: luis vila pillado - agsm - aenagsm-aen.org/documents/sisosaude43.pdf · luis vila pillado, ramón...

Presidente: Luis Vila PilladoVicepresidente: Ramón Area CarracedoSecretaría: Alexandre García CaballeroVicesecretario: Javier González HermidaTesoureiro: Jorge García FernándezDirectora de Publicacións: Chús Gómez RodríguezVocais

Isidro Gómez Pérez Sara Covadonga Granda MariñoMarina Albelda MartínezNuria García Gonzalo

Comité de PublicaciónsDirectora: Chus Gómez RodríguezVocais

Santiago Lamas CregoFe Lacruz PardoDavid Simón LordaFidel Vidal PérezFrancisco Javier Rodríguez Navarrete Francisco Moreno TovarSoledad Filgueira Bouza

Comisión de control e garantíasCoordinador: Tiburcio Angosto Saura

Arturo Rey RodríguezMª Dolores DomínguezAdolfo Bobadilla PardoRaimundo MateosSoledad López Ares

Sección Psicoanálisis AplicadoCoordinador: J.R. Eiras

Sección Infanto-XuvenilCoordinador: J. Mazaira

Sección de RehabilitaciónCoordinador: E. Paz Silva

Comisión de Docencia e InvestigaciónCoordinadora: Mª José RecimilVocais

Mª Jesús Vázquez CarreiraMargarita Pena PuentesIsabel García LadoVictor Rodríguez PérezPilar Abades RodríguezIsabel González LadoJesús Alberdi Sudupe

Comisión de Asistencia e LexislaciónCoordinador: Antonio Núñez RodríguezVocais

Victor Pedreira CrespoMª Jesús Suárez SueiroMª Jesús García ÁlvarezAna Mosquera VázquezSantiago Lago Canzobre

SISO/SAÚDE, Nº 43 - Otoño 2006Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental

Congrega, S.L. C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda.

15004 A Coruña

Correo electrónico: [email protected]://www.agsm.es/

Feito, S.L. Severino Cobas, 67. 36214 VIGO. E-mail: [email protected]/SAÚDE: V.G. 10984. ISSN: 1130-1538

Diseño y maquetaciónMyM. A Coruña

Imagen de portada enhttp://www.neuro-psa.org.uk/

3

Editorial

9 Consideraciones sobre el plan estratégico de saludmental

Luis Vila Pillado

Originales y revisiones

13 La percepción subjetiva del tiempo comomedida del sufrimiento. Un estudio

sobre su validezGarcía Fernández J., Gallego Tomás E., Gurpide Las Palas T., Iglesias-

Gil de Bernabé F., Martínez Sande G.

19 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol

Alberto Durán Rivas, Antonio Núñez Pérez, Sara C. Granda Mariño.

36 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? Comentarios personales

sobre «El Ser y el Tiempo» (Heidegger) y su posiblerelación con la actividad grupal.

Dr. José Martínez-Romero Gandos

46 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas

Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado, Luis González Domíguez-Viguera, Verónica Ferro Iglesias, María José Rivas Seoane

III Conversaciones Siso-Villacián

59 Exiliados de la palabra José María Álvarez

Mesa redonda I 61 José María Álvarez y la «Otra» psiquiatría

Fernando Colina

Sumario

4

70 Gestión de resíduosLuis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo, Verónica Ferro Iglesias

Luis González Dominguez Viguera, Ania Justo Alonso, Mª José Rivas Seoane

85 SuplenciasChús Gómez

Mesa redonda II97 Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?

Enrique Bernárdez

109 Trazos y trozosSantiago Lamas

121 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?

Rafael Huertas

132 La formación psicoanalítica del psiquiatra y del psicólogo clínico

Javier Oncins Mur

135 La formación analítica como contraexperienciaAna Castaño

141 Una parafrenia institucionalJuan de la Peña Esbrí

147 El caso CRubén Touriño

156 Comentario al caso CLuciano González Anido

A propósito de...

163 Los síntomas de la civilización. La causa incendiariaManuel Fernández Blanco

165 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico deestructura

Luis González-Domínguez Viguera., Verónica Ferro Iglesias, Elisabet SánchezCao, Ania Justo Alonso, Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado, Carlos

Porvén, María José Rivas, Isidro Gómez Pérez

187 El desconciertoJunta Directiva AGSM

193 Laudatio minimalista para un amigo xubiladoSantiago Lamas

195 Las puertas, los intelectuales y el solLuis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo

Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa

199 Encuentro Regional de la International PsychogeriatricAsociación (IPA). Lisboa, 3-6 de mayo de 2006

Raimundo Mateos

203 III Conversación SISO-Villacián. «Exiliados de la palabra»Javier Carreño Villada

In memoriam

207 Manolo GarcíaMavi Rodríguez

208 Manuel García Gómez (1947-2006): In memorianTiburcio Angosto Saura

214 Para Manolo José A. Pérez Vences

216 Tiempo de primaveraJavier Pérez Montoto

219 Recordatorio del Dr. Manuel García GómezJosé Luís Gómez Martín

222 Grupo y urdimbre Dr. José Luis Gómez Martin

243 Psicosis alucinatoria crónicaDr. Manuel García Gómez

248 Lo que cura es el aire que exhalan las palabras…Chús Gómez

5

Psicoanálisis aplicado

253 El acontecimiento FreudJosé Rodríguez Eiras

256 150 años de FreudMª Antonia de Miguel

266 José Antonio Naranjo Mariscal. In MemorianManuel Fernández Blanco

268 La angustia no es sin causaJosé Antonio Naranjo Mariscal

278 Los mentirosos patológicos tienen más sustanciablanca

Fernando Martín Aduriz

Casos clínicos

283 El caso MedeaRebeca Garcia Nieto

298 Delirio sensitivo de referencia: A propósito de uncaso

Carlos José Pino Serrano

Informes y cartas al Director

305 Asociación Española de NeuropsiquiatríaProfesionales de la Salud Mental

Francisco Chicharro Lezcano, Mª Eugenia Díez Fernández

309 La psicología española en conflicto por tercer añoconsecutivo. Historias de crisis 2

Gonzalo Martínez Sande

358 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica depropuesta de título universitario de grado en psicología

AEPCP

368 Declaración por el desarrollo de la psicología clínicaen España

6

374 Hablamos de la Enfermería de Salud Mental deGalicia

Sara Covadonga Granda Mariño

Libros

379 Papeles del psicólogoAntonio Domínguez Álvarez

382 Estudios sobre la psicosisJavier Carreño

386 Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo:Publicidad y eufemismo

Gonzalo Martínez Sande

395 Don’t think of an elephantSantiago Lamas

402 Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocialGonzalo Martínez Sande

408 Galicia borrosaArturo Rey

412 Joyce, Lacan y la locuraJosé Rodríguez Eiras

417 Deseo sobre deseoChús Gómez

421 S.A.P. Síndrome de alineación parentalAntonio Domínguez Álvarez

425 Normas de publicación

7

Editorial

Consideraciones sobre el plan estratégico desalud mental

Autor

Luis Vila Pillado

Fue en el año 87 cuando se publicó el «Documento de Bases para unPlan Galego de Saúde Mental». En aquel momento, de las personasque hoy formamos la Junta Directiva de la AGSM alguno estábamosiniciando nuestro trabajo como especialistas, otros aún comenzabano estaban a punto de iniciar sus estudios universitarios. Muchas de laspersonas que estaban allí en primera línea siguen estando. Otros sehan ido incorporando. Desde entonces y hasta este momento en elque por fin ya tenemos Plan han pasado 19 años. Cantaba Gardelaquello de «veinte años no es nada», seguramente con convicción,pues no sabía que iba a morirse muy joven. Utilizar la metáfora delparto lento y laborioso sería demasiado fácil, pero ¿qué ha pasado,para que, lo que no acababa nunca de llegar, finalmente viese la luz?Creemos que simplemente ha habido voluntad política de hacerlo ypunto. Y eso merece nuestro aplauso.

De aquí al año 2011 esperamos tener en Galicia 6 nuevas Unidadesde Salud Mental, 57 camas más de agudos en los hospitales genera-les, todas las áreas sanitarias tendrán su hospital de día y con másdotación de personal, su unidad de psicogeriatría, de alcoholismo, desalud mental infanto-juvenil potenciada, habrá equipos de continui-dad de cuidados en todos los complejos hospitalarios incluyendo loshospitales comarcales, se creará una Unidad de Hospitalización deniños y adolescentes, un centro para niños con problemas graves deconducta, se crearán 110 plazas de rehabilitación activa, 75 nuevasplazas en pisos protegidos, 75 en miniresidencias y 165 nuevas pla-zas en centros de rehabilitación psicosocial y laboral, se duplicaránlas plazas MIR y PIR, 155 nuevos profesionales se incorporarán a lared de salud mental. En total un presupuesto a mayores de 43 millo-nes de euros. La mejora en lo relativo a dotaciones es muy importan-te, y aun así, desde la consellería se reconoce que todo esto nos situa-ría en un punto medio con respecto al resto de las comunidades autó-

9Editorial. Siso nº 43. Otoño 2006

nomas. Desde la AGSM, en su momento, la Comisión de Asistenciay Legislación realizó el meritorio esfuerzo de estudiar el plan y rea-lizar las alegaciones que se estimaron pertinentes. Lo mismo sucediódesde las distintas áreas. Sabemos que algunas se tuvieron en cuentaen su totalidad, otras se consideraron pero suavizadas en el lenguajeutilizado, y otras no se consideraron. Pero creemos que esto no es lomás importante en este momento. Tal vez, más adelante.

En este preciso momento, lo que cabe es felicitarse, ya que por finparece que un gobierno de nuestra comunidad se toma en serio eltema de la salud mental. Con gran corrección política, el Subdirectorde Salud Mental y Drogodependencias decía que era un éxito detodos y recalcaba el «de todos». Como nosotros, aunque educados, nonos caracterizamos por la corrección, matizaríamos y diríamos quelas cosas siempre son resultado de un proceso dialéctico e histórico,así que desde este editorial queremos señalar el papel decisivo de laA.G.S.M. en los recursos que asignará el plan pero también en elmodelo asistencial que propone. Ahora que iniciamos una transiciónhacia una nueva etapa, nos parece necesario ejercitar nuestra memo-ria y recordar que no fue una etapa fácil. No podemos olvidar prime-ras páginas de periódicos, juzgados y tribunales o comentarios sobre«las inútiles reuniones, en lugar de ver enfermos», y recalcamos«ver» pues nunca nos pareció que se dijese «escuchar» o «atender».Tampoco se hacía constar que esas «inútiles reuniones» eran en lamisma comunidad autónoma.

El subdirector de Salud Mental y Drogodependencias también insis-tía en compartir su indudable mérito en sacar adelante el Plan con suspredecesores en puestos de salud mental en la consellería. Tambiénaquí pensamos igual, en la historia y en la dialéctica.

Se abre pues un nuevo período y han empezado a surgir las primerasnarrativas en torno al plan, que, obviamente, no están determinadaspor los defectos que pudiera tener. Por ejemplo, de los calificativos alplan como «una limosna», se desprendería una visión de la adminis-tración que da (y no gestiona) y que tiene como valor la caridad (y nola solidaridad), olvidando que el dinero no cae del cielo, sino que salede los impuestos que pagamos todos los ciudadanos. A veces hay per-sonas muy generosas (caritativas y propensas a las donaciones).También hubo quien en su momento dijo que los hospitales de día olos equipos de continuidad de cuidados no eran «rentables», en unasutil mezcla de extrañas visiones de la administración.

Existe también un «todos» como futuro, que debería implicar unabandono de los discursos de carácter escéptico que estamos acos-

10 Editorial. Siso nº 43. Otoño 2006

Consideraciones sobre el plan estratégico de salud mental

tumbrados a escuchar en relación a la sanidad pública. De todosmodos, ya Horkheimer hablaba del escepticismo como una modali-dad enfermiza de la independencia intelectual, inmune a la verdad ya la falsedad.

Este tipo de reflexiones nos conduce a pedir a la Administración noúnicamente recursos. Creemos que ya es hora de reclamar una fuerteinyección de valores y que se ponga fin a todas aquellas situacionespuntuales que no hacen más que desprestigiarnos. Y en este mismopaquete también incluimos nuestro deber como profesionales, detener en cuenta el coste de nuestras intervenciones y el modelo deldesarrollo sostenible aplicado al sistema sanitario que debería estarmás presente en nuestras mentes. Creemos que ya es hora de que senos pidan cuentas de la eficacia y eficiencia de nuestras intervencio-nes, y no sólo nos referimos a las farmacológicas ni mucho menos.En el Plan se nos habla de la implantación de unos 50 programasentre preventivos, asistenciales, rehabilitadores, especiales, de for-mación y de investigación. También se nos habla de calidad. Parecetodo un reto. Después de tantos años funcionando de apagafuegos¿sabremos y querremos adaptarnos a la nueva situación?

En alguna ocasión y a veces de un modo más metafórico hemos tra-tado los problemas que presentan las organizaciones progresistas,especialmente en momentos de cambio o en sus relaciones con elpoder. Particularmente en este momento nos preocupa que puedansurgir voces sobre agravios comparativos en función de identidadesbasadas en la profesión, el territorio o la parcela dentro de la espe-cialidad. Desde la perspectiva interdisciplinar que siempre defendi-mos en la AGSM deberíamos evitar caer en tentaciones tales.

Por último no querríamos ser excesivamente complacientes, y tam-poco podemos estar de acuerdo con todos aquellos que se asustan ycallan con las tormentas, pero también les molesta –escépticamente–lo que en Galicia llamamos orballo. Por eso consideramos como unaobligación ineludible realizar un seguimiento del desarrollo del plan,para asegurar con todos nuestros medios que lleguemos a donde esta-ba previsto.

11Editorial. Siso nº 43. Otoño 2006

Consideraciones sobre el plan estratégico de salud mental

Originales y revisiones

La percepción subjetiva del tiempo comomedida del sufrimiento. Un estudio

sobre su validez

Autores

García Fernández J1, Gallego Tomás E2, Gurpide Las Palas T3,Iglesias-Gil de Bernabé F1, Martínez Sande G1.1Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo (CHUJC), A Coruña2Hospital Psiquiátrico Universitario Institut Pere Mata, Reus.3Red de Salud Mental del Principado de Asturias, Oviedo.

Hospital Marítimo de Oza, Xubias de Abaixo s/n. 15006 A Coruña.e-mail: [email protected]

Time subjective perception as a suffering measurement instrument. A validationstudy

Abtract

The assessment of the time subjective perception as an indicator of suffering interminal patients proposed by Bayes et al. (1995) permits on one hand, a briefingadministration and replication, on the other hand it is not emotionally disturbing orintrusive. This variable has shown a close relation with the personal perception ofhow the hospitalized patients feel about their physical illness state. The aim of thepresent study was to explore the relationships between the suffering construct andthe following potentially related issues: time subjective perception, anxiety anddepression and sense of well-being. The sample was composed for ninetyinpatients who required psychological or psychiatric interventions. The lowcorrelation between the HAD (Hospital anxiety and depression scale) and the timesubjective perception, in comparison to other variables studied, don´t show thismeasure as a good indicator of emotional suffering in patients who required mentalhealth assistance.

Resumen

La medida de la percepción subjetiva del tiempo como indicador desufrimiento en pacientes terminales propuesto por Bayés y cols.

13Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006

(1995) se caracteriza por tratarse de un instrumento de administra-ción breve y escasamente invasiva. Esta variable ha mostrado unaelevada correlación con la percepción del estado físico por parte delos pacientes hospitalizados. El objetivo de este estudio fue explorarla relación entre el constructo de sufrimiento y las siguientes varia-bles: percepción subjetiva del tiempo, ansiedad y depresión y sensa-ción de bienestar. La muestra estuvo formada por noventa pacienteshospitalizados que recibieron atención psicológica o psiquiátricadurante su hospitalización. En base a la escasa correlación existenteentre el HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) y la medidasobre la percepción subjetiva del tiempo, podemos concluir que adiferencia del resto de las variables del estudio, esta última no resul-tó un buen indicador de sufrimiento en pacientes que precisaron asis-tencia por dificultades emocionales.

Introducción

A pesar de existir un amplio consenso en considerar el «alivio delsufrimiento» como uno de los objetivos primordiales de los profesio-nales de la salud1, este término no se encuentra perfectamente defi-nido y delimitado, dando lugar a importantes divergencias de uso enla literatura. En primer lugar, Casell2 señala la necesidad de diferen-ciar entre dolor y sufrimiento afirmando que las personas que pade-cen dolor sufren únicamente cuando perciben que su origen es des-conocido, cuando creen que no puede ser aliviado, cuando su signifi-cado es negativo y cuando éste es percibido como una amenaza. Porotro lado, Chapman y Gravin3 definen el sufrimiento como un esta-do cognitivo-afectivo complejo y negativo caracterizado por la sen-sación que experimenta la persona al encontrarse amenazada en suintegridad y por el sentimiento de impotencia para hacer frente a estaamenaza debido al agotamiento de los recursos personales. Resultainevitable realizar la analogía de esta última definición con los con-ceptos de evaluación primaria y secundaria desarrollados por Lazarusy Folkman4 para referirse al estrés. En la práctica clínica, por tanto,resultaría necesario identificar síntomas y/o problemas y priorizar lasolución de aquellos que resulten más amenazantes para el pacientey por tanto causantes de mayor malestar. La medición del sufrimien-

14 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006

La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre suvalidez

1Sanz J., Pascual, A. Medicina Paliativa: ¿un lugar en el curriculo? Med Clin (Barc) 1994; 103: 737-738.2Casell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. Oxford: Oxford UniversityPress, 1991.3Chapman C.R., Gravin J. Suffering and its relationship to pain. J Palliat Care 1993; 9:5-13.4Lazarus R.S., Folkman, S. Stress, appraisal and coping. Nueva York: Springer, 1984.

to en pacientes gravemente enfermos precisaría un instrumento capazde detectar de forma breve y emocionalmente poco invasiva el nivelde malestar global del sujeto. Asimismo, tal como señalan Bayés yLimonero5, la posibilidad de replicación y la sencillez cognitiva deeste instrumento completarían las cualidades a exigir como herra-mienta de screening. La percepción subjetiva del paso del tiempocomo indicador de sufrimiento6 se basa en la consideración de que elmalestar dilata la percepción del paso del tiempo con respecto altiempo cronológico y en cambio se acorta en situaciones de bienes-tar. Este «termómetro» de sufrimiento ha mostrado poseer una buenacorrelación con el bienestar percibido en pacientes terminales7.

Dada la proximidad conceptual entre los términos de sufrimiento yestrés hemos considerado que obtener información sobre la relaciónentre ambas variables sería un dato relevante sobre su validez. Másconcretamente, comparar la percepción subjetiva del paso del tiempocon los niveles de estrés obtenidos mediante un instrumento estanda-rizado sería de gran utilidad para dotar de un mayor rigor a las afir-maciones planteadas con anterioridad.

Método

Sujetos

En este estudio hemos empleado una muestra de pacientes hospitali-zados heterogénea con un adecuado estado físico y cognitivo que per-mitiese cumplimentar los instrumentos. La muestra estuvo compues-ta por 90 sujetos que recibieron atención psicológica por parte de laUnidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace del CHU Juan Canale-jo. Del total de sujetos, 42 fueron varones (37,8%) y 48 mujeres(43,2%) con una edad media de 47,4 años (rango 23-73) provenien-tes de los diferentes servicios médicos y quirúrgicos del hospital:Hematología 10,8%, Unidad de Lesionados Medulares 8,1%, Reha-bilitación 8,1%, Digestivo 7,2%, Oncología 6,3%, Quemados 5,4%,Cirugía General 5,4%, Continuos 5,4%, Nefrología 4,5%, MedicinaInterna 4,5%, Plástica 3,6%, Cardiología 3,6, otros (6,3%). Los cri-terios para la selección de la muestra fueron la aceptación de los



5Bayés R y Limonero JT. A way to screen for suffering in palliative care. Journal ofPalliative Care 1997; 13: 22-26. 6Bayés R, Limonero JT, Barreto P y Comas MD. Assesing suffering. The Lancet 1995;346: 1492.7Bayés R. El problema del sufrimiento en psicología de la salud. En Lameiras y M, Failde,J.M. (Eds). La psicología clínica y de la salud en el siglo XXI. Dykinson. Madrid 2000.

pacientes a cumplimentar los instrumentos de medida y presentar unestado físico y cognitivo adecuado a criterio del profesional evalua-dor que permitiese comprender las instrucciones sin resultar molestoo «invasivo» en caso de presentar un notable deterioro del estado desalud.

Instrumentos

Los sujetos fueron entrevistados mediante un cuestionario breve dedatos sociodemográficos que contenía además dos preguntas: ¿Cómose le hizo el día de ayer: ¿largo o corto? Tras la respuesta se le soli-citaba precisar con las preguntas: ¿largo o muy largo? o ¿corto o muycorto? De esta manera se obtenía una respuesta en una escala concinco niveles: muy corto, corto, normal, largo, muy largo otorgándo-le puntuaciones de 1 a 5 puntos respectivamente. Con la percepcióndel grado de bienestar se siguió un procedimiento similar comenzan-do con la pregunta ¿Cómo se ha encontrado el día de ayer? y obte-niendo las respuestas sobre una escala de cinco niveles: muy mal,mal, normal, bien y muy bien, asignándoles igualmente una puntua-ción de 1 a 5 puntos. Como variable criterio se empleó el HospitalAnxiety and Depression Scale (HAD) de Zung y Snaith (1984).Dicha escala consta de 14 items acerca de síntomas de ansiedad odepresión sin incluir síntomas físicos y por lo tanto se considera laescala de elección y más comúnmente empleada en sujetos con pato-logías físicas.

Resultados

Con las puntuaciones obtenidas en las tres variables se realizó unanálisis de correlación (Spearman). Los resultados obtenidos semuestran en la tabla 1, donde se observan diferencias significativasentre la percepción de bienestar del sujeto y las puntuaciones en elHAD y no así entre esta medida de estrés y la percepción subjetivadel tiempo.



Tabla 1. Coeficiente de correlación entre las variables del estudio

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

Conclusiones

En el presente estudio, a diferencia de trabajos previos, destaca laausencia de correlación entre la percepción del estado físico y la per-cepción subjetiva del tiempo. Por otro lado, tampoco aparece la



T. Subj. HAD Bienestar

Rho deSpearman

T. Subj.Coeficiente

decorrelación

1,000 -,073 ,105

Sig.(bilateral)

. ,257 ,404

N 90 90 90

HADCoeficiente

decorrelación

-,073 1,000 -,643(**)

Sig.(bilateral)

,257 . ,000

N 90 90 90

BienestarCoeficiente

decorrelación

,105 -,643(**) 1,000

Sig.(bilateral)

,404 ,000 .

N 90 90 90

correlación esperada entre dicha variable y el HAD. Sin embargo elanálisis muestra una correlación positiva entre la percepción subjeti-va de bienestar físico y los niveles de estrés. En principio, estos datoscuestionarían la utilización de la medida del tiempo subjetivo comoindicador de estrés-sufrimiento aunque se podrían realizar algunasconsideraciones con respecto a los resultados obtenidos. Una de ellases la discrepancia con otros estudios en la gravedad del estado físicode los sujetos, habiendo empleado en este trabajo una muestra de per-sonas con mejor estado físico. Otra diferencia importante ha supues-to la selección de pacientes con alteraciones emocionales y, por tanto,con puntuaciones que, al menos supuestamente, resultarían anormal-mente elevadas en el HAD.

En definitiva, empleando como variable criterio el HAD, los datosobtenidos cuestionan seriamente el empleo de la percepción subjeti-va del tiempo como indicador de sufrimiento, entendido éste comouna forma de estrés. Sin embargo, la generalización de estos resulta-dos a la población de pacientes hospitalizados o terminales, no seríaadecuada dadas las matizaciones previamente realizadas.



El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol

Autores

Alberto Durán Rivas1, Antonio Núñez Pérez2, Sara C. GrandaMariño3.

1Psiquiatra. Servicio de Salud Mental. Servicio Galego de Saúde(SERGAS). Área Sanitaria de Ferrol.2Psiquiatra. Coordinador de Salud Mental. Área Sanitaria de Ferrol.3Enfermera. Servicio de Salud Mental. Área Sanitaria de Ferrol.

Correspondencia: Alberto Durán Rivas. E-mail: [email protected]

Resumen

En este artículo se expone la metodología de trabajo del Equipo deContinuidad de Cuidados de Ferrol. Este equipo desarrolla un pro-grama de seguimiento comunitario dirigido a pacientes con Trastor-nos Mentales Graves. El modelo de funcionamiento es el Tratamien-to Asertivo Comunitario, que ha demostrado ser el más efectivo tantoen los países anglosajones como en nuestro medio. Se muestran losresultados de los primeros 10 meses de trabajo: reducción importan-te del número de ingresos hospitalarios y de la duración de los mis-mos, descenso de las urgencias hospitalarias y mejoría en la adheren-cia terapéutica.

Palabras clave

Case Management, Tratamiento Asertivo Comunitario, Programas deSeguimiento Comunitario, Continuidad de Cuidados, Trastorno Men-tal Grave.

Continuity of Care Team of Ferrol


Summary

This article presents the work methodology of the Continuity of Care Team ofFerrol. This team carries out a community care program aimed at patients withSevere Mental Disorders. The working model is the Community AssertiveTreatment, which has proved to be the most effective both in Anglo-Saxoncountries and in Spain. The results of the first ten months of work are shown here:important reduction of hospital admissions as well as of the length of the stay,decrease of hospital emergencies and improvement of therapeutic adherence.

Key words

Case Management, Assertive Community Treatment, Community Care Program-mes, Continuity of Care, Severe Mental Disorder.

Introducción

El desarrollo de programas de seguimiento comunitario dirigidos apacientes que presentan Trastornos Mentales Graves (TMG) es unanecesidad que surge en un momento histórico caracterizado por lareevaluación de las consecuencias de la desinstitucionalización de losenfermos mentales, propiciada por la reforma psiquiátrica.

En la actualidad los nuevos dispositivos de salud mental comunita-rios están siendo desbordados por un gran aumento de la demanda,que es atendida frecuentemente sin discriminación de la gravedad.Esto ha conducido a una reducción del tiempo real destinado a laatención de los enfermos con los trastornos mentales más graves.

Los programas de seguimiento comunitario, como el llevado a cabopor el Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol (ECC), encuen-tran su justificación en:

- La subestimación previa del potencial de mejora de las personascon TMG.- La necesidad de priorizar la atención a las personas que padecenlos trastornos más graves.- La necesidad de incrementar los recursos destinados a estos casosmás graves.- La escasa cobertura, por parte de otras agencias, de las necesida-des derivadas de los graves déficits de estos pacientes.- La actual tendencia a una asistencia con muy limitado trabajocomunitario, pocas visitas a domicilio, deficitaria colaboración conAtención Primaria y servicios sociales, etc.- La escasa satisfacción de las expectativas de pacientes, familiaresy profesionales.- La importancia de garantizar la continuidad de cuidados en la



atención a las personas con TMG. Dicha continuidad de cuidadosdebe caracterizarse por ser:

Longitudinal.Individual.Transversal.Flexible.Accesible.Basada en una relación de confianza.Que permita la comunicación entre cuidador, paciente, familia ycomunidad.

Programas de seguimiento comunitario para trastornosmentales graves: El tratamiento asertivo comunitario

En los programas de seguimiento comunitario se asigna a un profe-sional o equipo un paciente que, debido a un trastorno mental, va atener que usar sucesiva o simultáneamente un amplio abanico derecursos de salud mental, sanitarios, sociales o comunitarios (1).Mariano Hernández los define de la siguiente manera: «El términoseguimiento comunitario se viene utilizando para describir las inter-venciones que consisten en acompañar a la persona en su medio devida, proponerle una relación de ayuda para superar las dificultadesque surgen a diario, y para sortear las barreras internas y externas quele impiden utilizar los recursos necesarios para su integración social»(2).

Existen distintos modelos de organizar estos cuidados que tienencabida en esta definición. Siguiendo las indicaciones de Mueser yPescosolido podemos distinguir seis:

- Modelo de agencia de servicios (Broker Case Management).- Modelo de Case management clínico (CMC, Clinical CaseManagement).- Case management intensivo (CMI, Intensive Case Management).- Tratamiento asertivo comunitario (TAC, Assertive CommunityTreatment).- Modelo de competencias (Strengths Model).- Modelo rehabilitador. (1)

De todas ellas, ninguna intervención ha influido tanto el actual siste-ma de prestaciones de cuidados en salud mental comunitaria como elmodelo TAC. Es el modelo más ampliamente estudiado y validadopara suministrar cuidados a este grupo de personas. Ha demostradoser la alternativa más eficaz y efectiva de proporcionar atencióncomunitaria integral y continuada a pacientes con TMG. (3,4,5).



En la década de los setenta del pasado siglo comienza la transicióndesde un modelo de asistencia manicomial, basado en la institucio-nalización de los enfermos mentales, hasta otro basado en la atencióncomunitaria. El aumento de las tasas de reingresos y recaídas prontopuso de manifiesto que la atención en la comunidad era menos efec-tiva de lo que se había supuesto. (3,4,5) El TAC surge como respues-ta a estos nuevos retos. La experiencia inicial tuvo lugar en el hospi-tal público de Madison, en el condado de Main, en Wisconsin, y fuedesarrollado en los años setenta por Stein y Test como una alternati-va al tratamiento hospitalario. Muy pronto fue utilizado para la aten-ción de pacientes que no requerían de un ingreso hospitalario inme-diato. (6,7)

En España, el primer Equipo de TAC comenzó a funcionar en 1999en el área de Avilés. El trabajo allí desarrollado ha llevado a la popu-larización del llamado Modelo Avilés, muy cercano a los programasoriginales de TAC. Desde entonces, nuevos equipos de TAC han ini-ciado su actividad en diferentes puntos de la geografía nacional:Oviedo (2002), Albacete (2002), Ferrol (2005), Las Palmas (2005) yTenerife (2006). (8)Los principales componentes del TAC son:

- Un equipo multidisciplinar, con al menos un psiquiatra y unaenfermera, que se encarga de la atención de un grupo definido depacientes.- Este equipo proporciona y/o gestiona los cuidados de forma inte-grada sin derivar a los pacientes a otros programas.- La responsabilidad de los pacientes pertenece al equipo.- Las ratios paciente-profesional son pequeñas, idealmente 10/1.- Las intervenciones se realizan principalmente en la comunidad yel trabajo de despacho se deja para la planificación y coordinacióndel equipo.- El énfasis en el adecuado uso de la medicación.- Se enfatiza el apoyo práctico en la solución de problemas de lavida diaria.- Cobertura de 24 horas.- El programa será asertivo en el enganche y mantenimiento delcontacto con el paciente, implicándole y responsabilizándole de sutratamiento, pero dispuestos a salir en su busca cuando exista ries-go de abandono.- El apoyo será individualizado y ajustado a las necesidades decada paciente.- El programa está disponible por tiempo indefinido.- El vínculo del paciente con el programa se basa en múltipleslazos con distintos miembros de un equipo y no en la única rela-ción con el coordinador de cuidados. (1,3,7)



Los equipos de TAC deben trabajar de acuerdo con un modelo defi-nido y validado, basado en el consenso internacional de expertos.(7,9,10)

El TAC y la gestión de casos son dos programa de seguimiento comu-nitario que a veces se confunden pese a presentar tal vez más dife-rencias que similitudes. Dos son las diferencias fundamentales entreambas modalidades de abordaje. Por una parte, el TAC enfatiza el tra-bajo en equipo y la responsabilidad compartida por todos los miem-bros de éste, mientras que la gestión de casos enfatiza la autonomíaprofesional y la responsabilidad individual. Por otra, los equipos deTAC procuran permanecer fieles a un modelo específico, mientrasque la gestión de casos está guiada únicamente por conceptos teóri-cos amplios. (4,5)

Aunque se tiende a aceptar que la gestión de casos es efectiva, unarevisión sistemática realizada recientemente pone en entredicho sueficiencia. Según esta revisión, la gestión de casos mejora el contac-to de los pacientes con los servicios psiquiátricos, pero aumenta elnúmero de ingresos y la duración de los mismos. Existe alguna evi-dencia de que mejora el cumplimiento del tratamiento, pero no mejo-ra de forma significativa ni el estado mental, ni el funcionamientosocial ni la calidad de vida. La gestión de casos podría ademásaumentar los costes de la atención sanitaria. (5)

Otra revisión sistemática sobre el TAC, realizada por los mismosautores que la anterior, pone de manifiesto la superioridad de estamodalidad de intervención sobre la atención estándar en la comuni-dad, la gestión de casos y la rehabilitación hospitalaria. El TAC pro-duce una drástica reducción tanto de los ingresos como de la duraciónde los mismos, mejorando los resultados clínicos y sociales (nivel devivienda, empleo y satisfacción de los usuarios) y aumentando lasprobabilidades de los pacientes de permanecer en contacto con losservicios de salud mental. El TAC podría reducir los costes de aten-ción hospitalaria, mejorando al mismo tiempo los resultados y lasatisfacción del paciente. (4)


El Equipo de Continuidad (ECC) de Ferrol inicia su funcionamientoen noviembre de 2004 con un equipo de enfermería, compuesto poruna diplomada universitaria en enfermería, especialista en saludmental y una auxiliar de enfermería. En agosto de 2005 se produce laincorporación de un psiquiatra, y es a partir de este momento cuando



se considera que se pone en marcha el programa completo.Este equipo dirige su actividad a la atención en la comunidad de lospacientes con Trastorno Mental Grave.

Objetivos

El objetivo primordial del ECC es el de adaptar la atención y losrecursos socio-sanitarios a las necesidades reales del paciente en suentorno comunitario, consolidando la continuidad de cuidados.Otros objetivos son: a) detectar a la población diana susceptible debeneficiarse de la intervención del ECC, b) diagnosticar y evaluar lasnecesidades de los pacientes, c) elaborar un censo de los recursossanitarios, d) elaborar, ejecutar y evaluar planes terapéuticos indivi-duales de rehabilitación (PTI), e) velar por los derechos de las perso-nas con trastorno mental grave, y f) mejorar las actitudes de la comu-nidad.

Principios

La actividad del ECC se desarrolla de forma prioritaria en la comu-nidad, a través de la utilización de recursos normalizados. Se persi-gue obtener la máxima individualización, para lo cual se elaboranPTI. Se adopta una actitud básicamente asertiva en el seguimiento ytratamiento de los pacientes, ofreciéndose un seguimiento estrecho yuna rápida intervención en situaciones de crisis. Se pretende que lospacientes alcancen el mayor grado de autonomía posible, para lo cuales importante conseguir la implicación activa tanto del propio pacien-te como de su familia.

Definición de TMG

Son susceptibles de beneficiarse de la intervención del ECC funda-mentalmente los pacientes diagnosticados de: esquizofrenia, trastor-no esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastorno paranoide, trastornoesquizoide y trastorno esquizotípico. Para que un sujeto afectado por alguna de estas entidades diagnósti-cas pueda ser considerado como TMG debe cumplir una serie derequisitos: a) la gravedad del TMG tiene que ser significativa, b)deben haber transcurrido al menos dos años desde el diagnóstico dela enfermedad, c) el grado de discapacidad que presente ha de serimportante, d) se valora especialmente la existencia de problemassociales (riesgo de exclusión, sobrecarga familiar, etc.), y e) el nivelde utilización de los servicios de salud mental, sobre todo a los des-vinculados y/o a los multifrecuentadores.



Se excluyen de este programa a los menores de 18 años, y a aquellosque presenten un diagnóstico primario de: abuso de substancias,retraso mental, trastorno de la personalidad, sobre todo del tipo diso-cial, y trastorno mental orgánico.

Recursos

Recursos Materiales

El ECC cuenta con dos despachos, uno de psiquiatría y otro de enfer-mería, con un vehículo propio para los desplazamientos en la comu-nidad y con un teléfono móvil. El horario de trabajo es de lunes aviernes de 8:00 a 15:00 y los jueves además de 15:00 a 17:30. Fuerade este horario las urgencias de los pacientes tratados en el ECC sonatendidas en el servicio de urgencias del Hospital Arquitecto Marci-de de Ferrol por el psiquiatra de guardia.

Recursos Humanos

En el ECC trabajan un médico -psiquiatra, una enfermera especialis-ta en salud mental y una auxiliar de enfermería. Los pacientes man-tienen la vinculación con su trabajadora social de referencia, puestoque dicho vínculo suele ser intenso, al tratarse de pacientes gravescon patología de evolución crónica y una larga historia de relacióncon los servicios de salud mental.

Organización interna

El modelo de funcionamiento que orienta el trabajo del ECC seencuentra ubicado en la gestión de casos, concretamente en el trata-miento asertivo comunitario y, dentro de éste, el modelo Avilés.Los pacientes son asumidos plenamente por el equipo que proporcio-na de forma integral la mayor parte de los cuidados de Salud Mental.Cuando se usan otros dispositivos o programas el ECC se mantienecomo el punto estable de responsabilidad. Se pone especial énfasis enla corresponsabilidad y en el trabajo en equipo. Los diferentes profe-sionales tienen un elevado grado de responsabilidad y autonomía, locual redunda en una mayor satisfacción laboral.Los pacientes asumidos por el ECC son asignados, en función de susnecesidades asistenciales, bien al Programa de Alta Intensidad (Con-tinuidad de Cuidados) o bien al Programa de Intensidad Intermedia(Trastorno Mental Grave).

El Programa de Alta Intensidad o de Continuidad de Cuidados esdesarrollado fundamentalmente por el equipo de enfermería, y a cada



caso se le asigna un tutor principal y un segundo responsable. Cadatutor asume como máximo 10-15 pacientes. La intervención sedesarrolla fundamentalmente en el ámbito comunitario y laintervención más frecuente es la visita a domicilio y/o elacompañamiento en la comunidad. De esta manera los mecanismosde afrontamiento del estrés y las habilidades sociales se aprenden allídonde será necesario ponerlos en funcionamiento.

En el Programa de Intensidad Intermedia o de Trastorno MentalGrave los pacientes son asignados directamente al psiquiatra, queejerce las funciones de tutor. Se realiza un seguimiento cercano deestos pacientes que son supervisados de forma estrecha por la traba-jadora social de referencia. La mayor parte de ellos acuden además alPrograma Parcial de Hospital de Día y/o al Centro de Día de Ferrol. Los pacientes pueden pasar de uno a otro programa en función de lasnecesidades que presenten en cada momento de la evolución de suenfermedad. Los pacientes asumidos por un tutor del Programa deAlta Intensidad mantienen el vínculo con éste durante toda su estan-cia en el equipo, aunque pasen al Programa de Intensidad Interme-dia.

Fases en la intervención del equipo de continuidad de cuidados

1. DerivaciónLos diferentes equipos y responsables clínicos de la red de saludmental envían una propuesta de derivación que incluye: datos defiliación, datos clínicos (antecedentes psiquiátricos y estado clínicoactual), situación socio-laboral, integración familiar, motivos de deri-vación y objetivos a alcanzar.

2. Entrevista de acogida, enganche y evaluaciónEl coordinador, y en ocasiones el equipo de enfermería, se reúne conel clínico que propone la derivación, con el paciente y con las perso-nas de su entorno próximo. Tras valorar el caso realiza un informe deaceptación o de rechazo en el programa. De ser positiva la respuesta,decide cual de los dos programas es el más adecuado para el pacien-te (Programa de Alta Intensidad o Programa de Intensidad Interme-dia). En el caso de que el paciente sea aceptado, las primeras entre-vistas cumplen la función de iniciar el «enganche» con el equipo.

3. TutorizaciónEn esta fase se asigna el tutor al paciente: el psiquiatra en el caso delPrograma de Intensidad Intermedia (Trastorno Mental Grave), y laenfermera o la auxiliar en el caso del Programa de Alta Intensidad(Continuidad de Cuidados). El paciente y su familia han de aceptar



voluntariamente su inclusión en Continuidad de Cuidados, por elloesta fase finaliza con la firma de un compromiso terapéutico por elpaciente, los convivientes y el tutor o tutores del caso.

4. Diseño del plan terapéutico individual de rehabilitación (PTI).

Consta de cuatro fases:

1. Determinar las necesidades:1.1. Necesidades asistenciales, tanto de salud general como desalud mental: a) valoración y orientación, b) asistencia en crisis, c)tratamiento de la sintomatología.1.2. Necesidades rehabilitadoras: a) de autocuidado, b) de habili-dades de la vida diaria, c) de soporte relacional, d) de ayudas bási-cas (alimentos, alojamiento...), e) empleo e integración laboral, f)protección de derechos legales, g) de soporte a las familias.

2. Establecer objetivos terapéuticos y rehabilitadores.3. Determinar los recursos sociales y sanitarios a movilizar.4. Estimar la duración aproximada de utilización de estos recursos.Las áreas de intervención del PTI se recogen en la tabla 1.

El PTI incluye: a) diagnóstico inicial y evaluación funcional, b) aná-lisis de las necesidades y capacidades, c) objetivos a corto y largoplazo, d) intervenciones y actividades específicas, e) inventario derecursos, f) servicios clínicos y dispositivos rehabilitadores, g) iden-tificación de los posibles obstáculos, h) plazos de tiempo, i) periodi-cidad de consultas / entrevistas, j) periodicidad de visitas domicilia-rias, k) fecha próxima revisión del PTI.

5. Fase de terminaciónSi en una de las revisiones del PTI se comprueba que se han cumpli-do todos los objetivos planeados, o bien si la evolución del pacienteha sido tal que ya no reúne las características adecuadas para conti-nuar en el programa, se procede al alta del equipo de Continuidad deCuidados. El paciente es remitido al dispositivo asistencial de proce-dencia con un Informe de Alta, que recoge el motivo del alta, lasintervenciones realizadas y los resultados obtenidos.

Funciones del tutor

Las funciones del tutor son: a) realizar una evaluación funcional delpaciente, b) elaborar el Plan Terapéutico Individual (PTI), c) cons-truir una relación estable y continuada con el paciente, d) desarrollarlas intervenciones del PTI, e) coordinar los cuidados y asegurar lacontinuidad asistencial f) estar al tanto de todas las actuaciones del



PTI, g) defender todos los derechos y beneficios de los que sea acre-edor el paciente h) informar al resto de miembros del equipo. Esdecir, la función básica del tutor es elaborar, ejecutar y evaluar losPTI.

Resultados

Actualmente el ECC tiene en marcha dos programas que prestan asis-tencia a los siguientes pacientes:

A. Programa de Alta Intensidad o de Continuidad de Cuidados: 25pacientes.B. Programa de Intensidad Intermedia o de Trastorno Mental Grave:43 pacientes.

Diez meses después del inicio de la actividad asistencial, se ha pro-cedido a la evaluación de 3 parámetros: a) ingresos en la Unidad deHospitalización Psiquiátrica de Agudos, b) días de ingreso en la Uni-dad de Hospitalización Psiquiátrica, c) urgencias psiquiátricas en elServicio de Urgencias.

Se han comparado estos tres parámetros en los diez meses anterioresy posteriores a la incorporación de los pacientes al programa com-pleto, y en el caso de incorporaciones más tardías se ha estudiado unperiodo de tiempo equivalente antes y después de la inclusión en elequipo.

Entre los pacientes incluidos en el Programa de Alta Intensidad seobtuvieron los siguientes resultados:

- Mientras que en los diez meses previos se produjeron 20 ingre-sos, en los diez meses siguientes se produjeron 3 ingresos. Es decir,el número de ingresos en la Unidad de Hospitalización de Agudosse redujo en un 85%. (Gráfico 1)- El número total de días que los pacientes permanecieron ingresa-dos se redujo en un 97,9%, pasando de 1.197 a 24 días. (Gráfico 2)- Las urgencias psiquiátricas también disminuyeron en un 88,5 %,pasando de 26 a 3. (Gráfico 3)Los resultados en el grupo de pacientes a tratamiento en el Pro-grama de Intensidad Intermedia fueron los siguientes:- Los ingresos disminuyeron de 13, en los diez meses anteriores, a4 en los diez meses posteriores. La reducción del número de ingre-sos fue pues del 69,3%. (Gráfico 4)



- El número total de días que los pacientes permanecieron ingresa-dos pasó de 322 a 94 días, lo que supone una reducción del 70,8%.(Gráfico 5)- Por su parte, las urgencias psiquiátricas disminuyeron un 60%,pasando de 15 a 6. (Gráfico 6)

Es importante destacar que, a lo largo de los 10 meses que se llevadesarrollando el trabajo del ECC, ninguno de los pacientes a segui-miento ha perdido el contacto con el equipo, no existiendo hasta elmomento ningún abandono en el proceso terapéutico. Muchos de los pacientes que se incorporan al ECC lo hacen por sumala adherencia terapéutica, fuente de descompensaciones e ingresoshospitalarios repetidos. Por ello es destacable que durante los últimos10 meses ninguno de los pacientes incluidos en el Programa de AltaIntensidad ha dejado de recibir voluntariamente su pauta de neuro-léptico en formulación depot. Existe una relativa seguridad en que eltratamiento oral, exhaustivamente controlado por el equipo de enfer-mería, está siendo tomado correctamente. Por lo que respecta al Pro-grama de Intensidad Intermedia, tan sólo uno de los pacientes a tra-tamiento con neurolépticos de acción prolongada abandonó el trata-miento de forma temporal, retomando tras un breve ingreso la correc-ta administración de la pauta de antipsicótico depot.

En resumen, los datos disponibles permiten confirmar la hipótesis deque el mantenimiento de la continuidad de cuidados y la intervenciónde un equipo multidisciplinar reduce el riesgo de recaídas, reingresosy desvinculación con los servicios de salud mental, mejorando ade-más la adherencia terapéutica.

Conclusiones

La revisión sistemática de la literatura pone de manifiesto que losequipos que trabajan utilizando el modelo asertivo comunitario, den-tro de la gestión de casos, obtienen una reducción real del número ydías de ingreso en unidades psiquiátricas de agudos.

Los resultados obtenidos son consistentes con los obtenidos por otrosequipos cuya labor esta basada en una metodología de trabajo simi-lar a la del ECC. Los resultados son parejos a los obtenidos por losequipos de tratamiento asertivo comunitario del Principado de Astu-rias (Avilés y Oviedo), pioneros en la introducción de este modelo detrabajo en nuestro medio. Estos datos demuestran tanto la replicabi-lidad del modelo como su eficacia para lograr la reducción de ingre-sos hospitalarios de las personas que padecen un TMG.



La reducción de los ingresos y de la duración de los mismos es indi-cativa de un menor número de descompensaciones y de crisis. Estoes especialmente relevante por sus implicaciones sobre la evolucióndel paciente y sobre la carga familiar soportada. Es un hecho bienconocido que a mayor número de crisis, mayor es el deterioro de lospacientes afectados por un TMG. Por lo tanto es esperable una mejo-ría en la evolución de estas personas gracias a la intervención delECC. La reducción del número y de la intensidad de las crisis, fuen-tes de gran estrés entre los convivientes, también ayudaría a mante-ner a estos pacientes en su medio social y familiar, reduciendo lasobrecarga emocional que conlleva la responsabilidad de proporcio-nar cuidados a estos enfermos.

Los estudios realizados en países anglosajones coinciden en que estetipo de intervenciones, basadas en el tratamiento asertivo comunita-rio, inciden positivamente no sólo sobre los ingresos hospitalarios,sino también sobre la calidad de vida de los enfermos y sobre la cargafamiliar soportada. No se han realizado investigaciones en Españaque estudien la eficacia de este método de trabajo sobre los dos pará-metros señalados. Resulta por tanto imprescindible la realización dedichos estudios para demostrar de forma inequívoca la eficacia deesta modalidad de abordaje en nuestro medio.

Bibliografía

1. Alonso Suárez, M., Bravo Ortiz, M., Fernández Liria, A. Origeny desarrollo de los programas de seguimiento y cuidados parapacientes mentales graves y crónicos en la comunidad. Revista dela AEN 2004; 92: 3457-83.

2. Hernández Monsalve, M. Los programas de seguimientointensivo en la comunidad: una alternativa a la hospitalización y¿algo más? En F. Rivas, editor. La psicosis en la comunidad. AENEstudios, 2000.

3. Martínez Jambrina, J.J. El Tratamiento Asertivo Comunitario:orígenes, diseminación y variabilidad. Cuadernos de PsiquiatríaComunitaria 2006; 6 (2). En prensa.



4. Marshall, M., Lockwood, A. Tratamiento asertivo en lacomunidad para las personas con desórdenes mentales severos(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

5. Marshall, M., Gray, A., Lockwood, A., Green, R. La gestión delos casos en personas con trastornos mentales graves (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

6. Thompson, K.S., Griffity, E.EH, Leaf, P.J. A historical review ofthe Madison Model of community care. Hospital and CommunityPsychiatry, 1990; 41: 625-34.

7. Mariano Hernández Monsalve. Actas del II Congreso deRehabilitación en Salud Mental. Verdugo Alonso, López Gómez,Gómez Sánchez, Rodríguez López (Coordinadores). Salamanca,2003.

8. Martínez Jambrin, J.J, Peñuelas Carnicero, E. El Modelo Aviléspara la implantación del Tratamiento Asertivo Comunitario enSalud Mental. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria 2006; 6 (2).En prensa.

9. McGrew, J.H, Bond, G.R, Dietzen, L., Salyers, M. Measuring thefidelity of implementation of a mental health program model.Journal of Consulting and Clinical Psychology 1994, 62: 670-678.

10. McGrew, J.H, Bond, G.R. Critical ingredients of AssertiveCommunity Treatment: judgements of the expert. Journal of MentalHealth Administration 1995; 22: 113-25.



Tabla 1. Áreas de intervención

Área de salud y autocuidado

1. Actividades relacionadas con: a) La enfermedadb) El tratamientoc) El uso del sistema sanitario

2. Hábitos de vida saludable: a) Alimentación y nutriciónb) Eliminaciónc) Descanso y sueñod) Actividad y ejercicioe) Higiene y arreglo personalf) Relaciones personalesg) Tolerancia al estrés

Área de autonomía en el hogar y en la comunidad

1. Actividades de la vida diaria y mantenimiento del hogar2. Tiempo libre, ocio y cultura3. Integración socio-comunitaria4. Rehabilitación laboral

Área de las relaciones

1. Rehabilitación cognitiva 2. Autoconocimiento3. Relación con el entorno próximo (la familia y/o convivientes) y

con la comunidad4. Comportamientos de riesgo5. Valores y creencias



Gráfico 1:

Gráfico 2:



Alta intensidad 10 meses antes 10 meses después

Nº De Ingresos 20 3


Días de Ingresos 1197 24

Gráfico 3:

Gráfico 4:




Urgencias psiquiátricas 26 3


Nº de ingresos 13 4

Gráfico 5:

Gráfico 6:



Intensidad intermedia 10 meses antes 10 meses después

Días de ingreso 322 94

Intensidad intermedia 10 meses antes 10 meses después

Urgencias psiquiátricas 15 6

¿Es posible fundamentar, desde la analíticaexistencial, la logoterapia grupal?

Comentarios personales sobre «El Ser y el Tiempo» (Heidegger) y su posible relación con la actividad grupal.

Autor

Dr. José Martínez-Romero Gandos

Tomamos en cuenta para nuestros comentarios la traducción de «ElSer y el Tiempo» del Profesor Gaos1 siendo de gran utilidad las refe-rencias que sobre ese texto cita Victor Gazitúa2 quien comenta conprecisión los textos heideggerianos.

En la psicoterapia grupal nos sumergimos en una realidad en la queresaltan las notas personales en una configuración nueva y única. Elencuentro patentiza la propia realidad y la propia «afectividad»(Lersch) a través del encuentro. El maestro Heidegger nos dice que(392) el encontrarse se funda en el sido. Lo básico de este estado deánimo particular es la nostalgia. ¿Por qué lo presentamos tan dramá-ticamente? Porque esta fundamentación del encuentro en el sidoresulta de la característica ontológica esencial del ser humano de serpara el otro sin poder escapar de la realidad de su ser ahí.

Este ser ahí está fundamentado en un temor, angustia, tristeza,melancolía o desesperación por el paso del tiempo y la aparición dela muerte. La angustia en el encuentro surge como una patentizaciónespecular del estado de resuelto. El encuentro desemboza la negaciónde esta angustia frente a la muerte porque la presencia del otro haceretornar la vivencia de mi ser ahí, de lo que es mío propio y por lotanto pasado. Cuando avanzo por la vida, lentamente, tratando de no


1 Heidegger, M. «El ser y el Tiempo». Traducción de José Gaos. F.C.E., México-BuenosAires, 19512 Gazitúa, Víctor «Formulación ontológico científica de El Ser y el Tiempo», EdicionesLohlé, Buenos Aires, 1963-

despertar esta angustia, presento mi vida como un silencioso y volun-tario olvido que me permite no retrotraerme a mi estado esencial deser yecto. Voy, así, resolviendo mi existencia en un presente que pre-tende quedarse inmovilizado para siempre. Es mi paraíso construídoen las ramas de un árbol como juguete infantil.

En el encuentro, la mirada del otro me baja como de un hondazo deeste paraíso infantil. La mirada me devuelve a un presente de luchaen el que el futuro es aún posible. Pero el temor aumenta frente a laexpectativa de esta lucha que había relegado a mi condición de serahí. Ahora tengo que optar: quedarme en el cuidado de mi árbol-jar-dín-paraíso curándome de mi ser fáctico o escapar aturdido de esemundo cerrado y abrirme a la posibilidad de mi ser-en-el-mundo.

Heidegger nos habla del carácter específico de este temor (393). Aris-tóteles mismo definía el temor como una opresión o aturdimiento(Gazitúa, p.55). Pero sigue el maestro. Esa opresión fuerza al ser-ahía retornar a su estado de yecto abierto a la posibilidad pero paradóji-camente cerrado a ella por la necesidad de olvidar que esa posibili-dad existe e incluye la muerte.

Todo esto ha surgido en el encuentro porque ha aparecido el otro. Lamirada del otro pone en estado de alerta acerca de las formas posiblesde resolución del encuentro. Pero ya lo decía Sartre en «Huis clos»:«el infierno son los otros». Los otros son los que me sacan de mi atur-dimiento. Ese aturdimiento que se basa en un «olvidar» mi condiciónde «ser-en-el-mundo» resolviendo la angustia en la facticidad. Esmuy significativa la opinión de Heidegger a este respecto. Aún antesde mirar en torno mío, aún antes de dirigirme intencionalmente haciael mundo, me atengo a mi pasado, a mi ser fáctico, y esquivo las posi-bilidades. Ante cada una de ellas salto, atemorizado, pasando a lasegunda, y a la tercera y así, sucesivamente. Es extraña nuestra con-ducta porque en esa posibilidad está lo negativo pero tambien lo posi-tivo. Me transformo ante esa posibilidad en un ser indiferente, nodiferencio aquello que me permite desplegar mi futuro de aquello queme detiene en el se, en la facticidad.

Este juego se repite, especularmente, hasta el infinito. Heidegger(394) dice que presentándome como olvidándome de mi fluctúo enuna maraña de posibilidades que hace posible mi aturdimiento.Entonces el temor es olvidar presentando la existencia como posi-ble, estancada y a la expectativa. ¿Cómo nos introducen estas con-sideraciones en nuestra tarea de Logoterapia grupal? Nuestro trabajoconsiste en abrir ante las personas el abanico de las posibilidades queles permitirán convertirse en personas libres y responsables. Libres


¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal?

porque podrán alejar el fantasma del temor y elegir entre alguna desus posibilidades, superando el estancamiento que les produce la pre-sencia del otro. Responsables porque darán respuesta a las exigenciasde esos encuentros abandonando la pálida indiferencia afectiva (397)que se atiene al aquí y ahora, al ir viviendo la existencia tal comouno la deja ser «en un sentido extático de un sido impropio». Y elmismo Haidegger, como Marcel, como Frankl, como tantos otros,introduce como concepto salvífico la esperanza.

La esperanza es el arma de los indefensos, decía Marcel. La esperan-za abre a la posibilidad, reforzando la libertad porque en aquella sepresupone haber ganado algo que aligera la espantosa medrosidadque aplasta y que nos coloca en la calidad de objeto.

El desesperanzado se acerca al puerto donde avizora a la esperanza,embarcándose en la seguridad de lo que ella tiene, que ella lleva ensus bodegas abundantemente: futuro y ecuanimidad para encontrar laresolución que mire a la posibilidad total del ser. Esta apertura a laposibilidad es aceptar correr al encuentro de la muerte sin caer en unpresente fundante. Cuando más impropio para la realización del seres este enredo en un presente permanente más fácilmente aparece lacerrazón, el aquietamiento, la huída y el extrañamiento.

Producida la caída se disipa la capacidad motora de la angustia vitalque nos lleva a la formulación de un proyecto. Se disipa la capacidadde pro-yectarme y se facilita la facticidad del ser-ahí en un estado deyecto. Demorado en esta huída hacia el olvido de mi condición de«ser-en-el-mundo-con-los-otros», aquietada mi capacidad de proyec-tarme, negada mi temporalidad finita, no sé adonde llegar: es mi faltade paradero (399-400). No tengo un lugar en el mundo que respon-da a mi condición de persona.

Para ponerse realmente a la obra y aceptar la posibilidad de curarsede (esta caída) es necesario olvidarse del sí mismo fáctico. El senti-do existenciario de la caída se manifiesta en el presente. La personase limita a presentar su existencia sin novedades escapándose conti-nuamente de la posibilidad de estar a la expectativa de sus posibili-dades. Con el paso del tiempo, este quedarse sin estar a la expectati-va, pendiente de lo surgente tras, resulta una existencia entregada aun si mismo, alejado del otro. Demorándose en esta posición extáti-ca de un presente impropio (falto de futuro) se disipa la posibilidadde una existencia plena y la persona se encuentra falta de paradero.(399-400)



Paradógicamente, al querer renunciar a su posibilidad de construir unproyecto que presente algo nuevo al ser-ahí, éste se aquieta con ten-dencia a permanecer cerrado. La persona permanece cerrada a su dedónde y a su cómo, sin la temporalización de sí mismo en un paraqué. Permaneciendo cerrado constituye la facticidad del ser-ahí yobservamos sus manifestaciones mundanas como inauténticas, yaque no responden a la condición temporal existenciaria de ser-para-la-muerte. La inautenticidad es la verdadera cárcel del ser, ya que aldemorarse en este enredo en si mismo, falto de paradero, se dificul-ta su ser-allende-en-el-mundo-en-el-amor (Binswanger). Su cárceltiene la configuración de un estado de yecto. Tiene el silencio per-manente de la falta de comunicación con el mundo circundante. Sinhabla, ya que los tiempos principales del verbo, lo mismo que losdemás fenómenos del lenguaje surgen de la temporalidad vivenciadacomo activa en el mundo, no comprende el para qué de estar a laexpectativa. No puede curarse (cuidarse) de sí viendo en torno.

Solamente cuando es descubierto algo que opone resistencia a latemporalidad extática resistente al curarse-de puede comprender elser-ahí fáctico que su abandono en un mundo del que nunca llega aser dueño (a pesar de su aparente dominio del ser en su encierro) locolocó en una inautenticidad centrada en la cotidianidad, sin expec-tativas y en un estado de abandonado (409-410). La cotidianidad sos-tenida para evitar la posibilidad es un estado inapropiado que se limi-ta a encontrar en el mundo lo que está a la mano.

Este estado de alienación nos impresiona en cualquier persona yespecialmente en los enfermos mentales graves. A pesar de la cerra-zón y el aislamiento el ser-ahí existente fácticamente se las entiendesiempre, de una manera peculiar, con este mundo limitado. El mundoextraño para el otro de la incomprensible realidad del proceso psicó-tico.

En los grupos de psicoterapia grupal, los otros intentan vencer esaresistencia a la ex-sistencia, al estar volcado al mundo, abierto a laposibilidad, libre y responsable para realizar un proyecto. La posibi-lidad de sobresaltarse con este reclamo grupal y reaccionar es muyalta porque responde a condiciones esenciales del ser humano. Hei-degger señala que lo que hay de no expectante en el presente perdidopara el proyecto lo abre el libre espacio horizontal dentro del cual elsobresalto puede caer sobre el ser-ahí y llevarlo en el andar munda-no, curándose de lo que lo domina y desembozar la calidad de insu-perabilidad que el estado de yecto a impreso a la existencia.



El grupo no es la panacea salvadora. El grupo ofrece las señales exis-tenciales que son primariamente útiles para que el ser-ahí se refiera aun proyecto. La señal es útil en cuanto tenga el carácter de servirpara ver en torno y empezar a caminar curándose de. De tal suerteque las indicaciones de los compañeros de grupo no tienen otro man-dato expreso más que ayudar a mirar en torno (93) y abarcar con lavista (el efecto de la mirada del otro según Sartre) como tiene uncamino de ganancia en el mundo circundante. Los otros integrantesdel grupo dan la señal anunciadora de que existe la posibilidad.Señala lo que viene que es algo que la persona creía no podía enfren-tar pero que ahora descubre es algo para lo que nadie está prepara-do. Entonces comienza a compartir una vivencia existencial decurarse de que le permite una mirada retrospectiva hacia su ser-ahísin miedo a enfrentar las posibilidades. Estas señales comunitariasco-vivenciadas en la actividad grupal, representan un modelo a esca-la de lo que nos sucede en el día a día de nuestra relación interperso-nal.

La ruptura con la conformidad en el estado de yecto nos presenta unente que ha redescubierto que siempre debe estar referido a algo. Loque lo caracteriza como existente es una conformidad con el paraqué. Reconoce la capacidad de su ser-ahí de aplicarse a la calidad deservir para. Heidegger anuncia, específicamente, (99) que confor-marse ónticamente es, dentro de un fáctico curarse-de, hacer frentea la condición de «lo a mano» para abrirse a la «condición de posi-bilidad» dando libertad a todo el ente para que mejore, trabajando,todo lo que lo colocaba en situación de inautenticidad.Es el momento de considerar como esta apertura a la posibilidad delser nos obliga a considerar la noción de sentido. Heidegger (374) diceque «el sentido del ser del ser-ahí, es el ser-ahí mismo que se com-prende a si mismo». Sentido solamente tiene el ser-ahí abierto a laposibilidad de ser-en-el-mundo, tal como la acabamos de describirmás arriba.

Solamente el ser-ahí puede tener sentido o carecer de él. Todo otroente con una forma distinta de ser es ajeno a la posibilidad de contarcon sentido.

Cuando Frankl anuncia que el sentido no puede inventarse, que debedescubrise, abreva en Heidegger (175) quien postula que «el carácterde posibilidad resonde a la forma de ser de los entes comprendidos.Cuando los entes intramundanos son descubiertos a una con el ser delser-ahí (es decir, han venido a ser comprendidos) tienen sentido. Locomprendido son los entes o el ser. Sentido es aquello en que seapoya el estado comprensible de algo (Gazitua, p. 88). Sentido signi-



fica: aquello sobre el fondo de lo cual se concibe la posibilidad dealgo en relación a lo que el ente es.

En la cura el sentido consiste en poner de manifiesto lo proyectadodel ser-ahí, con una constitución abierta a la posibilidad desde un sertotal propio. Que un ente tenga sentido significa que se ha vueltoaccesible en su ser primigenio total proyectado desde el fondo de locual es.

Este ser sí mismo, que se conduce desde un ser-ahí, es en cada casoun ser que en su ser le va su ser (Sartre). Es un ser, que al ir exis-tiendo compromete constantemente lo que es en aras de este sentido.A este ser lo llamamos existencia. En su esencia como existente elser-ahí no puede ser menos que ser lo que es y proyectarse en elmundo a traves del sentido.

Como decíamos antes, el sentido debe descubrirse. No es una tareasencilla. Al ser-ahí le falta siempre algo para realizarse. Permaneceen un constante estado de inconcluso. Es un poder ser de ese ser-ahíque no se ha hecho real todavía. Tan pronto como el ser-ahí existe detal manera que ya no le falta nada por realizar se ha convertido en unya no ser-ahí, es decir, muere.

Esta conversión del ser-ahí (273) no es posible de ser experimenta-da. Solamente tenemos una idea vaga de ese proceso en el morir delos otros. Con la muerte ante nuestros ojos el ente se presenta comouna cosa material sin vida. Aún ante esta visión, la pérdida que expe-rimentamos como supervivientes no nos hace accesible la pérdidamisma que padece el ser que muere. Nos limitamos a asistir al morirde los otros. (274)

Esta es una evidencia que experimentamos a través de la angustia. Enel morir de los otros se nos presenta lo peculiar de nuestra existencia:la finitud que algún día nos ha de llegar. Pensar en la muerte nos haceconceder su certidumbre (296) pero unida a una incertudumbre de sucuándo. Al determinarse con claridad la indeterminación de la muer-te cierta se nos presentan por delante todas esas urgencias, posibili-dades y debilidades de la inmediata vida cotidiana que nuestra mira-da es capaz de abarcar. Así la certidumbre de ese posible se calma conla tendencia a anularlo mediante su conversión en disponible. Laangustia que produce este proceso desemboza la calidad del ser-ahímás original y perentorio. Este accidente de la existencia que tienelugar en nuestro ser-en-el-mundo nos lleva a hablar de él como algoindeterminado que ha de llegar algún día o en alguna parte pero que,por lo pronto, no cabe ante los ojos.



Nuestra tarea como psicoterapeutas es aclarar que, frente a este algoposible, nuestra condición de ser-ahí en la espera abre a la condiciónesencial de nuestro ser-ahí que es la posibilidad. Es conveniente,entonces, saltar hacia el reino de lo posible para hacer pie en lo real.Correr al encuentro de la posibilidad (301) nos acerca a la compren-sión de la posibilidad mayor de la medida de la existencia que es elpoder ser (301). Correr al encuentro de su posibilidad le hace com-prender al ser-ahí que únicamente de esta forma se le revela una exis-tencia propia que ha de tomar como lo más peculiar de su ser.

Cuando toma conciencia de esta condición de posibilidad se le hacepatente que nos cabe a todos la cura (el verdadero cuidado de nues-tro ser esencial) de la inautenticidad y la vida sin posibilidad. Y no lohace sólo porque a traves de este encuentro con el otro se ha dadocuenta que no es ese otro y que la angustia que le produce su muertelo mueve a evitar la caída en el sin sentido, la inautenticidad y lafalta de libertad para elegir un modo peculiar de ser.

La angustia es ahora vital ya que el ser comprende que correr alencuentro de la muerte (en la caída en la cotidianidad, en la inauten-ticidad o la falta de posibilidad) lo coloca en la toma por anticipadode lo inevitable de la existencia. Corriendo al encuentro de la muertea través del sentido, en libertad, hace comprender y elegir las posibi-lidades fácticas que no lo obliguen a desconocer las posibilidades dela existencia. Evitando la constante amenaza de caer en lo yecto laangustia vital contribuye a presionar al ser-ahí para que mantengaabierta la posibilidad del ser.

La encargada de efectuar esta denuncia constante es la concienciaque da a comprender la posibilidad de apertura: abre. (309) Heideg-ger dice que el carácter de la conciencia es el de una invocación delser-ahí a su poder ser sí mismo peculiar y a la vez deudor de estaforma peculiar en cuanto ser-para-la-muerte.

La conciencia reflexiva evoca esa lejanía (el ser-ahí mismo) para evo-car la otra lejanía (la muerte) y con ello alcanzar la verdadera voca-ción que es el ser uno mismo con los otros curándose de (311-312).Pasar por alto esta vocación es caer en la insignificancia, en la ambi-güedad, en la vida sin ruido, y alcanzar un soliloquio significativo yactivo cuando lo invocado es avocado a volverse (el sí mismo) a sumodo peculiar de ser previo: la posibilidad.

La conciencia se revela como la vocación de la cura (319). Obliga alser-ahí a abandonar la inhospitalidad de la condición de yecto, a salirde la caída en el uno, en el se, y dirigirse hacia dónde debe dirigirse:



hacia el sentido. Viktor E. Frankl, que por supuesto abrevó en todosestos conceptos heideggerianos, afirma la condición de la concienciacomo el órgano del sentido.

La conciencia avisa que en el estado de yecto entramos en una estruc-tura de no ser. La nada ante la que nos pone la angustia desembocaen una posibilidad de no ser anunciada en la muerte. Cuando la con-ciencia nos define esta angustia como el motor de lo posible desen-mascara al no ser, nos muestra su inhospitalidad. Si no permitimoseste aviso de la conciencia la cura se ve transida por el no ser y cae-mos en la inautenticidad. En un transitorio estado de ser perdido enbusca de un sí mismo auténtico es justo oir la invocación de la con-ciencia que nos muestra, una y otra vez, la comprensión de lo maspeculiar de nuestro ser: la posibilidad.

Obrar sin conciencia es estar afectado de no ser. El proyector esen-cial de nuestra existencia se ha apagado. Los otros nos buscan y nospiden que seamos responsables, es decir, que demos respuesta a nues-tro ser esencial. La voz exterior voca ciertamente hacia atrás, a losactos acaecidos y nos muestra que solamente somos deudores de loyecto. La retrovocación provoca la culpa. He aquí un concepto hei-deggeriano importante (334-336). La voz del otro nos hace empuñaralgo que nos es peculiar. Ser culpable existencial y propiamente es,para Heidegger, lo que sigue a la invocación y no a la inversa. Losremordimientos retrovocan hacia el estado de yecto. La amonesta-ción, la reprimenda, que nos hace el otro a través de nuestra concien-cia apunta al poder ser de nuestra existencia. El autor del «Ser yTiempo» juega con los conceptos de bueno y malo que la vocacióndel que amonesta nos muestra. La conciencia (que en muchos auto-res medievales era la emanación del poder divino) es ahora unamisionera que le hace decir al hombre «soy bueno porque soy posi-ble. Cerciorarme de lo que pude haber hecho y no hice puede ser unolvido de la conciencia que no me invocó la posibilidad». Calcular ycompensar lo que es un debe y haber de la existencia es una inter-pretación cotidiana que mantiene indicaciones utilizables en el obrarque no rehusen contar como un modo seguro el abrirse a la posibili-dad.

El estado de abierto mantenido por la conciencia resulta de la propiaangustia y de la comprensión del proyectarse como el modo máspeculiar del ser deudor a la existencia propia. Heidegger llama a «estesilencioso proyectarse, dispuesto por la angustia, sobre el más pecu-liar ser deudor, estado de resuelto» (342 - el subrayado es nuestro).La apertura a la posibilidad que me permitieron los otros evocandoen mi conciencia mi particular modo-de-ser-en-el-mundo nos une en



una hermandad en el estado de resuelto. El sí mismo propio abiertoa la posibilidad de cada uno de los interlocutores permite por prime-ra vez el uno con otro propio (343). Sin ambigüas y celosas conver-saciones rodeadas por la inautenticidad, las verbales fraternizacionesde aquellos que quieren emprender su vida en el proyecto. Conocenla situación general, no se pierden en las situaciones inmediatas, dis-cuten las condiciones esenciales del ser-ahí, aceptan el cálculo de losaccidentes que tiene y dá la vida en su peculiar obra y se colocan ensituación de estado de resuelto.

En el estado de resuelto obra la cura, que alberga en sí (con igual ori-ginalidad) tanto la muerte como el ser deudor. El poder ser deudorsolo lo comprende el estado de resuelto, cuando este se cualificacomo ser relativamente hacia la muerte. El tomar existencialmentesobre sí esta deuda solamente se lleva a cabo cuando el estado deresuelto ha llegado a ver a través de sí hasta que punto el compren-der este ser deudor como constante le permite la experiencia de latemporalidad como única, propia y posible. Tambien muy angustian-te. Seguro de sí mismo en la indeterminación a pesar de ello se man-tiene abierto. La indeterminación, inherente a su estado de resuelto,lo aleja de todo poder ser-ahí yecto.

De la mano de la fría angustia, la conciencia nos presenta la posibili-dad de ser singularizado acompañándola con la inmensa alegría desaber que allí reside, en esa incertidumbre, nuestra especial condiciónexistencial.

Cuando una persona consulta al logoterapeuta no es sencillo tener encuenta todas estas cuestiones para responder a las preguntas que for-mula. Tema actual y habitual es la sensación de creciente frustraciónexistencial. Un origen reconocible de esa frustración es la insersiónen nuestra sociedad consumista, exitista, competitiva y carente deoportunidades. En esta dimensión de fenómenos auténticamentehumanos es en el que se muestra, dramáticamente, la frustración exis-tencial y el cada vez más difundido «vacío existencial», que tanmaravillosamente describiera el Dr. Viktor E. Frankl.

La frustración existencial no es patógena en muchas personas pero esmuy posible que pueda llegar a serlo y desembocar en neurosis si nose mantiene la meta de un sentido de vida autotrascendente. Para evi-tar la enfermedad el logoterapeuta debe ser conciente y hacer con-ciente en el paciente que ahora mas que nunca, en este momento decrisis social, la vida del hombre común y también la del hombre quesufre, sigue teniendo sentido a pesar de todo.



Adicción, agresión, depresión son claros síntomas en la conducta delhombre actual y constituyen la problemática principal de nuestroentorno. ¿Qué derecho tenemos para atrevernos a decir que la vidanunca deja de tener un sentido para todos y cada uno? Como lo hicie-ra antes Viktor E. Frankl lo afirmamos desde la fundamentaciónantropológica y epistemológica que nos provee la analítica existen-cial y desde la convicción de que el hombre es capaz de transformaren servicio cualquier situación que, humanamente considerada, notenga aparente salida.

Las investigaciones, publicaciones y comunicaciones acerca de lapráctica del Análisis Existencial y la Logoterapia se multiplican en elmundo científico, con especial desarrollo en los países del área ibe-roamericana. Hace ya varios años que Irving Yalom, analista existen-cial norteamericano, afirmó: «Muy pronto los clínicos tendrán quejustificar la terapia individual y defender su decisión de no utilizar laterapia de grupo».

Se necesita aumentar la capacidad asistencial de los servicios comu-nitarios para la práctica de la psicoterapia. Es necesaria, asimismo,una comunidad científica en la que estemos abiertos a todos los apor-tes que signifiquen un avance en nuestro propósito principal de asis-tencia al otro. Algunas escuelas actuales muestran sus novedosas for-mulaciones o particulares técnicas. Muchas de ellas publican susaciertos como propios desconociendo antecedentes que, no en pocasoportunidades, provienen del enfoque humanístico-existencial. Cabecitar todos los avances que el psicoanálisis, el conductismo y el enfo-que sistémico han logrado en el último decenio a partir de la consi-deración de los conceptos de encuentro, proyecto, afectividad (atre-viéndose algunas veces a mencionar el amor) y solidaridad.

Nos toca a nosotros apoyarnos en todos los conocimientos que se hanaportado a lo largo del camino de la práctica psicoterapéutica y pre-guntarnos por qué no va a ser posible fundamentar, desde la analíticaexistencial, esta logoterapia grupal que presentamos.



Neuronas espejo: Una revisión eimplicaciones psiquiátricas

Autores

Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado, Luis GonzálezDomíguez-Viguera, Verónica Ferro Iglesias, María José RivasSeoane.

Complexo Hospitalario Xeral-Calde, Lugo.Correspondencia: [email protected]

Introducción

Las neuronas espejo fueron descubiertas en el cerebro del mono. Enla parte rostral del córtex premotor ventral (área F5), existen un grupode neuronas que descargan ante ciertas acciones motoras, tanto siestas son observadas como realizadas (1).

Un sistema similar ha sido hallado en humanos en el área de Broca ydadas las conocidas relaciones de esta área con el lenguaje, se handesarrollado hipótesis acerca de su papel en la historia evolutiva dellenguaje así como en la teoría de la mente.

En el presente artículo se realiza una revisión de los conocimientosde las neuronas espejo en el mono y en el Homo sapiens, así como delas teorías que las vinculan con la aparición en el desarrollo evoluti-vo del lenguaje y de la teoría de la mente. Por último se realiza unanálisis de las implicaciones que las neuronas espejo tienen para lacomprensión de las psicosis.

Neuronas espejo en el mono

Las neuronas del área F5 del mono descargan durante la realizaciónde una acción específica, estando implicada en la mayoría de las oca-siones la boca o la mano. Algunas de estas neuronas espejo, además,no sólo descargan ante la realización visual de una acción determina-da, sino que también lo hacen cuando el sonido de tal acción es per-


cibido (2). Las acciones que de manera más común desencadenanrespuestas en estas neuronas son: agarrar, romper, sostener y mani-pular objetos.

En la misma área cerebral existen otras neuronas que no son neuro-nas espejo sino que son activadas por el objetivo o motivo de laacción, denominadas neuronas canónicas. Típicamente muestrancongruencia entre el tipo de agarre que codifican y el tamaño/formadel objeto.

En los experimentos de Rizzolatti el experimentador cogía una piezade fruta delante del mono, para posteriormente registrar también laactividad cuando era el mono el que cogía la pieza de fruta. Los resul-tados confirmaban que existían grupos neuronales que se activabantanto en una circunstancia como en la otra. En el período intermedio,es decir, cuando la pieza de fruta estaba simplemente delante delmono, estas neuronas no descargaban.Las propiedades de estas neuronas espejo del área F5 del mono son:

- Se activan tanto durante la observación como durante la ejecuciónde acciones dirigidas a un objetivo.

- No se activan sólo por la presencia del agente o del objeto.

- Sólo se activan débilmente cuando se imita la acción sin la presen-cia del objeto o de herramientas.

- La respuesta de una neurona espejo puede ser:

- Estrictamente congruente: si la acción ejecutada y laacción codificada son idénticas.- Parcialmente congruente: si la acción ejecutada y la accióncodificada son parecidas pero no idénticas. En estos casos sehabla de generalización (en la que el parecido es la secuen-cia motora) o de congruencia causal (en la que el parecido esel objetivo final de la acción).

Ejemplo de generalización: neuronas espejo que codifican un tipoespecial de agarre fino que se activan ante cualquier secuencia deagarre.

Ejemplo de congruencia causal: neuronas espejo que codifican elagarre de una pieza de fruta y que se activan cuando observan alguiencomiendo esa misma fruta.


Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas

- Existen dos tipos fundamentales de inputs visuales, unos referidosa la mano y otros referidos a la cara.

Neuronas espejo en el hombre

Fadiga (1995) intentó confirmar la presencia de neuronas espejo enla especie humana. Sus hallazgos demostraron que cuando unaacción es observada (y no realizada), se puede encontrar un aumentoen los potenciales evocados motores en los músculos que normal-mente se emplean para ejecutar tal acción (3).

Mediante técnicas de neuroimagen funcional se intentaron identificarlas localizaciones de estas neuronas espejo en el hombre. El estudiode Grafton (4) identificó dos regiones que se activaban cuando unexperimentador tiraba y agarraba objetos, situadas en en el sulcustemporal superior y en el área de Broca. Iacoboni, a su vez, confirmóla activación de neuronas del área de Broca cuando los voluntariosobservaban un golpeteo secuencial de los dedos (5).

Una de las diferencias importantes entre el área F5 (monos) y el áreade Broca es que la primera no tiene relación alguna con el lenguaje,lo cual es un punto importante para los que tratan de explicar la evo-lución del lenguaje en el hombre a través de las neuronas espejo.

Resumiendo, las diferentes funciones que se le han atribuido a lasneuronas espejo, serían las siguientes:

- Comprensión de la acción (Rizzolatti, 2001. Gallese, 2003).- Imitación (Rizzolatti, 2001).- Empatía (Gallese, 2001, 2003).- Interpretación de la mente (Gallese, 1998, 2003).- Lenguaje (Rizzolatti, Arbib, 1998).

Neuronas espejo y teoría evolutiva

De acuerdo con Gallese (10) el sistema de las neuronas espejo sedesarrolló inicialmente para lograr un mejor control de la ejecuciónde la acción. Más tarde, el emparejamiento de dicho sistema con elinput visual le puede haber permitido ser utilizado para otros fines.Desde la perspectiva evolutiva, los propios Arbib y Rizzolatti (6), hanpropuesto una serie de etapas en el desarrollo del lenguaje en elHomo sapiens.

Las tres primeras, serían prehomínidas:- Prensión.



- Sistema de neuronas espejo para la prensión.- Sistema de imitación simple para el objeto al que se dirige la pren-sión.

Las tres siguientes, distinguen a los homínidos de los grandes simios.

- Sistema complejo de imitación para la prensión.- Protosigno, un sistema manual de comunicación.- Protolenguaje, resultante del empleo del sistema fonador.

La etapa final, es la responsable del Homo sapiens:- Lenguaje, con el cambio de las estructuras basadas en la acción diri-gida a un objeto en verbos, argumentos, sintaxis etc…

Ramachandran (7) nos propone el siguiente escenario.Plantea una serie de cuestiones preliminares en el problema de laevolución del lenguaje que deben ser contestadas por cualquier hipó-tesis que se formule.

El problema de Wallace (en honor al naturalista victoriano AlfredRussel Wallace): el tamaño del cerebro actual del Homo sapiens pro-bablemente se alcanzó hace 250.000 años por lo que parece existir unperíodo de incubación muy largo hasta la irrupción del lenguaje.

Parecen existir cambios evolutivos rápidos y repentinos, en posiblerelación con cambios tecnológicos.

¿Apareció el lenguaje como una mutación única o derivó de funcio-nes adquiridas con anterioridad?¿Cómo se explica la capacidad del ser humano para «leer mentes»?(lo que ha llevado a algunos a definirlo como «el mono maquiavéli-co»).

Según Ramachandran en esta historia es clave el descubrimiento delas neuronas espejo, ya que permiten que cuando alguien está viendootro alguien hacer algo, y las neuronas espejo se activan, esto permi-te una primera forma de entender lo que el otro está haciendo. Esdecir, de este primitivo mecanismo destinado a conocer la tareamotora que está efectuando el otro, deriva la capacidad de entendermentes que tiene el ser humano, su teoría de la mente.

Así pues, para Ramachandrán, el big bang de la evolución que acon-teció hace aproximadamente 40.000 años, tuvo como causa quedeterminados estímulos ambientales críticos actuaron sobre un cere-bro preadaptado para las innovaciones culturales (y una de las claves



de esta preadaptación fueron las neuronas espejo). La capacidad deaprendizaje a través de este sistema de imitación y de entender men-tes, originó la explosión evolutiva del homo sapiens.

En lo tocante al problema del lenguaje, se estima que el aprendizajedel mismo se realiza a través de la imitación de movimientos vincu-lados a la producción de un determinado sonido, con lo cual cobranvalor las llamadas hipótesis motoras del lenguaje. Esta teoría, formu-lada por Lieberman, se ve reforzada al ser plausible la hipótesis deque, si la percepción de la prensión involucra a las neuronas relacio-nadas con la ejecución de la prensión, entonces se podría derivar quela percepción de un determinado sonido involucre neuronas encarga-das de la producción de ese mismo sonido. Los niños, son capaces deimitar sonidos hablados que escuchan, y esto es porque pueden con-figurar la motilidad del aparato fonatorio para producir el sonido gra-cias a las neuronas espejo. Evolutivamente, se hipotetizaría que ellenguaje tal y como lo conocemos hoy es una evolución del lenguajegestual utilizado por los primeros homínidos.

Neuronas espejo y teoría de la mente

La teoría de la mente propone que todo ser humano posee alguna teo-ría acerca de cómo la mente trabaja, es decir, toda persona desarrollauna teoría de la mente con la finalidad de entender las mentes de otraspersonas.

Arbib señala la importancia en estas cuestiones de los procesos deimitación compleja (8) como fundamento de la teoría de la mente,como forma de reconocimiento de la acción del otro a través de lacomprensión de una serie de subacciones a las que uno se puedeaproximar mediante la combinación de un repertorio de accionesconocidas.Rizzolatti et al. (9) definen al respecto lo que ellos denominan loscomportamientos resonantes como los comportamientos que repro-ducen, bien externa o bien internamente, movimientos o accionesrealizados por otro individuo.

Diferencian dos tipos de comportamientos resonantes. El primeroestá caracterizado por la imitación, inmediata o con retraso, de movi-mientos realizados por otro individuo. El comportamiento resonantede primer tipo tendría como objetivo el generar acciones idénticas alas observadas. Es en el niño en donde podría jugar un papel funda-mental en el establecimiento de comunicación con el adulto, comopor ejemplo en la capacidad de imitación del niño de gestos faciales.



Al considerar específicamente a los adultos, distinguen entre accio-nes relacionadas con la afectividad y el sistema vegetativo, lo que lla-man acciones calientes, de aquellas que no están relacionadas, a lasque llaman acciones frías. Proponen que, así como no suelen existirfenómenos de imitación para las acciones frías, sí que existen para lasacciones calientes: sonreír genera sonrisas, el llanto es contagioso…

La imitación de acciones frías sólo sucede en algunos pacientesdemenciados, constituyendo el síntoma denominado como ecopraxia,por una falta de inhibición de las áreas frontales y mesiales.

Por el contrario, otro síntoma esta vez descrito sobre todo en pacien-tes con daño cerebral, específicamente de las zonas fronto-orbitales,se caracteriza más que por una imitación de la secuencia específicade movimientos, por la imitación del objetivo del movimiento.

Los comportamientos resonantes de segundo tipo se caracterizan porla activación de neuronas que codifican actos motores por la obser-vación de acciones similares realizadas por otros, pero con tres aspec-tos definitorios.

1. No se genera respuesta motora, es solamente en el cerebro endonde se genera una réplica del movimiento observado.2. Las neuronas se activan merced a una gama amplia de secuenciasmotoras, existiendo cierta generalización.3. Las neuronas se activan aunque la congruencia entre la acciónobservada y la acción codificada sea laxa, si existe una conexión lógi-ca o causal.

Teniendo en cuenta estos tres puntos, los autores postulan que estoscomportamientos resonantes de segundo tipo, más que implicados enla imitación lo están en el reconocimiento. Es decir, un individuo querealice un movimiento, típicamente conoce sus consecuencias. Estetipo de resonancia no determina la presencia de una acción motora,sino que genera una actividad neural que representa tal acción y a tra-vés de la cual el significado de la acción puede ser reconocido.Resumiendo, así como la resonancia de primer tipo tenía como fina-lidad la imitación de un movimiento, la resonancia de segundo tipoen las neuronas espejo es generar una representación del objetivo dela acción y esto es lo que consideran la base neurobiológica de la teo-ría de la mente al permitir un esbozo de la comprensión de la inten-cionalidad del otro que realiza la acción.



Neuronas espejo, lenguaje y psicosis

A. Lenguaje

El sistema de las neuronas espejo provee de un marco teórico quepermite explicar el desarrollo evolutivo del lenguaje y que contradi-ce las teorías de la mutación única y global. Es en este sentido unateoría profunda, ya que se presenta una adecuación a algunas reglasde la teoría evolutiva. Una de ellas afirma que ninguna función apa-rece ex nihilo, sino que asienta sobre funciones filogenéticamenteanteriores. En este caso, el lenguaje evoluciona a partir de un sistemadiseñado para el aprendizaje motor. Otra de las leyes de la evoluciónafirma que existe una conexión entre las diferentes especies de laescala evolutiva, y en el tema que nos ocupa, se ha podido identificarun sistema de neuronas espejo en el mono (área F5).

Las neuronas espejo parecen apoyar también las hipótesis que funda-mentan el origen del lenguaje en el gesto, corriente hoy importantedentro de la llamada lingüística cognitiva.Hay, sin embargo, dos puntos relevantes al que las neuronas espejono parecen dar una explicación aceptable, que es el referido a los pro-cesos de categorización así como a los procesos de metáfora, en losque nos detendremos a continuación.

Lo que parecen representar de manera obvia las neuronas espejo sonacciones corporales, por lo que para derivar de ellas el lenguaje seprecisa de un lado, extraer de tales acciones el objeto implicado y elagente implicado (el agente todavía más si pretendemos sustentar enellas una teoría de la mente, es decir, que el sujeto sea capaz de iden-tificar en la acción los elementos implicados pero también entenderal otro como alguien capaz de modificar el estado el mundo). Perotambién se precisa que a partir de tales elementos (corporales en unprincipio) se puedan hacer referencias a otros elementos tanto delmundo como del propio sujeto. Esto no debe resultar muy extrañocuando, al estudiar los diferentes tipos de metáforas, se observa lacantidad de las mismas que parecen asentar en el cuerpo.

Tomado el siguiente ejemplo, podemos observar los pasos que sonprecisos desde una acción al lenguaje.

1. Las neuronas motoras implicadas en comer o recoger manzanas.Neuronas sensoriales implicadas en reconocer un objeto como man-zana (posibilidad o de un innatismo o de un comportamiento adqui-rido mediante ensayo y error).



2. Neuronas espejo involucradas en imitar el movimiento de otro serhumano en relación con una manzana (posibilidad de aprendizaje).3. Neuronas espejo involucradas en reconocer las intenciones del otroen relación a una manzana, quizás comerla o quizás recogerla (teoríade la mente sobre las acciones posibles que el otro puede realizar conuna manzana), (posibilidad de la actividad cooperativa entre sujetos).4. Neuronas espejo involucradas en la actividad gestual para referir-se a una manzana.5. Neuronas espejo involucradas en la actividad motora que genera elsonido manzana y en el reconocimiento en el otro del sonido manza-na.Estos pasos, de una u otra manera, han sido abordados en otras par-tes del artículo. Pero es que además de estos pasos, existen otros másconceptuales.6. Posibilidad de aislar de la acción la manzana, bien para que la man-zana aparezca involucrada en otras posibles acciones bien para queen esa acción la manzana sea sustituida por otra fruta, por ejemplo,una naranja.7. Posibilidad de que tanto la acción como el nombre puedan ser sus-ceptibles de referirse a cosas ligeramente diferentes mediante lasleyes de la metáfora.

Para estos dos últimos pasos, veíamos que las neuronas espejo podíanser parcialmente congruentes (es decir, similares pero no idénticas laacción codificada y la acción ejecutada) de dos manerasfundamentalmente. La generalización (el parecido es la secuenciamotora) permitiría una aproximación a la noción de verbo (en estecaso, verbos de acción) que mostraría cierta independencia alrespecto del objeto y del agente. La congruencia causal permitiría unaprimera metáfora, al conectar, pongamos por ejemplo, dos dominiosen base al resultado final. Esto sería al menos algo parecido a losprimeros pasos en la posibilidad de un lenguaje tal y como hoy loentendemos.

Posiblemente la independencia del verbo respecto del objeto y delagente (indisolublemente unidos en los albores evolutivos en lo quese representaba era una acción en su conjunto) se vio influida tras elpaso desde formas gestuales de comunicación a formas fonatorias.Parece evidente que las acciones (los verbos) se representan mejormediante gestos, ya que permiten una dimensión temporal que elsonido (si gramática) no permite. Posiblemente también, el sonidoera utilizado más que para referirse a eventos, a acciones, a procesos,a estados, a entes individuales, por ejemplo, imitando el sonido de unanimal para alertar al grupo acerca de la presencia de un depredador(con las ventajas que para la comunicación a distancia tiene el soni-



do frente al gesto). En cuanto evolutivamente las acciones pueden serrepresentadas mediante sonidos, se alcanza un nivel de simbolismoque permitiría los cambios metafóricos.

B. Psicosis

Como hemos señalado en un trabajo anterior (11) dos de los elemen-tos que consideramos como claves en la estructura de la psicosis sonla estesia, la xenopatía y la autorreferencialidad.

Definíamos las estesia como el carácter sensorial de un determinadocontenido mental y que permite abordar tanto el pensamiento comola percepción así como todos los elementos intermedios, como porejemplo las pseudoalucinaciones.

Definíamos la xenopatía como una de las condiciones patológicas delas psicosis que conduce al marcado como ajeno de algo que es pro-pio al sujeto, por ejemplo una alucinación.La autorreferencialidad se define como la vivencia que acontece enlos cuadros psicóticos que lleva al paciente a interpretar todo lo quesucede a su alrededor como si estuviese referido a él.

A la luz de los descubrimientos del sistema de las neuronas espejo,hay algunas consideraciones que realizar.

El sistema de las neuronas espejo propone que una de las bases bio-lógicas de la teoría de la mente radica en la capacidad de imitar actosmotores y que, de manera más específica, tal sistema permite cono-cer la intencionalidad del sujeto que realiza el movimiento. Este sis-tema está referido a los actos motores, pero se hipotetiza que podríaser el fundamento para la interpretación de todo tipo de eventos men-tales.

El sistema de las neuronas espejo depende en gran medida del siste-ma visual y esta dependencia podría ayudar a contemplar muchosfenómenos que acontecen en las psicosis, que se pueden observar demanera más clara en los estadios prodrómicos y que han sido desdehace años susceptibles de abordajes a través de la psicología de lagestalt. Las determinaciones de figura y fondo, algo intrínsecamentevisual, son parte de las detalladas descripciones de Conrad (12).

El sistema de las neuronas espejo propone que para la realización deun acto motor determinado, se activan las neuronas que se codificancreando una representación de la secuencia y esta representación secompara con la generada por la realización de acto motor en sí a fin



de realizar los ajustes oportunos. El movimiento generado estimulalas áreas sensoriales (por ejemplo, la sensibilidad artrocinética ovibratoria).

Por lo tanto, cualquier la realización de cualquier fenómeno motorlleva aparejada la estimulación de las áreas sensoriales, es decir, loque definíamos como estesia. La ejecución del lenguaje, el hablar,conduce a una situación semejante, ya que la articulación de sonidospor el propio aparato fonador, genera una estimulación de las corres-pondientes áreas sensoriales.

Hay dos modelos que se aproximan a esta conceptualización, elmodelo de la descarga corolaria de Frith (13) (hay un impulso eléc-trico que partiendo de áreas motoras atenúa la respuesta sensorialsecundaria que contribuiría a la sensación de pertenencia y que, cuan-do se altera, es responsable de la xenopatía) y el modelo del hablasubvocal de las alucinaciones, que propone que las voces escuchadascomo alucinadas son, en realidad, emisiones subvocales del propiopaciente.

Las neuronas espejo permitirían un modelo biológico que se aproxi-mase a la estesia y a la xenopatía, como elementos estructurales bási-cos de la psicosis.

Las alteraciones de la estesia como alteraciones en la relación entrelas neuronas espejo y el sistema somatosensorial. La xenopatía comosecundaria a este hecho (es decir, a más estesia, más sensación dexenopatía) pero también secundaria al hecho de que las neuronasespejo se activan tanto por la realización de una secuencia motoradeterminada como por la observación de esa misma secuencia moto-ra, lo que ha sentado las bases para las discusiones en torno a la sepa-ración entre el sujeto y el otro.

Esto se explicaría a partir del hecho de que un subgrupo de neuronasespejo se activa no tanto por la identidad exacta de dos secuenciasmotoras sino también por el objetivo que persigue tal acción motora,lo que, de alguna manera, lleva implícito el considerar al otro comoun agente, es decir, algo o alguien (más bien alguien si tenemos encuenta las disquisiciones en torno a la teoría de la mente) capaz decambiar o modificar la acción del mundo.

Si ante toda secuencia motora, se activan las neuronas espejo, esposible que surja una sensación (cognitiva) de autorreferencia, yaque, todo lo que sucede, «obliga» al sujeto. Si no se identifica el pro-pósito (el objetivo exacto) de tales acciones, entonces es posible que



surja la sensación (cognitiva) de perplejidad de los estadios inicialesde las psicosis, del trema.

Si no funciona de un modo correcto el reconocimiento de intencio-nes, es posible que se activen mecanismos filogenéticamente rele-vantes, relacionados con el peligro, como por ejemplo, el perjuicio.Debemos aquí tener en cuenta que en la actualidad las neuronas espe-jo tienen una manifestación social (que justamente explica el enormedesarrollo evolutivo del Homo sapiens). Si esto sucede, es posibleque a nivel cognitivo se presente un delirio. Además, algunas de lascaracterísticas del mismo, como la irrefutabilidad, podrían explicarseporque el sistema de las neuronas espejo, lo señalábamos al hablar deellas, es el reconocimiento, no la explicación o la interpretación.Señalábamos en el trabajo anterior (sobre las alucinaciones) quedesde un punto de vista semiológico, este reconocimiento pareceasentar en los mecanismos del iconismo primario (14).Por lo tanto, el sistema de las neuronas espejo permitiría explicar lossiguientes fenómenos presentes en las psicosis.

- Estesia.- Xenopatía.- Autorreferencialidad.- Delirios, las temáticas recurrentes y universales que parecen pre-sentar los delirios, así como algunas de sus características como lacerteza e irrefutabilidad de los mismos.

Bibliografía

1. Gallese, V., Fadiga, L., Fogasi, L: Premotor cortex and therecognition of motor actions. Brain Res Cogn Brain Res. 1996Mar;3(2):131-41.

2. Kohler, E., Keysers, C., Umiltá, M.A., Fogassi, L., Gallese, V.,Rizzolatti, G.: Hearing sounds, undestanding actions: actionrepresentation in mirror neurons. Science, vol 297, 846-848, 2august 2002.

3. Rizzolatti, G., Arbib, M.A.: Language within our grasp. Trendsin neuroscience vol 21, nº 5, 188-194, 1998.



4. Leslie, K.R., Johnson-Frey, S.H., Grafton, S.T.:Functionalimaging of face and hand imitation: towards a motor theory ofempathy. Neuroimage. Feb; 21(2):601-7, 2004.

5. Iacoboni, M., Molnar-Szakacs, I., Gallese, V., Buccino, G.,Mazziotta, J.C., Rizzolatti, G.: Grasping the intentions of otherswith one’s own mirror neuron system. PLoS Biol. 2005 Mar;3(3):e79. Epub 2005 Feb 22.

6. Arbib, M.A., Rizzolatti, G.: Neural expectations: a posibleevolutionary path from manual skills to language. Communicationand cognition 29:393-423, 1997.

7. Ramachandran, V.S. enwww://edge.org/3erd_culture/ramachandran_p1.html

8. Arbib, M. Coevolution of language and theory of mind. En:www://interdisciplines.org/coevolution/papers/11/10

9. Rizzolatti, G., Fadiga, L., Fogassi, L., Gallese, V.: Resonancebehaviours and mirror neurons. Arch Ital Biol. 1999 May; 137 (2-3): 85-100.

10. Rizzolatti, G., Fogassi, L., Gallese, V.: Neurophysiologicalmechanisms underlying the understanding and imitation of action.Nat Rev Neurosci. 2001 Sep; 2(9):661-70.

11. Area, R., et al.: Sobre las alucinaciones. Ediciones de la AGSM,2004.

12. Conrad, K.: La esquizofrenia incipiente. Fundación Archivos deNeurobiología, 1997.

13. Frith, C.D.: La esquizofrenia: un enfoque neuropsicológicocognitivo. Ariel, 1995.

14. Eco, U.: Kant y el ornitorrinco. Lumen, 1999.



III Conversaciones Siso-Villacián

Exiliados de la palabra

Autor

José María Álvarez

Cuando nos decidimos por el lema Exiliados de la palabra para estaTercera Conversación Siso-Villacián, tuvimos presente su dobleimplicación, esto es, la que afecta tanto al loco como a la psiquiatríaen su exilio de la palabra. La imagen del exiliado, es decir, la perso-na que se ha separado de la tierra que le vio nacer, de las gentes conlas que creció y, a menudo, de su lengua materna, se presta comopocas para dibujar el drama de los grandes locos y también el vaga-bundeo que ha emprendido la propia psiquiatría positivista.

Conforme a este parecer, por razones muy distintas, el loco y la psi-quiatría coinciden en una renuncia común que les ha llevado a darsela espalda y a emprender caminos asintóticos. Tanto más la psiquia-tría se ha dejado arrastrar por los cantos de sirena del cientificismo–exagerada tendencia a conceder valor a las nociones pretendida-mente científicas–, tanto más sus progresos y logros la separan de suverdadera esencia. Al renunciar a la palabra y al lenguaje, la psiquia-tría reniega también del trato con el loco y elude con arrogancia suscometidos más humanos. De este modo, entre el loco y la psiquiatríase ha erigido un muro de silencio que aproxima al primero a lademencia y convierte a la segunda en una técnica de la conducta alservicio del buen orden social.

Sin embargo, también el exiliado es alguien que añora lo que perdió,como ilustra James Joyce en su pieza homónima o como leemos enlos ensayos de María Zambrano. Desde la soledad a la que obliga ladistancia, aunque no sea más que en algunos fugaces instantes, elloco y el psiquiatra evocan con pesar aquellos tiempos en que podí-an dialogar y formaban pareja. Mas la decisión que mueve al loco aexiliarse del lenguaje, del deseo y del vínculo tiene, no obstante, unfundamento ontológico distinto al que asiste a la psiquiatría y a la psi-cología positivista.


Es la apuesta por una «defensa radical» –según los términos deFreud– lo que lleva al loco a poner tierra de por medio, errando enpos de una guarida que le permita cobijarse de las inclemencias de loreal. Tras el cataclismo que supone el nacimiento a la locura, el psi-cótico empaqueta sus escasos enseres y hace apresurado acopio decuantos cascotes ha podido salvar del ya derrumbado edificio del len-guaje, su morada natural. De dar con la buena fórmula, esos cascoteshabrán de proporcionarle los elementos significantes que le serviránpara construir su nuevo y solitario refugio delirante. Pero en lugar desalirle al paso, tenderle la mano y brindarle la compañía de la pala-bra, también el psiquiatra aprieta el paso para alejarse en direccióncontraria. De esta manera, esa pareja de la que nos habla la clínicaclásica y el psicoanálisis se rompe y se aleja en un horizonte de silen-cio.

Desde la atalaya erigida sobre los conocimientos de la historia de laclínica, la psicopatología tradicional y el psicoanálisis, me parececolumbrar el drama que aflige al alienado y también el trastabillar deesa psiquiatría que reniega, ufana, de cuanto la funda como discipli-na. Otra es la psiquiatría que el loco merece, necesita, reclama y tienederecho a que le asista. Otra psiquiatría y otra psicología clínica queestén a la altura de su cometido; otra clínica, en definitiva, que no secomplazca de contar como victoria el adensado silencio que la sepa-ra de su pareja natural. Si los progresos de la psiquiatría y la psicolo-gía clínica consisten en justificar su dimisión de la palabra, otra teo-ría y otra práctica es la que juzgamos lícito reivindicar a fin de reu-nirnos, finalmente, con nuestro silenciado compañero del alma.

Tales son los presupuestos que nos reúnen a los aquí presentes. Esuna lucha digna, legítima y hermosa. Y por hermosa, legítima ydigna, también es verdadera. Justo me perece que los empeños quenos animan alcancen a resonar en muchos de nuestros descontentoscolegas. De nuestro buen hacer y del cabal fundamento de nuestrodiscurso dependerá que muchos exiliados de la palabra, sean locos,psiquiatras o las dos cosas, encuentren una mano que los socorra yuna palabra que aligere su fatalidad.

José María ÁlvarezValladolid, 3 de junio de 2006.


Mesa redonda I

José María Álvarez y la «Otra» psiquiatría

Autor

Fernando Colina

Los artículos que integran este libro («Estudios sobre la psicosis»)son el ejemplo cabal de una psiquiatría distinta. En medio de la vorá-gine positivista, cuando el sentido de la clínica ha perdido su voca-ción por la escucha y las preguntas, surge de pronto el discurso deJosé María Álvarez para resucitar la tradición y actualizar los enig-mas.

Convencido de que el positivismo poco tiene que decir ante el len-guaje de la locura, el autor, en un abrazo que define a la perfección laternura de su método, recoge la palabra de los psicóticos con dosmanos distintas. Con una, enguantada, pone sobre la mesa los sabe-res de la psiquiatría clásica, aprovechando sus observaciones y reve-lando la lógica interna de su pasado, mientras que, con la otra, des-nuda, alumbra la escena con las luces de la hermenéutica psicoanalí-tica.

Ahora bien, los dos puntos de vista no tienen en el presente la mismaacogida. Así como la historia es bien aceptada, aunque sea al preciode ser mal aplicada y peor entendida, pues maneja una idea de la his-toria enjuta e historicista, la mirada freudiana es rechazada de plano,de un modo quizá algo confuso pero deliberado y sistemático. Elracionalismo dominante, sabedor de que la corriente de pensamientoromántico que confluye en el psicoanálisis es el enemigo a batir, tratade ocultar las interrogaciones freudianas bajo una nube de prejuiciosbien dirigidos. De este modo se justifica.

Sin embargo, dejarse impregnar por las ideas psicoanalíticas no supo-ne, como pretenden hacernos creer, ni la obligación de someterse a unanálisis, ni de volverse analista, ni de pertenecer a la ortodoxia de unaescuela, ni siquiera la de asumir ese uso que se ha llamado psicoaná-lisis aplicado. Para hacerse freudiano basta con no volverse religioso


ni doctrinario de nada y con abrir el corazón a otro asunto más reso-nante, a la influencia del pensamiento humanista –literario, filosófi-co, lingüístico– que desde su nacimiento ha fecundado con su amor alas letras la psiquiatría. Pero los prejuicios son poderosos, aunquesean analfabetos, y cuando están bien administrados, como sucedecon estos que menciono, se bastan para mantener la confusión querodea el psicoanálisis. Con razón escribió Gadamer que «los prejui-cios representan la realidad histórica en una medida mucho mayorque los juicios».

El psicoanálisis, en este sentido, es un vehículo privilegiado delhumanismo a la hora de explicar al sujeto moderno, esa subjetividadinterior, privada, desconocida y a veces secreta, que poco a poco sele ha ido revelando al hombre ilustrado. No fue sino el mismo Fou-cault, poco amigo de lisonjas psicoanalíticas, quien admitió que«toda la psiquiatría del siglo XIX converge realmente hacia Freud, elprimero que ha aceptado seriamente la realidad de la pareja médico-enfermo, que ha consentido a no recortar ni sus miradas ni su bús-queda, que no ha buscado enmascararla en una teoría psiquiátrica tanmal como bien armonizada al resto del conocimiento médico. El pri-mero que ha asumido las consecuencias con todo rigor».

Las ciencias interpretativas, las llamadas ciencias humanas, no sonciencias exactas pero son, cuando menos, saberes rigurosos, de meti-culosa imprecisión, que exigen analogías, regularidades y legalidadesde otra índole. Es oportuno, por lo tanto, tratar de exponer breve-mente los principios teóricos que subyacen en este estudio de JoséMaría, no solo para lograr una mejor valoración de las dimensionesdel libro, sino también para dar cuenta de su raíz beligerante y com-bativa. Lo que aquí reconocemos como «Otra» psiquiatría, paramejor identificar su esfuerzo alternativo, se manifiesta por una suce-sión de planteamientos clínicos y doctrinales que merece la pena irdesenvolviendo de forma sucinta.

1. El primer objetivo que propone la «Otra» versión de la psiquiatría,pretende subordinar el bíos de lo biológico al bíos de lo biográfico.Es notorio que, desde hace unas décadas, la causalidad orgánica hasuplido a toda hipótesis sobre la temporalidad del sujeto. Reponer denuevo un espacio, donde la palabra y el deseo se conviertan en pro-tagonistas de la historia particular de cada uno, identifica bien la tareaemprendida. En resumidas cuentas, se propone ampliar el lugardonde, frente a las prosaicas enfermedades orgánicas, se alcen lasafecciones sutiles pero hegemónicas de la palabra.


Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría

Ahora bien, el lenguaje es plural y contiene diversos rostros. Tan esasí, que podemos pensar para la ocasión en tres dimensiones distin-tas de la lengua, de las cuales sólo una afecta en rigor a la psicosis.La locura, al fin y al cabo, no es un trastorno del lenguaje en generalsino sólo de una de sus manifestaciones.

En primer lugar, distinguimos una dimensión puramente cognosciti-va de la palabra. El lenguaje, desde este punto de vista, sirve antesque nada para conocer la realidad. Sin signos, que en este círculo sonsu elemento nato, no hay lógica ni conocimiento. Su función, por lotanto, es exclusivamente instrumental. Constituye una herramienta dela razón y del pensamiento que sólo se altera en el caso de daños cere-brales, y que, como era de esperar, permanece indemne en las psico-sis. El psicótico, enjuiciado desde este universo, habla y conoce conpropiedad.

Otra dimensión, la segunda en nuestra escueta relación, ya no afectaal lenguaje en su función de conocimiento sino en el laberinto queforma con el deseo. Estamos en el dominio freudiano del discurso, enel territorio de las neurosis, en el lugar de la inhibición, del acto falli-do y de la selección tendenciosa de las palabras. Es el discurso entanto se somete a la tirantez del inconsciente. Tampoco comprometea las psicosis, que apenas tienen acceso a las gracias y sinsabores deldeseo.

Pero hay una tercera función del lenguaje que consiste sencillamenteen simbolizar, en revestir y envolver el mundo que se agita más alláde la representación –llámese este territorio cosa en sí, al modo iner-te de Kant, o real, en el caso más turbulento y dinámico de Lacan–para transformarlo en realidad. Aquí no se trata de desear ni de com-prender sino tan sólo de sostener y vestir un mundo vividero. En esteámbito la palabra antecede a las cosas. Ya no se muestra como un ins-trumento del conocimiento, ni como el tirabuzón del deseo, sinocomo un medio en el que se está. Venimos a la existencia en unmundo hablado, envuelto por la lengua, embadurnado por la palabra.Este barniz constituye la garantía más profunda de que nos está per-mitido ver las cosas, conocerlas y decirlas. Sin embargo, de estecometido del lenguaje carecemos de representación directa y sólo lodeducimos de nuestra experiencia con los psicóticos. Su acreditaciónes el requisito lacaniano para estudiar la psicosis, y el aval más segu-ro de pertenencia a la «Otra» psiquiatría. Es el lenguaje que nos salvade la locura y el mismo que se viene abajo en el esquizofrénico.Cuando el sujeto se escinde en la psicosis, el ropaje de la palabra sedescose y lo real queda al descubierto, con las consecuencias sinto-máticas que se derivan: las voces, el automatismo –mental y carnal–,



los fenómenos elementales y los síntomas primarios de esquizofre-nia, o como quiera que se llame a estos acontecimientos. El deseo, enestas circunstancias psicóticas, se extravía, pierde ese carácter deengrudo con que auxilia al lenguaje y deja a las palabras sueltas, a laderiva, entrechocadas entre sí o contra las paredes del espíritu, paraextraer esos ruidos guturales e inefables que anuncian la inmediataaparición de las alucinaciones verbales. Momento que aprovecha eldelirio para imponerse, para salvar la realidad del extravío de suenvoltorio verbal, y para repasar la camisa del deseo, que ha queda-do descosida por el tironeo del lenguaje.

