- ----- - - - --

ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙПРАКТИКЕ

ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМАЯЦЕНА 49 РУБ., 7.90 ГРН, 250 ТЕНГЕ, 3900 БЕЛ. РУБ.

НОМЕР

ii

Снаружи и внутри

ГЕПАТИТ: Диагностикаи лечение

гепатита А и Е

РОДИМЫЕ ПЯТНА: Лечение различных

типов опасных родимых пятен у детей

• ВОЛЧАНКА: Аутоиммунное заболевание,

поражающее главным образом женщин

• УЧИМСЯ ГОВОРИТЬ:

Как дети овладевают речью

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОГО

ОТРАВЛЕНИЯ: Определение причин ISSN 1999-6764

расстройства желудка

oeAGOSTINI 9771999676774 00022

Содержание данной пуб ликации предназнач ено дnя об щей информации и не может заменить консультацию специалиста . Журнал не должен исполь з оваться в качестве учебного посо­ТЕЛО бия по медицине . Текст публикации н е должен использовать­

ся в целях диагностики ил и лечения каких-либо болезненных состояний и их осложне н ий . В случае возн икнове н ия и л и ос ­ложнения заболева ния ре комендуется незамедnительно про ­

консультироваться с лечащим врачом . Издательство и авторыЧЕЛОВЕКА публикаций не несут ответственности за ущерб . нанесенный

чьему-пиб о здоровью в результате таких действий , как лече­ние , самолечение или отказ от лечения, предпринят ыхСнаружи и внутри на о с но ва нии информа ци и, содержа щейся в данном изда нии .

НОМЕР 22 СОДЕРЖАНИЕ

СКОРАЯ ппмо ь ПАТОЛОГИЯ

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ ВИРУСОЛОГИЯ:

Пожил ая женщина страдает от пореза голени; муж­ Тестирование на вирусы гепатитов А и Е

чина серь езно заболев ает посл е поездки в Африку; Существует множество вирусов, вызывающих гепа­

игра в гараж е с о шлангом со сжатым воздухом при­ тит. Однако тяжесть вызываемой ими болезни мо ­

водит к ужасным последствиям . жет быть р азличной. В данном разделе рассматри­

Авторы: Теодор Велш и Пиппа Кич. ваются гепатиты А и Е, симптомы заболеваний

и методы диагностики. Автор: Марк Цукерман .

Н2\i (iJМИ Е @ И ATlI {!! ТЕРАПИЯ

РЕВМАТОЛОГИЯ: Волчанка

Системная красная волчанка - автоиммунное рас­ ПРИДАТОЧНЫЕ ПА3УХИ НО СА

стройство, поражающее глав ным образом женщин. Придаточные пазухи носа - это наполненные воз ­

Начальные симптомы заболевания вполне обыч­ духом пол ости в костях черепа, соединенные с но ­

ны : утомляемость и высокая температура . Однако совой полостью . Придаточ ные пазухи выполияют

развитие болезни может привести к серьезным по­ несколько функций , в том числе облегчают череп

вреждениям ряда органов. Автор : Бернард Коласьо. и поддерживают температуру. Пазухи очень легко

инфицируются. Авто р: Виши Махадеван .ПЕДИАТРИЯ ____П...Ео:.:.Р~И~Оl'..БI ЖИЗНИ

ДЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ: Со судистые родимые пятна

Появлени е родимых пятен является вполне распро­ УЧИМСЯ ГОВОРИТЬ

страненным явлением и встречается у каждого Овладени е речью представляет собой сложный

третьего новорожденн о го . Н екоторые родимые пят­ процесс . Р ебенку требуется 10 и более месяцев для

на со временем исчезают, други е - остаются на всю то го , что бы он смо г сказать свое первое слово.

жизнь. Наличие родимых пятен может вызывать со ­ В тече ни е это го п ериода ребенок изучает и осваи ­

циальные, психологические и медицинские пробле­ вает основы владения речью .

мы . Поэтому чрезвычайно важно установить причи­ Авторы: Пиппа Кич и Эл ео нора Кларк.

Нh! появления родимых пятен в как можно более ___~И~ 'НДЕКС Б ОЛ ЕЗНЕЙ------~ раннем возрасте . Автор : Сам ира Сайед .

КАПСАИЦИН,КЛПТОПРИЛ, КАРБАРИЛ, ПАТОЛОГИЯ

КАРБАМА3ЕПИН

МИКРОБИОЛОГИЯ: Лекарства, рассматриваемые в разделе: капсаицин­Исследование пищево го отравления болеутоляющий крем местного применения, полу­

Желудочно-кишечные расстройства могут быть вы­ чаемый из жгучего перца ; каптоприл - лекарство,

званы пищевым отравлением или паразитами , ви­ используемое для снижения кровяного давления;

русами или бактериями . М икробиологи исследуют карбарил - инсекти цид, применяемый против

анализы, взятые у пациентов врачами-терапевта ­ вшей; карбамазепин - антипсихотическое и проти ­

ми, с целью определения причин болезни. восудорожное средств о .

Автор : Пол Райт. Автор: Йен Гудман .

• ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор : Дерек Коффман .

РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ НАШИ АВТОРЫ Профессор Питер Абрахамс , МВ , щей практики, доктор меди ци н ы в а ку шер ­ ТЕОДОРВЕЛШ

BS, FRCS(Ed), FRCR стве и гинекологи и. Пиппа Кич име ет опыт Бакалавр естестве н ных наук . Теодор Велш

Клинический а натом Меж дунаро д ного работы врачо м общей п рактики , в основном пре пода вал 7 лет хирургию в Таиланде.

мед ици нско го кол леджа К и ге з и в публ иковала работы в жу р налах « Бри тиш Являлся в течение 18 пет консультантом от­

р а м к ах Ке мб ридж ской зарубеж но й М едикал 1 ' , « Меди кал Мо нитор», «Пульс» . дел ения э кстрен ной и неотложной по м ощи

мед и цинс ко й про гр ам мы , вра ч общей бол ь н ицы Но рт ВИК П а рк , Хэ рроу. В настоя­

пр а кги ки, ч л ен Герт он -К олл е джа ЭЛЕОНОРА КЛАРК щее врем я пре п ода ет клин и ческую ан ато­

Кембр иджс ко го у ни верситета , э к с п е рт Д окт о р м едицины, бакалавр х ирур гии. ми ю в Кембридже .

Коро левско й кол легии х ирур гов Является лектором в универси тетском кол­

л едже Л ондона, клинический анатом . ВИШИ МАХдДЕВАН

Эди нб у рг а. А втор неско льк их Особен но интересуется вопросами роста ко ­

Бакалав р медицин ы , ч лен К ороле вс кой кол ­

академи ческ их справо чных и з да н и й сте й и срастания переломов .

л е г и и х ирур гов . Докто р Махад ев ан - лрепо­

по анатомии. даватель анатомии в Королевском хирургиче­

БЕРНАРД КОЛАСЬО с ком колледже , а та кже издаваемы й автор .

ПОЛ РА ЙТ Ба кала в р медицины. бакал авр х ирурги и , ч л е н МАРК ЦУКЕРМАН Ба калавр медицины , бакалавр хирур г ии, К оро левс кой колл егии врач8Й-терапевтов. Бакалавр медици н ы, член Королевской кол ­член Королевской коnл егии патоло гов. До к т о р Кола съо ра ботает консультантом-рев ­ легии врачеЙ·терапевтов . Доктор Цу керм ан Доктор Ра йт является коисупыа нтам-микро­ матологом 8 Це нтрал ьном госп итал е в работает консультантом и кл и н ическ им виру­би ологом и врачом ПО контролю над и нфек­ Мидцлсе ксе . Он явля ется автором ряда работ, соло гом в де партам о нте м еди цинской МИ ~ ЦИЯМИ в г осп итале Conquest, Сан т-Леон ард ,

nocвященных системной красной вол ч анке . к роб иоло гии Корол евского медицинского графство В осточный Суссекс .

Явл яется руководителем кли ники п о лечен ию колледжа в Лонд оне .

ЙЕН ГУДМАН системной красной волчанки и ваСКУЛИТ8. ДЕРЕК КОФФМАН

Бакалавр мепацины, бакалавр хиропракти ­

КИ , член Королевско й колле гии врачей об­

щей п ра кти ки . Доктор Гудма н и м еет оп ы т в

общей медицинской п р акти ке . Ши роко пуб ­

ликуется на эт и темы .

САМИРА САЙЕД

Бакал а вр медицины , чл ен Королевской кол ­

леги и педиатров . До к т о р Сайед является

младшим ко н сульт а нтом в детск ой больнице

Great Ormond Slreet, гд е спе циализируется

Ч ле н Коро левск ой коллегии враче й общей

п ра кт и к и . Доктор коффман являе тся врач ом

общей пракги ки , специалw:т ом в облас ти га ­

сгроэн ге рогю гии , а втор на уч н ых с тате й и к н иг .

Р абота е т в отдел ен ии гастроэ юеролorи и кл и ­

н ики Свято й Ма рии , Пэдц и н гтон . Ло ндон ПИППА кич на лечении СОС УД ИС Т Ы Х РОДИМЫХ п я те н . Она

Б а к ал а в р меди ц ины , бакала вр хиропрак ти­ также за н и маетс я р а бот ой с п а ци е нта м и , Отде ль ную благ одарн о сть за п о мо щ ь в ре .

К И , чл е н Ко ролевской коллегии врачей 06­ п р ох о д я щи м и курс лазерной терапии . дак т и ро ван и и в ыр а жае м Родери ку К рюс у .

Тело человека . Снаружи и внутри N. 22, 2008

Р ОС СИЯ

ИЗДАТЕЛЬ : 000 «Де Агост ини » , Россия

Юридический адрес: 125315, г . Москва, Ленинградский п р-т , д . 72,� стр . 4, 3-й этаж , офис 3�

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР : Никос Скилакис

РЕДАКТОР -КООРДИНАТОР: Анаст асия Жаркова

ФИ Н АНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Натал ия Василенко

МЕНЕДЖЕР П О РАЗВИТИ Ю БИЗНЕСА: Александр Якуто в

МЕН Еl1ЖЕР ПО ПРОИЗВОДСТВУ : И ннаЗаверталь на я МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТ ИН ГУ : Юлия Лапшина

МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

Телефон бесплатной горячей линии для читателей и ПОДПИСЧИКОВ: 8-800-200-02-01�

АДРЕС для ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Рос си я , 150961, г . Я рославль, МЦС , а/я 61 « Де А гости ни » «Тело человека : снаружи и внутри »

E-mail: inside-body@ deagos!ini.ru

ПЕРЕ ВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИ ЗАЦИ Я ПРОЕ КТА : 000 « Чайкадизай н» ПЕЧАТЬ: OGDA, Итали я

ТИ РАЖ 300000 экз .

Свидетельство о регистрации СМИ в Феде ­

раль ной службе по надзору за соблюдением законодательс тва в сфере массовых

коммуникаций и охране кул ьтур ного нас ледия П И N, ФСП-31321 от 26.02.2008�

УКРАИН А

ИЗДАТЕЛЬ И У ЧР ЕДИТЕЛЬ :

000 «Де Агостини Паблишинг» , Украина, 04107, г . Киев , ул . Лукьяновс кая , д. 11�

ГЕ НЕРАЛ ЬНЫ Й ДИ РЕ КТОР : Екатерин а Клименко

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ : Украина , 01033, Киев , а/я «ДЕ АГОСТИНI»

Свидетельство о регистрации СМИ Министерства юстиции Украины КВ N. 136З5 -2609 Р от 16.01.2008�

КАЗАХСТАН

РАСПРОСТРАНЕНИЕ : ЗАО «Бурда-Апатву- Г' ресс»

Рекомендуемая цена : 49 руб ., 7.90 грн, 250 тенге , 3900 бел . руб.

Издатель оста вляет за собой пра во изменять последов ател ьность номеров и их содержание .'

Издатель оставляет за собой право уве личить рекомендуемую цену.

.©2008000 «Де А гостин и» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764

Информация к иллюстрациям : Раздел No/Лист N,/ Лицевая (Л) или Оборотная (О)

Л и цевая обложка : WTMPL, GOSHLaserUnit; 2/151Л:

Синклэ р Стэммерс/SР L, WТM PL , Шейла ТерриlSРL :

2/151Л : Shout, Др . П . Марацци/SРL , Крис Прист/SРL ;

65/31Л: Сью ФордlSРL , Скотт Камазин/С ОС/S Р L ,

Др . П . Марацци/SРL; 65/310: WТM PL, Кен ЭвардlSРL :

1 4121Л : WTMPL, Др . Алексан др ЛаутонlSРL; 141210: Др . Ц. Б . копасьо . BSIPDuclouX/SPL, Др . П.

Марацци/S Р L ; 14/31Л : BAJSPL, Др . Ц . Б . коласьо, SPL; 14/310: WТMP L , Хэнк MopraH/SPL,WTMPL,Ш ейл а

Тер р и/SРL ; 49/61Л : GOSH Laser Unit, WTMPL;49/610: WТMP L. GOSHLaser Unit: 49П1Л: GOS HLaserUnit; 491710: GOSHLaser Unit,WTMPL,Др . П . Мар ацци/SРL :

6 0/51Л: WTM PL, А.Б. Доу сетт/SРL ; 60/510: WTMPL, Д р. Линда С тэ н нарц, UCT/SPL, Уилл и Ден и

Макинтайр / S Р L ; 79/201Л: SP L,WTMPL; 79/2010: CNRI/SPL; 8 1/201Л: ВuЬЫеs/С юзанна П р а й с ,

ВuЬЫеslФранс Ромбаут , М&ВРИЕтар Olan, Вu ЬЫ еslДже нни Вудкок ; 81/2010: Вu Ь ЫеslЛо исджой

Тер сгон . ВuЬ Ыеs/Кати Ван Д и к , BubbIesl Лоисджой

Терст он , BubbIes; 83/121Л : Др . П . Марацци/SР L,

Джо н Грейм/S РL; 83/1210: WТM P L; 84/221Л : WТMPL,

CNRI/SPL; 84/2210: Др . Тон и Брейн/SРL , SPL, WTMPL.�

SPL = Science Photographic иЬга гу

8А = 8/ophotoAssociates ----­GOSH = вгеа ! Ormond Street Hospital WТMPL = We//come Trust МеФсаl Photographic иЬгагу

M&BPL = Mother andВаЬу Picture иЬгагу

Иллюстрации:

Л ицев ая обложка : Джейн Фэллоус , 65/310:� Энд р ю Маклафли н; 79/201Л : Джейн Фз ллоус;

79/2010: Сз нди Хилл .

2 РА ЗДЕЛ

с к о р А Я П о м о Ш Ь С~ Пр'актики~~..;;, луч а и из

ЛИСТ 15

Опасное заболевание после путешествия

14:15

Экстренный визит врача

Анвар позвонил своему врачу об­

щей практики и ПОПрОСIiII его

прийти к нему на дом. Он объяс­

нил, что через два месяца после

возвращения из Кении, куда он

ездил на свадьбу брата, у него

начались головные боли . Кроме

того, Анвар жаловался на ежед ­

невные приступы озноба, кото­

рые иногда длидись больше часа .

Озноб сменялся сильным жаром,

а затем обильным потоотделе ­... Малярия в основном распро­нием . Приступ длился несколько странена в тропических и суб­

дней, после это го у Анвара нача­тропических странах.

