П О Л Н Ы Й С П Р А В О Ч Н И К П О М Е Д И Ц И Н Е И К Л И Н И Ч Е С К О Й П Р А К Т И К Е

Е Ж Е Н Е Д Е Л Ь Н О Е И З Д А Н И Е Р Е К О М Е Н Д У Е М А Я Ц Е Н А 4900 БЕЛ. РУБ. , 10,90 Г Р Н , 69 РУБ. , 250 Т Е Н Г Е

ТЕЛО НОМЕР

54

ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри

ISSN 1999-6764

9"771999"676774 " 0 0 0 5 4

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ: Патология, проявляющаяся кровотечениями ПИЯВКИ: Как эти кровососущие черви ускоряют выздоровление после операций КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ: Рассматриваем сложную костную структуру РАК ПОЧКИ: Причины и лечение ЗРЕНИЕ: Как сетчатка глаза воспринимает свет

С D4AGOSTINI

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри

НОМЕР 54 С К О Р А Я помощАННН

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ 11ырялыцик, пострадавший отдекомпрессионной бо­лезни; оперативное удаление вросшего ногтя у маль­чика; у женщины после продолжительного перелета помнились сильные боли в ногах. Авторы: Пиппа Кич и Джон Райан.

НЕФРОЛОГИЯ: Рак почки

Рак почки встречается сравнительно редко и часто диагностируется только после метастазирования в другие части тела. Здесь рассказывается о диагно­стике, факторах риска и методах лечения данного заболевания. Автор: Дэвид Голдсмит.

РАЗНОЕ: Пиявки в микрохирургии

Пиявки столегиями использовались в медицине и по сей день применяются в микрохирургии для вос­становления кровообращения в реплантированных частях тела. Автор: Рой Сойер.

П Е Д И А Т Р И Я УХОД В МЛАДЕНЧЕСТВЕ: Геморрагическая болезнь новорожденных

Геморрагическая болезнь новорожденных - это ред­кое состояние, вызванное недостатком витамина К. 11ри этом заболевании понижается свертываемость крови и появляется риск кровотечений, способных привести к повреждению мозга и инвалидности. Автор: Тоня Майерс.

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

СОДЕРЖАНИЕ П А Т О Л О Г И Я

МИКРОБИОЛОГИЯ: Устойчивость бактерий к антибиотикам

Появление бактерий, устойчивых к антибиотикам, вызывает большое беспокойство у медиков. Здесь рас­сказывается о выявлении и мониторинге антибиоти-коустойчивых штаммов и о стратегии, направленной на предотвращение их возникновения в будущем. Автор: Пол Райт.

А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ Запястье состоит из восьми мелких костей, сочленяющихся друг с другом, костями предплечья и кисти. Такая структура обеспечивает запястью гибкость. Автор: Кристина Рут.

КАК РАБОТАЕТ СЕТЧАТКА

Глаз содержит специализированные клетки. Одни из них работают при слабом освещении, в то время как другие отвечают за цветовое зрение. В этой статье рассматривается способность глаза разли­чать свет и цвета в различных условиях. Автор: Джеймс Бутчер.

И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й ГЛАУКОМА

Глаукома является самой частой причиной предот­вратимой слепоты. Заболевание вызывает рост вну­триглазного давления, приводящий к повреждению жизненно важных структур глаза. Здесь рассказывает­ся о причинах, симптомах, целях лечения и предупреждении глаукомы. Автор: Тревор Силвер.

К А Т А Л О Г Л Е К А Р С Т В . Автор: Йен Гудман. • О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я . Автор: Иджеома Укачукву.

РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ П Р О Ф Е С С О Р ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Международного медицинского колледжа Кигези в рам­ках Кембриджской зарубежной меди­цинской программы, врач общей прак­тики, член Гертон-колледжа Кембридж­ского университета, эксперт Королев­ской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.

Д Ж Е Й М С Б У Т Ч Е Р Доктор наук. После получения степени доктора фи­лософии на факультете физиологии университета в Бристоле доктор Бутчер работал на фармацевтическую компа­нию в качестве автора, пишущего о ме­дицине; в настоящее время он является редактором медицинской литературы.

Й Е Н Г У Д М А Н Бакалавр медицины, бакалавр хиро­практики, член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Гудман имеет опыт общей меди­цинской практики. Широко публикуется на эту тему.

КРИСТИНА Р У Т Бакалавр медицины. Доктор Рут 4 года проработала в области

НАШИ АВТОРЫ медицинской микробиологии; в настоя­щее время пишет на медицинские темы.

ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ Бакалавр медицины, бакалавр естест­венных наук, член Королевской колле­гии врачей. Доктор Укачукву в настоящее время ра­ботает врачом-терапевтом. К сфере ее интересов относятся инфекционные бо­лезни и женское здоровье.

ТОНЯ МАЙЕРС Бакалавр медицины, бакалавр наук, док­тор педиатрии, дипломант Королевского колледжа акушерства и гинекологии, член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Майерс работает врачом общей практики и специализируется в области детского здоровья.

ТРЕВОР СИЛВЕР Бакалавр медицины. Доктор Силвер - врач общей практики, а также почетный лектор факультета общей практики в Медицинской школе при клинике Святого Георгия в Лондоне.

ДЭВИД г о л д с м и т Бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевской коллегии клиницистов. Доктор Голдсмит работает консульти­рующим нефрологом в нефрологиче-ском отделении больницы Гайз, Лондон, и является почетным старшим лектором в колледжах Гайз, Кинге и Святого Фомы, Лондон.

ПОЛ РАЙТ Член Королевской коллегии патологов. Доктор Райт в течение 15 лет работал консультантом-микробиологом и врачом инфекционного контроля в больнице Конквест города Сент-Леонард в граф­стве Восточный Суссекс.

РОЙ С О Й Е Р Магистр наук, доктор философии. Доктор Сойер занимается вопросами применения пиявок в медицине более тридцати лет. Он является основателем базирующейся в Уэльсе компании по их разведению.

ПИППА КИЧ Бакалавр медицины, бакалавр хиро­практики, член Королевской коллегии врачей общей практики, доктор медици­ны в акушерстве и гинекологии. Пиппа Кич имеет опыт работы врачом общей практики; свои работы публикова­ла в основном в журналах «Бритиш Медикал». «Медикал Монитор", «Пульс» .

Д Ж О Н РАЙАН Член Королевского терапевтического колледжа (Эдинбург), дипломированный специалист по спортивной медицине. Доктор Райан - консультант и старший преподаватель по специальности «Неотложная медицинская помощь» в Королевской больнице графства Суссекс, Брайтон (Великобритания).

О т д е л ь н у ю благодарность за кон­сультации и помощь в редактирова­нии выражаем Э Л Е О Н О Р Е КЛАРК и Р О Д Е Р И К У КРЮСУ.

Т Е Л О Ч Е Л О В Е К А : Снаружи и внутри

№54,2010

РОССИЯ

ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 105066. г. Москва, ул. Александра Лукьянова, д. 3. стр. 1 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

Т е л е ф о н бесплатной горячей линии д л я читателей России: 8-800-200-02-01

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100. г. Тверь, Почтамт, а/я 245. «Де Агостини». «Тело человека: Снаружи и внутри»

Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail).

ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: ООО «Компания Юнивест Маркетинг». 08500, Украина. Киевская область. г.Фастов, ул. Полиграфическая, 10. ТИРАЖ: 300 000 экз.

