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Mieux comprendreMieux comprendre: la SEP est une mie multigénique. De nombreux gènes impliqués dans la réponse immune, donc dans les mécanismes lésionnels, jouent un rôle dans la susceptibilité de la SEP.
PrévoirPrévoir: la quête de « prévision » du pronostic et de la réponse aux tts est évidente.
- une première poussée sévère expose à des poussées ultérieures graves
- la présence de lésions IRM sous-tentorielles et médullaires lors d’une NO a une valeur pronostique péjorative sur le handicap futur.
. Les traitements: les interférons et l’acétate de glatiramère ont la même efficacité clinique dans la SEP R
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L’ère des Mab: Ac monoclonaux - Natalizumab (Tysabri*): - anti intégrine a4b1 qui
empêche le passage des Lc vers le SNC - en cas d’echec des
immunomodulateurs ou SEP sévères d’emblée
- prescription encadrée
- risques: allergie dans la 1er heure et surtout LEMP(mars 09:>56000 patients traités, 8 LEMP)
prix Gallien 2009
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-Alemtuzumab: utilisé dans LLC , très bons résultats dans SEP mais déplétion Lc CD4 pdt 60 mois, effets secondaires++(sd de relargage cytokinique, 1 Goodpasture, 3 PTI, dysthyroidies
-Daclizumab: myélopathie à HTLV1, rejet greffe rénale, uvéites, psoriasis
-Rituximab: utilisé dans PR et dans certaines neuropathies à blocs activité anti mag+
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Les traitements oraux: - Cladribine: analogue synthétique de la purine, déplétion
sélective et durable des Lc, effets II (lymphopénie prolongée, céphalées, rhinopharyngites, 4 cancers)
- Fingolimod: lymphopénie périphérique par séquestration ds les organes lymphoides, effets II (bradycardie transitoire, 2 décès par infection, 7 cancers cutanés)
- Térifunomide: action immunosuppressive - Diméthy fumarate: effet anti inflammatoire et effet
protecteur (antioxydant), utilisé dans psoriasis - Laquinomid: immunomodulateur, phase III en cours - Fampridine (4 aminopyridine): bloque les canaux
potassiques, 1/3 patients améliorent durée et vitesse de marche, effets II ( chutes, vertiges, insomnies, cephalées, nausées…)
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Arsenal thérapeutique actuel: Interférons, Copaxone, Tysabri, Immunosuppresseurs
Extavia: nouvel interféron beta-1b Pour les nouveaux: - en attente résultats phase III - rapport bénéfice/risque à évaluer - déterminer leur place dans la stratégie
thérapeutique
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Arsenal thérapeutique actuel
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Surviennent dans les 10 1er années donc précoces mais non corrélés à la gravité de la SEP. Prévalence: 30 à 96%
Symptômes: - pollakiurie, urgenturie+fuites, dysurie, rétention, infections urinaires
- souvent associés à constipation, pfs incontinence fécale, troubles sexuels, fatigue, spasticité
. Pas de corrélation entre les signes subjectifs des TVS et résultats des examens. Pas de corrélation entre sensations et résidu
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Si asymptomatique: - interrogatoire dirigé
- Echo voies urinaires avec mesure volume pré-mictionnel et RPM
. Si symptomatique: - calendrier mictionnel 72h - echo et mesure VPM et RPM - ECBU, clairance créat/24h - BUD
. Pas d’ECBU systématique mais traiter foyers infectieux ( constipation)
. Traiter avant BUD et parfois avant flash corticoides
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A la recherche arguments en faveur épilepsie: - Si clinique compatible avec crise - EEG normal n’élimine pas le dg - La présence d’anomalies n’est pas synonyme
d’épilepsie
Chez patient épileptique: - Caractérise type ou sd épileptique - Utile ds le suivi de l’activité épileptique - Valeur pronostique sur le risque de récurrence
après 1er crise ou en cas d’arrêt de tt - Non nécessaire de manière systématique après
une crise chez épileptique connu
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Enregistrement EEG prolongé: - Recherche arguments en faveur E si dg
incertain avant mise en route tt - Aide au diagnostic syndromique de
l’épilepsie - En cas de contrôle insuffisant des crises - Indispensable dans l’éventualité d’un tt
chirurgical d’une E pharmacorésistante - Dans les manifestations paroxystiques
nocturnes si couplé à la vidéo
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Ce que l’on sait
- Grâce aux registres de grossesse (1990), informations sur la tératogénicité qui diffère selon les produits:
- Anciens mkts: - Dépakine*: le plus tératogène(dose-dpt) - Dihydan* et Gardénal*: malformations
fœtales - Tégretol*: très peu tératogène - BDZ: aucun effet malformatif pdt 1er
trimestre - Mkts nouvelle génération: - Lamictal*: données
rassurantes mais si possible < 200 mg/j - Trileptal* et
Keppra*:données favorables mais peu de recul - Les autres: prudence manque de
recul
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Ce qui a changé dans la pratique: - nécessité de planifier les grossesses - éviter la Dépakine*ou priviligier doses<1gr/j - proscrire association Dépakine*-Lamictal* - ds ts les cas: tt minimal, doses les plus faibles et
fractionnement des doses ds la journée. - la prescription de folates reste de mise même si
controversée. - les taux de tératogénicité des nouvelles molécules
feront évoluer notre pratique - ne pas augmenter les doses à priori pendant la
grossesse - ne pas déconseiller l’allaitement
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Risque de retard de développement verbal chez enfants nés de mère tt par Dépakine*: raison supplémentaire pour éviter ce tt pdt la grossesse.
