Vol. IV Número 2-2009: 67-72

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Neurocirugía endoscópica, la nueva era������������ ����������������������������� ���������� �������� ��� ���

RESUMEN. La endoscopia ha tenido un papel protagónico en la cirugía de alta especialidad en las últimas décadas.Desde hace 30 años se inició su uso en neurocirugía y actualmente es la técnica y abordaje de elección para múltiplespatologías. Los problemas más frecuentes de la neurocirugía actual son tratados hoy en día mediante neuroendoscopiay abordados en este artículo de revisión. Hemorragia cerebral espontánea, hidrocefalia, adenomas hipofisiarios, tumo-res intraventriculares pueden ser resueltos en su totalidad con abordajes de mínima invasión, reduciendo los índices demorbimortalidad, los días de estancia y disminuyendo costos hospitalarios. La manipulación de tejidos blandos y resec-ción ósea, así como el daño a tejido cerebral sano, es casi nulo. Resuelta la curva de aprendizaje, se pueden reducir lascomplicaciones a un menor porcentaje que con la cirugía convencional. Revisamos en este artículo la literatura mun-dial y la experiencia del Servicio de Neurocirugía del INNN que cuenta con más de 10 años de actividad.Palabras clave: Neurocirugía, endoscopía, tratamiento.

ABSTRACT. Endoscopy has gained a crucial role in high specialty neurosurgery during the last decades. It started be-ing used in neurosurgery 30 years ago and actually is the approach of choice for multiple pathologies. This article re-views the most important applications of neuroendoscopy to today’s neurosurgery. Spontaneous intracranial hemor-rhage, hydrocephalus, pituitary adenoma and intraventricular tumors are some of the cases that can be treated throughminimal invasion approaches, reducing the morbility, mortality, hospital stay days and costs. Soft tissue management,craniotomy and non-pathologic neural tissue damage is reduced through this technique. After a learning curve andenough experience complications can be reduced compared with classic surgery. We review in this article the world’sliterature and INNN Neurosurgical Department’s 10 years experience with neuroendoscopy.Key words: Neurosurgery, endoscopy, treatment.

* Residente de 4° año de Neurocirugía. Coordinador de Residen-tes de Cirugía Neurológica.** Neurocirujano, en Curso de Postgrado para Médicos Especia-listas en Cirugía de Columna Vertebral.*** Residente de 3er Año de Neurocirugía.

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía «Manuel Velas-co Suárez». Ciudad de México.

Dirección para correspondencia:Javier Avendaño Méndez PadillaInstituto Nacional de Neurología y Neurocirugía«Manuel Velasco Suárez». Subdirección de Neurocirugía.Insurgentes Sur No. 3877, Col. La Fama. Tlalpan D.F.México. CP. 14269. Tel./Fax. 5606 3822.

Recibido: 22 de junio del 2009Aceptado con modificaciones: 5 de agosto del 2009

día conforman una precisa y fina extensión de nues-tras manos, diseñados para ajustarse en cualquier lu-gar. Hacemos incisiones y abordaje grandes, para verbien «Veo, luego opero».

El uso de la endoscopia ha impactado profunda-mente a la mayoría de las especialidades quirúrgicas yahora es el turno de la neurocirugía aceptar este cam-bio positivo.

La última década ha mostrado un incremento im-portante en el número de publicaciones concernientesal uso de la endoscopia en neurocirugía, a tal gradoque hoy en día existen centros de entrenamiento exclu-sivamente dedicados a la neurocirugía endoscópica.

El endoscopio representa una solución a uno delos problemas fundamentales de la neurocirugía: la vi-sualización adecuada.

Evento vascular cerebral (EVC)

El EVC hemorrágico es responsable del 15% de losEVC y es más común en pacientes jóvenes. La mor-

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Introducción

La justificación clásica de realizar incisiones grandesdebido a que tenemos manos grandes es incorrecta.El instrumental y equipo con el que se cuenta hoy en

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bilidad y mortalidad exceden el 60%. Los jóvenes so-brevivientes con secuelas son una carga significativapara los servicios sociales y de salud. El rol de la in-tervención neuroquirúrgica continúa siendo contro-versial debido a la morbilidad agregada con el proce-dimiento. En el 2005 The Lancet publicó losresultados del STICH (Surgical Trial of IntracerebralHemorrhage), revelando que pacientes con hemato-mas lobares se benefician con evacuaciones tempra-nas.1 La cirugía clásica es realizar una craniectomía,hacer una corticotomía para acceder al hematoma yevacuarlo. La cirugía disminuye la mortalidad perono cambia el pronóstico funcional.

