CASOS CLINICOS

Rcvisra de la Fucultad de MedicineUni versidad Nacional de Colombia1994 - Vol. 42 N° 4 (Pags. 226-233)

Caso c1inico del Departamento de Psiquiatria:Trastorno por estres postraumatico

Compilador: Jose Manuel Calvo Gomez, MD., Instructor Asociado, Departamento de Psiquiatrfa, Facultad deMedicina, Universidad Nacional de Colombia.

Paciente de 19 anos, natural y procedente de Bogota, soltero,rendero, sexro de bachillerato, cat6lico.

Enfermedad ActualAsistio a la consulta externa de la Unidad de Salud Mental delCentro Hospitalario San Juan de Dios porpresentarun cuadroclinico de dos meses de evolucion, que se inicio luego de quepresenciara el asesinato de dos muchachos en la tienda de sumadre, caracterizado por insomnia de conciliaci6n,irritabi Iidad, di ficultad para concentrarse, despertar frecuentedurante la noche por pesadi lias cu yo contenido eran imagenesdel hecho violento, adem as de recuerdos desagradables,intrusivos y recurrentes del mismo.

Asociado a esta sintomatologfa, el paciente presentabaansiedade hiperreactividad auton6mica cuando era expuesto asiruaciones tales como personas que portaran arrnas,desconocidos que entraran en la tienda, discusiones entrevecinos, ruidos de disparos, sirenas 0 motocicletas y rifiascallejeras, entre otras, que en alguna forma se relacionabancon el hecho traumatico y que provocabanla aparicion de estosrecuerdos, EI paciente intento manejar este tipo de molestiasa traves de la evitaci6n persistente de actividades y situacionesque provocaran el recuerdo del evento rraumatico y lareacti vidad auton6mica concomitante.

Es asf como disrninuyo su rendirniento en los oficios de latienda y los realizaba unicarnente si alguno de sus familiares10 acompafiaba: abandono las practicas deportivas querealizaba con sus amigos en el parque del barrio durante losfines de seman a y evitaba a toda cost.a abandonar su casa anteel temor de que cuando regresara hubiera podido sucederle unatragedia a su familia.

Igualmente, sus familiares empezaron a notarlo retrafdo ydistante, l11uchas veces se sobresaltaba par cualqufer sonidoy frecuentemente hada una serie de recomendaciones deseguridad a sus famjliares y amigos.

226

La sintomatologfa fue aumentando progresivamente deintensidad y frecuenciaocasionando serias alteraciones en sunivel de funcionamiento social, ocupacional, intrafamiliar einterpersonal, 10cual llevo al paciente a consultar al servieiode psiquiatrta.

Antecedentes personales. Medicos: parotiditis a los sieteafios. Varicela a los 12.Quirurgicos: apendicectomfa a los 14anos.Traumaticos: fractura de antebrazo izquierdo a los 10afios. Toxico-alergicos, venereos y transfusionales: no refiri6.

Antecedentes familiares. EI padre fallecio, al parecer porinfarto miocardico agudo, seis anos arras.

Historia personal. EI paciente es el mayor de tres hermanos(dos hombres y una mujer). Parto y desarrollo psicomotordentro de Ifmites normales. Inicio escolaridad a los seis afios,con muy buen rendimicnto acadernico. La familia haderivadoel sustento econornico de una pequefia tienda, ubicada en unlocal de la casa en donde residen, lnicialmente el negocio eraatendido por el padre del paciente, pero dcspues de la muertede este, los otros miembros de la familia debieron asumir laatencion de la rnisma. Debido a esta razon, el paciente tuvoqueabandonar temporal mente sus estudios a la edad de trece afios,para reiniciarlos un aiio dcspues en un colegio nocturno,mientras que durante el dfa colabaraba en el negocio.

Las relaciones intrafarniliares han sido buenas, aunquedebidoala muerte del padre sufrieron un proceso de readaptacion enque el paciente debio asumir el papel de "hombre de la cas a"por ser el mayor de los herrnanos. Esta dinamica se hamanrenido hasta la fecha.

EI paciente y su familia no habfan estado expuestos previamentea situaciones de violencia de caracterfsticas simi lares a ladesencadenante de la enfermedad actual. Por otra parte, elpaciente no mantenia lazos afectivos con las personas queresultaron muertas producto del hecho.

TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO

Personalidad de base. Es definido como "rnuy trabajador,responsable, estricto con sus cosas, poco fiestero".

Examen fisico: dentro de lfrnites normales.

Examen mental: actitud colaboradora, consciente, alerta,orientado, pensamiento 16gico, ideas de tipo f6bico ycatastr6ficas con relaci6n a situaciones 0 actividadesrelacionadas con el hecho traumatico (armas, ruidos, rifias)asociadas a un afecto ansioso; recuerdos del evenro violentoacompafiados de hiperreactividad autonomica; sensaci6n deacortarniento del futuro. No se evidenciaron ideas deliranteso alteraciones en Ia sensopercepci6n. Inteligencia promedio.Juicio de realidad contactado.

De acuerdo con la anterior informacion se efectuaron lossiguientes diagn6sticos segun el DSM III R.