2. Ante todo, la «Otra» psiquiatría se revela por su concepción delsíntoma. Con lúcida resolución deja de entenderlo sólo como un défi-cit, como el resultado de una carencia, para subrayar también su con-dición de defensa, de trabajo subjetivo, de esfuerzo reparador. Freudsostuvo que el delirio, en cualquier caso, es «un intento de restable-cimiento y reconstrucción», trazando con este concepto protector unalínea fronteriza que sirve de demarcación entre una psiquiatría posi-tivista y esta «Otra» de la que aquí levantamos acta para luchar con-tra su desaparición.

De esta suerte, como pensando a contrapelo o en el filo mismo de lanavaja, los síntomas son concebidos como contestaciones, comoréplicas defensivas a preguntas mal hechas o nunca formuladas. Sinembargo, del defecto enunciativo se deduce el error de las respuestaspero también un inesperado vigor. No hay nada más nocivo, pero altiempo más sólido e irreversible, que anteponer las respuestas a laspreguntas. Con esa inversión del orden lógico se aleja toda posibili-dad de duda y rectificación. Hay que saber preguntar para poder sor-prenderse después, porque, mientras no se demuestre lo contrario, lacapacidad para la sorpresa sigue siendo el mejor indicativo de saludy de provechoso deseo de conocer. Por este motivo, se entiende queFreud afirmara que nadie quiere abandonar sus síntomas de buengrado, dado que le sirven de refugio y le permiten mantener a res-guardo sus razones más ocultas. Argumento que, bien entendido,sirve para los síntomas que derivan de conflictos surgidos entre lamoral, las inclinaciones y la realidad, pero no tiene la misma aplica-ción con los que derivan de la fatiga, el estrés o el agotamiento. Salvocuando el cansancio se convierte en la excusa para eludir algún com-promiso.

3. Por otra parte, esta noción del síntoma nos sirve en bandeja la posi-bilidad de anteponer, como condición previa a toda terapéutica, elinterés por las condiciones del trato que establecemos con el psicóti-co. Las cuestiones en torno a cómo hay que hablar con el enfermo,



qué relación ofrecerle y bajo qué grado de formalidad o intimidad, seconvierten en requisitos necesarios a la hora de proponer un trata-miento perspicaz y airoso. Desde el momento que admitimos estanecesidad, se vuelve indispensable para el tratamiento conocer algu-nas cuestiones personales del enfermo. Para empezar, hay que saberqué es lo que le angustia y preocupa. También, qué defensas le sonimprescindibles, para intentar protegerlas y no violentarlas. O quéasuntos no quiere abordar, para que procuremos respetar su reservacon nuestro silencio, sin importunarla con nuestra curiosidad, tal ycomo hacemos con los temas delicados de cualquiera. Incluso debe-mos admitir, siempre que podamos, su opinión sobre la dosis de psi-cofármacos adecuada –suponiendo que sean necesarios– más allá delas rígidas posologías académicas.

Esta consideración hacia el trato nos vuelve colaboradores con supropia capacidad autocurativa, que no debemos interferir sino poten-ciar. Al igual que hacemos con los amigos cuando cuidamos la amis-tad, con los psicóticos debemos conocer sus necesidades, los límitesde su fragilidad, las distancias que toleran, los miedos que sienten, lasexigencias lógicas que les imponen sus creencias. Admitiendo, noobstante, que reconocer el hecho irreductible de que los psicóticos nosolo razonan sino que son razonables, no es lo mismo que plegarse asu racionalidad. Supone, más bien, recordar nuestra obligación de sercondescendientes con su interpretación, hasta el punto de introducirlo posible en lo imposible para volvernos capaces de asumir su ver-dad.

4. Esta referencia repentina a lo verdadero nos ayuda a recordar queson múltiples las razones de verdad del psicótico, al margen de esamás débil pero sugestiva que procede de la fuerza de su convicción.Para la «Otra» psiquiatría es una premisa inevitable, y al mismo tiem-po legítima, aceptar que la verdad fluye en el psicótico por distintasfuentes. Sin embargo, asumir la verdad del delirio no consiste encreer al delirante, aunque tampoco esté de más, sino entender elpunto de vista del autor. El delirante es sincero, luego verdadero,entre otras cosas porque no dispone a su favor del lenguaje, que es elinstrumento que nos capacita para mentir y engañar. A lo que hay queañadir la naturalidad de la angustia que padece, que desarma todoslos disfraces que teje el delirio y desenmascara también sus defensasmostrándolas como tales.

La locura, además de una fuente de irracionalidad, representa unaindagación sobre los límites del hombre y su verdad. La locura, desdetiempos inmemoriales, ha sido entendida como un manantial de sabi-duría, no sólo como una incapacidad. Si el psicótico presume inva-



riablemente de su verdad, no hay que enjuiciar sin más su afirmacióncomo un juicio pretencioso, pues a menudo es el descubridor de unpunto verdadero en la realidad que tiende a pasarnos desapercibido.Hay una verdad en la locura que se dice delirando, porque ni se puededecir de otra manera ni se alcanza por otros caminos que no sean losde la psicosis. «La enfermedad me puso en razón», dejo dicho Nietzs-che, recordándonos de este modo que hay una voluntad de verdad enel psicótico por la que conviene interceder. Una verdad que no debemenospreciarse y a la que no podemos dar la espalda.

5. Así las cosas, me atrevo a creer que el hecho de prestar atención ala verdad del psicótico equivalga a colaborar en su liberación. Puesacoger su razón sin aspavientos es lo mismo que iniciar una gesta clí-nica, siempre comprometida con el sentido común, a favor de unaresponsabilidad emancipadora. Uno de los primeros objetivos clíni-cos de la «Otra» psiquiatría es devolver al loco el peso de sus obli-gaciones, apartarle de la poca culpa, que conduce al victimismo y ala inocencia paranoica, y de la mucha culpa, que arrastra al caprichoy a la impunidad melancólica.

Van Gogh dio por sentado que «las enfermedades de nuestro tiempono son en suma más que un acto de justicia», y esa condena no puederecaer en el psicótico como una arbitrariedad sino como un trasuntode responsabilidad que lo recupere para los negocios afectivos queconcertamos con los demás. En suma, ser responsable es ser dueñode las propias acciones, una posibilidad que al psicótico puede estar-le denegada pero que hay que intentar rescatar del fondo de sus actos.Curar no es otra cosa que alentar al sujeto hacia su responsabilidad,no para culparle, desde luego, pero tampoco para disculparle. Con-siste, simplemente, en intentar devolver al psicótico a la sociedad delos hombres, y de recordarnos, al mismo tiempo, que las enfermeda-des psíquicas, junto con descansar en la biología, son en esenciaenfermedades biográficas y por lo tanto morales.

6. Ahora bien, atender al tratamiento supone admitir que la locura esindomable y que toda curación es limitada y finita. Ante las psicosisconviene advertir a menudo, como sostuvo Laclos, que «cuando lasheridas son mortales todo remedio es inhumano». Los remediosdeben ser siempre proporcionados, atentos a la estabilización y a ladosis óptima del síntoma, antes que a cualquier normalización intem-pestiva. Poner a raya nuestras ansias interpretadoras y curativas es unproceso que corre paralelo a la buena práctica clínica. Nunca se debeolvidar que, por mucho que sepamos de las psicosis, sabemos siem-pre muy poco del psicótico. Lo único seguro que conocemos es quesu cabeza puede mostrarse tan radiante como irresistible, y que su



corazón puede parecer conmovedor pero ser hielo. Pues, por muyimportantes que en un momento dado le resultemos, debemos estarpreparados de continuo a que nos retire sin reparos de su interior, amenudo cuando nos parece más injusto e impropio. Para él, la mayorparte de las veces somos sólo una ocasión y en el mejor de los casosun catalizador. Podemos serle imprescindibles, pero al mismo tiemporesultarle accesorios.

La enfermedad, como recordaba Camus, es un remedio contra lamuerte, así que el psicótico tiene que vigilarnos para que no le resul-temos mortales, más peligrosos que la enfermedad que con tantoesfuerzo y dolor lo protege. Advertencia que vuelve a recordarnos elrespeto que debemos a la autocuración, y a la necesidad de consentirque, frente a la llamada medicina heroica –intervencionista–, esmejor proponer, siguiendo las huellas de nuestro fundador Pinel, unaclínica más expectante aunque no por ello menos activa. Por otra parte, ante el enfermo no hay que darse nunca por vencido,pero hay que huir como del diablo de la avaricia onerosa de los bue-nos sentimientos. La compasión, la ternura y la caridad son enemigosnaturales de la psicosis. En general, el moralismo y las confusas bue-nas intenciones son perjudiciales. En cambio, empeñarnos con obsti-nación pero dejándonos ganar por cierta indiferencia –casi política–que no se confunda con la vagancia y la comodidad, no es mala reco-mendación. Beber en el río de la despreocupación es tan importantepara la clínica como evocar de cuando en cuando las imperecederaspalabras que Artaud dedicó a la psiquiatría bondadosa: «Se trata deuna de esas suaves pláticas de psiquiatra bonachón que pareceninofensivas, pero que dejan en el corazón algo así como la huella deuna lengüita negra, la anodina lengüita negra de una salamandravenenosa».

7. Llegados a la hora del diagnóstico, la «Otra» psiquiatría es con-tundente. Se precia de defender el modelo de la psicosis única. Pero,bien entendido, única en cuanto a la estructura no en cuanto a la etio-logía, como propuso inicialmente Griesinger. Única en cuanto a laestructura quiere decir que admite una escena común donde deambu-lan indistintamente la esquizofrenia, la paranoia y la melancolía, sinque sus tres espacios naturales permanezcan estancos e incomunica-dos. De modo que, si bien se considera propedéuticamente imposiblesaltar de una estructura a otra, de la neurosis a la psicosis o vicever-sa –sin hacerle ascos al grave problema teórico y práctico que susci-tan las zonas fronterizas–, acepta que en el curso de la evolución sedesplacen los síntomas por cualquiera de los vértices del triángulo dela locura.



Con la etiología, por contra, es mucho más complaciente y tolera debuena gana una cuádruple raíz de la psicosis: una génesis psicológi-ca; un motivo sociológico; una causalidad biológica; y un origen enla cosa en sí, en lo real, en el dominio asimbólico que con su elo-cuente mudez desvela el secreto de la psicosis e identifica el epicen-tro del drama. Cuatro son, en resumen, los móviles de un procesoúnico provisto de tres rostros posibles.

En estas condiciones, el carácter único de la psicosis está reñido conla aceptación de especies morbosas autónomas y específicas en suinterior. Las psicosis son de una diversidad irreductible, aunque tien-dan a permanecer en un sólo marco estructural. Sus formas de mani-festación son tantas como psicóticos existan. Se entiende, por estemotivo, que el diagnóstico genuino que interesa sea el estructural. Y,aún así, hay que invocar de inmediato su relatividad, pues la clínica,en su sentido más hondo, comienza después del diagnóstico, cuandocifrado el trastorno pasa a primer plano descifrar los síntomas delenfermo. Para tratar a un paciente no hay nada mejor que, después dehaberle diagnosticado de un modo más o menos provisional, procu-rar entenderle.

8. Como quiera que sea, el diagnóstico no nos ayuda mucho a cono-cer al enfermo ni a dialogar con él. No es de extrañar, incluso, que seconvierta en un trámite vinculado al discurso profesional antes que enuna herramienta para conocer al psicótico. Y aún peor es el resultadocuando el diagnóstico rehúsa al sujeto encerrándolo en un etiquetadoque, con el enrejado de sus términos, viene a sustituir al antiguoencierro de la locura. Es notorio que el diagnóstico ejerce una vio-lencia propia, de carácter simbólico. Una violencia del nombre quehace del discurso un edificio opresor y enajenante que, con sus atis-bos verbales, ha venido a sustituir las cadenas del hospital. Despuésde todo, la psiquiatría es una disciplina de poder antes que una cien-cia médica. Así lo ha subrayado Foucault y no hay que cerrar los ojosante su aparente improperio. Pues la locura, al tiempo que un extra-vío de la razón, es un compromiso de la libertad que endeuda al poderdel psiquiatra y de todos los que le rodean. La tarea más noble de lapsiquiatría no es estrictamente curativa, como corresponde al usomédico, sino emancipadora, si se atiende a su función social.

El peligro del diagnóstico descansa en la facilidad con que puede ele-var cualquier malestar a categoría. En este orden de cosas, Karl Krausseñaló en uno de sus aforismos que «una enfermedad muy difundidaes el diagnóstico». En la estampación inevitable de este sello resideel riesgo de lo que se han llamado estigmas. Y el mejor modo de com-batirlos no es con llamadas a su corrección o quejándose por su tena-



cidad: es hacerlo con otra idea de la locura. No se trata tanto de inte-rrumpir el discurso del loco con una asignación, con la potestad adá-nica de poner nombres, como de asumir su palabra y premiar a lalocura con la dignidad de representar el punto ciego de nuestros sabe-res. Un reconocimiento que nos capacita para tratar a los enfermoscomo si carecieran de enfermedad. Casi sin nada que curar, menosque bautizar y mucho menos que rebatir.

El estigma no posee el valor de un efecto secundario del tratamientoque haya que corregir o enmendar. Es la expresión del poder psi-quiátrico, de la exclusión que provocamos con nuestro discurso porfuerza alienador. Somos víctimas de la necesidad de dar sentidourgente a la locura, como la locura lo es por dar sentido, a cualquierprecio, al vacío mudo que se le viene encima y que no consiguerehuir.

José María Álvarez es consciente, como lo demuestra con esta colec-ción de artículos que velan las armas del sujeto psicoanalítico, de loque la «Otra» psiquiatría le debe a Freud: un pensador crítico, inte-rrogativo y aporético que ha alcanzado el Parnaso del clasicismo, esamorada donde descansan aquellos que se sobrepasan con el tiempopero que nunca son superados. Las preguntas de Freud siguen tanvigentes y subversivas como en el momento en que fueron formula-das, y tienen vocación, como las platónicas, de permanecer inmorta-les en nuestra conciencia. Por ese motivo, la obra de Freud es el lugardonde la Psiquiatría habrá de volver a buscar sus fuentes cuando des-pierte de su letargo fisiológico y no caiga en el activismo ciego de lasprácticas conductistas. Thomas Mann suscribió en su día ese carácterimperecedero al que aludo: «El saber psicoanalítico es algo que trans-forma el mundo. Con él ha llegado una suspicacia serena, una sospe-cha desenmascaradora que descubre los escondites y los manejos delalma. Esa sospecha, una vez despertada, no volverá a desaparecer».



Gestión de residuos

Autores

Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo, Verónica Ferro Iglesias,Luis González Dominguez Viguera, Ania Justo Alonso, Mª JoséRivas Seoane.

El 10 de Septiembre de 1996, el vertedero de Bens se desplomó,aplastando a un hombre e invadiendo las zonas limpias adyacentes.Antes, era una montaña de residuos, con una forma, una utilidad yuna frontera.

A la pregunta de si nuestras basuras dicen algo de nosotros y de nues-tra sociedad, debería añadirse la pregunta de si el desplome de unamontaña de basura y la mezcla del desperdicio con lo útil tambiéndice algo sobre nosotros y la sociedad. No nos atrevemos a plantearla pregunta de si quien era el guardián de la montaña puede, con losaños, ser embajador.

Italo Calvino, en «Las ciudades invisibles», describe dos ciudades.En la llamada Aglaura, las palabras se aprisionan, por lo que sus habi-tantes se ven obligados a repetir en lugar de decir. En la llamada Leo-nia, sus habitantes gozan ante las cosas nuevas y diferentes, motivopor el cual necesitan expulsar, apartar y purgarse de una recurrenteimpureza. Necesitan basureros en los que se acumulan desperdicios,formando montañas alrededor de la ciudad. A veces, con una ráfagade viento, el hedor que provocan puede llegar a las casas.

Los residuos, entonces, pueden llegar a ser como una gran montaña,que termine por aplastar y por destruir la barrera que los separa de lohumano y de lo útil, siendo entonces una montaña amenazante. Hayotros tipos de montañas amenazantes, recordémoslo. El Vesubio enerupción sepultó Pompeya. La montaña mágica atrapa a los sereshumanos, sean enfermos o no. Anibal perdió sus elefantes en losAlpes. Mallory e Irvine en 1924 se perdieron intentando descender elEverest una vez habían llegado a la cumbre. Para Sísifo, en cambio,es la condena. Sin embargo, la montaña de la que estamos hablando


es una montaña de basura. Cada ciudadano coloca en esa montaña susresiduos hasta que alcanzan una altura imposible. Entonces, se des-ploma.

Se estima, por parte de las organizaciones ecologistas como Green-peace, que España sólo recupera el 11,5% del total de la basura. El88,5% restante acaba quemada en incineradoras o enterrada en verte-deros. Hay además un incremento muy importante en la generaciónde tales residuos, y si en 1983 se generaban en torno a 1,06kilos/habitante/día, en 1993 la cifra ascendía a 1,38, lo que supone unincremento del 29,35%. Actualmente, cada ciudadano genera 600kilos de residuos sólidos urbanos al año. En el caso particular deGalicia, decir que es la comunidad autónoma que menos residuosgenera; casi medio kilo menos por habitante y día que la media nacio-nal, aunque los expertos desconocen si es un índice positivo o nega-tivo.

En estos últimos años, hubo una polémica en torno al modelo de ges-tión de basuras. Unos defendían el compostaje, frente a otro grupo, alfinal vencedor, que combinaba la selección, reutilización e incinera-ción. Los primeros fueron acusados de utópicos y finalmente vieronsuperadas sus posiciones por motivos economicistas: el compostajeno era rentable. Así que en la comunidad se ha optado por un mode-lo de gestión de residuos que funciona como sigue:

Se distinguiría entre residuos peligrosos, que tendrían un trato espe-cial, y no peligrosos. Dentro de los no peligrosos, habría tres tipos: 1)orgánicos, que se recogerían por empresas especializadas, 2) no uti-lizables, que serían vertidos o quemados, y 3) recuperables, para losque habría un proceso en cuatro fases: separación, recogida, manipu-lación y creación del nuevo producto.

Basuras y residuos

Residuo sería cualquier sustancia u objeto del cual su poseedor sedesprende o tiene la obligación de desprenderse según las disposicio-nes en vigor. Esta es la definición legal pero, para entendernos mejor,un residuo es todo material que producimos en nuestras actividadesdiarias y del que nos tenemos que desprender porque ha perdido suvalor o dejamos de sentirlo útil para nosotros. Se puede deducir confacilidad una dimensión mercantilista, utilitarista y pragmatista en ladefinición de residuo, algo que se pone más de manifiesto si compa-ramos la definición de residuo con su antecesor conceptual, la basu-ra. Basura (del lat versura, de verrere, barrer) tendría las acepciones:1) suciedad (cosa que ensucia), 2) residuos desechados y otros des-



perdicios, 3) lugar donde se tiran esos residuos y desperdicios, 4)estiércol de las caballerías, 5) cosa repugnante o despreciable, 6)coloquial como en oposición para indicar que lo designado por el sus-tantivo al que se pospone es de muy baja calidad (comida o contratobasura).

La basura tiene que ver con la suciedad y el problema que plantea essu eliminación. Por eso, posiblemente, la palabra derive etimológica-mente de barrer, que era el remedio principal para cuando en elmundo había basura.

Otra cosa son los residuos. Estos vienen originados por la propia obradel hombre, que al actuar sobre la naturaleza o sobre las cosas pro-duce de un lado lo útil, y de otro, lo residual. Señalaba Miguel Angelque la escultura consistía en coger un bloque de mármol y eliminar losuperfluo, como si la esencia del mármol fuese en realidad el hechode ser escultura y la obra del hombre facilitar, por un proceso de eli-minación, el constituirse como tal esencia. Hay más ejemplos quehablan del papel del ser humano en la génesis del residuo. Así, LewisMumford, describe dos modos diferentes de crear lo nuevo: la agri-cultura y la minería. La agricultura representa la continuidad, esdecir, el grano produce más grano, el fruto es la semilla, etc. La mine-ría, en cambio, es el arquetipo de la ruptura y la discontinuidad, lonuevo no puede nacer a menos que se deseche, se tire o se destruyaalgo.

El residuo es entonces lo no-natural, de acuerdo con Miguel Angel,el producto obvio de una obra que pretende aislar y aprehender lobueno. Vemos también cómo el residuo se relaciona con lo superfluo,con esos trozos de mármol que hay que eliminar. Ser superfluo impli-ca ser supernumerario, innecesario, carente de uso, desechable.

Tales son pues los elementos que hemos ido añadiendo a la noción deresiduo: obra del hombre, innecesario, sobrante.

Para Zygmunt Bauman, la producción de residuos humanos es con-secuencia inevitable de la modernización y un efecto secundario dela construcción del orden y el progreso económico. Cuanto más pro-grese una sociedad, mayor cantidad de residuos habrá, lo que derivaen un problema de almacenaje. Ya que existe una necesidad de trazarun límite entre lo que es residuo y lo que no lo es, la sociedad preci-sa unos contenedores en los que alojar los residuos. Tales contenedo-res vienen a su vez diseñados por la noción de peligro asociada alresiduo. Ya en la etapa premoderna, la basura conllevaba peligrosidadde enfermedades infectocontagiosas, por lo que se aconseja un dise-



ño que minimice el riesgo, la mayor parte de las veces alejándola delos seres humanos. Así, la basura se tira en una bolsa, y dentro de lostipos de bolsas, ha alcanzado un cierto éxito aquellas que constan deun sistema de autocierre. Las bolsas van a parar a un contenedor másgrande, para el que han sido diseñados últimamente los sistemas bajotierra, y por la noche, es decir, cuando la ciudad duerme, es recogidaen camiones y posteriormente llevada a centros en donde se gestiona.Tales centros están en la periferia, alejados de ciudad, pero se lesllama centros igual.

Con esto añadimos un cuarto elemento, la ocultación, a los tres ante-riores: obra del hombre, innecesario y sobrante.

Si bien parece haberse solucionado el problema infectocontagiosoasociado a la basura, hay problemas relativos a la peligrosidad de losresiduos, que han emergido en la sociedad contemporánea, y que nose resuelven con el simple ocultamiento. Tras la era atómica, la lla-mada basura nuclear introduce el peligro de aniquilación aparente-mente invisible de la sociedad. Así, los residuos nucleares son intro-ducidos en contenedores de acero, llevados por un barco a alta mar ylanzados al fondo del océano, desde donde ya no podrán ejercer susefectos nocivos, y se minimiza al máximo el riesgo de fuga. Ya nobasta con no ver ese tipo de residuos, hay que tener la seguridad deque el sistema de gestión no permitirá el daño. Hemos introducido unpunto más en el concepto de residuo: la seguridad.

Tales elementos propios de los residuos, obra del hombre, innecesa-rio, sobrante, oculto y seguro, caracterizan a su vez elementos socia-les.

1. Hemos ya visto cómo el ocultamiento y la seguridad traducen aescala social una obsesión por la peligrosidad. Los estados capitalis-tas utilizan el problema de la peligrosidad y la inseguridad estable-ciendo una serie de temores oficiales, como pueden ser el terrorismoo la inmigración, pero en muchas ocasiones restringiendo las funcio-nes proteccionistas del estado, que reclasifican la minoría de inváli-dos e incapacitados como no tanto un asunto de asistencia social sinoun asunto de ley y orden. Lo residual desde un punto de vista socialsufre entonces un problema de homogeneización y de globalización,y tomando como punto de partida el carácter inherentemente peligro-so del residuo se propone una solución común: el contenedor, comoparte final de la gestión de residuos. En psiquiatría, existen dos carac-terísticas que parecen definir a los residuos humanos: dependencia ypeligrosidad (custodia).



De la dependencia hablaremos más adelante, pero en este punto nosgustaría señalar la creciente demanda de estrategias custodiales quela sociedad y las autoridades reclaman a la psiquiatría, generándosede un lado residuos humanos, y de otro, una particular asistencia psi-quiátrica caracterizada por elementos propios de la gestión de resi-duos.

2. Obra del hombre: La consideración del problema de los residuoscomo algo global parece obligar a que se constituyan soluciones glo-bales, diluyendo la responsabilidad individual en la generación detales residuos.

Así, el Plan Nacional de RSU (Residuos sólidos urbanos) establecíacomo objetivo estabilizar en cifras absolutas la producción de resi-duos urbanos a finales de 2006, alcanzando los niveles de 1996. Sinembargo, los 19 millones de toneladas de 1996 se incrementaron a 25en 2005, lo que representa un flagrante incumplimiento del plan. Lapropia UE establece como prioridad la reducción de la cantidad debasura generada, implicando a las empresas. La línea a seguir debe-ría responsabilizar a los productores exigiendo que sus productos sealigeren, pierdan capas y envoltorios inútiles, que duren más, quesean reutilizables, recargables, y sin embargo, la legislación no haavanzado decisivamente en esta línea, posiblemente por criteriosmercantilistas, amparados en las nociones de libertad y de responsa-bilidad propias de la postmodernidad.

El Estado no determina las obligaciones y deberes acerca de la pro-ducción de residuos, sino que coloca al individuo mismo insertado enla cadena de actuaciones de la gestión de tales residuos. Esa es sulibertad y esa es su responsabilidad. Así se elaboran normas, comodeterminar las horas en las que pueden los ciudadanos sacar su basu-ra a la calle (basura que desde ese momento será anónima y comuni-taria), los tipos y colores de los diferentes contenedores a fin de efec-tuar una primera selección de residuos, la necesidad de comunicarcon el ayuntamiento en caso de objetos voluminosos, la prohibiciónde quemar rastrojos en verano por el riesgo de incendio, la necesidadde utilizar contenedores especiales para las pilas, la obligación entiendas de electrodomésticos de recoger los viejos o en los talleres deautomóviles de gestionar la eliminación de ruedas viejas. Una cre-ciente normativa por parte de los estados se aposenta sobre la falta delibertad y de responsabilidad de los ciudadanos postmodernos. Unavez legislado, el residuo ya será ajeno y cumplirá el resto de lascaracterísticas: innecesario, sobrante, peligroso, en una suerte demecanismo de proyección colectivo en el que todos pero nadie esresiduo ni fabricador de residuos. Quizás sería adecuado denominar



a este proceso como extrañamiento del residuo, que lo conduce a unamayor marginalidad y ocultamiento.

3. Innecesario y sobrante: Los dos conceptos han obligatoriamente deencuadrarse bajo un contexto de mercantilismo y economicismo.Residuo es lo que no tiene valor pero también lo que permanece enel objeto tras la extracción de lo que si tiene valor. Es el propio siste-ma, el que realizando un bucle sobre si mismo, introduce el concep-to de negocio en la gestión de la basura. Así, el propio residuo puedeverse sometido a un proceso de selección, que permita extraer lo quede valor todavía permanece en él, y también puede verse sometido aun proceso de reciclaje que convierta al residuo en algo de valor. Enpsiquiatría, por ejemplo, los psicóticos residuales tras la aparición delos neurolépticos atípicos, pueden sufrir un proceso similar a los deselección y reciclaje, generando una proporción de psicóticos rehabi-litables y una proporción de psicóticos residuales. Asimismo, esto noes un proceso teleológico, ya que lo nuevo, lo válido, puede otra vezregresar a lo residual. Como alguien dijo una vez, la esencia del capi-talismo es el movimiento de la mercancía; tal movimiento es lo quepermite la creación de riqueza.

La noción de dependencia se contextualiza bajo la sombra de lo inne-cesario y lo sobrante (asilo).

Hemos señalado en este punto, una de las contradicciones del siste-ma, ya que al mismo tiempo se afirma la necesidad del contenedorque aisle lo residual y que el movimiento entre lo residual y lo útil esdeseable. Más ejemplos concretos de esta contradicción los podemosver en el mundo de la moda, que deja que todo pase de moda al tiem-po que se recuperan modas pasadas.

Hay otras contradicciones esenciales. Las huelgas de basura suelenponer en pie de guerra a los ciudadanos que en ese momentoreconocen el problema de la basura como de higiene y casi de ordenpúblico. En Santiago de Compostela, la última huelga de losempleados de recogida de basura desató una oleada de protestasmientras los desechos volvían a su forma de montaña que amenazacon desplomar y sepultar, mientras el olor invadía todos los rinconesdel fin del camino, y todo esto ante la proximidad de las fiestas. Loscomerciantes, preguntados por los periodistas, mostraban suindignación por las pérdidas económicas que la huelga les supondría.Las grandes superficies comerciales se negaban a costear eltransporte de sus desechos orgánicos a las plantas de reciclaje. Losciudadanos temían por las enfermedades que la putrefacción lespudiera ocasionar. La basura se había vuelto visible y empezaban las



acusaciones de quién generaba más basura y más dañina. La basuraempezaba a tener dueño, pero todo quedaba subsumido al dirigirse laprotesta contra los trabajadores. Y sin embargo, era un servicioprivatizado hace años. La huelga destapaba también que la gestión deresiduos era un negocio y que en los negocios suele aparecerconflictividad laboral. Finalmente, el ayuntamiento intervinoactivamente en el problema, medió entre las partes y la basura volvióa ser residuo.

En psiquiatría, lo innecesario y lo sobrante parece formar parte de lasegunda epidemia de encarcelamiento. Si la primera descrita porFoucault, fue la de los psicóticos, esta segunda es la de las personasdependientes. Las personas dependientes como residuos son innece-sarias y sobrantes, además de una carga económica para las mentali-dades neoliberales.

José María López Piñero señala que las valoraciones negativas delenfermo de las sociedades antiguas tienen hoy sus formas de conti-nuación. Si antes se expulsaban de la sociedad a los enfermos, si seeliminaban tullidos y desfigurados, en las sociedades desarrolladaspuede marginarse a los enfermos crónicos irreversibles bajo argu-mentos procedentes del darwinismo social y del economicismo.

Tal encarcelamiento mantiene además la jerarquización de la asisten-cia propia de tiempos más remotos. Si los monasterios se establecíancon infirmarium (para los monjes enfermos) un hospitale pauperum(para peregrinos y pobres) y un alojamiento para huéspedes distin-guidos, la creciente demanda de asilos parece presidida por criteriosde segregación y no tanto de asistencia. Incluso la financiación sepropone como mixta o abiertamente privada en fórmula similar a loque sigue: lo sanitario, del sistema nacional de salud, lo social, apagarlo, olvidando las discusiones de principio de siglo en torno a lassociedades de mutuo socorro (Inglaterra) las crankenkassen (Alema-nia ) o el zemsvo (sistema de asistencia colectivizada soviética).

Residuos psiquiátricos

Entrado el presente siglo, los profesionales que nos ocupamos de lasalud mental, seguimos utilizando como categoría descriptiva la deresidual. Con ella, no sólo hacemos mención a la categoría DSM deesquizofrenia residual, sino y de manera más amplia, a todo aquelloque tras pasar por los dispositivos de atención no retorna a una situa-ción de normalidad o de cese de la demanda. Vista de manera amplia,la categoría residual comprendería no solamente un subtipo de esqui-zofrenia, sino también cuadros en lo que sólo se alcanza una remisión



parcial, cuadros cronificados, trastornos graves de personalidad,retrasos mentales, demencias, problemas sociales.

Es decir, lo residual es aquello no susceptible de ser tratado perodemandado de ser tratado. En esta definición puede observarse cómode qué manera un tanto perversa se entrecruzan los aspectos médicosy los aspectos sociales, algo por otra parte ineludible ante cualquierenfermedad, sea psiquiátrica o no.

La palabra residual entra en la psiquiatría de la mano de la esquizo-frenia, y puede ser ilustradora la manera en que lo hace y los con-ceptos en los que ha ido derivando. Como todos ustedes saben, laesquizofrenia surge conceptualmente a través de una tarea de agru-pamiento realizada por Emil Kraepelin de diferentes entidades des-critas por otros autores. Kraepelin diferenciaba en la enfermedad, a laque puso el nombre de demencia precoz, tres tipos: paranoide, hebe-frénica y catatónica. Me atrevo a establecer que el propósito princi-pal de Kraepelin era darle un estatuto científico de enfermedad a lalocura, y para ello la definió en base a su pronóstico y no tanto a sussíntomas, ni a su etiología (algo a lo que se aspiraba, pero que no eraposible). De ahí el nombre, demencia precoz.

Eugen Bleuler introduce el término esquizofrenia marcando con ellola diferencia con una demencia e introduce un tipo más, la esquizo-frenia simple. Sucede que su intento de darle estatuto de enfermedadno puede realizarlo en función de pronóstico (no todos los casos tie-nen evolución demencial) y probablemente por eso aparezca unintento semiológico o psicopatológico de conseguirlo. Así, los sínto-mas fundamentales y los síntomas accesorios. Esta vertiente de lo quesignifica plantear de este modo el problema de la locura, tiene unéxito considerable y herederos pueden considerarse los planteamien-tos de Schneider pero también los de Crow y los de Andreasen. Es,digámoslo así, la vertiente psicopatológica de la concepción bleule-riana de la esquizofrenia. Sin embargo, no es de esta vertiente de laque hoy voy a hablarles, sino de la vertiente residual.

La eliminación de la consideración de la esquizofrenia como demen-cia, introduce el subtipo de esquizofrenia residual con el fin de des-cribir las formas deteriorantes. Este deterioro es irreversible, pero noprogresivo, algo que paradójicamente, pasará a constituir la caracte-rización moderna de las demencias, cuando empiezan a surgirdemencias tratables y por esa razón, reversibles.

Residual es entonces lo que no ha sido posible tratar, lo que queda dela enfermedad. Tras el descubrimiento y el posterior desarrollo de losneurolépticos, lo residual pasa a ser lo que no responde a fármacos, y



en este punto la historia de lo residual en psiquiatría se bifurca. Hayun primer ramal caracterizado por la noción de defecto, vinculado alas instituciones manicomiales o post-manicomiales, y que señalacomo residual aquello que no es externalizable. Si le damos unadimensión social, las características que definen a lo residual seríanla dependencia y la peligrosidad.

El segundo ramal de lo residual se genera al realizar un estudio delmismo desde una perspectiva sintomática o psicopatológica, en unaherencia de las posiciones de Bleuler. Es entonces cuando aparece elconstructo de síntomas negativos y lo residual es aquello que debe serrehabilitable.

Estos dos ramales creemos que conducen a las dos salas en las que sehan dividido de manera principal las instituciones postmanicomiales:las salas de rehabilitación y las salas de cuidados especiales.

Si retomamos la historia del concepto de residual y esta vez ponemosel acento en la institución, observamos cómo Kraepelin al darle esta-tuto de enfermedad a la esquizofrenia y al ser este estatuto el dedemencia, no sale en realidad del asilo. Bleuler, quien ayuda a unaconceptualización de la enfermedad y a una comprensión de lamisma, sí permite el hospital y finalmente, habría, bien defecto y unaunidad de cuidados, o bien unos síntomas negativos y una unidad derehabilitación.

Y sin embargo, sabemos que lo negativo y lo defectual, no son com-partimentos estancos, y que periódicamente se producen pasos deuno al otro. Por ejemplo, la aparición de los neurolépticos atípicos,introduce parte de los defectos en el ámbito de lo negativo y por lotanto, de lo rehabilitable, y este motor mercantilista, es una de lascausas de estos trasvases.

La psiquiatría ha entrado también en la gestión de residuos. Hay unaserie de residuos que han permanecido en el manicomio, son aquellospara los que no ha sido posible el proceso de desinstucionalización.También se ocupa de determinados residuos sociales, uno de ellosrelacionado con la edad y las enfermedades degenerativas, sumidasen el proceso de ser contenidas en el sistema sociosanitario. Existenalgunos residuos delimitados por los proceso de toxicomanía, tam-bién contenidos en una red paralela a la red de salud mental. Ambosprocesos de aislamiento y de contención saltan en ocasiones a lo útil,abandonando temporalmente su condición de residuos. Pueden pasarpor ejemplo a un proceso de medicalización si los nuevos fármacosretardan la progresión de una demencia o si coexiste una patología



dual, es decir, doble: toxicomanía más un proceso susceptible de serneuroleptizado. Tenemos que agradecer a la doctora Mª Jesús Gómezsu pregunta gentilmente cedida, en relación al tiempo en que tardaráen darse un nombre «psi» que prenda a la situación de los inmigran-tes. Las preguntas a veces permiten llegar a la estructura, y así, se nosocurre que primero se indentificará un síndrome, que a su vez segui-rá las normas al uso para cuajar y establecerse. Los síndromes per-miten tal tipo de usos, como si de una libertad mal utilizada se trata-se. Síndrome entra de lleno en este uso postmoderno en la vieja polé-mica entre nominalistas y conceptualistas. Se trata de un subterfugioque permite obviar el concepto y centrarse en el nombre, al ocupar elnombre de síndrome toda la posibilidad de abrirse al concepto.

En el caso de los inmigrantes se propuso en su momento el síndromede Ulises. Las connotaciones de héroe, los recuerdos de Grecia comocuna, pueden ser, entre otras, las razones de ese nombre fallido.

Hay, pese a todo, más conceptos. En un nivel superior, el síndrome(sea cual sea) ha de conducir al fármaco, y para eso, así como la psi-copatología se ha simplificado burdamente en una constelación desíndromes que son un puro nominalismo, la farmacología se ha sim-plificado de manera similar en un tratamiento de rasgos, como laimpulsividad, el neuroticismo etc…

Si de nombres hablamos, por lo menos, deberíamos exigir cierta esté-tica en la elección o al menos unas buenas asociaciones por asonan-cia, y en eso África brinda excelentes oportunidades, siempre que sal-vaguardemos el falso moralismo de lo políticamente correcto.Para la inmigración, el síndrome del inmigrante obstinado nihilista(S.I.O.N.), y para el inmigrante, los comprimidos de inmigrina. Otrosfármacos podrían llamarse paterax; afroconsta, kenyatec, guetorexdispersables.

A las psicoterapias debería exigírseles lo mismo. Buenas eleccionesserían entonces la T.C.P. (terapia centrada en los papeles), el GPR(grupo de los psicoterapeutas en ruta); TREDE (terapia racional emo-tiva para los desastres en el estrecho).

Todas estas cosas, crean la ilusión científica de una nueva enferme-dad y un nuevo tratamiento, obviándose las respuestas sociales y con-virtiendo a los nuevos enfermos en unos residuos susceptibles de sergestionados económicamente como tales, es decir, obteniéndose unbeneficio.



Residuos son en ocasiones casos de retardo mental en los que coe-xiste un problema de alteración de conducta (útil) y un problema decuidado (residuo). Residuos son los trastornos de personalidad graveen los que se puede obtener materia valiosa aislándose factores trata-bles como la impulsividad.

Hay residuos farmacológicos que se generan en ocasiones por un pro-ceso de mercado inverso al proceso de reutilización. Ejemplos son el«Meleril», todo él subsumido por la toxicidad cardiaca y convertidoen residuo, el «Majeptil» convertido en residual por sus efectos extra-piramidades, o el «Deftán», no sabemos los motivos. El aumento depeso también es motivo de residualización y quizás también el lla-marse depot y no neuroléptico de acción prolongada, que daría lugara un hermoso debate entre nominalismo y conceptualización. Tal vez,hoy en día el concepto de vida media de un fármaco haya cambiadoy sea mejor entenderlo como equivalente al del tiempo en que tardaen salir su genérico, aunque hay algunas medidas que pueden pro-longar la agonía, como añadir el flash. Mientras el fármaco nuevoaparece como si fuese parte del desfile de moda en las recetas. Eso sí,siempre en magníficas combinaciones que van cambiando según latemporada y que dan prestigio a quien las pone de moda. Si hablamosde vida media, de todos modos donde más nos preocupa el conceptoes en su aplicación a la duración del compromiso con las causas.

Muchos residuos se producen también en los nuevos salones de reu-nión habitualmente profesionales, ocasionalmente abiertos a otrasdisciplinas, ideologías o lo que haga falta, si la ocasión lo requiere.Naturalmente se podrían distinguir salones tipo Verdurin y salonestipo Guermantes. Como la gestión del tiempo es importante y todoentra mejor con comida, la versión más común es la cena, con tressubtipos nuevos, la científica, la de diseño, y la de exhibición depoderío. Mientras que a las científicas se accede tras escuchar unapresentación científica seguida de interesantes preguntas, a las segun-das se accede tras recibir la invitación en papel reciclado. Sobre lasterceras preferimos no comentar ya nada. En cualquier caso, ya sesabe, donde se come, la función digestiva sigue su curso y siempreestá el riesgo de que de repente se abra el telón y Buñuel esté fil-mando. Por eso, no hay nada como comer con la propia familia o siacaso con amigos muy especiales, y posteriormente releer a Proust.

Podemos también establecer residuos laborales, denominados contra-tos basura, que desde un punto de vista sindical es el nombre justo yverdadero, pero que no contempla el aspecto economicista y mercan-tilista de la gestión de residuos. Residuales laboralmente tambiénpueden considerarse ocupaciones como la asistencia a los presos, el



trabajo en unidades de crónicos, la asistencia a los asilos y a los cen-tros de disminuidos psíquicos. Evidentemente cuanta más capacidadde receta presente el puesto menos residual será.

Basura cínica

En la ciudad de Sao Paulo, niños caminan entre montañas de basurabuscando lo que todavía puede ser reutilizable. El Estado aún no seha provisto de un sistema de gestión de basuras y la riqueza de labasura pertenece todavía a los desfavorecidos. Los procesos deexclusión del capitalismo salvaje en América Latina han juntado enla misma montaña los residuos materiales y los residuos humanos.

En los Estados Unidos las cosas van mejor. Veamos algunos ejem-plos. Tras la recuperación para las clases medias del centro urbano dela ciudad de Los Angeles, la minoría desfavorecida se vio desplaza-da hacia el barrio de Skid Road. Existen una serie de elementosdisuasorios que contribuyen a que se queden en donde se les mandó.Uno de los más sencillos y malévolos es el diseño de los bancos delas paradas de autobús del Rapid District Transport, en forma debarril, con poca superficie para sentarse y llamado «a prueba de hol-gazanes». Los comerciantes también han instalado sistemas de riegopor aspersión de las calles para empapar por sorpresa a quienes inten-tan dormir delante de sus establecimientos. Pero lo más ingenioso hasido diseñado por una marisquería de la misma ciudad, que se ha gas-tado 12.000 dólares en construir el último grito en jaulas de basura aprueba de indigentes: barras de acero de ? de pulgada con candadosde aleación y barrotes puntiagudos perversamente curvados, para sal-vaguardar las putrefactas cabezas de pescado y las rancias patatas fri-tas de la legión de residuos humanos. La idea ha tenido éxito en elsector, extendiéndose a restaurantes y mercados del centro que quizásjuzgaron algo excesiva la idea propuesta ya en Phoenix de añadir cia-nuro a la basura como elemento disuasorio.

La pérdida de referentes en la postmodernidad con la crisis de losideales de la Ilustración y el fin de las utopías sociales a gran escalagenera un malestar y una demanda de autenticidad difícil desatisfacer, algo que el cinismo antiguo ofrecía. Sloterdijk busca lasdiferencias entre el cinismo antiguo y el cinismo moderno, al quecalifica de universal y difuso. Si antes se caracterizaba por la actitudcrítica que llegaba hasta el escándalo, hoy parece haberse renunciadoa este. Al hablar de universal y difuso se refiere a una actitud segúnla cual casi todo el mundo hace crítica del estado real de las cosas,pero desde una perspectiva superficial y con una actituddesengañada. La carcajada se ha convertido en una sonrisa irónica y



desencantada, por estos «enteraos» que no toleran que se les tome poringenuos, pero que admiten con indiferencia, y ya sin siquieradesesperanza que las cosas son como son, y que no está en nuestrasmanos el poder cambiarlas.

En castellano, la palabra cínico designa dos realidades distintas: laescuela filosófica por un lado, y por otro algo cercano a la hipocre-sía. Resulta paradójico que un movimiento filosófico que defendía laParresía (libertad de palabra y capacidad de decir la verdad sin tapu-jos) como lo principal, y en el que teoría y praxis estaban íntima-mente ligadas, se pueda confundir con la hipocresía, en la que nocoinciden lo que se dice y lo que se hace. Esto no sucede en alemándonde existen dos términos para referirse a estas dos realidades(kynismus y zynismus).

Sloterdijk hace un examen de las diferencias y semejanzas entreambos términos alemanes que se podrían traducir en quinismo ycinismo. Para él, el quinismo no sería sólo el antiguo movimientofilosófico, sino una actitud vital que combate con otra que sería ade-cuada a la moderna y popular acepción de cinismo. Ambas posturascoinciden en que son contrarias al idealismo. Son dos formas dife-rentes de realismo que se oponen entre si. Mientras el cinismo pre-tende, dice, asegurar la supervivencia, el quinismo quiere poner asalvo de los retoños del realismo del poder el hecho de que la vidamerece la pena ser vivida.

Sloterdijk denomina esquizoide al cinismo en cuanto que obrandosegún unas bases que considera verdaderas, oculta al exterior losmóviles de sus actos. Se explicitan públicamente los objetivos, perono así los intereses que los guía, lo que sólo se hace en privado. Esmuy propio de las élites políticas, como por ejemplo cuando hacenuna «guerra preventiva» en nombre de la paz.

Por el contrario el quinismo desenmascara, desvela la verdad tanto enpúblico como en privado, aunque prefiere hacerlo públicamente.Frente al tono grave y solemne del cinismo, opone un tono insolentede desafío al poder opresor y engañoso, utilizando la ironía y la burla,la crítica divertida que ridiculiza al poder, que por su modo serio depensar queda inerme ante este ataque corrosivo y creativo. Para Slo-terdijk cinismo y quinismo acaban combatiendo inevitablemente enseis campos: militar, político, sexual, médico, religioso y del saber.Valores culturales tan interesadamente propagados como el heroís-mo, el patriotismo, la abstinencia sexual, las recompensas en el otromundo o la pedantería de un saber hueco serán objeto de burla porparte del quinismo. Quedaría también por tratar el ámbito profesional(falsos compañerismos, etc.)



El cinismo puso en tela de juicio los argumentos de la supuesta supe-rioridad helénica sobre el resto y trató de mostrar como las leyes delas ciudades griegas eran tan convencionales como las demás. Loscínicos rescataron la voz del extranjero y posiblemente sea precisohoy un Diógenes que cuestione la superioridad del discurso psiquiá-trico oficial, y que también acceda a escuchar a otras profesiones con-sideradas como bárbaras. Más que defender la multidisciplinariedado realizar un estudio profundo y detallado de los síntomas, Diógenesdiría: «los estudios complementarios complementan tu ignorancia» y«los criterios diagnósticos tienen falta de criterio», pero tambiénpodría decir «si la mujer no existe, ¿de dónde sale el hombre?» o«con tanto profesional haciendo la tesis, me toca la antítesis, ¿cómosino puede producirse una síntesis?»

Mientras que la cultura griega se expandió hacia oriente, exportandosu lengua, costumbres y juegos atléticos, en cambio importó de lasregiones orientales formas de espiritualidad nuevas: las deidadesorientales se incorporaron y se asimilaron en el panteón helénico, altiempo que se combinaban con un claro escepticismo religioso. Demanera similar, algunas psicoterapias han sido asimiladas por el dis-curso oficial de una forma escéptica, imponiéndose la metodologíadel empirismo. Diógenes diría «los estudios doble ciego de la psico-terapia cognitivo-conductual consisten en no ver dos cosas, las cua-les, obviamente, no las voy a decir».

En Grecia, parte del escepticismo que se fue imponiendo, puedeejemplificarse en el culto a las nuevas deidades. Tal es el caso deTyche, la diosa Fortuna, y a cuya caprichosa voluntad no puedenescapar ni siquiera los propios dioses. En la actualidad, caracterespostmodernos inaugurados por Nietzsche serían escepticismos nihi-listas próximos a tal deidad. En la película «Match Point», depen-diendo del lado en el que caiga una pelota de tenis, un crimen sequeda o no se queda sin castigo. Todo depende del azar y no de lavoluntad transformadora y dominadora del mundo de los hombres.

Tal escepticismo tenía en Grecia sus condicionantes sociales. ¿Cómocreer en los dioses después de la calamitosa situación sociopolíticaque se dio tras Alejandro? De manera parecida, ¿Cómo creer en lapsiquiatría tras la situación en la que están nuestros servicios? Talpregunta llevaría a equiparar un escepticismo lógico con un escepti-cismo pragmático. Sin embargo, tal y como afirmaba Clint Eastwooden su última película «Million dollar baby», la postura moral delescéptico debe ser hacer aquello que cree éticamente deseable aún asabiendas de que se puede fracasar, es más, de que, seguramente sefracasará.



Diógenes dirigía su crítica contra los aspectos de hipocresía y dedoble moral que se escudan en las prácticas religiosas y quizás hoylas instituciones y el biologicismo que no sabe de biología merezcanun trato similar.

Una última cosa: si nuestro discurso de hoy va a ser excluido, porfavor, que no sea por votación. Simplemente, si esto no les pareceinteresante, saquen una escoba y a barrer. Nada de reciclarnos.

Muchas gracias.



Suplencias

Autora

Chús Gómez

Los neuróticos hacemos lazo social, como nosotros hoy aquí reu-niéndonos para hablar de la locura, de la palabra, del loco… y denuestros avatares con ellos; es una manera que tenemos de sostener-nos en el mundo con los demás. No parece que vaya del todo mal,pues hemos conseguido llegar hasta una tercera edición, que no espoco. ¡Con la cantidad de cosas que se pueden hacer un sábado,máxime si hace buen día! Este es uno de los múltiples zurcidos posi-bles que nos hemos inventado para poder hablar de una manera agra-dable sosteniéndonos socialmente, sabiendo que la relación con elotro no es sencilla y no es nunca sin consecuencias.

Que el loco no hace lazo social es algo que constatamos cada día: ensu autismo, en su soledad, en su ir y venir por el mundo, en sudesinterés de lo que teóricamente debiera de funcionar más o menos.

Reparar, intentar arreglar esa dificultad inicial siendo respetuosos consu esfuerzo es otra concepción del trabajo y de la dirección de la curacon el psicótico; si reunirnos aquí es una manera, la nuestra, de hacerlazo, será de este asunto «de hacer lazo» y de las dificultades que ellocomporta de lo que hablaré, apoyada en lo que el psicoanálisis nom-bra como suplencias, un concepto diferente al de estabilización,como veremos.

Antes de comenzar con las suplencias, propongo varios comentariosprevios que permitan entender algunos de los conceptos psicoanalíti-cos que voy a utilizar.

Real, simbólico e imaginario

Dado que son términos que constantemente manejaré, voy a intentardespejar algo de ellos para entendernos.


Para Lacan los humanos se conforman por la existencia de tres regis-tros o categorías que conforman la «realidad psíquica»: lo real, losimbólico y lo imaginario.

Lo imaginario deriva no de imaginación sino de imagen, deriva deespecular. La primera identificación del niño procede de la falsa ima-gen de completitud que el espejo le devuelve en brazos de un adulto.Imagen que precisa de la mirada del otro que lo sostiene, para certi-ficarle que es esa imagen que le cautiva, reenviada por medio de otramirada, la que le devuelve algo de lo que él es, claro que a costa depagar el precio de una alienación esencial constitutiva. La imagen devuelta como íntegra y completa alberga la descoordina-ción y fragmentación inicial constitutiva del bebé humano, fruto de lainmadurez orgánica.

Lo simbólico, por su parte, es la red de palabras que nos alberga y conla que se construye el entramado social y cultural, red de palabraspresente antes incluso de nuestro nacimiento que nos ubica en un uni-verso simbólico. El niño se une a la imagen por nombres y palabras,esto es, por representaciones lingüísticas con un peso decisivo en suhistoria. Es, en definitiva, lo que permite entendernos pese al equí-voco determinado por la estructura.

Finalmente, lo real sería lo que es imposible de ser simbolizado, esdecir, lo que no puede ser atrapado en las redes del lenguaje; es loexcluido de nuestra realidad, el margen que carece de sentido y nologramos explorar o situar, eso que en la psicosis retorna en la formade delirios y alucinaciones. Lacan, a lo largo de su enseñanza, le diopredominancia a uno u otro registro, siendo lo real lo que prima en laetapa final correspondiente al período de a su enseñanza clínica sobrelos nudos, de la que hablaré más adelante.

De la psicosis y su causa

Para Lacan la psicosis tiene un mecanismo de producción particular.Es el resultado de una forclusión (rechazo) que afecta a un signifi-cante específico llamado significante del Nombre del Padre, lo que lasitúa de entrada en relación con la palabra como causa.

El Nombre del Padre ordena el lenguaje, y con él el mundo y lascuestiones cruciales sobre la existencia, como son el sexo, la vida y


Suplencias

NP = Nombre del padreDM = Deseo de la madreMP = Metáfora paterna

la muerte; inscribe al sujeto en la ley simbólica y nombra el Deseo dela Madre, otorgándole significación fálica.

Por tanto, dicha forclusión tendrá como resultado un déficit de la sig-nificación (por ausencia de significación fálica), al fallar la Metáfo-ra Paterna por la que el niño sustituye el NP por el enigma del deseode la madre (DM), constituyéndose de esta manera el falo como larazón del deseo, y la castración como su límite y su ley. Si en la neurosis el mecanismo de defensa que opera es la represión,en la psicosis será la forclusión, siendo lo forcluido lo que no es sus-ceptible de simbolización y que por ello retorna en lo real en la mane-ra de delirios y alucinaciones.

Además, la forclusión determinará una regresión tópica al estadio delespejo que aparece en la clínica en forma de desestructuración ima-ginaria con todos los correlatos psicopatológicos que cualquier clíni-co en su trabajo con psicóticos constata a diario. Pero hay que saber que la ausencia de la MP no conduce de maneraautomática al desencadenamiento de la psicosis, sino que serán pre-cisas ciertas condiciones para que ésta surja, las cuales constituyeneso que se llama la coyuntura del desencadenamiento, definida comoaquella situación en la que el psicótico convoca al NP y lo que le res-ponde es un puro agujero, dado que no puede responder lo que nuncaha estado.

Dicho de otro modo, en el origen del desencadenamiento se encon-trará siempre la presencia de un padre Real; es el momento en el quela suplencia, que hasta ese momento había funcionado, como reme-dio del fallo de la MP, quiebra y da lugar al descalabro de la locura.

Esta clínica supone condiciones de desencadenamiento y posibilida-des de estabilización por medio de una nueva creación efectuada parasostenerse tras cada descalabro subjetivo que supone cada episodiopsicótico. El delirio, al que el psicótico ama tanto como así mismo(Freud dixit), es el punto en donde el psicótico «hace algo» con lo quele retorna de lo real. De ahí que, en términos de la clínica de la psi-cosis, Lacan plantee como un momento posible de estabilización enellas la constitución de una metáfora delirante (MD) que supla lametáfora paterna (MP) fallida, lo que supone que es posible que otroselementos diferentes al significante del NP puedan actuar como«punto de capitón»1 desestabilizando el descalabro imaginario para


Suplencias

1 (broche que a la manera de un nudo de colchonero ligue un significante y un significandocon efecto de detener el desplazamiento infinito; es el punto a través del que se organiza eldiscurso),

conformar un nuevo y peculiar orden de significantización tal y comoSchreber, por ejemplo, hizo con su metáfora «ser la mujer de Dios»,plataforma desde la que creó un nuevo orden y otro mundo diferenteal anterior, pues él tampoco era subjetivamente el mismo que antes.

De esta manera la clínica de la suplencia en el caso de la psicosisindica que es posible compensar, suplir, los efectos de la forclusióndel NP.

La pregunta clave es: ¿Se puede restaurar/inscribir lo que nunca huboen lo simbólico y que es responsable de la psicosis? Seamos prudentes en este asunto. El vaso tiene una hendidura. Si lapsicosis es una catástrofe subjetiva a la que el sujeto intenta ponerremedio, la actitud del clínico será la del respeto a una creación conla que el psicótico intenta hacer del mundo un lugar habitable, cons-truyéndose para eso un NP de reemplazo, lo cual no quiere decir queeso le «cure» de la forclusión, sino que allí donde había vacio algopueda advenir para taponar y suavizar los efectos de dicha falla pri-mordial, para así lograr que lo que está suelto y a la deriva en la arti-culación RSI –que se manifiesta en los fenómenos elementales, en elámbito del goce y del cuerpo– pueda atemperarse, con efectos clíni-camente demostrables y subjetivamente apaciguadores, limitando«un goce todo» que le perturba.

Si la psicosis es el fracaso de ese anudamiento de tres registros, lasuplencia es un remiendo con la firma de su autor. Pero ya se sabeque las copias no son los originales. Para cada uno la suplencia váli-da permitirá evitar que el imaginario eche a volar; que lo simbólicohaga que la cadena significante se rompa y se desangre en un torren-te de palabras sin coagular, que la metáfora no exista y la palabra seala cosa; y que a lo real se le ponga un dique para intentar que lo inun-de todo y hacer del cuerpo un espacio de tortura, y de los agujeros lostúneles por donde el Otro alcanza incluso con sus gritos e insultos.

La suplencia, si tiene éxito, contendrá toda esta deriva, pegando cualpies de gato al psicótico a una vida más soportable. El término suplencia va unido en la enseñanza de Lacan a la clínicade los nudos, porque es a partir de un nudo como Lacan ejemplificala relación entre los tres registros que conforman al parlêtre: RSI.

Cada loco con su tema

La posibilidad de hacer lazo social, de entrada siempre está quebradapara el psicótico: No porque haya perdido algo, sino porque porestructura nunca estuvo. Es uno de los efectos visibles de la forclu-sión del NP.


Suplencias

La historia de la locura y de los que rodean a los locos ha consistidoen un preocupación por el qué hacer con esta gente que está en sumundo, como dice el refranero popular: «con su tema», siendo ése«su tema», lo que la psiquiatría se empeña en eliminar olvidando sufunción terapeútica.

El supuesto deterioro de lo social, manifestado en múltiples facetas,es lo que se intenta restaurar mediante diferentes técnicas, funda-mentalmente de arreglo de lo «comportamental», que presiden hoyde manera mayoritaria la clínica, queriendo así igualar al psicóticocon el resto de los mortales y olvidando que él es diferente por estruc-tura.

Dicho déficit, según esta concepción de la psicosis, presupone que loque en el psicótico no funciona o falla, es porque, o no lo ha apren-dido o bien porque la locura le ha llevado a perderlo por el caminoentre los delirios y las voces que le acompañan. Para la psiquiatría, delirios y alucinaciones, son algo parásito, unruido, un estorbo y por tanto algo a erradicar, obviando que el delirioes un intento de curación como ya Freud había señalado y Lacan,como buen freudiano que es desarrolla, sobre todo en los últimos 10años de su enseñanza, en la clínica borromea o de los nudos, quetoma su nombre de la familia italiana Borromeo, en cuyo escudoheráldico hay tres anillos ensamblados de tal manera que si uno secorta, los tres se desprenden. Metáfora muy gráfica que servirá aLacan para construir su teoría sobre la psicosis, su desencadena-miento y su estabilización posible mediante lo que él designó comosuplencias, cuyo concepto y evolución expondré resumidamente acontinuación.

Los tiempos de Lacan

El Lacan estructuralista de los años 50 entendía la psicosis comodeficitaria, por tanto susceptible de compensación. De manera que,suplencia y déficit eran indisociables en la psicosis. Es el tiempo dela primacía de lo Simbólico sobre lo Imaginario y lo Real, privile-giando también el NP. Del lado de la neurosis, el síntoma con estruc-tura de metáfora pule de algún modo los fallos e insuficiencias de laMP y del NP, y por ser una salida privilegiada del Edipo no requeríasuplencia de ningún tipo, pues no había nada que suplir, era algologrado en el que el déficit no tenía cabida.En 1958 Lacan afirma que es posible suplir la forclusión abriendo ladisyunción entre psicosis y locura, ejemplificado muy bienen la frasede Dalí «la diferencia entre un loco y yo es que yo no estoy loco».


Suplencias

En opinión de Lacan, las maneras que podrían suplir la forclusión ysu resultado (la ausencia del Edipo) estarían del lado de lo imagina-rio o a través de un ordenamiento simbólico llamado Metáfora Deli-rante (MD).

En los años 70, ya al final de su enseñanza, usa la teoría matemáticade los nudos al darse cuenta de que ésta es la que mejor explica la clí-nica y lleva a cabo una reducción gradual de la referencia al padre enel psicoanálisis, hasta reducirlo por «decantaciones sucesivas» a unposo mínimo, sabiendo como sabemos, que el psicoanálisis surgealrededor de la pregunta sobre qué es un padre.

Lacan decía que el psicoanálisis nació vinculado a esa cuestión y élse la reformula, con el ternario RSI, enseñándonos a distinguir alpadre R al S y al I y a extraer de esta distinción, la función paterna,que no es un asunto de sentimientos sino una función lógica.Fué en el Seminario XXIII donde Lacan introdujo el síntoma comouna de las formas posibles de anudamiento; la suplencia deja de seralgo exclusivo de la psicosis para pasar a ser un fenómeno general delos hablantes. Esto implica que suplencia no es ya lo que responde aldéficit del NP del Edipo, sino aquello que mantiene unidos los tresregistros, desanudados de entrada para el parlêtre.

Suplencia y NP siempre van juntos, dado que si el fallo es el de la MPestructuralmente, suplencia hace par con NP. Pero hay que saber quetambién, sin el auxilio del NP, un sujeto puede mantener unidos susregistros, lo que es ya mucho más novedoso, e instaura un nuevomodo de entender la clínica evidenciando la sutileza ocasional dealgunas psicosis de diseño casi, a tira líneas.La clínica de los nudos, dicho de manera sencilla, estudia el modoque tiene cada sujeto hablante de amarrar los tres registros que loconforman (RSI), los cuales por estructura estarían sueltos tanto paraneuróticos como para psicóticos y cuya sutura ambos realizan, demanera diferente, a través de un cuarto nudo siempre presente queLacan nombró sinthôme, usando la antigua grafía francesa.

El neurótico amarra con sus síntomas más o menos exitosos y el psi-cótico lo intenta mediante una metáfora delirante, o haciendo un sin-thôme como Joyce, por citar un caso conocido y triunfante. El éxitoconsistió en que su invento le permitió que, aún siendo psicótico, nose desencadenase, gracias a la creación de una suplencia del NP a tra-vés de la escritura, que vino a anudar allí donde no había amarre y lepermitió darse un nombre propio a través de su obra supliendo la fun-ción paterna fallida. Joyce hizo por tanto de la escritura un cuartonudo, un sinthôme, con el que abrochó los otros tres y con ello logró


Suplencias

un NP tan válido, su obra, que aún hoy entretiene a críticos literarios,estudiantes y joycianos, tal y como él quería: mantenerlos entreteni-dos unos cuantos siglos, aspecto del que nosotros también participa-mos.Pero es importante diferenciar suplencia y estabilización, y nadamejor que una viñeta clínica para ejemplificarlo.

G es un psicótico al que atendí durante más de 3 años en el CSM.Acudió a consulta con un alto riesgo de mutilarse la lengua, comomodo literal de desprenderse de la lengua que le enloquecía, pegadocomo estaba a una frase materna, posiblemente dicha en multitud deocasiones ante la dificultad de no acabar siempre discutiendo: «Yo deti me cortaría la lengua», equívoco materno que abrió una significa-ción literal de consecuencias casi dramáticas. Me hizo saber que suriesgo de hacerlo era muy alto, porque para él las metáforas no exis-tían y en el monólogo final de la obra de teatro que representaba elactor se cortaba la lengua. En esa coyuntura, dado lo inminente delriesgo de un paso al acto y decidido a parar tanta locura, vino averme. Tras tres años de laborioso trabajo analítico, con una direc-ción de la cura complicada, logró hacer del estudio de una lenguaextranjera su profesión. Es decir, él, que había estudiado filologíainglesa, más allá del uso utilitario que su profesión como a cualquie-ra le permite, hizo de ésta su obra particular, su arte, dándole de estamanera un uso propio que le permite hacer lazo social. La cuestiónestriba en que la suplencia es fruto del trabajo de un análisis, que per-mite darle una función al síntoma más allá del goce de éste que lepuede llevar en ocasiones a lo peor como en este caso. De algunamanera, hacer del síntoma su nombre y manejarse con él de una cier-ta buena manera, si me permiten la expresión.

Las estabilizaciones que logran muchos de nuestros pacientes, sinembargo, pueden sobrevenir a causa de un trabajo solitario, con elque consiguen atemperar lo más ruidoso o volcánico de la clínica conla que posiblemente debutaron, pero ello no le permite engancharse ala cadena de la vida haciendo de su obra algo semejante a una mule-ta con la que estar entre los otros. A veces será por medio de la escri-tura solitaria que guarda celosamente y a la que se entrega con rigor,en otras ocasiones lo conseguirá por medio de una identificación ima-ginaria y en otras a través de otro remedio, sin que dicho trabajo lepermita por ejemplo alejarse de los muros del hospital o de sí mismoa los que la locura le confina. Casos como estos todos conocemos,son esos crónicos a los que a juzgar por la actividad productiva quedespliegan ya más en silencio convendría nombrar como permanen-temente agudos.


Suplencias

Por el contrario, la concepción comportamental mecanicista actual dela clínica, centrada en lo orgánico básicamente, desoye y no atiendea lo que el loco le dice e intenta dotar al psicótico de una solución«práctica y estandarizada» con la que supone, podrá reintegrarse a la«circulación social normativa». Es una manera de poner al psicótico«en circulación» usando plantillas forzadas, con el riesgo de que conzapatos que aprietan, se anda poco y mal. Dicha teoría se apoya en unaxioma fundamental que vertebra y organiza una manera de hacer,orientada por el supuesto déficit o deterioro que el psicótico llevacomo marca y que le dificulta para mantenerse en el mundo hacien-do lo que nosotros hacemos a diario, lo que no es ni más ni menos,que arreglárnoslas con el otro, en nuestra subjetividad y en lo máscotidiano: la casa, la familia, el trabajo, el partenaire o la vida engeneral. Basándose en este presupuesto deficitario y articulado lógi-camente con él, las intervenciones irán encaminadas a dotarlo de pró-tesis pedagógicas con las que teóricamente dicho defecto sería sub-sanado, dejando de lado al sujeto de la psicosis y a los posibles inven-tos que él fragua para mantenerse en la vida, bien mediante solucio-nes imaginarias o bien construyendo un delirio, considerado por estateoría un error cognitivo, un fallo de la maquinaria pensante.

Por tanto, aunque es común la dificultad inicial que tanto neuróticoscomo psicóticos tienen en su relación con el Otro, para crear y man-tener su lazo social, no lo es el modo de aliviarlo.El neurótico tienesu neurosis y sus síntomas, originados desde la represión, y el loco supsicosis, sus voces y sus delirios, derivados de la forclusión, que vie-nen a intentar suplir, lo que en unos y otros ha fracasado: la metáfo-ra paterna.

Para los neuróticos, la construcción sintomática tapa la ausencia derelación sexual, esto es, la ausencia de la complementariedad de lossexos, que el delirio del enamoramiento parece temporalmente sellar,y que al revelarse fallido el neurótico suple, por ejemplo, con suinvento: el amor con el partenaire, original para cada uno, que hacede este asunto del amor en los seres hablantes siempre una cuestiónsintomática.

El psicótico, trabajador infatigable, intenta elaborar rigurosamentealgo para mantenerse entre los otros pero no con los otros, aunque loparezca, pues está fuera del discurso aunque con discurso.

Aclaro aquí que «discurso» es para Lacan la manera de hacer lazosocial, y que a lo largo de su enseñanza inventó y «matematizó» ensu teoría cuatro diferentes, atendiendo a las posiciones distintas en lasque se sitúan los participantes: el agente, el producto, el saber y el


Suplencias

goce. Según la posición que ocupen, conforman: el discurso del amo,el de la histeria, el analítico y el universitario, como fórmulas útiles,que vienen a representar algo.

Lacan dice al respecto: el discurso es una estructura necesaria queexcede a la palabra, subsiste sin palabras en formas fundamentalesque no pueden mantenerse sin el lenguaje. Mediante el instrumentodel lenguaje se instaura cierto número de relaciones estables, en lasque puede ciertamente inscribirse algo más amplio, algo que vamucho más lejos que las enunciaciones efectivas. Se trata, por tanto, de lugares, de formas fundamentales y de rela-ciones estables de esas formas. No se trata ya del padre del Edipofreudiano que domina el discurso, sino de algo que se relaciona conel significante en lo que tiene de irreducible. Es el significante quecaptura al sujeto hablante, donde se establecen las operaciones míni-mas que hacen posible un discurso. El discurso es una manera desoportar la separación del ser y el sujeto, la falla por la que se cuelala locura en los seres hablantes. El precio que se paga por hablar esque las cosas no cuadren, que la división subjetiva sea la norma, aexcepción de las psicosis, en donde la certeza campa con su brillo,dejando al saber de su lado con los efectos posibles sobre el que leescucha: la fascinación o la ubicación de amo respecto a él, con suscorrelatos en la clínica de la transferencia: la erotomanía o la perse-cución.

Las suplencias en la última clínica

De ‘suplencia’ dice el diccionario:1. f. Acción y efecto de suplir (ponerse en lugar de alguien). 2. f. Tiempo que dura esta acción.

Y de ‘suplir’ dice: (Del lat. suppl?re)

1. tr. Cumplir o integrar lo que falta en algo, o remediar la carenciade ello. 2. tr. Ponerse en lugar de alguien para hacer sus veces. 3. tr. Reemplazar, sustituir algo por otra cosa.

Suplencia es en la clínica lo que el diccionario dice, pero traducido allacaniano podría definirse como el modo sintomático resolutivo sin-gular que cada uno puede encontrar para estar en el mundo sin serestragado por su goce, tal y como vimos en la viñeta clínica.Pero volvamos a los nudos con sus formas y fallos y a las formasposibles de cosido que suponen un nuevo modo de entender y abor-dar la psicosis.


Suplencias

El concepto de Padre varía a lo largo de la obra de Lacan y eso tieneconsecuencias teóricas y prácticas. La noción de Padre, como unasuplencia posible a la relación sexual que no existe, supone decir queun anudamiento puede sostenerse sin el apoyo del NP, como en elcaso Joyce. Es decir: el síntoma, según esta perspectiva, es una de lasformas posibles del NP que opera o tiene efectos sobre la significa-ción y sobre el goce, dicho de otra manera, con efectos sobre el sig-nificante y el significado. Esta concepción borromea modifica tam-bién el concepto de síntoma, al albergar un real nuclear, mas allá dela envoltura formal que presente, con incidencia sobre los efectos delgoce en el cuerpo vehiculados a través del significante.

Esta clínica supone la ruptura con la discontinuidad de las psicosispero manteniendo la separación neurosis/psicosis.Lacan intentará identificar las formas particulares de anudamientosistemático que puede ser el NP en la neurosis, pero también cual-quier otro elemento y de esta manera intentar dirigir la cura a fin deque el zurcido se realice en el registro conveniente para la estabiliza-ción.Es la visión constructivista y no deficitaria de la psicosis, quedeja de ser definida exclusivamente por las formas de retorno de loreal en el cuerpo, en el caso de la esquizofrenia, y en el Otro en elcaso de la paranoia, para orientar el diagnóstico, para pararse más enlas formas particulares de anudamiento y sus incidencias sobre elfuncionamiento de los tres registros.

Más adelante Lacan aunque sigue manteniendo que la metáfora deli-rante es una forma de suplencia posible, usando lo simbólico comomaterial de sutura, dirá que no es la única, proponiendo una genera-lización y multiplicación de las suplencias de la misma manera quepropone una multiplicación de los NP.

Esta teoría continuista de las psicosis introduce en primer término elproblema clínico de las psicosis no desencadenadas o cotidianas, conclínica de fenómenos elementales muy sutiles que precisan gran finu-ra psicopatológica para ser diagnosticadas, abriendo la cuestión de ladirección de la cura en dichos casos.

Y es con todos estos mimbres y con todas estas vueltas y teorizacio-nes que Lacan construye su teoría sobre la psicosis. Los hospitalesestán llenos de Schreber, estupendos maestros de psicosis para losque estén dispuestos a escucharles y a los que la rutina de la repeti-ción hace que nombremos como crónicos, infatigables trabajadoresdel delirio que gira sobre sí mismo para simbióticamente mantenerselos dos vivos.


Suplencias

El delirio, las figuras fantasmagóricas que lo habitan y las identifica-ciones imaginarias que comporta, están pensadas en el marco de unametáfora que suple a la que no ocurrió. La suplencia es significanti-zación y en el Seminario Aún, Lacan trabaja que suplencia y NP estánpor estructura muy unidos. La clínica de los nudos le vale a Lacanpara explicar la psicosis y por qué en unas predominan unos síntomasy no otros, y para explicar de qué manera puede entenderse quealguien sea psicótico y no se haya desencadenado o por qué lo haceen determinada coyuntura; es una especie de password de acceso a lacuenta corriente que cada uno mantiene con los registros que le con-forman y que es para cada uno irrepetible.

Los tres anillos representan tres dimensiones heterogéneas, RSI, sinjerarquía entre ellas y de igual consistencia. Lacan estudia las dife-rentes posibilidades de anudamiento y sus errores, y de qué manerahay algo que puede venir a zurcir el fallo de unión entre los tres, quesiempre es de estructura, mediante un cuarto nudo a mayores quesirve de parche al fallo. Lacan convierte al cuarto nudo en normageneral para los seres hablantes, de ahí que hable de forclusión gene-ralizada y le llame NP o síntoma.

El psicoanálisis atiende tanto en la psicosis como en la neurosis, a losinventos que el sujeto ha creado, si ha podido, para restaurar su rela-ción con el mundo y los que lo habitan, o en su defecto si no lo halogrado, pero lo busca, intenta ayudarle a encontrar la manera ade-cuada sobre la base de su historia particular, evitando mantenerse enun diálogo de sordos con él, que impida hacer de él: un exiliado de lapalabra.


Suplencias

Bibliografía

1. Jacques Lacan: Seminario 3. Las psicosis. Ed. Paidós.

2. Jacques Alain Miller: "De una cuestión preliminar". Matemas I.Ed. Manantial

3. Jacques Alain Miller y otros: Los inclasificables de la clínicapsicoanalítica. Ed. Paidós Buenos Aires, 1.999

4. Jacques Alain Miller y otros: La psicosis ordinaria. Ed. Paidós.Buenos Aires, 2.003

5. Jacques Alain Miller: La última enseñanza de Lacan, Rev.Freudiana 35, 2.002

6. Eric Laurent: Estabilizaciones en la psicosis. Ed. Manantial(1.992).

7. José Mª Álvarez; R. Esteban; F. Sauvagnat: Fundamentos depsicopatologia psicoanalítica. Ed. Síntesis. Madrid 2004.

8. VVAA: L'enigme y la psychose; La cause freudianne; fevrier1993

9. Colette Soler: Estudios sobre las psicosis. Ed. Manantial.


Suplencias

Mesa redonda II

Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?1

Autor

Enrique BernárdezFacultad de Filología. Universidad Complutense de Madrid.

Lenguaje, lingüística y las disciplinas no lingüísticas

Para un lingüista, el énfasis del psicoanálisis, pero especialmente deltrabajo de Jacques Lacan, en cuestiones del lenguaje, no puedemenos que resultar atrayente y desafiante a la vez. Mi pregunta cen-tral ahora es hasta qué punto hay coincidencia entre la forma de verel lenguaje que se manifiesta en Lacan y su escuela, y la manera deobservarlo desde la lingüística actual. No podemos olvidar que la lin-güística ha cambiado radicalmente desde Saussure, cambio queincluye el planteamiento de muchas cosas nuevas pero, también, unavisión muy diferente de cosas que resultaban esenciales para la lin-güística estructural y sus sucesoras directas. Saussure, o la visiónestructuralista del lenguaje (incluyendo aquí el generativismo choms-kyano) no estableció apenas verdades definitivas, la ciencia del len-guaje ha dado vueltas y más vueltas y cosas que hace años parecíanindudables –o que, al menos, así se lo podían parecer a algunos– pue-den haber desaparecido prácticamente de la lingüística que se practi-ca hoy. Esto afecta también, necesariamente, a los «reflejos» de lalingüística de entonces en otras disciplinas, incluido el psicoanálisis.Sin embargo, los lingüistas solemos quejarnos de que fuera de nues-tro campo existe una marcada renuencia a aceptar la realidad, inclu-so la mera conveniencia, de esas profundas alteraciones. Seguramente, buscan un punto firme e indudable al que anclar lasinvestigaciones de su propio terreno que se relacionan con el lengua-


1 La charla que da base a este artículo, y este mismo, han gozado del apoyo del proyectode investigación HUM2005-08221-C02-01. Gracias especialmente a Chus Gómez y a losparticipantes en el seminario.

je, y prefieren ver los logros del estructuralismo o el generativismono como hipótesis –muchas veces plenamente desconfirmadas ya–sino como verdades definitivas.

Por ejemplo, desde los enfoques más recientes al lenguaje, la prima-cía del significante saussureano o, como preferiríamos definirlo loslingüistas, del elemento formal, o estructural, inmanente, ha dejadode ser tal, mientras que el significado, relegado a un segundo planoen casi todo el estructuralismo, pero analizado y comprendido ahorade una forma muy distinta, pasa a ocupar una posición central; hastael punto de que buena parte de la famosa «arbitrariedad» del signolingüístico, que tiene su razón de ser principalmente en el significan-te y en su relación con el significado (y no en éste, que parecería sermás o menos «natural» [¡pero el mismo Lacan alerta contra la falsanaturalidad del lenguaje!]), se desdibuja: en la visión de la gramáticaemergente, y en el estudio de los procesos de lexicalización (LeonardTalmy, sobre todo2), pero también en los procesos históricos de gra-maticalización3, o en el estudio de la gramática de construcciones4,muchas cosas que antes habríamos analizado como arbitrarias resul-tan motivadas. Si añadimos –y enseguida entraré en este tema– elpapel de la metáfora y la metonimia, o la integración conceptual, lascosas parecen aún menos arbitrarias, el significante queda más y másligado de forma inteligible al significado, a la vez que éste se desligamás aún de la «realidad» (el concepto tarskiano de verdad deja de serindiscutible... ¡pero también Lacan advertía del peligro de confundirel significado con la realidad!). El significado, tal como lo vemosahora, está a mitad de camino entre la pura percepción y categoriza-ción y la expresión lingüística, como significado ligado a un signifi-cante. Dan Slobin lo explica con su propuesta de «pensar parahablar»: nuestra conceptualización adopta una forma especial, direc-tamente ligada al lenguaje –los significantes, pero también los signi-ficados posibles en una lengua– según la lengua concreta en que que-ramos expresar esa conceptualización5.

Por otra parte, es sabido que los lingüistas no vieron con muy buenosojos el concepto de lenguaje adoptado por Lacan; a esa desconfianza


Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?

2 Ver «Lexicalization patterns» y «Surveying lexicalization patterns» en L. Talmy, Towarda cognitive semantics, Vol. II, págs 21-145 y 147-211 respect. The MIT Press, 2000.G3 La referencia esencial es aún P. Hopper y E. Traugott, Grammaticalization, CambridgeU.P., 1993.4 Para las versiones más recientes de la gramática de construcciones, ver A.E. Goldberg,Constructions at Work: The nature of generalization in language; Oxford U.P., 2006 y W.Croft, Radical construction grammar, Chicago U.P., 2001.5 D. I. Slobin, From «thought and language» to «thinking for speaking», en J.J. Gumperzy S.C. Levinson, eds., Rethinking linguistic relativity, págs. 70-96. Cambridge U.P., 1996.

tradicional, yo añadiría que se trataba de un concepto de lenguajeetnocéntrico malgré lui. Diríamos que, siguiendo a sus lingüistasmodelo, tomaba como Lenguaje Humano lo que, en realidad, no erasino un constructo fruto de la mente del lingüista y que sólo recogíauna parte ínfima, y no necesariamente la más interesante, del fenó-meno real del lenguaje en su inmensa variabilidad.

Seguramente, una tradición lingüística que hubiera partido de las len-guas polisintéticas, como el inuit o el navajo, entre tantas otras noshabría hecho pensar muchas cosas de una manera muy diferente, yme aventuro a pensar que incluso la visión lingüística del incons-ciente habría sido otra, al menos en algunos aspectos significativos6.O si hubiera partido del chino clásico o una lengua semejante (yLacan se interesó directamente por el pensamiento chino)7. En el pri-mer caso, la palabra como tal no existe, se confunde con la frasecuando los sustantivos son en realidad frases complejas, o cuando elsignificado parece desviarse por derroteros que no resultan siempre«naturales» desde nuestro punto de vista occidental, como la casaque, en vez de un sustantivo simple con un significado «central» esal mismo tiempo la actividad a la que está destinada (el verbo «resi-dir»), el lugar donde se encuentra e incluso las personas asociadas aella (la familia), y morfológicamente no puede existir por sí sola, sinosiempre con una indicación de la persona a la que está ligada, o alespacio en que se halla. Respecto a las lenguas llamadas aislantes, lacasi total falta de distinción, en la palabra misma, entre la referenciaa la acción, el estado, el objeto, nos haría pensar las cosas de mododistinto a como hacemos en el marco morfológicamente muy biendefinido de nuestras lenguas indoeuropeas. dào, por ejemplo, es a lavez, y de manera formalmente indistinguible, el camino, y también ellugar adonde nos conduce ese camino, así como las características deese camino como conducente al objetivo, vistas metafóricamente ensentido moral, o la acción de «encaminar» a alguien moralmente, ytambién una forma específica de hacerlo: mediante la palabra.



6 Un solo ejemplo, que nos atañe directamente. Españoles y navajos nos conocimosdirectamente en 1705; y éstos denominaron a aquellos con lo que parece un términosimple: nakaii, que un diccionario traduciría como «español» (más tarde, también«mejicano»). Pero en realidad es una forma verbal que solo podemos entender comoproposición completa. Sin entrar en los detalles, se trata de un derivado de un «verbo» kaique significa «caminar en grupo por una superficie extensa (=el desierto) sin objetivoconcreto y sin volver al lugar de origen»; el conjunto es «los que (-i) caminan... en gruposseparados (na-)», quizá refiriéndose a los desplazamientos, para ellos incomprensibles, delos pequeños grupos de soldados exploradores. Cualquier navajo conocedor de su lengua(desgraciadamente, ya no lo son todos) puede analizar este verbo-frase-nombre sinproblema, cambiar tiempos, aspectos, etc...7 François Cheng: Lacan et la pensée chinoise. En L’école de la cause freudienne (sous ladirection de —). Lacan, l’écrit, l’image. Textes de J. Aubert, F. Cheng, J.-C. Milner, F.Regnault et G. Wajcman. Préface par Rose-Paule Vinciguerra. Paris.: Flammarion, 2000,págs. 133-153.

Lacan, ciertamente, fue también consciente, si no tanto del carácteretnocéntrico de las ideas sobre el lenguaje que tomó de los lingüistas,sí al menos de los cambios en la lingüística cuando estableció la dis-tinción entre ésta y la lingüistería (linguisterie), o cuando prefirióhablar de lalangue en vez de lenguaje o langue para marcar distan-cias respecto a los lingüistas profesionales. La lingüística de enton-ces, en efecto, sólo aceptaba operar con conceptos abstractos ysupraindividuales como los de langue, lenguaje o, con el primerChomsky, competencia lingüística (del universal y atemporal, y porlo mismo inexistente e imposible, hablante-oyente ideal) y se recha-zaba todo cuanto tuviese que ver con la actividad lingüística. Sólo lalingüística textual y algunas versiones de la pragmática se atrevieron,más tarde, a plantearse el discurso concreto del hablante individual enla situación específica, de modo que Lacan difícilmente habría teni-do dónde agarrarse. La idea de idiolecto8, muy usada sobre todo enel estructuralismo norteamericano, se refería a una realidad demasia-do externa y superficial, fenoménica, como para haberle quitado aLacan la necesidad de postular su lalangue.

Hoy día pueden verse las cosas de otro modo, porque nuestra com-prensión de las estructuras del lenguaje como emergente a partir de laactividad, y de la mayor parte de los fenómenos del lenguaje en surelación directa con la cognición o, para usar un término más tradi-cional, la mente, nos lleva a dar un relieve muy especial a la indivi-dualidad última del lenguaje, por encima de constructos demasiadoabstractos.

Una cosa es hablar del lenguaje desde los propios intereses y con laspropias finalidades, y otra distinta practicar la lingüística «desde den-tro». Claro que ¿qué sucede si lo que decimos desde nuestro interésespecífico choca más o menos radicalmente con lo que piensan ydicen los «especialistas»? Porque se supone que los especialistassabrán, si no mejor, al menos más –cuantitativa, si no cualitativa-mente– que nosotros sobre el campo de que se trate (un filósofo nosabrá de teoría de supercuerdas «tanto» como un físico especializadoen supercuerdas). ¿Por qué no va a suceder lo mismo con el lengua-je? Puede parecer que todos utilizamos «el lenguaje»; pero en reali-dad lo que utilizamos es una lengua concreta, o un número de ellas...el LENGUAJE es un constructo del analista, una hipótesis, no una



8 Se define como «el conjunto de hábitos lingüísticos de una persona en relación a lalengua estándar, es decir, el habla o forma característica de hablar de un individuo»; E.Alcaraz Varó y M.A. Martínez Linares, Diccionario de lingüística moderna, pág. 293.Barcelona, Ariel, 1997.

realidad; siguiendo a Bourdieu, diríamos que es «solo» algo propiode la razón teórica y académica, cuya «realidad» no es, ni muchomenos, evidente: lo testimonia la variedad de interpretaciones del tér-mino mismo lenguaje.

Pero todo esto, evidentemente, puede resultar problemático si deci-mos, con Lacan y tantos otros que la psicosis es una cuestión esen-cialmente «del lenguaje», un agujero en el significante. Hablamos dellenguaje como si fuera algo natural, indiscutible, evidente... pero ¿ysi no es así? Naturalmente, se puede decir que para los efectos con-cretos del estudio de las psicosis y demás, esa visión del lenguaje esla que mejor nos viene, la que nos permite trabajar sin tener que estarpendientes de los cambios de opinión de los lingüistas. Claro que nodiríamos lo mismo sobre los físicos y la naturaleza del átomo... osobre la naturaleza de la vida, si nos quedamos en la biología, pese alos constantes «cambios de opinión» de biólogos y físicos; que enrealidad no son tales cambios de opinión, sino consecuencias delavance en nuestro conocimiento (y de plantearnos preguntas nuevas).Quizá no tendría sentido decir que, pese a las investigaciones de lacosmología, con su big bang y su universo en expansión uniforme-mente distribuido, para nuestros fines es mejor un universo muchomás sencillo, con el sol en el centro, quizá.

Claro que también puede ser cierto, pues muchas veces importa másla «certeza de la realidad» que la «realidad» (sea ésta lo que sea),como nos recuerda el mismo Lacan. Y en el lenguaje sabemos bienahora que muchas veces es más importante, para entender nuestrocomportamiento en todo lo referente al lenguaje, lo que «creemossobre el lenguaje», que la realidad de éste, sea cual sea (si es que es).Este es, en realidad, uno de los postulados centrales de la actual «lin-güística cognitiva»: los seres humanos tenemos nuestra propia idea(normalmente, inconsciente) del lenguaje y de su funcionamiento, yes esa idea la que determinará una buena parte de lo que «objetiva-mente» observará el lingüista, y habrá de tenerlo en cuenta para suexplicación de los fenómenos lingüísticos. Como se ve, una idea quea mí, lego en el asunto, me parece bastante compatible con lo laca-niano, aunque no con las ideas sobre el lenguaje que tomó de los lin-güistas anteriores a él.

Recordemos que Lacan ve la lingüística como una auténtica ciencia,pero por el carácter formal, prácticamente combinatorio y asemánti-co, de lo que entonces, y todavía hoy algunos, veían como lingüísti-ca. Algo parecido sucedió a René Thom, quien hablaba de la lingüís-tica como «ciencia morfológica ejemplar». Thom –matemático, topó-logo (Lacan hace referencias a la topología, precisamente)– hizo pro-



puestas para la lingüística y el estudio del lenguaje que están lejos dehaber sido aprovechadas a fondo; lo mismo, me da la sensación,sucede con Lacan, precisamente porque, pese al énfasis en lo estruc-tural, lo formal, el significante, se da perfecta cuenta de todo lo quesucede en torno a ello.

Lacan y la lingüística actual, sobre metáfora y metonimia

Pero no voy a entrar más en estos temas. Me interesa echar un vista-zo a algunas observaciones suyas sobre metáfora y metonimia desdeuna de las teorías parciales más importantes, desarrolladas y extendi-das de la actual lingüística cognitiva: la teoría cognitiva de la metá-fora, precisamente9. Que no afecta solamente a ejemplos como el delpoema de Victor Hugo que menciona en su Seminario 3, en el queBooz se reproduce metaforizado en una gavilla que no es ni avara niodiosa. Pero también, y en esto radica buena parte de la novedad, enotras expresiones de las que habla algo antes en ese mismo semina-rio, y sobre las que hace observaciones muy interesantes, pero sinverlas como metáforas propiamente dichas.

No tendría sentido que yo intentara resumir aquí las ideas sobre metá-fora y metonimia de Jacques Lacan. Ni, ciertamente, me atrevería adecir nada sobre su papel en el lenguaje delirante, en la psicosis, enel psicoanálisis o en el inconsciente. Lo cierto es que, visto lo quedice en su Seminario III sobre La Psicosis, la presencia o ausencia demetáfora desempeña un papel de importancia, y más aún la referen-cia metonímica; y que metáfora y metonimia recogen dos conceptosfundamentales del pensamiento freudiano: la metáfora podría equi-pararse al concepto de condensación, y la metonimia al de desplaza-miento, según le propuso a Lacan Roman Jakobson10.



9 La teoría se inició con el libro de G. Lakoff y M. Johnson Metaphors we live by, de1980, traducido al español como Metáforas de la vida cotidiana, Madrid, Cátedra. Unaversión más actualizada y que incluye los desarrollos teóricos y prácticos mássignificativos, puede verse en la primera parte del libro de los mismos autores, Philosophyin the flesh, New York, Basic Books, 1999.10 La condensación y el desplazamiento son las leyes que rigen el funcionamiento delinconsciente, siendo la primera una convergencia de dos o más representaciones sobreotra, a la que de este modo sobredeterminan... dicho de otra manera: se encuentransustituidas por el contenido manifiesto. Recordamos que es ésta, precisamente, la fórmulade la metáfora: la sustitución de un significante por otro. Con respecto al desplazamiento,Freud lo define como la transferencia de la energía psíquica desde una representaciónimportante (inconsciente) a una indiferente (prec.-cc.), siendo que la metonimia es definidacomo «la parte por el todo». De este modo, si las leyes del inconsciente son equiparables alas leyes del lenguaje, concluimos que entonces «El inconsciente está estructurado comoun lenguaje», dado que obedece a sus leyes (metáfora y metonimia)». (Juan Camuña,2005: Sobre el inconsciente y el lenguaje: una introducción a Lacan. Ficha de la cátedra«Psicoanálisis [Freud]).

Pero veamos primero cuáles son esas otras expresiones que un lin-güista actual, pero no Lacan, vería como metafóricas (o metonímicas,distinción a la que enseguida volveré)11.

c’est la plus naturelle des femmes (es la más natural de lasmujeres); il est brouillé avec Untel (está disgustado conFulano); il a le sens droit (tiene el juicio recto); tour de visage(contorno del rostro); je me connais un peu en gens (entiendobastante de gente); jouer à coup sûr (jugar sobre seguro); il agitsans façons (no hace aspavientos); il m’a fait mille amitiés (mehizo mil sonrisas); cela est assez de mon goût (esto es de miagrado); il n’entre dans aucun détail (no entra en detalles); ils’est embarqué en une mauvaise affaire (se embarcó en un malnegocio); il pousse les gens à bout (saca de quicio a la gente);sacrifier ses amis (sacrificar a sus amigos); cela est fort (es undescaro); faire des avances (hacer avances); faire figure dans lemonde (figurar en sociedad) (págs 169-170).

A lo que, naturalmente, hay que añadir ese «me falta la palabra» quetanto le llama la atención. Lacan hace referencia a estas expresionespara poner de relieve el carácter histórico del lenguaje: las cosas sonasí porque se han creado anteriormente, se han puesto a la disposiciónde los hablantes.

Esto les muestra cómo no hay que hacerse ilusiones con la ideade que el lenguaje está moldeado por una aprehensión simple ydirecta de lo real. Todos suponen una larga elaboración, impli-caciones, reducciones de lo real, que podríamos llamar un pro-greso metafísico. Que las personas actúen de determinadamanera con ciertos significantes, entraña todo tipo de presu-puestos. Me falta la palabra, por ejemplo, supone, primero, quela palabra tiene que estar. (170).

Estos ejemplos me parecen una guía muy clara para entender –comolingüista– su concepto del significante y de la importancia de éste.También, claro está, su análisis de metáfora y metonimia; porque,desde su punto de vista al menos, los significados están por ahí, y loque es nuevo –en expresiones como éstas– o «peculiar» –en la metá-fora– es el significante utilizado. En realidad, diríamos que es la uni-dad de significante y significado, porque al utilizar un significante



11En varios casos la traducción española no coincide literalmente con la expresiónfrancesa; diríamos que se utilizan metáforas conceptuales distintas.

«nuevo» el significado también es «nuevo» (el signo, pues). Estasería, quizá, la definición más simple –o simplista– de la teoría actualde la metáfora, que se parece bastante poco a la que conoció Lacan.Es decir, mediante la metáfora cognitiva o conceptual, no sólo se creauna forma nueva de expresar algo, un significante nuevo, sino que secrea también un significado nuevo, distinto al que puede expresarsemediante los significantes antiguos.

Dicho de otro modo: Su gavilla no era ni avara ni odiosa es unametáfora para Booz, pero no significa lo mismo que el simple signi-ficante «Booz». Esto nos tiene que recordar a Wittgenstein, paraquien estrella vespertina no «significa» lo mismo que estrella matu-tina, aunque se trate en ambos casos de un mismo objeto, es decir, elplaneta Venus12. Si es cierto que, como señala Milner13 (2000, pág.23), Lacan rechaza tanto al primer Wittgenstein como al segundo, setrata de un rechazo necesario por este motivo y por otros que señalaeste autor (claro que Wittgenstein tampoco era «demasiado» partida-rio de Freud y el psicoanálisis).

Lacan, Jakobson y sus contemporáneos veían la metáfora como unmecanismo retórico, propio de la poesía. Aunque tuvieran una granimportancia para muchos usos del lenguaje, la lingüística de entoncespensaba que el lenguaje «natural, normal» funcionaba básicamentecon significados literales, y que los «sentidos figurados» ocupabanun lugar secundario. La semántica se centraba en analizar y describiresos significados literales, y la sensación que se obtenía era que ellenguaje era un mecanismo bien organizado y formalmente estructu-rado mediante nítidas reglas o principios, donde solamente en formas«desviadas», como los estilos literarios14, se pasaba a un predominiode los significados no literales, especialmente los metafóricos ymetonímicos: aspectos que, precisamente, fueron sistemáticamentedejados de lado por la semántica «científica», por ser un alejamientode la supuesta norma general del lenguaje. La metáfora, además, seveía sin más a la manera tradicional, como basada en la semejanzaformal de los referentes. Esto no era tan claro como podía querer lateoría tradicional, sin embargo, y me parece que los esfuerzos de



12 Investigaciones Filosóficas, §7913Jean Claude Milner. De la linguistique à la linguisterie. 7-25. En: L'école de la causefreudienne. Lacan, l'écrit, l'image. Textes de J. Aubert, F. Cheng, J.-C. Milner, F. Regnaultet G. Wajcman. Préface par Rose-Paule Vinciguerra. Paris: Flammarion, 2000.14Aún solemos ver el estilo como desviación de la norma, típica de un autor, un género,una época, etc. La moderna estilística, sin embargo, va más allá, a identificar lapeculiaridad de una forma de hablar o escribir, sin necesidad de referirse a «norma»alguna.

Lacan por explicar la metáfora de la gavilla reflejan esas dificultades.¿La gavilla es el pene de Booz? Igualmente, bastantes casos de meto-nimia difícilmente encajan en la limitada casuística de esta «figuraretórica», centrada casi únicamente en la relación entre las partes y eltodo.

Pero nos encontramos aquí con un aspecto del estudio del lenguaje enel que la lingüística de hoy le resultaría difícilmente reconocible a loscontemporáneos de Lacan en los años 50, 60 y 70 con muy pocasexcepciones, siempre marginales. Hoy día, comprendemos que el sig-nificado suele ser difuso, impreciso, muchas veces con marcadasdiferencias entre unos usuarios y otros. Son muy pocos los términosde significado literal, preciso y bien definible en términos de catego-rías tradicionales, «aristotélicas» (definidas por condiciones o rasgosnecesarios y suficientes), y quedan limitados a áreas extraordinaria-mente marginales del lenguaje natural. Por ejemplo, la terminologíaespecializada, aunque incluso en ese campo las cosas no son siemprecomo pueden aparentar. Hillary Putnam propuso hace una treintenade años su hipótesis de la especialización del trabajo lingüísticocomo una forma de solucionar el problema: los especialistas de undeterminado campo conocen el significado literal, preciso, exacto, delas palabras, mientras los no especialistas se van alejando más y másde ese núcleo fundamental. Pero después él mismo se dio cuenta deque aquello no era sino una nueva ficción para defender lo que ya leresultaba claramente indefendible: el carácter preciso, bien definidode las palabras y demás unidades del lenguaje.

El significado «literal», que antes se consideraba la norma del len-guaje, resulta ahora más que dudoso, e incluso no está tan clara suexistencia real. Podríamos decir que a lo mejor no es sino una espe-cie de factor común de los sentidos realmente utilizados por loshablantes en sus actividades verbales individuales y concretas: elespejismo de estabilidad y precisión serían principalmente conse-cuencia de la existencia de diccionarios...

Se desdibuja, por tanto, la quimera de un lenguaje, una lengua, designificados bien definidos utilizados principalmente en cuanto tales,y que sólo a veces, por el capricho de algún hablante, en especial sipertenece a la subespecie de los poetas, se desvía hacia lo figurado,que las más de las veces adopta la apariencia de metáfora y metoni-mia. Por los caprichos de la lengua (aún hay quienes le otorgan unaespecie de vida autónoma, y gustan hablar del «espíritu de la lenguaespañola», por ejemplo), esas expresiones figuradas pueden pasar ainstitucionalizarse y entonces pasan a ser tan «literales» como(supuestamente) cualquier otra expresión. Es a esto a lo que hace



referencia Lacan, si no me equivoco, con los ejemplos de esas expre-siones hoy corrientes pero que tienen un momento preciso de naci-miento en el lenguaje de las «preciosas»15 del siglo XVII. Vamos aellas.

Antes de esas expresiones, está ya claro que la palabra no puede «fal-tar» ni «estar»; porque ¿dónde tendría existencia o inexistencia«real» la palabra? A fin de cuentas, una palabra no es otra cosa queuna serie de perturbaciones en el aire, unas ondas sonoras, o una seriede manchas sobre un papel, etc. No hay ningún sitio donde estén laspalabras; hablamos, al decir le mot me manque, me falta la palabra,en términos que ahora llamamos metafóricos.

Tampoco, el juicio, le sens, tiene entidad física, de manera que difí-cilmente puede ser recto o retorcido. Pero aquí lo vemos como uncamino, que sí puede tener esas propiedades. Además, un caminorecto es más breve para ir de un sitio a otro, con lo que suele resultarpreferible; de ahí, por extensión metafórica, lo (metafóricamente)recto pasaría a ser preferible a lo no recto, y al seguir un camino parallegar a un objetivo debemos evitar cualquier (metafórico) desvío denuestro camino. Igualmente, los detalles no son objetos sólidos en losque podamos entrar o salir, pese a la expresión mencionada porLacan [il n’entre dans aucun détail (no entra en detalles)]; tampocolo es un negocio, pero en una expresión como [il s’est embarqué enune mauvaise affaire (se embarcó en un mal negocio)] no sólo es unobjeto, sino uno con características muy especiales: un barco o seme-jante. Si un negocio es un barco, pueden pasarle más o menos las mis-mas cosas que a los reales; por ejemplo, puede naufragar (de modoque embarcarse es correr un riesgo), pero también llegar a buen puer-to. Con un poco que hagamos memoria, recordaremos que hay expre-siones de uso cotidiano que recogen, precisamente, esa forma de verlos negocios y otras muchas cosas. En la expresión española saca dequicio a la gente, aunque no en la francesa que traduce, las personasson como puertas «que tienen su sitio debido» y que se verán muyalteradas si las sacamos de ellos. Pero ¿qué es un quicio? El BreveDiccionario Etimológico de la Lengua Castellana, de Joan Corominas(Madrid, Gredos, 1967) nos cuenta lo siguiente al respecto:



15 El término hacía referencia precisamente a la afectación en el uso del lenguaje.

h. 1405. Parece haberse sacado secundariamente de resquicio«abertura que hay entre el quicio y la puerta», S. XIV, que anti-guamente era rescrieço, h. 1280. Éste significaba «grieta»,«rendija», y deriva de un verbo *EXCREPITIARE «resquebrajar-se» (deriv. a su vez de CREPTUS, participio de CREPARE «estallar,reventar»). Como desquiciar aparece ya en el S. XIII, es posi-ble que este verbo también descienda directamente de *EXCRE-PITIARE con el sentido de «abrir una hendidura entre la puerta yla pared», de donde «descuajarla, desquiciarla», y que quicio seextrajera de desquiciar.

De modo que tenemos por ahí más metáforas y metonimias, al ir másatrás en el tiempo, como sucede con las expresiones de las preciosas.El quicio es, en cierto modo, lo opuesto al desquicio. Ahora bien, siseguimos viajando en el tiempo, ese verbo latino crepare no tienepropiamente el sentido de «estallar», sino el del ruido que producealgo, por ejemplo una madera, al romperse, al estallar. De modo quesi quicio procede de una metáfora, al final hay una metonimia: elruido que acompaña a un proceso, por el proceso mismo.

Si queremos seguir el rastro de la raíz, ésta aparece en el alemánrufen, que viene a ser «llamar con voz fuerte, gritar». Pero más atrásaún, es la raíz indoeuropea *ker-, relacionada con sonidos más omenos crujientes o chasqueantes (inglés scream), pero también,metonímicamente (el ruido por quien lo produce), en nombres depájaros, como el español cuervo, o el inglés raven o crow, etc. En ale-mán aparece otra metonimia curiosa, porque la misma raíz está en elorigen de Ruhm, «fama, renombre», esto es, «lo que se grita con fuer-za (a los cuatro vientos)». Ni que decir tiene que en español, quicio yquebrar comparten raíz.

¿Dónde quedan los significados literales? ¿Podemos entender algosin la actuación de la metáfora y la metonimia? ¿Es posible hacerabstracción del elemento histórico en las palabras del lenguaje? Locierto es que esos comentarios de Lacan en su Seminario III resultanperfectamente comprensibles a partir de algunas ideas centrales de lalingüística actual, aunque difícilmente podían serlo hace ahora (casi)exactamente cincuenta años.

Dice Lacan que el inconsciente está organizado como el lenguaje, pordos motivos: por su organización formal, que le llevó a matematizarcada vez más su visión de ese lenguaje/inconsciente (haciendo lin-güistería en vez de lingüística); y porque actúan dos principios bási-cos de raigambre freudiana que aparecen también en el lenguaje:condensación? metáfora; desplazamiento? metonimia.



Conclusión

Lacan pensaba sobre el lenguaje desde presupuestos muy distintos alos de la lingüística de entonces, aunque intentara aprovechar los«resultados científicos» de esta. Al tratarse de visiones bastante dis-tintas del mismo objeto, los lingüistas reprocharon a Lacan y éstehubo de inventarse una lingüistería y una lalengua para seguir ade-lante. Era una época en que se quería primar el aspecto puramenteformal del lenguaje frente al contenido (el significado), y que la acti-vidad lingüística individual quedaba en un ultimísimo plano respectoa lo social: la langue saussureana es esencialmente un «factor comúnsocial», no el lenguaje tal como lo usan los seres individuales. Mástarde, lo individual se hizo rey absoluto con Chomsky, al mismotiempo que se rechazaba toda clase de papel a la actividad: el len-guaje está inamovible, inalterable en la mente individual, no «sehace». Difícilmente podían casar estas formas de entender el lengua-je con la visión de Lacan, que podemos definir como: (1) histórica(ausente de la sincronía de la langue saussureana y más radicalmen-te aún de la competencia chomskyana), (2) centrada en la actividad,en lo que realmente hace el individuo con su lengua, (3) en precarioequilibrio entre lo social y lo individual: el individuo se mueve conmuchas dificultades entre sus propias necesidades y usos lingüísticosy lo esperado y propugnado por la comunidad lingüística.

La lingüística actual, buena parte de la lingüística, al menos, ha hechosuyas –a su manera, claro está? esas ideas centrales de la visión laca-niana del lenguaje. Sin acordarse de él, naturalmente, de modo com-pletamente independiente, y con sus propios fines e intereses. Lasproximidades se ponen de manifiesto en puntos tan esenciales comoel estudio lacaniano de la metáfora (y la metonimia), que se ve apo-yado –y completado? por el papel central de ambos conceptos en lalingüística actual... centrada en el contenido.

Lo que, a fin de cuentas, viene a confirmar una vez más la necesidadde mantener un constante diálogo interdisciplinario: los lingüistastenemos mucho que aprender del pensamiento lacaniano sobre el len-guaje (y sobre el de Wundt, por ejemplo), y los desarrollos recientesde la lingüística pueden ser también útiles a los estudiosos (¿y lospracticantes?) del psicoanálisis.



Trazos y trozos

Autor

Santiago LamasComunicación presentada en las III Conversaciones Siso-VillacianExiliados de la palabra. San Clodio, Ourense. 3 de junio de 2006.

0. En los años 50 Kurt Schneider dijo: «No entiendo prácticamentenada de lo que ocurre en mi clínica, ni en lo práctico ni en lo cientí-fico… Por eso es hora ya de abandonar». Salvando tiempos, distan-cias y saberes, algunos colegas, o al menos yo, nos encontramos enuna situación parecida. Este oficio, hoy me irrita por impotencia,(propia), tanto como me aburre por insolencia, (de muchos colegas),que parecen ignorar la frase de Borges: «Sólo hay borradores; los tex-tos definitivos pertenecen a la religión o al cansancio», de modo quepreparo mi exilio explorando algunos márgenes del oficio más con-fortables. Lo que sigue son pues, trazos y trozos apenas esbozados deasuntos diversos con algún parentesco, al menos eso espero, con eloficio que deseo abandonar.

1. Escribe Elías Canetti en La Provincia del Hombre: «Liberar a laPsiquiatría de si misma; quinientas o más historias clínicas precisas ydetalladas y ni una palabra sobre la explicación o clasificación deesas historias».

«Toda etiqueta diagnóstica implica el riesgo de introducir una zonasilenciosa en la escucha» dice Maleval. ¿Una psiquiatría sin ningunade estas etiquetas eliminaría las sombras? ¿Sería posible una Psi-quiatría así? ¿Podemos prescindir de cualquier pretensión nosológicatal como ahora la conocemos y ceñirnos simplemente a estas prolon-gadas narraciones o conversaciones? No estoy seguro pero sí lo estoyde que lo contrario, la reducción a un tipo, a un epígrafe, a una cate-goría nosológica no es ni suficiente ni conveniente para el oficio delterapeuta ni para el beneficio del paciente.

Canetti titula una parte de sus memorias El testigo escuchón. No esuna mala definición terapéutica pero tendría que tener un añadido: elinterventor escuchón…


2. Don Juan Belmonte era un torero especial que siempre viajaba conuna maleta llena de libros. Antes de Belmonte la tauromaquia teníauna ley básica que se atribuye, creo a Lagartijo: «que viene el toro; tequitas tú; que no te quitas… te quita el toro». Desde Belmonte, eltorero no se quita. Es el toro el que pasa siguiendo el engaño mien-tras el torero se vuelve estatua. Belmonte lo explicaba así: «si quie-res torear olvídate de que tienes cuerpo». Valle-Inclán que lo admira-ba, le dijo una vez con su ceceo: «a usted solo le falta morir en laplaza». Belmonte, siempre melancólico respondió: «se hará lo quepueda Don Ramón…» No fue en la plaza. Se pegó un tiro en 1962meses después de saber que su amigo Hemingway, lo había precedi-do en esa decisión.

De Belmonte decía El Gallo: «Amigos con quien se pueda hablar haymuchos; pero amigos con quienes se pueda estar callado, hay pocos».Si no se comprende esta frase, podemos caer en el equívoco de pen-sar que el exilio de la palabra, es estar fuera de ese parloteo, de esacháchara vacua que rodea nuestras vidas diarias y a la que algunos,sobre todo esos estúpidos colegas tan habituales en los media, llaman«comunicarse». Hay palabras plenas, esenciales, que se dicen sinhablar, como las de El Gallo y Belmonte o se dicen de otro modo: enmuchas ocasiones las cosas que verdaderamente cuentan se saben sinpreguntar y se dicen sin hablar. Nada más elocuente que un silenciopleno porque también hay silencios plenos; sólo es preciso saberlosescuchar y eso no está al alcance de cualquiera.