Свидетельство о регистрации СМИ в Феде ральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26 02.2008

УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107. г Киев, ул. Лукьяновская, д 11

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко

Телефон бесплатной горячей линии д л я читателей Украины: 8-800-500-8-400

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033, г. Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ Украша. 01033, м. Кит. а/с ДЕ АГОСТ1Н1

Свидетельство о государственной регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01 2008

КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс»

БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Бепарусь ООО «РЭМИНФО» г, Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь. 220037. г. Минск, а/я 221. ООО «РЭМИНФО». «Де Агостини». «Тело человека: Снаружи и внутри»

Рекомендуемая цена: 4900 бел руб . 10.90 грн. 69 руб.. 250 тенге

Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену.

© 2010 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764

Информация к иллюстрациям: Раздел №/Лист No/Лицевая (Л) или оборотная (О) Лицевая обложка: Дж. Кинг-Холмс/SPL, М. Кларк / SPL; 2/33/Л: Piclor, RHPL; 2/33/0: X. Янг/SPL. SPL. Д-р П. Марацци /SPL; 10/5/Л: WTMPL: 10/5/О: BSIPLauren^runyo/SPL, Д-р П. марацци /SPL, CNRI/SPL: 10/6/Л: BSIP Laurent/ Н American /SPL. Д Голдсмит. WTMPL: 10/6/О: М. Мидоуз/Peter Amok) Inc /SPL. Д. Голдсмит. WTMPL; 38/2/Л: М. Дорн/SPL, Дж Кинг-Холмс/SPL, Medical Leech Museum; 38/2/0: Medical Leech Museum. Eye of Science / SPL. Г. Томпкинсон/SPL, M. Дорн /SPL. K. Аткинсон/Oxford Scientific Films; 48/7/Л: P. Сазерлэнд/SPL, BSIP LECA/SPL. X Янг /SPL; 48/7/0: M. Кларк /SPL. С Гринхилл. CNRI/SPL; 6076/Л: Дж. К. Реви/SPL. X. Морган/SPL, Дж. Дархэм / SPL, NMSB; 60/6/0: NMSB. Saturn Stills/SPL С Терри/SPL; С79/71/Л: P.T. Хатчингс. С79/71/Л: WTMPL: С80/54/Л: Проф. П. Мотта /Dept of Anatomy/University "La Sapienza . Rome/SPL; 80/54/O: Quest/SPL, M. Барнетт/SPL; 82/61/F: Д-р П. Марацци /SPL, Western Ophthalmic Hospital / SPL; 82/61/0: Custom Medical Stock Photo/SPL, SPL. Г. Томпкинсон /SPL. Д M. Кампионе/SPL; 83/28/Л: BSIP VEM/SPL. BA: 83/28/0: SPL. Проф. П. Мотта / Dept of Anatomy/University l a Sapienza", Rome/SPL: 84/54/Л: С Фрэизер/Royaf Victoria Infirmary. Newcastte-Upon-Tyne/SPL, A Сайред/SPL; 84/54/0: WTMPL.

SPL = Science Photographic Library. BA = Biophoto Associates. RHPL = Robert Harding Picture Library. WTMPL = Wellcome Tmst Medical Photographic Library NMSB = National Medical Slide Bank

Иллюстрации: Лицевая обложка: Джо Кэмерон: 79/71/Л: Дайэн Мерсер; 79/71/0: Джо Кэмерон; 80/54/Л: Дайэн Мерсер. Джейн Фэллоуз; 80/54/0: Джейн Фэллоуз, Midsummer, 82/61/Л: Сэнди Хилл; 84/54/Л: Дайэн Мерсер.

С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и РАЗДЕЛ

2 Погружение

чуть не закончилось трагедией ЛИСТ 33

Алан был обеспокоен. Он и его постоянный напарник Джон по­гружались рядом с затонувшим боевым кораблем. Джон был в со­стоянии эйфории, вел себя само­уверенно и беспечно, хотя преж­де был всегда очень осторожен. Алан подал знак своему другу, что нужно подниматься на поверхность.

Алан предположил, что причи­ной странного поведения Джона стало «глубинное опьянение» (азотный наркоз). Это состояние возникает, когда содержащийся в воздухе азот под воздействием высокого давления начинает ра­створяться в крови, что вызывает токсический эффект и нарушения поведения. Избежать этого ны­ряльщики могут, только строго контролируя время, проведенное на глубине, а Алан и Джон уже превысили лимит нахожде­ния под водой. Алан знал, что азотный наркоз полностью обратим, если правильно произ­вести подъем на поверхность, и решил, что пора начинать всплытие.

13:45

Подъем на поверхность Крепко взяв друга за руку, Алан начал всплывать. По мере подъ­ема газы, растворенные в тканях под воздействием высокого дав­ления, начинают выделяться из них. Это не вызывает проблем, если ныряльщик поднимается контролируемым образом -останавливаясь на определенных глубинах и выжидая несколько минут при каждой остановке. Однако если всплытие происхо­дит слишком быстро,

Т Джон пострадал от острой де-компрессионной (кессонной) бо­лезни и нуждался в экстренной помощи специалистов. Для до­ставки его в гипербарический центр был послан вертолет.

А Ныряльщики всегда должны погружаться вдвоем: напарник может оказать помощь в случае нештатной ситуации.

выделяющийся азот может при­вести к развитию декомпрессион-ной болезни. Кроме того, пузырь­ки газа могут попадать в крово­ток и достигать мозга и других жизненно важных органов, угро­жая газовой эмболией питающих их сосудов. К несчастью, на пол­пути Джон утратил чувство ре­альности - внезапно запаниковал и рванулся к поверхности.

13:55

Спасательная операция Алану оставалось только продо­лжать свое собственное контро­лируемое всплытие. Команда суд­на обеспечения увидела, как Джон показался на поверхности, и подняла его на борт. Ныряль­щик был без сознания. Руководи­тель погружений был достаточно

• В ходе всплытия ныряльщику необходимо останавливаться на определенных глубинах. Это нужно для адаптации к изменениям давления.

опытен и знал, что Джону, чтобы выжить, необходимо лечение вдекомпрессионной камере. Его было необходимо снова под­вергнуть высоком) давлению, а $атем медленной декомпрессии, чтобы азот из тканей выводился постепенно.

Врач команды ныряльщиков подала Джону через маску чис­тый кислород. Она также вызва­ла спасательный вертолет, так как знала, как опасно медлить с помещением больного в деком-прессионную камеру: это увеличи­вает риск возникновения отдален­ных неврологических проблем. В ожидании вертолета, который должен был транспортировать ее вместе с Аланом и Джоном, медик установила систему для капельного введения физиологи­ческого раствора. Вместе с пациен­тами на берег требовалось доста­вить и оборудование для погруже­ний, которое следовало проверить

на исправность. Сразу после взле­та доктор подчеркнула, что полет важно осуществлять на мини­мальной высоте, чтобы не усугуб­лять состояние Джона дальней­шими изменениями давления.

Декомпрессия В гипербарическом центре их приняла команда экстренной по­мощи. Сестра сопроводила Джона и Алана в деком прессионную камеру, в которой давление было повышено до соответствующего максимальной глубине погруже­ния. Врач руководил действиями сестры снаружи. 11о мере того как состояние Джона постепенно улучшалось, давление под стро­гим контролем снижали.