Eje I:Eje II:Eje III:Eje IV:

Trastorno por estres postraumatico (TEPT).Sin diagn6stico.Sin diagn6stico.Intensidad del cstres psicosocial: agudo extremo(testigo presencial de hecho violento, con riesgopotencial para su vida).Escala de evaluaci6n global del sujeto (OAF, de 0 a90): OAF actual: 50; maxima puntuaci6n del OAFen el ultimo ana: 90

Eje V:

Los examenes paraclfnicos previos al inicio del tratamientomostraron los siguientes resultados :Hb 15,Hct045, leucocitos7.000, neutr6filos 65%, linfocitos 35%, VSO 8; glicernia,BUN, creatinina, SOOT, SOPT, colesterol, trigliceridos yparcial de orina dentro de Ifmites normales; Serologfa: Noreactiva; pruebas de funci6n tiroidea: T3, T4 Y TSH basalnormales; EKO normal.

Se inici6 manejo del cuadro en forma ambulatoria con lossiguientes objetivos:controlar la sintomatologfa a traves depsicofarmacoterapia y psicoterapia de apoyo; lIevar a cabouna labor psicoeducativa acerca del cuadro clfnico, tratamientoy pron6stico con el paciente y la familia, fortaleciendo lasredes de apoyo familiar y social; realizar seguimiento paradetectar y tratar los trastornos asociados y las complicacionesque se pudieran presentar.

EI manejo psicofarmacol6gicofue iniciadocon imipramina 75mg/dfa, aumentando la dosis progresivamente hasta 150 mg/dfa en la segunda semana de tratamiento, observandose apartir de la cuarta semana mejorfa en la sintomatologfaansiosa, hiperreacti vidad auton6mica, reexperimentacion deleven to a traves de recuerdos intrusivos e insomnio. Lasmani festaciones evitativas fueron cediendo progresivamente.

Rev Pac Mcd UN Col Vol 42 N" 4

apreciandose mejorfa de las misrnas a la decimosegundasemana de tratamiento. Se presentaron algunos efectossecundarios de tipo anticolinergico como sequedaden la boca,vision borrosa y disminucion en la frecuencia del habitointestinal, que fueron bien tolerados por el paciente.

Conjuntamente a1 manejo psicofarmacol6gico se inicio lapsicoterapia de apoyo, orientada a facilitar la expresi6n de lasemociones y recuerdos asociados can evento traumatico,clarificacion, tranquilizaci6n, sugestion, reforzamiento de lasestrategias de enfrentarniento adaptati vas y entrenamiento entecnicas de relajaci6n. En algunas sesiones se incluy6 a lafamilia para realizar psicoeducaci6n y fortalccimienro de lasredes de apoyo familiar.

EI paciente en la actualidad ha completado cinco meses detratamiento, observandose remisi6n del cuadra clinico y mejeriasubstancial en su cali dad de vida y nivel de funcionamiento.

JMC: l Sf el paciente hubiese sido resistente al psicofannacoempleado, cudl seria La conducta a tamar?

Ora. Ana Isabel Gomez M. (Residente III aiio): en casodeque no hubiera buena respuesta con el trararniento prescrito,la posibilidad de iniciar benzodiacepinas se considera unabuena opci6n. EI paciente tiene varios predictores de buenarespuesta al tratamiento con estos farrriaco s: buenfuncionamiento premorbido, predominio en el cuadra clinicode sfntomas ffsicos y emocionales de ansiedad, nivel dedepresi6n bajoy deseo de recibirtratamiento. No hay historiadeabuso o dependencia a sustancias y aunqueel riesgode esteen los pacientes con TEPTes mayor, considero que se cuentacon suficientes elementos para iniciar el tratarniento conseguridad.

En este caso, los sfntomas son severas e incapacitantes, conmuch os elementos ambientales desencadenantes y que son decormin ocurrencia en la vida diaria. Una elcccion apropiadaseria una benzodiacepina de acci6n prolongada como elbromacepam, que nos permitirfa administrar la dosis/dfa enuna 0 dos tomas. La dosis inicial serfa de 6 mg/dfa y se ajustariade acuerdo a la necesidad del paciente. Igualmente, se deberfasuministrar informacion al paciente acerca de los efectossecundarios de la medicaci6n y la duraci6n de los mismos,adernas de las interacciones con otras sustancias como elalcohol. Por otra parte, la elecci6n de benzodiacepinas deacci6n mas corta, tiene la ventaja de permitir el ajuste de ladosis en forma mas rapida, sin embargo la duraci6n del efectofarmacol6gico es menor y requiere de varias dosis durante eldia.

Otra alternativa farmacol6gica son los beta-bloquedores. EI

227

J.M.CALVO

propanolol es el rnas empleado, en dosis de 60 a 160 mg/dia;su accion principal seencuentra a nivel perifcrico.controlandolos sfntomas auronornicos de la ansiedad. Este paciente noparece tener contraindicaciones para su prescripcion.

En forma hipotetica se puede plantear la posibilidad de usarantidepresivos del tipo IMAO; el unico disponible en nuestropais es la meclobemida. Los [MAO clasicos han dernostradoserefectivos en el tratamiento de la fobia social, que compartecon la ciinica de esre paciente las conductas de evitaci6naunque el origen de los mismas sea diferente.

JMC: I.Cudles trastornos deben tenerse en cuenta parahacer et diagnostico diferencial en este caso?

Dr. Ricardo Sanchez (Profesor Asistente): la presencia deun estres precipitante de cuadros ansiosos desadaptativosdebe hacernos pensar en un trastorno de ajuste con sfntomasansiosos. Sin embargo en esta entidad la rememoracion delevenio traumatico no es tan intensa y faltan los signos deevitacion yentumecimientoemocional.