Belmonte había sobrevivido a Joselito, muerto por Bailaor en Tala-vera en 1920; a Sanchez Mejías muerto en la plaza de Manzanares en1934 y a Hemingway. Ya no tenía amigos con quienes estar callado.No había diálogo de silencios. Entró a matar por última vez en suvida…

Hablando de toros, cosa políticamente incorrecta al menos en Gali-cia, Ignacio Sánchez Mejías, el de El llanto de Lorca, escribió variasobras de teatro, alguna de ellas, Sinrazón, psicoanalítica, representa-da con éxito por María Guerrero. Sánchez Mejías decía: «hice unacomedia freudiana porque yo leo y admiro al creador del Psicoanáli-sis desde hace años». Estamos en 1928 no lo olvidemos. Esta trilogíade toreros, el menor y mayor de los Gallos, Joselito, Belmonte y Sán-chez Mejías, los toreros intelectuales les llamaban, merecían un estu-dio detallado. Otra vez será…

3. La locura –escribe Louis A. Sass en la primera página de Parado-xes of Delusión– «se entiende generalmente como el hecho de perci-bir cosas que no existen o creer cosas que no son verdad». Definición


Trazos y trozos

sin duda poderosa, todavía hoy dominante no solo en las creenciaspopulares sino en la misma psiquiatría y disciplinas afines. El añadi-do lógico, es que este ver o creer lo que no está ni es verdad, se debea un fallo en la prueba de realidad. Esta prueba que no ha merecidohasta ahora la atención crítica que merece dice Sass, es una pruebainadecuada y equivocada, al menos cuando nos ocupamos de laesquizofrenia. De acuerdo con la interpretación tradicional, es decirvigente, los psicóticos fracasan a la hora de distinguir lo real de loimaginario. Además se asume que estos pacientes, creen en el conte-nido de sus delirios o al menos quieren creer, con el mismo senti-miento de objetividad con el que las personas normales se relacionancon los hechos del mundo real y consensuado, pero Bleuler ya advir-tió en su tiempo, que muchos de sus pacientes no se comportabancomo si confundieran sus delirios con la realidad:

«Reyes y Emperadores, Papas y redentores se implican en su mayo-ría en trabajos banales probando que ellos tienen energía para cual-quier actividad… esto es verdad no sólo para los pacientes institu-cionalizados sino también para aquellos que están completamentelibres… ninguno de nuestros generales ha intentado nunca actuar deacuerdo con su rango y posición…»

También Jaspers había hecho notar la peculiar inconsecuencia queestos pacientes muestran en ocasiones hacia sus delirios y alucina-ciones. La esquizofrenia en sus delirios difiere de las ideas sobreva-loradas de los paranoides que son mas proclives a ser actuadas. Losdelirios de los esquzofrénicos, a diferencia de los de los pacientes conPMD (depresivos o maníacos) no van acompañados por un estadoemocional apropiado a sus contenidos.

Por eso Sass afirma que ciertos aspectos de la experiencia y conduc-ta esquizofrénica no parecen encajar en la noción de una deficienteprueba de realidad:

1. Muchos esquizofrénicos aparentemente preocupados por sus deli-rios tratan a estos con cierto distanciamiento e ironía. Bleuler habla-ba de la sonrisa del esquizofrénico.

2. Otro aspecto relacionado es el de la doble contabilidad. Más queconfundir la realidad y lo imaginario estos pacientes parecen vivir endos mundos paralelos pero separados: el mundo real del consenso yel de las alucinaciones y delirios.

Los esquizofrénicos –dice Sass– parecen experimentar sus delirios yalucinaciones como si poseyeran una cualidad especial que los sitúa


Trazos y trozos

aparte de sus creencias y percepciones reales o de la realidad tal comola experimenta una persona normal. Tales pacientes a veces parecentener un sorprendente y más bien desconcertante tipo de insigth sobresu propia condición. A veces se tiene la sospecha que de algún modoestos pacientes están haciendo teatro y las definiciones tradicionalesde alucinación y delirio no ayudan a caracterizar estos pacientes.¿Cómo comprender este insólito modo de existencia?

Necesita ser explicada la extraña tendencia de estos pacientes a con-cederle gran importancia s sus delirios al mismo tiempo que experi-mentan estos mismos delirios, en algún sentido, como irrelevantes oirreales. Para Sass estos pacientes no experimentan sus delirios comosiendo literalmente verdaderos, sino más bien, como poseyendo unacierta cualidad subjetivizada, es decir, como siendo en algún sentidoel producto de la propia conciencia más que poseyendo una existen-cia objetiva e independiente. Este modo de experiencia es muy seme-jante al solipsismo: sólo existe mi propia mente y las cosas, personasy sucesos existen sólo en mi mente1. Estas contradicciones delirantesque son inconsistentes con la prueba de realidad pueden ser com-prendidas a la luz del solipsismo, al menos desde la posición de Witt-genstein2. Bien… en eso ando, intentando comprender estos razona-mientos de Sass. Todavía no los comprendo bien aunque hay quedecir que muchas veces, uno tiene una la sensación, lo decía Lévi-Strauss, que comprender significa para mi algo diferente a lo que sig-nifica para muchos colegas…

4. Otro trazo que me interesa es el de los llamados trastornos del Yo(self disorders). Parnas uno de los representantes de la nueva feno-menología, ha descrito muchos de estos síntomas, todavía no psicóti-cos, que anteceden al episodio esquizofrénico y que los pacientessuelen relatar en sus primeros contactos con los médicos y los haagrupado bajo algunas categorías: Mencionaré alguna, por ejemplolas alteraciones de la presencia.

Respirar es algo dado, pre-reflexivo de lo que no nos damos cuentahasta que una disnea o un ahogo lo hacen presente. Sólo cuando nosfalta aire nos volvemos conscientes de ese proceso y fijamos nuestraatención en él. Nuestro estar en el mundo es también en condicionesnormales, tácito, dado, pre-reflexivo. Vivimos rodeados de cosas, de


Trazos y trozos

1 Idealismo: sólo existe la mente; solipsismo: solo existe mi propia mente.2 Ver nota final 1.

personas, de acontecimientos que también consideramos «dados»,tácitos, sin que tengamos que reflexionar ni pensar conscientementeque están ahí, pero podemos hacernos conscientes y reflexionar sobreellos con cierto esfuerzo intelectual. Damasio propone el ejemplosiguiente para intentar dar cuenta de esta presencia. «Imaginemosque estamos leyendo una página de un libro cualquiera. A medida queleemos vamos reconstruyendo el significado de las palabras y acti-vando los conocimientos a ellas asociados almacenados en nuestramemoria. Pero al mismo tiempo se despliega algo más: el sentimien-to de que soy yo, momento a momento, y no otra persona, la que estáleyendo el texto así que en este proceso de lectura además de las imá-genes evocadas por el texto, hay esa presencia del yo como observa-dor de las cosas que provocan imágenes, un yo propietario de esasimágenes: existe una presencia de usted en una relación concreta conun determinado objeto. De no haber tal presencia en usted… ¿cómopodrían pertenecerle sus pensamientos?... esa presencia es callada ysutil y a veces es poco más que una insinuación a medias adivina-das…»

Normalmente tenemos el sentimiento de que nuestras acciones, pen-samientos y percepciones vienen de nuestro interior con un sentidoimplícito de intención y control y sentimos que nuestra conciencianos pertenece a nosotros mismos y es privada y a menos que quera-mos comunicar a otros nuestra vida interior a través de gestos o pala-bras, permanece privada. Estos supuestos están tan arraigados queafirmarlos es una tautología. Sin embargo hay situaciones clínicas enlas que este sentimiento se rompe.

Parnas y sus colegas, piensan que las alteraciones de este sentimien-to de presencia son los síntomas más precoces del periodo prodrómi-co en la esquizofrenia. Llaman ipseidad a este sentimiento no refle-xivo de presencia, a esta autoconciencia no reflexiva de nuestras per-cepciones, sentimientos, dolores o pensamientos en curso que sabe-mos nuestros sin necesidad de pensar sobre ello. Es esta ipseidad laque se altera en los momentos prepsicóticos a veces con años de anti-cipación al brote. Los pacientes vivencian esa alteración como unadesconexión, un desapego de ese fundamento de su existencia: «Nome siento yo mismo; No soy yo mismo; Me estoy volviendo unmonstruo; no tengo conciencia de mi mismo; estoy medio despierto;mi Yo está desapareciendo para mí…» En el ejemplo de Damasiopodrían decir: leo y tengo la sensación de que no soy yo el que leo.

El sentimiento dominante es la falta de inmersión en el mundo, elsentimiento de una desconexión, de un desanclaje impuesto, de unadistancia que se va abriendo entre el sujeto y las cosas percibidas que


Trazos y trozos

ya no son sentidas en el propio cuerpo sino que aparecen como cosasen sí, carentes de la resonancia corporal y subjetiva que proporcionala ipseidad3. Para estos pacientes nada es tácito, han perdido la evi-dencia natural, el sentido común que hace obvio sin necesidad dereflexión la vida cotidiana en muchas de sus facetas. La reflexividades el proceso mediante el poseemos conciencia de nosotros mismos,especialmente de nuestra vida mental4. Los esquizofrénicos tiendena volverse hiperreflexivos, es decir, a tomar como objeto de atenciónsu propia vida mental. La alteración de la ipseidad y la hipereflexivi-dad, son fenómenos complementarios ya que la carencia del senti-miento implícito de ipseidad hace que ese sentimiento solo pueda seralcanzado de modo explícito a través de la reflexividad consciente: aveces mientras camino, soy consciente de cada paso que doy; amenudo me canso de hacer algunas cosas como vestirme o lavarmeya que debo siempre pensar lo que viene antes y lo que viene des-pués…

En fases mas avanzadas de la esquizofrenia se observa ya una altera-ción entre el sentimiento de agencia, o autoría (agency) y el de per-tenencia (ownnership). Los trastornos del Yo han sido reconocidosdesde hace mucho tiempo en la literatura psiquiátrica aunque pocasveces se les ha asignado un papel central. Sass y Parnas recuerdanque aunque implícita en algunos de los trastornos descritos, de modoexplícito la noción de Yo, (self), ni siquiera es mencionada en el DSMIV o en la CIE 10. Los trastornos del Yo los vamos a encontrar bajola rubrica de delirios bizarros en el apartado de esquizofrenia pero noson (todavía) delirios sino, experiencias anómalas.

Esta distinción entre autoría (agency) y pertenencia (ownership) seha ido abriendo camino en los textos de la llamada Neurofenomeno-logía para explicar algunos de los síntomas fundamentales de laesquizofrenia. Por autoría se entiende el sentimiento de que yo soy elautor, la causa o el origen, del pensamiento o del movimiento. Porpertenencia, el sentimiento de que soy yo quien experimenta el pen-samiento o el movimiento (es mi cuerpo el que se está moviendo).

Normalmente autoría y pertenencia están unidas y nos proporcionanese sentimiento unificado de ser un Yo único que piensa y actúa peropueden disociarse en algunos casos. La provocación de un reflejorotuliano, los movimientos coreicos o discinéticos, o los provocadosmediante estimulación magnética transcraneal, son considerados


Trazos y trozos

4 Staghellini.G; Cutting.J. Auditory verbal hallucinations: breaking the silence of innerdialogue. Psychopathology. 2003. 36: 120-128.

como pertenecientes a él mismo por quien se ve afectado por ellospero no causados por el mismo. Si alguien me empuja por detrás yosé que el movimiento que afecta a mi cuerpo me pertenece pero sétambién que no soy el autor del mismo.

La esquizofrenia, al menos en algunos de sus síntomas, parece reve-lar la pérdida del sentido de autoría mientras se mantiene el de perte-nencia. En la inserción del pensamiento, por ejemplo, el pacientereconoce que en su mente, en el flujo de sus pensamientos, hay algu-nos pensamientos de los que no es autor. También intentamos com-prender estos fenómenos...5

5. En su libro El Danubio, cuenta Claudio Magris la historia deRobert Flinker, psiquiatra judío que vivía en Bucovina en tiempos dela ocupación nazi. Flinker había escrito cuentos y novelas de influen-cia kakfkiana aunque originales a su modo. Había pasado los años dela ocupación alemana escondido como un topo en el sótano de la casade unos amigos y justamente en 1945, después de la «liberación», sesuicidó. Magris piensa que el suicidio de Flinker fue el de un hombreque fue capaz de soportar el nazismo como mal, pero no el estalinis-mo como liberación. Magris reconoce que la verdadera historia fuemás trivial: un desengaño amoroso, pero se pregunta al mismo tiem-po, si en el fondo, no se trata de lo mismo: una mujer cualquiera fuequien le dio el último empujón que le faltaba para que fuese verda-dera la primera explicación.

Otro suicidio no menos sorprendente lo recoge Cioran en Ejerciciosde Admiración. Un ruso exiliado en París, sufre en silencio durante18 años lo que el supone infidelidad de su mujer. Un día reúne elvalor suficiente para pedirle explicaciones a su mujer y descubre quetodas sus sospechas no tenían fundamento alguno. Incapaz de asumirla idea de haber vivido atormentado por nada tanto tiempo, se encie-rra en la habitación y se pega un tiro.

Flinker miraba hacia el porvenir y sabía que estaba cerrado. El exi-liado ruso hacia el tiempo perdido, definitivamente perdido. Los dosreconocían su impotencia absoluta para modificar la flecha del tiem-po... Males del tiempo sin duda, los de estos suicidas.

También los que sobreviven a los suicidios de los seres queridosmuestran en ocasiones aspectos escondidos de un dolor con pocos


Trazos y trozos

5 Ver nota final 2.

precedentes. El escritor José María de Pereda tenía un hijo tartamu-do que sentía una vergüenza aplastante por su defecto en presencia delas mujeres. Sin poder soportar más tiempo su tartamudeo, un díacogió una escopeta de caza y se pegó un tiro. Su padre hizo fundir loscañones de la escopeta y mandó hacer con ellos un crucifijo quedesde entonces estuvo en la cabecera de su cama hasta su muerte.

Un de los mayores expertos del mundo en suicidio, Shneidman6,considera Moby Dick como una reflexión sobre el suicidio. Aunquepueda parecer estraña una afirmación tal, desde la primera páginaconfirmamos la afirmación de Shneidman: «Llamadme Ismael. Haceunos pocos años... teniendo poco o ningún dinero en el bolsillo ynada en particular que me interesara en tierra, pensé que me iría anavegar un poco por ahí para ver la parte acuática del mundo. Es unmodo que tengo de echar fuera la melancolía y arreglar la circula-ción... cada vez que en mi alma hay un noviembre húmedo y lluvio-so; cada vez que me encuentro parándome sin querer ante las tiendasde ataúdes; y en especial, cada vez que la hipocondría me domina...entonces entiendo que es más que hora de hacerme a la mar tan pron-to como pueda... es mi sustitutivo de la bala y la pistola...». Curiosaterapia antimelancólica pero con defensores famosos entre escritoresy marinos. Es Joseph Conrad en El espejo del mar quien escribe: «larutina del barco es una medicina excelente para los corazones doli-dos... en ningún sitio se hunden en el pasado los días, las semanas ylos meses más rapidamente que en el mar...» Los barcos de vela delXIX tenían a lo que parece, una función terapéutica, tal vez porque ala rutina ordenadora unían el viaje, la aventura. Eran dispositivosantimelancólicos, serotonérgicos, dopaminérgicos, noradrenérgicos,dirían nuestros colegas. Debe ser cierto esto de la vela. Hay colegasamigos que hace tiempo que no se sienten agobiados por el modo detrabajo que soportamos... desde que tienen barco... Llamémosle, JoseLuis...

6. «Abril es el mes más cruel...» Así comienza La Tierra Baldía queElliot publica en 1922. Su fuente es la leyenda del Grial. Percevalllega al castillo del Rey Pescador, rey castrado por una herida delanza, que lo reduce a la inmovilidad que sólo alivia pescando en elrío transportado por sus criados. Desde hace siglos, la tierra querodea el castillo es un erial pues sufre el mismo destino que el de surey. Tierras baldías y rey esperan al caballero puro que deberá hacerlas preguntas precisas para que todo vuelva a florecer. Perceval es


Trazos y trozos

6 Schneidman.E. The definition of suicide John Wiley and Sons.1985.

agasajado. En el castillo se guarda el Grial y Perceval ve como duran-te la comida los criados transportan el grial a una sala. Vuelven a saliry de nuevo entran varias veces con la copa sagrada. Perceval no pre-gunta. Ningún qué, ningún por qué, para qué o para quién sale de suslabios. A la mañana siguiente despierta. No hay nadie en el castillopero su caballo está enjaezado y listo. Monta, sale del castillo y entraen el bosque. Allí se encuentra una mujer guardando el cuerpo sincabeza de un caballero. Ella le explica que con su silencio acaba decondenar al rey pescador y a sus tierras y súbditos, por toda la eter-nidad a seguir siendo tierra baldía. ¿Por qué no pregunta Perceval?...

Siglos después, un hombre, lo cuenta Kapucinsky, vuelve a casa des-pués de pasar diez años en uno de los lager siberianos del Gulag. Laprimera noche, se sienta a la mesa junto a su mujer, hijos y padres.Durante la cena, aunque mantienen una conversación, nadie pregun-ta al recién llegado dónde ha estado todos esos años, qué hacía, quéhabía tenido que soportar... Elkonon Goldberg, un neuropsicólogodiscípulo de Luria, cuenta la misma escena que el tuvo que vivir consu padre. ¿Para qué preguntar? En los totalitarismos no se hacen pre-guntas. Si la situación dura, se pierde el hábito. En la antigua URSShabía cada vez menos personas que hicieran preguntas y por tantocada vez menos preguntas. Fue desapareciendo el arte de hacer pre-guntas. En su lugar apareció un sin fin de dichos, exclamaciones, fra-ses hechas que expresaban un sumiso dejar hacer. Las órdenes sonconcisas y breves; la súplica y la lamentación prolijas, dice Demetrioen su libro sobre el estilo. Nada dice sobre las preguntas, pero pre-guntar y sobre todo, preguntarse, es ejercer la fatigosa y humilde dis-ciplina del borrador.

Alguien acusó a Heidegger de ser responsable no sólo de todo lo quedijo bajo el nazismo sino también de todo lo que no dijo desde 1945.Tal vez la pregunta por el ser convoca silencios sobre los seres…Nosé.

Nota suplementaria 1

Para Wittgenstein, el solipsismo es una enfermedad filosófica nacidano de la ignorancia sino de la abstracción, la autoconciencia y eldesapegarse de las actividades sociales y prácticas. Comparar elsolipsismo criticado pero analizado por Wittgenstein, con la locura esmás que una metáfora impactante. Algunas de las tendenciaspatológicas de la mente, las enfermedades del intelecto que éldiagnostica en sus ejemplos de ilusiones filosóficas, se correspondencon extraña precisión, con las experiencias patológicas de Schreber.Como los solipsistas, Schreber estaba convencido de la profundidad


Trazos y trozos

e inefabilidad de su propia visión especial de la realidad que derivabasegún creía, de un insigth especial no concedido al hombre corriente.Como los metafísicos criticados por Wittgenstein, la visión deSchreber se muestra menos como una revelación de su mayorrealidad, que como una proyección de su propia enrevesada ydesenganchada posición hacia la existencia.

Sass procura comprender más que explicar y no se ocupa de los fun-damentos neurobiológicos o de la etiología. Wittgenstein habló enalguna ocasión del paralelo entre filosofía y locura aunque sus obser-vaciones no fueron tomadas en serio ni fueron aplicadas a las sutili-dades de la experiencia psicótica. Se pensaba que la locura equipara-da a pasión o irracionalidad, no podía tener nada que ver con la filo-sofía, el ejercicio más puro de racionalidad.

La subjetivación esquizofrénica: proyectar significados subjetivos enel mundo objetivo sin que se tenga conciencia explícita de esos sig-nificados como objetivos. La subjetivización se ha comprendido casisiempre en términos de regresión psicoanalítica, regresión al ellodominado por la grandiosidad, fantasías de realización de deseos dela infancia, o formas inmaduras que preceden al desarrollo del self ya la metaconciencia o la diferenciación subjetivo/objetivo,interno/externo. La posición de los antipsiquiatras era sorprendente-mente similar a la psicoanalítica pues veían la psicosis como algoinfantil o dionisíaco que valorizaron de modo romántico más quepatológico. Aún hoy, la frontera normalidad/locura sigue basada enesa pobre prueba de realidad. La antipsiquiatría mantenía algo de lavisión renacentista de respeto por la sabiduría y espontaneidad de lalocura que desapareció en la época de la razón ilustrada.

El análisis del solipsismo por Wittgenstein sugiere otra perspectiva.Sass discute la observación de que los delirios esquizofrénicos reve-len una prueba de realidad deficiente y también discute que el modode conciencia en el que aparecen estos delirios no es en esencia pri-mitivo. Los esquizofrénicos no están abrumados por un desapego delas formas normales de emoción y deseo sino por la exacerbación devarias formas de auto-conciencia. El mundo vivencial de los esqui-zofrénicos parece estar dominado por motivos y preocupaciones queson menos libidinales que cognitivas o epistemológicas. La locurasegún Sass no es:

1.- Un retorno a la condición primordial.2.- Un mal funcionamiento de la razón3.- Una inspirada alternativa a la razón humana.


Trazos y trozos

Es una condicion de auto-engaño (self-deception) que es generadadesde dentro de la racionalidad misma más que por una pérdida de laracionalidad. Es el punto final de trayectoria que sigue la concienciacuando se separa del cuerpo, las pasiones y el mundo práctico y sevuelve hacia si misma. Los términos que se suelen aplicar al delirio,falso, incorrecto, absurdo, son obviamente valores que implicitamen-te invocan un contexto particular o forma de vida (la que en los escri-tos hermenéuticos o fenomenológicos se llama horizonte de expe-riencia). Estos términos consideran las afirmaciones del pacientecomo intentos fallidos para referirse al tipo de realidad externa a lasque los cánones normales de prueba evidencia o consenso se aplican.Esto implica que de algún modo los pacientes tienen la experienciasubjetiva de vivir en el mismo mundo del sentido común que losdemás pero están en un error. Los delirios han sido también conside-rados como fantasías de realización de deseos normales pero inusual-mente intensos y son mantenidos por una disminución del juicio crí-tico.

Nota suplementaria 2

Hay que dierenciar el pensamiento intervenido en el que está afecta-do el propio proceso del pensar porque este proceso ha sido influen-ciado por algún otro de la inserción o imposición del pensamientodonde no es el proceso en sí el afectado, sino que algunos pensa-mientos han sido introducidos en su mente desde fuera ya elaborados.Mullins y Spence7 propusieron una tabla aquí modificada parcial-mente para definir algunos de estos fenómenos:


Trazos y trozos

7Mullins.M; Spence.S.A; «Re-examining thouth insertion». British Journ Of Psychiatry.(2003). 182; 293-298.

* En las experiencias de actividad el paciente transmite sus pensamientos de mane-ra intencional y ejerce control sobre objetos y acontecimientos en el mundo exter-no. Es el caso por ejemplo, del paciente que afirma que «mis pensamientos puedeninfluir en las cosas» o «esto ocurrió porque yo lo pensé» o también: «Mantengo elmundo funcionando con mi pensamiento».


Síntoma BarreraDiacrítica

Permeabilidad Autoría Pertenencia

Inserción dePensamientos

Permeable Hacia elinterior

Ajenos Ajena

PensamientosHechos

Permeable Hacia elinterior

Ajenos Propia

Robo delPensamiento

Permeable Hacia elexterior

Ajenos Propia

Experiencias deActividad*

Permeable Hacia elexterior

Propios Propios

PensamientoObsesivo

Intacta No Propios Propia

Trazos y trozos

Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales oespacios de exclusión?*

Autor

Rafael HuertasDepartamento de Historia de la Ciencia. Instituto de Historia. CSIC.

Psiquiatría y control social: Algunas reflexiones historiográficas

Uno de los más fecundos enfoques con que se ha abordado la histo-ria de la marginación es el que se ha centrado en los procesos de ins-titucionalización y desarrollo de estrategias y técnicas de controlsocial. Los estudios de corte foucaultiano han hecho hincapié en elpapel de la cárcel, pero también del manicomio, el lazareto, el hospi-cio, etc., en dichos procesos; siendo la relación entre marginación yenfermedad mental la que, probablemente, haya hecho más fortuna ala hora de incorporar este tipo de enfoque a la historia de la Medici-na. Desde que Michel Foucault publicara en 1961 su Histoire de lafolie à l’âge classique1, un especialísimo interés por los «espacios dela locura» vino a desarrollar toda una historiografía sobre la institu-cionalización de la marginación del enfermo mental, a la que no fueajena el radicalismo cultural de los años sesenta y el propio movi-miento antipsiquiátrico. Además de M. Foucault, autores como E.Goffman2 o Th. Szasz3, convergieron en la crítica a la Psiquiatría–como ciencia y como actividad asistencial–, subrayando los aspec-tos coercitivos, segregativos y marginalizadores del asilo para locos.


1FOUCAULT, M. (1961), Histoire de la folie à l’âge classique, Paris, Gallimard.2GOFFMAN, E. (1961), Asylums. Essays on the Social of Mental Tatients and otherInmates, N. York, Doubleday.3SZASZ, T. (1961), The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of PersonalConduct, N. York, Hoeber-Harper.

Ya en la década de los setenta, una serie de estudios ampliaron laperspectiva histórica de todo este proceso. Klaus Dörner4, RobertCastel5 o Andrew Scull6, ofrecieron una «historia social» de la Psi-quiatría que siguió centrándose en las contradicciones del tratamien-to moral y en la dinámica y crecimiento de los manicomios, equipa-rados con otras «instituciones totales»7. Aunque con objetivos yresultados diferentes, los trabajos de José Luis Peset8 y FernandoAlvarez-Uría9, ya en los primeros años ochenta, pueden considerar-se pioneros de este tipo de estudios en nuestro país.

No puede negarse que todas estas aportaciones introdujeron elemen-tos de reflexión muy diferentes a los expuestos en los textos clásicosde Historia de la Psiquiatría, hasta el punto de llegar a distinguirse,de una manera artificial pero efectiva, una «historia de la locura», crí-tica y estructural, frente a una «historia de la psiquiatría», más tradi-cional y panegirista. Sin embargo, los trabajos de inspiración estric-tamente foucaultiana, a veces muy brillantes en sus planteamientos,suscitan problemas metodológicos que conviene tener en cuenta, notanto para rechazar este tipo de enfoques que, pese a todo, me pare-cen de gran utilidad, sino para matizarlos y corregirlos de la mejormanera posible10. Tal crítica metodológica puede resumirse, a mijuicio, en los tres puntos siguientes:


Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?

4DÖRNER, K. (1969), Burger und Irre. Europaische Verlagsanstalt, Frankfurt, Existeuna edición castellana en K. Dörner, Ciudadanos y locos. Historia social de laPsiquiatría, Madrid, Taurus, 1974.5CASTEL, R. (1976), L’ordre psychiatrique, París, Existe una edición castellana en R.Castel, El orden psiquiátrico. La edad de oro del alienismo, Madrid, La Piqueta, 1980.6A.T. SCULL, A.T. (1979), «Moral treatment reconsidered: some sociological comments

on an episode in the history of British Psychiatry», Psychological Medicine, 9, 421-428.Véase también SCULL, A.T. (1979), Museums of Madness: The Social Organization ofInsanity in Nineteenth Century England, Londres, Allen Lane.7El concepto de «institución total» fue propuesto por E. Goffman como «un lugar deresidencia y trabajo, donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de lasociedad por un periodo de tiempo apreciable, comparten en su encierro una rutina diaria,administrada formalmente».8PESET, J.L. (1983), Ciencia y marginación. Sobre negros, locos y criminales, Barcelona,Crítica.9ALVAREZ-URÍA, F. (1983), Miserables y locos. Medicina mental y orden social en laEspaña del siglo XIX, Barcelona, Tusquet.10Referido al campo específico de la Historia de la Psiquiatría, puede verse HUERTAS,R., CAMPOS, R. y ÁLVAREZ, R. (1997), «Entre la enfermedad y la exclusión.Reflexiones para el estudio de la locura en el siglo XIX», Historia Contemporánea, 16,47-65. Sobre el particular, podrá verse HUERTAS, R. (en prensa), «Foucault, treinta añosdespués. A propósito del poder psiuquiátrico», Asclepio.

1. Excesos interpretativos. La hipervaloración de la locura como«problema político» ha llevado a consideraciones, al menos excesi-vas, en lo que se refiere al papel de la psiquiatría y del manicomio enlos dispositivos generales de control social. En este sentido, a vecesse llegan a formular afirmaciones como la siguiente:

«Sin duda también la católica España ha dado al mundo a lo largo dela historia sobrados ejemplos de crueldad dignos de figurar en la his-toria universal de la infamia; pero si exceptuamos el genocidio de laconquista de América, no existe minoría alguna –ni judíos, moros,moriscos, reos de la Inquisición o gitanos– que haya sido tan siste-máticamente perseguida y masacrada como los miles y miles deenfermos mentales que han sufrido en espantosos mausoleos mani-comiales, las más terribles situaciones de desesperación»11.

El argumento es contundente pero no se ajusta a la realidad. El núme-ro de ingresados en los establecimientos españoles en el último terciodel siglo XVIII (censo de Floridablanca), como a lo largo del sigloXIX era más bien discreto y, desde luego, no eran «miles y miles» loslocos censados.

Pienso que en España, la asistencia a los locos, como a los pobres, norespondió a una «nosopolítica», por utilizar el término empleado yaplicado por Foucault en otros contextos geográficos; no respondió,en definitiva, a una reflexión explícita de la enfermedad –o de lalocura– como un problema político, económico y médico.

Sin llegar a tales excesos, las interpretaciones en clave de «controlsocial» insisten en que la reconversión del pobre como elemento útilpara la sociedad está basada en un método pedagógico y disciplina-rio que se aplicó por igual a los enfermos en los hospitales, a losniños en las escuelas o en el seno de sus familias, a los soldados enlos cuarteles, a los obreros en las fábrica y a los locos en los manico-mios12. Se puso en marcha todo un código normativo que pretendíaunificar comportamientos y que, conforme se fue consolidando lanueva sociedad burguesa, se hizo cada vez más estricto, ensanchán-dose el campo de la «conducta desviada» y disminuyendo el de latolerancia social.



11VARELA, J. y ALVAREZ-URÍA, F. (1989), Sujetos frágiles. Ensayos de sociología dela desviación, México, Fondo de Cultura Económica, p. 82.12Véase ESPINOSA, J. (1987), «Ideología de la Ilustración en España y tratamientomoral», Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 7, 117-123.

Los paralelismos entre manicomio y prisión son, en este sentido, losque con más insistencia se han argumentado. Dos espacios cerradosde segregación gracias a los cuales la burguesía de comienzos delsiglo XIX puso en marcha toda una estrategia política, perfectamen-te definida, cuyo objetivo «moralizador» debía encuadrarse en elintento de «disolución de toda forma espontánea de vida social»13.De hecho, la moralización del loco en el espacio nosocomial y laintervención en los espacios habitados por las clases populares for-marían parte de una misma estrategia de dominación y sometimien-to, que tendría como objetivo destruir sus formas de vida, aculturi-zarlas y reconstruirlas por medio de la interiorización de la salud y dela moral14.

En definitiva, el alienismo, entendido como una parte fundamental dela higiene social, ejercería, según este enfoque, un papel decisivo endicha estrategia burguesa de dominación, al convertir el manicomioen un gran «laboratorio social» en el que ensayar técnicas que, mástarde, podrían trasladarse al exterior y emplearse en disciplinar a lasclases populares15.

Frente a este disciplinamiento de las clases populares, frente a la teo-ría del «control social» cabría contraponer otro enfoque que, introdu-ciendo nuevos elementos, permite matizar y reconducir la «acciónhigiénica» sobre las «clases peligrosas». Me referimos al papel de«mediación social» que el sistema sanitario y de beneficencia, consus muy diversas actuaciones sobre la población (educación sanitaria,previsión social, luchas sanitarias, etc.), jugó en la construcción delllamado homo hygienicus, esto es, en el proceso de adaptación e inte-gración de la clase trabajadora y de las clases populares a las nuevasnecesidades que el proceso de modernización y de industrializacióniba imponiendo16. Ahora bien, es evidente que el desarrollo de unobjetivo social claro, como el de la salud, hubiera resultado imposi-ble sin la aceptación y reproducción por parte de los individuos de



13DONZELOT,J. (1979), «Espacio cerrado, trabajo y moralización. Génesis ytransformaciones paralelas de la prisión y el manicomio», en Espacios de poder, Madrid,La Piqueta, pp. 27-52, p. 50. Publicado originariamente en Topiques, n1 3, 1979, pp. 125-151.14Un análisis crítico de este tipo de enfoques puede encontrarse en CAMPOS, R. (1995),«Psiquiatría e higiene social en la España de la Restauración», En VV.AA., Un siglo depsiquiatría en España, Madrid, Extraeditorial, pp. 53-66.15ALVAREZ-URÍA (1983), p. 150.16LABISCH, A. (1985), «Doctors, Workers and Scientific Cosmology of the IndustrialWorld: The Social Construction of ‘Health’ and the ‘Homo Hygienicus’», Journal ofContemporary History, 20, 599-615.

una necesaria serie de comportamientos, para lo que fue preciso latarea persuasiva y prolongada de profesionales de la salud y otrosagentes sociales a través de los sistemas de salud nacionales.

Control social versus mediación social. Segregación versus integra-ción. Dos enfoques, contrapuestos o complementarios según loscasos concretos, que nos acercan a una reflexión sobre el papel de lasinstituciones asistenciales y los sistemas de salud en sus actuacionessobre la población.

2. Modelos descontextualizados. Otro de los problemas historiográ-ficos que ha suscitado este tipo de acercamientos, es la excesiva fre-cuencia con que se tienden a repetir de manera mecánica y descon-textualizada. Un traslado de modelos interpretativos, válidos endeterminados contextos geohistóricos, pero inútiles en otros con muydiferentes realidades sociales y políticas. Así, por ejemplo, en el Esta-do español decimonónico, resulta evidente que los deseos de los psi-quiatras y sus aportaciones teóricas, así como su innegable vocaciónhigienista, no implicaron, ni mucho menos, un desarrollo asistencialacorde con sus aspiraciones y expectativas, que fueron sistemática-mente ignoradas por la Administración. La pretensión de analizar laasistencia psiquiátrica española con los mismos elementos interpreta-tivos que han servido para estudiar el alienismo francés, puede traerconsigo una serie de inexactitudes que impiden, lógicamente, llegar aconclusiones coherentes.

Fernando Alvarez-Uría, en su contundente y brillante libro Misera-bles y locos, hizo hincapié, siguiendo de cerca a Robert Castel, en queel alienismo aportó a la nueva sociedad liberal la idea de tutela. A sujuicio, aunque persistiera una situación caótica en la mayoría de losmanicomios españoles, la situación jurídica del loco había cambiadoy nuevos códigos se imponían, abriéndose, gracias a esta idea de tute-la, un inmenso campo de actuación social. Sin embargo, los hechosdemuestran que lo que parece claro en el terreno teórico –el trata-miento moral y el manicomio como institución terapéutica–, no fuenunca articulado por el Estado español tal y como los alienistas pre-tendieron. Lejos de crearse un orden psiquiátrico, las intervencionesdel poder político fueron fruto más de soluciones coyunturales sincoordinación alguna, destinadas a la defensa del orden social, que aerigirse en el eje sobre el que poner en marcha toda una estrategia decontención e higienización de las clases populares.

Un buen ejemplo del fracaso manicomial español que, en ciertomodo, debería provocar un replanteamiento de esa idea de operati-vidad del asilo para actuar como laboratorio social, es su permanen-



te custodialismo. En ningún momento, si exceptuamos algunas clíni-cas psiquiátricas privadas, se desterraron los malos tratos ni se llegóa aplicar el tratamiento moral, siendo espacios antihigiénicos y esca-samente medicalizados, cuya función no superó la de un lugar deencierro.

3. El problema de las fuentes. Todo lo antedicho nos lleva inexora-blemente al problema de las fuentes, porque estas dos consideracio-nes anteriormente apuntadas: la medicina mental como gran aliadadel poder y la aplicación de modelos hermenéuticos de manera des-contextualizada pueden ser causa de errores historiográficos debidos,unas veces, a un escaso trabajo heurístico y, otras, a la confusiónentre la producción teórica de los alienistas y lo que en realidad fuela práctica cotidiana y la organización de la asistencia al loco. Engeneral, hasta hace bien poco, los trabajos más críticos sobre asisten-cia psiquiátrica se han preocupado de analizar «marcos legislativos»o establecer «modelos nacionales», encuadrados en procesos socialesa gran escala. Estos trabajos, habituales en los años setenta y ochen-ta, están dejando paso a una serie de aportaciones más específicas,que estudian instituciones concretas y que acometen el estudio denuevas fuentes (historias clínicas, libros de ingresos y altas, docu-mentos administrativos y económicos, correspondencia, etc.), quenos permiten obtener información concreta de lo que realmente sehacía en el interior de los manicomios y si tal praxis respondía, o no,a las estrategias diseñadas, sobre el papel, por los teóricos del alie-nismo y de la higiene social.

El manicomio como espacio de observación

Es precisamente, esta utilización de las fuentes clínicas encontradasen los archivos de las instituciones, así como los casos clínicos rela-tados en algunas obras psiquiátricas, la que nos introduce en la valo-ración del manicomio no tanto como espacio de exclusión o como«laboratorio social», sino como «espacio de observación». El aliena-do deja de ser un mero objeto de las estrategias de control social paraconstituirse, también, en objeto de saber. Consecuentemente, el asilose convierte en lugar de formación de un cierto tipo de «verdad».

La construcción de nosologías y clasificaciones psiquiátricas, las eti-quetas diagnósticas o las prácticas clínicas: el interrogatorio, el ritualde la presentación clínica, las modalidades terapéuticas, etc., puedenaparecer como un producto directo del sistema disciplinario. La ver-dad se produciría –volvamos a Foucault sin complejos– gracias amúltiples coacciones, siendo un producto de la aplicación «racional»de normas, prescripciones, procedimientos, etc. La irracionalidad, la



incompetencia, la desviación, el error, el sinsentido (lo «otro de larazón» en suma) quedan definidos por sus contrarios y, sobre estasbases, las personas y las prácticas son valoradas o estigmatizadas,premiadas o castigadas, rechazadas o revestidas de autoridad. Peroresulta interesante, y por demás significativo, cuando ese principio deverdad deja de relacionarse con el enfrentamiento entre la «razón» yla «sinrazón», entre el médico y el «enfermo», para pasar a plantear-se exclusivamente dentro de un poder psiquiátrico establecido e iden-tificado con la ciencia médica.

El concurso de la anatomía patológica en este proceso resulta crucial.Al convertirse la autopsia en la clave del diagnóstico, la palabra delloco o la «crisis», como el momento de la verdad de la locura, que-daba relegada en favor de los hallazgos necrópticos. No importaba loque el loco pudiera decir o hacer, pues el análisis de su cuerpo –trassu muerte– ofrecería la verdad sobre su locura. Ya sabemos que, salvoen la Parálisis General Progresiva, las lesiones anatómicas de la locu-ra difícilmente serían demostradas en un estudio post-morten, peroello no impedía que la anatomía patológica contribuyera a escatimaral loco su palabra y su discurso.

Todo ello responde a un proceso en el que la llamada mentalidad ana-tomoclínica desempeñó un importante papel en la elaboración de unasemiología psiquiátrica próxima a la de la medicina interna17, dandolugar a una somatización de la locura, mediante la que las ideas tras-tornadas o las pasiones desbordadas dejaron de ser «enfermedadesdel alma» para considerarse la consecuencia de lesiones anatómicasconcretas.18 Esta somatización, o biologización, de la locura diolugar, como se sabe, a consecuencias muy relevantes en el ámbito clí-nico, tanto terapéutico (el abandono del tratamiento moral), comodiagnóstico y evolutivo, con la consideración de la degeneración, lademencia y el delirio crónico como la triada definitoria de la cronici-dad de la enfermedad mental.19



17 HUERTAS, R. (2005), El siglo de la clínica. Para una teoría de la prácticapsiquiátrica, Madrid, Frenia18 Véase SCULL, A. (ed.) (1981), Madhouses, Mad-doctors and Madmen. The History ofPsychiatry in the Victorian Era, Philadelphie, University of Pennsylvania; BYNUM, W.F.,PORTER, R. y SHEPHERD, M. (eds.) (1985), The Anatomy of Madness. Essays in theHistory of Psychiatry, Londres-N. York, Tavistock; JACYMA, J.S. (1982), «Somatictheories of the mind and the interest of medecine in Britain, 1850-1879», Medical History,26: 233-358. Nuestro propio grupo también reflexionó sobre estas cuestiones enÁLVAREZ, R., HUERTAS, R. y PESET, J.L. (1993), «Enfermedad mental y sociedad enla Europa de la segunda mitad del siglo XIX», Asclepio, 45 (2): 41-60.19 Sobre estos aspectos ha escrito páginas fundamentales LANTÉRI-LAURA, G. (1972),«Chronicité dans la psychiatrie française moderne», Annales ESC, 27, 548-568.; TambiénLANTÉRI-LAURA, G. (1997), La chronicité en Psychiatrie, Paris, Syntelabo.

Así pues, el loco queda desprovisto de la palabra, no es digno de serescuchado. La clínica de la mirada (de la observación «objetiva» delexperto) será la característica del saber psiquiátrico (y del modelodisciplinario impuesto por dicho saber), al menos hasta que el psico-análisis introduzca novedades importantes en la práctica clínica y,naturalmente, en las relaciones de poder.

Especialmente interesante resulta, en esta «política de verdad» ligadaal conocimiento, la consideración de la histeria como un núcleo derebeldía y resistencia. Con frecuencia se ha afirmado que la historio-grafía del control social de inspiración foucaultiana no tiene en cuen-ta las resistencias –o la capacidad negociadora– de las víctimas; queel «poder» aparece como algo impuesto por las élites científicas opolíticas, desplegando sus estrategias y sus efectos sobre una pobla-ción pasivamente indefensa. Las histéricas de la Salpètriêre cuestio-nan el papel del médico –nada menos que del gran Charcot– como elencargado de producir la verdad sobre la enfermedad en el espaciohospitalario. La histérica, seducida por la existencia de los síntomas,los hace suyos, los modifica, los altera; engaña al clínico que se veobligado a construir forzada y erróneamente, como hizo Charcot, unmodelo clínico de «verdad» que fue discutido y desautorizado por suscolegas de la escuela de Nancy en un episodio bien conocido y estu-diado por la historiografía20. Foucault hizo una interpretación de estasituación al contraponer la demencia frente a la histeria. El dementesería el resultado del poder médico y de la disciplina asilar, una dis-ciplina que acaba puliendo los síntomas para construir una locurauniforme y aprehensible. Frente a la demencia, la histeria con suvariedad de síntomas y de recursos. «La histeria» –afirma Foucault–«fue la manera concreta de defenderse de la demencia; la únicamanera de no ser demente en un hospital del siglo XIX consistía enser histérico, esto es oponer a la presión que aniquilaba y borraba lossíntomas, la constitución, la erección visible, plástica, de toda unapanoplia de síntomas»21. Por esta razón, por no aceptar ni la disci-plina, ni el poder, ni la verdad, Foucault llega a definir a la histéricacomo «la primera militante de la antipsiquiatría». Tal afirmación, tanprovocadora como exagerada, no deja de tener cierto atractivo a lahora de valorar cómo determinadas parcelas de la práctica médica (o



20 De obligada referencia, en nuestro medio es la aportación de LÓPEZ PIÑERO, J.M. yMORALES MESEGUER, J.M. (1970), Neurosis y psicoterapia. Un estudio histórico.Madrid, Espasa-Calpe.21 FOUCAULT, M. (2005), El poder psiquiátrico, Madrid, Akal, p. 261.

científica) escapan al principio de realidad y de verdad construido porla ciencia.22 Atractivo que no invalida el hecho probado de que lahisteria siempre bordeó la ortodoxia alienista y que no fueron los psi-quiatras de los asilos decimonónicos, sino los médicos generalistas ylos neurólogos (como Charcot) los que se ocuparon del estudio y tra-tamiento de la histeria. Por eso la confrontación entre demencia e his-teria resulta equívoca, pues ambas «patologías» pertenecían, almenos en la época a la que nos estamos refiriendo, a jurisdiccionescientíficas diferentes. Foucault retomará la cuestión de las «resisten-cias» años más tarde, en relación con su Historia de la sexualidad,aunque tal concepto queda difuminado en una cierta reivindicacióndel placer (del cuerpo y sus placeres) que no acaba de establecer, a mijuicio, una categoría de análisis concreta.

La locura leída y escrita

Si con el psicoanálisis la clínica de la observación se tornó en clínicade la escucha, desde el punto de vista de la investigación histórica,resulta prometedor, a mi juicio, las posibilidades que el análisis dellenguaje de la locura puede ofrecer al historiador. Se trataría de cul-tivar «otra historia» prestando atención al discurso del loco, buscan-do su palabra a través de las fuentes disponibles.

Como defiende Roy Porter, «los escritos de los locos pueden leerseno sólo como síntomas de enfermedades o síndromes, sino comocomunicaciones coherentes por derecho propio»23. Los testimoniosde los locos aportan, a la historia de la psiquiatría, preciosos elemen-tos a la hora de valorar y analizar, junto con otro tipo de informaciónmédica y social, las características de un determinado «caso clínico»(el «caso Schreber»24 o el «caso Wagner»25, por poner dos ejemplos



22 Para una historia cultural de la histeria que reflexiona brillantemente sobre la múltiplescaras de la misma, como un producto social, véase EDELMAN, N. (2003), Lesmétamorphoses de l’hysterique. Du debut du XIXe siècle à la Grande Guerre. París, LaDécouverte. 23 PORTER, R. (1987). A Social History of Madness. Stories of the Insane, Londres,Weidenfeld and Nicolson. Se ha utilizado la traducción castellana titulada Historia socialde la locura, Barcelona, Crítica, 1989, p. 12.24 Las memorias de jurista Paul Schreber, traducidas al castellano [Memorias de unneurópata, Madrid, Argot, 1985] y a otros muchos idiomas, han hecho correr rios de tinta.A pesar de ser uno de los casos de Freud más conocidos, siguen apareciendo análisis deinterés sobre el que es considerado por algunos el «gran maestro de la psicosis». Véase enÁLVAREZ, J.M. (1999), el capítulo dedicado a «La locura desde dentro: las enseñanzasinagotables de Paul Schreber», pp. 317-405.25 El dramaturgo, asesino y pirómano, Ernst Wagner también dejó constancia escrita de sulocura –de su paranoia-, siendo estudiada por el psiquiatra Robert Gaupp a partir de 1913.Una reciente traducción castellana puede encontrarse en GAUPP, R., El caso Wagner,Valladolid, Asociación Española de Neuropsiquiatría, con introducción de J.Mª Alvarez yepílogo de F. Colina.

que, últimamente, han dado mucho juego a los psicoanalistas), perotambién pueden reflejar, aunque sea con un lenguaje «diferente»poco convencional o incluso deformado–, las ideas, valores, esperan-zas o temores de sus contemporáneos. Las fuentes posibles para estetipo de exploraciones pueden ser diversas, pero tan solo destacarédos: Por un lado, las Memorias de locos ilustres e ilustrados –comoJohn Perceval26 o Clifford Beers27- que fueron capaces de escribir ypublicar sus vivencias, tanto en relación con su propia locura comocon el dispositivo asistencial al que estuvieron sometidos. Por otrolado, en los archivos de algunos establecimientos psiquiátricos pue-den encontrarse escritos de pacientes, como diarios, cartas no envia-das, etc., que, al contrario de los casos anteriormente reseñados,nunca llegaron a la opinión pública, pero que contienen informaciónde gran interés sobre el funcionamiento o la vida cotidiana en el inte-rior de una institución desde la perspectiva del internado28.

Algunos autores han hablado de la «polifonía de los expedientes clí-nicos», insistiendo en sus enormes posibilidades y en las claves que



26 Las reflexiones del que fuera hijo del asesinado primer ministro tory en la Gran Bretañade las primera décadas del siglo XIX, quedaron expuestas en PERCEVAL, J.T. (1838-1840), A narrative of the treatment received by a gentleman, during a state of mentalderangement, Londres, Effingham Wilson. Sus intentos por que los locos fueran «mejorcomprendidos», tanto dentro como fuera de las instituciones, le llevó a desarrollar unaintensa actividad en la Sociedad de Amigos de los Supuestos Locos. Sobre el particular,véase HUNTER, R. y MACALPINE, I. (1961). «John Thomas Perceval (1803-1876),patient and reformer», Medical History, 6, 391-395; HERVEY, N. (1986), «Advocacy orfolly: The Alleged Lunatic’s Friend Society, 1845-63». Medical History, 30, 254-275.27 Su experiencia de internamiento fue recogida en BEERS, C. (1908). A mind that founditself. N. York, Doubleday. Tras ser dado de alta, Clifford Beers se convirtió en uno de losprincipales promotores del movimiento de Higiene Mental norteamericano. Véase DAIN,N. (1980). Clifford W. Beers: advocate for the insane, Pittsburgh, University of PittsburghPress. También WINTERS, E. (1969), «Adolf Meyer and Clifford Beers, 1907-1910».Bulletin of de History of Medicine, 43, 414-443.28 La revista francesa Frénésie. Histoire Psychiatrie Psychanalyse publicó, entre 1986 y1989, una sección fija titulada «L’écho des asiles» en la que se reproducía y analizaba estetipo de documentos. Otro buen ejemplo puede encontrarse en las cartas que el juristaPascual Salazar y de la Riva escribió, en los años cincuenta y sesenta del siglo XIX,durante su ingreso en el manicomio de Leganés y que, al no ser cursadas por la direccióndel establecimiento, se conservan junto a la historia clínica. Véase BALBO, E. (1998),«Medicina y sociedad en la casa de dementes de Santa Isabel de Leganés: una historiaclínica de 1858-1869». En BALLESTER, R. (ed.), La medicina en España y en Francia ysus relaciones con la ciencia, la tradición y los saberes tradicionales (siglos XVIII a XX),Alicante, Instituto de Cultura «Juan Gil-Albert», pp. 265-275. Véase tambiénBEVERIDGE, A. (1998). «Life in the Asylum: patients letters from Morningside, 1873-1908». History of Psychiatry, 9, 431-469.

su estudio puede deparar a la historia de la psiquiatría29. Confron-tando este tipo de documentos con las fuentes médicas tradicionalesnos encontramos ante un contraste de narrativas: la elaborada por elprofesional que diagnostica y etiqueta y la elaborada por el paciente.Una divergencia cuyo análisis puede y debe ser tan enriquecedorcomo las posibilidades derivadas del estudio del lenguaje delirante.Un lenguaje susceptible de acercamientos diversos como, por ejem-plo, los efectuados desde un perspectiva clínica (como síntoma) odesde la metáfora de la lectura (como esfuerzo estabilizador)30.

Se trataría, como digo, de «otra historia» que, en cierto modo, ofre-cería claves epistemológicas y críticas para la construcción de «otrapsiquiatría»31, una psiquiatría que no considere al loco ni como unexcluido social, ni como un exiliado de la palabra.

* Trabajo realizado en el marco del Proyecto de BHA 2003-01664(Ministerio de Educación y Ciencia).


29 RIOS, A. (2004), «Locos letrados frente a la psiquiatría mexicana a inicios del sigloXX», Frenia, 4 (2), 17-35.30 Véase, al respecto, RIGOLI, J. (2001), Lire le délire. Aliénisme, rhétorique et littératureen France au XIX siècle, Paris, Fayard.31 Véase ÁLVAREZ, J.M., (2006),


La formación psicoanalítica del psiquiatra ydel psicólogo clínico

Autor

Javier Oncins MurPsiquiatra. Director Hospital Psiquiátrico de Teruel.

Buenas tardes.

La psiquiatría será dinámica o no será. Mientras realizo esta afirma-ción no puedo dejar de pensar en algunos de nuestros residentes, con-vencidos de que basta con ser expertos en el DSM-IV y en unos fia-bles algoritmos diagnósticos y terapéuticos para desenvolverse ennuestra profesión. Creo sinceramente que, desde ese punto de vista,no valía la pena haber aprobado una oposición tan dura de ámbitonacional.

Según el estudio de Guimón, se registra desde la década de losnoventa un descenso alarmante de las posiciones psicoanalíticas en laorientación que declaran los psiquiatras de la UE. Parece que despuésde la década del cerebro continúan más que nunca los esfuerzos paraintegrar la Psiquiatría en la Medicina o, concretamente en la Neuro-logía, a través de las llamadas «neurociencias», desde que se iniciasea mitades del siglo XIX la llamada por José María Álvarez Invenciónde las enfermedades mentales. Desde el ámbito de las neurocienciasse llega a experimentar como una provocación que un periódicocomo EL PAÍS dedique el pasado mes de mayo una nota en su edito-rial a conmemorar el 150 aniversario del nacimiento de SigmundFreud. Basta con leer la carta al director que envía un catedrático dePsicobiología dos días después.

Creo que la situación actual no hay que atribuirla tanto al poderío dela industria farmacéutica como a la postura cómoda de los profesio-nales ante la demanda y ante ellos mismos: borrar todo rastro de ladivisión subjetiva. El fármaco como salida ante la angustia derivadade la clínica, como delata José María Álvarez en su artículo «los nue-vos apestados».


Mientras nuestra especialidad en Suiza se denomina Psiquiatría y Psi-coterapia, en España no se ha pasado de incluir en el currículum unoscontenidos mínimos referentes a entrevista, encuadre, transferencia ycontratransferencia. Existiría una propuesta (Fernández Liria) paracontinuar con dos años de formación adicional en un «área de capa-citación específica» en psicoterapia. El objetivo de una formaciónmínima, de cualquier manera, sería convertir al residente en un mejorpsiquiatra o psicólogo clínico, no en aprendiz de psicoanalista (Gab-bard), quedando como decisión personal finalizar el itinerario semi-narios-supervisión de casos-análisis didáctico.

Aunque no hace tanto tiempo que hemos descubierto en nuestro Cen-tro, inmerso en un gran proceso de cambio, el valor verdaderamenteesclarecedor de las aportaciones lacanianas en al abordaje de la psi-cosis y los nuevos desarrollos doctrinales que se están gestando, mesiento muy satisfecho por haber podido concurrir a este evento enSan Clodio sobre «Los Exiliados de la Palabra» y me parece haberasistido esta mañana a la lectura por parte de Colina del acta funda-cional de «la Otra Psiquiatría». De hecho, también nos sentimos par-tícipes de su refundación, y estas Conversaciones son una prueba deello, desde los hospitales psiquiátricos, aunque ahora nos quieran lla-mar en nuestra comunidad autónoma «Centros de Rehabilitación Psi-cosocial.»

Un ex-siliado.

Bibliografía

1. Álvarez JM. La invención de las enfermedades mentales. DOR,SL. Madrid, 1999.

2. Álvarez JM. «Los nuevos apestados». El observatorio psi nº 5,2005. En http://www.observatoriopsi.com/0505.htm

3. EL PAÍS, editorial domingo 7 de mayo de 2006.

4. Fernández Liria A, Rodríguez Vega B.: Formación enpsicoterapia. I Congreso Virtual de Psiquiatría, 2000.En:http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa27/conferencias/27_ci_f.htm


La formación psicoanalítica del psiquiatra y del psicólogo clínico

La formación psicoanalítica del psiquiatra y del psicólogo clínico

5. Gabbard GO. Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica.Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, 2002.

6. González Torres MA, Fernández Rivas A.: «Enseñanza de lapsicoterapia psicoanalítica a los residentes de psiquiatría».Psiquiatría vol. 7, nº 2, 1995. En:http://www.pulso.com/residentes/art.htm

7. Guimón J, Goerg D, Zbinden E, Fischer W.: «La vigencia delpsicoanálisis entre los psiquiatras». Avances en salud mentalrelacional. Vol. 2, nº 1, 2003. En http://www.biblipsiquis.com/asmr/0201/0201lvd.htm

8. Yllá L.: «Psiquiatría dinámica. Historia y situación actual».Avances en salud mental relacional. Vol. 1, nº 1, 2002. En http://www.biblipsiquis.com/asmr/0101/0101pdh.htm


La formación analítica comocontraexperiencia

Autora

Ana Castaño

Retazos de la memoria

Quisiera agradecer a los organizadores de está Conversación que mehayan invitado a participar precisamente en la mesa de formación porque eso me ha permitido evocar y rescatar de mi memoria, no sinciertos aspectos encubridores como sucede siempre que se pretendeno olvidar, como fueron mis comienzos en el período de formación.

En el año 1986, justo hace veinte años de ese inicio en el HospitalPsiquiátrico de Madrid, tuve la suerte de ser representante de losmédicos internos residentes de psiquiatría en la Comisión nacional deespecialidades en un momento de basculación entre la psiquiatríamás reaccionaria y la más aperturista al amparo de la recientísimareforma de la ley general de sanidad. Aquellas reuniones, no exentasde conflicto, me sirvieron para conocer la política de las cosas y digobien de las cosas porque las cuestiones a tratar se dirimían más en elorden del tener o no tener que en el del ser. Fueron años intensos paranuestro colectivo: se realizaba una docencia autogestionada, median-te seminarios inter-centros para todos los residentes, donde a lo largodel curso se convocaba a diferentes docentes; la diversidad de opcio-nes era por entonces fundamental para nuestra formación. Despuésvenía la elección de cada uno. Se daba por descontado que las refe-rencias al psicoanálisis eran más bien escasas como siempre lo hansido en la vida intelectual española.

Revisando escritos de esa época encontré un breve artículo publica-do en 1995 para un dossier sobre formación en psiquiatría y saludmental en la revista «Documentos de Psiquiatría» comunitaria quetitule: ¿Hacia dónde?


Pregunta que a pesar del tiempo transcurrido sigue vigente y ahorapuedo concluir que cuando no hay un deseo decidido puede haber unsemblante de cambio para que todo siga igual en la formación delfuturo psiquiatra.

No hay duda que se trata de una dialéctica fálica en tanto representael poder, incluso se llega a decir «mis residentes» con todas las con-notaciones que supone el pronombre posesivo.

La contraexperiencia

La formación analítica y el encuentro con el psicoanalisis es lo quevoy a nombrar como la contra-experiencia ya que supone introducirla lógica del no todo desde un lugar éxtimo que descompleta al con-junto, en este caso al conjunto del saber científico.

He de deciros que a la par que empezaba mi andadura como residen-te en psiquiatría, inicié mi análisis personal y la formación analíticade orientación lacaniana por fuera de la red pública. Voy a permitir-me, dado el año en el que estamos del 150 aniversario del nacimien-to de Freud, mi modesto homenaje al padre del psicoanálisis resca-tando algunos de sus textos donde precisamente habla de las dificul-tades para la enseñanza del psicoanálisis al que en ningún momentopretende científico. Precisamente en estos días se han sucedido artí-culos en diferentes periódicos que siguen fomentando la sospecha de«nuestra práctica». En El País del 26 de marzo hay un artículo bajoel epígrafe ¿Para cuándo la ciencia? En el que señalan que la prin-cipal crítica al psicoanálisis procede del mundo de la ciencia y no sedirige a Freud sino a sus seguidores. «No han sido capaces de con-vertirlo en una ciencia más rigurosa y con mayor base biológica»,objeta el profesor Eric Kandel, premio Nobel por su contribución alconocimiento del aprendizaje y la memoria; El 6 de Mayo en elmismo periódico, Isidoro Reguera comenta que, con todo, ya que nicura ni tiene validez científica, las propuestas del autor de «La inter-pretación de los sueños» no han pasado de moda sino que se han con-vertido en la única mitología contemporánea de Occidente ya que almenos abrió perspectivas sobre el ser humano desde un talante libe-rador, antimetafísico, antirreligioso y antiidealista siendo indudablesu valor como forma de pensar.

Por tanto, ¿de qué se trata? ¿ cómo se trasmite el psicoanálisis?, ¿quénos enseña?

El psicoanálisis es una manera de pensar al sujeto y su constitución:Se adviene a un mundo simbólico en el que el lenguaje tiene una


La formación analítica como contraexperiencia

impronta sobre la necesidad, modificando la demanda. No hay unobjeto que se adecue como sucede en el reino animal en donde antela señal de hambre, se come y el instinto se satisface. En el ser par-lante entre demanda y necesidad se articula el deseo, motor de vida,que no se colma, no se satisface, ya que se inaugura en una faltaestructural, falta en ser. No todo se puede nombrar con el significan-te, siempre hay un resto, un imposible de decir, un real, aquello queLacan en su última enseñanza denominó como el «No hay relaciónsexual». La paradoja de Russell es una buena manera de dar cuentadesde la lógica de este aserto mediante el catálogo de todos los catá-logos que no se incluyen a si mismos, donde siempre habrá un catá-logo que falte, precisamente el que permite empezar a contar.

El sujeto emerge con una spaltung, una escisión o división,descompletado, por lo que va a desear más allá de la demanda. Alestar afectados por esta estructura de lenguaje, los bordes del cuerpo,las llamadas zonas erógenas, se invisten libidinalmente produciendoun modo particular de satisfacción, un recorrido pulsional propio decada uno. Es en este nudo entre deseo en tanto significación(Bedeutung) y goce en tanto satisfacción (Befriedigung) queaparecerá el síntoma como un modo de expresión del sujeto junto conel resto de formaciones del inconsciente como el lapsus, el chiste, elolvido y los sueños.

Es precisamente porque apunta al sujeto que uno, en psicoanálisis, nose deshace rápidamente del síntoma como sucede con el resto deprácticas Psi, cuya promesa es ajustarse al ideal en el menor tiempoposible, lo que no es garantía para que el síntoma se elimine sino másbien que se desplace como constatamos en la práctica clínica.

No se trata ni del individuo, que hace alusión al Yo de la primera tópi-ca freudiana, ni de la subjetividad sostenida en la imagen sino delsujeto que aparece en el intervalo, en el corte entre uno y otro signi-ficante siendo ahí representado. En el discurso, la localización subje-tiva, está en la enunciación y no en el enunciado. Es esto lo que hacea la particularidad de cada caso siendo fundamental el trabajo del unopor uno. Lo que es válido para un caso lo es solamente para ese caso.No hay una hermenéutica de la interpretación y la hipótesis para ladirección de una cura no es falsable en el sentido popperiano del tér-mino de aplicar siempre lo mismo ante un mismo diagnóstico, comoocurre en la ciencia neopositivista, sino que cada sujeto tiene sus pro-pios trazos, sus tropiezos. El inconsciente se presenta de forma sor-presiva, es un acontecimiento imprevisto.



La ciencia, que forcluye al sujeto del que venimos hablando, siempretiene en cuenta la posibilidad, como nos demuestra la ingenieríagenética o la reproducción asistida, con logros impensables hace unsiglo, sin embargo el psicoanálisis apunta a la imposibilidad por loque no está orientado ni por buscar la adaptación ni la complementa-riedad. Se trata de ir hacia la causalidad psíquica frente a la organici-dad. Este es uno de los escollos con el que nos enfrentamos en la for-mación de nuestros jóvenes psiquiatras provenientes del discurso uni-versitario, que precisa subvertirse, ya que nada se da por sabido, nadase comprende sino por sus efectos, retroactivamente. Freud en sus«Lecciones introductorias al psicoanálisis» de 1916 nos habla de tresdificultades para la trasmisión del psicoanálisis: «La primera de talesdificultades surge en lo relativo a la enseñanza, al entrenamiento enpsicoanálisis. En la enseñanza médica estáis acostumbrados a ver...Hasta en la misma Psiquiatría, la observación directa de la conductadel enfermo y de sus gestos, palabras y ademanes os proporciona unacervo de datos... El tratamiento psicoanalítico aparece como unintercambio de palabras entre el paciente y el analista. El pacientehabla, relata los acontecimientos de su vida pasada y sus impresionespresentes, se queja y confiesa sus deseos y sus emociones... Así,pues, no podréis asistir como oyentes a un tratamiento psicoanalítico,y de este modo nunca os será posible conocer el psicoanálisis sino deoídas, en el sentido estricto de esta locución...». Freud, a propósitode esta dificultad, recomienda a aquellos que quieran avanzar en estadisciplina «dejarse analizar».

La segunda dificultad la sitúa del lado de «los hábitos mentales» quese han ido adquiriendo durante el estudio de la Medicina: «...Se os hahabituado a fundar en causas anatómicas las funciones orgánicas ysus perturbaciones y explicarlas desde los puntos de vista químico yfísico...». Para aproximarse a la vida psíquica, como he venido seña-lando, son necesarios otros puntos de vista.

Por último, la tercera dificultad que señala Freud es en relación a suépoca, que no dista tanto de la nuestra en algunos aspectos: «Dos afir-maciones del psicoanálisis son principalmente las que causan mayorextrañeza y atraen sobre él la desaprobación general. Tropieza una deellas con un perjuicio intelectual y la otra con un perjuicio estético ymoral...». Se refiere a la noción misma de inconsciente y al descubri-miento de la sexualidad infantil que provocó un gran escándalo en lasociedad vienesa de entonces. Es obvio que la enseñanza del psicoa-nálisis supone su existencia. Lacan en un artículo de sus Escritos, «Elpsicoanálisis y su enseñanza» (1957), nos plantea dos preguntas fun-damentales para la trasmisión del psicoanálisis: lo que este nos ense-ña y cómo enseñarlo.



Nos enseña que la verdad del inconsciente no es la única verdad entérminos absolutos, es no toda y por tanto va a tener estructura de fic-ción y que la emergencia del inconsciente como tal no es sin el lugardel Otro, con mayúsculas.

En cuanto a cómo enseñarlo es imprescindible el retorno de lo repri-mido, en el sentido que si los conceptos fundamentales de Freud per-manecen inquebrantables es por haber quedado en gran parte incom-prendidos y no por eso hay que prescindir de ellos como algunasescuelas post-freudianas que eluden el concepto de pulsión de muer-te.

«Todo retorno a Freud que dé materia a una enseñanza digna de esenombre se producirá únicamente por la vía por la que la verdad másescondida se manifiesta en las revoluciones de la cultura. Esta vía esla única formación que podemos pretender transmitir a aquellos quenos siguen. Se llama: un estilo», concluye Lacan.

Es cierto que el psicoanálisis es una disciplina que permite mantenerpreguntas abiertas sobre sus conceptos, a los que siempre se puedevolver desde otro costado, teniendo cada uno el tiempo para com-prender que nos da la práctica clínica. Tal vez por esta plasticidadpuede ponerse en diálogo con otras disciplinas como la filosofía, elarte, la estética, la escritura, como una manera de anudar lo refracta-rio, es decir la sexualidad y la finitud, de forma inédita.

No me gustaría terminar sin unos comentarios sobre la actualidad enel campo de la salud mental, donde llevo tiempo aplicando el psico-análisis a la terapéutica, que no es sin el horizonte del psicoanálisispuro, e intentando trasmitir mi experiencia a aquellos que tienencuriosidad por otra forma de hacer con la clínica.

La manera es discreta, como una gota de aceite, en los espacios queel amo deja. En el servicio que dirijo mediante charlas, seminarios,sesiones clínicas, supervisión individual y talleres clínicos donde losconceptos se aprehenden de otra manera, lo que va generando efec-tos. Por supuesto sin olvidar la dimensión ética que hace a nuestrosprincipios y que nos orienta.

Miller en «Introducción al método psicoanalítico» nos dice que: lascuestiones técnicas son siempre cuestiones éticas, y es por una razónmuy precisa: porque nos dirigimos al sujeto. Esto resulta fundamen-tal para la clínica ya que «no hay clínica sin ética».



En este camino cuento con las soledades compartidas de los colegasdel trabajo, que los hay, y de la escuela. Pienso que el encuentro dehoy es un modo de enseñanza.

El mes pasado, en Madrid, se realizó un ciclo en el Círculo de BellasArtes, coordinado por Jorge Alemán, titulado «Freud Arqueólogo»,uno de los ponentes, filósofo, revindicaba leer a Freud, traslado estareivindicación a nuestros futuros psiquiatras.

Comunicación leida en las III Conversaciones Siso-Villacián. San Clodio - Ourense. 6 de junio de 2006.



Una parafrenia institucional

Autor

Juan de la Peña Esbrí

«Y el ser del hombre no solo no puede ser comprendidosin la locura, sino que no sería el ser del hombre si no

llevase en él la locura como límite de la libertad».J. Lacan

El caso clínico que aquí presento retrata con cierta nitidez los cami-nos asintóticos por los que comúnmente transitan el discurso psi-quiátrico y la palabra delirante del psicótico. Si bien el primero inter-preta la alienación como una condena derivada de la separación delvínculo con lo social, la palabra del loco demuestra precisamente queel sujeto libre emerge en los límites del lenguaje del Otro, ahí dondelo social falla para nombrarle. Por ello el hombre loco, dice Lacan,representa el verdadero hombre libre, un sujeto cuya estructura ponede manifiesto las fronteras del lenguaje para representar completa-mente al ser y cuyo compromiso surgirá de la voluntad por forjarseuna identidad que cicatrice su desnuda existencia. De ahí que la locu-ra, en los límites de su libertad, a veces descubra un mar de calma allídonde antes sólo hubo tormenta. Mientras tanto, el profesional que seocupa de ésta todavía se debate entre soportar el sin-sentido del enun-ciado delirante o hacer valer la razón de su propia cordura. Así, enocasiones pareciera que el psicótico se ve confrontado a un aprietodoble frente al cual debe dar cuenta. Primero tratando de inventar unasolución que coagule el vacío enigmático tras el desencadenamientoy posteriormente, una vez logrado esto, teniendo que saciar la deman-da de la institución que se ofrece en su auxilio.

«Lo esencial, ¿no es acaso que puedan existir esquizofrénicos que estén bien de salud?».

J. P. Coudray


Circunstancias del encuentro

Evi es una joven de treinta años a la que tuve oportunidad de atenderdurante el mes y medio que estuvo internada en la unidad psiquiátri-ca en la que trabajo. Por ello, lo que aquí presentaré no se correspon-de con la descripción longitudinal de una cura sino, más bien, con laenseñanza obtenida como testigo de un saber desplegado en el testi-monio de esta paciente. Ella me hizo partícipe de la solución quehabía encontrado frente a su vacío en ser y, al mismo tiempo, mereveló dónde debía situarme para no ir en contra de los recursos conlos que había logrado un lugar en su existencia.Tras un largo periodo de tiempo en el que Evi se había mantenidomás o menos estabilizada, el reciente fallecimiento de su padre y laposterior intromisión de un tío paterno en su vida acabaron por rom-per el equilibrio excéntrico que había conseguido en la trama de sulocura persecutoria.

A pesar de sus controversias delirantes, Evi siempre había vivido consu padre. Incluso, cuando éste enfermó, ella fue quién se hizo cargode su cuidado y de atender las tareas domésticas. Por ello la muertedel padre supuso para este sujeto la pérdida de todo contacto con eseotro mundo que habitaba en su delirio. Quedó sola en casa y no quisoque ningún familiar fuera a visitarla. Ante esta situación el tío resol-vió tramitar su incapacitación con la idea de que la administración sehiciera cargo de su custodia. Él entendía que, si bien no quería que sufamilia le atendiera porque no los reconocía como tal, después dediez años de enfermedad Evi no iba a ser capaz de hacerse cargo desí misma. Más aún, alarmado por la importante delgadez que la con-sumía, el tío puso en marcha la maquinaria que finalmente conduci-ría a la paciente hasta la unidad de psiquiatría, haciéndose constar lasituación de desamparo en la que supuestamente se encontraba.

Sorprendentemente, el desconcierto de Evi frente al internamientofue proporcional a la serenidad y el aplomo que procuró mostrar antelos designios de aquellos que decidieron su hospitalización. No eraun sujeto sin recursos. Como más adelante veremos, el lugar deexcepción en el que ella misma se había inscrito le reportaba unatranquilidad que expresaba de la siguiente forma: «yo llevo una vidanormal… duermo, como y salgo a pasear por el parque». Es más, enrealidad Evi no era su verdadero nombre sino el significante quecolumbraba el éxito de su invención delirante y con el cual se hizonombrar desde el día en que ingresó. No obstante, aunque ésta yahubiera puesto en marcha sus estrategias frente al vacío, la notabledelgadez que presentaba se hacía eco del estrago por el cual estabapasando.



Según me informó el tío que la acompañaba, desde que el padre caye-ra enfermo y le hospitalizaran, Evi había empezado a adelgazar deforma muy preocupante. Sin embargo, ésta tenía una idea bien dis-tinta al respecto y yo decidí escucharla antes de contradecirla com-placiendo la demanda del tío quien, intransigentemente, me exigía lasllaves y los documentos del piso de su sobrina, so pretexto de forma-lizar los papeles de la incapacitación.

El estrago en la solución

Su historia delirante se remonta diez años atrás cuando, tras el primeringreso en el hospital, su vida sufrió un giro de ciento ochenta gra-dos. Después de un periodo psicopatológico inaugural, del cual nodispongo de muchas referencias, sobrevino un acontecimiento quemarcaría un antes y un después en la historia de este sujeto. SegúnEvi me informó, un día «normal» que había salido de casa a pasearvio que la luna estaba roja, muy roja, «a punto de morir». A lo lejosdescubrió que, desde la antena de TVE, sus antiguos perseguidoreshabían orientado unas lámparas rojas con la intención de acabar conla luna. Ante esta situación decidió actuar con su influencia de mane-ra que, haciendo unos gestos con la respiración, se acabó convirtien-do en «la persona que salvó la luna». A partir de aquel acontecimien-to su existencia empezó a cobrar una nueva significación y un desti-no futuro que la sostendría al resguardo de la persecución a la quepreviamente se había visto sometida.

Evi era la única hija de un matrimonio ya entrado en edad. Su madrefalleció cuando ella sólo contaba con seis años. El padre, que porentonces trabajaba de bedel en la universidad, decidió enviarla conlos tíos y después a un colegio interna, porque no podía hacerse cargode su cuidado. Estudió varios años en el internado de monjas y, trasvolver a la casa del padre, completó dos cursos de bachillerato. Des-pués se inscribió en un título de formación profesional para ser admi-nistrativa. Allí conoció a una joven con quien mantuvo una relaciónmuy estrecha, se pegó a ella hasta tal punto que la siguió a cualquierparte con tal de «no estar sola». Así trabajó para ella en un bar duran-te dos años y la estuvo ayudando en un bingo para no perder su com-pañía, a pesar de que con ello no sacara ningún provecho económico.Sin embargo, este idilio amistoso se vino abajo cuando el otro sexose interpuso entre la amiga y su interés por estar a su lado.

Algo se rompió en Evi cuando un tercero irrumpió en aquella rela-ción. La amiga se echó un novio y pronto ella quiso hacer lo mismo.Sin embargo, mientras la primera consolidó una relación de parejaella fracasó estrepitosamente. Todos los chicos la dejaron por otra y



con la amiga ya no podía estar porque «¿qué íbamos a hacer lostres?». Entonces la soledad le invadió y pronto sobrevino el desenca-denamiento de su psicosis. Después de diez años poco pudo contar-me de aquél angustiante periodo, no obstante, entre las anotacionesdel primer ingreso en el hospital descubrí a un sujeto desorientado ydesorganizado, invadido por experiencias corporales de fragmenta-ción e injurias alucinatorias. Evi recordaba haber vivido la experien-cia de que alguien le quería cortar las piernas y quitar los ojos hastaque, posteriormente, pudo localizar a sus perseguidores entre los tra-bajadores de TVE. Finalmente acabó siendo internada en psiquiatríay, tras su salida del hospital, Dios le comunicó un saber que en ade-lante apaciguaría la relación estragante que mantenía con su Otro per-seguidor.

Un tiempo después de que abandonara la unidad de psiquiatría, Evidescubrió que era la única «persona» que habitaba en el planeta. Suconexión con Dios le permitió acceder a un saber sobre su existenciay una misión que la mantendrían en los márgenes de todo lazo social,a la espera de que una nueva sociedad pudiera ser creada. En sudesarrollo delirante entendió que el motivo por el cual había sidoperseguida radicaba en que todos los demás seres de la tierra eran«cocodrilos con piel de hombre», incluso su padre. En cambio, ella ysu verdadera familia procedían de otro mundo, del «espacio», allídonde todos eran «personas». Pasó un tiempo indeterminado hastaque Dios le dio un «hoy» –neologismo– a través de las nubes. En esemomento Evi entendió que en un futuro su marido «Luni» llegaría ala tierra para casarse con ella y crear una nueva sociedad de«personas». La relación con los hombres «cocodrilos» era imposible,«sería algo anti-natural», me dijo. Desde entonces vivía a la espera.Un veintinueve de septiembre indefinido él acabaría viniendo. Evihabía salvado a la Luna y pronto su marido «Luni» vendría a salvarla tierra de los «cocodrilos» que le habían hecho sufrir tanto. Ese erasu destino. «Él es especial», «es una historia bonita» me declaró.

Sin embargo, las últimas vicisitudes que sacudieron su vida, acabaronpor romper el equilibrio pacífico que venía manteniendo con su Otroperseguidor. Tras la enfermedad del padre, unos meses antes de quela internaran, Evi empezó a notar que «los trabajadores de TVE»volvían a hacer de las suyas con su cuerpo. Por las noches le oprimíanel pecho y a veces le dejaban sin respiración. También notó que lacara se le ensanchaba cuando comía y por ello comenzó a restringirla ingesta de agua y alimentos, interpretando que le queríanenvenenar. Si bien entendía que no podía dejar de comer porquemoriría, el recurso que encontró para regular el agujero que se abríaen el Otro consistía en dosificar la comida que se llevaba a la boca.



Dejó de comprar ciertos alimentos con la idea de que unos estabanmás contaminados que otros y finalmente acabó perdiendo muchopeso. Había encontrado una solución que, por contra, situaba lo realde su cuerpo al borde del abismo. Así fue como terminóproduciéndose nuestro encuentro.

Su relación con la institución psiquiátrica

Durante el tiempo que estuvo ingresada en psiquiatría, Evi no mostróningún interés por las personas que allí se encontraban. Todo el día lopasaba pegada a la ventana mirando las nubes y el movimiento de lasramas de los árboles a la espera de que Dios le informara sobre lo quedebía o no hacer. Ella le dirigía una pregunta y éste siempre le res-pondía con un dictamen que cumplía fielmente: le interrogaba«¿debo comer esto?»…y él le contestaba «sí o no, está envenenado».Su actitud impasible y la nula combatividad que mostraba dividieronprofundamente al personal de la planta. Tras conocer su historia deli-rante, muchos se plantearon que lo principal era valorar cuales eransus habilidades y de qué tipo de recursos intelectuales disponía paraasí empezar a organizar una intervención que la incluyera en un pro-grama re-habilitador. Sin embargo, prestando atención a lo que Evime iba anticipando, sus recursos ya se habían puesto en marcha, sibien lo principal de éstos consistía en tratar de trazar una distanciafrente al Otro que evitara lo insoportable del encuentro con sudemanda. Sorprendentemente, y aún me sigo preguntando por qué,algo operó durante el ingreso que le permitió a este sujeto encontraruna solución a la experiencia de goce des-regulado y establecer cier-to lazo con el Otro, eso sí, siempre desde la distancia y siendo ella laque tomaba la iniciativa. En mi opinión, la apuesta fuerte de estapaciente estuvo en poder decir que no a los requerimientos que se lehicieron desde la entrada en escena de su tío.

Si bien algunos no entendían el retraimiento y la falta de interés deaquel sujeto respecto a un vínculo social supuestamente «normal», yopreferí mantenerme al margen y escuchar en el síntoma que la traía–la inanición– una forma de tratar con eso que, tras la muerte delpadre y la aparición del tío, se volvía a presentar en el Otro como unademanda insoportable de tramitar. Aunque tuviera una función, estaestrategia ponía en peligro su vida. De entrada el internamiento le sir-vió para pacificar algo de esa nueva inminencia amenazante del Otro.Poco a poco empezó a comer más con la explicación de que Dios lehabía dicho que allí la comida «no estaba tan envenenada como en subarrio». En realidad me desveló que un pequeño lazo con el Otro eraposible. De ahí que, aunque su psiquiatra le diera «caballo» ella nohabía dejado de asistir a ninguna cita durante los diez años que lle-vaba en tratamiento.



A pesar de que para Evi todos éramos «cocodrilos», varios hechos lepermitieron encontrar una solución al problema envenenado de lacomida. Como los primeros días en el hospital no disponía de ropacon la que cambiarse, otra paciente de la unidad le regaló una prendasuya. En ese momento le señalé que aquel gesto demostraba que conalgunos «cocodrilos» era posible tener una relación amable. Asíempezó a pasar a los grupos de terapia de la planta para luego venira contarme la risa que le producía escuchar las historias locas de otrosenfermos. Menudas cosas tenían los cocodrilos, a lo que se sumó lacarcajada irónica de «bueno, mi padre era un mono». Ante esto, laúnica indicación que se me ocurrió hacerle fue «con los animales unopuede llegar a llevarse bien».

Días más tarde le concedí que saliera a pasear por la calle hasta que,finalmente, le dejé que pasara los fines de semana en su casa. Porsupuesto, dio muestras de poder manejarse perfectamente con lascosas del hogar –como así verificó una asistente social que le acom-pañó un día a su casa–. Eso sí, en cualquier caso, si en adelante Evinecesitaba algo, ella sería la que pondría en juego su propia deman-da. Por ello rechazó la ingenua invitación que le hice para que su psi-quiatra le visitara en planta y la oportunidad que se le ofreció en laplanta para asistir al centro de día de pacientes psiquiátricos. Tambiéndecidió que su tío no interviniera en nada de lo que a ella le concer-nía, cosa que acepté, no sin ciertas reservas.

Con esto y con todo, tras un mes de internamiento involuntario, estesujeto psicótico encontró una solución al desbarajuste que reciente-mente se le había presentificado bajo el signo del alimento envene-nado por el Otro. A modo de conclusión haré referencia a dos manio-bras que indican esa nueva posición que Evi adoptó frente al desaso-siego que le apremiaba. Un día me informó que había hecho un des-cubrimiento formidable, se había dado cuenta de que algunos ali-mentos ya los podía comer sin reservas. Por otro lado, asombrosa-mente, me hizo una petición que yo nunca habría esperado. Queríaque alguien le ayudara con las tareas doméstica y que, al mismo tiem-po, le acompañara por las tardes a pasear por el parque cercano a sucasa.

No obstante, las preguntas con las que todavía sigo interrogándomeeste caso son las siguientes: ¿Qué fue lo que funcionó con este suje-to? ¿Qué nos enseña la presentación de este caso? ¿Cómo tratar conun psicótico para que, sin pretender su curación, evitemos dejarledesarmado de recursos con los que significar el vacío que le habita?



El caso C

Autor

Rubén TouriñoMIR Psiquiatría. CHOU.

Antes de comenzar me gustaría recordar que este caso fue presenta-do durante un encuentro en Toén al que algunos de los que estamosaquí hemos asistido hace unos meses, por lo que es probable queexperimentemos cierta ecolalia en cuanto a repeticiones de las últi-mas palabras escuchadas; esperemos que tras alguna nueva modifi-cación (las repeticiones) no sean necesariamente de lo escuchadoentonces y que a través de ellas surja alguna consecuencia de estereencuentro.

Trataré de exponer un resumen de las notas clínicas sobre un chicodiagnosticado de esquizofrenia paranoide, al que llamaré C.

Con él me había entrevistado por primera vez hace dos años durantesu estancia en la unidad de agudos y también en urgencias pero es apartir de un 3º ingreso cuando da cuenta de su delirio saltando de loque consideramos negativo en la clínica a manifestaciones de conte-nido parafrénico. Más allá del establecimiento de un diagnóstico, hasido la actitud de escucha la que ha permitido hacer una aproxima-ción a su historia y pasar de una visión transversal de múltiples des-compensaciones psicóticas, a otra longitudinal en la que se trata decomprender e inscribir su relato durante un seguimiento continuado.Es posible que yo buscara algo que pensaba encontrar sin que él mehablara, tratando de eliminar el ruído psicótico que me molestabapensando así poder aliviarlo desconociendo, una vez abierto su acce-so a la psicosis, cualquier función reconstructiva y autocurativa quedelirio mediante él trataba de conseguir, delirio que más que parási-to era simbiótico.

El caso C

C tiene 21 años. Su aspecto es el de un chico de su tiempo. De carác-ter muy dócil, nunca hubo conflictos en las relaciones con el resto de


los pacientes ni con su entorno en general, si bien tampoco establecelazo social alguno. Es el segundo de tres hermanos, convive con suspadres y su hermana pequeña. Realiza estudios hasta 4º de ESO inte-rrumpiendo su actividad habitual coincidiendo posiblemente con suprimer brote psicótico a los 18 años de edad. Desde entonces no tra-baja ni estudia; acompaña ocasionalmente a su padre en sus trabajos,quien ha sobrevivido a 6 infartos de miocardio. Consumidor de tóxi-cos (alcohol, cannabis, cocaína) esporádicamente desde los 13 años,no presenta otros antecedentes médicos relevantes.

En marzo de 2004 se produce su primer contacto con lo psiquiátrico;ingresa en la unidad de agudos tras ser remitido a urgencias por «cri-sis de agitación en medio familiar». Su familia relata que: coloca lasfotos de su dormitorio hacia la pared, rompe un cuadro y muerde loscristales…Se muestra inicialmente perplejo, inhibido, refiere que «quizás sonsus padres quienes le provocan nervios para fastidiarlo» y habla deuna «falta de armonía» en su familia, creyendo que hubo «un cambioradical» en ellos. Instaurado tratamiento neuroléptico se procedió alalta con seguimiento ambulatorio en CSM diagnosticado de brotepsicótico sin especificar.

Cuatro meses después (julio 2004) reingresa tras nuevo episodio deheteroagresividad, fugas del domicilio y abandono de su cuidadocoincidiendo los días previos con consumo de tóxicos (cannabis). Sevuelve a mostrar inicialmente perplejo y con escaso discurso, aunqueposteriormente reconoce alucinaciones auditivas y fenómenos de lec-tura del pensamiento que atribuye a «una clavija instalada en el cere-bro por el marciano Saurum», ideación delirante no estructurada,fluctuante, pero con presencia ya de certeza.Otras veces decía que él siempre tendría 18 años, como si el tiempono avanzara, petrificado cual instante permanente. En esta ocasión semodificó el tratamiento neuroléptico por secundarismos motores y seprocedió al alta.

Tras el alta clínica, permanece durante un mes en un centro de des-habituación de tóxicos (RETO) por iniciativa de la familia y denuevo, cuatro meses después –noviembre 2004– tiene lugar el que yaes el tercer ingreso en menos de un año. En esta ocasión reingresa trashaber realizado un intento autolítico al ingerir psicofármacos. Losdías previos el consumo de alcohol se había disparado. Justifica dichaacción por «estar harto de tomar medicación que le da sueño». Niegafenómenos alucinatorios o de lectura del pensamiento pero verbalizaespontáneamente ideas delirantes poco estructuradas sobre «la reen-carnación»: «igual hubo otro C en Estoril antes que yo». Su tratocomo siempre, es cordial en todo momento.


El caso C

En la evolución clínica se habla de un marcado «defecto psicótico»pese a su juventud y corta evolución hasta la fecha, manifestadosobre todo en el deterioro de las relaciones sociales y en el lenguaje,ya poco productivo. Se recomienda ingreso en unidad de mediaestancia para inicio de tratamiento rehabilitador / de reinserciónsocial. Sus padres rechazan inicialmente esta opción, y proponen queC ayude en el negocio materno y como alternativa plantean otraestancia en un centro de deshabituación de tóxicos (Proyecto Hom-bre).

Desde el alta de finales del 2004, hasta mayo de 2005 las atencionesen urgencias se repiten continuadamente por clínica de descompen-sación psicótica. Será en uno de esos encuentros en el que me hacesaber de una ideación delirante megalómana: me dice que me creó ami, a su padre... cuando le comunica esto a su padre, éste se dirige anosotros diciendo que a su hijo lo que le ocurre es que: «tiene muchaimaginación»... minimizando la clínica... De esta manera se hacepatente una vez más lo insoportable que le resulta el padecimiento desu hijo.

En esta vorágine de consumo de consultas, deciden también llevarloa una afamada clínica del país, donde realizan pruebas de imagen (TCcraneal) y sugieren un diagnóstico de «deterioro cognitivo» a la vezque proponen una RM para completar el estudio. Señalar que todaslas pruebas realizadas durantes los ingresos: TAC, RM, analíticas,incluidas serologías fueron estrictamente normales.

En junio de 2005 ingresa en el Hospital de Toén por primera vez, trasacudir a urgencias por «episodio de heteroagresividad hacia el padreen contexto de intoxicación etílica». En la entrevista él aclarará quela agresión se debió a «un malentendido» ante una indicación pater-na; el padre le dice que vaya ver a «Daniel» y él no sabe cual de losdos Daniel que conoce puede ser: si su primo o su vecino. Esta incer-tidumbre desencadena la agresión, si bien hay que señalar que es pro-bable que la descompensación se iniciara dos días antes coincidiendocon su cumpleaños según el de una manera algo confusa relata. Mesy medio después se procede al alta. Durante este tiempo de ingresoda cuenta de su identificación delirante:

- «Soy C de Estoril gato negro de 2 piernas»- «Estoril» es un planeta.- Su objetivo es morirse y ocupar definitivamente su cuerpo degato con el que será inmortal, por eso llevó a cabo el intento auto-lítico con psicofármacos y no porque estuviese deprimido, aclaraal ser entrevistado.


El caso C

- Su nombre: «es el mejor nombre que se puede tener». Recordarque su padre, cuyo nombre es casi igual al suyo, ha sobrevivido a6 infartos de miocardio.- Decidió olvidar su infancia porque «podría haber sido una bar-barie».

- «Antes de nacer yo ya sabía… y después también... sabía que ibaa nacer ahí… en mis padres... ellos me daban la leche pero yo yasabía»- Concentra todos los poderes del universo y ahora a posteriori seda cuenta de que todo en su vida ha ido encajando y encaja per-fectamente... Llegar a estas conclusiones le supone gran esfuerzomental, dice. - Tiene poderes que le permiten controlar el mundo, él concentra«la in-te-li-gencia –la pronuncia estableciendo una separaciónentre las sílabas– y la magia»- No ha cumplido más de 18 años (aunque ahora tiene 21) porqueesa es la edad a la que se alcanza el máximo de poderes. - A veces tiene la sensación de que los demás seres humanos sonmuñecos que él maneja a su antojo. - Él lee el pensamiento de los demás y ve haces de luz con formasgeométricas que sigue con la mirada por el campo visual... delan-te de nosotros las señala haciéndonos una demostración. - Muestra un aspecto hierático, dice que sus palabras no puedenacompañarse de gestos ni emociones «porque no aprendí, porqueno sé y porque no quiero... por eso muevo sólo el cuello como ungato...»- Referencias a Saurum, al que presentaba en los primeros ingre-sos como marciano y ahora como «caballo de 2 patas» que leacompaña y que

- Le introdujo una clavija en el cerebro.- Sabía que él, C de Estoril, nacería «el 18 del 6 del 1985»... «el5 número mágico».- «Saurum vive desde hace 50.000 años pero yo quiero pensarque lo creé a él y no al revés».- Saurum fue quien le hizo saber de los «trozos de real» que seoriginan en su mente y que proyecta hacia los demás.

- Tiene la intuición, no la certeza, de que él ha habitado ya todos losplanetas posibles y que ahora está en «la Tierra», planeta que para éles el «número 0».

Está contento y tranquilo porque ahora sabe quién es y de dóndeviene, pues antes lo desconocía. El crear un sistema delirante le ha


El caso C

permitido pasar de un estado de negatividad a la obtención de unarespuesta sobre su posición que lo alivia y le permite soportar la cer-teza que lo abarca.

El diálogo con los padres no es fácil en cuanto que rechazan aceptarlo que le ocurre y rehuyen un diagnóstico de esquizofrenia, pero pro-ponen que lo que padece es «epilepsia» o «depresión» como si fueraalgo sobrevenido, algo de familia (hay casos de epilépticos)y portanto algo en lo que su hijo no está implicado y nada tiene que ver.

Durante este ingreso, como ha sido habitual en él, no hubo inciden-tes durante los permisos a domicilio, salvo algún consumo esporádi-co de tóxicos. Sigue centrado en su delirio, que verbaliza espontáne-amente y nos hace saber que quiere tatuarse el cuerpo sin dar expli-cación de por qué, la mitad de rojo y la otra mitad de negro, comen-zando por los pies y siguiendo hacia la cabeza, o bien tatuarse en elpecho 666 y una estrella de 6 puntas porque es el anticristo. «A Cris-to lo maté yo por eso me llaman el anticristo»; cuenta que siendopequeño unos niños lo colgaron boca abajo de un árbol, comenzó arezar y le dieron este apodo.

Unas semanas después dice que «aunque tenga la capacidad de mate-rializar su pensamiento (convertirse en gato) se le complicaría la viday no debe hacerlo» tratando así de estabilizarse y pidiendo consejoantes de dar un paso al acto en lo referente a los tatuajes. Se pacta que haga un dibujo, pero no algo definitivo... se muestraconforme inicialmente pero meses después acaba grabándose en elcuerpo, la cifra «666» y una estrella de 6 puntas en el pecho.

Al alta de este primer ingreso en Toén (agosto 2005) se logró esta-blecer un lazo terapéutico, y aunque persisten alteraciones sensoper-ceptivas, su producción delirante parece estabilizada. La fantasía de que el hijo vuelva a ser un deportista como había sidocondiciona el proyecto que el padre plantea al alta: iniciarlo en unnuevo deporte y de esa manera lograr «su curación». Al alta se reali-za seguimiento en consultas desde el propio hospital por deseo expre-so de C.

En un primer tiempo ya de alta se mantiene relativamente compensa-do, su delirio no lo verbaliza en casa espontáneamente ni a sus ami-gos y lo deposita en la consulta que ahora es lugar de privacidad.

Poco tiempo después reinicia consumo de tóxicos; reaparecen nuevosepisodios de agresividad hacia el padre, soliloquios y abandono de sucuidado. De nuevo ingresa en agudos donde verbaliza su clínica psi-


El caso C

cótica de abigarrado contenido parafrénico que, si bien se mantuvoinalterada, no tuvo repercusión en su participación en actividadescomunes y relación con otros pacientes.

2º ingreso en Toén - noviembre 2005: Es trasladado a Toén una vezdisminuida la psicopatología aguda para continuar un proyecto alargo plazo que favorezca la estabilización, disminuir el consumo detóxicos y valorar un proyecto de vida con seguimiento ambulatorio.Es aquí cuando comienzo a ver a C, de modo continuado con su psi-quiatra habitual, previo su consentimiento, lo cual no será sin conse-cuencias en la transferencia y en la evolución del caso. Nos cuentaque:

- Es el único.- Es inmortal y eterno.- Habita varios mundos a la vez.- Ve la energía que circula delante de él en forma de figuras geo-métricas pero no descarta que quizás puedan ser palabras en algúnmomento... le dan información.- «Es imposible razonar con él» porque «él hace que las cosas nocuadren», de hecho dice que «no acepta ‘la lógica’». - Es el dueño de los números porque es «dios» y «habita el plane-ta antes que nadie». - Consume drogas porque le despiertan y le hacen «el efecto nor-mal» esperable en cualquier otro... le dan risa y le permiten circu-lar por las calles que de otro modo serían aburridas y monótonas.- Comentarios paranoides respecto a sus padres: «si ellos me dicenque yo lo estropeo todo, ellos a mi me estropean la vida... me vana hartar un día y voy a matarles y ya está... como alguna gentehizo, ¿no? Se me cruzan los cables y ya está...».- Afirma encontrarse bien, rechaza ingresar en un centro de des-habituación y el que sus padres insistan lo paranoidiza mucho. Sehabla con la familia para que lo dejen un poco en paz por el ries-go de acting.

Ve su piel blanca pero «la siente negra porque ahora se que mi cuer-po aunque con apariencia de persona es de gato... le pasa con la gentetambién: «no se si son personas o animales ni si ellos lo saben, perono quiero decírselo».

Dos días después de la admisión, sus padres deciden llevárselo a casaen contra del criterio médico por riesgo de paso al acto en la medidaen que se siente perseguido por el padre; se les comunica que tratende ser menos invasores por este motivo. C les ha pedido expresa-mente que quiere volver a casa, ellos consideran su único problema


El caso C

es el consumo de drogas y que tiene mucha imaginación. Ante lanegativa de los mismos a continuar el proyecto y el ingreso, se cursóalta clínica voluntaria dejando abierta la posibilidad de un nuevoreingreso si ellos cambian de opinión o C empeora.

Quince días después del alta voluntaria es traído por su familia deacuerdo con lo pactado; en esta ocasión el motivo es una fuga deldomicilio y la sustracción de dinero al padre con el que se fue decopas por Ourense y Vigo. Cuando se queda sin dinero despuésllama a casa para que vayan a recogerlo. La explicación que da al pre-guntarle por ese episodio es: «estuve conociendo gente».

De nuevo muchas dificultades a la hora de establecer un proyecto enel que los padres no interfieran continuamente.

- Cada uno plantea propuestas distintas y son incapaces de llegara ningún acuerdo.- La relación entre ellos es conflictiva. Se desautorizan y se mues-tran ambivalentes, unas veces muy rígidos con respecto a C y otrasexcesivamente tolerantes sin encontrar un límite consensuado niadecuado.- Por otro lado se culpan de haber exagerado los síntomas quemotivaron el primer ingreso y minimizan la clínica.- La madre no sabe qué decisión tomar respecto a C, incluso rela-taría en posteriores encuentros haber pegado su oreja a la de él«para oír las alucinaciones»; piensa que sería mejor que no toma-ra la medicación y afirma que después de estas fugas lo ve mejorque nunca. Según ella, dado que todo lo que le ocurre al hijo sedebe al consumo de drogas, lo necesario sería suspender la medi-cación e ingresarlo en un centro de deshabituación. Parece que esposible que le resulte difícil de soportar la vergüenza social que elconsumo le implica, así como estar en el psiquiátrico «mi hijo noes como estos»–. A todo esto, C contesta que consume desde los13 años y no entiende porqué ahora que es mayor de edad seempeñan en ingresarlo si ya sabían que consumía desde entonces:«¿por qué ahora y no antes? si no se han enterado antes de queconsumía es porque no querían verlo».

- Sin avisar, el padre decide llevarlo a una entrevista para ingresoen un nuevo centro de deshabituación de tóxicos en el que no esadmitido, haciendo una interpretación paranoide de dicha negati-va cuestionando si nosotros habríamos intervenido para que no loaceptaran. Pese a aclararlo, no acaba de creérselo.


El caso C

Nos comunica el motivo de su consumo: «ganar tiempo», lo que dacuenta de su no inclusión en las coordenadas temporales que nosotrosmanejamos y las dificultades que esto supone para establecer cual-quier proyecto, si bien manifiesta también que en el hospital no tienenecesidad de consumir, de hecho no lo hace, sin que esto le supongamayores complicaciones, salvo algún consumo ocasional de alcoholen algún permiso, el consumo es algo que aparece fuera del hospital.

En días posteriores nos hace saber su deseo de ir al ejército y verba-liza que necesita ponerle límites a toda su locura «quiero parar esto»dice, pero no aclara más al respecto.

Finalmente, el proyecto que nuevamente su padre le propone es vol-ver a entrenar en un equipo de fútbol; dócilmente, una vez más, acep-ta. Se muestra contento e ilusionado inicialmente «tengo que haceralgo con mi vida... y encontrar una chica»... preocupado por su segui-miento si se va de alta. Se le explica que la consulta sería el lugardonde hablar y depositar esas cosas suyas particulares tratando queesto le permita estar en el mundo con menos conflicto con los demásy consigo mismo en la medida de lo posible.

Los entrenamientos se mantienen durante 1 semana hasta que deja deacudir. No da razones, su semblante se vuelve serio, «es difícil expli-carlo», dice. El padre se muestra exigente, pide razones que C nopuede dar en este momento lo que acentúa lo paranoide de éste haciaél y si hace unos días el ingreso le había servido para «pensar en loque no debe hacer» logrando poner límites a la cosmogonía que con-taba por un lado, y a lo que consumía por otro, ahora se refiere a esteingreso como «una mala jugada que me hicieron mis padres».

Sus padres oscilan como siempre entre el autoritarismo que refuerzala ideación paranoide y la pasividad que impide poner límites que élmismo llega a pedir.

Aquí termina mi encuentro continuado con C durante los dos mesesde mi rotación como residente en Toén, encuentro aceptado por él(que desde su posición de saber me permitió estar presente) y mante-nido en la gran mayoría de las ocasiones junto con Chús Gómez.

Hace unas semanas nos hemos vuelto a encontrar en urgencias. Acep-tó nuevamente la propuesta de sus padres de acudir a un centro dedeshabituación de tóxicos en el que permaneció 24 horas al cabo delas que les pidió que fuesen a recogerlo. Ya en urgencias: perplejo,alucinado, mutista. Es nuevamente ingresado en Toén. ¿Debe ser ésteel lugar no sólo donde escuchar sino también donde estar? Es proba-


El caso C

ble que así sea en este instante, aunque para él no exista el tiempo, enla medida que un marco de referencia como una institución le permi-te soportar la certeza por la cual es aludido.

Gracias por escucharme nuevamente.

San Clodio, 3 de junio de 2006


El caso C

Comentario al caso «C»

Autor

Luciano González Anido. Psiquiatra. Psicoanalista

Quiero agradecer a Rubén la organización y exposición del casodonde refleja los fenómenos de sujeto y la psicosis en lo que se mues-tra: en sus trastornos, pero antes de iniciar los comentarios sobre elmismo quiero exponer la reflexión que me suscitó.

En su introducción destaca su actitud de escucha como lo nuclearque posibilitó su acercamiento al paciente ubicándose en un más alláde la Psiquiatría convencional al abandonar el buscar algo que pen-saba encontrar sin que me hablara, tratando de eliminar el ruido psi-cótico que me molestaba para situarse en la «Otra Psiquiatría» comobrújula que orienta la escucha.

Este comentario hizo que me preguntara si el paso de una Psiquiatríacercana a las humanidades a una Psiquiatría ganada por el discursode la ciencia, con un borramiento de la primera sin el esfuerzo deaunar ambos saberes, fue o es promovido por lo que apunta Rubén:que el clínico se refugia en la ciencia para no confrontarse con lainseguridad de una relación transferencial donde el saber lo tiene elpsicótico y el otro debe mantenerse en esa posición de falta que es lade testigo, la de quien no sabe y que está para recibir el testimoniodel psicótico.

Este lugar de escucha como testigo marca nuestra posición en latransferencia ante el psicótico; podemos decir que si ante una estruc-tura no psicótica el analista ocupa el lugar del Otro, del sujeto al quese le supone un saber desde el que va a interpretar, ante el psicóticoel analista es el sujeto del no saber, a riesgo de que el psicótico se ubi-que como objeto de goce del otro y lo convierta en su perseguidor. Alpsicótico no le podemos interpretar, ya que la interpretación es soli-daria del mecanismo de la represión (de la que carece el psicótico)


donde el síntoma en la estructura de la metáfora, puede ser descifra-do al poder sustituir un significante por otro significante. En la psi-cosis no hay represión. El síntoma no está a nivel de la metáfora, delo simbólico, está en el orden del retorno de lo real como efecto de laforclusión, de un vacío radical en el campo de lo simbólico.

La psicosis y la neurosis se esbozan en el campo del lenguaje y en surelación con el significante. Pero además la neurosis y la psicosis nose diferencian ni por la intensidad ni por la cantidad de sus síntomas,sino que la diferencia es de estructura, y la estructura es efecto dellenguaje sobre lo que no es lenguaje, sobre el ser viviente. En el casoa discutir podemos apreciar la marca del goce en el cuerpo, revelan-do que no todo en la psicosis es delirio, ya que el delirio es siempreuna tentativa parcial.

La Psiquiatría y el Psicoanálisis comparten el mismo objeto: la locu-ra, al poner Freud como destino de estudio del Psicoanálisis el mismode la Psiquiatría, y como muestran las Conversaciones «Siso-Villa-cian», de lo que se trata es de ajustar nuestros métodos a nuestro obje-to.

En el Congreso Mundial de Psiquiatría de Madrid, en Agosto de1996, uno de los ponentes dijo: «La Psiquiatría no la podemos con-vertir en una neurología para psiquiatras» que creo que Rubén, en lamodificación de su disposición de escucha ante el paciente, es lo quenos está diciendo: la psiquiatría no es una neurología para psiquiatras.Hay un sujeto del lenguaje al que reconocer y al que darle la palabrapara mantenerlo en su orden, aunque en el caso del psicótico sea unorden trastornado como «desabonado del inconsciente» que es.

Haré unas puntuaciones sobre el caso desde su comprensión analíti-ca en relación a algunos fenómenos en los que muestra su estructu-ra, apuntando al orden desordenado de su psicosis y a su estabiliza-ción delirante, para iniciar la discusión y dar la palabra a la sala.

Fenómeno elemental

En el relato que nos expuso Rubén, en la escena infantil en la quecuenta que le colgaron de un árbol boca abajo y le llamaron el anti-cristo, se aprecia como el sinsentido de un fenómeno de la percep-ción o del pensamiento (no necesariamente hubo de ocurrir) adquie-re la certeza de una significación. Esto cobra pleno sentido fuera dela cadena significante adquiriendo así la categoría de fenómeno ele-mental.



Esta escena parece el encuentro con la forclusión (fálica), con algoque en adelante existirá para él en lo real, y esta repetición a lo largode su historia, que no es una repetición significante sino una repeti-ción en lo real, orientará su vida.

Tal y como apunta Lacan en el Seminario 3, «Las Psicosis», lo impor-tante no es lo que fue vivido sino lo que no fue simbolizado.

Primer ingreso

En todos los ingresos se puede apreciar una constante: su agresividadhacia el padre, pero en uno, el primer ingreso en Toén, C se enfrentaa una situación enigmática: Un malentendido con mi padre.

Su padre le dice que vaya a ver a Daniel y él no sabe a qué Daniel hade ir a ver: si a su primo o a un amigo… y como toda palabra esdemanda, salvo la interpretación, C escucha en las palabras del padreuna demanda. Sabe que algo le pide pero en él se abre un vacío enig-mático de significación. No puede responder a la demanda del otroporque el lugar de la significación está ocupado por un vacío. Tienela certeza de que en la demanda del padre hay un saber pero no sabelo que es (eso es el enigma). Se encuentra en una ruptura del espaciosemántico: no consigue pasar del significante al significado brotandoel cuadro de agitación y agresión al padre en la equivalencia certeza- angustia.

La angustia hace surgir el significante enigmático del deseo del Otro:sabe que desea, pero desconoce que desea; de alguna manera laangustia es la certeza en esa significación de significación.

La certeza por tanto es relativa al vacío enigmático; es saber que elotro quiere algo sabiendo que no sabe que es lo que quiere. El vacíode significación viene a coagularse en la certeza de saber que esevacío algo significa.

Enigma - perplejidad - angustia - acto - certeza

La perplejidad que siempre consta en todos sus ingresos hace seriecon el enigma que le precede.

El nombre C: En la sustantivización del nombre, «es dios», concen-tra todos lo poderes del universo.

Igual hubo otro C en ESTORIL.



«C de Estoril gato negro de dos piernas»

Soy C de Estoril gato negro de dos piernas y vivo en un planeta quese llama Estoril.

Dos piernas que no dos patas; nunca perdió su humanidad... aunquecon apariencia de persona, es gato.

C de Estoril gato negro de dos piernas»: nominación desde lo realcon la que concentra todos lo poderes del universo. Es la metáforadelirante de su estabilización, es el pasaje entre lo simbólico y lo reallo que le da tregua, sin la intervención de la metáfora paterna.

Como apuntamos en la reflexión del principio, el delirio es siempreuna tentativa parcial. La función de estabilización que el delirio lograse puede comprender de acuerdo con la dialéctica del no-todo que esla de la posición femenina. Esta estabilización está amparada bajo laestructura lógica del empuje a la mujer en el sentido de que un todonecesita un parcial para su funcionamiento.

El todo universo necesita un parcial. C, el gato, es lo que falta paraque funcione el universo de su discurso: Estoril. Es la metáfora deli-rante pensada con la lógica del no-todo, en la que el sujeto se causacomo el objeto que falta en el universo del discurso; es su manera dehacerse representar en el universo de su discurso. Mediante la inven-ción de un nuevo significante C trata de instalar, frente a la repeticiónde ese significante solo que se repite sin articulación, algo que aña-dido le sostenga como objeto.

Toda pulsión tiene algo de empuje, y este empuje-a-la-mujer es lanueva forma de pulsión que se desprende del funcionamiento de lapsicosis.

Trastornos del lenguaje

En el «ganar tiempo», dicho por C en relación al consumo de dro-gas, se puede apreciar la estructura de la holofrase.

Este «ganar tiempo» de C, está fuera de discurso, tomado discurso enel sentido lacaniano de aquello que hace lazo social. Aquí todo elpeso del mensaje recae en el emisor. El sujeto y el significante holo-frásico son uno, forman un «monolito», la solidificación de los dossignificantes adquiere un sentido pleno, fuera de todo vínculo con unposible interlocutor.



El término holofrase en Lacan, se aleja del concepto de holofrasehabitual como parte invariable en el origen de la lengua fundamentala modo de dispositivo con que expresar estados de ánimo, pensa-miento o intención (fuego, pan, auxilio) que acentúan la congruenciade la palabra con la cosa. Lo que Lacan destaca no es el característi-co carácter de condensación de la palabra-frase, sino que marca lapresencia del sujeto de la enunciación en el seno de un enunciadodonde no es nombrado. Lacan apunta a la solidificación de dos sig-nificantes (S1 – S2) en la holofrase estructural del psicótico.

