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第２版

病院機能評価ガイドブック～病院機能評価ってなんだろう～

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評価事業推進部　TEL：03-5217-2326E-mail : [email protected]

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「病院機能評価ガイドブック～病院機能評価ってなんだろう～」平成26年1月発行　平成28年12月改訂

発行者：公益財団法人日本医療機能評価機構　評価事業推進部

Certificate of Accreditation

病院名Hospital Name 殿

貴病院が日本医療機能評価機構の定める

認定基準を達成していることを証する

This is to certify that the above hospital has demonstrated satisfactorycompliance with the applicable JCQHC accreditation standards.

代表理事　理事長　河北　博文Chairman of the Board Hirobumi Kawakita

Accreditation Number主たる機能：一般病院２

Hospital Type 2（主として、二次医療圏等の比較的広い地域において急性期医療を中心に地域医療を支える基幹的病院）

機能種別版評価項目3rdG：Ver.1.1

認定第000000号

○○ HOSPITAL医療法人　○○病院

公益財団法人日本医療機能評価機構Japan Council for Quality Health Care

認定期間：2016年7月1日～2021年6月30日交付日：0000年0月0日初回認定：2006年7月1日

〈認定3回目〉

評価機構の組織および評価項目は、国際認定を取得しています。

JQ is accredited by ISQua and complies to all international standards.

第1部病院機能評価ってなんだろう

病院機能評価は、我が国の病院を対象に、組織全体の運営管理および提供される医療について、当機構が中立的、科学的・専門的な見地から評価を行うツールです。当機構は、病院機能評価を通じて、病院の質改善活動を支援しています。

病院機能評価は、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、４つの評価対象領域（「患者中心の医療の推進」「良質な医療の実践１」「良質な医療の実践２」「理念達成に向けた組織運営」）から構成される評価項目を用いて、病院組織全体の運営管理および提供される医療について評価します。

何を評価するのか（評価対象領域）

各専門領域（診療管理、看護管理、事務管理）を有する評価調査者（以下「サーベイヤー」と言う）が、チームとなって実際に病院を訪問し、審査を行います。適切な審査を行うために、当機構はサーベイヤーの要件として、病院管理経験等の一定の資格要件と当機構の研修を修了することと設定しています。サーベイヤーは、中立性および公平性を保持して審査に臨みます。

評価調査者（サーベイヤー）

病院機能評価により、一定の水準を満たした病院は「認定病院」となります。認定病院は、地域に根ざし、安全・安心、信頼と納得の得られる医療サービスを提供すべく、日常的に努力している病院と言えます。現在、全国の約3割の病院が病院機能評価を活用しています。当機構は、認定病院に対し、「認定証」、「認定シンボルマーク」、「認定病院ポスター」を発行

し、さらに、国民が病院に関する適切な情報を得られるよう、評価結果をホームページで情報提供しています。

認定／認定病院とは

1

病院機能評価とは～病院の質改善活動を支援するツールです～1

第1部　病院機能評価ってなんだろう

認定証認定シンボルマーク認定病院ポスター

はじめに　公益財団法人日本医療機能評価機構（以下「当機構」と言う。）が行う病院機能評価は、平成9年（1997年）4月の事業開始以来、着実に認定病院を増やし、現在では、全国の約3割を占める病院が認定病院として登録されています。　当ガイドブックは、病院機能評価に初めて接する方、今後受審を控えておられる方、これから受審を検討される方に向けて、病院機能評価の全体像や受審の流れについて分かりやすく把握いただくことを目的に作成しました。　病院機能評価に初めて接する方、これから受審を検討される方にとっては「入門書」として、また、今後受審を控えておられる方にとっては、「再確認のための参考資料」としてご利用いただきたいと考えております。今後も病院機能評価をより身近に感じていただけるよう、受審に有用な情報を提供して参りたく存じます。　当ガイドブックが、手にされた方の一助となり、我が国における医療の質の向上や信頼できる医療の確保に向けた病院の質改善活動のツールとして、病院機能評価をご活用いただければ幸いです。

平成26年11月公益財団法人日本医療機能評価機構

評価事業推進部

第1部　病院機能評価ってなんだろう１．病院機能評価とは･･･････････････････････････････････････ 1２．病院機能評価の意義････････････････････････････････････ 2３．病院機能評価の概要････････････････････････････････････ 3

第2部　病院機能評価認定に向けて～受審準備から認定後の流れ～１．訪問審査までの受審準備の流れ･･･････････････････････････ 7（１）申込に向けた体制整備・受審準備･･････････････････････ 7（２）受審申込･･･････････････････････････････････････････ 8（３）書面審査･･･････････････････････････････････････････ 8２．訪問審査･･････････････････････････････････････････････ 9３．審査後の流れ（訪問審査から認定・次回更新審査まで）･･･････ 11４．その他（継続的な質改善活動に関する支援) ････････････････ 12

目次

すべての患者さんが安心して治療を受けられるために

日本医療機能評価機構の基準をクリアした

当院は認定病院です。

私たちは認定病院を選びました。

http://www.jcqhc.or. jp

評価機構の組織および評価項目は、国際認定を取得しています。認定病院のマークです

信頼される理由があります信頼される理由があります

病院機能評価










認定第000000号




〈認定3回目〉



第1部病院機能評価ってなんだろう

病院機能評価は、我が国の病院を対象に、組織全体の運営管理および提供される医療について、当機構が中立的、科学的・専門的な見地から評価を行うツールです。当機構は、病院機能評価を通じて、病院の質改善活動を支援しています。

病院機能評価は、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、４つの評価対象領域（「患者中心の医療の推進」「良質な医療の実践１」「良質な医療の実践２」「理念達成に向けた組織運営」）から構成される評価項目を用いて、病院組織全体の運営管理および提供される医療について評価します。

何を評価するのか（評価対象領域）

各専門領域（診療管理、看護管理、事務管理）を有する評価調査者（以下「サーベイヤー」と言う）が、チームとなって実際に病院を訪問し、審査を行います。適切な審査を行うために、当機構はサーベイヤーの要件として、病院管理経験等の一定の

資格要件と当機構の研修を修了することと設定しています。サーベイヤーは、中立性および公平性を保持して審査に臨みます。

評価調査者（サーベイヤー）

病院機能評価により、一定の水準を満たした病院は「認定病院」となります。認定病院は、地域に根ざし、安全・安心、信頼と納得の得られる医療サービスを提供すべく、日常的に努力している病院と言えます。現在、全国の約3割の病院が病院機能評価を活用しています。当機構は、認定病院に対し、「認定証」、「認定シンボルマーク」、「認定病院ポスター」を発行