Прошло несколько дней, преж­де чем Джон смог покинуть центр, и даже в момент выписки у него не полностью восстанови­лись двигательные функции левой стороны тела. Профессиональные ныряльщики после длительных погружений на большую глубину могут неделями находиться вде­компрессионной камере. Для них также недопустимо путешество­вать по воздуху в течение по край­ней мере 48 часов после погруже­ния, так как изменение давления может вызвать высотную болезнь.

< Декомпрессионная болезнь лечится путем помещения паци­ента в барокамеру. Давление внутри постепенно снижается до нормального, обеспечивая медленное выздоровление.

С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и

Футболист вышел из игры из-за вросшего ногтя

• Палец ноги Питера анестези­ровали и наложили резиновый жгут для снижения кровопотери. Затем ноготь с обеих сторон пальца был иссечен.

< Ногтевое ложе на несколько минут подвергли действию кон­центрированного раствора фено­ла для разрушения поверхност­ных тканей. Это предупреждает повторное врастание ногтя.

Питер был поклонником футбола и капитаном футбольной коман­ды в школе, но последние две не­дели не мог играть из-за пробле­мы с большим пальцем ноги. Сначала боль в нем появилась с одной стороны ногтя, затем вместе с отеком она перешла и на другую сторону.

Боль в пальце Через несколько дней краснота распространилась еще дальше. Палец на ноге Питера стал болеть настолько сильно, что мальчику пришлось надевать вместо школь­ной обуви свободные сандалии. Обычные туфли давили на ноготь большого пальца и заставляли хро­мать от боли. Пигер обратился к своему семейному врачу, кото­рый прописал антибиотики и по­советовал делать ножные ванны. Однако боль становилась все силь­нее. В один из выходных дней больной палец стал кровоточить, и Питер обратился в отделение ско­рой помощи местной больницы.

Иссечение ногтя Врач поставил диагноз «вросший ноготь». Для лечения этого

состояния необходима малая хирургическая операция. После разъяснения пациенту предсто­ящей процедуры в основание большого пальца ноги Питера ввели дозу местного анестетика. Как только палец потерял чув­ствительность, врач наложил тугой резиновый жгут, чтобы избежать кровотечения во время операции. Затем он произвел раз­резы по обеим сторонам ногтя и иссек его вросшие части.

Предупреждение повторного врастания После этого врач, защитив окру­жающую кожу вазелином, нанес концентрированный раствор фе­нола на место иссеченных частей ногтя, чтобы прижечь ногтевое ложе и предупредить повторное врастание. Через четыре минуты он нейтрализовал фенол спирто­вым раствором. Жгут был снят, и сестра наложила повязку, кото­рую нужно было сменить через три дня. Спустя несколько дней краснота и ощущение дискомфор­та исчезли. Вторая перевязка была проведена через неделю, а через 10 дней Питер смог вернуться к игре в футбол.

Длительный полет вызвал формирование тромба

Памела, 45-летняя женщина, при­шла в отделение скорой помощи местной больницы со вздутой, болезненной левой икрой. Это со­стояние развивалось у нее в тече­ние предыдущей недели. Восемью днями раньше она вернулась с отдыха в Австралии. Женщина не помнила, чтобы где-то повреж­дала левую ногу, но жаловалась, что она стала сильно болеть, особенно последние пять дней.

Диагноз При осмотре врач обнаружил, что икра и стопа Памелы отекли и очень чувствительны. При на­жатии пальцем на ноге остава­лись явные следы вдавления. Пульс в ноге был нормальным, а на коже не было видно механи­ческих повреждений. Однако на­блюдалась общая болезненность, особенно в области икры, и хро­мота при ходьбе.

Врач предположил тромбоз глубоких вен - блокировку крове­носного сосуда в икре кровяным сгустком, который, вероятно, возник во время длительного

перелета. Ультразвуковая доппле-рография сосудов подтвердила наличие тромба, который распро­странялся почти до середины но­ги. Немедленно были начата вливания гепарина для снижения свертываемости крови и преду­преждения его дальнейшего раз­вития. Памела была госпитализи­рована, и со следующего дня ей были назначены таблетки варфа-рина для предупреждения реци­дива тромбоза. Для уточнения дозы препарата ежедневно произ­водились анализы крови.

Через пять дней после госпита­лизации Памела была выписана. Ей было дано направление в кли­нику, специализирующуюся на антикоагулянтном лечении, медики которой будут контроли­ровать состав крови в течение всего курса лечения варфарином. Для предупреждения повторного развития тромба Памела должна была принимать препарат в тече­ние трех месяцев. Часть тромба может оторваться и попасть в легкие, что является потенци­ально смертельным осложнением.

Т Е Р А П И Я : Н е ф р о л о г и я

Рак почки РАЗДЕЛ

10 ЛИСТ 5

Злокачественные заболевания почек относительно редки и могут оставаться невыявленными в течение многих лет. Невзирая на совершенствование техники обследования, для запущенных

случаев существует очень мало видов эффективного лечения.

Злокачественные новообразова­ния почек редки, но часто вы­являются на поздних стадиях и уже после того, как произошло распространение опухоли на дру­гие органы. Конвенциональные способы лечения в запущенных случаях малоэффективны, но в настоящее время разрабаты­ваются новые многообещающие методики.

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я ОПУХОЛЕЙ

Часто слова «опухоль» и «рак» используются как синонимы, но всегда нужно точно понимать, что имеется в виду. Как и другие новообразования, опухоли почек подразделяются на первичные (возникшие непосредственно в почках) и вторичные (распро­странившиеся на почки из какой-либо другой части тела). Кроме того, следует различать доброка­чественные опухоли, которые хо­тя и способны вызвать местные проблемы, но не распростра­няются в другие части тела, и злокачественные образования, прорастающие в окружающие структуры и распространяющие­ся через кровеносную и лимфати­ческую системы.

Почки расположены глубоко в забрюшинном пространстве,

• Опухоль Вильмса (также известная как нефробластома) обычно поражает детей. Это зло­качественное новообразование. Лечение включает удаление пораженной почки (или обеих почек) и химиотерапию.

Ф а к т о р ы р и с к а

Существует множество причин­ных факторов развития рака почки. Одни из них носят генети­ческую природу, другие связаны с образом жизни и могут быть изменены для снижения риска заболевания. К ним относятся: • курение; • повышенное кровяное давление; • использование мочегонных препаратов; • ожирение; • работа с нефтепродуктами; • приобретенный поликистоз почек (у пациентов, длительное время получавших диализ); • наследственные заболевания (например, болезнь Гиппеля -Линдау).

поэтому их опухоли часто обнаруживаются очень поздно и по неспецифическим симпто­мам, таким как потеря аппетита и веса, боль в спине и вялость. Часто это означает, что ко време­ни постановки диагноза опухоль развивалась уже длительное вре­мя и могла распространиться по организму. Во многих случаях рак почек обнаруживается слу­чайно, при обследовании пациен­та по поводу других, не связан­ных с онкологией заболеваний.

РАК ПОЧКИ У ДЕТЕЙ Чаще всего у детей встречается так называемая опухоль Вильмса. Этот вид рака составляет пример­но 20-30% всех злокачественных новообразований детского возра­ста. Заболеваемость опухолью Вильмса составляет 0,69 случая на 100 тысяч человек в год. Наблюдаются как спорадические, так и семейные формы, поэтому предполагается, что часть случа­ев заболевания обусловлена му­тацией гена в 11-й хромосоме.

