IIZUKA HOSPITAL

安全活動を推進するための“しくみ”

飯塚病院 医療安全推進室

林 真由美

平成25年11月13日九州厚生局 医療安全に関するワークショップ

「医療安全 そして医療の質へ PartⅡ」

株式会社 麻生 飯塚病院開 設 大正7年8月

定床数 1,116 床（一般978床，精神138床）

従業員数 2,190名

医師 274名 看護師 1,019名 技師 411名 事務他 486名

救命救急センター併設

１日受診者数 123名

１日救急車数 20件

１日入院患者数 881名

１日外来患者数 1,997名

平均在院日数 14.5日

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クリニカルパス

飯塚病院の医療の質に関する活動の歴史

1992 93～ 98 99 2000 01 02～ 06 07 08 09 10

TQM（QCサークル活動）

ISO9001

医療安全施策

モデルＴＱＭ発表大会

モデルＴＱＭキックオフ

オーナーより導入宣言

第１回発表大会

委員会発足

NDP（医療のTQM実証プロジェクト）活動早大棟近研との共同研究開始

入院患者満足度調査（通年・毎月分析）

インシデントレポート

MRM委員会

医療安全体制再構築

医療安全推進室

プロセス志向

手術患者取り違え事故

ﾚﾍﾞﾙｱｯﾌﾟﾐｰﾃｨﾝｸﾞ

KYT

認証取得

POAM

SMチーム分析

厚労省医療安全総合対策

褥瘡医療事故防止ノート

ISO9001

ナレッジマップ

作成：福村室長

1. 医療安全管理体制

2. PDCAサイクルを回す-転倒・転落-

3. 標準化・文書化

4. 教育

紹介する内容

飯塚病院の医療安全の目指すもの 『～誰もが辛い目に合わないために～』

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1. 医療安全管理体制

基本的な考え方

• プロセス指向

– よいプロセスがよい結果を生む

• マネジメント

– PDCA を回すこと

• 事実に基づく管理

– 調べられることは調べる

– 達人でなければ科学的分析を

• 重点指向

– 重要な問題に絞る

– 問題を捨てるWaseda Univ. Prof. M. Munechika

Plan(計画） Do(実施） Check(評価） Act（改善）

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プロセス指向

7

人間を作業方法に合うように改善する

作業方法を人間に合うように改善する

エラープルーフ化とは人間は柔軟で創造的である反面、ある一定確率でエラーを起こすこの基本的な特性を変えることは不可能だしたがって、残された方法は、作業システムを構成する人以外の要素、すなわち薬剤、機器、文書、手順等の「作業方法」を改善すること

（中條武志・中央大学）

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MRM委員会

各委員会を含む院内組織

SM部会医療安全推進室

（SPO)

現場

事故対策委員会

セーフティマネジャー各部署1～2名

（スタッフ20名に付き1名選出）

総113名

専任医師１名，専従看護師2名，感染管理認定看護師1名，専従事務1名,

委員長：副院長（医師） 他

医師5名，看護師4名，薬剤師1名，技師4名，事務職2名,事務局1名

飯塚病院の医療安全管理体制

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1. 現場の医療安全をリードする自部署のインシデント事例の再発防止（要因分析・対策立案）