Lo que Lacan trata de aislar es un mecanismo propio del incons-ciente freudiano, no un fenómeno lingüístico universal, para abordarla estructura del sujeto psicótico.

Estoril, no se refiere a la ciudad portuguesa. Es un neologismosemántico al contener un sentido pleno y estar excluido todo sinsen-tido. La palabra por sí misma lo dice todo, conlleva una certeza aldetener la significación, es una especie de «plomada en la red del dis-curso del sujeto» que sutura a modo de ley significante la cadena dis-gregada.

Las marcas en el cuerpo las podemos leer como formando parte deese todo parcial de la metáfora delirante que lo estabiliza; comoexpresión del retorno de un real en la imposibilidad de la simboliza-ción. Es una significantización del goce, equivalente a una cadenasignificante inconsciente cuyo vocabulario estaría constituido por lapulsión escrita en el cuerpo. Es su deseo, como demanda inconscien-te, satisfecho en su marca de goce, su ser de goce: gato. Es un efectode la forclusión fálica en el registro imaginario, en la imagen de sucuerpo.

La toxicomanía parece cumplir una función de estabilización, yaque C la homologa con un tiempo vivencial delirante que pone en laadolescencia. A los 18 años es lo que se espera que haga. La drogalo ubica y le permite hacer lazo social entre los pares. En el Hospitalno necesita consumir, allí se encuentra ubicado y hace lazo socialmediante la relación transferencial con su psiquiatra.

Su intento de suicidio tiene que ver más con un intento delirante dereencarnarse en su ser de goce que con una desinvestidura libidinal,al no observase ningún fenómeno de mortificación.

Su intento de suicido, su abandono de actividades, su tendencia a latristeza y aislamiento, así como las marcas en el cuerpo, se puedenenglobar como fenómenos pertenecientes a la forclusión fálica.



Finalmente su deseo de ir al ejército puede entenderse como laexpresión de la necesidad de crear un Super-yo externo que de algu-na manera lo contenga.

Tras estas breves reseñas podemos iniciar la discusión del caso. Lasala tiene la palabra.

NOTASe abrió una interesante y animada discusión sobre ambos casosexpuestos que no figura impresa en este dossier por fallo en la gra-bación de la misma. Lamentamos el incidente pero agradecemos atodos los participantes su animada y esclarecedora intervención.



163A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006

A propósito de...

Los síntomas de la civilización. La causaincendiaria

Autor

Manuel Fernández BlancoPsicoanalista.

Para explicar la proliferación de incendios que han asolado Galiciadurante los últimos días se enumeran las causas. Las causas prolife-ran. Es decir, no hay causa. La multiplicación evoca la ausencia.Cuando hay muchas causas no hay ninguna. No hay trama incendia-ria, hay contagio. El fuego que arrasó los montes de Galicia es hijode la protesta criminal, de la protesta sin causa. Es pariente de losincendios de coches y centros cívicos en las banlieues de París. Eshijo de la espontaneidad, del individualismo resentido y de la ven-ganza. Se quema el espacio público porque muchos no creen en elbien público en la época del individualismo a ultranza. En el momen-to de mayor auge de los ideales ecológicos y conservacionistas, seincrementa sin embargo el impulso destructivo.

Vivimos un momento en las sociedades occidentales en el que, paramuchos, provocar daño no necesita más excusa que la de satisfacer elimpulso. Por eso el vandalismo llega al monte, que arde mejor que laspapeleras y los contenedores urbanos. Es el incendio global, la quemageneralizada.

Por eso es difícil encontrar una constante entre los acusados de que-mar intencionadamente el monte si excluimos el porcentaje atribuiblea la piromanía derivada de la enfermedad mental y a los inquietantesepisodios, aunque afortunadamente escasos, de los bomberos incen-diarios. En los demás casos, es imposible situar un objetivo común,una causa central.

Asistimos a la pluralización y a la dispersión de los motivos, siempreatribuidos desde el exterior, porque el acto del pirómano es silencio-so. El enemigo, de todas las edades y de diferentes condiciones socia-les, es ilocalizable. No hay denominador común, porque el actoincendiario no responde a una lógica colectiva, de grupo.

El acto incendiario es el triunfo del impulso sobre la razón. Es el fra-caso de la sublimación cuando el mismo que apaga el fuego lo pro-voca. No hay una explicación única y completa para este fenómenoque, siendo de siempre, adquiere matices que lo hacen nuevo. Ante laausencia de explicación, lo más fácil puede ser recurrir a la teoríaconspirativa. La trama conspirativa tranquiliza nuestra razón porquequeremos que la maldad esté localizada, que tenga justificación, queresponda a intereses. Eso nos permite dormir el sueño de los justos alliberarnos de la angustiosa incertidumbre de que el mal, aunque seacontagioso, no tiene dueño.

Artículo de Manuel Fernández Blanco publicado en la sección de opinión del dia-rio La Voz de Galicia: Los síntomas de la civilización. En concreto este artículo, Lacausa incendiaria, salió publicado el 18 de agosto de 2006.

164

Los síntomas de la civilización. La causa incendiaria

A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006

Notas clínico-docentes: El conceptofilosófico de estructura

Autores

Luis González-Domínguez Viguera, Verónica Ferro Iglesias,Elisabet Sánchez Cao, Ania Justo Alonso, Ramón Area CarracedoLuis Vila Pillado, Carlos Porvén, María José Rivas, Isidro GómezPérez

Como ya hemos señalado en otra nota publicada en esta mismarevista, la irrupción de médicos y psicólogos residentes en el Serviciode Psiquiatría del Hospital Xeral-Calde, ha generado en los diferen-tes formatos en los que trata de organizarse la docencia, dudas y pre-guntas que provocan que el personal de más edad se vea obligado aordenar, argumentar y formalizar distintos conceptos y trozos delsaber que creían claros y firmes.

A veces, cuando surge la pregunta y, sobre ésta, la necesidad de daruna respuesta, se vuelve a entrar en la obligación de comprender yde releer.La sesión clínica del día 8-6-06 fue impartida por el residente de psi-quiatría Luís González Domínguez-Viguera, y el tema elegido era unrepaso de la historia de la psiquiatría. Cuando entró a explicar lavisión que Kuhn proponía sobre la ciencia, primero entró en juego lanoción de paradigma y a continuación la de estructura.

El término estructura ha tenido diferentes irrupciones en la psiquia-tría a lo largo de su última historia. En ocasiones, ha irrumpidocomo concepto, lo cual debe rastrearse y conocerse, pero en otrasha irrumpido de una manera implícita, formando parte del clima cul-tural y científico que permite con el tiempo que se fragüe una deter-minada teoría o un determinado concepto.Para comenzar, haremos un somero repaso de la corriente de pensa-miento denominada estructuralismo, posteriormente intentaremosestablecer una caracterización de la estructura y finalmente repasa-remos la relación de tal concepto con la psiquiatría, sobre todo encuanto a su relación con la DSM y con el término disorder.


1. El estructuralismo tuvo a lo largo de la década de los años sesentay setenta una amplia difusión, entre diferentes disciplinas a las quepodríamos englobar dentro de las llamadas ciencias humanísticas, yque incluiría a la lingüística, la antropología, la sociología, el psico-análisis…

Hoy su utilización es problemática puesto que no se puede realizaruna correspondencia coherente entre la palabra estructuralismo y uncuerpo coherente de doctrina. Detrás del estructuralismo se presentantipos de pensamiento muy diversos entre sí y por lo tanto no encua-drables bajo la misma etiqueta común. Quizás una aproximación a talproblematicidad pueda realizarse afirmando que dentro del estructu-ralismo existen tendencias que lo definen como un método y unapráctica científica, por un lado, mientras que otras tendencias lo con-sideran también como una doctrina.Como sus caraterísticas generales pueden ser difíciles de definir,seguiremos el esquema propuesto por Giovanni Fornero, quien oponelas otras escuelas de pensamiento al estructuralismo y señala las crí-ticas que éste hará a las primeras.

- Contra el atomismo y el sustancialismo, el estructuralismo sostieneque la realidad es un sistema de relaciones en la cual los términos noexisten por sí mismos, sino sólo en conexión entre sí y en relacióncon la totalidad dentro de la cual se colocan.

- Contra el humanismo, los estructuralistas afirman la supremacía dela estructura sobre el hombre, percibiendo en el hombre una especiede máquina originaria que pone en juego al sujeto, y en el individuola encrucijada de una serie de estructuras que lo atraviesan determi-nándolo a ser lo que es. Para el caso del problema de la conciencia,por ejemplo, los estructuralistas afirmaron que la conciencia es sóloel reflejo deformado y desconocido de los mecanismos inconscientesque la producen.

- Contra el historicismo y contra la historia, el movimiento estructu-ralista se opondrá a la concepción de un tiempo homogéneo, a la con-tinuidad unilineal de los hechos, a la idea de progreso y las concep-ciones finalísticas y, finalmente, también se opondrá a la considera-ción del hombre como hacedor de su historia.

- Contra el empirismo y el subjetivismo, el estructuralismo afirmaque los datos inmediatos de la conciencia son siempre desviantes res-pecto a las estructuras genuínas de lo real, o lo que es lo mismo, lasciencias humanas deben convencerse de que la realidad de su objetode estudio no se encuentra en el nivel en el cual el sujeto la percibe.

166

Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura


Por eso, la realidad (verdadera) no es nunca dada inductivamente sinoque siempre debe construirse racionalmente y matemáticamente através de un tipo de saber estructural-formal.

2. El origen del estructuralismo se sitúa en el ámbito de la lingüísti-ca, concretamente en la obra de Ferdinand de Saussure (1857-1913),cuyas leccciones impartidas en la Universidad de Ginebra fueronpublicadas más tarde por sus alumnos en un libro titulado Curso delingüística general. La influencia dentro del campo de la lingüísticade Saussure puede rastrearse a través de la denominada Escuela dePraga, fundada en 1962, y de la que sus principales figuras fueronRoman Jakobson, Nikolaj Sergeevic Trubetzkoj y Sergej Karcervskij.

La otra rama de la lingüística que también remite a Saussure es el lla-mado Círculo de Copenhague con autores tales como LouisHjelmslev o Viggo Brondal.

En el campo de la antropología resultó crucial la figura de Lévi-Strauss, que más adelante repasaremos con un poco más de detalle alpermitir entender la noción de estructura a través de sus escritos másepistemológicos.

Michel Foucault amplió el campo de estudio del estructuralismo a lahistoria, los mecanismos del poder, la medicina y el hombre, entreotros.

Otros autores que han sido relacionados con el estructuralismo son elpsicoanalista francés Jacques Lacan, o el filósofo del marxismoLouis Althusser.

3. Interesa ahora aclarar en lo posible el significado, el alcance y laslimitaciones del concepto de estructura.Los tres elementos fundamentales en la noción de estructura son sen-tido, transformabilidad y universalidad.

a) El término estructrura deriva del término latino structura, a su vezderivado del verbo struere, construir, y por lo tanto puede entenderseen una primera aproximación un tanto intuitiva como el plexo orde-nado de relaciones arquitectónicas que implican una primacía de larelación sobre los términos relacionados. La metáfora de la arquitec-tura permite más acercamientos al concepto. En un conjunto estruc-turado hay más que la suma de sus partes, así, por ejemplo, en unacasa, si sólo se la considera desde el punto de vista de sus materiales,sería simplemente un conjunto de ladrillos, tejas, ventanas, muros…pero todo eso, amontonado, no constituye una casa. Hablar de la

167



estructura de la casa es hablar de las relaciones entre sus elementosconstitutivos, de sus funciones y del lugar que deben ocupar cada unode ellos.

En lingüística, la noción de estructura es especialmente fructífera, yaque las unidades fónicas son arbitrarias y sólo obtienen significacióna través de sus relaciones con otras unidades fónicas, o sea, por sulugar y su función en el seno de un conjunto estructurado (una len-gua).

Y eso también hace que le término estructura sea especialmenteatractivo para las ciencias humanísticas, ya que nada de lo que es pro-pia y esencialmente humano (la cultura, la religión, la política, elarte…) es comprensible al margen de los sistemas de relaciones quelo hacen posible y lo constituyen.

Debemos remontarnos a Dilthey para aclarar este aspecto fundamen-tal de la noción de estructura, que es el que afirma que es en la rela-ción y en los tipos de relación entre los elementos constitutivos dedonde se pueden aprehender el sentido de la realidad.Dilthey hablaba de una estructura psíquica que entendía como elorden con arreglo al cual se hallan relacionados regularmente en lavida anímica desarrollada, los hechos psíquicos de distinta índole,mediante una relación vivible. La tradición de pensamiento que siguea Dilthey se puede rastrear por ejemplo en Spengler y en la biología,e intentando ser claros, estructura como orden, permite explicar lasrelaciones entre forma y función, en cierta manera englobándolos aámbos. La estructura, así contemplada, sería la forma relativa a lafunción, pero también la función sería la forma que cambia con eltiempo. La estructura, entonces, supone el concepto de finalidad y lafinalidad es una relación de sentido.

Russell en su Introducción a la filosofía matemática, proponía lasiguiente definición de estructura:

«En el sentido lógico, el croquis o el plano de una relación, de mane-ra que dos relaciones tienen la misma estructura cuando el mismoplano vale para ambas, o sea, cuando una es an áloga a la otra comoun mapa es análogo al país que representa».

Esta visión representacionalista de la estructura derivará en un estruc-turalismo entendido más como método y como práctica que comodoctrina, al no estar impregnada de las relaciones de sentido que sí seaprecian en la concepción del Dilthey.

168



Así, su definicición sería: En un sentido específico, estructura no esun plano cualquiera de relación sino un plano caracterizado por unorden finalista.

b) La otra acepción fundamental de la estructura es la de transforma-bilidad. Una estructura no permanece inmutable para la eternidad,sino que precisamente uno de los elementos fundamentales que lacaracteriza es la complejidad de las reglas de relación, de combina-ción y de permutación que conectan los términos de un conjuntomanifiesto. Según Lévi-Strauss, la estructura está relacionada con laidea de sistema y por lo tanto la idea de una cohesión entre partes,pero no es sin embargo el sistema manifiesto y estático, sino el ordeninterno del sistema y el grupo de transformaciones que lo caracteri-zan.

c) Esta noción de tranformabilidad de la estructura es precisamenteen la que asienta las dicotomías superficial/profundo o, si se prefiere,consciente/inconsciente.

La concepción de Lévi-Strauss del saber contrapone un plano super-ficial y un plano profundo de los sucesos. El plano superficial secorresponde con lo vivido, lo concreto, lo particular, lo subjetivo, lotemporal. Es el plano profundo el que se corresponde con la dimen-sión científica del saber, de lo abstracto, de lo universal, de lo atem-poral, de lo absolutamente objetivo.

Dice el filósofo francés: «Para alcanzar lo real es preciso repudiarantes lo vivido, para reintegrarlo, luego, en una síntesis objetiva, des-nudo de todo sentimentalismo».

«El antropólogo es astrónomo en la ciencias sociales: su deber es des-cubrir un sentido a configuraciones muy diferentes, por orden detamaño y de lejanía, de aquellas inmediatamente cercanas al obser-vador».

El plano superficial presenta una apariencia mudable y cambiante, enocasiones caótica, y al mismo tiempo está caracterizado por la subje-tividad y la individualidad. En este plano se hace imposible la uni-versalización, que es algo a lo que debe aspirar la ciencia. La univer-salidad sólo es posible en el plano profundo y aquí reside la concep-ción de ciencia, que no sería otra cosa que la búsqueda de estructurasmás allá de lo vivido histórica y subjetivamente.

La ciencia no es una representación fotográfica de la realidad en suconcretización empírica y sus determinaciones accidentales, sino una

169



reproducción de sus rasgos de fondo, de lo invariable y permanente,lo cual se consigue a través de una simplificación de la complejidadde los fenómenos empíricos a través de una formalización y cuantifi-cación lógico-matemática de los datos sensibles de la experiencia. Laestructura, como modelo, coincidiría con el tipo de lenguaje simbóli-co presente en la matemática, y estaría encargada de formular elorden inteligible de la realidad.

4. En psiquiatría el problema de la estructura se puede recorrer a tra-vés de tres perspectivas generales.

a) Habría una primera perspectiva histórico/científica/social, quepodríamos encarnar en la obra de Foucault. Las prácticasasistenciales, la definición de locura, los tratamientos empleados,pertenecerían a la estructura superficial, y en ella no encontraríamosun sentido ni una relación con otros elementos de la humanidad ni dela cultura, ni una posible transformabilidad o un sentidouniversalizador. No generaría por lo tanto saber en la concepción desaber estructuralista.Por ello Foucault emprende el análisis de las estructuras profundas dela medicina en general y de la psiquiatría en particular, realizando unahistoria de la locura como enfermedad médica a partir de otras for-mas de segregación primero y de sin-razón más tarde y que deriva enel sometimiento de los locos a los hombres de razón, que son en últi-ma instancia los que poseen los mandos del poder.

b) La segunda perspectiva es la de una antropología en sentidoamplio, ya que se propone una teoría del hombre. Tanto el propioFoucault como Jacques Lacan podrían ser considerados como losautores más destacados dentro de esta segunda perspectiva.El psicoanálisis, en su pretensión de ciencia global y profunda delenfermo, se ve en la encrucijada de decidir cuál es su teoría o su con-ceptualización del ser humano y encuentra en el estructuralismo unaformulación de la esencia del ser humano que permite una teoriza-ción que de cuenta de algunos fenómenos clínicos, especialmenteaquellos que presuponen la existencia de un inconsciente, ya que, ladicotomía consciente/inconsciente puede ser en cierta manera super-puesta a aquella otra dicotomía presente en el estrucuralismo, la denivel superficial/nivel profundo.

Es desde esta perspectiva desde donde se abrirá una brecha frente aotras concepciones psiquiátricas tales como la fenomenología queson una herencia de posiciones filosóficas más humanistas, es decir,que suponen y presentan una antropología subjetivista y conciencia-lista.

170



Si el estructuralismo postula la supremacía de la estructura sobre elhombre, el psicoanálisis lacaniano afirma la supremacía de la lenguasobre el parlante o que el hombre está atravesado por el lenguaje, demanera análoga a que cierto estructuralismo social o marxista supo-ne al individuo atravesado por la organización social.

Señalaba Foucault: «Desde el momento en que nos dimos cuenta deque cada conocimiento humano, cada existencia humana, cada vidahumana y hasta tal vez cada herencia biológica del hombre, se obtie-ne en el interior de las estructuras, o sea, en el interior de un conjun-to formal de elementos que obedecen a relaciones que son descripti-bles por cualquiera, el hombre cesa, por así decir, de ser el sujeto desí mismo, de ser al mismo tiempo sujeto y objeto. Se descubre queaquello que hace posible al hombre es en el fondo un conjunto deestructuras que él, ciertamente, puede pensar, puede describir, perode las que no es el sujeto, la conciencia soberana».

En el retorno a Freud que proclamó Lacan, uno de los acentos resideen la reivindicación de Freud como padre de una revolución coperni-cana contra la concepción ilustrada de la conciencia y del hombre.Lacan propone una definición anticartesiana del hombre en algunasfrases típicas de su estilo: «pienso donde no soy, por tanto soy dondeno pienso». En definitiva, niega que el hombre resida fundamental-mente en el cogito afirmando que su morada está en el inconsciente.

El síntoma, que en la tradición médica heredada por la psiquiatría esalgo sufrido por una subjetividad, por un yo, muda completamentebajo esta concepción del hombre. Para Lacan, es el yo un síntoma, elyo está estructurado como un síntoma y es el síntoma humano porexcelencia, la enfermedad mental del hombre.

«A través del discurso del enfermo y de los síntomas de su neurosis,son las estructuras, el sistema mismo de su lenguaje –y no el sujeto–los que hablan», es como Foucault trata de resumir la importancia yla esencia de la postura de tal tipo de psicoanálisis.

De esta manera es desde la que es interpretada y definida la nociónestructura desde esta segunda perspectiva psiquiátrica.

c) La tercera perspectiva desde la que es utilizada y reinterpretada lanoción de estructura en psiquiatría, no presupone una teoría sobre elhombre (que por otra parte evita formular al no considerar que seaalgo de su competencia), pero sí que de alguna manera reinterpreta lanoción y el concepto de enfermedad. Aquí encontramos no a estruc-turalistas, ni siquiera a médicos preocupados por la filosofía, sino

171



generalmente a clínicos que tratan de dar cuenta del hecho complejode la enfermedad mental, intentando superar una psicopatologíapuramente descriptiva acercándose, no se si el término sería adecua-do, a una psicopatología estructural1.

Quizás sea pedagógico realizar una regresión histórica y acercarse acuáles fueron los problemas filosóficos o coceptuales en el naci-miento de las neurosis, por un lado, y de las psicosis, por el otro.

Señala el profesor López Piñero que Charcot fundó la neurología enapenas un año. De manera minuciosa pero también de manera siste-máticamente descriptiva, fue identificando los diferentes cuadros clí-nicos, señalando sus síntomas, su evolución y en la medida de susposibilidades, su etiología y tratamiento. Para todo aquel edificio quefue la neurología de Charcot (edificio que básicamente es idéntico alde la neurología actual), no precisó una concepción ni de la enferme-dad ni del hombre radicalmente diferente de la que tenía el que seconsidera fundador de la semiología, Sydenham.El hombre de Sydenham (y el hombre de Charcot) es el hombre sus-tentado por la razón y capaz de conformar el mundo. La enfermedaddel hombre de Sydenham se caractariza por la presencia de unasemiología objetivable y racional, que precisa de un hombre ducho yentrenado para su identificación.

Charcot fue uno de los principales fundadores de la neurología clíni-ca y en un escaso período de tiempo había logrado reducir a lossupuestos anatomoclínicos casi todas las enfermedades que se consi-deran a día de hoy orgánicas del sistema nervioso central. Al respec-to de la histeria, Charcot se preciaba de haber conseguido lo mismoque para el resto de las enfermedades, y así pretendía haber logradouna caraterización nosológica y semiológica clara y precisa. Un pro-fesor de clínica médica de la Universidad de Nancy, en 1886,Hippolite-Marie Bernheim demostró que el cuadro clínico descritopor Charcot era resultado de la sugestión que los propios médicostransmitían a sus enfermos y, de manera rigurosa, demostró que lasparálisis y anestesias histéricas tenían una anatomía que se corres-pondía con la representación que el propio enfermo tenía de su cuer-po. Superado el escándalo académico y social, Charcot a finales de suvida reprodujo la sintomatología histérica a través de la hipnosis,

172



1 Psicopatología estructural es algo presente en la literatura psicoanalítica, aunque en elsentido que aquí proponemos, haría referencia a una noción de estructura amplia que permiteuna semiología mental diferente a la puramente descriptiva pero que no obligatoriamente seadhiere a una determinada teoría del hombre y tampoco (y eso es fundamental) a laexistencia de una dicotomía consciente/inconsciente.

pero sería preciso una concepción del hombre diferente y una carac-terización del síntoma distinta a la que estaba presente entre los médi-cos de su tiempo. La siguiente parte de la historia, en cierta manerala hemos mencionado al hablar de la segunda perspectiva: será Freudquién introduzca en la psiquiatría un primer modelo estructural, cons-ciente e inconsciente, llevado hasta sus últimas (y quizás excesivas)concecuencias por Lacan.

En la regresión histórica de las psicosis, proponemos una narracióndiferente.

La locura o al menos parte de la locura entra a formar parte de lasenfermedades y entonces se precisa, al estilo Sydenham, la formula-ción de un catálogo de enfermedades y la formulación de una semio-logía, lo cual, no son la misma cosa.

Aquí es en donde entra en juego la noción de estructura. La estructu-ra de la enfermedad está conformada por distintos elementos que serelacionan entre ellos. Está la etiología, está la exploración física (conla percusión, la palpación, la auscultación…), está el pronóstico y laevolución y está el tratamiento. En un primer momento, más que deuna estructura se trata de un sistema, ya que no presupone la existen-cia de un nivel superficial y de un nivel profundo, así como tampocopresupone la existencia de transformaciones y relaciones importantesy numeroras que generen en el nivel superficial la existencia de unaapariencia caótica, subjetiva, particular, temporal.

Pensemos ahora en el catálogo de Pinel, apenas cuatro entidades queaún no son estrictamente enfermedades, pero que derivan, con la his-toria en el concepto de enfermedad mental que subyace en el pensa-miento de Kraepelin. La enfermedad mental ha tenido que ser defini-da sobre todo en cuanto a su pronóstico, ya que no ha sido posiblerealizar la idealmente deseable equiparación entre la clínica y la ana-tomía. Todavía estamos en un sistema formal, más que en una estruc-tura. Sin embargo, algo cambia cuando se identifica la ParálisisGeneral Progresiva entre los alienados que residen en los asilos yhospitales psiquiátricos. Lo que nos dice la historia de la medicina, esque esto aumentó la confianza de los médicos en el modelo anátomo-clínico, pero pensamos que no fue sólo eso. La apariencia extraordi-nariamente mudable de la sífilis, las diferentes fases evolutivas de laenfermedad, ha llevado a algunos a denominarla la gran imitadora2,

173



2 Es por lo menos curiosa la coincidencia de que a la histeria se la halla denominado enocasiones de la misma forma: la gran imitadora.

y a considerar que bajo una apariencia superficial variable, caótica,difícilmente aprensible por la racionalidad aún cuando sea entrenaday ducha, puede esconderse la misma causa, una concretamente unorganismo del tipo de las espiroquetas. Diferentes y aparentementevariables manifestaciones pueden dotarse de un sentido a través deuna estructura profunda, que en este caso implica la enfermedadinfecciosa y el organismo humano, construyéndose una fisiopatolo-gía o una patogenia de la sífilis.

Este estructuralismo lábil referido a la enfermedad puede ratrearseposteriormente en relación a la historia de la frenitis (confusión másmanía) reinterpretado por Chaslin en el sentido del actual conceptode síndrome confusional agudo y por Bonhoeffer en sus reaccionesexógenas:

La apariencia mudable y cambiante, la etiologías diferentes… nodeberían permitir bajo una concepción estilo Sydenham el estableci-miento de una única entidad, sino de entidades diferentes. Sólo laconsideración de una estructura profunda, muy fisiopatológica bajoun modelo eminentemente médico, permitió el establecimiento delsíndrome confusional agudo como entidad nosológica.

En la psiquiatría en general, pero particularmente en Francia, tras eseprimer momento en que todos eran alienados, empiezan a describirsecon profusión multitud de cuadros clínicos basados únicamente en ladescripción de multitud de sintomas que eran agrupados en base a uncriterio de presencia/ausencia, en lo que era un sistema formal bas-tante simplista. Como señalamos, fue Kraepelin aún dentro de unaconcepción de la medicina basada en sistemas formales el que reali-zó el gran agrupamiento de la locura, fundamentalmente creando laentidad demencia precoz.

La demencia precoz permitía universalizar, pero no así otorgar unsentido a lo que se está observando y catalogando, ya que no remitena la anatomía ni a la función. El único sentido posible en la nosolo-gía kraepeliniana se realiza a través del pronóstico:un pronósticosimilar debe hacer pensar que se está ante la misma enfermedad, yesta es la manera de universalizar. No están tampoco presentes otraspropiedades presentes en la estructura, la transformabilidad y la rela-cionabilidad.

Para ello, no sólo debe modificarse la noción de enfermedad, sino lapropia noción de síntoma, acercándose al concepto de complejos sin-tomáticos.

174



La historia de la psiquiatría en lo referente a las psicosis nos cuentaque tras Kraepelin fue Bleuler el que modificó sustancialmente suconcepción. Como todo el mundo sabe, la demencia precoz vino a sersustituída por la esquizofrenia, en la que se suponía un cierto rasgogeneral que daba sentido a la diversidad de síntomas. Tal rasgo gene-ral venía reflejado en el nombre dado, literalmente escindida. Bleulerproponía que lo que subyacía a la enfermedad era una lasitud de lasasociaciones, lo cual se expresaba de manera más clara en lo que élllamó síntomas fundamentales que oponía a los síntomas accesorios,con un estatuto como síntomas un tanto borroso. Los síntomas fun-damentales permitían un diagnóstico más certero aún sin tener encuenta el pronóstico, acercándose al establecimiento de una posiblefisiopatología mental, parecida o similar a aquella fisiopatologíamédica presente en la ciencia de su época. Así pues, de manera implí-cita, en la esquizofrenia de Bleuler existía un nivel superficial, caóti-co, sin sentido, subjetivo, de difícil aprehensión por el clínico, que sinembargo permitía deducir tras su aparente fachada un sistema pro-fundo, una suerte de estructura en la que la lasitud de las asociacio-nes ayudaba a comprender (al estilo de las ciencias humanas deDilthey) la superficie de la enfermedad.

La comparación con otro tipo de síntomas presentes en la medicina,los llamados síntomas patognomónicos, pierde bajo esta óptica partede su validez. Los síntomas patognomónicos son síntomas pertene-cientes a los sistemas formales, de manera que su presencia revelauna determinada enfermedad, pero no supone acerca de ésta mudabi-lidad o la importancia de las relaciones entre los elementos o la rele-vancia de la transformabilidad. Por el contrario, los síntomas funda-mentales de Bleuler, presuponen una organización particular del apa-rato psíquico y sólo desde esta organización puede comprenderse porqué el síntoma aparente revela la existencia de la enfermedad.

Como se sabe, Kurt Schenider agrupó los síntomas de la esquizofre-nia en síntomas de primer rango y síntomas de segundo rango, inten-tando con ello establecer una base para la diferenciación en cuanto ala semiología entre la esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva.Schneider se aproxima a una posición metodológica más que doctri-nal, ya que no se puede deducir de su concepción que pretendieseextraer un sentido con su dicotomía de síntomas. La posición meto-dológica si permite una comparación de los síntomas de primer rangocon los síntomas patognomónicos, aunque no sean lo mismo, si secorresponden con una misma posición acerca de lo que es el síntomay lo que es la enfermedad, algo que el propio Schneider intuyó, cuan-do se molestó en decir que sus síntomas de primer rango no eran enrealidad síntomas patognomónicos.

175



Cosa bien diferente es la obra de Clérambault y en especial la nociónde automatismo mental, ya que bajo un cierto sentido, una ciertaestructura, permite un saber acerca de multitud de síntomas presentesen las psicosis y que fuera de la noción de automatismo no eran másque una colección caótica, subjetiva, incomprensible de síntomas quesólo habían sido accesibles a la descripción. Lacan no es el únicoheredero de las posiciones de Clérambault. Autores recientes comoFrith también tienen una concepción de la estructura similar a la delpsiquiatra de la prefectura general de París.

Frith logra insertar cantidad de síntomas superficiales en una estruc-tura más profunda, y a diferencia de las obras más psicologizadoras,realiza un empeño por relacionar tal estructura profunda con la arqui-tectura cerebral. Así los síntomas «alien» expresan una dificultad enestablecer la diferencia entre lo propio y lo ajeno y esta diferencia(neuropsicológica) se corresponde con algunas funciones biológicas,como la descarga corolaria. Parecido es el camino de Damasio, aun-que sus hallazgos induzcan, en lo profundo, una cierta teoría delhombre que no es muy diferente de otras teorías postmodernas delhombre: las emociones tienen una papel inconsciente en la toma dedecisiones y el cogito, la lógica, no autosustante ni conformador demundo.

En la obra de Henri Ey es en la que de manera más clara se puedeidentificar una noción de estructura. Los síntomas, superficiales, caó-ticos, subjetivos, se originan en una particular organización del apa-rato psíquico, que a su vez, es dinámico. Vemos entonces algunas delas características esenciales del concepto de estructura: profunda,otorgadora de sentido, relacional, transformadora. Como se sabe, suobra guarda relación con la del gran neurólogo Jackson, y le permiteestablecer síntomas positivos, por la emergencia de regiones cerebra-les que deberían estar inhibidas, y síntomas negativos, por el cese enla funcionalidad de regiones cerebrales más superiores.

Finalmente, nos gustaría hacer alguna consideración acerca de laDSM, sobre todo a esa desacertada opinión mayoritaria que lleva aconsiderarla como si de un tratado de psicopatología se tratase. Decíael fallecido profesor Antonio Rodríguez, que la DSM más que krae-peliniana como repetidas veces se la ha señalado, es en realidad, neo-pineliana, ya que ni siquiera presupone la presencia de enfermedades,realizando, dentro de la patología mental (ya no llamada locura) algu-nas distinciones que llevan a otras distinciones y estas a otras más, ytales distinciones cobran el estatuto de trastorno (disorder). Los sín-tomas son además en cierta medida sustituídos por criterios ya quecada disorder, cada trastorno, presenta unos determinados criterios

176



diagnósticos que ha de cumplir para certificarse su presencia. Los cri-terios pueden ser necesarios, pueden ser suficientes o puede ser nece-sario una combinación numérica de los mismos.

El origen de los trastornos en psiquiatría ha de remontarse a las opi-niones encontradas de Hoche y Kraepelin. Emil Kraepelin definía lacorrespondencia unívoca entre las enfermedades mentales y sus toda-vía desconocidas causas. Alfred Hoche defendió una teoría sindrómi-ca, reconociendo la posibilidad de establecer categorías diagnósticaspero que no tenían correspondencia alguna con las posibles causas.Hoche defendía de alguna manera unos modos de reacción, una espe-cie de teoría sindrómica. Con el devenir de los años, la DSM se apro-xima más a la concepción de Hoche que a la de Kraepelin, por lo quetampoco desde esta perspectiva puede decirse que sea neokraepeli-niana.Siguiendo con Pinel, su clasificación estaba orientada a un trata-miento del alienado, básicamente un tratamiento moral, y por eso noera ateórica. La DSM parece estar orientada a un tratamiento no sólodel enfermo mental, sino de la enfermedad mental (ésto es una metá-fora que incluye la dos acepciones del verbo tratar) y por eso creemosque es todo menos ateórica. No hay nada peor que las teorías quedicen no ser teorías, y que a través de esta mentira dan a entender queno existe ideología, y que de existir, eso no sería ciencia.

5. Otra de las cuestiones surgidas durante la sesión fue la referida altérmino disorder y desde cuando se utiliza en las clasificaciones psi-quiátricas.

En la literatura empleada, no hemos encontrado un origen claro res-pecto al término en cuanto a tal término, por lo que hemos optado porintentar hacer una historia del concepto más que una historia de lapalabra concreta.

En lo referente a la aparición de la palabra disorder en la clasifica-ción DSM sí que hemos conseguido encontrar los orígenes de lamisma, por lo que en un segundo apartado contaremos esa historia.

Empezaremos por aclarar los significados mayoritariamente otorga-dos a las diferentes palabras empleadas en inglés para designar elhecho de la enfermedad. Kleinman distingue:

- Illness: la experiencia subjetiva vivida de una enfermedad.- Disease: es lo que el médico crea en la reconstrucción de una enfer-medad en términos de la teoría de la enfermedad al uso.- Sickness: el entendimiento de una enfermedad en su sentido genéri-co en la población.

177



En el discurso médico, la opinión mayoritaria en torno a las diferen-cias entre illness, disease y disorder son las siguientes.

Disease, es la condición fisiológica o anatomopatológica de causa ocausas conocidas.

Disorder, es una colección de signos y/o síntomas patológicos quelos médicos creen poder agrupar por su inicio, curso o pronóstico,pero cuya etiología es desconocida.

Illness, es un disease o un disorder como es experimentado por elpaciente, física, psicológica y socialmente.

Como podemos deducir, el concepto disorder puede aplicarse demanera específica a la nosología de Kraepelin, sobre todo la funda-mentación de la misma, que obvia la etiología (al ser desconocida) yprima el curso o pronóstico.

Paul Tagard presentra una hipótesis acerca de la formación de con-ceptos en torno a la enfermedad basado en un modelo de redessemánticas que expresan relaciones entre los síntomas, las causas y eltratamiento. Señala que a lo largo de la historia se han producidocambios conceptuales bruscos y radicales como resultado sobre todode una nueva visión sobre la causación de la enfermedad.Específicamente estudia el caso de las enfermedades infecciosas, yaque presuponen un nuevo modelo clasificatorio de enfermedadesanteriormente conocidas y clasificadas de una manera completamen-te diferente.

Lo que nos interesa de su modelo es que ha propuesto una serie deetapas o fases en el proceso de cambio, que pasamos a resumir.

- Presentación de un nuevo problema como problema médico.- Identificación de una regla débil.- Identificación de una regla fuerte, que juega un papel importante

en la resolución social del problema y en la explicación.- Identificación de una nueva relación del tipo parte.- Identificación de una nueva relación del tipo clase.- Creación de un nuevo concepto.- Colapso de parte de la antigua jerarquía de clase, abandonando

distinciones previas.- Reorganización de la jerarquía a través de un salto de rama

(enfermedades clasificadas en un ramal son clasificadas en otro ramal).

- Reorganización de las jerarquías por salto conmutativo (cambio en el principio organizador del árbol jerárquico).

178



Lo que interesa de su modelo y teniendo en cuenta la definición dedisorder, es que Kraepelin introduce un cambio en las nosologías delos trastornos mentales al suspender (aunque fuera temporalmente) laimportancia de la etiología en las clasificaciones. Se trataría ya de unsalto conmutativo, en la terminología de Tagard puesto que el crite-rio principal clasificatorio se modifica. Pero para analizar esta cues-tión debemos hablar del contexto en el que se produce, ya que comoveremos al hablar de la DSM, esta cuestión resultará fundamental.Los enfermos psiquiátricos son ese momento los enfermos de losmanicomios, los asilos y las instituciones teniendo poco o escasopeso la patología menor, neurótica o ambulatoria. Es por eso por loque las necesidades de una definición explícita del término disorderson complemente diferentes de las que se plantearán más adelante,principalmente porque no se necesitaba una diferenciación entre lasalud y la enfermedad, sino únicamente una clasificación que permi-tiese la distinción entre las posibles enfermedades incluidas bajo elconcepto más amplio de alienado.

Por lo tanto, del disorder de Kraepelin podemos decir:

- Supone un cambio en el modelo clasificatorio, al renunciar a la causa y por ello a explicar los síntomas en función de una anatomía o una fisiopatología, que eran las aspiraciones de la medicina de la época.

- La nosología se realiza en función del curso o pronóstico de la enfermedad.

- El concepto tiene como finalidad distinguir entre posibles enfermedades y no a establecer una diferencia entre la situación de normalidad y la situación de enfermedad mental.

6. Pasemos ahora a la segunda parte de la exposición, que permitiráaclarar y continuar las consideraciones realizadas hasta el momento.Hemos tratado de aclarar la situación y los condicionantes de la apa-rición del término disorder en la clasificación DSM.

En Estados Unidos, en 1880 el censo estatal de insanes creó sietecategorías de enfermedad: manía, melancolía, monomanía, paresis,demencia, dipsomanía y epilepsia. Los censos especiales de 1904 y1910 destacaban principalmente los trastornos mentales en las perso-nas institucioinalizadas, lo que puede dar cuenta de el especial inte-rés que el gobierno demostraba al respecto. En 1913 se crea unComité de estadística que hacia 1917 emite un informe. Sus conclu-siones más importantes fueron que los datos recogidos de una mane-ra sistemática y uniforme permitirían estandarizar los cuidados a losinsane, establecer guias para labores preventivas y contribuir al pro-

179



greso de la psiquiatría. Asimismo afirmaba que las clasifiaciones erancaóticas, que eso era algo que desacreditaba a la especialidad y queinfluía desfavorablemente en el desarrollo de la AMPA (precursora dela APA).

El Comité de Estadística de la AMPA junto con el Comité Nacionalpara la Higiene Mental elaboran la primera clasificación estandariza-da en psiquiatría: el Stadistic Manual for the use of Institutions forthe Insane. Jackson destaca dos aspectos importantes en esa clasifi-cación. Primero: estaba orientada biológicamente, lo cual no es deextrañar dadas las condiciones de los enfermos asilados en la época,con frecuentes problemas orgánicos concomitantes y con frecuenciade internamiento de pacientes con trastornos de origen orgánicos.Segundo: no estaba orientado a un diagnóstico sino hacia la epide-miología, por lo que los médicos de la época le encontraban poca oninguna utilidad. Su origen no estaba en las demandas de los médi-cos, sino en necesidades administrativas y gubernamentales.De acuerdo con Grob, todo esto sufre una modificación radical tras laexperiencia de la Segunda Guerra Mundial.

Los psiquiatras militares experimentaron una nueva clase de saludmental durante la guerra, bastante diferente a la realidad de los asilosy manicomios. La nosología del Stadistic Manual... no era la apro-piada para clasificar realidades tales como desviaciones de la perso-nalidad o secuelas psicológicas traumáticas y la enfermedad mentalempezó a considerarse como emergente de circunstancias vitalesadversas y como problemas que podían persistir en el futuro una vezproducidas, aunque los sujetos fueran anteriormente calificadoscomo normales. Es éste posiblemente, el punto en el que entra en elconcepto de disorder el problema de la distinción con la normalidad,cosa que como ya hemos señalado, no estaba presente en el concep-to de disorder kraepeliniano.

Hay que añadir como elemento importante el influjo de las corrientespsicoanalíticas en aquellos años, debido a la presencia de psiquiatraseuropeos refugiados en los Estados Unidos por la guerra, lo queayudó a los psiquiatras militares a dotarse de un corpus teórico paraesa nueva clase de psiquiatría que estaban empezando a experimen-tar. Asimismo, eso llevaba aparejado un optimismo terapéutico res-pecto al modelo puramente institucionalizador.

Finalizada la guerra, la mitad de los psiquitras de Estados Unidos,eran profesionales con experiencia en la guerra y sus secuelas, lo queconstituyó un caldo de cultivo para la creación de la GAP (Group forAdvanced Psychiatry) en el seno de la APA, bajo el liderazgo y la

180



influencia de William Menninger. Hacia 1946, proclamaban que lasresponsabilidades y funciones de la psiquiatría trascienden el cuida-do institucional y el tratamiento de los mentalmente enfermos y en1947 explicitan que la psiquiatría americana precisa una renovaciónpara considerar los problemas y necesidades sociales.

En 1948 se postpone la renovación del Stadistical Manual for the useof Institutions for the Insane y acepta las sugerencias de cambio.

Hacia 1950 se prepara una nueva nomenclatura, que se basaba enotras tres: la conocida de la APA, la nomenclatura de las FuerzasArmadas y la de la Administración de Veteranos. El resultado fue laprimera edición del DSM en la que la enfermedad mental aparecíadividida en tres categorías principales: síndromes orgánicos cerebra-les, disorders funcionales y retrasos mentales. El DSM estaba muchomenos dominado por las psicosis y contenía secciones grandes dedi-cadas a las reacciones psiconeuróticas, los trastornos de personalidady los trastornos transitorios. Finalmente, el propio nombre pretendíareflejar que no estaba sólo dedicado a la estadística sino que preten-día una utilidad clínica.Resumiendo, el concepto disorder de esta primera edición DSM,venía calificado por lo siguientes puntos:

- Se regresaba a las etiologías, haciendo énfasis en el estrés y las cir-cunstancias personales adversas, permaneciendo el grupo de los tras-tornos severos agrupados en función de pronóstico al considerarse lasetilogías todavía desconocidas.

- Se clasificaban como disorder determinadas características de per-sonalidad que permitían explicar y/o intervenir reacciones agudasantes situaciones traumáticas.

- Se ponía más énfasis en aquellos trastornos no radicalmente depen-dientes de la institucionalización para su manejo y tratamiento.

- Se introduce el problema de la diferención del enfermo mental res-pecto a la situación de normalidad.

- El modelo no estaba orientado al establecimiento de un pronósticosino a la posibilidad de ofertar algún tipo de tratamiento, por lo quela clasificación no sólo tenía un interés estadístico o investigador sinotambién clínico.

El tercer y definitivo punto de esta historia hemos decidido situarloen la creación y aparición de la tercera edición del DSM.

181



Acerca de la DSM III debería en primer lugar señalarse que muchosde los psiquiatras consultados para su elaboración eran defensores delmodelo médico, a los que William Follette les denomina neokraepe-linianos. Desde uno modelo médico, todas las personas afectadas tie-nen un disease, son pacientes, precisan tratamiento por parte de unmédico y en ocasiones también precisan hospitalización. Con todoello parece obvio que necesitaba explicitarse una definición del tér-mino disorder presente en las anteriores definiciones de la DSM.Spitzer daba la siguiente definición:

«Un disorder médico es una condición que resulta de una disfunciónorgánica que en su forma planamente desarrollada está directa eintrínsecamente asociada con discapacidad o con otros tipos de des-ventajas. Tales desventajas pueden ser físicas, perceptuales, sexualeso de naturaleza interpersonal Un disorder mental es un disordermédico cuyos signos o síntomas son de naturaleza psicológica o com-portamental».

Spitzer, que era el coordinador del grupo de la APA encargado de laelaboración del DSM-III propuso que esta definición fuera incluidaen el texto como apéndice, pero la Asociación Psicológica Americanaesataba radicalmente en contra de esta conceptualización del disordermental como un tipo de disorders médicos e incluso estaba dispues-ta a elaborar una clasificación alternativa, tal y como cuenta Millon.

La determinación de alcanzar una clasificación que fuese mayorita-riamente aceptada, derivó en que la DSM-III fuese declarada ateóri-ca y presentada como fundamentada en síndromes.Y hasta aquí podemos establecer la tercera reconceptualización deltérmino disorder, sucedida en la elaboración, redacción y publicaciónde la DSM-III.

- Los disorders son constelaciones de síntomas que pueden categori-zarse siguiendo un modelo sindrómico.

- Disorder no obliga a hablar de etiologías más que para aquellos enlos que la etiología está demostrada. Los disorders de etiologíademostrada son de etiología orgánica o médica, con la posibilidad deencuadrarlos en un paradigma anatómico o fisiopatológico. Losdisorders de etiología no demostrada son susceptibles de ser formu-lados en términos psicológicos.

- La necesidad acuciante es la de formular explícitamente una distin-ción entre la condición de disorder y condición de normalidad, paralo cual más adelante se propondrán los ejes diagnósticos y se creará

182



una corriente de opinión que defenderá la categorización dimensionalde los disorders.

Y como entra dentro de nuestro afán estimular la curiosidad simple-mente nombraremos las diferentes tendencias actuales acerca de loque es la enfermedad mental (disorder) y sus taxonomías.

- Enfermedad mental como conducta.- Enfermedad mental como enfermedad del cerebro.- Enfermedad mental dentro del marco de la teoría evolutiva.- Enfermedad mental dentro del esencialismo.- Enfermedad mental dentro del conceptualismo.- Enfermedad mental dentro de las aproximaciones basadas en la

prototipicidad.- Enfermedad mental dentro de las condiciones sociales y morales.

7. La DSM presenta algunos problemas. Uno de ellos es que se tratade una colección de síntomas aportados a la psiquiatría como ciencia,bajo diferentes modelos teóricos argumentando una presunta ateori-cidad. Los teóricos de la psiquiatría tienden a aceptar que no se violaninguna regla importante si se presentan síntomas definidos por auto-res diferentes siempre que la teoría general de los autores sea similar.Las teorías aquí son teorías laxas pero que derivan en absurdas dife-renciaciones. Por ejemplo, en la DSM no se incluyen como sínto-mas/criterios diagnósticos los mecanismos de defensa ya que eso pro-duciría una violación del modelo. El psicoanálisis o similares y la psi-quiatría más o menos biológica son dos modelos diferentes. Losmecanimos de defensa han sido propuestos como valoración inde-pendiente, como si fuesen un eje diferente del diagnóstico psiquiátri-co.

Hay criterios diagnósticos que son en realidad síntomas descritos porautores diversos, como Bleuler, Schneider, Ey… y que su aprehen-sión, su identificación y su exploración sólo puede realizarse en fun-ción de la estructura profunda que les da sentido, los organiza, y losuniversaliza. Por ello la DSM está plagada de síntomas (que no lla-man síntomas sino criterios), que surgen aparentemente de un con-senso entre especialistas, pero que son en realidad elementos distin-tos si tomamos en serio la afirmación estructuralista de que el todonunca es lo mismo que la suma de sus partes y que existe una priori-dad de la estructura sobre los constituyentes. Hay síntomas que tie-nen sentido explorarlos a través de una escala, pero otros para los queeso es una aberración, ya que su aprehensión no tiene en absoluto quever con una escala, con una pregunta de una escala ni con una pun-tuación cuantitativa. Un ejemplo análogo a este problema pero desde

183



el campo de la medicina tradicional, llevaría a considerar todos lossíntomas de, por ejemplo, una insuficiencia cardíaca, bajo la mismadescriptividad, y eso llevaría a proponer un criterio diagnóstico,como pudiera ser la ortopnea que sería aprenhendido, por ejemplo,mediante auscultación. Sería el mismo tipo de violación estructuralque la presente en la DSM que no especifica para cada criterio cuáles su descriptividad y, por lo tanto, obvia los mecanismos por los quepueden ser identificados y aprehendidos.

Un segundo tipo de violaciones estructurales se deberían no a la apre-hensión o a la descriptividad, es decir, a la forma de identificar undeterminado síntoma llamado ahora criterio diagnóstico, sino a unaconfusión de estructuras profundas. En la medicina tradicional, hayuna serie de estructuras definidas y claras, y así hay síntomas que tie-nen sentido y son universales a través de una estructura tipo anatomíay otros bajo una estructura tipo función. Tomemos como ejemplo laenfermedad pulmonar obstructiva crónica. La disnea de esfuerzo sedota de sentido bajo una estructura funcional, mientras que las acro-paquias se dotan de un sentido a través de la anatomía. Como sonestructuras relacionadas y que permiten una derivación de la una a laotra, muchos síntomas pueden dotarse de un sentido fisiopatológicoa través de la dos estructuras, y así por ejemplo, la cianosis labialtiene un sentido anatómico (color, localización) y un sentido funcio-nal (oxigenación de la sangre).

En psiquiatría, por el contrario, la laxitud de las asociaciones deBleuler, establece una estructura mental en la que existen una serie defacultades psíquicas (de manera similar a algunos síntomas de la neu-ropsicología) pero la tristeza vital endógena (en oposición a la triste-za reactiva) toma sentido bajo una estructura diferente. Otro ejemplomás, esta vez a fin de ilustrar cómo estas estructuras afectan a la defi-nición misma del síntoma lo podemos ver para las seudoalucinacio-nes. En psicopatología, es clásica la diferenciación con finalidadexploratoria, entre pensamiento y sensopercepción, y así para el pri-mero, un síntoma prototípico es el delirio mientras que para el segun-do, un síntoma prototípico son las alucinosis. Pero las seudoalucina-ciones cabalgan entre el pensamiento y la percepción, y probable-mente necesiten de otra estructura para dotarlas de un sentido. Porejemplo, el modelo de automatismo mental o el modelo de Frith, sípermiten mejor su establecimiento como síntoma.

184



8. Conclusiones

- Hemos repasado someramente el llamado movimiento estructura-lista, presente en Europa y sobre todo en Francia y Centroeuropa enlas décadas de los sesenta y setenta del siglo XX.

- Hemos intentado acercarnos al concepto de estructura.

- Hemos propuesto cómo el concepto de estructura alcanza la psi-quiatría a través fundamentalmente de tres perspectivas:

- La sociológico/histórica.- La antropológico/psicoanalítica.- La semiológico/nosológica.

Con ello, pretendemos afirmar que dentro de la propia psiquiatría sepueden encontrar rastros de lo que se ha dado en llamar precursoresdel estructuralismo.

- Finalmente, a la luz del concepto de estructura hemos intentado rea-lizar un análisis de las clasificaciones DSM e intentar argumentar,que no todos los síntomas son iguales, tanto en su manera y posibili-dad de aprehenderlos como en su manera y posibilidad de otorgarlesun sentido, una universalidad, una transformabilidad.

- Y para terminar, intentando estimular una saludable curiosidad, nosatrevemos a aconsejar, no sólo a los residentes sino también a los quellevan/llevamos más tiempo en esto, que parte de la problemáticaderivada de la estructura tiene su continuación en la obra de PaulRicoeur, el cual brinda una salida a través de la narratividad no sóloa las teorías del hombre, sino quizás también a la clínica.

185



Bibliografía

1. Muñoz, J., Velarde, J.: Compendio de espistemología. EditorialTrotta, 2000.

2. Fornero, G.: Historia de la filosofía. Editorial Hora, 1996.

3. Abbagnano, N.: Diccionario de filosofía. Editorial. Fondo deCultura Económica, 1998.

4. Comte-Sponville, A.: Diccionario filosófico. Editorial Paidos,2003.

5. López Piñero, J., Terrada, M. L.: Introducción a la medicina.Editorial Crítica, 2000.

6. De Saussure, F.: Curso de lingüística general. Editorial AlianzaEditorial, 1983.

7. Lévi-Strauss, C.: Antropología estructural. Editorial Paidos,1995.

8. Dilthey, W.: Dos escritos sobre hermenéutica y los esbozos parauna crítica de la razón histórica. Editorial Itsmo, 2000.

9. Russell, B.: Introducción a la filosofía matemática. EditorialPaidos, 1988.

10. Foucault, M.: El poder psiquiátrico. Editorial Akal, 2006.

11. Kleinman, A. What is specific to biomedicine? Writing at themargin: discourse between medicine and anthropology. U CalPress, 1995: 21-40.

12. Tagard, P. The concept of disease: structure and change.http://cogsci.uwaterloo.ca/Articles/Pages/Concept.html.

13. Millon, T.: Comtemporany directims in psichopathology.Guilford Press, 1986.

14. Follette, W. C. Models of scientific progress and the role oftheory in taxonomy development: a case study of the DSM. Journalof consulting and clinical psichology, 64, 6, 112, 1996.

186



El desconcierto

Autor

Junta Directiva AGSM.

Uno: incendios

Agosto en Galicia. Tiempo de verano, de fiestas, de turistas y deplaya. Un mes cercano a lo sagrado desde que la boyante economíade mercado ha conducido a los altares a las vacaciones, y, quizás poreso, se hacen noticia las huelgas en los aeropuertos que estropean losviajes largamente anhelados durante el invierno, las intoxicacionesalimentarias que transforman el cuerpo que aspira al bronceado en uncuerpo enfermo, los accidentes de circulación que truncan esa fanta-sía de temporalidad que son las vacaciones y nos devuelven, comouna bofetada, esa otra temporalidad pesimista, existencialista.Agosto, ese mes en el que todo debería ser claro y seguro.

Su primitivo nombre fue el de Sexilis, precisamente por ser el sextomes del calendario romano, cambiándose en honor del EmperadorAugusto y en ese cambio ya iba impresa la marca de la celebración:el fin de las guerras civiles, la definitiva sumisión de Egipto, el jura-mento de fidelidad prestado por los soldados apostados en elJanículo.

Y sin embargo, en agosto, Galicia se quema.

El mismo fuego desde el origen de la civilización parecía haberseincorporado a lo festivo. No hace muchos días, el 25 de julio, lafachada de la Catedral se quemaba ante el júbilo de los presentes enla plaza del Obradoiro, y el cielo de Compostela se llevaba de lucesde colores que se expandían iluminando la noche del día de Galicia.Hay otros fuegos festivos. En los magostos, las laderas de los montesse llenan de pequeñas fogatas y de olor a castaña, y en San Xoán losfuegos se hacen acompañar de sardinas y pan. Por eso, el descon-cierto.


En medio del desconcierto hay ocasiones en que lo que nace es másdesconcierto. Así, es como se inician una serie de discursos que bus-can llegar a la realidad con la legítima aspiración de solucionar elproblema. Hay dos, principalmente.

El primer discurso que es, ya lo hemos dicho, una aspiración, trata deencontrar la manera de apagar el fuego que consume este agosto yeste país. Sus frases se llenan de palabras que habían permanecidoocultas (y desdeñadas) desde el anterior verano. Helicópteros, hidro-aviones, motobombas, cuadrillas. De él emerge también el discursode la prevención y empiezan a surgir los primeros atisbos que apun-tan a la complejidad del problema. Los árboles, por ejemplo, parecenpelearse entre ellos, hay árboles autóctonos y árboles de crecimientorápido que han convertido a los bosques en auténtico combustible. Sediscute sobre los medios empleados, sobre su eficacia, su suficiencia,sobre el presupuesto destinado, sobre la competencia en una suerte deimprimación política que es, a su vez, otro incendio, de ese tipo deincendios metafóricos que convierten las disputas en guerras y luegose olvida la metáfora y la guerra es la guerra de verdad, que, como yase sabe, tiene un fuerte olor a tierra quemada desde que los rusoshicieron frente –a su manera– a Napoleón.Es, a fin de cuentas, un discurso desconcertado que busca la manerade apagar y la forma de prevenir.

Hay otro discurso igual de importante para los seres humanos queinvolucra nuestra necesidad de hipótesis que permitan darnos un por-qué. Es decir, este segundo discurso desconcertado, trata de saber porqué se quema el monte, que en este agosto en Galicia se quema por-que alguien planta fuego de manera premeditada y seguramente orga-nizada.

No debemos despreciar ante la urgencia de los acontecimientos estesegundo discurso. Es una necesidad de todos saberlo y este saberdebe estar lo más cerca posible de la realidad, ya que de otra maneraserá difícil que todo esto cese de una vez y regresemos a ese agostoque desde los romanos estaba destinado a ser una pura celebración.

Uno de los problemas de las búsquedas de un quién es la tendencia ala personificación del mal. En un primer momento se identifica unproblema como de origen maléfico (en el fondo divino, no humano)y en un segundo momento se trata de delimitar, categorizar, humani-zar ese mal. Bajo este punto de vista, un incendiario es una especiede demonio y, recordémoslo, el demonio vive entre las llamas delinfierno. Pero además, bajo este punto de vista, cuando tratamos dehacer volver al mundo de los humanos ese mal absoluto, se hace

188

El desconcierto


necesario establecer una serie de características que permitan reco-nocer entre los hombres aquellos con la semilla del mal.

En los primeros momentos de desconcierto hay grupos históricamen-te vinculados a la marginalidad, a la sinrazón, a la amoralidad, sobrelos que pesa una suerte de atractor de males diversos. Uno de talesgrupos es el de los locos, y así han ido surgiendo en el discurso des-concertado palabras tales como pirómanos, trastornados, enfermosmentales.

Este agosto no es de ninguna manera el agosto en el que los locos lehan prendido fuego a Galicia. No hay un Atila salido de los manico-mios que, a su paso, la hierba muere y no vuelve a crecer para siem-pre. No hay un General Ruso que, en su delirio, prefiere la tierra que-mada a que las tropas de Napoleón encuentren alimento.No se trata de eso, así que dejemos esa locura del fuego que es lo queen realidad significa piromanía , en los libros que hablan de ella y enlas consultas en las que debe tratarse.

La sociedad quemada

Uno de los acontecimientos que precipita el nacimiento de la civili-zación es el descubrimiento del fuego, que junto al paso desde caza-dores y recolectores a agricultores y ganaderos propició la revoluciónneolítica.

En realidad el fuego no fue descubierto. El fuego fue dominado, esdecir, aquellos primeros hombres que dieron origen a la civilización,consiguieron provocarlo a su antojo, cuando fuese menester y almismo tiempo, lograron darle sobre todo dos utilidades, la alimenta-ción y el calor.

El dominio de la naturaleza que supuso el fuego involucró ya desdeel principio de los tiempos la alimentación.

Lévi-Strauss en su análisis sobre las sociedades y los hábitos alimen-ticios hace pivotar toda una colección de diferentes simbolizacionesentorno al triángulo compuesto por lo crudo, lo cocido y lo podrido.El fuego, estaría en relación con el paso de lo crudo a lo cocido y porlo tanto con la civilización, mientras que lo podrido nace del propioalimento que degenera por el paso del tiempo y ante el cual son otroshitos históricos relacionados con la conservación de los alimentos losresponsables del impulso civilizador. Sería el caso, por ejemplo, de lasalazón o de la salmuera, o, en fechas más recientes, de la refrigera-ción o la conserva.

189

El desconcierto


Lo que parece emerger entonces en este maldito agosto es una vio-lencia ancestral, primitiva, incivilizada. Es en ese tipo de violenciadonde huele a venganza, a envidia, a destrucción en la que se fractu-ra la sociedad, rompiéndose la posibilidad de convivencia y cultura.

El triángulo alimentario degenera, y lo podrido es ahora el fuego quedestruye cultivos y ganado, que puede matar personas. Lo simbólica-mente civilizado, lo cocido, permanece en el absurdo de las fiestasgastronómicas que pese al desastre siguen celebrándose a lo largo yancho de la geografía gallega.

Mientras la violencia ancestral sigue plantándole fuego al monte.Agosto, ese mes en el que deberían comenzar unas celebraciones ple-nas de sentido compartido, donde en las sociedades tradicionalesestaba a punto de dar comienzo la época de la recolección, es ahorael mes de una violencia ancestral que no entiende ni de civilización,ni de sociedad, ni de ese tiempo dividido en siembra y recolección.Agosto, simplemente tiempo de barbarie.Hay una quema social que desconcierta, que parece conducirnos alhambre.

El fuego fue considerado por la cultura griega, de la que en mayor omenor medida procedemos, como una de las esencias del mundo. AsíHeráclito afirmaba que el fuego estaba dotado de inteligencia y queera la primera causa del gobierno del universo. Empédocles contem-plaba como cuatro las esencias del mundo, a saber, aire, agua, fuegoy tierra, y Parménides sostenía que en la dualidad fuego/tiniebla seencontraba el principio de explicación de la experiencia sensible.

Así contemplado, el fuego era una de las esencias del mundo, empa-rentado con la luz y en lucha constante y eterna con la oscuridad.Muchas otras cosmogonías que involucran al sol posiblemente com-partan la misma posición respecto a las esencias del universo.

Si el fuego es la luz y la luz claridad, entonces también en este agos-to maldito se está quemando nuestra posibilidad de ver un futuro yseguramente estas nubes negras repletas de ceniza sean tenebrosas,sean las tinieblas que nos ciegan. Y el aire ya no es el aire deEmpédocles sino un viento del nordés que no nos ayuda y la tierra esuna tierra negra que quema y sobre la que el fuego parece caminar asu antojo y el agua sólo puede viajar en un hidroavión o en un heli-cóptero.

Hay una quema social que desconcierta, que nos conduce a la inde-cisión. El fuego ha entrado con posterioridad a formar parte de otras

190

El desconcierto


simbologías. Una de ellas, es la del mal. Existe desde el principio delos tiempos una suerte de fuego divino que es un arma ejecutoria deuna voluntad de castigo, de manera tal que las culpas pueden arder enel infierno y que lleva a considerar la quema como un paso necesarioantes de la purificación. En este sentido, el fuego es doble, ya quecastiga al mismo tiempo que purifica, y ante eso sólo cabe la resig-nación. Deberíamos también recordar que la impiedad, la brujería ola herejía eran destinadas a una quema muchas veces pública, en unamezcla de castigo y purificación. Quizás podríamos aventurar queesta sea una de las razones del inconsciente colectivo que llevan aelegir el fuego como un instrumento de venganza.

Nadie de nosotros nos merecemos la quema, ni para purificarnos nipara castigarnos.Hay una quema social que desconcierta, que nos conduce a la sumi-sión.

Otra de las simbologías relacionadas con el fuego es la del deseo. Eldeseo voraz, el deseo ardiente, simplemente hace lo que quiere y, anteeso, hombres y mujeres nada podemos hacer. El deseo nos quema pordentro, nos consume. El deseo es muchas veces algo caliente, y comoen el cuento de la lechera, el que desea demasiado al final no tienenada. Ya se sabe que el calor permite que la naturaleza sea un vergel,pero que cuando es demasiado lo convierte todo en un desierto.Hay una quema social que desconcierta, que nos conduce a la resig-nación.

Epílogo

La sociedad hambrienta se preocupa de comer y otras preocupacio-nes pasan a un segundo plano. No está de más decir que en Galiciahay un déficit de conciencia ecológica, muchas veces doblegada antelas aparentes necesidades primordiales, antes, la comida, ahora, segu-ramente el dinero. Sólo así se puede explicar que el mantenimientode Celulosas en Pontevedra sea defendida por muchos, que otrosmuchos apoyen la creación de una piscifactoría en un entorno espe-cialmente sensible, que las fachadas de las viviendas permanezcan enladrillo durante años o que empecemos a pensar que existe algo enGalicia a lo que se ha decido llamar feísmo.

La sociedad indecisa es una herencia del sistema social del caciquis-mo. Toda cuestión ha de estar amparada por una figura protectora ala que se le otorgan características semidivinas, tales como la inefa-bilidad, la omnipotencia, la protección. Cuando la realidad parecedestruir el carácter semidivino de los nuevos caciques, todo parece

191

El desconcierto


desmoronarse apareciendo en ocasiones nuevos episodios de violen-cia ancestral, tribal, de protesta descontrolada frente a los represen-tantes de la autoridad. Al mismo tiempo la autoridad debe ser enga-ñada, se deben burlar las normas si es en propio interés. Se edifica sinlos permisos correspondientes, se defrauda a la hacienda que luegodestinará presupuesto a la lucha contra incendios, se protestará vehe-mentemente si un camino come un trozo de finca. No es extraño, elpoder no es vivido como emanando del pueblo, sino como una castaaparte, que no da cuentas al pueblo salvo cuando pierde, ante la rea-lidad de los hechos, su carácter semidivino.

La sociedad sumisa acepta los castigos acorde con su naturaleza pen-sando que quizás es parte de ese ciclo que traerá como acompañantela purificación. Por eso no empeña sus esfuerzos en cambiar ellamisma, sino, como hemos señalado en atacar a aquellos que debíande haberla protegido como si de dioses todopoderosos se tratase. Suconstrucción del futuro se aproxima más a la fantasía y a la ensoña-ción que a una consecuencia del presente en el que participa.La sociedad resignada piensa que el deseo pertenece al terreno de lomalo. Como en el cuento de la lechera se trata de no desear demasia-do porque al final, el cántaro puede romperse y quedarse sin nada.Por eso no reclama lo suyo y por eso también trata de ocultar a losdemás lo que en realidad posee, sabedora de que el deseo es primo dela envidia y la envidia hermana de la desgracia.

La sociedad hambrienta, indecisa, sumisa y resignada no es en reali-dad una sociedad libre, no es ni siquiera una sociedad que pueda con-templar la libertad como algo propio de los hombres, y por eso, si deverdad creemos que aquél que quema los montes es una especie deenajenado, de loco al que se le ha sustraído su voluntad para causarel mal solamente construiremos ese tipo de discursos en torno a losporqués, en torno a las causas últimas de este agosto maldito, en elque se funda al hombre como no-libre. Y de esa manera, también nospensaremos a nosotros mismos de la misma forma y seguiremos elcamino del hambre, la indecisión, la sumisión y la resignación.

El fuego que devasta los bosques es producto de la barbarie, de laviolencia ancestral y va en contra de todo proceso civilizador.También debemos pensar cómo en nuestra sociedad pueden surgir talclase de hombres. Es una pregunta que seguramente duela, perocreemos que es una de las preguntas ineludibles.

192

El desconcierto


Laudatio minimalista para un amigoxubilado

Autor

Santiago Lamas

Querido Arturo, fixéchela boa. Tantos anos fuxindo de loanzas,premios e recoñecementos; tanto tempo espallando ese xeito tanalleo por estes eidos de falar ben de quen merece que se fale ben, deensinar sen esperar recibir nada de ninguén, de aturar as faladelas,aldraxes, e os dixóme-díxome da tuzarada encirradora que ás veceschegaba até a porta da túa casa, para non falarmos dos centos oudos milleiros de pacientes ós que axudaches, para que agora, unhasducias de compañeiros queiran lembrar solermiños ese teu longocamiño e fagan que a túa timidez teña que mostrarse espida diantede todos nós. Si, fixéchela boa pero a culpa tela ti. Non se podeandar así pola vida. Hai quen di que os tempos son chegados, peronon son os que ti agardabas nin os que agoiraba Pondal, ese médicoun pouco tolo que fixo país. Tampouco son os meus, pero como tidicías naqueles tempos, hai que saber deprimirse e niso estamos.Quero que saibas, que como moitos outros, aprendín moito de ti, enon falo só dos entrefollos sempre bretemosos do noso oficio,senón do xuízo xusto, do esquecer xenreiras ou polo menosamolecelas, da responsabilidade, do saber escoitar, (isto é o máisdifícil Arturo), do calar cando hai que facelo, ou de lembrar sempre,aquilo que outro médico, Miguel Torga, escribira no seu Diario: Hácoisas que nem se fazen nem se escrebem...

Vivimos xuntos, hai xa moitos anos, algúns momentos complicadosnos que arrandeou o oficio; afastados pola xeografía outros,tampouco doados de aturar, pero non te vin xamais amosar esefeitío asañoso que deixa como un refugallo o maino ou atreboadoabalar e devalar da marea emocional. Supoño que tais sucesos temancaron e deixaron feridas fondas, pero non houbo queixas...foron para ti, cousas do oficio. Por cousas coma esas, algúnschamáronte «santo», se cadra cunha miga amoladora e retranqueira,


pero esa santidade era, coido eu, un ascetismo emotivo autoimpostoen nome do deber, unha mímese desa humanidade acolledora tantúa que atopabas mergullada nos libros de Cunqueiro que ti tan bencoñeces e nos que te recoñeces: Cabo de Lonxe, Perrón da Braña,O Coxo de Entrebo, eses mestres nos lonxes. A sabiduríapsicoterapeutica que ti aprendiches no Canadá, tíñala aquí perto,nesta xentiña cunqueiriana. Mágoa que Watzlawick ou Erikson nonlesen a Cunqueiro, pero volviches do frío, por galego de nación, atraer a este teu pais amado, o que aprenderas naquel norte xeado, eaínda que o xogo de palabras non che traia se cadra boasrelembranzas, houbo e hai na psiquiatría galega de hoxe, un novociclo artúrico, un xeito de seren, unha maneira de faceren, un aquelde cabaleiros, que ti encetaches e que sinto dicilo, semella estaresmorecendo.

Querido Arturo. Si, fixéchela boa pero lembra que despois dainvernía virán, dixo Cunqueiro, mil primaveras máis, e se nonveñen, lembraremos de novo a Torga: De tudo o que fomos restanapenas dúas coisas, a paisagem e a lingua, o châo e o verbo

Supoño que abondará con esas dúas cousas. Unha aperta Arturo...

194

Laudatio minimalista para un amigo xubilado


Las puertas, los intelectuales y el sol

Autor

Luís Vila Pillado, Ramón Area Carracedo

El empleo de la metáfora en los editoriales, no sólo cumple una fun-ción de ocultamiento o de ejercicio de una presunta identidad nacio-nal. Numerosos estudios confirman su inmenso potencial como pro-filaxis de enfermedades de índole mental. Se trata de potenciar elacceso a la metáfora como algo no sólo deseable, sino también salu-dable.

Por supuesto que también existe ese objeto denominado DATO. Perolos datos no son saludables en-sí-mismos sino que se ensimisman, yaunque algunos los deseen, parece que la motivación final es la retó-rica (la retórica como instrumento no de análisis, no de transforma-ción futura, sino de adulteración de pasado). Justo es señalar en estemomento, que en la retórica reside uno de los orígenes del términoestructura, y que las llamadas image-schema son el sustento corporalde la metáfora.

Quizás ante estos motivos y argumentos, podría realizarse una acusa-ción de estar muy determinados por la filosofía, aunque la defensa(ágilmente) señalaría que es mejor esto que anclarse en una cosmo-visión (véase Klemperer).

Hoy es el día de hablar de tres asuntos fundamentales. Las puertas, elsol y los intelectuales. Señalaba Vila Matas que el viaje es el funda-mento de la novela, en cuanto a sucesión temporal de eventos, comopuede observarse dándole un repasillo a La Odisea o, ya puestos, a ElQuijote, novela sobre la que Ortega y Gasset ha reflexionado, y yaveremos la importancia de Ortega (relativa, porque, por ejemplo,podría haber sido Marañón, Gregorio, o Baroja, Pío).


Puertas

Hay en estos tiempos de liberalismo algunos cierres de puertas queson, en esencia, la cuestión que nos pre-ocupa. Se trata de, ante undeterminado grupo de hombres y mujeres libres, dar un portazo yemprender camino, no sabemos si hacia el sol, hacia Ítaca o haciaDulcinea. El asunto, es el gesto. Las puertas cumplen una función decierre y de apertura, es el lugar-umbral que determina el salir o elentrar. De las puertas y las metáforas sobre las puertas se ha ocupadomucha gente antes que nosotros, así que no osaremos decir nada. Síes cierto que hay puertas en muchos lugares: hay puertas en el infier-no, en el cielo, en la catedral, en Madrid y en París, puertas traserasy puertas de ciudad. Hasta puede ser que existan puertas en laA.G.S.M. Detrás de la puerta, suele quedar la casa (no sabemos sicomún). Delante de la puerta, presuntamente se extiende el camino.Decimos presuntamente, porque no se trata de un destino, ni siquierade un tipo de camino, sino más bien del gesto: el portazo.

Hay lugares desde que parece obvio que uno puede dar un portazo-gesto. Suelen ser lugares sin demasiadas normas, basados en un com-promiso entre personas, en los que suele favorecerse la opinión y ellibre pensar y en los que, con relativa facilidad, pueden surgir polé-micas vividas como afrentas a la identidad personal. Hay otros luga-res en los que no se gesta jamás el portazo-gesto. Suelen ser máscohesivos, más presididos por la certeza (aletheia) que por la verdad(veritas). Más presuntamente pragmáticos y en los que la identidadno se discute (es lo normal). Nos gustaría llamarles lugares-ventana,a los que el viajero llega, y se asoma. Y decimos asoma, porqueluego, tampoco son invitados a entrar y ser uno-más, sino que eso essiempre una promesa, un deseo (y el deseo cuando se colma, ya no esdeseo).

Intelectuales

Decíamos estar en tiempos de liberalismo y, liberal, era Ortega. Tanliberal que firmó el manifiesto de los intelectuales a favor de la repú-blica. Entre firma y firma, le daba vueltas a la razón vital (frente a larazón pura), a la conciencia (frente al idealismo) y a la circunstancia(frente a la salvación).

Las amenazas de deriva de la república, hicieron exclamarle: «¡no eraesto, no era esto!» y rechazarla. Recibió la Guerra Civil con una pre-dicción (o mejor, varias): la república iba camino de convertirse enun país comunista al igual que el resto de las democracias occidenta-les (no sólo Marx jugaba a predicciones). Sólo el Franquismo garan-

196



tizaba una continuidad histórica con la esencia de España. El papeldel intelectual era canalizar una deriva del Franquismo hacia un sis-tema político en el que la masa se viera sustituida por el ciudadano.También, que el país no estaba preparado para las libertades y quehacía falta una suspensión temporal del agudizado y enfermizo senti-do crítico de los españoles.

Ortega, entonces, dio un portazo a la república, por motivos intelec-tuales, pero sin embargo no encontró motivo alguno (ni intelectual nimoral) que le impidiese regresar a España con el motivo de impartiruna conferencia en el Ateneo sobre “La idea de teatro”, rodeado de lasimbología del régimen y en el local en el cual Azaña había sido pre-sidente.

Podríamos decir entonces, que Ortega recurrió a lo que el denomina-ba el distanciamiento, algo deseable en la figura del intelectual. Así,no se trata ya de portazos, sino de elegir una ventana desde la quemirar, con buen paisaje y todo eso.

Sol

Desde las ventanas, a uno le pueden entrar ganas de mirar el sol, locual, es biológicamente peligroso (nótese nuestro vuelco desde posi-ciones filosóficas a posiciones extremadamente biologicistas): el solquema los ojos, y los ojos es lo que utilizan las personas para ver.Curioso que sea El Sol el nombre de uno de los periódicos en los queOrtega solía escribir y polemizar con la intelectualidad de su tiempo.Ya en el propio autor encontramos clave el concepto de generación,que cifra en unos quince años, y su generación de liberales que rene-garon de la república y acataron pasivamente el franquismo, estámarcada por las dificultades del sol en la mirada.

Tras dar un portazo a la República, Ortega se queda mirando al fran-quismo desde una ventana. Desde la ventana, nunca se puede dar unportazo, no está en su esencia, como no parece estar en la esencia deotros lugares en el que los hombres se posicionan, dar portazos.Ortega, que escribía en El Sol, muy bien pudiera haber dicho, en esemomento en el que ya no le gustaba el excesivo sentido crítico de losespañoles, que prefería los días claros, en los que no hubiese nubesque le impidiesen ver el sol.

Esta visión de la autoridad como sol y de la crítica como nubes, esdemasiado cambiante dependiendo si se está a punto de dar un porta-zo o en actitud contemplativa desde una cómoda ventana. Quizáspueda ser de ayuda la clasificación que L. Howard, naturalista britá-

197



nico, estableció sobre las formas fundamentales de nubes: cirrus,cumulus, stratus y nimbus. También hay muchas clasificaciones dehumanos e incluso podría inspirarse en el famoso test de Rorschachy decirnos cosas de los hombres a partir de su relación con las nubes.Así, existirían un tipo de humanos caracterizados su protesta conti-nua contra los cirrus, pues dicen anhelar la luz del sol y la claridad,aunque curiosamente no se dan cuenta que adoran y se someten a losestratus y a los nimbus, esas nubes mucho más espesas que si que nodejan pasar ninguna luz.

Otro tipo de individuos renegarían de las nubes sin apenas darsecuenta de que están subidos a las mismas. Esto tiene el grave proble-ma de que cuando las nubes desaparecen se suelen caer de las mis-mas y se suelen lesionar.

Habría humanos que siempre estarían clamando por la luz del sol,pero que al rato, echarían en falta la lluvia, y es que la lluvia viene delas nubes, y la falta de lluvia puede provocar sequías, y la sequía des-hidratación, y hay que estar muy bien hidratado para soportar esassituaciones. No todo es pesimismo en esta clasificación nebulosa.Podrían existir personas muy inteligentes que se darían cuenta de quelas nubes tienen que alternar con la claridad, al igual que el día conla noche, el frío con el calor, y que se darían cuenta de lo positivo yde lo negativo que tienen no sólo las nubes y los claros, sino tambiénde la influencia que el comportamiento humano, y en concreto la faltade conciencia ecológica, tiene sobre el clima. Se trataría de humanosque se darían cuenta de que con comportamientos más ecológicos nose habría producido el calentamiento global que favorece la apariciónde huracanes como el que recientemente asoló el sur de EstadosUnidos.

Si fuesen mayoría, el planeta iría mucho mejor. Pero claro, para esohabría que reconsiderar los portazos, la instalación en ventanas con-templativas y el distanciamiento intelectual.

198



Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006

Os Eventos consuetudinariosque acontecen na rúa

Encuentro Regional de la InternationalPsychogeriatric Asociación (IPA)

Lisboa, 3-6 de mayo de 2006

Autor

Raimundo MateosPsiquiatra.http://www.ipa-online.orghttp://www.ipa2006.com

Una Lisboa primaveral ha sido el marco en el que se ha desarrolladoesta vez el encuentro regional europeo de la IPA. La sociedad psico-geriátrica de mayor calibre internacional suele celebrar dos reunionesanuales, de las cuales, cada dos años, una constituye su congresomundial. Así el próximo año 2007, el encuentro regional será enEstambul (3 a 6 de mayo) y el congreso mundial tendrá lugar enOsaka (del 4 al 18 de octubre).

El congreso alcanzó un alto nivel, tanto por el volumen de asistentes(a pesar de tratarse de un encuentro regional, nada menos que 435inscritos en total, 45 españoles, una docena de latinoamericanos),como por su calidad científica y una indiscutible excelencia organi-zativa.

Fueron 23 simposia, 5 conferencias magistrales, 5 talleres, un Foro-Debate, 4 simposia satélite y más de 120 comunicaciones (3 mesas decomunicaciones orales y 113 posters) precedido todo de un simposiopre-congreso y una conferencia abierta al público.

Se cumplieron los objetivos fundamentales: impulsar la Psicogeria-tría en la zona sur de Europa, promover el liderazgo de las socieda-des de psicogeriatría ibéricas y potenciar los vínculos con Latinoa-mérica. Respecto a esto último, subrayar la celebración de un origi-nal foro-debate latinoamericano que confiamos produzca frutos en unpróximo futuro. Como suele suceder en estos encuentros regionales,no faltaron participantes de otras regiones del globo terráqueo, que

199

aportan, además de la nota de exotismo, un contraste cultural siem-pre interesante a los planteamientos psicogeriatricos locales. En estecaso es de justicia reconocer que los colegas del extremo oriente des-tacaron también por sus brillantes aportaciones.

Desde una óptica hispana reseñemos que, amén de la participaciónindividual de varios de sus miembros, la Sociedad Española de Psi-cogeriatría (SEPG) participó institucionalmente organizando un sim-posium en el que varios miembros de la Junta Directiva ofrecieronuna panorámica de los proyectos actuales de le SEPG, con el princi-pal objetivo de promover intercambio con los colegas portugueses.La presencia de le SEPG también se refleja en los comités organiza-dores y científico y en la participación científica en el evento, demodo que rara es la página del programa que no recoge varias vecesla presencia española.

La importancia del concepto de evaluar «Necesidades» en Psicoge-riatría fue recordado en la conferencia Raymond Levy de MartinOrrell, centrada en las personas con demencia y sus cuidadores. Y eltaller coordinado por este experto sirvió para constatar como elCANE, el instrumento por él desarrollado para su objetivación, vacalando en nuestra «Iberia» después de hacerlo en otros países euro-peos. Por cierto, que durante dicha conferencia se produjo un hito enla historia telemática de la IPA; fue la primera vez que una conferen-cia de un encuentro regional era retransmitida por Internet y se pro-ducía un debate en directo con el conferenciante a través de la red(una de las interesantes «sorpresas» que el hábil timonel del encuen-tro, Horacio Firmito, nos deparó).

Para el autor de esta crónica la conferencia magistral de Joel Sada-voy, «The integrated Science of Psychogeriatrics: dealing with messyclinical realities» constituyó una aportación excepcional por suamplitud y profundidad para actualizar la conceptualización de nues-tro campo de trabajo.La recientemente iniciada cooperación entre la IPA y la EuropeanAssociation of Geriatric Psychiatry (EAGP) se escenificó con la pre-sentación del simposio organizado por la última, en la línea de reci-procidad iniciada en el pasado congreso de la IPA (Estocolmo, 2005).

Un tema tan importante como descuidado, la atención psiquiátrica alas residencias de ancianos, mereció un interesante simposio, graciassobretodo al empuje de uno de los «foráneos», el australiano JohnSnowdon. Seguramente será un tema en el que los profesionales de lapsicogeriatría de todos los países necesitaremos reflexionar en losaños próximos.

200 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006

Encuentro Regional de la International Psychogeriatric Asociación (IPA). Lisboa, 3-6 demayo de 2006

La IPA ha apostado decididamente por el empleo de las nuevas tec-nologías de la información para sus actividades docentes. El simpo-sio que al respecto coordinó Jay Luxenberg, responsable de la web dela IPA, sirvió para vislumbrar un vasto panorama de prometedoresrecursos aún pendientes de explorar. También sirvió para poner sobrela mesa la necesidad de redefinir nuestros conceptos de «privacidad»y de aprender a jerarquizar el «exceso de información» que estas tec-nologías nos ofertarán.

Amos Korczyn volvió a romper moldes en su conferencia magistralsobre «Deterioro Cognitivo Vascular». Solo él puede decir sin quenadie se atreva a contradecirle que la Demencia Vascular no es unaentidad clínica (sería a lo sumo un síndrome, bastante heterogéneopor cierto, él prefiere describirlo como un conjunto de síndromes),que los criterios consensuados para su diagnóstico valen para reali-zar investigación pero no le sirven al clínico, que no hay criterios clí-nicos válidos para diferenciar Enfermedad de Alzheimer y DemenciaVascular, o que, respecto a las clasificaciones oficiales de las demen-cias, estamos intentando resolver el problema que hemos creado conesas clasificaciones. En definitiva, en su línea de rotundidad cuandoen el 2º Congreso Mundial sobre Demencia Vascular en Salzburgo(2002) había señalado que «la forma de demencia más común son lasdemencias mixtas». Pero además contraaca a los anatomatólogos quedicen que los clínicos no tienen criterios claros para Demencia Vas-cular, preguntándose si acaso los ánatomopatólogos disponen de un«Gold Standard» al respecto (y claro, demuestra que no es el caso).Al clínico seguramente le gustaría que hubiera más profesionales deprestigio que se atrevieran a decir en la arena pública las verdadesque los clínicos saben pero no casan bien con el saber más «oficial»;también sería bueno que tomáramos nota y de una vez por todasaceptáramos también para las demencias un componente etiológicomultifactorial; que sustituyéramos la pregunta «¿Cuál es su causa, A, B o C?» por la de «¿Cuánto tiene de A y cuanto de B y de C?» y, endefinitiva, que olvidáramos las discusiones bizantinas y formulára-mos preguntas de relevancia clínica. Hubo mucho más, pero la simul-taneidad (razonable) de sesiones y la necesidad de acotar esta cróni-ca me liberan de glosarlo todo. Y especialmente me libera el hechode que pronto la web de la IPA ofrecerá un amplio acceso a las pre-sentaciones en formato de video (un nuevo hito telemático en la IPA).

El congreso tuvo el acierto de entregar dos premios de distinta natu-raleza. El Premio Paes de Sousa (en nombre del primer Presidente dela Sociedad Portuguesa de Gerontopsiquiatria) para los dos mejoresposters:

201Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006


- P28. Prevalence of depression in older people in England andWales: The MRC CFAS study. Fiona McDougall, Kari Kvaal, FionaMatthews, Eugene Paykel, Peter ones, Michael Dewey, Carol Brayn.United Kingdom.

- P69. Discrimination of facial expression of emotions by Alzheimerpatients: Is there a deficit and, if so, of what kind? A Signal Detec-tion study. Margarida Sobral, Armando Mónica de Oliveira (Portu-gal).

El Premio Carlos Garcia/Alzheimer (en memoria de la labor profe-sional y científica llevada a cabo por dicho insigne neurólogo portu-gués), lo otorgó la Associaçao Portuguesa de Gerontopsiquiatriatuvo como destinatarios la IPA y la Associaçao Portuguesa de Fami-liares e Amigos de doentes de Alzheimer, por su contribución a la for-mación psicogeriátrica y al apoyo a este tipo de enfermos.

En fin, el congreso terminó tan brillantemente como empezó. La con-ferencia de Karen Ritchie sobre el Deterioro Cognitivo Leve fue tanbrillante como incisiva. Dejó claro la heterogeneidad de los grupos desujetos que resultan de aplicar un concepto de por sí ambiguo, y nosiempre manejado con el rigor debido, así como para exponer unexcelente proyecto de investigación que dirige y que esperemos con-tribuya a acotarlo y operativizarlo (es decir, a incrementar la cualidadcientífica del concepto). Mientras tanto, recordemos algunas de susconclusiones: el deterioro cognitivo leve no es una entidad clínica, esun concepto para uso restringido del especialista, no para la aten-ción primaria.

Como antes decía, a la par que la ciencia, el encuentro ofertó un climaamigable de convivencia y trabajo, reflejo de la creatividad y exce-lente bienhacer del comité organizador local. Querido Horacio ydemás colegas portugueses, ¡Enhorabuena!, ¡moito obrigado!



III Conversación SISO-Villacián. «Exiliados de la palabra»

Autor

Javier Carreño Villada Psiquiatra. Xeral-Cíes. Vigo.

Y de nuevo, por tercera vez consecutiva, un heterogéneo grupo deexiliados de la ciencia del «cientismo», se reunió más acá del telónde grelos, para hablar, como siempre, de la locura. El título: «Exilia-dos de la palabra». Los exiliados: los locos. Exiliados hablando deexiliados pero de otro tipo de exilio. De ese destierro que es la locu-ra, donde el deportado no entiende de exilios intermedios, de dialéc-tica, ni de fórmulas de repatriación. El formato:lo que se «apalabró»hace ya tres años: una fórmula que permita registros múltiples desdediferentes campos del saber. Psiquiatras, psicólogos, psicoanalistas,historiadores y filólogos. Dos mesas, dos casos clínicos y una mesasobre la formación psicoanalítica de residentes psy dieron forma a lajornada.

De entrada, una declaración de intenciones: los exiliados del «sensa-ciencionalismo» se declaran en rebeldía y, de la mano de un clásicocomo es Fernando Colina, fundan la Otra Psiquiatría. Otra forma deescuchar al sujeto enfermo, otra manera de entender el síntoma y devivir con el loco. Si bien, de momento, esta Otra psiquiatría, se pre-sentará de cara al público en formato colección de libros. Inagurandoesta colección: José María Álvarez con «Estudios sobre la psicosis».Como segunda entrega: «Los escritos fuera de sí» de Sergio Laia.Después de este ilusionante arranque, Luis Vila y Ramón Area perfi-laron un repaso de la situación de la gestión de los locos. De fondoun epígrafe: «Gestión de residuos». Colorista metáfora del paisajeinstitucional. Por lo menos sonrisas desde el naufragio. Acto seguido,Chus Gómez, desde la espesura de la clínica lacaniana, nos habló de«Suplencias». Las diferentes formas del loco para arreglárselas con eldestierro. Cómo hacer lazo social y vivirlo desde la más absoluta delas soledades. Real, Simbólico, Imaginario envueltos en el denudado


(m)nudo borromeo. El talento de Chús Gómez deshaciendo los nudosde tal forma que hasta las vacas de la finca de al lado, comprendieronlos rigores conceptuales de la teórica lacaniana. De regalo, además,un caso clínico para morderse la lengua.

En medio, tiempo para pausa, café, abrazos, saludos y presentacio-nes. Viejos amigos, reencuentros, exilios interiores y ex-nihilos supe-riores con nuevas ilusiones. San Clodio, mientras tanto, absorto ensus oraciones, no comprende como en un «congreso» los asistentesapuran sus tentempiés y vuelven raudos a las presentaciones. Granasistencia y gran presencia. Los fugados (pocos) se arrepintieron.

Proseguimos la mañana, con una visita fascinante: Enrique Bernar-dez, catedrático de filología de la Universidad Complutense, nosenseñó delicadamente que son esas palabras de las que tanto habla-mos y en las que los locos se extravían. Acto seguido, SantiagoLamas, Jefe de Servicio de Psiquiatría en Ourense, y hombre que seha leído «todo», repasó, entre «Trazas y trozos», su ya legendariomatrimonio con la locura, los manicomios, el saber y las palabras.Para terminar esta fructífera mañana, Rafael Huertas, historiador delCSIC en Madrid recorrió desde el sugerente nombre «Asilos paralocos: laboratorios sociales o espacios de exclusión», la historia deltratamiento asilar de la locura.

A la tarde, cambio de tercio: «La formación psicoanálitica del psi-quiatra y psicólogo clínico». En primer lugar, Javier Oncins, directordel psiquiátrico de Teruel, y reciente incorporado a estas lides,comentó la fascinación que le producía este encuentro y la necesidaddel psicoanálisis en la formación de los profesionales de salud men-tal y, su vigencia y actualidad en las instituciones. En segundo lugar,Jesús Morchón, director del Hospital Santa Isabel de León, recordólos personales hitos de su formación como residente en el Psiquiátri-co Villacián, y rememoró como se impregnó, en esta formación, deun amor al saber y al psicoanálisis, que, de alguna manera, ha influi-do en su día a día y en la formación de sus residentes. Finalmente AnaCastaño, psiquiatra, psicoanalista y Jefa de Servicio en Moratalaz(Madrid), desde una perspectiva más clínica, dio cuenta de las posi-bilidades y necesidades del psicoanálisis en la institución.

Para terminar dos valientes residentes presentando dos casos clínicos.Primeramente, Juan José de la Peña, residente en Psiquiatría en elHospital Gregorio Marañón, nos ofreció el relato de una brega demeses para sostener a una paciente psicótica obstinada en no comerpara no ser envenenada. La escucha, la prudencia y la consecuciónde un pequeño lazo evitaron su internamiento ad eternum. Enfrente,



como moderador, Roberto Martínez de Benito, psiquiatra delHosptital Santa Isabel de León, alabando y cuestionandodelicadamente los avatares de este caso. Inmediatamente y,constreñidos por lo finito del tiempo, Rubén Touriño, residente depsiquiatría en Ourense, dio paso a otra historia de la psicosis de losmil diágnosticos y los padres imposibles. Relato de óapostar por elsujeto desde la institución. Valiente apuesta y valiente apoyo de supsiquiatra adjunta y supervisor, Chús Gómez. Enfrente, LucianoGónzalez, psiquiatra y psicoanalista de Orense, elucidando los pasosy momentos clave del proceso.

Finalmente, y apurado ya el tiempo, Ramón Esteban, psiquiatra delPsiquiátrico Villacián, tuvo que reprimir su afilado y riguroso verbo,y presentar fugazmente el citado libro de José María Álvarez «Estu-dios sobre la psicosis» e invitarnos, raudamente, a pasear por la refi-nada prosa de Fernando Colina en su «Deseo sobre deseo». Quizás elúnico dislate del evento fue que, en este deslizamiento de relojes, nosperdimos a Ramón Esteban y, tal vez, una presentación más ampliade los libros, y la posibilidad de una discusión sobre lo dicho en lasjornadas.

Pero en fin,después de todo, como siempre, mil preguntas en los pasi-llos y mil respuestas entre los platos. Y sobretodo, inundando elrumor del convento, la sensación de haber participado en el momen-to fundacional (y ya van tres años germinando) de algo desde eldeseo y desde el saber. Algo que hace mella, que da lugar y que nosabemos muy bien lo que es pero que sabemos lo que no es.

Vigo 12/09/06



In memoriam

Manolo GarcíaComo el agua te vertistetransparenteansioso de alcanzar nuevas orillascauce de vidrioscaudal de lucesÍcaro de alas quebradizas

Te recuerdo enhiestocomo el juncocon convicción de arraigoconsistenteenemigo de cercos y de muroscrisálida de acero

intermitente

Tuyas eran las penumbrasdonde improbables sueños hilvanabasjuguetes rotos, viento esculpidoArquitecto de silencios

y palabras.

Te recuerdo desgranando moratoriasdoblando tiempos y esgrimiendo espadasreflejado en espejos fragmentadoshurtando díasgalopando albas

Hubo treguas de nardos y de bulbosde acero frío y soledades densas de jaulas desguazadas,y de vidriosde esperanzas engarzadas

en tristezas

Te recuerdo amortizando alientosherido por el rayo que no cesa:tanatos que se obstina agazapadoen los pliegues de algodónde tu certeza.

Mavi Rodríguez

207In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006

Tiña a incertezaDas tardes de verán

E a fluencia absoluta Do vello rio ao paso pola ponte

(Eusebio Lourenzo Baleirón)

Manuel García Gómez (1947-2006): In memoriam

Autor

Tiburcio Angosto Saura

Todo proceso de cambio suele tener unos líderes mediáticos con loscuales la población general identifica dicho proceso. Son estos lídereslos que publicamente transmiten lo que está pasando y lo que va apasar además de ser los que describen la singladura a seguir para con-seguir el cambio. Pero además de estos todo proceso necesita ungrupo de personas mucho más numeroso, son las que ponen en prác-tica la teoría y hacen realidad las acciones que van a procurar dichocambio para que este pueda ser percibido. Estos últimos son los queen el día a día van instaurando un modelo de relaciones humanas queconlleva el autentico cambio.

Se suele decir que la reforma psiquiátrica en nuestro país tuvo cartade legalidad en 1986 con la aparición del Artículo 20 del capítulo IIIde la Ley General de Sanidad (LGS), pero todos estamos de acuerdoque hubo un antes (los procesos que se iniciaron en los años 60 y 70)y sobre todo un después, aún inconcluso, que está determinado por eldesarrollo de los Decretos de Salud Mental de la mayoría de lascomunidades autónomas. Se han escrito muchos libros y artículossobre este proceso, a favor y en contra, pero se ha estudiado muy pococomo esta legislación ha transformado la actividad diaria de los dis-positivos de salud mental.

Para hacer un seguimiento del cumplimiento de las recomendacionesde la LGS podemos recurrir a datos estadísticos tales como, el númerode CCAA que ya hospitalizan solamente en HG, cuantos centroscomunitarios de salud mental han desarrollado o cuantos psiquiatrasexisten por habitantes y esto nos dará un índice importante de sudesarrollo, sin embargo esta evaluación estaría a mi modo de verincompleta si no se tienen en cuenta aspectos cualitativos tales comolo que podríamos llamar de una forma genérica el trato en el día a día

208 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006

de la atención a los pacientes, esto es, si ha mejorado su accesibilidada los tratamientos, si se respetan más que antes sus derechos comociudadanos, o simplemente si se les escucha, se les atiende y se lesentiende más que antes de la reforma. Si finalmente la reformapsiquiátrica solo ha consistido en aumentar el número deprofesionales, en tirar tapias, abrir puertas o construir salas nuevas enhospitales, estaremos hablando de demografía o albañilería más quede un cambio en el modelo de atención a la salud mental.

Pero hay otro aspecto también a considerar para esta evaluación, y esaquello que tiene que ver con lo publicado sobre el proceso de cam-bio. Algunos historiadores consideran que solamente forma parte dela historia aquello que ha sido hecho público. Es una parte muy ses-gada de la verdad de lo que ha sucedido ya que hay un porcentaje altode psiquiatras casi ágrafos (en el sentido de publicaciones científicas)pero cuyo trabajo diario ha sido de una honestidad incuestionable,realizando con su actividad importantes cambios en las actitudes de lapoblación hacia los pacientes y en la actitud del paciente hacia suspropios conflictos, que como sabemos, es básico en nuestro trabajodiario. No estoy seguro que el impacto de una publicación en unaimportante revista, para la salud en general, sea mucho mayor que elimpacto de un paciente correctamente tratado. Claro está que la tras-cendencia de esto último no se puede buscar en los repertorios derevistas internacionales sino que lo encontraremos en las anotaciones,no públicas, de su historia clínica y en lo que nos transmite de su tra-tamiento el propio paciente. No hace mucho intenté hacer un estudiode los discursos que realizaron algunos psiquiatras en los años delfranquismo cuando eran nombrados miembros de la Academia deMedicina de una determinada comunidad autónoma.

Al leer esos discursos encontré toda una serie de palabras hermosascon las que aleccionaban a los académicos presentes a interesarsesobre la locura, la penosidad de esta, la libertad de delirar, etc. Esdecir, contenían todos los términos por los cuales podíamos deducirque el nuevo académico era un profesional integro y con importantespreocupaciones por los pacientes que trataba, sin embargo, al exami-nar más tarde sus biografías y tratar de encontrar de qué forma lo quedecían en sus discursos se traducía en su actividad asistencial, éstasmostraban incongruencias: la mayoría ocupaban cargos importantes,bien como director de uno de los manicomios más terrible que sepueda pensar o bien formando parte de un gabinete de psiquiatríamilitar (en los años 60 de nuestro país). Lo que decimos no siempretiene que ver con lo que hacemos. De esta forma hay que buscar laverdad de lo sucedido en otros lugares que no son precisamente dondenos exhibimos públicamente.


Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian

Manolo García fue uno de esos psiquiatras del día a día. Poseíamuchas de las buenas cualidades antedichas y que con su trabajo hanpermitido, de una forma silenciosa, implantar nuevas actitudes ymodificar las añejas.

Era de esos profesionales cuya labor no se puede buscar en los reper-torios internacionales de revistas, sino en los dossieres de los pacien-tes que trató. Fue casi ágrafo, en el sentido que decíamos antes y decontadas intervenciones públicas. Poco dogmático, aunque tenía unosprincipios asistenciales inamovibles. Era buen observador y con unagran capacidad de resumir situaciones complicadas en una sola frase.No estoy seguro, pero creo que a él se debe la denominación humo-rística de muchos de los síndromes que utilizábamos en el Rebullónpara clasificar a algunos casos intratables: Síndrome de la neuronablindada. Síndrome del pito pequeño, etc.

Había nacido accidentalmente en Rinconada de la Sierra (Salamanca)ya que su madre era la hija del médico de este pueblo, pero vivió todasu niñez y juventud en Gijón. Volvió a Salamanca para realizar losestudios de Medicina y una vez acabados, inicia la especialidad depsiquiatría en la escuela profesional de la cátedra del Dr. López Iboren Madrid. Durante este tiempo también realiza su formación en psi-coterapia de grupos y psicoanálisis con su tío, el Dr. José Luis GómezMartín, vinculado al Instituto de Psicosomática y Psicoterapia de RofCarballo, quien en esta misma revista nos cuenta algo de aquellaépoca. Pronto considera que la formación psiquiátrica en la escuelaprofesional es insuficiente y decide presentarse a la convocatoria deplazas para médicos residentes (MR) del hospital psiquiátrico deOviedo en 1975, donde permanece hasta noviembre de 1977. Fuedonde coincidimos y donde se inició nuestra amistad. El psiquiátricode Oviedo en aquella época era un hospital en decadencia, de más de1000 camas. Había sido pionero en iniciar la reforma psiquiátrica através del modelo de psiquiatría de sector y había formado parte,unido al Hospital General de Asturias, del llamado Seminario de Hos-pitales1. En 1972, después de varias huelgas de todo el personal, fue-ron despedidos o dimitieron todos lo que habían realizado la transfor-mación psiquiátrica en Asturias. En febrero, cuando llegamos los MRde 1975, nos encontramos un lugar mítico para la psiquiatría, en elcual sólo quedaban las infraestructuras de un tibio funcionamiento enel modelo de sector. Nos coincidieron además los estertores del tardo-franquismo y la muerte del dictador, por lo que gran parte de nuestro



1 Se denominaba así a un grupo de hospitales de toda España que habían establecido unprograma de formación común para médicos especialistas que más tarde se concretó en elPrograma MIR

empeño estuvo en colaborar para instaurar modelos democráticos deorganización en la sanidad, lo que nos costó la rescisión del contratode MR, para poco después ser readmitidos gracias a la presión delresto de los colegas sanitarios. Así que, al mismo tiempo que apren-díamos psicopatología, psicodinamia, inventábamos tratamientoscomunitarios para externar pacientes o reinventábamos las visitasdomiciliarias. Tuvimos que aprender a vivir y luchar en, y por lademocracia.

En noviembre de 1977 se incorpora al Hospital Psiquiátrico Rebullóndesarrollando su actividad como jefe clínico en el sector norte. Comodecía antes los dosieres2 de los pacientes que trató dan testimonio desu calidez en el trato, su capacidad para la comprensión de los proble-mas y su dedicación.

Al principio de los años 90 fue el responsable de docencia MIR y PIRy hasta su jubilación por enfermedad en 2002, fue responsable del ser-vicio de rehabilitación.

Es difícil para mí hacer una valoración objetiva de su actividad comopsiquiatra. Hemos trabajado muchos años juntos, no en los mismosdispositivos, pero si en un mismo sistema asistencial. Hemos compar-tido una visión idéntica en lo fundamental, pero a veces divergente enlo que se refiere a los caminos a recorrer para llegar a los objetivos.Una amistad de casi 30 años es difícil que sea monocorde, pero creohaberlo conocido lo suficiente como para poder resaltar las facetas enlas que se sintió más a gusto y estas fueron: el periodo de trabajo enpsiquiatría de sector y más tarde cuando fue encargado de la docen-cia. El trabajo en rehabilitación le llegó demasiado tarde, cuando yala enfermedad había minado demasiado su organismo, además detener al inicio tantos y tan diferentes avatares político-administrati-vos, que empozaron su alma abriendo zanjas oscuras en su ánimo,como diría Cesar Vallejo.

Muchas veces comentamos la perdida que supuso, para los pacientespsicóticos el paso del funcionamiento en psiquiatría de sector al sis-tema actual de áreas sanitarias, y lo eficaz que era el seguimiento porun mismo equipo de todos los avatares asistenciales de este tipo depacientes. Pero sobre todo estábamos orgullosos del sistema que cre-amos de visitas domiciliarias (VD), una reflexión sobre esto hemosdejado en algún artículo conjunto, que permitió el acercamiento de la



2 En esta época en el Rebullón las historias clínicas de los pacientes se denominabandosieres ya que contenían muchos más documentos que los clínicos puramente: sociales,escritos o dibujos de los propios pacientes, etc

asistencia a las familias y la seguridad de no ser abandonadas a susuerte, cuando son el único soporte asistencial de atención al pacien-te psicótico. De esta forma entendíamos que la VD hacia permeablela institución, al mismo tiempo que ponía de manifiesto el compromi-so asistencial de los equipos tratantes. Algunos casos por él tratadosen este sistema han quedado como paradigmáticos del buen hacer enpsiquiatría comunitaria.

Los años en que se ocupo de la docencia fueron fructíferos, tanto paraél como para el Hospital. Relanzó el programa de formación, instau-rando los miércoles como día docente, en que acudían obligatoria-mente para los MIR y PIR pero abierto así como para otro personalen formación, pero sobre todo, llenando ese día de contenidos desdelas 8 hasta las 15 horas; seminarios, conferencias, sesiones clínicas…se sucedían cada miércoles durante cuatro años impregnando la vida,que ya empezaba a ser mortecina, del Rebullón. Creo que la principalconclusión que sacó de su etapa como responsable docente fue la ideade que, en nuestra profesión, lo que se transmite, lo que se enseña, noes una ciencia concreta, sino un estilo en el que se compendian todauna serie de normas de funcionamiento que tienen que ver con laética y que no sólo pasa por saber psicopatología o psicofarmacologíasino por la forma en cómo se aplican en la práctica los conocimientoscon el fin de abordar mejor los problemas mentales y su resolución.Más tarde, cada uno haremos nuestras propias parcelaciones paraexplicar los resultados y será lo que nos hará diferentes y no miméti-cos, pero ese tronco común del estilo de funcionamiento, es lo quemarcará el proceso formativo y lo que dará la identidad a una unidaddocente, pensaba Manolo.

La organización de Grupos Balint fue una actividad, en la que el Dr.García fue pionero en Galicia, y tal y como se refleja en el artículo deesta revista de su tío el Dr. Gómez Martín, también lo fue Madrid.Desde aproximadamente 1985 hasta 1991, en que uno de sus múlti-ples achaques producidos por la enfermedad hizo que los abandona-ra, desarrolló esta actividad con los médicos de atención primaria delárea de Vigo, aunque la idea primigenia tuvo que ver con la rotaciónpor el Rebullón de los médicos que iniciaban, por aquellos tiempos,la incipiente especialidad de medicina familiar y comunitaria. Losúltimos años esta experiencia estuvo subvencionada por la Conselle-ría de Sanidade como parte de un programa de formación para médi-cos de atención primaria.

Falleció el 1 de junio de este año a las 10 de la noche. Murió comoquería, en su casa y en su cama, y como deseaba y al mismo tiempotemía, mientras dormía.



Por esos días estaba inmerso en la lectura de la biografía del poetaAntonio Machado que ha publicado Ian Gibson. Una de las últimasocasiones en que nos vimos estuvimos comentando este libro y habla-mos de como la poesía machadiana hacía trascendente lo cotidianoademás de embellecer lo insulso. Comentamos que esta forma de verla vida debía ser un rasgo de su personalidad y que en la biografía deGibson se adivina muy bien. Elucubrábamos como una persona,como pensamos que era A. Machado, que encontraba belleza en laspolvorientas encinas y en cuyas poesías, al contrario de muchos desus contemporáneos, apenas existe tensión emocional, pudo sobrelle-var la siniestra tragedia del final de su vida.

Creo que los últimos versos de su poema Retrato, contenido en Cam-pos de Castilla nos ofrece el mejor saludo para la despedida de nues-tro amigo Manolo García:

Y al cabo, nada os debo; debéisme cuanto he escrito. A mi trabajo acudo, con mi dinero pago el traje que me cubre y la mansión que habito, el pan que me alimenta y el lecho en donde yago

Y cuando llegue el día del último viaje,y esté al partir la nave que nunca ha de tornar,me encontraréis a bordo ligero de equipaje,casi desnudo, como los hijos de la mar.



Para Manolo

Autor

José A. Pérez Vences

Que la vida es cuadrada o poliédrica se nos enseña hasta en la facul-tad, después, cuando nos toca vivir, ser, trabajar, en definitiva, pro-yectarnos, deberíamos reconocer que lo que parecía cuadrado ha deser redondo para que las cosas funcionen. La metamorfosis se nospresenta como un aullido interminable, terrorífico y doloroso que nosdisuade fulminantemente, y es que casi siempre fabulamos algunaventana cuadrada con vistas circulares esperándonos, que nos permi-te simular que vivimos o que curamos.

Limar aristas es un don, un arte, un privilegio, dicen que reservado apocas personas. Encontrarse con una de ellas es una suerte, pero siademás te regala su poder, entonces, se produce todo un aconteci-miento de esos que te marcan la vida y que siempre afloran en la pri-mera fila cuando nos entra la perra de hacer balance del recorrido.

En esta tesitura, no es raro que «construyamos» al artista como sersobradamente conocedor de su influencia sobre nuestras vidas y, portanto sobre muchas más… Y es que para un poliédrico agradecer estoes jodido, avergüenza bastante reconocer, a cara descubierta, que hasrecibido más de lo que vas a devolver. Es como si en nuestra aristailusoria pensásemos que «el redondo» solo comparte sus dones conlos elegidos y nos permitiésemos hacer trampillas seductoras paramerecer lo que, en realidad, no merecemos.

Pero esto no es sino una construcción cuadrada, una ilusión poliédri-ca. Manolo, artista con parte, maestro generoso, no me puso más con-dición que existir, para ayudarme a transformar el aullido intermina-ble en una fiesta de ternura para celebrar mi mediocridad, para reírlay llorarla, para poder ser anfitrión de otras fiestas y que otros pierdantambién el miedo a celebrar.


Dos años de sesiones Balint, una por semana, algunos acudieron conla esperanza de «manejar» la ansiedad de la consulta diaria (pocotiempo, pacientes difíciles, demandas inverosímiles…), otros preten-dían herramientas más contundentes, y Manolo redondo feraz…¿Sólo escuchar y acompañar, sólo hablar y silencios?... ¿Sólo esperary observar?... ¿Sólo eso, Manolo?