し、さらに、国民が病院に関する適切な情報を得られるよう、評価結果をホームページで情報提供しています。

認定／認定病院とは

1

病院機能評価とは～病院の質改善活動を支援するツールです～1


認定証認定シンボルマーク認定病院ポスター

はじめに　公益財団法人日本医療機能評価機構（以下「当機構」と言う。）が行う病院機能評価は、平成9年（1997年）4月の事業開始以来、着実に認定病院を増やし、現在では、全国の約3割を占める病院が認定病院として登録されています。　当ガイドブックは、病院機能評価に初めて接する方、今後受審を控えておられる方、これから受審を検討される方に向けて、病院機能評価の全体像や受審の流れについて分かりやすく把握いただくことを目的に作成しました。　病院機能評価に初めて接する方、これから受審を検討される方にとっては「入門書」として、また、今後受審を控えておられる方にとっては、「再確認のための参考資料」としてご利用いただきたいと考えております。今後も病院機能評価をより身近に感じていただけるよう、受審に有用な情報を提供して参りたく存じます。　当ガイドブックが、手にされた方の一助となり、我が国における医療の質の向上や信頼できる医療の確保に向けた病院の質改善活動のツールとして、病院機能評価をご活用いただければ幸いです。

平成26年11月公益財団法人日本医療機能評価機構

評価事業推進部

第1部　病院機能評価ってなんだろう１．病院機能評価とは･･･････････････････････････････････････ 1２．病院機能評価の意義････････････････････････････････････ 2３．病院機能評価の概要････････････････････････････････････ 3

第2部　病院機能評価認定に向けて～受審準備から認定後の流れ～１．訪問審査までの受審準備の流れ･･･････････････････････････ 7（１）申込に向けた体制整備・受審準備･･････････････････････ 7（２）受審申込･･･････････････････････････････････････････ 8（３）書面審査･･･････････････････････････････････････････ 8２．訪問審査･･････････････････････････････････････････････ 9３．審査後の流れ（訪問審査から認定・次回更新審査まで）･･･････ 11４．その他（継続的な質改善活動に関する支援) ････････････････ 12

目次

すべての患者さんが安心して治療を受けられるために

日本医療機能評価機構の基準をクリアした

当院は認定病院です。

私たちは認定病院を選びました。

http://www.jcqhc.or. jp

評価機構の組織および評価項目は、国際認定を取得しています。認定病院のマークです

信頼される理由があります信頼される理由があります

病院機能評価

32 第1部　病院機能評価ってなんだろう

【本体審査における機能種別の選択について】①病院の役割、機能に応じて主たる機能種別を一つ選択します。原則、最も病床が多い機能を主たる機能種別として選択します。（医療法上の病床の種別に関わらず、機能の実態で判断します）。②主たる機能種別以外に重要な機能がある場合、副機能として、複数の機能種別を同時、もしくは後日追加して受審することができます。なお、副機能の受審は任意です。※副機能における認定の有効期間は5年間ですが、主たる機能種別の認定が有効である場合に限ります。

病院機能評価の概要3

書面審査

訪問審査認定期中の

確認受審申込

認定更新

START

継続的な質改善活動へ

病院機能評価は、医療環境や社会の変化、病院のニーズ等に応じ、病院の機能をより適切に評価し、病院の質改善活動を支援できるよう、適宜改定を行っています。平成25年（2013年）4月より、第三世代（3rdG:Ver.1.0）として新たな運用を開始し、平成27年（2015年）4月からはさらなる評価の強化として（3rdG:Ver.1.1）の運用を開始します。3rdG（サード・ジー）とは、「第三世代」の意味です。

病院機能評価の変遷

病院機能評価の全体の流れは以下のとおりです。受審申込に始まり、所定の審査を踏まえ認定となります。また、認定後も病院の継続的な質改善活動を確認し、認定５年後に認定を更新します。各段階の詳細は第2部をご覧ください。

病院機能評価の全体の流れ

病院は、受審申込時に病院の役割・機能に応じた最も適した「機能種別」を以下の6つから選択し、受審します。

機能種別について

病院は、自院の理念達成や地域に根ざし、安全・安心、信頼と納得の得られる質の高い医療サービスを効率的に提供するために、改善活動を推進しています。質の高い医療を効率的に提供するためには、病院の自助努力が最も重要ですが、更に効果的な取り組みとするためには、第三者による評価が有用となります。病院機能評価は、第三者の立場で、組織全体の運営管理および提供される医療について評

価を行い、病院の位置付けや問題点を明らかにします。このことにより、病院の更なる改善活動を推進し、病院体制の一層の充実や医療の質の向上に寄与しています。

病院は、病院機能評価を通じ、組織横断的・継続的な改善活動を行います。この過程の中で、組織の活性化、職員の自覚や改善意欲の醸成などの意識向上が図られます。また、病院が審査を通じ、更なる改善活動に取り組むことで、提供する医療サービスの質が向上し、安全で安心な医療提供の実現が図られるようになります。

病院機能評価の効果

病院機能評価は、診療報酬制度や各種制度の要件等として一部で活用されています。また、医療提供体制や診療報酬を議論する国の会議（中央社会保険医療協議会等）においても、医療の質を高めるために第三者評価を活用することについて活発に議論がなされています。（診療報酬制度の施設基準）

総合入院体制加算1・2、緩和ケア病棟入院料、緩和ケア診療加算

（参考）病院機能評価や第三者評価が関連する診療報酬や施設基準、制度等

平成25年（2013年）、医療の質と安全に関する国際学会（International Society for Quality in Health Care: ISQua）が実施する国際第三者評価（International Accreditation Programme: IAP）の項目認定および組織認定を受審し、認定されました。

IAP (International Accreditation Programme) の受審・認定

病院機能評価の意義2

●職員が一丸となり「医療の質向上」という一つの目標を目指すことができた。認定はゴールではなくスタート。より良い医療の実現のために今後も継続的な質改善活動に取り組みたい。●病院機能評価を通じて、自院の現状把握や各規程・マニュアルの整備等に取り組んだ結果、業務改善、質の向上につながった。●機能種別版評価項目により小規模病院でも適切に評価されるようになったと実感した。●新たなケアプロセス調査は、より臨床に沿った内容であり、日常の病院医療について適切に評価された。●訪問審査では、改善に向けた意見交換なども行われ、今後の改善の方向性が明確になった。

受審病院の声　～病院機能評価を受審して～


運用調査版であるVer.1.0を改定し、Ver.2.0において1997年4月から事業開始。種別「一般病院Ａ・Ｂ」「精神病院Ａ・Ｂ」「長期療養病院」を設定した。

医療情勢の変化等に併せて評価項目の改定を行い、Ver.3.0、Ver.3.1となった。

第一世代の運用を踏まえ、全ての病院に同じ評価項目を適用（統合版評価項目）した。

診療・看護領域が合同で病院を評価する「ケアプロセス審査」を導入。

また、医療安全に関する評価項目を体系的に組み入れた。

更なる医療の質の向上のため、評価項目だけでなく評価手法を含めた抜本的な改定を実施した。

＜3rdG:Ver.1.0以降の主な特徴＞・病院の特性に応じた機能種別の選択・評価内容の重点化・プロセス重視の審査・継続的な質改善活動の支援

病院機能評価

特徴

第一世代（Ver.1.0～Ver.3.1）

1996.2～

第二世代（Ver.4.0～Ver.6.0）

2002.7～

第三世代（3rdG:Ver.1.0～）

2013.4～

機能種別名一般病院１一般病院２リハビリテーション病院慢性期病院精神科病院緩和ケア病院

種別の説明主として、日常生活圏域等の比較的狭い地域において地域医療を支える中小規模病院主として、二次医療圏等の比較的広い地域において急性期医療を中心に地域医療を支える基幹的病院主として、リハビリテーション医療を担う病院主として、療養病床等により慢性期医療を担う病院主として、精神科医療を担う病院主として、緩和ケア病棟もしくはホスピスを保有している病院