Otra entidad a teneren cuenta dentro del diagnostico diferenciales el rrastorno de ansiedad generalizada, perc en este trastorno10que predominan son sfntomas del espectro ansioso que sontonicos, cronicos y no asociados a reexperirnentacion deeventos traumaticos, a eviracion ni aentumecimiento emocional.

Dada la presencia en TEPT de ansiedad y de evitacion desituaciolles especfficas, otras trastornos que deben tenerse encuenta dentro del diagn6stico diferencial son las fobias. Lostrastornos de panico con agorafobia pueden semejar un cuadrode TEPTperoen aquel faltan los s(ntomas de reexperimentaciondel trauma y la ansiedad, en forma tipica, se manifiesta demanera subita e inmotivada.

Los sfntomas de evitaci6n y de entumecimiento emociollalhacen necesario deSCaI1artrastomos depresi vos (pri ncipalmentesi cursan con anhedonia); ademas semejan los cuadrosprodromicos esquizofrenicos 0 incluso los cuadros productivoscuando se presentan alteraciones sensoperceptivas.

Dado que es frecuente observar injurias fisicas graves asociadasal estres precipitante, uno de los diagnosticos diferencialesque debe hacerse en estos casos es el de sindrome mentalorganjco, mas si tenemos en cuenta que en el TEPT pnedenpresentarse indicadores de organicidad, tales como alteracionessensoperceptivas, fallas amnesicas y comprorniso de laatencion. Finalmente debe considerarse la posibilidad de queel pacienteest" produciendo los sintomas de manera voluntariae intencional, caso en el cual se haria el diagnostico detrastorno facti cia 0 de simulacion, dependiendo de los

228

antecedentes y de la existencia y caracterfsticas de la gananciasecundaria.

JMC: t,'Cudles modelos etiologicos se han propuesto en elTEPT?

Dr. Franklin Escobar (Instructor Asociado): se hanpropuesto diferentes model os ctiologicos en el TEPT. Sinembargo, el mas aceptado en la actualidad es et neurobiologico.La fisiopatologia del TEPT comprornetc la disfuncion devarias estructuras cerebrales particularmente la amfgdala, ellocus coeruleus y el hipocampo, al igual que algunos sistemasneuroquimicos (noradrenergico, dopaminergico, opiaceo y elfactor de liberacion de corticotropina).

EI trauma psicologico severo y agudo produciria una activacionparalela de los sistemas mencionados, generando un conjuntode respuestas fisiologicas y conductuales adaptativasque sonnecesarias para la supervivencia, Sin embargo, en el TEPTestas respuestas agudas parecen ocasionar secuelasneurobiologicas desadaptativas. Estos cambios pueden estarrelacionados can la cronicidad de los stntornas del trastorno yla pobre respuesta al tratarniento observados mucho tiernpodespues del trauma original.

Diferentes investigaciones sugieren que los sfntomas primariosdel TEPT, como la reexperimentacion del evento traumatico,la evitaci6n del estirnulo asociado con el trauma y los sintomasde incremento en la activacion sirnpatica, estan relacionadoscon rnecanismos neuronales especfficos comprometidos en elcondicionamiento del miedo, extincion de laexperimentaci6n,sensibilizacion conductual y laalteracion en ef funcionarnientode regiones cerebrales y sistemas neuroqufmicos especfficos.

EI modelo neurobiologico en laetiologia del TEPT plantea queel trauma original prodnce una activacion paralela de regionescerebrales c1aves, incluyendo el locus coeruleus, el areasegmental ventral y la amigdala, 10 anterior asociado a laactivaci6n de los sistemas noradrenergico, dopaminergico,opiaceo y el factor de hberacion de corticotropina. Los estudioshan demostrado queestas activaciones neuroquirnicas producenrespuestas conductuales adaptativas y adem as facilitan lacodificacion de recuerdos traumaticos, posiblemente a nivelde la amigdala. Los mecanismos neuronales delcondicionamiento, extincion y sensibilizacion del miedo,comprometen estas regiones cerebrales y sistemasneuroquimicos contribuyendo a la persistencia de recuerdostraumaricos y otros sintomas del TEPT. Laamigdalajuega unrol particularmente clave en estos procesos debido a sucompromiso en el condicionamjento y extincion delmiedo; susproyecciones a numerosas regiones cerebrales hacen pensarque puede ser un centro mediadoren los sintomas asociadas a

TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO

(flashbacks) y recuerdos intrusivos. Las futuras investigacionesc1inicas sobre la fisiopatologfa del TEPT se focalizaran sobrelas disfunciones neurobiol6gicas en estes pacientes, queredundaran en el desarrollo de abordajes terapeuticos masefectivos para rninirnizar los efeetos del trauma agudo.

JMC: iCon cudles trastornos tiende a complicarse estaenfermedad?

Dr. Luis E. Jaramillo (Instructor Asociado): lascomplicaciones mas frecuentemente observadas en este tipode pacientes sonel abusoodependenciade alcohol y substanciaspsicoactivas.

Complicaciones a las que se lIega generalmente de dosformas: porque el sujeto descubre que el alcohol es capaz decontrolar parte de sus sintomas de ansiedad, aunque porsupuesto solo de manera transitoria; 0 de manera iatrogenica,cuando se formulan benzodiacepinas sin control adecuado y/o sin el apoyo de otras estrategias terapeuticas. Poresta raz6n,los medicos deben evaluar muy cuidadosamente el uso yprescripci6n de benzodiacepinas en este tipo de pacientes.