лась рвот а, из -за которой он н е Переносчиками болезни являют­

мог ничего есть и пить. ся комары вида Anophe/es. При Во время осмотра вр ача осо ­ укусе в кровь человека попа­

бенно обеспокоил тот факт, что дают пэргэпзы , находящиеся

Анвар был обезвожен и выглядел в слюнных железах комара .

ан емичным. Больного госпита­

лизировали с предварительным

диагнозом «малярия». 9:30 ... Анвар страдал от анемии, вы­ является причиной 80% смер­

Тревожные сведения званной разрушением эритроци­тов малярийными плазмодиями.

15:55 тельных случаев при малярии .

Полученные на следующий день Тесты в больнице Поэтому в больнице ему было

ре зультаты анализов пока зали 10:10 сделано переливание крови.

В больнице у Анвара сразу взяли наличие в крови Анвара возбуди­Необходимо переливание

пробу крови для исследования телей малярии . Кроме того, он

на возбудитель малярии . Кроме страдал тяжелой анемией (пони­ боле зни - трехдневная молние­ крови

того , были проведены тест женный уровень гемоглобин а) . носная малярия - вызывается ор­ Чтобы восп олнить нехватку ге­

на уров ень гемоглобина в крови Возбудитель малярии - про­ ганизмом Plasmodiurn falciparum. моглобина в крови, Анвару было

и биохимический анализ крови, стейший организм, называемый Выяснилось, что Анвар страдает необходимо сделать псреливание

что бы проверить фушщию по­ плазмодий (Plasmodiurn), кото­ именно этой разновидностью крови. Пока больной был слиш­

чек. рый переносится комарами вида малярии . ком слаб , лечение проводилось

Не всегда легко сразу опреде­ Anopheles. При укусе комара спо­ Обычно Р, falciparurn вызывает с помощью внутривенных инъек­

лить, является ли обнаруженный ры плазмодия попадают в кровь, ежедневные приступы . Иногд а, ций хинина . По мере улучшения

в крови возбудитель малярийным где внедряются в эритро циты. как в случае с Анваром, присту­ состояния его перевели на ораль­

или нет. Часто для подтвсржде­ Там паразит развивается , а затем пы могут повторит ься С перио­ ный противомалярийный препа­

ния диагноза требуется несколь ­ размножается бесполым спосо­ дичностью 36-4 8 часов . рат сульфадоксин/пириметамин .

ко анализов . Шансы идентифици­ бом, разрушая при этом эритр о­ Заболева ние, вызываемое этим К счастью, ор ганизм Анвара

ров ать возбудителя повышаются, цит. Именно в этот момеит паразитом, может сопровождать­ очень хо рошо реагировал на ле­

если проба крови взята у больно­ происходит приступ . ся осложнениями. Одно из них ­ чение , удалось изб ежать ослож­

го во время приступа в фазе высо­ Существует несколько видов церебральная малярия, пора ­ нений, вследствие чего паци ент

кой температуры. малярии. Самая тяжелая форма жающая головной моз г, - полностью выздоровел .

Как избежать малярии

Малярия убивает более миллиона человек и противомоскитные спирали. После захода

в год, в основном в Африке . Анвар думал , что солнца на улицу следует вы ходить в длинных

ему ничто не угрожает, так как он находился брюках и рубашке с длинными рукавами.

в Африке всего две недели. На самом деле

даже полет на самолете , который совершает Репелленты

промежуточную остановку в зоне риска , Диэтилтолуамид - безопасное и эффектив­

может быть опасным . Основные способы ное химиче ское средство, применяемое

избежать заболевания малярией таковы. для отпугивания комаров. Он изготавлива­

ется в виде лосьона и спрея .

Лекарственная профилактика

В качестве превентивной меры можно прини ­ Если в течение года после возвращения из

мать различные лекарства. Прием следует зоны, где распространена малярия , вы чем­

начинать за неделю до планируемой поездки либо заболели , следует обратиться к врачу

и продолжать по крайней мере в течение и пройти обследование, даже если вы соблюда­

четырех недель после возвращения . ли все необходимые меры предосторожности.

Избегайте укусов Врачи рекомендуют людям, посещающим

Дополнительная защита от укусов комаров страны, где распространена малярия, прием

играет такую же важную роль , как и прием противомалярийных препаратов, таких как

лекарств . Наиболее эффективным барьером хлорохпн и прогуанил. Возможно, в течение от комаров являются противомоскитные ближайших нескольких лет появится проти­сетки, обработанные перметрином, вомалярийная вакцина.

С К О РАЯ П О м о lli Ь: Случаи из ПQактики

Шутка с ужаснымипоследствиями Джерри и двое его друзей зашли

в гараж за бензином. Один из

приятелей был в веселом на­

строении и решил, что было бы

забавно использов ать шланг со сжатым воздухом для накачива­

ния шин в качестве «оружия» .

Он взял шланг и направилежа­

тый воздух прямо на зад Джерри.

10:10

Мгновенный коллапс

Джерри сразу же почув ствов ал

сильную боль в нижней части

живота, упал на землю и поте ­

рял сознание . Его друзья поняли,

ЧТО произошло что-то серьезное ,

и вызвали скорую помощь, кото­

рая отвезла Джерри в местную

б оль ницу. Там р астерянные

приятели подробно рассказали

персон алу травматологического

отделения , что произошло.

Так как давление, создаваемое

компрессором, составляло около

5,5 ат мосфер, медики травмато­

логиче ского отделения сра зу по­

няли, что Джерри , скорее всего ,

имеет серьезные повреждения

прямой и толстой кишки .

Джерри находился в шоке,

давление у него было низким,

а дыхани е - поверх ностны м.

Он уже пришел в сознание и ис­

пытьmал сильную боль , а мыш­

цы е го живота быди напряжены .

При прослушивании живота

с помощью стетоскопа шумы

кишечника не обнаруживались.

Рентгеноскопическое исследо в а­

ние показало наличие большого кол ичества воздуха в брюшной

полости. Так как необходимость хирургического вмешательств а

и переливания крови не вызыва­

ла сомнений, у пациента в зяли

кровь для определения группы .

10:45

После осмотра Джерри и изуче­

ния рентгеновских снимков хи­

рурги решили немедленно отпра­

вить его на операционный стол.

Обследование показало , что сте нки прямой и толстой кишки

Джерри имеют множественные

разрывы , через которые содер ­

жимое кишечника поступает

в брюшную полость . После того

как п оврежденная часть была

удалена, врачи по няли , что со­

единить в ерхнюю, неповре ­

жденную , часть тол стой кишки

с оставшейся частью прямой

кишки не удастся . Поэтому

культя прямой кишки была за ­

крыта, а ко нец толсто й кишки

над поврежденной частью был

перенесен на поверхность

брюшной стенки , об разовав

так н азыва емую колостому.

Путешествие пенсионерки

Агнес - пенсионерка, живушая

в доме престарелых. Хоть

и с трудом, она в с е же могла

самостоятельно передвигать ся,

держась за мебель . Однажды она ударилась передней частью

голени об угол кофейного

столика и поранил ас ь .

От голени отделился большой треугольный лоскут кожи ­такие раны называются

скальпированными . Края раны

кро воточили .

Агн е с нажала на кнопку вызо­

ва помощи, установленную в ее

комнате, и вскоре к ней пришла

медсестр а . Она осмотрела рану

и вызвала скорую помощь . Врач

скорой помощи н аложил повяз­

ку и отвез женщину в больницу.

Обработка раны

В больнице медсестра удалила по ­

вязку, очистила и осушила рану

и аккуратно свела вместе ее края,

закрепив их полосками лейкопла­

стыIяя. Эта процедура заняла до­

статочно много времени, так ка к

было необходимо как можно бо­

лее тщательно со единить края по­

реза . После этого на рану нало­

жили тампон и повя зку.

Скальпированные раны перед­

ней поверхности голени не за­шивают, потому что из-за натя­

жения кожи в этом месте швы

могут прорезать ее, нанося

дополнительные повреждения.

Если края раны не удается со­единить , может потребоваться пересадка кожи.

Брюшную полость очистили

от ч а стиц фекалий и тщательн о

промыли перед тем , как закрыть

р ану.

остоянные повреждения

П о сл е операции Джерри в те че­

ние нескольких дней держали

под капельницей, через кото рую

подав ался физиологический

раствор и антибиотики. Кал

выводился в специальный

кал оприемник, прикрепленный

к брюшной стенке над колосто ­

Через пять дней Агнес пришла

в б ольницу, чтобы снять бинт.

В случае обнаружения инфекции

или скопления кро ви бьио бы

необходимо проведение дальней­

шего лечения . Полоски лейкопла­

стыIяя оставляют н а ране до ее

полного заживления или до тех

пор, пока они сами не отпадут.

Врач р асспр осил Агнес об об­

щем состоянии ее здоровья

и о то м, как ие лекарства она

принимает. Особенно его инте­

ресовало, принимает ли она

гор мональные препараты .

Друзья Джерри поняли, что он

получил серьезную травму, ког­

да увидели, как он корчится от

боли. Было очень важно расска­

зать врачам, что именно прои­

зошло, чтобы они могли оказать нужную помощь.

/ мой. Джерри обучили самостоя­тельно менять калоприемник

и таким об разом реабилитиро ­

в аться после оп ерации .

В о с становление е стественной

дефекации было невозможно ,

поскольку колостомия носила

постоянный характер.

После того как рана Агнес очи­

щена и осушена, медсестра со­

единяет края кожи с помощью

полосок лейкопластыря. Затем

накладывается повязка.

Прием стероидов замедляет

процесс з аживления. Врач также

посоветовал женщине подни­

мать п овр ежденную ногу, когда

она сидит.

Хотя для полного заживления

раны потребовалось шес ть не­

дель , у Агнес н е развилась ника­

кая инфекц ия и она могла пере­

двигаться так же , ка к и раньше .

ТЕРАПИЯ Ревматология

Волчанка ЛИСТ 2

Системная красная волчанка (СКВ) - это хроническое воспалительное заболевание

соединительных тканей, поражающее кожу и внутренние органы. Болезнь характеризуется

рецидивирующим течением и может длиться годами.

Название « в олч анка" происхо­ вместо этого уничтожать со ­

дит от слова «волю, - при этой бственные ткани. Кроме того,

бол езни поражения кожи могут аномальные антитела - так на­

достигать такой степени, что зываемые аутоантитела, могут

она кажется «изгрызенной» . образовывать большие нера ­

Раньше так называли любую створимые конгломераты, кото­

эрозию кожи . Как отдельное з а­ рые могут блокировать капилля­

болевание системная красная ры, вызывая поражения различ­

волчанка была описана в 1872 ных органов. Так, блокада ка­

году венгерским дерматологом пилляров почечных клубочков

Морицем Капоши, который вы­ приводит к гломерулонефриту.

делил такие характерные симп­

томы, как эритематозные высы­

пания в форме бабочки на лице

больного и сочетанное пораже­

ние органов .

СКВ - авто иммунное заболе­вание, при котором воспаление

и р азрушение тканей вызыва­

ется собственными антителами организма. Чаще всего эта бо­

лезнь поражает молодых жен­

щин в репродуктивном возрасте ,

хотя встречается и в других воз­

растных группах и у мужчин .

у пожилых людей случаи заболе­

вания СКВ очень редки.

.t. Красная чешуйчатая сыпь

АНОМАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА может покрыввзъ большие

Нерегулируемый иммунный от­ участки тела. Она может усили­

вет, наблюдаемый при СКВ, при­ ваться, если кожа подвергается

водит к производству аномаль­ воздействию ультрафиолето­

ных антител и цитотоксических выхлучей.

лимфоцитов, которые атакуют

здоровые клеточные структуры ,

включая ядро , цитоплазму и кле­ ~ Сыпь на лице может вызы­ fточную оболочку. Таким обра­ вать особенно сильное беспо­

зом иммунная система, обычная койство у больных СКВ.

роль которой заключается в за­ Однако она поддается лечению

щите организма от инфекций с помощью кортикостероидных

и чужеродных тел, начинает препаратов.

ОПRеделениеволчанки-----_.­... Дискоидная красная волчан­ Существует три основных диагноз при посмертном вскры­

ка - более легкая форма вол­ диагностических признака тии .

чанки, при которой поражается системной красной волчанки, Второй способ диагностики ­только кожа. В некоторых определяющих направлени е цитологический анализ крови

случаях у больного может раз­ исследований 1/0 разработке на присутствие специфических

виться полная форма СКВ. тестов, которые позволяют LЕ-клеток . Это моноциты или

выявить болезнь на ранней нейтрофилы с видимыми вклю­

стадии. чениями , представляющими со­

Первый - совокупность кли­ бой ядра разрушенных клеток,

нических признаков . Самым покрытые антинуклеарными

легко обнаруживаемым из них антителами .

явл яется характерная сыпь на Специфическое свойство этих

лице, часто вызываемая воздей­ антител лежит в основе имму­

ствием света (фотодерматит) . нофлюоресцентного теста.

Кроме того, высыпания часто В 90-95% случаев заболевания

появляются на открытых частях результат оказывается положи­

рук и груди . Другие проявления тельным. Он основан на реак­

не столь очевидны. Так, уже ции, описанной в 1957 году

в ранних описаниях тяжелых Джорджем Фриу, который обна­~ На фотографии антитела, случаев СКВ упоминались ха­ ружил, что белок сыворотки

окрашенные флуоресцентным рактерные поражения почек крови больных красной волчан­красителем, атакуют клетки и селезенки. Часто эти повре­ кой связывается с ядрами кле­

печени больного СКВ. ждения помогали подтвердить ток всех органов.

------------

ТЕРАПИЯ Ревматология

Клинические признаки Степен ь тяжести болезни различна от пациента

к пациенту. Заболевание может протекать

в легкой форме или быстро прогрессировать.

Обычные проявления СКВ - это

повышенная температура , голов­

н ые б ол и, потеря аппетита , боли

в суставах и мышцах, чувство

усталости. Все эти признаки

не ЯВЛЯЮТСЯ специфическими

и могут затруднить по становку

правильного диагноза.

Дальнейшее вовлечение орга­

нов в патологиче ский процесс

может прив ести к увеличению

селезенки и лимфатич еских уз­

лов, выпадению волос, появле ­

На компьютерной томограмме грудной клетки показано гори­зонтапьное сечение легких и

сердца пациента, страдающего

ОСТрЬ1м воспалением легких и

фиброзом (рубцевание тканей) .

нию кожной сыпи С изъязвл ения­

ми (кожный васкулит) , язвам во

рту, артриту, воспалению легких,

сердц а и кишечника, а таюке

к заболеваниям поч ек, глаз и го­

ловного мозга . Повреждения

компоне нтов крови ведут к ане ­

мии, инфекциям, кро вотечениям

или нарушению свертываемости

крови .

Поражение кровеносных сосу­

дов при СКВ может затронуть лю­

бой орган . Часто у больных вол ­

чанкой наблюдается болезнь

Рейно (обратимый, провоцируе ­

мый хол одом спазм сосудов, снаб­

жающих кровью пальцы рук

и ног) и тромбоз вен и мелких ар­

терий . При беременности тром­

боз сосудов плаценты может при­вести к выкиды шу. Кроме того ,

в редких случая повреждается во­

дитель сердечного ритма мода.

Причиной могут быть а нтитела,

проникшие через плаценту

из крови матери .

Стрессы и некоторые инфек­

ции могут осложнять теч ение бо ­

лезни . Главные причины инвалид­

но сти и см ертности при СКВ - по­

ражения поч ек, легких и мозга

или генерализован ные инфекции.

