¾ l’infertilité masculine rapport - urotunisia.cominfertilite masculine diapos fms.pdf ·...

1

LL’’infertilitinfertilitéé masculinemasculine

Dr Mehdi Dr Mehdi JaidaneJaidaneFacultFacultéé de Mde Méédecine de Soussedecine de Sousse

Introduction Introduction -- DDééfinitionsfinitions

InfertilitInfertilitéé = incapacit= incapacitéé pour un couplepour un couple d'obtenir d'obtenir une grossesse aprune grossesse aprèès 24 mois de s 24 mois de rapportrapports s normaux rnormaux rééguliers et non protguliers et non protééggééssProblProblèème de COUPLE (donc prise en charge et me de COUPLE (donc prise en charge et exploration du couple)exploration du couple)15 % environ des couples souhaitant procr15 % environ des couples souhaitant procrééererInterrogatoire + examen clinique + examens Interrogatoire + examen clinique + examens complcompléémentaires : recherche dmentaires : recherche d’’une cause une cause masculinemasculine


Origine masculineOrigine masculine20 %20 %

Origine fOrigine fééminineminine30 %30 %

Origine mixteOrigine mixte40 %40 %

Origine inconnueOrigine inconnue10 %10 %

InfertilitInfertilitéé du coupledu couple


InfertilitInfertilitéé primaireprimaire = quand il n= quand il n’’y a y a jamais eu de grossessejamais eu de grossesse

InfertilitInfertilitéé secondairesecondaire = s= s’’il y a eu 1 ou il y a eu 1 ou plusieurs grossesses plusieurs grossesses àà termeterme

Rappel Rappel anatomoanatomo--physiologiquephysiologiqueAnatomieAnatomie

Rappel Rappel anatomoanatomo--physiologiquephysiologiqueAnatomieAnatomie

2

Rappel Rappel anatomoanatomo--physiologiquephysiologiqueAxe Axe hypothalamushypothalamus--hypophysehypophyse--testiculetesticule

Rappel Rappel anatomoanatomo--physiologiquephysiologiqueSpermatogSpermatogéénnèèsese

Rappel Rappel anatomoanatomo--physiologiquephysiologiqueSpermatogenSpermatogenèèsese

Rappel Rappel anatomoanatomo--physiologiquephysiologiqueVoies gVoies géénitalesnitales

VVéésicules ssicules sééminalesminales50 50 -- 80 % 80 % FructoseFructose

ProstateProstate15 15 -- 30 % 30 %

Zinc, Mg, Zinc, Mg, AcAc citriquecitrique

ÉÉpididymepididyme< 5 %< 5 %

αα--glucosidaseglucosidase, , carnitinecarnitine

ÉÉtiologiestiologies

Production + acheminement du sperme = Production + acheminement du sperme = processus complexeprocessus complexeToute altToute altéération de ce processus ration de ce processus →→ infertilitinfertilitéé

InfertilitInfertilitéé masculinemasculine

ÉÉtiologies tiologies prouvprouvééeses

ÉÉtiologies tiologies suspectsuspectééeses

ÉÉtiologiestiologies

InfertilitInfertilitéé masculinemasculine

InfertilitInfertilitéés s obstructivesobstructives

Troubles de la Troubles de la spermatogenspermatogenèèsese

Troubles de Troubles de ll’é’éjaculationjaculation

3

InfertilitInfertilitéés obstructivess obstructivesCauses congCauses congéénitalesnitales

AgAgéénnéésie sie éépididymopididymo--ddééferentielleferentielle ::

-- 50 % des cas mutation 50 % des cas mutation ggèène CFTRne CFTR

-- 1 1 NNNNéé sur 2000sur 2000

-- Forme complForme complèète dans te dans la la mucovisidosemucovisidose avec avec agagéénnéésie bilatsie bilatééralerale

-- Formes isolFormes isolééeses


AgAgéénnéésie canaux sie canaux ddééfféérents :rents :

-- FrFrééquente 5 % (quente 5 % (unilatunilat) ) àà18 % (18 % (bilatbilat) des ) des azoospermiquesazoospermiques

-- Uni ou bilatUni ou bilatééralesrales

-- DDéécouverte par la couverte par la palpationpalpation

-- mutation gmutation gèènes CFTR, nes CFTR, autres mutationsautres mutations

-- Anomalies associAnomalies associéés s éépididyme, vpididyme, véésicules, sicules, canaux canaux ééjaculateursjaculateurs