【本体審査における機能種別の選択について】①病院の役割、機能に応じて主たる機能種別を一つ選択します。原則、最も病床が多い機能を主たる機能種別として選択します。（医療法上の病床の種別に関わらず、機能の実態で判断します）。②主たる機能種別以外に重要な機能がある場合、副機能として、複数の機能種別を同時、もしくは後日追加して受審することができます。なお、副機能の受審は任意です。※副機能における認定の有効期間は5年間ですが、主たる機能種別の認定が有効である場合に限ります。

病院機能評価の概要3

書面審査


確認受審申込

認定更新

START

継続的な質改善活動へ

病院機能評価は、医療環境や社会の変化、病院のニーズ等に応じ、病院の機能をより適切に評価し、病院の質改善活動を支援できるよう、適宜改定を行っています。平成25年（2013年）4月より、第三世代（3rdG:Ver.1.0）として新たな運用を開始し、平成27年（2015年）4月からはさらなる評価の強化として（3rdG:Ver.1.1）の運用を開始します。3rdG（サード・ジー）とは、「第三世代」の意味です。

病院機能評価の変遷

病院機能評価の全体の流れは以下のとおりです。受審申込に始まり、所定の審査を踏まえ認定となります。また、認定後も病院の継続的な質改善活動を確認し、認定５年後に認定を更新します。各段階の詳細は第2部をご覧ください。

病院機能評価の全体の流れ

病院は、受審申込時に病院の役割・機能に応じた最も適した「機能種別」を以下の6つから選択し、受審します。

機能種別について

病院は、自院の理念達成や地域に根ざし、安全・安心、信頼と納得の得られる質の高い医療サービスを効率的に提供するために、改善活動を推進しています。質の高い医療を効率的に提供するためには、病院の自助努力が最も重要ですが、更に効果的な取り組みとするためには、第三者による評価が有用となります。病院機能評価は、第三者の立場で、組織全体の運営管理および提供される医療について評価を行い、病院の位置付けや問題点を明らかにします。このことにより、病院の更なる改善活動を推進し、病院体制の一層の充実や医療の質の向上に寄与しています。

病院は、病院機能評価を通じ、組織横断的・継続的な改善活動を行います。この過程の中で、組織の活性化、職員の自覚や改善意欲の醸成などの意識向上が図られます。また、病院が審査を通じ、更なる改善活動に取り組むことで、提供する医療サービスの質が向上し、安全で安心な医療提供の実現が図られるようになります。

病院機能評価の効果

病院機能評価は、診療報酬制度や各種制度の要件等として一部で活用されています。また、医療提供体制や診療報酬を議論する国の会議（中央社会保険医療協議会等）においても、医療の質を高めるために第三者評価を活用することについて活発に議論がなされています。（診療報酬制度の施設基準）総合入院体制加算1・2、緩和ケア病棟入院料、緩和ケア診療加算

（参考）病院機能評価や第三者評価が関連する診療報酬や施設基準、制度等

平成25年（2013年）、医療の質と安全に関する国際学会（International Society for Quality in Health Care: ISQua）が実施する国際第三者評価（International Accreditation Programme: IAP）の項目認定および組織認定を受審し、認定されました。

IAP (International Accreditation Programme) の受審・認定

病院機能評価の意義2

●職員が一丸となり「医療の質向上」という一つの目標を目指すことができた。認定はゴールではなくスタート。より良い医療の実現のために今後も継続的な質改善活動に取り組みたい。●病院機能評価を通じて、自院の現状把握や各規程・マニュアルの整備等に取り組んだ結果、業務改善、質の向上につながった。●機能種別版評価項目により小規模病院でも適切に評価されるようになったと実感した。●新たなケアプロセス調査は、より臨床に沿った内容であり、日常の病院医療について適切に評価された。●訪問審査では、改善に向けた意見交換なども行われ、今後の改善の方向性が明確になった。

受審病院の声　～病院機能評価を受審して～


運用調査版であるVer.1.0を改定し、Ver.2.0において1997年4月から事業開始。種別「一般病院Ａ・Ｂ」「精神病院Ａ・Ｂ」「長期療養病院」を設定した。

医療情勢の変化等に併せて評価項目の改定を行い、Ver.3.0、Ver.3.1となった。

第一世代の運用を踏まえ、全ての病院に同じ評価項目を適用（統合版評価項目）した。

診療・看護領域が合同で病院を評価する「ケアプロセス審査」を導入。

また、医療安全に関する評価項目を体系的に組み入れた。

更なる医療の質の向上のため、評価項目だけでなく評価手法を含めた抜本的な改定を実施した。

＜3rdG:Ver.1.0以降の主な特徴＞・病院の特性に応じた機能種別の選択・評価内容の重点化・プロセス重視の審査・継続的な質改善活動の支援

病院機能評価

特徴

第一世代（Ver.1.0～Ver.3.1）

1996.2～

第二世代（Ver.4.0～Ver.6.0）

2002.7～

第三世代（3rdG:Ver.1.0～）

2013.4～

機能種別名一般病院１一般病院２リハビリテーション病院慢性期病院精神科病院緩和ケア病院

種別の説明主として、日常生活圏域等の比較的狭い地域において地域医療を支える中小規模病院主として、二次医療圏等の比較的広い地域において急性期医療を中心に地域医療を支える基幹的病院主として、リハビリテーション医療を担う病院主として、療養病床等により慢性期医療を担う病院主として、精神科医療を担う病院主として、緩和ケア病棟もしくはホスピスを保有している病院










認定第000000号




〈認定3回目〉








認定期間：2016年7月1日～2021年6月30日交付日：0000年0月0日

Accreditation Number副機能：リハビリテーション病院

Rehabilitation Hospital


認定第000000号







サーベイヤーから提出された最終的な審査結果をもとに、当機構内における評価判定の会議を経て、各中項目の評価が「B（一定の水準に達している）」以上であれば、特段の理由がない限り「認定」となります。認定の有効期間は5年間です（認定に至るまでの検討、審議、判定の流れの詳細は11ページ参照）。

