多重抗藥性結核之簡介Multidrug-resistant Tuberculosis

署立桃園醫院 胸腔內科林倬睿醫師

對於 TB 的了解有多少 ?

您知道 WHO 所公佈的關於 TB 的十大事實嗎

Fact 1

• TB 是透過空氣散播的傳染病

• 若不治療 , 活動性肺結核的病人一年約可傳染給 10-15 人

Fact 2

• 世界上約有 20 億人已感染 TB, 約佔世界人口的 1/3

• 在這些人的一生中 ,約有 1/10 的人會發病

• 感染 HIV 者發病機會更高

Fact 3

• 在 2005 年 , 平均每天有 4400 人死於 TB

• TB 是個貧窮病 , 最常影響年輕成人

• 死於 TB 的人大多位於發展中國家 , 超過半數在亞洲

Fact 4

• 在 HIV 患者中 ,TB 是頭號殺手

• 每年約有 20 萬名 HIV 患者死於 TB, 尤其在非洲

Fact 5

• 2005 年約有 880 萬個新個案 , 其中 80%集中於 22 個國家

• 數目仍上升中的地區包括非洲 , 地中海東岸 , 及東南亞

Fact 6

• TB 是全球大流行• 大部分的病人集中在非洲及亞洲的六個國家 ( 孟加拉 , 中國 ,印度 , 印尼 , 巴基斯坦 , 菲律賓 )

Fact 7

• MDR TB 指的是對第一線抗結核藥物沒有反應的結核菌

• 根據調查 ,MDR TB在每個國家都有報導

Fact 8

• 每年約有 45 萬個新MDR TB

• 最多發生在中國及前蘇聯

• XDR TB 是對二線藥也沒反應的 TB, 目前也已被發現

Fact 9

• WHO 的目標是在 2015 年能把 TB 的盛行率及死亡率減少 50%

• 強調衛生體系及第一線醫療的重要

Fact 10

• 2006 年 1 月 , 發表了一個 Global Plan to Stop TB, 預計在 2006-2015 投注 560億美金

MDR TB

• 什麼是 MDR TB

• 為什麼會有抗藥性• 誰有可能得到 MDR TB

• 如何治療 • 如何預防• 狀況模擬

什麼是 MDR TB

• 抗什麼藥 ? – 抗第一線用藥 (H, R, E, Z)

• Mono-resistance– 對任一種第一線用藥有抗藥性

• Poly-resistance– 對超過一種以上第一線用藥有抗藥性 , 除了

MDR TB 以外• Multidrug-resistance

– 至少對 H 及 R 有抗藥性

抗藥性是一種經過人為放大的自然現象

為什麼會有抗藥性

為什麼會有抗藥性

Drug Probabilityof resistance

Rifampin 10-8

Isoniazid, Streptomycin, Ethambutol,Kanamycin, Para-AminoSalicylate

10-6

Ethionamide, Enviomycin,Cycloserine, Capreomycin,Viomycin, Thiacetazone

10-3

在開洞的病灶中可能有超過 108 的菌量

IP

R

INH RIF PZA

INHI

I

I

I

I

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為什麼會有抗藥性

INH RIF

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II

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IP

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為什麼會有抗藥性

治療 TB 的三大原則

• 有效藥物種類夠多

• 服藥時間夠長

• 服藥規則

誰有可能得到 MDR TB

• 初次治療失敗• MDR TB 接觸者• 曾處於 MDR TB 好發的地方• 再次治療失敗• 復發或失落的病患• 曾使用品質不良的抗結核藥物• 之前治療的流程不良

誰有可能得到 MDR TB

• 一開始被感染就是 MDR TB

• 第一次感染雖然不是 MDR TB,但在之後的療程中被搞成 MDR TB

抗藥性是一種經過人為放大的自然現象

如何治療 MDR TB

• 藥物治療• 手術治療

• 其他

藥物治療• 參考 DST (drug susceptibility testing) 及過去用藥史– 藥物用越久 , 抗藥可能性越高– DST 是用來補充參考 ,並不是最後決定

• 之前用過且懷疑抗藥 ,但 DST 為敏感 , 仍不宜視為有效藥物

• 之前沒用過且該地區少有抗藥性 ,但 DST顯示抗藥 , 仍可考慮當作有效藥物

• 至少選擇 4 種以上確定或高度可能有效藥物

• 不要使用可能交互抗藥的藥物• 避免對病人不安全的藥物• 一有效順序依次選擇 group 1-5 的藥物• 隨時準備預防 ,監測 , 及處理藥物副作用

藥物治療

Grouping Drugs

Group 1: 1st line oral antiTB agents

H, R, E, Z

Group 2: injectable antiTB agents

Streptomycin (S), Kanamycin(Km), Amikacin(Am)