Drenaje endoscópico

Se realiza la localización topográfica de la lesión median-te craneometría o preferentemente utilizando un sistema

de localización computarizado (neuronavegación). Sehace una incisión lineal de 2 a 3 cm. Se disecan los teji-dos blandos componentes del scalp mediante legradosubperióstico y se realiza una craneotomía de 2 x 2 cm.Se realiza la apertura dural para introducir un puerto ocánula de trabajo (Figura 1). Se introduce el puerto detrabajo realizando una discreta corticotomía. Se introdu-ce el endoscopio identificando el hematoma, el cualbajo visión directa se logra descomprimir o evacuar ensu totalidad mediante las mismas técnicas utilizadas ha-bitualmente en microcirugía.2

En el Instituto Nacional de Neurología y Neuroci-rugía de la Ciudad de México (INNN) se tiene expe-riencia actualmente en el drenaje endoscópico de es-tas lesiones, con especial apego a las disposiciones delSTICH II, en el que participamos activamente. Lasventajas de esta técnica son: disminución del tiempoquirúrgico, menor manipulación de tejido cerebralsano respetando las fibras blancas, visualización directacon la posible identificación de la etiología y menortiempo de estancia hospitalaria. Así mismo, se reducenhasta en 80% las complicaciones postquirúrgicas comoinfección de la herida, fístula de LCR, defectos cranea-les grandes que requieren reconstrucción con prótesis ycomplicaciones inherentes al abordaje (Figura 2).

Hidrocefalia

El primer reporte de tratamiento endoscópicopara hidrocefalia es de 1910, por Lespinasse, quienelectrofulguró los plexos coroides.3,4 Dandy reali-

Figura 1. Puerto de trabajo y endoscopio rígido.

Figura 2. Imágenes de to-mografía axial computadade craneo en un paciente mas-culino de 76 años y evento deictus vascular con hemiplejíay afasia mixta.A. EVC hipertensivo paren-quimatoso. Núcleo caudadoy corona radiada. Herniasubfacial.Sometido a evacuación en-doscópica.B. TAC postquirúrgica a las24 h, se aprecia la ausenciadel hematoma.Paciente recuperó movili-dad y lenguaje.

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zó la primera ventriculostomía abierta. Mister, en1923, hace la primera ventriculostomía percutáneaendoscópica.

La tercera ventriculostomía endoscópica es actual-mente un método establecido para el tratamiento dehidrocefalia. Se tienen altos índices de curación en hi-drocefalia no comunicante, secundaria a estenosisacueductal, lesiones de la región pineal, tumores quís-ticos, lesiones del tercer y cuarto ventrículo, con tasasde éxito cercanas al 75%.

Tercera ventriculostomíaendoscópica

La técnica requiere colocar al paciente en decúbitodorsal con la cabeza ligeramente flexionada. Se realizaun trépano de 1 cm por delante de la sutura coronaly a nivel de la línea media pupilar. Se abre la durama-dre en forma de cruz, coagulando sus bordes. Se in-troduce un endoscopio rígido de 0º hasta llegar alasta frontal del ventrículo lateral. Es necesaria la irri-gación continua con Ringer lactato para una adecua-da visualización. Se identifica el agujero de Monro,las venas tálamo estriadas, el plexo coroides, la venaseptal y se navega a través del agujero interventricularde Monro para acceder al tercer ventrículo. Se visua-liza el quiasma óptico, la masa intermedia, el infundí-bulo y el borde anterior de los cuerpos mamilaresrealizando una fenestración roma en la membranapremamilar, justamente por delante de los cuerposmamilares. Se accede a la cisterna interpeduncular yprepontina en su porción más rostral, lo más cercanoposible al clivus para evitar lesiones de la arteria basi-lar. Se puede utilizar un catéter balón de Fogarty paraampliar la fenestración hasta 5 mm.5 No existe una

contraindicación formal para el procedimiento.6 Lascontraindicaciones relativas son pacientes con hidro-cefalia comunicante o evidencia de mala absorción deLCR, antecedente de radiación craneal, alteración ana-tómica del piso del tercer ventrículo y mayor riesgode sangrado como anticoagulación.7 Actualmente, lastécnicas de endoscopia y los sistemas de localizaciónhan permitido reducir la mortalidad del procedimien-to del 27% de las primeras ventriculostomías de prin-cipios de siglo pasado, a menos del 2%. El objetivoactual es definir con precisión las indicaciones y pro-nóstico del procedimiento (Figura 3).

