溶血性贫血概论溶血性贫血概论Hemolytic AnemiaHemolytic Anemia

浙江大学医学院附属第一医院血液科骨髓移植中心

施继敏

概 念概 念

溶血 (hemolysis) ：红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。

溶血性疾病 (hemolysis disease) ：发生溶血而骨髓能够代偿，未出现贫血。

溶血性贫血 (hemolysis anemia,HA) ：溶血程度超过造血代偿能力，出现贫血。

溶血性贫血不一定都有黄疸（ jaundice ） 。

溶血后血浆血红蛋白的降解溶血后血浆血红蛋白的降解

血液

血红蛋白 游离血红蛋白 高铁血红蛋白 血红素

珠蛋白

血红蛋白尿

胆汁 重吸收

粪胆原

血红蛋白结合体

结合珠蛋白

肝 脏

肾脏 血结素

血红素结合物

高铁血红素白蛋白

肠道

二、临床分类二、临床分类（一）按病因分类

遗传性椭圆形红细胞增多症

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（ PNH ）

Autoimmune hemolytic anemia ， AIHA

(( 二二 )) 按溶血发生部位分（按溶血发生部位分（ RBCRBC 破坏场破坏场所）所）

约占 10% 。

血红蛋白症

高铁血红素白蛋白血症

血红蛋白尿

含铁血黄素尿

– 机械性 心脏瓣膜修复术 行军性血红蛋白尿

– 毛细血管病 弥散性血管内凝血（ DIC ） 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP ） 溶血性尿毒症综合征（ HUS ）

– 免疫性 急性溶血性输血反应 阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH ）

– 感染 疟疾 梭状芽胞杆菌败血症

– 酶缺陷 重度 G6PD 缺陷

原 卟 啉

胆 红 素

未 结 合 胆 红 素

胆 红 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙

临床表现临床表现 取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所一、急性溶血： 起病急骤，可有严重腰背及四肢酸痛，伴头痛、

呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。

严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。二、慢性溶血： 贫血、黄疸、脾肿大三联症 高胆红素血症并发胆石症和肝损 慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿

实验室检查实验室检查 提示红细胞缺陷及寿命缩短的实验室检查提示红细胞破坏的实验室检查提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查

一、红细胞缺陷及寿命缩短的证据一、红细胞缺陷及寿命缩短的证据

1 、红细胞寿命测定（ 51Cr 标记法）（ RBC survival ） 正常值： 25~35 天 51Cr 同位素标记，半衰期 <15 天，说明有溶血存在。

22 、红细胞形态改变、红细胞形态改变

红细胞吞噬现象红细胞吞噬现象

红细胞自身凝集反应红细胞自身凝集反应

海因小体（ Heinz Body ） 海因小体，又称为海因茨小体，海因氏小体，亨氏小体，是红细

胞内变性珠蛋白的包涵体，由德国物理学家 Robert Heinz 于 1890 年发现并命名。

光镜下可见红细胞内 1-2μm 大小颗粒状折光小体，分布于胞膜上。 见于不稳定血红蛋白病、 G6PD缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合

物中毒所致的溶贫。

* 红细胞（ RBC ）降低 血红蛋白（ Hb ）降低* 血浆游离血红蛋白测定（ plasma free hemoglobin determination ）血清乳酸脱氢酶测定（ serum lactate dehydrogenases ， LDH ）血浆高铁血红素白蛋白测定（ plasma methemalbumin ）* 血红蛋白尿（ hemoglonuria ） * 含铁血黄素尿 (Rous test)血红素结合蛋白测定（ hemopexin test ） * 血清结合珠蛋白测定 (serum haptoglobin ,Hp)* 血清胆红素测定（ serum bilirubin ） * 尿胆原测定（ urobilinogen ， URD ）

其中 * 为临床最常用指标

二、红细胞破坏过多的证据

（ 1）血浆游离 Hb 测定（敏感）

正常值： <40mg/L 意义 :血管内溶血时明显增加（ 60~650mg/L）

（（ 22 ）血红蛋白尿测定）血红蛋白尿测定

（（ 33 ）尿含铁血黄素试验（）尿含铁血黄素试验（ Rous test)Rous test)

（ 4） 血清结合珠蛋白测定（ Hp）正常值： 0.8~2.7g/L （火箭电泳法）溶血存在时， Hp 减少。

（ 5）血清胆红素测定

溶血时：总胆红素（ total bilirubin ， TB ）升高，以间接胆红素（ indirect bilirubin ， IB ）升高为主，直接胆红素正常或轻度升高（ direct bilirubin ， DB ） ，肝功能基本正常范围。

free Hb tetramers)