Aproximadamente 30% de los pacientes que desarrollan unTEPT persisten con sintomas severos 0 moderados y enalgunos casos lIegan a empeorar. Como consecuencia de estehecho se presentan alteraciones en sus relacionesinterpersonales, especial mente a nivel familiar y una bajanotable en el rendimiento laboral a tal punto que en algunoscasos el sujeto practicamente se incapacita.

Aunque el evento por sf mismo no es suficiente y necesariopara producirlos, en personas con vulnerabilidad ypredisposici6n pueden aparecer como complicaci6n cuadrosde depresi6n y ansiedad de diffcil manejo. Estos trastornostambien pueden presentarse como comorbilidad.

Otra de las complicaciones serias son las conductas hetero yautoagresivas, que en muchos casos llevan al paciente a lamuerte. Esta complicaci6n, junto con el consumo de alcoholy substancias psicoactivas son las mas conocidas a nivelpopular por su gran difusi6n a traves de los medios decomunicaci6n y el cine.

Finalmente, vale la pena mencionar que un pequeiio grupo depacientes, especialmente aquellos sometidos a situacionestraumaticas crorncas, como porejemplo. amenaza permanentea el 0 a su familia, detenci6n forzada por largos anos encondiciones infrahumanas, secuestro 0 tortura por perfodosprolongados, pueden sufrir cambios permanentes en supersonalidad con caracterfsticas tales como aislamiento,hostilidad, desesperanza y desconfianza.

Rev Fac Med UN Col Vol 42 N"4

JMC: t:Que factores deben tenerse en cuenta para elpronostico en este coso?

Dr. Jorge Rodriguez-Losada (Residente III afio): elpronostico del TEPT para un paciente en particular sepucdcdecir que es impredictible, ya que mientras ciertas escuelasafirman que estos cuadros tienen una evolucion natural haciala curacion, otros aseguran que aun interviniendorerapeuticamenre son muchos los casosque no logran mejeria.Sin embargo, los autores que nos merecen una mayorcredibilidad han logrado determinarcuatro grupos diferentesde cara ala posible evoluci6n del cuadro segun los siguientesporcentaje: 30% tienden a una recuperaci6n total; 40%permanecen asintornaticos normal mente, perc ante nuevassituaciones de estres. que tengan relacion con el cuadrodeseneadenante, presentan sintomatologfa leve del TEPT;20% presentan ocasionalmente una sintomatologfamoderadamente severa de TEPT en forma fhictuante y antesituaciones de estres mfnima; y 10% no obticne mejona de sucuadra ansioso y, en ocasiones, tiende a agravarse a pesar delos tratamientos.

Para saber a cual de estos cuatro grupos puede pertenecer unpaciente concreto, se han establecido una seriede criterios quede alguna forma nos indican un mejor o peor pronostico. Parael presente caso y segiin los datos aport ados por la historiaclfnica, ya sea explicitamente 0 bien porque no se mencionan,10 que sugiere su inexistencia, se pueden razonarde la siguientemanera: hay varies datos que nos permiten presumir que elpronostico para este paciente es francamente favorable comoson: la aparicion del cuadroclfnico inmediatamente posterioral hecho estresante. En este sentido se sabe que cuanto antesaparezcan los sfntomases mas favorableel pronosrico, teniendocomo lfmite de favorabilidad el sex to mes: cuando el cuadrac1inico aparece despues del sexto mes el pron6stico esfrancamente desfa vorable.

La duracion del cuadra clinico, queen estecaso ha evolucionadohacia la mejoria en un lapso de tiempo relativamente corto(hay una mejeria nototia a la duodecima semana de tratamientoque sumado a las ocho seman as que rardo en acudir a laconsultada un total aproximadode cinco meses deevoluci6n).Tambien aquf cl limite para diferenciar entre un rnejor 0 peorpronostico se sinia en los seis meses: una vez que el pacienteha superado este tiempo desde el comienzo de los sintomas ypersiste con la misma sintornatologfa 0 su cambio ha sidomfnimo, el pronostico no es bueno de cara a su curaci6n.

EI buen funcionamiento premorbido del paciente, asf como laausenciade otros problemas psiquiatricos y medicos, tam bienenfocan hacia un buen pronostico en este paciente y que seconfirma por la capacidad de adaptacion observada tras la

229

J.M. CALVO

rnuerte de su padre que, en principia, des carta la existencia derasgos de "neuroticismo". Adernas, las buenas relacionesintrafamiliares que se especifican en la historia, hablan de unbuen soporte social que tambien es otro criteria de buenpronostico.

La naturaleza del estres: en el caso presente hay que tener encuenta que el hecho desencadenante del cuadro es real mentegrave, 10 que se puede considerar como un criteria de buenpronostico, 10 mismo que 1a breve duraci6n del hechoamenazante.

Todo 10 anterior en cuanto hace referencia a crirerios queabo nan el buen pronostico del cuadro de nuestro paciente y queestan presentes en la historia c1fnica resefiada al comienzo.

