiso, o impormasyon tungkol sa malaking pagbabago at kung paano kukuninang nabagong Abiso, sa aming susunod na taunang sulat sa aming mga miyembro na saklawng Molina sa panahong iyon.

Impormasyon para sa Pakikipag-ugnayanKung mayroon kayong anumang mga tanong, mangyaring makipag-ugnayan sa sumusunod naopisina:

Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc.Attention: Manager of Member Services200 Oceangate, Suite 100Long Beach, CA 90802Telepono: (855) 665-4627, Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras. Ang mgagumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711.

E. Dapat namin kayong bigyan ng impormasyon tungkol sa amingplano, mga tagapagbigay ng serbisyo sa network, at sa inyong mgasaklaw na serbisyo

Bilang miyembro ng Molina Dual Options, may karapatan kayong kumuha ng impormasyonmula sa amin. Kung hindi kayo nakapagsasalita ng Ingles, mayroon kaming mga serbisyo ngtagapagsalin na sasagot sa anumang mga tanong ninyo tungkol sa aming planongpangkalusugan. Upang kumuha ng tagapagsalin, tawagan niyo lamang kami sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711). Ito ay libreng serbisyo sa inyo. Mabibigyan din namin kayo ng mganakasulat na babasahin at/o impormasyon sa Espanyol, Armenian, Arabic, Vietnamese,Khmer, Chinese, Russian, Farsi, Tagalog, Korean at Braille o malalaking letra.

Kung gusto ninyo ng alinman sa mga sumusunod, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro:

Impormasyon tungkol sa pagpili o pagpapalit ng plano

Impormasyon tungkol sa aming plano, kabilang ang:

» Pinansiyal na impormasyon

» Paano kami grinaduhan ng mga miyembro ng plano

» Ang bilang ng mga apelang ginawa ng mga miyembro

» Paano iiwanan ang aming plano



Impormasyon tungkol sa mga tagapagbigay ng serbisyo at botika sa amingnetwork, kabilang ang:

» Paano pipili o magpapalit ng tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga

» Mga kuwalipikasyon ng mga tagapagbigay ng serbisyo at botika sa aming network

» Paano namin binabayaran ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network

Impormasyon tungkol sa mga saklaw na serbisyo at gamot at tungkol sa mgapatakarang dapat ninyong sundin, kabilang ang:

» Mga serbisyo at gamot na saklaw ng aming plano

» Mga limitasyon sa inyong coverage at mga gamot

» Mga patakarang dapat ninyong sundin upang kumuha ng mga saklaw na serbisyoat gamot

Impormasyon kung bakit hindi saklaw ang isang bagay at ano ang maaarininyong gawin tungkol dito, kabilang ang:

» Paghingi sa amin na ilagay sa kasulatan kung bakit hindi saklaw ang isang bagay

» Paghingi sa amin na baguhin ang isang desisyong ginawa namin

» Paghingi sa amin na bayaran ang bill na natanggap ninyo

F. Hindi kayo maaaring singilin mismo ng mga tagapagbigay ngserbisyo sa network

Hindi kayo maaaring pagbayarin ng mga doktor, ospital, at iba pang tagapagbigay ngserbisyo sa aming network para sa mga saklaw na serbisyo. Hindi rin nila kayo maaaringsingilin kung magbabayad kami ng mas mababa kaysa sa sinisingil ng tagapagbigay ngserbisyo. Upang alamin kung ano ang gagawin kung susubukan kayong singilin ng isangtagapagbigay ng serbisyo sa network para sa mga saklaw na serbisyo, tingnan angKabanata 7.

G. May karapatan kayong umalis sa Cal MediConnect plan anumangoras

Walang makakapilit sa inyong manatili sa aming plano kung ayaw ninyo. Maaari ninyongiwanan ang aming plano anumang oras. Kung iiwanan ninyo ang aming plano, mananatilikayo sa mga programang Medicare at Medi-Cal. May karapatan kayong kunin angkaramihan ng inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan sa pamamagitan ngOriginal Medicare o isang plano ng Medicare Advantage. Maaari ninyong kunin ang inyongmga benepisyo sa de-resetang gamot sa Medicare Part D mula sa isang plano sa de-



resetang gamot o mula sa isang plano ng Medicare Advantage. Iaalok ang inyong mgabenepisyo sa Medi-Cal sa pamamagitan ng pipiliin ninyong plano ng Medi-Cal napinangangasiwaang pangangalaga.

Pakitingnan ang Kabanata 10 para sa iba pang impormasyon tungkol sa pag-alis saaming plano.

H. May karapatan kayong gumawa ng desisyon tungkol sa inyongpangangalaga ng kalusugan

May karapatan kayong malaman ang mga pagpipilian ninyong paggamot atgumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan

May karapatan kayong kumuha ng kumpletong impormasyon mula sa inyong mga doktor atiba pang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan kapag kukuha kayo ng mga serbisyo.Dapat ipaliwanag ng inyong mga tagapagbigay ng serbisyo ang inyong kondisyon at angmga pagpipilian ninyong paggamot sa paraang nauunawaan ninyo.

Alamin ang inyong mga pagpipilian. May karapatan kayong mapasabihan tungkol salahat ng uri ng paggamot.

Alamin ang mga panganib. May karapatan kayong mapasabihan tungkol saanumang kaakibat na mga panganib. Dapat kayong mapasabihan nang maaga kungmay anumang serbisyo o paggamot ang bahagi ng isang pananaliksik na pag-eeksperimento. May karapatan kayong tanggihan ang mga pag-eeksperimentongpaggamot.

Maaari kayong kumuha ng pangalawang opinyon. May karapatan kayongmagpatingin sa ibang doktor bago magdesisyon sa paggamot.

Maaari kayong sumagot ng “hindi.” May karapatan kayong tanggihan ang anumangpaggamot. Kabilang dito ang karapatang umalis ng ospital o iba pang medikal napasilidad, kahit pa pinapayuhan kayo ng inyong doktor na huwag gawin ito. Maykarapatan din kayong huminto sa pag-inom o paggamit ng iniresetang gamot. Kungtatanggihan ninyo ang paggamot o huminto sa pag-inom o paggamit ng iniresetanggamot, hindi kayo tatanggalin mula sa plano. Gayunpaman, kung tatanggihan ninyoang paggamot o huminto sa pag-inom o paggamit ng gamot, tinatanggap ninyo angbuong pananagutan sa mangyayari sa inyo.

Maaari ninyong hingin sa amin na ipaliwanag kung bakit tumangging magbigayng pangangalaga ang isang tagapagbigay ng serbisyo. May karapatan kayongkumuha sa amin ng paliwanag kung tumanggi ang isang tagapagbigay ng serbisyo namagbigay ng pangangalaga na sa paniniwala ninyo ay dapat ninyong makuha.



Maaari ninyong hingin sa amin na isama sa saklaw ang isang serbisyo o gamotna ipinagkait o karaniwang hindi saklaw. Makikita sa Kabanata 9 kung paanohumingi sa plano ng desisyon sa coverage.

May karapatan kayong sabihin kung ano ang nais ninyong mangyari kapaghindi ninyo kayang gumawa ng mga desisyon sa pangangalaga ng kalusuganpara sa inyong sarili

Maaari kayong tumawag sa Molina Dual Options upang kumuha ng impormasyon tungkol sabatas ng Estado sa Mga Paunang Direktiba, at mga pagbabago sa mga batas sa PaunangDirektiba. Isinasapanahon ng Molina Dual Options ang impormasyon sa paunang direktibanang hindi lalampas sa siyamnapung (90) araw ng kalendaryo pagkatapos matanggap angabiso sa mga pagbabago sa mga batas ng Estado.

Para sa iba pang impormasyon, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng Molina DualOptions nang walang bayad sa (855) 665-4627. Kung kayo ay hindi nakakarinig onahihirapang makarinig, tumawag sa TTY/TDD: 711 para sa California Relay Service.

Minsan hindi nakakaya ng mga tao ang gumawa ng mga desisyon sa pangangalaga ngkalusugan para sa kanilang mga sarili. Bago ito mangyari sa inyo, maaari ninyong:

Sagutan ang nakasulat na form upang bigyan ang isang tao ng karapatang gumawang mga desisyon sa pangangalaga ng kalusugan para sa inyo.

Bigyan ang inyong mga doktor ng nakasulat na tagubilin kung paano ninyogustong isagawa nila ang inyong pangangalaga ng kalusugan kung hindi na ninyokayang gumawa ng mga desisyon para sa inyong sarili.

Ang legal na dokumentong maaari ninyong gamitin upang ibigay ang inyong mga tagubilin aytinatawag na paunang direktiba. May iba't ibang uri ng mga paunang direktiba at iba't ibangpangalan ang mga ito. Ang mga halimbawa ay living will (testamento habang nabubuhay pa)at power of attorney for health care (dokumentong nagbibigay ng legal na kapangyarihan saisang taong magdesisyon hinggil sa pangangalaga ng kalusugan).

Hindi ninyo kailangang gumamit ng paunang direktiba, ngunit maaari kung gusto ninyo.Narito ang gagawin:

Kunin ang form. Makukuha ninyo ang form mula sa inyong doktor, sa isang abogado,ahensiya ng mga serbisyong legal, o isang social worker. Ang mga organisasyongnagbibigay sa mga tao ng impormasyon tungkol sa Medicare o Medi-Cal ay maaariding may mga form ng paunang direktiba. Maaari kayong makipag-ugnayan sa MgaSerbisyo sa Miyembro upang humingi ng mga form.

Sagutan at lagdaan ang form. Ang form ay legal na dokumento. Dapat ninyong pag-isipang magpatulong sa abogado sa paghahanda dito.



Bigyan ng kopya ang mga taong dapat makaalam tungkol dito. Dapat ninyongbigyan ng kopya ng form ang inyong doktor. Dapat din ninyong bigyan ng kopya angtaong pinangalanan ninyo na gumawa ng mga desisyon para sa inyo. Maaaring naisdin ninyong bigyan ng kopya ang mga malalapit na kaibigan o mga miyembro ngpamilya. Siguruhing magtago ng kopya sa bahay.

Kung kayo ay maoospital at lumagda kayo ng paunang direktiba, magdala ng kopya saospital.

Tatanungin kayo ng ospital kung lumagda kayo ng form ng paunang direktiba at kungdala ninyo ito.

Kung hindi pa kayo lumagda ng form ng paunang direktiba, may mga form namakukuha sa ospital at tatanungin nila kayo kung gusto ninyong lumagda ng isa.

Tandaan, nasa sa inyo kung lalagda kayo ng paunang direktiba o hindi.

Ano ang gagawin kung hindi sinunod ang inyong mga tagubilin

Kung lumagda kayo ng paunang direktiba, at naniniwala kayong hindi sinunod ng doktor o ngospital ang mga tagubilin dito, maaari kayong maghain ng reklamo sa

Medical Board of California Central Complaint Unit(800) 633-2322 Ito ay libreng tawag.TDD (916) 263-0935 Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sapandinig o pagsasalita. Kailangan ninyo ng espesyal na kagamitan sa telepono upangtawagan ito.

Sumulat: 2005 Evergreen Street, Suite 1200Sacramento, CA 95815

Website: http://www.mbc.ca.gov/Consumers/Complaints/

I. May karapatan kayong gumawa ng mga reklamo at hingin sa aminna pag-isipang muli ang mga desisyong ginawa namin

Makikita sa Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung mayroon kayonganumang mga problema o inaalala tungkol sa inyong mga saklaw na serbisyo opangangalaga. Halimbawa, maaari ninyong hingin sa amin na gumawa kami ng desisyon sacoverage, maaari kayong mag-apela upang baguhin ang isang desisyon sa coverage, omaghain ng reklamo.

May karapatan kayong kumuha ng impormasyon tungkol sa mga apela at reklamo naisinampa ng mga ibang miyembro laban sa aming plano. Upang kunin ang impormasyongito, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro.



Ano ang gagawin kung naniniwala kayong tinatrato kayo nang hindimakatarungan o hindi iginagalang ang inyong mga karapatanKung naniniwala kayong trinato kayo nang hindi makatarungan—at ito ay hindi tungkol sadiskriminasyon para sa mga dahilang nakalista sa pahina 202—maaari kayong humingi ngtulong sa tatlong paraang ito:

Maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Maaari ninyong tawagan ang inyong lokal na programa ng ProgramangPagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (HICAP). Para sa mgadetalye tungkol sa organisasyong ito at kung paano ito tatawagan, tingnan angKabanata 2.

Maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombudsman Program. Para sa mgadetalye tungkol sa organisasyong ito at kung paano ito tatawagan, tingnan angKabanata 2.

Maaari kayong tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24oras bawat araw, pitong araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapattumawag sa 1-877-486-2048.

Paano kukuha ng mas marami pang impormasyon tungkol sa inyong mgakarapatan

May ilang paraan ng pagkuha ng mas marami pang impormasyon tungkol sa inyong mgakarapatan:

Maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Maaari ninyong tawagan ang inyong lokal na programa ng ProgramangPagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (HICAP). Para sa mgadetalye tungkol sa organisasyong ito at kung paano ito tatawagan, tingnan angKabanata 2.

Maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombudsman Program. Para sa mgadetalye tungkol sa organisasyong ito at paano makikipag-ugnayan dito, tingnan angKabanata 2.

Maaari kayong makipag-ugnayan sa Medicare.

» Maaari ninyong puntahan ang website ng Medicare upang basahin o i-downloadang "Mga Karapatan at Proteksiyon sa Medicare." (Pumunta sahttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)

» O maaari kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawataraw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.



J. Mayroon din kayong mga responsibilidad bilang miyembro ng plano

Bilang miyembro ng plano, responsibilidad ninyong gawin ang mga bagay na nakalista saibaba. Kung mayroon kayong anumang mga tanong, tumawag sa Mga Serbisyo saMiyembro.

Basahin ang Handbook ng Miyembro upang alamin kung ano ang saklaw atanong mga patakaran ang kailangan ninyong sundin upang makakuha ng mgasaklaw na serbisyo at gamot.

» Para sa mga detalye tungkol sa inyong mga saklaw na serbisyo, tingnan angKabanata 3 at 4. Sasabihin ng mga kabanatang ito sa inyo kung ano ang saklaw,ano ang hindi saklaw, anong mga patakaran ang dapat ninyong sundin, at anoang babayaran ninyo.

» Para sa mga detalye tungkol sa inyong mga saklaw na gamot, tingnan angKabanata 5 at 6.

Sabihin sa amin ang anumang iba pang coverage sa kalusugan o de-resetanggamot na mayroon kayo. Pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro upangipagbigay-alam sa amin.

» Kailangan naming siguruhin na ginagamit ninyo ang lahat ng inyong pagpipiliangcoverage kapag tatanggap kayo ng pangangalaga ng kalusugan. Tinatawag itongpagsasaayos ng mga benepisyo.

» Para sa iba pang impormasyon tungkol sa pagsasaayos ng mga benepisyo,tingnan ang Kabanata 1.

Sabihin sa inyong doktor at mga iba pang tagapagbigay ng pangangalaga ngkalusugan na naka-enrol kayo sa aming plano. Ipakita ang inyong ID card saplano tuwing kukuha kayo ng mga serbisyo o gamot.

Tulungan ang inyong mga doktor at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang kalusugan upang maibigay sa inyo ang pinakamabuting pangangalaga.

» Ibigay sa kanila ang kailangan nilang impormasyon tungkol sa inyo at sa inyongkalusugan. Alamin ang lahat ng maaari tungkol sa inyong mga problema sakalusugan. Sundin ang mga plano at tagubilin sa paggamot na pinagkasunduanninyo ng inyong mga tagapagbigay ng serbisyo.

» Siguruhing alam ng inyong mga doktor at mga iba pang tagapagbigay ng serbisyoang lahat ng gamot na iniinom o ginagamit ninyo. Kabilang dito ang mga de-resetang gamot, gamot na nabibili nang walang reseta, bitamina, at suplemento.

» Kung mayroon kayong anumang mga tanong, siguruhing itanong ang mga ito.Dapat ipaliwanag ng inyong mga doktor at iba pang tagapagbigay ng serbisyo



ang mga bagay-bagay sa paraang nauunawaan ninyo. Kung magtatanong kayoat hindi ninyo naiintindihan ang sagot, magtanong ulit.

Maging maunawain. Inaasahan namin na igagalang ng lahat ng amingmiyembro ang mga karapatan ng mga ibang pasyente. Inaasahan din namingkikilos kayo nang may paggalang sa opisina ng inyong doktor, sa mga ospital,at opisina ng mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo.

Bayaran ang dapat ninyong bayaran. Bilang miyembro ng plano, tungkulin ninyongbayaran ang mga sumusunod:

» Mga premium sa Medicare Part A at Medicare Part B. Para sa karamihan ngmiyembro ng Molina Dual Options, babayaran ng Medi-Cal ang inyong premiumsa Part A at Part B.

» Para sa ilang gamot ninyo na saklaw ng plano, dapat ninyong bayaran ang bahagininyo sa bayad kapag kukunin ninyo ang gamot. Ito ay co-pay (isang tapat nahalaga). Makikita sa Kabanata 6 kung ano ang dapat ninyong bayaran para sainyong mga gamot.

» Kung kukuha kayo ng anumang mga serbisyo o gamot na hindi saklaw ng amingplano, dapat ninyong bayaran ang buong halaga.

Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon na huwag isama sa saklaw angisang serbisyo o gamot, maaari kayong mag-apela. Pakitingnan ang Kabanata 9upang alamin kung paano gumawa ng apela.

Sabihin niyo sa amin kung lilipat kayo ng tirahan. Kung lilipat kayo,mahalagang sabihin ninyo kaagad sa amin. Tumawag sa Mga Serbisyo saMiyembro.

» Kung lilipat kayo sa labas ng lugar na sineserbisyuhan ng aming plano, hindi nakayo maaaring maging miyembro ng aming plano. Makikita sa Kabanata 1 angtungkol sa lugar na sineserbisyuhan namin. Matutulungan namin kayong alaminkung kayo ay lumilipat sa labas ng lugar na sineserbisyuhan namin. Sa espesyalna panahon ng pag-eenrol, maaari kayong lumipat sa Original Medicare o mag-enrol sa isang plano ng Medicare para sa kalusugan o de-resetang gamot sainyong bagong lugar. Masasabi namin sa inyo kung mayroon kaming plano sainyong bagong lugar. Isa pa, siguruhing ipagbigay-alam sa Medicare at Medi-Calang inyong bagong address kapag lilipat kayo. Tingnan sa Kabanata 2 ang mganumero ng telepono ng Medicare at Medi-Cal.

» Kung lilipat kayo sa loob ng lugar na sineserbisyuhan namin, kailangan pa rinnaming malaman. Kailangan naming panatilihing bago ang impormasyon sainyong rekord bilang miyembro at nang alam namin kung paano makikipag-ugnayan sa inyo.



Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang humingi ng tulong kungmayroon kayong mga tanong o inaalala.



Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problemao reklamo (mga desisyon sa coverage, apela, reklamo)

Ano ang nasa kabanatang ito?

Makikita sa kabanatang ito ang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan. Basahin angkabanatang ito upang alamin kung ano ang gagawin kung:

May problema o reklamo kayo tungkol sa inyong plano.

Kailangan ninyo ng serbisyo, bagay, o gamot na sinabi ng inyong plano na hindi nilababayaran.

Hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon na ginawa ng plano tungkol sa inyongpangangalaga.

Sa tingin ninyo ay masyadong maagang nagtatapos ang inyong mga saklaw naserbisyo.

Mayroon kayong problema o reklamo sa inyong mga pangmatagalang serbisyo atsuporta, na kinabibilangan ng Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS),Programa na Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (MSSP), MgaSerbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS), at mga serbisyo ngPasilidad ng Pangangalaga (NF o nursing facility).

Kung mayroon kayong problema o inaalala, kailangan niyo lang basahin ang mga bahagi ngkabanatang ito na nauukol sa inyong sitwasyon. Ang kabanatang ito ay nahahati sa iba'tibang seksiyon upang mas madali ninyong makita ang hinahanap ninyo.

Kung nahaharap kayo sa isang problema sa inyong kalusugan o mgapangmatagalang serbisyo at suporta

Dapat ninyong tanggapin ang pangangalaga ng kalusugan, mga gamot, at mgapangmatagalang serbisyo at suporta na ipapasya ng inyong doktor o iba pang tagapagbigayng serbisyo na kailangan para sa inyong pangangalaga bilang bahagi ng inyong plano sapangangalaga. Kung nagkakaproblema kayo sa inyong pangangalaga, maaari kayongtumawag sa Cal MediConnect Ombudsman Program sa 1-855-501-3077 upang humingi ngtulong. Ipaliliwanag ng kabanatang ito ang iba't ibang pagpipilian ninyo para sa iba't ibangproblema at reklamo, ngunit malaya kayong tumawag sa Cal MediConnect OmbudsmanProgram upang tulungan kayo sa inyong problema.

Molina Dual Options Cal MediConnect HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kayongproblema o reklamo (mga desisyon sa coverage, apela, reklamo)

Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Molina Dual Options sa (855) 665-4627,TTY/TDD: 711 Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Libre ang tawag. Para samarami pang impormasyon, pumunta sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. 173?


Ano ang nasa kabanatang ito?.......................................................................................................172

Kung nahaharap kayo sa isang problema sa inyong kalusugan o mga pangmatagalang serbisyo atsuporta...........................................................................................................................................172

Seksiyon 1: Panimula.....................................................................................................................176

Seksiyon 1.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema .............................................176

Seksiyon 1.2: Ano ang mga salitang legal? ...............................................................................176

Seksiyon 2: Saan tatawag upang humingi ng tulong ......................................................................177

Seksiyon 2.1: Saan kukuha ng mas marami pang impormasyon at tulong ................................177

Seksiyon 3: Mga Problema sa inyong Mga Benepisyo ...................................................................180

Seksiyon 3.1: Dapat ba ninyong gamitin ang proseso para sa mga desisyon sa coverageat apela? O gusto ninyo bang magreklamo? .............................................................................180

Seksiyon 4: Mga desisyon sa coverage at apela............................................................................181

Seksiyon 4.1: Pangkabuuang paglalarawan sa mga desisyon sa coverage at apela.................181

Seksiyon 4.2: Paghingi ng tulong sa mga desisyon sa coverage at apela .................................181

Seksiyon 4.3: Aling seksiyon ng kabanatang ito ang makakatulong sa inyo? ............................183

Seksiyon 5: Mga problema tungkol sa mga serbisyo, bagay, at gamot (hindi mga Part D na gamot)185

Seksiyon 5.1: Kailan gagamitin ang seksiyong ito .....................................................................185

Seksiyon 5.2: Paghingi ng desisyon sa coverage......................................................................186

Seksiyon 5.3: Apela sa Antas 1 para sa mga serbisyo, bagay, at gamot (hindi mga Part Dna gamot) ..................................................................................................................................189

Seksiyon 5.4: Apela sa Antas 2 para sa mga serbisyo, bagay, at gamot (hindi mga Part Dna gamot) ..................................................................................................................................193

Seksiyon 5.5: Iapela ang isang desisyon ng County hinggil sa mga awtorisadong oraspara sa mga benepisyo na IHSS ...............................................................................................200

Seksiyon 5.6: Mga problema sa bayad......................................................................................200



Seksiyon 6: Mga Part D na gamot..................................................................................................203

Seksiyon 6.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema sa pagkuha ng Part D nagamot o gusto ninyong ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa Part D na gamot.....................203

Seksiyon 6.2: Ano ang exception o pagpupuwera? ...................................................................205

Seksiyon 6.3: Mahahalagang bagay na dapat malaman tungkol sa paghingi ng mgapagpupuwera ............................................................................................................................207

Seksiyon 6.4: Paano hihingi ng desisyon sa coverage tungkol sa Part D na gamot opagbabalik ng ibinayad para sa Part D na gamot, kabilang ang pagpupuwera ..........................208

Seksiyon 6.5: Apela sa Antas 1 para sa mga Part D na gamot..................................................212

Seksiyon 6.6: Apela sa Antas 2 para sa mga Part D na gamot..................................................214

Seksiyon 7: Paghingi sa amin na isama sa saklaw ang mas matagal na pamamalagi sa ospital ...217

Seksiyon 7.1: Alamin ang tungkol sa inyong mga karapatan sa Medicare .................................217

Seksiyon 7.2: Apela sa Antas 1 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo ng ospital...........218

Seksiyon 7.3: Apela sa Antas 2 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo ng ospital...........221

Seksiyon 7.4: Ano ang mangyayari kung hindi ko mahahabol ang deadline ng apela?..............222

Seksiyon 8: Ano ang gagawin kung sa palagay ninyo ang inyong mga serbisyo sa pangangalaga ngkalusugan sa tahanan, pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse, o Pasilidad ngKomprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient (CORF-comprehensive outpatient rehabilitationfacility) ay masyadong maagang matatapos ..................................................................................226

Seksiyon 8.1: Sasabihin namin sa inyo nang maaga kung kailan matatapos ang inyongcoverage ...................................................................................................................................226

Seksiyon 8.2: Apela sa Antas 1 upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga..........................227

Seksiyon 8.3: Apela sa Antas 2 upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga..........................229

Seksiyon 8.4: Paano kung hindi ninyo mahahabol ang deadline para gawin ang inyongApela sa Antas 1? .....................................................................................................................230

Seksiyon 9: Pagdadala ng inyong apela lampas pa ng Antas 2 .....................................................233

Seksiyon 9.1: Mga susunod na hakbang para sa mga serbisyo at bagay sa Medicare..............233

Seksiyon 9.2: Mga susunod na hakbang para sa mga serbisyo at bagay sa Medi-Cal ..............233



Seksiyon 10: Paano gumawa ng reklamo .....................................................................................235

Seksiyon 10.1: Mga detalye at deadline ....................................................................................237

Seksiyon 10.2: Maaari kayong maghain ng mga reklamo sa Opisina para sa MgaKarapatang Sibil ........................................................................................................................239

Seksiyon 10.3: Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalagasa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ............................................................................239

Seksiyon 10.4: Maaari ninyong sabihin sa Medicare ang tungkol sa inyong reklamo ................239

Seksiyon 10.5: Maaari ninyong sabihin sa Medi-Cal ang tungkol sa inyong reklamo.................240

Seksiyon 10.6: Maaari ninyong sabihin ang tungkol sa inyong reklamo sa Departamentong Pinangangasiwaang Pangangala ng Kalusugan sa California ..............................................240



Seksiyon 1: Panimula

Seksiyon 1.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema

Sasabihin ng kabanatang ito sa inyo kung ano ang gagawin kung mayroon kayong problemasa inyong plano o sa inyong mga serbisyo o bayad. Ang mga prosesong ito ay inaprubahanna ng Medicare at Medi-Cal. Bawat proseso ay may mga patakaran, pamamaraan, atdeadline na dapat natin at ninyong sundin.

Seksiyon 1.2: Ano ang mga salitang legal?