認定病院には、認定証が発行されます。

評価対象である各中項目の評点はS、A、B、Cの4段階で評価されます。

評価判定と認定について

認定病院の継続した質改善活動を広く国民の皆様にも周知するため、認定証（主たる機能）において認定された回数を星の数で表しています。

認定回数の表示について

病院機能評価では、病院の組織全体の管理・運営の実態や医療の質を適切に評価するため評価項目体系を以下の４つの評価対象領域で構成しています。

評価対象領域と評価項目

・病院が行う自己評価ならびに当機構の評価対象は中項目となります。また、具体的には「評価の視点」「評価の要素」を参考に、総合的に評価します。

・なお、各項目で求められている事項が、病院の役割や機能から必要ないと考えられる場合は、ＮＡ（非該当：Not Applicable）と評価します。

また、上記の評価対象領域はそれぞれ大項目、中項目の評価項目から構成されています。

第1領域□病院組織の基本的な姿勢□患者の安全確保等に向けた病院組織の検討内容、意思決定

第2領域病院組織としての決定された事項の、診療・ケアにおける確実で安全な実践

第3領域確実で安全な診療・ケアを実践するうえで求められる機能の各部門における発揮

評価対象領域の構成

第1領域：患者中心の医療の推進

第2領域：良質な医療の実践1


第4領域：理念達成に向けた組織運営

第4領域良質な医療を実践するうえで基盤となる病院組織の運営･管理状況

S秀でている

※「A」のうち、非常に優れている場合、「S」とする。※「C」のうち、問題の重要性、改善の緊急性が高い場合、　【改善要望事項】とする。

A適切に

行われている

B一定の水準に達している

C一定の水準に達していない

【改善要望事項】問題の重要性・改善の緊急性が高い

達成度

影響度

認定証（主たる機能）

認定証（副機能）

1

評価対象領域

大項目（x.x）対象領域における枠組みをあらわす項目

中項目（x.x.x）直接、評価の対象となる項目

評価の視点「○」中項目を評価するための視点

評価の要素「●」中項目を評価する際に参考とする要素

中項目の数は89～93項目（機能種別によって異なります）











認定第000000号




〈認定3回目〉








認定期間：2016年7月1日～2021年6月30日交付日：0000年0月0日

Accreditation Number副機能：リハビリテーション病院

Rehabilitation Hospital


認定第000000号







サーベイヤーから提出された最終的な審査結果をもとに、当機構内における評価判定の会議を経て、各中項目の評価が「B（一定の水準に達している）」以上であれば、特段の理由がない限り「認定」となります。認定の有効期間は5年間です（認定に至るまでの検討、審議、判定の流れの詳細は11ページ参照）。

認定病院には、認定証が発行されます。

評価対象である各中項目の評点はS、A、B、Cの4段階で評価されます。

評価判定と認定について

認定病院の継続した質改善活動を広く国民の皆様にも周知するため、認定証（主たる機能）において認定された回数を星の数で表しています。

認定回数の表示について

病院機能評価では、病院の組織全体の管理・運営の実態や医療の質を適切に評価するため評価項目体系を以下の４つの評価対象領域で構成しています。

評価対象領域と評価項目

・病院が行う自己評価ならびに当機構の評価対象は中項目となります。また、具体的には「評価の視点」「評価の要素」を参考に、総合的に評価します。・なお、各項目で求められている事項が、病院の役割や機能から必要ないと考えられる場合は、ＮＡ（非該当：Not Applicable）と評価します。

また、上記の評価対象領域はそれぞれ大項目、中項目の評価項目から構成されています。

第1領域□病院組織の基本的な姿勢□患者の安全確保等に向けた病院組織の検討内容、意思決定

第2領域病院組織としての決定された事項の、診療・ケアにおける確実で安全な実践

第3領域確実で安全な診療・ケアを実践するうえで求められる機能の各部門における発揮

評価対象領域の構成

第1領域：患者中心の医療の推進



第4領域：理念達成に向けた組織運営

第4領域良質な医療を実践するうえで基盤となる病院組織の運営･管理状況

S秀でている

※「A」のうち、非常に優れている場合、「S」とする。※「C」のうち、問題の重要性、改善の緊急性が高い場合、　【改善要望事項】とする。

A適切に

行われている

B一定の水準に達している

C一定の水準に達していない

【改善要望事項】問題の重要性・改善の緊急性が高い

達成度

影響度

認定証（主たる機能）

認定証（副機能）

1

評価対象領域

大項目（x.x）対象領域における枠組みをあらわす項目

中項目（x.x.x）直接、評価の対象となる項目

評価の視点「○」中項目を評価するための視点

評価の要素「●」中項目を評価する際に参考とする要素

中項目の数は89～93項目（機能種別によって異なります）


76 第2部病院機能評価認定に向けて～受審準備から認定後の流れ～

第2部病院機能評価認定に向けて～受審準備から認定後の流れ～

（1）申込に向けた体制整備・受審準備病院機能評価の流れは以下のとおりです。ここでは、受審申込に向けた院内の体制整備・受審準備について説明します。

訪問審査までの受審準備の流れ1

書面審査


確認受審申込

認定更新

START 継続的な質改善活動へ

受審準備

＜キックオフ＞・院長（病院管理者）から職員に向けて受審の宣言（周知）や、受審の意義など、質改善活動における目標について共有する。

＜プロジェクトチームの結成＞・組織横断的な取り組みができるよう各部署から担当者を選出し、チームを結成する。

＜情報収集＞・当機構ホームページや、以下の「受審サポートメニュー」等を通じて病院機能評価に関する情報を入手する。

＜スケジュールの立案と申込み＞・訪問審査希望月を決定し、受審申込をする。

※受審準備開始から訪問審査までの一般的な期間は、概ね１年半～１年です。※受審スケジュール（サンプル）については、当機構ホームページからダウンロードできます。

円滑な受審に向けた一般的な受審準備の取り組み内容（例示）

当機構では、サーベイヤーが評価項目の解説等を行う「病院機能改善支援セミナー」や、機構事務局が病院を訪問し病院機能評価概要や意義を説明する「講師派遣」など、受審準備ならびに病院の継続的な質改善活動を支援するための様々なサポートメニューを用意しています。

受審サポートメニュー

●複数の機能種別を受審する場合（「主たる機能」と「副機能」）同時受審：1機能種別を追加するごとに、上記サーベイヤー訪問人数1名（診療または看護）20万円

（税抜）が追加となります。後日受審：1機能種別につきサーベイヤー訪問人数2名、50万円（税抜）、審査日数は1日です。

●複数の機能種別を同時に受審する場合と認定後に受審する場合では、訪問日数、評価料金等が異なります。

審査体制区分と料金等機能種別ごとの審査体制区分、評価料金、サーベイヤー訪問人数等は以下をご覧ください。「審査体制区分」とは、病床の大きさにより設定され、区分によって評価料金、訪問人数が異なります。その他、付加機能評価や各種サポートメニュー等の詳細については、当機構ホームページ

