＜注１＞

＜注 2＞

＜注 3＞

以下の 3点を郵便にて「北都銀行あきたびじん支店」宛、ご送付をお願いいたします。

①「定期預金入金票」（本資料次頁）

②「相続確認資料」（1年以内に相続により取得した資産の範囲内であることが確認できる資料）

③「本人確認資料」（運転免許証等の公的資料）

【定期預金入金票】

＜注 1＞

・「お申込日」は、ご記入した日付を記載してくださ

い。

・住所、氏名、電話番号、預入金額、口座番号をご

記入のうえ、お届け印を押印してください。

※氏名、金額の訂正はできません。訂正が必要な

場合は、再度新しい用紙へご記入願います。

＜注 2＞

・内容をご確認のうえ、ご記入した日付と氏名、お届

け印を押印してください。

＜注３＞

・ご希望のお預入期間を選択してください。

・満期時は「自動解約」のみの取扱いとなります。

【送付先】

〒010-0923 秋田県秋田市旭北錦町 2-1 北都銀行あきたびじん支店

※ 上記①～③の内容ついて、確認が取れてから普通預金（総合口座）より引落しのうえ、定期預金

へ預入いたします。定期預金入金票へは、お申込日を記載してください。

※ 相続確認資料について、商品概要に記載の書類いずれか 1 種類で確認ができない場合、複数の書

類のご送付をお願いする場合があります。

詳しくは、「北都銀行あきたびじん支店」TEL 0120-891-036（平日 9：00～19：00）までお問い合

わせください。

※ 定期預金預入後、お客さまへ e-mail にて定期預金の預入結果につきましてご連絡いたします。

以上

印

印

お名前

印

印

あきたびじん支店相続定期預金 お申込み時の留意事項

□ 確認記録書作成

定期預金入金票（兼預金払戻請求書）

この預金は預金保険の対象であり、同保険の範囲内で保護されます

（金額頭部に￥をご記入ください）

お届印を押捺してください

検印／照査

課税

印鑑照合

利用目的確認／明示済

受付／取引時確認

千万 百万 十万 万 千 百 十 円

顧客番号

口座番号

預入番号

お 申 込 日

科 目 普 通 預 金

口 座 番 号

銀行使用欄

商品コード

1194：相続3年以外1195：相続3年

02：分離課税

◆ご希望の預入期間にチェックをお願いします。

□ 6ヵ月（06）　　□ 1年（12）　　□ 3年（36）

【ご注意事項】

　相続定期は「自動解約」のみの取扱となります。

⇒満期日に元利金を普通預金へ入金させていただきます。

02

年

〒 － お 電 話 （ ）

携帯電話 （ ）

下記記載の「反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意」の内容を確認のうえ申込みます。

令和　　　年　　　月　　　日

ご署名印

月 日

おところ

金額

お引出口座

おなまえ

■太線の中をご記入・押印ください

■太線の中をご記入・押印ください

取引時確認※2．3．4の場合確認内容記載

□ 取引時確認済の確認

1．面識あり2．預金通帳等の提示 ―3．取引内容の申告4．本人確認書類の提示（□ 免許証 □ 保険証 □ その他）

□ 通帳・証書 □ 印　鑑□ カード　　 □ その他

⎛⎝

⎞⎠

おなまえフリガナ

⎛⎝

⎞⎠

反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意　私（本預金口座の名義人（預金口座の名義人が法人の場合には、当該法人の役員等を含む。以下同じ））は、次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または①にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この預金取引が停止され、または通知によりこの預金口座が解約されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。① 貴行との取引に際し、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準

構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、また、次のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。１．暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること２．暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること３．自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってする

など、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること　４．暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関

係を有すること　５．自己、自社の役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関

係を有すること② 自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。　　１．暴力的な要求行為　　２．法的な責任を超えた不当な要求行為　　３．取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為

　４．風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴行の信用を毀損し、または貴行の業務を妨害する行為

　　５．その他前各号に準ずる行為

（あきたびじん支店 19/11）