May mga mahihirap na salitang legal para sa ilang patakaran at deadline sa kabanatang ito.Marami sa mga salitang ito ang mahirap maintindihan, kaya gumamit kami ng mga massimpleng salita na pamalit sa mga salitang legal. Iniiwasan naming gumamit ng mga daglat.

Halimbawa, sasabihin namin:

"Paggawa ng reklamo" sa halip na "paghahain ng karaingan"

"Desisyon sa coverage" sa halip na "pagpapasya sa organisasyon" o "pagpapasya sacoverage"

"Mabilis na desisyon sa coverage" sa halip na "pinabilis na pagpapasya"

Makakatulong sa malinaw ninyong pakikipag-usap kung alam ninyo ang mga angkop nasalitang legal, kaya ibinibigay din namin ang mga ito.



Seksiyon 2: Saan tatawag upang humingi ng tulong

Seksiyon 2.1: Saan kukuha ng mas marami pang impormasyon at tulong

Minsan maaaring nakakalitong simulan o sundan ang proseso ng paglutas ng problema. Lalona kapag hindi mabuti ang inyong pakiramdam o kayo ay nanghihina. Minsan naman,maaaring hindi ninyo alam kung ano ang susunod na gagawin.

Maaari kayong humingi ng tulong mula sa Cal MediConnect OmbudsmanProgram

Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagsisimula, malaya kayong tumawag sa CalMediConnect Ombudsman Program. Masasagot ng Cal MediConnect Ombudsman Programang inyong mga tanong at matutulungan kayong intindihin kung ano ang gagawin upanglutasin ang inyong problema. Ang Cal MediConnect Ombudsman Program ay walangkaugnayan sa amin o sa alinmang kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan.Matutulungan nila kayong intindihin kung anong proseso ang gagamitin. Ang numero ngtelepono para sa Cal MediConnect Ombudsman Program ay 1-855-501-3077. Libre ang mgaserbisyo.

Makakakuha kayo ng tulong mula sa Programang Pagpapayo at Pagtataguyodsa Segurong Pangkalusugan (HICAP)

Maaari din kayong tumawag sa Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa SegurongPangkalusugan (HICAP). Masasagot ng mga tagapagpayo ng HICAP ang inyong mgatanong at matutulungan nila kayong intindihin kung paano lulutasin ang inyong problema.Ang HICAP ay hindi konektado sa amin o sa alinmang kompanya ng seguro o planongpangkalusugan. Ang HICAP ay mayroong mga nagsanay na tagapayo sa bawat county, atang mga serbisyo ay libre. Ang numero ng telepono ng lokal na HICAP ay 1-800-434-0222.

Paghingi ng tulong sa Medicare

Maaari ninyong tawagan mismo ang Medicare upang humingi ng tulong sa mga problema.Narito ang dalawang paraan ng paghingi ng tulong sa Medicare:

Tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawat araw, 7 araw bawatlinggo.TTY: 1-877-486-2048. Libre ang tawag.

Puntahan ang website ng Medicare (http://www.medicare.gov).

Makakahingi kayo ng tulong mula sa Departamento ng PinangangasiwaangPangangalaga ng Kalusugan sa California



Ang sumusunod na talata ay hinihinging pagbubunyag sa ilalim ng California Health & SafetyCode Section 1368.02(b). Sa talatang ito, ang salitang “karaingan” ay tumutukoy sa apela oreklamo tungkol sa mga serbisyo ng Medi-Cal.

Ang Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan sa California ayresponsable sa pamamahala sa mga plano ng serbisyong pangangalaga ng kalusugan.Kung mayroon kayong karaingan laban sa inyong planong pangkalusugan, dapat ninyomunang tawagan ang inyong planong pangkalusugan sa (855) 665-4627; TTY/TDD: 711 atgamitin ang proseso ng karaingan ng inyong planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa departamento. Ang paggamit dito sa proseso ng karaingan ay hindi nagbabawalsa anumang posibleng mga legal na karapatan o remedyong maaari ninyong gamitin. Kungkailangan ninyo ng tulong sa karaingang sangkot ang emergency, karaingang hindi nalutasng inyong planong pangkalusugan nang kasiyasiya sa inyo, o karaingang nananatiling hindinalulutas nang mahigit 30 araw, maaari kayong tumawag sa departamento upang huminging tulong. Maaari ding karapat-dapat kayo sa Independenteng Pagrerepasong Medikal(IMR). Kung karapat-dapat kayo sa IMR, magbibigay ang proseso ng IMR ng walangkinikilingang pagrerepaso ng mga medikal na desisyong ginawa ng planong pangkalusuganna nauugnay sa pangangailangan sa iminumungkahing serbisyo o paggamot para sapagpapagamot, mga desisyon sa coverage para sa mga paggamot na ini-eksperimento osinisiyasat at mga pagtatalo sa bayad ng mga pang-emergency o agarang kinakailangangserbisyong medikal. Ang departamento ay mayroon ding walang bayad na numero ngtelepono (1-888-HMO-2219) at telepono na TDD (1-877-688-9891) para sa mga mayproblema sa pandinig o pagsasalita. Ang Internet Web site ng departamento nahttp://www.hmohelp.ca.gov ay mayroon ding mga form ng reklamo, mga form ngaplikasyon para sa IMR at mga tagubilin sa Internet.

Maaari kayong humingi ng Opisina ng Tagasuporta ng PasyenteMatutulungan kayo ng Opisina ng Tagasuporta ng Pasyente (OPA) na maunawaan anginyong mga karapatan, matutunan kung paano makakakuha ng insurance sa kalusugan, atmakakapili ng de-kalidad na pangangalaga.

Maaari kayong makipag-ugnayan sa OPA sa pamamagitan ng pagtawag sa 916-324-6407 opag-email sa [email protected]. Maaari ninyo ring puntahan ang website ng OPA sahttp://www.opa.ca.gov.

Paghingi ng tulong mula sa Medi-CalMaaari ninyong direktang tawagan ang Cal MediConnect Ombudsman Program para satulong sa mga problema sa Medi-Cal. Ang numero ng telepono ay 1-855-501-3077.

Maaari din ninyong puntahan ang website ng Opisina ng Tagasuporta ng Pasyente(http://www.opa.ca.gov).

Paghingi ng tulong mula sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad (QIO)



Maaari ninyong tawagan ang Livanta . (QIO) upang humingi ng tulong sa mga problema. Tawaganang Livanta. sa (877) 588-1123, TTY/TDD: (855) 887-6668, Libre ang tawag.



Seksiyon 3: Mga Problema sa inyong Mga Benepisyo

Seksiyon 3.1: Dapat ba ninyong gamitin ang proseso para sa mga desisyon sacoverage at apela? O gusto ninyo bang magreklamo?

Kung mayroon kayong problema o inaalala, kailangan niyo lang basahin ang mga bahagi ngkabanatang ito na nauukol sa inyong sitwasyon. Tutulungan kayo ng tsart sa ibaba nahanapin ang tamang seksiyon ng kabanatang ito para sa mga problema o reklamo.

Ang problema o inaalala niyo ba ay tungkol sa inyong mga benepisyo o coverage?

(Kabilang dito ang mga problema tungkol sa kung ang partikular na pangangalagangmedikal, mga pangmatagalang serbisyo at suporta, o mga de-resetang gamot ay saklaw ohindi, ang paraang nasasama ang mga ito sa saklaw, at mga problemang nauugnay sapagbabayad para sa pangangalagang medikal o mga de-resetang gamot.)

Oo. Wala.Ang aking problema ay tungkol sa mga Ang aking problema ay hindi tungkol sa

benepisyo o coverage. mga benepisyo o coverage.

Pumunta sa susunod na seksiyon ng Pumunta sa Seksiyon 10 sa dulo ngkabanatang ito, Seksiyon 4, “Mgadesisyon sa coverage at apela.”

kabanatang ito: “Paano gumawa ngreklamo.”



Seksiyon 4: Mga desisyon sa coverage at apela

Seksiyon 4.1: Pangkabuuang paglalarawan sa mga desisyon sa coverage atapela

Ang proseso ng paghingi ng mga desisyon sa coverage at paggawa ng mga apela aynauugnay sa mga problemang may kinalaman sa inyong mga benepisyo at coverage.Kabilang din dito ang mga problema sa bayad. Hindi ninyo pananagutan ang mga gastos saMedicare maliban sa mga co-pay sa Part D.

Ano ang desisyon sa coverage?

Ang desisyon sa coverage ay unang desisyon na ginagawa namin tungkol sa inyong mgabenepisyo at coverage o tungkol sa halagang binabayaran namin para sa inyong mgaserbisyong medikal, mga bagay, o gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa coverage tuwingmagdedesisyon kami kung ano ang saklaw para sa inyo at kung magkano ang babayarannamin.

Kung kayo o ang inyong doktor ay sigurado kung ang isang serbisyo, bagay, o gamot aysaklaw ng Medicare o Medi-Cal, maaaring humingi ang sinuman sa inyo ng desisyon sacoverage bago ibigay ng doktor ang serbisyo, bagay, o gamot.

Ano ang apela?

Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghingi sa amin na repasuhin namin ang amingdesisyon at baguhin ito kung sa tingin ninyo ay nagkamali kami. Halimbawa, maaaringmagdesisyon kami na ang serbisyo, bagay, o gamot na nais ninyo ay hindi saklaw o hindi nasaklaw ng Medicare o Medi-Cal. Kung kayo o ang inyong doktor ay hindi sumasang-ayon saaming desisyon, maaari kayong mag-apela.

Seksiyon 4.2: Paghingi ng tulong sa mga desisyon sa coverage at apela

Sino ang maaari kong tawagan para humingi ng tulong sa mga desisyon sacoverage o paggawa ng apela?

Maaari ninyong hingan ng tulong ang sinuman sa mga taong ito:

Maaari kayong tumawag sa amin sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627,TTY/TDD: 711.

Tumawag sa Cal MediConnect Ombudsman Program para sa libreng tulong.Tinutulungan ng Cal MediConnect Ombudsman Program ang mga taong naka-enrol saCal MediConnect sa mga problema sa serbisyo o billing. Ang numero ng telepono ay 1-855-501-3077.



Tumawag sa Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa SegurongPangkalusugan (HICAP) para sa libreng tulong. Ang HICAP ay isang independentengorganisasyon. Hindi ito konektado sa planong ito. Ang numero ng telepono ay 1-800-434-0222.

Tumawag sa Sentro ng Tulong sa Departamento ng PinangangasiwaangPangangalaga ng Kalusugan (DMHC) sa California para sa libreng tulong. AngDMHC ay responsable sa pamamahala ng mga planong pangkalusugan. Ang DMHCay tumutulong sa mga taong naka-enrol sa Cal MediConnect sa mga apela tungkol samga problema sa serbisyo o billing ng Medi-Cal. Ang numero ng telepono ay 1-888-466-2219. Maaaring gamitin ng mga taong hindi nakakarinig, nahihirapang makarinig,o may problema sa pagsasalita ang walang bayad na numero ng TDD, 1-877-688-9891.

Tawagan ang inyong lokal na opisina ng mga serbisyong panlipunan sa countypara sa mga tanong tungkol sa mga desisyon sa coverage para sa Mga PansuportangSerbisyo sa Tahanan (IHSS). Ang mga numero ng telepono ay nakalista sa ibaba:

County ng Los Angeles: (888) 944-4477 Kausapin ang inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo. Ang inyong

doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring humingi ng desisyon sacoverage o apela para sa inyo.

Kausapin ang isang kaibigan o miyembro ng pamilya at hingin sa kanyang kumilospara sa inyo. Maaari kayong magpangalan ng ibang tao na kikilos para sa inyo bilanginyong "kinatawan" upang humingi ng desisyon sa coverage o gumawa ng apela.

Kung gusto ninyong maging kinatawan ninyo ang isang kaibigan, kamag-anak, o ibapang tao, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro at humingi ng form para sa"Pagtatalaga ng Kinatawan." Maaari din ninyong kunin ang form sa website ngMedicare sa http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o sa amingwebsite sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. Bibigyan ng form ang taong ito ngpermiso na kumilos para sa inyo. Dapat ninyo kaming bigyan ng kopya ngnalagdaang form.

May karapatan din kayong hingin sa isang abogado na kumilos para sa inyo.Maaari ninyong tawagan ang inyong sariling abogado, o kumuha ng pangalan ngabogado mula sa local bar association o iba pang serbisyo sa referral. May ilang grupong mga abogado ang magbibigay sa inyo ng mga libreng serbisyong legal kungkuwalipikado kayo. Kung gusto ninyong katawanin kayo ng isang abogado, kailanganninyong sagutan ang form para sa Pagtatalaga ng Kinatawan.

Gayunpaman, hindi ninyo kailangan ng abogado upang humingi ng anumang uri ngdesisyon sa coverage o gumawa ng apela.



Seksiyon 4.3: Aling seksiyon ng kabanatang ito ang makakatulong sa inyo?

May apat na iba't ibang uri ng mga sitwasyon na kinasasangkutan ng mga desisyon sacoverage at apela. Bawat sitwasyon ay may iba't ibang patakaran at deadline. Hinihiwalaynamin ang kabanatang ito sa iba't ibang seksiyon upang tulungan kayong hanapin ang mgapatakarang dapat ninyong sundin. Kailangan niyo lang basahin ang seksiyon na nauukol sainyong problema:

Ibinibigay sa inyo ng Seksiyon 5 ang impormasyon kung mayroon kayong mgaproblema tungkol sa mga serbisyo, bagay, at gamot (ngunit hindi mga Part D nagamot). Halimbawa, gamitin ang seksiyong ito kung:

o Hindi ninyo nakukuha ang pangangalagang medikal na gusto ninyo, atnaniniwala kayo na ang pangangalagang ito ay saklaw ng aming plano.

o Hindi namin inaprubahan ang mga serbisyo, bagay, o gamot na nais ibigay nginyong doktor sa inyo, at naniniwala kayong dapat na saklaw angpangangalagang ito.

TANDAAN: Gamitin lamang ang Seksiyon 5 kung ang mga gamot naito ay hindi saklaw ng Part D. Ang mga gamot sa Listahan ng MgaSaklaw na Gamot na mayroong (*) ay hindi saklaw ng Part D. Tingnanang Seksiyon 6 para sa mga apela sa Part D na gamot.

o Nakatanggap kayo ng pangangalaga o serbisyong medikal na sa tingin ninyoay dapat na saklaw, ngunit hindi kami nagbabayad para sa pangangalagangito.

o Nakakuha at nagbayad kayo para sa mga serbisyong medikal o mga bagayna akala ninyo ay saklaw, at gusto ninyong ibalik namin ang ibinayad ninyo.

o Sinasabi sa inyo na ang coverage para sa pangangalagang tinatanggap ninyoay bababaan o ihihinto, at hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon.

TANDAAN: Kung ang coverage na ihihinto ay para sapangangalaga sa ospital, pangangalaga ng kalusugan sa tahanan,pangangalaga sa skilled nursing facility, o mga serbisyo ngPasilidad ng Komprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient(CORF), kailangan ninyong basahin ang hiwalay na seksiyon ngkabanatang ito dahil umiiral ang mga espesyal na patakaran sa mgaganitong uri ng pangangalaga. Tingnan ang mga Seksiyon 7 at 8.

o Sinasabi sa inyo na bababaan ang inyong mga oras sa Mga PansuportangSerbisyo sa Tahanan (IHSS).



Ibinibigay sa inyo ng Seksiyon 6 ang impormasyon tungkol sa mga Part D nagamot. Halimbawa, gamitin ang seksiyong ito kung:

o Gusto niyo kaming gumawa ng pagpupuwera upang isama sa saklaw angPart D na gamot na wala sa Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Listahan ngGamot) ng plano.

o Gusto ninyong isantabi namin ang mga limitasyon sa dami ng gamot namakukuha ninyo.

o Gusto ninyong hinging isama namin sa saklaw ang gamot nanangangailangan ng nauunang pag-apruba.

o Hindi namin inaprubahan ang inyong kahilingan o pagpupuwera, at sa tinginninyo o ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta, dapat ay inaprubahannamin ito.

o Gusto ninyong hinging bayaran namin ang de-resetang gamot na nabili naninyo. (Ito ay humihingi ng desisyon sa coverage tungkol sa bayad.)

Ibinibigay sa inyo ng Seksiyon 7 ang impormasyon kung paano hihingin sa amin naisama sa saklaw ang mas matagal na pamamalagi ng inpatient sa ospital kung satingin ninyo ay masyadong maaga kayong pinauuwi ng doktor. Gamitin angseksiyong ito kung:

o Kayo ay nasa ospital at sa tingin ninyo ay masyadong maaga kayongpinauuwi ng doktor.

Ibinibigay sa inyo ng Seksiyon 8 ang impormasyon kung sa tingin ninyo ang inyongpangangalaga ng kalusugan sa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, atmga serbisyo ng Pasilidad ng Komprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient(CORF) ay masyadong maagang nagtatapos.

Kung hindi kayo sigurado kung aling seksiyon ang dapat ninyong gamitin, pakitawagan angMga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627. Maaari din kayong humingi ng tulong oimpormasyon sa Cal MediConnect Ombudsman Program sa pamamagitan ng pagtawag sa1-855-501-3077.



Seksiyon 5: Mga problema tungkol sa mga serbisyo, bagay, at gamot(hindi mga Part D na gamot)

Seksiyon 5.1: Kailan gagamitin ang seksiyong ito

Ang seksiyong ito ay tungkol sa gagawin kung mayroon kayong mga problema sa inyongmga benepisyo para sa mga serbisyong medikal, serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, atmga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS). Maaari din ninyong gamitin ang seksiyongito para sa mga problema sa mga gamot na hindi saklaw ng Part D. Ang mga gamot na nasaListahan ng Mga Saklaw na Gamot na may (*) ay hindi saklaw ng Part D. Gamitin angSeksiyon 6 para sa mga Apela sa Part D na gamot.

Makikita ninyo sa seksiyong ito kung ano ang maaari ninyong gawin kung kayo ay nasaalinman sa mga sumusunod na sitwasyon:

1. Sa tingin ninyo ay saklaw ng plano ang mga serbisyong medikal,serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, o mga pangmatagalang serbisyo atsuporta (LTSS) na kailangan ninyo ngunit hindi ninyo nakukuha.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong hinging gumawa ang planong desisyon sa coverage. Pumunta sa Seksiyon 5.2 (pahina154) para saimpormasyon sa paghingi ng desisyon sa coverage.

2. Hindi inaprubahan ng plano ang pangangalaga na nais ibigay sa inyo nginyong doktor, at sa tingin ninyo ay dapat naaprubahan.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong iapela ang desisyon ngplano na huwag aprubahan ang pangangalaga. Pumunta sa Seksiyon 5.3(pahina 156) para sa impormasyon sa paggawa ng apela.

3. Nakatanggap kayo ng mga serbisyo o bagay na sa tingin ninyo ay saklawng plano, ngunit hindi babayaran ng plano.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong iapela ang desisyon ngplano na huwag magbayad. Pumunta sa Seksiyon 5.4 (pahina 159) para saimpormasyon sa paggawa ng apela.

4. Nakakuha at nagbayad kayo ng mga serbisyong medikal o mga bagay naakala ninyo ay saklaw, at nais ninyong ibalik ng plano ang ibinayadninyo para sa mga serbisyo o bagay.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong hinging ibalik ng plano angibinayad ninyo. Pumunta sa Seksiyon 5.6 (pahina 164) para sa impormasyonsa paghingi ng bayad sa plano.



5. Ang inyong coverage para sa partikular na serbisyo ay ibinababa oihinihinto, at hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong iapela ang desisyon ngplano na babaan o ihinto ang serbisyo.

TANDAAN: Kung ang coverage na ihihinto ay para sa pangangalaga saospital, pangangalaga ng kalusugan sa tahanan, pangangalaga sa skillednursing facility, o mga serbisyo ng Pasilidad ng KomprehensibongRehabilitasyon ng Outpatient (CORF), umiiral ang mga espesyal napatakaran. Basahin ang Seksiyon 7 o 8 upang alamin ang mas marami pa.

Sa lahat ng kaso kung saan sasabihin namin sa inyo na mahihinto angpangangalagang medikal na tinatanggap ninyo, gamitin ang impormasyon saSeksiyon 5.2 ng kabanatang ito bilang gabay kung ano ang gagawin.

6. Ang inyong mga oras sa Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS)ay hindi inaprubahan o ang mga ito ay ibinaba, at hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong iapela ang desisyon ngcounty na huwag aprubahan o kaya ay babaan ang mga oras ng IHSS Sapamamagitan ng paghiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Ang mga oras ng IHSS ay ipinapasya ng social worker ng inyong county, hinding aming plano. Pag-aaralan ng social worker ng county ang mga uri ngserbisyong kailangan ninyo at ang bilang ng oras na pahihintulutan ng countypara sa bawat isa sa mga serbisyong ito. Kung mayroon kayong mga tanongtungkol sa inyong mga oras sa IHSS, pumunta sa Seksiyon 5.5 ngkabanatang ito.

Seksiyon 5.2: Paghingi ng desisyon sa coverage

Paano hihingi ng desisyon sa coverage upang kumuha ng mga serbisyong medikal,serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, o mga partikular na pangmatagalang serbisyoat suporta (mga serbisyo ng MSSP, CBAS, o NF)

Upang humingi ng desisyon sa coverage, tumawag, sumulat, o magpadala ng fax saamin, o hingin sa inyong kinatawan o doktor na humingi sa amin ng desisyon.

o Maaari ninyo kaming tawagan sa: (855) 665-4627 TTY: 711.

o Maaari kayong magpadala ng fax sa amin sa: (310) 507-6186

o Maaari kayong sumulat sa amin sa: 200 Oceangate Suite 100, Long Beach, CA90802



Gaano katagal upang kumuha ng desisyon sa coverage?

Karaniwang nagtatagal hanggang 14 na araw ng kalendaryo pagkatapos ninyong humingi.Kung hindi namin ibibigay sa inyo ang aming desisyon sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo,maaari kayong mag-apela.

Minsan kailangan namin ng mas maraming panahon, at padadalhan namin kayo ng sulatna nagsasabi sa inyong kailangan pa namin ng karagdagang 14 na araw ng kalendaryo.

Maaari ba akong kumuha ng mas mabilis na desisyon?

Oo. Kung kailangan ninyo ng mas mabilis na sagot dahil sa inyong kalusugan, dapat ninyonghinging gumawa kami ng “mabilis na desisyon sa coverage.” Kung aaprubahan namin angkahilingan, aabisuhan namin kayo tungkol sa aming desisyon sa loob ng 72 oras.

Gayunpaman, minsan kailangan namin ng mas maraming panahon, at padadalhan naminkayo ng sulat na nagsasabi sa inyo na kailangan pa namin ng karagdagang 14 na araw ngkalendaryo.

Paghingi ng mabilis na desisyon sa coverage:

Kung hihingi kayo ng mabilis na desisyon sa coverage, magsimula sa pamamagitanng pagtawag o pagpapadala ng fax sa aming plano upang hinging isama namin sasaklaw ang nais ninyong pangangalaga.

Maaari ninyo kaming tawagan sa (855) 665-4627/TTD/TTY: 711 o mag-fax sa amin sa(310) 507-6186. Para sa mga detalye sa kung paano makikipag-ugnayan sa amin,pumunta sa Kabanata 2 pahina 15.

Maaari din ninyong hingin sa inyong doktor o kinatawan na tawagan kami.

Narito ang mga patakaran sa paghingi ng mabilis na desisyon sa coverage:

Dapat ninyong matugunan ang sumusunod na dalawang rekisito upang kumuha ng mabilisna desisyon sa coverage:

o Maaari lamang kayong kumuha ng mabilis na desisyon sa coverage kapag hihingikayo ng coverage para sa pangangalaga o isang bagay na hindi pa ninyonatatanggap. (Hindi kayo makakakuha ng mabilis na desisyon sa coverage kung anginyong kahilingan ay tungkol sa bayad para sa pangangalaga o bagay na natanggapna ninyo.)

Ang salitang legal para sa “mabilis na desisyon sa coverage” ay “pinabilis napagpapasya.”



o Makakakuha lamang kayo ng mabilis na desisyon sa coverage kung ang karaniwangdeadline na 14 na araw ng kalendaryo ay maaaring magdulot ng pinsala sa inyongkalusugan o makasama sa inyong kakayahang gumanap.

Kung sasabihin ng inyong doktor na kailangan ninyo ng mabilis nadesisyon sa coverage, awtomatiko naming ibibigay ito sa inyo.

Kung hihingi kayo ng mabilis na desisyon sa coverage, nang walang suportaang inyong doktor, magdedesisyon kami kung makakakuha kayo ng mabilisna desisyon sa coverage.

Kung magdesisyon kami na hindi natutugunan ng inyong kalusuganang mga rekisito para sa mabilis na desisyon sa coverage, padadalhannamin kayo ng sulat. Gagamitin din namin ang karaniwang deadline na14 na araw ng kalendaryo.

Sasabihin sa inyo ng sulat na ito na kung hihingi ang inyong doktor ngmabilis na desisyon sa coverage, awtomatiko naming ibibigay angmabilis na desisyon sa coverage.

Sasabihin din ng sulat kung paano maghain ng "mabilis na reklamo"tungkol sa aming desisyon na bigyan kayo ng karaniwang desisyon sacoverage sa halip na ang hiningi ninyong mabilis na desisyon sacoverage. (Para sa iba pang impormasyon tungkol sa proseso para sapaggawa ng reklamo, kabilang ang mga mabilis na reklamo, tingnanang Seksiyon 10 ng kabanatang ito.)

Kung ang desisyon sa coverage ay Oo, kailan ko makukuha ang serbisyo obagay?

Makukuha ninyo ang serbisyo o bagay sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo (para sakaraniwang desisyon sa coverage) o 72 oras (para sa mabilis na desisyon sa coverage)pagkatapos ninyong hingin ito. Kung pinalawig namin ang panahong kinakailangan upanggawin ang aming desisyon sa coverage, magbibigay kami ng coverage sa katapusan ngpinalawig na panahong iyon.

Kung ang desisyon sa coverage ay Hindi, paano ko ito malalaman

Kung ang sagot ay Hindi, padadalhan namin kayo ng sulat na nagsasabi sa inyo ng amingmga dahilan kung bakit ang aming sagot ay Hindi.

Kung ang aming sagot ay hindi, may karapatan kayong hinging pag-isipan namin muli - atbaguhin - ang aming desisyon sa pamamagitan ng paggawa ng apela. Ang paggawa ngapela ay nangangahulugang paghingi sa amin na repasuhin namin ang aming desisyonna huwag aprubahan ang coverage.



Kung magdesisyon kayong gumawa ng apela, nangangahulugan ito na pumupunta kayosa Antas 1 ng proseso ng mga apela (tingnan ang Seksiyon 5.3 sa ibaba).

Seksiyon 5.3: Apela sa Antas 1 para sa mga serbisyo, bagay, at gamot (hindimga Part D na gamot)

Ano ang Apela?

Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghingi sa amin na repasuhin namin ang amingdesisyon at baguhin ito kung sa tingin ninyo ay nagkamali kami. Kung kayo o ang inyongdoktor o mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo ay hindi sumasang-ayon sa amingdesisyon, maaari kayong mag-apela.

Sa karamihan ng kaso, dapat ninyong simulan ang inyong apela sa Antas 1.

Ano ang Apela sa Antas 1?

Ang Apela sa Antas 1 ay ang unang apela sa aming plano. Rerepasuhin namin ang amingdesisyon sa coverage upang tingnan kung ito ay tama. Ang tagarepaso ay isang taong hindikasali sa paggawa ng orihinal na desisyon. Kapag makumpleto namin ito, ibibigay namin sainyo ang aming nakasulat na desisyon.

Kung sasabihin namin sa inyo pagkatapos ng aming pagrerepaso na ang serbisyo o bagayay hindi saklaw, ang inyong kaso ay maaaring pumunta sa Apela sa Antas 2.

TANDAAN: Hindi ninyo kailangang mag-apela sa plano para sa mga serbisyo ng Medi-Cal kabilang ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta. Kung hindi ninyo nais nagumawa muna ng apela sa plano, maaari kayong humingi ng Makatarungang Pagdinigng Estado o, sa mga espesyal na sitwasyon, isang Independenteng PagrerepasongMedikal. Pumunta sa pahina 159 para sa mas marami pang impormasyon.

Paano ako gagawa ng Apela sa Antas 1?

o Upang simulan ang inyong apela, kayo, ang inyong doktor o iba pang tagapagbigayng serbisyo, o ang inyong kinatawan ay dapat makipag-ugnayan sa amin. Maaarininyo kaming tawagan sa (855) 665-4627, TTY/TTD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. –8 p.m., lokal na oras. Para sa karagdagang detalye kung paano makikipag-ugnayansa amin para sa mga apela, tingnan ang Kabanata 2, pahina 14.

o Maaari kayong humingi sa amin ng "karaniwang apela" o "mabilis na apela.”

o Kung humihingi kayo ng karaniwang apela o mabilis na apela, isulat ang inyong apelao itawag ito sa amin.

Maaari kayong magsumite ng nakasulat na kahilingan sa sumusunod na address:

PO Box 22816, Long Beach, CA 90802



Maaari ninyong isumite ang inyong kahilingan sa Internet sa:[email protected]

Maaari din kayong humingi ng apela sa pamamagitan ng pagtawag sa amin sa(855) 665-4627, TTD/TTY: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokalna oras.

o Papadalhan namin kayo ng sulat sa loob ng 5 araw ng kalendaryo pagkatanggapnamin sa inyong apela na nagsasabi sa inyong natanggap namin ito.

Maaari bang mag-apela para sa akin ang ibang tao?

Oo. Ang inyong doktor o tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring mag-apela para sa inyo. Isapa, maaaring mag-apela para sa inyo ang ibang tao bukod pa sa inyong doktor o iba pangtagapagbigay ng serbisyo, ngunit dapat muna ninyong kumpletuhin ang form para saPagtatalaga ng Kinatawan. Ibinibigay ng form sa taong ito ang permisong kumilos para sainyo.

Upang kumuha ng form para sa Pagtatalaga ng Kinatawan, tumawag sa Mga Serbisyo saMiyembro at humingi, o puntahan ang website ng Medicare sahttps://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o ang aming website sawww.MolinaHealthcare.com/Duals.

Kung ang apela ay mula sa isang tao bukod pa sa inyo o sa inyong doktor o iba pangtagapagbigay ng serbisyo, dapat naming matanggap ang nakumpletong form para saPagtatalaga ng Kinatawan bago namin repasuhin ang apela.

Gaano kahaba ang panahon ko upang gumawa ng apela?

Dapat kayong humingi ng apela sa loob ng 90 araw ng kalendaryo mula sa petsa sa sulat naipinadala namin sa inyo na nagsasabi tungkol sa aming desisyon.

Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline na ito at mayroon kayong magandang dahilanpara dito, maaaring bigyan namin kayo ng mas marami pang panahon upang gawin anginyong apela. Ang mga halimbawa ng magandang dahilan ay: nagkaroon kayo ng seryosongkaramdaman, o mali ang ibinigay namin sa inyo na impormasyon tungkol sa deadline sapaghingi ng apela.

Maaari ba akong kumuha ng kopya ng file ng aking kaso?

Oo. Hingin sa amin ang kopya.

Ang salitang legal para sa "mabilis na apela” ay “pinabilis narekonsiderasyon.”



Maaari ba kayong bigyan ng aking doktor ng mas marami pang impormasyontungkol sa aking apela?

Oo, kayo at ang inyong doktor ay maaaring magbigay sa amin ng mas marami pangimpormasyon upang suportahan ang inyong apela.

Paano gagawin ng plano ang desisyon sa apela?

Titingnan naming mabuti ang lahat ng impormasyon tungkol sa inyong kahilingan para sacoverage ng pangangalagang medikal. Pagkatapos, titingnan namin kung sinunod naminang lahat ng patakaran noong sinagot namin ng hindi ang inyong kahilingan. Ang tagarepasoay isang taong hindi kasali sa paggawa ng orihinal na desisyon.

Kung kailangan namin ng mas marami pang impormasyon, maaaring hingin namin ito sa inyoo sa inyong doktor.

Kailan ako makakabalita tungkol sa desisyon sa "karaniwang" apela?

Dapat naming ibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 30 araw ng kalendaryopagkatanggap namin sa inyong apela. ○Ibibigay namin sa inyo ang aming desisyon nangmas maaga kung hinihingi ito ng kondisyon ng inyong kalusugan.

Gayunpaman, kung hihingi kayo ng mas marami pang panahon, o kung kailangannaming mangalap ng mas marami pang impormasyon, maaaring mangailangan pakami ng karagdagang 14 na araw ng kalendaryo. Kung magdesisyon kaming gamitinang mga karagdagang araw upang gawin ang desisyon, sasabihin namin sa inyo sapamamagitan ng sulat.

Kung naniniwala kayo na hindi namin kailangan ng mga karagdagang araw, maaarikayong maghain ng "mabilis na reklamo" tungkol sa aming desisyon na gumamit ngmga karagdagang araw. Kapag maghahain kayo ng mabilis na reklamo, ibibigay naminsa inyo ang sagot namin sa inyong reklamo sa loob ng 24 na oras.

Kung hindi namin kayo bibigyan ng sagot sa loob ng 30 araw ng kalendaryo o sakatapusan ng mga karagdagang araw (kung ginamit namin ang mga ito), awtomatikonaming ipadadala ang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga apela kung anginyong problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medicare. Aabisuhan kayo kapagmangyayari ito. Kung ang inyong problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay saMedi-Cal, kailangang kayo mismo ang maghahain ng Apela sa Antas 2. Para sa masmarami pang impormasyon tungkol sa proseso ng Apela sa Antas 2, pumunta saSeksiyon 5.4 ng kabanatang ito.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo dapat namingaprubahan o ibigay ang coverage sa loob ng 30 araw ng kalendaryo pagkatanggapnamin sa inyong apela.



Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi, padadalhannamin kayo ng sulat. Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o bagay saMedicare sasabihin sa inyo ng sulat na ipinadala namin ang inyong kaso sa Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso (Independent Review Entity) para sa Apela sa Antas 2.Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medi-Cal, sasabihin sainyo ng sulat kung paano kayo maghahain mismo ng Apela sa Antas 2. Para sa masmarami pang impormasyon tungkol sa proseso ng Apela sa Antas 2, pumunta saSeksiyon 5.4 ng kabanatang ito.

Ano ang mangyayari kung hihingi ako ng mabilis na apela?

Kung hihingi kayo ng mabilis na apela, ibibigay namin sa inyo ang aming sagot sa loob ng 72oras pagkatanggap namin sa inyong apela. Ibibigay namin sa inyo ang aming sagot nangmas maaga kung hinihingi ng inyong kalusugan na gawin namin ito.

Gayunpaman, kung hihingi kayo ng mas marami pang panahon, o kung kailangannaming mangalap ng mas marami pang impormasyon, maaaring mangailangan pakami ng karagdagang 14 na araw ng kalendaryo. Kung magdesisyon kaming gamitinang mga karagdagang araw upang gawin ang desisyon, sasabihin namin sa inyo sapamamagitan ng sulat.



Kung hindi namin kayo bibigyan ng sagot sa loob ng 72 oras o sa katapusan ng mgakaragdagang araw (kung ginamit namin ang mga ito), awtomatiko naming ipadadalaang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga apela kung ang inyong problema aytungkol sa serbisyo o bagay sa Medicare. Aabisuhan kayo kapag mangyayari ito. Kungang inyong problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay sa Medi-Cal, kailangangkayo mismo ang maghahain ng Apela sa Antas 2. Para sa mas marami pangimpormasyon tungkol sa proseso ng Apela sa Antas 2, pumunta sa Seksiyon 5.4 ngkabanatang ito.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo dapat namingaprubahan o ibigay ang coverage sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyongapela.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi, padadalhannamin kayo ng sulat. Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o bagay saMedicare sasabihin sa inyo ng sulat na ipinadala namin ang inyong kaso sa Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso (Independent Review Entity) para sa Apela sa Antas 2.Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medi-Cal, sasabihin sainyo ng sulat kung paano kayo maghahain mismo ng Apela sa Antas 2. Para sa masmarami pang impormasyon tungkol sa proseso ng Apela sa Antas 2, pumunta saSeksiyon 5.4 ng kabanatang ito.

Magpapatuloy ba ang aking mga benepisyo habang nasa Antas 1 ang mgaapela?

Sa Apela sa Antas 1, maaaring ipagpatuloy ninyong kunin ang lahat ng nauna nangnaaprubahang hindi Part D na mga benepisyo na sinabi namin sa inyong mahihinto omagbabago. Nangangahulugan ito na ang ganoong mga benepisyo ay patuloy naipagkakaloob sa inyo at dapat naming ipagpatuloy na bayaran ang mga tagapagbigay ngserbisyo sa pagkakaloob ng ganoong mga benepisyo habang nasa Antas 1 ang Apela.

Seksiyon 5.4: Apela sa Antas 2 para sa mga serbisyo, bagay, at gamot (hindimga Part D na gamot)

Kung ang sagot ng plano sa Antas 1 ay Hindi sa Antas 1, ano ang susunodna mangyayari?

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng inyong Apela sa Antas 1 ay hindi, padadalhannamin kayo ng sulat. Sasabihin sa inyo ng sulat na ito kung ang serbisyo o bagay aykaraniwang saklaw ng Medicare o Medi-Cal.

Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medicare, awtomatikonaming ipadadala ang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga apela sa sandalingmakumpleto ang Apela sa Antas 1.



Kung ang inyong problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay sa Medi-Cal,maaaring kayo mismo ang maghain ng Apela sa Antas 2. Sasabihin sa inyo ng sulatkung paano gagawin ito. May impormasyon din sa ibaba.

Ano ang Apela sa Antas 2?

Ang Apela sa Antas 2 ay pangalawang apela, na isinasagawa ng independentengorganisasyon na hindi konektado sa plano.

Ang aking problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medi-Cal. Paano akogagawa ng Apela sa Antas 2?

May dalawang paraan ng paggawa ng apela sa Antas 2 para sa mga serbisyo at bagay saMedi-Cal: 1) Independenteng Pagrerepasong Medikal (IMR) o 2) Makatarungang Pagdinigng Estado.



1) Independenteng Pagrerepasong Medikal (IMR)

Maaari kayong humingi ng Independenteng Pagrerepasong Medikal (IMR) mula sa Sentro ngTulong sa California Department of Managed Health Care (DMHC). Ang IMR ay available saanumang serbisyo o bagay na saklaw ng Medi-Cal na nauugnay sa pagpapagamot. Ang IMRay isang pagrerepaso ng inyong kaso ng mga doktor na hindi bahagi ng aming plano. Kungdedesisyonan ang IMR nang pabor sa inyo, dapat naming ibigay sa inyo ang serbisyo obagay na hiningi ninyo. Wala kayong babayaran para sa isang IMR.

Maaari kayong mag-apply para sa IMR kung gagawin ng Molina Dual Options angsumusunod:

Ipagkakait, babaguhin, o aantalahin ang Medi-Cal na serbisyo o paggamot (hindikasama ang IHSS) dahil ipinasya ng Molina Dual Options na hindi ito kailangan sapagpapagamot (medically necessary).

Hindi babayaran ang ini-eksperimento o sinisiyasat na Medi-Cal na paggamot para saseryosong kondisyong medikal.

Hindi magbabayad para sa mga pang-emergency o agarang kinakailangang serbisyong Medi-Cal na natanggap na ninyo.

Hindi nilutas ang inyong Apela sa Antas 1 tungkol sa serbisyo ng Medi-Cal sa loob ng30 araw ng kalendaryo para sa karaniwang apela at 72 oras para sa mabilis na apela.

Maaari kayong humingi ng IMR kung humingi rin kayo ng Makatarungang Pagdinig ngEstado, ngunit hindi kung nagkaroon na kayo ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, saparehong isyu.

Sa karamihan ng kaso, dapat kayong maghain ng apela sa amin bago humingi ng IMR.Tingnan ang pahina 156 para sa impormasyon tungkol sa proseso ng apela sa Antas 1 saMolina Dual Options. Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayonghumingi ng IMR sa Sentro ng Tulong sa DMHC.

Kung ipinagkait ang inyong paggamot dahil ito ay ini-eksperimento o sinisiyasat, hindininyo kailangang makibahagi sa proseso ng apela sa Molina Dual Options bago kayomag-apply ng IMR.

Kung ang inyong problema ay agaran at sangkot ang napipinto at seryosong banta sainyong kalusugan, maaari ninyong idulog ito kaagad sa DMHC. Maaaring isantabi ngDMHC ang rekisito na dapat muna ninyong gawin ang proseso ng apela sa Molina DualOptions sa mga natatangi at sapilitang kaso.

Dapat kayong mag-apply para sa IMR sa loob ng 6 na buwan pagkatapos naming ipadala sainyo ang nakasulat na desisyon tungkol sa inyong apela. Maaaring tanggapin ng DMHC and



inyong aplikasyon pagkatapos ng 6 na buwan kung ipapasya nito na may mga pangyayaringhumadlang sa inyong isumite ang aplikasyon sa tamang oras.

Upang humingi ng IMR:

Sagutan ang Form ng Aplikasyon para sa Reklamo/Independenteng PagrerepasongMedikal (IMR) na makukuha sahttp://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.aspx o tawagan ang Sentro ngTulong sa DMHC sa 1-888-466-2219. Ang mga gumagamit ng TDD ay dapat tumawagsa 1-877-688-9891.

Kung hawak ninyo ang mga ito, maglakip ng mga kopya ng mga sulat o iba pang mgadokumento tungkol sa serbisyo o bagay na ipinagkait namin. Mapapabilis nito angproseso ng IMR. Magpadala ng mga kopya ng mga dokumento, hindi ng mga orihinal.Hindi maibabalik ng Sentro ng Tulong ang anumang mga dokumento.

Sagutan ang form ng Awtorisadong Katulong kung tinutulungan kayo ng ibang tao sainyong IMR. Makukuha ninyo ang form sahttp://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.aspx o sa pamamagitan ngpagtawag sa Sentro ng Tulong sa DMHC sa 1-888-466-2219. Ang mga gumagamit ngTDD ay dapat tumawag sa 1-877-688-9891.

Ipadala sa koreo o i-fax ang inyong form at anumang kalakip nito sa:

Help CenterDepartment of Managed Health Care980 Ninth Street, Suite 500Sacramento, CA 95814-2725FAX: 916-255-5241

Para sa mga hindi agarang kaso na sangkot ang mga serbisyo ng Medi-Cal (hindi kasamaang IHSS), makakatanggap kayo ng desisyon sa IMR mula sa DMHC sa loob ng 30 arawpagkatanggap sa inyong aplikasyon at mga pansuportang dokumento. Para sa mga agarangkaso na sangkot ang napipinto o seryosong banta sa inyong kalusugan, makakatanggapkayo ng desisyon sa IMR sa loob ng 3 hanggang 7 araw.

Kung hindi kayo nasisiyahan sa resulta ng IMR, maaari pa rin kayong humingi ngMakatarungang Pagdinig ng Estado.

Kung magdedesisyon ang DMHC na hindi karapat-dapat ang inyong kaso para sa IMR,rerepasuhin ng DMHC ang inyong kaso sa pamamagitan ng regular nitong proseso ngpagrereklamo ng consumer.

2) Makatarungang Pagdinig ng Estado

Maaari kayong humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado anumang oras para sa mgaserbisyo at bagay na saklaw ng Medi-Cal (kabilang ang IHSS). Kung ang inyong doktor o iba



pang tagapagbigay ng serbisyo ay hihingi ng serbisyo o bagay na hindi namin aaprubahan, ohindi namin ipagpapatuloy na bayaran ang isang serbisyo o bagay na nakukuha ninyo, maykarapatan kayong humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Sa karamihan ng kaso mayroon kayong 90 araw upang humingi ng Makatarungang Pagdinigng Estdao pagkatapos na maipadala sa inyo sa koreo ang abiso tungkol sa “Mga KarapatanNinyo sa Pagdinig.” Mayroon kayong mas maigsing panahon upang humingi ng pagdinigkung ang inyong mga benepisyo ay binabago o tinatanggal.

May dalawang paraan ng paghingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado:

1. Maaari ninyong kumpletuhin ang “Kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ngEstado” sa likod ng abiso tungkol sa aksiyon. Dapat ninyong ibigay ang lahat nghinihinging impormasyon tulad ng inyong kumpletong pangalan, address, numero ngtelepono, ang pangalan ng plano o county na gumawa ng hakbang laban sa inyo, ang(mga) sangkot na programa ng tulong, at ang detalyadong dahilan kung bakit gustoninyo ng pagdinig. Pagkatapos ay maaari ninyong isumite ang inyong kahilingan saisa sa mga paraang ito:

Sa welfare department ng county sa address na nakikita sa abiso.

Sa Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California:

State Hearings DivisionP.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37Sacramento, California 94244-2430

Sa Sangay ng Mga Pagdinig ng Estado sa numero ng fax na 916-651-5210 o916-651-2789.

2. Maaari kayong tumawag nang walang bayad upang humingi ng MakatarungangPagdinig ng Estado sa sumusunod na numero. Kung magdesisyon kayong gumawang kahilingan sa pamamagitan ng telepono, dapat ninyong malaman na ang mgalinya ng telepono ay masyadong abala.

Tawagan ang Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California sa 1-800-952-5253. Ang mga gumagamit ng TDD ay dapat tumawag sa 1-800-952-8349.

Ang aking problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medicare. Ano angmangyayari sa Apela sa Antas 2?

Gagawa ang isang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ng mabusising pagrerepasosa desisyon sa Antas 1, at magdedesisyon kung dapat itong baguhin.

Hindi ninyo kailangang humiling ng Apela sa Antas 2. Awtomatiko naming ipadadalaang anumang pagkakait (buo o bahagi) sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso.Aabisuhan kayo kapag mangyayari ito.



Ang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ay inuupahan ng Medicare at hindikonektado saplanong ito.

Maaari kayong humingi ng kopya ng inyong file.

Dapat kayong bigyan ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ng sagot sa inyongApela sa Antas 2 sa loob ng 30 araw ng kalendaryo pagkatanggap nito sa inyong apela.Umiiral ang patakarang ito kung ipinadala ninyo ang inyong apela bago kumuha ng mgamedikal na serbisyo o bagay.

Gayunpaman, kung kailangan ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso nakumuha ng mas marami pang impormasyon na maaaring makatulong sa inyo,maaaring magtagal pa ito ng 14 na araw ng kalendaryo. Kung kailangan ng IRE ngmga karagdagang araw upang gumawa ng desisyon, ipapaalam ito sa inyo sapamamagitan ng sulat.

Kung nagkaroon kayo ng "mabilis na apela" sa Antas 1, awtomatiko kayongmagkakaroon ng mabilis na apela sa Antas 2. Dapat ibigay ng tagaparepasongorganisasyong ito ang sagot sa loob ng 72 oras pagkatanggap nito sa inyong apela.

Gayunpaman, kung kailangan ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso nakumuha ng mas marami pang impormasyon na maaaring makatulong sa inyo,maaaring magtagal pa ito ng 14 na araw ng kalendaryo. Kung kailangan ng IRE ngmga karagdagang araw upang gumawa ng desisyon, ipapaalam ito sa inyo sapamamagitan ng sulat.

Magpapatuloy ba ang aking mga benepisyo habang nasa Antas 2 ang mgaapela?

Kung ang inyong problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay na saklaw ng Medicare,hindi magpapatuloy ang inyong mga benepisyo para sa serbisyo o bagay na iyon habangginaganap ang proseso ng apela sa Antas 2 sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso.

Kung ang inyong problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay na saklaw ng Medi-Cal athihingi kayo ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, magpapatuloy ang inyong mgabenepisyo sa Medi-Cal para sa serbisyo o bagay na iyon hanggang magawa ang desisyonsa pagdinig. Dapat kayong humingi ng pagdinig bago ang petsa na magbago o matanggalang inyong mga benepisyo upang makuha ang parehong mga benepisyo hanggang sainyong pagdinig.

Paano ko malalaman ang tungkol sa desisyon?

Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay isang Independenteng Pagrerepasong Medikal,papadalhan kayo ng Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan ngliham na magpapaliwanag sa desiyon ng mga doktor na sumuri sa inyong kaso.



Kung ang desisyon sa Independenteng Pagrerepasong Medikal sa bahagi o lahat nghiningi ninyo ay Oo, dapat naming ibigay ang serbisyo o paggamot.

Kung ang desisyon sa Independenteng Pagrerepasong Medikal sa bahagi o lahat nghiningi ninyo ay Hindi, nangangahulugan ito na sumasang-ayon sila sa desisyon sa Antas1. Maaari pa rin kayong kumuha ng Makatarungang Pagdinig ng Estado. Pumunta sapahina 161 para sa impormasyon tungkol sa paghingi ng Makatarungang Pagdinig ngEstado.

Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay isang Makatarungang Pagdinig ng Estado,padadalhan kayo ng Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California ng sulat nanagpapaliwanag sa desisyon nito.

Kung ang desisyon sa Makatarungang Pagdinig ng Estado sa bahagi o lahat ng hiningininyo ay Oo, dapat kaming sumunod sa desisyon. Dapat naming kumpletuhin ang (mga)inirekomendang hakbang sa loob ng 30 araw ng kalendaryo mula sa petsa na natanggapnamin ang kopya ng desisyon.

Kung ang desisyon sa Makatarungang Pagdinig ng Estado sa bahagi o lahat ng hiningininyo ay Hindi, nangangahulugan ito na sumasang-ayon sila sa desisyon sa Antas 1.Maaari naming ihinto ang anumang aid paid pending na tinatanggap ninyo.

Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay pumunta sa Ahensiya ng IndependentengPagrerepaso ng Medicare, padadalhan kayo nito ng sulat na nagpapaliwanag sa kanilangdesisyon.

Kung ang sagot ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa bahagi o lahat nghiningi ninyo ay Oo, dapat naming pahintulutan ang coverage para sa pangangalagangmedikal sa loob ng 72 oras o ibigay sa inyo ang serbisyo o bagay sa loob ng 14 na arawng kalendaryo mula sa petsang natanggap namin ang desisyon ng IRE.

Kung ang desisyon ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa bahagi o lahat nghiningi ninyo ay Hindi, nangangahulugan ito na sumasang-ayon sila sa desisyon sa Antas1. Ito ay tinatawag na “pagtataguyod sa desisyon.”Tinatawag din itong “pagtanggi sa inyong apela.”

Kung ang desisyon sa lahat o bahagi ng hiningi ko ay Hindi, maaari ba akonggumawa ng isa pang apela?

Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay isang Independenteng Pagrerepasong Medikal,maaari kayong humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado. Pumunta sa pahina 161para sa impormasyon tungkol sa paghingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay isang Makatarungang Pagdinig ng Estado, maaarikayong humingi ng muling pagdinig sa loob ng 30 araw pagkatanggap ninyo sa desisyon.Maaari din kayong humingi ng pagrerepaso ng korte sa pagkakait ng MakatarungangPagdinig ng Estado sa pamamagitan ng paghahain ng petisyon sa Superior Court (sa ilalim



ng Code of Civil Procedure Section 1094.5) sa loob ng isang taon pagkatanggap ninyo sadesisyon. Hindi kayo maaaring humingi ng IMR kung nagkaroon na kayo ng MakatarungangPagdinig ng Estado sa parehong problema.

Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay napunta sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepasong Medicare, maaari lamang kayong mag-apelang muli kung ang dolyar na halaga ngserbisyo o bagay na gusto ninyo ay katumbas ng o mas mataas sa partikular napinakamababang halaga. Ipaliliwanag ng sulat na matatanggap ninyo mula sa IRE ang mgakaragdagang karapatan ninyo sa apela.

Tingnan ang Seksiyon 9 ng kabanatang ito para sa mas marami pang impormasyon sa mgakaragdagang antas ng apela.

Seksiyon 5.5: Iapela ang isang desisyon ng County hinggil sa mgaawtorisadong oras para sa mga benepisyo na IHSS

Ang mga benepisyo na Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS) ay ipinapasya ngsocial worker ng inyong county, hindi ng aming plano. Pag-aaralan ng social worker ngcounty ang mga uri ng serbisyong kailangan ninyo at ang bilang ng oras na pahihintulutan ngcounty para sa bawat isa sa mga serbisyong ito. Kung gusto ninyong iapela ang desisyon ngcounty hinggil sa mga awtorisadong oras para sa mga benepisyo na IHSS, dapat kayonghumingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Dapat kayong maghain ng kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado sa loob ng90 araw pagkatapos ng petsa ng aksiyon o kawalan ng aksiyon ng county.

May dalawang paraan ng paghingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado:

1. Sagutan ang likod ng form ng abiso tungkol sa aksiyon at ipadala ito sa nakasaad naaddress, o magpadala ng sulat sa:

State Hearings DivisionDepartment of Social ServicesP.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37Sacramento, California 94244-2430

O

2. Tawagan ang Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California sa 1-800-952-5253. Ang mga gumagamit ng TDD ay dapat tumawag sa 1-800-952-8349.

Seksiyon 5.6: Mga problema sa bayad

Kung gusto ninyong humingi sa amin ng bayad para sa pangangalagang medikal, magsimulasa pamamagitan ng pagbabasa ng Kabanata 7 ng booklet na ito: Paghiling sa amin nabayaran ang aming bahagi sa bill na natanggap ninyo para sa mga saklaw na serbisyo o



gamot. Inilalarawan ng Kabanata 7 ang mga sitwasyon na kailangan ninyong hingingmaibalik ang ginastos ninyo o bayaran ang isang bill na natanggap ninyo mula sa isangtagapagbigay ng serbisyo. Makikita rin dito kung paano ipadadala sa amin ang mga papelesna humihingi sa amin ng bayad.

