圣犹达公司 icd 现代功能

圣犹达公司 ICD 现代功能

北京大学人民医院郭继鸿

ICD是人类控制和征服猝死

艰难曲折道路上的一座丰碑。

先驱者Mirowski的开拓性工

作永远被世人怀念。

Dr. Michel Mirowski1924 - 1990

历史

Mirowski1924年生于波兰华沙的一个犹太人家庭， 1938年 9月德国从西，俄国从东同时进攻波兰时，他是 14岁的少年， 1939年，德国对华沙实施空袭并拉开二战序幕，15岁的Mirowski在希特勒对犹太人大屠杀中，被迫来到俄国。 194

1年加入苏联红军，加入了反法西斯的波兰分队。

历史

1945年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到了以色列、法国学习医学。 1954年法国医学院毕业回到以色列工作。 1966年他

所崇拜的老师 Heller教授在

进晚餐时发生猝死，使之

决心研究猝死的防治。

历史

1966年， 44岁的Mirows

ki带着夫人及三个孩子，移居美国巴尔的摩 Sinai医院工作。并结识了心脏中心的Mower，并成终生挚友。最初应用导管转复的想法被Mower否定了。 1

969年 8月，首次狗体上转复成功，并发表了文章。

历史

并录制了狗试验的无声

电影，但被人说成是一

只经过训练的狗。以后

又做了 25支狗试验，

平均存活了 3年，完成

了动物试验。

历史

1980年 2月 4日，一位 57岁心肌梗死和心脏搭桥术后的女病人因多次室颤和晕厥，与 Roger Wi

nkle医生从加州飞往霍普金斯医院，做了第一例 ICD手术，随后5年 800人植入了 ICD， 1985年CPI公司买下了这一技术。 1997年 5万人植入， 1998年 2

0万人植入。

历史

1985年Mirowski患了多发性骨髓瘤， 1989年演变为白血病， 1990年 3月 26日，65岁的Mirowski不幸逝世。 Mirowski与中国有着深深的情结，这是他与夫人和中国学者一起在华盛顿合影，他一直希望能到中国，但未遂愿，终成憾事。

历史

2001年 6月 29日 ( 星期五 )

美国副总统 Dick Cheney 白宫新闻发布会

2001年 6月 30日 ( 星期六 ) 7:45am

美国副总统 Dick Cheney 达到乔治华盛顿大学医院

2001年 6月 30日 ( 星期六 ) 8:00am

Dick Cheney

接受心脏电生理检查，医生诱发出持续室速并及时终止

手术植入时间 1 小时Dick Cheney在医院作短暂休息观察后，当天 3:00pm 离开医院，回到家中休养

2001年 7月 2日 ( 星期一 )上午美国白宫总统椭圆型办公室（距 9.11 事件 2个月，距狗 ICD实验 26年）

ICD 的诊断与治疗

诊断方法一览ICD 诊断室速、室颤的方法1、心动过速的诊断：心动过速频率标准和持续标准2、心动过速的鉴别诊断：单、双腔 ICD

1 ）概率密度函数（已不用）2 ）心动过速稳定性标准3 ）心动过速突发性标准4 ）心动过速 QRS波宽度标准5 ）心动过速 QRS 积分标准、Wavelet 标准