у этой женщины наблюдается выпадение волос и рубцевание ко­

жи головы. Она больна СКВ и страдает заболеванием крови - ком­

плементарной недостаточностью.

Кто болеет волчанкой?

В крови пациеитов, страдающих

СКВ, наблюда е тся недостаток

о собого белкового комплекса ­комплемента . Он играет главную

р оль в механизме реакци и во сп а­

ления, защищающей ор ганизм

от инфекции.

Существует таюке отчетливо

выраженная ге нетическая пред­

расположенность , связанная с

индивидуальными характеристи­

ками системы а нтиге нов тка н е­

вой совместимости (НLА-антиге ­

ны) . Как показали недавние ис­

следования , проведеиные в CIlIA, У п редставителей разных эгниче­

ских групп эти характеристики

отличаются .

Женщины в возрасте от 15до

64лет болеют системной красной

волчанкой в 6-10 р аз чаще, чем

мужчины.

Аут оим мунноеть

Многолетние наблюдения пока ­

зывают, что наиболее тяжелое те­

чение заболевания наблюдается у афроамериканских женщин.

Это может бьпъ следствием того , что генетически восприимчивые

к СКВ люди вынуждены адаптиро­

ваться к новой окружающей

среде . Также повышенный уро­

вень заболеваемости СКВ наблю­дается у людей азиатской расы .

Заболеваемость СКВ со ста­вляет, согласно различным иссле ­

дованиям, от 15до 50 случаев на

100 ТbIC . населения в зависимости

от национального состава .

Несколько исследований показы­

вают, что социально -экономиче­

ские условия не влияют на з аболе­

ваемость .

Результаты этих исследований

подтверждают теорию о том, что

С КВ - генетически обусловленное

заболев ание . Оно возникает под

воздействием внешних факторов ,

таких как вирусные инфекции,

химические или пищевые стиму­

лы или резкие изменения уровня

гормонов, например при бере­

менности . Эти факторы воздей ­

ствуют н а иммунную систему, что

приводит К кли ническим проявле­

ниям.

Несколько видов лекарств вы­

зывают си ндром, подобный вол­

чанке . К ним относятся:

На спектрозональном рентге­

новском снимке показаны ко­

ленные суствы, пореженныв

артритом, КОТОРЬ1й может привести к их неподвижности.

Артрит, спровоцированный СКВ, напоминает ревматоиднЬ1Й.

• прок аи намид - используется

для лечения р асстройств сердеч ­

ного ритм а ;

• гидр ал азин и метилдофа - ле ­карства, понижающие кровяное

давление ;

• хлорпрома зин - н ейр олептиче­ское средство;

• изониазид - применя ется для лечения туберкулез а .

Так как СКВ может являть ся

следствием применения лекарст­

венных препаратов , то для поста­

новки правильного диагноза вра­

чу необходимо точно знать список

лекарств, которые принимал или

принимает пациент.

СЬ1пь на лице при за болевании СКВ может проявляться

по-разному: в данном случае

сыпь умеренная, в виде пятен,

покрыввющпх нос и щеки

пациента.

ТЕРАПИЯ Ревматология

Диагностика волчанки Воспаленная кожная сыпь является наиболее распространенным симптомом СКВ, но для

уверенной постановки диагноза необходимо наличие нескольких других признаков.

ЛИСТ 3

Так как проявления системной

красной волчанки весьма раз­

нообразны, медикам разных

страп пришлось разработать

нормативы, по которым опре­

деляется эта болезнь.

СИМПТОМЫ СКБ в некоторых случаях при СКВ

происходит воспаление мышц .

Одпако это заболевание отли­

чается от других воспалитель­

ных процессов в коже и подле­

жащих тканях, таких как дер­

матомиозит, хотя механизмы

возникновения болезни схожи .

Спазмы сосудов, снабжающих

кровью руки и ноги, наблю­

даются при СКВ, однако схожее

состояние, склеродермия, вы­

зывает гораздо более сильные

спазмы .

Факторы, по которым врачи

договорились диагностировать

волчанку, не являются опреде­

ляющими, по помогают соста­

вить однородные клинические

группы для исследований

и изучения эффективности

различных методов лечения.

Отдельные СЛY':lаи болезни, од­нако, могут начинаться с оди ­

ночных проявлений , таких как,

например, изолированное им­

мунно-опосредованное крово­

течение, спровоцированное

аутоиммунным разрушением

тромбоцитов (тромбоцитопе­

ния) . Спустя годы это может

привести к развитию артрита.

ТРОМБОЗ ПРИ ВОЛЧАНКЕ

Некоторые больные волчанкой

страдают от тромбозов глубоких

вен и небольших артерий или

тромбозов, связанных с иммун­

ной тромбоцитопениеЙ . Таюке

часто встречаются выкидыши

на ранних сроках беременности .

в крови больных обнаруживают­

ся антитела к компонентам кле ­

точной мембраны (фосфолипи­

дам), в изобилии присутствую­

щим в тромбоцитах. Пара­

доксальным образом эти антите­

ла при лабораторных тестах дей­

ствуют как антикоагулянт.

Многие пациенты имеют лег­

кую форму болезни, при которой

Кроме чешуйчатой красной сыпи, признаком заболевания екв может являться и артрит.

В таком случае необходимо проведение физиотерапии

и трудотерапии.

отсутствуют серьезные пораже ­

ния почек, легких или мозга.

Однако и в этом случае необхо­

димо поставить точный диаг­

ноз и назначить соответствую­

щее лечение.

Критерии диагностики СКВ

в 1982 году Американский кол­

ледж ревматологии издал следую­

щий список признаков, которые

облегчают процесс диагностирова ­

ния СКВ. Одновременное наличие

любых четырех признаков из этого

списка является основанием для

постановки диагноза СКБ .

• Сыпь на носу и скулах в виде бабочки .

• Дискоидная сыпь (участки покраснения кожи).

• Фотодерматит.

Дискоидная сыпь на щеках

является лишь одним из симп­

томов екв. Для правильной по­становки диагноза необходимо

наличие еще как минимум трех

признаков из приведенного

списка.

• Язвы во рту.

• Артрит. • Воспаление серозных оболочек

(серозит) , особенно плеврит или

перикардит.

Почечные расстройства

• Присутствие в моче значитель­ного количества белка (протеи­

нурия) .

• Присутствие в моче мертвых

клеток или цилиндров .

Неврологические расстройства

(Припадки или психоз, за исключе­

нием случаев, которые вызваны

действием лекарств.)

Гематологические расстройства

• Анемия , вызванная разруше­

Появление язв во рту может

свидетельствовать о заболева­нии екв лишь при наличии

других признаков болезни. Врач должен оценить весь спектр наблюдаемых у пациен­

та признаков и симптомов.

нием эритроцитов (гемолитичес­

кая анемия).

• Низкое содержание лейкоцитов (лейкопения), подтвердившееся

двумя и более анализами крови.

• Сокращение числа лимфоцитов (лимфопения), подтвердившееся

двумя и более анализами крови .

• Сокращение числа тромбоцитов (тромбоцитопения).

Иммунологические проявления

• Позитивный тест на наличие LЕ-клеток.

• Антитела к ДНК. • Антитела к антигену Смита.

• Ложноположительный результат специализированной пробы

на сифилис .

• Наличие с крови антинуклеар­ных антител.

ТЕРАПИЯ Ревматология

Тестирование на СКБ

для наблюдения за развитием

болезни, а также для определе­

ния того, как организм пациен­

та реагирует на лечение, тре­

буется проведение множества

лабораторных тестов .

• Кровь исследуется на присут­

ствие в ней маркеров воспа­

лительного ответа . Анализ

крови особенно важен при

остром начале болезни .

• Анализ мочи позволвет вра­чам оценить состояние па­

циента и следить за разви ­

тием болезни . Лечение, нача­

тое на более ранней стадии,

может предотвратить пораже­

ние почек или восстановить

ИХ функцию.

• Необходима проверка фун­кции печени, так как она

может быть поражена СКБ

или в результате побочного

действия лекарств.

• Измеряются уровни антител к ДНК и другим клеточным

структурам пациента .

• В результате болезни или по­бочного действия лекарств

может сократиться количе­

ство эритроцитов, лейкоци­

тов и тромбоцитов в крови .

• Контроль за уровнем антител с помощью иммуноферментно­

надо осуществлвть постоянно . го твердофазного анализа

Таюке регулврно следует про­ (на снимке) можно определить верять содержание в крови уровень антител. Он измеряет­

больных СКБ комплемента. ся по степени изменения цвета.

Лечение

Основным средством лечения противомалврийных препаратов,

при умеренном и тяжелом тече­ например гидроксихлорохина,

нии СКБ остаются кортикосте­ который относительно безопасен

роиды. Они обладают сильным и эффективен при лечении сыпи

противовоспалительным эффек­ и суставных болей.

том и подавляют иммунную си­ Нестероидные противовоспа­

стему. Во избежание побочных лительные средства, такие как

эффектов при меняют щадящие ибупрофен, помогают устранять

цитотоксические препараты, та­ болезненные симптомы СКБ. кие как азатиоприн (иммуноде­ Прием аспирина внебольших

прессивный препарат, который дозах помогает снизить адгезив­

подавлвет метаболизм пурина ­ ность тромбоцитов. Некоторым

компонента ДНК) и циклофосфа­ пациентам, у которых вследствие

мид в форме таблеток или вну­ СКБ развивается тромбоз, может

тривенных инъекций. потребоваться проведение анти­

Более легкие формы заболева­ коагулянтного лечения препара­

ния могут лечиться с помощью тами варфарина.

Лекарства, известные под об­

щим названием «блокаторы

кальциевых каналов» (например,

нифедипин), предотвращают

сужение кровеносных сосудов

и помогают бороться с симпто­

мами болезни РеЙНо.

При поражении почек очень

важно предотвратить высокое

кровяное давление (гипертен­

зия).

При екв могут быть прописаны

противомалярийные препара­ты, такие как гидроксихлорохин

или хлорохин (на фото). Они

эффективны для лечения сыпи и боли в суставах при легкой форме волчанки.

Белки крови разделяются с по­

мощью электрофореза, а затем окрашиваются так, чтобы мож­но было наблюдать различные

группы белков.

Прогноз

За последние 50лет пятилетняя

выживаемость при СКВ увеличи­

лась с 50до 90%. Однако надо

иметь в виду, что в 1950-х учитыва­

лись в основном тяжелые случаи

волчанки, требовавшие госпитапи­

зации, в то время как сейчас в ста ­

тистику попадают более легкие

формы, которые диагностируются

на ранней стадии.

Тем не менее, нельзя не признать,

что применение современных тера­

певтических методов и систем ухо­

да за больными, которые включают

в себя, кроме прочего, почечный

диапиз и трансплантацию, внесли

существенный вклад в сокращение

Атеросклероз - прогресси­

рующее сужение сосудов ­часто наблюдается на позд­них стадиях екв и увеличи­вает смертность при этом

заболевании.

смертности и инвапидности от СКВ.

Главной причиной смертности на

поздних стадиях СКВ является про­

грессирующий атеросклероз.

Преконцепционная и антенатапьная

организация течения беременности

у пациенток с тромбической фор­

мой СКВ также внесла свой вклад

в изменение естественного хода

болезни.

49 РАЗДЕЛ

ПЕДИАТРИЯ Детская терапия

ЛИСТ б

Сосудистыеродимые пятна Каждый третийребенокрождаетсяс родимымипятнами,хотя в течениенескольких недель они

могут быть невидимыми. Большая часть из них абсолютно безвредна, но, чтобы избежать

возможных осложнений, требуетсяконсультацияврача.

Родимые пятна (родинки, или

невусы) - доброкачественные

образования , обычно появляю­

щиеся на коже при рождении

или вскоре после него .

Существует два основных вида

родимых пятен - пигментные

и сосудисгые . Пигментные роди­

мые пятна обычно бывают ко­

ричневого цвета . Они предста­

вляют собой локальные анома­

лии пигмеитации кожи.

Сосудистые родинки обычно

красные или розовые (и ногда

фиолето вые) . их появление вы ­

звано неправильным развитием

со судов кожи.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ РОДИМЫХ ПЯТЕН

Существует множеСтВ о типов сС;­судистых невусов, поэтому опре­

деление вида пятна может занять

несколько недедь , Сосудистые

родимые пятна можно разделить

на три категории .

Гемангиома

Распространенный вид сосуди­

стых невусов, встречающийся

у 5% нов орожденных . При геман­

гноме кровеносные сосуды

остаются нормальными, но про­

лиферируют (разрастаются) , что

приводит к увеличению размеров

родимого пятна . Гемангномы мо­

гут быть как маленькими и почти

незаметными, так и очень боль­

шими, обезображивающими че­

лов ека. Чаще всего встречаются

на голове и шее .

На этом микрофотоснимке по­казаны нормальные капилля­

ры. Нарушения развития ка­

пилляров или их иннервации

могут привести к образованию

сосудистых родимых пятен.

Сосудистые мальформации

Дефекты развития кровеносных

сосудов, приводящие к их диспла­

зии (аномальное увеличение).

В пораженной области может так­

же наблюдаться недостаток эндо ­

телиальных клеток (одинарный

сло й клеток, окружающий кровя­

ной сосуд) . Со судисты е мальфор­

мации обычно проявляются при

р ождении.

Телеангиэктазия

Этот вид родимых пятен вызыв а­

ется стойким расширением ка­

пилляров и отличается хар актер­

ным паукообразным или ветви­

cтым внешним видом.

Телеангиэктазии могут быть

симптомами других заболеваний,

например проблем с печенью,

но это случается довольно редко .

,I;. ...i. . O~ · ~ .~: ., ;.~~.. ~:

~ Сосудистые родимые пятна вызываются анома­

лиями кровеносных сосу­дов. В данном случае,

-. е- - как видно через микроскоп,

сосуды (красного цвета) пере­попнены кровяными клетками

(черного цвета).

Как образуются родимые пятна?

Точная причина появления сосу­

дисты х невусов неи звестна ,

Самая распространенная теория

гласит , что они появляются в ре ­

зультате неправильного ра звития

сосудов в период внутриутробно­

го развития .

Развитие кровеносной систе­

мы , как и любой другой части

организма, определяется генами

ребенка . Оно начинается на пя ­

той неделе беременности, а уже

к восьм ой неделе формирование

кровеносной системы в основ­

но м заканчив ается . Одна ко иног­

да в результате генетичес кого

сбоя рост сосудов в какой-либо

части тела продолжается еще

в течение нескольки х недель,

Это при водит к тому , что их раз­

мер и количество там превышает

норму . Результатом может стать

появление сосудистого родимого

пятна , та кого ка к пламенеющий

невус (ви н ное пятно),

Соглас но другой теории, неко­

торые родимые пятна возни кают

из-за недостаточной или отсут­

ствующей инне рвации поражен­

ной о бласти . Диаметр с осудов

регулируется мышцами их сте­

нок . При нарушении иннервации

сосуды р асширяются. обр азуя

красные родимые пятна .

А Этот ребенок страдает дву­сторонним, то есть распола­

гающимся на обеих сторонах

лица, пламенеющим невусом.

Побледнение родимого пятна на правой стороне - результат проведенного сеанса лазерной терапии.

На микрофотоснимке видны увеличенные капилляры, на­

полненные кровью. Скопление

крови вызывает локальное по­

краснение кожи и, возможно,

появление родимого пятна.