La pérdida del grupo Balint fue otra amputación al ciempiés de laatención primaria de esta área.

Quince años de contactos como usuario redondo en un sistema sani-tario poliédrico y una consulta cuadrada, que te extraña.

Y, aquellas numerosas y breves charlas de calma que regalabas en lasaceras paseando a Nietzsche, tan redondo.

Que recuerde aplicar, denodada e incluso dolorosamente, la limaregalada, que la reparta y la hereden… ¿será eso, no... Manolo?


Para Manolo

Tiempo de primavera

Autor

Javier Pérez Montoto

Al inicio de «La ciudad y los perros», Vargas Llosa escribe sin apa-rente trascendencia literaria... el Perú está jodido Zavalita y tu estásjodido también, que al cabo de tantos años transcurridos y como unaespecie de muletilla insidiosa reaparecía en mi cabeza cuando meencontraba con Manolo.

Te conocí enfermo, febril y con un aspecto deplorable, cuando en1975 apareciste en La Cadellada para presentarte a un concurso deplazas de residentes. Y hasta ahora, sin solución de continuidad. Noeras un residente convencional como pronto se puso de manifiesto.Sabías demasiado y manejabas tópicas y afectos con envidiable soltu-ra. Guardabas silencio con carácter. Lo hacías fácil para los adoles-centes y no tanto para los tutores.

Por entonces, debatíamos con pasión sobre «La confusión de los psi-quiatras», el ensayo provocador de M. Valdés, los artículos de LuisMartín Santos, las descripciones clínicas de H. Ey y, expectantes ysorprendidos, repetíamos «frases ininteligibles» de J. Lacan. Y siem-pre, la presencia legendaria de Montoya, a quien sin conocerlo atri-buimos las excelencias de la psiquiatría sectorial y la aureola de pro-feta represaliado. El estigma asistencialista fue desde Oviedo hiloconductor de nuestra trayectoria profesional.

Vetusta - Oviedo no era una ciudad tranquila a la sazón. La denunciamilitante de la institución manicomial y de las miserias propias delrégimen asilar se inscribían en un contexto social y político en perma-nente ebullición tras la muerte de Franco. El «cuarto de residentes»funcionaba como agencia promotora de estrategias y órgano oficial deinformación y debate.


Del «no nos moverán» habíamos pasado al más imperativo «amnistíay libertad» y, en sucesión ininterrumpida, a la 1a fiesta de la culturade Asturias en la carballeda de los Maizales, a la gran huelga pre-MIRen demanda de un status laboral y docente «ad hoc», con despido deun mes incluido, a la representación en la coordinadora estatal de Psi-quiatría, a la presentación pública de las «Comisiones Obreras» sani-tarias y a un etcétera largo de convocatorias culturales, sociales, polí-ticas y festivas. Digo bien festivas, porque la promoción de nuevasespecialidades farmacéuticas era escasa o inexistente, los represen-tantes –que no visitadores– amigos y aún no se había inventado el psi-coturismo congresual. Pues bien, el encuentro se saldaba la mayoríade las veces, con una espicha informal o con una fabada en «LaMáquina». Lúcidos, coherentes, orientados, abordables y adecuadosque diría la exploración psicopatológica. Vivíamos –y nunca másvacía ni con menos sentido la expresión– de la ilusión de otro país, deotra psiquiatría, de nos-otros.

El hospital psiquiátrico de Asturias, «La Cadellada», ocupaba unaamplísima finca en las afueras de Oviedo. Era exactamente una«institución total», con iglesia, enfermería, lavadero, vaquería («másde cien vaques y algún semental xigante»), bolera asturiana, árearecreativa y social, zonas agrarias, laborterapia industrial, monjas dela caridad y sabe Dios cuántas cosas más. Una población de 1.200almas distribuida en un edificio central de admisiones (agudos) conreminiscencias arquitectónicas del viejo régimen y, diferentespabellones de crónicos con «denominación de destino»: abierta,semiabierta, cerrada de mujeres y cerrada de hombres. Todo explícito.Existía además el CRA (Centro de Rehabilitación de Alcoholismo) yuna construcción moderna tipo chalet, a la entrada del recinto, parapsiquiatría infantil, con camas de hospitalización.

En conjunto, las contradicciones propias de un processus interruptuscon destellos «a la francesa», que venía siendo el norte de nuestrosmayores. Y ahí estábamos tú, yo, el Angosto, Antuña, Mendo, Blan-ca, y Ma Antonia y Cabezudo, y Gil y Lobato y Luis Rico y... Habíadispensarios en las cabeceras de sector y un millón de habitantes a lapuerta, en una provincia que aún no sabía que con el tiempo sería lacomunidad del Principado de Asturias.

Cambiamos algunas cosas, exigimos muchas, trabajamos duro y encompañía, dispuestos a aprender todo lo que quisieron enseñarnos.Caminamos un buen trecho y nos fuimos haciendo psiquiatras, que esuna condición irreversible, como la tonsura o el tatuaje. Y al final,casi siempre, una gota de esperanza y otra de melancolía.


Tiempo de primavera

A las doce sale el trenque me ha de llevar muy lejosy no volveré jamás…..mis amigos cancioneros¡ya no habrá más serenatas!(Ranchera de Javier Solís)

La primavera va llenando de rosasLos corazones que sueñan(Rumba de Camarón de la Isla)

¡Hasta siempre MANOLÍN!


Tiempo de primavera

Recordatorio del Dr. Manuel García Gómez

Autor

José Luís Gómez MartínPsiquiatra. Socio fundador del Instituto de Estudios Psicosomáticosy Psicoterapia.

Mi aportación, poco os añadirá a los que habéis tenido la suerte deser sus amigos y compañeros. Renuncio de antemano a glosar su obra,su quehacer profesional, porque vosotros, que habéis convivido conél, lo conocéis mejor que yo. Aunque sí puedo dar algunos datos desu personalidad, por los años que estuvo en Madrid haciendo la espe-cialidad de psiquiatría.

Era una época en que la psiquiatría estaba sufriendo grandes cambios.Se empezaban a abrir las puertas de algunos centros psiquiátricos,permitiendo una interrelación entre los internos y los ciudadanos delsu entorno. Y el psicoanálisis, y con él las psicoterapias por él inspi-radas, estaba penetrando poco a poco. Cuando él llegó, solo existíanen Madrid 4 psicoanalistas de la Internacional Psicoanalítica.

En aquellos años, la división entre la psiquiatría científico-naturalliderada por López Ibor y el campo de lo psicodinámico era muy mar-cada, había psiquiatras que se limitaban a prescribir medicamentos yotras técnicas puramente dirigidas al soma, y psicoanalistas que no lasconocían. Hoy en día ambas corrientes se han acercado satisfactoria-mente.

El Dr. García Gómez en su formación participó de ambas corrientes,destacando por su curiosidad, su interés por aprender, su inteligencia,y su tenacidad en el trabajo. En la parte psicodinámica, participócomo miembro de los primeros grupos Balint que se impartieron enMadrid, y fue observador durante todo el tiempo de su permanenciaen esta ciudad de mis grupos de psicoterapia, de inspiración psicoa-nalítica y fuertemente influenciados por las obras de Rof Carballo,


quien hizo de puente entre las dos corrientes antes dichas. Yo piensoque la influencia de Rof ha sido una parte importante en el desarrollode su personalidad y en el modo de ejercer su profesión.

Rof Carballo escribió: «De diversos modos se vuelve perceptible a loshumanos la grandeza de una persona: 1. Por su actuar cotidiano. 2. Através de ese otro enigma, que para entendernos llamaremos la senci-llez 3. Por su actitud frente la adversidad y ante la muerte.

Decía Rof que «Muchas gentes pasan por la vida sin haber recibidonunca ese estilo refrescante, esa influencia purificadora, esa inefabley callada alegría que es el contacto con la grandeza humana». Eso,amigos suyos, espero no os habrá pasado con mi sobrino.

En cuanto a la sencillez, Rof explicaba: «La dificultad de conocer lagrandeza es que esta se presenta siempre, por misterioso enigma, dis-frazada de sencillez. Por eso los tontos están condenados a no verlajamás». La sencillez del Dr. García Gómez no hace falta comentarla.En lo que respecta a la adversidad, su enfermedad, larga, crónica,grave, limitante y mortal, fue llevada de una manera impresionante,hasta tal punto que sorprendía en muchas ocasiones que la padecie-se. Pensabas en su debilidad y se te aparecía con una potencia vitalarrolladora. Debilidad física y fortaleza del self, característica delhombre cabal, auténtico, que no recurre nunca al pseudoself, lejos delhombre moderno, hombre sin mundo, sin mansión, hombre que nece-sita y anhela por encima de todo la seguridad, la felicidad material, unhombre pequeño, aunque en la época que vivimos prodigue realiza-ciones técnicas grandiosas.

Yo, a menudo, cuando me he enfrentado con las limitaciones de suenfermedad me he acordado de un pequeño texto de Rof Carballosobre la ataraxia titulado «Quirón, el centauro». En un párrafo dice«Quirón es la figura más contradictoria de la mitología griega. Aun-que Dios, lleva en sus flancos una incurable herida. En él se enlazanlo animal o instintivo y lo apolíneo; el subconsciente ciego y la razónluminosa (…) Este médico primigenio, este «Ur-Arzt» que es Quirón,figura medio humana, medio teriofórmica, el oscuro predecesor de losfundadores luminosos de la medicina helénica, tiene como fuente desu saber una herida incurable, eterna. Las posibilidades inmensas decuración que la inteligencia del hombre, su parte luminosa, comienzaa abrir en el umbral de la historia de occidente, son puestas, desde unprincipio, en relación-fijémonos bien-con la propia herida del médi-co».



Si lo vemos así sus pacientes, y muchos más, se han beneficiado desu enfermedad. Una enfermedad que, además de crónica, tenia agudi-zaciones y complicaciones agudas, cuya evolución era problemática ya veces con pronóstico muy sombrío. Mis asociaciones me sugierenla escena de Julio César, de Shakespeare, en la que Bruto se preparapara la batalla en que va a sucumbir. ¡Cuántas veces le oí a Rof refe-rirse a esta escena! En su libro «Violencia y ternura» la reproduce unavez más, relacionando la angustia con la ternura y el sosiego. Bruto,que como dice Antonio su transitorio enemigo, es el más noble detodos los romanos, y que acaba de proferir las palabras que con tantasencillez anuncian el destino «Mareas hay en los asuntos humanos»,se vuelve lleno de ternura hacia su paje: «Aquí está el libro –le dice–que para ti he buscado». A continuación, se disculpa por pedirle unpoco de música en este instante de la noche en que el paje vencido porla fatiga no quiere más que dormir; cosa que acaba por hacer rendido.Entonces Bruto, tiernamente aparta el laúd de la cabeza que sobre élreposa-para que no se rompa- en realidad para que el muchacho duer-ma mejor.

- Y hablé con él de las visitas de la muerte... serenidad, ataraxia.

Por el amor a ambos, mi maestro y mi sobrino, y como homenaje aambos, os mando mi trabajo: GRUPO Y URDIMBRE, que demuestraen la práctica la eficacia terapéutica de las ideas de Rof y me recuer-da tantas horas de trabajo, acompañado de mi sobrino.



Grupo y urdimbre1

Autor

Dr. José Luis Gómez Martin

Generalidad

El concepto de individuo aislado e independiente del grupo es unaabstracción poco realista, en palabra de Trub: «El hombre aislado noexiste». El individuo siempre está inserto en una serie de grupos delos que forma parte; de ellos depende en tal grado que no es posiblecomprender los problemas del individuo sin tener en cuenta los delgrupo a que pertenece.

El individuo no solamente está ligado con los grupos con los que con-vive actualmente vistos como en un corte horizontal (sincrónicos),sino también, y de una manera decisiva, está integrado en otros gru-pos anteriores en su historia biográfica (diacrónicos). (1) (2) (3) (4)(5)

De una manera esquemática podríamos decir que el individuo estáinserto de un modo natural en tres clases de grupos:

A. En el grupo matriz que le constituyó posibilitándole ser hombre yque simplificando se trata de la relación madre niño, o Urdimbre deRof, en el que la madre sería el colector entre el niño y los grupos queella pertenece, grupo familiar, grupo social, su grupo étnico, etc.

B. Los grupos actuales con los que convive, la familia, amigos, pai-sanos, compatriotas, etc.; el grado de salud o enfermedad de estos dostipos de grupos está en relación directa con el grado de salud o enfer-medad del individuo.


1Conferencia pronunciada en la Fundación «Jiménez Díaz» el 16 de enero de 1981.

C. Grupo intrapsíquico: El individuo en su organización interna puedeconsiderarse como un grupo (mundo incorporado, intramundo, etc.).

Urdimbre o grupo matriz

Lo primero que resalta en este primer grupo, que lo diferencia detodos los restantes, es que aquí la invalidez y la indefensión del niñoes tan notoria que su dependencia con relación a la madre es absolu-ta. El niño nace prematuro, inválido, incompleto, necesitando para elterminado de sus estructuras más esenciales ser completado por elmedio circundante.

Únicamente al cabo de un año, escribe Portman, alcanza el vástagodel hombre el grado de madurez que tendría ya al nacer un mamíferode su jerarquía, y para llegar al cual hubiera sido preciso que el emba-razo en la mujer se prolongase un año más.

La significación biológica, la inmadurez del sistema nervioso central,las consideraciones genéticas de la urdimbre están magníficamentedescritas en los libros de Rof, y por ser conocidas de todos los presen-tes no me detendré en describirlas, únicamente destacaré el hecho deque esta primera relación es transacional, característica que tambiénse observa entre el grupo e individuo.

Net work o grupos actuales (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

A la interrelación entre el individuo y los elementos de los gruposactuales se le conoce en la literatura como «Urdimbre psicosocial», deRof; «Trama social», de Primitivo de la Quintana; «Net work», deFoulkes, entre otros.

«La urdimbre primera –escribe Rof– se expresa no sólo en los hábi-tos del individuo, en la constitución psicofísica, etc., sino también, yde una manera superlativa, en la trama o tejido de sus relaciones conotras personas; pues en contra de lo que muchos suponen, las relacio-nes que se contraen en la vida no son siempre frutos del azar, sinoque, de manera muy sutil y terca, el hombre en sus relaciones afecti-vas va buscando y, por decirlo así, construyendo con ellos una com-pleja red complementaria de sus tensiones internas de sus escondidosequilibrios. Si analizamos con cuidado y delicadeza esta red psicoso-cial que todo individuo teje en sus relaciones personales, nos encon-tramos con la sorpresa que en el fondo de las mismas está siemprereflejada la urdimbre primera.»


Grupo y urdimbre

Foulkes expresa la misma idea en su concepto del Net work, quepodríamos traducir como el campo de experiencia o retículo de inte-rrelaciones con los otros y que, en general, es un calco más o menosdeformado del grupo matriz. El individuo humano nunca existe aisla-do, escribe Foulkes, y mucho menos en un sentido psicológico. «Escomo si tuviese que mantener no sólo un equilibrio dentro de su pro-pio sistema, sino también dentro de un sistema que comprende a cier-to número de personas significativas. Estas personas son típicas de lacomunidad y la cultura donde viven; pueden pertenecer al pasado o alpresente, físicamente o no; pueden parecer estar dentro o fuera de él.Los individuos no son más que puntos nodales en este juego de fuer-zas, y el equilibrio de cada uno depende del equilibrio de los demás.Llamo a esto –continúa Foulkes– una red de acción recíproca (Net-work). Es inevitable que cualquier cambio en cualquiera de los miem-bros de tal red ocasione cambio –en mayor o menor grado– en losdemás miembros que, consecuentemente, se resisten a ello. No esposible adentrarse aquí en las consecuencias de tal «insight», tantoprácticas como teóricas, y debo referirme a algunas de mis obras enlo que concierne a este teoría «reticular» sobre las neurosis y los des-órdenes relacionados a ellas. Creo que esta opinión prevalecerá al finy dará término a la distinción entre psicología «individual» y«social», así como la que existe entre psicología y psicopatología.

Baste decir aquí que, en cualquier caso individual, esta red puede serreducida a un número relativamente pequeño de personas. Entre éstasseguramente estarán los miembros de la familia, pero muy probable-mente no se limitarán a ellos. Es en este aspecto donde mi teoría «reti-cular» difiere del tratamiento familiar que, más recientemente,comienza a ser conocido, sobre todo en EE.UU. Y que sin embargo,es un avance positivo. El tratamiento de grupo primario es una formaesencial de psicoterapia de grupo. Presenta muchas dificultades yencierra grandes riesgos, a la vez que promesas (18) (19).

Nos interesa destacar que la característica más importante desde elpunto de vista de relación del Net work es la aptitud estereotipada aperpetuarse, como una compulsión de repetición, obligando y forzan-do a los demás miembros de su Net work a que se amolden a lascaracterísticas de la antigua persona que representa.

Mundo interno (grupo interno) (1) (8) (9)

Tanto en la urdimbre como en el Net work, el individuo establece unarelación transaccional con objetos exteriores, reales o fantaseados.Ahora nos vamos a ocupar de la existencia de un grupo interiorizadoque en parte no es más que la introyección de la relación madre hijoentera. como tal relación, es decir, que la urdimbre queda incrustada


Grupo y urdimbre

en el individuo formando parte del self. En biología y psicoanálisisRof lo expresa así: «La relación entre el nuevo ser en trance de cons-tituirse y el mundo que lo rodea, protector o adverso, madre, familia,sociedad, etc., al internalizarse, al pasar a formar parte de la estructu-ra psíquica o, si se prefiere, de los niveles neurológicos superiores deautogobierno y regulación como tal relación, no sólo como mundoexterior que se internaliza; preside la evolución y desarrollo de latotalidad de estas estructuras a las que denominaremos psique o símismo. El sí mismo, vuelvo a repetir, no es aquí entendido como unaetapa final de la maduración del hombre o como un aspecto de la psi-que humana (tal como indica Erikson al hablar de la mismidad), sinocomo la totalidad integrada de la psique. O, en términos neurofisioló-gicos, de aquellos niveles superiores que presiden la relación delhombre consigo mismo, con sus regulaciones viscerales y, a la vez,con el mundo exterior y con sus semejantes Lo característico de estaurdimbre interna es que está sustentada biológicamente en el sistemaneuroendocrino.

Podemos, pues, estudiar la urdimbre, bien a través de la relacióndirecta madre hijo, bien a través del Net work o bien a través delmundo interno pero sobre todo a través de una cuarta red, situada enel grupo.

Grupo terapéutico

Hace ya una década de años describí tres planos en la psicoterapia degrupo de que a mi entender facilita la comprensión de lo que sucedeen el mismo, un primer plano, plano superficial o contenido manifies-to, un segundo plano de conflicto, de la relación de tres de Balint oedípico y un tercer plano de la urdimbre de Rof, o de la relación dedos de Balint o matriz de Foulkes, donde tienen su asiento esta cuar-ta red.

Al llegar al grupo, el individuo es separado de su net work actual y esmezclado con otros, formando así un nuevo campo de interacción unanueva red, la matriz de grupo de Foulkes. El individuo una vez inte-grado en el grupo en esta red de acción recíproca va a sufrir las vici-situdes del grupo en su conjunto, pues cualquier cambio en cualquie-ra de los miembros del mismo ocasiona cambios en mayor o menormedida en los demás miembros. Cada miembro del grupo trata decrear y mantener su medio ambiente donde se satisfagan sus necesi-dades, pero choca con el interés de los restantes; esto le facilitará, enprimer lugar, el tomar conciencia del grado en que está condicionadopor la influencia de su urdimbre primigenia y psicosocial y, en segun-do lugar, se va a producir una tensión grupal (21), la tensión grupoindividuo.


Grupo y urdimbre

Según la escuela topológica de Levín, la tensión es un fenómeno nor-mal del grupo y está relacionada con el conflicto humano entre lasnecesidades del individuo y los requerimientos del grupo, que en suterminología de campo sería el resultado de la lucha por conseguir unespacio vital adecuado en el cual maniobrar. Influido por estas ideas,por la de Foulkes, Bion y otros, en mi ponencia sobre grupo en 1972,en la Xl Reunión de la Sociedad Española de Medicina Psicosomáti-ca y Psicoterapia, escribí: «Sin pretensiones de originalidad, y sola-mente por motivos didácticos, a las fuerzas que impulsan a la integra-ción de las individualidades en una unidad más amplia –el grupo– y asus contrarias que se oponen a la unión grupal, defendiendo el yoindividual de cada uno de los miembros, he denominado principio decohesión y disgregación».

Las fuerzas cohesivas, que hacen que se formen grupos de una mane-ra espontánea, han sido reconocidas por todos los autores que han ver-sado sobre grupos, incluso se reconocen como uno de los factores decuración específicos de la terapia grupal, y sobre todo por el mismoBion, el cual postula la existencia de un factor cohesivo espontáneo,fundado en las mutuas necesidades básicas, que ocasiona la combina-ción instantánea de dos o más individuos (22) (23) (24) (25).

Creo necesario hacer una distinción entre la cohesión y la seudocohe-sión, que en ocasiones pueden estar presentes ambas a la vez, porejemplo, en el supuesto básico de ataque y fuga de Bion. En estesupuesto la seudo cohesión es consecuencia y está en función de unenemigo exterior. Recordemos que Bion y sus grupos sin leader fue-ron aplicados con algún éxito en el ejército inglés para la selección deoficiales y que han sido utilizados por algunos leaders políticos parala cohesión-unión de su pueblo recalcando y aumentando la amenazade un enemigo exterior.

La diferencia entre cohesión y seudo cohesión estriba en si persiste ono, después de desaparecida la amenaza exterior. La cohesión grupales tan importante que, en palabras de Bion, «el individuo siente quedentro del grupo el bienestar individual es un asunto secundario, elgrupo está primero; en la huida al individuo se le deja de lado, lanecesidad fundamental es la supervivencia del grupo no la del indivi-duo, y lo que más teme éste es la desintegración del grupo» (26).

En la clínica estas fuerzas nos las encontramos en numerosas ocasio-nes, por ejemplo, cuando entra un nuevo miembro en un grupo ya for-mado. A éste no le importa perder una sesión entera o varias paraincorporar al extraño. También opera de un manera continua y tenaz


Grupo y urdimbre

para romper el aislamiento del obsesivo (26 bis), pero, sobre todo,parece que el estar integrado en un grupo terapéutico es incompatiblecon el suicidio, al menos esta es mi experiencia y la más dilatada deGrotjahn, que este respecto dice: «Parece que la gente no se suicidamientras se mantenga activamente en tratamiento. Puede intentarlo ypuede inclusive hacerlo con éxito cuando el tratamiento se interrum-pe o antes de haber arraigado en el grupo».

Más adelante, al estudiar las distintas urdimbres en la matriz grupal,nos encontramos con otras facetas más profundas de la cohesión gru-pal.

Las fuerzas que se oponen a la unión grupal defendiendo el Yo indi-vidual de cada miembro que representa el otro componente del prin-cipio de cohesión disgregación, apenas necesitan ser puestas de mani-fiesto por obvias. «Aquí estarían fuera de lugar, dada la existenciaentre los oyentes de un gran número de competentes psicoanalistas,cuya ciencia ha profundizado tanto ante la realidad individual».

Simplemente apuntará que desde el punto de vista biológico, ya en elmomento de la fecundación del óvulo observamos en éste una fuerzaintrínseca, genética, totalmente individualista, dirigida al crecimientoy a la conservación de la vida propia. El embrión utiliza a la madrepara que se adapte a sus necesidades de una manera ciega, egocéntricae intransigente, sin importarle las vicisitudes de salud, enfermedad ocarencia de la misma. El niño crece por sí solo; la madre y el ambienteson medios necesarios que utiliza para lograrlo. Esta fuerza intrínsecadel individuo nos la vamos a encontrar de nuevo en el grupo que eneste aspecto se limitará, en su labor terapéutica, a retirar losobstáculos que el ambiente le ha opuesto y le opone a su desarrollo.

Con mentalidad dicotómica entre el individuo y grupo se nosplantearían varias preguntas. ¿Las fuerzas de cohesión y disgregacióndel grupo están en correlación con las fuerzas de cohesión ydisgregación del individuo? En caso afirmativo, ¿en qué sentido? ¿Sesuman?, ¿Se restan?

Una cohesión grupal pequeña refuerza a las fuerzas de individuacióndel miembro particular, o sea, la fuerza de disgregación grupal sesuman a las de cohesión. Individual y viceversa. Por el contrario, enlos grupos muy cohesivos, rígidos y absorbentes que tratan de cerce-nar la libertad individual, las fuerzas cohesivas grupales se oponen alas fuerzas cohesivas individuales, aunque este caso rara vez se obser-va en grupos terapéuticos. Otras veces van paralelas; así, por ejemplo,un grupo de sicóticos, en donde los fenómenos de disgregación y esci-


Grupo y urdimbre

sión son frecuentes en los miembros individuales, van paralelos a ten-dencias disgregatorias en el grupo y viceversa. A medida que la cohe-sión grupal se va fortaleciendo disminuyen los fenómenos de escisióny disgregación individual.

Tercer plano

Decíamos más atrás que en este plano tiene asiento la cuarta red, enla cual se van a reflejar las urdimbres citadas: primigenia, net work ymundo interno.

En efecto:

1. Gracias a la regresión de cada miembro del grupo éste puede resta-blecer con el grupo en su conjunto la primigenia relación madre-nov,siendo éste uno de los pilares que explican el new beginning.

2. Gracias a la transferencia del net work particular de cada miembroal resto de los elementos del grupo puede romperse las pautas estere-otipadas de relación interpersonal, específicas de cada individuo yque se transmiten de generación en generación, adquiriendo las mis-mas cualidades que si de una transmisión genética se tratase, y

3. Gracias a la proyección del mundo interno en esta cuarta red puedeanalizarse y conocerse el primero a través de su exteriorización en elgrupo.

Detengámonos un poco en estos tres apartados:

Relación madre niño o urdimbre primigenia en el tercer planodel grupo

Es posible conseguir un intercambio afectivo entre el individuo y elgrupo como madre en este plano, disminuyendo la carencia afectiva,falla básica o defecto fundamental; pero para que este cambio sufridono sea efímero o pasajero, como ocurre con las simples técnicas dematernaje o de apoyo, es necesario el análisis en profundidad de losmecanismos responsables de la misma.

No obstante, en el estado actual de nuestros conocimiento, hemos dereconocer que todavía una parte importante de lo que se consigue eneste plano es debido a procesos transferenciales o contratransferencia-les que se escapan a análisis. En efecto, en este porcentaje no analiza-ble existe una parcela en la cual el lenguaje habitual no existe; no se


Grupo y urdimbre

expresa un conflicto, sino una carencia, una falta en el decir de Rof«la falta que en ella se expresa es una falla, una ausencia en esa pri-mera relación dual que yo he llamado urdimbre».

En efecto, el aumento de la esperanza básica, autoestima, empujehacia la curación y desarrollo de la identidad personal que se observaen el enfermo cuando ha logrado integrarse en un grupo ya constitui-do como tal, al igual que ocurre con el desarrollo del niño conambiente tutelar sano, son problemas que aún están abiertos a lainvestigación científica.

Esta reactivación de la urdimbre primigenia en el aquí y ahora grupales el responsable de un gran porcentaje de mejorías en casi todas lasmodalidades de terapia grupal, sea cual fuese su formulación teórica.Lo que diferencia al grupo psicoterápico analítico es el intento de unacomprensión racional de los procesos inconscientes responsables deesta mejoría.

De ahí que el estudiar la relación madre niño podemos distinguir dosniveles: 1. Fenómenos transferenciales, y 2. Fenómenos no transfe-renciales .

Fenómenos transferenciales

El papel central de la transferencia en la psicoterapia de grupo ha sidoestudiado por numerosos autores, entre los que destacamos Altschu-ler, Bion, Exriel, Foulkes, Hadden, Klapman, Pederson Kraig, Pow-dermaker, Frank, Marsh, Sternbach, Sutherland y Wolf, etc.

También están descritas variaciones transferenciales en gruposespeciales, como los de homosexuales, adolescentes, neuróticos,psicosomáticos, psicóticos, de la tercera edad, alcohólicos, etc.Remito a los interesados al gran texto americano Comprensivinggroup psicoterapic, de Kaplan y Sadoch, donde están descritos ydonde existe una amplísima bibliografía.

Yo mismo me ocupé de la misma en dicha ponencia, distinguiendo enella tres apartados:

1. Transferencia y contratransferencia con el grupo en su totalidad.2. Transferencia y contratransferencia de los demás miembros.3. Transferencia y contratransferencia con el terapeuta.

Aquí no podemos ocuparnos de su estudio, solamente nos detendre-mos en los aspectos de la misma relacionados con la urdimbre.


Grupo y urdimbre

Desde Walter Schindler, que fue probablemente el primer terapeuta degrupo que pensó la dinámica grupal en términos de familia, hastanuestros días existe una amplia bibliografía que apoya esta tesis (27)(28) (29).

No es posible aplicar el modelo familiar en forma estática, puesto quelos grupos se hallan en constante cambio; cualquiera de sus miembrosserá padre o hijo, madre o tía, hermano o hermana, maestro o alum-no, terapeuta o paciente. Todos los roles pueden invertirse o modifi-carse, según las necesidades inconscientes de cualquiera de los miem-bros. Por regla general la familia grupal es tolerante, pero no indul-gente; puede adoptar aptitudes enjuiciadoras, pero siempre es posibleapelar. La familia grupal terapéutica tiene por meta una comunicaciónlibre, directa, espontánea y honesta. Es sumamente improbable queseis u ocho personas actúen alguna vez corno padre tiránico o madredominante; siempre hay alguien que se pondrá del lado del miembroque se rebela y tratará de comprenderlo.

Una gran parte del proceso terapéutico repite la situación familiar pri-maria como experiencia familiar correctiva dentro del grupo. Es aná-loga con algunos matices diferenciales de la experiencia emocionalcorrectiva en la situación diádica de Alexander y reinch, de la que noshabló aquí el doctor Mascarell (30).

Su impacto patógeno, a pesar de ser grupos con miembros con pato-logía, es menor que el que produce la familia original, siempre que elterapeuta no le imponga su propia patología. Este último supuesto seda por desgracia con más frecuencia de lo imaginable.

La experiencia familiar correctiva dentro del grupo que acabamos dedescribir supone un acting in, en tanto en cuanto en la situación gru-pal se aliente la espontaneidad entre los miembros, los cuales no semuestran neutros (como el terapeuta en la situación psicoanalítica),sino que se conmueven y participan en las emociones de los demás.

Calificativos corno la familia grupal se muestra tolerante, enjuiciado-ra, no indulgente, etc., que hemos empleado en nuestra descripción,así lo demuestra.

Es más, una parte de la transferencia entre los miembros es el resul-tado de la desviación hacia uno de ellos en un momento dado de latransferencia con el terapeuta, tanto de naturaleza sexual como agre-siva. En algunos casos de acting out sexual entre dos miembros, elverdadero partener inconsciente es el terapeuta. Asimismo algunosataques entre miembros el verdadero atacado es el terapeuta, ya que


Grupo y urdimbre

el individuo encuentra menos resistencias internas en soltar la agresi-vidad hacia un miembro que al terapeuta.

Hay que estar, por este motivo, muy atento al análisis de este tipo detransferencia, porque es muy fructífero y esencial para el desarrollodel grupo. Representa uno de los escollos más difíciles de soslayar enla terapia de grupo, ya que la situación analítica grupal no es tan asép-tica y neutral como la situación analítica individual, en la cual la abs-tinencia y neutralidad del terapeuta es teóricamente absoluta. En elgrupo todos los miembros pueden ser y lo son de hecho en algúnmomento terapeutas, y ellos no observan por definición las reglas deabstinencia y neutralidad.

Debido a esto, en reiteradas ocasiones se intercambian entre ellos sen-timientos amorosos y hostiles sin ser verbalizados, repitiéndose en elaquí y ahora una relación afectiva análoga a la urdimbre primigenia.

La estructura familiar grupal que hemos descrito uno de los miembrosdel grupo se separa de los demás, regresa y se infantiliza y establececon el resto del grupo que se ha constituido como madre una relaciónvertical hijo madre.

Aparecen aquí dos fenómenos de enorme importancia: por una parte,la regresión de uno de los elementos del grupo, y por otra, la escisiónentre este individuo y el resto del grupo.

La regresión a la que me estoy refiriendo ahora es a la positiva regre-sión benigna de Balint (31) y al concepto de reprogresión de Rof (32),ya aludido aquí por el doctor Cabo como regresión regenerativa (33).

La escisión entre el individuo y el resto del grupo nos va a permitirseguir ahora el largo y penoso proceso de idealización a partir de lasimbiosis madre niño. Esta construcción de los límites de sí mismoadquiere un relieve de primer orden en aquellos casos que en las fami-lias nucleares han sido obligados a jugar un rol inauténtico, un seudo-self en el sentido que aquí nos habló el doctor Crespo (34), y consti-tuyen uno de ICC elementos etiológicos que sobresalen en el fenóme-no del new beginning.

Una vez constituidos en el grupo los dos elementos que intervienenen la urdimbre primigenia la madre y el hijo, se establece entre ambosuna relación que en el plano subconsciente es la misma que la que seestableció en la infancia, o dicho de otra manera, se trata de una rela-ción diacrónica.


Grupo y urdimbre

Por eso las funciones de la urdimbre que describe Rof en «Violenciay ternura» y «Fronteras vivas del psicoanálisis», se vuelven a dar enel aquí y ahora del grupo, la función de tutela o amparo, y la libera-dora del grupo como madre, engranan por parte del individuo con laconducta de la adhesión del niño a la madre y la liberadora del grupocon el afán exploratorio e investigador del niño usando terminologíade Bowlby (36).

Estas dos funciones, tutelar y liberadora, se observan más nítidamen-te en aquellos individuos con fuertes carencias infantiles, con un yoinmaduro que han tratado de sustituir la familia nuclear o bien por unapersona o bien por un grupo (comunas, pisos compartidos), etcétera;pero la dependencia inherente a su inmadura personalidad le crearácon estas segundas familias los mismos problemas, mas los actualesprovenientes de la falsa situación. Aquí la familia grupal, por ser tera-péutica, permitirá el análisis y rectificación de estos cuatro compo-nentes, tutelar y liberador por parte de la madre, dependencia e inde-pendencia por parte del individuo. Otros momentos característicos enque se observa muy directamente es cuando se modifica el número delos miembros; por ejemplo, cuando ingresa uno nuevo y sobre todocuando se anuncia la marcha de alguien del grupo.

Esta relación niño madre es transaccional. En la urdimbre primigeniala naturaleza transaccional de la relación, juntamente con la prematu-ridad del niño, constituyen los dos pilares básicos en los que se basael concepto urdimbre.

En el grupo también se puede observar de una manera directa y níti-da el carácter transaccional de la relación y también aquí va implíci-to en el concepto de interacción grupal.

Renunciamos a describir las demás funciones de la urdimbre en elgrupo, así como numerosos aspectos del análisis de la transferencia,pues nos hemos limitado a subrayar solamente los aspectos deinteracción más importantes.

Fenómenos no transferenciales o carenciales

No nos parece muy afortunado el término propuesto por Foulkes yAnthony de fenómenos no transferenciales, porque en realidad cree-mos que también son transferenciales; lo que lo diferencia es que aúnnos falta sutileza para analizarlo. Creemos, escriben Foulkes yAnthony, que es importante distinguir entre los elementos de transfe-rencia y los de «no transferencias, ambos formando parte del procesoterapéutico; por tanto, proponemos simbolizar aquellas propiedades


Grupo y urdimbre

de una situación psicoterapeuta que la hacen esencialmente terapéuti-ca con el símbolo «T». Entonces podemos formular que ciertos auto-res consideran la transferencia (T = t), mientras que los autores pre-sentes consideran que una situación «T» debe permitir la confronta-ción dinámica del paciente con ambos aspectos al de la transferenciaterapéutica y el de no transferencia (X= relación actual en el aquí,ahora, etc.) de su reacción T = t + X" (37).

Pensamos que esta «x» tiene que ver con algo que se da siempre en larelación madre niño si éste al hacerse adulto es normal. Ese algo tieneque ver con la ternura materna y con la sonrisa infantil.

Las observaciones de los resultados del abandono materno, tan abun-dantes y concluyentes en la literatura, demuestran, sin lugar a dudas,que dejan una tara en el niño (38).

Para Rof, una urdimbre deficitaria va a perturbar el corazón de la per-sonalidad, y todo lo que se sobreañade a esto ulteriormente es paraenmascarar, defender o tratar de corregir esta anemia interna de lapersona. La psicoterapia tiene como finalidad última reparar la urdim-bre constitutiva con paciencia y lentitud. No es el exceso de líbido,sino el miedo al amor, la tara principal del ser humano.

Para Balint esta tara la llama falta básica, y la psicoterapia actuandosobre ella va a producir el fenómeno new beginning (39). ParaGumbrip, «la debilidad del núcleo interno de la persona consiste noen una carencia de energía o un defecto innato, sino en el miedobásico, en la profunda menesterosidad que determina la falta deconfianza en sí mismo, todo lo cual es causa de verguenza, aconsecuencia de lo cual sobrevienen temores secundarios".

Para Fairbain el problema radical es la formación dentro de esta tota-lidad de un núcleo débil acogotado por las defensas, que lo recubrencomo un caparazón impermeable. El problema último y definitivoque ha de resolver la psicoterapia es el renacimiento y el nuevo cre-cer de este perdido corazón vivo de la personalidad (10). Este renaci-miento es idéntico al new beginning que postula Balint

Para Winicott, «una buena madre tiene que aprender que el niño esuna entidad que tiende a madurar por sí mismo, y el buen terapeutadebe aprender que en el grupo, como ocurre con el niño, existen ten-dencias para desarrollarse y madurar por sí mismo». Esta atmósferamaternal, que también se da en el grupo terapéutico, es uno de los fac-tores más importantes del grupo.


Grupo y urdimbre

La investigación científica trata de encontrar las respuestas al porquéde esta debilidad del yo, al por qué persiste la carencia, al por qué sedetiene el desarrollo, etc.

Hemos de reconocer que desde las primeras comunicaciones sobreabandono materno de Ana Freud en 1942 y René Spitz en 1946 hastanuestros días, se ha avanzado considerablemente en esa tarea, a pri-mera vista utópica, de pesar y medir el amor materno y las cicatricesque tal abandono dejaron en el niño.

La urdimbre psicosocial o net work en el tercer plano

Ana, una mujer de mediana edad o de apariencia común, se incorpo-ró a un grupo cuyos miembros habían trabajado juntos durante variosaños. Después de tres reuniones se manifestó descontenta e insatisfe-cha; no se sentía aceptada, quería dejar el grupo y se quejaba amarga-mente: «Este grupo es exactamente como mi familia: Enrique se com-porta como mi padre, indiferente y estricto; Luisa es superficial ytonta como mi madre. Todos se dirigen a Josefina como si fuera mihermana, la prefieren, escuchan sus pavadas y hacen un escándalo entorno a ella. Boris es mi hermano silencioso, y usted, mi terapeuta, noes nadie. No puedo aguantarlo más. Nadie me presta atención. Seríaexactamente lo mismo que no estuviera aquí. ¿Quién puede precisaruna cosa así?

A esta mujer pudo mostrársele que en el termino de tres semanas sehabía establecido en el grupo exactamente del mismo modo como lohabía hecho en la familia de su infancia y en la que ahora tenía. Elgrupo y el terapeuta debieron hacer un gran esfuerzo para mostrarlede qué manera manipulaba su ambiente según sus propias necesida-des. Fue preciso hacerlo para impedir que desertara. Habíamos llega-do al punto de la confrontación terapéutica; ni en su propia familia nien el grupo se esforzaba por tratar de llegar a alguien. No luchaba porencontrar su lugar en la rueda. En su hogar se sentaba en un rincóncon una botella de bebida; aquí en el grupo, se aislaba y estaba depri-mida, amargada y resentida, aunque esperando, no obstante, que ladescubrieran y la invitaran. Se le demostró que lo que hacía era ponera prueba al grupo con su conducta provocadora, y que quería que laaceptaran a pesar de ello. Nuestra interpretación fue recogida como laprimera invitación a unirse a nosotros Y como un primer signo decomprensión, sino de aceptación. Por extraño que parezca, esta expe-riencia grupal se convirtió en un momento decisivo de la vida de estamujer (41).


Grupo y urdimbre

Creo que este ejemplo clínico que he tomado de Grotjan puede ilus-trar algunas de las características del net work en el grupo y algunosde los mecanismos de éste para modificarlo.

Subrayaríamos cómo Ana proyecta sus objetos de fantasía incons-cientes sobre los otros miembros, tratando de manipularlos para quesatisfagan sus necesidades. Se comporta con los miembros del grupocomo con sus familiares; se trata, pues, de un fenómeno de Deja vu.

El resto del grupo, al no ceder a representar los roles asignados porella, contribuyó a que tomara conciencia de las cualidades transferen-ciales de su relación, facilitándole el camino para romper el carácterrepetitivo y compulsivo de sus pautas relacionales.

Resaltamos que el conocimiento de las interaciones entre los miem-bros en el «Aquí y ahora» jugaron un papel relevante en la modifica-ción de su net work. La importancia del estudio del «Aquí y ahora»en el grupo había sido destacado por H. Ezriel ya en 1950, y en nues-tra opinión, las interpretaciones en el «Aquí y ahora en el grupo sonesenciales para el progreso del mismo (42).

Para muchos autores, cuya opinión compartimos, la resistencia másespecífica del grupo se pone de manifiesto en el bloqueo de la comu-nicación libre y honesta entre los miembros. La frase «La resistenciaindividual se dirige al inconsciente, la resistencia del grupo contra lalibre comunicación entre los miembros», nos parece afortunada (43).

En uno de mis grupos, Ana nos contó: «Me fui a Francia a pasar unosdías de vacaciones con otras dos amigas, con las que no tengo dema-siada confianza. La noche que llegamos tuve fiebre alta por unas angi-nas. Tuve miedo hasta que encontrásemos a un médico que me domi-nara el pánico, como en otras ocasiones similares. Como no tenía con-fianza en mis amigas, el perder el control de mis nervios ante ellas meaterrorizaba. Me acordé de vosotros y conseguí confortarme.» (Aquícitó por su nombre a todos, excepto a una y a dos nuevos que aún notenían mucha significación en el grupo).

B, que era la persona que no había sido citada, no dijo nada, pero estu-vo callada el resto de la sesión. Faltaba un cuarto de hora para que lasesión terminase, cuando le preguntaron por qué hoy permanecíacallada; no había intervenido como en otras ocasiones. Ella contestóque le dolía la cabeza.

El grupo centró su atención sobre ella. Así pudimos saber que el silen-cio y la cefalea habían comenzado en el momento en que se dio cuen-


Grupo y urdimbre

ta que en el relato de A, a ella no la había nombrado, cosa que ellahabía sospechado. El llanto que siguió a esta interacción con el grupohizo desaparecer la cefalea. Las asociaciones siguientes versaronsobre otras ocasiones en que la cefalea había aparecido por problemasde relación. Los demás miembros del grupo dieron otros síntomas pordificultades de relación.

El bloqueo de su agresividad ante las frustraciones, la existencia deuna fuerte agresividad subconsciente, mecanismos defensivos típicosde ella y que el grupo ya conocía, se pusieron en evidencia en el Aquíy ahora del grupo en forma de ruptura de la comunicación con losdemás miembros. Naturalmente que la investigación también podríahacerse a través del estudio del mundo subconsciente como en el aná-lisis individual, pero al grupo le molestaba y sufría por el silencio hos-til de B y era insensible al dolor de cabeza de cuya existencia no sedio cuenta hasta que la otra lo contó. La cefalea por tanto no le impor-taba nada, porque no la sufría. Aquí una vez más la resistencia quemás le importa al grupo es la que se manifiesta en la comunicaciónentre los miembros más que la dirigida contra el subconsciente indi-vidual.

En este apartado lo que trato de subrayar es que la interpretación delas alteraciones en la comunicación, conscientes, inconscientes, ver-bal o preverbal, en el aquí y ahora, además de conseguir modificacio-nes duraderas en el Net Work, representan también una contribuciónmuy estimable para el conocimiento del inconsciente individual .

En una sesión de un grupo de homosexuales, Paco estaba monopoli-zando la misma; en un monólogo que a nadie interesaba, a pesar de locual nadie le interrumpía. Los que intervinieron esporádicamentetambién lo hacían de una manera convencional y superficial. Yo inter-preté: «Ahora se está hablando para no comunicarse.» El clima cam-bió; Luis asintió: «Yo cuando hablo me quito», y contó las ocasionesen que utilizaba este mecanismo. Las asociaciones se van generali-zando logrando integrar a Paco. De las interpretaciones que le hicie-ron escuché: «Tu amigo es una capa que te aísla de todos, incluso denosotros.» «Tú no vienes solo, vienes con tu amigo y nosotros no lepodemos destruir ese apoyo de repente.» «Habla mucho para no sen-tir.» «También se puede uno callar para no sentir», asoció Pepe, unpost graduado hispanoamericano, que seguía un curso aquí, enMadrid, con una beca que apenas le llegaba para subsistir. Un díainvitó a un mecánico y a su familia, que le había arreglado su cochegratis a una excursión como agradecimiento.


Grupo y urdimbre

A la vuelta, nos dijo, en vez de disfrutar de su compañía y hacerle elviaje ameno charlando con ellos, vine callado entretenido en fantasíasde omnipotencia, materializada en que si me tocaba la lotería leregalaba un taller bien montado, a la esposa, a los hijos, etc. (en esteúltimo caso se correlacionó la fantasía de omnipotencia con el bloquede la comunicación y a través de este bloque a sentimientos deimpotencia y otros mecanismos inconscientes implicados en lasituación).

Además del silencio o el ruido de una conversación defensiva puedenutilizarse, y de hecho se utilizan por el grupo, los sueños para blo-quear la comunicación. En estos casos está fuera de lugar el análisisde los mismos, sin desvelar antes qué es lo que está impidiendo lacomunicación libre entre los miembros.

En otros casos, como cuando, por ejemplo, está estancado los sueñosse utilizan para facilitar la comunicación y el acceso al subconscien-te y aquí sí que interesa su interpretación para que prosiga el procesogrupal.

Igual ocurre con el lenguaje preverbal. Tere, joven, guapa e inteligen-te, de vez en vez, sin motivo aparente, adoptaba la posición de Yoga,separados los muslos, sin que el pudor se lo impidiese.

Nadie se dio cuenta, pero a fuerza de repetir esta conducta, al cabo dedos años, alguien le preguntó por qué se abría de piernas. Ella respon-dió que lo hacía para absorber lo que se decía, que le ocurría de unamanera automática cuando estaba ante una situación que no compren-día y estaba interesada por comprender.

El grupo borderline, con componentes sicóticos importantes, conocíael uso de la sexualidad como medio de comunicación de sus miem-bros a niveles muy dispares, pero solamente cuando el grupo habíaprogresado pudo darse cuenta en el «aquí y ahora de esta comunica-ción, y ella nunca más volvió a utilizar esta expresión preverbal (44).

El mundo interior o urdimbre incorporada en el tercer plano

Ana, en el ejemplo clínico anteriormente citado, proyecta sobre losdemás miembros objetos internos fantaseados; Enrique no es Enrique,sino su padre; Luisa no es Luisa, sino su madre; Josefina no es Jose-fina, sino su envidiada hermana. Los primeros apenas si representanalgo más que unas simples láminas de Roschach. De este modo, losobjetos internos de uno de los miembros del grupo están exterioriza-dos sobre el resto de los demás, quedando a la vista del observador.


Grupo y urdimbre

Este tendría la sensación de estar ante dos grupos, funcionando ambosa la vez; uno fantaseado que sería el mundo interno de Ana y otro,aparentemente más real, formado por Enrique, Luisa, Josefina, etc.De éste, Ana estaría incomunicada con imposibilidad de establecercon ellos intercambios afectivos. Es precisamente este intercambioafectivo que ella necesita perentoriamente lo que la hace pedir, supli-car y desesperarse al no recibirlo del grupo.

La interacción se va a producir no obstante la lejanía, porque algo delas cualidades de los objetos proyectados coinciden con las cualida-des o defectos del sujeto en que han sido depositados. Algo tienen encomún Enrique y su padre para que ella califique a aquél de indife-rente y estricto y algo de tonta y superficial comparten Luisa y sumadre. En segundo lugar, porque los miembros del grupo no sonláminas de Rorschach sino personas que van a reaccionar de manerapersonal al ser parasitados y, en tercer lugar, porque no se trata de per-sonas aisladas, sino integradas en un grupo con una cohesión propiadel mismo.

Estos factores reunidos, más otros inherentes a la psicodinamia gru-pal e individual, van a facilitar el cambio de la proyección por laintroyección o, dicho de otra manera, la comunicación entre mundointerno y mundo externo, poniendo cada cual en su lugar.

En el momento que el grupo fantaseado se transforme en el gruporeal, Ana ha conseguido colocar en el exterior al mundo externo, queen el grupo se observa cuando aparecen para ella, Enrique, Luisa.Josefina, etc., al quitarle las máscaras de su padre, madre, hermana,etcétera, con las que los recubría y ocultaba y que la impedían rela-cionarse entre sí. En segundo término, introyectar sus partes proyec-tadas en su interior, es decir, colocar lo interior en el interior

Esta separación de lo interno y externo, así como la separación entreel individuo y el grupo, creando una barrera que la limite de su fusióncon los demás o de su parasitación con los demás, imprescindible parapoder establecer una relación personal con los otros, constituyen eta-pas primordiales para llegar a la curación. Un caso especial sería laproyección sobre el grupo del superyo, proyección que el grupoasume con frecuencia y que por lo general es más tolerante que el delindividuo. Esto hace disminuir los sentimientos de culpabilidad debi-dos a la presión del superyo. Este es un factor que adquiere más rele-vancia cuando el superyo social al que pertenece el paciente es muyrígido, como ocurría no hace mucho tiempo en nuestro país con loshomosexuales, etc. Estos sentimientos de culpabilidad de los homo-sexuales por la exigencia del superyo social ha disminuido al menos


Grupo y urdimbre

en mi consulta en estos últimos años; no ha ocurrido así en mi expe-riencia con las proyecciones de funciones yoicas sobre el grupo. Losmiembros regresados pasivos y, por ejemplo, drogadictos que deseanque sea el grupo el que decida lo que ellos deben hacer, como reac-cionar ante cualquier situación no sólo no han disminuido, sinoaumentado

También el ello puede exteriorizarse en el aquí y ahora ante los ojosde los menos regresados. La persona que asume la representación delello ocasionalmente o en algunos casos con una cierta persistencia, esaquella que asocia mucho, aporta mucho material onírico, tiene fácilacceso a su inconsciente y, en ocasiones, la falta de defensa hace queprocesos primarios aparezcan directamente. (100)

Del mismo modo que se exteriorizan sobre el grupo los objetos inter-nos, las instancias del aparato psíquico (superyo, yo y ello) se puedenexteriorizar sobre él: el conflícto neurótico, la relación de objeto y losmecanismos de defensa con sus diferentes piezas desarmadas y a lavista. Pero su estudio desborda los límites de esta comunicación y eltiempo de que disponemos. Solamente recordar que en el aquí y ahoracoexisten a la vez conflicto neurótico con situación conflictiva (indi-viduo ambiente). La relación de objeto, sea de tipo oral, sádico anal ofálica, pueden estar presentes los dos elementos de la relación, cadacual representado por un miembro del grupo.

Un individuo puede haber quedado fijado a la etapa oral, pero sabe-mos por Mirski que el lactante puede pasar hambre, bien porque elpecho sea insuficiente o bien porque siendo un pecho normal las exi-gencias y necesidades del niño sean superiores a las normales a nivelde pepsinógeno en sangre del cordón umbilical elevada, con lo cual elpecho se convierte en la práctica en insuficiente (44).

En el grupo se puede reproducir esta relación completa, siendo muydifícil en ocasiones delimitar si existe avidez en el que pide o falta degenerosidad en los dadores.

Y ya no os canso más. Quiero pediros disculpas por mis limitadasdotes expositivas y por intentar describir esta compleja encrucijada decaminos que se cruzan en el tercer plano del grupo.


Grupo y urdimbre

Apéndices y bibliografías

1. Carballo, R.: Biología y psicoanálisis, Desclée de Brouwer. Bilbao,1972.

2. Foulkes; Anthony, J.: Paidos, 1964.

3. Bion: Experiencias en grupos. Piados, 5ª. ed., 1979.

4. Erikson: «La consecuencia de que exista un yo individual quepuede darse contra o sin un mundo circundante, específicamentehumano, esto es sin una organización social, es a la largainsostenible», citado por Rof en su libro Fronteras vivas delpsicoanálisis, pág. 257.

5. Laing R. D.: El yo y los otros. Fondo de Cultura Económica.Méjico, 1969.

6. Carballo, R.: Urdimbre afectiva y enfermedad. Labor, 1961.

7. Carballo, R.: Violencia y ternura. Prensa Española, 1967.

8. Carballo, R.: Biología y psicoanálisis.

9. Carballo, R.: Fronteras vivas del psicoanálisis. Karpos, S. A., 1975.

10. Foulkes: Therapeutic Group Analysis. Gallen y Unwin. Londres,1964.

11. Marti Tusquets, J. L.: La experiencia en psicoterapia de grupo, 5,A Ponencia a la reunión anual de la Sociedad de MedicinaPsicosomática y Psicoterapia, 1972. Ed. por Laboratorios QuimicosUnidos, S. A.

12. Kadis, Kardiner y Foulkes: Psicoterapia de grupo.

13. Harold 1. Kaplan & Benjamin J. Sandock: Comprehensive groupPsicotherapic. The Williams and Wilkins. Baltimore, 1971, pág. 20.14. Martin Grotjan: Pardos, 1979.

15. Whitaker; M. A. Lieberman: Psicoterapia de Grupos. Ed. Troquel,Buenos Aires, 1969, pág. 344.

16. H. Ezriel: «A psycho Analytic Approad to the treatment o/Patientsin Groups». Journal of Mental Science, vol. 96, pág. 774, 1950.


Grupo y urdimbre

17. En la revista Group Analysis, editada por Foulkes, existe unasección fija titulada «Family & Net Work».

18. Foulkes, en Kadis, Kardiner.

19. Kaplan & Sadock: «Loc. cit.», págs. 14, 15.

20. Gómez Martin: Ponencia Xl Reunión Anual de la Sociedad deMedicina Psicosomática y Psicoterapia, 1972.

21. La tensión grupal, de Ezriel, no es la tensión de Lewin, pero tieneafinidades cercanas con la tensión de Bion. Foulkes y Anthony: «Loc.cit.», pág. 28 (existe también una tensión por diferencia en el nivel deregresión de los miembros).

22. Fral, J. D.: «Some determinants, manifestation and effect ofcohesivenes in therapic groups», en International Journal of GroupPsychoterapic (1957), pág. 60 y siguientes.

23. Slavson, S.R. Analytic Group Psichoterapic with children,adolescents and adults. Nueva York, Columbia University Press,1950.

26. Bion: «Loc. cit.», págs. 56, 57.

26 bis. Gomez Martín: The superiority of group psicoterapy overclassical psichoanalysis in the treatment of Insolation in obsesiveneurosis Group Analysis. (1971)

27. Irving D. Yalom: «Loc. cit.», pág. 97.

28. Kaplan; Sadock: «Loc. cit.». (Dado la abundancia de citas, véaseíndice de materias Family.)

29. Martín Grotjahn: «Loc. cit.», págs. 24 y 25.

30. Mascarell, Salvador: Boletín de Estudios Psicosomáticos dePsicoterapia Médica núm. 1, 1978 (págs. 22 y 23).

31. Balint M.: «The basic fault» (1968). Existe un capítulo dedicado a«The bening and the malignant forms of regresion».

32. Carballo, R.: Urdimbre afectiva. Pág. 39 y siguientes.

33. De Cabo, B.: Boletín del Inst. De Estudios Paico. Y PsicoterapiaMédica, IL, 1978, Pág. 20.


Grupo y urdimbre

34. Crespo Gutiérrez: Boletín del Inst. De Estudios CSIC. Y Paico.Médica, 1978, Pág. 58 y siguientes.

35. Rof Carballo: «Violencia y ternura», Pág. 27 y siguientes., yFronteras vivas del psicoanálisis, pág. 13 y siguientes.

36. Bowlby, en cambio, destaca en forma analítica una realidad queen forma transaccional es de importancia decisiva en la relaciónmadre niño, que puede descomponerse en cuatro componentes:

l. La conducta de adhesión del niño a la madre.2. La conducta antagónica a ésta: el afán exploratorio oinvestigador del niño y, sobre todo, el juego.3. La conducta tutelar de la madre.4. La conducta antagónica a la tutelar en la madre, esto es, «suimpulso a alejarse, a ocuparse de otras cosas, a tener SU vida.»Rof Carballo: Biología y psicoanálisis, pág. 463.

37. Foulkes y Anthony: «Loc. cit.», pág. 78.

38. Bibliografía abundante en Biología y psicoanálisis. pág. 59.

39. Guntrip; Harri: Schizoid Phenomena objet Relations and the Self,Ho. qarth Pres. London, 1968 (cita tomada Biología y Psicoanálisis,pág. 522.

40. «Biología y Psicoanálisis», pág. 522.

41. Martín Grotjanh: «Loc. cit.», pág. 24 y siguientes.

42. Henri Ezriel: The roll of transferencia y pyschoanalit and otherapproaches to Group treatment, pág. 115.

43. Martín Grotjanh: «Loc. cit.», pág. 33.

44. (Parece ser que la simbolización del «abrirse de piernas», comoun acto de entrega tan generalizado en la cultura occidental, escuestionado por esta observación).

45. Mirsky: «Ejemplo ilustrativo en biología y psicoanálisis», págs.56, 57.


Grupo y urdimbre

Psicosis alucinatoria crónica

Autor

Dr. Manuel García Gómez

Cuando estudiamos los cuadros clásicos de trastornos mentales puedeparecer que estamos haciendo arqueología psiquiátrica. Y en ciertamanera lo es, ya que es preciso crear un espacio, un lugar de encuen-tro donde el delirante pueda hablar de su pasado a un otro que quieray pueda escuchar. Se trata pues, más allá de rescatar sin más una enti-dad nosológica, de rescatar un discurso. Sin embargo en esta presen-tación voy a terminar, donde se hace preciso ahora empezar; en eldelirio. Hasta llegar ahí se impone un trabajo previo, hablar del otrodiscurso, el del médico.

Fue Ballet quien va a aislar en 1911 una entidad que denomina psico-sis alucinatoria crónica. Se trata de una psicosis constitucional en elplano etiológico y que sintomáticamente estaría caracterizada por eleco del pensamiento y un estado cenestésico penoso con inquietud,que precedería o acompañaría a las primeras manifestaciones.

En 1927 Clérambault vuelve a dar toda su importancia a esta entidadcaracterizando lo que denomina el síndrome de automatismo metal elcual constituye para él un elemento nuclear de esta psicosis. La etio-logía para Clérambault también era orgánica y se refería a trastornosendocrinos o a secuelas de antiguas infecciones.

Alrededor de los años 30 las investigaciones psiquiátricas francesasse dirigen a considerar las diferencias existentes entre delirios, consi-derándolas bajo el prisma de los mecanismos generadores, así habla-rían de delirios de base alucinatoria como la psicosis alucinatoria Cró-nica, de delirios de base interpretativa como los de Sérieux y Capgras,los delirios de imaginación de Dupré, los delirios pasionales, etc. En1937, Nodet en su tesis y siguiendo el modelo Kaepeliniano distinguetres estructuras delirantes:


1. Los delirios de estructura paranoica en los que incluye una parte dela psicosis alucinatoria crónica y que están caracterizados por eldesarrollo sistemático y coherente de una trama persecutoria, lucido,penetrable, contagioso irreducible a toda argumentación y conausencia de deterioro psíquico acusado.

2. Los delirios de estructura paranoide en los que incluye gran partede las psicosis alucinatoria crónica caracterizados por la incoherencia,la alteración profunda de la personalidad y la organización paralógi-ca.

3. Finalmente los delirios de estructura parafrénica caracterizados porla importancia del factor imaginativo y alucinatorio, la excelenteadaptación al mundo real, la constante superposición de una pseudo-realidad fantástica delirante.

En 1964 una tesis sobre los síntomas alucinatorios idiopáticos deladulto reivindica el concepto de psicosis alucinatoria crónica dándo-le un modesto lugar como forma clínica de los delirios crónicos deforma alucinatoria del adulto, aislada de los delirios paranoides de laesquizofrenia por una parte y de la paranoia por otra. Digamos queesta posición es la que va a ser adoptada por la mayor parte de los psi-quiatras franceses.

Clínicamente la psicosis alucinatoria crónica se caracteriza por la pre-sencia de alucinaciones en una atmósfera de delirio de persecución.En general el delirio es vivido de forma inexplicable y formuladocomo un acontecimiento o una serie de acontecimientos; historia decomplots, de persecuciones de tipo erótico, policíaco, etc. No sóloson perseguidos sino, en el sentido de Seglas, son influenciados en lamedida en que las alucinaciones ejercen sobre el cuerpo y el pensa-miento, siendo sufridas como un ataque a la libertad y la intimidad.

En cuanto a la estructura del delirio este es sistematizado enquistado,abriéndose solamente a través de la vía alucinatoria hacia el dominiode lo fantástico y de lo imaginario.

El síndrome nuclear basal estaría constituido por el automatismomental, que se manifiesta por las alucinaciones auditivas que la mayo-ría de las veces tienen un carácter amenazador y menos, benévolas oneutrales. Otras manifestaciones del automatismo mental serían eleco del pensamiento, el robo y la adivinación del Pensamiento, elcomentario de los actos y del pensamiento. A veces presentan fenó-menos más sutiles que Clérambault llamó el pequeño automatismo,son los fenómenos e ilusiones de extrañeza del pensamiento, de tele-



patía, etc. Junto al automatismo mental se podría hablar de un auto-matismo sensorial y sensitivo constituido por toda una amplia gamade alucinaciones visuales, olfativas, gustativas y cenestésicas expre-sadas como visiones, imágenes coloreadas olores nauseabundos, gus-tos varios, sensaciones voluptuosas o dolorosas en la esfera genital oanal y de un automatismo psicomotor de sensaciones, de imposiciónde movimientos, articulación verbal forzada, etc.

La psicosis alucinatoria crónica va a plantear una serie de problemaspsicopatológicos que se refieren fundamentalmente a dos cuestiones;las alucinaciones y el delirio. Algunos autores como Wernicke oClérambault mantendrían una tesis que podríamos llamar mecanicistay sostienen que la alucinación es un fenómeno mecánico, elemental,de excitación de los centros psicosensoriales sobre el cual seconstituye el delirio. Un autor antiguo y moderno como Giraudtambién es favorable a una explicación neurofisiológica de losdelirios crónicos. Mientras que en 1925 atribuye las alucinacionescenestésicas a una disfunción de la vías conductoras de la sensibilidadinterior y las alucinaciones psicomotoras verbales a una afectación delos centros motores del lenguaje, más tarde afirmará que sobre todoes preciso destacar el aspecto psicológico en el terreno del delirioaunque señala que el neurofisiológico siempre jugará un papelimportante. Otros autores como Janet o H. Ey en una concepciónorganodinámica distinguen entre alucinosis en tanto quedesintegración de percepciones y las alucinaciones de las psicosis lascuales constituyen la expresión clínica y delirante de un trastorno dela conciencia y de la personalidad. Para H. Ey la alucinación viene aser el efecto y no la causa del delirio, considerando que la alucinaciónes la voz del delirio y que todos los estados delirantes sonalucinatorios pues la aparición de ideas delirantes es el producto de unproceso ideoverbal que no es más que el lenguaje del Otro.

Según la concepción psicoanalítica la estructura alucinatoria del deli-rio manifiesta a la vez la fuerza de la pulsión del inconsciente y elcontrol del yo, que le proyecta, como en el sueño, en una ficción sim-bólica. Desde un punto de vista psicopatológico, la alucinación en laconcepción freudiana no sería una alucinación en el sentido de que nose trata de un fenómeno verdaderamente sensorial, sino de una ilusiónen la que se proyecta más o menos simbólicamente la dinámica afec-tiva. Freud remarca que la mutación alucinatoria afecta electivamen-te a los recuerdos inconscientes y las representaciones psíquicas delorden conflictivo. Es así como delirio y alucinación proceden delmismo mecanismo, la proyección de lo reprimido y constituyen unasatisfacción bajo una forma simbólica de los deseos inconscientes.Para otros psicoanalistas se trataría más bien de la proyección aluci-natoria del superyo.



Como señalábamos al principio lo más frecuente es dar al carácteramenazador de las alucinaciones, los reproches, los insultos, las acu-saciones proferidas por las voces, son a menudo las que el paciente haoído proferir a su padre a su esposo, a su hermano. Este contenido delas alucinaciones auditivas estaría en relación con un sentimiento deculpabilidad por lo se podría pensar que es el superyo el que le habla.

Para la escuela Kleiniana la aparición de la alucinación testimoniaque el objeto malo interiorizado ha sido finalmente expulsado consu-mando la escisión proyectiva de la personalidad.

Para Lacan las alucinaciones son consideradas como un hecho dellenguaje y testimonian que alguna cosa del sujeto habla fuera de él,en lo real, de donde vuelve lo que ha sido forcluido.

La situación actual de la psicosis alucinatoria crónica debemos refe-rirla no solo a la clínica sino también a la evolución del tratamiento.Se trata de una entidad nosológica que aun hoy puede ser observadaaunque más raramente diagnosticada y ello como veremos más ade-lante por varias razones.

Aunque los mecanismos utilizados por el delirio aparecen poco modi-ficados, los temas lo han hecho en función del estado actual de losconocimientos científicos y de los recientes descubrimientos de lafísica o la medicina, así el temor biológico a dado paso al temor elec-trónico o al de las investigaciones psicológicas salvajes.

Según los autores clásicos, la psicosis alucinatoria crónica evolucio-nan a menudo hacia una forma de déficit o disgregación aunque, porel contrario en su forma más típica se hace en el sentido de una con-servación de la lucidez de las capacidades intelectuales y de aperturaal mundo real, todo lo cual contrasta con el núcleo delirante y aluci-natorio. También puede ocurrir un enquistamiento alucinatorio de lofantástico al término de cuya evolución no persisten más que peque-ñas voces sin importancia a las que los pacientes dicen no prestaratención o con las que se permiten bromear.

La utilización de los neurolépticos constituye tal vez el más importan-te factor en la modificación de la sintomatología y más de la evolu-ción. En un número importante de casos, la utilización precoz de losneurolépticos permiten obtener una acción supresiva sobre la activi-dad alucinatoria y delirante que reducen las posibilidades del desarro-llo delirante originando un mayor número de formas banales frag-mentadas y enquistadas que plantean nuevos problemas, tanto desdeel punto de vista semiológico como terapéutico. Es así como se puede



observar la existencia de curaciones relativas en las que los temasdelirantes persisten interiorizados y la convicción delirante pierde sufuerza. Aunque se ha podido constatar la existencia de un pequeñonúmero de casos rebeldes a todo tratamiento con neurolépticos, gene-ralmente en pacientes ancianos y con una sistematización más orga-nizada y estructurada, tal vez sean las psicosis alucinatorias crónicaslas formas de delirios crónicos más accesibles al tratamiento con neu-rolépticos. Tal vez en razón de la actividad alucinatoria y de la mayorfragilidad de la sistematización delirante.

Si al seguir las descripciones clínicas de los antiguos autores podemospensar que el conocimiento del delirio era más profundo que el cono-cimiento de la misma persona del enfermo, actualmente las cosas vanpor otra parte. La atención está más dirigida a la historia del pacientey la readaptación a su medio, que si bien corre el grave riesgo de porotra vía volver a excluir al paciente, en otro sentido intenta ensayar elpoder establecer una relación en la que al lado de un discurso médicosea posible el lugar del delirio, del discurso del paciente.

Texto mecanografiado de grabación realizada durante su lectura enlas Iª Jornada del Curso sobre los Delirios, realizado en el HospitalPsiquiátrico «Rebullón» el día 14.12.1983, fecha de la fundación dela AGSM.



Lo que cura es el aire que exhalan laspalabras…

Autora

Chús GómezMonasterio de San Clodio . Ourense 2 de junio de 2006

Querido Manolo: hace un día de calor de estos orensanos que nadatiene que ver con las frías mañanas de Trasalba de las que siempre conrazón te quejabas… doblado como un ovillo, metido en tu jersey paraespantar el frío… te escribo estas líneas en nombre de todos los com-pañeros y amigos que hoy estamos aquí reunidos en San Clodio, ennombre de toda la Asociación Galega de Saúde Mental de la que túperteneciste fuiste socio fundador.

Hoy toca despedirnos. Hace muchos años ya, fue el encuentro; todoséramos más jóvenes, yo especialmente, y me acercaba a lo que habíaelegido como profesión. Tú fuiste uno de los primeros en recibirme yme acogiste bien, muy bien como sabías hacer… Contigo pasé unatemporada haciendo el rotatorio de medicina y más tarde, ya comoresidente, me enseñaste de tu buen hacer como clínico. Recordarésiempre aquella frase tuya de «en esta profesión se trata de tenderpuentes Chús»…y aquí seguimos Manolo, como ingenieros en lafaena tendiéndolos, que no es poco…

Pero compartimos más: confidencias, esperanzas, el amor al teatro, ala música, a los perros, el gusto por la charla tranquila… las risas ybromas, y las comidas cuando salíamos a las famosas consultas aPonteareas en aquella estupenda psiquiatría de sector que suena achino a alguna gente. Íbamos en tu coche, aquél Renault Fuego rom-pedor para atender aquellos pacientes que puntualmente te esperabanlos martes… y es que aunque me cueste creerlo ha pasado tiempo…Recuerdo sobre todo tu risa… a mi enseguida me contagiaba…

Después, ya cuando eras nuestro tutor de residentes, nos embarcamosen hacer lo que ya por entonces se fraguaba: el libro de residentes…


El nuestro fue especial y aquella orla también lo fue, cuando Carlos,Esteban y yo, recién estrenados como psiquiatras, con nuestro título,salimos por el mundo, hablando siempre allá adonde íbamos de quehabía un sitio especial llamado Rebullón, que significaba cosasrevueltas, en donde nos habían enseñado una manera de hacer con lalocura. Un sitio abierto y más allá de las diferencias y líos de cual-quier lugar, transmitía entusiasmo… ganas de aprender y amor porlos libros…

Ya ves… de estos polvos estos lodos… algo de ese espíritu quedóprendido… como alguien me dijo un día: «tú eres muy rebullonia-na…». Quiso que sonara a insulto, pero ya se sabe el efecto de laspalabras… para mí sonó a condecoración…

Hoy este encuentro te hubiese encantado, así como la colección delibros que presentamos… y la gente que aquí está… creo que pese atu ausencia de hoy, este es el homenaje que más te hubiese gustado.Lo mejor que podemos hacerte. Desde aquí hoy tendemos este puen-te...

Un beso enorme.


Lo que cura es el aire que exhalan las palabras...

Homenaje a Sigmund Freud en el150 Aniversario de su nacimiento

Psicoanálisis aplicado

El acontecimiento Freud

Autor

José Rodríguez Eiras

La vía freudiana en el 150 aniversario del nacimiento de Freud

Freud ha introducido un nuevo sujeto en la clínica, en la cultura: elsujeto del inconsciente. Freud localiza el inconsciente, el sujeto delinconsciente en una categoría transindividual que implica la palabra,el lenguaje y el discurso, es decir, una estructura que tiene sus leyes.

El inconsciente freudiano no es una realidad sustancial, que estaríaescondida en el psiquismo individual. El inconsciente de un sujetoestá estructuralmente coordinado al discurso social, al discurso delOtro: es una relación que se produce en una relación. Es un procesosocial y el propio Freud pone como ejemplo el chiste, que no existesin un público, que necesita de su connivencia. El que cuenta el chis-te debe inscribirlo en el cuadro de los conocimientos y las significa-ciones actuales, es un mensaje que se conforma a las reglas del dis-curso en vigor, y que el receptor valida con una satisfacción, con larisa. Freud define un sujeto distinto de la conciencia de sí, un sujetoque no sería definido por la autonomía de la conciencia. El descubri-miento de Freud acentúa la dependencia y no la autonomía, la depen-dencia del sujeto en relación a las generaciones de donde ha salido,ladependencia del sujeto con relación al lenguaje que le precede, ladependencia del sujeto en relación a las fijaciones de goce, que siem-pre son traumáticas.

El síntoma freudiano

Freud inauguró con su teoría el reconocimiento y la aceptación de lapulsión, de la «carne», la que tiende a satisfacerse aunque implicainevitablemente un malestar, un síntoma: la pulsión encuentra en el

253Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006

síntoma una satisfacción sustitutiva en tanto que las pulsiones no sonreconocidas y aceptadas. El síntoma es una satisfacción denegada,disfrazada que es necesario descifrar. Freud descubre también que lossíntomas pueden resistir la interpretación y lo que hace necesario lamodificación en la teoría y en la práctica del psicoanálisis que nor-malmente es conocida como la segunda tópica.

El síntoma freudiano no tiene, como la medicina, su contrario, quesería la curación. El sujeto del síntoma es un efecto del discurso másque un efecto del cuerpo. El cuerpo no se entiende en Freud comouna sustancia biológica, es un cuerpo sexuado, afectado por el len-guaje que sobrepasa los límites del organismo y que implica el ordengeneracional, el orden de las generaciones. Como la historia hademostrado, la idea de fundar el individuo en una realidad biológica,sea la sangre, la raza, los genes o el cerebro, acaba siempre por unborramiento del sujeto civil, del sujeto responsable.

El inconsciente en la política

Es un dicho de Lacan que radicaliza y precisa las tesis de Freud en suPsicología de las masas y análisis del yo, El malestar de la cultura yEl hombre, Moisés y el monoteísmo, que deberíamos releer atenta-mente en este momento del choque de las civilizaciones en que lareligión ha invadido el campo de la política. A lo que apunta Freudcuando habla de la religión es a la rigidez del carácter inmutable quela sacralización da a los mandamientos y a las leyes. La ambición deFreud es pensar que puede establecerse una relación con la pulsión ycon los otros más amistosa que lo que la religión permite.

Pero la teoría de Freud queda suspendida, como dice Lacan, es decirque no saca todas las consecuencias de sus premisas. En el mito deEdipo el padre es el obstáculo del goce, al que es necesario matarpara acceder al goce de la madre, mientras que en Tótem y tabúmatarlo no resuelve nada, porque la prohibición se eterniza. El psi-coanálisis de Freud queda suspendido del mito del padre. En la épocade la globalización la sociedad ha dejado de vivir bajo el régimen delpadre. El concepto de estructura viene al lugar del padre y atribuye laoperación de represión, de censura, de prohibición no al padre, sinoal hecho del lenguaje como tal. De la estructura del todo hemos pasa-do a la estructura del no todo, que implica que ya no hay nada quehaga límites, que haga barrera, que esté en posición de prohibir. Laestructura del no todo, en la que vivimos, es la estructura de la infor-mación, de un significante que no está organizado, que es discontinuoy que en cada momento necesitamos añadirle una organización. Almismo tiempo, como señalan los sociólogos, la globalización se

254 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006


acompaña del individualismo y un vínculo social living my own life,que implica la decadencia de la organización colectiva, del modelo endonde solo quedan burbujas de certeza.

El dispositivo freudiano en la época de la globalización

Bajo el régimen del nombre del padre se distinguían las diferentesmodalidades del deseo, los diferentes modos de defensa, neurótico,perverso, psicótico. En la clínica actual la patología es descrita comocentrada bajo la relación con la madre. La teoría de perversión, porejemplo –recuérdese que la homosexualidad hasta hace poco era unaperversión y un delito– estaba asociada a la norma que pertenecía alrégimen del padre. La distinción nítida y clara de la neurosis, la per-versión y la psicosis no queda invalidada, pero el síntoma es más bienuna unidad elemental y no una estructura clínica, que se ve reflejadoen lo fragmentario de las entidades clínicas DSM.

La práctica freudiana

La práctica analítica freudiana se define a partir de la transferencia:la puesta en acto de la realidad del inconsciente. No se trata, enton-ces, de encontrar el inconsciente en la etnología, un inconscientesocial. Hay un lenguaje, hay la regla de parentesco, hay una conste-lación de significantes que comparten todos los sujetos nacidos en lamisma cultura, pero el inconsciente freudiano que es puesto en actopor la transferencia es propio de cada uno, es justamente lo que no sepuede poner en común o que no se puede compartir.

Para el psicoanálisis las elecciones y las motivaciones de los hombresno son comportamientos, sin acciones, lo que incluye la dimensiónética, la ética de la consecuencia. El inconsciente está hecho de lap-sus, de olvidos, de actos fallidos. El inconsciente es un concepto, esdecir, es una construcción, es el resultado de una operación. Elinconsciente no es el conjunto de lo que no es consciente, sino unaconstrucción destinada a dar cuenta de cómo se constituye el sujeto. Para poder salirse de la categoría economicista, muy al uso en USA,los attention givers, los que prestan atención: psicólogos, psicoana-listas, baby-sitters, mayordomos, es necesario volver al concepto delsíntoma freudiano, salirse de la evidencia, de las identificaciones. Elpsicoanálisis, en tanto que representado por un psicoanalista, es res-ponsable de la presencia del inconsciente, de inscribir el inconscien-te en el campo de la ciencia, es decir, acotar, delimitar la causa de laidentificación.

Vigo, 30 de septiembre de 2006



150 años de Freud

Autora

Mª Antonia de Miguel

El psicoanálisis y su relación con la cultura:La actualidad de los escritos culturales de FreudConsideraciones sobre la guerra y la pulsión de muerte.

El psicoanalista tiene un campo particular y privado de actuación quees el de la clínica, su campo es el síntoma. En este campo el diag-nóstico no es externo y más bien se trata de un autodiagnostico cuyagravedad, la establece el «quantum de sufrimiento» personal de cadapaciente. En el campo de lo social las cosas se presentan de maneradiferente:

Si bien «Freud nunca pretendió convertir su teoría en una concep-ción del mundo... advirtió el Múltiple interés del psicoanálisis para elestudio de los más diversos fenómenos culturales... y el estudio de lacultura estuvo presente desde el principio, contribuyendo a la forma-ción de las hipótesis y conceptos psicoanalíticos» (C. Gómez Sán-chez, Freud y su obra, Editorial Biblioteca Nueva, Madrid, 2002 cap.V, pag. 287).

Para desarrollar este trabajo he tomado como guía el capítulo V deFreud y su obra (C, Gómez Sánchez) y me he apoyado fundamental-mente en tres obras de Freud que, entre otras, pertenecen al estudiopsicoanalítico de la cultura: «De guerra y muerte» (1915), «Elmalestar en la cultura» (1930 [1929 ] ) y «¿Por qué la guerra?» (Einstein y Freud) (1932 [1931]).

Freud es un clínico, el psicoanálisis una praxis terapéutica y por tantosus textos sobre la cultura están teñidos, en su interpretación, de loshallazgos hechos en la clínica.


El síntoma se define en el psicoanálisis por su singularidad que buscasatisfacer la pulsión al margen de lo social: «las neurosis son forma-ciones asociales que intentan realizar con medios particulares lo quela sociedad realiza por medio del esfuerzo colectivo» pero el síntomaes, al mismo tiempo, la forma de inscribir lo particular en lo social,aunque sólo sea como modo de oponerse a la homogeneización quela cultura exige. Desde La moral sexual cultural de 1908 hasta Elmalestar en la cultura de 1930, vemos el esfuerzo continuado deFreud por analizar «las tensiones existentes entre las exigencias cul-turales y la vida pulsional»:

«No puede soslayarse la medida en que la cultura se edifica sobre larenuncia a lo pulsional, el alto grado en que se basa, precisamente, enla no satisfacción (mediante sofocación, represión, ¿o qué otra cosa?)de poderosas pulsiones. Esta «denegación cultural» gobierna el vastoámbito de los vínculos sociales entre los hombres; ya sabemos queesta es la causa de la hostilidad contra la que se ven precisadas aluchar todas las culturas» (S. Freud, El malestar en la cultura 1930,Amorrortu editores, Buenos Aires,1979: Vol. 21, pag.96 ).

A mayor negación de satisfacción a nivel de las pulsiones más sínto-mas. Las pulsiones nunca renuncian y la pulsión contenida lograsatisfacerse de otra manera y una de las maneras de satisfacerse esproducir síntomas: el refugio en la neurosis. El psicoanalista, en sutrabajo clínico, escucha los síntomas generados en el contexto de unacultura determinada, y «acoge a los sujetos que sufren de no poderasimilarse de una manera satisfactoria a los requisitos de la civiliza-ción; requisitos que cada uno recibe vía su familia, la educación, víael discurso ambiente, vía los modelos especulares...» (Soler, C., Sín-tomas, Asociación del Campo Freudiano de Colombia, 1998, pag.68).

Otra cuestión es la del sufrimiento colectivo, ¿ qué puede decir el psi-coanálisis ante esos momentos de catástrofe y por tanto de sufri-miento social –momentos que el avance de la civilización no ha con-seguido desterrar– como es una guerra? Algunos escritos de Freuddan luz a esta cuestión.

En lo que a la guerra se refiere se podría empezar por diagnosticarlacomo una enfermedad, pero aquí el juicio clínico estaría determina-do no sólo por el sufrimiento personal sino también por el dañocolectivo. La guerra es una enfermedad por el dolor y la destrucciónque produce, en parte previsible, pero absoluta y totalmente incalcu-lable por otra parte. Además podríamos añadirle el calificativo degrave enfermedad ya que la mayor parte de ese dolor y esa destruc-ción resultan irrecuperables.


150 años de Freud

Así definida la pensaríamos como un síntoma y como tal los psicoa-nalistas podríamos decir algo sobre ella, porque ¿qué otra cosa haceun psicoanalista que no sea ocuparse de los síntomas? Pero entoncestenemos que precisar ¿es un síntoma social o es un síntoma del suje-to, es un trastorno individual o es un trastorno de la colectividad?

Voy a ordenar los supuestos o las tesis con las que se puede trabajaren las relaciones entre el síntoma y la cultura y por tanto entre el sín-toma y la destrucción de la cultura que supone un conflicto bélico:

En primer lugar la que se refiere al síntoma. El psicoanalista francésJ.Lacan (alejado en el tiempo y en algunas de sus elaboraciones clí-nicas de Freud pero lector minucioso de sus obras) da, en 1974 casial final de su enseñanza, en una conferencia en Roma llamada La ter-cera una definición del síntoma en términos sencillos y adecuados altema que nos ocupa, dice «que el síntoma proviene de lo real e inter-fiere, se opone al ser social». A la manera freudiana nos indica que elsíntoma es una manera de satisfacerse que no está en conformidadcon su pertenencia ideal a la comunidad:

«Con lo que puede llamarse formaciones de ideal de los seres huma-nos: sus representaciones acerca de una perfección posible del indi-viduo, del pueblo, de la humanidad toda y los requerimientos que seerigen sobre la base de tales representaciones». (S. Freud ibid. pag93)

El síntoma no se encuentra conforme con el ser social, el ser social esaquel que participa en la distribución entre los diversos sujetos de losmodos de satisfacción que la civilización, la cultura propone. En segundo lugar la que se refiere a la cultura, al uso que el psicoa-nálisis hace del término cultura. Para esto acudimos de nuevo altexto de Freud el de 1930 sobre El malestar en la civilización, la civi-lización, la cultura, el discurso (es este un término lacaniano) cual-quiera que sea el término que usemos, no es otra cosa que el arregloespecífico de una sociedad, un orden con el cual cada época regulalas modalidades de satisfacción y también la convivencia de losgoces individuales:

«Como último rasgo de una cultura, pero sin duda no el menosimportante, apreciaremos el modo en que se reglan los vínculos entrelos seres humanos». ( ibid. pag 93)

El hilo conductor de este texto de Freud Malestar en la cultura es ese:la civilización exige renuncia, renuncia a lo pulsional y las pulsionesnunca renuncian, exigen satisfacción y si no la logran de una maneralo harán de otra, por ejemplo produciendo síntomas.


150 años de Freud

Sin duda la guerra es un síntoma, un síntoma social, es, ¿por qué nodecirlo?: una verdadera enfermedad. Y eso en nuestra terminologíaquiere decir algo: la guerra entraña una satisfacción, es un ejerciciode goce aniquilante que contraviene al ser social, destruye los logrosalcanzados por la civilización, y daña en lo más profundo los cimien-tos en los que se sostiene la sociedad democrática, al sobrepasar loslímites que esta se ha impuesto, los llamados Derechos Humanos.

Al abrigo del psicoanálisis sostenemos la tesis de que la guerra es unejercicio pulsional, pero se podría decir que esta tesis freudiana no estotalmente original. Aristófanes no conocía a Freud aunque sin dudaFreud si conocía a Aristófanes. Con XX siglos de diferencia los dosestán de acuerdo, pensemos entonces que alguna verdad encierra sussuposiciones.

En 1933 Freud trata de contestar a la pregunta que Einstein le for-mula: «¿Hay algún camino para evitar a la humanidad los estragos dela guerra?, «dé luz a este problema – le pide el científico al humanis-ta– con su vasto saber acerca de la vida pulsional». En la respuesta,una carta abierta que constituye un pequeño ensayo de conmovedoraactualidad, podemos leer:

«Suponemos que las pulsiones del ser humano son sólo de dos cla-ses: aquellas que quieren conservar y reunir –las llamadas eróticas,exactamente en el sentido de Eros en El banquete de Platon, o sexua-les, con una consciente ampliación del concepto popular de sexuali-dad–, y otras que quieren destruir y matar; a estas últimas las reuni-mos bajo el título de pulsión de agresión o de destrucción. Comousted ve, no es sino la trasfiguración teórica de la universalmenteconocida oposición entre amor y odio... Ahora permítame que nointroduzca demasiado rápido las valoraciones del bien y el mal. Cadauna de estas pulsiones es tan indispensable como la otra; de las accio-nes conjugadas y contrarias de ambas surgen los fenómenos de lavida» (S. Freud, ¿Por qué la guerra? 1933, Amorrortu editores, vol.22, pág. 192).

Vemos en la respuesta de Freud la inclusión necesaria de la dinámicade la vida pulsional en lo social.

Aristófanes escribió Lisístrata. Aristófanes vivió entre el 450 y el 388a. de C. El centro de su vida se coloca en la época de las guerras delPeloponeso(431-404), a esta época pertenecen todas las comediasque de él se conservan, su obra es su particular y genial contribucióna la paz, la paz es un tema obsesivo para él». Lisístrata está escrita enel 414, este año se describe en la historia como un año particular-


150 años de Freud

mente sombrío, la paz parece más alejada que nunca y, sin embargo,a ella dedica Aristófanes esta obra. Mediante una genial estratagema,la huelga sexual, son las mujeres las que obligan a los hombres deuno y otro bando a hacer la paz. No me detendré en cuestionar el pen-samiento «progresista» de Aristófanes, es dudoso que tome comple-tamente al pie de la letra la igualdad de hombres y mujeres, sinembargo es bien clara su crítica de las desigualdades y su compren-sión de los problemas femeninos y además su pacifismo es auténtico.«La guerra es cosa de hombres», (esto se puede leer en tono de comi-cidad en la obra) en cuanto a las mujeres sus objetos de goce están enotro lado ellas tienen además otra arma: la palabra. Los hombresexhiben el tamaño de sus armas, las mujeres cuidan de sus objetos: elmarido, los hijos, el hogar y charlan, charlan, charlan. Las mujeres,como el síntoma, son charlatanas. No me detendré tampoco en laobra que es, a veces, triste en su comicidad. Lisístrata es seria y tris-te, detrás de sus bromas y de su obscenidad mira con compasión lasuerte de las mujeres, sin voz ni voto en las decisiones de guerra ypaz y teniendo que sufrirlas. La obra presenta el programa de recon-ciliación de los griegos y de la unión de las familias separadas por laguerra, como algo increíble, salvo en las soluciones irreales de lacomedia. Si hoy me sirvo de Lisistrata es por haber hecho una lectu-ra de la obra con los fundamentos freudianos, por la forma ingeniosaen que sostiene la tesis del desplazamiento pulsional, por la suplen-cia de goce que las mujeres atenienses ofrecen a sus maridos volvera la relación sexual con ellos si renuncian a esa otra forma de satis-facción destructora que es la guerra.

Así pues la guerra es un síntoma –es una forma de satisfacción quemuda de lugar– , un síntoma ¿anticipado, buscado, temido? Estamosdemasiado acostumbrados a quejarnos del terrible mundo en quevivimos y a cuestionarnos continuamente la cultura actual. La inquie-tud es omnipresente y la sensación de que algo no va nos acompañamientras leemos un periódico, vemos un informativo o escuchamoslas noticias. Ese algo que no va genera sentimientos de impotencia,de angustia ante la posibilidad de una catástrofe casi probable, escomo si la sensibilidad de la época hubiera esperado, anticipado lopeor y hasta lo hubiera buscado y lo más terrible es que lo hemosencontrado, más aún, que lo hemos soportado.

Freud termina su ensayo de 1915 De guerra y Muerte diciendo «Ysoportar la vida sigue siendo el primer deber de todo ser vivo. La ilu-sión pierde todo valor cuando nos estorba hacerlo» Recuerda ademásel viejo apotegma: Si vis pacem, para bellum y propone modificarlo:Sí vis vitam, para mortem: Si quieres soportar la vida, prepárate parala muerte. El final del ensayo viene precedido por una larga reflexión,voy a comentar una parte de ella.


150 años de Freud

En la primera parte, La desilusión provocada por la guerra, nosenfrenta con el hecho conocido de «la objetiva necesidad biológica ypsicológica del sufrimiento en la economía de la vida humana» ( S.Freud, De guerra y muerte. Temas de actualidad 1915, vol. 14, pag.277). Si bien esta realidad la reconocemos, el reconocimiento no nosimpide condenar las guerras en sus medios y objetivos. Para ser par-tícipes de una comunidad cultural, cada individuo renuncia a parte desu satisfacción pulsional y se ajusta a las normas éticas que cualquierestado culto ha adoptado para su subsistencia. «Pero podía suponer-se que los grandes pueblos, como tales, habían alcanzado un entendi-miento suficiente acerca de su patrimonio común y una tolerancia talhacia sus diferencias que «extranjero» y «enemigo» ya no podríanconfundirse en un solo concepto, como aún ocurría en la Antigüedadclásica». (op. cit.,pag 278).

La guerra, sin embargo ha barrido todas estas suposiciones: no solotransgrede todas las restricciones a que nos obligamos en tiempos depaz, los derechos humanos más elementales, sino que arrasa ademástodo lo que encuentra a su paso y sobre todo «trae a la luz un fenó-meno casi inconcebible: los pueblos cultos se conocen y se compren-den tan poco entre sí que pueden mirarse con odio y horror». Los dosfactores uno interno –la necesidad humana de amar– otro externo –laexigencia educativa que es, además, portadora de las exigencias delmedio cultural– los dos factores que trasmutan lo pulsional autoeró-tico, entendido en el sentido casi autista, en goce compatible con losocial, los dos factores que hacen del síntoma autista síntoma lazosocial: ama et labora se modifican y se enuncian ahora de la maneracontraria sin ningún pudor: «odia y destruye» estás autorizado bajo lavestidura de la heroicidad patriótica.

En esencia, estas son las consideraciones de Freud en la primera partedel ensayo, y esta primera parte termina con la verdad de lo pulsio-nal: «si lo anímico primitivo es imperecedero en el sentido máspleno», «si la esencia de la enfermedad mental consiste en el retornoa estados anteriores de la vida afectiva y de la función», esa orgía pul-sional que es la guerra, ese síntoma y como tal ese retorno de lo repri-mido que en ella se manifiesta no debe ser otra cosa que la manifes-tación, al desnudo, del menosprecio, el odio y el aborrecimiento quelos individuos-pueblos y cada nación, a todas las otras, les guardanen épocas de paz, aunque sea oculto en lo más profundo. ¿Qué hacer?Leo textualmente el final de esta primera parte:

«Un poco más de veracidad y de sinceridad en todas las partes, en lasrelaciones recíprocas de los hombres, y entre ellos y quienes losgobiernan, allanarían el camino». Es sorprendente, la veracidad¿demasiado poco o un imposible?


150 años de Freud

Es nuestra actitud hacia la muerte lo que se contempla en la segundaparte del ensayo. Se inicia con la tesis «que la escuela psicoanalíticaaventura: En el fondo, nadie cree en su propia muerte, o, lo que vienea ser lo mismo, en el inconsciente cada uno de nosotros está conven-cido de su inmortalidad». Se continúa el desarrollo de esa tesis conuna consideración histórica y literaria desde el hombre primitivohasta nuestros días y termina con el viejo apotegma modificado Si visvitam para mortem. Este es el resumen de esta segunda parte:

«Nuestro inconsciente es tan inaccesible a la representación de lamuerte propia, tan ganoso de la muerte contra el extraño, tan dividi-do (ambivalente) hacia la persona amada como el hombre de lostiempos primordiales. Nos hemos distanciado de ese estado origina-rio con la actitud cultural-convencional hacia la muerte. Pero la gue-rra se injerta en esa disarmonía y extirpando la cobertura cultural,hace que en el interior de nosotros nuevamente salga a la luz el hom-bre primordial. Nos fuerza a ser héroes que no creen en la muerte pro-pia; nos señala a los extraños como enemigos cuya muerte debe pro-curarse o desearse; nos aconseja pasar por alto la muerte de personasamadas. ¿No debemos admitir que con nuestra actitud cultural haciala muerte hemos vivido por encima de nuestras posibilidades en lopsicológico? ¿ No sería mejor dejar a la muerte, en la realidad y ennuestros pensamientos, el lugar que por derecho le corresponde, ysacar a la luz un poco más nuestra actitud inconsciente hacia ella, quehasta el presente hemos sofocado con tanto cuidado? No parece unagran conquista; más bien parecería un retroceso en muchos aspectos,una regresión, pero tiene la ventaja de dejar más espacio a la veraci-dad y hacer que de nuevo la vida nos resulte más soportable. Y sopor-tar la vida sigue siendo el primer deber de todo ser vivo» (op. cit.pag300-301).

De nuevo apelando a la veracidad termina Freud la segunda parte desu ensayo.

¿Qué puede entenderse por soportar la vida? Teniendo como guía lostextos trabajados soportar la vida quiere decir soportar el goce, ungoce que incluye tambien el que se aposenta en la pulsión de muerte.Soportar la vida es, para el sujeto humano, hacerse responsable de sugoce. Esto es lo que separa, lo que diferencia a una persona mayor-adulta de «el niño generalizado», esta expresión, el niño generaliza-do es también de J. Lacan de la conferencia de clausura en las Jorna-das sobre la infancia alienada. Al final de esta conferencia Lacanevoca las memorias, más bien las Antimemorias de A. Malraux apa-recidas en 1967. El autor –A. Malraux– las empieza con la confiden-cia de un religioso que se despide « Lo que he llegado a creer –dice–en ese ocaso de mi vida, es que no hay personas mayores» y las ter-


150 años de Freud

mina con un diálogo entre un párroco que había sido capellán en uncampo de concentración, una mujer superviviente de los campos, elcapitán y Malraux. A la pregunta ¿qué le habían enseñado los camposde concentración de los hombres?, es la mujer la que responde y serefiere al momento de su vuelta al mundo normal: «lo que me rode-aba, lo que se decía había tomado para mí una forma extraña: encon-traba infantil a todo el mundo. Encontraba que mis padres se habíanconvertido en momias. Por delicadeza ellos no me hablaban de loscampos: mi padre salió de su mutismo los primeros días, pero susilencio también me parecía infantil».

Lo que enseña este personaje es que el afán de los hombres en igno-rar la muerte de este modo, el encarnizamiento en hacerse el distraí-do, tiene un lado profundamente infantil, es esa ignorancia, la igno-rancia del goce mortífero lo que vuelve bajo la forma de «retorno delo reprimido» en la destrucción y el ensañamiento de la guerra, enla deshumanización de los campos de castigo, en la violación siste-mática de los derechos humanos.

Aún en su insuficiencia, un poco más de veracidad, una luchasistemática contra la ignorancia son formas de trabajar contra laguerra: «todo lo que promueva el desarrollo de la cultura trabajatambién contra la guerra», este es el final de la carta abierta de Freuda Einstein ¿Por qué la guerra?

El malestar en la cultura se inicia con la consideración sobre laimportancia del inconsciente:

«Normalmente no tenemos más certeza que el sentimiento de nuestrosí-mismo, de nuestro yo propio. Este nos parece autónomo, unitario,bien deslindado del otro. Que esta apariencia es un engaño, que el yomás bien se continúa hacia adentro, sin una frontera tajante, en un seranímico inconsciente que designamos «ello» y al que sirve, por asídecir, como fachada: he ahí lo que nos ha enseñado –fue la primeraen esto– la investigación psicoanalítica»(op. cit. pag.66-67).

De reconocer o de conocer mejor este inconsciente que nos determi-na es de lo que se trata en el análisis y si eso, no va a librarnos de ladesdicha quizás si haga más veraz la relativa dicha que alcanzamos ymás soportable la vida.

El ensayo freudiano hace un honesto y ¿pesimista? recorrido por eltema de la infelicidad humana, de las vías que el hombre ensaya paraconseguir la dicha y de los impedimentos: los que provienen de sunaturaleza, pero también los que impone nuestro ser social. En el


150 años de Freud

punto medio de la obra –a partir del capítulo quinto– se introduce lareflexión central y más compleja, la que trata de la dificultad quesupone para nuestros vínculos con el prójimo la existencia de unabuena cuota de agresividad en nuestra dotación pulsional: «La cul-tura tiene que movilizarlo todo para poner límites a las pulsionesagresivas de los seres humanos». El papel de la pulsión de muerte:junto a Eros, una pulsión de muerte... que trabaja muda dentro delser vivo. Finalmente el sentimiento de culpa como la expresión delconflicto de ambivalencia, de la lucha eterna entre Eros y la pulsiónde destrucción o de muerte. El final del ensayo –de rabiosa actuali-dad– deja abierta la pregunta que sigue sin responder ¿quién puedeprever el desenlace de nuestra convivencia?:

«He aquí a mi entender, la cuestión decisiva para el destino de laespecie humana: si su desarrollo cultural logrará y en caso afirmati-vo en qué medida, dominar la perturbación de la convivencia queproviene de la humana pulsión de agresión y de autoaniquilamiento.Nuestra época merece quizás un particular interés justamente en rela-ción con esto. Hoy los seres humanos han llevado tan adelante sudominio sobre las fuerzas de la naturaleza que con su auxilio lesresultará fácil exterminarse unos a otros, hasta el último hombre.Ellos lo saben; de ahí buena parte de la inquietud contemporánea, desu infelicidad, de su talante angustiado. Y ahora cabe esperar que elotro de los dos poderes celestiales, el Eros eterno, haga un esfuerzopara afianzarse en la lucha contra su enemigo igualmente inmor-tal».(op. cit. pag. 140).

A pesar del tiempo trascurrido este ensayo freudiano, también losmás breves escritos sobre la guerra dan, al volverlos a leer, un enten-dimiento profundo y diferente no sólo de la inquietud y crispaciónsocial con la que cada día nos enfrentamos, también a toda la clínicadel momento con la preponderancia de las neurosis de angustia o losllamados en las clasificaciones psiquiátricas «trastornos por ansiedado estrés», así como a las consideradas nuevas patologías desde lasadicciones al maltrato o el desinterés, más bien el rechazo del saber.Es este Freud «crítico de la ilustración» el que tiene para nosotros unvalor totalmente actual, el que ha dejado al descubierto al sujetoescindido, internamente extraño a sí mismo, habitado por «el extran-jero interior» (C. Gómez, op. cit. pag 326) sin dejar por eso de reco-nocer el valor de la conciencia, una conciencia cuestionada y puestaen entredicho, pero que para él sigue siendo central... porque, pordeterminada que se encuentre, goza de una cierto grado de autono-mía, el cual ha permitido que sea la propia conciencia la que hayadescubierto buena parte de los mecanismos y procesos inconscientes(C. Gómez, op. cit. Pag 327).


150 años de Freud

Esto supone una posición crítica con nosotros mismos y no nosexime, más bien nos obliga a una posición ética, la que conlleva elreconocimiento de nuestros más íntimos deseos también los habita-dos por la pulsión de muerte en la dialéctica personal y social.

Bibliografía

1. Aristófanes: Lisistrata, edición de Francisco Rodríguez Adradosen Cátedra.

2. Freud, S.: De guerra y muerte. Temas de actualidad (1915),Obras Completas, tomo XIV. Amorrortu editores: Buenos Aires1979.

3. Freud, S.: El malestar en la cultura (1930[1929]). ObrasCompletas, tomo XXI, Amorrortu editores: Buenos Aires 1979.

4. Freud, S.: ¿Por qué la guerra?(Einstein y Freud) (1933[1932]).Obras completas, tomo XXII, Amorrortu editores: Buenos Aires1979.

5. Gómez Sánchez, C.: Freud y su obra, Editorial Biblioteca Nueva,Madrid, 2002.

6. Lacan, J.: La tercera. Ediciones Manantial, Buenos Aires, 1988.

7. Laurent, E: Hay un fin de análisis para los niños, en «Uno porUno», Revista Mundial de psicoanálisis, nº 39.

8. Soler, C.: Síntomas. Editor Asociación del Campo Freudiano deColombia. Colombia 1988.


150 años de Freud

José Antonio Naranjo Mariscal. In Memoriam

Autor

Manuel Fernández BlancoPresidente de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis

El 3 de marzo de 2006 nos vimos sorprendidos por la terrible e ines-perada noticia del fallecimiento de nuestro colega y amigo José Anto-nio Naranjo Mariscal. La muerte ciega y despiadada nos lo ha arre-batado en el momento más brillante de su carrera. Se ha llevado alclínico riguroso, y al intelectual eminente, en el momento en que susaportaciones al Psicoanálisis eran más decisivas. José Antonio viaja-ba habitualmente a Galicia. Su labor como docente del Seminario delCampo Freudiano era muy apreciada por su rigor y claridad en latransmisión. Sus ponencias y sus conferencias evitaban la repetición,siempre aportaban algo nuevo. Siso Saúde ya ha publicado con ante-rioridad a José Antonio Naranjo. La publicación de un texto suyo, eneste número de la revista posterior a su fallecimiento, constituye unhomenaje epistémico, el que a él le gustaría.

Yo admiraba a José Antonio Naranjo, lo cual no era difícil: todos loadmirábamos. Lo admiraba porque era un sabio en una época en laque ya no abundan. A su conocimiento riguroso y profundo del Psi-coanálisis, se unía un saber enciclopédico y bien fundado de la histo-ria del pensamiento que se refleja de modo brillante en sus escritos.Ningún campo de conocimiento y de reflexión le era ajeno. Estohacía que sus publicaciones, sus opiniones, e incluso su conversa-ción, nos aprovecharan de modo especial a todos los que lo conocía-mos.

A pesar de su gran cultura, José Antonio no era un hombre infatuado.Por su proximidad, por su atención, y por su generosidad con todoslos que lo rodeaban, a José Antonio era imposible no quererlo. Supresencia iba acompañada siempre de una sonrisa. Su ironía y senti-do del humor hacían de su compañía un motivo seguro de alegría.


Pero José Antonio no era solamente un hombre ilustrado. José Anto-nio era un hombre de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis. Huía dela búsqueda de reconocimiento, pero era el primero para el trabajo.Esto hizo que su lugar en el campo del psicoanálisis en España, y anivel Internacional, fuera cada vez más relevante. José Antonio erauno de los miembros más activos y destacados de la Escuela. Graciasa su decisión y buen hacer, la Escuela logró el apoyo del Gobierno deEspaña para el sostenimiento de centros psicoanalíticos de consulta ytratamiento, gratuitos, destinados a posibilitar un tratamiento psicoa-nalítico a todos los que puedan beneficiarse de él, independiente-mente de sus recursos económicos.

Su entrega generosa, su dedicación y empeño, estaban al servicio dehacer valer el peso del psicoanálisis en la sociedad. Así demostraba,en acto, la utilidad pública del psicoanálisis. José Antonio sabía muybien lo decisivo que puede resultar el encuentro con un psicoanalistapara alguien en conflicto. Sabía que un psicoanálisis puede devolverla dignidad a una vida dominada por el sufrimiento. Sabía que el psi-coanálisis es una oportunidad para salir de la repetición de lo peor.José Antonio no quería que esta oportunidad fuera el privilegio deunos pocos. Por eso estaba empeñado en que el psicoanálisis jugarael papel que le corresponde en la civilización. A esto dedicó susesfuerzos, su estudio y su actividad.

José Antonio quería situar el psicoanálisis en el lugar que le corres-ponde en la civilización del siglo XXI. Quería un psicoanálisis a laaltura de los retos de los sujetos hipermodernos. José Antonio fue ele-gido, por la Asamblea de la ELP, para formar parte del Consejo de laEscuela hace 4 años. Recuerdo sus palabras cuando presentó su can-didatura: «Yo voy ligero de equipaje». Estas eran las palabras de sudisponibilidad absoluta al servicio del progreso del Psicoanálisis y desu Escuela.

Con la muerte de José Antonio perdimos al compañero generoso ycomprometido que respondía siempre de su palabra, que igualaba supalabra al acto. Esa era su ética. José Antonio era el anti-diletante porexcelencia, sabía, mejor que nadie, que la palabra que no muerde enlo real es palabra vacía. Por eso quería fundar, en cada uno de sus tex-tos, la razón del Psicoanálisis a la vez que contribuía a su progreso.Por eso sus textos se salen de la repetición, son textos que hacen deJosé Antonio Naranjo Mariscal un autor del Psicoanálisis.


José Antonio Naranjo Mariscal. In Memoriam

La angustia no es sin causa

Autor

José Antonio Naranjo MariscalPsicoanalista

Conferencia en el Hospital «Ruiz de Alda»Granada, 26 de Noviembre de 2004

La angustia es un afecto que pone a prueba el pensamiento para darcuenta de lo que pasa, de lo que pasa a todos porque la angustia esalgo que alcanza a todos, antes o después, en mayor o menor medi-da.

No confundimos inhibición y angustia. La inhibición es del yo y esuna defensa frente a la angustia. Es por decirlo así, la medida que nospreviene de la angustia. Y, al menos aparentemente, el inhibido, sabequé umbral no debe traspasar para que la angustia no aparezca. Lainhibición es pues, el paso anterior a la angustia, por lo que asimilar-la a una insulsa timidez es despojarla de su valor de índice del angus-tiado.Y sería lo mismo el síntoma en relación a la angustia, sólo que el sín-toma tiene a la angustia dentro, con el añadido además de que haberolvidado esa función porque no parte del yo sino desde el incons-ciente. Si la inhibición es un límite, un «Se prohíbe pasar», el sínto-ma es una solución para mantener a la angustia dentro de sus límites.Piénsese en los síntomas obsesivos, en el lado más ritualista que pue-dan tener, y se verá cómo mientras funcionen, el sujeto está tranqui-lo.

Dibujamos unos esquemas para entender esta primera diferencia:

INHIBICIÓN ANGUSTIA

Defensa yoica


SÍNTOMA

Angustia

Representamos así el hecho de que tanto la inhibición como el sínto-ma son defensas. La ganancia que el síntoma supone es que el sujetoya no sabe que se defiende de una angustia, y que mientras el sínto-ma funcione, la angustia no se presentará. Visto así, el síntoma es elhogar de la angustia. En eso, el síntoma es el más evolucionado, peroel problema es que ni el síntoma ni la inhibición puedan contenersiempre toda la angustia, y es entonces que el neurótico puede acudira un psicoanalista, cuando ni la inhibición ni el síntoma le sirvan paracontener la angustia.

Y como la angustia es algo que afecta al cuerpo –y por eso Lacan lacataloga como un afecto–, podemos confundirla con las sensacionesque le acompañan, ya que esas sensaciones pueden ser comunes, y dehecho lo son, con otros afectos: las taquicardias, las palpitaciones, lassudoraciones, el nerviosismo. Pero confundir un afecto y sus sensa-ciones corporales no es sólo ni fundamentalmente un error, sino dejarescapar lo que de positivo tiene la angustia: su certeza. Pero, ¿quécerteza?

Para contestar a esta pregunta que es lo más noble, lo más preciosoque tiene este afecto tan desagradable, tan insoportable, Freud esbo-zó dos teorías.

Primera.- Hay angustia porque hay algo que se ha reprimido, siendopues la angustia la posibilidad de la vuelta de lo reprimido.

Causa Efecto

Represión Angustia

Es, para explicarlo sencillamente, como el secreto. Para guardar unsecreto hay que ser cuidadoso, tener buena memoria, porque si no,pudiera ser que se nos escapara la verdad. Pues la angustia, explica-da como efecto de la represión, tiene un funcionamiento similar: esdebida a que nunca podemos estar seguros de que la represión hayasido suficientemente lograda. Y desde ya advertimos que este uso delsímil del secreto no es para nada casual.



Segunda.- Es la contraria: la angustia es la causa de la represión, laangustia llama y lleva a la represión. Estamos angustiados y reprimi-mos eso que nos angustia.

Causa Efecto

Angustia Represión

Algo angustia al sujeto, algo que por ser una satisfacción intolerablepor su Ideal, le lleva a la represión.

Por eso, el esquema anterior es incompleto:

Causa Afecto Mecanismo Efecto

Satisfacción Angustia Represión Síntoma

La espera será la consecuencia, el desamparo será su vivencia, y elsíntoma su resolución, porque un síntoma es una jaula donde encerraresa satisfacción intolerable, pero ahora «de espaldas al sujeto», perocarente de sentido, de algo sin razón de ser, diríamos, hasta que elencuentro con un analista lo obtiene. Y, ¡atención!, porque decir sín-toma es decir, y más en la histeria, cuerpo. Un síntoma histérico es laforma que adopta un deseo o una satisfacción que no debiera ser, queestá prohibida desde la conciencia moral del sujeto, por lo que sepaga con un síntoma.