Paano ko hihingin sa plano na ibalik ang ibinayad ko para sa mga medikal naserbisyo o bagay?

Hindi ninyo pananagutan ang mga gastos sa Medicare maliban sa mga co-pay sa Part D. Sailalim ng ilang pangyayari, maaaring mayroon kayong bahagi sa bayad para sa mga serbisyong Medi-Cal, tulad ng IHSS at mga pamamalagi sa nursing facility.

Kung hinihingi ninyong maibalik ang inyong ginastos, humihingi kayo ng desisyon sacoverage. Titingnan namin kung ang serbisyo o bagay na binayaran ninyo ay saklaw, attitingnan namin kung sinunod ninyo ang lahat ng patakaran para sa paggamit ng inyongcoverage.

Kung ang pangangalagang medikal na binayaran ninyo ay saklaw at sinunod ninyo anglahat ng patakaran, ipadadala namin sa inyo ang bayad para sa inyongpangangalagang medikal sa loob ng 60 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sainyong kahilingan.

O, kung hindi pa ninyo nabayaran ang serbisyo o bagay, ipadadala namin ang bayadmismo sa tagapagbigay ng serbisyo. Kapag magpapadala kami ng bayad, para dinnaming sinagot ng Oo ang inyong kahilingan para sa desisyon sa coverage.

Kung ang pangangalagang medikal ay hindi saklaw, o hindi ninyo sinunod ang lahat ngpatakaran, padadalhan namin kayo ng sulat na nagsasabing hindi namin babayaranang serbisyo o bagay, at ipinaliliwanag nito kung bakit.

Paano kung sasabihin ng plano na hindi sila magbabayad?

Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong gumawa ng apela.Sundin ang proseso ng mga apela na inilalarawan sa Seksiyon 5.3. Kapag sinusunod ninyoang mga tagubiling ito, pakitandaan:

Kung gagawa kayo ng apela para sa pagbabalik ng ginastos, dapat naming ibigay sainyo ang aming sagot sa loob ng 60 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sainyong apela.

Kung hinihingi ninyong ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa pangangalagangmedikal na natanggap at nabayaran na ninyo, hindi kayo maaaring humingi ng mabilisna apela.

Kung ang aming sagot sa inyong apela ay “hindi” at ang serbisyo o bagay ay karaniwangsaklaw ng Medicare, awtomatiko naming ipadadala ang inyong kaso sa Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso. Aabisuhan namin kayo sa pamamagitan ng sulat kungmangyayari ito.



o Kung babaliktarin ng IRE ang aming desisyon at sasabihing dapat namin kayongbayaran, dapat naming ipadala ang bayad sa inyo o sa tagapagbigay ng serbisyosa loob ng 30 araw ng kalendaryo. Kung ang sagot sa inyong apela ay Oo saanumang yugto ng proseso ng mga apela pagkatapos ng Antas 2, dapat namingipadala ang hiningi ninyong bayad sa inyo o sa tagapagbigay ng serbisyo sa loobng 60 araw ng kalendaryo.

o Kung ang sagot ng IRE sa inyong apela ay Hindi , nangangahulugan ito nasumasang-ayon sila sa aming desisyon na huwag aprubahan ang inyongkahilingan. (Ito ay tinatawag na “pagtataguyod sa desisyon.” Tinatawag din itong“pagtanggi sa inyong apela.”) Ipaliliwanag ng sulat na matatanggap ninyo mula saIRE ang mga karagdagang karapatan ninyo sa apela. Maaari lamang kayongmag-apelang muli kung ang dolyar na halaga ng serbisyo o bagay na gusto ninyoay katumbas ng o mas mataas sa itinakdang pinakamababang halaga. Tingnanang Seksiyon 9 ng kabanatang ito para sa mas marami pang impormasyon samga karagdagang antas ng apela.

Kung ang aming sagot sa inyong apela ay “hindi” at ang serbisyo o bagay ay karaniwangsaklaw ng Medi-Cal, maaari kayong maghain mismo ng Apela sa Antas 2 (tingnan angSeksyon 5.4 ng kabanatang ito).



Seksiyon 6: Mga Part D na gamot

Seksiyon 6.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema sa pagkuhang Part D na gamot o gusto ninyong ibalik namin ang ibinayad ninyo para saPart D na gamot

Kabilang sa inyong mga benepisyo bilang miyembro ng aming plano ang coverage para samaraming de-resetang gamot. Karamihan ng mga gamot na ito ay mga “Part D na gamot.” May ilanggamot na hindi saklaw ng Medicare Part D ngunit maaaring saklaw ng Medi-Cal. Ang seksiyong itoay nauukol lamang sa mga apela para sa Part D na gamot.

o Kabilang sa Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Listahan ng Gamot), ang ilang gamot namay (*). Ang mga gamot na ito ay hindi mga Part D na gamot. Ang mga apela o desisyon sacoverage tungkol sa mga gamot na may simbolong (*) ay sumusunod sa proseso saSeksiyon 5.

Maaari ba akong humingi ng desisyon sa coverage o gumawa ng apela tungkolsa mga Part D na de-resetang gamot?

Oo. Narito ang mga halimbaw ng mga deisyon sa coverage na maaari ninyong hingin saamin na gawin hinggil sa inyongmga Part D na gamot:

Hihingin ninyong gumawa kami ng pagpupuwera tulad ng:

Paghingi sa amin na isama sa saklaw ang Part D na gamot na wala sa Listahan ngMga Saklaw na Gamot (Listahan ng Gamot) ng plano

Paghingi sa amin na isantabi ang paghihigpit sa coverage ng plano para sa isanggamot (tulad ng mga limitasyon sa dami ng gamot na makukuha ninyo)

Maaari ninyong tanungin sa amin kung ang isang gamot ay saklaw para sa inyo(halimbawa, kapag ang inyong gamot ay nasa Listahan ng Gamot ng plano ngunithinihingi naming kumuha kayo ng pag-apruba mula sa amin bago namin ito isama sasaklaw para sa inyo).

Pakitandaan: Kung sasabihin sa inyo ng inyong botika na hindi mapupunan anginyong reseta, makakatanggap kayo ng abiso na nagpapaliwanag kung paano kamitatawagan upang humingi ng desisyon sa coverage.

Maaari ninyong hinging bayaran namin ang de-resetang gamot na nabili na ninyo. Itoay paghingi ng desisyon sa coverage tungkol sa bayad.

Ang salitang legal para sa desisyon sa coverage tungkol sa inyong mga Part Dna gamot ay “pagpapasya sa coverage.”



Kung hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon sa coverage na ginawa namin, maaari ninyongiapela ang aming desisyon. Makikita ninyo sa seksiyon na ito kung paano hihingi ng mgadesisyon sa coverage at kung paano hihingi ng apela.



Gamitin ang tsart sa ibaba upang tulungan kayong ipasya kung aling bahagi ang mayimpormasyon para sa inyong sitwasyon:

Alin sa mga sitwasyong ito angkinaroroonan ninyo?

Kailangan ba Gusto niyo bang Gusto niyo Nasabi naninyo ng gamot isama namin sa bang ba naminna wala sa aming saklaw ang isang hinging sa inyo naListahan ng gamot na nasa ibalik hindiGamot o aming Listahan ng namin ang naminkailangan Gamot at ibinayad isasama saninyong isantabi naniniwala kayong ninyo para saklaw onamin ang isang natutugunan ninyo sa gamot babayaranpatakaran o ang alinmang mga na ang gamotpaghihigpit sa patakaran o natanggap sa paraangisang gamot na paghihigpit ng at naissaklaw namin? plano (tulad ng

pagkuha muna ngnabayaranna ninyo?

ninyo?

pag-apruba para sa kailangan ninyong Maaari

Maaari din ninyong gamot? kayonghinging gumawa mag-apela.kami ng Maaari kayong Maaari (Nangangahpagpupuwera. humingi sa amin ng ninyong ulugan ito na(Ito ay isang uri ng desisyon sa hinging hinihingidesisyon sa coverage. ibalik namin ninyong pag-coverage.) ang isipan

Magsimula saSeksiyon 6.2 ngkabanatang ito.Tingnan din angmga Seksiyon 6.3at 6.4.

Pumunta saSeksiyon 6.4 ngkabanatang ito.

ibinayadninyo.(Ito ay isanguri ngdesisyon sacoverage.)

naming muliang amingdesisyon.)

Pumunta saSeksiyon6.5 ng

Pumunta saSeksiyon6.4 ngkabanatangito.

kabanatangito.

Seksiyon 6.2: Ano ang exception o pagpupuwera?



Ang pagpupuwera ay permiso na kumuha ng coverage para sa isang gamot na hindikaraniwang nasa aming Listahan ng Mga Saklaw na Gamot, o gamitin ang gamot nangwalang mga partikular na patakaran at limitasyon. Kung ang gamot ay wala sa amingListahan ng Mga Saklaw na Gamot, o ito ay hindi saklaw sa paraang nais ninyo, maaarininyong hinging gumawa kami ng "pagpupuwera.”

Kapag hihingi kayo ng pagpupuwera, kailangang ipaliwanag ng inyong doktor o iba pangtagapagreseta ang mga medikal na dahilan kung bakit kailangan ninyo ng pagpupuwera.

Narito ang mga halimbawa ng mga pagpupuwera na maaaring hingin ninyo o ng inyongdoktor o iba pang tagapagreseta na gawin namin:

1. Pagbabayad para sa Part D na gamot na wala sa aming Listahan ng Mga Saklaw na Gamot(Listahan ng Gamot).

a. Kung sumasang-ayon kaming gumawa ng pagpupuwera at isasama sa saklaw anggamot na wala sa Listahan ng Gamot, kailangan ninyong bayaran ang inyong bahagisa bayad na nalalapat sa mga gamot sa baitang 2. Hindi kayo maaaring humingi ngpagpupuwera sa halaga ng copayment o coinsurance na hinihingi naming bayaranninyo para sa gamot.

2. Pagtatanggal ng paghihigpit sa aming coverage. May mga karagdagang patakaran o paghihigpitna nalalapat sa mga partikular na gamot na nasa aming Listahan ng Gamot (para sa mas maramipang impormasyon, pumunta sa Kabanata 5).

Kabilang sa mga karagdagang patakaran at paghihigpit sa coverage para sa mgapartikular na gamot ang:

» Pangangailangang gumamit ng generic na bersiyon ng gamot sa halip nabranded na gamot.

» Pagkuha ng pag-apruba ng plano bago kami sumang-ayon na isama sasaklaw ang gamot para sa inyo. (Ito ay tinatawag minsan na “paunangawtorisasyon.”)

» Pangangailangang subukan muna ang ibang gamot bago kami sumang-ayonna isama sa saklaw ang gamot na hinihingi ninyo. (Ito ay tinatawag minsanna “step therapy.”)

» Mga limitasyon ng dami. Para sa ilang gamot, nililimitahan ng plano ang daming gamot na makukuha ninyo.

Kung sumasang-ayon kaming gumawa ng pagpupuwera at isasantabi ang paghihigpitpara sa inyo, maaari pa rin kayong humingi ng pagpupuwera sa halaga ng co-pay nahinihingi naming bayaran ninyo para sa gamot.



Seksiyon 6.3: Mahahalagang bagay na dapat malaman tungkol sa paghingi ngmga pagpupuwera

Dapat sabihin sa amin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta ang mga medikal nadahilan

Dapat magbigay sa amin ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ng pahayag nanagpapaliwanag sa mga medikal na dahilan para sa paghingi ng pagpupuwera. Ang amingdesisyon tungkol sa pagpupuwera ay magiging mas mabilis kung isasama ninyo angimpormasyong ito mula sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta kapag hihingi kayo ngpagpupuwera.

Karaniwan, kabilang sa aming Listahan ng Gamot ang mahigit sa isang gamot na panggamotsa isang partikular na kondisyon. Ang mga iba’t ibang posibilidad na ito ay tinatawag na “mgaalternatibong gamot.” Kung ang isang alternatibong gamot ay magiging kasing epektibo nggamot na hinihingi ninyo, at hindi magdudulot ng mas maraming hindi inaasahang epekto omga iba pang problema sa kalusugan, sa kalahatan ay hindi namin aaprubahan angkahilingan para sa pagpupuwera.

Ang salitang legal para sa paghinging tanggalin ang paghihigpit sa coveragepara sa isang gamot ay tinatawag minsan na paghingi ng “pagpupuwera sapormularyo.”



Sasagutin namin ng Oo o Hindi ang inyong kahilingan para sa pagpupuwera

Kung ang aming sagot sa inyong kahilingan para sa pagpupuwera ay Oo , angpagpupuwera ay karaniwang nagtatagal hanggang sa katapusan ng taon ngkalendaryo. Totoo ito basta’t patuloy na irereseta ng doktor ang gamot para sa inyo atang gamot ay patuloy na ligtas at epektibo sa paggamot sa inyong kondisyon.

Kung ang aming sagot sa inyong kahilingan para sa isang pagpupuwera ay Hindi ,maaari kayong humingi ng pagrerepaso ng aming desisyon sa pamamagitan ngpaggawa ng apela. Makikita sa Seksiyon 6.5 kung paano gumawa ng apela kung angaming sagot ay Hindi.

Makikita sa susunod na seksiyon kung paano hihingi ng desisyon sa coverage, kabilang angpagpupuwera.

Seksiyon 6.4: Paano hihingi ng desisyon sa coverage tungkol sa Part D nagamot o pagbabalik ng ibinayad para sa Part D na gamot, kabilang angpagpupuwera

Ano ang gagawin

Hingin ang uri ng desisyon sacoverage na gusto ninyo.Tumawag, sumulat, omagpadala ng fax sa aminupang sabihin ang inyongkahilingan. Maaari ninyonggawin ito, o ng inyongkinatawan, o doktor (o ibapang tagapagreseta). Maaarininyo kaming tawagan sa(855) 665-4627, TTY/TDD:711, Lunes – Biyernes, 8a.m. hanggang 8 p.m., lokalna oras.

Kayo o ang inyong doktor (oiba pang tagapagreseta) oibang taong kumikilos parasa inyo ay maaaring huminging desisyon sa coverage.Maaari din ninyong hingin saisang abogado na kumilospara sa inyo.

Sa isang sulyap: Paano hihingi ng desisyonsa coverage tungkol sa isang gamot o bayadTumawag, sumulat, o magpadala ng fax sa aminupang humingi, o hilingin sa inyong kinatawan odoktor o iba pang tagapagreseta na humingi.Bibigyan namin kayo ng sagot sa karaniwangdesisyon sa coverage sa loob ng 72 oras.Bibigyan namin kayo ng sagot sa pagbabalik ngibinayad ninyo para sa Part D na gamot nanabayaran na ninyo sa loob ng 14 araw ngkalendaryo.

Kung humihingi kayo ng pagpupuwera, isamaang pansuportang pahayag mula sa inyongdoktor o iba pang tagapagreseta.

Kayo o ang inyong doktor o iba pangtagapagreseta ay maaaring humingi ng mabilisna desisyon. (Ang mabibilis na desisyon aykaraniwang dumarating sa loob ng 24 naoras.)

Basahin ang kabanatang ito upang siguruhingkuwalipikado kayo para sa mabilis nadesisyon! Basahin din ito upang alamin angimpormasyon tungkol sa mga deadline ngdesisyon.



Basahin ang Seksiyon 4 upang alamin kung paano bibigyan ng permiso ang isang taona kumilos bilang kinatawan ninyo.

Hindi ninyo kailangang bigyan ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ngnakasulat na permiso upang humingi sa amin ng desisyon sa coverage para sainyo.

Kung gusto ninyong hinging ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa gamot, basahinang Kabanata 7 ng handbook na ito. Inilalarawan ng Kabanata 7 ang mga pagkakataonkapag kailangan ninyong hinging maibalik ang ibinayad ninyo. Makikita rin dito kungpaano ipadadala sa amin ang mga papeles na humihinging bayaran namin kayo parasa aming bahagi sa bayad ng gamot na binayaran ninyo.

Kung humihingi kayo ng pagpupuwera, magbigay ng “pansuportang pahayag.” Dapatibigay sa amin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta ang mga medikal na dahilanpara sa pagpupuwera ng gamot. Tinatawag namin itong “pansuportang pahayag.”

Maaari itong ipadala sa amin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta sapamamagitan ng fax o koreo. O maaaring sabihin sa amin sa telepono ng inyong doktoro iba pang tagapagreseta, at pagkatapos ay ipadala ang pahayag sa fax o sa koreo.

Kung hinihingi ito ng inyong kalusugan, humingi sa amin ng “mabilis nadesisyon sa coverage”

Gagamitin namin ang mga “karaniwang deadline” maliban kung sumang-ayon kaminggamitin ang mga “mabilis na deadline.”

Ang karaniwang desisyon sa coverage ay nangangahulugan na ibibigay namin sa inyoang aming sagot sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa pahayag ng inyongdoktor.

Ang mabilis na desisyon sa coverage ay nangangahulugan na ibibigay namin sa inyoang sagot sa loob ng 24 na oras.

Makakakuha lamang kayo ng mabilis na desisyon sa coverage kung humihingi kayong gamot na hindi pa ninyo natatanggap. (Hindi kayo makakakuha ng mabilis nadesisyon sa coverage kung hinihingi ninyo sa amin na ibalik ang ibinayad ninyo parasa isang gamot na nabili na ninyo.)

Maaari lamang kayong kumuha ng mabilis na desisyon sa coverage kung ang mgakaraniwang deadline ay maaaring magdulot ng pinsala sa inyong kalusugan omakasama sa inyong kakayahang gumanap.

Kung sasabihin sa amin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta na kailangan nginyong kalusugan ng “mabilis na desisyon sa coverage,” awtomatiko kamingsasang-ayon na bigyan kayo ng mabilis na desisyon sa coverage, at sasabihin itong sulat sa inyo.



Kung kayo lamang ang hihingi ng mabilis na desisyon sa coverage (walang suportaang inyong doktor o iba pang tagapagreseta), magdedesisyon kami kungmakakakuha kayo ng mabilis na desisyon sa coverage.

Kung magdesisyon kaming bigyan kayo ng karaniwang desisyon, padadalhannamin kayo ng sulat na nagsasabi nito sa inyo. Sasabihin ng sulat sa inyo kungpaano gumawa ng reklamo tungkol sa aming pasya na bigyan kayo ng karaniwangdesisyon. Maaari kayong maghain ng “mabilis na reklamo” at makakuha ngdesisyon sa loob ng 24 na oras.

Kung magdesisyon kami na ang inyong kondisyong medikal ay hindi nakatutugon samga hinihingi para sa mabilis na desisyon sa coverage, padadalhan namin kayo ngsulat na nagsasabi nito (at sa halip ay gagamitin namin ang mga karaniwangdeadline).

Mga deadline para sa “mabilis na desisyon sa coverage”

Kung ginagamit namin ang mga mabilis na deadline, dapat naming ibigay sa inyo angaming sagot sa loob ng 24 na oras. Ibig sabihin, sa loob ng 24 na oras pagkatanggapnamin sa inyong kahilingan. O, kung humihingi kayo ng pagpupuwera, 24 na oraspagkatanggap namin sa pahayag ng inyong doktor o tagapagreseta na sumusuporta sainyong kahilingan. Ibibigay namin sa inyo ang aming sagot nang mas maaga kunghinihingi ito ng kondisyon ng inyong kalusugan.

Kung hindi namin mahahabol ang deadline na ito, ipadadala namin ang inyongkahilingan sa Antas 2 na proseso ng mga apela. Sa Antas 2, isang tagalabas naindependenteng organisasyon ang magrerepaso sa inyong kahilingan at sa amingdesisyon.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo dapat naming ibigaysa inyo ang coverage sa loob ng 24 na oras pagkatanggap namin sa pahayag ng inyongdoktor o tagapagreseta na sumusuporta sa inyong kahilingan.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi , padadalhannamin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit Hindi ang aming sagot. Ipaliliwanagdin ng sulat kung paano ninyo iaapela ang aming desisyon.

Mga deadline para sa “karaniwang desisyon sa coverage” tungkol sa isanggamot na hindi pa ninyonatatanggap

Ang salitang legal para sa “mabilis na desisyon sa coverage” ay “pinabilis napagpapasya sa coverage.”



Kung ginagamit namin ang mga karaniwang deadline, dapat naming ibigay sa inyo angaming sagot sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyong kahilingan, o kunghumihingi kayo ng pagpupuwera, pagkatanggap namin sa pansuportang pahayag nginyong doktor o tagapagreseta. Ibibigay namin sa inyo ang aming sagot nang masmaaga kung hinihingi ito ng inyong kalusugan.

Kung hindi namin mahahabol ang deadline na ito, ipadadala namin ang inyongkahilingan sa Antas 2 na proseso ng mga apela. Sa Antas 2, isang Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso ang magrerepaso sa desisyon.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo dapat namingaprubahan o ibigay ang coverage sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyongkahilingan, o kung humihingi kayo ngpagpupuwera, sa pansuportang pahayag ng inyong doktor o tagapagreseta.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi , padadalhannamin kayo ng sulatna nagpapaliwanag kung bakit Hindi ang aming sagot. Ipaliliwanag din ng sulat kungpaano ninyo iaapela ang aming desisyon.

Mga deadline para sa “karaniwang desisyon sa coverage” tungkol sa bayad ngisang gamot na nabili na ninyo

Dapat naming ibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 14 araw ng kalendaryopagkatanggap namin sa inyong kahilingan.

Kung hindi namin mahahabol ang deadline na ito, ipadadala namin ang inyongkahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, isang Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso ang magrerepaso sa desisyon.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo, ibibigay namin angbayad sa inyo sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi , padadalhannamin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit Hindi ang aming sagot. Ipaliliwanagdin ng pahayag na ito kung paano ninyo iaapela ang aming desisyon.



Seksiyon 6.5: Apela sa Antas 1 para sa mga Part D na gamot

Upang simulan ang inyong apela, kayo, ang inyong doktor o iba pang tagapagresesta,o ang inyong kinatawan ay dapatmakipag-ugnayan sa amin.

Kung humihingi kayo ngkaraniwang apela, maaari ninyonggawin ang inyong apela sapamamagitan ng pagpapadala ngnakasulat na kahilingan. Maaaridin kayong humingi ng apela sapamamagitan ng pagtawag saamin sa (855) 665-4627,TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes,8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal naoras.

Kung gusto ninyo ng mabilis naapela, maaari ninyong gawin anginyong apela sa pamamagitan ngsulat o maaari kayong tumawagsa amin.

Gawin ang inyong kahilingan parasa apela sa loob ng 60 araw ngkalendaryo mula sa petsa ngabiso na ipinadala namin upangsabihin sa inyo ang amingdesisyon. Kung hindi ninyomahahabol ang deadline na ito atmayroon kayong magandangdahilan para dito, maaaring bigyan namin kayo ng mas marami pang panahon upanggawin ang inyong apela. Halimbawa, ang mga magandang dahilan kung bakit hindinahabol ang deadline ay kung mayroon kayong seryosong karamdaman kung kayahindi kayo nakatawag sa amin o kung hindi tama o hindi kumpleto ang ibinigay naminna impormasyon sa inyo tungkol sa deadline sa paghingi ng apela.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ngApela sa Antas 1Kayo, ang inyong doktor o tagapagreseta, oang inyong kinatawan ay maaaring isulatang inyong kahilingan at ipadala ito sa aminsa koreo o sa fax. Maaari din kayonghumingi ng apela sa pamamagitan ngpagtawag sa amin. Humingi sa loob ng 60 araw ng

kalendaryo pagkatapos ng desisyon nainaapela ninyo. Kung hindi ninyomahahabol ang deadline dahil samagandang rason, maaari pa rin kayongmag-apela.

Kayo, ang inyong doktor otagapagreseta, o ang inyong kinatawanay maaaring tumawag sa amin athumingi ng mabilis na apela.

Basahin ang kabanatang ito upangsiguruhing kuwalipikado kayo para samabilis na desisyon! Basahin din itoupang alamin ang impormasyon tungkolsa mga deadline ng desisyon.

Ang salitang legal para sa apela sa plano tungkol sa desisyon sa coveragepara sa Part D na gamot ay “muling pagpapasya” ng plano.



Maaari kayong humingi ng kopya ng impormasyon sa inyong apela at magdagdag ngmas marami pang impormasyon.

May karapatan kayong humingi sa amin ng kopya ng impormasyon tungkol sa inyongapela.

» Kung nais ninyo, kayo at ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta aymaaaring magbigay sa amin ng karagdagang impormasyon upangsuportahan ang inyong apela.

Kung hinihingi ito ng inyong kalusugan, humingi ng “mabilis na apela”

Kung inaapela ninyo ang isang desisyong ginawa ng aming plano tungkol sa gamot nahindi pa ninyo natatanggap, kayo at ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta aykailangang magdesisyon kung kailangan ninyo ng “mabilis na apela.”

Ang mga hinihingi para sa pagkuha ng “mabilis na apela” ay kapareho din sa pagkuhang “mabilis na desisyon sa coverage” na nasa Seksiyon 6.4 ng kabanatang ito.

Rerepasuhin ng aming plano ang inyong apela at ibibigay sa inyo ang amingdesisyon

Titingnan ulit naming mabuti ang lahat ng impormasyon tungkol sa inyong kahilinganpara sa coverage. Titingnan namin kung sinunod namin ang lahat ng patakaran noongsinagot namin ng hindi ang inyong kahilingan. Maaaring makipag-ugnayan kami sa inyoo sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta upang kumuha ng mas marami pangimpormasyon.

Mga deadline para sa “mabilis na apela”

Kung gumagamit kami ng mga mabilis na deadline, ibibigay namin sa inyo ang amingsagot sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyong apela, o mas maaga kunghinihingi ito ng inyong kalusugan.

Kung hindi namin maibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 72 oras, ipadadalanamin ang inyong kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, isangAhensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang magrerepaso sa aming desisyon.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo dapat naming ibigayang coverage sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyong apela.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi , padadalhannamin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit Hindi ang aming sagot.

Ang salitang legal para sa "mabilis na apela” ay “pinabilis narekonsiderasyon.”



Mga deadline para sa “karaniwang apela”

Kung gumagamit kami ng mga karaniwang deadline, ibibigay namin sa inyo ang amingsagot sa loob ng 7 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sa inyong apela, o masmaaga kung hinihingi ito ng inyong kalusugan. Kung hinihingi ito ng inyong kalusugan,dapat kayong humingi ng “mabilis na apela.”

Kung hindi namin maibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 7 araw ng kalendaryo,ipadadala namin ang inyong kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas2, isang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang magrerepaso sa amingdesisyon.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo:

» Kung aaprubahan namin ang kahilingan para sa coverage, dapat namingibigay sa inyo ang coverage nang kasing bilis ng pangangailangan ng inyongkalusugan, ngunit hindi lalampas sa 7 araw ng kalendaryo pagkatanggapnamin sa inyong apela.