Pero tambien se puede suponer la buena cvolucion del cuadroansioso teniendo en cuenta Ia inexistencia de factorespron6sticos negativos entre los que, a parte de los contrariosa los criterios de buen pronostico ya rnencionados, cabernencionar los dos siguientes: la inexistencia de dana ffsico,pues varios estudios muestran quecuando con el acontecimientodesencadenante se produce un dana ffsico, especialmente sieste se localiza en la cabeza, las probabilidades de que seproduzca una reaccion prolongada de estres aurnentanconsiderable mente y por tanto el pronostico empeora.

Tarnbien empeora el pronostico la posibilidad de que a raiz delhecho desencadenante el paciente pueda obtener un ciertobeneficio secundario. Esta posibilidad que con tanta frecuenciase ve en los darnnificados de ciertas catastrofes y a la que enbuena parte se debe la cronicidad de estos cuadrospostraumaticos, no aparece mencionada enla historia, por 10que se presupone ausente y, par tanto, no es indicio de unaposible mala evolucion del paciente que comentamos.

Portodo 10 anterior y teniendo en cuenta la existencia de varioscriterios de buen pronostico y la ausencia de los de malaevolucion, habrla que afirmar el buen pronostico general deeste cuadro ya que hay muchas posibilidades de que seencuentre entre el 30% de los pacientes que se recuperantotalmente.

COMENTARIO

Se tratade un pacientede 19 anos con un cuadro clfnico dedosmeses de evolucion cuyas caracterfsticas cumplen con loscriterios diagnosticos del DSM III R (terceraedicion revisadadel Manual Diagnostico y Estadistico de los TrastornosMentales) parael trastorno potestres postraumatico (TEPT)( I).

EI individuo ha vivido un acontecimiento que se encuentra

230

fuera del marco habitual de las experiencias humanas y quesena marcadamente angustiante para casi todo el mundo; porejemplo, amenaza grave para la propia vida 0 integridad fisica,amenaza 0 dana para los hijos, el conyuge u otros parientescercanos y amigos, destrucci6n siibita del hogar 0 de lacomunidad, observaci6n de c6mo una persona se lesionagravemente 0 muere como resultado de un accidente 0 deviolencia ffsica.

EI acontecimiento tr aurnatico se reexperimentapersistentemente por 10 menos en una de las tres formassiguientes: recuerdos desagradables, recurrentes e invasores,del acontecimiento (en los nifios pequcnos.jucgos repetiti vosen los que se expresan temas 0 aspectos del traumatismo);suefios desagradables y recurrentes sobre el acontecimiento;conductas y sentimientos siibitos que aparecen como si elagente traurnatico operara de nuevo (en estos fen6menos seincluyen la sensaci6n de revivir Ia experiencia, ilusiones,alucinaciones, y episodios disociativos (flashback), inclusocuando ocurren al despertar, a como consecuencia de algunaintoxicacion por drogas); malestar psicologico intenso alexponerse a acontecimientos que sirnbolizan 0 recuerdanalgiin aspecto del acontecimiento traurnatico, como puede serincluso su aniversario.

Evitacion persistente de los estfrnulos asociados con el traumao falta de capacidad general de respuesta (no existentes antesdel trauma), puestas de manifiesto por 10 menos portres de lossiguientes fen6menos: esfuerzos paraevitar los pensamientoso las sensaciones asociadas can el trauma; esfuerzos paraevitar las actividades 0 las situaciones que provocan el recuerdodel trauma; incapacidad para recordar alguno de los aspectosimportantes del trauma (amnesia psicogena): disminucionmarcada del interes en las actividades significativas (en losnifios pequefios, por ejemplo, perdida de las habilidades dedesarrollo recientemente adquiridas, como aseo 0 lenguaje);sensacion de distanciamiento 0 de extranamiento respecto alos demas; afecto restringido; POt ejemplo, incapacidad deexperiencias amorosas; sensaci6n de acartamiento del futuro(no se espera, por ejemplo, realizar una carrera, casarse, tenerhijos 0 una larga vida).

Sfntomas persistentes de aumento de la activacion (arousal)(no existentes antes del trauma), puestos de manifiesto por 10menos por dos de los siguientes fenomenos: dificultad paraconciliar 0 mantener el sue no; irritabilidad 0 explosiones deira; dificultad para concentrarse; hipervigilancia; respuestade alarma exagerada; reactividad fisiologica frente a laexposicion a aquellos acontecimientos que simbolizan 0

recuerdan algun aspecto del acontecimiento traumatico; porejemplo, una mujerque ha sido viol ada en un ascensorse ponea sudar cuando entra en alguno.

TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO

La duraci6n del trastorno (sintomas en b, c y d) ha sido por 10men os de un meso Se debe especificar comienzo de morado, siel inicio de los sfntomas tuvo lugar al menos seis mesesdespues del traumatismo.

La incidencia del TEPT varia de acuerdo a la ocurrencia desituaciones traumatic as y desastres que afecten a un amplionurnero de personas (2, 3). Es facil suponer que la incidenciade este trastorno en nuestro pais es alta, dada la situaci6n deviolencia por la que ha atravesado durante los ultimos anos yque 10ha colocado entre los paises mas violentos del mundo.Por tanto, en Colombia la posibilidad de que una persona seaexpuesta a un acontecimientoque seencuentra fuera del marcohabitual de las experiencias humanas y que seria marcadamenteangustiante para cualquier persona es relativamente alta encomparaci6n a otras regiones del mundo. Sin embargo, en laactualidad no existen estudios acerca de 1a incidencia yprevalencia del TEPT en la poblaci6n general de nuestro pais.

