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4 – UE3 – Épidémio – Pr Ganry – 02/10/12 Typ : Gwendoline et Martin/Cor : Eya

É P I D É M I O L O G I E D E S C A N C E R S

ECN item 138. Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.Objectifs pédagogiques :

- Connaitre la fréquence des différents cancers en France (incidence et mortalité).- Connaitre les variations de cette fréquence selon l’âge, le sexe, la région géographique.- Connaitre les principaux facteurs de risque des cancers et la proportion des décès par cancers qui leur sont attribuables.

INVS : Institut national de veille sanitaire surveille la santé publique en France

I . Incidence et mortal ité des cancers

I.A. L’importance du cancerImportance du cancer en France pour 100 décès en 2005 :

- ⅓ des décès des hommes du au cancer.- ¼ des décès des femmes du au cancer.- Globalement la proportion est inversée au niveau des maladies cardiovasculaires.

Cause Hommes FemmesCancer 33 23

Cardiovasculaire 28 34Source des données d’incidence :

- Registre morbidité spécialisé sur le cancer, notamment au niveau de la somme (généralistes sur l’ensemble des cancers ou spécialisés sur un type de cancer précis.).

- Les registres généraux ne couvrent qu’environ 16% de la population française- À partir des registres et des modèles mathématiques on peut connaitre les % à l’échelle du pays.- Type : recueil de données longitudinal

Source des données de mortalité par cancer :- Cépi-DC (INSERM) : centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès.- À partir des certificats de décès production annuelle de la statistique des causes médicales de décès en France, on peut

ainsi connaitre la mortalité globale par un cancer en France

I.B. Étude graphique, tableau, cartes

Importance et mortalité par cancer en France de 1950 à 2010- L’incidence des cancers augmente chez les hommes.

Incidence : nombre de nouveaux cas qui apparaissent en France chaque année/populationPrévalence : nombre de cas, qu’ils soient nouveaux ou anciens/population

o Sans l’incidence du cancer de la prostate, la courbe d’incidence globale baisse Donc l’incidence actuelle des cancers est en augmentation à cause du cancer de la prostate alors qu’elle est en baisse pour les autres cancers.

- L’incidence des cancers augmente chez les femmes :o Sans l’incidence du cancer du sein et des poumons, la courbe d’incidence globale baisse le cancer chez la

femme est du en grande partie au cancer du sein.o Le cancer du poumon ↑ par le fait que les femmes ont commencé plus tard à fumer et que les cancers pulmo-

naires des femmes commencent à se développer maintenant (alors qu’ils ↓ chez les hommes).- Diminution régulière de la mortalité chez les hommes à partir des années 80, et chez les femmes.

o Progrès en termes de dépistage.

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o Progrès en termes de prise en charge théra-peutique.

Incidence des cancers en France (hommes + femmes)- Incidence des cancers en France = environ 300 000.- Principaux cancer :

1. Prostate (62 000).2. Sein (50 000).3. Colon-rectum (37 000).4. Poumon (30 000).

- Les autres cancers sont dans des proportions moins importantes.

- Le cancer du sein et colo rectal peuvent être dépistés

aujourd’hui.

Incidence chez l’homme1. Prostate (62 k).2. Poumon (24 k).3. Colon-rectum (20 k).4. Lèvre bouche-pharynx (10 k).

- Chez les hommes on remarque que beaucoup de can-cers ont comme facteur de risque le tabac et l’alcool.

Mortalité et incidence chez l’hommeIncidence Mortalité Exemple

Élevée Élevée PoumonÉlevée Basse Prostate

Basse ÉlevéeEstomacPancréas

ŒsophageBasse Basse Thyroïde

Mortalité du cancer colon-rectum d’environ ½ d’où l’impor-tance du dépistage (qui diminue cette mortalité de 30%)

Incidence chez la femme1. Sein ((50 000).2. Colon-rectum (17 500).3. Poumon (7 000) : en augmentation régulière

(comme aux États-Unis) car augmentation ++ de la consommation de tabac chez les femmes

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Incidence et mortalité chez la femme- Même rapport pour cancer pancréas, poumon, colon-rectum, etc.- Cancer du sein : ration d’environ 1/5 femmes ayant un cancer du sein décèdent.

Répartition des cancers par sexe (répartition sex-ratio : homme/femme).

- Larynx : 6,6 fois plus d’hommes que de femmes.- Rapport de 1 : SNC, myélome, etc.- Plus fréquent chez les femmes : mélanome peau, thy-

roïde.

Répartition des cancers en fonction de l’âge (incidence + mortali-té).