Kyste Kyste mullerienmullerien : persistance reliquat embryonnaire : persistance reliquat embryonnaire kyste canaux kyste canaux ééjaculateurs qui peut sjaculateurs qui peut s’’obstruerobstruer

InfertilitInfertilitéés obstructivess obstructivesÉÉtiologies posttiologies post--infectieusesinfectieuses

Infection gInfection géénitales : nitales : ururééthritesthrites àà gonocoque, gonocoque, chlamydiae, autres germes, prostatites, chlamydiae, autres germes, prostatites, prostatoprostato--vvéésiculitesiculite ……Cicatrisation et obstruction sur le trajet du Cicatrisation et obstruction sur le trajet du sperme surtout si tt tardif. Obstruction souvent sperme surtout si tt tardif. Obstruction souvent asymasyméétrique.trique.Infections urinaires rInfections urinaires réécidivantes surtout avec cidivantes surtout avec orchiorchi--éépididymitespididymitesTuberculoseTuberculoseBilharzioseBilharziose

InfertilitInfertilitéés obstructivess obstructivesObstructions iatrogObstructions iatrogèènesnes

LLéésions accidentelles du canal dsions accidentelles du canal dééfféérent lors rent lors de la chirurgie herniaire ++++de la chirurgie herniaire ++++

Vasectomie rVasectomie rééalisaliséées es àà but contraceptifbut contraceptif

Chirurgie pelvienne extensive (cancers)Chirurgie pelvienne extensive (cancers)

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseCauses endocriniennesCauses endocriniennes

Hypogonadisme Hypogonadisme hypogonadotropehypogonadotrope congcongéénitalnitalAbsence de sAbsence de séécrcréétion gonadotrophinetion gonadotrophineDiffDifféérentes mutationsrentes mutationsLa forme la plus frLa forme la plus frééquente : syndrome de quente : syndrome de KallmanKallman : d: dééveloppement pubertaire minime ou veloppement pubertaire minime ou absent, petits testicules, cryptorchidie, micro absent, petits testicules, cryptorchidie, micro ppéénis, nis, anosmieanosmie, parfois anomalies r, parfois anomalies réénales, nales, osseusesosseuses……

4

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseSyndrome de Syndrome de KallmanKallman

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseLe profil Le profil eunuchoeunuchoïïdede

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseCauses endocriniennesCauses endocriniennes

Insuffisance hypothalamique, hypophysaire Insuffisance hypothalamique, hypophysaire organiques :organiques :Atteinte hypothalamus/hypophyse par tumeur, Atteinte hypothalamus/hypophyse par tumeur, adadéénome, hnome, héémochromatose, radiothmochromatose, radiothéérapie rapie ……Insuffisance gonadotrope fonctionnelle :Insuffisance gonadotrope fonctionnelle :Inhibition Inhibition secrsecréétiontion gonadotrophine par gonadotrophine par hyperprolactinhyperprolactinéémiemie, hyperplasie cong, hyperplasie congéénitale nitale surrsurréénales, apport exognales, apport exogèène androgne androgèène ne ……

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseDDééficit en 5 ficit en 5 αα rrééductase de type 2ductase de type 2

-- 5 5 αα rrééductase 2 ductase 2 transforme transforme testosttestostéérone en forme rone en forme activeactive

-- PhPhéénotype variable notype variable allant dallant d’’un simple un simple hypospadias hypospadias ààambiguambiguïïttéé sexuellesexuelle

-- CaractCaractééristique : ristique : virilisation virilisation àà la pubertla pubertéé+++ (grâce +++ (grâce àà 5 5 ααrrééductase type 1)ductase type 1)

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseSyndrome dSyndrome d’’insensibilitinsensibilitéé aux androgaux androgèènesnes

-- Caryotype XYCaryotype XY

-- Forme complForme complèète : te : phphéénotype fnotype fééminin avec vagin minin avec vagin borgne, pas dborgne, pas d’’ututéérus et deux rus et deux testicules testicules cryptorchidescryptorchides

-- Forme partielle : phForme partielle : phéénotype notype variable allant de femelle variable allant de femelle ààmale infertilemale infertile

-- diffdifféérents syndromes drents syndromes déécritscrits

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseCauses testiculaires gCauses testiculaires géénnéétiquestiques