Group 3: Fluoroquinolones Cipro(Cfx), Cravit (Lfx), Avelox (Mfx),Tarivid (Ofx)

Group 4: oral bacteriostatic 2nd line antiTB agents

TBN(protionamide, Pto), PAS, Cycloserine (Cs)

Group 5: antiTB agents with unclear efficacy

Clofazimine(Cfz), Augmentin (Amx/Clv), Clarithromycin (Clr), Linezolid (Lzd)

Streptomycin

• Bactericidal (extracellular groups)

• Usual Dose : – Adults:

• 15 mg/kg (1g) daily

– Children• 20-40 mg/kg (1g) daily

• Adverse effects : – Ototoxicity– Nephrotoxicity– Neurotoxicity

Fluoroquinolones

• Not approved by the FDA for TB• Relatively common to treat TB caused by

– Drug-resistant organisms – For patients who are intolerant of some of the first-li

ne drugs

• Should not be considered as the first-line agents for the treatment of drug-susceptible TB

• Levofloxacin, moxifloxacin, and gatifloxacin have the most activity against M. tuberculosis

Para-Aminosalicylic Acid ( PAS )

• Bacteriostatic (extra-cellular groups)

• Usual Dose : – Adults:

• 8-12 g per day in 2 or 3 divided doses

– Children• 200-300 mg/kg per day in 2 or 3 divided doses

• Adverse effects : – Gastrointestinal distress– Hepatotoxicity– Malabsorption syndrome– hypothyroidism

Ethionamide/Prothionamide• Bacteriostatic (intra- and extra-cellular groups)• Usual Dose :

– Adults:• 15-20 mg/Kg (1g) per day, usually in a single daily dose or t

wo divided doses– Children

• 15-20 mg/Kg (1g) per day

• Toxicity : – Gastrointestinal effects– Hepatotoxicity– Neurotoxicity– Endocrine effects

Cycloserine

• Bacteriostatic (intra- and extra-cellular groups)

• Usual dose: – Adults

• 10-15 mg/kg (1 g) per day, usually 500-750 mg/day in 2 doses

– Children• 10-15 mg/kg (1g) per day

• Adverse effects:– CNS effects– Hypersensitivity

MDR TB 處理原則• Specialized Unit

• Designing an appropriate regimen

• Reliable susceptibility testing

• Reliable drugs supplies

• Long-term involvement of staff and financial resources

• Priority is prevention

MDR TB 治療注意事項• 臨床症狀通常比實驗室數據先改善• 痰液的抹片或培養陰轉是治療有效最客觀的證據 (陰轉 : 至少連續兩套間隔 30天以上的陰性痰液 )

• 及早偵測治療失敗的病患• 增加病人服藥順從性 (DOTS plus, soci

al support, 團隊合作 , 有效處理副作用 )• 治療時間 :直到痰液陰轉後至少一年半

• 治癒 (cured): 最後 12 個月內有連續至少 5套陰轉痰 , 每套間隔 30 天以上

• 完成治療 (treatment completed): 治療時間夠長但未達到上述的標準

• 死亡 (died): 治療期間死亡 , 原因不計• 失敗 (failed): 最後 12 個月內的 5套痰培養中有

2套以上為陽性 ; 或最後 3套中任一套為陽性• 失落 (defaulted): 治療中段超過 2 個月

MDR TB 治療注意事項

MDR-TB 的手術治療

• Localized lesions

• Reasonable lung function

• Two or more drugs available• 術前宜先投予至少 2 個月藥物治療 ,並於術後再持續治療 12-24 個月

MDR-TB: Adjuvant Therapy

• Nutritional enhancement

• Immunomodulation ?– M. vaccae vaccination ?

– Cytokine therapy ?

• Collapse therapy ?

MDR TB: 預防勝於治療

• The top priority is not the management, but the prevention,of MDR tuberculosis.

