69

LAMPIRAN

70

Lampiran 1 Formulir Skrining GiziRSUD Dr. H. Abdul Moeloek

FORMULIR SKRINING GIZI

LANJUTAN

(Diisi Oleh Nutrisionis)

No. RM : 00.57.70.07

Nama : Tn. MW

Tgl. Lahir : 4 Januari 1943 (L)

Diagnosa Medis:

BB : 50 kg TB: 160 cm IMT : 19,53 kg/m2 (Normal/Baik)

Tinggi Lutut: 49 cmLLA : -

Parameter

1. Skor IMT Skor

• IMT > 20 (Obesitas > 30) = 0 (1)

• IMT 18,5 – 20 = 1

• IMT < 18,5 = 2

2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir

• BB hilang < 5% = 0 (1)

• BB hilang 5% - 10% = 1

• BB hilang >10% = 2

3. Skor efek penyakit akut

• Ada asupan nutrisi > 5 hari = 0 (0)

• Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari = 2

Jumlah Skor Keseluruhan = 2 (Beresiko Tinggi)

Hasil

0 : Beresiko Rendah; ulangi skrining setiap 7 hari

1 : Resiko Menengah; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada

peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari

≥2 :Beresiko Tinggi ; bekerjasama dengan Tim Terapi Gizi. Upayakan

peningkatan asuan gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi skrining setiap 7 hari.

71

Lampiran 2 Formulir Riwayat Pola Makan RSUD Dr. H. Abdul Moeloek

FORMULIR RIWAYAT POLA MAKAN/

KEBIASAAN MAKAN

No. RM : 00.57.70.07

Nama : Tn. MW

Tgl. Lahir : 4 Januari 1943 (L)

RIWAYAT GIZI

TB : 160 cm BB : 50 kg BB Ideal 54 kg Pekerjaan: Petani

Aktivitas : ringan Daerah Asal : Kalianda

Dokter yang mengirim/merawat :

Dr. Hotmen Sijabat, Sp.PD

Diagnosis: CKD + Anemia + CAD

Diit: Tgl masuk RS:

Sabtu, 8 Feb 2020

Ruang: III-D

Pemeriksaan lab/klinis penting: Pengobatan:

KETERANGAN TENTANG POLA MAKAN

Diit sebelumnya:

Alergi terhadap makanan/pantangan/suka/tidak suka : Bubur

Keterangan lain:

POLA MAKANAN (beri tanda X pada jawaban yang benar)

Bahan Makanan

Leb

ih d

ari 1x seh

ari

1x seh

ari

3-6

x sem

inggu

1-2

x sem

inggu

Kuran

g 1

x sem

inggu

Tak

pern

ah

Bahan Makanan

Leb

ih d

ari 1x seh

ari

1x seh

ari

3-6

x sem

inggu

1-2

x sem

inggu

Kuran

g 1

x sem

inggu

Tak

pern

ah

Beras √

Sayuran

tomat/wortel √

Jagung √ Cabe √

Mie √ Sayuran lain √

Roti √ Durian √

Biskuit/kue √ Pisang √

Kentang √ Papaya √

Singkong √ Jeruk √

Ubi rambat √ Buah segar lain √

Tempe √ Buah diawetkan √

Tahu √ Susu segar √

Oncom √ Susu kental manis √

Kacang kering √ Susu tepung whole

Ayam √ Susu tepung skim

Daging √ Keju

Daging diawetkan √

Minyak goreng-

gorengan √

Hati/limpa/otak/

usus/paru-paru √

Kelapa/santan √

Telur ayam/bebek √ Margarin/mentega √

Ikan laut √ Teh manis √

Ikan tawar √ Kopi manis √

Ikan kering/asin √ Sirup √

Udang basah √

Minuman botol

ringan √

Sayuran hijau daun √ Minuman alkohol √

Sayuran kacang-

kacangan √

72

Lampiran 3 Formulir Asuhan Gizi RSUD Dr. H. Abdul Moeloek

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Tn. MW

No. RM : 00.57.70.07

Tgl Lahir : 4 Januari 1943

Tanggal : 8 Februari 2020

Diagnosis Medis : CKD + Anemia + CAD + Hipertensi

ASSESMENT GIZI (A)