をご参照ください。


機能種別（種別の説明は3ページ参照）

審査体制区分１

審査体制区分２

審査体制区分３

審査体制区分４

一般病院１緩和ケア病院

許可病床数 20～99床 100床～

サーベイヤー訪問人数

3名（診療、看護、事務）

一般病院２

許可病床数 20～99床 100～199床 200～499床 500床～



5名（診療×2、看護×2、

事務×1）

6名（診療×2、看護×2、

事務×2）

ﾘﾊﾋﾘ゙ﾃｰｼｮﾝ病院慢性期病院精神科病院

許可病床数 20～199床 200床～



評価料金（税抜） 120万円 150万円 200万円 250万円

訪問日数 2日間

訪問2日目の審査終了時刻 13：00 15：30 16：30

（利用の目安）

講師派遣　（訪問審査2年前～1年前頃）

当機構事務局が訪問。評価の概要や項目などについて1～2時間程度で講演します。病院機能評価受審のキックオフ等で職員向けに病院機能評価の概要や意義・目的を周知する際にご利用ください。

病院機能改善支援セミナー（訪問審査１年半前～半年前頃）

評価項目の解説など、評価のポイントについてサーベイヤーが解説します。自己評価を院内で行ってから参加すると効果的です。

訪問受審支援（訪問審査１年半前～半年前頃）

訪問審査の前に、診療・看護・事務管理のサーベイヤー3名が病院に訪問し、重要な項目や自己評価で改善が明らかとなった問題点についての助言を行います。訪問審査当日の状況をイメージいただくためにも活用いただけます。※副機能についてサーベイヤーの追加が可能です。

窓口相談（確認審査・再審査を受審する病院）

有料でサーベイヤーに相談できます。当機構にて病院の都合を調整の上開催しています。約1時間の相談が可能で、何度でもご利用いだだけます。



（1）申込に向けた体制整備・受審準備病院機能評価の流れは以下のとおりです。ここでは、受審申込に向けた院内の体制整備・受

審準備について説明します。

訪問審査までの受審準備の流れ1

書面審査


確認受審申込

認定更新

START 継続的な質改善活動へ

受審準備

＜キックオフ＞・院長（病院管理者）から職員に向けて受審の宣言（周知）や、受審の意義など、質改善活動における目標について共有する。

＜プロジェクトチームの結成＞・組織横断的な取り組みができるよう各部署から担当者を選出し、チームを結成する。

＜情報収集＞・当機構ホームページや、以下の「受審サポートメニュー」等を通じて病院機能評価に関する情報を入手する。

＜スケジュールの立案と申込み＞・訪問審査希望月を決定し、受審申込をする。

※受審準備開始から訪問審査までの一般的な期間は、概ね１年半～１年です。※受審スケジュール（サンプル）については、当機構ホームページからダウンロードできます。

円滑な受審に向けた一般的な受審準備の取り組み内容（例示）

当機構では、サーベイヤーが評価項目の解説等を行う「病院機能改善支援セミナー」や、機構事務局が病院を訪問し病院機能評価概要や意義を説明する「講師派遣」など、受審準備ならびに病院の継続的な質改善活動を支援するための様々なサポートメニューを用意しています。

受審サポートメニュー

●複数の機能種別を受審する場合（「主たる機能」と「副機能」）同時受審：1機能種別を追加するごとに、上記サーベイヤー訪問人数1名（診療または看護）20万円

（税抜）が追加となります。後日受審：1機能種別につきサーベイヤー訪問人数2名、50万円（税抜）、審査日数は1日です。

●複数の機能種別を同時に受審する場合と認定後に受審する場合では、訪問日数、評価料金等が異なります。

審査体制区分と料金等機能種別ごとの審査体制区分、評価料金、サーベイヤー訪問人数等は以下をご覧ください。「審査体制区分」とは、病床の大きさにより設定され、区分によって評価料金、訪問人数が異なります。その他、付加機能評価や各種サポートメニュー等の詳細については、当機構ホームページ

をご参照ください。


機能種別（種別の説明は3ページ参照）

審査体制区分１

審査体制区分２

審査体制区分３

審査体制区分４

一般病院１緩和ケア病院

許可病床数 20～99床 100床～



一般病院２

許可病床数 20～99床 100～199床 200～499床 500床～



5名（診療×2、看護×2、

事務×1）

6名（診療×2、看護×2、

事務×2）

ﾘﾊﾋﾘ゙ﾃｰｼｮﾝ病院慢性期病院精神科病院

許可病床数 20～199床 200床～



評価料金（税抜） 120万円 150万円 200万円 250万円

訪問日数 2日間

訪問2日目の審査終了時刻 13：00 15：30 16：30

（利用の目安）

講師派遣　（訪問審査2年前～1年前頃）

当機構事務局が訪問。評価の概要や項目などについて1～2時間程度で講演します。病院機能評価受審のキックオフ等で職員向けに病院機能評価の概要や意義・目的を周知する際にご利用ください。

病院機能改善支援セミナー（訪問審査１年半前～半年前頃）

評価項目の解説など、評価のポイントについてサーベイヤーが解説します。自己評価を院内で行ってから参加すると効果的です。

訪問受審支援（訪問審査１年半前～半年前頃）

訪問審査の前に、診療・看護・事務管理のサーベイヤー3名が病院に訪問し、重要な項目や自己評価で改善が明らかとなった問題点についての助言を行います。訪問審査当日の状況をイメージいただくためにも活用いただけます。※副機能についてサーベイヤーの追加が可能です。

窓口相談（確認審査・再審査を受審する病院）

有料でサーベイヤーに相談できます。当機構にて病院の都合を調整の上開催しています。約1時間の相談が可能で、何度でもご利用いだだけます。

訪問審査は病院の「機能種別」や「審査体制区分」を問わず、2日間で行います。訪問審査における当日の全体スケジュールは以下のとおりです。

訪問審査2


書面審査


確認受審申込

受審準備

認定更新

書面審査


確認受審申込

受審準備

認定更新（2）受審申込

受審の目的を院内で共有し受審体制が整い次第、受審申込をしていただきます。また、受審申込時に「訪問審査希望月」を病院に設定していただきます。受審申込後、訪問審査希望月で実施が可能か確認の上、契約手続き等の案内をいたします。訪問審査日は、訪問審査希望時期とサーベイヤースケジュールを調整して決められ、訪問

審査日の約2ヵ月前までに当機構から病院に連絡いたします。

次に、それぞれのスケジュール概要について説明します。

① 書類確認書類確認会場で、サーベイヤーが評価項目に関連する書類を確認します。

② 面接調査サーベイヤーが病院の管理者や各部門の責任者に評価対象領域（1領域・4領域）についてインタビューを行います。

③ 病棟概要確認（例）病棟概要確認（サーベイヤーが病棟をラウンドします）を通じて、患者の利便性やプライバシー保護など療養環境等を確認します。またナースステーション内で、管理・責任体制や薬剤の管理状況等も確認します。