Base de cráneo

Prácticamente se puede resecar cualquier lesión de labase del cráneo desde la Cresta Galli hasta el Fora-men magno. En el piso anterior, la resección de me-ningiomas del surco olfatorio, plano esfenoidal, canalóptico y clinoides anterior se pueden realizar por lavía transesfenoidal. En el piso medio, cualquier lesiónselar y paraselar se puede resecar mediante este abor-daje. Las lesiones de la fosa posterior, como tumoresdel dorso de la silla turca, clinoides posterior, apexpetroso, clivus y foramen magno son accesibles conabordajes endonasales extendidos.8 Los adenomas hi-pofisiarios son los tumores de la base de cráneo másfrecuentes y a continuación describimos brevementela técnica utilizada en el INNN.

Resección endoscópica de adenomashipofisiarios

Los adenomas pituitarios corresponden del 15 al20% de los tumores cerebrales y son los más fre-

Figura 3. Fenestraciónroma en la membrana pre-mamilar, piso del tercerventrículo.Catéter balón de Fogartypara ampliar la fenestra-ción.Se retira el catéter y que-da comunicado el sistemaventricular con el espaciosubaracnoideo.

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cuentes de la base craneal. El tratamiento de elecciónes el quirúrgico y el acceso de primera línea es elabordaje a través del seno esfenoidal. Desde hace 30años en Europa y 20 en EUA se ha adoptado la téc-nica endoscópica endonasal directa.

Se introduce un endoscopio rígido de 0º conecta-do a una cámara de alta definición, visualizando lasestructuras propias de la cavidad nasal como los cor-netes (inferior, medio y superior) y la nasofaringe. Encaso necesario, se remueve el cornete medio para ge-nerar espacio en una de las fosas nasales, habitual-mente la derecha. Se visualiza el ostium del seno esfe-noidal. Se debe desplazar entonces el septum hastadescubrir el ostium contralateral y entonces realizar laapertura del seno esfenoidal. Es fundamental retirarla mucosa del seno con el fin de identificar las estruc-turas neurovasculares de la región (arterias carótidas ynervios ópticos). Se abre la pared posterior del senoy se amplía con fresado y morcelación. Visualizandoen este estadio la duramadre, se abre en forma decruz y se aspira el tumor asistido con legrado de lapseudocápsula con cucharillas de microcirugía. Seprocede a resecar la lesión identificando la glándulahipofisiaria y posteriormente pseudocápsula y arac-noides. Posteriormente se reconstruye el piso cranealrealizando un colgajo vascularizado de mucosa, cor-nete medio o pericráneo.9 Con esto último se hapodido disminuir la tasa de fístulas de LCR del 27al 6%. Actualmente en el INNN, con el protocolode neuroendoscopia de mínima invasión, el pacien-

Ventajas Desventajas

1. Abordaje de mínima invasión, evitando la 1. El dominio y estandarización de la técnicatraumática disección submucosa del septum requieren curva de aprendizaje y entrenamiento

específico2. Mayor grado de resección tumoral. Se puede 2. El tiempo operatorio es más largo al inicio de la

visualizar la porción más dorsal y los recesos curva de aprendizajelaterales

3. La alta resolución de los equipos actuales 3. Se pierde la dimensión de profundidadpermite visualizar la glándula, el tallo y lascarótidas, evitando complicaciones graves

4. Se evita el taponamiento nasal postoperatorio 4. La resolución visual es buena en el centro de laimagen pero se distorsiona en la periferia

5. Reduce tiempo de estancia y costos hospitalarios 5. El mínimo sangrado oscurece el campooperatorio y dificulta la visualización

Figura 4. Espécimen cadavérico, corte sagital. Se observa la en-trada del endoscopio a través de la fosa nasal derecha, desplaza-miento del septum medialmente para la visualización de ostiums.Trayecto a través de cornete superior y medio, rostrum hasta lle-gar al seno esfenoidal. La punta del endoscopio apunta al piso dela silla turca, dorso selar y clivus.

te se egresa a las 24 horas del procedimiento conTAC simple, electrólitos y cortisol séricos decontrol (Figura 4).

Abordaje al nervio óptico y senocavernoso

Aunque la indicación de descompresión quirúrgicadel nervio óptico es controversial, el canal óptico esfácilmente alcanzado mediante el abordaje endonasal.

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Con esto se logra una excelente descompresión ybiopsia de lesiones a este nivel.