• 避免製造出更多 MDR TB

• 更有效地治療 MDR TB

送藥到手 服藥入口 嚥下再走

Directly Observed Treatment, Short course

特殊族群

• 肺結核患者在病徵消失後需要持續吃藥六至九個月才能治癒，台北市五十多歲的許姓自助餐店老闆為了鼓勵遊民持續吃藥，曾以免費的便當讓遊民願意每天回來服藥，結果讓一名遊民的肺結核因此痊癒，並離開街頭流浪的生活。

• 許老闆在前年七月，從台北市慢性病防治院護士口中，聽到自己店裡附近有位肺結核療程剛結束的遊民，因生活困頓沒有辦法維持每天的藥物治療，立即表示願意照顧他。

• 於是他以每天提供免費便當的方式，吸引這名遊民每天來吃飯。就這樣遊民來吃飯時，就順便讓他服藥，持續了一年半，到了今年三月，這名遊民完全治癒，也離開了街頭。

• 當初負責接觸這位遊民的慢性病防治院護士汪美花說，她剛接觸這名遊民時，他身染肺結核，身上常發出惡臭，就醫時也常因身上的異味引人注意。當她向許老闆提起時，許老闆毫不考慮就表示願意照顧。

• 慢性病防治院院長呂喬洋表示，結核桿菌在病徵消失後仍會在體內存活六至九個月，必須持續用藥才能根治。目前慢性病防治院的護士及義工正利用「 DOTS」療法，也就是親自看著結核病患服藥並長期追蹤，成效良好。

• 呂喬洋希望未來能有更多的義工加入照顧結核病患的計畫，讓結核病獲得更好的控制。

記者宋豪麟／台北報導 【 2003/08/11 聯合報】

自助餐老闆 幫遊民脫離結核人生

狀況模擬

例一• 一位 80歲女性因咳嗽發燒至門診就診 ,經 CXR證實為肺炎 , 經醫師初步判斷為社區內感染肺炎 ,請問–需要做 TB 的痰液檢查嗎 ?– 經驗性抗生素該如何選用 ?

• 不要光靠片子判斷 TB 的可能性• Cravit / Avelox 的使用要更為謹慎

例二• 一位 65歲男性肺結核病患 , 服藥不規則約 2-

3 個月 , 現因車禍骨折至本院住院 ,入院的 CXR呈現典型 TB 的表現 ,該如何處置 ?

(1)隔離嗎 ? (2) 驗痰嗎 ? (3) 給藥嗎 ?– 隔離與否 ,取決於病人是否有傳染力– CXR 可以判斷疾病嚴重度 ,但痰液檢查才

能看出疾病的活動度– 給藥前應盡快拿到病人之前的用藥史 ,並決定治療目標是在於快速減低傳染力還是避免產生抗藥性

例三• 一位 50歲男性患者 ,因被診斷肺部 TB已接受 HERZ 治療 2 個月 , 經 CXR追蹤確實有改善 ,故換藥為 HER,1 個月後抱怨視力模糊 ,請問該如何處置 ?–針對藥物引起的副作用要提高警覺 , 加強衛教 ,並同時考慮其他可能原因

–台灣的 INAH 抗藥性約為 10%, 調整藥物前 ,最好能有 DST 的結果 , 以避免產生抗藥性

例四• 一個 25歲女性病人因肺結核接受治療 ,臨床症狀及 CXR皆有進步 , 於第 6 個月療程結束前收集 3套痰 , 有兩套 AFB(+/-),請問該如何處置 ?– AFB (+) 不一定是 TB, 所以驗痰時一定要加上 culture

– MGIT (+) 也不一定是 TB, 要等最後鑑定–診斷有疑慮時 ,review 病人一開始的 DST 及用藥史

例五

• 一位 36歲男性病人因開放性肺結核接受HERZ 治療 5 個月仍痰陽 ,此時開始治療時的 DST 報告出爐 ,證實病人的 TB 對H,R,S 抗藥 , 對 E 有效 , 對 Z 不明請問該如何用藥 ?– 至少 4 種有效藥 : 1針劑 (Km/Am) + 1 Quin

olone (Cravit/Avelox) + TBN + PAS– DST 反應的是收集痰液當時的菌況 ,選擇用藥仍要參考用藥史

例六• 一病人自 1998 年診斷為肺結核後即不按規服藥 ,斷續使用 HERZ直到 2000 年 ,此時已知對 R 抗藥 ,2002 年再度就診 ,醫師給予 HER,2003 年被診斷為 MDR TB, 醫師把藥改成 E+ Z + cipro + SM,請問處置適當否 ?– 若病人無法規則服藥 , 不要輕易給藥–針對已失敗的治療處方 , 不要只加上一種新藥

– 重新設計處方的目的在於殺死 TB 菌且避免抗藥性產生 , 不在於保留可用藥物

革命尚未成功 ,同志仍不努力… .