3、仅双腔 ICD应用的诊断方法1 ） PR Logic2 ） AV branch

4、其他： HRTO、MTD、MTF

ICD 的治疗功能

1-6次低能电复律 1-2次低能电复律

室速

症状明显症状不明显

3-6次 ATP

1-2次 ATP

高能能量电击高能能量电击高能量电击 1-6次

室颤

ICD分层治疗方案

圣犹达 ICD 功能的几个特点

引言

圣犹达公司生产的 ICD与其生产的起搏器一样，在国际

和国内都享有盛名，除一般 ICD所具有的各种功能外，

目前其单次放电能量高达 36J，为当今所有 ICD中最高，

ICD体积也是当今所有 ICD中体积最小。除此，近年生

产的 ICD又有了许多新的、现代化功能。下面简要介绍

其中 10 项现代功能。

诊断1. QRS波形态学诊断2. AV Branch

3. MTD/MTF

测试4.直流电诱发室颤5.无痛性高压阻抗测试6. Decay Delay

治疗7.除颤脉冲斜率的个体化8.真正双极感知系统9.优化的除颤方式

诊断

心室起源

窦性心律

QRS波形态学诊断机制

QRS 波形态学诊断

窦性

室性

QRS波积分法根据 QRS波下列 5

个方面打分数目顺序极性高度面积


QRS波积分法（第三代）取窦性心律时，正常 QRS波为模板从五个方面心动过速时， QRS波形态与之相似（ SV

T ）还是不相似（ VT ），每个 QRS波比较后得到分数自动取样、自动模版更新

QRS 波的积分诊断标准 >60 ％，越高越为 SVT <30 ％，越高越为 SVT

越低越象 VT


不相似

室速窦律

窦律室速



3. MTD/MTF



AV Branch

诊断

AV branch

ICD 诊断室速最重要的鉴别窦性心动过速（ onset ）房颤伴快速心室率（ stability ）室上速（ AV branch ）

AV branch

心动过速时房室率比例的分类诊断（ AV Branch ）

方法随时计数，心房波、心室波的总数，比较均值

判断 A>V （ AF， AFL ） A=V （ VT， SVT ） A<V （ VT ）

AV branch

房室率比较的分类诊断流程图


3. MTD/MTF



直流电诱发室颤

测试

室颤的术中诱发

（ 1 ） T-shock 诱发；

（ 2 ） 50 Hz 交流电诱发；

（ 3 ）程序性心室 S1S2 刺

激

（ 4 ）猝发性心室刺激


1、 T － Shock 诱发室颤方法 1 ）机理： S2落入 S1的心室易损期中 2 ）参数的选择： S1刺激间期 150~600ms 常选 400ms

个数 2~12次常选8次

脉宽 1.0ms 电压 8.0V

S2刺激联律间期 20~600ms 常选 300ms

电压 50~750V 常选 200V


2、 50Hz猝发刺激诱发室颤 S1S1 刺激，间期固定为 20ms

放电时间为手动控制 8-10 秒机理：高频刺激可引起心脏强直收缩，诱发室颤。


直流电诱发室颤直流电术中诱发室颤是圣犹达公司推出的最新诱发室颤的方法，其成功率高，副作用、合并症少

直流电脉宽

室颤诱发

3、直流电诱发室颤方法

1) 高压电极释放直流电2) 电压 12V，脉宽 2s （ 0.5~5s

）成功率： >95.5%

优点1) 诱发室颤时间短2) 诱发率高3) 程控简单4) 优于 T- shock


直流电诱发室颤病例 1

患者男， 72岁，原发性室颤植入 ICD，术中直流电诱发室颤

直流电诱发室颤诱发


3. MTD/MTF



无痛性高压阻抗测试

测试

无痛性“高压阻抗”测定1、有痛性“高压阻抗”测定目的：测定高压放电时 ICD电容器的阻抗

太低：可以击穿电容器太高：影响除颤结果

方法除颤 shock 系统：发放 0.2J 能量 shock，相当于 200~300V的高压电能

致痛而需麻醉

正常值： 30~100Ω

异常时：太低：短路太高：连接部位阻抗高

2、无痛性“高压阻抗”测定目的

测定高压放电时 ICD电容器的阻抗为调整再脉冲斜率提供基础数据

方法：在起搏除极之间发放 12V，能量几乎很少的起搏脉冲刺激正常值： 30~100Ω

优点：无痛、不需麻醉减少放电时的致心律失常作用缩短手术时间

无痛性“高压阻抗”测定


3. MTD/MTF



Decay Delay

测试

感知灵敏度自动调整（ Decay Dela

y ）

感知灵敏度自动调整（ Decay ）1) 前次 R波感知

2) 进入 R波感知不应期

3) 不应期内确定感知到的 R波峰值

4) 感知不应期结束后，以感知到 R波峰值 50 ％为起搏（或以 3mv 感知开始），然后逐渐以 1mv/312ms

下降，直到感知灵敏度最大值或感知到下次 R波

2.感知不应期

感知的峰值 4 mV

感知的峰值 >7 mV

固定为 3mV 起始

2mV 3mV

再次感知

感知不应期

最大感知灵敏度

1. 感知3. 峰值 50%

1mV/312ms

自动调整感知灵敏度示意图


y ）

优点这种动态感知灵敏度的变化可减少漏感知和过感知

可能发生的问题在感知灵敏度动态变化中，可能感知到振幅高大或 QT

延长时的 T波，引起双倍对R波计数

R-wave

T-wave

感知不应期


y ）

解决 T波超感知的方法打开 Decay Delay ：延迟 R波检测的起始时间 Decay Delay的可程控值： 0,30,60,95,125,190,220ms