ПЕДИАТРИЯ Детская терапия

Борьба с осложнениями от родимых пятен Крупные родимые пятна не только заставляют

человека стесняться своей внешности ,

но и могут стать причиной серьезных осложнений. для их успешного лечения

кр айне важна ранняя диагностика.

Детей с гемангиоматозом (мно ­

жественные гемангиомы, вро­

жденные или приобретенные)

необходимо о бследовать, 'ПОбы

выяснить , н е поражены ли вну­

тренние органы. Поскольку сосу­

дистые невусы - это аномалии

кровеносной системы, то суще­

ствует вероятность их возникно­

вения не только на коже . Так, мо­

жет нарушаться проходимость

кровеносных сосудов , 'по особен ­

но опасно в случае, если затрону­

ты жизненно важные органы .

Поэтому детям с большими роди­

мыми пятнами , расположенными

на участках кожи, под которыми

находятся в ажные органы , назна­

чается исследов ание при помощи

компьютерной или магнитно-ре­

зонансной томографии или УЗИ .

Таюке степень поражения может

определяться методом биопсии .

Другой тип осложнений

возможен, есл и родимое пятно

Лазеры производят очень мощ­

ный луч света, который воздей­

ствует на конкретные ткани вну­

тр и тела и может быть использо­

ван для удаления или уменьше­

ния родимых пятен . Для этой

цели испол ьзуются разные типы

лазеров, чаще в сего импульсные

лазеры на красителях . Они назы­

ваются так потому, что рабочим

телом (источннком излучения)

в них служит раствор кр асителя

и они дают не непрерывный луч,

а ко роткие вспышки света ­импульсы .

Энергия луч а лазера поглоща­

ется э ритро цитами, находящими­

ся внутри расширенных крове­

носных сосудов, которые являют­

ся НрИЧ ИНОЙ возникновения

Капиллярная гемангиома , рас­

положенная на левом плече,

инфицировалась , что привело к появлению язв. Родимые пят­

на , расположенные вокруг

кожных складок или областей сгибания, особенно подверже­ны травмам и инфицированию.

появляется вблизи или в округ от­

верстия тел а , особенно на лице

или половых органах . В этом слу­

чае существуют дв е потенциаль­

ные опасности . Во-первых , проли­

ферация сосудов и увеличение

окружающих их тка ней может

пр ивести к эакрытию отверстия.

В зависимости от то го , какое от­

верстие поражено , это затруд­

няет прием пи щи, дыхание, з ре­

ние, мочеиспускание или дефека ­

ЦИЮ . Во-вторых, родимые пятна,

расположенные около отверстий,

более подвержены травмам,

вследствие чего может возник­

нуть инфекция ил и эрозия .

Лечение сосудистых родимых пятен

ДО. Э тот ребенок страдает ка­пиллярной гемангиомой левой части лица и головы. Такой тип

родимых пятен вызывается

пролиферацией кровеносных сосудов и поддается лазерной терапии.

родимых пятен . Это , в св ою оче­

рсдь , п ри водит к тепловому раз ­

рушению сосудов : они сгорают

и запечатываются. КОРО11<ие им­

пульсы позволяют доб иться того,

что окружающие ткани остаются

нетронугыми воздействием лазе­

ра . Это минимизирует рубцева­

ние .

Луч лазера прон икает всего

лишь на 1,2- 1,5 мм под поверх­

но сть кожи, по этому его лучше

всего применять для лечения

ПОСЛЕ. В результате лечения с применением импульсного ла­

зера на красителях размер ро ­

димого пятна сократился. Лазер

уменьшает размер и количе­

ство аномальных кровеносных

сосудов. По мере заживления кожи развиваются нормальные

сосуды.

таких родимых пятен, как пламе ­

неющий невус и капиллярные ге­

мангиомы на ранних стадиях раз­

вития . Лазерная терапия приме­

няется та кже в том случае, есл и

родимые пятна кровоточат или

изъязвляются ,

Лазерная терапия представляет

собой эффективный и безопас­

ный метод лечения. Начинать ле­

чение следует как можно раньш е .

Сосудистые родимые пятна могут привести

к тяжелым осложнениям,

если они расположены

вокруг глаз . В данном случае ребенок не может

полностью открыть глаз,

так как он сжат гемангиомоЙ.

И сследования показывают, что

эффект л азерной терапии у ма­

леньких детей существенно выше,

чем у детей старшего возраста

и взрослых, возможно, благодаря

небол ьшому размеру пор аженно­

го участка и незрелой коже .

АЛ ЬТ ЕРНАТИВЫ

Существуют и другие способы из­

бавления от родимых пятен . При

кр иотерапии пораженный уча­

сток замораживается жидким азо­

том и удаляется . Невус можно так­

же удалить хирургическим путем.

В ряде случаев применятся лече­

ние кортикостероидами в виде

маз ей , инъекций или таблеток.

Наконец, р одимо е пятно можно

замаскировать макияжем .

49 РАЗДЕЛ

ПЕДИАТРИЯ: Детская терапия

ЛИСТ 7

Классификация сосудистых родимых пятен

Существует множество типов родимых пятен, которые объединяются в три основные

группы: гемангиомы, сосудистые мальформации и телеангиэктазии .

Каждый тип сосудистых родимых

пятен свя зан с аномалией кон­

кретного вида кровено сных сосу­

дов - таких как капилляры, вены,

а рте рии и в енулы. Как и в случае

многих других врожденных де ­

фектов, точ ная причина появле ­

ния родимых пятен н еи зв е стн а ,

но данные исследо ва ний позво ­

ляют предпол ожить , что они

не являются наследственными .

М едики полагают, что сосудистые

РО~lыепятнамогутпояшrnться

вследсгвие эмбриогенетического

сбоя или вследсгвие избыточной

продукции фактора роста сосуди­

стого э идотелия , который опреде­

ляет развитие слоя клеток вокруг

кровеносных сосудов .

Сосудистые родимы е пятн а

классифицируются по типу ан о ­

малии сосудов. Гемангиомами

называются невусы, вызванные

пролиферацией нормальных

сосудов . Родинки, вызванные

нарушением развития сосудов ,

называ ются сосудистыми м аль­

формациями, а их стойкие рас­

ширения - телеангиэктазиями .

Капиллярная гемангиома на шее ребенка может вызвать затруднение дыхания, так как

существует риск, 'по пролифе­

рация сосудов спровоцирует

сужение дыхательных путей.

Гемангиома

у 5% нов орожденных в теч ение Примерно в 20% случаев разви ­ всегда есть статич е ский период, и в об ычных услов иях до статоч­

первых тре х н едель жизни разви­ вается гемангиоматоз ( м н ожест­ когда он не растет и не изменяет­ но высокая, увели ч ивается, если

вается тем ан гиом а . Ч а ще в сего в ен ные гем анги омы) . ся . В 90%случа ев пр оисходит об­ оно расположе но о кол о носа,

в стреча ется ка п илляр ная гем а н ­ Еще одной ха ракте р но й ч ертой ратное р азвитие геман гиомы, ко ­ губ , в подмыш е ч ной вп адине, гиом а (клубничный невус) . Это гемангиомы явля ется ее б ыстр ый то р ая п олно сть ю исчезает в воз ­ на плечах или в промежносги ,

родимое пятно отлича ется про­ рост. Роди мо е пятно может поя­ расте от трех д о дев яти л ет. По сл ед ств ия ми т равмы могут

лиферацией кр о в ен о сн ы х сосу­ вить ся в теч е н ие нескольких пер ­ стать изъяз вл е н ие и кровотече ­

дов , выбухающих над п о в е рхно ­ вых недель жизни и з н а ч ител ь но ОСЛОЖНЕНИЯ ни е .

стью кожи в виде ярко-кр а сной вырасти всего з а нескол ь ко меся­ Вероятность травм и ровать Родимое пятн о , рас положен­

обезображивающе й « клу б ни ки» . цев . В проце ссе р а з вития невуса выступ ающее р одимое пятно, ное о коло рта, мо жет з ат рудн ить

прие м пищи и дых ание . Невусы,

р а сп ол ожен ны е у гла з , мешают

зрен ию. Гемангиомы могут т а к­

же обр а з о вы в ат ь ся н а внутрен ­

них орган ах ­ п еч ени, поч к ах

или сердце , что может привести

к их н едо стат очности.

ЛЕЧ ЕНИЕ

В большинстве случае в никакого лечения не требуется . Если нет

о сложн е н и й, то родимое пятн о в возрасте двух недель у ребен­ Ребенку пять недель. Родимое Ребенку двенадцать недель:

исчезнет самопроизвольно . ка появилась капиллярная ге­ пятно увеличилось в размере быстрая пролиферация вызыва­

В противном случае могут приме­мангиома вокруг правого глаза . более чем в два раза и потемне­ ет выбухание родимого пятна. Она начинает быстро расти. ло. Это происходит из-за проли­ Это происходит потому, что ро­ няться стероиды - орально или

ферации кровеносных сосудов. димое пятно растет также под местно, а на ранних стадиях раз­

кожей. вития пятн а - лазе рная терапия .

ПЕДИАТРИЯ: Детская терапия

Сосудистые мальформации

Наиболее распространенной фор­

м ой этого типа родимых пятен

является пыл ающий невус (вин ­

ное пятно) . Он встречается при ­

мерно у 0,3%новор ожденных и,

по некоторым данным, поражает

девочек вдвое чаще, чем мальчи ­

ков . При рождении пламенеющий

невус обычно имеет красно-розо­

вый цвет, который с возрастом

сменя ется фиол етовым . Этот вид

родимого пятна не исчезает, поэ­

тому может оказывать на челове­

ка более силь ное п сихологич е ­

ское, социальное и медицинское

воздействие, чем другие невусы .

Винные пятна имеют плоскую

форму и могут поя вляться на лю­

бом участке тела . Однако пример­

но в 65%случаев они появляются

на ли це: либо с одной стороны

(односторонние пятна) , либо

с обеих (двусторонние пятна) .

Причина этого я вления

неиз вестна .

ОсЛОжНЕН""и "'----­""я _ Одним из самых серьезных ослож­

нений сосудистой мальформации

является гиперIUIазия тканей ­разрастание пораженной области,

которое происходит вследствие

чрезмерной репродукции клеток

от гиперплазии могут страдать

кожа, мышцы или кости . В боль­

шинстве случаев пламенеющий

невус растет по мере взроспения

ребе нка, время от времени утол­

щаясь и увеличиваясь в размерах .

Обширные винные пятна, рас­

положенные на конечностях, мо ­

гут привести к развитию Clшдро ­

Синдром Стерджа - Вебера

Если винное пятно расширяет­

ся из области глаза на кожу

волос истой части головы , поя ­

вляется риск развития внутри­

ч ер епн о й сосуд истой мал ьфо р­

мации . Эта болезн ь извест на

под назв анием си ндрома

Стердж а - Веб ера . Она пора­

жает около 25% людей, стра ­

дающих односторонним неву­

со м , и около 75% л юде й

с двусторонним и пятнам и .

Появление внутричерепного

невуса увеличивает давлен ие

на мозг. Вследстви е этого дети

с синдромом Стерджа - В ебера

страдают эпилепти ческими

припадками и конвульсиями ,

гемиплегией или гемипарезом

(паралич одной п олов ины тела)

на стороне тела , противопол ож­

ной к местонахождению родимо­

го п ятн а , з адерж кой умственно го

развития и нарушениями зрения .

Последняя может вызываться

та кже глаукомой (см . сп рава) .

Если У ребенка есть родимое пятно, которое расположено

окопо глаз и на волосистой

части головы, необходимо проведение компьютерной томографии. Исследование

ПРОВОДИТСЯ для того, чтобы обнаружить наличие избыточ­

ных сосудов в гоповном мозге

(синдром Стерджа - Вебера).

Каждое осложнение сосуди ­

стой мальформации - включ ая

осложнения , являющиеся след­

ствием синдрома Стерджа ­Вебера , - лечится отдел ьно

и т ребует и н дивидуального

п одхода .

Пламенеющий невус легко определить по его плоской

форме и насыщенной окраске. Даже в раннем возрасте такие родимые пятна могут вызывать

психологический дискомфорт.

ма Клиrrnеля - Трен оне - Ве бера

(частичного гигантизма) , при ко­

тором происходит увеличение по ­

раженной конечности . В тяжелых

случаях требуется помощь врача­

ортопеда, специализирующегося

на со судистых заболев аниях .

ГЛАУКО МА Еще одним О"-СЛ-)j-{Н- м со- -­"-О -ен-и-е---су-ди­

стой мальформации является глау­

кома - ПОВЬШlение внyrpиглазно­

го давления , которое может при­

вести к слепоте . Если родимое

пятно появляется , например, во ­

круг глазной впадины с одной сто ­

роны лица, то глаукома развива­

ется при блиэительно в 25% случа­

ев . Если родимое пятно является

двусторонним, то глаукома поя ­

вляется в 45%случаев . Поэтому

очень важно, чтобы детн , стра ­

Телеангиэктазия

Третья категория родимых пятен

часто сопровождается сосудисты­

ми мальформациями. Так же как

и последние, телеан гиэктазии

являются врожденными, однако

могут проявиться только через не­

сколько недель , меся цев или даже

лет. Родимые пятна этого вида

медленно ра стут в течение в сей

жизни. Появление телеангиэкта­

зии вызвано аномальным расши­

рением капилляров . Визуально

она определяется по кр ове нос­

ным сосудам, которые видны

через кожу.

Телеангиэктазия встречается у

30-50% новорожденных .

Н екоторые пятна становятся ВИДН­

Паукообразный невус характе­ризуется наличием поверхност­

ных сосудистых сплетений, в которых сосуды расходятся

в виде лучей из центрального узла.

мыми лишь тогда, когда ребенок

плачет, так как ПрИ плаче повыша­

ется давление в сосудах .

Существует два основных типа

телеангиэктазий : паукообразный

(звездчатый) невус И просто й не­

вус (ччешуйна ло сося»),

Паукообразный невус, названный

так благодаря своей характерной

форме, представляет собой сплете ­

ние сосудов , каждый из которых

хоро шо виден. Появление или уве­

личение в размерах родимых пя­

тен этого типа может служить ПрИ­

знаком других проблем, например

поражений печени, а также быть

связанным с гормональными из­

менениями о рганизма .

«Чешуйка лосося» (таюке назы­

ваемая «укус аиста", если она рас­

положена на шее , или «поцелуй

ангела» - н а л ице) - розовое пятно,

обычно исчезающее в течение пер ­

вше двух лет жизни.

После проведения лазерной те ­рапии с применением импульс­

ного лазера темно-красная

окраска родимого пятна почти

полностью исчезла.

дающие сосудистой мальформа­

цией окологлазничных областей,

регулярн о проходили обследова ­

ния у окулиста .

ЛЕчЕН'-'Еи:= _ для лечения пламенеющего неву­

са и других видов сосудистых

мальформаций используется ла­

зерная терапия. Около 80%детей ,

прошедших курс лазерной тера ­

пии, из б авляются от родимых

пятен частично , и лишь очень не­

большое количество - полиостью.

К сожалению, лазерная терапия

не помогает в лечении сопут­

ствующих осложнений.

« Чешуйка лосося" определяет­ся по ее светло-розовой окра­ске. Это родимое пятно назы­

вают также "поцелуем ангела" ,

так как оно часто появляется

на лбу или губах.