В верхней части этой удаленной почки видна опухоль (желтая область). Это почечно-клеточ ная карцинома (гипернефрома), которая часто метастазирует в другие органы

Т и п ы о п у х о л е й п о ч е к у в з р о с л ы х

У взрослых чаще всего встречается почечно-клеточная (светлоклеточ-ная) карцинома. К более редким опухолям слносятся аденомы, он-коцитомы и папиллярно-клеточная карцинома. Заболеваемость разны­ми видами опухолей распределяет­ся следующим образом: • почечно-клеточная карцинома (злокачественная) - 75%; • папиллярно-клеточная карцино­ма (злокачественная) -10%; • онкоцитома (доброкачествен­ная) - 5%; • аденома (доброкачественная) -5%; • остальные - 5%.

< Эта почка сильно деформиро­вана онкоцитомой, редко встре­чающейся опухолью, которую легко принять за почечно-клеточную карциному.

Т Е Р А П И Я : Н е ф р о л о г и я

Выявление рака почки К сожалению, почечный рак часто протекает почти или совсем бессимптомно.

Самое распространенное его проявление - наличие крови в моче. Однако симптомы нередко выявляются во время обследования по поводу других, возможно не связанных с онкологией заболеваний.

симптомы И П Р И З Н А К И РАКА ПОЧКИ

Даже на поздних стадиях рак почки может проявляться малым количеством симптомов или не проявляться вообще. Наиболее распространенным специфиче­ским симптомом является види­мая кровь в моче (гематурия), которая описана примерно в 50% случаев. Блуждающая боль в брюшной полости или в спине присутствует в 40% случаев, а примерно у 25% пациентов при пальпации живота обнару­живается объемное образова­ние. Часты неспецифические симптомы, такие как потеря веса (треть всех случаев), повышенное кровяное давление (20%) и лихорадка (10%).

А Н А Л И З Ы К Р О В И Почки отвечают за выработку ряда необходимых для организма биологически активных веществ. Клетки злокачественной опухоли продуцируют избыточное количе­ство этих веществ, что иногда приводит к нежелательным по­следствиям - так, повышенный уровень гормона эритропоэтина вызывает сильное повышение вязкости крови. Кроме того, рако­вые клетки производят вещества,

•4 Примерно в 25% случаев опухоли почки в брюшной по­лости могут быть обнаружены пальпируемые образования. Они могут быть выявлены при стандартном абдоминаль­ном обследовании.

Т Гэматурия - кровь в моче -является наиболее частым ви­димым симптомом рака почки. Анализы мочи с использовани­ем бумажных тест-полосок могут дать ценную диагности­ческую информацию.

не свойственные для здорового организма, например ПТГ-подоб-ные пептиды, которые вызывают гиперкальциемию, проявля­ющуюся головными болями, спутанностью сознания, рвотой и Гю.п,и) в брюшной полости. В последнее время участились случаи выявления бессимптомной

почечно-клеточнои карциномы. Это связано с тем, что детальное медицинское обследование теперь проводится по поводу значительно большего числа заболеваний, чем раньше, а также с увеличившейся доступностью рентгеновской техники для обследования почек.

Технологии визуализации для обследования при раке почки Урологи часто привлекают к по­становке диагноза рака почки он­кологов. Специалист опрашивает к , п и ш и , I об общих и специфиче­ских деталях его состояния и прово­дит полное обследование, включая анализы крови, рентгенологическое обследование и сканирование. Томограммы позволяют устано­вить наличие, природу, расположе­ние и возможное распространение опухоли. Однако окончательный диагноз ставится только по резуль­татам микроскопического иссле­дования образца ткани.

Наиболее распространены три метода сканирования. Ультра­звуковое исследование (УЗИ) является быстрым, безболезнен­ным и точным методом, однако

у пациентов с избыточным весом бывает затруднительно тщательно рассмотреть такие глубоко распо­ложенные структуры, как почки. Второй метод - компьютерная то­мография (КТ). При ее проведе­нии делается серия рентгеновских снимков, которые в дальнейшем анализируются компьютером. Хотя при КТ применяется рентге­новское излучение, иногда, в силу своей высокой точности, этот ме­тод оказывается предпочтитель­нее, чем УЗИ. Третий метод - маг­нитно-резонансная томография (МРТ). Вместо рентгена здесь используются очень сильные маг­нитные поля, в остальном же МРТ схожа с рентгеновской компью­терной томографией.

< На этой компьютерной томо­грамме видно, что правая почка пациента (выделена кружком) поражена раком (видимым как бледно-голубая область вокруг нее). Опухоль может происхо­дить из легких.

• На цветной магнитно-резо­нансной томограмме показана злокачественная опухоль почки (обведена кружком). Области, выделенные желтым, - это мес­та, где рак распространился на другие структуры.

Т Е Р А П И Я : Н е ф р о л о г и я РАЗДЕЛ

10

Лечение рака почки . 1 1 1 С I о

Когда у пациента диагностирован рак почки, единственным радикальным методом лечения является хирургическое удаление пораженного органа. В исключительных случаях хирург может

попытаться спасти часть почки с целью сохранения ее функции.

Если у пациента подозревается или выявляется рак почки, его направляют к урологу и онко­логу для оценки состояния и лечения. Лучше всего, если это происходит в крупном ме­дицинском центре, специали­сты которого имеют большой опыт и используют новейшие достижения в данной сфере. Если болезнь распознать на на­чальном этапе, есть надежда на выздоровление, однако ча­сто диагноз ставится слишком поздно, когда процесс распро­странился на окружающие тка­ни или другие части организма.

ВЕДЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ

Открытое хирургическое удале­ние опухоли и почки, в которой она располагалась, - это луч­ший метод лечения плотных опухолей почек.

Дооперационная чрескожная пункционная биопсия (метод обследования, при котором тонкая игла вводится через ко­жу в плотную почечную опу­холь под визуальным контро­лем с помощью ультразвука или KT) не всегда применима. Во-первых, отрицательный ре­зультат может просто означать, что врач не попал иглой в тело

• Если хирургическое удале­ние почки остается единственно возможным выбором, следует оценить функцию остающегося органа. Если она окажется недостаточной, пациент будет пожизненно нуждаться в гемодиализе.

опухоли. Во-вторых, при извле­чении иглы есть риск зараже­ния злокачественными

• На этой компьютерной томо­грамме показана плотная опу­холь в правой почке пациента (на изображении находится слева). Сканирование может помочь определить степень распространения рака в другие части тела.

клетками тканей вдоль линии прокола, что может привести к распространению процесса.

Операция при раке почки Операции по поводу локализован­ного почечно-клеточного рака, как правило, успешны. При этом виде рака у больного обнаруживаются единичные, чаще всего небольшие (менее 5 см в диаметре) опухоли. Пациенту часто объясняют, что об­наруженная опухоль может ока­заться злокачественной, поэтому наилучшим вариантом будет хирур­гическое вмешательство. Оконча­тельный же диагноз устанавливают после удаления и исследования новообразования.

Если при первичном раке почки наблюдается боль или кровотече­ние, необходима радикальная опе­рация. Она включает в себя удале­ние почки, ее жировой капсулы и поддерживающего аппарата. Эта операция называется радикальной

•4 Целью радикальной опера­ции при раке почки является ее полное удаление. Часто оконча­тельный диагноз рака может быть поставлен только после операции.