125ms

0 ms

R-wave T-wave

Decay Delay

感知不应期

R波检测的新起点

感知灵敏度自动调整（ Decay Delay ）


3. MTD/MTF



除颤脉冲斜率的个体化

治疗

除颤脉冲斜率的个体化所谓除颤是在几毫秒的时间，释放高压电流到心脏 ,

作用在心肌细胞，作用的总结果决定于释放的高压脉冲的累积作用高压除颤脉冲放电的过程

电池放电：几秒钟，升压后临时储存在电容器中电容放电：几毫秒，直接将高压电流经导线释放到心脏

电容放电起到直接治疗作用其作用决定于：放电时间、数量、相位、波形。因此，提高 ICD作用的研究集中在改进这几个参数

除颤脉冲斜率的个体化2、相位双相波优于单相波

除颤脉冲斜率的个体化第二相波作用

1) 清除未经转复的心肌室颤2) 超剂量的第一相波造成的损伤，经被第二相波部分逆转

因此，目前所有的 ICD均已采用二相波，三相波除颤正在研究中

基础单相双相单相


3、波形电容器放电标准形式由高电压逐渐呈指数样衰减，单向时可截成矩形波，其有斜率，斜率是矩形波起始与结束时的电压比，例如斜率为 50 ％，则最后电压是原来电压的 50 ％


1971年， Schuder认为指数衰减波与非指数衰减波相比除颤阈值下降一半。目前各厂家都生产有一定斜率的除颤波形斜率可以在几个值中间选定


除颤脉冲斜率的个体化理想的斜率 50 ％ ~80 ％之间，其依赖于电容量和电阻，但是理想的斜率存在明显的个体差异，适合于所有病人的固定斜率不存在（ 42%、 50%、 62.5%、 65% ）

目前圣犹达 ICD 可以调整和程控每个人最佳斜率，包括第 1 相和第 2 相

基本方法高压阻抗已在测试中得到，例如： 50 Ω 电阻确定后，查表可得到相匹配的脉宽并可固定。脉宽确定后，个体化最佳斜率则产生并程控进去。

斜率的个体化能提高除颤治疗效果。

R (P1

(ms)P1 tilt

P2 (ms) P2 tilt

P1 (ms)

P2 (ms)

30 3.0 63% 3.0 63% 2.5 2.034 3.5 64% 3.5 64% 2.5 1.538 3.5 60% 3.0 55% 2.5 1.542 4.0 61% 3.5 57% 3.0 1.546 4.0 58% 3.0 48% 3.0 1.550 4.0 55% 3.0 45% 3.0 1.554 4.5 57% 3.0 43% 3.0 1.558 4.5 54% 3.0 40% 3.5 1.562 4.5 52% 3.0 38% 3.5 1.5

Typical patient ( = 3.5 ms) ( = 2 ms)

脉冲宽度建议


程控斜率

固定脉宽、程控斜率

固定脉宽



3. MTD/MTF



真正双极感知系统

治疗

1、原有的“复合双极感知”系统电极导线特点：三极导线

除颤： RV Coil →SVC Coil

感知： RV Coil →顶端感知电极（起搏）

因此，称之为

复合或整合双极感

知系统


感知电极

除颤电极共用

2、复合双极感知系统的缺点感知天线范围大，易将噪音、远场电位感知

除颤、感知一体化，充电时易发生误感知除颤后，容易发生感知不良


真正双极感知系统3、真正双极感知系统电极导线特点：四极导线

除颤： RV Coil → SVC Coil

感知 /起搏： Tip → Ring

克服上述缺点

除颤电极

感知电极感知电极

除颤电极


3. MTD/MTF


治疗7.除颤脉冲斜率的个体化8.真正双极感知系统9.优化除颤放电模式

优化除颤放电模式

治疗

优化除颤放电模式1、除颤 shock的方向分类

单向：沿一条路径，二极之间（ RV为正，机壳为负）双向：沿二条路径，顺序或同时放电，多极之间（ RV为正，

机壳为负； RV为正， SVC为负）

单向

3、除颤与放电方向原来的观点双向（多向）放电优于单向放电

结果固定为双向放电不可程控（双向放电时，

极向可变 42 ％ 12 ％ 4

2 ％）

优化除颤放电模式单向

双向

目前的观点双向放电不一定总优于单向放电

理由总能量不变，可使“火力”分散电流扭曲致心律失常作用，致颤作用部分患者不需要覆盖心肌面积过大不需要 SVC时，再次手术拔出

结果放电方向变为可程控 SVC ： on 或 off

优化除颤放电模式


3. MTD/MTF



诊断

谢谢！

圣犹达公司 icd 现代功能

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