60 РАЗДЕЛ

ПАТОЛОГИЯ: М и кробиолог ия

Л ИСТ 5

Исследование пищевого отравления

Желудочные и кишечные инфекции, вызванные бактериями, вирусами или паразитами,

часто вызывают неприятные симптомы. Существует множество лабораторных тестов,

с помощью которых можно определить причину расстройства.

Желудоч но-кишеч ныс инфекции

(ЖКИ) чрезвычайно распростра­

нены . Ежегодно в мире фикси ­

руется около ЗБО млн случаев

ЖКИ , примерно каждый деся­

тый заболев ший обращается

к врачу по пов оду симптомов ,

сопровождающих бол езнь, таких

как днарея . Хотя причиной дна­

реи часто являются инфекции ,

вызываемые бактериям и, виру­

са ми или паразитами , только не­

которые из них относятся к кате ­

гори и пищевых отравлений .

ИССЛЕДОВАНИЕ

Больные с желудочно-кишечной

инфекцией обычно страдают

диаре ей , болями в животе и , ре ­

же , рвотой и повышенной темпе­

ратуро й. Признаки заболе вания

обычно исчезают в течение не­

скольких дней, после чего насту­

пает полное выздоровление .

Течение болезни, однако , может

носить более тяжелый характе р

у детей и пожилых людей вслед ­

cтвиe обезвоживания организма .

Есть несколько причин , по ко ­

торым врач может решить про ­

вестн дополнительное исследо ­

ван ие , чтобы выяснить п ри ч ину

забол ева ния. Диарея длится больше чем не­

сколько дней, а в кале пациен ­

та появляется кровь .

Есть подозрение на пищевое

отр авление .

П ациеит недавн о ве р нул ся

из з аграничной поездки .

Пациент работает с продукта­

ми пита ния.

Во всех вышеперечисленных

случаях берется анализ кала , ко­

торый затем отсылается для ис­

следования в микробиологиче­

скую лабораторию , В сопроводи­

тел ьном документе содержится

информация о больном, тип тре ­

буемого исследования и возмож­

ная причина за бол ева ния.

Определение инфекции

П е р с он ал м икробиологических

лабораторий начин ает и сследо ­

вание с описания цвета и кон ­

си стенци и кала и определения

присутствия в нем крови или

гноя .

Небольшие образцы кала

разбавляются каплей воды ,

после чего получившаяся смесь

н ан о сит с я н а предметн ое сте­

кло микроскопа для про ведения

дальне йших исследований.

При подозрении на пищевое отравление берется анализ кала . Бактериальные ки­

шечные патогены, возбу­дители болезни и токси­

ны (в случае их нали­чия) должны быть идентифицированы с помощью биохимиче­

ских тестов и культиви­

рования.

с по м ощь ю микроско пичес­

кого ис следов ания можно обна­

ружить эритроциты или клетк и

гноя , которые указывают на

воспалительный п р оце сс в ки­

шечн и ке. Это воспаление очен ь

часто , хотя и не всегда , вызы ­

вается инфекцией. Кроме то го ,

с помощью микроскопа можно

определить наличие в кале

ки ше чны х пара зитов

( на пример , гли сто в ).

Палочковидные бак­терии сальмонеллы

обитают в кишечнике человека. В большом количестве они

являются причиной сальмонеллеза

и гастроэнтерита.

Начало

в европейских странах боль ­

шинство паразитических ЖКИ

вызываются организмами ,

и зв естн ы ми к ак лямблии и

криптоспоридии . Под микро ­

с копо м видны небольшие круг­

лые тел а - ооц исты , - из ко то ­

рых за тем развиваются взрос­

лы е пара зиты. Однако во вр емя

загранич ных поездок человек

может зара зиться и другими

пар азитами .

При лечении анти биот ика ­

ми нарушается состав кишеч ­

ной микрофлоры , что таюке

м ожет ста ть причиной диареи.

Часто она вызывается бакте­

р ией Clostridium difficile, в хо­

дящей в состав нормальной

микрофлоры . При дисбакте ­

риозе о н а начинает бы стро

размножаться, выделяя токсин

и вызывая псевдомембраноз­

ный колит. В этом случае а на ­

лиз кала показывает н аличие

токсина .

Пищевые продукты регулярно

подвергаются лабораторным тестам. Тестирование прово - . дится для того , чтобы выя­

вить любые потенциально

опасные бактерии, которые могут вызвать пищевое

отравление.

анализа

Простейшие организмы крипто­споридии (на снимке) вызывают у человека тяжелую диарею.

Этими паразитами можно зара­

зиться от жив о тных.

ПАТОЛОГИЯ : Микробиология

Идентификация бактерий

Во время лабораторного исследо­

вания кала его небольшие части

наносятся на поверхность агаро­

вой пластинки с помощью прово ­

лочной петли, чтобы вызвать рост

таких бактерий, как сальмонелла,

шигелла (дизентерийная бакте­

рия) и кишечная палочка.

Именно эти бактерии Чаше всего

идентифицируются в лаборато­

риях как причина диареи.

Если п ациент недавно посетил

страны, в которых распростране­

на холера или тиф, ТО проводится

анализ на выявление ба ктерий

Вирусы являются еще одной рас­

пространенной причиной диа­

реи, особен но У маленьких де­

тей . Небольшие ВИРУСЫ округ­лой формы (ротанирусы) могут

вызывать пищевое отравление

и, особенно в зимние месяцы,

вспышки диареи в закрытых

коллективах, например в боль­

ницах или домах престарелых.

Вирусы намного меньше, чем

бактерии и паразиты, поэтому

их нельзя увидеть с помощью

оптического микроскопа .

их также нельзя культивировать

на агаровой пластинке, которая

используется для идентифика­

ции бактерий .

вибриона холеры и/или брюшно­

тифозной палочки .

Исследование на присугствие

других бактерий, вызывающих

пищевое отравление , проводится

лишь в тех СЛУЧаях, когда есть п о­

дозрение на вспышку инфекции .

К таким бактериям относятся

Bacilluscereus, Clostridium perfringens, Usteria гпо посуюяепез,

Yersiniaеп tеroсоli ti са и золотистый

стафилококк (Staphy]ococcus а ше us).

в идеаль ном случае при уста ­

новле нии при чин пище вого 01'­

Исследование на

Лоток с образцами, содержащи­ми вирусные культуры, подвер­

гается тестированию с целью

определения конкретного типа

вируса. Тестирование выпол­няется в стерильных условиях.

О пределить наличие вирусов

в образцах кала можно с по­

мощью электронного микроско­

па или другим методом, напри­

мер латекс-аплютинацией.

В ходе этого теста часть образ ­

ца разжижается, а затем переме­

шивается с добавлением неболь­

ших частиц латекса , покрытых

антителами .

Если тестируемый образец со­

держит ротавирусы, то они при­

кре пятся к ротавирусным анти­

телам на латексе, что приведет

к склеиванию частиц латекса

между собой. Такое склеивание,

или агтлютинация, показывает,

что пациент инфицирован рота­

вирусом .

На электронном микрофото­снимке показано скопление ро­

тавирусов колесовидной формы. Такие ВЬ1сокоинфеКЦИОННЬ1е ви­русы являются частой причиной пищевых отравлений.

равления необходимо пров ести

анализ пищи или жидкости ,

являющихся возможным ис­

точником зарюкения .Это

поможет определить, есть

ли в пище такие же бакте ­

рии, как и в анали з е кала

паци ента .

Получен ные культуры

бактерий сравниваются

с эталонными штаммами .

Это позволяет определить

вид бактерии и подтвердить

причину вспышки заболева ­

ния .

в лабораторныхусловиях куль­ Разные подвиды бактерии туры бактерийвыращиваются Кампилобактер являются частой на питательнойсреде - агаро ­ причиной пищевых отравлений.

вых пластинках - это позволяет К симптомам болезни относятся

определить вид бактерий. головная боль и диарея.

Бактерии при пищевых отравлениях

Вид/род Причина заболевания Источник

Сальмонелла Размножение бактерий Мясо , домашняя птица ,

в кишечнике яйца

Камлилобактер Выделение токсина Мясо , молоко, некипяче­

ная вода

Шигелла Размноже н ие бактерий Продукты , молоко,

в тон ком и толстом не кипя ч еная вода

к и шечнике

Кишечная Выделение токсинов Продукты , молоко ,

лалочка и воспаление неки пя ч еная вода

C/ostridium Выделен и е то ксина Некисл отные консервиро­

perfringens ванн ые п р одукты , осо­

бен но зеленый го рош е к

наличие вирусов

РАЗДЕЛ

ПАТОЛОГИЯ: Вир у сология 65 Тестирование на вирусы

Л И С Т 3

гепатита А и Е Гепатит - это в оспаление печени, которое может быть вызвано инфекцией, побочным

действием лекарств, алкоголем или токсинами. Если причиной болезни является вирус, то

патологи проводят исследование , чтобы определить тип вируса, вызвавшего заболевание.

Гепатит - иифекционная бо­

лезнь, вызыв аемая целым рядом

вирусов . Два из них - энтераль ­

ные гепатиты типов А и Е - со ­

провождаются множеством ха ­

рактерных симптомов и могут

быть идентифицированы с по­

мощью иммуноферментного

анализа (поиск в крови антител

к антигенам соответствующих

вирусов) .

СИМПТОМЫ ГЕПАТИ ТА

Клиническая к артина при гепа­

титах может сильно различаться.

Заболевание может протекать

бессимптомно, в легкой или хро­

нической форме. В других слу­

чаях происходит деградация пе ­

чени с нарушением ее функции

(цирроз пе ч ени) . Гепатиты так­

же могут стать причиной рака

печени, Особо тяжелые случаи

заб олевания протекают в форме

молниеносного гепатита с высо­

кой см ертностью . В хрониче­

скую форму гепатиты А и Е не псреходят.

Кроме вируса гепатита, сход­

ную клиническую картину,

включая воспаление печени, вы­

зывают и други е вирусы , такие

как цитомегаловирус, вирус

Эпштейна - Барра, парвовирус

Б19 и вирус желтой лихорадки.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВИРУСА Геп атит А распространен по в с е­му миру. Он п ер едается при не ­

посредственном контакте с но­

сителем или через зараженную

пишу и воду. Вирус выделяется

с калом, поэтому несоблюдение тре бований гигиены людьми,

Желтуха - пожеmение склеры глаз и кожи - распространенный симптом гепатита . На этой фото­графии показана желтуха у па­циента с тяжелым гепатитом.

работающими с продуктами,

может привести к фекальному

заражению . Еще одной причи­

ной является попадание инфи­

цированных сточных вод в во­

доемы, в KOTOp bIX выращивают­

ся моллюски или ракообразные ,

Распознавание гепатита

Иногда заболева ние гепатита­

ми А и Е протекает без види­

мых симптомов . Поэтому па­

циент может не знать о том,

ЧТО он инфицирован, и сам

становится источником ин­

фекции. У других людей ин ­

фекция может проявлять ся

в легкой форме, в виде общей

усталости и болей в правой

части живота . Пациенгы мо­

гут также заметить пожелте ­

ние гл аз и кожи - развити е

желтухи .

Моча заболевшего гепати­

том может стать темной,

а кал - глинистого цв ета. Эти

признаки имеют диагностиче­

ское значение. Иногда может

развиться печеночная недоста­

точность .

Моча темного цвета является характерным признаком гепа ­

тита . Потемнение происходит из-за избытка красного пиг­

мента желчи - билирубина.

Гепатит Е существует как

в эпидемической, так и в энде­

мической форме. Главные ме­

ста распространения болезни ­Азия, Африка и Ближний

Восток Основной причиной

заболевания является употреб­

ление питьевой воды, загряз­

ненной фекалиями .

На спектрозональном электрон­ном микрофотоснимке видны частицы вируса гепатита А

(синего цвета). Гепатит А - это один из возбудителей инфек­ционного гепатита.

Проф илактина болезни

Гепатит А в большинстве слу­

чаев можно предотвратить

путем соблюдения гигиены .

Инъекция иммуноглобулина,

содержащего антител а геп ати­

та А, обеспечивает кратковре­

менную защиту. В акцинация

против гепатита А обычно р е ­

комендуется сл едующим груп­

пам :

путешественникам, по сещаю­

щим страны, в KOTOpbIX широ­

ко распростран ен ге патит;

людям, стр адающим хрониче­

скими заболеваниями печени ,

которые восприимчивы к ге­

патитуА;

людям, страдающим гемофи­

лией;

людям, находящимся в группе

риска из -за сексуальных при­

вычек

Вакцинацию можно провести

и при иных условиях и обстоя ­

тель ств ах , в за виси м ости

от оценки сте пе н и риска инфи­

цирования . В акцина против

гепатита Е до сих пор не разра­

ботана .

ПАТОЛОГИЯ: Вир усология

Лабораторные исследования

Чтобы идентифицировать

вирусы гепатитов А и Е,

вирусологи проводят

тестирование иммунного

ответа паци ента, а также

проверяют функцию

печени.

Диагностировать ко нкретный

вид вируса , который является

причиной заболевания гепа ­

титом , достат очно сложно , так

как симптом атические прояв ­

ления болезни схожи у всех

типов вирусов . Однако анализ

крови может подтвердить кли ­

нический диагноз и опреде ­

лить, вызвана ли и нфекция

вирусом гепатита А или гепа­

тита Е.

Если чело ве к заражен виру­

сом, в его ор ганизме начинает

развиваться иммунный ответ.

Одной из составляющих ча­

стей этого механизма защиты

является производство анти ­

тел, которые прикрепляются к

чужеродным протеин ам .

Существует пять основных

классо в а нтител , или и м му­

ноглобулинов , известных как

IgM, IgG, IgD, IgA и IgE. Для

постановки диагноза пр и ге ­

патитах А и Е проводится те­

стирование на присутствие

антител IgM и IgG. IgM - это первый класс ан ­

тител, которые начинают вы ­

с: Q) .... s

..

... '":1:

:1: Q)

О " ~

Появление желту хи

Аном альны й yp.0-- - ..r----------------.. вень печ еночных

ф е рме нто в Уровень IgG

2 4 6 8 10 12

Недели после заражения гепатитом А

На графике показан иммунный ответ организма ферментов. Производство антител /gM начина­на заражение вирусом гепатита А . Появление ется раньше, и их уровень быстро растет, а за­

желтухи совпадает с началом производства ан­ тем резко снижается . Антитела /gG появляются тител . В острой фазе заболевания наблюдается позже и остаются в крови после выздоровле­

повышенное содержание в крови печеночных ния.

рабатыва ться при острой или

недавн ей инф екции . Иногда

их можно выявить сра зу по сл е

вакцинации. Наличие а нтител

IgM при отсутствии вакцин а­

ции служит надежным показа­

т еле м о стро го гепатита А .

Антител а IgG предста вляют

собой еще один класс антител,

вырабатывае мых пр и инфе к­

ции. При гепатите А они обес­

печивают защиту от развития

вторичных инфекций.

ФУНКЦИОНАЛЬ НАЯ ПРОБА ПЕЧЕНИ

Проверка функции печени

является в а жным диагности ­

ческим инструментом .

Особенно большое з начени е

имеет уровень печеноч ных

ферментов. При повреждении

Интерпретация результатов

Присутствие в крови пациента

антител клас са IgM и IgG м о­

жет быть результатом либо не ­

давнего заражения инфекцией ,

либо н едавней прививки про ­

тив гепатита А.