診療・ケアの責任体制ハイリスク薬、麻薬、病棟在庫の管理院内緊急コード、救急カートの管理基準・手順の確認（医療安全、感染制御も含む）

ナースステーション内における確認事項（例）

病院ラウンドSTART！院内掲示意見箱面談室

医療機器

トイレ

浴室

病室廊下非常口リネン室

デイルーム電話（通話場所）

冷蔵庫電子レンジ

廃棄物保管庫安全キャビネット

ナースステーション

書面審査


確認受審申込

受審準備

認定更新（3）書面審査

次に、書面審査時に必要な現況調査票・自己評価調査票をご提出いただきます。書面審査は、「病院機能の現況調査」と「自己評価調査」で構成されています。ここでは、訪問審査を円滑に行うため、病院の機能をサーベイヤーが事前に把握できるよう、様々なデータ・書類を病院から提出いただきます。

※上記はイメージであり、病棟概要確認の順番は　当日の流れに応じて行われます。


提出期限

■現況調査票　病院の基本的な状況や、実績データ等を以下の調査票で把握

訪問審査の２か月前の１日

※併せて病院案内等の「病院資料」もご提出いただきます。

■自己評価調査票　各評価項目に対する病院の取り組み状況を把握するための調査票（病院自身が評価項目（中項目）の評点付けを行います）。

訪問審査の１か月前の１日

①施設基本票：病院の概要（患者数・職員数・病床利用率・平均在院日数など）や医療の質に関する事項

②部門別調査票：各部門における設備・体制・実績等に関する事項

③診療機能調査票：各診療領域における主要な検査・手術等に関する事項

④経営調査票：収益および費用の実績に関する事項

1日目の流れ 2日目の流れ

午前

① 書類確認　② 面接調査 ⑥ 部署訪問

午後

③ 病棟概要確認④ ケアプロセス調査⑤ 外来訪問※ ④・⑤と並行して、事務管理サーベイヤーによる面接調査・部署訪問を実施

※ 訪問病棟数審査体制区分1および2・・・2病棟審査体制区分3および4・・・4病棟（副機能１つ追加ごとに１病棟が追加されます）

⑦ 合議会議⑧ 講評および意見交換

＜終了時刻＞区分１：１３：００区分２：１５：３０※区分３：１６：３０区分４：１６：３０　

※訪問部署数等によって、予定より早く審査が終了することがあります。

診療・看護サーベイヤー｝

認定更新受審時に、移転・建替等が予定されている場合、一定の条件下で受審審査を延期申請できる特例措置（移転・建替）がございます。該当される場合は、当機構までご相談ください。

申込受付期間と申込方法

病院区分申込受付期間申込み方法

初めて受審する病院訪問審査月の前年度の4月1日から受付開始病院機能評価のホームページから申込み

https://www.jq.hyouka.jcqhc.or.jp/（ホーム > 病院機能評価 > 審査の流れ（本体審査） > 申し込み）

認定更新をする病院認定有効期限の1年半前～半年前

訪問審査は病院の「機能種別」や「審査体制区分」を問わず、2日間で行います。訪問審査における当日の全体スケジュールは以下のとおりです。

訪問審査2


書面審査


確認受審申込

受審準備

認定更新

書面審査


確認受審申込

受審準備

認定更新（2）受審申込

受審の目的を院内で共有し受審体制が整い次第、受審申込をしていただきます。また、受審申込時に「訪問審査希望月」を病院に設定していただきます。受審申込後、訪問審査希望月で実施が可能か確認の上、契約手続き等の案内をいたします。訪問審査日は、訪問審査希望時期とサーベイヤースケジュールを調整して決められ、訪問審査日の約2ヵ月前までに当機構から病院に連絡いたします。

次に、それぞれのスケジュール概要について説明します。

① 書類確認書類確認会場で、サーベイヤーが評価項目に関連する書類を確認します。

② 面接調査サーベイヤーが病院の管理者や各部門の責任者に評価対象領域（1領域・4領域）についてインタビューを行います。

③ 病棟概要確認（例）病棟概要確認（サーベイヤーが病棟をラウンドします）を通じて、患者の利便性やプライバシー保護など療養環境等を確認します。またナースステーション内で、管理・責任体制や薬剤の管理状況等も確認します。

診療・ケアの責任体制ハイリスク薬、麻薬、病棟在庫の管理院内緊急コード、救急カートの管理基準・手順の確認（医療安全、感染制御も含む）

ナースステーション内における確認事項（例）

病院ラウンドSTART！院内掲示意見箱面談室

医療機器

トイレ

浴室

病室廊下非常口リネン室

デイルーム電話（通話場所）

冷蔵庫電子レンジ

廃棄物保管庫安全キャビネット

ナースステーション

書面審査


確認受審申込

受審準備

認定更新（3）書面審査

次に、書面審査時に必要な現況調査票・自己評価調査票をご提出いただきます。書面審査は、「病院機能の現況調査」と「自己評価調査」で構成されています。ここでは、訪問審査を円滑に行うため、病院の機能をサーベイヤーが事前に把握できるよう、様々なデータ・書類を病院から提出いただきます。

※上記はイメージであり、病棟概要確認の順番は　当日の流れに応じて行われます。


提出期限

■現況調査票　病院の基本的な状況や、実績データ等を以下の調査票で把握

訪問審査の２か月前の１日

※併せて病院案内等の「病院資料」もご提出いただきます。

■自己評価調査票　各評価項目に対する病院の取り組み状況を把握するための調査票（病院自身が評価項目（中項目）の評点付けを行います）。

訪問審査の１か月前の１日

①施設基本票：病院の概要（患者数・職員数・病床利用率・平均在院日数など）や医療の質に関する事項

②部門別調査票：各部門における設備・体制・実績等に関する事項

③診療機能調査票：各診療領域における主要な検査・手術等に関する事項

④経営調査票：収益および費用の実績に関する事項

1日目の流れ 2日目の流れ

午前

① 書類確認　② 面接調査 ⑥ 部署訪問

午後

③ 病棟概要確認④ ケアプロセス調査⑤ 外来訪問※ ④・⑤と並行して、事務管理サーベイヤーによる面接調査・部署訪問を実施

※ 訪問病棟数審査体制区分1および2・・・2病棟審査体制区分3および4・・・4病棟（副機能１つ追加ごとに１病棟が追加されます）

⑦ 合議会議⑧ 講評および意見交換

＜終了時刻＞区分１：１３：００区分２：１５：３０※区分３：１６：３０区分４：１６：３０　

※訪問部署数等によって、予定より早く審査が終了することがあります。

診療・看護サーベイヤー｝

認定更新受審時に、移転・建替等が予定されている場合、一定の条件下で受審審査を延期申請できる特例措置（移転・建替）がございます。該当される場合は、当機構までご相談ください。