Antropometri

BBA : 50 kgLILA : -

BBI : 54 kg Tinggi Lutut : 49 cm

TB : 160 cm Status Gizi : Normal

IMT : 19,53 kg/m²

Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Alergi Makanan: Tidak ada

Kebiasaan Makan : minum teh 2-3 gelas/hari, makan gorengan, menyukai sambal

Anamnesa : Riwayat Personal Riwayat keluarga hipertensi, tidak ada riwayat DM, JK: laki-laki,

U: 77 tahun, Pekerjaan: Petani. CAD: dari Januari 2018. CKD: dari

Januari 2019. HD: dari April 2019, 2 x seminggu (Rabu dan Sabtu).

DIAGNOSA GIZI (D)

NI 2.1 Asupan oral inadekuat

NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi

NB 1.3 Tidak siap untuk diet/merubah perilaku

INTERVENSI GIZI (I)

Preskripsi Diit : GGK dengan HD + RG III

Bentuk Diit : Biasa

Kebutuhan Kal : 1500 kkal, Protein : 60 gram

Makanan yang dihindari : MONITORING DAN EVALUASI (ME)

Pemantauan BB

Pemantauan biokimia/nilai lab

Pemantauan tanda fisik/klinis

Pemantauan asupan makanan

73

Lampiran 4 Hasil Recall Sebelum Masuk Rumah Sakit

Waktu Menu Baha

n

Ber

at E P L Kh Ca

Fos

for Fe Na K

Kol

este

rol

Makan

Pagi

Teh

Manis Gula 15

59,

1 0 0

14,

1

0,7

5

0,1

5

0,0

15

0,1

5

0,7

125 -

Bakwan

Goreng

Bakw

an 50 140 4,1 5,1

19,

5 102

39,

5 3,5 - - -

Makan

Siang Nasi Nasi 150 270 4,5

0,4

5

59,

7

37,

5

40,

5 0,6 1,5 57 -

Jeroan

Goreng

Usus

Sapi 50 63 7 3,6

0,7

5 7

57,

5 2 - - 190

Sayur

Sop

Sayur

Sop 40

10,

8

0,5

2 0,8 4

67,

2

22,

8

0,7

2 0 0 -

Gara

m 1,8 684

Total 542

,9

16,

12

9,9

5

98,

05

214

,45

160

,45

6,8

35

685

,65

57,

712

5

190

% Asupan Pasien : Kebutuhan

Pasien

36,

19

26,

86

23,

91

44,

31

21,

44

20,

05

75,

94

68,

565

2,8

8

95,

47

74

Lampiran 5 Perencanaan Menu Hari ke-1

Waktu Menu Bahan Ber

at

Air E P L KH Serat Ca P Fe Na K Kolester

ol

Makan

Pagi

Nasi Nasi 120 68.04 216 3.6 0.36 47.76 0.24 30 32.4 0.48 1.2 45.6

07.30 Opor Ayam Ayam 50 27.95 149 9.1 12.5 0 0 7 100 0.75 54.5 207.9

5

30

Santan

Cair

5 4 6.1 0.1 0.5 0.38 0.07 1.25 1.5 0.005 0.45 8.12

Minyak 2 0 17.68 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Sayur Bening Wortel 75 67.42