Если антитела IgM и IgG в крови отсутствуют, ТО это

указывает либо на воспр ии м ­

чивость человека к инфекции ,

либо на то , что анализ сделан

в т еч ение инкубационно го

периода болезни, когда е ще

На снимке, сделанном с по­

мощью оптического микроско­

па , видны клетки печени (гепа­тоциты) . В правом углу снимка

можно видеть небольшое коли­чество клеток воспаления,

называемых лимфоцитами.

Компьютерная модель антитела

показывает его специфическую

форму. Антитела имеют между собой небольшие структураль ­ные отличия, что позволяет им

прикрепляться и нейтрализо­

вать различные антигены.

клеток п еч ени (гепатоциты)

пр оисходит попадани е н ек о­

торых ферментов в кровь,

что при водит В последующем

к повр еждению или ги б ели

клеток. Путем измерения

уровня ф ерментов в крови

пациента можно определить

степень дисфункци и п ечени,

а также оценить масштаб

повреждений гепатоцитов .

не развился иммунный отве т

организма в в иде производства

антител .

Посл е острой инфекции уро­вень IgM уменьшается , но ан­

тител а IgG сохр аняются и обес­

печивают защиту против ин­

фекции в течени е всей после­

дующей жизни. В случае , если

в крови человека не были об­

наружены антитела и суще ­

ствует риск з аражения, реко­

мендуется сделать прививку.

Идентификация антител при гепатитах А и Е

Тип IgM IgG� Ком ментарий

ГепатитА Негат ивный Негативный Восприи мчивость

или Е к инфекци и

ГепатитА Негативный Пози ти вный Была пе ренесена

или Е и нфек ция или сделана

привиска против гепа­

г ита А

ГепатитА Позити вн ый Позити в ный Острая или развиваю­

или Е щаяся инфекция (анги­

тело IgM м ожет быть

об наруже но в крови

также вскор е после

привив ки)

ЭНЦ ИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИИ АТЛАС

Придаточные пазухи носа Придаточные пазухи носа (околоносовые пазухи) - заполненные воздухом

полости внутри костей, расположенных вокруг полости носа.

ЛИ СТ 20

Придат очные пазухи имеют

парн ую структуру.

Составляющие каждой пары

связаны с противоположной

по ловиной носов ой полости.

Ч етыре п а ры придаточ ных

носовых пазух названы соглас ­

но тому, в каких костях они

расположены . Это следующие

ч етыре пары :

. н ерхнечелюстные (гайморо­

вы) пазухи ;

• решетчатый лабиринт;

. лобные пазухи ;

• клин овидны е пазухи .

Каждая часть пары околоно ­

сов о й па зухи соединяется

с носовой полость ю по сред­

ств ом неболь шого отверстия

(отверстие пазухи), располо ­

женного сбоку носовой поло ­

сти .

При рождении придаточные

пазухи носа очень малы

или даже п очти отсутствуют.

Такими они ос таются до пе­

риода поло вого созр е в ания .

Впоследствии пазухи начи ­

нают довольно бы стр о увел и­

чиваться : это увеличение ча­

стично связано с характерны­

ми изменениями ра зм еров

и формы лица, происходящи­

ми в подростковом возра сте.

ЛОБНЫЕ ПАЗУХИ

Лобные пазухи распол ожены

внутри лобной кости . Размер

пазух может меняться в з ави­

симости от свободного про­

странства над надбровной

дугой.

Лобны е пазухи н а ходятся

над проходом в носовую по ­

лость в среднем носовом ходу.

Отток слизи стых выделений

из них довольно эффективен,

кроме то го , ему способ ствует

гравитация .

М оз г

Расп ол ожен

в черепной

п ол о сти .

С р едняя

носовая

р аковина

Одна из трех

костей . обра ­

зу ющи х сторо­

НЫ носовой

поло ст и.

От в ер стие

в ерхне ­

челюстной -------------==-----и

п а зухи

Средни й

носовой ход

Каждый ход

игра ет р оль

отверсти я для

п рохода воздуха .

Нижний - - - - - - - _ -,-._ _ ~зJ!.~_J~,,.I!8I....... Соед и няются со

ср едним носовым хо­нос ово й ход

дом н осо вой полост и .

-:---у----#-'-7"----------- Язык

Нижняя носо ва я - ----- _ ...-,- 1. - -1 раковина

'---L- Зубы верхней

Твердое не бо -----------=----\<_'-\--"~

Усилено небной

и частично верхне ­

челюстн ой КОСТЬ Ю.

Функции придаточны х пазух носа

Важной функцией придаточ­

ных пазух носа явля ет ся по ­

мощь в сообщени и голосу теп­

лых, богатых тонов , так как

пазухи выступают в каче стве

звуко вых резонатор о в. У па­

циентов , страдающих хро ни­

ческим синуситом , оч ень ча­

СТО наблюдается значител ь­

ный н едостаток резонанса в

На этом рентгеновском снимке поквэвны верхнечелюстные па­

зухи, расположенные под орби­тами глаз. Они являются одной

из четырех пар придаточных па ­

зух носа .

голосе . Это дает веские осно­

вания предп олагать, что здо ­

ровые пазухи играют бо ль­

шую роль в модулировании

голоса .

Известно та кже , что прида­

точ ные пазухи носа дей ствуют

как тепл оизоляция, предотвра­

щающая охлаждение окружаю­

щих органов вдыхаемым хо ­

лодным воздухом . Еще одна

функция п азух - снижение ве­

са черепа .

Кроме то го, в эпителии при­

даточных п азух вырабатыва­

ет ся слизь , ко торая затем по­

падает в НОСОВУЮ полость.

г------------ Лобная пазух а

Так как эта пазу ­

ха рас положена

рядом с мозгом .

то сущест ву ет

возможно ст ь

р а спро странения

инф вкции

из лобной пазу хи

в черепную

ПОЛОСТЬ .

- - - - - Ч ереп

Ячейки решетча­

того лабиринта

~:'\_.,.,,.,....------,г;_------ Со став ны е ч а сти _

I - -\'\cr==-- -'-­

р ешетч ат ог о ла­

бири нта .

Носовая поло ст ь

- - - - - - - - - Рас положен а вн у­

три наружн о г о

н о с а и з а ним .

_ _ _ _ _ _ _ _ П ер егород ка но­

с а

Р а з де л я ет

носовую п ол о ст ь

на д ве п оловины .

4=----.-~-~--- Верхнечелюстные пазухи

ч елюсти

Нижняя чел юсть

(кость нижней

челюсти )

U -обра зн ая

кость - са ма я

бол ьшая и проч­

ная кость лица .

Опухоль гипофиза (на снимке выделена кружком), часто уда ­ляется хирургическим путем.

Доступ к гипофизу открывается

через клиновидную пазуху.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАтаМИЧЕСКИИ АТЛАС

Внутри пазух Эффективность оттока слизи из каждой пары пазух зависит от их расположения.

Чем она выше, тем меньше риск инфицирования пазухи .

КЛИНОВ~УХИ Клиновидные пазухи расположе­

ны над верхним сводом носовой

полости внугри клиновидной

ко сти. Две клиновидные пазухи

лежат рядом друг с другом и раз­

деляются лишь тонкой вертикаль·

ной костной перегородкой .

Каждая клиновидная пазуха со­

общается с самой верхней частью

боковой стенки носовой полости

(непосредственно над верхней

носовой раковиной) и достаточно

эффектнвно дренируется в носо­

вую полость .

РЕШЕТЧАТЫЙ ЛАБИРИНТ решетчатыйлабиринт находится

между внутренней стенкой глаз­

ной впадины и боковойстенкой

носовой полости. В отличие от

других, Э111 пазухи состоятиз мно­

жества соединяющихсядруг с дру­

гом полостей , наэываемых ячей­

ками решетчатого лабиринта.

эти ячейкиделятсяна переднюю,

средшою и задние группы.

Передние и СРедННеячейки со­

общаютсясо средним носовым

ходом, в то время как задняя груп­

па - с верхним носовым ходом .

Дренирование слизи из этих па ­

зух в носовую полость является

умеренно эффектнвным.

ВЕРХ НЕЧЕЛЮСТНЫЕ

ПА ЗУХИ

Верхнечелюстные (гайморовы)

пазухи являются самой большой

парой пазух. Они расположены

внутри костей верхней челюсти

(скуловых ко стей ) . Воспаления

и инфекции в этих пазухах

встречаются чаще , чем в других .

Это происходитп отому, что др е­

наж слизи из э тих пазух в носо­

вую полость недостаточн о

эффективен .

Клиновидная пазух а - --- - - - -, Гипофиз

Опухоли гип офиза об ычно удаляются Гипофиз ра сположен в поло ­

хирургическим путем. Доступ к ним от­ сти черепа непосредст венно

крывается чере з клиновидную пазу ху . над кли новидной костью.

Эта железа вырабатывает

ряд важных гормоно в .

Мозг

Лобная кость

Образует л о б .

Лобная пазуха

П ол о ст ь , заполненная

воздухом . расп оложен ­

ная в лобно й кости .

Ячейки

решетчатоголабиринта

Множество взаи м освязанных

полостей, которые подразде­

ляются на переднюю , среднюю

и заднюю группы .

Отверстие

верхнечелюстной -----/--7'1'-/-'--- - - - t -ill пазухи

Слизь из верхнече­

люстной пазухи отво­

дится менее эффек­

тив но, нежели

и э других пазух.

Средняя

носовая

р аковина

В ы ступ

над средн им

н осовым хо до м.

Твердое небо ------г---/;:;tI--\­

Отделяет вер хнюю

часть рта от носо ­

ВОЙ полости.

Нижняя

носовая раковина

Один и з трех вы сту­

п о в кости н а бо ковой

с тороне носовой Отверстие

п ол ости . клиновидной па зухи Отв ерстие Две кл и нов ид н ые п а зу х и р а сп оложе ­ для п рохождения

н ы рядом друг с д ругом внутри кл и ­ пищи И в оздуха .

н ови д н о й кости . Они отделя ются

друг от д р у га тонкой верти к а льной

кост ной п ере г ород ко й .

Придаточные пазухи носа , как и н осовая по­ отверстий . Это , в с вою очередь , препятствует

лость , выстелены изнутри мерцательн ым сли­ дренированию слизистого секрета из пазухи

зистым эпител ием . Он содержит множество в носовую полость, что происходит при нор ­

клеток , которые постоянно прои зводят жидкий мальных обстоятельствах .

секрет . Другие клетки эпителия обладают во­ Так как эпителий носовой полости соеди­

лосовидными выступами (мерцательн ыми рес­ няется с околоносовыми пазухами через от­

ничками) , расп оложенными на их пов ерхности . вер стия , то пазухи можно рассматр ивать как

Эти выступы, постоянн ого дви гаясь, помогают ее ответвления . Такое устр ойств о , однако ,

продвигать секрец ию через отверстия в но со­ позволяет инфекции распространиться и з н о­

вую поло сть . совой полости на пр идаточные пазухи носа .

Воспаление пазух вызывает набухание Синуситу - во спале н ию околоносовых па­

слизистого эпителия , что приводит к блокаде зух - почти всегда предшествует инфекция

носовой полости или горла . Симптомы болез­На спектрозональном рентгеновском ни - боль, гнойные выделени я , заложенность снимке черепа пациента, больного сину­

носа . Иногда инфекция может распр остра­ситом, видны заполненные слизью лоб­

ниться на оболо чку головного мозга (менин ­ные пазухи. В нормальных условиях это

гит) . В этом случае она станови тся о паснойпространство заполнено воздухом, но

для жизни .сейчас оно увеличено и воспалено.

ЭНЦИКЛОП ЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ПЕРИО Ы ЖИЗНИ

Учимся говорить ЛИСТ 20

Овладение речью - длительный процесс, но основы языка ребенок осваивает уже в первые

18 месяцев жизни .

Развитие р ечи - способности рас ­

познавать слова и выражать свои

мы сл и с их помощью - начина ­

ется с самого рожден ия .

РАСПОЗНАВАНИЕ ЗВУКОВ

Дети в воз расте 1 месяца уже

способны различать слова , со­

стоящие из ЩJУХ слогов , напри­

мер «ма-ма» И «па-па». До 6 меся­цев дети могут различать звуко ­

вые образы, кото рых нет в их

родном языке. Позже эта способ­

ность утра чивается и дети сосре ­

дотачиваются исключительно на

звуках своего родного языка .

Издавать сколько -н ибудь ос­мысленные звуки дети начинают

позже, чем учатся их распозна­

вать . Однако уже начиная с 2 ме ­

сяце в младенцы начинают

смеяться и издавать воркующие

звуки - в основном глас ные .

Если ребенок страдает сниже­

нием слуха, это может привести

к задержке развития речи .

Самый ранний признак того , что

у младенца все в порядке , проя ­

вляется тем, что, услышав неожи­

данный или громкий звук, он

прекра:щает любое занятие , часто

при этом вздрагивая.

ПРОЯВЛЕНИЕ ЭМОЦИЙ в возрасте нескольких недель де ­

ти нач инают гулить, часто в от­

вет на внимание со стороны ро­

дителей . Этот так называе мы й

комплекс оживления - обмен

Дети часто трогают рот родите­

лей, когда с ними разговари­

вают. Они фокусируют свое

внимание на движениях губ, на­блюдая за тем, как рот издает

звуки.

Непонятные воркующие и леп ечущие звуки,

знаменуют начало процесса обучения .

скорее ЭМОЦИЯМИ, нежели инфор­

мацией. М ежду 3 и 6 месяцами

дети уже сознательно поворачи­

ваются по направлению, откуда

исходит звук или шум . При этом

кажется , что некоторые звуки им

нравятся больше, чем другие .

В этом же возрасте дети начи­

нают сами издавать звуки . Они

варьируют от крика раздражения

до радостного визга. Многие дети

издают мелодичные музыкаль­

ные звуки, «гов о рят» С предмета ­

ми или сами с соб ой . Они также

хихикают и смеются. Такое раз ­

но образие звуков указывает на

развивающуюся избирательность

эмо циональной реакции .

ОСВОЕНИЕ ЗВУКОВ

После 7 месяцев дети начинают

лепетать , повторяя один и тот же

звук , например «ба -ба-ба» , Лепет

явля ется важной ч астью подго­

то вки к настоя щей речи, дети как

бы настраиваются н а то , чтобы

начать говорить . Они имитируют

тон разговор ов окружающих,

заканчивают «предложения»

на повышенном тоне , как будто

бы задавая вопро с .

в возрасте 6 месяцев дети ле­печут, произнося даже звуки,

которые не являются частью

их родного языка. Однако вскоре они концентрируются

только на тех звуках, которые

слышат вокруг.

Обучение путем КОПИQования

которые издает ребенок,

С 9 месяцев дети начинают 31(­

ТИБно интересоваться звуками

и шумами вокруг них. Они спо­

соб ны узнать человека по голосу.

В это м возрасте дети также начи ­

нают сознательно использовать

голос, пытаяс ь соо бщить свои желания и стр ахи , а также чтобы

привлечь внимание .

Дети внимательно следят з а ли­

цами взрослых и могут имитиро­

вать звуки и движения губ.

Примерно в возрасте одного года

лепет приобретает разговорный

ритм и дети пытаются имитиро­

Имитация - важная часть про­ Дети инстинктивно способны в ать ситуации, в которых они

цесса обучения речи. Игрушечный телефон позво­

ляет ребенку тренироваться в общении, копируя поведение

сосредоточить внимание на ли­

це, что является частью со­

циального развития. Кажется, что многим детям доставляет

слы шали речь взрослых.