Dosestudiosepidemiol6gicos realizados en los Estados Unidoshan mostrado mayor prevalencia del trastorno en las mujeres(1.3-1 %) que en los hombres (0.5-6%). Estos estudios hanmostradoque loseventos traumaticos que con mayorfrecuenciadesencadenan el trastorno en los hombres son las experienciasen combate, mientras que en las mujeres son los asaltos y lasviolaciones (4-10). EI TEPT puede aparecer en cualquieredad, pero es mas prevalente entre los adultos j6venes, comoen este caso, debido a la naturaleza de las situacionesprecipitantes (7 -13).

EI TEPT puede iniciarse en cualquier momento posterior alevento estresante. Sinembargo, como en el caso del paciente,el sindrome completo no aparece inmediatamente despues deltrauma, requiriendo sernanas, meses, y algunas veces afiospara que todo el espectro elinico del trastorno se manifieste(14-18).

La caracteristica mas relevante del TEPT es lareexperimentaci6n persisrente del trauma a traves depensamientos intrusivos 0 suefios, indeseados y terrorificos,que generalmente son replicas de los eventos traumaticos conlas respuestas emocionales asociadas. Los recuerdos estresantespueden aparecer cuando el paciente es expuesto a situacioneso estfrnulos ambientales que en forma directa 0 simb61icaestan asociados con el evento traumatico. Sin embargo, losrecuerdos pueden aparecer sin ningun estimulo ambientalaparente (13, 19-22).

En algunos casos, la reexperimentacion puede ser un acto 0

sentimiento subito, como si el even to traurnatico estuvierapresentandose de nuevo y puede acompanarse de la sensaci6nde revivir 1aexperiencia. Las ilusiones, alucinaciones 0 los

Rev Fae Med UN Col Vol42 N°4

episodios disociati vos (flashback) son ejemplos de esta formade reexperimentar el trauma (2, 3, 10, 14, I6-18, 22, 23).

Esrelativamente frecuente que los pacientes con TEPT abusendel alcohol y los psicofarrnacos como una forma deautomedicarse para atenuar los sintomas intrusives y lahiperreactividadauton6mica (8,13, 16,24).lgualmente, cuandoel trastorno se vuelve cronico, puede complicarse con laaparicion de otros trastornos, especial mente de tipo depresi voy/o ansioso, y con incremento del riesgo de suicidio (2, 3 ,8,15, 16,22,23,25-28). Sin embargo, el paciente del casoclfnico no presento este tipo de complicaciones.

Algunos autores dividen el TEPT en agudo y cr6nico. Estadivision tiene valor practice para el pronostico, Se dice que elTEPT es agudo cuando los sin tom as se desarrollan dentro delos primeros seis meses posteriores al trauma, en los casoscHnicos el pron6stico es poco favorable y la sintomatologiapuede ocasionar un severo deterioro en todas las areas defuncionamiento del sujeto (6, 8,13, 16,22,29,30).

En la mayoria de los pacientes con TEPT, la sintomatologia esciclica, fluctuando a 10 largo del tiempo y tornandose masintensa durante los periodos de estres medioambiental. Entremas severo haya sido el evento traumatico, mas severa es lasintomatologia observada y mayor la probabilidad de que eltrastomo se haga cr6nico (2, 3, 6-8, 12, 23, 16, 29, 30).

Los pacientes con buen funcionamiento prem6rbido, buenared de apoyo social y ausencia de otro problema medico 0

psiquiatrico concomitante, tienen mejor pron6stico que aquelloscon dificultades en estas areas (2, 3). Igualmente, cuando elevento traumatico es ocasionado por la acci6n directa 0

indirecta del hombre aumenta la probabilidad de desarrollarunTEPT entre las personas expuestas al mismo. Porotra parte,los ancianos y los ninos tienen mayordificultad paraenfrentarsituaciones estresantes que los sujetos en edad madura,convirtiendose en una poblaci6n de riesgo para el desarrollode un TEPT frente a un hecho violento (6, 9-13).

EI tratamiento del TEPT debe iniciarse a la mayor brevedadcon el fin de minimizarel riesgode presentar las complicacionesasociadas al trastorno y la cronificaci6n del mismo (2). EIabordaje terapeutico se cfecnia desde las perspectivas farmacoy psicotcrapeutica, las cuales se complementan y deben serimplementadas desde el inicio del tratamiento.

EI nucleo central del tratamiento psicofarmaco16gico delTEPTson los antidepresivos triciclicos como la imipramina 0

la amitriptilina, administrados en dosis de 150-350 rng/dia(31-33,35). La mejoria de la sintornarologia se hace notoriahacia la segunda 0 tercera semana de tratamiento. En algunos

231

J.M. CALVO

casas en que la sintomatologfa es muy intensae incapacitantese haee necesario utilizar un medicamento coadyuvante duranteeste perfodo de latenciaen la acci6n de los antidepresivos, Losmedicamentos de elecci6n en estos casas son lasbenzodiacepinas, especfficamente el alprazolam en dosis de0.5 a 6 mg/dfa, durante un perfodo de dos a tres seman as yluego reducir progresivamente la dosis (el 25% de la dosisplena/dla cad a tercer dfa) hasta suspenderla (3, 33).

