التحقيق في التحقيق في الحوادثالحوادث

(Investigating (Investigating

AccidentsAccidents) )

OSHAOSHA

TRAININGTRAINING

سنجالوي سنجالوي علي Ali SinjlawiAli Sinjlawi علي

والصحة البيئة صحة والصحة أخصائي البيئة صحة أخصائيالمهنيةالمهنية

Investigating Accident بالحوادث التحقيق

How to find out what really happened?

؟ � حقًا حدث مًاذا نكتشف كيف

The Accident الحًادث

What is an Accident ?

الحًادث هو مًا

Accident الحًادث

وغير ا غير مخطط لهواقعةعيق تتعارض مع وت همتوقع

قود الى تالنشاط الطبيعي وو خسائر إصابات بشرية أو/

في الممتلكات ) معدات , مواد أولية أو منتجة, ......وغيرها )

للحوادث الرئيسية األنواعBASIC TYPES OF ACCIDENTS

ثًانوية : حوادث ) MINOR ACCIDENTS(

مثل خطيرة غيرحًادة - ورقة حًافة من إصبع . جرح

األرض - على مواد صندوق .سقوطخطورة أكثر حوادث

( More serious accidents ( مثل للممتلكًات خسًائر أو بليغة جروح الى : تؤدي

السقًالة - عن العمًال أحد . سقوط

البويلر - . إنفجًار

التعرض من فترة بعد تقع حوادث(Accidents that occur over an extended time frame(

:مثل

المواد - بعض لغبًار التعرض نتيجة تحدث . أمراضكيمًاوية - لمواد التعرض نتيجة تحدث . أمرض

NEAR- Miss ( Near Hit )

أو يلم دثح لألشخًاص إصًابًات الى ؤديفي خسًائر

أن كًاد ولكن الخسًائر يالممتلكًات هذه حدث .

ال هذه أن حوادث أحداثتذكر أي مثل خطيرة تؤدي

� أيضًا فيهًا التحقيق ويجب الخسًائر . الى

مشتركة أشياء تملك : الحوادثACCIDENTS HAVE THINGS IN COMMON

�� . جميعهًا لهًا نتًائجأوًًال

They all have outcomes from the accident

� جميعهًا لهًا عوامل ثًانيًا . مسًاعده تؤدي الى حدوثهًا

التحقيق إجراء من الهدفبًالحوادث

The Aim of the Investigationيكون أن يجب التحقيق من الرئيسي الهدف

الحادث نفس وقوع تكرار . لمنع

إجراء بعد نعرفها أن يجب التي الحقائقهي : التحقيق

بالفعل - حدث . ماذاالرئيسية - المساعدة العوامل هي ما

الحادث وقوع . علىالحادث - لوقوع الجذرية األسباب هي . ما

وقوع - تكرار لمنع نفعل أن يجب ماذا . الحادث

من الهدف يكون ال أن يجبالتحقيق

أدارتهم - أو األفراد إدانة أو تبريئةعنهم . أوالمسؤولين

التأمين - جهات . أرضاء

قانونية معطيات أو حجج . إبراز

أحد - على اللوم . إلقاء

Investigation Strategy التحقيق إستراتيجية

المعلومات - . جمعالحقائق - إستنتاج أجل من . البحثالرئيسية - المساعدة العوامل . فرز

لوقوع - الجذرية المسببات إيجاد. الحادث

التصحيحية - العمليات تحديدتنفيذها . ومتابعة

Gathering Information

WHO?WHO? من؟من؟

WHAT? WHAT? ؟؟ ماذاماذا

WHEN? WHEN? متى؟متى؟

WHERE?WHERE?

أين؟أين؟WHY?WHY?

لماذا؟لماذا؟HOW?HOW?

كيف؟كيف؟

Questions to Ask

The Investigation التحقيق

A step - by - step process

عملياته خطوة - بخطوة

Medical Care To The Injured

العناية الطبية بالمصابينفي حالة وجود أشخاص مصابين تأكد بأن

العناية الطبية الالزمة تم إجراءها وتقديمها لهم بسرعة سواء في نفس موقع الحادث

. او نقلهم الى جهات العالج الخارجية

Isolate The scene عزل موقع الحادث

وأخرج - الحادث منطقة حول حواجز ضعاألشخاص كل

ضمنها . المتواجدينبدخول لهم المسموح الوحيدين األشخاص

التحقيق إستكمال قبل المغلقة المنطقةاألمن ( , , قوات المسعفون هم

بالحادث ) بالتحقيق المكلفون . األشخاصحتى - والمؤشرات الشواهد على حافظ

التحقيق من اإلنتهاء

Ask “ What Happened” ?؟ حدث ماذا إسأل

حدث لما مفيد مختصر على أحصلالشهود أو المصابين من سواء

وقوع لمكان الناس أقرب أو . الحادث

على الحصول اآلن الهدف ليسوإنما الحادث عن مفصل تقرير

لما عامة معرفة يكفي فقطالعمل خطوات لتحديد حدث

. االحقة

Gather Evidence جمع العالمات

التي الدًًالًًالت لجمع الحًادث موقع على بًالكشف قمحدث مًاذا وتوضيح فهم على تسًاعدك أن . يمكن