нефрэктомией. Важно убедиться, что оставшаяся почка может спра­вляться со своими функциями са­мостоятельно (что возможно, если она здорова). Если это не так, то пациент в обязательном порядке будет нуждаться в сеансах диали­за. Изредка, когда предполагается, что опухоль доброкачественная, предпринимается нефросохраня-ющая операция (при которой уда­ляется только опухоль, а почка сохраняется). Однако это требует более сложной техники.

Локальное распространение рака происходит преимущественно за счет прорастания опухоли в кап­сулу почки. Другая типичная карти­на локального распространения -включение в процесс основной по­чечной вены и вен, по которым идет отток крови из нижней половины те­ла. Даже если изредка и появляется возможность удалить все поражен­ные ткани хирургическим путем, техника исполнения операции при этом значительно усложняется.

Т Е Р А П И Я : Н е ф р о л о г и я

Ведение больных с метастазами Многие из традиционньгх методов лечения вторичных опухолей малоупотребимы при лечении метастазов рака почки. Однако в настоящее время разрабатывается ряд новых методов лечения, таких как гормональная терапия, которые могут дать надежду на излечение.

Для резекции отдельньгх вторич­ных опухолей (метастазов), например в легких, может быть предпринято оперативное вме­шательство. Однако рассчиты­вать на полное излечение не при­ходится, так как на этой стадии множество микроскопических очагов рака уже рассеяно по всему организму.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ Когда рак уже метастазировал (распространился на другие ча­сти организма), имеется три основных метода лечения. • Радиотерапия. Вылечить рак почки с помощью этого метода невозможно, однако в случае изолированного мета­стаза (например, в коже или ко­сти) радиотерапия может умень­шить боль. • Химиотерапия и гормональные воздействия. Химиотерапия также не является эффективной, кроме того, приме­няемые при ней препараты очень токсичны и имеют множество побочных эффектов. В некоторых случаях распространенного по-чечно-клеточного рака может быть использована прогестероно-вая гормональная терапия, кото­рая тормозит рост опухолей. • Иммунотерапия. Этот метод лечения пока нахо­дится в стадии эксперимента и применяется только в ходе

А Радиотерапия при метастазах рана почки не позволяет до­биться выздоровления, но по­могает эффективно уменьшить боль.

клинических испытаний. Перво­начальные результаты выглядят обнадеживающими, но преиму­щества пока еще неясны. Активные агенты, такие как

• На этой рентгенограмме вид­но разрушение кости вслед­ствие поражения метастазами рака почки. Поврежденная кость подвержена переломам.

интерферон альфа, интерлейкин-2 и антитела, производимые собст­венными лейкоцитами пациента против раковых клеток, в настоя­щее время еще исследуются.

Лечение рака почки в детском возрасте Заболеваемость

В отличие от рака почки у взрос­лых, опухоли почек у детей могут очень эффективно излечиваться с помощью комбинации опера­тивного удаления пораженной опухолью почки, химиотерапии и радиотерапии. Пятилетняя выживаемость при комбиниро­ванной терапии достигает 95%. Дети могут нормально развивать­ся и в дальнейшем жить полно­ценной жизнью с одной почкой. При назначении лечения следует учитывать потенциальный эф­фект химиотерапии и радиотера­пии на будущую фертильность. Лечение должно проводиться только в центрах, специализи­рующихся на детской онкологии.

Л Опухоль Вильмса - самый распространенный тип рака почки у детей. Для лечения ра­ка почки в детском возрасте существует широкий выбор методов лечения, и процент успеха высок.

Рак почки составляет примерно 2% всех выявляемых случаев злокачественных заболеваний у взрослых. Самый высокий уровень заболеваемости наблюдается в Северной Америке и Скандинавии. В среднем по России этот показатель со­ставляет 10,2 случая на 100 тысяч населе­ния у мужчин и 5,2 случая на 100 тысяч у женщин, таким образом, районный врач-терапевт, как правило, сталкивается с одним случаем этого заболевания в не­сколько лет. В последние годы наблюда­ется рост заболеваемости раком почки, однако это может быть следствием улучшения средств диагностики.

Случаи рака почки очень редки у лю­дей до 40 лет, пик заболеваемости прихо­дится на возрастную группу 60-70 лет. Вероятность, что у 40-летнего мужчины в оставшиеся годы жизни разовьется рак почки, составляет около 1%. Рак почки может иметь семейный характер. Так, при чрезвычайно редком наслед­ственном заболевании - болезни Гиппель-Линдау - рак почки ассоциирует­ся с опухолями мозга и глаз.

Х И Р У Р Г И Я : Р а з н о е

Использование пиявок в микрохирургии

Несмотря на технологический прогресс, обычные пиявки по-прежнему находят применение в медицине. Например, их используют для восстановления кровообращения

после некоторых неотложных операций.

П Н I 2

Вознращение пиявок в классиче­скую пластическую и реконструк­тивную хирургию произошло благодаря техническому прогрес­су в микрохирургии. По мере то­го как все больше хирургов овла­девают техникой реплантации ушей, носов, пальцев и других утерянных частей тела, главным препятствием для успешности этих операций становятся трудности с восстановлением кровообра щен ия.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Обычно хирург может восстано­вить одну или более артерий, об­ладающих плотными стенками, что позволяет крови поступать к тканям. Однако вены имеют тонкие стенки, с которыми очень трудно работать. Как правило, хирург способен обеспечить поступление крови в пришитую часть тела, но зачастую

не способен обеспечить адекват­ный венозный отток. Как след­ствие, реплантированная часть тела из-за венозного застоя ста­новится холодной и синюшной -и существует серьезный риск ее окончательной утраты. 11иявки помогают обеспечить отток крови за счет того, что преду­преждают ее свертывание.

• Пиявки в естественных усло­виях обитают в пресной воде и питаются кровью млекопи­тающих. Сильные челюсти позволяют им присасываться к коже жертвы.

Восстановление кровообращения Пиявки используются для устра­нения венозного застоя в течение одного или двух дней, следующих за пересадкой кожного лоскута или реплантации части тела. Польза от их применения неоце­нима, поскольку место укуса ме­дицинской пиявки кровоточит в среднем в течение 10 часов. Ни один медицинский препарат не способен обеспечить такое длительное кровотечение из то­чечной раны. Если антикоагу­лянт, такой как гепарин, ввести в разрез, он быстро выйдет вме­сте с вытекающей кровью -и ранка затянется в течение нескольких минут.

ПРИМЕНЕНИЕ ПИЯВОК Хирурги дают одной или двум пиявкам присосаться в области лоскута с нарушенным кровооб­ращением и оставляют их до тех пор, пока те не насытятся (около 30 минут). После того как пияв­ки отпадут, медленное кровоте­чение в месте укуса продолжает­ся в течение многих часов. Оно обеспечивает искусствен­ную циркуляцию, что немедлен­но облегчает состояние пациен­та. Свежая кровь поступает в лоскут через артерии, но те­перь у нее есть путь оттока из пораженной области. Это позволяет сохранить лоскут

или реплантированную часть тела живыми до тех пор, пока организм естественным путем не восстановит собственные венозные соединения. Обычно на это требуется 3-5 дней.

Если необходимо, пиявки повторно подсаживаются при­мерно через каждые 8 часов или тогда, когда кровотечение из предыдущих укусов прекра­тилось. Результат применения пиявок потрясает. Лоскут из холодного и синего стано­вится теплым и розовым бук­вально за считанные минуты. Подтвержденный уровень успеха составляет более 90%.