申込受付期間と申込方法

病院区分申込受付期間申込み方法

初めて受審する病院訪問審査月の前年度の4月1日から受付開始病院機能評価のホームページから申込み

https://www.jq.hyouka.jcqhc.or.jp/（ホーム > 病院機能評価 > 審査の流れ（本体審査） > 申し込み）

認定更新をする病院認定有効期限の1年半前～半年前

概ね2か月

概ね6～8週間概ね2か月

中項目がすべて「B評価」以上

概ね2か月

中項目に「C評価」がある場合

「改善要望事項なし」であれば「認定」（有効期間5年間）

「改善要望事項あり」であれば「条件付認定」「認定留保」

審査後の流れ（訪問審査から認定・次回更新審査まで）3


書面審査


確認受審申込

受審準備

認定更新④ ケアプロセス調査

ケアプロセス調査とは、サーベイヤーが訪問病棟において、代表的な症例である一人の患者について、診療録等を参照しながら、来院・外来受診、入院から退院までの一連の経過に沿って提供される医療サービスについて確認する調査です。より臨床現場の実態に合った評価を行うことで、具体的な診療ケアの内容を掴むと共に改善点を抽出することができます。また、症例を通して診療・看護部門の体制や診療業務・看護サービスにおける質改善への取り組み、多職種の関与等、病院全体の運営管理状況についても確認します。

⑦ 合議会議サーベイヤーが書面審査・訪問調査の結果を集約し評価・判定を検討します。

⑧ 講評および意見交換サーベイヤーが2日間の訪問審査を通して優れた取り組みや改善点などのコメントを病

院にフィードバックします。また、サーベイヤーとの意見交換が行えるよう時間を設けていますので、コメントに対する質問や質改善活動における質問など積極的にご活用ください。

部署訪問（1日目）訪問部署（2日目）■外来（受診の流れ等）■医事課　■物品倉庫（医療材料）■備蓄倉庫（食料等）■防災管理室 /保安管理室■休憩室　■当直室　■図書室■診療情報管理部門■栄養部門（給食施設）■その他関係部署

■臨床検査部門■画像診断部門■地域医療連携室■相談室■リハビリテーション部門■医療機器管理部門■中央滅菌材料部門

以下の部署は、機能を有する場合のみ追加します。□病理部門 □放射線治療部門□輸血・血液管理部門 □手術・麻酔部門□集中治療室 □内視鏡室□透析室 □臨床研修部門□医療安全管理室 □感染対策室

訪問審査後、概ね6～8週間後に審査結果の中間的な状況（中間的な結果報告）を受審病院専用サイト上で病院にお知らせします。ここで全ての中項目がB評価（一定の水準に達している）以上であれば、当機構における一連の審査プロセスを経て認定となります。なお、一定の水準に達していない場合は、C評価が付されます。さらに「改善要望事項」が付された場合は、認定が留保されることとなります。中間的な結果報告の中項目でC評価が付された場合、病院は改善を図り、その結果を正式な審査結果に反映することができます(補充的な審査)。指摘内容が早期に改善可能な場合は、この補充的な審査において改善の結果を当機構に報告し、指摘された事項が一定の水準に達している（B評価）となれば、認定となります。

訪問審査から審査結果の通知まで

中間的な結果報告や最終的な審査結果通知の段階においてC評価がある場合、問題の重要性や緊急性に留意し、改善要望事項が付されます。改善要望事項が付された場合は、改善が認められるまで認定を留める「認定留保」、認定有効期間が短い認定証が発行される「条件付認定」となります。この場合、一定期間内に指摘を受けた箇所について改善を行い、再度審査を受けていただいた結果、改善が認められると正式な認定となります。

改善要望事項について

※病院は評価機構からの結果について疑義の確認を申し出ることができます。

訪問審査

審査結果通知

補充的な審査

審査結果通知

中間的な結果報告

「認定」（有効期間5年間）

オプションメニュー

改善要望事項あり

（指摘事項の改善が認められると）認定

認定留保条件付認定

再審査受審確認審査受審

審査結果報告書受領後（6ヶ月以内）（定められた期間内）

⑤ 外来訪問外来部門を訪問し、外来診療・ケアの状況や退院後の支援体制などを含めた質疑応答

を行います。

⑥ 部署訪問薬剤部門・臨床検査部門など各部署を訪問し、病棟からオーダーを受けた後の業務の流れや、医療安全・感染制御面への取り組み等を確認します。また、設備・機器の管理状況や基準・手順・各種記録などの書類も確認します。

ケアプロセス調査イメージ


入院退院支援退院外来

サーベイヤーの主な確認内容

訪問病棟における典型的な患者の症例（直近の退院患者1人分の診療録および退院時サマリーの記載内容）に沿った審査を実施します。

□各症例における計画的な対応の有無や診療・ケアにおける役割と機能の発揮□医療安全対策、感染制御対策□診療記録、退院時サマリー □手順遵守状況□医師・看護師の体制およびリーダーシップ □チーム医療への対応など

受審病院側の主な説明内容

診断・評価、治療方針の決定（入院決定）

投薬・注射、周術期対応輸血、栄養管理リハビリテーション、症状緩和

相談援助、退院調整患者教育（服薬・栄養・リハビリテーションに関する指導）

外来フォロー

など


書面審査


確認受審申込

受審準備

認定更新

認定病院患者安全推進協議会は、認定病院の有志が主体となり、患者安全の推進を目的として平成15年4月に組織化された協議体です。認定病院は申請により会員（年会費6万円）となることができ、各種セミナー（「薬剤安全セミナー」「検査・処置・手術安全セミナー」「CVC（中心静脈カテーテル挿入）指導者養成セミナー」等）や、フォーラム（「地域フォーラム」「全体フォーラム」）に参加できるようになります。また、医療現場が直面する課題の原因分析と有効な事故防止策について検討するため様々な部会や検討会が設置されており、ここでの議論やセミナー・研修会等での成果は、協議会の機関誌である「患者安全推進ジャーナル」において会員病院に情報還元されます。現在、認定病院の約6割が会員として登録しており、安全で安心な医療の提供を目指して、医療安全に関する様々な問題に取り組んでいます。

認定病院患者安全推進協議会

薬剤安全部会

検査・処置･

手術安全部会

施設・環境・

設備安全部会

教育プログラム部会

ジャーナル企画部会

認定病院患者安全推進事業運営委員会

ＣＶＣ検討会

チーム医療検討会

鎮静に関する検討会

院内自殺の予防と

事後対応に関する

検討会

病院の自律的かつ継続的な医療の質改善活動を支援するために、病院内で中心となる医療の質管理実務責任者を対象にクオリティマネジャー養成セミナーを行っています。ここでは、4日間の講義・グループワークを通じて、医療の質管理・評価に関する基本的な知識や、応用・実践に必要なスキルを学ぶプログラムを提供しています。

クオリティマネジャー養成セミナー

医療機関の職員が、医療対話推進やコンフリクト・マネジメントなどの基礎となる概念や知識、理論や技法を学び、それらを実際の医療現場で活用するスキルを習得することを目的として、医療対話推進者養成セミナーを開催しています。