Например, они лепечут что-то

в игрушечный телефон, а потом

взрослых. удовольствие то, сколько раз­ передают трубку родителям

нообразных звуков могут изда ­ для ответа.

вать их родители.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ М ЕДИЦИНЫ

-------------~------------­

В ЫРАЖЕНИЕ МЫСЛЕЙ Через свое поведение дети спо­

собны показать , что они пони ­

мают контекст и знач ение раз­

личных сло в и указаний, таких

как , например, «ПИТЬ ", «кошка"

или «дай папе" . В возрасте между

9 и 12 месяцами дети начинают

показывать , что они узн ают

объекты, используя их по н азна ­

чению: например, пьют из игру­

шечной чашки или причесы­

ваются расческой .

С 9-10 месяцев дети начинают

исполь зовать жесты и з вуки од­

новременно. Например, ребенок,

который хочет, чтобы его взяли

Ребенок, покеэыввюитй на ка­

кой-либо обьект, часто сердит­ся, так как не может ясно вы­

разить то, что он хочет. Такие

ситуации способствуют расши­рению словарного запаса .

Книжки с картинками учат де­

тей взаимосвязи между слова­ми и предметами. Чтение ребенку вслух подталкивает его к изучению и исследова­

нпю языке.

на руки , протягивает вв ерх руч­

ки, одновременно издавая прося­

щие звуки , - при этом нельзя не

понять , чего он хоч ет.

ПЕРВЫ Е СЛОВА в возрасте 10-15 месяцев ребе­

нок произносит п ервые имею­

щие смысл слов а. Это могут

быть слова, которыми п остоян ­

но обозначаются какие -либо

пр едметы или вещи, но необяза­

тельн о это будут слова , исп ол ь ­

зуемые взрослыми . Например ,

если ребенок при вык съедать з а

завтраком яйцо , он может обо ­

значать этим словом любую еду.

для него слово « яйцо" оз начает

звук, который нужно исп ол ьзо­

вать при любых обстоятель­ствах , связанных с пищей .

Истинные значения слов усв аи­

ваются очень медленн о .

К 18 месяцам р еб ен ок произ ­

носит во время самостоятельных

игр звуки, напоминающие р еч ь ,

с элементами диалога и эмоцио ­

нальными интонациями. Когда

к не му обращаются , он пр екра ­

щает свои занятия и слушает,

стараясь выполнить то, что ему

говорят. Дети в этом возрасте

уже обычно понимают значение

слова « нет» ,

Перед тем как ребенок научит­

ся говорить, он комбинирует жвсзы и действия со звуками, чюбы обьяснить, чего он

хочет.

в возрасте около 18меся цев

дети уже используют от 6 до 20 слов в соотв етствующих им с и ­

туациях и понимают значение

намного большего их количе­

ства . Они проявляют желание

участвовать в разговоре , петь

песни, показыватъ на картинки

в книгах и правильно называют

множество предметов .

ПОСТРО ЕНИ Е

ПРЕДЛОЖЕНИЙ Начиная с 18месяцев происходит

довольно быстрое расширение

словарного з а паса, хотя это силь­

но зависит от особенностей ко н­

кретного ребенка . Понимание

грамматичес ких структур и при­

нципов построения пр едложений

обычно появляется у детей з адол ­

го до того , как они начнут п риме ­

нять их. Окол о 18 месяцев дети

начинают составлять простые,

состоящие из двух слов предло­

жения .

Способность ассоциировать

предмет с целью, для которой он используется, - например

чашка для питья - дает ребен­

ку основы для успешного ис­

пользования языке.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

КАТАЛОГ ЛЕКАРСТВ

ЛИСТ 12 Капсаицин

ГРУППА ПРЕПАРАТОВКапсаици н испопьзуется как отвпекающее

средство при лечении симптомов таких бо­ Местнораздражающее средство.

лезненных р асстройств, как по стгерпетичес­

кая невралгия - сильная боль, часто , особен­ ФОРМА ВЫПУСКА но у людей стар шего возраста , появляющая­ Крем . ся п осл е излечения от острого опояс ывающе­

го лишая . Капсаицин облегчает боль , умень­ОТПУСКАЕТСЯ

шая чувствительность н ервных окончаний . ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

Используется также пр и боле зненной диаб е­

тической невропатии . В этом случае необхо­

димо постоянн ое медици нское наблюдение.

Опоясывающий лишай, вызываемый вирусом варицелла-зостер (вирус ве­тряной оспы), может привести после начальной фазы заболевания к появ­

лению хронических болей. Отвлекающие средства, такие как кап­

саицин, помогают облегчить болез­ Кап саици н от носи тся к классу отвле­ненные симптомы. кающи х с редств , п рим е н ени е которых

о бл егч а ет бол ь, в ызв анную более

Предыстория П о очные э ф ф е к т ы

Противо­показания

се р ьез н ыми при ч ин а м и . Он облада ет

местны м обезболи вающим де й стви ем ,

Капсаицин до бывается и з

острого п ерца. Его т ера ­

• Ощущен и е жжения.

• Э р ите м а ( ги перем и я ко ­• Нель зя нан о сить на

раст ре скав шуюся ко­

сокращая кол и чество та к н а зы ва ем ого

в ещества Р - не йротр ан с м итте р а ,

игр ающего важну ю рол ь в п е р едач е певти ч ески е свой ств а б ы­ жи, вызв анн ая рас шире­ жу или н а ра н ы . боле вых о щущен ий, - в п ер ифе р ич е ­ли впервые открыты в ен ­

герс ким фармакол о го м

Миклоше м Янчо , которо го

н и е м капил ляро в в в е р х ­

нем слое кожи) .

• Сухо сть кожи в месте • При п опадани и в гла­

за и х сл едует п р о­

с к их н ервных око н ча н иях .

Кап саицин следует при ме нять в те ч е­

н и е длит ель н ого в р ем ени 3-4 р аза заинтер е с овал венге р с ки й

обычай кормить дете й

п р им е н ен и я л ека рства .

• М ожет вызы вать ка шель мыт ь бол ь ш им кол и ­

ч е ст в о м воды .

в день. При бол ее редко м п ри м енен и и

п аци ент может начат ь и спьггывать остр ым перце м. и л и чи х ан и е .

ч у вство жжен и я .

Каптоприл ФармаКQлогическое

деиствие

Каптопр ил - э ффект ив ное Ан гиотензин 11 - один из гормо­ ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

средство для снижения ар­нов, регулирующих кровяное Ингибитор АПФ.

тери ального давления . давле ние . Вызывает сужение Эффект обычно наступает

сосудов и повышение давления . ФОРМА ВЫПУСКАчере з 60-90 м инут п осл е Получа ется и з ангиотензина 1

Таблетки.принятия таблетки. под воздейств ием а н гиотензин­Ка птоприл можно ис пол ь ­ пр евр ащающего фермента зовать в сочетании с мо­ (АПФ) . Каптоприл подавляет ОТПУСКАЕТСЯ чегонными препаратами , производство а нгиотензина 11 , ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ в результате чего достига­ понижая тем самым давление .

ется еще бол ьшее пониже­

ние давления.

Капто прил применяется

при сердечной недоста­Для лечения пациен­точности для расслабле ­тов с сердечной не­

ния кровеносных сосудов. достаточностью мо­

Кроме того , он я вляется жет применятьr.я

защитн ым средством от каптоприл. Он сокра­повреждени я почек при щает нагрузку на

диаб ете. сердечную мышцу.

Противопоказанияг---; Предыстория

• Первая доза лекарств а щие повышение уровня ка­ может привести к ухудше­

Каmоприл был первым коммерчески может привести к си льно му лия (например , не которые ни ям почечно й функции .

используемым инги битором ангиотен­понижению кровяного дав­ мочегонные средства) . • Каптопр ил не рекомен ­

зи н-превращающего фермента, кото­ления . Поэтому рекомен­ • Каптоприл может вызвать дуется применять беремен­

рый стал при меняться для понижения дуется , чтобы она была ухудшение в работе почек , ным и кормящим женщин ам.

высокого кровяного давления и лечения очень маленькой и п одава­ поэтому следует избегать • П реп а рат нельзя при м е ­

сердечной недостаточности . Практи ка лась пациенту в лежачем его применен ия у пациентов нять пациентам , страдаю­

показывает , что применение ингибито­состоянии . со стенозом почечной арте­ щим сте нозом аорты.

ров АПФ снижает уровен ь с мертности у • Лекарство может вызвать рии . • Перед тем как начать при­пациентов , перенесших сердечный при­

повышение уровня калия Одновременный прие м кап­ нимать каmоприл, следует ступ . Кроме того , он сокращает процент

в крови, что приводит К не­ топрил а с нестероидными прове рить функцию поче к. смертности у л юдей , страдающих сер­

регулярному сердцебиению. пр отивовоспалительными Тест следует п овторит ь дечной недостаточность ю , так как сни ­

Следует прекратить прини­ препар атами , такими как после двух недель п р иема мает спазмы кровеносных сосудов

мать лекарств а , вызываю- ибупро фен или цикпо фенак , препарата . и уменьшает на грузку на сердце .

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

------------------~--------------------­Карбамазепин

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

Противосудорожное и

антипсихотическое средство.

ФОРМА ВЫПУСКА

Таблетки , жевательные

таблетки, жидкая форма, свечи.

ОТПУСКАЕТСЯ

ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

Предыстория

Карбамазепин - это вещество со

структурой, подобной трициклическим

антидепрессантам (таких как амитрип­

тилин), обладающее как антидепрес­

сивными , так и противоманиакальными

свойствами. Оно очень медленно вса­

сывается в кровь (в среднем это зани­

мает 6 часов), поэтому для образова­

ния постоянной концентрации этого ве­

щества в организме требуется от 2 до

4 недель .

• Головокружение. • Боль в суставах.

• Сонливость. • Увеличение желез .

• Тошнота и потеря • Набухание груди у аппетита . мужчин .

• Нарушение з рения. • Депрессия. • Сыпь . • Импотенция .

• Повышенн ая • Фоточувствитель­

те мпература . ность .

Карбарил

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

Инсектицид.

ФОРМА ВЫПУСКА

Шампунь, лосьон.

ОТПУСКАЕТСЯТОЛЬКО

ПО РЕЦЕПТУ

Применение

Карбамазепин используется в ряде случ аев.

• Эпилепсия . Карбамазепин особенно ча ­сто применяется при генерализованном

большом эпилептическом припадке и при

частичном припадке. Препарат не так эф­

фективен при отсутствии эпилепсии (ма­

лом эпилептическом припадке).

• Неврапгия тройни чн ого нерва - болезнь, которая вызывает острую режущую боль

на одной половине лица. Карбамазепин

оказыва ет положительный эффект пример­

но в 70% случаев. Препарат применяется

также для лечения других видов неврапгии ,

особенно при постгерпетической неврап­

гии, фантомных болях и боковом амиотро­

фическом склерозе.

• Маниакально-депрессивный психоз. Карбамазепин особенно эффективен

в случае быстрой смены маниакапьной

и депрессивной фаз заболевания .

• Несахарный диабет - болезнь, при кото­рой нарушается работа почек и они начи­

нают производить повышенное количество

мочи. Карбамазепин может действовать

путем восстановления чувствительности по­

чек к другим контрольным гормонам. В ряде

стран использование карбамазепина для

лечения этого заболевания запрещено .

Язвы во рту (выделены кружком),

являющиеся симптомами угнетения

костного мозга, могут быть резуль­

татом побочного эффекта примене­ния карбамазепина.

Применение

Карбарил используется для истребления голов­

ных и лобковых вшей. В случае лосьона достаточ­

но однократногоприменения. Шампунь следует

использовать раз в три дня в течение девяти

дней . Особенно тщательно следует обработать

области за ушами и заднюю часть шеи . Карбарил

нужно чередовать с другими препаратами против

вшей, так как существует возможность появления

резистентностик этому арепаратуу паразитов.

Карбарил, как и другие

производные карбаминовой

кислоты, токсичен для насе­

комых . В России в качестве

лекарственного средства

не заре гистриро ван .

С помощью карбарила можно избавиться как

от лобковых (на фотогра­фии справа), так и от го­ловных вшей.

---{ Фармакологическое} деиствие

Принцип действия карбамазепина еще

не полностью изучен. Предполагается ,

однако, что он блокирует нервные им­

пульсы, воздействуя на натриевые ка ­

напы нервных клеток.

r-----;\cпротивопоказания} • в случае если пациент страдает забо­леваниями почек или печени , лекарство

следует применять с осторожностью .

• Карбамазепин может вызывать угнете­ние костного мозга (обычно это сопрово­

ждается высокой температурой, болями в

горле, язвами, кровотечением и отеками

во рту).

• Противопоказан больным с нарушения­ми сердечного ритма , порфирией или уг­

нетением костного мозга.

Карбамазепин может вызывать врожден­

ные дефекты, поэтому редко использует­

ся во время беременности. При этом ре­

комендуется принимать в больших дозах

фолиевую кислоту. Карбамезепин также

проникает в грудное молоко.

Лекарственное взаимодействие

Карбамазепин часто приводит к повыше­

нию уровня ряда ферментов. Это уско ­

ря ет метаболизм некоторых препаратов .

• Антикоагулянты (например , варфарин) . Пациенты , одновременно принимающие

варфарин и карбамазепин , должны про­

верит ь свертываемость крови. В случае

необходимости нужно увеличить дозу

варфарина.

• Оральные контрацептивы. При терапии карбамазепином этот способ контрацеп­

ции ненадежен.

• Не которые препараты, ос обенно циме­тидин , верапамил , копроксамол и ряд ан­

тибиотиков (эритромицин , кларитроми­

цин , изониазид) повышают уровень кар­

бамазепина в крови.

.--------1 Противопоказания

• Последние исследования показали, что

карбарил может обладать канцерогенными

свойствами , хотя это еще не доказано.

• Пары спирта , содержащегося в лосьоне ,

могут оказать вредное воздействие на ма­

леньких детей и астматиков.

• Лосьон может привести к раздражению

гениталий, поэтому его не следует использо­

вать для уничтожения лобковых вшей .

Для этого можно использов ать шампунь.

• Следует избегать попадания в глаза .

• Препарат в форме лосьона очень огнеопа­

сен, поэтому после использования карбари­

ла нельзя применять фен для сушки волос.

• При попадании препарата в желудок необ ­

ходимо сделать его промывание.

ЭНЦИКЛО ПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ ОТ А О Я

BRONCHOSCOPE Бронхо скоп - инструмент,

используемый для получ ения

визуального изображения брон­

хиально го дерева . Новейшие

типы бронхоскопов очень то нкие

и гибкие , что делает в озможным доступ к самым мелким бронхам .

Бронхоскопы применяются при

бронхоальвеоля рном промыва­

нии и биопсии пораженной ле­

гочной ткани .

ВRОNСIЮSРASМ

Бронхоспазм - непрои звольное

сокращение гладких мышц брон­

хо в , вызывающее их сужение .

При этом затрудня ется выдыха ­

ние и появляются высокие св и ­

стящие сухие хрипы, так как воз­

дух проходит через суженые ды­

хательные пути . Бронхосп азмы

происходят при астме и бронхи­

те, а таюке вследствие действия

некоторых лекарств . Симптомы

снимаются с п о мощью бронхоли­

тических средств .