: ومنهًا المعدات , , ,.... - في الخ كشط كسر إنبعًاج

الخ , , ... - أقدام آثًار عجالت آثًاراألرض , , .... - على الخ مسكوبة متسربه . مواد

األرض - على موجوده أخرى مواد أو عوائق أيمفتوحة - ترنشًات أو تشققًات أو فتحًات . أي

الحًادث - موقع في طبيعية غير فيزيًائية عوامل أيمنخفضه , , ) أو مرتفعة حرارة إهتزازات ضجيج

الخ , .......... اإلضًاءة في . ( نقص

الحادث لموقع توضيحي رسم أرسمDiagram the scene

عليهًا - وحدد بيًاني رسم ورق أو أبيض ورق إستخدمالخ ( , , ... ) األشخًاص المعدات الحًادث عنًاصر موقع

الرسم - على واًًالحجًام المسًافًات . حدداإلتجًاهًات - . حدد

الصور التقًاطTake photographs

بموقع تتعلق معطيًات أي تصوير الممكن من الحًادث

� ًًالحقًا شخص ألي حدث مًا فهم على . تسًاعدمكًانهًا تبقى ًًال أن الممكن من معطيًات أي صوvر

إزالتهًا و تنظيفهًا يتم سوف . أو

Interview Victims & Witnesses مقًابلة المصًابين والشهود

المصابين - ألقوال إستمعممكن وقت بأسرع . والشهود

إنفراد - على شخص كل . قابل

والمصابين - للشهود تسمح البالتشاور

المقابلة مضمون . حول

The Interview المقًابلة

مريح . وجو وضع في األشخاص ضعإعطاء في يمانعوا ربما الناس

دقيقة معلومات

أنهم شعروا إذا الحادث عن وصريحهمتوتر جو في

. ومقلق

إيجاد عملية هو يتم ما بأن طمئنهمالحقائق هذه وأن فقط للحقائقوقوع تكرار لمنع تستخدم سوف

. الحادث

األقوال أخذ عندالمالحظًات - . دون

مثل - مفتوحة أسئلة : إسأل؟ # حدث مًاذا

؟ # شًاهدت مًاذاله المستمع الشخص كالم تصحيح أو بتوجية تقم ًًال

وتقوده تسًاعده ًًال بًالكالم يتلعثم أخذ إذا بحيث لتغيير

كالمه . مجرى

تفًاصيل - على للحصول محدده أسئلة إستخدم � ًًالحقًا أكثر

أو يعرفه مًا بكل بتزويدك الشخص يقوم أن بعدأو يتذكره

محدده أسئلة إستخدام يمكن الحًادث عن سمعهمثل دقة أكثر معلومًات على : للحصول

؟ - عملك طبيعة هي مًا؟ - الحًادث وقوع لحظة تفعل كنت مًاذا

؟ - الحًادث وقوع لحظة المصًاب يفعل كًان مًاذا؟ - الحًادث فيه وقع الذي الوقت هو مًا

؟ - بًالتحديد تقف كنت أين؟ - مبًاشرة الحًادث وقوع بعد عملت مًاذا

لإلجًابة - توجه أسئلة تسأل ًًالبسرعة : يقود الرافعة سًائق لمًاذا سيء سؤال

؟ وتهور؟ : الرافعة سًائق قيًادة تالحظ كيف جيد سؤال

والتبريرات - األعذار بإعطًاء مًا لسبب بدأ الشًاهد إذاألي

منه بًالطلب قم الحًادث لوقوع وأدى وقع تصرف بلطف

فقط حقًائق يعطي . أنالتي - المعلومًات ألهم ودقيق واضح ملخص بتدوين قم

وبين بينك فهم سوء أي تصحيح بعد عليهًا حصلت

ألقواله إستمعت الذي . الشخص

تقديم / - الشاهد المصاب من إطلبوإقتراحاتهم توصياتهم

الحادث هذا مثل وقوع تكرار لمنع. مستقبال�

أفضل ) عندهم غالبا� األشخاص هؤالءللمشكلة ( حل

على - والمصابين الشهود تواقيع بأخذ قم . أقوالهم

Review Records مراجعة السجالت

العمال - تدريب . سجالت؟ مناسب تدريب هناك هل

؟ التدريب هذا تم متىبتقديم قامت التي الجهة ماهي أو هو من

؟ التدريبللمعدات - الدورية والصيانة الفحص . سجالت

؟ عمله يتم دوري فحص هناك هل؟ حدوثه يتكرر خلل هناك هل

السابقة - الحوادث . سجالتلموظفين إصابات أو سابقة حوادث هناك هل

آخرين. مشابهة

Isolate fact from fiction الوهم عن الحقيقة إفصل

لقًاعدة الطبيعي التحليل طريقة إستخدم المعلومًات

NORMS – based analysis of information

- Not an interpretation إفتراضًات ليست - Observable مالحظتهًا يمكن - Reliable عليهًا يعول - Measurable قيًاسهًا يمكن - Specific معينة