Однако следует иметь в виду, что для этого прежде всего должно быть обеспечено адек­ватное кровоснабжение. При артериальной недостаточности пиявки не помогают. В этих случаях лоскут подвержен инфицированию (в том числе и от самих пиявок).

Пиявки также используются для облегчения болезненных или причиняющих неудобства симптомов при отеках, связан­ных с некоторыми видами ра­ка. Например, в случаях, если у пациента из-за отека не от­крываются глаза или болезнен­но увеличена мошонка.

П Ухо этого маленького мальчика было откушено

собакой. Реплантация возмож­на, но для приживления жиз­ненно важно адекватное кровоснабжение.

Хирурги, используя микро­хирургическую технику,

пришили ухо на место. Его кро­воснабжение, однако, остается нарушенным, и ткани могут отмереть.

•На ухо с целью усилить кровообращение были по­

сажены пиявки. Это позволяет сохранить ткани живыми и дает время на восстановление сосудов.

•Спустя несколько месяцев после операции. Ухо при­

жилось. Уникальные свойства пиявок обеспечивают успех операции на долговременный период.

Х И Р У Р Г И Я : Р а з н о е

Медицинские пиявки

• На иллюстрации можно уви­деть сегментарное строение тела Hirudo medicinalis - меди­цинской пиявки. Этот вид в хо­де эволюции приспособился питаться кровью животных.

Пиявка имеет присоски на обоих концах тела. Задняя присоска слу­жит только для прикрепления, в то время как передняя окружает рот. При том что в мире существу­ет около 650 видов пиявок, толь­ко несколько из них приспособле­ны к паразитированию на млекопитающих. В современ­ной хирургии используется евро­пейская медицинская пиявка Hirudo medicinalis.

КАК П И Т А Ю Т С Я ПИЯВКИ Медицинская пиявка хорошо приспособлена к питанию кровью млекопитающих. Она имеет три выдвигающиеся челю­сти, край каждой из которых несет около 100 острых зубов. При питании челюсти врезаются в кожу жертвы, в то время как между зубами выделяется слюна. Другими словами, челюсти дей­ствуют одновременно как пила и шприц, нанося рану, состояпгую из трех сходящихся в одной точке порезов. Укус безболезнен, пред­полагается, что в слюне пиявки присутствует местный анестетик. В природных условиях это позво­ляет пиявке насосаться крови, в то время как жертва нападения ни о чем не подозревает.

• На этой электронной микро­фотографии в условных цветах показаны части ротового аппарата медицинской пиявки. Отчетливо видны три острые челюсти.

• Пиявки оставляют на коже в месте укуса характерную У-образную отметину. После рассечения кожи три челюсти отводятся назад, открывая путь для кровотечения.

. • l v

; . . < ? ? :> •

Разведение пиявок Предупреждение тромбообразования

Мировая потребность в пиявках для микрохирургии настолько ве­лика, что их специально разводят для этой цели на особых фермах, где выкармливают свиной кровью через мембрану. Насытившиеся взрослые особи помещаются для размножения в ячейки, выстлан­ные влажным мхом. К моменту кладки яиц пиявка выделяет пенистый секрет в виде кокона вокруг средней части тела. Этот кокоч соскальзывает через голову червя и быстро твердеет. Примерно через четыре недели каждый кокон разделяется

А На фермах по разведению пиявок взрослые накормлен­ные особи размножаются на увлажненном сфагновом мху. Они откладывают твердеющие коконы, принося многочисленное потомство.

примерно на 15 ячеек, каждая из которых содержат крохотную пиявку. При каждом кормлении развивающаяся пиявка увеличива­ется в размере тела примерно в 5 раз. После примерно 5 кормле­ний пиявка достигает длины около 7 сантиметров и готова к исполь­зованию в клинических целях.

Слюна пиявок содержит целый набор фармаколоптчески актив­ных веществ, некоторые из кото­рых к настоящему времени выде­лены и хорошо изучены. Лучше всего из них известен мощный антикоагулянт гирудин, ингиби­тор тромбина (фермента, уча­ствующего в процессе свертыва­ния крови). Гирудин в настоящее время получают с помощью генной инженерии и успешно применяют при лечении тромбоза глубоких вен.

ВРЕМЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ Эксперименты, однако, показа­ли, что за уникальную продол­жительность кровотечения, возникающего в результате укуса пиявки, отвечает не гирудин. Это вещество вымывается из ра­ны примерно за 15 минут, после чего кровь должна сворачивать­ся. Несмотря на это, кровотече­ние продолжается в течение 10 часов. Очевидно, в ходе есте­ственного отбора пиявки вырабо­тали более эффективные способы предотвращать свертывание кро­ви. В настоящее время предпола­гается, что столь продолжитель­ное кровотечение обусловлено другим веществом, также содержа­щимся в слюне пиявки, - белком калином. В процессе пересечения кровеносных сосудов зубами

он присоединяется к коллагену, который является одним из са­мых мощных стимуляторов свер­тывания крови, и ингибирует его способность запускать про­цесс тромбообразования. 11сте кающая кровь во всех остальных отношениях нормальна и спо­собна к свертыванию. За счет присоединения к коллагену на краях раны калин не вымыва­ется из нее, продлевая, таким образом, эффекг на многие часы.

Т Слюна пиявок содержит смесь гирудина и калина. Она способна действовать как антикоагулянт и предотвращать образование тромбов.

П Е Д И А Т Р И Я : У х о д в м л а д е н ч е с т в е

Геморрагическая болезнь новорожденных

Геморрагическая болезнь - это редкое, но тяжелое расстройство, характеризующееся кровотечениями и вызванное временным недостатком витамина К, который требуется для свертывания крови.

Лечение заключается в назначении дополнительных источников витамина.

Геморрагическая болезнь в наши дни встречается относительно редко, так как обычно для ново­рожденных доступны источники витамина К. Если эти препараты не назначаются, один из 10 тысяч новорожденных может страдать от опасных кровотечений. Они с большей степенью вероятности поражают детей, находящихся на грудном вскармливании, пото­му что грудное молоко содержит мало витамина К по сравнению с молочными смесями, в которых он присутствует обязательно.

П Р И З Н А К И БОЛЕЗНИ Для геморрагической болезни новорожденных характерны спонтанные кровотечения раз­личной лотпизации - подкож­ные, с образованием гематом, желудочно-кишечные или из пу­почной ранки. Однако кровотече­ние может быть и следствием внешнего воздействия - напри­мер ранки, нанесенной при взя­тии анализа крови при скринин­ге новорожденных. Изредка геморрагическая болезнь обнару­живаем после проведения обре­зания. Самое опасное проявление

РАЗДЕЛ

48 ЛИСТ 7

болезни - внутричерепное крово­течение, которое примерно в 30% случаев приводит к смерти или тжелому повреждению моз­га, ведущему к инвалидности.

• Все новорожденные в обязательном порядке обследуются на наличие ряда наследственных заболеваний. Для исследования используется образец крови. Если продолжительность кровотече­ния из ранки слишком велика, причиной может быть геморрагиче­ская болезнь.

Причины геморрагической болезни

• Естественными источниками витамина К являются овощи, такие как шпинат и горох. Организм маленького ребенка не способен его синтезировать и нуждается в поступлении витамина извне.