5

27 0.75 0.45 5.925 0.157

5

33.75 55.5 0.75 52.5 288.7

5

Soleng 40 35.8 14 0.88 0.04 2.96 0.76 2.8 56 0.2 141.2 132.0

8

Oyong 10 9.45 1.9 0.08 0.02 0.02 0.13 1.9 3.6 0.09 2.3 25.91

Jumlah 212.6

65

431.6

8

14.51 15.87 57.04

5

1.357

5

76.7 249 2.275 252.1

5

708.4

1

30

Makan Siang

Nasi Nasi 120 68.04 216 3.6 0.36 47.76 0.24 30 32.4 0.48 1.2 45.6

13.00 Ikan Tuna Asam Manis

Ikan Tuna

50

64.5 14.5 0.3 0

2 - 0.45 27 313.5 35

Sayur Lodeh Kacang

Panjang 20 18.36 6.2 0.46 0.02 1.06 0.54 12 12.8 0.12 6 56.6

Labu Siam

40 36.92 12 0.24 0.04 2.68 2.48 5.6 10 0.2 1.2 74.84

Pisang Ambon Pisang

Ambon 120 87.48 129.6 1.44 0.24 23.16 4.68 24 36 0.24 12 0

Susu Nephrisol Susu

Nephriso

l

30 100 100 1.76 3.3 16

107.5 143 - 36.6 73.6

Jumlah 310.8 528.3 22 4.26 90.66 7.94 181.1 234.2 1.49 84 564.1

4

35

Selinga

n Sore

Kue Talam Hijau Kue

Talam

50

145.5 1.8 1.435 21.60

5

48 30 1.15 - -

75

Hijau

13.00 Jumlah

145.5 1.8 1.435 21.60

5

0 48 30 1.15 0 0 0

Makan

Malam

Nasi Nasi 120 68.04 216 3.6 0.36 47.76 0.24 30 32.4 0.48 1.2 45.6

18.00 Ayam Kalio Ayam 50 27.95 149 9.1 12.5 0 0 7 100 0.75 54.5 207.9

5

30

Kecap 3 1.89 2.13 0.171 0.039 0.27 0 3.69 2.88 0.171 33.42 -

Minyak 2 0 17.68 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Tahu Bumbu Rujak Tahu 75 61.65 60 9.675 3.525 0.6 0.075 167.2

5

137.2

5

2.55 1.5 37.95

Santan

Cair

5 4 6.1 0.1 0.5 0.38 0.07 1.25 1.5 0.005 0.45 8.12

Minyak 2 0 17.68 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Ca Bloom Kol +

Caisin + Wortel

Bloom

Kol

40 36.68 10 0.96 0.08 1.96 0.64 8.8 28.8 0.44 18.8 74.8

Caisin 35 3.276 7 0.595 0.14 1.19 0.42 43.05 14 0.665 6.3 135.8

7

Wortel 50 44.95 18 0.5 0.3 3.95 0.105 22.5 37 0.5 35 192.5

Minyak 1 0 8.84 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Semangka Semangk

a 100 92.1 28 0.5 0.2 6.9 0.4 7 25 0.2 7 113.8

Garam Tambahan 1.5

570

Jumlah 340.5

36

540.4

3

25.20

1

22.64

4

63.01 1.95 290.5

4

378.8

3

5.761 728.1

7

816.5

9

30

Total 864.0

01

1645.

91

63.51

1

44.20

9

232.3

2

11.24

75

596.3

4

892.0

3

10.67

6

1064.

32

2089.

14

95

%Perbandingan dengan Kebutuhnan

109.7

27

105.8

52

106.2

72

105.0

03

112.4

75

59.63

4

111.5

04

118.6

22

106.4

32

104.4

57

47.5

76

Lampiran 6 Perencanaan Menu Hari ke-2

Waktu Menu Bahan Bera

t

Air E P L KH Serat Ca P Fe Na K Kolester

ol

Makan Pagi

Nasi Nasi 120 68.04 216 3.6 0.36 47.76 0.24 30 32.4 0.48 1.2 45.6

07.30 Telur Bumbu Bali

Telur 50 37.15 77 7.2 5.4 0.35 0 43 94 0.75 71 59.25 110

Santan Cair

5 4 6.1 0.1 0.5 0.38 0.07 1.25 1.5 0.005 0.45 8.12

Minyak 2 0 17.68 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Acar Kuning Wortel 30 26.97 10.8 0.3 0.18 2.37 0.063 13.5 22.2 0.3 21 73.5