El seno cavernoso también puede ser alcanzadopor esta vía. Se realiza un abordaje endonasal antero-medial para alcanzar lesiones que han comprometidola pared medial del seno cavernoso y resecarlas com-pletamente por visualización directa. Mediante unabordaje paraseptal con turbinectomía media se pue-de alcanzar el nervio óptico contralateral y la regiónanteromedial del seno cavernoso, teniendo especialcuidado en la pared lateral del seno y en los nervioscraneales oculomotores que pueden dejar secuelasfuncionales importantes.8

Acceso a fosa pterigoidea

Una lesión localizada en la fosa pterigoidea puede serabordada mediante abordaje endonasal con turbinecto-mía media. Después de resecar el cornete medio, se ac-cede al seno maxilar. Se remueve la pared posterome-dial para exponer casi por completo la fosa pterigoidea.También se alcanza mediante este abordaje el nervio vi-diano, el ganglio esfenopalatino y el Apex petroso.

Abordajes al clivus y fosa posterior

Recordemos que el clivus es la estructura ósea de labase craneal que se encuentra entre el dorso de la sillaturca y el borde anterior del foramen magno. La to-talidad del clivus puede ser alcanzada por esta vía.

Las eminencias de las arterias carótidas sirven comolímite lateral. Esta técnica es útil y en algunos centrosse ha convertido en el abordaje de primera línea paralesiones como cordomas y meningiomas petrocliva-les. Se realiza un abordaje endonasal con turbinecto-mía media; se puede usar como guía imagenológicala neuronavegación o un arco fluoroscópico. Se utili-za equipo de fresado de alta velocidad para resecar latotalidad de esta estructura, teniendo en consideraciónlos límites anatómicos ya mencionados. Posterior-mente se realiza la exéresis tumoral mediante aspira-ción y morcelación con las mismas técnicas utilizadashabitualmente en neurocirugía. Posteriormente serealiza la exéresis intradural hasta observar el puente ybulbo. Se introduce un endoscopio angulado de 45ºó 70º para visualizar la porción rostral del tallo cere-bral y los nervios craneales lateralmente. Se realiza lareconstrucción con grasa abdominal e injerto sintéti-co de duramadre. Actualmente, en el INNN se reali-za la reconstrucción con colgajos pediculados o en al-gunos casos con malla de prolene, injerto homólogode grasa abdominal, matriz de duramadre y adhesivotisular.

Tumores intraventriculares

Biopsia

Las técnicas de neuroendoscopia fueron diseñadas enun inicio para lesiones intraventriculares que causaban hi-

Figura 5. Mujer de 47 años.Cuadro de hipertensión intra-craneal secundario a hidroce-falia obstructiva.A. IRM, secuencia T1, con-trastada en la que se observalesión quística en el tercerventrículo, justo a la entrada alacueducto de Silvio.B. Corte sagital.Por localización y tamaño, lapaciente es candidata a resec-ción endoscópica de la lesión.

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drocefalia, ya que el gran tamaño del sistema ventricularpermite una navegación óptima. El algoritmo terapéuti-co para estas lesiones debe incluir biopsia o exéresis to-tal. En términos generales, se considera quirúrgicamenteresecable una lesión menor de 2 cm con implante accesi-ble y ausencia de imágenes sugerentes de compromiso avasos. Si tiene más de 2 cm de implante o extensiónsubependimaria o accesible sólo con endoscopio flexi-ble (techo del 3er ventrículo), entonces se considerarápara biopsia.10 Se realiza un trépano de acuerdo a la to-pografía intraventricular del tumor, se introduce un en-doscopio rígido para identificar y tomar muestras de lalesión. La hemostasia se realiza con irrigación, compre-sión con balón y en algunos casos coagulación de bajopoder. Si es necesaria una tercera ventriculostomía serealiza la biopsia, primero para evitar sangrado en la cis-terna interpeduncular. La biopsia endoscópica de lesio-nes intraventriculares está asociada a un porcentaje decomplicaciones bajo, el procedimiento es seguro y setienen altos índices de diagnóstico.11

Resección

No siempre es posible, depende de la localizacióndel tumor y de su relación con estructuras comolas venas tálamo estriadas y el fornix.12 Usualmentese realiza un trépano a 3 cm de la línea media, pordelante de la sutura coronal, se amplía de tal formaque permita la cómoda movilización de los instru-mentos. La trayectoria de entrada del endoscopiose puede guiar mediante estereotaxia o neuronave-gación.13 Se utiliza una cánula de trabajo de 8.9mm para la resección. Se trabaja con endoscopiode 4 mm. Las lesiones quísticas son en generalbuenas candidatas para exéresis endoscópica. Laclave es la interrupción del flujo sanguíneo y la de-vastación central del tumor, aunque es posible laresección en bloque.14 Hoy en día, con el instru-mental adecuado, técnica estandarizada y manosexperimentadas se puede obtener una reseccióntotal de la lesión (Figura 5).

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