» Kung aaprubahan namin ang kahilingang ibalik ang ibinayad ninyo para sagamot na nabili na ninyo, ipadadala namin sa inyo ang bayad sa loob ng 30araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sa inyong kahilingan para saapela.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi padadalhannamin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit Hindi ang aming sagot at sasabihinkung paano iaapela ang aming desisyon.

Seksiyon 6.6: Apela sa Antas 2 para sa mga Part D na gamot

Kung ang aming sagot sa inyong apela ay Hindi, maaari ninyong piliing tanggapin angdesisyong ito o magpatuloy sa paggawa ng isa pang apela. Kung magdesisyon kayongpumunta sa Antas 2 ng Apela, rerepasuhin ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepasoang aming desisyon.

Kung gusto ninyong repasuhin ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso anginyong kaso, dapat ay nakasulat ang inyong apela. Ipaliliwanag ng sulat na ipadadalanamin tungkol sa aming desisyon sa Apela sa Antas 1 kung paano hihingi ng Apela saAntas 2.



Kapag gagawa kayo ng apela saAhensiya ng IndependentengPagrerepaso, ipadadala namin sakanila ang file ng inyong kaso. Maykarapatan kayong humingi sa amin ngkopya ng file ng inyong kaso.

May karapatan kayong bigyan angAhensiya ng IndependentengPagrerepaso ng iba pangimpormasyon upang suportahan anginyong apela.

Ang Ahensiya ng IndependentengPagrerepaso ay isang independentengorganisasyon na inuupahan ngMedicare. Hindi ito konektado saplanong ito at hindi ito ahensiya ngpamahalaan.

Titingnang mabuti ng mga tagarepasosa Ahensiya ng IndependentengPagrerepaso ang lahat ngimpormasyong nauugnay sa inyongapela. Padadalhan kayo ngorganisasyon ng sulat nanagpapaliwanag sa desisyon nito.

Mga deadline para sa “mabilis naapela” sa Antas 2

Kung hinihingi ito ng inyong kalusugan, humingi ng “mabilis na apela” sa Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso.

Kung sumasang-ayon ang tagapepasong organisasyon na bigyan kayo ng “mabilis naapela,” dapat nitong ibigay sa inyo ang sagot sa Apela sa Antas 2 sa loob ng 72 oraspagkatanggap sa inyong kahilingan para sa apela.

Kung ang sagot ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa bahagi o lahat nghinihingi ninyo ay Oo , dapat naming pahintulutan o ibigay ang coverage sa gamot saloob ng 24 na oras pagkatanggap namin sa desisyon.

Mga deadline para sa “karaniwang apela” sa Antas 2

Kung mayroon kayong karaniwang apela sa Antas 2, dapat kayong bigyan ng Ahensiyang Independenteng Pagrerepaso ng sagot sa inyong Apela sa Antas 2 sa loob ng 7araw ng kalendaryo pagkatanggap sa inyong apela.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ngApela sa Antas 2

Kung gusto ninyong repasuhin ngOrganisasyon ng IndependentengPagrerepaso ang inyong kaso, dapat aynakasulat ang inyong apela.

Humingi sa loob ng 60 araw pagkataposng desisyon na inaapela ninyo. Kunghindi ninyo mahahabol ang deadlinedahil sa magandang rason, maaari parin kayong mag-apela.

Kayo, ang inyong doktor o iba pangtagapagreseta, o ang inyong kinatawanay maaaring humingi ng Apela sa Antas2.

Basahin ang kabanatang ito upangsiguruhing kuwalipikado kayo para samabilis na desisyon! Basahin din itoupang alamin ang impormasyon tungkolsa mga deadline ng desisyon.



» Kung ang sagot ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa bahagi olahat ng hinihingi ninyo ay Oo , dapat naming pahintulutan o ibigay angcoverage sa gamot sa loob ng 72 na oras pagkatanggap namin sa desisyon.

» Kung aaprubahan ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso angkahilingang ibalik ang ibinayad ninyo para sa gamot na nabili na ninyo,ipadadala namin sa inyo ang bayad sa loob ng 30 araw ng kalendaryopagkatanggap namin sa desisyon.

Paano kung Hindi ang sagot ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sainyong Apela sa Antas 2?

Ang ibig sabihin ng Hindi ay sumasang-ayon ang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepasosa aming desisyon na huwag aprubahan ang inyong kahilingan. Ito ay tinatawag na“pagtataguyod sa desisyon.” Tinatawag din itong “pagtanggi sa inyong apela.”

Kung ang dolyar na halaga ng coverage sa gamot na nais ninyo ay katumbas ng o masmataas sa itinakdang pinakamababang halaga, maaari kayong gumawa ng apela sa Antas 3.Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggap ninyo mula sa Ahensiya ng IndependentengPagrerepaso ang dolyar na halaga na kinakailangan upang makapagpatuloy sa proseso ngmga apela. Ang Apela sa Antas 3 ay hinahawakan ng isang hukom sa administratibongbatas.



Seksiyon 7: Paghingi sa amin na isama sa saklaw ang mas matagal napamamalagi sa ospital

Kapag na-admit kayo sa ospital, may karapatan kayong kunin ang lahat ng serbisyo ngospital na saklaw namin na kailangan upang masuri at magamot ang inyong karamdaman opinsala.

Habang kayo ay nasa ospital, makikipagtulungan sa inyo ang inyong doktor at ang mgakawani ng ospital upang ihanda kayo para sa araw na lalabas kayo ng ospital. Tutulong dinsilang ayusin ang anumang pangangalagang maaaring kailanganin ninyo pagkataposninyong lumabas.

Ang araw ng pag-alis ninyo ng ospital ay tinatawag na “petsa ng paglabas” ninyo. Angcoverage ng aming plano para sa pamamalagi ninyo sa ospital ay matatapos sapetsang iyon.

Sasabihin sa inyo ng inyong doktor o ng kawani ng ospital kung ano ang petsa ngpaglabas ninyo.

Kung iniisip ninyong masyadong maaga kayong pinalalabas ng ospital, maaari kayonghumingi ng mas matagal na pamamalagi sa ospital. Makikita sa seksiyong ito kung paanohihingin ito.

Seksiyon 7.1: Alamin ang tungkol sa inyong mga karapatan sa Medicare

Sa loob ng dalawang araw pagkatapos ninyong ma-admit sa ospital, bibigyan kayo ng isangcaseworker o nurse ng abiso na tinatawag na Isang Mahalagang Mensahe mula sa Medicaretungkol sa Inyong Mga Karapatan. Kung hindi ninyo matanggap ang abiso na ito, hingin itosa sinumang empleyado ng ospital. Kung kailangan ninyo ng tulong, pakitawagan ang MgaSerbisyo sa Miyembro (ang mga numero ng telepono ay naka-print sa pabalat sa likod ngbooklet na ito). Maaari din kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 orasbawat araw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

Basahing mabuti ang abiso na ito at magtanong kung hindi ninyo naiintindihan. Makikitaninyo sa Mahalagang Mensahe ang tungkol sa inyong mga karapatan bilang pasyente ngospital, kabilang:

Ang karapatan ninyong kumuha ng mga serbisyong saklaw ng Medicare habang atpagkatapos ng inyong pamamalagi sa ospital. May karapatan kayong malaman kungano ang mga serbisyong ito, sino ang magbabayad para sa mga ito, at kung saan ninyomakukuha ang mga ito.

Ang karapatan ninyong makibahagi sa anumang mga desisyon tungkol sa haba nginyong pananatili sa ospital.



Ang karapatan ninyong malaman kung saan irereport ang anumang mga inaalala ninyotungkol sa kalidad ng inyong pangangalaga sa ospital.

Ang karapatan ninyong mag-apela kung iniisip ninyong masyadong maaga kayongpinalalabas ng ospital.

Dapat ninyong lagdaan ang abiso ng Medicare upang ipakita na natanggap ninyo ito atnaiintindihan ninyo ang inyong mga karapatan. Ang paglagda sa abiso ay hindinangangahulugang sumasang-ayon kayo sa petsa ng paglabas na sinabi sa inyo ng inyongdoktor o ng kawani ng ospital.

Itago ang inyong kopya ng nalagdaang abiso upang hawak ninyo ang impormasyon ditokung kailangan ninyo ito.

Upang tingnan ang kopya ng abisong ito nang maaga, maaari kayong tumawag sa MgaSerbisyo sa Miyembro sa(855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal naoras. Maaari din kayong tumawag sa 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), 24 orasbawat araw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa1-877-486-2048. Libre ang tawag.

Makikita niyo din ang abiso sa online sahttps://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Kung kailangan ninyo ng tulong, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855)665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. – 8 p.m., lokal na oras. Maaari dinkayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawat araw, 7 arawbawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Libreang tawag.

Seksiyon 7.2: Apela sa Antas 1 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo ngospital

Kung gusto ninyong isama namin sa saklaw ang inyong mga pang-inpatient na serbisyo saospital nang mas matagal na panahon, dapat kayong humingi ng apela. Isang Organisasyonsa Pagpapabuti ng Kalidad ang gagawa ng pagrerepaso sa Apela sa Antas 1 upang alaminkung ang nakaplanong petsa ng paglabas ninyo ay medikal na naaangkop sa inyo.

Upang gumawa ng apela para baguhin ang petsa ng paglabas ninyo tumawag sa Livanta sa:(877) 588-1123, TTY/TDD: (855) 887-6668.

Tumawag kaagad!

Tumawag sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad bago kayo lumabas ng ospital athindi lalampas sa nakaplanong petsa ng paglabas ninyo. Ang Mahalagang Mensahe mula sa



Medicare tungkol sa Inyong Mga Karapatan ay naglalaman ng impormasyon kung paanomatatawagan ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad.

Kung tatawag kayo bago kayolumabas, mapahihintulutan kayongmanatili sa ospital pagkatapos ngnakaplanong petsa ng paglabasninyo nang hindi binabayaran itohabang hinihintay ninyo angdesisyon sa inyong apela mula saOrganisasyon sa Pagpapabuti ngKalidad.

Kung hindi kayo tatawag upangmag-apela, at magdesisyon kayongmanatili sa ospital pagkatapos ngnakaplanong petsa ng paglabasninyo, maaaring kayo angkailangang magbayad sa lahat nggastos sa pangangalaga ng ospital na matatanggap ninyo pagkatapos ng nakaplanongpetsa ng paglabas ninyo.

Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline para makipag-ugnayan sa Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad tungkol sa inyong apela, maaari ninyong gawin ang inyong apelamismo sa aming plano. Para sa mga detalye, tingnan ang Kabanata 2.

Gusto naming makasiguro na naiintindihan ninyo ang dapat ninyong gawin at kung ano angmga deadline.

Humingi ng tulong kung kailangan ninyo ito. Kung mayroon kayong mga tanong okailangan ninyo ng tulong anumang oras, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembrosa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokalna oras. Maaari din kayong tumawag sa Programang Pagpapayo at Pagtataguyod saSegurong Pangkalusugan (HICAP) sa 1-800-434-0222, TTY/TDD: 711 o ang CalMediConnect Ombudsman Program sa 1-855-501-3077.

Ano ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad?

Ito ay grupo ng mga doktor at iba pang mga propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan nabinabayaran ng pederal na pamahalaan. Sila ay mga eksperto na hindi bahagi ng amingplano. Binabayaran sila ng Medicare upang suriin at tumulong na mapabuti ang kalidad ngpangangalaga para sa mga taong may Medicare.

Humingi ng “mabilis na pagrerepaso”

Sa isang sulyap: Paano gumawang Apela sa Antas 1 upang baguhinang petsa ng paglabas ninyo ngospital

Tumawag sa Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad sa inyongestado sa (877) 588-1123 at huminging “mabilis na pagrerepaso”.

Tumawag bago kayo lumabas ngospital at bago ang nakaplanongpetsa ng paglabas ninyo.



Dapat kayong humingi sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ng “mabilis napagrerepaso” ng inyong paglabas. Ang paghingi ng “mabilis na pagrerepaso” aynangangahulugang hinihingi ninyong gamitin ng organisasyon ang mga mabilis na deadlinepara sa apela sa halip na gamitin ang mga karaniwang deadline.

Ano ang mangyayari sa pagrerepaso?

Itatanong ng mga tagarepaso sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa inyo o sainyong kinatawan kung bakit iniisip ninyong dapat magpatuloy ang coveragepagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabas. Hindi ninyo kailangang maghanda nganumang nakasulat na dokumento, ngunit maaari ninyong gawin kung gusto ninyo.

Titingnan ng mga tagarepaso ang inyong medikal na rekord, kakausapin ang inyongdoktor, at rerepasuhin ang lahat ng impormasyong nauugnay sa inyong pamamalagi saospital.

Sa tanghaling tapat ng araw pagkatapos na sabihin sa amin ng mga tagarepaso angtungkol sa inyong apela, makakatanggap kayo ng sulat na nagbibigay ng nakaplanongpetsa ng paglabas ninyo. Ipaliliwanag ng sulat ang mga dahilan kung bakit sa tinginnamin, ng inyong doktor at ng ospital ay tama lang para sa inyo na lumabas ng ospitalsa petsang iyon.

Ang salitang legal sa "mabilis na pagrerepaso” ay “agarang pagrerepaso.”

Ang salitang legal para dito sa nakasulat na pagpapaliwanag ay “DetalyadongAbiso tungkol sa Paglabas ng Ospital.” Maaari kayong kumuha ng sampol sapamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627,TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. – 8 p.m., lokal na oras. Maaari din kayongtumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawat araw, 7 arawbawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Omaaari ninyong tingnan ang sampol ng abiso sa Internet sahttp://www.cms.hhs.gov/BNI/



Paano kung ang sagot ay Oo?

Kung ang sagot ng tagarepasong organisasyon sa inyong apela ay Oo, dapat namingipagpatuloy na bayaran ang inyong mga serbisyo sa ospital basta’t ang mga ito aykailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Paano kung ang sagot ay Hindi?

Kung ang sagot ng tagarepasong organisasyon sa inyong apela ay Hindi , sinasabi nilana ang nakaplanong petsa ng paglabas ninyo ay medikal na naaangkop. Kungmangyayari ito, matatapos ang aming coverage para sa inyong pang-inpatient na mgaserbisyo sa ospital sa tanghaling tapat ng araw pagkatapos na ibigay sa inyo ngOrganisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang kanilang sagot.

Kung ang sagot ng tagarepasong organisasyon ay Hindi at magdesisyon kayongmanatili sa ospital, maaaring kayo ang dapat magbayad sa buong halaga ngpangangalaga sa ospital na matatanggap ninyo pagkatapos ng tanghaling tapat ngaraw na ibigay sa inyo ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang kanilangsagot.

Kung tatanggihan ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang inyong apela, atmananatili kayo sa ospital pagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabas ninyo,maaari kayong gumawa ng Apela sa Antas 2.

Seksiyon 7.3: Apela sa Antas 2 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo ngospital

Kung tinanggihan ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang inyong apela, atmananatili kayo sa ospital pagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabas ninyo, maaarikayong gumawa ng Apela sa Antas 2. Kakailanganin ninyong makipag-ugnayan muli saOrganisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad athumingi ng isa pang pagrerepaso.

Humingi ng pagrerepaso sa Antas 2 sa loobng 60 araw ng kalendaryo pagkatapos ngaraw na sinagot ng Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad ng Hindi ang inyongApela sa Antas 1. Maaari lamang ninyonghingin ang pagrerepasong ito kung nanatilikayo sa ospital makalipas ang petsa nanatapos ang inyong coverage para sapangangalaga.

Maaari kayong makipag-ugnayan sa Livanta sa: (877) 588-1123; TTY/TDD: (855) 887-6668.

Sa isang sulyap: Paano gumawang Apela sa Antas 2 upang baguhinang petsa ng paglabas ninyo ngospital

Tawagan ang Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad sa inyongestado at humingi ng isa pangpagrerepaso.



Titingnang mabuti ng mga tagarepaso sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad anglahat ng impormasyong nauugnay sa inyong apela.

Sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo, gagawa ng desisyon ang mga tagarepaso saOrganisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad.

Paano kung ang sagot ay Oo?

Dapat naming ibalik ang ibinayad ninyo para sa aming bahagi sa bayad ngpangangalaga sa ospital na natanggap ninyo magmula tanghaling tapat ng arawpagkatapos ng petsa ng desisyon sa inyong unang apela. Dapat naming ipagpatuloyang pagbibigay ng coverage para sa inyong pang-inpatient na pangangalaga sa ospitalbasta’t ito ay kailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Dapat ninyong bayaran ang inyong bahagi sa bayad at maaaring umiral ang mgalimitasyon sa coverage.

Paano kung ang sagot ay Hindi?

Nangangahulugan ito na sumasang-ayon ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sadesisyon sa Antas 1 at hindi nito ito babaguhin. Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggapninyo kung ano ang maaari ninyong gawin kung nais ninyong ipagpatuloy ang proseso ngapela.

Kung tatanggihan ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang inyong Apela sa Antas 2,maaaring kayo ang dapat magbayad sa buong halaga ng pananatili ninyo pagkatapos ngnakaplanong petsa ng paglabas ninyo.

Seksiyon 7.4: Ano ang mangyayari kung hindi ko mahahabol ang deadline ngapela?

Kung hindi ninyo mahahabol ang mga deadline ng apela, may ibang paraan upang gumawang mga Apela sa Antas 1 at Antas 2, tinatawag na Mga Alternatibong Apela. Ngunit angunang dalawang antas ng apela ay iba.

Alternatibong Apela sa Antas 1 upangbaguhin ang petsa ng paglabas ninyo ngospital

Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline paramakipag-ugnayan sa Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad, maaari kayong gumawang apela sa amin, na humihingi sa amin ng“mabilis na pagrerepaso.” Ang mabilis napagrerepaso ay isang apela na gumagamit ng

Sa isang sulyap: Paanogumawa ng Alternatibong Apelasa Antas 1

Tawagan ang numero ng amingMga Serbisyo sa Miyembro athumingi ng “mabilis napagrerepaso” ng petsa ngpaglabas ninyo ng ospital.

Ibibigay namin sa inyo ang amingdesisyon sa loob ng 72 oras.



mga mabilis na deadline sa halip na mga karaniwang deadline.

Sa pagrerepasong ito, titingnan namin ang lahat ng impormason tungkol sa inyongpamamalagi sa ospital. Titingnan namin kung ang desisyon tungkol sa petsa na dapatkayong lumabas ng ospital ay makatwiran at sinunod ang lahat ng patakaran.

Gagamitin namin ang mga mabilis na deadline sa halip na ang mga karaniwangdeadline para ibigay sa inyo ang sagot sa pagrerepasong ito. Ibibigay namin sa inyoang aming desisyon sa loob ng 72 oras pagkatapos ninyong humingi ng “mabilis napagrerepaso.”

Kung ang aming sagot sa inyong mabilis na pagrerepaso ay Oo, nangangahuluganito na sumasang-ayon kami na kailangan pa ninyong manatili sa ospital pagkatapos ngpetsa ng paglabas. Ipagpapatuloy naming bayaran ang mga serbisyo ng ospital basta’tang mga ito ay kailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Nangangahulugan din ito na sumasang-ayon kaming ibalik ang ibinayad ninyo para saaming bahagi sa bayad ng pangangalaga na natanggap ninyo magmula sa petsa nasinabi naming matatapos ang inyong coverage.

Kung ang aming sagot sa inyong mabilis na pagrerepaso ay Hindi, sinasabi naminna ang nakaplanong petsa ng paglabas ninyo ay medikal na naaangkop. Ang amingcoverage para sa inyong mga pang-inpatient na serbisyo sa ospital ay matatapos saaraw na sinabi naming matatapos ang coverage.

» Kung nanatili kayo sa ospital pagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabasninyo, maaaring kayo ang dapat magbayad para sa buong halaga ngpangangalaga sa ospital na natanggap ninyo pagkatapos ng nakaplanongpetsa ng pagbalas.

Upang siguruhing sinunod namin ang lahat ng patakaran nang sinagot namin ng Hindiang inyong mabilis na apela, ipadadala namin ang inyong apela sa "Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso." Kapag gagawin namin ito, ibig sabihin na ang inyongkaso ay awtomatikong pupunta sa Antas 2 ng proseso ng mga apela.

Ang salitang legal para sa "mabilis na pagrerepaso” ay “pinabilis na apela.”



Alternatibong Apela sa Antas 2 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo ngospital

Ipadadala namin ang impormasyon para sa inyong Apela sa Antas 2 sa Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso sa loob ng 24 na oras pagkatapos naming ibigay sa inyo angaming desisyon sa Antas 1. Kung sa tingin ninyo ay hindi namin nahahabol ang deadline naito o mga iba pang deadline, maaari kayong gumawa ng reklamo. Makikita sa Seksiyon 10ng kabanatang ito kung paano gumawa ng reklamo.

Habang nasa Antas 2 ang Apela, rerepasuhinng Ahensiya ng IndependentengPagrerepaso ang ginawa naming desisyonnoong sinagot namin ng Hindi ang inyong“mabilis na pagrerepaso.” Ang organisasyongito ang nagpapasya kung ang ginawa namingdesisyon ay dapat baguhin.

Gagawa ang Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepasong “mabilis na pagrerepaso” sa inyongapela. Ibibigay sa inyo ng mgatagarepaso ang sagot sa loob ng72 oras.

Ang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ay isang independenteng organisasyonna inuupahan ng Medicare. Ang organisasyong ito ay hindi konektado sa aming planoat hindi ito ahensiya ng pamahalaan.

Titingnang mabuti ng mga tagarepaso sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepasoang lahat ng impormasyong nauugnay sa inyong apela tungkol sa inyong paglabas ngospital.

Kung ang sagot ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa inyong apela ay Oo,dapat naming ibalik ang ibinayad ninyo para sa aming bahagi sa bayad ngpangangalaga sa ospital na natanggap ninyo magmula sa nakaplanong petsa ngpaglabas ninyo. Dapat din naming ipagpatuloy ang coverage ng plano para sa inyongmga serbisyo sa ospital basta’t ito ay kailangan sa pagpapagamot (medicallynecessary).

Kung ang sagot ng organisasyon ito sa inyong apela ay Hindi, nangangahulugan ito nasumasang-ayon sila sa amin na ang nakaplanong petsa ng paglabas ninyo ng ospitalay medikal na naaangkop.

Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggap ninyo mula sa Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso kung ano ang maaari ninyong gawin kung nais ninyong

Sa isang sulyap: Paano gumawang Alternatibong Apela sa Antas2

Wala kayong kailangang gawin.Awtomatikong ipadadala ng planoang inyong apela sa Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso.



ipagpatuloy ang proseso ng pagrerepaso. Ibibigay nito sa inyo ang mga detalye kungpaano pumunta sa Antas 3 ng Apela, na hinahawakan ng isang hukom.



Seksiyon 8: Ano ang gagawin kung sa palagay ninyo ang inyong mgaserbisyo sa pangangalaga ng kalusugan sa tahanan, pangangalagamula sa lisensiyadong nurse, o Pasilidad ng KomprehensibongRehabilitasyon ng Outpatient (CORF-comprehensive outpatientrehabilitation facility) ay masyadong maagang matatapos

Ang seksiyon na ito ay tungkol sa mga sumusunod na uri ng pangangalaga lamang:

Mga serbisyong pangangalaga ng kalusugan sa tahanan (Hindi kabilang dito ang IHSS.Para sa mga problema o reklamo tungkol sa IHSS, tingnan ang Seksiyon 5.5).

Pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse sa isang skilled nursing facility.

Pangangalagang rehabilitasyon na natatanggap ninyo bilang outpatient sa isangaprubado ng Medicare na Pasilidad ng Komprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient(CORF). Karaniwan, nangangahulugan ito na nakakatanggap kayo ng paggamot parasa isang karamdaman o aksidente, o nagpapagaling kayo pagkatapos ng malakingoperasyon.

Sa alinman sa tatlong uri ng pangangalagang ito, may karapatan kayongipagpatuloy na tanggapin ang mga saklaw na serbisyo basta’t sasabihin ng doktorna kailangan ninyo ito.

Kapag magdesisyon kaming ihinto ang pagbabayad para sa alinman sa mga ito,dapat naming sabihin sa inyo bago magtapos ang inyong mga serbisyo. Kapagmatatapos ang inyong coverage para sa pangangalagang iyon, ihihinto namin angpagbabayad para sa inyong pangangalaga.

Kung sa tingin ninyo ay masyadong maaga naming tinatapos ang coverage para sa inyongpangangalaga, maaari ninyong iapela ang aming desisyon. Makikita sa seksiyong itokung paano hihingi ng apela.

Seksiyon 8.1: Sasabihin namin sa inyo nang maaga kung kailan matatapos anginyong coverage

Bibigyan kayo ng abiso ng ahensiya o pasilidad na nagkakaloob ng inyong pangangalaganang hindi bababa sa dalawang araw bago namin ihinto ang pagbabayad para sa inyongpangangalaga.

Sasabihin sa inyo ng nakasulat na abiso ang petsa na hihinto kaming magbayad parasa inyong pangangalaga.

Sasabihin sa inyo ng nakasulat na abiso kung paano iaapela ang desisyong ito.



Kayo o ang inyong kinatawan ay dapat lumagda sa nakasulat na abiso upang ipakita nanatanggap ninyo ito. Ang paglagda dito ay hindi nangangahulugan na sumasang-ayon kayosa plano na panahon na upang ihinto ang pagtanggap ng pangangalaga.

Kapag matatapos ang inyong coverage, ihihinto namin ang pagbabayad para sa inyongpangangalaga.

Seksiyon 8.2: Apela sa Antas 1 upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga

Kung sa tingin ninyo ay masyadong maaga naming tinatapos ang coverage para sa inyongpangangalaga, maaari ninyong iapela ang aming desisyon. Makikita sa seksiyong ito kungpaano hihingi ng apela.

Bago kayo magsimula, intindihin kung ano ang kailangan ninyong gawin at kung ano ang mgadeadline.

Habulin ang mga deadline. Mahalaga ang mga deadline. Siguruhing naiintindihan atsinusunod ninyo ang mga deadline na umiiral sa mga bagay na dapat ninyong gawin.May mga deadline din na dapat sundin ng aming plano. (Kung sa tingin ninyo ay hindinamin nahahabol ang aming mga deadline, maaari kayong maghain ng reklamo. Makikitasa Seksiyon 10 ng kabanatang ito kung paano maghain ng reklamo.)

Humingi ng tulong kung kailangan ninyo ito. Kung mayroon kayong mga tanong okailangan ninyo ng tulong anumang oras, mangyaring tawagan ang Mga Serbisyo saMiyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00p.m., lokal na oras. O tawagan ang inyong State Health Insurance Assistance Programsa 1-800-434-0222.

Sa Apela sa Antas 1, rerepasuhin ngOrganisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidadang inyong apela at magdedesiyon kungbabaguhin ang ginawa naming desisyon.Maaari ninyong alamin kung paano silatatawagan sa pamamagitan ng pagbabasasa Abiso tungkol sa Kawalan ng Coveragesa Medicare.