Syndrome de Klinefelter : Syndrome de Klinefelter : forme complforme complèètete

5


Syndrome de Klinefelter : forme Syndrome de Klinefelter : forme incomplincomplèète, souvent mosate, souvent mosaïïque (15 que (15 % des cas), foyers de % des cas), foyers de spermatogenspermatogenèèse se àà la biopsiela biopsie



Micro dMicro déélléétions chromosome Ytions chromosome Y

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseCauses gCauses géénnéétiquestiques

Syndrome des cils immobilesSyndrome des cils immobiles

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseCauses testiculairesCauses testiculaires

La cryptorchidieLa cryptorchidie

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseCauses testiculairesCauses testiculaires

La varicocLa varicocèèlele

6

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseExposition aux Exposition aux gonadotoxinesgonadotoxines

MMéédicamentsdicaments : : cimciméétidinetidine, , sulfasalazinesulfasalazine, st, stééroroïïdes des anabolisants, anabolisants, nitrofurantonitrofurantoïïnene, , phphéénytonytoïïnene, , clonidineclonidine, , colchicine, lithium colchicine, lithium etcetc……ChimiothChimiothéérapie anticancrapie anticancééreusereuseRadiationsRadiations : radioth: radiothéérapie anticancrapie anticancééreuse, exposition a reuse, exposition a polluants radioactifs..polluants radioactifs..Produits chimiquesProduits chimiques : solvants organiques, pesticide, rejets : solvants organiques, pesticide, rejets de lde l’’industrie du plastique..industrie du plastique..MMéétaux lourdstaux lourds : fabrication des batteries, imprimerie..: fabrication des batteries, imprimerie..Exposition Exposition àà la chaleurla chaleur : soudeur, boulanger, masseur : soudeur, boulanger, masseur hammam ..hammam ..Alcool, cannabis ..Alcool, cannabis ..

Troubles de la spermatogenTroubles de la spermatogenèèseseAuto immunisation antiAuto immunisation anti--spermatozospermatozoïïdesdes

-- Physiopathologie mal Physiopathologie mal connueconnue

-- AcAc produits par produits par ll’’homme contre ses homme contre ses propres propres spzspz

-- Agglutination des Agglutination des spzspzavec avec mobilitmobilitéé et et pouvoir fpouvoir féécondantcondant

-- Facteurs favorisants : Facteurs favorisants : éépididymite, vasectomie pididymite, vasectomie ....

Troubles de lTroubles de l’é’éjaculationjaculation

Clinique : Clinique : hypospermiehypospermie (diminution volume du (diminution volume du sperme) ou aspermie (absence de sperme) sperme) ou aspermie (absence de sperme) AnAnééjaculation = absence djaculation = absence d’é’éjaculation. Causes jaculation. Causes multiplesmultiples : l: léésions neurologiques (lsions neurologiques (léésion moelle sion moelle éépinipinièère, neuropathies, chirurgie aortique, curage re, neuropathies, chirurgie aortique, curage parapara--aortiqueaortique..), causes psychog..), causes psychogèènes, mnes, méédicaments dicaments (neuroleptiques), (neuroleptiques), ÉÉjaculation rjaculation réétrograde : Ltrograde : L’é’éjaculat passe dans la jaculat passe dans la vessie et se mvessie et se méélange aux urines. Surtout aprlange aux urines. Surtout aprèès s chirurgie de lchirurgie de l’’adadéénome de prostate (endoscopique ou nome de prostate (endoscopique ou ouverte), neuropathie diabouverte), neuropathie diabéétique, mtique, méédicamentsdicaments