Cierto es, y valga esto como un apunte de actualidad que apenasvemos aquellas célebres histerias charcot-freudianas, aquellos espec-taculares síntomas de conversión. Lo que hoy abundan son las epide-mias histéricas como las fibromialgias, que no es otra cosa que lavieja neurastenia: dolor, cansancio, fatiga crónica.

Y si de la histeria generalizamos a la mujer, la angustia en la mujertiene que ver con la pérdida del amor, lo que la coloca del lado delser, en oposición a la angustia de la castración masculina que se decli-na del lado del tener. Pero, cuidado, porque la angustia no es el miedoa la castración paterna, como aseguraba Freud en el caso Juanito, sinoel miedo a la no castración, como mantiene Lacan.

Y es por ello, y ya lo adelantamos, que no hay manera de resolver laangustia ni el síntoma sino es por un deseo de saber. No olvidemosesto: la angustia se convierte en síntoma, y no lo olvidemos porque



no hay renuncia a esa satisfacción, ya que un síntoma no es más queesa misma exigencia engañando a la conciencia. Un síntoma no esmás que una satisfacción de «tapadillo», por eso la angustia, es la víapara saber del deseo, porque angustia y deseo no son más que las doscaras de la misma moneda.

¿Cómo abordamos la angustia en psicoanálisis?

En primer lugar determinando las causas, los acontecimientos, lascoyunturas del desencadenamiento, de la aparición de la angustia.Será un hecho, un suceso, un corte, una pérdida, un acontecimientotraumático, pero siendo el hecho nuevo, la significación de lo ocurri-do, resultará extrañamente familiar. «Extrañamente familiar» es unoximoron que dice dos cosas a la vez: el sujeto no puede reconocer-se en lo que le pasa, es su aspecto de extrañeza, pero, por otra parte,no puede cambiar la significación que le da a lo que le ocurre, qui-siera interpretarlo de otras formas más favorables, más livianas dellevar, pero siempre acaba en la misma conclusión, una conclusiónque no le es favorable, pero que se le impone. La angustia demuestracon ello que eso de pensar en positivo encuentra un tope, una rocaque lo esteriliza, y, por otra parte, que algo resiste a acordar la pazcon la vida. La angustia rompe todos los acuerdos con la vida, o sea,con el Otro.

Pensar en positivo es una futilidad frente a la angustia, pero no es queel angustiado piense en negativo, es que no puede dejar de usar lasmismas palabras para tratar de salir de la angustia: por eso, en psico-análisis decimos que la angustia está enmarcada, o sea, que tiene enla propia trama de su desencadenamiento su límite.

Desencadenamiento quiere decir que el equilibrio que en la vida semantenía se rompe, y que algo se desata, algo se vuelve libre, algo–precisamente eso que es la causa de la angustia, y que no sabemosqué es–, aparece sin ley ni orden. Cualquier angustiado lo dirá al afir-mar que la angustia es algo que no respeta ni lugar ni tiempo, y cuyainsistencia, la de la angustia, dice de ese algo como fuera de toda laley.

Si hay desencadenamiento es que hay algo que se ha movido, algoque antes no había aparecido y que ha emergido para sorpresa delsujeto. ¿Qué? Lo que no podemos negar es que parece que la «ini-ciativa» ha partido de eso que hemos llamado vida, y que ahora pre-cisamos como deseo del Otro, Otro que escribimos con mayúsculapara indicar la nota de extrañeza, de estupefacción, de asombro, deirreconocimiento con que aparece algo que hasta ese momento nosera plácido, tranquilo, confiable, como gato de Angora.



Para explicar esto, Lacan recurre a un apólogo, el de la mantis reli-giosa. Imaginemos el encuentro sexual entre el macho y la hembra,un encuentro que como saben acaba con la muerte del macho una vezacontecido el acto sexual.

El deseo del Otro nos coloca en una situación similar, y si hay angus-tia es porque no sabemos qué somos para el Otro, no lo sabemos, peropodemos sospechar que somos ese macho de la mantis. Es ese nosaber lo que somos para el Otro lo que nos angustia, no saber «el trajeque vestimos», y tener la sospecha de que el Otro, como una mantishembra, pudiera ver en nosotros una mantis macho. Lacan señala esasospecha cuando dice que colocados frente a ese ojo de la mantishembra, vemos, para nuestro horror, reflejado en sus ojos, que nosomos otra cosa que el macho.

Traten de captar el horror de este apólogo: tener en un momento lacerteza de que somos algo con lo que el Otro va a acabar nada nues-tro parece importarle al Otro, y nos vemos como el bocado a puntode ser devorado, la «poca cosa» que dejará caer sin piedad ni respe-to.

La angustia es eso: el vector que nos alcanza en lo que somos, y loque somos no es lo que creíamos ser. Esta diferencia es esencial:entre lo que creíamos ser –y ser es ser en el Otro– y eso a lo que laangustia nos reduce, hay una distancia que no hay manera de cerrar.

Ser en el Otro Ser /

Angustia

Pero si hemos dicho que ser es, ser en el Otro, el esquema anteriorhay que modificarlo:

Ser en el Otro Ser (= $)

Angustia

La modificación ha consistido en tachar el ser, y lo tachamos porquesi ser, es ser para el Otro, ser algo para el Otro, la angustia tacha elser. ¿Qué soy, qué va a pasar conmigo?, son preguntas que se hace elsujeto angustiado, y son preguntas que el sujeto responde comopuede, pero ninguna le aloja en el Otro por eso el amor es lo opues-to a la angustia, en tanto el amor nos da un lugar en el Otro. El desencadenamiento no es otra cosa que una expulsión del hogardel Otro y la angustia nos confirma como unos homeless, unos sintecho: el vínculo con el Otro no se restituye, y todo el trabajo simbó-



lico, toda la charlatanería del angustiado intenta restañar ese lugar enel Otro restituyendo el vínculo. Ese homeless es el análogo quehemos querido usar para decir que la angustia es algo que nos desti-tuye como sujetos y nos hace caer a la posición, al valor de objeto.Por eso, en psicoanálisis hablamos de destitución subjetiva, la desti-tución en tanto sujetos, ya que el deseo del Otro es algo que, igualanuestro ser de sujeto a un objeto:

$ = objeto

Visto así, la angustia es algo negativo, negativo en el sentido de noquerido, de insoportable, de insufrible, y en un momento, el nuestro,en el que toda adversidad es a desterrar, a proscribir, un momentodonde la más ligera tristeza infantil –proveniente, quizás de un dueloen secreto que esté llevando a cabo ese niño–, es farmacológicamen-te tratada, la angustia es inasimilable, inconsentible, y algo a hacerdesaparecer rápidamente.

Pero, nosotros, los analistas, que sabemos de ese insoportable queconlleva la angustia, no podemos dejar de señalar que la angustiatiene algo de positivo: la de arrojarnos a una posición que es la quemás tememos y la que más desconocemos.

Para aclarar esta afirmación que parece alevosa por inhumana, nece-sitamos, primero, diferenciar la angustia del miedo, ya que angustiaes un temor sin que sepamos dar cuenta de qué es lo que lo motiva.El miedo tiene un objeto, una causa conocida, pero la angustia nopuede decir qué es lo que la causa en lo que la desencadena. Sabemosde la coyuntura que la produce, pero siempre hay ahí una incógnitaque no se deja despejar. Y como hemos hablado del Otro, de su deseo,lo que la angustia revela es «la cara oculta del Otro» y por eso Lacanpuede decir que la angustia no engaña, a diferencia de la culpa quesiempre está desplazada, tan desplazada que con frecuencia sólo apa-rece como un difuso malestar. El Otro, al que creíamos conocer, senos revela extraño, amenazador, pero mostrando claramente sudeseo.

El deseo del Otro es algo que normalmente permanece velado, perohay momentos en que se revela claramente: no sabremos por quéhace lo que hace, pero en la angustia queda claro a lo que apunta esedeseo, ha desaparecido esa veladura necesaria, hay demasiada certe-za, no sabemos por qué el Otro hace lo que hace, pero sí que sabemosque eso nos concierne. Es por eso que Lacan dice que en la angustia,falta la falta, y es que hay demasiada claridad, demasiada luz: esa luz,esa certeza que muestra el apólogo de la mantis. El deseo del Otro semuestra claramente, nos alcanza sin poder huir como lo haríamos



ante un objeto que nos da miedo. Y eso es lo que revela la pesadilla:si en ella soñamos con algo, y si en ese sueño nos vemos alejarnos deese algo, la pesadilla acaba con nosotros detenidos en la marcha o enla caída, lo cual no es más que una figuración, una imaginarizaciónde la estática a las que nos somete la angustia y poco importa que nosmovamos mucho, ya que la estática a la que nos referimos es la dehaber sido cazado por el deseo del Otro, deseo que se muestra en sudesnudez.

Y como no podemos reconocer a ese Otro, tampoco podemos reco-nocernos a nosotros, lo que se traduce en un no saber qué hacer, cómoreaccionar en el tiempo de la angustia. Y es que la angustia produceun efecto añadido de estrechamiento, de invalidez, de tener pocosrecursos. Es así: la angustia nos vuelve indefensos.

Pero hay algo que añadir a esto: la angustia es un encuentro, inespe-rado, no deseado, de acuerdo, pero no con algo extraño a nosotrosmismos, sino con algo desconocido por nosotros mismos lo cual esmuy diferente.

Expondré para ilustrarlo lo más esencial de un caso. Se trata de unamujer que en su momento estuvo casada, se separó de este hombre, ydespués pasado el tiempo conoció a un hombre de naturaleza biendistinta. Si su ex-marido era un hombre lejano, respetuoso, ese segun-do hombre, era un perverso, para decirlo directamente.

Ya en su segundo encuentro le propuso «cosas» que ella rechazó,pero la relación siguió y ella se avino a todas las perversiones que elotro le pedía. Aquello duró un año, terminándose a raíz de conocer aun tercer hombre, con el que actualmente está. Su pregunta, la que latrajo a la consulta fue la de cómo pudo ser que ella se mantuviera enla segunda relación. Esa interrogación iba a la par que su alegría porestar con el hombre con que compartía sus días.

Comenzó a contar su historia, y a repetir las fantasías a las que sehabía prestado, poniendo siempre como razón el hecho de que ellapretendía enseñarle a amar a aquél hombre. Pero había algo más, yasí un día cometió un lapsus: «Todo lo que hacía ese hombre, yo loveía bien».

¿Era un error? Así quiso ella significarlo, pero una semana despuéstuvo que darle al lapsus valor de verdad, y no de error, no porque elanalista insistiera en ello, sino porque otra cosa insistía desde hacíaalgún tiempo: pasadas las primeras semanas de relación con su actualpareja, ella no lograba excitarse sino recordando las fantasías queaquél hombre había puesto en sus oídos.



Cuando vivía con él, vivía angustiada, y ahora, que ya estaba libre deél, la angustia era motivada por el hecho de ella tuviera que usar algoque ella ni siquiera sabía que existía antes de conocerle: ahora suangustia queda asociada a un no poder reconocerse como esa mujerque necesita pensar en esas cosas para llegar al orgasmo. Lo que elperverso ha realizado es un levantamiento salvaje de la represión, loque supone que el perverso no ha puesto nada que no estuviera, sinoque le ha posibilitado el encuentro con algo que ya estaba es lo queexplicamos cuando hablamos de Freud y de su teoría de la represióncomo causa de la angustia.

¿Quiere decir que esta mujer no quiere a su pareja actual? En abso-luto, pero el amor y el goce son dos cosas bien distintas. Esta mujerse encontró con un goce por ella ignorado –eso es lo que ella dice conotras palabras: «Nunca había pensado en esas cosas»–. Cuando hizopareja con aquel hombre, fue ese goce denegado el que le mantuvoenganchada a él. ¿Por qué decimos esto? Porque aquel hombre nuncale agredió, sólo hizo lo propio de los perversos, forzarla, pero ella yadijo en las primeras entrevistas que lo enigmático de sí misma fue suconsentimiento.

Este caso nos sirve para ilustrar lo que es la angustia: el re-encuentrocon el goce propio, pero del goce que hablamos es del goce que nodebería ser, del goce oculto a la conciencia del sujeto, del goce queno se quiere reconocer. La angustia en este caso viene del hecho deconfrontarse ahora al horror de su propio consentimiento, y no a laperversión del Otro, un consentimiento al que puso fin en un momen-to determinado, pero del que gozó. Al poner fin a su consentimiento,puede tomar medida del goce que había en ese consentir, y para elque el forzamiento servía de tapadera.

¿Se angustiaba esta mujer cuando estaba con G? Ella dice solamenteque se sentía incómoda, que aquello no le gustaba, pero no habla deangustia, en tanto era algo para el Otro, algo que lo completaba, aun-que fuera ella como objeto. Mientras vivía la situación, no pensaba:«Donde soy, no pienso», dice Lacan, invirtiendo el cogito cartesiano.Quiere esto decir que cuando se está en posición de objeto, no hayangustia, ésta viene después cuando toma nota de haber consentido locual es más femenino que masculino, por ser propio de ella avenirseal fantasma del hombre.

Es después, cuando se rompe la relación y desaparece la completud,la completud lograda por prestarse a ser objeto para el Otro, entoncesadviene la angustia porque entonces aparece, no lo que ella es para elOtro, sino lo más real que ella es para sí misma.



La travesía que espera a esta mujer es la de separarse de ese gocenecesario para el orgasmo: es a lo que se confronta ahora, porque loúltimo que nos decía es que no puede alcanzar el orgasmo sin pensaren lo que vivía con su pareja anterior.

Este caso nos servirá para ilustrar la posición analítica: ¿cómo tratarla angustia? Podemos tratarla con ansiolíticos, pero esta mujer vivi-ría el resto de su existencia bajo el enigma de su consentimiento y ladeslealtad a su pareja digo deslealtad y no infidelidad y no creo quetenga que diferenciarlas. Eso podría llevarla por unas derivas quevds. pueden imaginar, no estando excluidas ni la toma de amantesperversos ni el hecho de reducir su pareja a algo cómodo, pero sinrelieve.

No estamos en contra del uso puntual de los ansiolíticos, pero cree-mos que se puede y se debe ir un poco más allá, y que de hecho esuna posición ética diferente: aprovechar la angustia para saber de loque la causa, porque la angustia no es sin causa.

Volviendo un poco atrás, al momento en el que conectábamos laangustia al deseo del Otro, una objeción es posible: ¿no es entoncesla angustia un nombre de la injusticia, ya que es ese Otro el querompe el equilibrio arrojándonos de su seno y dejándonos comoperros callejeros? El Otro puede ser cruel, pero la angustia no vienede la crueldad del Otro, entendiendo esta crueldad como lo que nocorrespondía devolvernos.

El sujeto humano es un sujeto de deseo, pero Freud habló del deseo,en singular. Lo más paradójico, sorprendente y angustiante es que esedeseo está a la espera. ¿Cómo saber cuál es ese deseo dentro de laselva de nuestros deseos? Por la angustia, por eso decíamos que noengaña. Dicho de una manera que me entenderán mejor: algo haypendiente en sus vidas, algo que está a la espera, y cuanto más seacercan a su realización, más angustia produce.

En eso la angustia, es la prueba del algodón para el neurótico: algoque le dice cuando se acerca a su deseo, al verdadero deseo de suvida. Y es esto lo que explica que haya sujetos que quieran llegar aalcanzar algo en la vida, triunfar en algo, y que teniendo todos losrecursos, todas las posibilidades, no lo logran el éxito de lo másdeseado. Para que estos sujetos llegaran a lograrlo, habrían de limpiarel logro, del goce que allí les espera, pues el éxito está prohibido paraaquellos que quieren llevar a cabo un deseo legal pero ilegítimo, y loque hace ilegítimo a un deseo es la causa desde la que se motiva, yno el lugar al que apunta.



¿Cómo saber si un deseo es ilegítimo? Porque el sujeto dará «un pasi-to palante, un pasito patrás», porque siempre encontrará razones parapostponerlo, porque…más se acerca a su logro, el del deseo, másretrocede angustiado, y justamente es esa angustia la que aparece enel neurótico cuando de forma inesperada, lo que era su deseo se con-vierte, por una contingencia, en realidad. Es lo que tiene de insopor-table el éxito inesperado para todo sujeto cuyo deseo era tan ilegíti-mo como la fuerza con la decían anhelarlo. Son casos en los que eltítulo de la conferencia se justifica: la angustia no es sin causa, y laprueba es que el angustiado la vive como el vacío que le traga, elmuro que le para o sin límites que se abre con la angustia.

Es verdad que la angustia es difícil de sobrellevar para el que la pade-ce, pero por su cercanía a lo real, por ese denso muro que encarna, noqueda otra cosa mejor que hacer que traspasarla, y para ello no esaconsejable dejar que se cierre ese vacío que se abre ante el sujeto,sin que hayamos obtenido algo de su verdad. Por eso, los analistas nosomos los bomberos de la angustia, como tampoco del delirio del psi-cótico, por ejemplo.

Podríamos hablar mucho de la angustia, pero si es posible que hayaalgún sujeto sin angustia, lo más cierto que se puede decir es que nohay angustia sin sujeto. Esta afirmación en su radicalidad quiere decirque no es legítimo tratar la angustia sin involucrar al sujeto que lavive. Es por ello, que si el ansiolítico es necesario a veces, lo que esimprescindible es querer rescatar al sujeto conectándolo a la angustiaque le abruma. Y eso, eso sólo lo podrán hacer con la palabra, la pala-bra balbuceante, temblorosa, precipitada del angustiado, en una ofer-ta que no debería ser privativa de ninguna disciplina, sino quedar a ladiscreción del profesional, de aquél que quiera dignificar a un sujetoque nunca más que en la angustia necesita de alguien que quiera veren la angustia, el sinsentido que a todos nos acecha en la vida.

La clínica es el gran patrimonio de la psiquiatría, de la cual la clíni-ca analítica es heredera. No es el mejor futuro para la psiquiatría quela farmacología acabe matando a la clínica. Pero eso depende de vds.Mientras tanto, a su lado tendrán al psicoanálisis, deseoso de contarcon la psiquiatría a la hora de abordar el malestar del sujeto.



Los mentirosos patológicos tienen mássustancia blanca

Autor

Fernando Martín AdurizPsicoanalista. Miembro de la ELP.

«...no sólo por la falsedad pasan mis vías, sino por la grietademasiado estrecha para encontrarla en la falla de la finta y

por la nebulosa sin puertas delsueño, por la fascinación sin

motivo de lo mediocre y el seductor callejón sin salidadel absurdo.»

Jacques Lacan, (1955), «Lacosa freudiana...», p. 394,

Escritos 1 (1984, Siglo XXI).

Lacan afirmó la seducción del absurdo. Y lo denominó callejón sinsalida. Es el término a destacar, pues hoy hay abiertos notables calle-jones sin salida que pasan por ser de utilidad pública, cuando obede-cen a intereses privados, y no son útiles para el público.

1. Noticia de «diariomedico.com»1. Un estudio publicado en el Bris-tish Journal of Psychiatry acababa de mostrar las diferencias estruc-turales de los mentirosos patológicos; por vez primera se observabacon imágenes de resonancia magnética las peculiaridades de los cere-bros de los que no pueden decir la verdad. La mentira como un asun-to de cerebros. Todo el problema psicológico de la mentira reducido


1 Ver accesible en:http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/especialidades/neurologia/es/desarrollo/563350.html. [Consulta el 3/10/05]

a una predisposición genética o neuronal o química para mentir,cuando no a la amígdala. Citemos a Lacan en «La cosa freudiana»:«Hombres, escuchad, os doy el secreto. Yo, la verdad, hablo»2.

2. Las habilidades sociales. Una especie públicamente inútil, demos-trémoslo. A) Como significante no es el más afortunado: más bienhay que desconfiar del hábil social; todos somos exiliados, torpessociales, por ello lo útil, paradójicamente, es realzar los valores de lainhabilidad social en tanto más verdaderos, y marca del exilio como«lo más precioso que puede tener un sujeto3». B) Como filosofía debase. ¿Cómo no darse cuenta de que «Hay una necesidad de la men-tira por el sólo hecho de que es imposible decir lo verdadero sobre loverdadero, ya que cuanto más se lo intenta más se miente», comoenseña Jacques-Alain Miller en La naturaleza de los semblantes4?¿Por qué, entonces, confundir las verdaderas mentiras del neuróticode las mentiras del canalla, que sabe la verdad y la esconde? Diálogoentre el Subcomandante Marcos y Vázquez Montalbán: «... Cuandonos dicen o nos critican ¿por qué usan máscaras? ¿Por qué se escon-den? Un momento. A nosotros nadie nos miraba cuando teníamos elrostro al descubierto...»5. Más adelante hablaremos de las actualesoperaciones de rubor facial. C) Supuesta eficacia de los programas dehabilidades sociales. Hay que empezar a hablar de la inutilidad prác-tica de los programas cognitivos de habilidades sociales. Un ejemploreciente. Un interno en una cárcel catalana y su psicólogo. Tras apro-bar los cursillos de habilidades sociales, y las pruebas pertinentes, elpsicólogo estaba convencido de que su alumno podía disfrutar de supermiso carcelario. Informó de ello. La noticia de primera plana entodos los medios reflejaba la posterior depresión del psicólogo demarras. Su alumno había aprovechado su permiso para asesinar y vio-lar a dos jóvenes mujeres policías. Las habilidades sociales se lassabía de memoria. El goce también fue hábil.

3. Los autistas tienen dificultad para mentir. Según los autores delestudio que antes mencioné, los autistas disponen de menor cantidadde sustancia blanca prefrontal, y por eso mismo no pueden mentir confacilidad. ¿No será más bien que las dificultades de los autistas soncon el lenguaje equívoco? Un ejemplo de nuestra práctica. Un autis-ta, ¿Asperger?, no es reconocido como tal en el caso de un niño de


Los mentirosos patológicos tienen más sustancia blanca

2 Ver LACAN, J., (1955), «La cosa freudiana o el sentido del retorno a Freud en elpsicoanálisis», Escritos 1, México: Siglo XXI, 1984, 10ª ed., p. 391.3 Ver GAULT, J-L., (2005), «Qué quiere una mujer», Análisis, Palencia: GEP-CL, p. 30.4 Ver MILLER, J. A., (2002), De la naturaleza de los semblantes, Buenos Aires: Paidós, p.104.5 Ver VÁZQUEZ MONTALBÁN, M., (1999), Marcos: El señor de los espejos, Madrid:Aguilar, p. 142.

seis años que no habla o habla muy poco. Va al psicoanalista porrecomendación de un psiquiatra quien, a la vez que le receta Rubiféndesde hace un año a consecuencia de su hiperactividad, también sos-pecha que pueda tener algún trastorno psicológico. En el colegio reci-be tratamiento de logopedia porque piensan que la dificultad es conel lenguaje pragmático, no con lo simbólico. El psicoanalista verifi-cará los efectos terapéuticos rápidos tras una interpretación analítica,y así, tras estudiar el caso en una supervisión, encuentra la ocasión deinterpretarle su pertinaz silencio y le hace ver, casi con las mismaspalabras que le había escuchado a su supervisor semanas antes, cómoen su infancia más remota, en sus nueve primeros meses de vida, fuesu madre quien no le hablaba casi nunca, razón de sus constantes llo-ros, aplacados, al decir de las vecinas, por el regreso del padre a casa.¿Efectos de esta interpretación? La frecuencia de su conversacióncon los demás fue recuperada para alegría de los padres, sorpresa dela maestra, y por supuesto, vanagloria de la logopeda, artífice, segúntodos, del milagro. Sucede que a los autistas se les puede hablar entanto psicoanalistas, si no nos ocupamos de ellos, es decir de susdemandas, tal y como mostró Lacan en Ginebra y repite asiduamen-te Di Ciaccia6.

4. Mentir a los psicólogos. A) Un alumno de bachillerato, tartamudo,en análisis, harto de que la psicóloga de su instituto le explique en laclase de Psicología que el psicoanálisis es una rama, muerta, de lapsicología, un día decide no mentir más y se sorprende a sí mismocuando recupera en acto la más firme de sus expresiones para excla-mar: «Yo voy al psicoanalista». B) Otra profesora se sorprende cuan-do un padre se alegra de que su hijo, por fin, haya mentido. ¿Pero enqué cabeza cabe que un adolescente vaya a decirle a su padre que hahecho novillos? Cuando el padre respira aliviado al comprobar lanueva posición de mentiroso de su hijo, menos superyoica por tanto,más verdadera, la profesora se indigna, desconociendo que el sem-blante es el significante mismo, de manera que esos novillos no eransino una carta dirigida al padre. C) Una niña de 10 años se callabapara no mentir a las psicólogas judiciales que se empeñaban en son-sacarle la verdad acerca de los abusos sexuales recibidos de su padre,cuando de lo que se trataba era de conseguir de ella una adecuada ver-sión fantasmática, protectora en un futuro. La construcción de estaversión, sesión tras sesión, le permitió mentir con elegancia a las psi-



6 Ver especialmente DI CIACCIA, A., (2003), «Hace veinticinco años», pp. 80-82,Cuadernos de Psicoanálisis, Bilbao: EOLIA.

cólogas enfermas de Lichtenberg7. Aquí la utilidad pública del psi-coanálisis consistió en ayudar a una niña a mentir con diplomacia alas psicólogas del Ministerio.

5. Verdad y mentira en el olvido y los lapsus. Son muchos los cami-nos que recorren los detractores del psicoanálisis a la hora de señalarsu inutilidad pública y privada, como hay muchos usos posibles dellenguaje. Uno de ellos es no citar nunca la palabra psicoanálisis ousar referencias bibliográficas repletas de citas de los años veinte delsiglo pasado. Ejemplo de un texto universitario titulado Psicología dela memoria: «El olvido es un fallo en el proceso general de la memo-ria...». Lo dice la psicología cognitiva: «La explicación al fenómenodel olvido, vendría dada por la dificultad a acceder a parte de la infor-mación almacenada». Frente a estas tesis de la psicología llamadacientífica, se encuentran las tres teorías clásicas, 1. La teoría del des-uso, 2. La de la interferencia –retroactiva o proactiva, la distinción eschistosa– y 3. Freud y su idea del olvido como represión, de la que secritica que «... a pesar de estar ampliamente difundida, resulta difícilde comprobar desde un punto de vista experimental. Asimismo, sehace complicado mantener que cualquier tipo de olvido, incluso dedetalles poco relevantes o sin carga emocional, pueda ser fruto delmecanismo de censura ejercido por la represión». ¿Qué se enseña alos futuros psicólogos que es un lapsus, entonces? Algo gracioso, quesucede porque el ejecutivo central de la memoria de trabajo está des-bordado. En este punto, un estudiante advierte a la profesora univer-sitaria de la dificultad de encasillar el lapsus de acción como algogracioso en el caso del sujeto que nomina, en plena agitación amoro-sa, a la propia mujer, con el nombre de la amante. Efectivamente, enpleno arrebato, por lo general, no se puede acceder cómodamente ala información almacenada y sobreviene el lapsus. Un lapsus, enton-ces no es una mentira, sino un mensaje del Otro escenario, una evi-dencia de párvulos para el principiante que se acerca a la formacióncontinuada en psicoanálisis, un escollo para siempre en el acervo delpsicólogo así formado en la Universidad.

6. «Todos los cretenses son mentirosos, dice Epiménides el cretense».Éric Laurent señala que siempre hay que recordar, al escuchar la con-fesión de una mentira, la idea de Koyré de que Epiménides no deseajuzgar la moral de los cretenses, puesto que se puede ser un mentiro-so y confesarlo, sin por ello dejar de serlo. Y añade Laurent: «Lacan



7 Es conocido su aforismo: «Es imposible llevar a través de la multitud la antorcha de laverdad sin chamuscar aquí o allá una barba o un peluca».

extrajo de la identificación la fecundidad del acercamiento a estasparadojas para el psicoanálisis, es que el sujeto es el índice de la para-doja misma»8.

7. Por último, las operaciones de rubor facial. Mientras que produ-cir vergüenza sin fijar a un goce sería nuestra finalidad en psicoaná-lisis puesto que, tal y como señala Hebe Tizio en Freudiana9, «elrubor –que dice en el cuerpo y no en la palabra– calla y denuncia, almismo tiempo, una verdad», los objetivos de los implantes de chipsde titanio ETS-C, a través de una simple operación donde se practicauna simpatectomía torácica selectiva, son impedir el enrojecimientofacial. Así es como se trata mediante la cirugía, la ereutofobia, elmiedo a sonrojarse. Se consigue, después de la operación, mentir,disimular, ofrecer otra cara, a cualquier interlocutor, quien no vería elsonrojo –hay pequeños efectos secundarios, uno es la sudoración enexceso en la espalda en el 50% de los casos–, y así se supone que secura la fobia social.

La utilidad pública del psicoanálisis es hacer digno el síntoma, escu-char la verdad del rubor facial, cuestionar el implantarse nada en uncuerpo, que siempre se goza a sí mismo, disociar al S tachado del S1,desenmascarar al mentiroso compulsivo, hablar al autista, mostrar ellapsus como un mensaje y una muestra de verdad. Es útil para elpúblico el psicoanálisis al diferenciar las verdaderas mentiras delneurótico de las falsas mentiras del canalla, no importando por tantoun poco más o un poco menos de sustancia blanca.



8 Ver LAURENT, É., (1999), Las paradojas de la identificación, Buenos Aires: Paidós, p.45. 9 Ver TIZIO, H., (2004), «La vergüenza y la actualidad de su falta», Freudiana, núm., 39,pp. 43-46, Barcelona: Paidós.

Casos clínicos

El caso Medea

Autora

Rebeca Garcia Nieto.PIR. Hospital psiquiátrico Dr. Villacián. [email protected]

Introducción

Mi profesora de psicosis podría haberse llamado Medea. Al igual queésta, mi paciente se empeñó en borrar el rastro de su historia de amoren el tiempo. Y aunque ella, de nombre Dolores, no llegó al extremode exterminar a su estirpe para lograrlo, tuvo que perder la cordura amanos de un desconocido íntimo que hasta entonces había permane-cido en un margen.

La historia de su delirio nos muestra cómo algunas personas recurrenal odio para destruir aquello que se ha construido por amor y, de esamanera, mediante un complicado juego de espejos, se las ingenianpara destruirse a sí mismos.

Empecé a verla junto a su psiquiatra en el verano de 2004. Había teni-do problemas con la medicación que tomaba y tuvieron que retirárse-la. Desde entonces, su psiquiatra o yo la vemos a diario. Tras la reti-rada de la medicación, ella dio un paso más allá en su delirio. Se pro-dujo un cambio en el contenido del mismo, pasó de lo puramenteparanoico a una evidente megalomanía. Este avance ha contribuidoen gran medida a cierta estabilización y nos ha hecho cuestionarnosacerca de la importancia de la escucha para los pacientes psicóticos.

Es muy difícil saber cómo era su vida antes de que apareciera la sin-tomatología más florida, ya que su delirio ha ido deformando retros-pectivamente todas las circunstancias vitales sobre las que su pensa-miento, o más bien debería decir su lenguaje, se ha posado desde quese independizó. Por otra parte, tampoco sabemos con seguridad cómo

283Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006

era ella, ya que la comunión entre sus cenizas y el Ave Fénix quenació de esa nada envuelta en delirio es tan perfecta que ambos sonprácticamente indistinguibles.

No obstante, como la sintomatología de la paciente está muy bien his-toriada, me voy a permitir hacer un análisis longitudinal de las dife-rentes fases por las que ha pasado su delirio, prestando especial aten-ción al hecho de que los elementos principales del mismo estaban pre-sentes en él desde antes del principio del mismo. Acabaré con unareflexión sobre la importancia de la escucha del terapeuta para la esta-bilización del psicótico.

El prólogo

Cuando una psicosis se desencadena es como un absceso que explotade repente. El observar la historia de su formación nos ayuda a prede-cir en qué dirección explotará y nos proporcionará una valiosa infor-mación sobre los contenidos en torno a los cuales girará la fibrosisque inicia el sujeto con objeto de obturar el espacio vacío que ha deja-do. Antes de que los síntomas más evidentes de la psicosis aparecie-ran, nuestra paciente pasó por un período en que se fueron despuntan-do los elementos que serían desarrollados posteriormente a través deltrabajo delirante. En versión reducida, se fueron esbozando los surcosdonde años más tarde quedaría varada.

El cuerpo, se iba preparando como el atrezzo en el que habría de esce-nificarse la representación que la haría conocer la gloria. Llevabamucho tiempo aquejada de múltiples dolores y molestias físicas.Cuando el delirio se puso en marcha no tardó en atribuirle la culpa asu marido, el cual llevaba años envenenándola e incluso habría podi-do contagiarla, según ella, de SIDA.

Hay que señalar que las quejas hipocondríacas son signos de entradaen la psicosis en muchos casos, a este respecto cabe recordar el casoSchreber. En la paranoia es difícil encontrar rastros de automatismo1.No sabemos si éste algún día existió o todavía existe bajo el andamia-je delirante. De todas formas, cabe recordar que los fenómenos ele-mentales son también corporales (para algunos autores cabe hablar deautomatismo carnal).

284

El caso Medea

Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006

1Colina Pérez, F.: El saber delirante, Madrid, Síntesis, 2001.

Por otra parte, comenzó a fraguarse la trama que la llevaría a reformarel árbol genealógico de su familia. La paciente estuvo litigandodurante 10 años contra el Ayuntamiento del pueblo donde nació acausa de la expropiación de la tierra donde su padre había pasado lavida trabajando. Tantos años de pleito con el Ayuntamiento ocasiona-ron un deterioro importante en sus relaciones con sus hermanos, aquiénes, a medida que avanzaba en la construcción de su delirio, fueexcluyendo de su familia. Aunque ella es la 9ª de 10 hermanos, sufamilia acabará reduciéndose a dos: ella y su padre.

La tierra es un elemento nuclear del delirio. Ella y su marido habíanconstruido sobre esa tierra una casa en la que vivirían después decasarse. Lo que entonces no sabían es que aquella sería la tierra firmedonde naufragarían.

Durante mucho tiempo, esta trama permaneció velada bajo una espe-cie de cortina tejida con las palabras que todavía tenía bajo su mando.Pero una carta de contenido inesperado bastó para rasgarla y hacerque el telón subiera, dejando al descubierto lo que yacía debajo.Obviamente, sería un chiste fácil decir que aquella carta la hizo per-der doblemente el juicio, pero sin duda aquel día no solo la expropia-ron la tierra, sino que también fue expropiada de sí misma.

El hundimiento

Un 19 de septiembre la paciente recibe la carta que pone fin a años delucha con el Ayuntamiento. Tenía 44 años. Comienza a hablar de olo-res y sabores extraños, según refiere la familia. Probablemente, elmundo para ella había cambiado. Había comenzado a vivir en unmundo privado de lo aleatorio, en el que todo remite a algo, todo tieneuna significación. Ella dice «He comenzado a atar cabos, he abiertolos ojos». Esos ojos abiertos a cal y canto de los que habla la pacien-te apuntan a una realidad desenfocada por el delirio. Desde esemomento, ya sólo podría ver la realidad dictada por las palabras quelo constituyen.

Todo parece indicar que la paciente se había sostenido en el papel dedefensora de los derechos de su familia y que, a través de ese rol,había tratado de sobrevivir a una supervivencia. No parece aventura-do decir que la paciente no había elaborado el duelo por la muerte desu padre. Para un psicótico el duelo es sencillamente imposible. Parahacer un duelo hay que ser capaz de olvidar. Las antiguas pérdidas tie-nen que dar paso a nuevas ilusiones, y éstas a su vez a nuevas pérdi-das. El psicótico no puede, está excluido de ese círculo vicioso deldeseo.

285

El caso Medea


Las personas dedicamos años de nuestra vida, por no decir la vidaentera, a sobrevivir a pequeños montones de tierra bajo los cualesyacen las personas que hemos querido y lo que de nosotros se marchacon ellos. Pero en su caso, había otro puñado de tierra más en juego.Para ella, además de representar todo por lo que su padre había lucha-do, aquella porción de tierra contenía todo su pasado, gran parte desus recuerdos estaban ligados de una u otra manera a ella.

Cuando a una persona le amputan de golpe su pasado deja de sentir-se plenamente viva, ya que nuestras emociones se apoyan en nuestrosrecuerdos. Por eso, no es de extrañar que aquella carta causara en ellael mismo efecto que produciría en cualquiera de nosotros el leer connuestros propios ojos nuestro certificado de defunción.

A quienes no hemos pasado por una experiencia parecida nos resultaprácticamente imposible hacernos una idea, siquiera aproximada, delo que se denomina angustia psicótica. No es miedo a la muerte, máspropio de los neuróticos. Más bien, es miedo a sentir el rigor mortisen la carne todavía viva. Imagino que ella sintió una angustia pareci-da a la de alguien que siente caer paladas de tierra sobre su cabeza ysigue respirando. Tal vez por eso, empezó a proclamar que su esposollevaba años matándola y envenenándola.

Tal vez el peso de aquellas letras, aparentemente liviano, fue suficien-te para que su cuerpo se quebrase definitivamente. O tal vez fuese elpeso de los espacios en blanco, augurio de lo que posteriormente seríasu vida. Podríamos especular hasta el infinito sobre ello. El caso, esque nuestra paciente comenzó a delirar casi de inmediato. Y lo hizode una forma verborreica. Las palabras acudieron en su ayuda, desdeun lugar hasta entonces desconocido, con una intensidad tal que lapaciente dejó de escuchar, al menos durante un tiempo, el réquiemdedicado a la vida que ya no viviría.

Comenzó a verbalizar que su marido, con el que había tenido doshijos, era el responsable de una trama contra ella. Era responsable deactos terroristas y cómplice de un violador. Además le acusó de abu-sos sexuales a ella y a sus hijos utilizando un veneno que les dormía.

Curiosamente todas estas respuestas llegaron antes de que la pacien-te se formulara ninguna pregunta. Dotaron de sentido a una existen-cia que probablemente hubiera quedado desprovista del mismo enaquel preciso momento. Un neurótico hubiera tenido que contestar ala pregunta «¿Qué soy?» una vez que el proceso hubo acabado yseguramente hubiera pasado por un período de duelo. Pero, comocomenté anteriormente el duelo está fuera del alcance del psicótico.

286

El caso Medea


El trabajo delirante

El día en que la identidad que la había sostenido hasta entonces sevino abajo, comenzó el frenético trabajo delirante de la paciente. Hizo del «Sufro, luego alguien es culpable» de Nietzsche el axiomadonde encontraría la salvación. Fue rápida y hábil a la hora de encon-trar un culpable. Tenía que localizar a un verdugo que diera sentido ala soga que la mantendría viva estrangulándola, su delirio. Y lo encon-tró en su marido. El perseguidor es en el fondo el amado, o aquél queantes lo fue, dice Maleval2. Conviene no olvidarlo.

No sabemos si en un principio Dolores oía voces. Hay alguna frase enel primer ingreso que podría apuntar en ese sentido: «Nos dormía ynos hacía eso. Lo sé porque las cosas que oía y decían lo prueban» o«El otro día entraron en casa gente que les oía decir: No negará queha sido él», «decían que lo sabían todo». También dice que «segura-mente existe otra» pero de eso no tiene pruebas, solo intuiciones. Perotras ese primer ingreso, una vez que el delirio se puso en funciona-miento, no volvió a hacer mención a nada parecido a oír voces. Talvez esto revele el carácter autocurativo del delirio.

De todas formas, hay que recordar la pregnancia de la imagen en elcampo de la paranoia. En gran medida, la paciente apoya su delirio enimágenes. Lleva fotos de la tierra, de sus hijos y de sí misma. Así, lasfotos de sus hijos demuestran los cambios que se han producido enellos como consecuencia de los abusos a los que les ha sometido supadre.

El hecho de llevar siempre consigo fotos de sí misma, puede ser unintento de capturar y retener lo que siente que se tambalea dentro desí. Una persona que se siente transparente para el resto del mundopuede necesitar contemplar frecuentemente una imagen fija de sucuerpo. Dolores carece de una representación adecuada de éste. No haaprendido a vivir dentro de él. Su padre la trató más como un ideal;su marido, según ella, trató siempre de reducirla a la nada.

Desde este punto de vista, todos sus esfuerzos para habitar un cuerpoque ha reclamado su derecho a la autonomía, nos resultan más fácilesde entender. Hace mucho ejercicio físico a diario para poder apropiar-se de él. El delirio puede considerarse también una medida extremapara mantenerla compacta, tan extrema como apuntalar un vacío con

287

El caso Medea


2Maleval, J.C.: Lógica del delirio, Madrid, Del Serbal, 1998.

alambre de espino. Paradójicamente, éste acabaría por clavarse en lacarne que trataba de mantener unida.

La hemorragia de palabras

Desde que recibió aquella carta, las palabras se fueron amontonandohasta cubrir casi del todo el pozo sin fondo de su tristeza. Aunquenuestra paciente no atinara a oír voces, y si lo hizo fue únicamente alprincipio, también sintió durante mucho tiempo esa imperiosa necesi-dad de hablar sin parar de la que hablaba Schreber3. En su discursolas palabras chocaban las unas con las otras, su discurso se asemeja-ba a un tiroteo. Nos arrojaba sin cesar verdades sobre la sociedad y lajusticia. Pronunciaba auténticos mítines que culminaban con lemasque había hecho suyos como el famoso «Basta ya». Además, las pala-bras relacionadas con el sexo habían adquirido un peso excesivo, porlo que su discurso estaba, y sigue estando, muy erotizado.

De sus palabras no se desprende siquiera un matiz de culpa. Ha hechoque esa carga la lleve otro, especialmente su marido. Se las ha inge-niado para silenciar a ese testigo y espectador de nuestras vergüenzasy humillaciones, raramente de nuestros logros, que nos lastra desdeque nacemos. Ha conseguido hacer oídos sordos a esa voz que llama-mos «de la conciencia». Todo un logro, desde luego, pero se ha que-dado en la soledad más perfecta. ¿Acaso hay algo que nos de másmiedo que el silencio sepulcral? ¿Hay acaso peores acusaciones queaquellas que son inaudibles? Tal vez esa verborrea responda a unintento de interponer una barrera de palabras que la ayude a no escu-char las contundentes verdades que nos susurra el silencio.

El psicótico vive en un mundo diferente en que el sonido es ausenciay el silencio presencia. Necesita desesperadamente su delirio parapoder defenderse de el atronador resonar de las rachas de la nada delas que hablaba Artaud4.

Una trama de escala nacional

El delirio se fue construyendo mediante interpretaciones delirantes dehechos reales. Todo era interpretado retrospectivamente de acuerdo aldelirio (así las reacciones alérgicas que había sufrido en el pasadoeran interpretadas como intentos de envenenamiento), de ese modo

288

El caso Medea


3Schreber, D.P.: «Sucesos memorables de un enfermo de los nervios», Madrid,Asociación Española de Neuropsiquiatria, 2003.4Artaud, A.: Van Gogh, el suicidado de la sociedad, Madrid, Fundamentos, 1983.

iba adquiriendo coherencia interna. Su discurso se iba configurando abase de gestos y palabras sacados de contexto. Todo lo que aconteceestá referido a ella. Si alguien escupe por la calle es una muestra deldesprecio que siente la gente hacia ella; si alguien se coloca los pan-talones indica que conocen el secreto de su marido.

Poco a poco el delirio fue avanzando retrospectivamente hasta alcan-zar el inicio de la relación con su marido. Tenía 18 años cuando seconocieron y lo suyo «fue un flechazo». Seis años más tarde se casa-ron y tuvieron dos hijos. En el último ingreso negó haberse casado yhaber tenido hijos con él. Según Dolores, su marido la envenenabacuando tenían relaciones sexuales. Él tenía un veneno en los genita-les que la dormía y la paralizaba.

Además, cada vez iba incluyendo nuevos personajes en la trama: lafamilia de su marido (éste había heredado el veneno de su familia), elpracticante (cómplice junto a su marido de un violador...). Fue incor-porando en su delirio cualquier noticia que iba apareciendo en la tele-visión: el conflicto de Chechenia, lo del Coto de Doñana, todos losatentados. De esa manera, su marido, culpable de todos esos hechos,fue ascendido a la categoría de jefe de ETA y culpable de todos loscrímenes, nacionales e internacionales.

El logro de un ideal5

Los creyentes recurren a Dios en proporción directamente proporcio-nal a su dolor, los no creyentes lo inventan para la ocasión, y el psi-cótico se va convirtiendo lentamente en una suerte de dios paganocuyo discurso es única y exclusivamente una memorable oda a símismo. El megalómano está tan implicado en la palabra, tan absorbi-do por ella, que se vuelve idéntico a aquello que enuncia.

Mediante una sutil y habilidosa maniobra convierte la absoluta impo-tencia inicial en omnipotencia. Así, Dolores, tras ser ultrajada por laley se erige en la portadora suprema de la justicia, en la guardiana dela ley y orden. Manifiesta su deseo de ir a las cárceles a explicar a lospresos sus derechos. Ella dice «Yo lo sé todo», avisándonos de queestá en comunión con el saber más absoluto.

Poco a poco, se ha ido convirtiendo en su ideal del yo que, curiosa-mente, coincide con la imagen idealizada de su padre. Ella le descri-be como una persona muy honrada, defensor de la democracia y de

289

El caso Medea


5Lennon, J.W.: God, incluida en Plastic Ono Band, 1970.

los derechos de las personas, sabía mucho de política. Él la inculcómuchos valores, a diferencia de su madre que «sólo le inculcó elmiedo». Así, tras mucho esfuerzo labrando su delirio, Dolores afirmaque «es una mujer de estado», «artífice de la Constitución, delDerecho, de las autonomías», hasta de la rosa y el puño símbolo delPSOE. Acusa a Felipe González de servirse de palabras suyas en losmítines.

Se atrinchera detrás de su delirio para arrojarnos ciertas acusacionesdesde ese púlpito donde está subida: «Estoy harta de esta sociedad,del libertinaje y la deshonra» o «la sociedad va a tardar mucho enpagarme lo que me debe». Y no solo la sociedad, el mundo enterodebería estar agradecido porque gira en un eje equivocado y sólo ellaparece darse cuenta.

Sin embargo, la megalomanía tiene dos caras. Si damos por buena ladefinición que hizo un descreído sobre Dios: «Dios es el conceptomediante el cual medimos nuestro dolor»5, tenemos que tener encuenta la posibilidad de que la tristeza del megalómano, al igual quela tristeza que se empeña en ocultar el maníaco, sea insondable y todoeste aparataje que despliega ante nosotros sea solo una medida deemergencia para defenderse de un sufrimiento tan profundo que segu-ramente la aniquilaría.

Un cambio de posición

Antes de convertirse en una mujer de estado, Dolores atravesó unperíodo en que su cuerpo pasó a situarse en primer plano. Aunque losomático había jugado un importante papel desde antes del primerbrote, en este punto, su delirio se había encarnado más que nunca. Elcuerpo no dejaba espacio para más, como si su alma hubiera pasadoal acto materializándose casi por completo.

Este cambio en el discurso coincidió con la retirada de la medicaciónpsiquiátrica. Se le retiró porque había tenido problemas con los efec-tos secundarios de la medicación inyectable (acatisia, rigidez, temblo-res...).

A partir de entonces comenzó a verbalizar sensaciones anómalas queno guardaban ninguna relación con las vías neuroanatómicas conoci-das. Así las sacudidas que sentía en la cabeza repercutían en el vien-

290

El caso Medea


5Lennon, J.W. God, incluida en Plastic Ono Band, 1970.

tre. Da la impresión que el cambio del contenido del discurso seacompaña de un cambio en la posición desde la que nos habla. Pareceque ahora nos habla desde un sitio distinto, desde un punto privilegia-do donde nunca antes había estado.

Dolores dice que es capaz de ver el funcionamiento del cuerpo pordentro. Puede ver sus nervios, sus músculos, la circulación sanguínea,las conexiones del cerebro. También dice ver lo que sucede dentro desu cabeza (ve la luz del cerebro, ve el interior de los sueños y asípuede interpretarlos...).

Comenzó a sentir que se desprendían placas de su cerebro porque losabía todo; sentía también que el corazón se le había parado («Me hanparado el corazón»). Parece que antes de alcanzar su ideal tuvo quemorir un poco. Tuvo que poner su propia subjetividad entre parénte-sis, dispuesta para ser omitida del todo. Esa muerte del sujeto de laque hablan algunos autores como Maleval (2) a propósito de Artaudo Schreber, y sobre la que me extenderé en el próximo apartado,encuentra su traducción, como no podía ser de otra manera, en elcuerpo.

La reconquista del tiempo

Coincidiendo con ese período en que la muerte parecía estar de cuer-po presente, la paciente comenzó a verbalizar que le estaban robandoel tiempo, que le habían parado la vida. Siente que el tiempo se leescapa de las manos, que cada segundo expira antes de comenzar. Sepreguntaba constantemente ¿Quién está viviendo mi vida? Llega a laconclusión de que es su marido quien está viviendo el tiempo que lequita.La vivencia del tiempo del psicótico es la propia de alguien encerra-do en un perpetuo ahora. Es una existencia entre dos nadas: entre el«ya no» y el «todavía no». El tiempo del psicótico está aquejado dearritmia. Está marcado por un corazón que se salta latidos. De algunaforma, vive de manera intermitente. Es la suya una vida que palpita aritmo de últimos hálitos, coagulada en instantes infinitos que no aca-ban de agonizar.

En sentido estricto el psicótico ya no tiene pasado. El presente lo vagangrenando, lo va adaptando a él sin la más mínima consideración.A medida que el paranoico avanza vuelve la mirada hacia atrás yencuentra en años lejanos las respuestas a los enigmas actuales. El

291

El caso Medea


(2)Maleval, J.C.: Lógica del delirio, Madrid, Del Serbal, 1998.

delirio va rellenando los huecos del pasado. No es posible un mínimode saludable amnesia. Se trata de un tiempo en que la continuidad hasido sustituida por la circularidad. Por eso, vive en un pasado de eter-no retorno, como dice Schreber. No puede dejar de mirar hacia atrás,tal vez por eso viva de espaldas al resto del mundo.

Gran parte del trabajo delirante de Dolores consiste en volver acepta-ble su destino. Ella ha perdido las tierras de su padre y su honor hasido mancillado, pero lo asume como un sacrificio. Se ve como unaespecie de mártir de la sociedad y ésta tendrá que agradecérselo, estáen deuda con ella. «Lucho por toda la juventud y por los derechoshumanos», comenta la paciente. Tras el último ingreso, hace casi dosaños, afirmó «Volveré a casa con mi marido, ese será mi destino, perosabiéndolo».

Parece que en ella ha tenido lugar una profunda modificación internaque ha culminado con la aparición a título póstumo de una nuevaidentidad muy cercana a su ideal del yo. Ha aceptado una especie desolución de compromiso que la permite realizar afirmaciones como«Siempre me sobrará el tiempo, aunque me lo quiten y me lo paren».La ilusión de haber reconquistado el tiempo parece haber apaciguadoen gran medida su angustia.

Una historia de amor

Sin duda nos encontramos ante una historia de amor que nació muer-ta. ¿Cómo podría amar alguien que ha sido desprovista de su subjeti-vidad? Para alguien que se siente transparente todo lo relacionado conla carnalidad debe ser un asunto complicado. La intimidad necesariapara el amor deber ser difícil de alcanzar para alguien cuyo mundointerno parece estar fuera. Amar implica, entre otras cosas, soportaren el otro lo más íntimo de nosotros mismos. En el caso de nuestrapaciente, que se siente literalmente como en «Gran Hermano», quesiente que la gente tiene acceso a lo que ocurre incluso en el interiorde su boca (por un microchip que tiene en un empaste), lo más ínti-mo se encuentra diseminado por todos los rincones del universo (así,sus pensamientos más geniales han ido a parar a la cabeza de FelipeGonzález).

El neurótico busca en el amado lo que le falta, lo que no tiene. ¿Cómopodría amar quien está convencido de estar completo? El delirio la hallenado enteramente al precio de vaciarla por completo. En el sexodos cuerpos se hacen uno, un cuerpo completa al otro. En el caso delpsicótico, sencillamente no hay cabida para otro dentro de alguiensaturado de sí mismo.

292

El caso Medea


Gran parte del trabajo delirante de nuestra paciente es un tenaz esfuer-zo en borrar el rastro de una historia de amor que acabó sin ni siquie-ra haber empezado. Y tras años de trabajo podría decirse que lo halogrado casi del todo. En el último ingreso comenta «No, yo no mecasé con él». Intenta arrebatarle sus hijos, prueba inequívoca de suunión con él. Trata de privarle de su función paterna («Yo he sidomadre y padre»).

Sin duda, a ella le gustaría amar. Ha creado muchas poesías de amorque la hacen emocionarse al leerlas. Las palabras de amor de su pare-ja apenas llegan a rozar su piel. Cada caricia de él es vivida como unintento de asesinato.

El abordaje del otro sexo la resulta muy problemático. Su alma hasido despojada de su materialidad. Su cuerpo ha sido desposeído desu espiritualidad. Sin duda, ambos son uno, pero no parecen ser elmismo. Cada uno va por su lado. Esos sobrecogedores episodios dedespersonalización resultan particularmente evidentes en el sexo.

Durante las relaciones sexuales, la paciente siente que él la duerme,la paraliza, puede oírle pero sencillamente ella no está allí en cuerpoy alma. Su cuerpo le es radicalmente ajeno y ella parece desconocerpor completo su participación en el acto sexual.

Hay algo en el sexo que no encaja. Dice con frecuencia: «Mi maridoes muy potente entre las piernas». Probablemente esto fue patentedesde las primeras relaciones sexuales: «Ya de novios me hacíacosas», comenta ella.

En la mitología, el Amor fue concebido con una inusual mezcla debelleza y violencia. Él, Poros, se queda dormido bajo efecto del alco-hol. Ella, Penia, aprovecha para quedarse embarazada de él. Es ella laque de alguna manera le viola mientras duerme. En el caso de nues-tra paciente, el estupro se produce a la inversa. Es ella la que se quedadormida por efecto de una sustancia que él ha heredado de su familia.Producto de esta relación que ella vive como la profanación de untemplo sagrado, nació el hermano gemelo del Amor: el Odio.

El odio presenta algunas ventajas con respecto al amor. El odio notiene fin, nunca acaba. No es necesario hacer duelo por la pérdida dela persona que odias. Esto es muy cómodo para las personas a las queno le está permitido ni siquiera un mínimo de amnesia. La maniobrade relegar acontecimientos comprometedores para el sujeto a un rin-cón de la mente, de cara a la pared de la memoria, es virtualmenteimposible para alguien a quien no le quedan rincones ocultos. Ya que,

293

El caso Medea


en el caso del psicótico, sus estratos más internos se encuentranexpuestos a cielo abierto. El odio nos ayuda a sobrevivir. Por tanto noes de extrañar que su ayuda mostrara ser inestimable para alguiencuya única misión era sobrevivir a una supervivencia.

Una nueva historia familiar

Por otra parte, el trabajo delirante se encaminó también a crear unnuevo árbol genealógico. Antes del primer brote se había enemistadocon todos sus hermanos, probablemente por desacuerdos respecto alasunto de la tierra y por el carácter autoritario y dominante de nues-tra paciente.

Desde el primer brote podría decirse que se ha dedicado a purificar elapellido paterno. Cuando habla de sus hermanos, se refiere a ellos connombre y dos apellidos. De esa manera, interpone cierta distanciaante ellos y hace ver que ellos no son de la familia. Cuando murió suhermano pequeño la paciente mostró una indiferencia emocionalabsoluta. Su familia se reduce a dos, ella y su padre. Ya decía su padreque ella era su único hijo, la única persona digna de llevar ese apelli-do y perpetuarlo. La relación con su padre era fusional hasta el puntode elidir al resto de la familia.

Hay que señalar que ella se refiere a sus perseguidores con nombre ydos apellidos, especialmente la familia de su marido, quienes fabrica-ban el veneno que utilizaba su marido. Gradualmente el número deperseguidores fue aumentando porque se estaba llevando a cabo unatrama de escala nacional destinada a acabar con su familia. Además,en épocas en que la paciente estaba más verborreica pronunciabaauténticos mítines en defensa de la monarquía y la familia tradicional.La pretendida transformación de su árbol familiar no se limitó a sufamilia de origen. A su marido le acusó de violar la prohibición delincesto, de abusar sexualmente de sus hijos. Le acusó también detener un hijo bastardo, sin nombre. Según ella, el esposo se habíametido en su familia para hacerse con ella y con su vida. Trata de pri-varle de su función paterna, «yo he sido madre y padre de mis hijos».

El perseguidor principal es un hombre acusado de no ser un buenpadre. No sabemos si su fracaso en la relación amorosa se debe a laimposibilidad de desprenderse de su primer y más importante objetode amor. En cualquier caso, da la impresión que aquello con lo que lapaciente choca está en íntima relación con lo que para ella significaser padre. Por alguna razón, haber mantenido relaciones sexuales yhaber tenido dos hijos con su marido, son hechos que no puede acep-tar.

294

El caso Medea


La importancia de la escucha

Tras la retirada de la medicación la paciente acude religiosamente asu cita con el muro de las lamentaciones que es su terapeuta para ella.Diga lo que diga siempre repite lo mismo. Dentro de la consulta, seproduce una especie de eco, un circuito reverberante que hace que lossusurros se vayan poco a poco convirtiendo en gritos. A veces, laintensidad resulta insoportable. Desde la distancia donde se ha refu-giado lanza palabras al aire que chocan contra ese muro que luchadesesperadamente por mantenerse en pie. Es muy difícil permanecersentada escuchando los gritos de socorro de alguien que ignora estarpidiendo ayuda.

Por alguna razón que no alcanzo a comprender muy bien, sus palabrastienen necesidad de una pared contra la que chocar. Tal vez sólo cum-plamos para ella la función de un muro de contención. Pero, si se leeentre líneas, parece que también busca compañía. Parece que estáencarcelada en un delirio que en gran medida le es ajeno. Ni puedesalir de allí, ni deja que nadie entre. Como si el delirio hubiese decre-tado el estado de sitio para el sujeto y la única compañía que se per-mitiera a sí misma fuese la del perseguidor. Sin él se autodestruiría. Por otra parte, la genialidad necesita espectadores. Los mítines quepronuncia esperan en el fondo arrancar aplausos.

¿Y ella? ¿Escucha? Siempre se las ingenia para hacer que nuestrosintentos de que adquiera cierta conciencia de enfermedad le entrenpor un oído y le salgan por el otro sin realizar ninguna parada inter-media. Ella está encapsulada en una cámara insonorizada. No resultafácil implicarla de algún modo en lo que le sucede porque desconocepor completo su participación en aquello de lo que no deja de hablar.

«No quiero entrar en un juego de palabras» ha dicho en alguna oca-sión, y creo que de eso trata en parte la locura. Las palabras que cons-tituyen su delirio se han hecho con el mando y la han excluido parasiempre de los juegos de palabras de los demás.

¿Quién habla?

La escucha es importante pero ¿quién está hablando? La pregunta¿quién habla? debe dominar, según Lacan (6), todo el campo de laparanoia.

295

El caso Medea


6Lacan, J.: El Seminario. Libro 3. Las Psicosis, Barcelona-Buenos Aires, Paidós, 1981.

Dolores acusa al marido de hacerle hablar de más, de hacerle decircosas para hacer el ridículo. ¿Desde dónde se sostiene ese discursopara que el sujeto no lo reconozca como propio?

El psicótico es testigo de un discurso interno que para el resto de losmortales permanece latente, aunque siempre esté pugnando por emer-ger a la superficie. En cierto modo, este discurso le es totalmenteajeno, pero también le resulta familiar. Hay alguien situado en unaespecie de más allá interior que ha estado allí desde el principio. Almargen de nosotros. Ha estado ahí observando todos nuestros actos,ha visto y ha escuchado, ha tomado nota de todo. Esto lo sabe bien elpsicótico. Dolores, siente que todas las imágenes de su vida están gra-badas en un microchip que tiene instalado en un empaste. «Todo estágrabado». Tiene imágenes grabadas en una placa dental de la comu-nión de su hija. Según ella, constituye la prueba del daño que su mari-do les hacía. Él dejó quemar la comida y la cocina, su hija tomó lacomunión oliendo a humo. «Todo está grabado».

Pero nuestro doble no se limita a ser un testigo mudo de nuestrosactos. ¿Quién no se ha sentido juzgado alguna vez sin acertar a ver aljurado? Con demasiada frecuencia, nuestro doble interno ejerce lasfunciones del Ministerio Fiscal.

Se ha ido formando por un efecto del lenguaje. Se ha ido nutriendo detodos los «debes» y los «no puedes». «Tú debes ser una mujer honra-da», «una mujer con dignidad no puede tener relaciones sexualesantes del matrimonio», «tú debes hacer lo que tu padre te ordene»etcétera. Hasta que un día ese «tú» comienza a enunciar frases en pri-mera persona y se hace dueño del discurso. Cuando Dolores perdió latierra, el «yo» que hasta entonces había encabezado las frases fue des-terrado. Sin embargo, el «tú», hasta entonces soterrado, fue exhuma-do y cobró vida en el nuevo lenguaje.

Si vivimos una vida a dúo, toda patología es siempre una patologíadual, no en el uso habitual del término, sino en el sentido de que invo-lucra siempre a dos (7).

Sobre la curación

Poco a poco, los espacios entre las palabras se fueron haciendo cadavez mayores. No es que el delirio fuese reducido al mutismo, sinoque, gradualmente, aumentó su tolerancia a la seductora melodía del

296

El caso Medea


(7)Alvarez, J.M.: La invención de las enfermedades mentales, Madrid, Dor, 1999.

silencio que portamos dentro. La necesidad de esa hemorragia verbalque permitía la coagulación de sus heridas internas fue remitiendo.

Actualmente, la paciente se muestra capaz de seleccionar los momen-tos en que es lícito hablar del delirio y también es capaz de seleccio-nar a los oyentes a los que instruir con su verdad. Hemos tratado deproporcionarle un espacio donde se sienta a salvo, de manera queahora el territorio donde emerge el delirio es en la consulta y en casacon su marido, por quien, paradójicamente, se deshace en atencionespese a su delirio.

¿Ha abandonado en algún momento su delirio? Pocos reyes abdicande su trono, aunque seguir reinando implique rendir vasallaje a undesconocido íntimo. Se trataría, paradójicamente, de una reina escla-va. Nuestra paciente jamás ha renunciado a su delirio. Pero el hechode ocultarlo en algunas ocasiones significa cierto control sobre lospensamientos, cierta capacidad de ocultarlos. Un paso de gigante paraalguien que piensa que le roban las ideas.

Cuando tomaba medicación se producía en la paciente un alejamien-to afectivo del delirio, pero jamás una crítica del mismo. Ella reivin-dica su derecho a delirar y nos reta: «ni la medicación ni nadie mehará cambiar de idea sobre mi marido» o «mi marido es un asesino yun violador y eso no me lo va a quitar ni la medicina ni nada».

Freud dijo que «los delirantes aman el delirio como se aman a sí mis-mos». Tal vez por eso no se desprenden de él. Pero ¿qué otra alterna-tiva tienen? La cuestión es ¿Qué sería cada psicótico sin su delirio? Eldelirio les brinda la respuesta a la siempre incómoda cuestión de laidentidad. Sin duda la identidad que les proporciona es ortopédica,pero las prótesis ayudan a las personas a mantenerse en pie. El deli-rio les permite seguir con vida, aunque ésta sea vivida con la falta deemoción característica de quien cree no tener fecha de caducidad.

297

El caso Medea


Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso

Autor

Carlos José Pino Serrano. Médico psiquiatra.Unidad asistencial de drogodependencias. Plaza de Valentín GarcíaEscudero, nº 1 - bajo. 36002 Pontevedra. Tfno: 986-858609. Fax: 986-860712.

Resumen

Describimos un caso de delirio sensitivo de referencia de Krestchmer,en un varón de 21 años de edad, con antecedentes de consumo perju-dicial de tóxicos y grave traumatismo craneofacial y cervicotorácico,en el cual se recogen antecedentes familiares psicopatológicos delmismo trastorno que presenta el paciente en una tía materna.

Como es característico de esta enfermedad, el conflicto vivencialactuando sobre una base constitucional psicasténica (anancástica) ysensitiva, produce un cuadro delirante autorreferencial, expresado singeneralización ni combatividad, y unido a sintomatología depresivo-ansiosa.

Exponemos el curso del delirio, limitado en el tiempo, sus caracterís-ticas, la ausencia de deterioro y la conservación de su autonomía per-sonal y laboral al cabo de un año de la enfermedad, así como el buenpronóstico del caso y la conciencia «por momentos» de enfermedadmental, con la consiguiente demanda y aceptación del tratamiento.

Finalmente establecemos los posibles diagnósticos diferenciales yhacemos crítica de las actuales clasificaciones diagnósticas queengloban –en nuestro juicio no muy acertadamente– este cuadro clí-nico dentro del Trastorno de ideas delirantes persistentes.

298 Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006

Palabras clave

Delirio sensitivo de referencia. Diagnóstico diferencial. Ubicaciónnosológica.

Summary

We relate a case of Krestchmer´s reference sensitive delussion in a twenty one yearsmale, with antecedents of detrimental consumption of toxics and importantcraneofacial and cervicotoracic traumatism, in which psicopatological familiarantecedents appear similar to those of the patient in a maternal aunt. As it is typical in this disease, the existential conflict, acting on a psicastenic(anancastic) and sensitive constitutional base gives rise to an autorreferencialdelussion syndrome, expressed without generalization nor combat efficiency andlinked to depressive-anxious sintomatology.

We expose the course of the delussion, limited in the time, its characteristics, theabscence of deterioration and the conservation of its personal and labor autonomyafter a year of the disease, with the demand and acceptance of the treatment.Finally we establish the possible differentials diagnostics and we study the actualdiagnostical classifications that include- from our point of view, not rightly- thisclinical picture inside the «Persistant delussion thinking disorder».

Key words

Krestchmer´s reference sensitive delussion. Differential diagnosis. Nosologicalubication.

Exposición del caso

Datos de identificación: Varón, 22 años, soltero, vecino de un pue-blo de la provincia de Pontevedra. Vive con su madre y una hermanamayor de 25 años, sana. Estudió hasta 3º de Bachillerato.Laboralmente activo desde hace 3 años. No tiene pareja.

Motivo de consulta: Acude derivado de un hospital «para valoracióny tratamiento», sin mayores informes que los correspondientes a susantecedentes orgánicos.

A.F.: Padres vivos y sanos, en la 6ª década de la vida y separados hace3 años. Una tía materna experimentó un cuadro similar al del pacien-te, a los 33 años de edad, tras una ruptura sentimental, con restitutioad integrum al cabo de 2-3 años. Un primo 2º del paciente (tambiénpor línea materna), toxicómano.

A.P.:

* Somáticos: Hace 3 años y medio sufrió accidente de automóvil conpermanencia en U.C.I. 3 días y precisando ventilación asistida, por

299



traumatismo craneofacial y cervicotorácico. Extubado a las 36 hs.,con desorientación alopsíquica durante las 24 hs., posteriores a laextubación. Presentó mínima hemorragia parietal derecha con fractu-ra de peñasco homolateral, ala mayor del esfenoides y de la escamadel temporal izquierdo, así como de la pared externa de la órbitaizquierda y de la pared anteroexterna del seno maxilar izquierdo.Enfisema cervical con neumomediastino y área de consolidación pul-monar izquierda y áreas hemorrágicas en pulmón derecho. Restaparálisis facial izquierda postraumática. Los sucesivos E.E.G.s mues-tran signos de lesión temporoparietal derecha.

Psicopatológicos: Siempre fue –a decir de su madre– «un chico muyético y escrupuloso». «La moral y la decencia tenían mucha impor-tancia para él». Por el relato que hacen, se intuye una personalidadpremórbida sensitiva y anancástica.

Un año antes de sufrir el accidente presentó un cuadro depresivoan-sioso con clínica anancástica asociada, a lo que siguió ideación deli-rante autorreferencial. Refiere el paciente que en el colegio se«morreó» con un compañero, lo cual le generó bastante ansiedad yremordimientos y sentimientos de culpa posteriores. También empe-zó a percatarse de que a raíz de este evento todas las miradas se diri-gían a él y los demás sabían lo que había sucedido. Por eso «un díaestallé y dije en casa a mi madre lo del tema sexual». El paciente eramuy perfeccionista y de escrupulosas ideas sobre cuestiones éticas.«Yo podía hacer una cosa y gozar, y luego sentirme triste y arrepen-tirme al ver que no debiera haber obrado así».

Esta sintomatología desapareció a los pocos meses, para recidivar trasel accidente sufrido. «Entonces volví a percatarme de que las cosas noeran igual que antes; yo hacía las cosas como si ya estuviesen plane-adas por «ellos»..., eso me molestaba... sé que si hay que dejarse lle-var es para ayudarme, pero yo no quiero depender constantemente delos demás para todo ni ser una carga para otros. Tengo la sensación deque las cosas ya están pactadas de antemano, y es como si estuviesenrepresentando algo... como en una obra teatral». El paciente afirmaque sus familiares y amigos le están ocultando algo que no alcanza acomprender ni puede concretar en que consiste, pero «las cosas noson naturales; todo está hecho a medida, entre «ellos» discuten y todoes artificial y está planeado». «A mí no se me hace esto... quisiera queme dijesen la verdad de lo que está pasando». Todos estos sucesos lollevaron a que a los 6 meses, acudiese en búsqueda de ayuda por partede un psicólogo, el cual «consiguió hacerme ver que las cosas no eranasí (léase: como él las vivenciaba); pero hace unos meses he vuelto apensar igual, con lo que deben ser ciertas».

300



Toxicológicos: Inicio en el consumo de cannabis y cocaína a los 17años, con posterior abandono del consumo y recaída hace los 6 meses.Actualmente lleva 3 meses abstinente (analíticamente comprobado).No consumo de otras sustancias. Nunca U.D.V.P.

Examen mental

Consciente y bien orientado en las 3 esferas. No déficits mnésicos.Hipoprosexia. Tranquilo, afable y colaborador, aunque con gran com-ponente de ansiedad secundario a sus vivencias deliroides. Apetitoconservado. Insomnio desde la eclosión psicótica. Inexpresividadmímica por parálisis facial. Muy angustiado y con estado de ánimodepresivo. No clínica afectiva autónoma.

Lenguaje sin alteraciones sintácticas ni semánticas, con discurso en elque se aprecia ideación delirante autorreferencial expresada en formalastimera y sin combatividad. No expansividad ni generalización deldelirio. No megalomanía ni querulancia. Gran sufrimiento psíquico,que acepta resignadamente. No anomalías motóricas ni alteracionesconductuales derivadas de sus vivencias. No alteraciones sensoper-ceptivas. Conciencia de enfermedad mental «por momentos», acep-tando mis argumentaciones, las cuales consiguen momentáneamentetranquilizarlo. Demanda y acepta tratamiento.

Exámenes complementarios

Hemograma, bioquímica sanguínea básica y eje tiroideo: Dentro de lanormalidad. Serología luética, VHB, VHC y VIH: Negativo.Elemental de orina: Sin anomalías. Screening toxicológico: NEG paraopiáceos, cocaína, cannabis, metanfetaminas y barbitúricos.

Terapéutica y evolución

Tras 3 días de estancia hospitalaria, cursa alta, en estado asintomáti-co, bajo tratamiento con risperidona (5 mg/d) + paroxetina (20 mg/d)+ clonacepam (0,5 mg/ 8 hs).

Sigue revisiones ambulatorias por psicólogo particular, y posterior-mente de reduce el tratamiento a risperidona (3 mg/d.) + paroxetina(20 mg/d).

Actualmente (1 año tras el alta hospitalaria), sigue el mismo trata-miento, se halla psicopatológicamente estable y en ningún momentoha presentando síntomas de descompensación psicótica. No se apre-cia deterioro. Sigue laboralmente activo y abstinente de tóxicos. Sucarácter sigue siendo escrupuloso y muy moralista.

301



Epicrisis

El caso que aquí presentamos, creemos que encaja perfectamente, enel Sensitive Beziehungwashn, descrito por Ernst Kretschmer, en 1918,y que traducimos por delirio sensitivo-paranoide, delirio de relación odelirio de referencia, término éste último más aceptado.

En efecto sobre una base constitucional psicasténica (neurótico obse-siva) y sensitiva, y obrando sobre ella ciertos conflictos vivenciales,se labra un cuadro delirante autorreferencial expresado con indefen-sión y sin combatividad y asociado a clínica depresivo-ansiosa, juntocon conciencia parcial y momentánea de enfermedad mental. El deli-rio no sigue un curso «rectilíneo» (como en el verdadero paranoico),sino un desarrollo «quebrado»: no se generaliza ni se expande, elpaciente aun al cabo de un año conserva su autonomía personal ycapacidad laboral. Acepta y demanda tratamiento y ante las explica-ciones facultativas el delirio «desaparece» momentáneamente, pre-sentando oscilaciones en su curso y aceptando otras explicacionesalternativas para sus vivencias. Todo ello se acompaña de un afectodepresivo-temeroso.

La formación delirante se labra en relación temporal con una determi-nada vivencia (el «morreo» en el colegio). En este tipo de pacienteslos sentimientos éticos muy escrupulosos les provocan remordimien-tos, autorreproches y reflexiones sobre su conducta.No existen alteraciones sensoperceptivas y el delirio no se generaliza;de hecho no hay desconfianza hacia el médico (sino todo lo contrario)y ante las explicaciones de éste se tranquiliza pasajeramente, llegan-do en ocasiones a aceptarlas o compartirlas, pues de hecho las ideasque presenta no predominan en la sintomatología del cuadro con lamisma intensidad que en los verdaderos paranoicos.

Desde su alta hospitalaria hace 1 año sigue asintomático, sin comba-tividad ni megalomanía, aunque persistiendo obviamente su caráctermodesto y temeroso.

El carácter del paciente es sensitivo con un marcado componenteasténico y sólo una pequeña envoltura esténica. Así dirige sus afectoshacia el interior de su psiquismo (a diferencia del paranoico expansi-vo que lo hace hacia el exterior), pero ante la vivencia, no puede–como el asténico puro– resignarse pasivamente, sino que por su con-ciencia de culpa y por sus concepciones éticas (propias de su carác-ter) se muestra incapaz para dominar estas luchas internas.

302



En resumen: El contenido autorreferencial del delirio, la actitud anteel médico y la terapéutica, el curso clínico, la sintomatología depresi-voansiosa asociada, la ausencia de alucinaciones, la falta de deterio-ro, y por supuesto el papel desencadenante de la vivencia y la baseconstitucional del paciente, orientan al diagnóstico.

Diagnóstico diferencia y ubicación diagnóstica actual

- Con los Trastornos Mentales Orgánicos (F06; CIE-10ª): Para estediagnóstico se requiere, entre otras cosas, que la etiología sea unaenfermedad o disfunción cerebral que actúen directamente y que nosean simplemente la expresión de una asociación fortuita con dichaenfermedad o disfunción o de la reacción psicológica a sus síntomas,tal como los trastornos esquizofreniformes asociados a epilepsia delóbulo temporal. Además, no existe relación temporal, de semanas omeses, entre el desarrollo de la enfermedad subyacente y el inicio delcuadro psicopatológico, el cual ya se había manifestado un año antesdel accidente sufrido.

- Con los Trastorno psicóticos agudos y transitorios (F23; CIE10ª): No hay síntomas que pudiésemos calificar de esquizofrénicos niestado rápidamente cambiante y variable («polimorfo»).

- Con el Trastorno de ideas delirantes persistentes (F22.0; CIE10ª): No parece adecuado este diagnóstico, por el curso y pronósticodel cuadro clínico, ni tampoco por la edad de inicio del cuadro, res-puesta y aceptación del tratamiento y conciencia «parcial» de enfer-medad.

Por todo lo anterior, consideramos que si bien esta entidad se encuen-tra incluida –según criterios CIE 10ª– en el trastorno de ideas deli-rantes persistentes, debiera considerarse su diagnóstico aislado, porlas características expuestas.

En cuanto a la personalidad de base del sujeto, podría encajar entre lapersonalidad anancástica y la paranoide, por lo que habría que califi-carla como trastornos mixtos de la personalidad (F61; CIE 10ª).

Las clasificaciones internacionales vigentes, al englobar el deliriosensitivo de referencia en otros diagnósticos, hacen perder la riquezadescriptiva y semiológica de los clásicos, quedando difuminado estecuadro y no estableciéndose este diagnóstico en la actualidad.

303



Informes y cartas al Director

Asociación Española de NeuropsiquiatríaProfesionales de la Salud Mental

Autor

Francisco Chicharro Lezcano Mª Eugenia Díez FernándezPresidente AEN Vicepresidenta AEN.Profesionales de la Salud Mental Profesionales de la Salud Mental.

Miembro de la World Psychiatric Association, de la World FederationFor Mental Health y de Mental Health Europe.Villanueva 11, 3º - 28001 MADRIDTel. y fax 34 91 4314911 email:[email protected] Pág. Web: www.pulso.com/aen/index.htm

Dª. Mª Antonia García Benau Madrid, 30 de marzo de 2006.Secretaria General del Consejo de Coordinación Universitaria.C/ Juan del Rosal, 14; Madrid.

Refª: Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Gradoen Psicología.

Estimada Sra.:

Recientemente, la Junta Directiva de la Asociación Española de Neu-ropsiquiatría, ha conocido y valorado la «Ficha Técnica de Propues-ta de Título Universitario de Grado en Psicología, según el RealDecreto 55/2005», documento elaborado por el Ministerio de Educa-ción, así como la valoración y sugerencias de modificación que alrespecto de dicha Ficha Técnica ha elaborado la Conferencia deDecanos de Psicología.

En primer lugar deseamos expresar el acuerdo y comprensión de lanecesidad de la realización del documento, en estos momentos en quees necesaria la reestructuración de los títulos de grado en consonan-cia con el espacio común de educación europeo. En relación con elloconsideramos necesario hacer algunas puntualizaciones:

305Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006

La Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado enPsicología contiene un número de créditos que entendemos oportu-namente menor que el correspondiente hoy a la licenciatura. Asímismo, el diseño de los contenidos de dicha Ficha Técnica se abresignificativamente al mantenimiento de la polivalencia vigente hoyen los estudios de la licenciatura de Psicología, en la formación basedel Grado, que incluso cuenta con una pérdida porcentual del peso delas materias más ligadas a la adquisición de conocimientos del áreade la salud humana.

Todo ello obliga a la consideración del Grado como base para elconocimiento científico de la Psicología, si bien sin competenciasprofesionales, al menos en el sensible campo de la intervención en losprocesos de saludenfermedad, donde la responsabilidad del ejercicioobliga a una capacitación de otro nivel y especificidad. De hecho lalicenciatura en Psicología cuenta con una sólida formación poliva-lente que habilita para entrar en múltiples ámbitos de intervención(Salud, Educación, Deporte, Seguridad Vial, Recursos Humanos,Selección de Personal, organizaciones, etc.) si bien es visible la insu-ficiencia formativa de contenidos y materias del área de la Salud paraparticipar de las profesiones sanitarias reguladas que establece la Leyde Ordenación de las Profesiones Sanitarias precisamente, entre otrasrazones, por el motivo de esta insuficiencia. La estructura del gradoque se propone en la mencionada Ficha, a la vez que mantiene opor-tunamente la formación polivalente para los muchos campos de apli-cación o desarrollo profesional posibles de la Psicología, reduce elnúmero de horas total respecto a los de la actual Licenciatura, y espe-cialmente por lo que hace a los contenidos más sanitarios de lamisma, lo que consideramos adecuado siempre que no habilite paraun ejercicio profesional independiente, al menos en el campo sanita-rio, ni para que se plantee la posibilidad de contemplar a la futuratitulación de Grado como una profesión sanitaria regulada.

En definitiva, sin entrar en otros contenidos, consideramos que eltítulo de Grado en Psicología no puede capacitar para el ejercicio pro-fesional independiente, al considerar el tiempo de formación pro-puesto, claramente insuficiente para asumir tareas profesionales sinsupervisión y, especialmente, en el ámbito sanitario donde las exi-gencias y calificación profesional han crecido y se han diversificadoenormemente en todo el mundo en los últimos años. Además, si elpropósito de la reformulación de los títulos de grado que está llevan-do a cabo ese Ministerio de Educación, es la adecuación de los estu-dios universitarios Españoles al Espacio Europeo de EducaciónSuperior, resulta de todos conocido que en dicho Espacio los estudiosde Grado de la mayoría de los títulos, y desde luego el de Psicología,no habilitan por sí solos para el ejercicio profesional independiente.

306

Asociación Española de neuropsiquiatría Profesionales de la Salud Mental

Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006

Para ello se necesitan estudios adicionales de postgrado de duraciónvariable (entre 2 y 4 años). En este sentido expresamos nuestro res-paldo y apoyo a la coincidente propuesta de la Asociación Españolade Psicología Clínica y Psicopatología, que adjuntamos, al conside-rar que dicho documento plantea propuestas que contribuyen a lamejora de la formación de los futuros titulados en Psicología y queestán en la línea con lo sostenido por esta Asociación.

A la luz de los planteamientos que se acaban de expresar, creemosque seguir las propuestas y sugerencias de modificación a la FichaTécnica planteadas por la Conferencia de Decanos de Psicología,según las cuales el Grado daría acceso a la formación PIR (i.e., a laformación especializada sanitaria en Psicología Clínica mediante elsistema de rotación interno-residente) lo que podría dar lugar a con-siderar este sistema formativo como equivalente al obtenido a travésde un Master de Post-Grado con similar denominación (PsicologíaClínica y de la Salud, tal y como plantean en su documento los Deca-nos), tendría graves consecuencias para la formación de los psicólo-gos en el ámbito sanitario.

En el caso de que el acceso al sistema PIR quedara establecido desdeel Grado, se rompería la lógica relacionada con el sistema de forma-ción de especialistas sanitarios vigente y al que se ajusta la especiali-dad sanitaria de Psicología Clínica, reconocida en la Ley de Ordena-ción de las Profesiones Sanitarias, pues se partiría desde el Grado,con una formación claramente insuficiente e inadecuada para realizaruna formación de especialidad sanitaria regulada. Por otra parte, laalta cualificación que requiere una formación como la de la especia-lidad sanitaria de Psicología Clínica se vería en riesgo, de no optarpor una fórmula de acceso diferenciado desde el grado. Por tanto,esta Asociación considera fundamental e irrenunciable que el nivelpara acceder al PIR sea el de Grado y un Postgrado en Ciencias de laSalud o similar, tal y como las principales Asociaciones Científicasde la Psicología Clínica y la Salud Mental viene definiendo, y comorecomienda el relevante Informe del Consejo Asesor de la Ministrade Sanidad aprobado por el Pleno de dicho Consejo el pasado mes dediciembre, modelo de acceso que se vería quebrado con la propuestade acceso desde el Grado que se defiende en la propuesta de modifi-cación a la Ficha Técnica que hace la Conferencia de Decanos de Psi-cología en su informe.

Tal y como se recoge en el mencionado Informe del Consejo Asesorde la Ministra de Sanidad y Consumo, la lógica de establecer estacapacitación a través de cursar un master específico de Psicología enCiencias de la Salud, resulta coherente y a nuestro juicio acertada enla medida que permitiría la incorporación de conocimientos necesa-

307



rios y suficientes en temas sanitarios a la formación base establecidadesde el Grado, ahora sí, de forma capacitante para el ejercicio pro-fesional en el campo de la salud. Un ejercicio (grado+máster) de laPsicología de marcado carácter sanitario- generalista en el campo dela Salud que, a su vez, habría de configurar el escalón de acceso a laespecialidad de Psicología Clínica. En este sentido, hemos de expre-sar el rotundo desacuerdo con la propuesta formulada por la Confe-rencia de Decanos de que el título de Grado permita el acceso al exa-men PIR, o sistema de formación de la especialidad en PsicologíaClínica, que, como el resto de las especialidades sanitarias, debe ini-ciarse desde un nivel de origen de conocimientos sanitarios suficien-te y garantista. La AEN ratifica su apoyo al vigente sistema de for-mación de especialistas, el sistema PIR, a su desarrollo y mejora, yexpresa su más enérgico rechazo a otros procedimientos alternativosde formación de especialistas sanitarios diferentes a los establecidosen el Sistema Nacional de Salud. Consideramos que la formaciónPIR, al igual que la formación MIR, ha supuesto un importante avan-ce en nuestro país para asegurar una formación especializada de cali-dad y una garantía de capacitación que garantiza el derecho de losciudadanos a recibir prestaciones propias de la Psicología Clínica conel máximo nivel competencial y un alto nivel profesional. Por tantoseguiremos trabajando para que la especialidad de Psicología Clíni-ca, tenga su adecuada ubicación en el Sistema Nacional de Saludcomo Facultativo especialista. Creemos un deber expresar en estosmomentos cruciales para el futuro del ejercicio de la Psicología en elcampo de la Salud, nuestra posición respecto a la formación que hade habilitarla y sus cambios en el marco del Convenio de Bolonia.

Finalmente, la Junta Directiva de la Asociación Española de Neurop-siquiatría espera y confía en que estas reflexiones sirvan para la refor-mulación del recorrido formativo que, acorde con los planteamientosdel Convenio de Bolonia y los Reales Decretos 55 y 56 de 2005, esta-blezcan el nivel de formación de acceso a la especialidad de Psicolo-gía Clínica, en consonancia con el sistema de formación de especia-listas del Sistema Nacional de Salud. Agradeciendo su atención y conel ruego de que transmita nuestra posición a los miembros del Con-sejo de Coordinación Universitaria que deben examinar la propuestade Ficha Técnica de Grado en Psicología, así como la posible ubica-ción del futuro Grado en Psicología en el grupo de las CC Experi-mentales y de la Salud en su próxima reunión de 4 de abril, recibanuestro más cordial saludo.

308




La psicología española en conflicto portercer año consecutivo. Historias de crisis 2

Autor

Gonzalo Martínez SandePsicólogo Clínico. A Coruña

Este artículo pretende ser un resumen y valoración de lo acontecido,en el ámbito de los conflictos de los psicólogos, a lo largo de estosdos últimos «cursos» académicos. De lo sucedido en este tiempo con-sidero del mayor interés la publicación de la Declaración por el des-arrollo de la psicología clínica en España1, en julio de 2004, fir-mada por diversas organizaciones, que señalaba cuáles eran los des-afíos a los que se enfrentaba la profesión y aludía a la búsqueda delnecesario acuerdo y colaboración entre los diversos sectores acadé-micos y profesionales como modo de afrontarlos. Me parece tambiénparticularmente relevante la publicación del «Informe que eleva elgrupo de trabajo de psicólogos a la comisión técnica de forma-ción especializada en ciencias de la salud, en su reunión del día 10de marzo, sobre el ejercicio de la actividad profesional de los psi-cólogos»2, pues constituyó un punto de inflexión en el desarrollo delconflicto al señalar posibles vías de salida de los aspectos más pro-blemáticos, tales como las incertidumbres generadas por el Decretode Centros para aquéllos no especialistas que trabajaban en sus con-sultas privadas en ámbitos sanitarios. En las conclusiones de dicho

1Esta declaración fue firmada por la Asociación Española de Neuropsiquiatría, la Asocia-ción Española de Psicología Clínica y Psicopatología, la Asociación Nacional de PsicólogosInternos y Residentes y los Colegios Oficiales de Psicólogos de Andalucía Occidental yGalicia. Posteriormente se adhirieron la Asociación Galega de Saúde Mental, la Soc. SEPEX(Sociedad Española de Psicología Experimental) y los Departamentos PETRA de las Uni-versidades de Barcelona y del Pais Vasco. También la apoyó la Federación de Asociacionespara la Defensa de la Sanidad pública (FADSP). Por su relevancia la hemos reproducido enel Anexo I del presente artículo.

2Puede consultarse el texto completo en http://www.portalsaludmental.com/Article166.html

informe se señalaban, de modo bastante razonable, posibles vías desolución a la situación de conflicto existente.

A modo de presentación

Una de las mayores dificultades con la que nos encontramos demanera recurrente en estos «problemas de los psicólogos» es el que,al igual que en la vida, nos aparecen nuevos y cada vez más gravesproblemas cuando aún arrastramos los anteriores sin resolver (o enocasiones agravados).

Al comienzo de este conflicto (en el invierno de 2003-04) estábamos(y aún seguimos) en pleno proceso de acreditación de los que habíansolicitado ser psicólogos clínicos a través de las vías transitorias defi-nidas en el Decreto de la Especialidad. La «lentitud» de las resolu-ciones de expedientes por parte de la Comisión Nacional de la Espe-cialidad viene explicada en gran parte por dos razones: en primerlugar por el gran número de solicitudes presentadas (en un númeromuy superior al que se podía esperar) y por otro lado la actitud decuestionamiento y boicot de determinados sectores de las estructurascolegiales a través de un acoso prácticamente continuo; reeditando lavieja estrategia de dedicarse a dar patadas o poner zancadillas paraluego acusar al que las recibe de «lento e ineficiente». Todo este con-junto de actitudes y actividades ha sido pormenorizadamente descri-to y analizado por Marisol Filgueira en su artículo del número 41 deSiso Saúde3. En el portal de Manuel Moreno (Otra «Cronología de unconflicto»; http://sherlock.webcindario.com/index.html), se puedeseguir el desarrollo de este acoso e intento de derribo con todo deta-lle y abundante documentación.

Cuando comenzó este conflicto se había mantenido la tendencia deaños anteriores en cuanto a la carencia de plazas de psicólogo clíni-co en el sistema sanitario y que tiene un carácter crónico. Esto esdebido al incumplimiento sistemático de las previsiones incluidas enlos diferentes planes sanitarios, y muy en concreto en los de SaludMental. En Galicia, por ejemplo, respecto de las recomendacionesformuladas en su día por la comisión asesora del Conselleiro enmateria de salud mental.

310

La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2


3Marisol Filgueira Bouza: Crisis agudas, conflictos crónicos: El Colegio Oficial de Psicó-logos contra la Comisión Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica. SISO/SAUDE,41, Otoño de 2.004, pp. 32-71. Puede consultarse versión en internet: COP-rrupciones, en http://www.portalsaludmental.com/pdf/CNEPC%20para%20SISO.pdf

Las plazas para formación de Psicólogos Especialistas en PsicologíaClínica en el sistema P.I.R. seguían siendo claramente insuficientes(lo fueron al principio, lo eran entonces y lo siguen siendo ahora). Sibien es verdad que en los últimos años se ha producido un incremen-to notable en cuanto al número, dado lo exiguo del punto de partidaparece que éste será uno de los temas en los que aún habrá que seguirpresionando para poder mejorar.

En aquel momento se había generado una situación de preocupacióne incertidumbre en ciertos sectores del colectivo profesional tras laaprobación de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias(dado como era caracterizado en dicha Ley el ejercicio profesionaldel psicólogo, restringiendo el acceso al ejercicio en el ámbito sani-tario al especialista en Psicología Clínica) (en adelante, LOPS)4 y lapublicación del Decreto de Centros5. El temor a los posibles proble-mas estaba vinculado al efecto perverso que podría tener la aplica-ción mecánica de dicho Decreto de Centros, dada la peculiar caracte-rización que la LOPS hacía del ejercicio profesional del psicólogo ylas restricciones que introducía para los no-especialistas cuando,tenemos que insistir, se estaba (aún seguimos) en proceso de acredi-tación.

Es en este contexto en el que surge todo el debate acerca de la LOPSy la psicología sanitaria

Esta situación de preocupación a la que conducía la posible aplica-ción, de competencia autonómica, del Decreto de Centros, se neutra-lizó, por ejemplo, en el Principado de Asturias, dictando una mora-toria en su aplicación el Gobierno del Principado. Sin embargo, envez de profundizar en esta vía (buscar moratorias en la posible apli-cación del Decreto de centros negociando con las comunidades autó-nomas, mientras se mantuviese el proceso de acreditación de espe-cialistas o se encontrase una salida legal para el ejercicio de los noespecialistas, por ejemplo a través de la reforma del citado Decreto),desde el Colegio de Psicólogos a nivel central, desde sectores del pro-fesorado en las facultades de Psicología y a través de «grupos adhoc» como el de por la psicología se realizó una sistemática y con-cienzuda «siembra de terror» enfocada particularmente hacia los

311



4 Ley 44/2003 de 21 de Noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias; puede con-sultarse en: http://www.boe.es/boe/dias/2003/11/22/pdfs/A41442-41458.pdf

5 Real Decreto 1277/2003 de 10 de Octubre por el que se establecen las bases generalessobre autorización de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios; puede consultase en:http://www.boe.es/boe/dias/2003/10/23/pdfs/A37893-37902.pdf

estudiantes (puesto que, como veremos más adelante, los profesiona-les ejercientes en el ámbito privado, aunque pudiesen estar sumidosen la incertidumbre tenían ciertos argumentos legales que les permi-tían suponer que una iniciativa de cierre de sus gabinetes profesiona-les podría no ser tan fácil de llevar a cabo).

La exigencia de la «psicología sanitaria» como vía de solución detodos los posibles problemas de futuro en un ámbito de ejercicio pro-fesional absolutamente saturado desde hace más de quince años,tiene la ventaja de la simplicidad pero, como en tantas situacionesanálogas, envenena la situación y no acerca la solución, dado que éstadepende de muchos otros factores que tal planteamiento no conside-ra. Pero valió para sacar a los estudiantes a la calle, a la vez que susprofesores y decanos estaban negociando otros temas (las reformasen los planes de estudio en el proceso de adaptación al Espacio Euro-peo de Educación Superior), en los que pensaban que esa moviliza-ción les podría ser de ayuda.

Algunos antecentes históricos

Pero para entender el origen de esta situación de conflicto actual (enlos últimos años) hay que volver un poco atrás en la historia de la Psi-cología en España. Quiero comenzar con una cita, un poco larga peroque creo que merece la pena leer con detenimiento:

«Se observa, en fin, en España, más o menos como en el resto delmundo, el crecimiento y la proliferación de los psicólogos y la mul-tiplicación de sus ocupaciones. Pudiera suceder, como alguna vez,medio en serio, se ha predicho, que, si este ritmo de expansión semantiene de los seis mil millones de habitantes que en el año 2000habrá en el planeta, cuatro mil millones serán psicólogos y los dosmil millones restantes serán pacientes de ellos. Por nosotros pareceque no ha de quedar, en cuanto al número de psicólogos. Espero, sinembargo, que, si sabemos prevenirlo, el número de pacientes seamenos abrumador».

El autor de la anterior reflexión es Mariano Yela y fue publicado enel número 60 de Papeles del Psicólogo en el año 1994, si bien estetrabajo fue presentado en el Primer Congreso Iberoamericano de Psi-cología, celebrado en Madrid en 1992.

En el citado artículo nuestro autor señala algunos elementos de graninterés:

312



«La enseñanza universitaria de la psicología se ofrece actualmente(1992) en trece Facultades de Psicología, en las Universidades Com-plutense de Madrid, Autónoma de Barcelona, Universidad Nacionalde Educación a Distancia (UNED), Central de Barcelona, Autónomade Barcelona, Valencia, Santiago de Compostela, Oviedo, Salaman-ca, Pontificia de Salamanca, País Vasco, Murcia y La Laguna. Segúnla Guía de la Universidad (Consejo de Universidades, 1990), otrasnueve Universidades disponen de Secciones de Psicología en Facul-tades de Filosofía y Letras, de Filosofía y Ciencias de la Educación,o de Filosofía, Psicología y Ciencias de la Educación. La UNED,centralizada en Madrid, coordina 55 Centros Asociados, repartidospor toda España. Finalmente, ofrecen el Primer Ciclo de Psicologíacinco Colegios Universitarios, en Madrid (2), Gerona, La Coruña yOrense. La relación no es del todo completa. Siguen creándose Cen-tros, que todavía no figuran en las estadísticas publicadas. Existenademás cursos y programas de Psicología en diversas Facultades y enotros Centros universitarios, como las Escuelas Universitarias deFormación del Profesorado o las Escuelas de Psicología Médica yPsiquiatría, y en numerosas instituciones extrauniversitarias.

(…) El número de estudiantes de Psicología ha crecido al mismoritmo que el total de estudiantes universitarios. Por ejemplo, losmatriculados en Psicología pasan de 29.533, en el curso 1984-85, acerca de 50.000 en 1989-90, al tiempo que el total de estudiantes uni-versitarios asciende de 744.115, en 1984-85, a 1.067.874, en 1898-90.

(…) Hay unos 23.000 psicólogos inscritos en el Colegio Estatal yunos 6.000 en el de Catalunya.

(…) En conclusión, la enseñanza de la Psicología en España esmás que abundante y está institucionalmente consolidada. Hayque lamentar, sin embargo, que las diferencias en profesorado ymedios son muy considerables entre los diferentes Centros, en exce-so numerosos. A mi juicio, sobra dispersión y falta concentraciónde esfuerzos y medios, que son limitados y no están bien reparti-dos ni aprovechados. Lo más urgente es, creo, facilitar, proseguir yahondar la selección rigurosa y la formación permanente del profe-sorado, promover el trabajo investigador de equipos estables conmenor carga docente, coordinar mejor las ofertas de la enseñanzacon las demandas de la sociedad e intensificar las relaciones de lasFacultades con instituciones y empresas oficiales y privadas, dondelos alumnos puedan realizar ordenada y sistemáticamente las prácti-cas adecuadas, adquirir la experiencia que sólo proporcionan loscasos reales e iniciar una investigación supervisada.» (Las negritasson mías).6

313



Por tanto ya en los primeros 90 determinadas personas tenían la per-cepción de «saturación del mercado» y, por tanto, de las graves difi-cultades que los licenciados iban a tener para trabajar y que debíaplantearse una racionalización de la oferta formativa, ya entoncesdesproporcionada, buscando una mejor adecuación de la formación ylas demandas de la sociedad, a la vez que se planteaban nuevas for-mulaciones que ayudasen a consolidar el desarrollo profesional. Eneste último párrafo de Yela encontramos el diseño de un auténticoprograma de trabajo para el futuro de la psicología en los ámbitos dela enseñanza y el ejercicio profesional. Pero las instituciones acadé-micas y profesionales de la Psicología en este país siguieron a losuyo.

La academia

En un contexto en el que se estaban incrementando las dificultadespara la inserción profesional, el camino que escogió la Universidad7

fue el de seguir incrementando el número de facultades y el númerode alumnos:

En el curso 1.991-92: 13 FACULTADESEn el curso 1.999-2.000: 23 FACULTADESEn el curso 2.004-05: 31 FACULTADESEn el curso 2.005-06: 34 FACULTADES.

No sé que es más sorprendente, si que se pasara de 13 facultades a23, entre el año 1.992 y el 2.000 o que se añadieran ¡11 Facultadesmás! desde el 2.000 hasta ahora. En una situación social que mar-caba gravísimas dificultades de inserción para los profesionales de lapsicología, en lugar de plantearse una racionalización de la oferta for-mativa en línea con las demandas de la sociedad, lo que se planteófue el incremento de la misma tanto en el grado como en el postgra-do, en un momento de «caída de la demanda» (al estar cayendo lasmatriculaciones en los últimos tres cursos, según se dice en el LIBRO

314



6 Mariano Yela: La enseñanza de la psicología en España. Breve apunte histórico y situa-ción actual. Papeles del Psicólogo, nº 60 , Noviembre 1994, en: http://www.cop.es/papeles/vernumero.asp?ID=644

7Cuando hablamos de la Universidad nos referimos a las posturas públicas o definidas comomayoritarias por sus órganos relevantes, sabiendo que esas posturas no eran sostenidas portodos los profesores de todas la facultades de todo el país. De modo análogo, las posturas delCOP a lo largo de esta crisis han sido las manifestadas por la nomenklatura dirigente, aun-que no todos los psicólogos colegiados las sostuviesen.

BLANCO, p. 53)8. Es como si en un momento de retracción de lademanda en los coches un fabricante escoge no reducir la producción,sino incrementar la del segmento más alto de la gama. Es una estra-tegia arriesgada en el caso del fabricante de coches, quizás no tantoen el caso de las facultades de Psicología, pues el fracaso lo pagarí-amos nosotros (a través de nuestros impuestos) y/o los alumnos (através de sus matrículas).

Figura 1. Evolución histórica del alumnado de Psicología.9

Alumnos en los años 80

Alumnos en los años 90

315



8 Libro Blanco. Título de Grado en Psicología (Revisión de Marzo de 2.005). Este docu-mento está avalado por 71 Universidades, y redactado/firmado por 21 Facultades de Psico-logía (con diferentes grados de representación) y… Santolaya. En adelante citaré como LB.Puede consultarse en: http://www.aneca.es/modal_eval/docs/libroblanco_psicologia_borrador.pdf

9 Javier Sardiña Agra: Series de datos sobre la evolución de la psicología (Mim; no publi-cado). Agradezco al autor el haberme autorizado a usar sus datos que con ímprobo trabajoha ido compilando desde diversas fuentes como memorias del COP, datos del INEBASE(bases de datos del INE) y artículos diversos como el de José Prieto: La realidad universi-taria en cifras: pausa para la reflexión (Papeles del psicólogo, 36-37, Febrero de 1989) y >

Curso 80-81 81-82 82-83 83-84 84-85 85-86 86-87 87-88 88-89 89-90

Alumnosen

Psicología

17.043 15.766 19.561 28.425 29.533 33.984 37.030 40.899 44.242 46.522

Licenciados 3.325 3.887 4.553

Curso 90-91 91-92 92-93 93-94 94-95 95-96 96-97 97-98 98-99 99-00

Plazasofertadas en

1º

7.809 6.907 6.527 6.197 6.020 5.995 6.085

Alumnos enPsicología

46.035 47.161 50.791 55.080 55.666 56.338 51.353 58.049 58.835 60.654

Licenciados 4.217 3.998 4.401 4.329 4.884 5.011 5.129 6.852 6.248 6.012

Alumnos en los 2000

Se incrementó gradualmente el número de facultades y el número dealumnos.

Esto dibuja una situación sumamente curiosa. Vamos a establecercomparación con dos órdenes de datos:

1. Licenciados en Medicina.10. Fig.2 Datos comparados licenciadosen medicina, psicología, psicopedagogía.

316



> 9 años noventa (Papeles del Psicólogo, 38, Abril de 1989) y Los estudios universita-rios..(Papeles del Psicólogo, 86, Sep.-Diciembre 2003). Evidentemente las reflexiones ycomentarios son de mi entera responsabilidad.10 Fuente: INE.

Curso 00-01 01-02 02-03 03-04 04-05

Plazas ofertadas en 1º 5.949 5.950 5.985 5.572

Alumnos en Psicología 58.819 58.439 58.662 58.099 57.324

Licenciados 6.387 6.128

Datos del total dematriculados

2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004

Medicina 29.723 29.122 29.250 29.062

Psicología 58.819 58.439 58.662 58.510

Psicopedagogía 11.261 17.435 16.114 18.837

Alumnado que terminó estudios:

Medicina 4.095 4.098 4.098

Psicología 6.387 6.128 5.687

Psicopedagogía 2.973 2.973 2.856

Como vemos la relación resultante es que estamos en el doble dealumnos matriculados en Psicología que en Medicina y el número delicenciados/año se mueve en una relación de 3 a 2.

¿Nuestra sociedad necesita el doble de psicólogos que de médicos?¿Necesita 3 psicólogos por cada dos especialistas médicos? ¿Es estauna planificación racional que tiene en cuenta las necesidades socia-les, entre otros elementos, a la hora de proponer la oferta de plazasuniversitarias?He añadido los datos de Psicopedagogía, porque aunque el número delicenciados de este ámbito va creciendo de modo importante (y debede constituir una cierta competencia para el ámbito de la PsicologíaEducativa) tampoco ello influye para nada en cuanto a la oferta deplazas de las facultades de Psicología.

2. Comparación con otros países de nuestro entorno:

«Debemos destacar aquí que, la comparación de la situación de laenseñanza de la Psicología en Europa y su evolución hacia las direc-trices de Bolonia, con la situación de las facultades de Psicologíaespañolas –con una media de 5.000 a 6.000 licenciados por año yunos cincuenta mil estudiantes anuales- entraña no pocas dificulta-des, ya que, en el resto de Europa el número de estudiantes y licen-ciados es considerablemente inferior en relación con la población(por ejemplo, en Alemania el número de estudiantes de Psicologíaes de 30.000 y el de licenciados de 2.800, para una población de82 millones; en Francia, el número de estudiantes es de 55.000para una población de 60 millones de habitantes aproximadamen-te), lo cual permite tender a modelos que ofrezcan una formación decalidad que resulta difícilmente sostenible dentro del marco y cir-cunstancias actuales de las Facultades de Psicología del estado espa-ñol.» (Negritas mías)11

Creo que, si además de los datos de población, pensamos en el esta-do de desarrollo de los servicios de atención sociales y sanitarios enambos países en relación a los del nuestro, el panorama es doble-mente desolador.

Se comenta en el libro blanco:

«A pesar de la elevada demanda social de la profesión de psicó-logo, el volumen de estudiantes y profesionales de la Psicología en


11 LB, p.56


España es claramente superior a las posibilidades de inserciónlaboral. Esta desproporción deriva en gran medida del hecho de que,siendo una titulación demandada y popular, se ha considerado porparte de las autoridades educativas que no requería grandes inversio-nes en recursos humanos, docentes y de servicios o en recursos mate-riales. Ello ha convertido a la Licenciatura en Psicología en una titu-lación política, social y económicamente rentable. Hemos asistido asía la proliferación de Centros con estudios de Psicología en las uni-versidades españolas que, además, han soportado históricamente unafuerte demanda de estudiantes de nuevo ingreso (…) Ni lo uno ni lootro ha ocurrido normalmente en el resto de Europa. Por tanto, con-sideramos que ha llegado el momento de poner límite tanto a lacreación de nuevos Centros con estudios de psicología como alnúmero global de estudiantes que acceden a los mismos, teniendoen cuenta los recursos disponibles en cada Universidad. En con-secuencia, se recomienda disminuir de forma significativa elnúmero de alumnos que acceden a la Titulación de Psicología, enel conjunto de las Universidades españolas.» (Negrita mía)12

Desgraciadamente las respetables intenciones que parecen mostrarseen este documento (fechado en Marzo de 2005), se han visto acom-pañadas en la realidad por el incremento del número de facultades,que han pasado de 31 en el curso 2004-05 a 34 en el 2005-2006.

En cuanto a la formación de postgrado en los años 90, desde la mayorparte de las Facultades se ninguneaba la vía de formación de espe-cialistas a través del PIR con mensajes del tipo:«El PIR es para los de la pública, pero no enseña, además «veremosen que queda» (cuando se presentaron los contenciosos al respecto);donde puedes aprender bien es en estos masteres, los que damos nos-otros los académicos, con esos sí que conseguirás trabajo, salir ade-lante con tu gabinete…»

A la vez que se incrementaba el número, se ofertaban masteres y másmasteres, haciendo ver que las posibilidades de trabajo (en un mer-cado saturado, insisto) tendría que ver con la «mejora» o «plus» en laformación que se suponía que otorgaban los masteres universitarioso convenidos con determinado COP u otras Instituciones, de tal modoque:

«El 75% de los licenciados ha realizado algún tipo de formacióncomplementaria a la licenciatura tres años después de finalizar los

318



12 LB, p .54

estudios. Aproximadamente el 50% realizan alguna formación de ter-cer ciclo (master, postgrado o doctorado» 13

Tal como veíamos en el cuadro anterior el número de licenciados fuecreciendo del entorno de los 4.000 al de los 6.000 por curso a lo largode los años noventa, por lo tanto las facultades venían disfrutando de2.000 a 3.000 alumnos en tercer ciclo; si recordáis los precios en losque se movían los masteres en los 90 podéis hacer cálculos del volu-men de dinero del que estamos hablando.

La «ambigüedad calculada», en la presentación de ciertos «productosde post-grado», llegaba al punto de ofrecerse masteres con idénticonombre al de la formación especializada «En psicología clínica»,normalmente con la apostilla «Y de la Salud».

Esto abonaba el terreno para que muchas personas pensaran no sóloque la capacitación o destreza profesional que adquirían por esa víaera superior o, cuando menos, asimilable a la que se adquiría por lavía P.I.R., sino que tenía una equiparable validez jurídica. Esta ambi-güedad respecto de la especialidad se barajaba también (por algunasfacultades) en las apostillas al título de Licenciado: «Licenciado enPsicología. Especialidad Clínica». De este modo todavía hoy en díahay gente por esos foros de Internet que cree que una trayectoria for-mativa intra-licenciatura en materias relacionadas con la clínicapuede hacer que se le considere especialista en igualdad con los quecumplen los criterios que fija el decreto de la Especialidad a travésde la vía Interno Residente o en sus transitorias.

Desgraciadamente gastarse una cantidad de dinero importante nogarantizaba tampoco el que se pudiera vivir de la psicología. Desgra-ciadamente para lo único que valían a este respecto los masteres, erapara seguir sangrando a los estudiantes y a los profesionales jóvenesen dificultoso proceso de inserción, con unas falsas expectativas queen muy pocos casos se tradujeron en mejora de las posibilidades parapoder vivir como psicólogo.

El ejercicio profesional

Ya hemos señalado más arriba las limitadas plazas de psicólogos en laasistencia pública y cómo esto se arrastra desde hace ya largo tiempo.