Buncis 30 26.88 10.2 0.72 0.09 2.16 0.57 30.3 6.6 0.21 2.4 75

Ketimun 25 24.475 2 0.3 0.05 0.35 0.075 7.25 18.75 0.2 0.5 14.275

jumlah 187.51

5

339.78 12.22 8.58 53.37 1.018 125.3 175.45 1.945 96.55 275.74

5

110

Makan Siang

Nasi Nasi 120 68.04 216 3.6 0.36 47.76 0.24 30 32.4 0.48 1.2 45.6

13.00 Daging Sukiyaki

Daging 50 34.5 90.5 9.8 7 0 0 5.5 85 1.1 52.5 189 35

Kecap 5 3.15 3.55 0.285 0.065 0.45 0 6.15 4.8 0.285 55.7 -

Minyak 2 0 17.68 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Tahu Kalio Tahu 75 61.65 60 9.675 3.525 0.6 0.075 167.2

5

137.25 2.55 1.5 37.95

Santan

Cair

5 4 6.1 0.1 0.5 0.38 0.07 1.25 1.5 0.005 0.45 8.12

Minyak 2 0 17.68 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Ca Sayuran Wortel 30 26.97 10.8 0.3 0.18 2.37 0.063 13.5 22.2 0.3 21 73.5

Bloom

Kol

20 18.34 5 0.48 0.04 0.98 0.32 4.4 14.4 0.22 9.4 37.4

Buncis 15 13.44 5.1 0.36 0.045 1.08 0.285 15.15 3.3 0.105 1.2 37.5

Pepaya Pepaya 125 108.37

5

57.5 0.625 5 15.25 2 16.25 15 2.125 5 276.25

Susu Nephrisol Susu

Nephrisol

30 100 100 1.76 3.3 16

107.5 143 - 36.6 73.6

77

jumlah 438.46

5

589.91 26.98

5

24.015 84.87 3.053 366.9

5

458.85 7.17 184.5

5

778.92 35

Selingan

Sore

Kue Nagasari Kue

Nagasari

50

134.5 3.3 1.435 10.55

33 8 1.15 - -

13.00 Jumlah 0 134.5 3.3 1.435 10.55 0 33 8 1.15 0 0 0

Makan

Malam

Nasi Nasi 120 68.04 216 3.6 0.36 47.76 0.24 30 32.4 0.48 1.2 45.6

18.00 Telur Semur Telur 50 37.15 77 7.2 5.4 0.35 0 43 94 0.75 71 59.25 110 Kecap 3 1.89 2.13 0.171 0.039 0.27 0 3.69 2.88 0.171 33.42 -

Minyak 2 0 17.68 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Bening Bayam

Tauge

Tauge 30 27.12 10.2 2.01 0.36 1.29 0.33 49.8 10.2 0.24 5.7 27.99

Bayam 50 47.25 8 2.45 0.2 1.45 0.35 83 18 1.25 8 228.2

Pisang Raja Pisang

Raja

120 78.96 129.6 2.16 0.12 21.96 6.36 12 21.6 0.96 42 698.64

Garam Tambahan 1.5

570

jumlah 260.41 460.61 17.59

1

8.479 73.08 7.28 221.4

9

179.08 3.851 731.3

2

1059.6

8

110

Total 886.39 1524.8 60.09

6

42.509 221.8

7

11.35

1

746.7

4

821.38 14.116 1012.