BRONCHUS Б ронх - правый и левый главные

бронхи являются самыми боль­

шими бронхиальными трубками,

исходящими из трахеи . Правый

бронх прямой , левый - изогну­

тый . По этой причине чужерод­

ные тел а, попавшие в дыхатель­

ные пути , чаще всего поп адают

и остаются в правом бронхе .

Главные бронхи ветвятся , обра­

зуя дол евые б ронхи, которы е

в свою очередь формируют

сегм е нтар ные бронхи.

BROWNFAT Бурый жир - компактный источ ­

ник энергии, который может быть

быстро переработан организмом,

чтобы произвести те пл о , В жиро­

вой ткани (соединительная ткань,

Кровоподтеки образуются

вследствие повреждения под­

кожных кровеносных сосудов ,

что приводит к попаданию кро­

ви в ткани. Это проявляется из­менением окраски кожи.

содержащая жировые клетки)

имеется два вида жиров : белый

жир , которы й составляет бол ь­

шую часть жиро во й ткани,

и бурый жир.

BROWN-SEQUARD SYNDROME Синдром Броун - Сек ара - со ­

стояние , являющееся резул ьта ­

том пор ажения половины попе ­

речника спинного мозга . Может

стать следствием инфекции,

рака , рассе янного склероза или

тра вмы . Синдром Броун-Секара

приводит к п араличу и утрате

суставно-мышечной чувствитель ­

ности (восприятие положения су­

ста вов) на стороне тела , противо ­

положной области поражения,

и к утрате болевой и температур­

н ой чувствитель но сти н а стороне

повр еждения . Все нарушения раз­

виваются ниже уровия пораже­

ния. Таюке может нарушаться

контроль над сфинктерами и поя ­

виться недержание мочи и кала.

BRUCELLOSIS Бруцеллез - заболева ние, вызы ­

ваемое грамотрицательными

бактериями вида «бруцелла» ,

чаще всего Brucella melitensis. Источником инфекции служит

больное животное . Бруцелл ез широ ко распространен на

Бл ижнем Востоке . Заболевший

челове к страдает лихорадко й,

рвотой , мышечными болями,

потерей ве са, диареей, у него уве­

личивается печень и селезенка .

В тяжелых случаях инфекция в ы­

зывает абсцесс, например, мозга,

легких , селезенки или сердца.

Лечится антибиотиками .

BRUGIA Филяр ия - паразитический

черв ь , похожий на острицу, рас­

простран ен в Юто-Восточной

Азии. Бол ьшая часть жизненного

цикла филярии проходит в теле

Бактерия бруцелла , снятая че­

рез электронный микроскоп. Источником инфекции служит

домашний скот. Бактерии пере­

даются при контакте или через

молоко.

комаров. При укусе паразит попа­

дает в организм человека , вызы­

вая забол евание, которое называ­

ется филяриатоз. Оно характери­

зуется закупоркой ли мфатиче­

ских сосудов, приводящей к тя ­

желым отекам ступней и ног (так

называемой слоновой болезни) .

Близкий контакт с животными,

зараженн ыми филяриями , может

вызвать аллергическую реакцию.

ВRШSЕ

Кровоподтек - область кожи

с измененной окраской, которая

появляется вследствие тупой

травмы . Тр а вма при водит к раз­

рыву мелких кровеносных сосу­

дов , вызывая кро воизлияние

в ткани . Сначала кожа становит­

ся ярко-красной, но со временем

из кро ви выделяется кисл ор од

и она впитыва ется . Кожа меняет

свой цвет на зеленый, п отом на

желтый. В ко нечном итоге окрас­

ка приходит в нор му. Большая

часть кровоподтеков не требует

лечения, так как исчезает сама .

Однако если под кожу попало

большое количество кро ви, мо­

жет потр ебов аться отсасывание

с помощью полой игл ы, чтобы

ускорить процесс заживления .

BRUIТ

Шум - звук , который слышен че­

рез стетоскоп, когда через боль ­

шой кровеносный сосуд проходит

турбулентный кровян ой поток.

Шумы указывают на заболевание

сосуда, например атеро склеро з .

Турбуленгность пото ка кров и

приводит к тому, что ате роскле­

ротические бляшки могут ото­

рваться от стенки сосуда , попасть

в мозг и вызвать инсульт.

Просвет пораженных атероскле­

розом подвздошных или бедр ен­

ных артерий , снабжающих

кровью нижние конечности ,

может сильно сузиться, поэтому

при выслушивании сосудов будет

слышен сильный шум.

BRUNNER'S GLAND Бруинеровы железы - железы ,

расположенные в подслизисто й

оболочке тон кого кишечника,

Они производят секрет, который

выделяется в двенадцатиперст­

ную и тощую кишку тонкого ки­

шечника .

BRUSHBORDER Щеточная каемка - микровор­

синки, по крыва ющие апикаль­

ную по ве рхность клеток кишеч­

ного эпителия. Хорошо видны

под микроскопом . Щеточная

каемка увеличи ва ет площадь

поверхности , с помощью которой

в кишечнике всасываются жиры ,

сахара и белки .

BRUSHFIELD SPOTS Бр ашфилда rштна - пятна

Б рашфилда - это не большие

бледные пятна, появляющиеся

ЛИ СТ 22 на радужной оболочке глазно г о

яблока . Эти пятна появляются в

основном у детей, больных син­

дромом Дауна, хотя могут наблю­

даться и у здоровых детей .

BRUXISM Бруксиам - з а болевание , при ко ­

тором происходит непроизволь ­

ное сокращение жев ательных

мышц, сопровождаемое сжатием

челюстей и скрежетом зубов .

Обычно это происходит ноч ью

и во вре мя стресса . Бруксизм

может привести к повреждению

зубо в и дисфункции височно-че­

люстного сустав а.

На снимке поквзвны зубы, силь­

но поврежденные вследствие

бруксизма. При этом заболева­

нии пациент скрежещет зубами, в основном во время сна.

BSE (В омпе Spongiform Encephalopathy) КГЭ - сокращение, обозначающее

коровью губчатую энцефалопа ­

тию - дегенеративную болезнь,

которая поражает крупный рога­

тый скот. Заболевание вызыва­

ется особ ой белковой молекулой ­прион ом, которая до сих пор пло­

хо изучена. Распространена тео ­

рия, согласно которой прион мо ­

жет передаваться человеку с мя­

сом зараженных животных, вызы­

вая синдром Крейгцфельдта ­Якоба .

BSS ССР - сокращение , обозначаю­

щее сбалансирова нный соляной

раство р . Это раствор солей на­

трия, калия , кальция и других

элементов , похожий по свой­

ствам на жидкос ти, находя щиеся

в организме . Сбалансированный соляной раств ор используется

в офтал ьмологической хирургии,

потому что имеет ту же о смоляр ­

ность , что И сл езная жидкость.

BUВO

Бубон - болезненный увел иче н­

ный лимфатический узел, поя ­

вляющийся при бубонной чуме

(см . ниже) . Бубоны п оя вляются

примерно через неделю после ин­

фицирования бактерией Уегsiпiа

pestis, кото рая перено сится кры­

сиными блохами . На б олее позд­

ней стадии болезни бубон разры­

вается и из него вытекает гной,

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ ОТ А О Я

Xenopsylla cheopis ­ вид блохи, женщины . При этом за б ол е в а ­ бол ьшие, с тол стыми сте нк ами , живущей на крысах. Блохи нии человек сначала переедает, поэтому их нелегко вскрывать .

играют главную роль в распро­ а потом вызывает рвоту, чтобы Бол е знь м ожет появиться на лю­странении бубонной чумы, так избавиться от лишних калорий . бой части кожи. Забол евание как являются переносчиками

вызывающих болезнь бактерий Yersisnia pestis от крыс к чело­

веку.

Переедание чередуется

с угрызениями совести, рвотой

и утаиванием п робле мы.

в легкой форме л ечится местным

примен ением стероидов , Более

тяжелый буллезный пемфигоид

Возможными п рич инами були ­ л ечится при помощи больших

альвеолита, вызванного вдыха­ ми и являются плохие личные доз стероидов и х и м ио те р а пе в ­

-\ ~ нием птичьих белков, содержа­ вза имоотношения, проблемы тиче ских препаратов .

"'"-= 6~Hг-· ;:­-·~~ ~ -~ .

щихся в перьях и помете птиц,

особенно голубей, по это му у бо­

с ко рмлен ием в р анне м возрасте

или де фекты мозга. Лечение за­ BUNDLE BUBONIC PLAGUE ле зни е сть еще одно название ­ ключ ается в правильном опреде­ Пучо к ­ групп а мышц или н ер ­

Бубонная чума - э пидемиче ская легки е любителя голубей . лении причины заболевания по ­ вов, расположенных пар аллель ­

болез н ь , у б ившая в XN веке мил­ средств ом консульта ций и груп­ но друг другу и свя зан н ых м ежду

лионы людей в Европе и Азии . BUFFER п ов ой т ер а п ии. для изменения собой соединительной ткан ью .

Только в Европ е погибло но Буф ер - раствор, р Н кото рого п ривычек, с в я з а н н ых с приня­

меньшей мере 25 млн человек . остается неизменным п ри до б а в ­ т ием пи щи, применяется также

Источником инфекции являются лении кислоты или щелочи . поведенч е ская терапня .

з а р аже н ные крысы, от которых В крови и внеклеточ ных жидко ­

болезнь передается ч ел о в е ку че ­ с тях организма в основном дей­ BULLA рез блошиные укусы . Симптомы ствует бикарбонатный буфер, Булла - большой волдырь, за­

включают увеличенны е лимфа­ состоящий из угольной кислоты полненный жидкостью или воз­

тические узлы (бубоны) в под­ и сопряженного основания ­ духом . За пол ненные жидкостью

мышечных впадинах и п аху, бикарбоната. буллы п оя вля ют ся при силь ных

пневмонию, сепсис и подкожны е ожогах или буллезных заболева­

кровоизлияния. В настоя щее BULB ниях КОЖИ (например, пуз ырчат­

время лечится антибиотиками . Луко в иц а - округло е расшире ­ ка). Буллы , заполненные возду­

ние к акой-либо структуры, на­ хом, появляются 13 легких , на­

BUCCAL прим ер луковица волос, распо­ пример во вр емя эм ф иземы .

Букк альный (щечный) - относя ­ ложенная в верхнем слое кожи . Здоровая легоч ная ткань заме ­

щийся К преддверию рта . няется рас ширен ным п ро ст р ан ­

BULВAR ством, з а пол н е н н ы м воздухом , Эти буллы представляют собой

BUCCAL САУПУ

Пр еддвер ие рта - один и з двух

Луков ичный - относящийся

К луковице , имеющий форму

что приводит К обструкц ии, так

как уменьш ается эласт ическая

опухоли, развившиеся после

укуса насекомыми. Верхняя булла вскрылась , нижняя ­

отделов полости рта. Преддверие луковицы . тяга легких . заполнена сывороткой (жидко­рта огра ничено спереди и по бо ­ стью крови). кам губами и щеками, сзади BULВAR PARALYSIS BULLOUS КЕRЛТОРАТНУ

и изнутр и - зубами и сли зистой Бульба р ный наралич - паралич Буллез ная ке р ато п атия - забо­ BUNDLE ВRЛN СН BLOCK оболочкой альвеолярных отро ст ­ мышц я зыка, губ , мягкого н е ба , левание, поражаю щее роговую Блокада ножки пучка Г иса

ков верхней и нижней челюстей . гл отки, голосовых складок и над' оболочку гла за , на которой поя­ (см. ниже) - нарушение передачи

гортанника . П ар али зован ные вляются н е б ол ь шие волдыри. нервных импульсов к сердечной

BUCCAL GLANDS мышцы становятся дряблыми, Причи н о й болезни является ди­ мышце . Пр а в ая и ле вая ножки

Щечны е жел езы - это неболь ­ лицо искажается судорогой, боль­ с фун кция и отек слоя эндотелия Гиса иннервируют соотв етств ен ­

шие железы, расположенные ной не может закрыть рот и гов о­ роговицы . Буллезная ке р ат опа ­ но правый и левый желудочки

в слизистой оболочке щек. Они рит с трудом . Причи ной бульбар­ тия при водит К болям, помутне­ сердца . Замедление передачи

вырабатывают вещество, которое ного паралича может быть опу­ нию и ухудшению з р е н ия . импульсов обычно пр о исходит помогает перев ариванию пищи . холь мозга , полиомиелит ИЛ И по­ Может потребоваться транс ­ после инфаркта миокарда ИЛИ

ражение моторпых нейронов . плантация роговой оболочки . применения некоторых ле к а рств

BUCCINATOR (например, дигокси на), а таюке

Щечная мы шца - мышечная BULВOURETRAL GLANDS BULLOUS PEMPHIGOID вследствие ишемич е ской бол езни

основа щеки . Волокна щечной Бульбоуре траль ные железы­ Булле зн ый п ем ф иг о ид (пуз ы р ­ сердца, хирургического вмеша­

мы шцы крепятся к верхней пара н е б ол ьш их жел ез, располо ­ чатка неакантолитическая ) - ав ­ тель с тв а или врожденных

и нижней челюсти и пронизы ­ женны х вни з у с фи нкте р а уретры тоиммунная болез нь КОЖИ, чаще дефектов. ваются протоком околоушной в о снов ании пениса . Они выде ­ всего поражающая п ожилых л ю­ В случае одиночной односто ­

железы . Эта м ышца оттягивает ляют жидкость , поступающую дей. Сначала кожа кр асн е е т р о нне й блокады нет необходи ­угол рта и прижимает щеку в ур етру, к отор ая яв ляет с я с о ­ и твердеет. Чер е з нес к олько дне й мости в проведении л ечения .

к зубам. Играет важную роль ставной частью с пермы. Эти же ­ поя вля ются волдыр и, кожа нач и­ Однако блокада в об оих пуч ках при жевании . ле зы на зы в ают ся та кже куп еро ­ нает зудеть . Волдыр и оч е н ь обеих ножек приводит к общей

BUERGER'S DESEASE выми жел ез ам и .

Болезнь Бюргера характери­зуется воспалением артерий.

блокаде, делая сердечный ритм медл е нн ым инеустойчивым .

Болезнь Бюргера - это болезнь , BULIMIA Это приводит к сокращению п р и кото рой происходит в о сп а ­ Б ул и мия - расстройство а ппети­ кровоснабжения, болям и, в не­ BUNDLE OF НIS

ление средних артерий, вен та, котор ым страдают в основном которых случаях, гангрене. Пучок Гиса - также известен

и н ерв ов . Особенно часто пора­ п од названием а три ов ентрику­

жает курящих мужчин . лярного пучка . Это пучок воло ­

Следствием воспаления может кон предсердно-желудо чковой

стать тромбоз сосудов, который проводящей системы, который

может привести к ишемии (на­ проходит от ат р и о ве нтр икуля р ­

рушение кровоснабже ния) и ган­ ного узла, расположе нного

грене . Из -за ишемии больной в правом предсердни , к п е р е го ­

ощущает сильную бол ь в руках родке сердца, где разделяется

и ногах. Важной частью л еч е н ия на левую и правую ножки . Пучок

является отказ от кур ения. Г ис а передает волну сокращения

из предсердия в атриовентрику­

ВUDGЕЮGAR-FANСIER'S LUNG ля рный уз ел и далее к обоим же­

Л егк о е л юбителя попугаев ­ лудочкам, которые п ото м вместе

тип экзогенного алле рг иче ск ог о сокращаются .