Existence pour la Dépakine* d’une éventuelle toxicité cognitive dose-dpte donc à utiliser si possible entre 250 et 750 mg/j dans l’EMJ où elle demeure la plus efficace.
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Traitements - Zonisamide (Zonegran*): dans EP, EM,
Encéphalopathie myoclonique progressive, relativement supporté, titration progressive, bonne association avec Keppra , éviter avec Epitomax.
- Lacosamide (Vimpat*): dans EP en add on, effets II: céphalées, vertiges, diplopie, CI: allergie arachide et soja ,Bav 2e et 3e, pas d’interaction avec les autres AE
- Inovelon: dans Lennox Gastaut
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Tt chirurgical: - magnéto-encephalographie: précise le foyer
épileptique - développement électrocoagulation sur
électrodes de SEEG Voies de recherche: - découverte de nouveaux récepteurs tout en
restant ds le domaine des canaux ioniques: exemple: protéine SV2A
- étude par manip génétique: création molécules modifiant des récepteurs ADN pour les bloquer
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Amélioration organisationnelle: UNV ¼ des patients ayant eu un AVC a déjà
présenté un AIT Risque AVC après AIT dans 7°j= 10% Score ABCD2 validé pour prévoir risque
AVC après avoir éliminé FA Réduction 80% d’AVC à 30 j ds prise en
charge rapide des AIT ( étude EXPRESS)
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ACTIVITE DESCRIPTION SCORE
A= age >60 ans 1B= blood pressure
Systolique >140 ou
Diastolique >90 1
C= cliniqueTroubles de parole
Faiblesse musculaire unilat 1 2
D= duréede 10 à 59 mn
60mn et plus
1
2
D2 Diabète 1
Total
Risque AVC: sc 0-3: 0 sc=4: 2% sc=5 : 15% sc=6: 35%
Dans les 7 jours suivant un AIT
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Dans les 7 jours suivant un AIT: sc 0-3: 0 sc=4: 2% sc=5 : 15%
sc=6: 35%
Sc 0-3 : rapide ECG, IRM, TDM, risque 3% à 3 mois
Sc 4-5 : hospitaliser pour bilan, risque 10% à 3 mois
Sc 6-7 : hosp UNV; IRM, risque 8% à 48h
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ThrombolyseThrombolyse: par le t-PA - Dans les 3°h, 4,5h faible nombre de patients
concernés - Progrès de la télémédecine ds hôpitaux de
proximité, guidés par des UNV , experts NV
FOPASIAFOPASIA - cause AVC inconnue 40% des cas - Chez patients on retrouve souvent FOP et ASIA
<55 ans et > 55ans, risque embolies paradoxales augmente avec âge
Anomalies IRMAnomalies IRM dans population générale - 2000 IRM 63 ans moyenne: 7,2% AVC isch
asympt., 1.8% anévrisme, 1.6% T. bénigne
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Thrombolyse: - jusqu’à 4h30 si < 80 ans - jusqu’à 3 h si > 80 ans - on se bat davantage pour tronc
cérébral ; on peut aller jusqu’à 48 h : cas par cas Prévention II: - Aspégic en 1er intention car agit vite - Plavix en 2ème intention - Parfois les 2 chez athéromateux
sévères NE pas oublier les statines Test d’agrégabilité plaquettaire = test de
résistance plaquettaire pour savoir lequel donner si résistance
Cher , à faire à l’hôpital