4

2114.3

5

255

%Perbandingan dengan Kebutuhnan

101.65

3

100.1

6

102.18

5

100.2

8

113.5

1

74.67

4

102.67

3

156.84

4

101.2

4

105.71

7

127.5

78

Lampiran 7 Hasil Recall Perencanaan Menu Hari ke-1

Waktu Menu Bahan Ber

at

Air E P L KH Sera

t

Ca P Fe Na K Koleste

rol

Makan

Pagi

Nasi Nasi 50 28.35 90 1.5 0.15 19.9 0.1 12.5 13.5 0.2 0.5 19

07.30 Opor Ayam Ayam 5 2.795 14.9 0.91 1.25 0 0 0.7 10 0.07

5

5.45 20.79

5

3

Santan

Cair

0.5 0.4 0.61 0.01 0.05 0.038 0.00

7

0.125 0.15 0.00

05

0.045 0.812

Minyak 0.5 0 4.42 0 0.5 0 0 0 0 0 0 0

Sayur Bening Wortel 5 4.495 1.8 0.05 0.03 0.395 0.01

05

2.25 3.7 0.05 3.5 19.25

Soleng 5 4.475 1.75 0.11 0.005 0.37 0.09

5

0.35 7 0.02

5

17.65 16.51

Oyong 5 4.725 0.95 0.04 0.01 0.01 0.06

5

0.95 1.8 0.04

5

1.15 12.95

5

Jumlah 45.24 114.4

3

2.62 1.995 20.71

3

0.27

75

16.87

5

36.15 0.39

55

28.29

5

89.32

2

3

Makan

Siang

Nasi Nasi 53 30.05

1

95.4 1.59 0.159 21.09

4

0.10

6

13.25 14.31 0.21

2

0.53 20.14

13.00 Ikan Tuna Asam

Manis

Ikan

Tuna

0

0 0 0 0

0 - 0 0 0 0

Sayur Lodeh Kacang

Panjang

10 9.18 3.1 0.23 0.01 0.53 0.27 6 6.4 0.06 3 28.3

Labu

Siam

10 9.23 3 0.06 0.01 0.67 0.62 1.4 2.5 0.05 0.3 18.71

Pisang Ambon Pisang

Ambon

60 43.74 64.8 0.72 0.12 11.58 2.34 12 18 0.12 6 0

Susu Nephrisol Susu

Nephrisol

30 100 100 1.76 3.3 16

107.5 143 - 36.6 73.6

Jumlah 192.2

01

266.3 4.36 3.599 49.87

4

3.33

6

140.1

5

184.2

1

0.44

2

46.43 140.7

5

0

Selinga

n Sore

Kue Talam Hijau Kue

Talam

0

0 0 0 0

0 0 0 - -

79

Hijau

13.00 Jumlah

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Makan Malam

Nasi Nasi 65 36.855

117 1.95 0.195 25.87 0.13 16.25 17.55 0.26 0.65 24.7

18.00 Ayam Kalio Ayam 8 4.472 23.84 1.456 2 0 0 1.12 16 0.12 8.72 33.272

4.8

Kecap 0.5 0.315 0.355 0.028

5 0.006

5 0.045 0 0.615 0.48 0.02

85 5.57 -

Minyak 0.5 0 4.42 0 0.5 0 0 0 0 0 0 0

Tahu Bumbu Rujak Tahu 23 18.90

6

18.4 2.967 1.081 0.184 0.02

3

51.29 42.09 0.78

2

0.46 11.63

8

Santan

Cair

1.5 1.2 1.83 0.03 0.15 0.114 0.02

1

0.375 0.45 0.00

15

0.135 2.436

Minyak 0.5 0 4.42 0 0.5 0 0 0 0 0 0 0

Ca Bloom Kol +

Caisin + Wortel

Bloom

Kol

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Caisin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Wortel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minyak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Semangka Semangk

a

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Garam Tambahan 0.5

190

Jumlah 61.74

8

170.2

65

6.431

5

4.432

5

26.21

3

0.17

4

69.65 76.57 1.19

2

205.5

35

72.04

6

4.8

Total 299.1

89

550.9

95

13.41

15

10.02

65

96.8 3.78

75

226.6

75

296.9

3

2.02

95

280.2

6

302.1

18

7.8

% Asupan Pasien : Kebutuhan Pasien

36.73

3

22.35

25

24.10

22

43.75

14

37.8

75

22.66

75

37.11

63

22.5

5

28.02

6

15.10

59

3.92

80

Lampiran 8 Hasil Recall Perencanaan Menu Hari ke-2

Waktu Menu Bahan Bera

t

Air E P L KH Sera

t

Ca P Fe Na K Kolester

ol

Makan

Pagi

Nasi Nasi 70 39.69 126 2.1 0.21 27.86 0.14 17.5 18.9 0.28 0.7 26.6

07.30 Telur Bumbu

Bali

Telur 30 22.29 46.2 4.32 3.24 0.21 0 25.8 56.4 0.45 42.6 35.55 55

Santan

Cair

2 1.6 2.44 0.04 0.2 0.152 0.02

8

0.5 0.6 0.002 0.18 3.248

Minyak 1 0 8.84 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Acar Kuning Wortel 20 17.98 7.2 0.2 0.12 1.58 0.04