ÉÉjaculation rjaculation réétrogradetrograde

Bilan dBilan d’’une infertilitune infertilitééInterrogatoireInterrogatoire

TrTrèès rigoureux = liste exhaustive ds rigoureux = liste exhaustive d’’antantééccéédentsdentsAnomalie de la pubertAnomalie de la pubertéé, trouble du co, trouble du coïïttÉÉpisodes infectieux pisodes infectieux éépididymopididymo--ddééfféérentielsrentiels (viraux ou bact(viraux ou bactéériens, en riens, en particulier orchite ourlienne postparticulier orchite ourlienne post--pubertaire)pubertaire)AntAntééccéédents chirurgicaux : dents chirurgicaux : expexp : cryptorchidie, hypospadias, hernie, : cryptorchidie, hypospadias, hernie, varicocvaricocèèlele……..Prise mPrise méédicamenteuse ou toxiquedicamenteuse ou toxique : : expexp : traitements hormonaux, : traitements hormonaux, chimiothchimiothéérapie, neuroleptique, tabagisme, toxicomanie, intoxication rapie, neuroleptique, tabagisme, toxicomanie, intoxication professionnelleprofessionnelle……..RadiothRadiothéérapierapiePathologie neurologique, diabPathologie neurologique, diabèèteteAnomalies de migration testiculaire, traumatismesAnomalies de migration testiculaire, traumatismesHabitudes alimentairesHabitudes alimentaires : : expexp : sous ou suralimentation, : sous ou suralimentation, ééthylismethylismeComportement sexuelComportement sexuel

Bilan dBilan d’’une infertilitune infertilitééExamen cliniqueExamen clinique

LL’é’état gtat géénnééral, vasculaire et neurologique, mral, vasculaire et neurologique, méétabolique, tabolique, nutritionnel et endocriniennutritionnel et endocrinienLe morphotype, le poids et la tailleLe morphotype, le poids et la tailleLes caractLes caractèères sexuels secondaires, lres sexuels secondaires, l’’existence dexistence d’’une une gyngynéécomastiecomastieLa taille, consistance, sensibilitLa taille, consistance, sensibilitéé et le volume testiculaire (18 et le volume testiculaire (18 àà 25 25 ml), recherche de nodule, varicocml), recherche de nodule, varicocèèleleLL’é’état de la verge (en particulier ltat de la verge (en particulier l’’emplacement du memplacement du mééat)at)La voie excrLa voie excréétrice gtrice géénitale : tête, corps et queue de lnitale : tête, corps et queue de l’é’épididyme, pididyme, canal dcanal dééfféérent (recherche drent (recherche d’’une solution de continuitune solution de continuitéé, d, d’’une une agagéénnéésie).sie).Le TR systLe TR systéématique recherche une anomalie des vmatique recherche une anomalie des véésicules sicules ssééminales et examine la prostate.minales et examine la prostate.

7

Bilan dBilan d’’une infertilitune infertilitééSpermogrammeSpermogramme

Examen de base, rExamen de base, rééppééttéé au moins 2 fois en cas d'anomalieau moins 2 fois en cas d'anomalieRecueil complet aprRecueil complet aprèès 2 s 2 àà 3 jours d'abstinence et examin3 jours d'abstinence et examinéé dans dans les deux heures les deux heures Valeurs normales du spermogramme Valeurs normales du spermogramme ::

-- Volume : 2 Volume : 2 -- 6 ml6 ml-- PhPh : 7,2 : 7,2 -- 8,08,0-- Concentration des Concentration des sptzsptz : 20.10: 20.1066 sptzsptz/ml ou plus/ml ou plus-- MobilitMobilitéé : 50% de : 50% de sptzsptz avec mobilitavec mobilitéé progressive ou 25% progressive ou 25% avec mouvement rapide dans l'heure suivant l'avec mouvement rapide dans l'heure suivant l'ééjaculationjaculation-- Morphologie : 30% de forme normale ou plusMorphologie : 30% de forme normale ou plus-- VitalitVitalitéé : 75% de : 75% de sptzsptz vivants ou plusvivants ou plus-- Leucocytes : moins de 1.10Leucocytes : moins de 1.1066 /ml/ml

Bilan dBilan d’’une infertilitune infertilitééSpermogrammeSpermogramme

Les deux anomalies les plus frLes deux anomalies les plus frééquentes sont quentes sont ll’’azoospermie et lazoospermie et l’’oligoastholigoasthéénotnotéératospermieratospermie (OATS)(OATS)

Bilan dBilan d’’une infertilitune infertilitééDosages hormonauxDosages hormonaux

Dosage de FSH plasmatique (2 Dosage de FSH plasmatique (2 àà 8 UI)8 UI) : : permet de diffpermet de difféérencier une azoospermie rencier une azoospermie secrsecréétoiretoire(taux augment(taux augmentéé ou diminuou diminuéé en fonction du sien fonction du sièège de ge de ll’’atteinte) datteinte) d’’une azoospermie excrune azoospermie excréétoire (taux toire (taux normal).normal).En fonction du contexte, dosage de la LH En fonction du contexte, dosage de la LH plasmatique, de la testostplasmatique, de la testostéérone, de la rone, de la prolactinprolactinéémiemieTest au LHTest au LH--RH pour diffRH pour difféérencier une OATS rencier une OATS excrexcréétoire (FSH normal sous LHtoire (FSH normal sous LH--RH) dRH) d’’une OATS une OATS sséécrcréétoire (FSH augmenttoire (FSH augmentéé sous LHsous LH--RH).RH).