分析・KYT活動・FMEAの手法を推進

医療安全に関する連絡事項の周知・徹底・評価

2. SM部会での活動に積極的に参加する分析チームで要因分析・対策立案

チーム分析・KYT活動・FMEAの報告

医療安全に関する情報の共有

各プロジェクト・タスク活動への参加

セーフティマネジャー（ＳＭ）の具体的な役割

Plan計画

Act処置

Do実施

Check評価

現場でも医療安全推進室でも他の部門でもPDCAサイクルを回す

現場育成型の安全管理システム

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各部署に現場の医療安全を推進する役割を担うＳＭを配置

即時報告書（インシデントレポート）

次の人のために次の人のために

始末書ではなく、次へつなげるためのもの

個人を責めるものではなく、システムで考える機会

報告は当事者でも発見者でも構わない

原則24時間以内

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【検討事象判別】

－重大な影響有り

－頻度の多い

－改善法が容易でない

－標準作業プロセスがない

－プロセスに問題がある

事象発生

重大過誤 事故対策委員会設置

緊急対応

分析・対策立案 ● 情報共有

即時ヒアリング

● 注意喚起 ● カンファ

即時フィードバック

軽微な事象

検討事象判別

【重大過誤】

－明らかな過誤

－死亡または永続的障害

yesno

yesno

SPO会議

レポート（不具合報告）の処理プロセス

レポート内容に疑問や問題がある時は状況確認（ヒアリング）後に修正してフィードバックする

医療安全推進室では

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２. PDCAサイクルを回す-転倒・転落-

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Plan計画

Act処置

Do実施

Check評価

PDCA(プロセス管理）サイクルを回す

従来の実績や将来の予測などをもとにして業務計画（変更の計画）を作成するデータ収集の計画

計画に沿って業務（変更）を実行するデータを記録する

業務の実施が計画に沿っているかどうかを確認するデータ解析・予測値と比較する

実施が計画に沿っていない部分を調べて処置をする次の変更・改善を行う

飯塚病院2012年 n=657

転倒・転落時の状況

事故のきっかけとなる患者行動

33%

9%3%6%6%

6%

1%

36%

排泄に行こうとして

物を取ろうとして

ベッドからの移乗中

ベッドへ戻る途中

歩行中

ﾄｲﾚ使用中

車ｲｽ乗車中

その他

ちょっとくらいだから大丈夫

看護師さん忙しそう

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対策⓪ 環境整備

行動 事故

Pt.

Pt.

対策②対策③ 対策④

行動転倒・転落

病棟

Pt.

Pt.ケガ

対策①対策②

対策③ 対策④

（藁科の防止概論を一部改変）

対策⑤

目的 具体的な対策例

対策⓪ 安全な環境づくり コード類の整理、履物の位置など・・

対策① 入院患者の中から事故を起こす危険性の高い患者を抽出

アセスメントシート

対策② 危険な患者の行動を未然に防止 ベッド柵、排尿誘導、患者指導、DVD視聴・・

対策③ 行動の手助け。行動を起こしても、医療者が察知し事故が発生しないようにする

離床センサー、移乗バー、排尿介助、

モーニングケア、イブニングケア・・・

対策④ 事故が発生しても患者への影響度を低減させる

緩衝マット、クッションフロア、プロテクター・・

対策⑤ 受傷しても重大な異常を早期に発見する関係者・部署へ連絡する

事故後の検査・観察等のガイドライン、

事故対応フロー図・・・

転倒・転落防止概論

飯塚病院の主な転倒・転落防止取り組み

年 取り組み内容

2002 2段階式アセスメントシートとそれに連動した対策表作成

2003 緩衝マットとしてキャンピングシートを利用

2004 転倒・転落アセスメントシステム（電子入力）の構築（12月より開始）

注意シールの貼付 転倒転落後の観察・検査ガイドライン作成

2005 精神科病棟（3病棟中1病棟）でクッションフロアーに改装

2007 医療者・患者教育用転倒転落防止DVD制作、介助バーを購入し各病棟へ配置

2008 DVDの患者視聴率を看護部目標の１つとする（患者参加）DVD視聴率目標値80%

2009 ポータブルトイレをスタンダード型からドッシリ型へ変更

2010 アセスメントシステムの改訂作業開始

2011 転倒・転落チームによるラウンド開始

2012 患者環境の整備・排尿誘導の実践チェック 離床センサーベッド使用

2013 転倒・転落事故後カンファレンス開催 再度 ＤＶＤ視聴の取り組み開始

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患者教育のツールとして、転倒・転落分析結果を基にＤＶＤ制作（飯塚病院、早稲田大学、NDP※との共同制作）※NDP（National Demonstration Project on TQM for Health)

Plan -転倒・転落防止DVDの制作 2007年

1.医療者編（62分）2.患者編（15分）

01.入院すると環境が変わります02.安全な動き方を覚えましょう03.トレーニングしましょう04.まとめ

3.ベッド上で誰でもできる運動療法（10分）

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2006年度看護部目標：前年度発生件数の25%減転倒・転落アセスメントシートの使用率アップ

2007年度看護部目標：重傷事例の低減入院案内コーナーで転倒・転落防止DVD上映

入院ベッドサイドのテレビで無料視聴

Check -転倒・転落件数をチェック

効果の兆し なし

井上資料より

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Act -患者教育の効果を上げる仕掛け

2008年度看護部目標：入院患者がDVDを視聴する目標値 患者視聴率 80%

患者さんへのテレビ放映の案内【展示物・・・ポスター、案内文、番組表】

① 病棟の案内表示ボードに貼る② ベッドサイドに貼る、テレビに貼る③ 病棟のパンフレットに綴じ込む、手渡す

【患者さんへのおさそい】担当Ns

① 入院オリエンテーション時の説明② 放映時間になれば声をかける③ 可能であれば一緒に視聴する

リーダー① ラウンド時に声をかける② 病棟の一斉放送でアナウンスをする 井上資料より

Check -転倒・転落報告件数と発生率

(件/1,000入院)