Dado el curso cronico del trastorno y la alta probabilidad derecidivas, el tratamiento psicofarmacol6gico deberamantenerse minima durante un afio a partir del momenta enque el paciente se encuentre asintomarico y luego reducirprogesivamenre la dosis durante un perfodo de seis meseshasta suspenderlo (31).

En algunos casas no se logra un control adecuado de lasintomatologia con la monoterapia antidepresiva y puedenemplearse otros medicarnenros coadyuvantes dependiendo delos sfntomas resistentes al manejo.

Es aSI como, la carbamazepina es util en el manejo de losflashbacks persistentes, el propanolol enla hipervigilancia ehiperreactividad autonornica, el alprazolam en los trastornosdel sueiio y el carbonato de litio en elmanejo de la depresione irritabilidad refractarias (31, 33).

En cuanto al abordaje psicoterapcutico del paciente puede serde utilidad el modelo de intervencion en crisis, especialmentecuando el paciente se encuentra enla fase aguda del trastorno,poco tiempo despues del evento traumatico. Esta intervenciontiene el objeti vo de brindar contencion emocional, perrnitiendola expresi6n de las diversas emociones y sentimientos quesurgen a partir de la experiencia traumatica (catarsis-

ventilacion), tranquilizando al paciente con respecto a lapresenciade estos sentimientos (tranquilizacion) y ayudandoloa traves de la sugestion para que adopte las conductas masadaptativas dependiendo del caso. Esta aproximacion deberealizarse teniendo en cuenta la red de apoyo social y familiardel paciente, con el fin de rnaxirnizarla y brindarle el mayorsoporte posible en estos aspectos.

Una vez efectuada la intervenci6n en crisis, diversos autoresrecomiendan la realizaci6n de una psicoterapia breve queincluya los aspectos cognoscitivo-conductuales del trastornoy orientada a proveerapoyo y seguridad (13). EI terapeutadebe veneer la negacion del evento pOI' parte del paciente,alentarlo para que se relaje, y protegerlo de las fuentes deestrcs. Igualmente, promover la revision y expresion de lossentimientos y emociones asociados can el evento traumatico,aSI como la planificacion y reorganizacion del proyecto vitalde acuerdo con las circunstancias particulares. Deben tenerseen cuenta los factores ambientales (red de apoyo social yfami liar) para fortalecerlos. Adernas, implementar unaaproxirnacion cognoscitivo-conductual que incluya tecnicasde exposicion para extinguir los efectos del estfmulocondicionado y entrenamiento en tecnicas de relajacion (34).

Pueden emplearse otro tipo de terapias como la familiar y degrupo. En la terapia de grupo, el paciente comparte suexperiencia traumatica con otras personas que han tenidoexperiencias sirnilares, en un medioestructurado que Ie brindaapoyo. La terapia familiar ayuda a mantener la homeostasisfamiliar durante los perfodos de exacervacion de los sfntornas,

Cuando los sintornas sean particularrnente severos 0 exista unalto riesgo de conductas auto 0 heteroagresivas, es necesarioconsiderar la posibilidad de hospitalizar al paciente.

REFERENCIAS

I. American Psychiatric Association: DSM III R: Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. 3rd edition, revised.Washington DC; American Psychiatric Association 1987.

2. Matuzas W, Jack E, Andriukaitis S, Olson D, Hernandez G.Panic Disorder, Phobias, & Posttraumatic Stress Disorder. In:Flaherty J, Davis J, Janicak Pds. Psychiatry, Diagnosis &Therapy. 2nd edition. Connecticut: Appleton & Lange, 1993;156-171.

3. Kaplan H, Sadock B. Anxiety disorders. In: Synopsis ofPsychiatry, Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry. 6th Ed.Baltimore: Williams & Wilkins 1991; 389-415.

4. McFall M, Smith D, Roszell D. Convergent validity of measuresof PTSD in Vietnam Combat Veterans. Am J Psychiatry 1990;147: 645-648.

5. Kinzie D, Boehnlein J, Leung P. The prevalence of PosttraumaticStress Disorder and its clinical significance among SoutheastAsian Refugees. Am J Psychiatry 1990; 147: 913-917 ..

6. Green B, Grace M, Lindy J. Risk factors for PTSD and Other

232

Diagnoses in a general sample of Vietnam Veterans. Am JPsychiatry 1990; 147: 729-733.

7. Roca R, Spence R, Munster A. Posttraumatic adaptation anddistress among adult burns survivors. Am J Psychiatry 1992;149: 1234-1238.

8. Breslau N, Davis G. Posttraumatic Stress Disorder in an urbanpopulation of young adults: Risk factors for chronicity. Am JPsychiatry 1992; 149: 671-675.

9. North C, Smith E, Spitznagel E. Posttraumatic Stress Disorderin survivors of a mass shooting. Am J Psychiatry 1994; 151: 82-88.

10. Goenjian A, Najarian L, Pynoos R. Posttraumatic Stress Disorderin elderly and younger adults after the J 988 earthquake inArmenia. Am J Psychiatry 1994; 151: 895-901.

II. Vasquez R, Calvo M. Trastorno por angustia en un nino luegode un atraco a mano armada: Informedeuncaso. ActualizacionesPediarricas-Fundacion Santafe de Bogota 1992; 2: 64-67.

12. Schwarz E, Kowalski 1. Posttraumatic Stress Disorder after a

TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO

school shooting: Effects of symptom threshold selection anddiagnosis by DSM-III, DSM-H1-R, or proposed DSM-IV. Am JPsychiatry 1991; 148; 592-597.

