bangkatengahkab.go.id · keterangan berkelakuan baik 2 ... surat pernyataan saya yang bertanda...
TRANSCRIPT
LAMPIRAN III PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH
NOMOR
TANGGAL
:
:
810/ 9 /BKPSDMD/2019
03 JANUARI 2019
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap
NIP
Pangkat dan golongan ruang
Tempat Lahir/Tgl.Lahir
Jenis kelamin
Agama
Status perkawinan
Pria/Wanita X ).
Belum kawin/kawin/janda/duda X ).
8
Alamat
Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9
Keterangan
Badan
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran ( Hobby )
X ). Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA
PENDIDIKAN JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJA-
ZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA
KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN/
PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
SD
SLTP
SLTA
D I
D II
D III /
AKADEMI
D IV
S 1
S 2
S 3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi
…………….
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/
LATIHAN
LAMANYA/
TGL/
BLN/THN/
S/D
TGL/BLN/TH
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT
GOL.
RUANG
PENG-
GAJIAN
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
YANG DIJA-
DIKAN
DASAR PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO
JABATAN/
PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL.
RUANG
PENGGA-
JIAN
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG/SATYA
LENCANA
PENGAHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG
MEMBIAYAI 1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/ Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TGL LAHIR/UMUR PEKERJAAN
KET
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu mertua
NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN
KET
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM
TH
S/D TH
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 . KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………,………………….
Yang membuat,
( )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri,menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda -
LAMPIRAN IV PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH
NOMOR
TANGGAL
:
:
810/ 9 /BKPSDMD/2019
03 JANUARI 2019
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...................................................................................... Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................... Agama : ...................................................................................... Alamat : ...................................................................................... dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
HORMAT SAYA,
+ Tanda tangan
(NAMA LENGKAP) ……………………………….
Materai
Rp. 6.000,-
LAMPIRAN V PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH
NOMOR
TANGGAL
:
:
810/9 /BKPSDMD/2019
03 Januari 2019
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ..................... tanggal ...................bulan ……… tahun dua ribu delapan belas (......-…...- 2019),
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI maupun
Anggota Kepolisian Republik Indonesia;
3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
4) Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri
Sipil, Anggota TNI maupun Anggota Kepolisian Republik Indonesia atau Pegawai Swasta;
5) Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
7) Berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi bersedia
membuktikan dengan Surat Keterangan dari instansi yang berwenang;
8) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah, sebelum
memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS.
Apabila mengajukan mutasi atau pindah dengan alasan apapun, bersedia diberhentikan dengan hormat
dengan membuat surat pengunduran diri sebagai CPNS maupun sebagai PNS;
9) Bersedia dikenakan sanksi berupa tidak diperkenankan mengikuti seleksi CPNS selama 1 (satu) periode
dan denda sebesar Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) untuk disetorkan ke Kas Daerah
apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
maupun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah;
10) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
………., ……………………… 2019
Disetujui oleh orang tua/wali/suami/istri, Yang membuat pernyataan,
+ Tanda tangan
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) ............................................... ...............................................
Catatan : Diketik rapi dan ditanda tangani dengan tinta biru atau tinta hitam
Materai
Rp. 6.000,-
Catatan : Surat Lamaran ditulis tangan dan ditanda tangani dengan tinta hitam Tanggal surat disesuaikan pada saat pendaftaran sebagai peserta ujian seleksi CPNS
LAMPIRAN VI PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH
NOMOR
TANGGAL
:
:
810/9/BKPSDMD/2019
03 JANUARI 2019
CONTOH SURAT LAMARAN
YTH.
KOBA, .........................................2019 KEPADA
BUPATI BANGKA TENGAH
DI –
KOBA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
ALAMAT :
NO. TELP / HP :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DITERIMA MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
BANGKA TENGAH. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI DISAMPAIKAN
LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT :
1. KARTU TANDA PENDUDUK/SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN
REKAMAN KEPENDUDUKAN;
2. PAS PHOTO TERBARU UKURAN 4 X 6 CM DENGAN LATAR BELAKANG MERAH;
3. IJAZAH/STTB DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIR;
4. SURAT KETERANGAN AKREDITASI, (APABILA PERGURUAN TINGGI TIDAK
MENCANTUMKAN AKREDITASI PADA IJAZAH/TRANSKIP NILAI);
5. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDA TANGANI DI ATAS MATERAI Rp 6.000,-;
6. KARTU INFORMASI AKUN;
7. SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI PELAMAR JABATAN GURU YANG MEMILIKI);
8. SURAT TANDA REGISTRASI (BAGI PELAMAR FORMASI TENAGA KESEHATAN);
9. SURAT KETERANGAN DISABILITAS DARI DOKTER PEMERINTAH (BAGI
PELAMAR DISABILITAS);
10. (DAN SYARAT-SYARAT KHUSUS YANG DITENTUKAN OLEH TIM PENGADAAN).
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.
HORMAT SAYA,
+ Tanda tangan
(NAMA LENGKAP) ………………………………….
Materai
Rp. 6.000,-