2

9 14.8 0.2 14 49

Buncis 10 8.96 3.4 0.24 0.03 0.72 0.19 10.1 2.2 0.07 0.8 25

Ketimun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 90.52 194.0

8

6.9 4.8 30.522 0.4 62.9 92.9 1.002 58.28 139.39

8

55

Makan

Siang

Nasi Nasi 68 38.556 122.4 2.04 0.204 27.064 0.13

6

17 18.36 0.272 0.68 25.84

13.00 Daging

Sukiyaki

Daging 30 20.7 54.3 5.88 4.2 0 0 3.3 51 0.66 31.5 113.4 21

Kecap 2 1.26 1.42 0.114 0.026 0.18 0 2.46 1.92 0.114 22.28 -

Minyak 1 0 8.84 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Tahu Kalio Tahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Santan

Cair 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minyak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca Sayuran Wortel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bloom

Kol

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Buncis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pepaya Pepaya 125 108.37

5

57.5 0.625 5 15.25 2 16.25 15 2.125 5 276.25

Susu Nephrisol Susu

Nephrisol

30 100 100 1.76 3.3 16

107.5 143 - 36.6 73.6

81

jumlah 268.89

1

344.4

6

10.419 13.73 58.494 2.13

6

146.5

1

229.28 3.171 96.06 489.09 21

Selingan

Sore

Kue Nagasari Kue

Nagasari

0

0 0 0 0

0 0 0 - -

13.00 Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Makan

Malam

Nasi Nasi 55 31.185 99 1.65 0.165 21.89 0.11 13.75 14.85 0.22 0.55 20.9

18.00 Telur Semur Telur 30 22.29 46.2 4.32 3.24 0.21 0 25.8 56.4 0.45 42.6 35.55 55 Kecap 1 0.63 0.71 0.057 0.013 0.09 0 1.23 0.96 0.057 11.14 -

Minyak 0.5 0 4.42 0 0.5 0 0 0 0 0 0 0

Bening Bayam

Tauge

Tauge 30 27.12 10.2 2.01 0.36 1.29 0.33 49.8 10.2 0.24 5.7 27.99

Bayam 50 47.25 8 2.45 0.2 1.45 0.35 83 18 1.25 8 228.2

Pisang Raja Pisang

Raja

30 19.74 32.4 0.54 0.03 5.49 1.59 3 5.4 0.24 10.5 174.66

Garam Tambahan 0.5

190

jumlah 148.21

5

200.9

3

11.027 4.508 30.42 2.38 176.5

8

105.81 2.457 268.4

9

487.3 55

Total 507.62

6

739.4

7

28.346 23.038 119.43

6

4.91

6

385.9

9

427.99 6.63 422.8

3

1115.7

9

131

% Asupan Pasien : Kebutuhan Pasien

49.29

8

47.243

3

55.379

8

53.982

4

49.1

6

38.59

9

53.498

8

73.666

7

42.28

3

55.789

4

65.83

82

Lampiran 9 Contoh Menu Sehari untuk di Rumah

Waktu Menu Bahan Bera

t Air E P L Kh

Sera

t Ca P Fe Na K

Kolestero

l

Makan Pagi

Nasi Nasi 150 85.05 270 4.5 0.45 59.7 0.3 37.5 40.5 0.6 1.5 57

07.00 Fuyunghai

+ Tahu Tepung Terigu

2 0.236 6.66 0.18 0.02 1.544 0.00

6 0.44 0.026 0.04 0

Telur 50 37.15 77 6.2 5.4 0.35 0 43 1.5 71 59.25 110 Tahu 50 41.1 40 5.45 2.35 0.4 0.05 111.5 1.7 1 25.3