Hbdimers

Hp

Hp-Hb

complex

肾脏 肝

高铁 Hbbinds tohemopexin &albumin

ferriheme (Fe3+)globin

Hb尿

含铁血黄素尿

溶血性 肝细胞性 阻塞性IB ↑ ↑ ↑

DB 正常 ↑ ↑↑DB/TB <20% >30% >35%

尿胆红素 - ― + +

尿胆原 ↑ 轻度↑ ↓或缺如ALT 正常 ↑↑ 可↑r-GT 正常 ↑ ↑↑ALP 正常 ↑ ↑↑PT 正常 延长 延长vitK反应 差 好血浆蛋白 正常 A↓、 G ↑ 正常总胆固醇 正常 轻度↑或↓ ↑↑

溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别

三、红细胞代偿增生的证据：三、红细胞代偿增生的证据：

* 网织红细胞计数（ reticulocyte count ， Ret ） 网织红细胞生成指数（ reticulocyte production index ） 网织红细胞百分率（ percentage of reticulocyte ）网织红细胞绝对计数（ absolute reticulocyte count ）

* 外周血涂片（ morphologic of peripheral ）* 骨髓涂片（ bone marrow smear ）

其中 * 为临床最常用指标

共同特点： 可出现红系增生旺盛征象，即 1 、红细胞大小不均 2 、何 - 乔小体 3 、卡氏环 4 、嗜多色红细胞 5 、嗜碱点彩红细胞 6 、有核红细胞 7 、网织红细胞计数增高

可出现形态特异的红细胞

外周血涂片

Cabot’s ringCabot’s ring

多色性红细胞多色性红细胞

Howell-Jolly bodyHowell-Jolly body

嗜碱点彩红细胞嗜碱点彩红细胞

镰状细胞

靶形细胞

球形细胞

椭圆形细胞

口形细胞

泪滴形细胞

骨髓象骨髓象红系增生极度活跃，粒红比减小或倒置。有核红细胞可见核分裂相，伴有核畸形

直接法抗人球蛋白试验（直接法抗人球蛋白试验（ Coombs testCoombs test ））

【参考值】直接和间接 Coombs’ 试验均为阴性

【临床意义】 (1) 阳性见于 AIHA 　 (2) 药物免疫性溶血性贫血及同种免疫性溶血性 贫血也可阳性。

　 (3) Coombs’ 试验阴性有时并不能排除 AIHA 。

诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断

诊断思路：1、明确是否有溶血性贫血2 、确定主要溶血部位3 、寻找溶血原因

血管内溶血 血管外溶血病因病程贫血、黄疸肝、脾大

获得性多见急性多见常见少见

遗传性多见常为慢性，急性加重常见常见

红细胞形态学改变 少见 常见红细胞脆性改变 变化小 多有改变血浆游离 Hb 常 >100mg/L 轻度升高血清结合珠蛋白 ↓↓ ↓

血浆高铁血红素白蛋白复合物

常出现 /轻者可不出现

不出现

含铁血黄素尿 慢性者可见 （ - ）血红蛋白尿 常见 无 /轻度

骨髓再障危象 少见 急性溶血加重时可见

溶血部位鉴别

理化因素接触史、感染史 病因

血红蛋白尿 酸溶血试验， CD55 、CD59 测定

PNH

抗人球蛋白试验Coombs’ test

阳性 免疫性

阴性

血片有红细胞畸形

球形细胞 遗传球

椭圆形细胞 遗传椭圆

红细胞碎片 微血管病性

靶形细胞 海洋性贫血

血片无红细胞畸形

血红蛋白电泳 血红蛋白病

高铁血红蛋白还原试验 G6PD缺乏

溶血原因

二、鉴别诊断有贫血及网织红细胞增多的其他贫血兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者有非胆红素尿性黄疸而无贫血者有幼粒 - 幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形、轻度网织红细胞增多

治疗治疗1 、病因治疗 积极寻找病因，治疗原发病最为重要。2、对症支持治疗 洗涤红细胞3、糖皮质激素 为治疗温抗体型 AIHA 的主要药物。 强的松 1-1.5mg/kgd ，有效后逐渐减量，小剂量维持

3- 6 月。 82% 患者可获早期全部或部分缓解，但仅 有 13% ～ 16% 患者在撤除激素后能获长期缓解。 激素作用机制： ① 作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生； ② 改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力； ③ 减少巨噬细胞上的 IgG及 C3受体，或抑制这些受体与 红细胞相结合。

4、脾切除 有效率为 60%。5、免疫抑制剂 适应症 ①激素和脾切除都不足以导致缓解者； ②脾切除有禁忌； ③激素量需 10mg/d以上才能维持缓解者。 常用免疫抑制剂 硫唑嘌呤、达那唑、霉酚酸酯、美罗华 环磷酰胺、氨甲蝶呤及环胞菌素等6、其他疗法 大剂量丙种球蛋白静脉注射或血浆置换术都可取得一定疗效，但作用不持久，有待进一步观察。

复习思考题复习思考题

1.溶血性贫血的临床表现有哪些 ?2.反应溶血性贫血的实验室指标有哪些？3. 如何鉴别血管内、外溶血？4.AIHA 的治疗策略？