転倒・転落報告件数と発生率の推移

(件/年)

中等傷（縫合、骨折）以上の転倒転落件数・発生率の推移

中等傷以上の発生率＝中等・重傷の報告件数

入院延べ患者数×1,000発生率＝

入院延べ患者数

報告件数×1,000

(件/年) (件/1,000入院)

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0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2006年度 2007年度 2008年度 2009年度

2

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

2.9

3報告件数

発生率

0

5

10

15

20

25

30

2006年度 2007年度 2008年度 2009年度

0

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

0.08

0.09

0.1

転倒・転落件数

発生率

井上資料より

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2009年7月 医療安全管理者交代

・転倒・転落事故報告件数・発生率のモニター・入院患者のDVD視聴調査・調査結果や事故発生率3ヵ月毎推移をフィードバック・部署ミーティングを個別開催・DVD視聴の院内アナウンス内容等改訂・データ分析により、アセスメントシートや対策項目の検証・改訂・転倒・転落後、頭部打撲の場合のフローの改訂

取り組み継続

ポータブルトイレを統一

0

10

20

30

40

50

60

ポータブルトイ

レ

ベッド周辺以外

の病室

病室の洗面所

車イス

廊下

病棟のﾄｲﾚ

病棟の洗面所

その他

2009年4月～9月

2010年4月～9月* P<0.05

*

リハビリＤｒの指摘で“へなちょこポータブルトイレ”をドッシリ型へ変更

へなちょこ（スタンダード型）

手すりがなく患者は把持するものがなく不安定。

ドッシリ型足の踏み込み空間があり立ち上がりが楽。高さの調整も可能。

ベッド周辺除く

井上資料より

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Check - 2010年度の評価 中等傷以上が増加

2009年度と2010年度の活動の違い① 看護部の目標ではなくなった② アセスメントシステムの改訂中で

調査や現場へのフィードバックが手薄になった

2011年7月の入院患者のDVD視聴率 全病棟平均66%

1000人当たり

プロジェクトチームの活動開始 2011年

毎月1回会合ラウンド結果の報告是正指摘を受けたチームメンバーを交えディスカッションし、フィードバックする

データを基に問題点を考え改善へ⇒朝・夕のラッシュアワーの時間帯に転倒事故が多い⇒モーニングケア・イヴニングケアの実施状況など調査・改善

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Check Monitoring ,measuring・SMがチェックし、各部署へ不足する対策など指摘

Plan Objective, process・各部署：計画を立案・SMによる各部署ラウンドを計画

シートを使用することで、現場でも医療安全推進室でもＰＤＣＡサイクルが回るように“しくみ”作り

プロジェクトチームの部署ラウンド

Do Implement process・各部署：アセスメント・対策

実施・SMが各部署をラウンド

PD

CA

Act Analysis, measures・会合時に（各部署とSM）ディスカッション・追加対策など検討し変更、是正・部署是正⇒2ヶ月後評価

転倒・転落報告件数と発生率の推移 中等傷 (縫合、捻挫、骨折）以上の転倒転落件数・発生率の推移

中等傷以上の発生率＝中等・重傷の報告件数

入院延べ患者数×1,000発生率＝

入院延べ患者数

報告件数×1,000

Check -転倒・転落報告件数と発生率

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Act - 2013年の目標

患者転倒・転落DVD視聴率90%以上

転倒・転落事故発生率2.0‰以下

• 調査結果を毎月フィードバック

• プロジェクトチームラウンド結果のフィードバック

• 事故後カンファレンス開催

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Plan -転倒・転落事故後カンファレンス

1．アセスメントは抜けていなかったか

4．事故後の対応に問題はなかったか

行動目標

2．対策立案は妥当であったか

・あった方がよかった対策・対策にはなかったが実施した対策

3．対策は実施できていたか

カンファレンス調査結果1月～7月 ｎ＝175

現場へ周知・フィードバック（研修やミーティング・・）

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現場へ周知・フィードバック（研修やミーティング・・）

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A. 環境整備①履物（踵のある靴） ② ベッド柵 ③ ポータブルトイレ