Wortel 40 35.96 14.4 0.4 0.24 3.16 0.08

4 18 0.4 28 98

Minyak 2 0 17.68 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Daun

Bawang 10 8.91 4.1 0.2 0.03 0.78 0.21 6 0.23 3 9

Labu siam

kuah

kuning

Labu

Siam 75 69.225 22.5 0.45 0.075 5.025 4.65 10.5 18.75 0.375 2.25

140.32

5

Kacang

Panjang 25 22.95 7.75 0.575 0.025 1.325

0.67

5 15 16 0.15 7.5 70.75

Santan

Cair 5 4 6.1 0.1 0.5 0.38 0.07 1.25 1.5 0.005 0.45 8.12

Buah

Semangka

Semangk

a 100 92.1 28 0.5 0.2 6.9 0.4 7 0.2 7 93.8

Jumlah 396.68

1 494.19 18.555 11.29 79.564

6.44

5

250.1

9 76.75 5.186

121.7

4

561.54

5 110

Selinga

n Pagi

Pudding

Coklat

Pudding

Coklat 40 62.8 1.22 1.808 10.396 58.4 81.2

Jumlah 0 62.8 1.22 1.808 10.396 0 0 0 0 58.4 81.2 0

Makan

Siang Nasi Nasi 150 85.05 270 4.5 0.45 59.7 0.3 37.5 40.5 0.6 1.5 57

12.00 PakLay

Ayam

Tepung

Maizena 1 0.14 3.41 0.003 0 0.85 0.07 0.2 0.015 0.06 0.09

Ayam 55 30.745 163.9 10.01 13.75 0 0 7.7 110 0.825 59.95 228.74

5 33

Wortel 50 44.95 18 0.5 0.3 3.95 0.10 22.5 0.5 35 122.5

83

5 Pepes Tahu Tahu 50 41.1 40 5.45 2.35 0.4 0.05 111.5 1.7 1 25.3

Bening Bayam

Bayam 40 37.8 16.4 0.88 0.32 2.52 0.28 208 2.8 8 24

Jumlah 239.78

5 511.71 21.343 17.17 69.42

0.80

5 387.4 150.5 6.44

105.5

1

457.63

5 33

Selingan Sore

Kue Nagasari

Kue Nagasari

40 107.6 2.64 1.148 8.44 26.4 6.4 0.92 - -

Jumlah 0 107.6 2.64 1.148 8.44 0 26.4 6.4 0.92 0 0 0

Makan

Malam Nasi Nasi 150 85.05 270 4.5 0.45 59.7 0.3 37.5 40.5 0.6 1.5 57

Pindang

Patin

Ikan

Patin 50 37.2 66 8.5 3.3 0.55 0 15.5 0.8 38.5 173 35

Tahu Kalio Tahu 50 41.1 40 5.45 2.35 0.4 0.05 111.5 1.7 1 25.3

Santan

Cair 5 4 6.1 0.1 0.5 0.38 0.07 1.25 1.5 0.005 0.45 8.12

Minyak 2 0 17.68 0 2 0 0 0 0 0 0

Terong

Balado Terong 50 46.35 14 0.55 1 2.75 1.05 7.5 0.2 4.5 93.5

Minyak 2 0 17.68 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Garam Tambahan 2 760

Jumlah 213.7 431.46 19.1 11.6 63.78 1.47 173.2

5 42 3.305

805.9

5 356.92 35

Total 850.16

6

1607.7

6 62.858 43.016 229.6 8.72

837.2

4 275.65 15.851

1091.

6 1457.3 178

%Perbandingan dengan Kebutuhnan 107.18

4

104.76

3

103.40

4

103.77

4 87.2

83.72

4

36.753

3

176.12

2

109.1

6 72.865 89

84

Lampiran 10 Dokumentasi