Bilan dBilan d’’une infertilitune infertilitééAutres explorations en fonction du contexteAutres explorations en fonction du contexte

ÉÉtude bacttude bactéériologique du sperme en cas driologique du sperme en cas d’’infectioninfectionÉÉchographie doppler testiculaire si varicocchographie doppler testiculaire si varicocèèleleImmunologie du sperme : recherche d'anticorps Immunologie du sperme : recherche d'anticorps antiantispermatozospermatozoïïdesdesÉÉchographie chographie endorectaleendorectale : anomalie du carrefour : anomalie du carrefour vvéésiculosiculoprostatiqueprostatiqueÉÉtude biochimique du plasma stude biochimique du plasma sééminalminal : recherche des diff: recherche des difféérentes rentes marqueursmarqueurs →→ sisièège de lge de l’’obstruction :obstruction :

-- AlphaAlpha--glucosidaseglucosidase, L , L CarnitrineCarnitrine = = ÉÉpididymepididyme-- Fructose = VFructose = Véésicules ssicules sééminalesminales-- Acide citrique, phosphatases acides, Acide citrique, phosphatases acides, ZnZn = Prostate= Prostate

Test Test postpost cocoïïtal, tests de tal, tests de migrationmigration--surviesurvieÉÉtude cytogtude cytogéénnéétique tique VVéésiculosiculo--ddééfféérentographierentographie

Bilan dBilan d’’une infertilitune infertilitééÉÉchographie chographie endorectaleendorectale

Bilan dBilan d’’une infertilitune infertilitééVVéésiculosiculo--ddééferentographieferentographie

8

Bilan dBilan d’’une infertilitune infertilitééBiopsie testiculaireBiopsie testiculaire

TraitementTraitementTraitement Traitement éétiologiquetiologique

En fonction de la causeEn fonction de la causeTraitement dTraitement d’’un trouble endocrinienun trouble endocrinienCure dCure d’’une varicocune varicocèèle par chirurgie ou par le par chirurgie ou par sclscléérothrothéérapierapie antantéérograderogradeAntibiothAntibiothéérapie en cas drapie en cas d’’infection infection En cas dEn cas d’’azoospermie obstructiveazoospermie obstructive : chirurgie : chirurgie canalairecanalaire : surtout l: surtout l’’anastomose anastomose éépididymopididymo--ddééferentielleferentielle en cas den cas d’’obstacle obstacle éépididymairepididymaire (30(30--40 40 % de r% de rééussite si indication et technique correcte).ussite si indication et technique correcte).

TraitementTraitementTraitement dTraitement d’’un varicocun varicocèèlele

TraitementTraitementAnastomose Anastomose éépididymopididymo--ddééferentielleferentielle

TraitementTraitementInsInséémination artificielle intramination artificielle intra--ututéérinerine

TraitementTraitementFFéécondation In condation In VitroVitro (FIV)(FIV)

9

TraitementTraitementInjection Injection IntraIntra CystoplasmiqueCystoplasmique de Sperme (ICSI)de Sperme (ICSI) ConclusionConclusion

LL’’infertilitinfertilitéé masculine : multitude de facteurs masculine : multitude de facteurs éétiologiquestiologiquesUn interrogatoire et un examen clinique minutieux Un interrogatoire et un examen clinique minutieux associassociéés s àà un spermogramme et un dosage de FSH un spermogramme et un dosage de FSH permettent une orientation permettent une orientation éétiologiquetiologiqueAutres examens rAutres examens rééalisaliséés en fonction du contextes en fonction du contexteTraitement Traitement éétiologique instaurtiologique instauréé lorsqulorsqu’’il est possible, il est possible, sinon on aura recours aux techniques de sinon on aura recours aux techniques de procrprocrééation mation méédicalement assistdicalement assistéée.e.

¾ l’infertilité masculine rapport - urotunisia.cominfertilite masculine diapos fms.pdf ·...

Documents