Ano ang Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad?

Ito ay grupo ng mga doktor at iba pang mgapropesyonal sa pangangalaga ng kalusuganna binabayaran ng pederal na pamahalaan.Sila ay mga eksperto na hindi bahagi ngaming plano. Binabayaran sila ng Medicareupang suriin at tumulong na mapabuti ang

Sa isang sulyap: Paano gumawa ngApela sa Antas 1 upang hingin saplanong ipagpatuloy ang inyongpangangalaga


Tumawag bago kayo umalis saahensiya o pasilidad na nagkakaloobng inyong pangangalaga at bago angnakaplanong petsa ng paglabasninyo.



kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare.

Ano ang dapat ninyong hingin?

Hingin sa kanila ang independenteng pagrerepaso kung medikal na naaangkop na tapusinnamin ang coverage para sa inyong mga serbisyo.

Ano ang inyong deadline para makipag-ugnayan sa organisasyong ito?

Dapat kayong makipag-ugnayan sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad nanghindi lalampas sa tanghaling tapat ng araw pagkatapos ninyong matanggap angnakasulat na abisong nagsasabi sa inyo na ihihinto na naming bayaran ang inyongpangangalaga.

Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline para makipag-ugnayan sa Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad tungkol sa inyong apela, maaari ninyong gawin ang inyongapela mismo sa amin. Para sa mga detalye tungkol sa paraang ito ng paggawa nginyong apela, tingnan ang Seksiyon 8.4.

Ano ang mangyayari habang ginagawa ang pagrerepaso sa Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad?

Itatanong ng mga tagarepaso sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa inyo o sainyong kinatawan kung bakit iniisip ninyong dapat magpatuloy ang coverage para samga serbisyo. Hindi ninyo kailangang maghanda ng anumang nakasulat nadokumento, ngunit maaari ninyong gawin kung gusto ninyo.

Kapag hihingi kayo ng apela, dapat sumulat ang plano sa inyo na nagpapaliwanagkung bakit magtatapos ang inyong mga serbisyo.

Titingnan din ng mga tagarepaso ang inyong medikal na rekord, kakausapin ang inyongdoktor, at rerepasuhin ang impormasyong ibinigay ng aming plano sa kanila.

Sa loob ng isang araw pagkatapos na makuha ng mga tagarepaso ang lahat ngimpormasyong kailangan nila, sasabihin nila sa inyo ang kanilang desisyon.Makakatanggap kayo ng sulat na nagpapaliwanag sa desisyon.

Ang salitang legal para sa nakasulat na abiso ay “Abiso tungkol sa Kawalanng Coverage sa Medicare.”Upang kumuha ng sampol na kopya, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembrosa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.,lokal na oras o1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo.Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. O maaarininyong tingnan ang sampol ng abiso sa Internet sa http://www.cms.hhs.gov/BNI/



Paano kung ang sasabihin ng tagarepaso ay Oo?

Kung ang sagot ng mga tagarepaso sa inyong apela ay Oo, dapat naming ipagpatuloyna ipagkaloob ang coverage para sa inyong mga serbisyo basta’t ang mga ito aykailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Paano kung ang sasabihin ng tagarepaso ay Hindi?

Kung ang sagot ng mga tagarepaso sa inyong apela ay Hindi, matatapos ang inyongcoverage sa petsa na sinabi namin sa inyo. Ihihinto naming bayaran ang aming bahagisa bayad ng pangangalagang ito.

Kung magdesisyon kayong ipagpatuloy na tanggapin ang pangangalaga ng kalusugansa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, o mga serbisyo ng Pasilidad ngKomprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient (CORF) pagkalipas ng petsangmatatapos ang inyong coverage, kayo mismo ang magbabayad sa buong halaga ngpangangalagang ito.

Seksiyon 8.3: Apela sa Antas 2 upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga

Kung ang sagot ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa apela ay Hindi at pipiliinninyong ipagpatuloy ang pagkuha ng pangangalaga kahit natapos na ang coverage para sapangangalaga, maaari kayong gumawa ngApela sa Antas 2.

Maaari ninyong hingin sa Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad na muling suriinang kanilang desisyon sa Antas 1. Kungsasabihin nilang sumasang-ayon sila sadesisyon sa Antas 1, maaaring kayo mismoang dapat magbayad sa buong halaga nginyong pangangalaga ng kalusugan satahanan, pangangalaga sa skilled nursingfacility, o mga serbisyo ng Pasilidad ngKomprehensibong Rehabilitasyon ngOutpatient (CORF) pagkalipas ng petsa nasinabi naming matatapos ang inyongcoverage. Rerepasuhin ng Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad ang inyong apela at

Ang salitang legal para sa sulat na nagpapaliwanag kung bakit dapat magtaposang inyong mga serbisyo ay “Detalyadong Pagpapaliwanag tungkol saKawalan ng Coverage.”

Sa isang sulyap: Paano gagawa ngApela sa Antas 2 upang hingin naisama ng plano sa saklaw ang inyongpangangalaga nang mas matagal


Tumawag bago kayo umalis saahensiya o pasilidad na nagkakaloob nginyong pangangalaga at bago angnakaplanong petsa ng paglabas ninyo.



magdedesiyon kung babaguhin ang ginawa naming desisyon. Maaari ninyong alamin kungpaano sila tatawagan sa pamamagitan ng pagbabasa sa Abiso tungkol sa Kawalan ngCoverage sa Medicare.

Humingi ng pagrerepaso sa Antas 2 sa loob ng 60 araw ng kalendaryo pagkatapos ngaraw na sinagot ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ng Hindi ang inyong Apela saAntas 1. Maaari lamang ninyong hingin ang pagrerepasong ito kung ipinagpatuloy ninyo angpagkuha ng pangangalaga makalipas ang petsa na natapos ang inyong coverage para sapangangalaga.

Titingnang mabuti ng mga tagarepaso sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad anglahat ng impormasyong nauugnay sa inyong apela.

Magdedesiyon ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa loob ng 14 na araw ngkalendaryo.

Ano ang mangyayari kung ang sagot ng tagarepasong organisasyon ay Yes?

Dapat naming ibalik sa inyo ang inyong ibinayad para sa aming bahagi sa bayad ngpangangalagang natanggap ninyo mula sa petsa na sinabi naming matatapos anginyong coverage. Dapat naming ipagpatuloy ang pagbibigay ng coverage para sainyong pangangalaga basta’t ito ay kailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Ano ang mangyayari kung ang sagot ng tagarepasong organisasyon ay Hindi?

Ibig sabihin nito na sumasang-ayon sila sa desisyong ginawa nila sa Apela sa Antas 1at hindi ito babaguhin.

Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggap ninyo kung ano ang maaari ninyong gawinkung nais ninyong ipagpatuloy ang proseso ng pagrerepaso. Ibibigay nito sa inyo angmga detalye kung paano pumunta sa susunod na antas ng Apela, na hinahawakan ngisang hukom.

Seksiyon 8.4: Paano kung hindi ninyo mahahabol ang deadline para gawin anginyong Apela sa Antas 1?

Kung hindi ninyo mahahabol ang mgadeadline ng apela, may ibang paraan upanggumawa ng mga Apela sa Antas 1 at Antas2, tinatawag na Mga Alternatibong Apela.Ngunit ang unang dalawang antas ng apelaay iba.

Alternatibong Apela sa Antas 1upang ipagpatuloy ang inyongpangangalaga nang mas matagal

Sa isang sulyap: Paano gumawa ngAlternatibong Apela sa Antas 1

Tawagan ang numero ng aming MgaSerbisyo sa Miyembro at humingi ng“mabilis na pagrerepaso.”

Ibibigay namin sa inyo ang amingdesisyon sa loob ng72 oras.



Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline para makipag-ugnayan sa Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad, maaari kayong gumawa ng apela sa amin, na humihingi sa amin ng“mabilis na pagrerepaso.” Ang mabilis na pagrerepaso ay isang apela na gumagamit ng mgamabilis na deadline sa halip na mga karaniwang deadline.

Sa pagrerepasong ito, titingnan namin ang lahat ng impormason tungkol sa inyongpamamalagi sa ospital. Titingnan namin kung ang desisyon tungkol sa petsa na dapatmatapos ang inyong mga serbisyo ay makatwiran at sinunod ang lahat ng patakaran.

Gagamitin namin ang mga mabilis na deadline sa halip na ang mga karaniwangdeadline para ibigay sa inyo ang sagot sa pagrerepasong ito. Ibibigay namin sa inyoang aming desisyon sa loob ng 72 oras pagkatapos ninyong humingi ng “mabilis napagrerepaso.”

Kung ang aming sagot sa inyong mabilis na pagrerepaso ay Oo nangangahuluganito na sumasang-ayon kami na ipagpatuloy naming bayaran ang inyong mga serbisyobasta't ito ay kailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Nangangahulugan din ito na sumasang-ayon kaming ibalik ang ibinayad ninyo para saaming bahagi sa bayad ng pangangalaga na natanggap ninyo magmula sa petsa nasinabi naming matatapos ang inyong coverage.

Kung ang aming sagot sa inyong mabilis na pagrerepaso ay Hindi , sinasabi naminna ang paghinto ng inyong mga serbisyo ay medikal na naaangkop. Matatapos angaming coverage sa araw na sinabi naming matatapos ito.

» Kung ipagpatuloy ninyo ang pagkuha ng mga serbisyo pagkatapos ng araw nasinabi naming mahihinto ang mga ito, maaaring kayo ang dapat magbayadpara sa buong halaga ng mga serbisyo.

Upang siguruhing sinunod namin ang lahat ng patakaran nang sinagot namin ng Hindiang inyong mabilis na apela, ipadadala namin ang inyong apela sa "Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso." Kapag gagawin namin ito, ibig sabihin na ang inyongkaso ay awtomatikong pupunta sa Antas 2 ng proseso ng mga apela.

Alternatibong Apela sa Antas 2 upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaganang mas matagal

Ipadadala namin ang impormasyon para sa inyong Apela sa Antas 2 sa Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso sa loob ng 24 na oras pagkatapos naming ibigay sa inyo angaming desisyon sa Antas 1. Kung sa tingin ninyo ay hindi namin nahahabol ang deadline na

Ang salitang legal para sa "mabilis na pagrerepaso” ay “pinabilis na apela.”



ito o mga iba pang deadline, maaari kayong gumawa ng reklamo. Makikita sa Seksiyon 10ng kabanatang ito kung paano gumawa ng reklamo.

Habang nasa Antas 2 ang Apela, rerepasuhin ng Ahensiya ng IndependentengPagrerepaso ang ginawa naming desisyon noong sinagot namin ng Hindi ang inyong“mabilis na pagrerepaso.” Angorganisasyong ito ang nagpapasya kungang ginawa naming desisyon ay dapatbaguhin.

Gagawa ang Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso ng“mabilis na pagrerepaso” sa inyongapela. Ibibigay sa inyo ng mgatagarepaso ang sagot sa loob ng 72oras.

Ang Ahensiya ng IndependentengPagrerepaso ay isang independentengorganisasyon na inuupahan ng Medicare. Ang organisasyong ito ay hindi konektado saaming plano, at hindi ito ahensiya ng pamahalaan.

Titingnang mabuti ng mga tagarepaso sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepasoang lahat ng impormasyong nauugnay sa inyong apela.

Kung ang sagot ng organisasyong ito sa inyong apela ay Oo, dapat namingbayaran sa inyo ang aming bahagi sa bayad ng pangangalaga. Dapat din namingipagpatuloy ang coverage ng plano para sa inyong mga serbisyo basta’t ito aykailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Kung ang sagot ng organisasyon ito sa inyong apela ay Hindi, nangangahuluganito na sumasang-ayon sila sa amin na ang paghinto sa coverage para sa mga serbisyoay medikal na naaangkop.

Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggap ninyo mula sa Ahensiya ng IndependentengPagrerepaso kung ano ang maaari ninyong gawin kung nais ninyong ipagpatuloy angproseso ng pagrerepaso. Ibibigay nito sa inyo ang mga detalye kung paano pumunta saAntas 3 ng Apela, na hinahawakan ng isang hukom.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ngApela sa Antas 2 upang hingin naipagpatuloy ang inyongpangangalaga

Wala kayong kailangang gawin.Awtomatikong ipadadala ng plano anginyong apela sa Organisasyon ngIndependenteng Pagrerepaso.

Ang pormal na pangalan para sa “Organisasyon ng IndependentengPagrerepaso” ay “Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso.” Tinatawag dinitong “IRE.”



Seksiyon 9: Pagdadala ng inyong apela lampas pa ng Antas 2

Seksiyon 9.1: Mga susunod na hakbang para sa mga serbisyo at bagay saMedicare

Kung gumawa kayo ng Apela sa Antas 1 at Antas 2 para sa mga serbisyo at bagay saMedicare, at parehong tinanggihan ang inyong mga apela, maaaring may karapatan kayo samga karagdagang antas ng apela. Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggap ninyo mula saAhensiya ng Independenteng Pagrerepaso kung ano ang maaari ninyong gawin kung naisninyong ipagpatuloy ang proseso ng apela.

Ang Antas 3 ng proseso ng mga apela ay isang pagdinig ng Hukom sa AdministratibongBatas (ALJ o Administrative Law Judge). Kung gusto ninyong repasuhin ng isang ALJ anginyong kaso, ang bagay o serbisyong medikal na hinihingi ninyo ay dapat katumbas ng omas mataas sa itinakdang pinakamababang dolyar na halaga. Kung ang dolyar na halagaay mas mababa kaysa sa pinakamababang halaga, hindi na kayo makapag-aapela pa. Kungang dolyar na halaga ay sapat, maaari ninyong hingin sa ALJ na dinggin ang inyong apela.

Kung hindi kayo sumasangyon sa desisyon ng ALJ, maaari kayong pumunta sa Konseho ngMga Apela sa Medicare. Pagkatapos, maaaring may karapatan kayong hingin sa isangpederal na korte na pag-aralan ang inyong apela.

Kung kailangan ninyo ng tulong sa anumang yugto ng proseso ng mga apela, maaarininyong tawagan ang Cal MediConnect Ombudsman Program sa 1-855-501-3077.

Seksiyon 9.2: Mga susunod na hakbang para sa mga serbisyo at bagay saMedi-Cal

Mayroon din kayong mas maraming karapatan sa apela kung ang inyong apela ay tungkol samga serbisyo o bagay na maaaring saklaw ng Medi-Cal. Kung hindi kayo sumasang-ayon sadesisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado at gusto ninyong repasuhin ito ng ibanghukom, maaari kayong humingi ng muling pagdinig at/o humingi ng pagrerepaso ng korte.

Upang humingi ng muling pagdinig, magpadala ng nakasulat na kahilingan (isang sulat) sa:

The Rehearing Unit744 P Street, MS 19-37Sacramento, CA 95814

Dapat maipadala ang sulat na ito sa loob ng 30 araw pagkatanggap ninyo sa inyongdesisyon. Sa inyong kahilingan para sa muling pagdinig, ilagay ang petsa na natanggapninyo ang inyong desisyon at kung bakit dapat ipagkaloob ang muling pagdinig. Kung gustoninyong maglabas ng karagdagang katibayan, ilarawan ang karagdagang katibayan atipaliwanag kung bakit hindi ito inilabas noon at kung paano nito mababago ang desisyon.



Maaari kayong tumawag sa Legal Services (Mga Serbisyo ng Abogado) upang humingi ngtulong.

Upang humingi ng pagrerepaso ng korte, dapat kayong maghain ng petisyon sa SuperiorCourt (sa ilalim ng Code of Civil Procedure Section 1094.5) sa loob ng isang taonpagkatanggap sa inyong desisyon. Ihain ang inyong petisyon sa Superior Court para sacounty na nakapangalan sa inyong desisyon. Maaari ninyong ihain ang petisyong ito nanghindi humihingi ng muling pagdinig. Walang kinakailangang bayad sa paghahain. Maaaringmay karapatan kayo sa mga makatwirang bayad ng abogado at mga gastos kungmaglalabas ang Korte ng pinal na desisyong pabor sa inyo.

Kung dininig ang muling pagdinig at hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon mula dito,maaari kayong humingi ng pagrerepaso ng korte ngunit hindi kayo maaaring humingi ng isapang muling pagdinig.



Seksiyon 10: Paano gumawa ng reklamo

Anong mga uri ng problema ang itinuturing na mga reklamo?

Ang proseso ng reklamo ay ginagamit para sa mga partikular na uri ng problema lamang,tulad ng mga problemang may kinalaman sa kalidad ng pangangalaga, mga oras ngpaghihintay, at serbisyo sa kostumer. Narito ang ilang halimbawa ng mga uri ng mgaproblemang hinahawakan ng proseso ng reklamo.

Mga reklamo tungkol sa kalidad

Kung hindi kayo nasisiyahan sakalidad ng pangangalaga, tulad ngpangangalagang natanggap ninyo saospital.

Mga reklamo tungkol sa patakaran

Kung sa tingin ninyo, hindi nirespetong isang tao ang inyong karapatan sapagkapribado, o nagbahagi sila ngimpormasyon tungkol sa inyo nakumpidensyal.

Mga reklamo tungkol sa hindimagandang serbisyo sa kostumer

Isang tagapagbigay ng pangangalagang kalusugan o kawani ang nagingbastos o walang-galang sa inyo.

Hindi maganda ang naging pagtratosa inyo ng isang kawani ng MolinaDual Options.

Sa tingin ninyo ay pinaaalis kayo saplano.

Mga reklamo tungkol sa accessibility

Hindi ninyo makuha ang mga serbisyo o magamit ang mga pasilidad sa opisina ngdoktor o tagapagbigay ng serbisyo

Mga reklamo tungkol sa mga oras ng paghihintay

Nahihirapan kayong kumuha ng appointment, o masyadong matagal ang paghihintayupang makuha ito.

Sa isang sulyap: Paano gumawang reklamo

Tumawag sa Mga Serbisyo saMiyembro o padalhan kami ng sulatna nagsasabi tungkol sa inyongreklamo.

Kung ang inyong reklamo aytungkol sa kalidadng pangangalaga, mas maramikayong pagpipilian. Maaari kayong:

1. Maghain ng reklamo saOrganisasyon sa Pagpapabuti ngKalidad,

2. Maghain ng reklamo sa MgaSerbisyo sa Miyembro at saOrganisasyon sa Pagpapabuti ngKalidad, o

3. Maghain ng reklamo sa Medicare.



Pinaghintay kayo nang matagal ng mga doktor, parmasista, o mga iba pangpropesyonal sa kalusugan o ng Mga Serbisyo sa Miyembro o iba pang kawani ngplano.

Mga reklamo tungkol sa kalinisan

Sa tingin ninyo’y hindi malinis ang klinika, ospital, o di kaya ay ang opisina ng doktor.



Mga reklamo tungkol sa wika

Hindi kayo binibigyan ng inyong doktor o tagapagbigay ng serbisyo ng tagapagsalin ngwika sa inyong appointment.

Mga reklamo tungkol sa mga sulat o komunikasyon mula sa amin

Kung sa tingin ninyo’y nabigo kaming bigyan kayo ng abiso o sulat na dapat aynatanggap ninyo.

Kung sa tingin ninyo’y mahirap maintindihan ang nakasulat na impormasyong ipinadalanamin sa inyo.

Mga reklamo tungkol sa pagkaantala ng aming mga aksiyon sa mga desisyon o apelasa coverage

Naniniwala kayo na hindi namin nahahabol ang aming mga deadline sa paggawa ngdesisyon sa coverageo pagsagot sa inyong apela.

Naniniwala kayo na pagkatapos makakuha ng desisyon sa coverage o apela na paborsa inyo, hindi namin nahahabol ang mga deadline sa pag-apruba o pagbibigay sa inyong serbisyo o pagbabalik sa inyo ng ibinayad ninyo para sa mga partikular naserbisyong medikal.

Naniniwala kayo na hindi namin ipinadala ang inyong kaso sa Ahensiya ngIndependenteng Pagrerepaso sa tamang oras.

Seksiyon 10.1: Mga detalye at deadline

Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes –Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras.

Kung mayroong anupaman na kailangan ninyong gawin, sasabihin sa inyo ng MgaSerbisyo sa Miyembro.

Maaari din ninyong isulat ang inyong reklamo at ipadala ito sa amin. Kung isusulatninyo ang inyong reklamo, sasagutin namin ang inyong reklamo sa pamamagitan ngsulat.

Ang salitang legal para sa “reklamo” ay “karaingan.”

Ang salitang legal para sa “paggawa ng reklamo” ay “paghahain ngkaraingan.”



Ang mga reklamo ay mga karaingang dapat malutas nang kasing-bilis ng hinihingi nginyong kaso, batay sa kalagayan ng inyong kalusugan, ngunit hindi lalampas sa 30araw ng kalendaryo pagkatapos ng petsa na natanggap ng Plano ang pasalita opasulat na karaingan. Ang mga karaingang naihain nang pasalita, ay maaaring sagutinnang pasalita maliban kung hihingi ang naka-enrol ng nakasulat na sagot o angkaraingan ay may kinalaman sa kalidad ng pangangalaga. Ang mga karaingang naihainnang pasulat ay dapat sagutin nang pasulat. Ang mga karaingan ay maaaring ihainnang pasalita sa pamamagitan ng pagtawag sa amin sa (855) 665-4627, TTY/TDD:711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras; o sa sulat sapamamagitan ng pagpapadala sa: Molina Dual Options Appeals and Grievances, POBox 22816, Long Beach, CA 90801, Fax: (562) 499-0610.

Ang mga reklamo na may kinalaman sa Medicare Part D ay dapat gawin sa loob ng 60araw sa kalendaryo pagkatapos ninyong maranasan ang problema na nais ninyongireklamo. Ang lahat ng iba pang mga uri ng reklamo ay dapat ihain sa amin o satagapagbigay ng serbisyo sa loob ng 180 araw mula sa araw na nangyari ang insidenteo aksiyon na dahilan ng hindi ninyo pagkakuntento.

Kung hindi namin malulutas ang inyong reklamo sa loob ng susunod na araw ngtrabaho, papadalhan namin kayo ng sulat sa loob ng 5 araw ng kalendaryopagkatanggap sa inyong reklamo na nagsasabi sa inyong natanggap namin ito.

Kung gumagawa kayo ng reklamo dahil hindi namin inaprubahan ang inyongkahilingan para sa "mabilis na desisyon sa coverage" o "mabilis na apela,"awtomatiko naming ibibigay sa inyo ang "mabilis na reklamo" at sasagutin ang inyongreklamo sa loob ng 24 na oras. Kung mayroon kayong agarang problema na sangkotang napipinto at seryosong banta sa inyong kalusugan, maaari kayong humingi ng"mabilis na reklamo" at sasagutin namin ito sa loob ng 72 oras.

Kung maaari, sasagot kami kaagad. Kung itatawag ninyo sa amin ang reklamo, maaaringmabigyan namin kayo ng sagot sa tawag ding iyon. Kung hinihingi ng kondisyon ng inyongkalusugan na sumagot kami nang mabilis, gagawin namin iyan.

Karamihan ng reklamo ay sinasagot sa loob ng 30 araw ng kalendaryo. Kung kailangannamin ng marami pang impormasyonat hindi kami makagawa ng desisyon sa loob ng 30 araw, aabisuhan namin kayo sasulat at babalitaan namin kayo tungkol dito at sa tinatantiyang oras na makakakuhakayo ng sagot.

Ang salitang legal para sa "mabilis na reklamo” ay “pinabilis na karaingan.”



Kung hindi kami sumasang-ayon sa ilan o lahat ng inyong reklamo sasabihin naminsa inyo at ibibigay namin ang aming mga dahilan. Sasagot kami sumasang-ayon mankami sa reklamo o hindi.

Seksiyon 10.2: Maaari kayong maghain ng mga reklamo sa Opisina para saMga Karapatang Sibil

Kung mayroon kayong reklamo tungkol sa pag-access dahil sa kapansanan o tulong sa wika,maaari kayong maghain ng reklamo sa Opisina para sa Mga Karapatang Sibil saDepartamento ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao. Ang numero ng telepono ay 1-800-368-1019, TDD: 1-800-537-7697. Maaari ding mayroon kayong mga karapatan sa ilalim ngBatas sa Mga Amerikanong may Kapansanan at sa ilalim ng anumang naaangkop na batasng estado. Maaari kayong makipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombudsman Programupang humingi ng tulong.

Seksiyon 10.3: Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa kalidad ngpangangalaga sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad

Kapag ang inyong reklamo ay tungkol sa kalidad ng pangangalaga, mayroon din kayongdalawang pagpipilian:

Kung mas gusto ninyo, maaari ninyong gawin ang inyong reklamo tungkol sa kalidadng pangangalaga sa mismong Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad (nang hindi nagumagawa ng reklamo sa amin).

O maaari ninyong gawin ang inyong reklamo sa amin at gayundin sa Organisasyon saPagpapabuti ng Kalidad. Kung gagawa kayo ng reklamo sa organisasyong ito,makikipagtulungan kami sa kanila upang lutasin ang inyong reklamo.

Ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ay isang grupo ng mga nanunungkulangdoktor at mga iba pang eksperto sa pangangalaga ng kalusugan na binabayaran ngpamahalaang pederal upang pag-aralan at pabutihin ang pangangalagang naibibigay sa mgapasyente ng Medicare.

Ang numero ng telepono ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ay (877) 588-1123,TTY: (855) 887-6668.

Seksiyon 10.4: Maaari ninyong sabihin sa Medicare ang tungkol sa inyongreklamo

Maaari din ninyong ipadala ang inyong reklamo sa Medicare. Ang Form ng Reklamo saMedicare ay makukuha sa: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Sineseryoso ng Medicare ang inyong mga reklamo at gagamitin ang impormasyong itoupang tumulong na mapabuti ang kalidad ng programang Medicare.



Kung mayroon kayong anumang iba pang komento o inaalala, o kung sa tingin ninyo anghindi tinutugunan ng plano ang inyong problema, pakitawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa1-877-486-2048. Libre ang tawag.

Seksiyon 10.5: Maaari ninyong sabihin sa Medi-Cal ang tungkol sa inyongreklamo

Tumutulong din ang Cal MediConnect Ombudsman Program na lutasin ang mga problemamula sa walang kinikilingang pananaw upang siguruhing natatanggap ng aming mgamiyembro ang lahat ng saklaw na serbisyo na kailangan naming ipagkaloob. Ang CalMediConnect Ombudsman Program ay walang kaugnayan sa amin o sa alinmang kumpanyang insurance o planong pangkalusugan.

Ang numero ng telepono para sa Cal MediConnect Ombudsman Program ay 1-855-501-3077. Libre ang mga serbisyo.