319



13 LB, p. 52

La situación de dificultad del ejercicio privado de la profesión esgrande en nuestro país; de hecho, gran parte de los gabinetes hasobrevivido gracias a que el carácter polivalente de la licenciaturapermitía realizar otro tipo de actividades además de las estrictamen-te clínicas:

«Carecemos de información sobre la supervivencia de los Gabinetesprivados. El COP debería de proveer fondos para estudiar este sector.Ofrecer becas y financiación para un estudio sistemático. Nosotroshemos hecho una prospección en base a dos trabajos anteriores: el deVerania Andrés y Pilar Ferrezuelo (1984) relativa a la confección dela Guía de Recursos Asistenciales en Psicología Clínica en la Provin-cia de Madrid (1983) y otro documento también del COP, la Guía deRecursos del Psicólogo (1991). En ambos se incluyen los Centrosprivados de la Provincia de Madrid. El primero también incorpora lospúblicos y el segundo se extiende a Extremadura y Castilla - La Man-cha.

Según las autoras del primer trabajo, sólo contestó el 41% de losencuestados. Respondieron 144 Centros privados, luego inferimosque había censados unos 350 gabinetes en 1982 (año de la encuesta).De entre los 144 Centros presentes en la Guía, hemos seleccionadoaleatoriamente 50, y hemos tratado de identificarlos en el otro estu-dio de 1991. Sólo lo hemos conseguido en 5 casos. Es decir, segúnesta primera aproximación al estudio de la continuidad de los Centrosde psicología clínica en la provincia de Madrid, sólo un 10% de éstosse han mantenido entre 1982 y 1991. Naturalmente que podemoshacernos preguntas para cuestionar la validez de estas conclusiones(los psicólogos cambian el nombre de los Centros, se van a trabajar aotros empresas o gabinetes, ocultan su existencia por diversas razo-nes, etc.), pero, que sepamos, no hay otros estudios. La impresióngeneral de los psicólogos consultados coincide, en general, con latendencia que señala esa cifra. La mortalidad de los Centros rondaríael 90% a lo largo de esa década.

Otro estudio que hemos acometido para tratar de conocer mejor lacomposición de los gabinetes es analizar el número de psicólogos quela forman. En base a la Guía de 1991 éstos son los datos: el 68% estáformado por un solo psicólogo, un 10% por dos, otro 10% por tres,un 5,5% por cuatro y un 6,5% por cinco o más. La media es de 1,8psicólogos por Centro. En definitiva, la soledad es una característicageneralizada en nuestro trabajo. Dos de cada tres trabajan solos. Estefactor tiene consecuencias a varios niveles (estrés, «desenganche»,búsqueda de otras opciones laborales o mantenimiento del dobleempleo con lo que esto puede implicar en distintos aspectos, etc.).

320



La confluencia de los dos factores señalados (mortalidad y aisla-miento) constituye un buen reflejo de las dificultades que tiene queafrontar una empresa como la de ejercer, y vivir de ello, en psicolo-gía clínica.»14

Las afirmaciones de la Academia sobre el trabajo de los licenciadosson optimistas:

«El índice de inserción es aproximadamente del 80% tres años des-pués de finalizar los estudios. De este porcentaje, entre un 50-60%ejerce como psicólogo o con funciones propias de la Psicología y aun 20-25% se les ha requerido la Titulación universitaria para traba-jar. Además el grado de satisfacción con la actividad laboral que ejer-cen en el momento de la encuesta es medio-alto.»15

Dejando de lado que puede significar algo como la sutil distinciónentre «ejercer como psicólogo» o «con funciones propias de la Psi-cología», nos encontramos con:

«Hay aproximadamente un 15-20% de los licenciados a los que nose les ha requerido su formación universitaria para el trabajo.(…) En comparación con otras titulaciones que permiten el ejerciciolibre de la profesión, se observa una cierta precariedad laboral encuanto a remuneración y tipo de contratación. La profesión necesitaun mayor reconocimiento social que lleve a igualar o acercar lossalarios de estos profesionales con otros de características simila-res. La titulación juega un papel importante en este reconocimientosocial que debe ser tenido en cuenta.» 16

Y sobre todo:

«Aproximadamente el 60% de los licenciados obtiene su primeracontratación laboral antes de finalizar los estudios. La mayoría deellos encontrarán un trabajo remunerado en los diez meses posterio-res a la graduación.» 17

Me parece que algo no cuadra del todo bien. Entiendo que si el 60%obtienen trabajo antes de su licenciatura, no le exigirán ésta paradicho trabajo ¿no?

321



14 Francisco Bas Ramallo, Susana Bas Maestre: Reflexiones sobre la psicología clínica enla práctica privada. Papeles del Psicólogo, nº 69, Febrero de 1998. 15 LB, p. 52.16 LB, p. 53.17 LB, p. 52.

Pero además hay otro conjunto de datos referido a la evolución de lascolegiaciones, que nos ayuda a vislumbrar un cuadro un poco máscomplejo y quizás menos optimista:

Fig. 3. Evolución de las colegiaciones18

Evolución de las colegiaciones en los años 80

Evolución de las colegiaciones en los años 90

322



18 Javier Sardiña Agra: Series de datos..., cit.

Año 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

Colegiados 6.796 9.596 12.350 14.838 16.796 21.529 23.020 24.731 26.292 28.258

Incremento 2.800 2.754 2.488 1.958 4.733 1.491 1.711 1.561 1.966

Altas coleg. 2.526 2.836

Bajas coleg. 965 870

Año 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00

Colegiados 29.556 29.905 30.389 30.574 31.025 31.905 32.577 33.721 35.402 36.568

Incremento 1.298 349 484 185 451 880 672 1.144 1.681 1.166

Altas coleg. 2.581 2.540 2.173 2.328 3.168 2.881 3.183 3.401 3.568 3.400

Bajas coleg. 1.283 2.191 1.689 2.143 2.717 2.001 2.511 2.257 1.887 2.234

Evolución de las colegiaciones en los 2000

Es decir que las colegiaciones se incrementan en un número muybajo si lo ponemos en relación al de licenciados en el mismo interva-lo temporal, pero lo más trágico es que esto es producto de un núme-ro elevadísimo de bajas. En la figura tres se muestra la evolución dela relación entre número de licenciados y altas y bajas colegiales.

Fig. 3 Licenciados por año, altas y bajas colegiales.

323



Año 01 02 03 04 05

Colegiados 37.921 39.933 41.835 43.123 44.500

Incremento 1.353 2.012 1.902 1.288

Altas coleg. 3.417 3.906 3.752

Bajas coleg. 2.064 1.894 2.464

No sé si puede ser considerado normal que en quince años se den debaja en el colegio profesional unas 32.000 personas, un número quecorresponde al 72% de los colegiados actuales. Del 91 al 95 por cada13 que se colegian se dan de baja 10; del 96 al 2000 por cada 16 secolegian se dan de baja 11; del 2000 al 2.005 por cada 18 que se cole-gian se dan de baja 11. Teniendo en cuenta que no creo que seamosuna profesión que se está jubilando (por edad) de modo masivo, meparecen, cuando menos, unos datos llamativos y que hubieran mere-cido una mayor reflexión por parte de la dirección del COP.

Veáse cuadro resumen19 de los datos agrupados por períodos decinco años.

Fig. 4 Cuadro resumen evolución licenciados/colegiados

Esto plantea el tema de la trágica secuencia tipo, en la que un grannúmero de los recién licenciados, se colegian (dado que la colegia-ción es obligatoria para el ejercicio profesional), hacen estudios demasteres a fin de mejorar su competencia profesional, sobreviven contrabajos malpagados o no pagados (por tanto con un segundo trabajodel que poder vivir)…hasta que, o sobreviven como psicólogos, o sebuscan la vida en otra cosa (y se dan de baja en el colegio).

324



19 Javier Sardiña Agra: Series de datos..., cit. Las casillas sombreadas hacen referencia adatos aproximados; estimaciones desde datos parciales.

Incremento deLicenciados

Incremento deColegiados

Altas decolegiados

Bajas decolegiados

Hasta 1980 Aprox. 20.000 3.566

1981-1985 Aprox. 8.500 12.296

1986-1990 17.365 11.462 14.426 4.220

1991-1995 21.829 2.767 12.790 10.023

1996-2000 29.252 5.543 16.433 10.890

2001-2005 30.515 7.932 18.466 11.034

Total aprox. 127.500 44.500

Mientras estaba escribiendo este artículo, El PAIS del Domingopublicó un trabajo sobre la discriminación de la mujer en las diferen-tes profesiones, y una de las historias es la de Inmaculada que repro-duzco a continuación:

La eterna estudianteInmaculada Giménez (28 años)Psicóloga y «mileurista»

Inma, aparentemente, ha crecido creyendo en la igualdad. Con su her-mano pequeño jugaba tanto al fútbol como a las casitas. Fue a la uni-versidad en los noventa, cuando las mujeres habían ocupado las aulasmasivamente y eran ya más que los hombres. Durante la carrera nonotó diferencia alguna con sus compañeros. Al acabar se tuvo queenfrentar, como ellos, a un mundo laboral imposible, saturado derecién licenciados nacidos durante el baby boom. Y siguió estudian-do.

Su formación es interminable: master en psico-oncología, estudios dedoctorado, beca Erasmus en Francia y voluntaria en todo tipo de aso-ciaciones y hospitales. Muchas prácticas sin cobrar para conseguirexperiencia profesional y romper el círculo vicioso del «si no has tra-bajado, no te contratamos». Viguesa de nacimiento, se trasladó aMadrid hace cinco años para hacer el posgrado que le podría permi-tir dedicarse a su vocación: ayudar a los enfermos de cáncer. Mien-tras tanto, para comer y pagar el alquiler de su piso, compartido, «tra-bajaba en mil cosas», desde hacer inventarios en grandes almaceneshasta explicar el apurado perfecto que dejaban las maquinillas deafeitar de una determinada marca.

Cuando terminó el master empezaron los contratos basura. Y esocuando lo había. En una clínica estuvo cobrando en negro durantecasi año y medio. Cuatrocientos euros por media jornada. «Todavíapienso sobre si era humillante o no, pero necesitaba el dinero y megustaba lo que hacía». Al menos trabajaba como psicóloga. Empezóa sentir que no era tan igual a los hombres. Está convencida de que aellos se les considera «más profesionales» y que consiguen antespuestos de responsabilidad. «Una vez, el familiar de un paciente delhospital me dijo, como si fuera una niña, ‘toma, te doy un carameli-to’. Eso jamás se lo habría hecho a un hombre, por joven que fuera».Acabó cortándose el pelo y pintándose para parecer mayor y ganarrespeto.

325



Hasta hace un mes, nunca ha cobrado más de 1.000 euros. «Yo que-ría ser mayor, comprarme un piso y dejar de sentirme estudiante, perono había manera». Los hijos, por supuesto, ni se le han pasado por lacabeza, a pesar de que tiene novio desde hace ocho años. «Para esohay que tener estabilidad económica». Hace un mes dejó su trabajoen la clínica. Le ofrecieron un contrato fijo en una revista para ado-lescentes, como redactora y encargada del consultorio psicológico. Yaceptó dejar su profesión. «La gente a veces me mira como pensan-do ‘qué pena, dónde has terminado’. Pero se equivocan. Tengo un tra-bajo de nueve a cinco y derechos laborales que no había visto antesde ni de lejos. Estoy recuperando amigos que hacía un año que noveía. Es el momento más feliz de mi vida». A los 28 años ha empe-zado a sentirse adulta.20

Trágicamente el COP no se planteó reflexionar acerca de este tema,por ejemplo tratando de buscar/promover una cierta racionalizacióndel número de alumnos/facultades, en la línea de un mayor acerca-miento entre la formación y las necesidades de la sociedad. Ni a lolargo de los 90, ni posteriormente la «nomenklatura» del COP seplanteó estos problemas. El modo de abordar la crisis-LOPS fueconstituirse en plataforma logística y de propaganda y agitación dedeterminados sectores universitarios, colocándose al servicio deéstos, diciendo que defendía a los profesionales.

A modo de resumen

Mostramos a continuación una serie de cuadros ordenados por inter-valos (los ochenta, los noventa y los dos mil), en los que puedan apre-ciarse de modo conjunto los datos referidos a alumnos, licenciados,evolución de las colegiaciones, universidades y una serie dedatos/hitos en lo que se refiere a la evolución de la profesión.

326



20 ¿Así que esto era la liberación de la mujer? EL PAIS, Domingo, 5 de marzo de 2006http://www.elpais.es/articulo/elpdompor/20060305elpdmgpor_1/Tes/portada/era/libera-cion/mujer

Fig.5 Cuadro resumen de la situación:

327



Curso 80-81 81-82 82-83 83-84 84-85 85-86 86-87 87-88 88-89 89-90


17.043 15.766 19.561 28.425 29.533 33.984 37.030 40.899 44.242 46.522

Licenciados 3.325 3.887 4.553

Año 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

Colegiados 6.796 9.596 12.350 14.838 16.796 21.529 23.020 24.731 26.292 28.258

Incremento 2.800 2.754 2.488 1.958 4.733 1.491 1.711 1.561 1.966

Altas coleg. 2.526 2.836

Bajas coleg. 965 870

Facultades

Hechosdestacados

PIRAsturias

PIRAndalucía

DOC.BasePIR

(COP)

PIRNavarra

DOC.BasePIR

COP –AEN

PIR Madrid

PIRGalicia

328



Curso 90-91 91-92 92-93 93-94 94-95 95-96 96-97 97-98 98-99 99-00

Plazasofertadas en

1º

7.809 6.907 6.527 6.197 6.020 5.995 6.085


46.035 47.161 50.791 55.080 55.666 56.338 51.353 58.049 58.835 60.654

Licenciados 4.217 3.998 4.401 4.329 4.884 5.011 5.129 6.852 6.248 6.012

Año 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00

Colegiados 29.556 29.905 30.389 30.574 31.025 31.905 32.577 33.721 35.402 36.568

Incremento 1.298 349 484 185 451 880 672 1.144 1.681 1.166

Altas coleg. 2.581 2.540 2.173 2.328 3.168 2.881 3.183 3.401 3.568 3.400

Bajas coleg. 1.283 2.191 1.689 2.143 2.717 2.001 2.511 2.257 1.887 2.234

Facultades 13Facul-tades

23Facul-tades

Hechosdestacados

1ª Conv.P.I.R.MIN.SAN.

1ª Conv.PIR

Sanidad–MEC

CNEPC(PROM.)

Aprobac.

PROG.P.I.R.

R.D.24/90Espec.Psicol.Clínica

CONST.

CNEPC

Los datos e informaciones hasta ahora señalados nos dibujan un cua-dro que se mantiene con trazos bastante similares en los últimos 15años, y que describe la situación cuando «estalla la crisis» con lapublicación de la LOPS y del Decreto de Centros:

329



Curso 00-01 01-02 02-03 03-04 04-05

Plazas ofertadas en1º

5.949 5.950 5.985 5.572


58.819 58.439 58.662 58.099 57.324

Licenciados 6.387 6.128

Año 01 02 03 04 05

Colegiados 37.921 39.933 41.835 43.123 44.500

Incremento 1.353 2.012 1.902 1.288

Altas coleg. 3.417 3.906 3.752

Bajas coleg. 2.064 1.894 2.464

Facultades 31Facultades

Hechos destacados Sentenciasrecursoscontra

DecretoEspecialidad

L.O.P.S

Decretocentros

- Un número desproporcionadamente elevado de facultades, alumnosde psicología y licenciados (en total y por año) en relación a los paí-ses de nuestro entorno y en relación a las profesiones sanitarias, enparticular a la medicina (en cuanto paradigma de profesión sanitaria),en el nuestro.

- Una profesión en la que sólo una pequeña parte (¿1 de cada 5? ¿1de cada 7?) de los licenciados en psicología puede vivir al cabo deunos 10 años de su profesión como psicólogo con ejercicio clínico.

- Lo anterior hay que ubicarlo en un contexto de subempleo, trabajonegro, etc. que conforma el contexto de inserción profesional de loslicenciados en Psicología.

- En estos años las cosas han ido cambiando y ni la Universidad nilos Colegios Profesionales han estado atentos a la evolución de laprofesión. Con el asentamiento de la especialidad de Clínica era evi-dente que se estaban diferenciando ámbitos competenciales y profe-sionales. Y este fue un proceso que se desarrolló de modo parsimo-nioso: desde el establecimiento de los PIR autonómicos hasta lapublicación de las sentencias del Tribunal Supremo acerca de la espe-cialidad pasaron ¡19 años!

- Ante esto las Facultades se limitaron a multiplicar masteres y «enri-quecer oferta».

- De modo análogo a cómo sucediera en los 19 años anteriores (conlos sucesivos pasos en el asentamiento de la especialidad de clínica)la publicación de la LOPS y el Decreto de Centros no se tradujo enninguna reflexión acerca del elevado número de alumnos o algúnplanteamiento de posible limitación. La Universidad, en eso, siguió alo suyo.

- Puede que no lo quisieran, puede que no lo creyeran, pero el deberde la cúpula del COP, como responsable de la institución profesionala la que los psicólogos (especialistas o no) estamos obligados a per-tenecer para poder ejercer, era haber previsto e intervenido respectode lo que estaba sucediendo y de las futuras implicaciones que iba atener.

- El Colegio en lugar de reflexionar acerca de la complejidad de larealidad que se estaba generando y sin hacer caso a la alucinantedinámica de altas/bajas en la colegiación, se dedicó a «navegar laola». Se limitó a la «gestión del día a día», a la mera administración(aunque no digo que sea poca cosa es sólo una parte), no reflexio-

330



nando sobre las implicaciones de los cambios que se estaban produ-ciendo ni previendo sobre las adaptaciones que a ellos debería hacerla profesión.

- Basta confrontar los datos de los cuadros anteriores (que reflejan elmantenimiento de las tendencias en cuanto a alumnos, licenciados,colegiación y descolegiación) con el último párrafo de la cita de Yelade las páginas 4-5, para que se haga evidente la distancia entre la rea-lidad de lo que han venido haciendo, COP y Academia, y cierta ideade cómo se podrían haber hecho las cosas de otro modo.

- Esta «incapacidad de dirección» por parte del COP Estatal (hoyComisión Gestora del Consejo General de COP) en cuanto a liderary proponer pensando en el futuro de la profesión, cristalizó de modoparticular, a partir de las elecciones para el COP Estatal celebradas en1.993. En éstas el COP Madrid cambió su tradicional política dealianzas, facilitando la llegada de Santolaya y dejando «fuera dejuego» a sectores más ligados al ejercicio profesional público y a laespecialidad de Clínica e instalando la «Nomenklatura» que ha veni-do gestionando (por decir algo) el COP hasta la actualidad, dirigidapor la «troika» Chacón-Hermida-Santolaya, hecho que se ha eviden-ciado de forma notoria en las decisiones tomadas por este CGCGCOP en relación a la gestión de la actual crisis de la LOPS/Psico-logía Sanitaria.

3. La crisis de la LOPS- Psicología Sanitaria

Los objetivos de la movida anti-LOPS

En un artículo publicado en Siso Saúde y del que está colgada otraversión en Portal de Salud Mental, señalaba:

«La ‘solución’ del problema que han planteado (de modo poco cole-gial, por cierto) el Decano y «la dirección» del C.O.P. (¿o ya se hatransformado en Consejo de Colegios?) y ciertos sectores de ciertasFacultades de Psicología (siendo particularmente «militante» algunamadrileña), es decir, exigir el carácter sanitario de la licenciatura espoco creíble, no resuelve el problema, y puede tener como conse-cuencia la demolición de la vía P.I.R. de acceso a la especialidad declínica (el elemento nuclear del asentamiento de la profesión en elámbito sanitario y coadyuvante en el reconocimiento y proyecciónsociales).»21

331



21 Gonzalo Martínez Sande: Historias de crisis. Historias de la Psicología Clínica y sus ins-tituciones en España. SISO/SAUDE, 41, Otoño de 2.004, p. 86.

En el mismo artículo que citamos y en otros lugares ya se han anali-zado suficientemente y propuesto vías de salida razonables a estasituación de conflicto (ampliación de las plazas de Psicólogos Clíni-cos en el Sistema Nacional de Salud, ampliación de las plazas PIR,ampliación de los periodos temporales para el cálculo del tiempo deejercicio profesional para la acreditación como especialistas segúnlas vías transitorias fijadas en el Decreto de la especialidad y refor-mulación del Decreto de centros a fin de eliminar las ambigüedadesque podían representar problemas para el ejercicio de los no especia-listas) por lo que aquí sólo abordaremos los aspectos que tienen quever con la formación académica (facultades y profesorado) y el papeljugado por estas instituciones y el COP en el desarrollo de la crisis.

Desde esta perspectiva, el significado central de la publicación de laLOPS y el Decreto de Centros para el ámbito universitario, puede sertraducido a una frase: «los masteres no valen para nada». La publi-cación de ambas leyes dejó desnudo el «discurso universitario» acer-ca de los masteres y del PIR presente en los 90. Ya no cabía la ambi-güedad. Los masteres eran títulos propios de las universidades, notenían validez jurídica como «título»: el único título era el de espe-cialista y la vía la de interno residente (mientras se van resolviendolas solicitudes presentadas a través de las vías transitorias).

Además la especialidad de Psicología Clínica se conformaba como laúnica sanitaria y quedaba «fuera de su control», dado que ellos tran-quilamente se habían mantenido muy cómodos fuera de las enseñan-zas sanitarias desde que se implantaron los estudios de psicología eneste país. Ya señalábamos también en el artículo citado anteriormen-te que la exigencia de la psicología sanitaria:

«No resuelve el problema porque la realización de esta propuestaimplicaría, necesariamente cambios en el plan de estudios, y esoresolvería el problema de los futuros alumnos (que se ajustasen alnuevo plan de estudios) pero no necesariamente el de los que estánactualmente en la facultad ni el de los licenciados.

¿Alguien, además de los impulsores de esta propuesta, cree que se vaa aprobar el carácter sanitario de la licenciatura (con planes de estu-dio como el actual) y su aplicación retroactiva a todos los licen-ciados con anterioridad?

Quizás, pensándolo bien, tampoco ellos se lo crean. Porque pararesolver el problema de que la nueva licenciatura, sanitaria, no inclu-ya a esos dos grupos (ya licenciados y actuales estudiantes) podríaplantearse (¿quizás durante un tiempo de transición?) un master, por

332



supuesto universitario (dos añitos no son nada), que garantizase elacceso al «carácter sanitario».

¿Quién puede, en qué ámbito universitario, en estos duros momentosde recesión y descenso de matrículas, garantizarse una potencial«clientela cautiva» de más de 60.000 personas?

Aunque ya puestos en esta deriva, podría ofertarse al Estado losiguiente: dado que las plazas de PIR son muy pocas y en esta épocaes difícil que usted pueda ofertar más ¿por qué no nos planteamosuna alternativa que no le cueste un duro? Una formación vía mas-ter, por supuesto universitario, que sea alternativa al PIR. Segúncomo vaya la negociación puede plantearse como provisional y portiempo limitado (dando salida así a esta situación, la actual, «atasca-da, conflictiva y difícil», es decir unos cuantos años) o con carácterpermanente (volviendo así a las tesis que ya señalamos en los párra-fos iniciales).»22

Pese a todo, la actividad de los Decanos en conferencia, representan-do a determinados sectores universitarios, y del CG CGCOP (su pla-taforma de apoyo logístico y de propaganda) ha sido, precisamente,insistir en esta «vía de solución». Dado que los profesores, en sumayor parte, no pueden acreditarse como especialistas, dado que nocumplen los criterios (particularmente benévolos en su caso) señala-dos para ello en las transitorias del Decreto de la Especialidad, nopueden ser sanitarios. Si quieren patrocinar una vía de formaciónespecializada (en Psicología Clínica) vía master y que ésta dispongade un practicum clínico (sean 60 ó 120 créditos) y realizarlo en uni-dades asistenciales en las facultades, han de ser sanitarios (tanto pararealizar actividad clínica como para poder dirigir unidades asisten-ciales que tuviesen características de centro sanitario). Por tanto lareclamación de la Psicología sanitaria no tiene como objetivo ayudara resolver los problemas de trabajo de los recién licenciados sino quebusca que los profesores encuentren un atajo a través del cual poderser sanitarios, poder impartir un master en Clínica y controlar así unavía de formación especializada que constituyan en alternativa al sis-tema Interno Residente. Tal ha sido la trayectoria de los sucesivospronunciamientos de la Conferencia de Decanos de Psicología.

333



22 Gonzalo Martínez Sande: Historias de crisis. Historias de la Psicología Clínica y sus ins-tituciones en España. SISO/SAUDE, 41, Otoño de 2.004, pp. 87-88.

En la declaración de la Conferencia de Decanos de Psicología reuni-da en Murcia los días 28 y 29 de abril de 2005, los decanos valoranel informe técnico del Ministerio de Sanidad (al que nos referimos enel primer párrafo de este artículo) y hacen un escrito de unos 10 foliosen el que se pronuncian por la «adscripción de la titulación actual deLicenciado en Psicología y el futuro título de Grado en Psicología alárea de Ciencias Experimentales y de la Salud». Curiosamente, en elapartado IV.4.h. señalan cómo

«La posible implantación de un Master oficial con directrices propiasen Psicología Clínica y de la Salud, de 120 créditos, permitiría pro-fundizar convenientemente en la formación de profesionales en dichocampo, por lo que planteamos la conveniencia de derogar la dis-posición adicional novena Real Decreto de Postgrado para poderplantear adecuadamente las posibles vías de formación de psicó-logos con competencias profesionales reguladas» (Negritasmías).23

Tras superar la sorpresa, y cuando uno busca el dichoso Real Decre-to de Postgrado, encontramos que la disposición a la que se aludedice:

«No podrán establecerse programas de posgrado que coincidancon los contenidos formativos y efectos profesionales de los títu-los oficiales de especialista en Ciencias de la Salud a que se refie-re la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profe-siones sanitarias». (Negritas mías)24

Los decanos quieren postgrados con los contenidos formativos y losefectos profesionales de la especialidad vía PIR. La sospecha previarespecto de que los objetivos de esta movida tenían que ver convaciar la especialidad o cargársela directamente quedaba plenamenteconfirmada.

Para que no hubiese ningún género de dudas, los decanos insistían enla misma línea en su declaración durante su reunión de Sevilla.Fechada el 28 de noviembre de 2005, se hace pública, casualmente,la víspera del debate parlamentario que acerca de estos temas se plan-tea a raíz de una pregunta parlamentaria de Izquierda Unida25

334



23 Declaración accesible en:http://www.uib.es/facultat/psicologia/deganat/confdegans/confDegLOPS.pdf24Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, publicado en el BOE de 25 de enero de 2005.25 Esta interesante sesión con las tomas de posición de los diferentes partidos está recogidaen el Diario de Sesiones del Congreso, 29 Noviembre de 2.005, pp. 6.734-6.743. Reco-miendo su lectura.

Por si hubiera dudas, en esta misma línea van las propuestas de gradoy postgrado que realiza la Conferencia de Decanos celebrada enMadrid el 20 de enero de 2006. Enfatizando si cabe más, la juntadirectiva de la Conferencia de Decanos plantea un escrito posteriorsugiriendo modificaciones en la ficha técnica de propuesta de títulode grado:

«Donde se dice ‘este título habilita para el acceso a los estudios deposgrado’, debería añadirse ‘Asimismo, habilita para el acceso a laformación especializada en el ámbito de Ciencias de la Salud (sis-tema PIR)’.»26

Es perfectamente claro que el objetivo de la Conferencia de Decanoses la creación de un master que les permita ocupar el espacio de laformación especializada vía PIR, a la que además vaciarían de con-tenido y redefinirían competencias.Los métodos

La Organización

La puesta en marcha de la movida anti-LOPS se articuló a través dela creación de grupos ad hoc que planteaban iniciativas a las que pos-teriormente CG CGCOP y Decanos y profesores se adherían, tratan-do de ese modo de evitar que fuese percibida su posición directiva enel asunto.

Para ello, y a través del ubicuo Enrique M., se crea el grupo POR LAPSICOLOGÍA, que tratará de liderar las diversas acciones que sedesarrollan posteriormente. Como el portavoz público de POR LAPSICOLOGÍA había sido uno de los miembros fundadores del Colec-tivo de Estudiantes de Psicología, se estableció a través de él la coor-dinación entre los delegados de estudiantes pertenecientes al CEP-PIE y la nomenklatura CG CGCOP, para llevar a cabo lo que se ibadecidiendo. Esto se articuló para la planificación y realización deacciones tales como, por ejemplo, las manifestaciones de Madrid, lacreación de «listas de correo» y páginas web, o la financiación de lasreuniones del CEP-PIE.

335



26 Junta Directiva Conferencia de Decanos de Psicología, Sugerencias de modificación dela «Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado según RD 55/2005, de 21de enero. Enseñanzas de Grado en Psicología». Accesible en http://www.portalsaludmental.com/Article275.html

Con las cuotas que estamos obligados a pagar por ley los profesiona-les (especialistas o no) hemos financiado, gracias a la gentileza de laN0menklatura CG CGCOP, excursiones de profesores y alumnos aMadrid. Vale. Ésa debe ser la manera que tienen de entender la«defensa de la profesión», y el colaborar en el estrechamiento de rela-ciones con la universidad.

El Departamento de Retórica Creativa. Agitación y Propaganda

El funcionamiento del aparato de propaganda de la movida anti-LOPS se caracterizó por una serie de rasgos:

- No deje que la información le fastidie un buen titular: más ade-lante analizaremos detalladamente un caso específico que muestra lamanipulación sistemática de la información por parte de este grupo.

- Difunda la información sólo cuando convenga a sus fines: estapauta llevó a que todas las informaciones, aunque proviniesen defuentes oficiales, eran ignoradas o se les ponía sordina, cuando des-mentían en todo o en parte alguna de las afirmaciones realizadas porel grupo. Así sucedió, por ejemplo, con aquellas informaciones queseñalaban que no había riesgo de cierre de gabinetes, o que en deter-minadas autonomías se hubiese suspendido la aplicación del decretode centros.

- Difunda sólo lo conveniente: no era sólo que las informaciones ono se difundiesen o eso se hiciese de modo parcial, también lo era deun modo sesgado. Se difundían las informaciones coincidentes con elpunto de vista que interesaba a este grupo y se ignoraron cualesquie-ra otras informaciones, por relevantes que fuesen, cuando no intere-saba su difusión. La información disponible a través de los canalesoficiales tanto del CG CGCOP como de los estudiantes universitariosestaba claramente sesgada y no se publicó o facilitó el acceso a pun-tos de vista alternativos o divergentes. Tampoco se propiciaron ámbi-tos de debate.

La estrategia

A lo largo de toda la crisis, ésta se manejó como una confrontacióndirecta con el gobierno, más en una línea de oposición política que dereivindicación profesional, obviando otros ámbitos de posible nego-ciación tales como los gobiernos autónomos, en un país en el cual lasanidad está transferida y es responsabilidad de las ComunidadesAutónomas. De los diversos puntos de conflicto existentes, lasComunidades Autónomas eran los ámbitos en los que se podía nego-

336



ciar en relación a las plazas de psicólogos en la asistencia sanitariapública, a las plazas PIR y a la aplicación del Decreto de Centros,pero desde COP y Decanatos se optó por la vía de la confrontaciónpolítica con el Ministerio de Sanidad y el Partido Socialista (¡el Cole-gio de Psicólogos tiene ya el récord de manifestaciones convocadasante la sede socialista de Ferraz!) y de la conspiración en el de Edu-cación.

La «siembra de terror», adecuadamente amplificada a través de losgrupos citados anteriormente debidamente coordinados, tenía unmensaje doble (falso en ambos casos):

1. Os van a cerrar los gabinetes (reedición adecuada a la época de losmensajes anticomunistas del tipo de «te van a llevar la vaca de la cua-dra»).

2. No podéis trabajar y si se os ocurre abrir un gabinete tendréis pro-blemas y puede ser que acabéis en prisión.

Evidentemente no se ha cerrado ningún gabinete y si uno accede a lasinformaciones del C.O.P. relativas a estos tópicos, se aprecia el queademás de ser de hace ya muchos meses, en ningún caso se habla decierre, sino que se propone cambiar caracterización de centro sanita-rio a gabinete cuando sus titulares no tenían el título de especialista.Lo cual tiene que ver con una aplicación (si se quiere, torpe o mecá-nica) del decreto de centros pero no está relacionado con la caracte-rización que del ejercicio de la psicología se hace en la L.O.P.S.(como se nos ha venido «argumentando» de manera tibetanamentereiterativa en estos últimos meses); independientemente de que dichacaracterización no sea demasiado satisfactoria.

Es más, en su día en el foro de la Asociación Gallega de PsicólogosClínicos Privados (AGPCP) se saludaba con hiriente sarcasmo unainiciativa del C.O.P.-G, reflejada en un escrito remitido a los asocia-dos de la Sección de Clínica de dicho Colegio, en el que se les dabanuna serie de recomendaciones respecto de cómo comportarse y/osolicitar asesoramiento legal a través del propio Colegio en el caso deque, en aplicación del Decreto de Centros, les fuese presentado algúntipo de requerimiento por parte de la Administración. En estoscomentarios quedaba claro que la posible preocupación de los ejer-cientes en la privada no llegaba al extremo de temer por el cierre desus gabinetes.

Esto se fundamentaba, además, en las sentencias del Tribunal Supre-mo en relación a los contenciosos contra el decreto de la especialidad

337



que se habían presentado en su día por diversas sociedades de psi-quiatría, colegio de médicos y asociaciones de psicólogos de prácti-ca privada. En dichas sentencias se aclara que el título de Especialis-ta es sólo necesario para utilizar de modo expreso la denominaciónEspecialista en Psicología Clínica y también para ocupar determina-dos puestos de trabajo tanto en el ejercicio público como privado queexigiesen dicho título, pero que no es necesario para ejercer la clíni-ca. En concreto en la sentencia del contencioso 154-99 (presentadopor la Asociación Gallega de Psicólogos Clínicos Privados) se seña-la:

«(…) El Real Decreto impugnado, como de su texto se advierte, yhan reiterado las partes recurridas, no está regulando el ejercicio deninguna profesión, ni reservando el ejercicio de una profesión a lostitulados cuyo título regula, sino creando ex novo un título, regulan-do, las condiciones para obtenerlo y reconociendo el derecho a utili-zarlo, y por tanto los Psicólogos Privados, a quienes representa laparte recurrente, podrán ciertamente continuar en el ejercicio de laprofesión que tenían, en las mismas condiciones en que lo veníanhaciendo, sin olvidar que como el propio Real Decreto, les permiteacceder a la obtención de tal título, por ello, entre otros, lejos deresultar perjudicados, pueden incluso resultar favorecidos. De otraparte se ha de significar que si el Estado crea y regula el Título, envirtud de las competencias atribuidas, según el artículo 149 y en basea lo previsto en los artículos 40 y 104 de la Ley General de Sanidadde 4/86 de 25 de abril, Disposición Adicional Primera de la LeyOrgánica 5/85 de 3 de julio, reguladora del derecho a la Educación yal artículo 18 del Real Decreto 778/98 de 30 de abril, y si no existenorma que establezca competencias nítidas o competencias exclusi-vas de los Psicólogos, ni tampoco que establezca la diferenciación decompetencias entre los que tienen el título general de Psicólogo yquienes tienen algún título especializado de la misma profesión, esclaro que no se puede, por ello aceptar que el Real Decreto, que entales condiciones crea un título ex novo, y se limita a regular las con-diciones de su obtención y sus efectos a partir de su vigencia, sin aco-tar ninguna actividad profesional, ni impedir el ejercicio de la profe-sión de Psicólogo, vulnere los principios constitucionales de irretro-actividad y seguridad jurídica, interdicción de arbitrariedad o derechoa la igualdad, pues la Administración ha actuado dentro del ejerciciode sus competencias, ejercitando las potestades conferidas para el fina que están destinadas, y sin afectar a derechos adquiridos, que nopodían existir, al tratarse de una regulación ex novo y para el futuro.»(pp. 16-17)

338



En la sentencia del contencioso 43-99 (presentado por la AsociaciónGallega de Psicólogos Clínicos y Psicoterapeutas de la Práctica Pri-vada) se dice textualmente:

«En efecto, en su primitiva versión, el proyecto sí establecía que eltítulo de Especialista era necesario para ejercer la profesión de dichocarácter. Sin embargo, el Consejo de Estado formuló reparos a talredacción desde las exigencias derivadas del principio de reserva deley material consagrado en el artículo 36 de la Constitución. Corres-ponde al legislador decidir cuándo una profesión debe dejar de serlibre para pasar a ser «profesión titulada», esto es, aquélla cuyo ejer-cicio exige un título (…) Tales observaciones determinaron que sediera una nueva redacción al artículo 1.1 del Real Decreto del quedesaparece la referencia a la exigencia del título para el ejercicio dela actividad profesional.» (p. 6).

Es decir, lo que faculta para el ejercicio es el título de licenciado. Otracosa es que si en vez de un gabinete de psicología uno quiere abrir uncentro sanitario para poder dirigirlo necesitará ser tal sanitario (en elámbito de la Psicología deberá ser especialista).Además, si hubiese dudas respecto de cómo entender lo que el Decre-to de centros indicaba, hemos de señalar que dicho Decreto no estásiendo aplicado a las consultas de Psicología en la mayoría de lasComunidades Autónomas, y esto prácticamente desde su publica-ción, como fue en el caso, por ejemplo, de Asturias.En este tiempo, los psicólogos, en sus despachos, han seguido diag-nosticando y tratando (y también muchas otras cosas además de eva-luación e intervención clínica para poder seguir viviendo). ¿O es quedesde el invierno de 2003 han dejado de funcionar las consultas dePsicología de este país?

Lo que faculta para diagnosticar y tratar es el título, tal como hemosrazonado en los apartados anteriores.

Estas afirmaciones no sólo se fundamentan en las sentencias del Tri-bunal Supremo, sino que coinciden también con lo manifestado en elInforme aprobado por unanimidad en la Comisión Técnica de For-mación Especializada en Ciencias de la Salud y posteriormente por elPleno de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional deSalud, y con la contestación remitida en noviembre de 2004 por elSubsecretario del MSC, D. Fernando Puig de la Bellacasa, a travésdel Defensor del Pueblo ante el que el COP había presentado queja,así como en las diversas comparecencias parlamentarias que en rela-ción al tema de la psicología sanitaria tuvieron tanto la Ministra deSanidad como el Subsecretario.

339



La línea de buscar asentar claramente el ejercicio de los licenciados(no especialistas) en el ámbito sanitario a través de la reforma dedeterminados artículos del Decreto de Centros, tal como fue sugeridapor la Comisión Técnica a la que aludimos en el párrafo anterior, fueapoyada por AEN, AEPCP, AGSM, Mesa Galega da Psicoloxía Clí-nica y absolutamente rechazada y/o desconsiderada por los miembrosde la nomenklatura del COP, que la consideraban un parcheo que noresolvía el problema y presentaba otros. Tampoco el que se buscaseuna vía de solución para que los licenciados no especialistas pudie-sen ejercer con tranquilidad en el ámbito sanitario tenía mucho inte-rés, al igual que tampoco lo tuvieron suficiente en su momento lasmedidas encaminadas a ampliar el número de plazas PIR o la refor-ma del decreto de acreditación de especialistas que permitía ampliarel periodo de tiempo para el cómputo de la experiencia profesional.En ninguno de estos casos el COP estuvo a favor de la solución pro-puesta; eso sí, una vez alcanzada, se ha atribuido el mérito de haber-la conseguido. Como dirían los paisanos, de los que se quedan con elsanto y la limosna.

El terror de la amenaza de posible prisión sólo podía funcionar res-pecto del alumnado con todos los temores activados ante la incerti-dumbre de su futuro profesional, con unos representantes claramenteposicionados a favor de los intereses de sus patrocinadores (Decana-tos y C.O.P.s), y que, en algunos casos, filtraron y censuraron cual-quier tipo de información que les fue enviada para su distribución alos alumnos. Evidentemente, cuando se trataba de informaciones queno coincidían con el «punto de vista oficial».

No se buscaron estrategias de consenso ni de negociación ni dentrode la profesión ni con otras organizaciones que tradicional e históri-camente habían colaborado en la puesta en marcha de la especialidady habían ayudado al avance de la Psicología. La nomenklatura actuóa lo largo de toda esta crisis sin facilitar el más mínimo debate den-tro de la profesión; cualquier manifestación de planteamientos diver-gentes fue contestada de modo desabrido, cercenando cualquier posi-bilidad de diálogo.

En particular es muy llamativo el que no se buscara diálogo con algu-nas asociaciones muy cercanas históricamente, como la AEPCP o laAEN. Quizás cabe pensar que en el fondo no buscaban la mejora dela profesión, sino favorecer aquellas posiciones de los universitariosque buscaban el que los masteres fueran «puestos en valor» nueva-mente después de que la LOPS los dejara «desnudos». La reclama-ción de la psicología sanitaria sólo buscaba que los profesores pudie-ran encontrar una vía para controlar la formación de especialistas.

340



Junto a las restricciones de la información que señalábamos en elapartado anterior hubo también un continuo mensaje de intransigen-cia en el que el grupo a que nos venimos refiriendo aparecía como«salvador único», siendo los que discutían sus posiciones, o estúpi-dos o lacayos ministeriales o sobornados por las multinacionales far-macéuticas o víctimas de un peculiar «síndrome de Estocolmo» queles llevaba a defender lo que convenía a los psiquiatras.

Verdades, mentiras… y estadísticas

Un ejemplo paradigmático del estilo del Departamento de «RetóricaCreativa» del COP estatal (CG CGCOP) en la gestión de la crisis.

Un esquema de actividad muy habitual en la retórica al uso por lospolíticos es la presentación de sus propuestas, para resolver determi-nada cuestión o problema, no como la opción que ellos consideran (ypor eso proponen) como la más adecuada desde su punto de vista yresponsabilidad sino como la «inevitable» por razones técnicas o por-que es lo que necesitan (o reclaman) aquellos a los que dicen repre-sentar. No es la solución que me parece o considero más adecuadadesde mi perspectiva, sino que es la mejor desde el punto de vista téc-nico o de la ciencia o de lo que las encuestas (modo objetivo de repre-sentación de la realidad, es sabido) dicen que «se necesita».

La «nomenklatura» del CG CGCOP ha abusado «ad nauseam» deeste modo de argumentación a lo largo de este tiempo: presentandoa los estudiantes como portavoces (de las posturas que a ellos lesinteresaban), para posteriormente mostrar adhesión o apoyo, o, porejemplo, en estas últimas semanas, reclamando que la psicología essanitaria porque así lo piensa Europa o la abrumadora mayoría de losespañoles.

Para dar empaque científico al argumento, encargaron una macroen-cuesta, que publicaron en un número monográfico de Papeles del Psi-cólogo (Agosto, nº 91, 2005): Psicología como ciencia de la salud.La Psicología como profesión sanitaria. Hablan profesores, colegia-dos, estudiantes y población general. Este número fue posteriormen-te fuente de «argumentario» para multitud de pronunciamientos delCG CGCOP y sus diversos portavoces.

En el pronunciamiento LOS ESPAÑOLES CONSIDERAN QUE LAPSICOLOGÍA ES UNA PROFESIÓN SANITARIA27, publicado

341



27 Accesible en http://www.infocop.es/view_article.asp?id=478&cat=12

casualmente el viernes 16 de diciembre de 2005, es decir, inmediata-mente antes de la JORNADA DE PROTESTA EN DEFENSA DELA PSICOLOGÍA Y LA SALUD (llevada a cabo el 19 del mismomes en algunas Facultades de Psicología), el «Departamento deRetórica Creativa» del COP Estatal (en adelante DRC – CG CGCOP)afirmaba:

«(…) Pero, ¿es la Psicología una profesión sanitaria? Independiente-mente de lo que parece un hecho constatado a nivel europeo y a nivelpráctico, el Consejo General de Colegios de Psicólogos ha queridoconocer, de una manera sistemática y objetiva, la opinión de los dife-rentes colectivos implicados en la Psicología en relación a la Psico-logía como profesión sanitaria. Con este propósito, y mediante lafirma de un convenio de colaboración con la Universidad de Grana-da, ha impulsado una iniciativa a través de la cual obtener de mane-ra fiable la opinión de los distintos colectivos.

La firma de este convenio ha permitido la financiación y desarrollode cuatro estudios de opinión relacionados con la imagen de la Psi-cología como profesión sanitaria en España. Los resultados de estosestudios, realizados por un grupo de investigación granadino, coordi-nado y dirigido por G. Buela-Casal, se han recogido en un monográ-fico en el último número de la revista Papeles del Psicólogo. Estarecogida y análisis de información ha ofrecido, sin duda, unaperspectiva clara e indiscutible de cómo la Psicología es percibi-da y entendida como profesión sanitaria desde los diferentescolectivos.

Los cuatro estudios que componen la investigación fueron realizadoscon muestras nacionales, contando con cerca de 6000 personas parasu realización. Imprescindible para obtener una visión ajustada y rea-lista era contar en los estudios de opinión con el punto de vista de, almenos, los siguientes colectivos: el cuerpo de profesorado, tanto dePsicología como de Medicina –opinión académica al respecto–, elconjunto de psicólogos que ejercen la profesión, el colectivo de estu-diantes que se están preparando para ejercer la profesión en el futu-ro, y los usuarios de los servicios de psicología, receptores del traba-jo que se realiza y elemento clave para comprender cuál está siendola utilidad práctica y real de una profesión.» (Las negritas son del ori-ginal; en esta y en todas las citas posteriores del citado manifiesto)

Los «cuatro estudios» a los que se refiere la nota se realizaron a tra-vés de encuestas que se dirigieron a cuatro grupos: Profesores Uni-versitarios (de Psicología y Medicina); Psicólogos colegiados; Estu-diantes de Psicología y Población general. Tal como los títulos de la

342



revista indicaban, tenían como objetivo aclarar el perfil de la Psico-logía como ciencia de la salud y como profesión sanitaria. Para elloformulaba preguntas sobre la cercanía con medicina en cuanto acampo de conocimiento y acerca de la capacidad de diagnosticar otratar por parte de los psicólogos.

La encuesta, permitía una comparación entre el perfil sanitario (per-cibido por los encuestados) de la Psicología en general y de la Psico-logía Clínica, pues con 15 preguntas, tenía una estructura (en el casode la que se dirigió a los tres primeros grupos) en la que 5 erandobles; es decir formulaban idéntica pregunta referida a psicólogo engeneral y luego a psicólogo clínico, tratando de establecer si la Psi-cología (vs. La Psicología Clínica) y la Medicina son ciencias quepertenecen al mismo cuerpo de conocimiento; si cualquier Psicólogo(vs. Psicólogo Clínico) está capacitado para diagnosticar problemasmentales; si cualquier Psicólogo (vs. Psicólogo Clínico) está capaci-tado para tratar los problemas emocionales y mentales que afectan ala salud; si el psiquiatra y el psicólogo (vs. psicólogo clínico) reali-zan trabajos muy parecidos y si el Psicólogo (vs. Psicólogo Clínico)debería formar parte de los equipos profesionales de los hospitales.En el cuarto estudio (población general) las preguntas que se formu-laban como «dobles» en los anteriores desaparecían y se referían sóloal psicólogo, añadiéndose otras.

Seguimos con la cita del manifiesto del DRC - CG CGCOP:

«El primer estudio28 se realizó con profesores universitarios deMedicina y de Psicología, con el fin de conocer la opinión académi-ca sobre la cuestión. Aunque los resultados han de ser tomados concautela, debido a que el nivel de representatividad de las muestras esdiferente, indican que ambas muestras, profesores de Medicina yde Psicología, son significativamente más favorables a que ambasdisciplinas pertenecen al mismo campo de conocimiento. Asimis-mo, los profesores de Medicina opinan de forma más favorable quelos de Psicología sobre la pertenencia al mismo campo de conoci-miento de la Psicología y Medicina.»29

343



28 Se refiere a Buela-Casal, G., Gil Roales-Nieto, J., Sierra, J.C., Bermúdez, M.P., Agude-lo, D.,Bretón-López, J. Y Teva, I. «Imagen de la psicología como profesión sanitaria en pro-fesores universitarios de psicología y de medicina». El número completo de Papeles del Psi-cólogo, 91, 2.005, en: http://www.cop.es/papeles/papeles.asp?numero=1091.Agosto%2C+n%BA+91%2C+2005+&I1=%3E 29“Los españoles consideran que la psicología es una profesión sanitaria”, enhttp://www.infocop.es/view_article.asp?id=478&cat=12

Vale. Dado que enterarse de lo que dicen los cuadros en la edición enpapel es bastante difícil (al usarse una tipografía diminuta), y a fin defacilitar la comparación, mostramos en las figuras posteriores cua-dros que resumen las puntuaciones de cada una de las «preguntasdobles» (las que preguntaban por el mismo enunciado respecto de lospsicólogos o de los psicólogos clínicos) antes señaladas, para cadagrupo de la encuesta, comenzando por los profesores30.

Si se observan las puntuaciones de los profesores, la verdad es que laafirmación anteriormente señalada en el manifiesto citado se vuelvesumamente matizable: que psicología (en general) y medicina com-partan el mismo campo de conocimiento lo afirman el 31,3% de losprofesores de psicología, es decir que el 62% lo niegan, mientras quepara la psicología clínica lo afirman el 71%.

Respecto de la capacidad diagnóstica de los psicólogos (en gene-ral), responden afirmativamente el 13,1% de los profesores de psico-logía, mientras que el 83,6% la niegan, y el 94,5% creen que el Psi-cólogo clínico sí está capacitado para el diagnóstico. Respecto de lacapacitación para el tratamiento del psicólogo en general, el78,9% dicen que no, mientras que el 95,5% afirman que el Psi-cólogo clínico sí lo está. Y creo que estas son las preguntas cruciales(respecto del papel sanitario del psicólogo y del psicólogo clínico).Pero es que además en 4 de las 5 preguntas dobles que hemos consi-derado las puntuaciones afirmativas más altas (respecto de las capa-cidades del psicólogo) no superan el 36%.

Cuesta creer que desde estos datos pueda considerarse que la imagende la Psicología (en general) es de profesión con perfil sanitario, loque sí parece indudable es que entre los profesores de Psicología laque tiene un indudable perfil sanitario es la Psicología Clínica. Losdatos de los profesores de Medicina se comentan por sí mismos.Dicho de otro modo, según los decanos y el CG CGCOP, todas lasuniversidades, todas las facultades, todos los profesores consideranque la Psicología es sanitaria, aunque, según la encuesta, no creenque los psicólogos (en general) puedan diagnosticar ni tratar. Curio-so.

344



30 Debo agradecer a M. Castro el haberme llamado la atención hacia los datos de partida delos artículos y haberme facilitado las «tablas comparativas».

Fig. 6. Imagen de la Psicología en Profesores Universitarios de Psi-cología y Medicina

«El segundo31 estudio se realizó con psicólogos colegiados españo-les, teniendo en cuenta la importancia de la opinión de los profesio-nales de la Psicología que ejercen la profesión. Al igual que ocurríacon el estudio previo, los resultados reflejan una posición general

345



ProfesiónProfesoresUniversit.Psicología

ProfesoresUniversit.Medicina

Tamaño de la muestra 489 104

La Psicología y la medicina son ciencias que pertenecen almismo cuerpo de conocimiento

Id. Psicología Clínica

31,3%

(71,0%)

38,5%

(76,0%)

Cualquier psicólogo está capacitado para diagnosticarproblemas mentales

Id. Psicólogo Clínico

13,1%

(94,5%)

5,8%

(54,8%)

Cualquier psicólogo está capacitado para tratar losproblemas emocionales y mentales que afectan a la salud.


17,2%

(95,5%)

3,8%

(62,5%)

El psiquiatra y el psicólogo realizan trabajos muyparecidos.

Id. Psicólogo clínico

36,0%

(69,6%)

19,2%

(32,3%)

El psicólogo debería formar parte de los equipos deprofesionales de los hospitales


72,6%

(99,0%)

36,5%

(95,2%)

31 Buela-Casal, G., Bretón-López, J., Agudelo, D., Bermúdez, M.P., Sierra, J.C., Teva. I. YGil Roales-Nieto, J. Imagen de la psicología como profesión sanitaria en psicólogos espa-ñoles.

hacia el carácter sanitario de la Psicología y más acentuada para elcaso de la Psicología Clínica.»

Curiosamente también este resumen no deja de ser peculiar, porquesi vamos a los datos de las preguntas cruciales, tal como las respon-den los psicólogos colegiados, nos encontramos, con que el 73%piensan que cualquier psicólogo no puede realizar diagnósticos yel 96,2, dicen que el Psicólogo clínico sí, y respecto del tratamien-to el 71% que no puede realizar tratamiento cualquier psicólogoy el 96,2% que el Psicólogo Clínico sí puede realizar tratamientos.Nuevamente los datos parece que avalan que la Psicología Clínica sítiene un perfil sanitario indudable, pero el que el de la Psicología engeneral lo sea, parece mucho más dudoso.

Fig. 7. Imagen de la Psicología en Psicólogos colegiados y estudian-tes.

346



ProfesiónPsicólogosColegiados

EstudiantesPsicología

Tamaño de la muestra 1206 1571

La Psicología y la medicina son ciencias quepertenecen al mismo cuerpo de conocimiento


51,6%

(79,4%)

45,3%

(61,6%)

Cualquier psicólogo está capacitado para diagnosticarproblemas mentales


21,9 %

(96,2%)

43,2%

(93,4%)

Cualquier psicólogo está capacitado para tratar losproblemas emocionales y mentales que afectan a lasalud.


23,6%

(96,2%)

53,1%

(92,7%)

El psiquiatra y el psicólogo realizan trabajos muyparecidos.


20,8%

(64,1%)

34,0%

(58,2%)

El psicólogo debería formar parte de los equipos deprofesionales de los hospitales


76,6%

(98,6%)

88,5%

(98,5%)

«El tercer estudio32, realizado con estudiantes de los últimos cursosde la licenciatura de Psicología, ha querido recoger la impresión quetienen los futuros profesionales de la Psicología sobre la disciplina.Como ocurre en los casos anteriores, los estudiantes perciben altaafinidad entre disciplinas médicas y psicológicas, afinidad que nose limita a la Psicología Clínica, respaldando la propuesta de queotras disciplinas psicológicas, además de la Psicología Clínica, debe-rían ser consideradas sanitarias»

Creo que esa lectura parece cuando menos voluntarista. Lo que nosdicen los datos es que, aunque un poco más optimistas que profeso-res y psicólogos en ejercicio, también los estudiantes siguen mante-niendo una distancia considerable, en cuanto a las capacidades dediagnóstico (43,2% vs. 93,4%) y las de tratamiento (53,1% vs.92,7%) de Psicólogo y Psicólogo Clínico.

Y debe tenerse en cuenta el momento de realización de la encuesta ysu método.

«Por último, en un cuarto estudio33, se ha querido identificar la opi-nión de los usuarios de los servicios psicológicos. Los resultadosreflejan una posición favorable al carácter sanitario de la profe-sión del psicólogo, mostrando que entre el 89,3% y el 95,4%,según el intervalo de edad, creen que el psicólogo debe ser consi-derado como profesional sanitario. Además, revelan una clara pre-ferencia por los psicólogos para abordar situaciones emocionales,catástrofes o emergencias en todas las variables, lo que confirma lapercepción del Psicólogo como profesional sanitario.»

En el cuadro, respecto de la columna que resume los datos referidosa la población general, debe recordarse que a la población general sele preguntó sólo por psicólogos (se eliminaron las preguntas dobles;parece que por tanto los modos de verdad de este «estudio» son dife-rentes a los de los anteriores «estudios» aunque vengan presentadosen la misma revista de modo que parezca una «serie de cosas com-parables»). Aunque sus respuestas le parecen suficientes al DRC CGCGCOP para afirmar lo que afirma. ¿Quizás los decanos de Psicolo-gía, evidentemente transmutados, nos van a plantear un método

347



32 Sierra, J.C., Bermúdez, M.P., Teva, I., Agudelo, D., Bretón-López, J., Gutiérrez, O., Gon-zález Cabrera, J., León Jaime, J., Gil Roales-Nieto, J. Y Buela-Casal, G. Imagen de la psi-cología como profesión sanitaria entre los estudiantes de psicología. 33Buela-Casal, G., Teva, I., Sierra, J.C., Bretón-López, J., Agudelo, D. Bermúdez, M.P., YGil Roales-Nieto, J. Imagen de la psicología como profesión sanitaria entre la poblacióngeneral.

pebliscitario de definición de las competencias profesionales y de loscurricula de las carreras? Quizás el objetivo fuese más cortoplacista,quizás sólo se tratase de fabricar un argumento para los que no leenla letra pequeña.

Fig. 8. Cuadro resumen de los «estudios sobre la imagen sanitaria dela Psicología».

348



Profesión ProfesoresUniversit.Psicología

ProfesoresUniversit.Medicina

PsicólogosColegiados

EstudiantesPsicología

PoblaciónGeneral

Tamaño de la muestra 489 104 1.206 1.571 1.562

La Psicología y la medicina son ciencias que pertenecen almismo cuerpo deconocimiento


31,3%

(71,0%)

38,5%

(76,0%)

51,6%

(79,4%)

45,3%

(61,6%)

Cualquier psicólogo estácapacitado para diagnosticarproblemas mentales


13,1%

(94,5%)

5,8%

(54,8%)

21,9%

(96,2%)

43,2%

(93,4%)

73-74,5%

Cualquier psicólogo estácapacitado para tratar losproblemas emocionales ymentales que afectan a la salud


17,2%

(95,5%)

3,8%

(62,5%)

23,6%

(96,2%)

53,1%

(92,7%)

86,0-83,9%

El psiquiatra y el psicólogorealizan trabajos muyparecidos


36,0%

(69,6%)

19,2%

(32,3%)

20,8%

(64,1%)

34,0%

(58,2%)57,5-55,0%

El psicólogo debería formarparte de los equipos deprofesionales de los hospitales


72,6%

(99,0%)

36,5%

(95,2%)

76,6%

(98,6%)

88,5%

(98,5%)

Pero al aparato de propaganda, DRC CG CGCOP, semejantes dis-quisiciones no le deben amilanar, pues los estudios, en panglossianamétodo, han de decir lo que deben decir y así concluye:

«El Gobierno debería replantearse su postura y estar dispuesto aaceptar y materializar una opinión contundente, compartida por losdiferentes colectivos y a dar carta de naturaleza a lo que es, hoy porhoy, una realidad: la Psicología es, sin duda, una profesión sanita-ria»34

La propuesta es interesante, pero repasando los datos de los estudios,y dado que la afirmación anterior la realizan después de «describir-los», dudo ¿de qué datos la extraen?

La especialidad, el PIR, el licenciado y el sanitario

Muchas plazas, pocas plazas. Otra vuelta acerca de datos y estadísti-cas.

Convendría empezar señalando que los términos que componen eltítulo de este apartado han sido usados de manera sumamente confu-sa a lo largo de las discusiones que han tenido lugar en estos tiemposacerca del carácter sanitario o no de la Psicología y temas conexos.

La especialidad creada por decreto35 fija como vía de acceso, a par-tir del momento de su publicación, la de Interno Residente; pero aesto se añade un conjunto de transitorias que fijan los criterios, pos-teriormente desarrollados en una orden36, que han de cumplir los psi-cólogos en ejercicio en el momento de la publicación del decreto parapoder acreditarse como especialistas. Estas transitorias se refieren alos profesionales ejercientes en el ámbito privado, profesores, aqué-llos que realizaron los sistemas PIR autonómicos previos y los profe-sionales ejercientes en el Sistema Nacional de Salud.

Esta realidad determina que por la vía PIR se han formado 631 espe-cialistas desde su inicio y hasta esta fecha.

349



34«Los españoles consideran que la psicología es una profesión sanitaria», enhttp://www.infocop.es/view_article.asp?id=478&cat=1235 Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficialde Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, en :http://www.boe.es/boe/dias/1998/12/02/pdfs/A39538-39542.pdf36 Orden Pre/1107/2002, de 10 de mayo, por la que se regulan las vías transitorias de acce-so al título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica en desarrollo de lo dispuesto enel Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, en : http://www.boe.es/boe/dias/2002/05/18/pdfs/A17897-17902.pdf

En la primera convocatoria para acreditación de Psicólogos Especia-listas en Psicología Clínica a través de las transitorias del decreto sepresentaron en torno a las 10.600 solicitudes.

Con el nuevo decreto37 que ampliaba los períodos de cálculo, en lascifras de Galicia, se presentaron casi el mismo número de solicitudesque en la primera convocatoria, siendo un tercio de las solicitudesampliación de documentación de las presentadas previamente. Esdecir, en este momento debe haber, si en el conjunto del estado se haseguido una pauta similar, en torno a 17.000 solicitudes para acredi-tarse como especialista. Suponiendo que se resuelvan favorablemen-te dos de cada tres tendríamos, en un plazo de tiempo que se va aacortar sobre las previsiones iniciales38, en torno a 12.000 especia-listas en Psicología Clínica, de los cuales, hasta ahora, habrían acce-dido al título por la vía PIR menos de 700. Por tanto, el primer errorconceptual es identificar especialista con PIR, pues los que han acce-dido por esta vía son una minoría. Hay que considerar, además, quelas propuestas de la CNEPC pueden ir no sólo en conceder o denegarel título, sino que también puede indicar que el candidato comple-mente determinados aspectos de su formación y, en último lugar, que-daría la opción de que fuese remitido a un examen a celebrar poste-riormente. Estas dos opciones pueden incrementar notablemente elnúmero final de especialistas acreditados, en un contexto en el cualalgunos de los especialistas que se han formado por la vía PIR seencuentran en paro o con dificultades de inserción laboral.

Dando por buenos los datos, tantas veces proclamados, por el COPsegún los que se estimaba que el 70% de los colegiados realizan acti-vidad clínica, eso supondría 31.150. Las solicitudes del título deespecialista (sumando los dos procesos, el del decreto de 1998 y el de2005) serían entonces aproximadamente más de un tercio de los cole-giados y más de la mitad de los que, según parece, realizan actividadclínica.

350



37 Real Decreto 654/2005, de 6 de junio, por el que se modifican las disposiciones transito-rias del Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el títulooficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, y se abre un nuevo plazo para soli-citar dicho título, en: http://www.boe.es/boe/dias/2005/06/15/pdfs/A20570-20571.pdf.

38 El Ministerio de Educación y Ciencia publicó (BOE 289 de 3/12/2005) una resolución de19 de Octubre de 2.005, de la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación, por laque en virtud de la disposición adicional segunda del Real Decreto 654/2005, de 6 de junio,se adoptan medidas para agilizar el procedimiento de obtención del título de Psicólogo Espe-cialista en Psicología Clínica. Se seleccionó a 40 psicólogos especialistas que constituirían4 equipos para ayudar en la revisión de los expedientes.

El argumento respecto de que el número de plazas de las convocato-rias anuales de PIR es insuficiente ha sido reiterado hasta la saciedad.Aunque estemos de acuerdo, lo cual no es muy difícil, el problema senos plantea si tratamos de establecer cuál es el número suficiente.

La vía del argumento que señala el número de candidatos por plazapara destacar su insuficiencia nos plantea que para llegar a una pro-porción similar a la que tiene Medicina, menos de dos candidatos porplaza MIR, tendríamos que proponer unas 3.000 plazas de PIR (esdecir, algo más de la mitad de las que se ofertan para el conjunto deespecialidades médicas), y sería difícil argumentar que eso es lo quenecesita la sociedad española. Pero mientras se mantenga un núme-ro tan desproporcionadamente elevado de licenciados, el problemaparece difícil de plantear en términos de racionalidad.

Hay otro aspecto que tampoco ha sido tenido en cuenta en los diver-sos análisis que de este tema se han hecho durante este periodo de cri-sis, y es el de la diferencia entre plazas acreditadas y plazas dotadas,en el sistema de formación de residentes. Las diferentes UnidadesDocentes Acreditadas (para la formación de especialistas por la víade interno residente) lo están para admitir una cantidad determinadade residentes de la especialidad de que se trate (y esto lo determina elMinisterio de Sanidad), pero las plazas que se convocan cada año notienen porque ser todas las que está acreditadas en cada Unidad, sinosólo las que se financian (es decir aquellas para las que se pone eldinero) y esto lo hace cada Comunidad Autónoma (al ser la Sanidaduna competencia transferida). Por ejemplo, en Galicia, a lo largo detodos los 90, y aún ahora, nos hemos estado moviendo en un núme-ro de plazas PIR anuales que estaban en el 40-60% de las acreditadas.

Por tanto, puede incrementarse notablemente el número de plazasque se ofertan a través del sistema PIR, pero para ello necesitamos,no atacar al Ministerio de Sanidad, sino persuadir a las Consejeríasde Salud/Sanidad, de las respectivas Comunidades Autónomas, deque las paguen. Se trata de que se financien las que ya están acredi-tas para así incrementar la oferta de plazas. Por tanto, parece que lalínea de actuación, orientada más hacia las Autonomías, de asocia-ciones como la AEN o la AGSM o la Mesa Galega da Psicoloxía Clí-nica haya sido la más coherente, a este respecto. Y eso puede ayudara desmontar titulares demagógico/tautológicos del tipo de «El gobier-no reconoce que el sistema sanitario tiene una limitada capacidadpara formar especialistas clínicos»39 ¿Existen sistemas de formación

351



39 Una vez más el ínclito DRC CG CGCOP, publicado el 11 de Enero de 2.006. Puede con-sultarse en: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=511&cat=12

con capacidad ilimitada? O será que «limitar» nunca ha sido una pre-ocupación de determinados sectores a los que el COP sirve de alta-voz.

El incremento de las plazas PIR ha sido importante en estos últimosaños; aunque al DRC CG CGCOP, le ha merecido este comentario:«Hasta el año 2043 no se llegaría a las 200 plazas PIR con el ritmode incremento actual

El Gobierno, en respuesta a una pregunta parlamentaria referida alaumento progresivo de las plazas para psicólogos en las convocato-rias de formación sanitaria especializada (plazas PIR), ha respondidoque «se ha diseñado en coordinación con las Comunidades Autóno-mas una clara línea política de apoyo progresivo a la Psicología Clí-nica, dentro de las posibilidades presupuestarias y de la también limi-tada capacidad docente que tiene el Sistema para formar a estos espe-cialistas». Además informa que «en las convocatorias de PsicólogosInternos Residentes PIR, ya se ha empezado a percibir un incremen-to progresivo de plazas en formación de psicólogos especialistas enPsicología Clínica, al pasar de las 51 plazas convocadas en 1993 a las81 de la convocatoria 2004/2005».

En la convocatoria 2005/2006 se han convocado 89 plazas, así que en13 años (de 1993 a 2006) se ha producido un aumento de 38 plazas,una media de 2,92 al año. Si se redondea a 3, siguiendo este ritmo sellegaría a 200 plazas anuales en el año 2043. Si doblamos esa media(6 plazas de aumento anual), esa cifra se alcanzaría en el año2024.»40

Finísimo análisis, aunque ya nos sabemos lo de las mentiras y lasestadísticas, en cuanto a los posicionamientos de DRC CG CGCOP.

352



40 Comunicado del CG CGCOP publicado el 11 de Enero de 2.006. Puede consultarse en:http://www.infocop.es/view_article.asp?id=511&cat=12

FIG. 9 Plazas de la convocatoria PIR por año.

Pero si vamos a los datos, tal como se exponen en el cuadro, pode-mos hacer una lectura un tanto diferente a la que se nos proponedesde el CG CGCOP. Vemos que desde 1.996 a 2.003, las plazaspasan de 64 a 74, en 8 convocatorias aumentan 10 plazas, es decir unincremento del 15,6% en 8 años, pero en las dos últimas convoca-torias se pasa de 74 a 89, es decir un incremento del 20% en 2 años.

Parecería que debiéramos, a la luz de estas cifras, ser capaces de man-tener el esfuerzo de presión (en los marcos autonómicos) a la vez quela coordinación y unión de la profesión para tratar de mantener estebuen ritmo de incremento de plazas. Mantengamos el esfuerzo yveremos después si ha merecido la pena intentar desmentir a estosagoreros estadísticos creativos.

La especialidad de Psicología Clínica y la formación UniversitariaLa propuesta de los Decanos que hemos señalado anteriormente (Cfr.

353



Año de la convocatoria (*) Plazas convocadas

1993 52

1994 56

1995 56

1996 64

1997 61

1998 60

1999 67

2000 71

2001 70

2002 74

2003 74

2004 81

2005 89

Págs. 20-22 de este artículo), y que plantea que el acceso al PIR seadesde el Grado y como trayecto alternativo al Master de Postgradoen Psicología de la Salud (y los otros: Educativa, Trabajo y Organi-zaciones e Intervención Social), sólo puede provenir de posicionesegotistas que están absolutamente al margen de la realidad del Siste-ma Nacional de Salud. Esa propuesta significa acabar con la especia-lidad de Clínica tal como está estructurada y también con el estatutode los especialistas en Psicología Clínica en el SNS.

Desde este punto de vista parecen mucho más sensatas las propues-tas de la AEPCP o de la AEN41, en el sentido de que desde el Gradose acceda a los diferentes masteres (de Salud, Educativa, Trabajo yOrganizaciones, Intervención Social) y que la realización del Masteren Psicología de la Salud (que sí tendría carácter sanitario) constitu-ya el trayecto para acceder e la formación especializada vía PIR. Deeste modo los futuros poseedores del grado + el master de la saludtendrían un estatuto similar a aquellos psicólogos no especialistas quese hayan homologado en el marco de la reforma que está en marchadel Decreto de Centros, constituyendo así un cuerpo/grupo de psicó-logos de la salud que puedan trabajar en el ámbito sanitario, pudien-do tener sus gabinetes con caracterización de ámbito sanitario, tra-bajar en asociaciones de pacientes o familiares o de autoayuda, etc...Y esto en un marco de seguridad jurídica.

Evidentemente ello no implicaría que en un marco social de compe-tencia y libertad de mercado como en el que nos movemos actual-mente, determinado juzgado o abogado pueda preferir eldictamen/informe de un especialista en clínica al de otro que no lo es,o que una aseguradora o mutua pueda preferir el concertar con unespecialista, o que determinada asociación convoque plazas en lasque prefiera especialistas. Pero hablamos en términos de que sepueda elegir, no en términos de inseguridad en el ejercicio o de ame-naza o incertidumbre.

Los especialistas han de trabajar en el Sistema Nacional de Salud, oen aquellos puestos de trabajo definidos como tales, dicho de otromodo, el SNS debe de nutrirse de los especialistas que forma. Conello quedarían aclarados, creo, ámbitos formativos y competenciales.

354



41 Por su interés las reproducimos en los anexos 2 y 3. En la argumentación que estamosdesarrollando nos interesan los aspectos referentes a los trayectos y los accesos a la espe-cialidad y no tanto los contenidos del Grado. Sobre este punto me parece que la propuestade AEPCP contiene interesantes elementos de reflexión.

En el diseño del Practicum del grado y del Postgrado en Psicologíade la Salud debería pensarse de tal modo que tengan lugar en Centrossanitarios acreditados para la docencia (como lo es en cualquiera delas enseñanzas sanitarias), y a ser posible, de modo preferente, enaquellos Centros que forman residentes. No me parece posible pen-sar, insisto, salvo en planteamientos absolutamente fuera de la reali-dad de las enseñanzas sanitarias y del ejercicio profesional sanitario,que se crea que un Practicum de Postgrado (de 60 ó 120 créditos)pueda desarrollarse en una «clínica» Universitaria al margen del sis-tema nacional de salud y de las UDA que forman especialistas. Noparece serio. Lo parece aún menos pretender que un Practicum reali-zado en una «clínica» universitaria (con las evidentes restriccionesque eso implica) durante un curso académico pueda considerarse«alternativa» a la formación PIR (tres años, con rotaciones por unavariada red de dispositivos asistenciales multiprofesionales cubrien-do una amplia gama de patologías y situaciones).

Hemos de volver entonces a la necesidad, ya planteada de modo rei-terado desde la publicación de la «Declaración por el desarrollo de laPsicología en España», de superar tantos años de «crecer de espal-das» y la ineludible obligación de diálogo y colaboración entre Aca-demia y Profesión (que no con el CG COP pues sería puro solipsis-mo). Aunque el punto de partida debería ser el abandono, por parte dela Academia, de un estilo que conlleva actitudes de desresponsabili-zación o «balones fuera» que advertimos de modo particular en elLibro Blanco, por ejemplo respecto de cuestiones tales como la altí-sima tasa de abandonos existente en la licenciatura de Psicología (latermina uno de cada dos que la inicia)42 o del delirante crecimientodel número de facultades43… en los que parece que los académicosse han limitado a mirar.

355



42 «El alto porcentaje de estudiantes que no finalizan sus estudios (aproximadamente, el50% de las plazas adjudicadas en primer curso), probablemente está relacionado tanto conla masificación de los estudios de psicología, su insuficiencia de recursos, así como con lasfalsas expectativas que, sobre los mismos, pueden tener una parte importante de los estu-diantes de nuevo ingreso» LB, p. 35.43 «A pesar de la elevada demanda social de la profesión de psicólogo, el volumen deestudiantes y profesionales de la Psicología en España es claramente superior a las posi-bilidades de inserción laboral. Esta desproporción deriva en gran medida del hecho de que,siendo una titulación demandada y popular, se ha considerado por parte de las autoridadeseducativas que no requería grandes inversiones en recursos humanos, docentes y de servi-cios o en recursos materiales. Ello ha convertido a la Licenciatura en Psicología en una titu-lación política, social y económicamente rentable. Hemos asistido así a la proliferación deCentros con estudios de Psicología en las universidades españolas que, además, han sopor-tado históricamente una fuerte demanda de estudiantes de nuevo ingreso» LB, p. 54.

5. Hacia el futuro

En la actualidad nos encontramos con que el conflicto ha evolucio-nado, en particular desde el punto de inflexión que significaron lasconclusiones del grupo de trabajo de psicólogos de marzo del año2.005, y que han orientado en gran medida las diversas iniciativas delgobierno en este ámbito desde entonces hasta la actualidad. Repasa-mos algunos puntos, sobre los que debemos mantener la atención enlos próximos tiempos, a modo de resumen final:

1. En el campo de la sanidad pública está ya casi completado el pro-ceso de acreditación de las Psicólogos especialistas en Psicología Clí-nica, como facultativos especialistas. En este ámbito, no obstante, ladotación de plazas sigue siendo escasa. Hay que tener presente, y esedebería ser un objetivo para toda la profesión, que en el SNS haytoda una serie de planes en diferente estado de progreso, en los cua-les tiene relevancia la presencia del psicólogo. En este sentido, debe-mos estar atentos a los avances concretos no sólo de los planes quese refieren a la Salud Mental, sino también a otros ámbitos como losCuidados Paliativos, la atención a los pacientes oncológicos, etc. y laprevisión de las plazas de psicólogos que se hagan.

2. En lo que respecta a las plazas PIR esperamos que la tendencia delos dos últimos años (en cuanto al incremento de plazas) se manten-ga. Para ello habrá que seguir presionando y persuadiendo.

3. Parece que ¡por fin! va a publicarse44 la reforma del Decreto deCentros, de tal modo que los psicólogos no especialistas puedan tra-bajar en ámbito sanitario y acreditar sus gabinetes como centros sani-tarios, si cumplen determinados criterios. Habrá que esperar que suredacción definitiva sea satisfactoria y así puedan ejercer con tran-quilidad los compañeros que se encuentran en esa situación.

4. En paralelo cobra la mayor importancia el que las medidas que sehan arbitrado en relación a la agilización de la tramitación de las soli-citudes de acreditación de especialistas tengan rápido y visible efec-to práctico, permitiendo que se resuelvan con diligencia las solicitu-des provenientes del ámbito del ejercicio privado y así permitir acla-rar y crear sosiego en los profesionales ejercientes.

356



44 Ver http://www.msc.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.jsp?id=582

5. Lo que queda al final es buscar una formulación de los itinerariosde acceso al PIR y su posición respecto del Master de Psicología dela Salud, que está en gestación en el proceso de reforma de los pla-nes de estudios de psicología para su adaptación al Espacio europeode Educación superior, que permita que se mantenga el estatuto de laespecialidad de psicología clínica. Una buena manera de buscar elnecesario diálogo entre Academia y Profesión que permita una arti-culación satisfactoria de ambos niveles podría partir de la reflexiónacerca de las características (en cuanto a estructura, contenido y espa-cios de realización) del Practicum que dicho Master incluirá. Paraello tenemos ya una importante materia de reflexión en los que se hanvenido desarrollando hasta ahora en el actual Practicum intra-licen-ciatura (que ya lleva recorrida una importante trayectoria). Debemosser responsables, no podemos seguir «creciendo de espaldas», lasfacultades por un lado y los profesionales por otro.

Hemos estado, en mi opinión, en el límite de provocar daños irrepa-rables al desarrollo profesional que tanto tiempo y esfuerzo nos hallevado. Por eso los psicólogos y nuestras asociaciones e institucio-nes tendremos que buscar soluciones conjuntamente. Para ello, insis-to, tendremos que dialogar. Ninguna parte de la psicología puedeseguir considerándose el todo. Necesitamos seguir en el esfuerzo yque cada uno de los actores sepa estar a la altura de las circunstancias(lo que no podemos decir que haya sucedido hasta ahora).

Si habéis llegado hasta aquí en la lectura del artículo también sabréisque un poco de suerte y buena voluntad tampoco nos vendrían mal.Las necesitaremos.

A Coruña, 28 de Abril de 2006.

PS. Este artículo no se ciñe, ni lo ha pretendido, a las normas de laAPA.

357



Propuesta de la AEPCP sobre la fichatécnica de propuesta de título universitario

de grado en psicología

Autor

AEPCP

La Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología(AEPCP), habiendo conocido la Ficha Técnica de Propuesta de Títu-lo Universitario de Grado en Psicología, según RD 55/2005, de 21 deenero, en su deseo de contribuir a la mejora de la formación de losfuturos Titulados en Psicología, ha considerado de interés hacerpública su opinión al respecto de la mencionada Ficha Técnica.

En primer lugar, queremos dejar constancia de nuestro reconoci-miento del esfuerzo que ha supuesto el diseño del Título de Grado enuna disciplina que se ha desarrollado enormemente en las últimasdécadas y que tiene por delante el reto de satisfacer las demandascrecientes que presenta nuestra sociedad.

No obstante, el documento es susceptible de reflexiones y mejorasque exponemos a continuación y que están relacionadas con lossiguientes aspectos:

- La capacitación profesional y el número de créditos del grado.- La gradación de los contenidos del grado respecto al post-grado.- La organización y distribución de los contenidos.

La capacitación profesional

El esquema formativo que plantean los RD 55/2005 y 56/2005 (BOE21 Enero) se ajusta en lo sustancial al espacio Europeo, ya que condistintas variantes se viene aplicando desde hace años en variospaíses de nuestro entorno. En concreto, los estudios de grado, cuyaduración suele estar entre 2 y 4 años, no suelen capacitar para el

358 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006

ejercicio profesional independiente, entendiendo por tal, la tomaautosuficiente y no supervisada de decisiones en los distintos ámbitosde desarrollo profesional de la psicología. Para esto último serequieren estudios adicionales de postgrado, cuya duración varíaentre 2 y 4 años, según la especialidad profesional de que se trate.

Por su parte, la Conferencia de Decanos de Psicología, en esta mismalínea, ha venido planteando propuestas concordantes en muchosaspectos con los documentos de la European Federation of Psycho-logists Associations (EFPA), que se engloban bajo el términoEuroPsyT y que, en resumen defienden que:

- La «capacitación profesional debiera estar vinculada a la obtenciónde… grado y postgrado».

- Es «…necesario establecer una formación complementaria median-te estudios de post-grado al menos en los contextos clínico, educati-vo y organizacional….Para el ejercicio profesional en dichos ámbitosse considera por lo tanto indispensable obtener el título de Master».

También es necesario mencionar en este contexto el, por ahora, pro-yecto de un Diploma Europeo en Psicología. La estructura del men-cionado Diploma se ajusta, en líneas generales, a los RD 55/2005 y56/2005 (BOE 21 Enero) sobre los estudios de grado y post-grado. ElDiploma consta de 3 fases, con una duración mínima total de 6 años(360 Créditos Europeos), según el esquema siguiente (obtenido delApéndice II, págs. 20-27 del Texto original del European Diploma inPsychology)

Dado que este documento se refiere al primer escalón, los estudios deGrado, sólo mencionaremos la Fase 1: Bachelor, que en el contextodel desarrollo actual de los nuevos planes de estudio, se asimilaríaperfectamente al Título de Grado en el que se centra el presente docu-mento. El Bachelor plantea una formación básica en psicología, estoes, no pretende proporcionar cualificación profesional y, por tanto, nocapacita por sí solo para el ejercicio profesional independiente. Esta-


Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario degrado en psicología

1. Bachelor: 180 ECTS (3 años)2. Master: 60-120 ECTS (1-2 años)3. Práctica supervisada: 60 ECTS (1 año)

Diplomado(o Licencia-do) en Psico-logía

FormaciónEspecializada:Clínica, Edu-cativa, Traba-jo, Otras

blece, además, que su duración sea de 180 ETCS (créditos europeos)a cursar a lo largo de 3 años aproximadamente. En el texto originaldel European Diploma in Psychology, se dice expresamente « ..theBachelor’s Degree is not considered to lead to a qualification forindependent practice» (pág. 26, punto 6).

Sobre la base de estos documentos, así como de la finalidad mismade la propuesta Ministerial sobre el Título de Grado en Psicología(ajustar este título al espacio común Europeo de enseñanza superior),consideramos que dicho Título no debe capacitar para el ejercicioprofesional independiente de los futuros titulados.

En nuestra opinión, este extremo está lejos de quedar claramentedefinido en la propuesta, a pesar de que en el apartado Efectos Aca-démicos del Título se indica que habilita para los estudios oficialesde postgrado. Por tanto estimamos necesario: a) revisar la redaccióndel documento de modo que no pudiera conducir a engaño o confu-sión en ningún caso, y b) manifestar este aspecto de forma expresaen algún lugar del documento1.

360



1Si bien queda fuera de los objetivos del presente escrito la referencia a los estudios de post-grado, debemos manifestar nuestra más clara discrepancia con la propuesta de modificaciónque la Conferencia de Decanos hace al respecto del Apartado que se acaba de comentar«Efectos Académicos del Título». En ningún caso el grado puede, como se propone en esedocumento, «habilitar para el acceso a la formación especializada en el ámbito de las CC dela Salud (sistema PIR)» (pág. 2). Las razones son varias: a) Si lo que se pretende es adecuarlos futuros estudios a los planes europeos, es obvio que en tales planes (véase Apéndice II,págs. 20-27 del Texto del European Diploma in Psychology), queda claramente explicitadoque el acceso a una formación especializada en Psicología Clínica requiere haber completa-do previamente un Master de 2 años y 1 año más (opcional) de práctica supervisada; b) Nose pueden asimilar la formación sanitaria especializada en Biología (BIR) con la formaciónsanitaria especializada en Psicología (PIR) por una razón obvia: los ámbitos de desarrolloprofesional de un BIR y un Licenciado en Biología no se solapan, es decir no hay posibili-dad de que existan biólogos no BIR desarrollando actividades profesionales análogas a losBIR (por ej., no hay «consultas privadas» de biólogos). Sin embargo el caso de los psicólo-gos es análogo al de los médicos no especialistas, ya que unos y otros pueden desarrollarfunciones de diagnóstico y/o tratamiento, pero en ningún caso las pueden realizar de formaespecializada, a no ser que hayan cursado la formación SANITARIA especializada corres-pondiente; c) el psicólogo que accediera al sistema PIR solo a través del Grado, no solo pre-sentaría una formación insuficiente para realizar una formación SANITARIA especializada,sino que además sería difícilmente asimilable en cuanto a su categoría profesional (queincluye autonomía, responsabilidad y capacidad de decisión) a otros facultativos especialis-tas de nivel superior (Médicos especialistas), tal y como afortunadamente sucede en la actua-lidad.

Por tanto, además de modificar la redacción del documento en pun-tos específicos del apartado Objetivos del Título: capacidades, com-petencias y destrezas generales, tal y como se sugiere en el AnexoI del presente informe, debería quedar claramente explicitado en elapartado de Competencias profesionales / cualificación profesionalque confiere el título, que el título de Grado en Psicología no es porsí solo suficiente para desarrollar una actividad profesional indepen-diente en cualesquiera ámbitos de la Psicología. En este sentido, pro-ponemos modificar la redacción en los siguientes términos:

«Esta titulación capacita para adquirir los conocimientos científicosnecesarios para comprender, interpretar, analizar y explicar el com-portamiento humano. El título de Psicólogo/a, permite adquirir la for-mación inicial básica que, complementada posteriormente por estu-dios de post-grado, capacitará al alumno para desarrollar una activi-dad profesional en los siguientes ámbitos:...»2

Finalmente, puesto que el Grado (según los marcos de referenciaeuropeos a los que antes aludimos) no capacita para el ejercicio pro-fesional, 180 créditos resultan suficientes. Por ello no queda clara lafinalidad de los «Créditos de formación adicional de orientación aca-démica o profesional que debe superar el estudiante». El documentoindica que serán «60 ETCS de los cuales, al menos 30 ECTS debendistribuirse entre el practicum y el trabajo fin de carrera».

En nuestra opinión, comoquiera que el Grado no capacita para el ejer-cicio profesional independiente, estos créditos de practicum y de tra-bajo fin de carrera cuyos contenidos y finalidad estimamos sin dudaimportantes, deberían quedar claramente contemplados en el total delos 180 créditos de formación académica básica, y por lo tanto,expresarlo de ese modo en la Ficha Técnica, ya que, tal y como estáredactada no queda claro si a los 180 créditos hay que sumar 60 más,o si éstos últimos se incluyen entre los 180. Aparentemente se puedededucir que ésta segunda opción es la que platea la Ficha Técnica(i.e., si a los 120 ECTS asignados a las materias, se suman 60 ECTSde formación adicional, la suma final es de 180 ECTS), pero para evi-tar interpretaciones dudosas, debería quedar bien explicitado. Para

361



2 Nos parece que la propuesta que se hace en el Documento de los Decanos, mencionado enla nota anterior, sobre la modificación del apartado de «Competencias profesionales/cualifi-cación profesional que confiere el Título», en donde se plantea sustituir «Psicología de laSalud» por «Psicología Clínica y de la salud», resulta inaceptable puesto que no solo con-traviene la Disposición adicional Novena del RD 56/2005 de 21 de Enero, sino que ademáspuede introducir elementos indeseables de confusión entre los estudiantes y los posiblesusuarios/clientes de los servicios psicológicos.

ello, pensamos que la opción más clara sería incluir estos 60 ECTSen el listado de Materias propias.

La gradación de los contenidos del grado respecto al post-grado

Consideramos necesario que los estudios de Grado de Psicologíamantengan una orientación generalista respecto a sus contenidos, demanera que permitan obtener una visión amplia y de conjunto de laPsicología como actividad científica y profesional con entidad propiay diferenciada. Como ya se ha señalado, tales estudios, fundamental-mente, deben ir encaminados a la preparación de los estudios poste-riores de Post-Grado, tal y como se recoge en el propio documento ytal y como se contempla en el Diploma Europeo en Psicología, aus-piciado por la EFPA y apoyado por la Conferencia de Decanos y porel Colegio Oficial de Psicólogos.

Por ello, parece necesario establecer una gradación en los contenidosdel grado acorde con la capacitación que otorga el mismo. En estesentido, pensamos, tal como aparece en el Anexo II, que deberíanhacerse algunos cambios que, en general, limitan los contenidos delgrado a aspectos básicos de formación, dejando los aspectos de for-mación más aplicada para el título de Master. A modo de ejemplo, enla materia de Intervención y Tratamiento Psicológico no se llega aentender cómo será posible capacitar a los estudiantes para aprendera «planificar y realizar intervenciones en diferentes contextos (edu-cativo, clínico y de la salud, comunitario, organizacional, etc)» y, enel hipotético caso de que esto fuera posible, de qué modo deberíanentonces separarse estos contenidos con los que deben contemplarseen el Master, o cómo deberían establecerse los límites en los conte-nidos a impartir de manera nítida. Parece más razonable que en elGrado los estudiantes conozcan las estrategias y técnicas de inter-vención psicológica generales, los ámbitos en los que éstas se estánaplicando, etc. Y que, en el Master, los estudiantes aprendieran a apli-car tales procedimientos de forma progresiva y tutelada hasta llegar adominarlos. Por otro lado, no se llega a comprender cómo se van apoder «aplicar» técnicas, procedimientos, programas, y/o instrumen-tos de evaluación, diagnóstico, intervención y tratamiento psicológi-cos sobre aspectos que afectan a la salud humana a partir del peso tanextraordinariamente escaso que se otorga a los contenidos relaciona-dos con el ámbito de la salud (vgr., psicopatología, psicología de lasalud). En el apartado siguiente se retoma esta importante carencia, ala vez que se aporta una posible vía de solución.

362



La organización y distribución de los contenidos

La organización de los contenidos formativos comunes que apareceen el documento, así como el peso relativo que se otorga a cada unode tales contenidos, pone de manifiesto la voluntad generalista delTítulo de Grado que se propone (vgr. 20 ECTS asignados a los pro-cesos psicológicos), lo que en términos generales nos parece adecua-do por los argumentos expresados con anterioridad (i.e., equiparacióndel Título con las directrices europeas).

1. No obstante, ciertos contenidos nos parecen sobredimensionados,a expensas de otros:

Considerar las bases biológicas de la conducta como una materia ins-trumental para los psicólogos, nos parece injustificado. La psicologíacientífica no utiliza el conocimiento biológico como instrumento paraconocer y estudiar el comportamiento y la actividad mental humanas.Y esto ha sido así desde su mismo origen como disciplina científicaindependiente. Dicho en otros términos: la justificación de la exis-tencia de la psicología como un ámbito del conocimiento inequívo-camente científico, no depende del estudio de las «bases biológicasdel comportamiento». Su objeto de estudio es el comportamiento y laactividad mental humanas, y para ello se basa, ante todo, en el estu-dio de los procesos psicológicos (o mentales). Indudablemente unpsicólogo debe conocer el sustrato biológico de tales procesos, perono puede convertir ese sustrato en el instrumento para su análisis,pues de hacerlo así estaría haciendo un flaco favor al desarrollo delconocimiento propio de la psicología, en tanto que ámbito del sabercientífico con entidad diferenciada.

2. En la Ficha Técnica de Grado se otorga un peso excesivo a unamateria como la Historia de la Psicología (5 créditos), frente a otrasmás importantes y con mayor contenido y relevancia para la forma-ción en Psicología. Nos referimos en concreto a las materias de Per-sonalidad y Psicopatología que, en conjunto, tienen adscritos única-mente 9 créditos. Estas materias no solo son básicas para cualquierpsicólogo, sea cual sea su futuro ámbito de desempeño profesional,sino que además constituyen la base para la correcta adquisición deconocimientos relacionados con la evaluación, el diagnóstico, y eltratamiento psicológicos. De mantenerse este esquema, podría darsela paradoja de que el futuro Titulado conociese los instrumentos y losprocedimientos para evaluar la presencia de características de perso-nalidad que desconoce (porque no las ha estudiado: no ha tenidotiempo), o para diagnosticar y tratar trastornos mentales y del com-portamiento de los que, en el mejor de los casos, puede que solo haya

363



escuchado su denominación, pero en modo alguno (o de forma muysuperficial), su curso, epidemiología, caracterización clínica, varian-tes, comorbilidad, o las bases psicopatológicas que los explican ymantienen, desde una perspectiva psicológica.

3. Otra inexplicable ausencia es la relativa a la Psicología de la Salud,que únicamente es mencionada (y solo de paso) en uno de los epí-grafes de la materia Personalidad y Psicopatología (Relación entretipos de personalidad, comportamiento y salud), a pesar de que denuevo se hace referencia a la salud en las materias de evaluación ydiagnóstico y tratamientos e intervenciones psicológicas (y ello siem-pre entre paréntesis, y a modo de ejemplo).

4. La adscripción de 10 ECTS a Materias Afines parece excesiva enun Título de Grado generalista, en el que aunque debe estar presentela transversalidad, su presencia no debería ser superior a la estableci-da para cualquiera de las materias instrumentales y propias.

En nuestra opinión, el conocimiento profundo sobre la individualidaddel ser humano es el pilar fundamental en el que asienta conceptual-mente la Psicología como ciencia. Y las tres materias a las que nosestamos refiriendo (Personalidad, Psicopatología, y Psicología de laSalud) constituyen precisamente los referentes conceptuales y empí-ricos inexcusables para el estudio de la individualidad humana.

En síntesis, nos parece que es imprescindible una reorganización delos contenidos formativos comunes, que sin incrementar el N totalpropuesto de 120 ECTS que plantea la Ficha Técnica, permita unareorganización de sus contenidos en el sentido que sigue:

A. La materia «Bases biológicas de la conducta» no se incluyaentre las Materias Instrumentales sino entre las Propias, reducien-do además su contribución a 9 ECTSB. La materia de «Procesos Psicológicos» se incluya en el aparta-do de Materias Instrumentales

C. La materia «Psicología: Historia, ciencia y profesión», sereduzca hasta 3 ECTS

D. La materia «Personalidad y Psicopatología» se desdoble endos, cada una con 9 ECTS

E. Se incluya una materia sobre «Psicología de la Salud», con almenos 5 ECTS.

F. Se reduzca el apartado de Materias Afines a 2 ECTS.

364



Para concluir, reiteramos que nuestra intención con el documento queaquí se presenta es la de contribuir a la mejora de los futuros estudiosdel Título de Grado en Psicología. Estamos en un momento crucialde nuestra historia, que demanda de todos nosotros el máximo esfuer-zo y colaboración positiva que permitan sentar las bases de un futu-ro prometedor para el desarrollo de la Psicología y, en especial, de losfuturos psicólogos.

En Valencia, Marzo de 2006.

ANEXO ICAMBIOS QUE SE PROPONEN PARA «Objetivos del título»

(solo se incluyen los contenidos para los que se proponen cambios)

365



OBJETIVOS DEL TÍTULO FORMULACIÓN ALTERNATIVA

Adquirir los conocimientos y destrezasque se requieren para intervenir en losdistintos contextos y campos deaplicación de la Psicología (educación,clínica y salud, trabajo y organizaciones,comunitario).

Adquirir los conocimientos y conocer lasdestrezas que se requieren para interveniren los distintos contextos y campos deaplicación de la Psicología (educación,clínica, salud, trabajo y organizaciones,comunitario).

Conocer, seleccionar y administrar lastécnicas de evaluación, diagnóstico eintervención psicológica en sus posiblesámbitos de aplicación.

Conocer las técnicas de evaluación,diagnóstico e intervención psicológica ensus posibles ámbitos de aplicación.

Identificar las características relevantesdel comportamiento de los individuos ygrupos, sus problemas y necesidades, asícomo planificar y ejecutar lasintervenciones adecuadas.

Identificar las características relevantesdel comportamiento de los individuos ygrupos, sus problemas y necesidades, asícomo la forma de planificar lasintervenciones adecuadas.

Comprender y ser capaz de elaborarinformes orales y escritos.

Comprender y ser capaz de elaborarinformes orales y escritos de caráctergeneral. (por ejemplo, no parece conveniente queun estudiante con la titulación del gradopueda elaborar un informe sobre unabuso sexual a un menor)

Promover e incidir en la salud, la calidadde vida y bienestar de los individuos,grupos, comunidades y organizaciones.

Conocer los fundamentos de lasestrategias y destrezas que se requierenpara elaborar programas de promociónde la salud la salud, la calidad de vida, elbienestar de los individuos, grupos,comunidades y organizaciones.

ANEXO IICONTENIDOS FORMATIVOS COMUNES

(sólo se incluyen los contenidos para los que se proponen cambios)

366



MATERIA CONTENIDOS PROPUESTOS

MODIFICACIÓNSUGERENCIA

Evaluación yDiagnósticoPsicológico

Técnicas de evaluación delcomportamiento normal yanormal, de los procesos yde otras variablespsicológicas.

Instrumentos deevaluación aplicables endiferentes contextos(educativo, clínico y de lasalud, comunitario,organizacional, etc.) yetapas del desarrollo.

Redacción de informes ycomunicación de losresultados de laevaluación.

Técnicas de evaluación delcomportamiento normal yanormal, de los procesosmentales normales yanormales, y de otrasvariables psicológicas.

Instrumentos deevaluación aplicables endiferentes contextos(educativo, clínico, de lasalud, comunitario,organizacional, etc.) yetapas del desarrollo.

Redacción de informes decarácter general ycomunicación de losresultados de laevaluación.

Intervención yTratamientoPsicológico

Técnicas de intervención yel tratamiento psicológico.

Técnicas generales de lasintervenciones y lostratamientos psicológicos.

367



MATERIA CONTENIDOS PROPUESTOS

MODIFICACIÓNSUGERENCIA

Intervención yTratamientoPsicológico

Planificación y aplicaciónde tratamientospsicológicos en relacióncon los diferentesproblemas de conducta,procesos psicológicos ytrastornospsicopatológicos. Planificación y realizaciónde intervenciones endiferentes contextos (educativo,clínico y de la salud,comunitario,organizacional, etc.) yetapas del desarrollo.

Valoración de la eficaciadel tratamiento y de lasintervenciones.

Diseño de tratamientos eintervencionespsicológicas en relacióncon los diferentes ámbitosde aplicación de lapsicología (educativo,clínico, de la salud, de lasorganizaciones,comunitario), y con lasdiversas etapas deldesarrollo evolutivo.

Diseño de programas paraevaluar la eficacia de lostratamientos y lasintervencionespsicológicas.

Declaración por el desarrollo de lapsicología clínica en España

La Psicología Clínica se encuentra en un momento histórico en el queactores, concepciones, e intereses divergentes buscan influir en laorientación de su evolución futura. En atención a la importancia de lafunción que asumen los psicólogos/as clínicos por desempeñar suprofesión en un área de especial valor social como es la intervenciónespecializada en el ámbito de la salud y enfermedad humanas, lasAsociaciones Científicas y Profesionales firmantes pensamos que hallegado el momento de promover esta declaración, en la que elrecuerdo de nuestra historia sirva de punto de partida para poner envalor los logros alcanzados y resaltar lo mucho que queda por lograry consolidar. Con ella pretendemos impedir que se produzca un debi-litamiento de los procedimientos y medios existentes en nuestro paíspara la obtención y certificación de la competencia de los psicólo-gos/as clínicos, y llamar la atención del colectivo profesional y cien-tífico, de las Instituciones y Administraciones Públicas y del conjun-to de la sociedad sobre la necesidad de actuaciones favorecedoras deldesarrollo de esta especialidad sanitaria.

Es por ello que consideramos y proponemos:

1. El desarrollo de la Psicología Clínica en España como especialidadsanitaria de la Psicología está históricamente unido al progreso socialy modernización de la sociedad española. A ello contribuyeron sinduda muchos profesionales de la Psicología tanto del ámbito del ejer-cicio privado como del público, así como asociaciones científicas yprofesionales, académicos/as, profesionales de otros campos delsaber, y asociaciones ciudadanas defensoras de la sanidad pública. Elinterés en proporcionar una atención de calidad a las necesidades yderechos sanitarios de la población de forma acorde con el conoci-miento científico, sustentó hasta la actualidad la legitimidad de laspropuestas y acciones de los psicólogos/as. En su proceso de cons-trucción como ámbito de saber y de ejercicio profesional autónomo,la Psicología Española generó unas señas de identidad que hoy hande ser resaltadas: multidisciplinariedad, autoexigencia, compromiso


ético, respeto a la diversidad teórico-técnica, cientificismo, voluntadde servicio público y compromiso con el desarrollo del SistemaNacional de Salud (SNS).

2. El reconocimiento legal de la especialidad sanitaria de PsicologíaClínica, y con ello su institucionalización, constituyó un avance his-tórico de la Psicología en España, cuyo resultado fue saludado uná-nimemente por sus representantes académicos y profesionales.

Los motivos y actitudes que impulsaron su nacimiento y sustentaronen la Psicología Española la unitaria labor colectiva que lo facilitó,poseen plena validez y necesidad cuando, como en el momentoactual, la tarea es de consolidación y de desarrollo de un progresopor el que todos aún recientemente nos congratulamos.

3. El momento actual de la Psicología Clínica expresa una complejarealidad en la que bajo progresos evidentes existen carencias y ries-gos. No puede ser de otro modo. En este contexto, lo que fue un pro-ceso prolongado en el tiempo y lleno de enseñanzas, trabajosamenteelaborado, culminado inteligentemente en la creación oficial de laEspecialidad después de sortear múltiples dificultades, aparece hoyensombrecido por una sostenida confusión que ha generado preocu-pación en la comunidad científico-profesional de la Psicología. Lasexplícitas interpretaciones ministeriales de la Ley 44/2003 (Ley deOrdenación de las Profesiones Sanitarias) y las propuestas de modi-ficación del R.D. 1277/2003 (por el que se establecen las bases gene-rales para autorización de centros, servicios y establecimientos sani-tarios) realizadas por la Comisión Nacional de la Especialidad de Psi-cología Clínica (CNEPC) y las asociaciones que suscriben esta decla-ración, cierran en lo sustancial el capítulo de acciones aclaratoriassobre el estado de la normativa legal y su valoración.

Hay que abrir nuevas líneas de reflexión y acción que permitan elprogreso. Es fundamental para ello esforzarse en situar en perspecti-va nuestra evolución y nuestros problemas como especialidad y dis-ciplina, evitando la respuesta precipitada y urgente a cuestionesque tienen raíces y protagonistas antiguos y que, como la definiciónde la formación sanitaria especializada o el ámbito del ejercicio pro-fesional, tienen gran repercusión colectiva a largo plazo.

4. La institucionalización de la Psicología Clínica en España fue rea-lizada de acuerdo con los procedimientos y la forma que tiene nues-tro sistema legal, educativo y sanitario de ordenar las especialidadessanitarias y de regular su titulación y ejercicio profesional. Ello con-llevó la unión inseparable de la acreditación de la capacidad especia-


Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España

lizada del Psicólogo Clínico (mediante título oficial reconocedor dederechos y obligaciones) con la culminación de un proceso formati-vo tan eficaz como prestigioso (Sistema de Residencia), a realizar enel marco del Sistema Nacional de Salud.

Esta formación se realiza a través de la práctica asistencial tutelada yde responsabilidad creciente, desempeñada en un circuito de rotaciónformado por una red de servicios sanitarios diversificados y multi-profesionales que tienen responsabilidad sanitaria sobre población deun ámbito territorial definido, y que al cumplir requisitos específicosy necesarios para ser Unidades Docentes Acreditadas (UDA) para laformación especializada se constituyen en instrumento fundamentalpara la obtención de competencia clínica. Este modelo ha demostra-do su bondad a lo largo de estos años, hasta el punto de haber sidobase y referente para programas de formación de otras especialidadessanitarias.

Entendemos que este proceso garantiza la formación clínica ade-cuada y coherente con nuestra tradición de autoexigencia y sus-tenta nuestra legítima aspiración a desarrollarnos profesionalmenteen igualdad de condiciones que otros facultativos sanitarios.

5. Es necesario potenciar el desarrollo del sistema PIR para la for-mación de especialistas sanitarios en Psicología Clínica. Su existen-cia es un progreso pero presenta en la actualidad insuficiencias quees responsabilidad de las Administraciones Sanitaria y Educativaresolver. Urge la aprobación del Nuevo Programa de Formación de laEspecialidad con su ampliación a cuatro años, el desarrollo de lasáreas de capacitación específica, la mejora de los instrumentos paragarantizar la calidad y evaluación docentes, así como el incrementode las plazas PIR acreditadas y ofertadas en la convocatoria anualpara el acceso al Programa Formativo. Así mismo, debe incorporarseya de forma normalizada la CNEPC a los diferentes órganos ministe-riales que tienen funciones relacionadas con el desarrollo formativoy profesional de los recursos humanos del SNS.

6. El ejercicio profesional de la Psicología Clínica en España secaracteriza por su diversidad y complejidad crecientes. La competen-cia del colectivo profesional que lo sustenta es elevada. La participa-ción e interés de los profesionales en su actualización formativa esmuy satisfactoria. A pesar de su crecimiento y capacidad asistimos enlos últimos tiempos a desarrollos legislativos incoherentes con nor-mas anteriores, desconsiderados con los conocimientos profesio-nales y las necesidades sanitarias y lesivos para la Psicología Clí-nica entre los que destaca especialmente el R.D. de autorización de



centros sanitarios. Los citados desarrollos han de ser adecuadamentecuestionados y modificados para, además de otros objetivos, garanti-zar el reconocimiento de las funciones profesionales ya consolidadasen la práctica profesional.

7. Los psicólogos clínicos accedieron en su mayoría al SNS duranteel proceso de Reforma de los dispositivos de atención a la SaludMental (Reforma Psiquiátrica) desarrollado en nuestro país hastabien avanzada la década de los 90. Desde hace años asistimos a lapráctica congelación de la dotación de estos profesionales en la redsanitaria pública. La cantidad relativamente reducida de los mismosen el sistema y el volumen y diversidad de la demanda a la que hande responder, constituye tanto una injusta limitación de la prestaciónde sus servicios a los usuarios de la Sanidad Pública, como un graveinconveniente para el desarrollo científico y técnico de la PsicologíaClínica y el incremento de su capacidad de respuesta sanitaria rele-vante. Es urgente en el SNS satisfacer la necesidad de aumento deestos profesionales así como promover su incorporación a otrosámbitos sanitarios además del de la atención a la Salud Mental.

Por otra parte, la inadecuada y obsoleta definición de su categoríaadministrativa exige inmediata modificación acorde con su condi-ción de facultativo especialista sanitario, tal y como establece ladisposición adicional segunda del Real Decreto 2490/98 por el que secrea y regula la Especialidad de Psicología Clínica.

8. La Universidad, en el contexto actual de cambio de los estudiosuniversitarios de Psicología enmarcado en el proceso de Conver-gencia Europea, ha de velar por la compatibilización de las necesa-rias modificaciones en la estructura, contenidos y métodos de losestudios universitarios, con la existencia de un procedimiento enEspaña (Sistema PIR) de elevada exigencia para la obtención de lacapacidad y el título de Especialista en Psicología Clínica. Este siste-ma no sólo constituye una garantía de calidad formativa sino tam-bién de igualdad en las posibilidades de acceso al Sistema Formati-vo, al reducir las posibilidades de que exista entre los licenciados otradiscriminación que no sea la que se deriva de sus méritos y capaci-dades. Consecuentemente con ello, valoramos que la Universidadha de aumentar su participación e implicación en el desarrollo dela especialidad de Psicología Clínica adoptando en la actualidad lassiguientes medidas: ampliación de la formación de los futuros licen-ciados en las materias relacionadas con el currículo formativo de laEspecialidad, vinculación formal de los Psicólogos Especialistas enPsicología Clínica de la red asistencial con el desarrollo de las prác-ticas pre-profesionales (practicum), reivindicación y creación de las



plazas vinculadas con el SNS para profesores universitarios en pose-sión del título de especialista, potenciación de la formación postgra-do y cooperación en tareas de investigación con los psicólogos clíni-cos de la red asistencial.

9. El impulso necesario para dar continuidad al desarrollo innegable-mente positivo de la Psicología Clínica en España de tal forma que lamisma continúe en su avance hacia mayores niveles de capacidad derespuesta a las necesidades de salud de la población, de presencia ydecisión sanitarias, de cualificación y competencia profesional y deautoexigencia y compromiso social, reclama de sus organizacionescientíficas y profesionales altura en las ambiciones, coherencia yrigor en sus análisis, y responsabilidad en sus propuestas y accio-nes. Corresponde también a cada psicólogo clínico la realización desu propia contribución al crecimiento de la disciplina científica y pro-fesional de la que es parte, mediante su práctica rigurosa, ética,comprometida y respetuosa con quienes necesitan de sus serviciosdocentes y/o asistenciales. No ha de aceptarse la devaluación de laEspecialidad. No ha de permitirse que se creen condiciones que pue-dan favorecer el cuestionamiento de las capacidades que poseen quie-nes la ostentan, ya sea por reducción de las exigencias de demostra-ción del mérito o del rigor y claridad de los procedimientos estable-cidos para su obtención, ya sea por insuficiente dotación de recursospara la formación de los psicólogos residentes o para la adecuadapráctica de los profesionales.

10. Nunca fue posible el progreso sin la existencia de tensiones ycontradicciones de intereses. Tiene que darse continuidad al des-arrollo de la Psicología Clínica en España desde la conciencia y laestima de nuestra historia y nuestra identidad. Se ha de procurar,desde los avances logrados, ampliar la unidad en el esfuerzo sobrela transparencia de los motivos y el diálogo de las diferencias. Perohemos de recordar que el fundamento de la legitimidad y de la razónde nuestras propuestas y reivindicaciones se encuentra tanto en la uti-lización de procedimientos democráticos para su definición ydefensa, como en el valor que nuestra actuación y competencia pro-fesional poseen para mejorar la vida de aquellos que, con su enfer-medad y malestar, reclaman nuestra ayuda.

Con el fin de avanzar en la materialización de estas propuestas a tra-vés de las acciones futuras que sean necesarias, acordamos la consti-tución de la Mesa por el Desarrollo de la Psicología Clínica, inicial-mente conformada por las organizaciones firmantes y abierta a incor-poraciones futuras de aquellas otras que compartan esta Declaración.

Madrid, 17 de septiembre de 2004




ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA (AEN)

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA YPSICOPATOLOGÍA (AEPCP)

ASOCIACIÓN NACIONAL PSICÓLOGOS INTERNOSRESIDENTES (ANPIR)

COLEGIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE ANDALUCÍAOCCIDENTAL (COPAO)

COLEXIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE GALICIA (COPG)


Hablamos de la Enfermería de SaludMental de Galicia

Autora

Sara Covadonga Granda Mariño.Vocal de enfermería de la AGSM

Queridos compañeros, desde esta vocalía de enfermería de la AGSM,se viene solicitando en numerosas ocasiones a la Administraciónsanitaria, que desarrollen los mecanismos necesarios para que la asis-tencia en enfermería de salud mental sea desempeñada por personalque bien debido a su formación o a su experiencia, sea capaz y com-petente en la realización de sus funciones.