Геморрагическая болезнь известна уже около 100 лет, а бороться с ней назначением витамина К впервые стали в 60-х годах XX века. Этот вита­мин присутствует в зеленых листовых овощах, а также синтезируется нормальной бак­териальной микрофлорой чело­веческого кишечника. Он необ­ходим для того, чтобы помогать нескольким факторам сверты­вания крови присоединяться к тромбоцитам, активируя каскад свертывания, в результа­те которого формируется кровя­ной сгусток.

Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С Т Ь В И Т А М И Н А К

У НОВОРОЖДЕННЫХ В организме младенца присут­ствует лишь малое количество унаследованного от матери витамина К, а синтезировать собственный он еще не в со­стоянии, так как в кишечнике отсутствуют необходимые бак­терии. Кроме того, печень ново­рожденного еще не полностью

развита и не способна полно­ценно синтезировать витамин-К-зависимые факторы сверты­вания. Все это, в сочетании с низким содержанием витами­на К в материнском молоке, повышает риск развития геморрагии. Особенно уязвимы недоношенные дети.

Некоторые препараты, при­нимаемые в последние месяцы беременности, могут влиять на метаболизм витамина К и подвергают ребенка риску кровотечения в первые 24 часа жизни. К ним относятся анти­коагулянты, противотуберкулез­ные и некоторые противосудо-рожные препараты. Защитить новорожденного можно с по­мощью ранних внутримышеч­ных инъекций витамина К.

Существует также редкое заболевание, известное как по­здняя геморрагическая болезнь новорожденных, которая обыч­но проявляется в возрасте 2-8 недель. Чаще всего ею страдают дети, находящиеся на грудном вскармливании,

а также имеющие метаболиче­ские расстройства, такие как за­болевания печени, хроническая диарея и нарушения развития. 11ри всей своей редкости такие кровотечения могут быть очень сильными и приводить к смер­ти или тяжелой инвалидности.

Т Дети, находящиеся на груд­ном вскармливании, более под­вержены риску геморрагиче­ской болезни, чем малыши, питающиеся специальными мо­лочными смесями. Однако груд­ное вскармливание имеет мно­жество других преимуществ.

П Е Д И А Т Р И Я : У х о д в м л а д е н ч е с т в е

Профилактика геморрагической болезни

Геморрагическая болезнь может быть успешно предупреждена назначением всем младенцам подходящего препарата витамина К сразу после рождения. Однако если и после этого остаются

подозрения на геморрагическую болезнь, проводится ряд анализов крови.

Лечение витамином К

Витамин К традиционно исполь­зовался в виде внутримышечных инъекций. Доза в 1 мг, введен­ная в течение 6 часов после рож­дения, обеспечивает надежную защиту от геморрагической бо­лезни. Однако в 1990 году была выявлена возможная связь меж­ду внутримышечными инъек­циями витамина К и небольшим повышением риска раковых заболеваний детского возраста. К счастью, последующие иссле­дования показали, что вероят-носгь пого крайне мала, однако полностью исключить незначи­тельное повышение риска разви­тия лейкемии не удалось.

О Р А Л Ь Н А Я Ф О Р М А В И Т А М И Н А К

Как альтернатива инъекциям, витамин К может быть назначен перорально. Однако эта форма препарата менее эффективна для предотвращения поздней ге-моррашческой болезни. Поэтому если раньше все больше врачей рекомендовали использо­вать оральную форму, то сейчас

• С начала 90-х годов для лече­ния новорожденных применяет­ся оральная форма витамина К. Однако до сих пор остаются сомнения в ее эффективности

большинство экспертов отдают предпочтение испытанному ин­ъекционному методу введения. Это единственный проверенный способ предупреждения потен­циально катастрофических поздних кровотечений.

КУРС ЛЕЧЕНИЯ Прежде чем выбрать способ введения препарата, с родителя­ми ребенка обсуждают риски и преимущества каждого из них. Решение должно быть принято до родов. Таким образом, первая доза назначается без какого-либо промедления. Если родители предпочитают оральный способ, назначаются три раздельные дозы по 2 мг. Первая доза дается немедленно после рождения, следующая - в 4-7 дней. Детям, находящимся на грудном

Многие младенцы, у которых ра шивается тяжелая геморра­гия, до этого имели малые «предупреждающие» кровоте­чения. Поэтому если у ребенка имеются какие-либо признаки кровотечения, об этом нужно немедленно сообщить акушер­ке или врачу общей практики. Ни в коем случае нельзя игно­рировать подобные вещи. Важно, чтобы родители сооб­щили врачу, в какой форме ре­бенок получал витамин К, так как младенцы, принимавшие его перорально, могут быть

• В некоторых случаях гемор­рагической болезни у новорож­денных присутствует желудоч­но-кишечное кровотечение. Это может стать очевидным в течение нескольких дней после рождения.

подвержены поздней геморра­гической болезни. Кровь в кале младенца необязательно озна­чает геморрагическую болезнь, так как она могла попасть в кишечник во время родов либо при грудном вскармливании, если у матери имеются трещины сосков.

вскармливании, третью дозу дают в возрасте 1 месяца. Врач должен быть уверен в том, что курс лечения витамином будет завершен - это позволит избе­жать поздних кровотечений.

Во многих больницах разрабо­таны собственные методические рекомендации по использованию

витамина К. Большинство из них рекомендуют внутримышечные инъекции препарата младенцам с предполагаемым высоким риском геморрагической болез­ни. Это в первую очередь недо­ношенные дети и дети, рожден­ные с помощью кесарева сечения.

Анализы крови При подозрении на геморрагиче­скую болезнь следует провести анализы крови для выявления анемии, нарушений функции пе­чени и способности к свертыва­нию. После того как кровь будет взята на исследование, может быть продолжено лечение внутри­венным введением витамина К и переливанием плазмы крови, содержащей факторы свертыва­ния. В случае если ребенок страдает от шока, вызванного

внутренним кровотечением, мо­жет потребоваться переливание цельной крови.

К несчастью, у более чем 50% младенцев, которым был диагно­стирован поздний вариант гемор­рагической болезни, наблюдаются мозговые кровотечения, приводя­щие к смерти или вызывающие необратимые отдаленные измене­ния. Это особенно трагично пото­му, что заболевание можно надежно предотвратить.

• При геморрагической болезни механизм свертывания крови не функционирует, и тромбоциты, незаменимые для формирования тромба, деактивированы.

П А Т О Л О Г И Я : М и к р о б и о л о г и я

Устойчивость бактерий к антибиотикам

Штаммы бактерий, устойчивых к антибиотикам, становятся все более серьезной проблемой для медиков во всем мире. Большинство больниц имеют разработанные мероприятия

для противодействия этим устойчивым организмам в случае их обнаружения.

За последние десятилетия антибио­тики спасли многие миллионы жиз­ней. Однако сейчас все большую озабоченность специалистов вызывает тот факт, что некоторые бактерии становятся устойчивыми к этим препаратам. Это так назы­ваемые суперинфекты, появление которых, по мнению ряда экспер­тов, может привести к тому, что не­которые из бактериальных инфек­ций станут неизлечимыми.

Устойчивость к антибиотикам -не новое явление; различные анти­биотики убивают бактерии различ­ными путями. Однако необходимо различать естественную устойчи­вость, наблюдавпгуюся уже в момент открытия данного антибиотика, и приобретенную, возникающую у бактерии, против которой анти­биотик раньше был эффективен. Обычно это происходит, когда бакте­рии обмениваются генетическим материалом между собой.

