Ryggmargsstimulering - løsningen for alle?

Maren Toennis & Bård Lundeland Overleger

Avdeling for smertebehandling, OUS

Oversikt

• Metode

• Mekanismer

• Indikasjoner

• Kontraindikasjoner

• Stimuleringstyper

• Virksomheten ved Avdeling for smertebehandling, OUS

• Oppsummering

Ryggmargsstimulering Spinal Cord Stimulation (SCS)

• Strøm mot ryggmargen

• Første gang utført i 1967 (Shealy)

• Percutan eller kirurgisk teknikk

• Ikke-destruktiv

• Relativt lav risiko

• Pasienten kan selv styre behandlingen

• Godt tolerert behandling hos de fleste

Linderoth & Meyerson 2014 Burchiel ”Surgical Management of Pain”

Mekanismer

• Spinale – Nevrokjemiske endringer i

bakhornet

• GABA

• Serotonin

– Sentral neuronal hypereksitabilitet

• Supraspinale – Spinal-supraspinal-spinal loop

– Descenderende inhibisjon

Indikasjoner

• ”Post-surgical chronic back and leg pain”

• Radikulopati

• Perifer nerveskade

• CRPS 1 og 2

• Polynevropati

• Refraktær angina pectoris

• Perifere iskemiske smerter

• Stump- og fantomsmerter

Behandlingsmål

• Bedret funksjon

• Mindre smerter

• Bedret søvn

• Bedret livskvalitet

• Mindre behov for medikamenter

• Kostnadsbesparende for samfunnet?

Stimuleringstyper

• Tradisjonell tonisk

• Burst

• Høyfrekvent 10K

• Dorsalrotganglion-stimulering (DRG)

Pope et al. Expert Rev Med Devices 2015

Stimuleringstyper

• Dorsalrotganglion-stimulering (DRG)

– Mest aktuelt ved smertetilstander der tradisjonell SCS ikke er effektivt

• Post-kirurgiske lyskesmerter

• Intercostale smerter

Potential for Specific Stimulation

Individual Lead Activation And Stimulation

!!

MK0028A Mar 2013 © 2013 Spinal Modulation, Inc.

Eur J Neurol 2016

North et al. Neurosurgery 2005

50 pasienter randomisert

SCS 24 pasienter

17 pasienter med vellykket utprøving ble permanentert

Reoperasjon 26 pasienter

I gjennomsnitt 3 års oppfølging Utfallsmål:

Pasienttilfredshet (crossover) 50% smertereduksjon

Opioidbruk Arbeidsstatus

Aktiviteter i dagliglivet

North et al. Neurosurgery 2005

0

10

20

30

40

50

60

SCS Re-operation

% o

f p

atie

nts w

ith

>50%

pa

in

re

lie

f

• 45 tilgjengelig for oppfølging

• SCS bedre enn reoperasjon – Crossover (P = 0,02)

• Kir. SCS 14/26

• SCS kir. 5/24

– Smertereduksjon ≥ 50% (P < 0,01)

• SCS 9/19

• Kir. 3/26

– Økning i opioidbruk hyppigere etter kirurgi (42%) enn SCS (13%, P = 0,025)

– Ingen signifikant forskjell på aktiviteter i dagliglivet og arbeidsstatus

Organisering av SCS-virksomheten ved Avdeling for smertebehandling OUS

• Tverrfaglig vurdering av henvisninger

• Vurdering av SCS team (lege, spesialsykepleier, fysioterapeut, psykolog)

• Presentasjon av pasienter på nevromoduleringsmøtet

• Venteliste

• Tilbud om operasjonstime

Nevromoduleringsmøtet

Pasientseleksjon

• Diagnoser som gir indikasjon

• Langvarig smertetilstand (>6 måneder)

• Ikke respondert på konvensjonell behandling (ingen/utilstrekkelig effekt, uakseptable bivirkninger)

• Ingen kontraindikasjoner

Lazorthes et al. Handbook Clin Neurol (Pain) 2006 Rasmussen et al. Pain 2004

Kontraindiksjoner

• Komplekst og sammensatt smertebilde

• Avhengighetsproblematikk

• Kognitiv svikt

• Manglende compliance

• Personlighetsforstyrrelser, psykiske problemstillinger

• Dominerende belastningsavhengige smerter

• Relativ kontraindikasjon: Koagulopati og medikamenter som påvirker koagulasjon og platefunksjon

• Ikke gjennomført optimal konservativ behandling

Mertens et al. Acta Neurochir 1992 Lazorthes et al. Handbook Clin Neurol (Pain) 2006 Oakley. Neurosurg Clin N Am 2003

Revurdering av behandlingsalgoritme?

Operasjonsvirksomhet

• Operasjoner 1 dag/uke

• 2 operasjonsstuer

• Dagkirurgisk avdeling

• 3 implantatører

• 2 - 3 spesialsykepleiere

• Testuke – deretter fjerning/permanenting

av systemet

• Poliklinisk oppfølging

SCS – innleggelse

SCS – innleggelse

SCS – innleggelse

SCS – innleggelse

SCS – innleggelse

Komplikasjoner • Infeksjon, mest overfladisk <5%

• Spinalpunksjon <1%

• Epidural blødning (svært sjeldent)

• Dislokasjon av elektrode

• Elektrode-/kabelbrudd

• Smerter rundt implantat <1%

Verrills et al. J Pain Res 2016

Oppsummering

• Ryggmargsstimulering er en behandling som er aktuell for nøye utvalgte pasienter – ”Post-surgical chronic back and leg pain”, radikulopati, perifer

nerveskade, CRPS, polynevropati, refraktær angina pectoris og enkelte andre smertetilstander

• Bedret livskvalitet, økt funksjon og reduksjon av medikamenter

• Godt tolerert av pasientene

• Pasienten kan selv styre behandlingen

• Ikke-destruktiv metode

• Relativt lav risiko