13. Kinzie J . Post-Traumatic Stress Disorder. In: Kaplan H, SadockBods. Comprehensive Testbook of Psychiatry . 5Th Ed. Baltimore:Williams & Wilkins 1987; I; 1000-1008.

14. Ochoa E, De La Puente M. Trastornos por Ansiedad. En:Fuentenebro F, Vazquez Cads. Psicologfa Medica,Psicopatologfa y Psiquiatrfa. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill 1990; 11;709-727.

15. Vallejo J, Gast6 C. Trastornos afectivos: Ansiedad y depresion.. Barcelona: Salva! Edirores, SA. 1990.

16. Yehuda R, Southwick 5, Giller E. Exposure to atrocities andseverity of chronic Posttraumatic Stress Disorder in VietnamCombat Veterans. Am J Psychiatry 1992; 149: 333-336.

17. Kuch K, Cox B. Symptoms of PTSD in 124 survivors of theHolocaust. Am J Psychiatry 1992; 149; 337-340.

18. McCarroll J, Ursano R, Fullerton C. Symptoms of PosttraumaticStress following recovery of war dead. Am J Psychiatry 1993;150; 1875-1877.

19. Butler R. Braff D, Rausch J et al. Physiological evidence ofexaggerated startle response in a subgroup of Vietnam Veteranswith Combat-Related PTSD. Am J Psychiatry 1990; 147; 1308-1312.

20. Ross R, Ball W, Sullivan K, Caroff S. Sleep disturbance as thehallmark of Posttraumatic Stress Disorder. Am J Psychiatry1989; 146; 697-707.

21. Bremner J, Scott T, Delaney R. Deficits in short-term memoryin Posttraumatic Stress Disorder. Am J Psychiatry 1993; 150(7):1015-1019.

22. Warshaw M, Fierman E, Pratt L. Quality of life and dissociationin anxiety disorder patients with histories of trauma or PTSD.AmJ Psychiatry 1993; ISO; 1512-1516.

23. Carlson E, Rosser-Hogan R. Trauma experiences, posttraumaticstress, dissociation, and depression in Cambodian Refugees.Am J Psychiatry 1991; 148; 1548-1551.

RevPeeMedUNCol Vol42N°4

24. COllier L, Compton W, Mager D. Posttraumatic Stress Disorderamong Substance Users from the general population. Am JPsychiatry 1992; 149; 664-670.

25. Southwick S, Yehuda R, Giller E. Characterization of depressionin War-Related Posttraumatic Stress Disorder. Am J Psychiatry1991; 148; 179-183.

26. Hendin H, Pollinger A. Suicide and guilt as manifestations ofPTSD in Vietnam combat veterans. Am J Psychiatry 1991; 148:586-591.

27. Mellman T, Randolph C. Brawrnun-Mintzer O. Phenomenologyand course of psychiatric disorders associated with combat-related Posttraumatic Stress Disorder. Am J Psychiatry 1992;149; 1568-1574.

28. Fierman E, Hunt M, Pratt L. Trauma and Posttraumatic StressDisorder in subjects with anxiety disorders. Am J Psychiatry1993; 150; 1872-1874.

29. Perry S, Difede J, Musngi G et al. Predictors of PosttraumaticStress Disorder after burn injury. Am J Psychiatry 1992; 149:931-935.

30. Koopman C, Classen C, Spiegel D. Predictors of PosttraumaticStress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley,Calif., Firestorm. Am J Psychiatry 1994; 151: 888-894.

31. Vargas M, Davidson J. Post-Traumatic Stress Disorder.Psychiatric Clin NA 1993; 16; 737-748.

32. Strub R, Wise M. Differential diagnosis in Neuropsychiatry. In:Yudofsky S, Hales Rods. Neuropsychiatry. 2nd Ed. New York:American Psychiatric Press, lnc. 1992; 227-243.

33. Maxmen J. Anti-Anxiety Agents. In: Psychotropic Drugs: fastfacts. New York; W.W. Norton & Company Ltd 1991; 177-216.

34. Charney D, Deutch A, Krystal J. Psychobiologic mechanisms ofPosttraumatic Stress Disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:264-305.

35. Peroutka S, Sleight A, McCarthy B. The clinical utility ofpharmacological agents that act at serotonin receptors. Journalof Neuropsychiatry 1989; I; 253-262.

Adpostal

Estos son nuestros servicios iutiticetos!

- SERVtCIO OE CORREO OROtNARIO- SERVtCIO OE CORREO CERTlFtCADO- SERVtCIO DE CERTtFICADO ESPECIAL- SERVtCIO ENCOMIENDAS ASEGURADAS- ENCOMIENDAS CONTRA REEMBOLSO- SERVtCIO CARTAS ASEGURADAS-SERVtCIO DE FtLATELtA- SERVtCIO DE GIROS- SERVtCIO ELECTRONtCO BUROFAX- SERVtCIO INTERNACIONAL APR/SAL- SERVtCIO "CORRA"-SERVtCIO RESPUESTA COMERCIAL-SERVtCIOTARIFA POSTAL REDUCIDA- SERVtCIOS ESPECtALES

Tetetcnos para quejas y reclamos: 334-03-04341-55-36

Bogota

Cuente con nosotros

Hay que creer en /05 Correos de Co/ambia

233