Seksiyon 10.6: Maaari ninyong sabihin ang tungkol sa inyong reklamo saDepartamento ng Pinangangasiwaang Pangangala ng Kalusugan sa California

Ang Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan (DMHC) saCalifornia ay responsable sa pamamahala sa mga planong pangkalusugan. Maaari ninyongtawagan ang Sentro ng Tulong sa DMHC upang humingi ng tulong sa mga reklamo tungkolsa mga serbisyo ng Medi-Cal. Maaari kayong makipag-ugnayan sa DMHC kung kailanganninyo ng tulong sa reklamong sangkot ang emergency, hindi kayo sumasang-ayon sadesisyon ng Molina Dual Options tungkol sa inyong reklamo, o hindi nalutas ng Molina DualOptions ang inyong reklamo pagkatapos ng 30 araw ng kalendaryo.

Narito ang dalawang paraan ng paghingi ng tulong sa Sentro ng Tulong:

Tumawag sa 1-888-466-2219. Maaaring gamitin ng mga taong hindi nakakarinig,nahihirapang makarinig, o may problema sa pagsasalita ang walang bayad na numerong TTY, 1-877-688-9891. Libre ang tawag.

Puntahan ang website ng Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ngKalusugan (http://www.hmohelp.ca.gov).



Kabanata 10: Pagtatapos sa inyong pagmimiyembro sa aming CalMediConnect plan


Panimula........................................................................................................................................241

A. Kailan ninyo maaaring tapusin ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan? .242

B. Paano ninyo maaaring tapusin ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan? .243

C. Paano kayo sasali sa ibang Cal MediConnect plan? .................................................................243

D. Kung iiwanan ninyo ang aming plano at hindi ninyo gusto ng ibang Cal MediConnect plan, paanoninyo kukunin ang mga serbisyo sa Medicare at Medi-Cal? ...........................................................243

Paano ninyo makukuha ang mga serbisyo ng Medicare............................................................244

Paano ninyo makukuha ang mga serbisyo ng Medi-Cal ............................................................246

E. Hanggang matapos ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan, patuloyninyong kukunin ang inyong mga serbisyong medikal at gamot sa pamamagitan ng aming plano.247

F. Ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan ay matatapos sa mga partikular nasitwasyon .......................................................................................................................................247

G. Hindi naminmaaaring hinging iwanan ninyo ang aming Cal MediConnect plan para sa anumangdahilang nauugnay sa inyong kalusugan........................................................................................248

H. May karapatan kayong gumawa ng reklamo kung tatapusin namin ang inyong pagmimiyembro saaming plano ...................................................................................................................................248

I. Saan kayo makakakuha ng iba pang impormasyon tungkol sa pagtatapos sa inyongpagmimiyembro sa plano? .............................................................................................................249

Panimula

Molina Dual OptionsCal MediConnect Plan HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 10: Pagtatapos sa inyong

pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan


Makikita sa kabanatang ito ang mga paraan kung paano ninyo tatapusin ang inyongpagmimiyembro sa Cal MediConnect plan at ang mga pagpipilian ninyong coverage sakalusugan pagkatapos ninyong umalis sa plano. Mananatili kayong kuwalipikado para samga benepisyo sa kapwa Medicare at Medi-Cal kung iiwan ninyo ang aming plano.

A. Kailan ninyo maaaring tapusin ang inyong pagmimiyembro saaming Cal MediConnect plan?

Maaari ninyong tapusin ang inyong pagmimiyembro sa Molina Dual Options anumang oras.Matatapos ang inyong pagmimiyembro sa huling araw ng buwan na matanggap namin anginyong kahilingang palitan ang inyong plano. Halimbawa, kung matatanggap namin anginyong kahilingan sa Enero 18, matatapos ang inyong coverage sa aming plano sa Enero 31.Magsisimula ang inyong bagong coverage sa unang araw ng susunod na buwan.

Kapag tinapos ninyo ang inyong pagiging miyembro sa aming plano, mae-enrol kayo saisang plano ng Medi-Cal na pinangangasiwaang pangangalaga na pipiliin ninyo para sainyong mga serbisyo ng Medi-Cal, maliban kung pipili kayo ng ibang Cal MediConnect plan.Maaari din ninyong piliin ang inyong mga opsiyon sa pagpapatala sa Medicare kapagtatapusin ninyo ang inyong pagmimiyembro sa aming plano.

Para sa impormasyon sa mga opsiyon sa Medicare kapag iiwan ninyo ang aming CalMediConnect plan, tingnan ang talahanayan sa pahina 198.

Para sa impormasyon tungkol sa inyong mga serbisyo sa Medi-Cal kapag iiwan ninyoang aming Cal MediConnect plan, tingnan ang pahina 198.

Ito ang mga paraang makakakuha kayo ng mas marami pang impormasyon kung paanoninyo tatapusin ang inyong pagmimiyembro:

Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes -Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernesmula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa1-800-430-7077.

Tawagan ang California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP)sa 1-800-434-0222.

Tawagan ang Cal MediConnect Ombudsman Program sa 1-855-501-3077.

Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras bawataraw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.




B. Paano ninyo maaaring tapusin ang inyong pagmimiyembro saaming Cal MediConnect plan?

Kung magdesisyon kayong tapusin ang inyong pagmimiyembro, sabihin sa Medi-Cal oMedicare na nais ninyong iwanan ang Molina Dual Options:

Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernesmula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa1-800-430-7077; O

Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras bawataraw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY (mga taong maykapansanan sa pandinig, nahihirapang makarinig, o may kapansanan sa pagsasalita)ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Kapag tumawag kayo sa 1-800-MEDICARE,maaari din kayong mag-enrol sa isa pang plano sa kalusugan o gamot ng Medicare.Makikita ang mas marami pang impormasyon sa pagkuha ng inyong mga serbisyo saMedicare kapag iiwan ninyo ang aming plano sa tsart na nasa pahina 199.

C. Paano kayo sasali sa ibang Cal MediConnect plan?

Kung gusto ninyong ipagpatuloy na kunin ang inyong mga benepisyo sa Medicare at Medi-Cal nang magkasama mula sa iisang plano, maaari kayong sumali sa ibang CalMediConnect plan.

Upang mag-enrol sa ibang Cal MediConnect plan:

Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernesmula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa1-800-430-7077. Sabihin sa kanila na nais ninyong iwanan ang Molina Dual Optionsat sumali sa ibang Cal MediConnect plan. Kung hindi kayo sigurado kung anongplano ang gusto ninyong salihan, masasabi nila sa inyo ang tungkol sa mga ibangplano sa inyong lugar.

Ang inyong coverage sa Molina Dual Options ay matatapos sa huling araw ng buwan namatanggap namin ang inyong kahilingan.

D. Kung iiwanan ninyo ang aming plano at hindi ninyo gusto ng ibangCal MediConnect plan, paano ninyo kukunin ang mga serbisyo saMedicare at Medi-Cal?




Kung hindi ninyo gustong mag-enrol sa ibang Cal MediConnect plan pagkatapos ninyongumalis sa Molina Dual Options, babalik kayo sa pagkuha sa inyong mga serbisyo saMedicare at Medi-Cal nang hiwalay.

Paano ninyo makukuha ang mga serbisyo ng Medicare

Magkakaroon kayo ng pagpipilian kung paano ninyo kukunin ang inyong mga benepisyo saMedicare.

Mayroon kayong tatlong pagpipilian para sa pagkuha ng inyong mga serbisyo sa Medicare.Sa pagpili ng isa sa mga opsiyon na ito, awtomatiko ninyong tinatapos ang inyongpagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan.

1. Maaari kayong lumipat sa:

Isang planong pangkalusugan saMedicare, tulad ng MedicareAdvantage plan o Programs of All-inclusive Care for the Elderly(PACE)PACE

Narito ang gagawin:

Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 24 na oras bawat araw, 7araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ngTTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048upang mag-enrol sa bagong Medicare-lamangna planong pangkalusugan.

Kung kailangan ninyo ng tulong o masmarami pang impormasyon:

Tawagan ang California HealthInsurance Counseling & AdvocacyProgram (HICAP) sa 1-800-434-0222.

Awtomatiko kayong matatanggal saMolina Dual Options kapag magsisimulaang inyong coverage sa bagong plano.





Original Medicare na maykasamang hiwalay na plano sa de-resetang gamot sa Medicare

Narito ang gagawin:

Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1EDICARE -800-633-4227), 24 na orasbawat araw, 7 araw bawat linggo. Angmga gumagamit ng TTY ay dapattumawag sa 1-877-486-2048.



Awtomatiko kayong matatanggal saMolina Dual Options kapag magsisimulaang inyong coverage sa OriginalMedicare.





Original Medicare na walangkasamang hiwalay na plano sa de-resetang gamot sa Medicare

TANDAAN: Kung lilipat kayo saOriginal Medicare at hindimagpapatala sa isang hiwalay naplano ng Medicare sa de-resetanggamot, maaari kayong i-enrol ngMedicare sa isang plano sa gamot,maliban kung sasabihin ninyo saMedicare na hindi ninyo gustongsumali.

Dapat ninyo lamang tanggalin angcoverage sa de-resetang gamotkung kumukuha kayo ng coveragesa gamot mula sa isang employer,unyon o iba pang pagmumulan.Kung mayroon kayong mga tanongkung kailangan ninyo ng coveragesa gamot, tumawag sa CaliforniaHealth Insurance Counseling &Advocacy Program (HICAP) sa 1dvocacy Program -800-434-0222.

Narito ang gagawin:

Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 24 na oras bawat araw, 7araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ngTTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.



Awtomatiko kayong matatanggal saMolina Dual Options kapag magsisimulaang inyong coverage sa OriginalMedicare.

Paano ninyo makukuha ang mga serbisyo ng Medi-Cal

Kung iiwanan ninyo ang aming Cal MediConnect Plan, itatala kayo sa pipiliin ninyong planong Medi-Cal na pinangangasiwaang pangangalaga.

Kasama sa inyong mga serbisyo sa Medi-Cal ang karamihan ng mga pangmatagalangserbisyo at suporta at pangangalaga ng kalusugan ng pag-uugali.

Kapag hihingin ninyong tapusin ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnectPlan, kailangan ninyong sabihin sa Health Care Options kung aling plano ng Medi-Cal napinangangasiwaang pangangalaga ang nais ninyong salihan.

Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernesmula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa1-800-430-7077. Sabihin sa kanila na nais ninyong iwanan ang Molina Dual Options




at sumali sa isang plano ng Medi-Cal na pinangangasiwaang pangangalaga. Kunghindi kayo sigurado kung anong plano ang gusto ninyong salihan, masasabi nila sainyo ang tungkol sa mga ibang plano sa inyong lugar.

Kapag tatapusin ninyo ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan,makakakuha kayo ng bagong ID card ng miyembro, bagong Handbook ng Miyembro, atbagong Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika para sa inyong coverage sa Medi-Cal.

E. Hanggang matapos ang inyong pagmimiyembro sa aming CalMediConnect plan, patuloy ninyong kukunin ang inyong mgaserbisyong medikal at gamot sa pamamagitan ng aming plano

Kung iiwan ninyo ang Molina Dual Options, maaaring magtagal bago matapos ang inyongpagmimiyembro at magsimula ang inyong bagong coverage sa Medicare at Medi-Cal.Tingnan ang pahina 198 para sa iba pang impormasyon. Sa panahong ito, patuloy ninyongkukunin ang inyong pangangalaga ng kalusugan at mga gamot sa pamamagitan ng amingplano.

Dapat ninyong gamitin ang mga botika sa aming network upang punan ang inyongmga reseta. Karaniwan, ang inyong mga de-resetang gamot ay saklaw lamang kungnapunan ang mga ito sa botika na kasama sa network kabilang sa pamamagitan ng mgaserbisyo ng aming botika na pag-oorder sa koreo.

Kung maospital kayo sa araw na matatapos ang inyong pagmimiyembro, ang inyongpamamalagi sa ospital ay karaniwang saklaw ng aming Cal MediConnect planhanggang lumabas kayo ng ospital. Mangyayari ito kahit pa magsimula ang inyongbagong coverage sa kalusugan bago kayo lumabas.

F. Ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan aymatatapos sa mga partikular na sitwasyon

Ito ang mga kaso kapag dapat tapusin ng Molina Dual Options ang inyong pagmimiyembrosa plano:

Kung may pagkaputol ang inyong coverage sa Medicare Part A at Part B.

Kung hindi na kayo kuwalipikado para sa Medi-Cal. Ang aming plano ay para sa mgataong kuwalipikado para sa kapwa Medicare at Medi-Cal.

Kung aalis kayo sa lugar na sineserbisyuhan namin.

Kung malalayo kayo mula sa lugar na sineserbisyuhan namin nang mas matagal saanim na buwan.




Kung lilipat kayo o magbibiyahe nang matagal, kailangan ninyong tumawag sa MgaSerbisyo sa Miyembro upang alamin kung ang lugar na lilipatan o pupuntahanninyo ay nasa lugar na sineserbisyuhan namin.

Kung kayo ay mabibilanggo.

Kung magsisinungaling kayo tungkol sa o magtatago ng impormasyon tungkol sa ibapang seguro na mayroon kayo para sa mga de-resetang gamot.

Maaari lang namin kayong paalisin sa aming plano para sa mga sumusunod na dahilan kungkukuha muna kami ng pahintulot mula sa Medicare at Medi-Cal.

Kung sasadyain ninyong bigyan kami ng hindi tamang impormasyon kapagnagpapatala kayo sa aming plano at ang impormasyong iyon ay nakakaapekto sainyong pagiging karapat-dapat sa aming plano.

Kung patuloy kayong kumikilos sa nakakaistorbong paraan at nagiging mahirap saamin na bigyan kayo at ang mga iba pang miyembro ng aming plano ngpangangalagang medikal.

Kung hahayaan ninyong gamitin ng ibang tao ang inyong ID card upang kumuha ngpangangalagang medikal.

Kung tatapusin namin ang inyong pagmimiyembro sa dahilang ito, maaaringpaimbestigahan ng Medicare ang inyong kaso sa Inspector General.

G. Hindi naminmaaaring hinging iwanan ninyo ang aming CalMediConnect plan para sa anumang dahilang nauugnay sa inyongkalusugan

Kung sa tingin ninyo ay hinihinging iwan ninyo ang aming plano para sa mga dahilangnauugnay sa kalusugan, dapat kayong tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 18774862048. Maaarikayong tumawag 24 na oras bawat araw, pitong araw bawat linggo.

Dapat ninyo ring tawagan ang Cal MediConnect Ombudsman Program sa 1-855-501-3077.

H. May karapatan kayong gumawa ng reklamo kung tatapusin naminang inyong pagmimiyembro sa aming plano

Kung tatapusin namin ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan, dapatnaming sabihin sa inyo ang aming mga dahilan sa pamamagitan ng sulat Dapat din namingipaliwanag kung paano kayo makakagawa ng reklamo tungkol sa aming desisyong tapusinang inyong pagmimiyembro. Maaari niyo ding tingnan ang Kabanata 9 para sa impormasyontungkol sa paggawa ng reklamo.




I. Saan kayo makakakuha ng iba pang impormasyon tungkol sapagtatapos sa inyong pagmimiyembro sa plano?

Kung mayroon kayong mga tanong o gusto ninyo ng iba pang impormasyong kung kailannamin maaaring tapusin ang inyong pagmimiyembro, maaari kayong:

Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes -Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernesmula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa1-800-430-7077.

Tawagan ang California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP)sa 1-800-434-0222.

Tawagan ang Cal MediConnect Ombudsman Program sa 1-855-501-3077.

Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras bawataraw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.



Kabanata 11: Mga Abisong Legal


A. Abiso tungkol sa mga batas.......................................................................................................250

B. Abiso tungkol sa kawalan ng diskriminasyon.............................................................................250

C. Abiso tungkol sa Medicare bilang pangalawang tagapagbayad at Medi-Cal bilang pang-hulingremedyong tagapagbayad .............................................................................................................250

D. Abiso tungkol sa Aksiyon...........................................................................................................251

A. Abiso tungkol sa mga batas

Maraming batas ang nauukol dito sa Handbook ng Miyembro. Maaaring apektuhan ng mgabatas na ito ang inyong mga karapatan at responsibilidad kahit pa hindi isinama oipinaliwanag ang mga batas sa handbook na ito. Ang mga pangunahing batas na nauukol sahandbook na ito ay mga batas pederal tungkol sa mga programang Medicare at Medi-Cal.Ang mga iba pang batas ng pederal at estado ay maaaring nauukol din.

B. Abiso tungkol sa kawalan ng diskriminasyon

Bawat kompanya o ahensiya na nakikipagtulungan sa Medicare at Medi-Cal ay dapatsumunod sa batas. Hindi kayo maaaring tratuhin nang iba dahil sa inyong lahi, kulay,bansang pinagmulan, kapansanan, edad, relihiyon, o kasarian. Kung sa tingin ninyo ay hindikayo trinato nang patas para sa alinman sa mga dahilang ito, tumawag sa Departamento ngKalusugan at Mga Karapatang Pantao, Opisina para sa Mga Karapatang Sibil sa 1-800-368-1019. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-537-7697. Maaari dinninyong puntahan ang http://www.hhs.gov/ocr para sa mas marami pang impormasyon.

C. Abiso tungkol sa Medicare bilang pangalawang tagapagbayad atMedi-Cal bilang pang-huling remedyong tagapagbayad

Minsan may ibang taong dapat maunang magbayad para sa mga serbisyong ipinagkakaloobnamin sa inyo. Halimbawa, kung kayo ay naaksidente sa sasakyan o nasugatan sa trabaho,dapat maunang magbayad ang seguro o ang Bayad-pinsala sa Mga Manggagawa.

Molina Dual OptionsCal MediConnect Plan HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 11: Mga Abisong Legal


May karapatan at responsibilidad kaming mangolekta para sa mga saklaw na serbisyo ngMedicare na hindi ang Medicare ang unang tagapagbayad.

Sumusunod ang Cal MediConnect program sa mga batas at regulasyon ng Estado atPederal na pamahalaan na nauugnay sa legal na pananagutan ng mga ikatlong partido parasa mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan ng mga benepisyaryo. Gagawin namin anglahat ng makatwirang hakbang upang siguruhin na ang programang Medi-Cal ang hulingremedyong tagapagbayad.

D. Abiso tungkol sa Aksiyon

Dapat naming gamitin ang form ng Abiso tungkol sa Aksiyon (NOA) upang abisuhan kayotungkol sa hindi pag-apruba, pagtatapos, o pagkaantala o pagbabago ng mga benepisyo.Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong maghain ng apela saaming plano. Para sa mga serbisyo sa Medi-Cal, maaari kayong sabay na humingi ngMakatarungang Pagdinig ng Estado. Maaaring kailangan ninyong maghain ng apela saaming plano bago kayo makakahingi ng Independenteng Pagrerepasong Medikal (IMR),maliban sa ilang kaso. Hindi ninyo kailangang magbayad para sa alinman sa mga prosesongito.



Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga importanteng salita

Mga gawain sa pang-araw-araw na pamumuhay (ADL): Mga bagay na ginagawang mga tao sa karaniwang araw, tulad ng pagkain, paggamit ng banyo, pagbibihis, pagligo, opagsisipilyo.

Aid paid pending: Maaari ninyong patuloy na kunin ang inyong mga benepisyo habangnaghihintay kayo ng desisyon tungkol sa Apela sa Antas 1 o Makatarungang Pagdinig ngEstado (Tingnan ang Kabanata 9 para sa iba pang impormasyon). Ang nagpapatuloy nacoverage na ito ay tinatawag na "aid paid pending."

Ambulatory surgical center: Isang pasilidad na nagbibigay ng pang-outpatient naoperasyon sa mga pasyenteng hindi nangangailangan ng pangangalaga sa ospital at hindiinaasahang mangailangan ng mahigit sa 24 na oras na pangangalaga.

Apela: Isang paraan upang kuwestiyonin ninyo ang aming aksiyon kung iniisip ninyongnagkamali kami. Maaari ninyong hingin na baguhin namin ang isang desisyon sa coveragesa pamamagitan ng paghahain ng apela. Ipinaliliwanag ng Kabanata 9 ang mga apela,kabilang kung paano gumawa ng apela.

Paniningil ng balanse: Isang sitwasyon kapag sinisingil ng tagapagbigay ng serbisyo(tulad ng doktor o ospital) ang isang tao nang mas marami kaysa sa bahagi ng plano sabayad ng mga serbisyo. Hindi namin pinahihintulutan ang mga tagapagbigay ng serbisyo sanetwork na "singilin kayo ng balanse." Dahil binabayaran ng Molina Dual Options ang buongbayad ng inyong mga serbisyo, dapat ay hindi kayo makatanggap ng anumang mga bill mulasa mga tagapagbigay ng serbisyo. Tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro kungmakakatanggap kayo ng anumang mga bill na hindi ninyo naiintindihan.

Kalusugan ng Pag-uugali: Isang isinasama-ang-lahat na salitang tumutukoy sakalusugan ng pag-iisip at mga karamdaman sa paggamot ng substansiya.

Mga branded na gamot: Isang de-resetang gamot na ginawa at ibinebenta ngkompanyang orihinal na gumawa ng gamot. Ang mga branded na gamot ay may mgasangkap na kapareho ng mga generic na bersiyon ng mga gamot. Ang mga generic nagamot ay ginagawa at ibinebenta ng mga iba pang kompanya ng gamot.

Cal MediConnect: Isang programang nagbibigay ng inyong mga benepisyo saMedicare at Medi-Cal nang magkasama sa iisang planong pangkalusugan.Mayroon kayong isang card para sa lahat ng inyong benepisyo.

Mga Opsiyonal na Serbisyo sa Plano sa Pangangalaga (Mga CPO naSerbisyo): Mga karagdagang serbisyo na opsiyonal sa ilalim ng inyong Pang-indibiduwalna Plano sa Pangangalaga (ICP). Ang mga serbisyong ito ay hindi inilaan upang palitan ang

Molina Dual OptionsCal MediConnect Plan HANDBOOK NG MIYEMBRO Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga

importanteng salita


mga pangmatagalang serbisyo at suporta na awtorisado kayong tanggapin sa ilalim ng Medi-Cal.

Plano sa pangangalaga: Tingnan ang “Pang-indibiduwal na Plano sa Pangangalaga.”

Tagapangalagang pangkat: Tingnan ang “Tagapangalagang Pangkat na binubuo ngmga eksperto mula sa maraming larangan.”

Tagapangasiwa ng Kaso: Ang pangunahing taong makikipagtulungan sa inyo, saplanong pangkalusugan, at sa inyong mga tagapagbigay ng pangangalaga upang siguruhingnakukuha ninyo ang pangangalagang kailangan ninyo.

Yugto ng catastrophic coverage: Ang yugto sa benepisyo sa Part D na gamot kungsaan binabayaran ng plano ang lahat ng bayad para sa inyong mga gamot hanggang sakatapusan ng taon. Sisimulan ninyo ang yugtong ito kapag naabot na ninyo ang $4,700 nahangganan para sa inyong mga de-resetang gamot.

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): Ang ahensiyang pederal nanangangasiwa sa Medicare. Ipinaliliwanag ng Kabanata 2 kung paano makikipag-ugnayansa CMS.

Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS):Programa ng serbisyong pang-outpatient na naka-base sa pasilidad na naghahatid ngpangangalaga mula sa lisensiyadong nurse, mga serbisyong panlipunan, therapy, personalna pangangalaga, pagsasanay at suporta sa pamilya/tagapag-alaga, mga serbisyo sanutrisyon, transportasyon, at iba pang mga serbisyo sa mga karapat-dapat na Naka-enrol nanakatutugon sa mga naaangkop na pamantayan ng pagiging karapat-dapat.

Reklamo: Isang pasulat o pasalitang pahayag na nagsasabi na mayroon kayong problemao inaalala tungkol sa inyong saklaw na mga serbisyo o pangangalaga. Kabilang dito anganumang mga inaalala tungkol sa kalidad ng inyong pangangalaga, mga tagapagbigay ngserbisyo o mga botika sa aming network.

Pasilidad ng komprehensibong rehabilitasyon ng outpatient (CORF): Isangpasilidad na nagkakaloob ng mga serbisyong rehabilitasyon pagkatapos ng karamdaman,aksidente, o malaking operasyon. Nagbibigay ito ng sari-saring serbisyo, kabilang angterapiyang pisikal, mga serbisyong pangsosyal o sikolohikal, terapiyang pang-respiratoryo,terapiya sa pamamagitan ng gawain, terapiya sa pagsasalita, at mga serbisyong pagsusurisa kapaligiran ng tahanan.

Co-payment (o Co-pay): Nakatakdang halaga na babayaran ninyo bilang bahagi ninyosa bayad tuwing kukuha kayo ng mga partikular na de-resetang gamot. Halimbawa,maaaring magbayad kayo ng $2 o $5 para sa de-resetang gamot.


importanteng salita


Paghahati sa bayad: Mga halagang dapat ninyong bayaran kapag kukuha kayo ng mgapartikular na de-resetang gamot. Kasama sa paghahati sa bayad ang mga co-payment.

Baitang ng paghahati sa bayad: Grupo ng mga gamot na may parehong co-pay.Bawat gamot sa Listahan ng Mga Saklaw na Gamot ay nasa isa sa tatlong (3) baitang ngpaghahati sa bayad.

Desisyon sa coverage: Desisyon tungkol sa kung anong mga benepisyo ang amingsaklaw. Kabilang dito ang mga desisyon tungkol sa mga saklaw na gamot at serbisyo o anghalagang babayaran namin para sa inyong mga serbisyong pangkalusugan. Makikita saKabanata 9 kung paano humingi sa amin ng desisyon sa coverage.

Mga saklaw na gamot: Ang salitang ginagamit namin upang tukuyin ang lahat ng de-resetang gamot na saklaw ng aming plano.

Mga saklaw na serbisyo: Ang pangkalahatang salitang ginagamit namin upang tukuyinang lahat ng pangangalaga ng kalusugan, mga pangmatagalang serbisyo at suporta, mgasupply, mga de-resetang gamot at mga gamot na nabibili nang walang reseta, kagamitan, atmga iba pang serbisyong saklaw ng aming plano.

Pang-araw-araw na antas ng paghahati sa bayad: Antas na maaaring ipatawkapag magrereseta ang inyong doktor ng mas mababa sa isang buwang supply ng mgapartikular na gamot para sa inyo at kailangan ninyong magbayad ng co-payment. Ang pang-araw-araw na antas ng paghahati sa bayad ay ang co-payment na hinati sa bilang ng mgaaraw sa isang buwang supply. Narito ang isang halimbawa: Kung ang inyong co-paymentpara sa isang-buwang supply ng gamot ay $1.20, at ang isang-buwang supply ng inyongplano ay 31 araw, ang inyong "pang-araw-araw na antas ng paghahati sa bayad" ay $0.04kada araw. Nangangahulugan ito na magbabayad kayo ng $0.04 para sa supply sa bawataraw kapag pupunan ninyo ang inyong reseta.

Departamento ng Mga Serbisyo sa Pangangalaga ng Kalusugan (DHCS):Ang departamento ng Estado ng California na nangangasiwa sa Programang Medicaid(tinutukoy bilang Medi-Cal sa California), sa kalahatan ay tinutukoy bilang “ang Estado” sahandbook na ito.

Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan (DMHC):Ang departamento ng Estado ng California na responsable sa pamamahala sa mgapangangalagang pangkalusugan. Ang DMHC ay tumutulong sa mga taong naka-enrol sa CalMediConnect sa mga apela at reklamo tungkol sa mga serbisyo ng Medi-Cal. Nagsasagawarin ang DMHC ng mga Independenteng Pagrerepasong Medikal (IMR).

Pagtiwalag: Ang proseso ng pagtatapos sa inyong pagmimiyembro sa aming plano. Angpagtiwalag ay maaaring boluntaryo (maaaring sarili ninyong kagustuhan) o hindi boluntaryo(hindi ninyo sariling kagustuhan).


importanteng salita


Matibay na Kagamitang Medikal (DME): Mga partikular na bagay na ibibilin nginyong doktor na gamitin ninyo sa bahay. Ang mga halimbawa ay mga walker, wheelchair, omga kama ng ospital.

Emergency: Ang medikal na emergency ay kapag kayo, o sinumang taong maykaraniwang kaalaman tungkol sa kalusugan at medisina, ay naniniwalang mayroon kayongmga medikal na sintomas na nangangailangan ng agarang atensyon upang maiwasan angpagkamatay, pagkawala ng bahagi ng katawan, o pagkawala ng silbi ng bahagi ng katawan.Ang mga medikal na sintomas ay maaaring seryosong pinsala o matinding pananakit.

Pang-emergency na pangangalaga: Mga saklaw na serbisyo na ipinagkakaloob ngtagapagbigay ng serbisyo na nagsanay na magbigay ng mga pang-emergency na serbisyoat kailangan upang gamutin ang medikal na emergency o emergency sa kalusugan ng pag-uugali.

Pagpupuwera: Permisong kumuha ng coverage para sa isang gamot na hindi karaniwangsaklaw o gumamit ng gamot na walang partikular na patakaran at limitasyon.

Karagdagang Tulong: Isang programa ng Medicare na tumutulong sa mga taonglimitado ang kinikita at pamamaraan na bayaran ang mga de-resetang gamot sa MedicarePart D. Ang karagdagang tulong ay tinatawag ding “Subsidiya sa Mababang-Kita,”o “LIS.”

Generic na gamot: De-resetang gamot na inaprubahan ng pederal na pamahalaanupang gamitin sa halip na branded na gamot. Ang generic na gamot ay may mga sangkapna kapareho ng branded na gamot. Karaniwang mas mura ito at kasing-bisa ng branded nagamot.

Karaingan: Reklamong gagawin ninyo tungkol sa amin o sa isa sa mga tagapagbigay ngserbisyo o mga botika sa aming network. Kabilang dito ang reklamo tungkol sa kalidad ngpangangalaga ninyo.

Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan(HICAP o Health Insurance Counseling & Advocacy Program): Programangnagbibigay ng libre at walang kinikilingang impormasyon at pagpapayo tungkol saMedicare. Ipinaliliwanag ng Kabanata 2 kung paano makikipag-ugnayan sa HICAP.

Planong pangkalusugan: Organisasyong binubuo ng mga doktor, ospital, botika,tagapagbigay ng mga pangmatagalang serbisyo, at mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo.Mayroon din itong mga tagapangasiwa ng kaso upang tulungan kayong pangasiwaan anglahat ng inyong tagapagbigay ng serbisyo at ang inyong mga serbisyo. Nagtutulungan silanglahat upang ibigay ang pangangalagang kailangan ninyo.


importanteng salita


Pagsusuri sa panganib ng kalusugan: Pagsusuri sa medikal na kasaysayan atkasalukuyang kondisyon ng pasyente. Ginagamit ito upang alamin ang kalusugan ngpasyente at kung paano ito magbabago sa hinaharap.

Katulong sa kalusugan sa tahanan: Taong nagkakaloob ng mga serbisyo na hindinangangailangan ng mga kasanayan ng lisensiyadong nurse o therapist, tulad ng tulong sapangangalaga ng sarili (tulad ng pagligo, paggamit ng banyo, pagbibihis, o pagsasagawa ngmga inirekomendang ehersisyo). Ang mga katulong sa kalusugan sa tahanan ay walanglisensiya bilang nurse at hindi nagbibigay ng terapiya. Hindi ito ang inyong tagapagbigay ngIHSS.

Hospisyo: Isang programa ng pangangalaga at suporta para sa mga taong natataninganang karamdaman upang tulungan silang mamuhay nang matiwasay. Nagbibigay ang isangespesyal na sinanay na pangkat ng mga propesyunal at tagapangalaga ng pangangalagapara sa buong pagkatao, kabilang ang mga pangangailangang pisikal, emosyonal, sosyal, atespirituwal. Ang isang nakatala na may anim o mas kaunting buwan na lang na mabubuhayay may karapatang maghalal ng hospisyo. Dapat kayong bigyan ng Molina Dual Options CalMediConnect Plan ng listahan ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa hospisyo sa inyonglugar.

Independenteng Pagrerepasong Medikal (IMR): Kung hindi namin aaprubahan anginyong kahilingan para sa mga medikal na serbisyo o paggamot, maaari kayong maghain ngapela sa amin. Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon at ang inyong problemaay tungkol sa serbisyo ng Medi-Cal, maaari kayong humingi sa Departamento ngPinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan sa California ng IMR. Ang IMR ay isangpagrerepaso ng inyong kaso ng mga doktor na hindi bahagi ng aming plano. Kungdedesisyonan ang IMR nang pabor sa inyo, dapat naming ibigay sa inyo ang serbisyo opaggamot na hiningi ninyo. Wala kayong babayaran para sa isang IMR.

Independenteng Kapisanan ng Doktor (IPA): Ang IPA ay isang kompanyangkinontrata ng Molina Dual Options na nag-aayos sa pangkat ng Mga Doktor, Espesyalista, atiba pang mga tagapagbigay ng mga serbisyo sa kalusugan upang tingnan ang mgaMiyembro ng Molina Dual Options. Ang inyong Doktor, kasama ang IPA, ang mangangalagasa lahat ng inyong mga kinakailangan sa pagpapagamot. Kabilang dito ang pagkuha ngawtorisasyon, kung kinakailangan ito, upang magpatingin sa mga Espesyalistang Doktor omakatanggap ng mga serbisyong medikal tulad ng mga pagsusuri sa laboratoryo, x-ray, atmga pang-inpatient at pang-outpatient na serbisyo sa ospital

Pang-indibiduwal na Plano sa Pangangalaga (ICP o Plano saPangangalaga): Plano para sa mga serbisyo na makukuha ninyo at paano ninyo kukuninang mga ito. Maaaring kasama sa inyong plano ang mga medikal na serbisyo, mga serbisyosa kalusugan ng pag-uugali, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta.


importanteng salita


Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS): Programa sa California nanagkakaloob ng mga serbisyo sa pangangalaga ng sarili para sa mga taong hindimakapamalagi nang ligtas sa kanilang sariling tahanan nang walang tulong.

Unang yugto ng coverage: Ang yugto bago umabot sa $2,960 ang inyong mgagastos sa Part D na gamot. Kabilang dito ang mga halagang binayaran ninyo, ang binayaranng aming plano para sa inyo, at ang subsidiya sa mababang-kita. Sisimulan ninyo angyugtong ito kapag pupunan ninyo ang inyong unang reseta para sa taon. Sa yugtong ito,babayaran ng plano ang bahagi ng mga bayad ng inyong mga gamot, at babayaran ninyoang inyong bahagi.

Inpatient: Salitang ginagamit kapag pormal kayong tinanggap sa ospital para sa mgaserbisyong medikal mula sa isang propesyonal. Kung hindi kayo pormal na tinanggap,maaaring maituring pa rin kayong outpatient sa halip na inpatient kahit pa mamalagi kayonang magdamag.

Tagapangalagang Pangkat na binubuo ng mga eksperto mula sa maraminglarangan (ICT o Tagapangalagang Pangkat): Ang tagapangalagang pangkat aymaaaring kinabibilangan ng mga doktor, nurse, tagapayo, o iba pang mga propesyonal sapangangalaga ng kalusugan na naroon upang tulungan kayong makuha angpangangalagang kailangan ninyo. Tutulungan din kayo ng inyong tagapangalagang pangkatna gumawa ng plano sa pangangalaga.

Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Listahan ng Gamot): Listahan ng mga de-resetang gamot na saklaw ng plano. Pinipili ng plano ang mga gamot sa listahang ito satulong ng mga doktor at parmasista. Makikita din sa Listahan ng Gamot kung may anumangmga patakaran na kailangan ninyong sundin upang makuha ninyo ang inyong mga gamot.Ang Listahan ng Gamot ay tinatawag ding “pormularyo.”

Mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS):Ang mga pangmatagalangserbisyo at suporta ay mga serbisyo na tumutulong upang pabutihin ang pangmatagalangkondisyong medikal. Kabilang sa mga serbisyong ito ay ay tumutulong sa inyong manatili sainyong tahanan upang hindi na kayo pumunta sa nursing home o ospital. Kabilang sa LTSSang Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS), Mga Pangmaraming-layuning Serbisyosa May-Edad (MSSP), Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS),at Mga Pasilidad ng Pangangalaga/Sub-Acute Care Facility (NF/SCF).

Subsidiya sa Mababang Kinikita (LIS): Tingnan ang “Karagdagang Tulong.”

Medi-Cal: Ito ang pangalan ng programang Medicaid ng California. Ang Medi-Cal aypinatatakbo ng estado at binabayaran ng pamahalaan ng estado at ng pamahalaangpederal. Tumutulong ito sa mga taong limitado ang kinikita at pamamaraan upang bayaran


importanteng salita


ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta at mga gastusing medikal. Saklaw nito angmga karagdagang serbisyo at gamot na hindi saklaw ng Medicare. Tingnan ang Kabanata 2para sa iba pang impormasyon kung paano makipag-ugnayan sa Medi-Cal.

Mga Plano sa Medi-Cal: Mga planong saklaw lamang ang mga benepisyo sa Medi-Cal,tulad ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta, kagamitang medikal, at transportasyon.Ang mga benepisyo sa Medicare ay hiwalay.

Kailangan sa pagpapagamot (medically necessary): Inilalarawan nito ang mgaserbisyong kailangan upang maiwasan, masuri, o magamot ang inyong kondisyong medikalo upang mapanatili ang kasalukuyang kalagayan ng inyong kalusugan. Kabilang dito angpangangalaga upang hindi na ninyo kailangang maospital o pumunta sa nursing home.Nangangahulugan din ito na ang mga serbisyo, supply, o gamot ay nakatutugon sa mgapamantayan sa panunungkulan sa medisina o kung hindi naman ay kinakailangan sa ilalimng mga kasalukuyang patakaran sa coverage ng Medicare o Medi-Cal.

Medicare: Ang programang segurong pangkalusugan ng pederal na pamahalaan para samga taong edad 65 taon o mas matanda, ilang taong mas bata sa 65 taong gulang na maymga kapansanan, at mga taong mayroong end-stage renal disease (sa kalahatan ay yaongmga may permanenteng pagpalya ng bato na nangangailangan ng dialysis o kidneytransplant). Makukuha ng mga taong may Medicare ang kanilang coverage sa kalusugan saMedicare sa pamamagitan ng Original Medicare o isang pinangangasiwaang plano sapangangalaga (tingnan ang "Planong pangkalusugan").

Mga serbisyong saklaw ng Medicare: Ang mga serbisyong saklaw ng Medicare PartA at Part B. Dapat saklawin ng lahat ng planong pangkalusugan ng Medicare, kabilang angaming plano, ang lahat ng serbisyo na saklaw ng Medicare Part A at Part B.

Medicare-Medi-Cal enrollee (Dual Eligible): Taong kuwalipikado para sa coveragesa Medicare at Medi-Cal. Ang enrollee o nakatala sa Medicare-Medi-Cal ay tinatawag ding“dual eligible beneficiary.”

Medicare Part A: Ang programa ng Medicare na sumasaklaw sa karamihan ngpangangalaga sa ospital, pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse (skilled nursingfacility), kalusugan sa tahanan at hospisyo na kailangan sa pagpapagamot (medicallynecessary).

Medicare Part B: Ang programa ng Medicare na sumasaklaw sa mga serbisyo (tulad ngmga pagsusuri sa laboratoryo, operasyon, at pagbisita sa doktor) at supply (tulad ng mgawheelchair at walker) na kailangan sa pagpapagamot (medically necessary) upang gamutinang karamdaman o kondisyon. Saklaw din ng Medicare Part B ang maraming serbisyongpang-iwas ng sakit at screening.


importanteng salita


Medicare Part C: Ang programa ng Medicare na nagbibigay-pahintulot sa mga pribadongkompanya ng segurong pangkalusugan na magkaloob ng mga benepisyo sa Medicare sapamamagitan ng isang Medicare Advantage Plan.

Medicare Part D: Ang programa ng benepisyo sa de-resetang gamot sa Medicare.(Tinatawag din namin ang programang ito bilang “Part D”.) Saklaw ng Part D ang mga pang-outpatient na de-resetang gamot, bakuna, at ilang supply na hindi saklaw ng Medicare Part Ao Part B o Medi-Cal. Kabilang sa Molina Dual Options ang Medicare Part D.

Medicare Part D na gamot: Ang mga gamot na maaaring saklawin sa ilalim ngMedicare Part D. Partikular na hindi isinama ng Kongreso ang ilang partikular na kategoryang mga gamot sa coverage bilang mga Part D na gamot. Maaaring isama ng Medi-Cal sasaklaw ang ilan sa mga gamot na ito.

Miyembro (miyembro ng aming plano, o miyembro ng plano): Tao na mayMedicare at Medi-Cal na kuwalipikado upang kumuha ng mga saklaw na serbisyo, na naka-enrol sa aming plano, at ang kanyang enrollment ay kinumpirma ng Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS) at ng estado.

Handbook ng Miyembro at Pagbubunyag ng Impormasyon: Ang dokumentongito, kasama ang inyong enrollment form at anumang iba pang kalakip, mga rider, o iba pangopsiyonal na coverage na piniling mga dokumento, na nagpapaliwanag sa inyong coverage,ano ang dapat naming gawin, ang inyong mga karapatan, at ano ang dapat ninyong gawinbilang miyembro ng aming plano.

Mga Serbisyo sa Miyembro: Ang departamento sa loob ng aming plano naresponsable para sa pagsagot sa inyong mga tanong tungkol sa inyong pagiging miyembro,mga benepisyo, karaingan, at apela. Tingnan ang Kabanata 2 para sa iba pangimpormasyon kung paano makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Modelo ng pangangalaga: Ang Modelo ng Pangangalaga ay ang plano ng Molina para sapangangasiwa ng kaso at mga medikal na serbisyo para sa lahat ng kuwalipikadong miyembroupang maghatid ng pangangalaga ng kalusugan na nakasentro sa miyembro at sa pamilya.Naghihikayat ng ugnayan sa pagitan ng mga miyembro, tagapag-alaga at ng kanilang mgatagapagbigay ng serbisyo. Maaaring humingi ang mga miyembro ng mga pormal na pagpupulongkasama ang lahat ng kanilang piniling tagapagbigay ng pangangalaga at tinatawag namin ito bilangTagapangalagang Pangkat na binubuo ng mga eksperto mula sa maraming larangan. Ang Modelong Pangangalaga ay binuo upang siguruhing natatanggap ng aming mga miyembro ang tamangpangangalaga, sa tamang lugar at sa tamang oras.

Programa na Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (MSSP):Isang programang nagbibigay ng Mga Serbisyong Naka-base sa Tahanan at saKomunidad (HCBS) sa mga indibiduwal na karapat-dapat sa Medi-Cal na edad 65


importanteng salita


taon o mas matanda na may mga kapansanan bilang isang alternatibo sapagkakalagak sa pasilidad ng pangangalaga.

Botika sa network: Botika (tindahan ng gamot) na sumang-ayong punan ang mga resetapara sa mga miyembro ng aming plano. Tinatawag namin ang mga ito na “mga botika sanetwork” dahil sumang-ayon silang makipagtulungan sa aming plano. Sa karamihan ng kaso,saklaw lamang ang inyong mga reseta kung napunan ang mga ito sa isa sa mga botika saaming network.

Tagapagbigay ng serbisyo sa network: “Tagapagbigay ng serbisyo” angpangkalahatang salitang ginagamit namin para sa mga doktor, nurse, at mga iba pang taongnagkakaloob sa inyo ng mga serbisyo at pangangalaga. Ang salita ay kinabibilangan din ngmga ospital, mga ahensiya ng kalusugan sa tahanan, klinika, at iba pang mga lugar nanagbibigay sa inyo ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan, kagamitangmedikal, at ilang pangmatagalang serbisyo at suporta. Ang mga ito ay lisensiyado osertipikado ng Medicare at ng estado upang magbigay ng mga serbisyo sa pangangalaga ngkalusugan. Tinatawag namin ang mga ito na mga “tagapagbigay ng serbisyo sa network”kapag sumasang-ayon silang makipagtulungan sa planong pangkalusugan at tinatanggapang aming bayad at hindi sinisingil ang aming mga miyembro ng karagdagang halaga.Habang kayo ay miyembro ng aming plano, dapat ninyong gamitin ang mga tagapagbigay ngserbisyo sa network upang kumuha ng mga saklaw na serbisyo. Ang mga tagapagbigay ngserbisyo sa network ay tinatawag ding mga “tagapagbigay ng serbisyo ng plano.”

Nursing home o pasilidad: Lugar na nagbibigay ng pangangalaga para sa mga taonghindi makakuha ng pangangalaga sa kanilang tahanan ngunit hindi nangangailangangmaospital.

Ombudsman: Opisina sa inyong estado na tumutulong sa inyo kung nagkakaproblemakayo sa aming plano. Ang mga serbisyo ng ombudsman ay libre.

Pagpapasya sa organisasyon: Ang plano ay gumawa ng pagpapasya saorganisasyon kapag ito, o isa sa mga tagapagbigay ng serbisyo nito, ay gumagawa ngdesisyon kung ang mga serbisyo ay saklaw o magkano ang kailangan ninyong bayaran parasa mga saklaw na serbisyo. Ang pagpapasya sa organisasyon ay tinatawag na mga“desisyon sa coverage” sa handbook na ito. Makikita sa Kabanata 9 kung paano humingi saamin ng desisyon sa coverage.

Original Medicare (tradisyonal na Medicare o bayad-para-sa-serbisyo naMedicare): Ang Original Medicare ay alok ng pamahalaan. Sa ilalim ng Original Medicare,ang mga serbisyo ng Medicare ay saklaw sa pamamagitan ng pagbabayad sa mga doktor,ospital, at mga iba pang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan ng mga halagangitinakda ng Kongreso. Maaari kayong magpatingin sa alinmang doktor, ospital, o iba pang


importanteng salita


tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan na tumatanggap ng Medicare. Ang OriginalMedicare ay may dalawang bahagi: Part A (seguro sa ospital) at Part B (segurong medikal).Ang Original Medicare ay makukuha sa lahat ng lugar sa Estados Unidos. Kung hindi ninyogustong sumali sa aming plano, maaari ninyong piliin ang Original Medicare.

Botika sa labas ng network: Botika na hindi sumang-ayong makipagtulungan sa amingplano upang ayusin o ibigay ang mga saklaw na gamot sa mga miyembro ng aming plano.Ang karamihan ng mga gamot na nakukuha ninyo mula sa mga botika sa labas ng networkay hindi saklaw ng aming plano maliban kung umiiral ang mga partikular na kondisyon.

Tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network o Pasilidad sa labas ngnetwork: Tagapagbigay ng serbisyo o pasilidad na hindi nagtatrabaho para sa,pagmamay-ari ng, o pinatatakbo ng aming plano at hindi nakakontrata upang magbigay ngmga saklaw na serbisyo sa mga miyembro ng aming plano. Ipinaliliwanag ng Kabanata 3ang mga tagapagbigay ng serbisyo o pasilidad sa labas ng network.

Mga gastos mula-sa-bulsa: Ang kinakailangan sa paghahati sa bayad para sa mgamiyembro upang bayaran ang bahagi ng mga serbisyo o gamot na kinukuha nila aytinatawag ding kinakailangan sa gastos "mula-sa-bulsa." Tingnan ang kahulugan ng“paghahati sa bayad” sa itaas.

Part A: Tingnan ang “Medicare Part A.”

Part B: Tingnan ang “Medicare Part B.”

Part C: Tingnan ang “Medicare Part C.”

Part D: Tingnan ang “Medicare Part D.”

Part D na gamot: Tingnan ang “Medicare Part D na gamot.”

Tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP): Ang inyong tagapagbigayng pangunahing pangangalaga ay ang doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo na unaninyong pupuntahan para sa karamihan ng problema sa kalusugan. Sisiguruhin niya nanakukuha ninyo ang pangangalagang kailangan ninyo upang manatili kayong malusog.Maaari siyang makipag-usap sa mga ibang doktor at tagapagbigay ng pangangalaga ngkalusugan tungkol sa inyong pangangalaga at ire-refer kayo sa kanila. Sa maraming planongpangkalusugan sa Medicare, dapat muna kayong magpatingin sa inyong tagapagbigay ngpangunahing pangangalaga bago kayo magpatingin sa iba pang tagapagbigay ngpangangalaga ng kalusugan. Tingnan ang Kabanata 3 para sa impormasyon tungkol sapagkuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga.


importanteng salita


Nauunang awtorisasyon: Pag-aprubang kailangan bago kayo makakuha ng mgapartikular na serbisyo o gamot. Ang ilang medikal na serbisyo sa network ay saklaw lamangkung kukuha ang inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo sa network ngnauunang awtorisasyon mula sa aming plano. Ang mga saklaw na serbisyo nanangangailangan ng nauunang awtorisasyon ay namarkahan sa Tsart ng Mga Benepisyo saKabanata 4. Ang ilang gamot ay saklaw lamang kung kukuha kayo ng nauunangawtorisasyon mula sa amin. Ang mga saklaw na gamot na nangangailangan ng nauunangawtorisasyon ay namarkahan sa Listahan ng Mga Saklaw na Gamot.

Program for All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Plans: Programangsumasaklaw sa mga benepisyo sa Medicare at Medi-Cal nang magkasama para sa mgataong edad 55 at mas matanda na nangangailangan ng mas mataas na antas ngpangangalaga upang makapamalagi sa kanilang bahay.

Organisasyon sa pagpapabuti ng kalidad (QIO): Ito ay grupo ng mga doktor at ibapang mga eksperto sa pangangalagang pangkalusugan na tumutulong pabutihin ang kalidadng pangangalaga para sa mga taong may Medicare. Binabayaran sila ng pederal napamahalaan upang suriin at pabutihin ang pangangalagang ibinibigay sa mga pasyente.Tingnan ang Kabanata 2 para sa impormasyon kung paano makipag-ugnayan sa QIO parasa inyong estado.

Mga limitasyon ng dami: Limitasyon sa halaga o dami ng gamot na makukuha ninyo.Ang mga limitasyon ay maaaring sa halaga ng gamot na saklaw namin kada reseta o kungilang pagpuno ang makukuha ninyo.

Mga serbisyong rehabilitasyon: Paggamot na nakukuha ninyo upang tulungankayong magpagaling mula sa karamdaman, aksidente o malaking operasyon. Tingnan angKabanata 4 upang alamin ang iba pa tungkol sa mga serbisyong rehabilitasyon.

Sineserbisyuhang lugar: Lugar kung saan tumatanggap ang isang planongpangkalusugan ng mga miyembro kung nililimitahan nito ang pagmimiyembro batay sa kungsaan nakatira ang mga tao. Para sa mga planong naglilimita kung aling mga doktor at ospitalang maaari ninyong gamitin, ito rin sa kalahatan ang lugar kung saan ninyo kukunin ang mgaregular (hindi emergency) serbisyo. Maaari kayong tanggalin ng plano kung lilipat kayo salabas ng lugar na sineserbisyuhan nito.

Bahagi sa bayad: Ang bahagi ng inyong mga bayad sa pangangalaga ng kalusugan namaaaring dapat ninyong bayaran buwan-buwan bago maging epektibo ang inyong mgabenepisyo sa Cal MediConnect. Ang halaga ng inyong mga bahagi sa bayad ay iba-ibadepende sa inyong kinikita at mga pamamaraan.


importanteng salita


Pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse o Skilled nursing facility(SNF): Pasilidad ng pangangalaga na may mga kawani at kagamitan upang magkaloob ngpangangalaga mula sa lisensiyadong nurse at, sa karamihan ng kaso, mga serbisyongrehabilitasyon mula sa mga propesyonal at iba pang mga nauugnay naserbisyo sa kalusugan.

Pangangalaga sa skilled nursing facility (SNF): Pangangalaga mula salisensiyadong nurse at mga serbisyong rehabilitasyon na ibinibigay nang tuloy-tuloy araw-araw, sa isang pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse (skilled nursing facility).Kabilang sa mga halimbawa ng pangangalaga sa skilled nursing facility ang terapiyangpisikal o mga iniksiyon sa ugat (IV) na ibinibigay ng nakarehistrong nurseo na maaaring ibigay ng doktor.

Espesyalista: Doktor na nagkakaloob ng pangangalaga ng kalusugan para sa partikularna karamdaman o bahagi ng katawan.

Makatarungang Pagdinig ng Estado: Kung ang inyong doktor o iba pangtagapagbigay ng serbisyo ay hihingi ng serbisyo ng Medi-Cal na hindi namin aaprubahan, ohindi namin itutuloy na bayaran ang serbisyo ng Medi-Cal na nakuha na ninyo, maaarikayong humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado. Kung dedesisyonan angMakatarungang Pagdinig ng Estado nang pabor sa inyo, dapat naming ibigay sa inyo angserbisyo na hiningi ninyo.

Step therapy: Patakaran sa coverage na humihinging subukan muna ninyo ang ibanggamot bago namin isasama sa saklaw ang gamot na hinihingi ninyo.

Supplemental Security Income (SSI): Buwanang benepisyong binabayaran ng SocialSecurity sa mga taong limitado ang kinikita at mga pamamaraan na may kapansanan, bulag,o edad 65 o mas matanda. Ang mga benepisyo sa SSI ay iba sa mga benepisyo sa SocialSecurity.

Agarang pangangalaga: Pangangalagang makukuha ninyo para sa biglaangpagkakasakit, pinsala, o kondisyon na hindi emergency ngunit nangangailangan kaagad ngpangangalaga. Makakakuha kayo ng agarang kinakailangang pangangalaga mula sa mgatagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network kapag hindi puwede o hindi kayo makapuntasa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network.

44110MMP1214

Mga Serbisyo sa Miyembro (855) 665-4627, TTY/TDD 711Lunes - Biyernes, 8 a.m. - 8 p.m. lokal na oras

h8677_15_15107_0002_mmpcalambrhbktg accepted kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang molina...

Documents