- Augmentation nette de l’incidence après 40ans, « mala-die de la personne âgée », La population vieillit, et pré-sente donc plus de cancers

- Après 70 ans l’incidence est très importante (particuliè-rement pour les hommes)

- Augmentation de la mortalité avec l’âge, car cancers plus difficile à traiter avec l’âge car poly médicamentés et pathologies associées

- Il y a donc de nouvelles recherches en onco-gériatrie afin d’améliorer les thérapeutiques de la personne âgée.

Incidence (%) Mortalité (%)

Variation totale 88 16Augmentation et

Vieillissementde la population

45 37

Augmentation du risque 43 -21

Évolution 1980-2005 (tous les cancers en France).- Augmentation de l’incidence à moitié expliquée par l’augmentation de l’espérance de vie.- L’autre moitié expliquée par l’augmentation de l’exposition aux facteurs de risque

Variations géographiques de l’incidence des cancers (monde).Le cancer n’est pas homogène, il varie selon le sexe, l’âge, la géographie, les classes sociales

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- La comparaison des disparités géographiques, l’étude des variations d’incidence chez les migrants qui ac-quièrent au bout de 2 générations, le taux des pays d’accueil (japonais-Californie, Hawaii), la comparaison dans un même pays des taux d’incidence des groupes ethniques ou religieux (mormons, etc.) permettent de souligner le rôle des facteurs comportementaux.

- Explication forte incidence cancer estomac Japon : bois-son très chaude (lésion estomac cancer) + méthode conservation aliments.

- Explication faible incidence cancer du sein Asie : forte consommation de Soja qui contient des phyto-œstro-gènes (éléments protecteur contre cancer du sein).

Variation géographique de la mortalité par cancer du sein (monde)

- Incidence de cancer du sein plus élevé dans les pays développés.

- Incidence de cancer du sein faible dans pays moins développés.

Variation géographique du cancer chez les hommes et chez les femmes (France).- Existence d’importantes disparités de répartition selon les départements.- Mortalité et incidence plus élevée dans le nord que dans le sud : existence d’un gradient nord-sud lié à des facteurs so-

cio-économiques et avec une consommation alcoolo-tabagique élevée.- « Croissant » allant de la Bretagne à l’Alsace en passant par le Nord-Pas de Calais.

I.C. Données essentiellesNombre de nouveaux cas estimés de cancer en 2005 : 319 380 dont 135 895 femmes et 183 485 chez les hommes.Les quatre premières localisations sont : prostate, sein, colon-rectum, poumon.Nombre de décès estimé en 2005 : 145 762 dont 86 489 chez l’homme et 59 273 chez la femme.

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I I . Rôle de différents facteurs dans la mortal ité par can -cers

Données mondiales :- Alimentaire : ⅓ → on peut agir par la prévention- Tabac + alcool : ⅓ → on peut agir par la prévention- Les cancers professionnels sont sous-estimés, car difficile de mettre en évidence la cause professionnelle de certains

cancers et les effets précis de tous les facteurs, de même pour les cancers dus à l’environnement

Mode de vie et risque de cancer : étude faite sur les mormons (personnes aux États-Unis ne buvant pas d’alcool, ne fumant pas, etc.) par rapport à la population référence.

- Poumon = 0,10 (lié au tabac)- Œsophage : 0,30.- Vessie : 0,30 (lié au tabac)- Cancer digestif : 0,60 (lié à l’alimentation et à l’alcool)- Rein : 0,98.- Système nerveux : 1.- Lymphome : 1.- Total cancer : 0,5.

o le mode de vie (et l’exposition à certains facteurs de risques) entraine l’apparition d’un certain nombre de can-cer.

II.A. Effets du tabac et de l’alcool : importants et bien mesurés.II.A.1. Tabac

Cancers liés au tabac, certain ou probable :- Poumon.- VADS.- Pancréas.- Vessie.- Reins.- Estomac.- Œsophage.- Foie.- Col-utérus.- Colon-rectum.

Décès par cancer attribuable au tabac :- Homme : 30 000.- Femme : 7 000.

II.A.2. AlcoolEffet de la dose : ↑ du risque avec l’↑ de la dose consommé. Si dose faible effet protecteur sur certains organes.Pas d’effet du type de boisson (bière, liqueur, whisky, etc.)

Risque relatifs de cancer de l’œsophage selon la consommation quotidienne d’alcool.- Si consommation d’alcool de 20g/jour risque x1,5.- Si consommation d’alcool de 40g/jour risque x2,5.- Si consommation d’alcool de 80 g/jour risque x5.