医療対話推進者養成セミナー

認定から次回の更新審査まで

当機構では、継続的な質改善活動に関する支援として、以下の取り組みを行っています。

その他（継続的な質改善活動に関する支援）4

所定の要件を満たす病院については、病院機能評価（主たる機能・副機能）の審査の他に、「救急医療機能」「リハビリテーション機能(回復期)」「緩和ケア機能」に特化した「付加機能評価」を受審することができます。付加機能評価を活用することにより、専門的な機能の更なる質向上に役立てられます。

＜以下の要件を満たす病院を対象に評価します＞●救急医療機能　Ver.2.0地域における高次救急（三次救急医療、もしくはそれに準ずる救急医療）を担うことを役割としている病院

●リハビリテーション機能（回復期）　Ver.3.0本体審査の主たる機能または副機能にて「機能種別　リハビリテーション病院」を受審した病院で、回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準を取得している病院

付加機能評価

病院機能評価の認定期間（5年間）の中間にあたる認定3年目に、すべての病院に対して、「書面による確認（自己評価）」を実施し、質改善活動の取り組み状況を確認します（無料）。また、病院の希望に応じて、「書面による確認（質改善活動事例報告）」および「訪問による確認」を実施します（有料）。原則、確認内容をもって認定を留保にすることはありませんが、次回の更新審査における事前資料として取り扱います。

その後の更新審査では、初回審査ならびに期中の確認で確認された内容・課題への取り組み状況（変化の状況）およびプロセスに重点を置いて評価する審査とし、初回審査とは異なる対応とする予定です。なお、運用の詳細については、現在検討中です。

認定有効期間：5年間

認定期間中の確認イメージ

※初回審査＝新規受審、または3rdG：Ver.1.0以降での最初の更新受審

機能種別版評価項目の全ての評価項目が対象

重要な項目や変化の状況

【初回審査】

1.1.1…1.1.2…1.1.3…

課題点の改善状況等を書面で報告

課題1課題2変化の状況

【更新審査】

認定から3年目期中の確認

認定病院患者安全推進協議会事業概要図（平成28年度時点）


病院機能評価事業や上記の様々な支援事業の最新情報については、当機構ホームページに掲載していますので、是非ご参照ください。

http://www.jcqhc.or.jp/

評価機構検索

企画調整会議


書面審査


確認受審申込

受審準備

認定更新

認定病院患者安全推進協議会は、認定病院の有志が主体となり、患者安全の推進を目的として平成15年4月に組織化された協議体です。認定病院は申請により会員（年会費6万円）となることができ、各種セミナー（「薬剤安全セミナー」「検査・処置・手術安全セミナー」「CVC（中心静脈カテーテル挿入）指導者養成セミナー」等）や、フォーラム（「地域フォーラム」「全体フォーラム」）に参加できるようになります。また、医療現場が直面する課題の原因分析と有効

な事故防止策について検討するため様々な部会や検討会が設置されており、ここでの議論やセミナー・研修会等での成果は、協議会の機関誌である「患者安全推進ジャーナル」において会員病院に情報還元されます。現在、認定病院の約6割が会員として登録しており、安全で安心な医療の提供を目指して、

医療安全に関する様々な問題に取り組んでいます。

認定病院患者安全推進協議会

薬剤安全部会

検査・処置･

手術安全部会

施設・環境・

設備安全部会

教育プログラム部会

ジャーナル企画部会

認定病院患者安全推進事業運営委員会

ＣＶＣ検討会

チーム医療検討会

鎮静に関する検討会

院内自殺の予防と

事後対応に関する

検討会

病院の自律的かつ継続的な医療の質改善活動を支援するために、病院内で中心となる医療の質管理実務責任者を対象にクオリティマネジャー養成セミナーを行っています。ここでは、4日間の講義・グループワークを通じて、医療の質管理・評価に関する基本的な知識や、応用・実践に必要なスキルを学ぶプログラムを提供しています。

クオリティマネジャー養成セミナー

医療機関の職員が、医療対話推進やコンフリクト・マネジメントなどの基礎となる概念や知識、理論や技法を学び、それらを実際の医療現場で活用するスキルを習得することを目的として、医療対話推進者養成セミナーを開催しています。

医療対話推進者養成セミナー

認定から次回の更新審査まで

当機構では、継続的な質改善活動に関する支援として、以下の取り組みを行っています。

その他（継続的な質改善活動に関する支援）4

所定の要件を満たす病院については、病院機能評価（主たる機能・副機能）の審査の他に、「救急医療機能」「リハビリテーション機能(回復期)」「緩和ケア機能」に特化した「付加機能評価」を受審することができます。付加機能評価を活用することにより、専門的な機能の更なる質向上に役立てられます。

＜以下の要件を満たす病院を対象に評価します＞●救急医療機能　Ver.2.0地域における高次救急（三次救急医療、もしくはそれに準ずる救急医療）を担うことを役割としている病院

●リハビリテーション機能（回復期）　Ver.3.0本体審査の主たる機能または副機能にて「機能種別　リハビリテーション病院」を受審した病院で、回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準を取得している病院

付加機能評価

病院機能評価の認定期間（5年間）の中間にあたる認定3年目に、すべての病院に対して、「書面による確認（自己評価）」を実施し、質改善活動の取り組み状況を確認します（無料）。また、病院の希望に応じて、「書面による確認（質改善活動事例報告）」および「訪問による確認」を実施します（有料）。原則、確認内容をもって認定を留保にすることはありませんが、次回の更新審査における事前資料として取り扱います。

その後の更新審査では、初回審査ならびに期中の確認で確認された内容・課題への取り組み状況（変化の状況）およびプロセスに重点を置いて評価する審査とし、初回審査とは異なる対応とする予定です。なお、運用の詳細については、現在検討中です。

認定有効期間：5年間

認定期間中の確認イメージ

※初回審査＝新規受審、または3rdG：Ver.1.0以降での最初の更新受審

機能種別版評価項目の全ての評価項目が対象

重要な項目や変化の状況

【初回審査】

1.1.1…1.1.2…1.1.3…

課題点の改善状況等を書面で報告

課題1課題2変化の状況

【更新審査】

認定から3年目期中の確認

認定病院患者安全推進協議会事業概要図（平成28年度時点）


病院機能評価事業や上記の様々な支援事業の最新情報については、当機構ホームページに掲載していますので、是非ご参照ください。

http://www.jcqhc.or.jp/

評価機構検索

企画調整会議

第２版

病院機能評価ガイドブック～病院機能評価ってなんだろう～

【お問い合わせ】

評価事業推進部　TEL：03-5217-2326E-mail : [email protected]

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「病院機能評価ガイドブック～病院機能評価ってなんだろう～」平成26年1月発行　平成28年12月改訂

発行者：公益財団法人日本医療機能評価機構　評価事業推進部

病院機能評価ガイドブック - jq- · pdf filecertiﬁcate of accreditation 病 院...

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病院機能評価ガイドブック - jq- · pdf filecertiﬁcate of accreditation 病院...