B. トイレの声かけ①業務開始・終了時 ② 就寝・起床時

C. 予測と行動①患者の動きを予測し、危険を察知する

②患者の排泄パターンを把握し、トイレのタイミングを推測する

最低限A・B・Cはやってください！

Plan計画

Act改善

Do実行

Check評価

PDCAサイクルを回し続けている！PDCAサイクルを回し続けている！

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３. 標準化・文書化

１５０ ２００ ２５０ ３５０３００ ４００

ヒューマリンR

２

４

６

１２

１０

８

１４

１６

０

Dr.call

血糖値（ｍｇ／ｄｌ）

単位

Dr.call

Dr.call

Dr.call

Dr.call

５００

Dr.call

２０単位

１８０１００

Dr.call

Ｄｒ．Ｃａｌｌ

Ｄｒ．Ｃａｌｌ

Ｄｒ．Ｃａｌｌ

診療情報管理室および情報センターの協力のもとに、「ヒューマリンR」「皮下注」「筋注」をキーワードとして患者を検索した。そのリストから実際のカルテを調べ、SSを行なった症例のスケールを調べた。

（2002年4月全病棟での調査結果）

22種類のスケールが使用されていたが３パターンに近似させた

インスリン・スライディングスケールの標準化

インスリンSS 調査

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井上資料より

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100%

79.3%

その他 0%

20.7%

70.3%

29.7%

ｎ＝37

施行1ヶ月後

ｎ＝87

施行6ヶ月後

ｎ＝45

施行18ヶ月後

標準SSその他SS

標準化インスリンＳＳ使用状況（浸透度調査）

10年後の現在もほぼ100%の使用率10年後の現在もほぼ100%の使用率

井上資料より

スライディングスケールWSの標準化

「早わかり医療安全ハンドブック」から“how to” と“why” を学ぶ！研修・教育・指導に活用

ハンドブック見逃せないVS 発見後の対応急変時対応低血糖ミニパス転倒・転落時の対応輸液漏れ絶食検査時 糖尿病薬指示造影剤有害事象時対応酸素ボンベ早見表・・・etc．

病院で統一した手順書を掲載記憶で仕事をしない工夫

（勤務時は常にポケットに携帯）

病院で統一した手順書を掲載記憶で仕事をしない工夫

（勤務時は常にポケットに携帯）

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連絡エチケット医師処方オーダーマニュアル（指示受け・指示だし手順）内服薬配送システム（8:30～18:30 1時間毎に配送）退院時渡し忘れ薬等フロー作成持参薬取り扱いフロー薬剤患者自己管理アセスメントシートと運用・・・etc.

• 導入後のチェックで 現場の周知・徹底度を調査する

• その結果を現場へフィードバックする

• 問題があれば改善し再周知や教育・指導を行う

PDCAサイクルを回す

その他の取り組み

Plan計画

Act改善

Do実行

Check評価

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4. 教育

インシデントレポートから看護師教育－フィードバック・レベルアップミーティング－

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2007年4月より開始、77回、延べ710日、延べ6480人参加(2013.10現在）

回数 開始月日 日数 テーマ ・ ポイント 参加数

第66回 10月2日 8日間 転倒・転落事故（急性硬膜下血腫）予防と発生前後の対処

79名

第67回 11月5日 9日間 緊急時の口頭指示による薬剤間違い 75名

第68回 12月3日 9日間 インスリン（危険薬）使用患者の検査に伴う低血糖リスク 80名

第69回 1月7日 9日間 “転倒・転落による事故を防ぐ”動画を用いて 73名

第70回 2月4日 9日間 インスリン投与量の間違い 75名

● 各自で資料を読み込む ⇒ 他の参加者の気付きのために発言する ⇒ ファシリテーターが意見を整理してまとめる ⇒ 安全管理者が気付いてほしいポイントを伝える

• 看護の質向上のために医療安全が行っている教育の取り組み

• 院内で発生したインシデント・アクシデント事例を通して医療安全の視点で問題点に気付く力を向上する

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カリキュラムとして整備

医療安全研修の状況 2013年度

現場の医療安全活動を推進するセーフティマネジャーの教育

分析・KYTエキスパート研修開催

管理者研修

管理者（現場監督）が安全活動を理解し、

現場に問題はないか日常的に考える

現場にリーダー（ＳＭ）を置かないと管理者だけでは医療安全活動の推進は無理

目指す病院のレベルは？

（デュポン社 飯塚病院研修 資料より）IIZUKA HOSPITAL

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飯塚病院の安全活動を推進するための“しくみ”の幾つかを紹介いたしました

終わりに

当院にはTQM活動などから得た多くの財産（標準化・文書化されたモノ）がありその財産をムダにせず医療の質の向上、安全活動を推進しています

改善やしくみ作りをやっていますが、転倒も薬剤に関するエラーも減りません課題は山積みです 医療安全管理者だけがPDCAサイクルを回すのではなく、現場でも回せるように支援、教育を進めていき、課題を解決していかなくてはいけないと思っています