Boire de l’alcool augmente le risque de cancer :- Œsophage (x3).- Bouche, pharynx, larynx (x2).- Foie (x1,5) mais beaucoup plus important car à l’ori-

gine de cirrhose qui elle dégénère en cancer du foie.- Sein (x1,2).

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Nombre de décès liés à l’alcool :- 16 000 par cancer.- 29 000 par cirrhose, accident de la route, maladies cardiovasculaires.

II.A.3. Association tabac alcool.

Risque relatif de cancer de l’œsophage.- Les effets se multiplient, effet cumulatif- Plus de 8verres par jour et plus de 20g/jour tabac : risque x44.

II.B. Effet de l’alimentation : important mais mal mesuré.L’alimentation explique probablement un pourcentage important de la variation de la fréquence des cancers entre pays, entre sous-populations, dans les populations migrantes car il y a une différence de mode de vie.Aliments qui diminuent les facteurs de risque de cancer :

- Fruits et légumes.- Mécanisme : effet antioxydant des caroténoïdes, des vitamines C et E et sélénium.

Aliments qui augmentent les facteurs de risque de cancer :- Aliments salés, alcool, protides.

Certains aliments protègent de certains cancers tout en augmentant l’incidence d’autres cancers

Risque relatif de cancer de l’endomètre selon l’IMC.- Plus l’IMC est important plus le risque est important de développer un

cancer du sein, de l’utérus, du colon, de la prostate, ou de l’endomètre.

Quand la consommation de graisse en gramme par jour diminue, la mortalité par cancer du sein diminue également.

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Activité physique quotidienne diminue le risque relatif de cancer du côlon.

II.C. Prédisposition génétique ++ QEDéfinition : pour qu’un cancer soit considéré comme familial, il faut au moins 3 parents atteints sur 2 générations.Cancers :

- Rétinoblastome (tumeur de la rétine chez l’enfant)- Cancer médullaire de la thyroïde.- Phéochromocytome (de la médullo surrénale), néphroblastome (du rein), neuroblastome (cellules embryonnaires de la

crête neurale).États pré-cancéreux à transmission héréditaire :

- Xéroderma pigmentosum.- Polypose recto-colique héréditaire.- Von Recklinghausen.- Syndrome de Gartner.- Sclérose tubéreuse de Bourneville (sarcomes).- Anémie de Fanconi.

Cancer coliques familiaux :- 10% polypose familiale.

Plusieurs centaines de polypes : dégénérescence à 40ans de ces polypes ( cancer colon).- Seul traitement préventif : colectomie totale préventive (totale car on ne peut pas enlever les polypes un par un).

Cancer du sein : 5% de cancers du sein (2000 cas en France par an).- Gènes de prédisposition : BRCA1 (ch17) et BRCA2 (ch13).

o BRCA1 : associé à cancer ovaire dans 45 à 60% des cas.- 85% de cancer du sein à 70ans.- 50% de cancer du sein à 50ans.- Prophylaxie :

o Mastectomie bilatérale : 95% des cas non apparition de cancer, 5% des cas cancers dans les zones résiduelles.o Salpingo-oophorectomie : 50% sein – 80% ovaire chimioprévention (tamoxifène, raloxifène).

Cancer du poumon, étude récente Islande – USA :- CHRNA 5 et CHRNA 3 région 15q25 du chromosome 15.

o Les personnes atteintes de cette mutation ont une dépendance nicotinique accrue → effet indirect : cancer du poumon.

II.D. Facteurs professionnelsProtection ou interdiction des produits. Importants à signaler car avantages pour le malade et ses ayant droits.Moins d’un cancer professionnel sur 100 est indemnisé.Principaux facteurs de risques professionnels identifiés : pour-centage de cas de cancers estimé par organe.

- Poumon : amiante, rayonnements ionisants, radon, silice, métaux, HAP… 10 %.

- Mésothéliome : amiante 85 %.- Vessie : amines aromatiques et goudrons de houille 14

% cancers naso-sinusiens: bois, nickel et chrome 10 %.- Leucémies : benzène et rayonnements ionisants 5 à 18

%.

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II.E. Agents infectieuxHelicobacter pylori :

- Infection contactée dans l’enfance, chronicité.- Évolution 10% ulcère gastrique et 1% de cancer de l’estomac.- Traitement antibiotique : guérison 90%.

Virus hépatite B et C :- VHB : 300 000 porteurs chroniques.

o Risque élevé cirrhose du foie et cancer du foie.o Vaccin (HCSP en 2008 : intérêt).o Couverture 38 % contre 90% Angleterre.