Creo que para que esto se consiga es indispensable que junto a la for-mación de los nuevos profesionales vía EIR, se produzca el desarro-llo de las transitorias del RD 450/2005, deuda, que tiene la Adminis-tración con el personal de enfermería desde el año 1998 y que impo-sibilita su desarrollo profesional y una continuidad en la asistenciasanitaria. A esto le añadimos que una titulación de Especialista notiene apenas repercusión laboral, si no se acompaña de un marcolegal, por eso, hemos solicitado en distintas ocasiones la creación dela categoría de Enfermero Especialista en Salud Mental.

Una de las principales consecuencias de la falta de esta categoría fueque en abril del 2005, y con la publicación de la fase de provisión dela OPE de Consolidación, plazas de enfermería de salud mental ges-tionadas por Primaria, fueron puestas a disposición de los concursan-tes. Es de señalar que la mayoría de estas plazas eran ocupadas poruna enfermería con muchos años de experiencia y que conocía enprofundidad las repercusiones de su trabajo y así lo demostraban enla atención al paciente y su familia, grupos y asistencia tanto en laUnidad como en el domicilio. De nada sirvió los escritos y ruegoshechos a la Administración. Agotada la vía del diálogo se decidióinterponer Recurso Contencioso-Administrativo y así se votó en laAsamblea Extraordinaria de Junio del 2005. Esta Junta Directiva se


estaba constituyendo y no se reunieron los trámites necesarios paraello, pero sí se logró interponer a través de la ANESM, asociacióncon quien estamos trabajando conjuntamente en este proceso.

Una vez que los nuevos cargos de la Consellería tomaron posesión,iniciamos de nuevo en octubre conversaciones con los nuevos res-ponsables

Reuniones mantenidas en la Consellería

11-11-05… Dr. Márquez12-12-05… Sr. Pablo Vaamonde. Dtor. Xeral da División de

Asistencia Sanitaria21-12-05… Sr. Antonio Rodríguez Paniagua. Dtor. Xeral de

Recursos humanos13-1-06… Dr. Márquez y Dr. Víctor Pedreira. Responsables

de Salud Mental1-2-06... Sra. Mª José Rubio Vidal. Exc. Conselleira de

Sanidade23-01-06... Isabel Campos. Jefa del servicio de Integración de

Cuidados.

Reuniones con representantes sindicales:

15-12-05… CSI- CSIF19-12-05… UGT y CCOO18-01-06… SAESATSE y CIGA… INTERVENCIONES TELEFÓNICAS

Reuniones con Asociaciones de familiares

25-01-06… Félix Pena. Presidente de AFAES PORTANOVA

En todas ellas se trataron los siguientes puntos:

- Creación de la Categoría de Enfermero Especialista en Salud Mental.

- Enfermeros de SM desplazados en la OPE extraordinaria.

- Listado especifico de contrataciones para enfermería de SM.

- Próxima OPE ordinaria


Hablamos de la Enfermería de Salud Mental de Galicia

Resultados de la reunión mantenida con la Sra. Conselleira:

Por parte de la Dirección de Recursos Humanos hay un compromisode sacar con la máxima brevedad el Decreto de creación de la Cate-goría Profesional de Enfermero Especialista en Salud Mental, con laposterior recatalogacion de plazas, listado específico de enfermeríade SM para las sustituciones y vacantes, y en la próxima OPE ordi-naria plazas de enfermero especialista en SM a concurso. Sin embar-go con respecto a las enfermeras desplazadas por la OPE extraordi-naria, no aporta ninguna solución y cree que dicha OPE se debe dedesarrollar en los términos previstos, para no dañar los derechos deterceros. Tan solo admite la microgestión en las gerencias como for-mula para preservar los recursos humanos disponibles. Su posiciónresulta inamovible.

Con respecto a la Sra. Conselleira, y los responsables de Salud Men-tal, destaca el gran esfuerzo realizado en la defensa de la asisten-cia sanitaria en SM y búsqueda firme de soluciones para los pro-fesionales perjudicados, siendo conscientes de las graves conse-cuencias en el ámbito asistencial, profesional y político derivadas dela resolución de dicha OPE extraordinaria.

En estos momentos en marzo del 2006, la OPE ya se ha resuelto, conuna gran pérdida de profesionales con una experiencia media de unos15 años.

El 24 de Febrero se sacó a la Mesa Sectorial, el borrador de Creaciónde la Categoría de Enfermero Especialista en Salud Mental y en estosmomentos está en período de alegaciones.

Hemos continuado con los contactos a nivel de Direcciones de Hos-pitales y Gerencias. Sin embargo desde la Dirección de RecursosHumanos de la Consellería de Sanidad, se bloquean todo intentode microgestión en las gerencias.

Indudablemente aunque desde la Consellería y desde el Programa desalud mental, exista una gran sensibilidad e interés por mantener unaasistencia sanitaria de calidad, esto no se va a producir. Es mas, pen-samos que se está lesionando gravemente los derechos de los ciuda-danos que precisan asistencia en materia de salud mental, así como lade los profesionales que estamos en el derecho y en el deber de darla,como viene recogido en las leyes: Ley 44/2003 y Ley 55/2003 y enel capitulo 43 de la Constitución. Por todo ello queremos una vezmás, reafirmar nuestro compromiso con la profesión para que laEnfermería de Salud Mental ocupe el lugar que por derecho le corres-ponde.



Como enfermera de salud mental creo que la forma de gestionarnuestras emociones avala la calidad de nuestra salud. El cuerpo es undiario, en el que se escriben los capítulos de nuestra vida.

Como mujer y enfermera, he buscado este espacio en este tiempo,para expresar mis emociones a través de la palabra, y así poder com-partirlo con vosotros.



Libros

Papeles del psicólogo

Detección de la simulación en la evaluación psicológica. Fingi-miento en los ámbitos forense, clínico y laboral. Revista del Conse-

jo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. Nº 92

Autor

Antonio Domínguez Álvarez. Psicólogo. Vigo.

Ahora, cuando el progreso es una concepción abstracta y el futuro haalcanzado el grado cero, la felicidad se hace un apremio. No un dere-cho a conquistar, sino un deber a cumplir sin demora.

Nunca como hoy se había vivido una atmósfera tan compulsiva paraser feliz, pasarlo bien, habitar confortablemente, sentirse pletórico ygozoso. Desde los imperativos publicitarios a las ofertas de fármacosy psicofármacos o los manuales de autoayuda, desde la extensión delos géneros de comedia a la generalización del humor como formahegemónica de comunicación. No ser feliz en este mundo es el autén-tico pecado de hoy. Las democracias occidentales son crecientes aler-gias al sufrimiento, y en general el dolor, colectivo o privado, seresiste cada vez menos en el mundo occidental. Unidades contra eldolor para aliviar su peso entre jóvenes y adultos, pero también laeutanasia para eliminar el padecimiento de ancianos y enfermos ter-minales, o estudios para sortear los dolores a los recién nacidos. Eldolor ha perdido en nuestro tiempo cualquier unidad simbólica yvalor de cambio. El dolor formaba la conciencia, fortalecía el cuerpo,depuraba los pecados, se ofrecía en canje por bienes procedentes dela Providencia; ahora, sin embargo, no parece servir para nada. O másbien es la causa del malhumor, de la baja productividad, de la peorsociabilidad, de la averiada cotización en los mercados sociales, laseñal del fracaso. El deber es encontrarse bien y en forma, estar joveny fuerte, optimista y alegre. El sufrimiento actual no es ya el merosufrimiento sino el sufrimiento específico de no ser plenamente feliz.La enfermedad postmoderna no es estar enfermo sino la patología deno encontrarse bien o, como insignia máxima, estar deprimido. Esdecir, la depresión extensa como efecto general de no ser, de acuerdocon los tiempos, lo bastante dichoso para sí.

379Libros. Siso nº 43. Otoño 2006

En Norteamérica, la psicología, la psiquiatría y el psicoanálisis estánsiendo sustituidos por dispensarios de filosofía donde la locuramoderna ya no se cura con pastillas o con la disección del viscososubconsciente, sino con aforismos de los sabios. Los filósofos ahoraabren clínicas y recetan a Epicúreo o San Agustín contra la neurosisde sus pacientes. Sólo les falta dar un paso más para llegar a la sal-vación definitiva: mostrar la elegancia inimitable con que aceptan sudestino y mueren los animales.

A veces es mejor pasear por las ciudades cuando no hay nadie y nohay nada; las ciudades bulliciosas alcanzan ahí, en ese momento, sudimensión verdadera y también su anonimato; afloran, como múscu-los dormidos, los edificios viejos que nunca miramos antes y el espa-cio cotidiano parece albergar otra ciudad que antes no existía; pero esla misma: ya sudará. Pero a esta hora los escasos transeúntes parecenlos dueños de la calle, porque no hay nadie y en ese instante de lasomnolencia urbana son los únicos que caminan por los pasos decebra prohibidos. A esa hora son habituarios la quietud, el silencio yunos mendigos. Estos parecen hombres de las afueras del tiempo:alguien que se quiso borrar. Caminan como seres anónimos a los quealguna vez habría que preguntarles qué comunican, con quién, de quése han olvidado, por qué hablan solos, por qué han venido aquí, dedónde se han perdido. Son un símbolo vivo de la ciudad cansada detanta historia y de los señores de nota.

Parece existir en el mundo un panfleto titulado «Instrucciones a lossirvientes», en el que se aconseja a éstos, con la ambigüedad sufi-ciente para dudar el lector a veces de si se encuentra ante una sátirao ante una cumbre de cinismo, como medrar, como aprovecharse,como salirse con la suya, como ser maligno, perezoso y ratero, comomanipular y burlar al amo. Entre esas instrucciones hay una que enverdad parece ideada para algunos colectivos. En su formulación másnítida dice así: «Cuando hayas cometido una falta, muéstrate siempreimpertinente o insolente, y compórtate como si fueras tú el ofendido;esto disipará al instante el humo de tu amo o de tu señora». Insiste:«Cuando te reprendan por una falta, al salir de la habitación refunfu-ña lo bastante alto para que se te oiga con claridad; esto hará que tuamo te crea inocente». Y luego: «Si por una vez en tu vida tu amo otu señora te acusan injustamente, serás un feliz sirviente, pero loúnico que tendrás ya que hacer, a cada falta en que incurras, serárecordarles aquella falsa acusación, y declararte igualmente inocenteen todas las ocasiones». Por último, el autor amplía sus recomenda-ciones: «Echa todas las culpas al perro faldero, al gato favorito, a unmono, a un loro, a una urraca, a un niño o al último sirviente despe-dido; así te exonerarás, no causarás perjuicio a nadie y ahorrarás a tuamo o a tu señora la molestia de reñirte».

380 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006


Oh sí, medio mundo se diría que ha leído este opúsculo y que haaprendido bien la lección. ¿Se han dado cuenta ustedes de lo raro quees hoy escuchar cualquier disculpa o reconocer a alguien una falta, unerror, una mentira, una calumnia, un fallo, una metedura de pata, unadesconsideración, una negligencia?

Si uno se lamenta amistosamente («Hay que ver nunca llamas»), lomas probable es que acabe justificándose por no ser uno mismo quieninsiste lo bastante. Si uno señala una indiscreción con consecuencias,es casi seguro que al final haya de pedir perdón por su suspicacia. Sia uno le dan un plantón de tres cuartos de hora, es fácil que termineacusado de impaciente y grosero por no haber guardado la hora ente-ra. Y si reprende a un automovilista por haberse saltado un semáforoy haber hecho peligrar su vida, al término del lance puede haberlaperdido por un golpe de llave inglesa sacada de la guantera.

Que decir de los periodistas, locutores y políticos. En un país plaga-do de calumnias diarias, nadie las rectifica ni las enmienda, ni se dis-culpa cuando se demuestran tales: al contrario, el que las lanzó sejuzga injuriado y se presenta como pobre víctima de un «linchamien-to».

Un mentiroso miente con un fin político, miente movido por unavoluntad de dominio. Podemos atribuir al autor, o a los autores, queellos creían en la profunda necesidad de sus historias. Sabemos quepoco importa la verdad de una historia; es el uso que una sociedadhace de ella lo que cuenta. Una narración no es ni verdadera ni falsa,simplemente «es». En el fondo, se cree en Dios o en una narraciónpor las mismas razones: en el enigmático fluir del tiempo, en la extra-ñeza del propio ser y en la opacidad caótica del mundo, ambos ofre-cen una apariencia de realidad, un sentido posible, la inteligibilidadde un orden, aunque en el primer caso se trate de una promesa quenadie entre los humanos está autorizado a formular, y en el segundo,de un goce inmediato y vívido en el que participan a la vez la imagi-nación, las emociones y la inteligencia.



Estudios sobre la psicosisJosé María Álvarez, Vigo, Asociación Galega de Saúde Mental

(AGSM), Colección La Otra psiquiatría, 2006; 304 páginas.

Autor

Javier Carreño. Psiquiatra Xeral-Cíes.

Los libros que como éste compendian un conjunto de escritos de unautor muestran ciertas singularidades que el lector debe tener presen-tes, en especial los años en que fueron escritos y la ordenación temá-tica que conforma su estructura. No resulta infrecuente que al con-cluir la lectura de algunos de estos textos compilatorios tengamos laimpresión de estar ante una especie de collage repleto de ideas yargumentos a veces divergentes, con escasa coherencia y sin un hiloconductor lógico. Nada de esto sucede con Estudios sobre la psico-sis, libro que recoge diez escritos perfectamente articulados en tresgrandes ramas temáticas y que compilan gran parte de la investiga-ción desarrollada por su autor en la última década. La coherencia y elrigor de este texto son asimismo dos de las características más lla-mativas del continuo trabajo que su autor, el Dr. José María Álvarez,viene desarrollando desde su Tesis Doctoral sobre la paranoia, defen-dida en 1992, teniendo como puntos culminantes su ensayo La inven-ción de las enfermedades mentales (1999) y el tratado Fundamentosde psicopatología psicoanalítica (2004), del que es coautor conRamón Esteban y François Sauvagnat.

Por supuesto si nos dedicáramos en esta reseña a hablar de la cohe-rencia y el rigor de este autor, quizás podríamos caer en la fatua ala-banza de un club de fans, así que dejando de lado estas cuestiones,voy a tratar de diseccionar este texto destacando lo que considero lalínea de investigación más original y fructífera. Se trata del maridajecasi obligado entre la clínica psiquiátrica clásica y el psicoanálisislacaniano. Esta articulación está permanentemente presente en estosdiez estudios, la mitad de los cuales se publican ahora por primeravez. Los temas que explora y analiza son tan clásicos como actuales:la semiología, la nosografía de psicosis y el modelo unitario de psi-


cosis; los momentos fecundos de la psicosis, el desencadenamiento,los fenómenos elementales, las alucinaciones y los delirios; la fun-ción del síntoma en la psicosis, su dimensión creativa y reconstructi-va. A ellos se añaden otros temas también tradicionales, aunque enfo-cados desde un punto de vista personal: los polos de la psicosis y lasdiversas posiciones desde las que el sujeto encara el nacimiento a lalocura; las relaciones entre paranoia, esquizofrenia y melancolía, ysus transiciones lógicas; las dos vertientes de la certeza psicótica(experiencia y axioma); la vinculación consustancial entre la clínicay la ética, nexo ampliamente explorado a partir de la responsabilidadsubjetiva; las relaciones entre el delirio y el paso al acto.

Como ya se indicó, los diez estudios que dan cuerpo a Estudios sobrela psicosis están ordenados en tres apartados: «Pensar la psicopatolo-gía» es el primero, le sigue «Alucinación y fenómenos elementales»y concluye con «Paranoia y delirio». Tres estudios componen el pri-mero apartado, en el cual el autor debate sobre las grandes proble-máticas de la psicosis y estimula a recuperar la reflexión sobre elpathos. El primero recorre la relación entre patología mental y laética, desde Cicerón hasta Freud, pasando por Pinel: un discursocomún separado por dos mil años y sostenido en la conjunción de lalocura, la moral y la responsabilidad subjetiva. En el segundo estu-dio, «Delirio y Crimen», ahonda en esta cuestión al establecer unpenetrante análisis de las relaciones entre el delirio y el crimen, lalocura y la responsabilidad. Un alegato favorable a la responsabilidaddel loco, no desde la compasión humanista, sino desde el rigor de unapropedéutica y una terapéutica. Por último, en «Psicosis actuales»realiza el autor un conciso repaso a la situación de los diagnósticosde psicosis, argumentando su defensa de la psicosis única, cuyascaracterísticas estructurales perfila.

El segundo apartado lleva por título «Alucinaciones y fenómenos ele-mentales» y consta de cuatro estudios en los que se examina la micro-fenomenología de la psicosis desde una óptica psicoanalítica. Prime-ramente un examen minucioso de los fenómenos elementales, toman-do como referencia fundamental los trabajos de Neisser y los de Clé-rambault, para dar fuerza a sus argumentos con las múltiples consi-deraciones que Lacan dedicara a este tema crucial de la clínica y laterapéutica de la psicosis. Le sigue, en segundo lugar, el estudio titu-lado «Las alucinaciones: fenómenos y estructura», un amplio reco-rrido por los puntos de vista y aportaciones de Esquirol, Baillarger,Séglas, Clérambault y, finalmente, Lacan, es decir, desde las «per-cepciones sin objeto» hasta «el sujeto desintegrado por el signifi-cante», tal como precisa el autor. Para ser más precisos, Álvarez nosguía a través del intrincado camino histórico en el que se ha teoriza-


Estudios sobre la psicosis

do el fenómeno alucinatorio. Apuntada la buena dirección por Séglas,con su descripción de las alucinaciones psicomotrices verbales, y porClerambault, con su pequeño automatismo mental, Lacan y el estruc-turalismo reformulan la pregunta sobre las percepciones sin objeto alcuestionar la unidad e indivisibilidad del sujeto que percibe. Siguien-do esta línea descubrimos el tercer estudio: «¿Los trastornos del len-guaje son causa o consecuencia de las psicosis?» Evocadora frase deChaslin que se anticipa a Lacan en esta tesis del sujeto como mario-neta del lenguaje. Por supuesto, José María Álvarez nos da pie a unaruta guiada por esta pregunta, y ante nuestra atenta mirada, se des-pliega un abanico de autores que reflexionaron en torno a esta cues-tión que da título al artículo; Breuler y su «relajamiento» asociativo,Clérambault y su síndrome de pasividad y, evidentemente, el genialFreud con sus primera pacientes histéricas y el estudio del CasoSchreber.

Por último, este apartado culmina con una reciente conferencia pro-nunciada en el Curso de esquizofrenias del Dr. González de Chaves.En esta ocasión Álvarez nos regala un preciso estudio sobre otro ele-mento imprescindible en las psicosis: la certeza. Describe dos tiposde certeza en el psicótico, la certeza como experiencia y la certezacomo axioma. Es un artículo muy rico, lleno de experiencias perso-nales fruto de su quehacer clínico, en el que se permite, desde la pru-dencia, innovar sobre ciertos conceptos. A modo de ejemplo, des-arrolla al finalizar el texto una visión de la psicosis como unitaria ydiferenciada en dos polos: un polo esquizofrénico, del vacío, del Unoy las experiencias de certeza; otro paranoico-melancólico, donde elsujeto delira a partir de un axioma de certeza o fórmula inicial de tododelirio.

Estudios sobre la psicosis culmina con un apartado titulado «Para-noia y delirio». Consta de tres estudios. En primer lugar un historia-do repaso a los manicomios por los que pasó Schreber y a sus médi-cos. En segundo lugar nos encontramos con «Líneas de interpreta-ción del caso Wagner». Psicosis y maniobras de estabilización de unparanoico y cruel asesino de su familia (mujer y cuatro hijos) y otrostantos conciudadanos varones, en Degerloch, en 1913. Por supuesto,y retomando los primeros artículos de este libro, rescatamos los deta-lles respecto a la importancia de la responsabilidad en la terapéuticade las psicosis. Para finalizar el libro, como brillante colofón emergeun sesudo y pormenorizado estudio sobre la evolución de la paranoiaen los diagnósticos psiquiátricos. Se descubre ante el lector el hechode que la paranoia –como la histeria y la melancolía– ha permaneci-do siempre como un concepto imposible de ser comprendido por lapsiquiatría positivista. Fue la reina de las locuras en el siglo XIX y



con Kraepelin llegó casi a desaparecer; todos los grandes modelosnosológicos de orientación biomédica que han pretendido explicarlahan sucumbido y han debido de modificarse para incluirla en susargumentos, como sucedió con Griesinger, Kraepelin o Kurt Schnei-der. Además de estas consideraciones epistemológicas, este estudiotiene un interés clínico especial por cuanto la paranoia continúa sien-do una buena guía para el conocimiento de la estructura psicótica yde un de sus remedios más naturales, el delirio.

Para finalizar, resulta necesario mencionar y felicitar a los dos auto-res que firman el prólogo y el epílogo de este libro. En primer lugar,Fernando Colina con un casi épico prólogo sobre la Otra psiquiatría.Esa otra manera de escuchar y de atender a los sujetos enfermos; esamanera de entender el síntoma, «la enfermedad de los diagnósticos»y la psicosis única. En segundo lugar, un exquisito epílogo escrito porPepe Eiras, quien desde la amistad y el aprecio profesional, alaba elrigor de J. Mª. Álvarez y su capacidad para, desde el profundo cono-cimiento de la historia de la psiquiatría, ser capaz de proponer unadesmedicalización de la psiquiatría. Es decir, un elogio hacia nuestroautor al ver en Estudios sobre la psicosis uno sólido cimiento para laOtra psiquiatría. Me sumo, por mi parte, a ese reconocimiento. El Dr.Álvarez ha logrado, sin buscarlo, ser maestro en Otra forma de hacerlas cosas.

Vigo 7/09/06



Construccionismo antiguo. La legibilidaddel mundo: Publicidad y eufemismo

Comentario sobre Paul Fusell: Tiempo de Guerra. Conciencia yengaño en la Segunda Guerra Mundial. Turner,

Madrid, 2003 (ed. orig. 1989)

Autor

Gonzalo Martínez SandePsicólogo Clínico. A Coruña.

Guerra, s. Producto derivado del arte de la paz. La situación políti-ca más amenazadora es un periodo de fraternidad internacional. Elestudiante de historia que no ha aprendido a esperar lo inesperadopuede presumir con justicia de no poder ver nunca la luz. La frase«En tiempos de paz, prepárate para la guerra» tiene un significadomás profundo del que normalmente se le asigna; quiere decir no sóloque todo lo terreno tiene un final -que el cambio es la única ley uni-versal e inmutable-, sino que la tierra de paz está completamentesembrada con semillas de guerra y perfectamente preparada paraque éstas germinen y crezcan.

Paz, s. En asuntos internacionales, un periodo de continuos engañosentre dos épocas de guerra.

Inhumanidad, s. Uno de los rasgos distintivos y característicos de lahumanidad.

Ambrose Bierce, Diccionario del Diablo

«Charla acerca de encarnar una identidad, de recluirse en un papel,de la ironía: yo fui a cubrir informativamente la guerra y la guerra mecubrió a mí; una vieja historia, a menos, claro está, que nunca la oye-ras. Yo fui allí con la ingenua pero honrada creencia de que uno deberser capaz de mirar cualquier cosa, honrada porque la asumí y pasé porella, ingenua porque no sabía, tenía que enseñármelo la guerra, que


eras ya responsable por todo lo que vieses como por todo lo quehicieras. Lo malo era que no siempre sabías lo que estabas viendohasta después, quizás años después. Que gran parte de ello nuncaconseguía pasar en absoluto, que sólo quedaba almacenado allí en tusojos. Tiempo e información, rock-and-roll, la vida misma, la infor-mación no está congelada, lo estás tú.

A veces, no sabía si una acción duraba un segundo o una hora a si lasoñaba o qué. En la guerra más que en otro tipo de vida, no sabíasrealmente lo que estabas haciendo casi nunca, sólo actuabas, y pue-des montarte luego el rollo que quieras al respecto, decir que te sen-tías bien o mal, que te gustaba o te repugnaba, que hiciste esto o aque-llo, lo bueno o lo malo; aún así, lo que pasó, pasó.»

Michael Herr, Despachos de guerra

Creo que llegué hasta este libro desde una referencia de, otro viciocotidiano, el blog de Arcadi Espada. A lo largo de su lectura me reso-naba continuamente el mítico-generacional Despachos… Uno desdela investigación histórica, otro desde la crónica periodística, pero enambos hay una línea de reflexión, con ámbitos compartidos, acercade la realidad y la representación, las distancias entre soldados y civi-les, el papel de los agregados o responsables de prensa, al caos opacode la realidad y los esfuerzos para construir una inteligibilidad (ade-cuadamente esterilizada) destinada a los que se han quedado encasa… y la imposibilidad de tal cosa para los que están matando ymuriendo.

Uno de los aspectos de mayor interés del libro, para mí, es el de mos-trar cómo los mundos construidos en determinados contextos y conla intención de influir a otros no son un descubrimiento de la ciber-nética o el posmodernismo actuales, y cómo los usos eufemísticos dellenguaje, en contextos de guerra, tampoco son descubrimiento de laadministración Bush. Al fin y al cabo, desde los griegos, matanza ycultura parecen inextricablemente ligadas en nuestro mundo, peroentre Karl Kraus y Victor Kemplerer y nosotros, están todos lospublicitarios, agregados de prensa y encargados de relaciones públi-cas que se han cuidado de la representación y la imagen de las gue-rras, y que en esta de la que trata el libro que comentamos hicieronsu irrupción triunfal (y hasta hoy).El autor declara en el prefacio cuál es el objetivo de su libro, que creoperfectamente conseguido:

«Este libro trata de la cultura psicológica y emocional de los nortea-mericanos y los británicos durante la Segunda Guerra Mundial; sobre


Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo

las racionalizaciones y eufemismos que la gente necesitó desde 1939hasta 1945 para enfrentarse a una realidad inaceptable, sobre la anor-mal e intensa frustración del deseo en tiempos de guerra y sobre algu-nos de los mecanismos mediante los cuales este deseo era satisfecho.El daño provocado por la guerra a cuerpos y edificios, aviones, tan-ques y barcos es obvio. Menos obvio es el daño que provocó al inte-lecto, el discernimiento, la honestidad, la individualidad, la comple-jidad, la ambigüedad y la ironía, por no mencionar la intimidad y elingenio. Durante los últimos cincuenta años, la guerra aliada ha sidoesterilizada e idealizada por los nostálgicos, los patrioteros, los igno-rantes y los sanguinarios. He tratado de equilibrar la balanza.»

Guerra sucia, representación aseada. Precisión y torpeza.

Es esta una de las primeras dicotomías planteadas en el libro dentrodel hilo reflexivo en relación a la realidad de la guerra y su represen-tación.

Respecto de la precisión y las torpezas de la guerra, el autor tiene dosmagníficos capítulos en el libro. Una frase, «los bombardeos de pre-cisión ganarán la guerra», se usó profusamente durante la SegundaGuerra Mundial; curiosamente en la realidad lo que podía suceder eraque un avión bombardease un campo de cultivo dejándolo lleno decráteres, lo que comentaba irónicamente un tripulante de bombarde-ro: «le asestamos un duro golpe a la agricultura alemana», o que sedescubriese que el 14% de las bombas lanzadas jamás estallaron(aunque eso equilibraba el gran número de minas antitanque esta-dounidenses que estallaron cuando no debían hacerlo).

La imagen de la guerra no era por tanto la de la organización, sino lade la torpeza: «las torpezas fueron casi el sello distintivo de las operaciones aliadas(...) la causa principal de los errores fatales es simplemente el miedo.No hay que dejar que los aviones se acerquen demasiado, y entoncesuno dispara a distancias demasiado grandes para una identificaciónpositiva». El autor muestra numerosos ejemplos en los desembarcos de Siciliay Normandía a este respecto. Los grupos de bombarderos que se diri-gían hacia Europa desde Inglaterra tuvieron que cambiar sus trayec-torias evitando pasar por la zona del gran Londres debido a la canti-dad de veces que las defensas antiaéreas les disparaban.

«(...) había tantas torpezas que el libro más vendido de la editorialPenguin durante la guerra no contenía palabras sino siluetas. AircraftRecognition (Reconocimiento de aviones), que costaba 6 peniques,llegó a vender tres millones de ejemplares».



De modo complementario, a la vez que desde las instancias oficialesse mantenía la proclamada fe en la infalibilidad técnica, se desarro-llaban multitud de conductas supersticiosas y de rumores en los sol-dados y la población (incluyendo los talismanes de los tripulantes deaviones): «en un mundo cuyo comportamiento parece definirlo como ningunaotra cosa que no sea loco, «no se puede llamar superstición a lo quepasa con los tripulantes de bombarderos». Cuando se está a punto decometer un asesinato masivo con toda tranquilidad, confiar en amu-letos casi se antoja lo más razonable.»

Las pulsiones

Mezquindad, mucha bebida y poco sexo, parece haber sido el con-texto en el que se movieron la mayor parte de los soldados de laSegunda Guerra Mundial. Muy poco sexo, y esto puede entenderseapelando simplemente a las fechas en las que tuvo lugar esta guerra.El alcohol tenía una función importante: animar:

«beber para ‘vencer’ el miedo era una práctica abiertamente admiti-da por todo el mundo (...) para las fuerzas terrestres, cumplir con eldeber era innegablemente difícil sin alguna protección alcohólicacontra la realidad».

En contra de la esterilizada imagen con la que miramos esas realida-des, la gente pudo animarse para la matanza no en un contexto deexaltación del igualitarismo democrático y de oposición al nazismo,sino de vacío ideológico y racismo. Los americanos se convencieronde ir a la guerra en venganza por Pearl Harbor, considerando en todomomento a los japoneses como inferiores, considerándose normal elllevarse o enviar como souvenir trozos o huesos de los muertos ene-migos, de tal modo que en 1942 el Comandante en Jefe de la Flotadel Pacífico tuvo que hacer público un comunicado como el siguien-te:«Ninguna parte del cuerpo del enemigo puede usarse como recuerdo.Los comandantes de unidad tomarán severas medidas disciplinarias».

La gente no tenía conciencia de motivos democráticos o antifascistasen su guerra: «99 de cada 100 personas en el ejército no tienen la menor idea delpor qué de la guerra. Sus dos motivos más fuertes son (a) el naciona-lismo (...) y (b) el prejuicio racial; les desagradan los japoneses delmismo modo, aunque no tanto, que les desagradan los negros» (deuna carta de un soldado en julio de 1943).



Arthur Miller señalaba respecto de sus compañeros de trabajo en unastillero neoyorquino:

«la casi absoluta falta de conocimiento entre los hombres con los quetrabajaba de lo que significaba el nazismo; estábamos luchando con-tra Alemania esencialmente porque se había aliado con los japoneses,que nos habían atacado en Pearl Harbor.»

Al final lo que resultaba, para los que estaban en el frente, era quecada uno luchaba por los compañeros cercanos y por acabar pronto yvolver a casa.

En palabras de un soldado: «Me llevó casi una maldita guerra entera entender por qué estabapeleando. Era por los demás. Tu unidad, los tipos de tu compañía,pero especialmente tu pelotón (...) Cuando podían quedar 15 de 30 omás, tenías un sentimiento terriblemente fuerte por esos 15 sujetos:»

La construcción intencional de mundos: el impacto de lospublicitarios

Patriota, s. Alguien para quien los intereses de una parte le parecenmás importantes que los de todos. Aquel a quien engañan los políti-cos y se convierte en instrumento de conquistadores.

Patriotismo, s. Basura combustible utilizable por cualquiera quetenga la ambición de iluminar su propio nombre.

En el famoso diccionario del Dr. Johnson, el patriotismo es definidocomo «el último refugio de un sinvergüenza». Con todos mis respe-tos hacia este lexicógrafo, muy culto pero parco en agudeza, me atre-vería a decir que es el primero.

Ambrose Bierce, Diccionario del Diablo.

Un elemento fundamental del desarrollo de esta guerra obedeció a laintervención de los publicitarios. Fue la primera guerra «gestionada»por publicitarios.

Esto conllevó la política de acentuación de lo positivo, manejando loseufemismos, pero también de la trivialización y simplificación de larealidad con vistas a «no asustar» a la población civil de la retaguar-dia y, a la vez, estructurar la distinción entre buenos (nosotros) ymalos (ellos), facilitadora de la matanza posterior.



«Para la persecución exitosa de un fin elevado sencillo, hubo queabrir una profunda zanja entre el bien y el mal, y esos dos términosfueron extraordinariamente apropiados para darle a la guerra un sen-tido altruista, cualquiera que fuera la madurez de uno».

Se acentuó también la censura de tal manera que a la simplificacióne idealización se añadió la reducción de posibles voces discrepantescon la versión oficial: al final hablaban todos con la misma voz.Las grandes diferencias entre la 1ª y la 2ª Guerra Mundial fueron: laproducción en serie y la publicidad, citando a V. Brittain: «La 2ª Gue-rra Mundial debe mucho de su singularidad al desarrollo de la pro-ducción en serie y de la propaganda en el período de entreguerras. La2ª Guerra «pronto reveló ser menos una lucha de hombres contrahombres que una contienda de métodos de producción en serie queabaratarían el valor intrínseco del coraje marcial».

Dentro del completísimo análisis del proceso de idealización y sim-plificación, que se desarrolló, el autor analiza detalladamente las lec-turas de los soldados, dentro de las ediciones especiales que al res-pecto se editaron, incluyendo las «pequeñas diferencias» entre ame-ricanos e ingleses.

El elemento estratégico central de las simplificaciones inherentes alproceso estriba en la infantilización. El autor recuerda a Melville:«Todas las guerras son pueriles y las pelean los niños». La razón:«La guerra se debe apoyar en los jóvenes, pues sólo ellos tienen lasdos cosas que exige la lucha: resistencia física e inocencia respectode la propia mortalidad»

De modo complementario a este proceso de infantilización (dirigidomás bien a la retaguardia) se presentaba dentro de los soldados unosusos verbales subversivos:

«¿Qué pasaba con la guerra, qué movía a los soldados al desprecio ya la subversión verbal constante? No eran sólo el peligro y el miedo,el aburrimiento, la incertidumbre, la soledad y las privaciones. Eramás bien la convicción de que la publicidad optimista y el eufemis-mo habían mostrado su experiencia de una manera tan falsa que éstanunca podría comunicarse con facilidad. Ellos sabían que en esarepresentación montada para los legos, lo que estaban viviendo erasistemáticamente esterilizado y normanrockwellizado, por no decirdisneyzado. Sabían que, a pesar de los anuncios y la publicidad, susarmas y equipos eran inferiores a las de los alemanes.(...) la desilusión de las tropas y su irónica respuesta en forma de can-ción, de sátira o de desprecio adusto, provenían de saber que el fren-



te doméstico en ese momento (y probablemente la historiografía mástarde) tal vez no supiera ninguna de esas cosas).»

Pese a ello, dentro de este proceso, se trataba de trabajar motivación,etc (¿les suena?):

«Esa esperanza del escalón más alto (o más remoto) de que el miedopueda convertirse a través del razonamiento y la argumentación enalgo con el aspecto del valor ilustra la coincidencia entre las pococonvincentes creencias de la publicidad y las de los motivadores mili-tares modernos. Hubo un montón de palabrerío dedicado a racionali-zar lo irracional»

Pero todo este trabajo motivacional, obtenía pocos logros:

«Los estereotipos de ‘virilidad’ y ‘agallas’ pueden admitir fácilmenteel hecho de que el estómago o el corazón de un hombre delaten sunerviosismo, pero toleran peor que se cague en los pantalones o seorine encima»

Datos y diferencias

Inevitablemente:«Para los combatientes, la guerra tenía otras características ignoradaspor quienes eran espectadores o se enteraban de la guerra a través delos periódicos. Una de ellas era la velocidad con que destruía sereshumanos, amigos o enemigos».

El autor proporciona una serie de datos atroces para demostrar elanterior aserto, tales como que, entre los americanos, en 6 semanasde combate en Normandía la 90ª División de Infantería tuvo quereemplazar al 150% de sus oficiales y a más del 100% de sus hom-bres, o que, entre los británicos, un oficial de las Fuerzas Escocesasde Fronteras que llegó a Hamburgo en 1945 desde Normandía, cons-tató como sólo un promedio de 5 hombres (de 200) había sobrevivi-do de la compañía originaria.Se hace evidente entonces que en la guerra todos se acaban quebra-no:

«En la guerra, no son sólo los soldados débiles, o los sensibles, o losmuy imaginativos o los cobardes los que se quiebran. Inevitablemen-te, todos se quiebran si permanecen en combate bastante tiempo. Losmédicos y psiquiatras definen ahora «bastante tiempo» como unperiodo de entre 200 y 240 días».



Proceso de adaptación

Uno de los mejores análisis del libro es el que describe el proceso deadaptación de los soldados; proceso lento y doloroso:

(...) Esa «espantosa conciencia lentamente adquirida» generalmentees el resultado de dos etapas de nacionalización y una de percepciónprecisa:Eso no puede pasarme a mí. Yo soy demasiado astuto / ágil / profe-sional / apuesto / querido / seguro, etc. Ese convencimiento gradual-mente se erosiona y da lugar aEso puede pasarme a mí, y será mejor que tenga más cuidado. Puedoevitar el peligro prestando más atención a cómo me cubro / me atrin-chero / expongo mi posición al disparar mi arma / me mantengo aler-ta en todo momento, etc. Esta convicción se debilita a su vez ante laevidencia de que la muerte y las heridas son más una cuestión desuerte que de capacidad, haciéndose inevitable la tercera parte etapade conciencia:Esto va a pasarme a mí, y sólo no estar aquí va a evitarlo.»

En resumen la idea de la guerra «disneyzada», simplificada y dirigi-da a «motivar» a jóvenes destinados a la matanza, era evitar que reco-nociesen realidades:«Pero lo peor de todo, para Sledge, fue estar una semana en madri-

gueras empapadas por la lluvia, en una loma embarrada enfrente delos japoneses, un sitio regado de cadáveres en descomposición queadoptaban diversos colores y despedían el hedor de la muerte, «unescenario tan degradante que creí que habíamos caído en la cloacamisma del infierno». Como no había letrinas y además no avanzabande día, los hombres defecaban en las madrigueras y arrojaban losexcrementos al barro ya sucio. Fue un Verdún de nuestros días la ocu-pación de esa loma, donde los proyectiles de artillería descubríandecenas de cuerpos semienterrados de marines y de japoneses hacien-do de la posición «una nauseabunda montaña de estiércol»».

En resumen, tal como decía Kurtz, «El horror, el horror…». Léanlo.

El autor

Paul Fussell

Paul Fussell nació en Pasadena, California. Historiador, escritor ycrítico literario, Fussell participó en la Segunda Guerra Mundial, den-tro en la 103 División de Infantería en Francia y Alemania. A su



regreso, ingresó en la Universidad de Harvard. Su carrera como pro-fesor universitario comenzó en 1951 en el Connecticut Collage y mástarde fue profesor de Literatura en la Universidad de Pennsylvania.

Su pasión por la literatura del siglo XVIII marcaría la temática de susprimeros libros: Theory of Prosody in Eighteenth-Century England,Poetic Meter and Form, The Rhetorical World of Augustan Huma-nism: Ethics and Imagery from Swift to Burke, and, Samuel Johnsonand The Life of Writing.

En la década de 1970, se adentra en el estudio de la historia social ycultural del siglo xx y publica sus títulos más célebres, entre los quese encuentra Tiempo de guerra. Conciencia y conducta en la Segun-da Guerra Mundial. Con The Great War and Modern Memory (1976)obtuvo el National Book Award y el National Books Critics CircleAward.

Es también autor de otros títulos, como el célebre ensayo sobre lite-ratura de viajes, Abroad: British Literary Travelling Between theWars (1980) y del libro The Boy Scout Handbook and Other Obser-vations, Class: A Guide through the American Status System, andBad, or The Dumbing of America. Actualmente vive en Filadelfia.(de la web de la editorial)

En http://www.turnerlibros.com/Shop/MasRecursos.asp?Idpro-ducts=234&IdTypes=5

Se puede leer completo el capítulo IX ESTEREOTIPOS.Por cierto uno de los mejores del libro



Don’t think of an elephantKnow your values and frame the debate. G. Lakoff.

Chelsea Green Publishing. 2004.

Autor

Santiago Lamas Crego

Supongamos que alguien nos propone que durante un minuto inten-temos no pensar en un elefante. No lo conseguiremos porque justa-mente el no pensar en un elefante hace que el elefante esté presenteen nuestra cabeza. Este experimento cognitivo es el fundamento delas ideas y propuestas que se exponen en este libro.

Georges Lakoff, uno de los fundadores de la Lingüística Cognitiva,es también un progresive americano que desde hace años intenta quela izquierda americana empiece a pensar sobre cuales son los moti-vos por los que la derecha americana controla en estos momentos lapresidencia, el senado y el congreso de los Estados Unidos. Para ellorecurre a conceptos de su disciplina, en especial a los frame, (los mar-cos o esquemas) y las metáforas escondidas que guardan dentro. Losmarcos, son estructuras mentales que determinan el modo en quevemos el mundo, las metas que perseguimos, los planes que hacemos,la manera en que nos comportamos y el modo en el que evaluamoslos resultados obtenidos. Nuestras ideas políticas dependen de losmarcos en los que nos movemos y las cambiaremos en la medida enque estos lo hagan. El cambio social dice Lakoff, es el cambio de losmarcos.

Los marcos no se ven, no se oyen. Forman parte del inconscientecognitivo y solo podemos acceder a ellos de modo indirecto a travésde sus consecuencias y del lenguaje. Todas las palabras adquieren susentido dentro de un marco. Cuando escuchamos o pronunciamosuna palabra, se activa el marco que le es propio aunque nuestra pre-tensión sea negarlo, como ocurre en el ejemplo del elefante. En undebate político, o en una discusión entre amigos, se enfrentan no sólociertas ideas sino los marcos que les dan sentido. Si uno de los parti-


cipantes impone un marco y el contrincante intenta refutarlo, perde-rá el debate porque es el marco aceptado de la discusión el que estáimponiendo toda su red semántica asociada dentro de la que las otrasideas no pueden sobrevivir.

La reflexión que llevó a Lakoff a redactar este libro, comenzó alobservar un debate electoral televisivo en el que los republicanosexponían su programa. Lakoff se preguntó entonces, qué tenían encomún, las diferentes posiciones republicanas sobre asuntos tan dis-pares como la reducción de impuestos, la protección del ambiente, elaborto, la política exterior, los programas sociales, la religión o laenseñanza. A Lakoff le parecía, que consideradas en su conjunto, eranopiniones que no tenían sentido. El problema era que sus propiasposiciones eran justamente las contrarias en todos los asuntos consi-derados, de modo que si las republicanas no tenían sentido tampocolo tenían las suyas que eran exactamente las opuestas. Su perplejidadempezó a resolverse cuando recordó un trabajo de un alumno suyorealizado años atrás en el que estudiaba el papel de los valores fami-liares. Los conservadores en sus campañas, se referían una y otra veza los valores familiares sin que esas referencias tuvieran aparente-mente nada que ver con los asuntos del programa electoral… ¿Porqué? Porque, dice Lakoff, todos nosotros estamos bajo la influenciade una metáfora que equipara la nación a una familia. Los EstadosUnidos tienen padres fundadores, hijas de la revolución americana,enviamos a nuestros hijos a la guerra… Si hay una metáfora queequipara familia y nación y hay dos maneras diferentes de compren-der la nación, la republicana y la demócrata; ¿no vendrán estos dosmodelos de nación de dos modos diferentes de comprender la fami-lia? Esos dos modelos de familia, en efecto existen y están bienexpuestos en las obras de James Dobson que vende millones de ejem-plares de sus libros en especial del clásico Dare to Discipline. El pri-mer modelo es el de la familia con padre estricto; el segundo, el dela familia con padres educadores (nurturant).

El primer modelo dice más o menos lo siguiente:

El mundo es un lugar peligroso y siempre lo será; el mundo es unlugar difícil porque es competitivo; siempre habrá ganadores y per-dedores; hay un modo absolutamente correcto de hacer las cosas yun modo equivocado; los niños nacen malos, en el sentido de quequieren hacer lo que les gusta y no lo que deben, en consecuenciahay que volverlos buenos; lo que se necesita en este tipo de mundoes un padre estricto y fuerte que pueda proteger a su familia de esemundo peligroso y sostener a su familia en un mundo difícil y ense-ñar a sus hijos lo correcto y lo incorrecto; lo que se requiere de los


Don’t think of an elephant

hijos es obediencia ya que un padre estricto es una autoridad moralque sabe lo que está bien y lo que está mal; el único modo de ense-ñar obediencia a los niños es el castigo, incluso el castigo físico; silos niños son disciplinados físicamente cuando hagan algo malo,aprenderán a no repetir ese acto en el futuro; desarrollarán discipli-na interna y en el futuro serán obedientes y actuarán moralmente; ladisciplina interna así adquirida tiene efectos secundarios. Es lo quese necesita para triunfar en un mundo competitivo; si las personasson disciplinadas y procuran su propio beneficio prosperarán; estemodelo de padre estricto une moralidad y prosperidad.

Para Lakoff, estas últimas ideas de Dobson, vienen de Adam Smithpara quien si todos procuran su propio beneficio la prosperidad serágeneral a través de la mano invisible de la naturaleza: procure su pro-pio beneficio y ayudará a todos. Esta afirmación a su vez, está vin-culada a una metáfora general que equipara moralidad, bienestar yriqueza. Por ejemplo: si alguien nos hace un favor decimos, te debouna o estoy en deuda contigo. Hacer algo bueno por alguien, se vin-cula metafóricamente con el dinero: me debe algo y procurará devol-vérmelo. En este modelo, una buena persona, es la que es disciplina-da y obediente, sabe lo que está bien y lo que está mal y procura supropio beneficio. Un mal muchacho, es el que no aprende disciplina,no se comporta moralmente, no reconoce lo bueno y lo malo y enconsecuencia no prospera. No puede cuidar de si mismo y por lotanto se vuelve dependiente. Una vez alcanzada la madurez, los niñosque han aprendido la disciplina interna, no necesitan la intromisiónen sus vidas de nadie. En el campo más amplio de la política, esoquiere decir que rechazarán la intromisión del gobierno en sus asun-tos.

Las consecuencias de este marco de creencias para los programassociales son importantes. Es inmoral, piensan los conservadores, dara las personas cosas que no han ganado por si mismas debido a queno han aprendido disciplina y se volvieron dependientes e inmorales.Esta teoría dice que los programas sociales son inmorales, porquehacen a las personas dependientes. Supongamos como hace Lakoff,que en el Congreso exista un grupo de progresistas que defiendenestos programas sociales y que los conservadores desde su creenciade que esos programas son inmorales desean frenarlos. Lo que pue-den hacer es recompensar a las buenas personas, es decir, a las per-sonas que han prosperado debido a su disciplina y su moralidad, loque es fácil de hacer rebajando los impuestos de tal manera que alreducirse la recaudación ya no quede dinero en los presupuestos paraestos programas.



En política exterior la metáfora de nación = familia = personas, deter-mina que se consideren algunas naciones como «adultas», (las indus-trializadas), y a otras como «niños», (los países subdesarrollados), alos que hay que aplicarle las técnicas disciplinarias propias de la edu-cación infantil, lo que se hace a través del Fondo Monetario Interna-cional. Hay también naciones «amigas», «enemigas» y países herma-nos y naciones «golfas» sin disciplina alguna y sin autoridad. Enestos casos lo que se impone es el castigo físico, es decir, la vía mili-tar. En política interior, el presidente es el padre de la nación y comotodo padre que se rige por el modelo estricto, no pregunta a sus«hijos», es decir a sus ciudadanos, lo que desean hacer, sino quecomo autoridad moral que sabe lo que está bien y mal, hace lo quetiene que hacer y punto.

El segundo modelo, el de la familia con padres educadores-asisten-ciales, es neutro en cuanto al género:

Ambos padres son igualmente responsables de la crianza de loshijos; se asume que los niños son buenos y pueden ser educados paraque todavía sean mejores; el mundo puede ser un buen lugar y nues-tra obligación es trabajar para que así sea; los padres deben educara sus hijos y criarlos para que eduquen a otros; esta educación tienedos componentes básicos: empatía y responsabilidad; usted tiene quesaber lo que significa cada lloro de su hijo, si se debe a que tienehambre, está mojado, o tiene pesadillas; usted tiene que ser respon-sable del cuidado de su hijo y para hacerlo debe cuidar de si mismo

Si usted empatiza con su hijo usted lo protege. Estas ideas llevadas alcampo político, adoptan varias formas. Las políticas progresistas pro-curan la protección del medio ambiente, de los trabajadores, de losconsumidores y de la enfermedad.

Desde hace muchos años los conservadores han construido centros deestudio y residencias de estudiantes, han formado numerosos TanksThinks en una estrategia a largo plazo. Han conseguido definir algu-nos marcos de modo preciso de tal modo que con solo citarlos, evo-can toda la red de conceptos que lleva asociada. Supongamos porejemplo, que los conservadores defienden la reducción de impuestos(tax relief) y aquí conviene la traducción literal, alivio de impuestos,para seguir el razonamiento de Lakoff. Al unir esas dos palabras, ali-vio e impuestos, se activa un doble marco. Si hay alivio es que pre-viamente hubo aflicción y quien elimine el alivio es un héroe y el quese oponga al alivio es un malvado. En los debates los conservadoresutilizan una y otra vez esa expresión. Si los progresistas intentanrebatirlo tendrán que recurrir a una larga serie de explicaciones pues



no disponen de un marco establecido como el de los conservadoressintetizado en dos simples palabras. Al intentar explicar sus ideas,están derrotados de antemano pues están discutiendo dentro delmarco conservador y eso como en el ejemplo del elefante, activa elmarco tax relief. Establecer un marco exige una estrategia a largoplazo y eso es algo de lo que los progresistas americanos no se hanpreocupado. Lakoff propone que para establecer un marco progresis-ta sobre los impuestos que pueda ser activado fácilmente, es necesa-rio repetir una y otra vez en los media y donde se pueda, otra visiónconceptual. Por ejemplo:

Nuestros padres como nuestros abuelos, invirtieron en el futuro a tra-vés de sus impuestos. Invirtieron su dinero en el sistema de autopis-tas… en Internet, en las instituciones médicas y científicas, en eltransporte aéreo, en el programa espacial. Invirtieron en el futuro ynosotros estamos aprovechando los beneficios de esos impuestos queellos pagaron en el pasado. Hoy tenemos autopistas, colegios, uni-versidades, internet, etc. porque ellos pagaron sus impuestos paranosotros… las personas que eluden pagar sus impuestos como lasgrandes corporaciones que se trasladan a Bermudas, no pagan lasdeudas contraídas con su país. Es patriótico pagar los impuestos y esuna traición aprovecharse del país y no pagar las deudas que tene-mos con él… no hay self-made-man… se han hecho ricos usando loque los que pagaron impuestos construyeron…

Estas, dice Lakoff, son verdades exactas pero no están «materializa-das» en nuestras cabezas. Es necesario repetirlas y refinarlas una yotra vez hasta que ocupen su lugar en nuestros circuitos cerebralesconstituyendo un marco que pueda ser activado con una frase senci-lla porque ese lugar común que viene de la Ilustración que afirma quela verdad nos hará libres, es erróneo. Una afirmación tal implica quebasta con exponer los hechos en su verdad desnuda para que la gente,que se supone que piensa racionalmente, llegue a las conclusionescorrectas y vote según sus intereses. Las cosas no son así. La cienciacognitiva ha demostrado que las personas no piensan de ese modo:piensan en marcos. El marco del padre estricto o el del padre asis-tencial-educador, tienen cada uno de ellos su propia lógica. Para queuna idea sea aceptada debe adaptarse a algún marco. Si los hechos noencajan en ningún marco no serán aceptados.

Todos tenemos los dos modelos-marco, bien activa o pasivamente,rigiendo nuestras vidas. Los progresistas pueden ver una película deJohn Wayne y la comprenden. No dicen: no sé que ocurre en estapelícula. Del mismo modo, los conservadores comprenden el showde Bill Cosby donde se refleja un modelo de familia asistencial.



Ambas visiones están presentes en cada uno de nosotros pero ocupandiferentes lugares de nuestra vida social. Tengo colegas, dice Lakoff,que se comportan según el modelo de padres asistenciales en casa yen política, pero en sus clases se atienen al modelo de padre estrictorígidamente. Reagan, ese idiota, según numerosos progresistas euro-peos, sabía que los trabajadores manuales era asistenciales en la rela-ción con sus compañeros, pero estrictos en su hogar, así que cuandose dirigía a ellos activaba el modelo de padre estricto hablando conmetáforas que se referían al hogar y la familia lo que activaba elmodelo pretendido. Y de eso se trata en las campañas electorales, deactivar el modelo que pretendemos de los dos que conviven en unamisma persona, de atraer a los situados en el medio, a los que alter-nan sus modelos según sus actividades.

La gente vota en muchas ocasiones según su identidad moral y susvalores aún cuando vayan en contra de sus intereses. Un ejemplo ilus-trativo ocurrió durante la campaña electoral para gobernador de Cali-fornia del 2003 en las que Schwarznegger competía con Grey Davis.Los sindicatos hicieron numerosas reuniones con sus afiliados paraexplicarles que las posiciones de Davis eran mucho más favorables asus intereses que las de Schwarznegger. Al final de las charlas expli-cativas se les preguntaba a los afiliados por el candidato que mejorconvenía a sus intereses: Davis, respondían. Después se les pregun-taba por el candidato al que pensaban votar: Schwarznegger respon-día la mayoría.

A diferencia de la derecha, la izquierda según Lakoff no piensa estra-tégicamente sino asunto por asunto. No intenta descubrir que peque-ños cambios podrían producir grandes efectos en diferentes terrenos.Por ejemplo: la Iniciativa Nuevo Apolo propone simplemente dedicarcada año los 30 millardos de dólares dedicados a subvencionar laindustria del carbón y del gas a la investigación y construcción defuentes de energía alternativas y limpias. Un plan tal afecta a nume-rosos campos: crearía cuatro millones de trabajos; produciría un airey un agua más limpios; mejoraría el habitat de las ciudades y campos;disminuiría el calentamiento global sin necesidad de ningún planespecial; reduciría la dependencia del petróleo de Oriente Medio;ayudaría notablemente al desarrollo del los países del tercer mundoque podrían aprovecharse de estas tecnologías... Esto es pensar demodo estratégico.

Lakoff no se resiste a darle algunos consejos a los progresistas: reco-nozca lo que los conservadores han hecho bien y dónde se han equi-vocado los progresistas; recuerde que no «debe pensar en un elefan-te» ya que si se mantiene dentro del lenguaje y el marco de sus opo-



nente reforzará el marco; la verdad no nos hará libres; hay que enmar-car las verdades para que sean comprendidas; es necesario hablarsiempre de su perspectiva moral; debemos dejar claros nuestros valo-res y usar el lenguaje de esos valores; conocer contra lo que estánargumentando los conservadores y procurar anticipar lo que dirán;pensar estratégicamente a lo largo de varias áreas y no en términos deprogramas para el propio beneficio; recordar que los votantes votanpor su identidad y por sus valores, lo que no siempre coincide con susintereses; pensar sobre las consecuencias de las propuestas...

Es probable que una lectura de este pequeño libro-manual «adapta-da» a España tenga su interés. Alguien debería hacerla...



Enfermedad y familia. Manual deintervención psicosocial

José Navarro Góngora: Enfermedad y Familia. Manual deintervención psicosocial. Barcelona, Paidós, 2004.

Autor

Gonzalo Martínez SandePsicólogo clínico. A Coruña.

El libro publicado por el profesor Navarro debería estar destinado aconstituirse en el manual de referencia en el campo de la intervenciónpsicológica en el ámbito de la salud.

En la presentación de su libro Navarro nos habla del camino a travésdel cual en el marco del Master Universitario de Intervenciones enPsicoterapia de Salamanca, fueron acercándose al ámbito de lasenfermedades médicas y aprendiendo a ubicar los síntomas en el con-texto de las demandas psicosociales de la enfermedad.

Describiendo su trayectoria muestra agradecimiento hacia varios delos autores que aparecen de manera reiterada a lo largo del libro: «fueimpagable la amabilidad de Peter Steinglass, que nos remitió unmanual de la Universidad de Washington sobre su modelo de rehabi-litación psicosocial de enfermos físicos crónicos. Invitamos a nuestromáster a John Rolland, a Ramón Bayés, invitamos a Gerald Caplan,que, desde un modelo comunitario, nos enseñó intervenciones taninteligentes como sensatas: encontramos su punto de vista muchomás estratégico que el sistémico, sobre todo en lo que se refiere a lasrelaciones con los profesionales de la medicina. El lector podrá seguirlo ostensible de todas estas influencias, y cómo, finalmente, el libroha desembocado en un manual de intervención psicosocial en pro-blemas médicos, punto de vista que, pensamos, complementa modes-tamente el más individualista de la Psicología de la Salud».


El libro toma como modelo otro anterior del autor que había publica-do en 1999 la Junta de Castilla y León en forma de folleto destinadoa los profesionales de la salud mental que trabajan con familias depersonas discapacitadas. Conserva de aquel folleto algunas «fórmu-las de edición del texto» tales como la ejemplificación de los conte-nidos, los resúmenes resaltados en medio del texto y recuadros dedi-cados a aspectos específicos. En el libro que comentamos se añadie-ron un apartado de lecturas recomendadas y un pequeño apéndice alfinal de cada capítulo, en el que se sintetiza información relevante, decontenidos concretos allí tratados, y que por lo general remite a con-clusiones de investigación. Cada uno de estos aspectos busca incre-mentar la utilidad del libro para que pueda cumplir mejor su mani-fiesta vocación de manual.

A continuación vamos a comentar brevemente el contenido de cadauno de los cinco capítulos de los que consta la obra.

1. La colaboración de la familia y del profesional de salud mentalcon los profesionales de la medicina

Empieza estableciendo los diferentes modos en los que puede orga-nizarse esa colaboración, así reflexiona sobre la consulta y sus tipos.Para ello parte de las propuestas de Caplan, estableciendo los dife-rentes tipos de la consulta y la colaboración:

La consulta centrada en el paciente del médico, en cuyo caso elexperto en salud mental tiene un doble cometido tanto con el pacien-te como con el médico responsable. Un aspecto clave en este contex-to es el de la buena información sobre ambos aspectos a fin de con-seguir el tercer objetivo: sensibilizar al facultativo en los aspectospsicosociales de la enfermedad y favorecer cambios en los procede-res futuros.

Consulta centrada en el facultativo (consultante, en términos deCaplan). Recordando que en este contexto la regla clave de relaciónes que el consultor dice lo que quiere y el consultante es libre deseguir o no lo que le sugieren.

Consulta centrada en el programa. Suele tratarse de cómo desarrollarnuevos programas o mejorar los ya existentes, esperando tambiénque los consultantes aprendan a manejar problemas de índole similaren el futuro. En este tipo de consulta los problemas suelen agruparseen torno a dos grandes áreas: los derivados del programa mismo y losderivados de las relaciones del programa con la institución en la quese lleva a cabo.


Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial

Consulta centrada en los problemas administrativos del consultante.En este tipo de trabajo el objetivo suele ser el remover los obstáculosde orden interno que dificultan que el programa pueda funcionar.

Otro tipo de cooperación entre los profesionales de salud mental ymédicos es el de la colaboración. A diferencia de la situación de con-sulta, la situación de colaboración implica una mayor cercanía y queel experto en salud mental trabaje más directamente con los pacien-tes que con los profesionales que los tratan, pudiendo incluso ser ads-crito a un servicio que no es el de Salud Mental (pensemos, por ejem-plo, en servicios de Oncología o Rehabilitación o Paliativos).

En el manual el autor analiza pormenorizadamente los tipos y nive-les de la consulta y la colaboración, y los problemas y dificultadesmás frecuentes, en cada modo de organización de la colaboración, alos que se debe estar atento el psicólogo a la hora de trabajar en esemarco relacional.

2. Principios o estrategias que orientan la intervenciónpsicosocial con familias

En este capítulo se trata de los principios y estrategias que guían laintervención desde una perspectiva de trabajo sistémico, insistiendoen que la imposibilidad de resolver problemas de índole médica,desde una intervención psicológica como es la terapia familiar sisté-mica, no implica que no se pueda ayudar.

Este capítulo remite en sus lecturas recomendadas a Jay Haley y altrabajo que había publicado el autor con Mark Beyebach en Avancesen Terapia Familiar en 19951.

3. Los problemas en su contexto. La familia bajo el impacto de laenfermedad

Este capítulo es el más extenso del libro, lo que nos señala la rele-vancia que el autor concede al impacto de la enfermedad en el cicloevolutivo de la familia del enfermo.

Los problemas los analiza desde dos perspectivas diferentes: la de aquiénes hay que tener en cuenta cuando se realiza la evaluación; en



1 «Terapia familiar con enfermos físicos crónicos», en Navarro Góngora, J. y Beyebach, M.(Comps.), Avances en terapia familiar sistémica, Barcelona, Paidós, 1995, pp. 299-336.

un sistema complejo que agrupa a tres subsistemas: enfermo, familiay red social, y profesionales que le atienden y en el que debemostener en cuenta que los problemas tienen que ver con lo que sucedeen cada uno de los subsistemas y entre los subsistemas. Por otro ladodebemos considerar qué hay que tener en cuenta, puesto que las alte-raciones de la enfermedad abarcan lo cognitivo, lo emocional y losaspectos estructurales y procesuales de los sistemas implicados.

Las lecturas recomendadas de este capítulo son Familias, enferme-dad y discapacidad de John Rolland y La enfermedad y sus metáfo-ras. El SIDA y sus metáforas de Susan Sontag.

En el apéndice trata de las estrategias de afrontamiento (para lo cualrevisa una serie de 4 artículos) y de las respuestas normativas delenfermo al diagnóstico de una enfermedad grave (recogiendo losaspectos físicos, cognitivos, emocionales y conductuales).

4. El impacto de la enfermedad en la pareja

Una versión anterior de este capítulo se había incluido en el libro queNavarro había publicado con Pereira Miragaya en Paidós en el año20002.

Trata de cómo la enfermedad afecta a la intimidad de la pareja, alequilibrio de la relación y cómo esto está modulado por característi-cas de la propia enfermedad.

El apéndice de este capítulo comenta una revisión de Burman y Mar-golin sobre la investigación en relación a los efectos de la enferme-dad en la pareja.

5. Técnicas y programas de intervención

En este capítulo el autor comenta un conjunto de técnicas terapéuti-cas que agrupa en preventivas y de intervención, analizándolas en suaplicabilidad en diferentes contextos: hospitales, otros contextos desalud y asociaciones de autoayuda. Si al capítulo 3, que señalábamoscomo central del libro, el autor le dedicaba 106 páginas, a éste lededica 98. Cada uno de estos capítulos hubiera podido ser un libropor sí mismo.



2 Navarro Góngora J., «Parejas y enfermedad: una revisión», en Navarro Góngora, J. yPereira Miragaya, J. (Comps.), Parejas en situaciones especiales, Barcelona, Paidós, 2.000,pp. 121-149.

Agrupa las intervenciones psicosociales en torno a los grupos tera-péuticos y / o comunitarios.

En un contexto de salud habla de las siguientes posibles intervencio-nes:

Intervenciones preventivas en el momento del diagnóstico: protoco-los de información (programas psicoeducativos).Programas de consulta y colaboración.

Intervención en redes sociales en situaciones de crisis de salud.Otros tipos de intervenciones en contextos hospitalarios (para cuida-dores, para pacientes afectados y familiares).

Respecto de las posibles intervenciones psicosociales en asociacionesde autoayuda plantea las siguientes posibilidades:Intervenciones familiares según el modelo de Terapia Familiar Médi-ca.

Intervenciones de rehabilitación psicosocial en las fases crónicas (porejemplo, con los modelos de grupos multifamiliares de Steinglass yotros).

Intervenciones con programas grupales (grupos de animación, orien-tados a objetivos, etc.).Este último capítulo incluye un apartado a mi juicio interesantísimosobre el papel profesional de los psicólogos sociales de la salud.

Las lecturas recomendadas de este capítulo son el artículo de Stein-glass sobre los grupos de discusión multifamiliar en enfermos cróni-cos y por tercera vez, en un libro que consta de cinco capítulos,Familias, enfermedad y discapacidad de Rolland, que es, según pare-ce, su referencia fundamental en este ámbito de la intervención psi-cosocial en los problemas de salud/enfermedad.

Desde mi punto de vista la importancia que se da a la reflexión acer-ca de los «factores marco», de las estructuras de colaboración con losprofesionales médicos y las otras profesiones sanitarias, la atención ala familia y el contexto personal del paciente… aspectos por lo gene-ral poco considerados desde otras aproximaciones, constituyen unode los elementos más importantes del libro. Aunque el autor planteasu propuesta como complementaria de las más individualistas, que sehan generado desde lo que se ha venido denominando como Psicolo-gía de la Salud, pensamos que más bien estos «factores marco» (y deahí la relevancia de la reflexión que acerca de ellos se ofrece en el



libro) son los «fundamentales» pues son la condición de posibilidadde que las intervenciones más «centradas en el paciente» (con dise-ños de programas con un aliño monocorde de relajación, habilidadessociales y componentes educativos) puedan funcionar.

Las propuestas que nos presenta el profesor Navarro nos permiten unacercamiento más completo y respetuoso a situaciones sumamentecomplejas.

Los «psi» que trabajamos en Interconsulta y enlace en marcos médi-cos, al estar en una intersección de dos sistemas, en muchas ocasio-nes comprobamos como los pacientes etiquetados como psiquiátricostienden a ser mal atendidos en estos marcos (como consecuencia delpeso de su diagnóstico) pero también vemos, en espejo, como en elsistema de Salud Mental no se escucha ni se atiende («normalizando»grosera y precipitadamente en muchos casos) el sufrimiento psicoló-gico abrumador de los pacientes con problemas médicos y sus fami-lias. En este punto creo que para «los de Salud Mental» la lectura deeste manual puede ser de extraordinaria utilidad, pues, como alguiencomentó alguna vez, dependiendo del lugar de trabajo que uno tengadentro de la red de salud mental puede que determinados cuadros/diagnósticos/ situaciones lleguen o no a su consulta, pero con lo quese va a ver confrontado inevitablemente será con la realidad de laenfermedad y la muerte, en sus pacientes y familias.

A Coruña, Maio 2006.



Galicia borrosa Santiago Lamas. Cadernos da Área de Pensamento. Publicación do

Seminario de Estudos Galegos, 2004. Ediciós do Castro.

Autor

Arturo ReyVigo, xaneiro, 2006.

Non podía encadrarse millor que nun Seminario (de Estudos Gale-gos ) a xenerosa sementeira que fai Santiago Lamas no seu libroGalicia Borrosa, –tamén, de certo, caderno da Área de Pensamento,e que nas suas184 páxinas, que van estando divididas por asteriscos,que son como «marquiños» (79); nos que, como noutros tantos capí-tulos, aparecen como eidos vizosos; e vai así deseñando o patch-workmulticolor que retrata o pais noso nas encrucilladas deste, aindanovo, cambio de século. Páxinas que, paseniñamente, van debullan-do os datos do vello inquérito, e que dende hai cento e pico de anosnos descouga: e nos, ¿quen vimos sendo?

É coñecida –e admirada (e mesmo admirable)– a erudición, –e xa,sabedoría– de Santiago Lamas: o libro, que non deixa ningun recan-to sen alumear, está escrito con esa sua claridade (nada borrosa) dequen expon pensamentos con razós e apoios, nesta viaxe que fai, portanto, na compaña de 250 referencias- cas suas clarificadoras cita-ciós-, polo que nada é dito «de gratis», e aínda se fai pedagoxía, amais de ser estimulante: sementeira ou inseminación. E engado:pasándoo ben; facéndome lembrar aquel vello dictum, que viña nunha páxina do xornal do meu avó, con aquelo do «aprender delei-tando».

Porque o sentido do humor está presente, aquí e acolá, como candofai a eséxese do himno galego, ou da orixe das bandeiras (a deGalicia, e a da Galiza), ou do can de palleiro. Ou na delicadezatocante ás poéticas da morte, cos enterramentos e as benditas ánimasdo purgatorio, verbigracia. E non lle arreda ó fermoso galego do libro


nin xiquera a confrontación cas descripción neuro-anatómicas, queatinxen, sen dificultade, unha beleza case lírica; así, e a modo deexemplo, falando, coma tal, da memoria: «o hipocampo é unharexión cerebral ennovelada sobre sí mesma ó xeito de un cabaliño demar abeirado ó lóbulo temporal, cun papel na memoria en turno denoite»…

Percorre todo o libro un punto de escepticismo ilustrado, con algun-has ironías moles e de boa lei, que se fan gráficas nas taxonomíasvarias, nas que as clasificaciós, denominaciós, ou definiciós recrean,-como cando se bautizan especies novas na foresta este universo do«borroso» do país.(«Trazade unha distinción e xeraredes un univer-so»,segundo Spencer Brown.). E engadindo, se ven ó caso, algúnneoloxismosíntese que evoca un compracido –e agradecido– íntimosorriso do leitor.

Capítulo a capítulo, (que non hai tal, xa que as sebes destas leiras –xase dixo– son asterisquiños) van quedando analizados todo losmarcadores da identidade: as nosas maneiras de comunicarnos, –camención ás reglas de Grice– e as lóxicas do relativo, da incerteza, dodepende, do «asegún». Como falamos, como canto decimos, e cantoe como calamos: as páxinas adicadas non aforran aportacióslingüisticas, transculturais, e ainda viñetas das prácticas médico-psiquiátricas, cos relatos dos pacientes, ben ilustradores destasmaneiras nosas de ser/estar.

As paisaxes, e os porqués das querencias ás paisaxes –(ou dosarrepios ou mal-querencias; como as do Torga admirado, polo verde,«¡xa que él non é unha vaca!...»)– e que permiten entender a lealtade,forte como un cuño, ós misterios do íntimo, que Torga chama«pátria»: a terra-nai interiorizada, libertada de nacionalismos.

O libro, coma un vídeo áxil, vainos amosando as socioloxías do cam-bio: nestes tempos, outras Galicias vai habendo. Ademais da «canóni-ca», cada vez mais refugadamente representada polo «mundo sen-ior»,(como agora lle chama o «Inserso»; e Lamas, «o xubilariado»),que é quen manten as grandes borrosidades (ou os clasicismos nelas);e a Galicia que vai vindo: a dos novos, que manexan os gadgets dainformación/comunicación, da velocidade, cos barullos promíscuos;e que teñen referentes que xa non parecen específicos ó pais. A Gali-cia do mar, que se «campesiñiza» (po-los cultivos mariños), e indus-trializa. A Galicia dos labregos –poucos–, que xa son agricultores; eos gandeiros-empresarios, ós que rexe a Unión Europea. Das terrasdo pan, ás longas herbeiras cas frisonas sen bautismo, pero cun rex-istro –e cómputo de producción leiteira– en forma de «crótalo»numerado nas orellas.


Galicia borrosa

Non se deixa nada sen anotar no caderno destes percorridos: aschamadas arquitecturas do desarraigo, e como se chegou a elas, caresultante, xa tópica, dos «feismos». Fanse hipóteses moi congru-entes cas idiosincrasias dos moradores varios: dende os canteiros,que hoxe son albaneis, ós «escombrismos enxebres». E dásenos un –axeito de– paradigma que semella ben convincente para exemplificaresta constante das moradas do rural, nunca rematadas: o complexode Polícrates, xa que sen dúbida no é bó darse a ver , con «saude esorte» en demasía. Vivir ben, de portas adentro. Fora, como unhacerta plástica da queixa (un showing-off paradóxico), neutralizadoradas desgracias...». Casa rem atada, dono morto», din po-las terras doCarballiño.

Mostras das borrosidades na comensalidade: do caldo á caldeirada,cun repaso sabroso a outros menús; e, como chiscándonos o ollo,«Luar» –da TVG–, como pote audio-visual. E quero recordar aqui,para seguir o convite do libro, o xenio –co inxenio– do autor, cassuas pequenas bromas, que ás veces teñen, no texto, a gracia de intu-iciós reveladoras; i-eso, ditas cunha gramática «culturalmente forte»,(é dicir: non é castelán en traducción directa), de xeito que está oespírito do idioma, co rico e abondoso vocabulario, e que foxe deafirmaciós ou negaciós á machada, e dá os matices precisos para queos variados sabores dén a cobiza de pedir mais.

Porque esta «Galicia Borrosa», cas suas reviravoltas, pódese ler dediante para tras, ou ó revés: ou ainda facer un pouso nun ribazo edeterse a reparar nunha leiriña calquera, das setenta e pico do mapatotal do libro. Ou, tamén, paréceme a min, que se podería comeza-laleitura mediado o libro (pax.119), cando presenta o discurso dasconexiós: a arbórea (a dos políticos, xerarquizada), e a rizomática(rural, de encrucilladas), e que vai sendo colonizada po-la arbórea; e,coma sempre, danse exemplos de sustancia. E isto, pasando po-ladiferencia entre as concencias étnica e nacinal, con atinadas obse-vaciós sobre os partidos políticos que hoxe compoñen a ofrezaeleitoral (PSOE, Bloque, PP), cas suas linguaxes e votantes. E otexto, a estas alturas, adquire calidades de literatura de finísima sen-sibilidade. Non somentes segue a describir –e analizar– senon queconten nostalxias e laios lenes: do que puido ser, e vai alá... Comocando fai o pranto, e ó cabo, a reconciliación, ca sua Pontevedra, ai,Pontevedriña...

E ascende tamen pola física e metafísica dos bosques, dos rios; dosviños e das viñas; as metáforas das vidas, e s camiños; e das paisax-es eucalípticas. As estradas e autoestradas; as emigraciós e osretornos: todo vai cadrando. E ten Santiago Lamas ás veces,


Galicia borrosa

paréceme, pudores para non se deixar levar por esta literatura fer-mosa que lle vai saindo do seu conocemento e amor ó país, á terrasúa, conténdose co pulo de seguir discorrendo co ensaio razonado,sólido nas argumentaciós e na compaña dos espenques que van sos-tendo a doutrina: xa que non falla ninguen dos que teñen que estar.Dende os clásicos como Filgueira e Cunqueiro; ou Otero Pedrayo eRisco. Rof, e Piñeiro, e Lisón. E os, logo, novos clásicos nosos, comoGondar, i-o Emilio; e Simon, e Seoane... Antropólogos, sociolingüis-tas, xeógrafos, historiadores: véxase a bibliografía, –non somentesconsultada, senon estudada e traducida– e que é un «reading list» daque Santiago expreme o sustancial, e sustancioso, de cada quen. (Écoñecida a súa capacidade crítico-divulgativa –e nas mais diversas«areas de pensamento»– dos libros que en cada SISO vainos facen-do o «digest» saboroso).

Polo dito, ler Galicia Borrosa e un «must» (ou un D.L.O.: de leituraobligada) para calquera que teña algo desa curiosidade intelectualchisco lenturenta ( po-la sensibilidade), para saber, de xeito esclare-cedor da natureza –hic et nunc– deste pais que, se cadra, poderíaparecer cada vez menos borroso; ainda, que ó pior, semellaría, ásveces un algo emborranchado.

Para remate: soamente un desexo. A versión, no idioma español; paraque o texto acade o «survival value» que compre, para que non que-den tantas abundancias na domesticidade da pequena familia nosa; esen lle tirar o gasallo e cotribución ás «mil primaveras mais» dosabroso padal que nos deixa esta versión, poida facer outra viaxe («deGalicia para o mundo»), e así, seguir a custodiar o mito.

(N.B.: Agradézolle a Chús Gómez, Directora de Publicaciós, o con-vite que me fixo para face-la glosa desta regalía de libro. O autor, queno cabodano da publicación soubo –«por escrito»– da miña devociónpo-los seus textos, espellos de liberdade intelectual, disculparános.)


Galicia borrosa

Joyce, Lacan y la locura

Sérgio Laia. Los escritos fuera de sí: Joyce, Lacan y la locura.Traducción al castellano de José Álvarez Vázquez. Colección

AGSM. La Otra psiquiatría, 2006. Dirección de la colección: JoséR. Eiras y Chús Gómez.

Autor

José R. Eiras

Sérgio Laia aborda los destinos que se impusieron a la obra de Joyceen cinco capítulos:

La hechura de una doblez, en donde Sérgio sitúa la obra de Joyce enla literatura universal y señala, siguiendo a Foucault, que la obra joy-ciana aparece en el tiempo, que la locura irrumpe en el mundo de lacreación. A finales del siglo XIX, en una época en donde la con-fluencia entre literatura y locura se imponen al cuerpo del mundo.Así, Artaud, Van Gogh, Nietzsche, Roussel construyen su obraponiendo de manifiesto un agujero en el campo del lenguaje, cuandola palabra del loco estaba siendo estancada hasta el punto de alcanzarsu más patético aislamiento como enfermedad mental.

Joyce descubre la forma de luchar con las palabras, diferente al usotradicional, despojando el lenguaje de sentido, hasta encontrar lamateria corporificada en el sonido de las palabras. En la obra joy-ciana las palabras –con su forma tradicional violada– toma cuerpo enel escrito, y lanzándolas fuera de sí se muestran, a sí mismas, comoportadoras de un goce, de una satisfacción localizable en la propiatrama de la escritura. Puntualiza Sérgio Laia que las palabras tra-madas por Joyce están dispuestas de forma que producen un agujeroen nuestro saber, en nuestra manera de luchar y leer el texto.

En Joyce, el verdadero héroe, el que toma cuerpo en el texto, no essólo un personaje, sino la palabra.


Vida y obra. En este capítulo señala el autor que escribir es paraJoyce dar vida a las palabras: Joyce le da un cuerpo de un modo aná-logo y al mismo tiempo subversivo con relación a los escritores quecrean personajes y narraciones. Y siguiendo a Barthes, señala que enlos textos de Joyce el escritor no se coloca como un supuesto propie-tario del lenguaje, que domina las palabras para decir, a través deellas, lo que entiende, o lo que está descrito por cierto ideal de belle-za, de buen gusto e incluso de encadenamiento de la narrativa.

En este sentido, Sérgio Laia se enfrenta al desafío de investigar losentrelazamientos de la locura y de la literatura en Joyce, y renuncia ala asociación entre vida y obra, para señalar que con Lacan, Joycegoza de su obra, que hay un uso que el autor hace de su propia crea-ción, que escapa a toda concepción psicológica: se trata de abordar laobra como un campo de goce al que el autor intenta amarrar la tramade su vida. No se trata de explicar la obra por la vía del autor, sinode afirmar que la literatura, especialmente desde finales del sigloXIX, cuando ésta se aproxima a la trama que el lenguaje toma en lalocura, y así, para los locos y para los escritores o, de un modo gene-ral, para los artistas, que –locos o no– ceden su iniciativa a lo que seimpone del lenguaje. El peso de las cosas pasa a hospedarse en elcuerpo mismo de las palabras.

La tesitura de las palabras impuestas a Joyce. La palabra tesitura fueelegida expresamente por el autor para diferenciarla de «textura», portratarse de un término utilizado en el campo de la música y así desta-car el interés de Joyce por el «sonido» de su escritura.

En este capítulo se rastrea la escritura de Joyce, su obra y su arte paramostrar cómo se van transformando, desde Stephen Hero hasta des-embocar en Finnegans Wake, en el torrente, en la corriente de pala-bras, letras y agujeros que permiten despojar al lenguaje de sentido yhacer entrar en el texto la voz y la mirada. Stephen Dedalus es el per-sonaje a través del cual Joyce «trata de descifrar su propio enigma»(Lacan). Para Lacan, Joyce encarna el síntoma, que es lo contrario designificantizarlo. Tal como Lacan construye «Joyce el síntoma»,muestra la relación pura de cada uno con la lengua, lo que es paracada uno un traumatismo, que el sonido de la lengua nunca es armó-nico, adaptado a la persona, de lo cual uno no puede curarse, que lalengua hace del ser que la habita y que la habla un enfermo, un dis-capacitado, y que lo único que está permitido hacer con ese trauma-tismo es una obra.

Joyce parece buscar lo que Lacan llamó lalengua, es decir, esadimensión ajena a todo proceso dialogístico o comunicacional, carac-



terizada por un fuerte flujo de malentendidos, de juegos de palabras,de juegos homófonos. La concepción lacaniana de lalengua tienemucho que ver con el work in progress de los escritos joycianos y conlos titubeos y balbuceos infantiles, porque en ella los sentidos se cru-zan y se multiplican sobre los sonidos y sobre la lengua propiamentedicha, dando lugar a un proceso de descomposición fonética y deinvención de palabras, a una dimensión del goce en el uso conven-cional del lenguaje.

En este capítulo el autor muestra cómo la obra de Joyce es la res-puesta a una suplencia de una carencia del padre. Desde las epifaní-as, que según Lacan anudan inconsciente y real como respuesta a undesamarre: el desprendimiento de la relación imaginaria evidenciadoen la metáfora de la paliza que sufrió Stephen.

Si el inconsciente siempre supone un saber, y un saber hablado, esesaber se manifiesta al sujeto como extraño, e incluso como descono-cido. El inconsciente se manifiesta como un saber cifrado para quienestá sujeto a sus efectos. Que el psicoanálisis se ofrece a resolver apartir del sentido. Pero a esto es a lo que objeta la obra de Joyce. Sila epifanía enlaza lo real y lo inconsciente, aclar Sérgio Laia, la faltapuede ser reparada, pero eso no implica la supresión de la falta, y poreso la reparación impone un enigma: una opacidad que siempre per-manece,

El nudo en el Seminario del Síntoma es una escritura que no debenada a la conexión de significante y significado, y es por lo queLacan dice que el nudo cambia completamente el sentido de la escri-tura. El nudo separa la escritura de la palabra.

Al vaciar el campo de la representación, al escapar de la figuraciónimaginaria de una narrativa al tomar por materia las palabras y notanto el enredo ni la composición de personajes y, por fin, al compo-ner una trama que hace valer la satisfacción y el goce ya incrustadosen el propio nombre de su autor, la obra de Joyce va a ser abordadapor Lacan como un síntoma, capaz de representar lo más singular delsíntoma (en el libro hay un error tipográfico y dice «capaz de repre-sentarlo», lo que permite un equívoco sobre quién es representado).

Lacan, por consiguiente, considera al síntoma en la dimensión de lanominación (dice «nombramiento» en el texto) y concebir la obra delartista como nombre propio. Si el autor puede hacer de la obra unnombre, yo afirmaría –dije Sérgio Laia–, a partir de la enseñanza deLacan, que la obra puede ser tramada como otro nombre propio delautor, una especie singular del síntoma que como tal es anulación del



símbolo y al mismo tiempo una creación a partir de una falta relativaal registro de lo simbólico. Y Joyce acaba por convertirse en una refe-rencia fundamental para abordar a Joyce «como un desabonado delinconsciente».

La locura de Joyce. ¿Joyce está loco? La pregunta que Lacan se haceen el Seminario debe ser leída, según Laia, como un enigma. Joyce,según Lacan, es un desabonado del inconsciente... aunque jugandosólo con el lenguaje, y aunque los locos puedan considerarse tambiéndesabonados del inconsciente, si nos atenemos a la trama de los deli-rios, comprobaremos que éstos son mucho más jugados por el len-guaje, tragados por las propias palabras, engullidos por el uso quehacen de la lengua.

Joyce, como desabonado del inconsciente, pone en evidencia que enla medida que es autor, con su obra extrae el joy, el goce incrustadoen el apellido heredado de su padre... La literalidad laberíntica de laobra de Joyce es goce extraído, goce que fluye, recortando palabras,imponiéndole logismos, rasgando la narratividad y el sentido.

Finnegans Wake no es para leer, es para oír y contemplar. Se trata deun escrito que no es sobre ninguna cosa, es la cosa en sí, cuando elsentido es dormir, las palabras se adormecen, cuando el sentido esdanza, las palabras danzan (Beckett). En su cúmulo de sentido, lapalabra corroe el propio sentido y no designa cosa alguna, salvo ellamisma como palabra... cuanto más joycianas son las palabras, más seescapa el sentido a través del agujero que éstas, como nombres,abren. Si la fuga de sentido aproxima la obra de Joyce a la locura, nohace de ella un delirio, porque en esa obra «James Joyce» se imponecomo un nombre, como una «identidad textual», se fija como refe-rencia.

El padre, el hijo y el espíritu de la letra. El personaje en el que Joyce–Sthepen– intenta descifrar sus enigmas permanece enredado en lapresencia avasalladora de la madre, en el vacío detectado en el lugardel padre... Joyce, a diferencia de lo que ocurrió con su hija Lucía, nosucumbió a la locura, porque su obra impone el nombre de Joycecomo propia referencia.

Fuera de sí, pero amarrados y, por qué no decirlo «afiliados» al nom-bre «Joyce», los escritos en los que –no sin una «espiritualidad» par-ticular– es forjada esa otra ficción se imponen, hasta hoy en día,como un flujo enigmático porque, a su modo, como un sinthoma, sesirven, se inventan y pasan a lo largo de lo que, en el propio ámbitode la ley, fue tramado como Padre, como Hijo e incluso como la



dimensión alusivo-metafórica que, normalmente caracteriza el Espí-ritu... de la letra.

Sérgio Laia muestra en este libro cómo el traumatismo contingenteque produce la lengua es un acontecimiento singular distinto paracada persona y cómo extraer algo que pueda servir de lección y quesirva para las demás: cómo hacer del síntoma una obra.

Vigo, septiembre de 2006

José R. Eiras



Deseo sobre deseoFernando Colina, Valladolid, Cuatro ediciones, 2006; 168 páginas.

Autora

Chús Gómez

Será porque desde que tenemos orejas sentimos avidez por los rela-tos, será porque siempre esperamos que nos cuenten otra historia loque hace que lector y escritor tengan algo que les une irremediable-mente y les convierta en una pareja singular: uno intenta amarrar conel lazo ese libro que como las palabras siempre flota encima de sucabeza y atraparlo en el papel, y el otro siempre espera que le cuen-ten algo a la manera del Tócala otra vez Sam.

Este nuevo libro de Colina me ha gustado tanto como el resto de lossuyos que he leído y desde este comentario hago una invitación a sulectura.

Intentaré articular algo que haciendo honor al título, genere el deseode leerlo. Como todos sus trabajos hará las delicias de los buenos lec-tores que precisarán de tiempo para dedicarle, dado que el libro tienealgo de envolvente derivado de la musicalidad de las palabras queusa, de cómo él las trata, de cómo las mima… que hechiza. El hechi-zo extravía al lector de lo que se dice sobre lo dicho, como cuandonos hablan al oído, de manera que será preciso volver atrás de vez encuando para amarrarse a la letra. Colina es un buen cuentista, dichoen el mejor de los sentidos y siéndolo, ha hecho un estupendo ensa-yo que debiera interesar además de al mundo Psy, en el que nosotrosnos movemos, a los interesados en la cultura sean del ámbito quesean.

Conjuga una preciosa prosa castellana, cimentada en las lecturas pre-vias que lo impregnan, con una vertiente clínica, a pie de obra, queen mi criterio concentra el saber del maestro del toreo en su hacer conel capote, a la hora de componérselas con el que tiene enfrente. Paraello el autor se apoya en otras disciplinas vecinas que amplían el foco


y enriquecen el hacer diario, apartándose de esa clínica empobrecidapor manufacturada, en la que se puede caer presa de la rutina asis-tencial y del desfallecimiento del deseo, que como no, también inter-viene en esta empresa. Colina con esa otra mirada, hace de un oficiola maestría.

A Colina le gusta tanto la clínica como articular, que es lo nuclear quelate, más allá de cómo esto se vista, después de muchos años de prác-tica y de torear en muchos ruedos, de ahí que no sea extraño que sehaya dedicado al estudio de algo complejo como el deseo que ha sidoobjeto de múltiples ensayos por parte de la filosofía y objeto de todauna elaboración y una clínica por parte del psicoanálisis lacanianopara el que el sujeto es un sujeto de deseo primordialmente. Pero eldeseo no entretiene a los estudiosos de la psiquiatría, pues de entradaparece pertenecer a otros territorios diferentes al ámbito de lo que sesupone un psi, debiera de manejar o conocer, aunque finalizada lalectura del libro quizás uno cambie de opinión. Para mí en este aspec-to radica fundamentalmente lo importante de su libro.

Colina despliega ante el lector en un primer escenario en el queenmarca al deseo, el centinela principal de la salud (pág 1), que escomo él designa al objeto de estudio con sus límites y proximidades.Lo define, señala como se articula, nos da sus características rele-vantes, establece sus límites y vecindades o nos pasea por sus extra-víos y desplantes; nos presenta sus artimañas, oscilaciones, ires yvenires resultando de todo su despliegue argumental un libro com-pacto y bien tramado, cosa que no parece fácil de lograr de entradapor lo complicado del tema y que además mantiene buen ritmo narra-tivo.

En la primera página nos expone ya su teoría inicial de importanciaclínica y fundamental a la hora de orientar a un clínico: la posibilidadde establecer el concepto de neurosis o psicosis por la naturaleza deldeseo que le anima. No se podía entrar con una estocada más certe-ra, pese a que el deseo responde a unos límites difíciles de definir taly como él bien señala.

La presencia necesaria del otro en su constitución, que permite aban-donar el terreno de la pulsión y constituirse en deseo como tal, susflujos, su apoyo en el cuerpo y en el otro y su aparición como conse-cuencia del amor que éste nos participa con sus gestos y palabras,serán parte de las escenas que adornen esta toma de contacto.

Después nos irá señalando que en definitiva el deseo es el síntoma dela vida abriendo de manera clave lo que el concepto de síntoma supo-


Deseo sobre deseo

ne y señalando que tanto éste como el deseo son inevitablemente pro-ducto de la época que lo formula . En esta parte en la que se abordanlos síntomas contemporáneos el uso del prisma del deseo como deco-dificador permite entender el cómo y el porqué de la proliferación dealgunos de estos males contemporáneos. El aserto lacaniano, el deseoes deseo de otro, se abre como un abanico bajo el que se estructura-rán las diferentes respuestas subjetivas ante el mismo y su implica-ción en la relación con el otro y la formalización de los síntomas.

Gradualmente pasamos desde la naturaleza del deseo que constituyeel primer capítulo al segundo, en donde conceptos como pulsión, pla-cer y plenitud se diferencian con frases que a manera de ikebanasconcentran lo fundamental de dichos términos.

En respuestas subjetivas, que es el tercer capítulo, Colina contraponeel escenario de lo que han sido las respuestas clásicas y las que deri-van de ellas en un intento de controlar el deseo y sus desventuradoso felices excesos con la fortaleza de un deseo que se muestra irre-ductible a nuestros propósitos y que en cualquier caso se gobiernapor unas leyes desconocidas que la moral apenas puede modificar,quedándole como único recurso aprobarlas o reprobarlas pero pocomás, tal es la naturaleza del deseo.

Aquí es donde el autor, valiéndose del psicoanálisis como ciencia quenos ha ofrecido una clínica diferencial de los males humanos inter-pretada desde las peripecias ocultas y secretas del deseo (pág 100)entra de lleno en el uso y posibilidades de lo que dicho término per-mite y orienta. Y de esta manera y como sin que el lector se de cuen-ta, está enlazando la clínica y el ensayo narrativo, para dar entrada depleno a una de las hipótesis que el autor maneja como posible unaspáginas antes: cuando la base cerebral del pensamiento sea mejorconocida, probablemente para entonces en modelo de la fisiología separecerá más de lo que ahora suponemos a los enredos de la litera-tura. (pág 45). En respuestas subjetivas, capítulo para mí el mejor detodo el libro, que junto con el cuarto, deseo de poder, más me hanhecho disfrutar de la lectura, se tocan aspectos que van basculandogradualmente: de la sexualidad al amor, pasando por la identidad o eltérmino de perversión se abordan de una manera fluida, aclaratoria ymuy actual en su presentación clínica, sobre todo para aquellos pro-fesionales que pese a manejar todos los días con sus pacientes estostérminos, no se dan cuenta de que lo hacen, tal es la cuestión en losasuntos estos de palabras como el nuestro.

Es sin embargo en el último capítulo: deseo de poder, donde me pare-ce que radica el mejor Colina, el verdadero ensayista, el avezado azor


Deseo sobre deseo

que sabe qué carta se juega en cada encuentro, en cada mirada, encada palabra y ahí parece que él es también donde mejor y más dis-fruta al escribir; la prosa se vuelve aquí más rápida, más ágil y flui-da. Es un terreno que domina, sabe bien dónde pisa. Me recordó unpoco el estilo y la impresión que dejó el primer libro suyo que leí:Cinismo, discreción y desconfianza (1991) que por el azar de unencuentro, vino a caer a mis manos en una edición fotocopiada; nopodría decirles el porqué; quizás porque como en los buenos cuentosuno se queda más con la música que con la letra, y porque posible-mente haya en ambos un efecto de arrastre rápido al centro de lascosas, derivado de un manejo singular de la inteligencia para vérse-las con las palabras, que hace que unido al aserto: cada libro es parasu autor una continuación del anterior, unido a que hablamos y escri-bimos siempre de lo mismo, de la misma manera que somos más omenos como siempre un poco más pulidos y porque conectan o nonuestros inconscientes se hace innecesaria cualquier otra explicación.

Si un libro como dice Paul Auster refiriéndose a lo que es una nove-la, es una colaboración a partes iguales entre el escritor y el lectory constituye el único lugar del mundo donde dos extraños puedenencontrarse en condiciones de absoluta intimidad, Colina lo ha con-seguido. Enhorabuena.

Chús Gómez.Toén 21 de octubre de 2006


Deseo sobre deseo

S.A.P. Síndrome de alineación parental(Hijos manipulados por un cónyuge para odiar al otro lado)

José Manuel Aguilar. Editorial Almuzara

Autor

Antonio Domínguez Álvarez. Psicólogo. Vigo.

Después de años en esta especie de cueva, mitad de trogloditas ymitad de ciencia-ficción, parece que haya nacido aquí. El cuerpo sehabitúa a los horarios entrecortados de dormir, al esfuerzo físico... Esdifícil explicar a la gente que no conoce como son «las regatas oceá-nicas» el ritmo de vida normal de este tipo de «competiciones», pero,por dar un ejemplo, paso de estar dormido en «una colchoneta» adarle al «molinillo». Es la parte técnica y científica de este mundomitad de piratas (mi aspecto empieza a ser deplorable), mitad deastronautas (comemos la misma comida, vestimos materiales seme-jantes y utilizamos sofisticados programas de navegación y comuni-cación vía satélite). Las tensiones de «las escotas» y «las drizas» sontan grandes que cada vez que se «trima una vela» se oye en el inte-rior un estallido equivalente al que pueda hacer un petardo de esosque dan miedo. En fin, una delicia. Por eso, cuando algún descono-cedor de esto me dice que le gustaría hacer «un viaje» de estos, pien-so la poca idea y cara que pondría cuando se encontrara en medio delfregado y cuando cayera exhausto en la colchoneta y se despertarapensando que está en medio del bombardeo de Pearl Harbour.

Cualquiera que haya visto películas antiguas que hablan de pestebubónica, epidemias, plagas y gripes, debe admitir que, en caso depandemia, lo fundamental es «no perder la dignidad». Tal como estáel mundo (y tal como se está quedando el mundo de cada uno, des-habituadas para siempre partes valiosas de su corazón), ¿importarealmente tanto que llegue la Plaga?

Esta reflexión escéptica / cínica que acabo de ofrecerles forma partede mi estuche del Señor Muerte para uso privado, por lo que resultapersonal e intransferible. Por experiencia sé, creo que lo sabemosquienes lo hemos tenido que «interiorizar», que lo peor se presenta de


forma inesperada. Lo peor se envuelve en la llamarada azul de la sor-presa, en el hielo cortante del sobresalto. Lo peor acecha, y se igno-ra y, de repente, ocurre, y con lo peor llega el vértigo. Sólo más ade-lante, cuando se haya perdido (porque siempre se pierde a alguien, yesa parte que le albergaba), se recordará aquella noche feliz, vibran-te, a la que no se dio relevancia especial, en cuyos pliegues ya ace-chaban lo peor y su desalentada espiral, y nadie podía presentirlo, deahí la perfección de la felicidad que, retrospectivamente, se aprecia.

Lo peor no es ni siquiera «el tifón o el huracán, que se anunciandurante horas». Lo peor es lo que no se espera, «la incompetencia delas autoridades que juraron proteger» (compleja disquisición: al jurarproteger a la Patria, ¿ello incluía cuidar de sus habitantes?).

Mas no nos distraigamos con triviales discusiones del saxofón de losángeles. Íbamos de pandemia, epidemia, plaga: todo me parece lomismo. Malo, pero ya veremos. Ya veremos que preparan las autori-dades; como nos van alarmando los medios. Esto sí puede formarparte de lo peor; la información, la reacción. Dignidad. Siemprepodemos adornar el sombrero con las plumas de las «aves sacrifica-das».

Este libro habla de la pareja, del padre, la madre, los hijos y...

La pareja metida en guerra de guerrillas dialécticas a la vista deenfrentamientos aún mas violentos y preopinantes: tienen una granherencia retórica que viene de los siglos áureos, cuando el lenguajese torna beligerante, asisten así a una degeneración en lo sintagmáti-co, y eso siempre induce a confusión, pérdida del tema y barullo. Enun momento como ese, de creciente crispación, lo que necesitan sonconceptos claros, frases concretas, palabras verdaderas, y no eseentorno pueril de ingeniosidades que raramente resultan útiles. Cuan-do la conversación deriva hacia la ofensa gratuita y la alegoría masforzada que forzosa, lo que pasa en el fondo es que no se quiere entraren materia sino reducir la materia a chascarrillo e ir borrando conte-nidos, disipando hacia los límites de la banalidad: no tienen aplica-ción fácil, no tienen intención clara y no tienen belleza literaria. Esaañoranza no es sino la decadencia, otra sesión de nostalgia quealguien está suscitando para acabar con el actual Sistema, que la ver-dad es que no satisface a nadie, ya que se ha muñido con misterios deuno y otro, misterios que nadie quiere aclarar: la inteligencia maquia-vélica es una capacidad que parece haber sido inducida por la nece-sidad de dominar formas cada vez mas refinadas de una manipula-ción y defraudación en el medio social, y que se manifiesta a travésdel uso de estrategias de disimulo, mentira y engaño tácticos.


S.A.P. Síndrome de alineación parental

La intención paradójica aprovecha el autoengaño de la persona quevive su problema (emoción como impedimento de la acción de afron-tar) para alentar un logro psicológico (alivio cognitivo-conductual) através de la acción. El éxito, como se entenderá, es mas que proba-ble, pues aunque el afrontamiento se ponga en marcha con intencio-nes de alivio psicológico, la acción está deshaciendo de facto el con-flicto de base que explica todo el entramado. Lo que destruye laintención paradójica es la coartada de anteponer el contenido psico-lógico a la acción y esto lo consigue haciendo creer al cónyuge quemediante una acción paradójica, que por lo demás se mostrará efec-tiva, desaparecerá el contenido psíquico adverso. Y desaparecerá pro-bablemente, pero por que deja de tener sentido utilitario para la per-sona al estar de hecho enfrentando el conflicto primario, es decir,corriendo el riesgo de tomar una dirección y no quedarse indefinida-mente dando vueltas en la rotonda.

Los niños. Niños extraviados en un mar de pesadillas, sueños y terro-res. Y así seguirán, por mucho que se resucite viejos fantasmas deesta tribu inocente, maltratada por los odios de una historia cruel yadversa. Los niños, los eternos perdedores, los que no recuperaránnunca el sitio. Da igual que estén vivos o sean solo sombras en undesván; huérfanos de todo, incluso de sí mismos, los niños supervi-vientes de la guerra, y de todas las guerras, portan dos gérmenes leta-les: la autoaniquilación que sobreviene a la destrucción por parte delos demás y el testimonio atroz de una degradación histórica. En ellosmueren las ideas propias, que pudieron ser las de sus padres y encar-nan perversamente las ideas de sus verdugos. Al final, terminaránintegrando todo ese corpus doctrinal de su anómala y herida conduc-ta despojada. La percepción de lo que les rodea es solo una pulsiónsensorial; como sensorial es la muerte, la ausencia. No hay en ellos,no puede haberla, conciencia crítica. Todo se percibe con un miedoinfinito. Estos niños seguirán perdidos en un limbo de horrores, en undesván sombrío; un armario cochambroso que es refugio, una venta-na, una puerta que presagia una presencia invisible, ruidosa e inquie-tante; entre medias, vacío, sombras, una viga, alguna soga. Toman lavía de la irrealidad: una frontera viscosa entre lo vivido y lo imagi-nado, entre lo material y lo abstracto.


S.A.P. Síndrome de alineación parental

425Normas de publicación. Siso nº 40. Verano 2004

Normas de publicaciónInformación para los autores

SISO/SAÚDE considerará para su publicación trabajos en castellano y/o gallegorelacionados directamente con la Psiquiatría, la Psicología Clínica y los dedisciplinas afines que sean relevantes para aquella, no aceptándose manuscritos queya hayan sido publicados o presentados para publicación en otra revista. Lasnormas siguen las recomendaciones generales del Comité Internacional de Editoresde Revistas Médicas.

Tipos de artículo1. Editorial. Artículo breve, generalmente encargado por el Consejo Editorial, en elque la Revista toma una posición (informa, comenta, critica o discrepa) acerca deun tema científico de actualidad. Las editoriales irán firmadas por su autor pero seentiende que el Consejo Editorial está de acuerdo con su publicación.

2. Originales. Trabajos de investigación que han de cumplir dos requisitos básicos(además de los usuales de formato, redacción, orden y presentación de datos, etc.):aportar algo nuevo a un aspecto concreto del conocimiento psicopatológico opsiquiátrico y ser dicha aportación de suficiente relevancia. Su extensión no serásuperior a las 5.000 palabras incluyendo resumen, tablas, gráficos y bibliografía y,como regla general, se recomienda que el número de firmantes no sea superior aseis.

3. Revisiones. Artículos que abordan en profundidad la puesta al día crítica de untema monográfico, redactado por un especialista en el mismo. Las revisiones sehacen a veces por encargo. Su extensión no deberá superar las 7.500 palabras.

4. Artículos especiales. Sección «A propósito de...», «A Velas vir», «Oseventos...». Trabajos de interés sobre temas psiquiátricos o de disciplinas afines quepor sus características no encajan como originales ni como revisiones. Salvo casosexcepcionales se realizarán también por encargo a la Revista y podrán organizarsecomo «Series» que serán oportunamente presentadas.

5. Casos clínicos/Comunicaciones breves. Presentaciones concisas, de extensióntotal no superior a 1.500 palabras, que anticipan resultados de una investigación encurso o plantean casos clínicos de interés.

6. Cartas al Director. Sección en la que se recogen observaciones, respuestas ycríticas a trabajos publicados, observaciones metodológicas, casos clínicos atípicos,observaciones clínicas o terapéuticas, efectos adversos de tratamientos no referidoso excepcionales, etc. Su extensión total no superará las 500 palabras.

7. Crítica de libros. Los libros para reseña serán remitidos al Redactor Jefe de laRevista, quien solicitará su revisión a algún miembro del Comité de Expertos o aquien considere oportuno. Todos los trabajos serán revisados de manera anónimapor dos miembros del Comité de Expertos de la Revista (Lectores anónimos) queinformarán al Comité de Publicaciones sobre la conveniencia o no de supublicación, de acuerdo con los criterios establecidos por éste para cada sección.El Comité de Publicaciones se reserva el derecho de publicar o no un original, asícomo el momento de hacerlo; también se reserva el derecho a realizar las

modificaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados parapublicación. Que quedarán como propiedad permanente de SISO/SAÚDE y nopodrán ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso escrito de la misma.

En los trabajos realizados con pacientes los autores tomarán las medidas necesariaspara preservar su anonimato e intimidad. Si se trata de trabajos experimentales esnecesario incluir de manera explícita que se ha obtenido el consentimientoinformado de los sujetos o sus tutores legales tras la explicación de losprocedimientos que se van a utilizar.

Requisitos de los manuscritosSe enviarán al Director de Publicaciones de SISO/SAÚDE, 3 copiasmecanografiadas a doble espacio en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) numeradascorrelativamente en el ángulo superior derecho, acompañada de una versión endiskette 3.5» empleando un procesador de texto en versión compatible IBM oMacintosh.

Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales seiniciará en una página independiente:

1. Primera página, que incluirá por orden los siguientes datos: títulos del artículo(en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el centro detrabajo; dirección para correspondencia, y cualquier otra indicación adicional que seestime necesaria. La Revista considera que el autor de un trabajo es quien hayatenido una participación relevante en el diseño, realización del trabajo, redacción yaprobación final del mismo. Los restantes participantes se harán constar, previoacuerdo por escrito de los interesados, en el apartado de Agradecimientos.

2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En lostrabajos originales se recomienda presentarlo en forma estructurada (Fundamento,Métodos, Resultados y Conclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave para laindexación en los repertorios bibliográficos. Tanto el resumen como las palabrasclave se presentarán en castellano e inglés.

3. Texto, que conviene que vaya dividido claramente en apartados según elsiguiente esquema: Originales; Introducción; Observación clínica (o Métodos yResultados), y Discusión.

4. Agradecimientos. En los casos en que se estime necesario se citarán laspersonas o entidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.

5. Referencias bibliográficas. Se ordenarán y numerarán de forma correlativasegún su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entreparéntesis o en carácter volado. Podrá ir acompañado del nombre del autor oautores si son uno o dos, debiendo mencionarse el primero seguido de la expresiónet al, si son más. La exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores,que deben contrastarlas en los documentos originales y especificar claramente laspáginas inicial y final de la cita. No se aceptarán como referencias lasobservaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que setrata de una «comunicación personal». Los artículos aceptados para publicaciónpodrán citarse colocando la expresión «(en prensa)» tras el nombre de lapublicación. Los nombres de las publicaciones se abreviarán según el estiloempleado en el Index Medicus; en caso de tratarse de una publicación no incluidaen dicho repertorio se pondrá su nombre completo. Se hará constar el nombre de

426 Normas de publicación. Siso nº 43. Otoño 2006

427Normas de publicación. Siso nº 40. Verano 2004

todos los autores y se seguirá el estilo de los siguientes ejemplos:

Ejemplo 1: Artículo de revistaSacristán JM, Germain J. Rodríguez Arias B. Psiquiatría práctica e higiene

mental. Archivos de Neurobiología 1930; 10(4); 325-415. (La indicación del nºentre paréntesis es opcional en aquellas revistas que lleven paginación correlativa alo largo de todo el volúmen; en caso de ser varios autores se indicarán todos elloshasta un número de seis y si se supera este número se añadirá et al., poniendo el(los) apellidos seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que unacoma separando cada autor y un punto al final, antes de pasar al título).

Ejemplo 2: libroMira y López E. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1935

Ejemplo 3: Capítulo de libroValenciano L. La tesis de la psicosis única en la actualidad. En: Llopis B.

Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid; Morata, 1970; 113-59.

6. Tablas y gráficas. Se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamentesegún su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (Tabla x; figura x) con eltítulo y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluiráuna sola tabla o gráfica por hoja.

Los manuscritos irán acompañados de una carta de presentación en la que seincluirá la dirección, teléfono y fax de contacto para los temas relativos a lapublicación. En la misma se expondrá también la existencia de intereses en lafinanciación del trabajo (patrocinio por entidades públicas o privadas, laboratorios,etc), quedando a criterio del Comité de Publicaciones la decisión sobre laconveniencia de su publicación. No se devuelven originales ni se mantienecorrespondencia sobre los trabajos no aceptados por el Comité de Publicaciones.Para una información más detallada, consulten Requisitos de uniformidad paramanuscritos presentados a revistas biomédicas. Med. Clin (Barc) 1991: 181-6 oPuerta López-Cózar JL, Mauri Más A. Manual para la redacción, traducción ypublicación de textos médicos. Barcelona: Masson, 1995: 1-15.

El comité de redacción de la revista no se hace responsable de los puntos de vista yafirmaciones expresadas por los autores en sus artículos.

Envío trabajos:Chús GómezH. Psiquiátrico Dr. Cabaleiro Goás. Toén - OurenseTfno: 988 385 [email protected]

o bien aRevista SISO/SAÚDE. Congrega, S.L. C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda. 15004 A Coruña

Solicitude de inscripción na AGSM

Apelidos-------------------------------------------------------------------------------------------

Nome -------------------------------------------------N.I.F. -------------------------------------

Profesión --------------------------------------------- Cargo -----------------------------------

---------------------------------------------------------

Enderezo profesional --------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

Teléfono profesional ------------------------------Fax profesional ------------------------

Enderezo particular----------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

Teléfono particular--------------------------------- Fax particular ------------------------

Correo electrónico------------------------------------------------------------------------------

Declaración:

Comprométome a aceptar e respectar os estatutos da Asociación Galega de SaÚdeMental.

DataSinatura do solicitante

Socios que avalan a solicitude:

1. Nome, apelidos e firma ---------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Nome, apelidos e firma ---------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio)

---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 -----------------------Sr./a Director/a do Banco -----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal -----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población -------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1)c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

da Asociación Galega de Saude Mental.Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente

(firma do/a titular da c/c)

(1) Táchese o que non proceda Nº asociado/a

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio)

---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 -----------------------Sr./a Director/a do Banco -----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal -----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población -------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1)c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

da Asociación Galega de Saúde Mental.Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente

(firma do/a titular da c/c)

(1) Táchese o que non proceda Nº asociado/a

: luis vila pillado - agsm - aenagsm-aen.org/documents/sisosaude43.pdf · luis vila pillado, ramón...

Documents