Information's المعلومًات

Objective Subjective موضوعية موضوعية غير

شخصية إفتراضًات على حقيقي تعتمد وصف على تعتمد وموضوعي

على يتفقوا أكثر أو إثنًان روايتهم تنسجم ًًال أكثر أو إثنًان

واحد وصف

لتحديدهًا األرقًام تستخدم قيًاسهًا يمكن ًًال

على تعتمد حدث لمًا مفصلة تعًاريف على تعتمد ًًالمفصلة تعًاريف

Investigation Traps مصائد التحقيق

- � جًانبًا وأحًاسيسك مشًاعرك . ضع

تتعًارض مشًاعرك تجعل ًًال بحيث مع

. الحقًائق األحكًام - تستبق . ًًال

إجراء - أي عًاتقك على تأخذ . ًًال

المسبقة - األحكًام تتخذ . ًًال

التحقيق إستراتيجيات منالعوامل تحديد

على الرئيسية المساعدهالحادث وقوع

أن التحقيق فريق على يجب : لذلكالعًامل , - يحدد vثم ومن المتوفرة العوامل جميع يقييم

الحًادث لوقوع أدى الذي . الرئيسيغير العًامل هذا أن لو يقع الحًادث هل يستفسر أن وعليه

. موجود

Contributing Factors المساعدة العوامل

. البيئة - .التصميم -

المتبعة - العمل إنجًاز وطرق . أنظمةالبشري - : السلوك

الحوادث لجميع مشترك

المصًاب الشخص على مقتصر ليس وحده

Environmental العمل بيئة

. الضجيج - والغبًار - . األبخرة

العمل - وطرق األنظمة. المتبعه

. اإلضًاءه - أو / - إرتفًاعهًا الحرارة

. إنخفًاضهًاحية - . كًائنًات

Design التصميم

العمل - . خطوط

والمعدات - األدوات . تصميمللمعدات - الدوري والفحص . الصيًانة

System & Procedures العمل وطرق األنظمة

ومحددة - موثقة عمل خطوات أو أنظمة وجود . عدم

السليمة - العمل طرق إتبًاع على التدريب . عدم

والترتيب - النظًافة على المحًافظة . عدم

أدت التي الجذرية العوامل إيجادالحادث لوقوع

FIND ROOT CAUSESوقوع على المسًاعده العوامل وتحدد تكتشف أن بعد

الحًادثوجذورهًا المشكلة عمق الى : توجه

خًاطئ - سلوك عن نًاتج الحًادث كًان إذاالسلوك بهذا تسبب الذي الشئ هو . مًا

المًاكنة على واقي حًاجز وجود عدم السبب كًان إذاموجود غير الحًاجز هذا . لمًاذا

اإلضًاءه ضعف السبب كًان إذاضعيفة اإلضًاءة لمًاذا

Prepare a Report تحضير التقرير

على يحتوي أن يجب بًالحًادث التحقيق - : تقريرمن - ونتًائجه الحًادث وقوع لكيفية واضح وصف

وغيرهًا . إصًابًاتاألحداث - . تسلسل

التحقيق - من المستخلصة الحقًائق . تدوينالمحققين / - المحقق . إستنتًاجًات

وقوع - تكرار لمنع األخطًاء لتصحيح التوصيًات. الحًادث

يجب بحيث موضوعي كن التقرير إعداد عند: عليك

الحقائق - . تثبيتالمسببات - أو المسبب . تحديد

يجب - التوصيات في األفراد سلوك الى أشير إذا عدم

محددين - أشخاص الى اإلشارةإتباع : الموظفين على يجب ........... جيد

مصطفى : العامل على يجب سئ.............يوسف

التوصيات كتابة

تم - التي الحقًائق على التوصيًات تعتمد أن يجب جمعهًا

الجذرية والعوامل الرئيسية المسًاعدة والعواملتم التي

الحًادث لوقوع كأسبًاب . تحديدهًاوموضوعية - بوضوح التوصيًات تصًاغ أن . يجب

للتنفيذ - زمني جدول . وضع

التوصيًات - تنفيذ . متًابعة

التحقيق فوائد BENEFITS OF ACCIDENT

INVESTIGATION الحوادث - وقوع تكرار منع على . المسًاعدة

العمل - بيئة . تحسينآمنة - عمل آلية إتبًاع على . المسًاعدة

اإلنتًاجية - في . الزيًادةوالتحقيق - بًاإلهتمًام منظمة أي تقوم عندمًا

واستخالص

واإلصًابًات الحوادث وقوع عند األخطًاء وتصحيح العبروبمشًاعرهم موظفيهًا بسالمة إهتمًامهًا يعكس فهذا

. اإلنسًانية

Thank you

for your attention

Do you have any

Questions?