- VHC : 780 000 porteurs chroniques.o Pas de vaccin, prévention conduite à risque +++ (IST).o Cancer du foie.

Virus HPV :- Cancer du col utérus et canal anal.- Vaccin contre type 6 11 16 18.- Couverture de 70% des cancers.

Virus Epstein Barr : lymphome de Burkitt et cancer nasopharynx.HTLV : leucémie à cellules T et LMNH.HIV1 et 2 : sarcome de Kaposi et LMNH.Bilharziose due à schistosoma haematobium : cancer de la vessie.

II.F. AutresUltraviolets : Cancers cutanés mélanome et non-mélanomateuxRadiations ionisantes : Corrélation entre la dose et le risque de survenue des cancers = Leucémies après Hiroshima et Nagasaki. Cancers de la peau (radiologues, dentistes, ouvriers de la radiographie industrielle …) Ostéosarcomes chez les ouvrières des pein-tures fluorescentes au radium Cancers thyroïdiens après irradiation pour hypertrophie thymique dans l’enfance ou cancers du sein après irradiation pour Hodgkin Cancers broncho-pulmonaires des mineurs inhalant du radon.Médicaments ++QE :

- Nitroso-urées et alkylants : leucémies.- Barbituriques : tumeurs cérébrales.- Phénacétine : cancer vésical.- Immunosuppresseurs : lymphomes.- Diethylstibloestrol in utero : cancer vaginal de la fillette.- THS (traitement ménopause) : cancer du sein et colon.

I I I . Les pr incipaux cancers

III.A. Cancer du col de l’utérus3000 cas pour 1000 décès.Baisse constante de l’incidence (-3%/an) et de la mortalité (-4%/an) depuis 1980.Infection par HPV : principale cause (âge précoce des premiers rapports, infections génitales, multiples partenaires).Principale FDR : absence frottis.→ Faire un seul frottis en 10 ans diminue significativement les cancers de l’utérus

III.B. Cancer poumonPremière cause mondiale de décès par cancer.30 000 nouveaux cas par an en France (1ère cause homme).Mortalité très proche de l’incidence 26 000 par an.+3,5% de 1950 à 1985 : ralentissement depuis 1995 car stagnation de la consommation tabagique.Tabagisme : facteur de risque principal (83% des cancers).Délai : 30ans.Sex ratio : 8,7 mais augmentation actuelle chez les femmes (même mortalité aux USA que pour le cancer du sein).Facteurs de risque : TABAC +++, produits carcinogène du tabac :

- Hydrocarbures aromatiques (benzène).- Polycyliques (benzopyrène).

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- Hétérocycliques (furanes, méthylamine, etc.).- Nitrosamines ++++ tabagisme passif.

Autres facteurs de risque :- Rayonnements ionisants.- Facteurs professionnels : Amiante, silice, nickel, cobalt, chrome, goudrons de houille, radon.

III.C. Cancer du seinFacteur génétique : 5%.Facteur sociologique :

- Haut niveau socio-économique.- Inactivité physique, consommation alcool, tabac ?- Facteurs hormonaux

o Puberté précoce (<14ans).o Ménopause tardive (>55ans).o Nulliparité au pauciparité ou 1ère grossesse tardive (>30ans).o THS (oestroprogestatif) de la ménopasue.o Obésité.

- État précancéreux : mastopathie proliférante avec atypies cellulaires (RR x 6).Cancer le plus fréquent de la femme : 55 000 françaises atteintes par an (2005).1 100 décès annuels, première cause de décès des femmes entre 50 et 69ans.Augmentation régulière de l’incidence et diminution de la mortalité, par meilleur traitementPrévalence :

- 1 femme / 12 en 1990.- 1 femme / 8 en 2005.

III.D. Cancer de la prostateCancer le plus fréquent chez l’homme : 62 245 et ayant augmenté le plus (6% par an) dépistage désordonné et non adapté.Dosage PSA +++.9 000 décès par an.Age : 85% après 60ans.Facteur héréditaire dans 20% des cas.Facteur ethnique ?

- Afro-américains, antillais +++.- Asiatiques.

Alimentation ?Calcium.Rôle infectieux (gonoccocies, etc.).Rôle environnemental : pesticides.

III.E. Cancer colon-rectum37 000 nouveaux cas en France, 54% chez l’homme.Évolution incidence :

- +0,5% entre 1980-2000.- -0,5% entre 2000-2005.

16 000 décès (50 à 60% de mortalité).Diminution de la mortalité de 1% par an (raison inconnue).Rôle probable de l’alimentation.

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