/ и к : I 6

А На этой электронной ми­крофотографии показаны сферические бактерии Staphylococcus aureus. Они сгруппированы в характерные кластеры.

• Культуры устойчивых бакте­рий могут выращиваться в чаш­ках Петри. Культивационная среда содержит антибиотик, на устойчивость к которому производится отбор.

Идентификация антибиотикоустойчивой бактерии Передача МРЗС

Антибиотик флюклоксациллин в течение многих лет был пре­паратом первой линии в лече­нии инфекций, вызванных золотистым стафилококком Staphylococcus aureus (S. aureus). Воспаления, вызываемые этой бактерией, варьируют от про­стых кожных инфекций или на­гноения ран до процессов, во­влекающих кости и суставы, и жизнеугрожающих состоя­ний, например поражения сер­дечных клапанов.

В настоящее время выделен S. aureus, который устойчив к флюклоксациллину, так же как и к некоторым другим широко используемым антибиотикам.

< Бактерии могут быть прове­рены на их чувствительность к антибиотикам. В данном

случае культура Е. Coli в чашке Петри устойчива

к двум из шести иссле­дуемых веществ.

Эти штаммы именуют­ся метициллинрези-стентными золотисты­ми стафилококками (MRSA, или MP3C),

так как микробиологи­ческие лаборатории

проверяют бактерии ia чувствительность

к флюклоксациллину, используя родственный ему антибиотик метициллин.

Р О Л Ь MP3C МРЗС вызывает воспалительные инфекции, сходные с заболева­ниями, вызываемыми метицил-линчувствительными S. aureus. В основном это не слишком тя­желые болезни. Однако выбор антибиотиков для лечения вос­палений, вызванных МРЗС, го­раздо более ограничен, поэтому широко распространено оши­бочное мнение, что эти инфек­ции вообще не лечатся. Необхо­димо подчеркнуть, что МРЗС и другие устойчивые к антибио­тикам бактерии не представ­ляют повышенной опасности для здоровых людей, включая детей и беременных женщин.

Некоторые штаммы МРЗС име­ют повышенную способность передаваться от человека к че­ловеку, особенно в больницах и интернатах для престарелых. Распространение инфекции стимулируется современной больничной практикой, такой как быстрая госпитализа­ция и выписка пациентов, высокая степень сменяемости пациента на больничном месте и частое перемещение больных из одной палаты в другую. Больничный персонал часто очень загружен, и элементар­ные правила гигиены, такие как мытье рук при перемеще­нии от пациента к пациенту, иногда забываются. Именно через руки персонала проходит один из наиболее частых путей распространения бактерий.

• Загруженные палаты с боль­шим количеством коек увеличи­вают вероятность распростране­ния бактерий среди пациентов. Это справедливо и для больниц, и для домов престарелых.

ДРУГИЕ УСТОЙЧИВЫЕ К А Н Т И Б И О Т И К А М

БАКТЕРИИ Хотя МРЗС является наиболее известной бактерией, устойчи­вой к антибиотикам, существует и множество других. У пневмо­кокков, вызывающих инфекции органов грудной клетки и ме­нингит, развилась устойчивость к пенициллину, как и у возбуди­телей гонореи. Антибиотики, использующиеся в лечении рик-кетсиозных заболеваний и ту­беркулеза, в настоящее время менее эффективны, чем раньше. Возбудитель малярии, который относится не к бактериям, а к одноклеточным паразитам, также приобрел устойчивость к некоторым широко используе­мым препаратам.

Обмен генами Многие бактерии имеют придатки, называемые фимбриями, - полые трубочки, которые могут присоеди­няться к другой бактерии. Таким способом микроорганизмы способны обмениваться ДНК. позволяя некото­рым из приобретенных изменений в дальнейшем распространяться при размножении. Путем обмена ДНК бактерии способны передавать гены устойчивости к антибиотикам друг другу, ускоряя распростране­ние устойчивых штаммов.

П А Т О Л О Г И Я : М и к р о б и о л о г и я

Борьба с антибиотикоустойчивыми бактериями Существуют жесткие правила, которые должны соблюдаться в случае выявления инфекции, вызванной

антибиотикоустойчивыми бактериями. Эти меры помогают ограничить риск ее передачи остальным пациентам больницы.

Когда антибиотикоустойчивая бактерия, такая как MP3C, вы­является у пациента больницы, медперсонал предпринимает целый ряд мер, направленных на предупреждение распростра­нения инфекции.

Часто заболевшего пациента переводят в отдельную палату (или помещают вместе с други­ми уже инфицированными тем же микробом). Кроме того, боль­ным назначаются инъекцион­ные или оральные антибиотики, при мытье таких пациентов используют антисептики; допол­нительно могут применяться кремы с антибиотиками, нано­симые на кожу и слизистую носа. Персонал, обслуживающий этих пациентов, должен наде­вать пластиковые фартуки и перчатки. Посетителей обычно

также одевают в защитную одежду и обязывают тщательно мыть руки перед тем, как поки­нуть бокс или палату.

К О М А Н Д А ПО БОРЬБЕ С И Н Ф Е К Ц И Е Й

Микробиологическая лаборато­рия должна оповещать сестер и врачей, специально подготов­ленных для борьбы с внутри-больничными инфекциями, о каждом пациенте, у которого обнаружены антибиотикоустой-чивые бактерии. Роль команды по борьбе с инфекцией состоит в том, чтобы обеспечить пра­вильность выполнения необхо­димых мер. Они также сооб­щают надзорным органам о том, какие меры предприняты.

• Некоторые из антибиотико-устойчивых видов бактерий, например туберкулезные мико-бактерии, очень заразны. Для работы с ними требуется защитный бокс.

А Пациенты с выявленным инфицированием устойчивым к антибиотикам штаммом бакте­рии могут быть изолированы от остальных. Это помогает ограничить распространение инфекции.

Ограничение использования антибиотиков

Чтобы снизить вероятность появ­ления и распространения антибио-тикоустойчивых бактерий, врач должен назначать антибиотики, только если они гарантированно способствуют скорейшему выздо­ровлению пациента. Так, антибио­тики неэффективны при вирусных инфекциях, таких как гриппозно-парагриппозная группа и другие простудные заболевания. Поэтому пациент, пришедший на прием к врачу с таким недугом, не должен автоматически полу­чать рецепт на антибиотик.

Врачам рекомендуется пропи­сывать подобные препараты обду­манно, не назначать их на слиш­ком длительное время и отдавать предпочтение старым, но хорошо зарекомендовавшим себя препаратам.

• Избыточное назначение антибиотиков является глав­ной причиной появления ан-тибиотикоустойчивых бакте­рий. Желательно, чтобы врач прописывал антибиотики только в тех случаях, когда они действительно необходимы.

Антибиотики новых поколений следует зарезервировать для тех инфекций, которые не реагируют на привычные препараты. Кроме того, остановить распространение этих антибиотикоустойчивых бак­терий помогает внимание, уделя­емое в больницах, интернатах для престарелых и хирургических отделениях, строгому соблюдению правил гигиены.

• Перенос бактерий на руках больничного персонала - час­тый путь распространения ин­фекции. Важно, чтобы медицин­ский персонал регулярно мыл руки между осмотрами пациентов.

Мониторинг устойчивости бактерий Большинство больниц собирают свои собственные данные о ко­личестве пациентов, у которых выявлялись антибиотикоустой-чивые штаммы. Информация о серьезных заболеваниях, таких как бактериемия, сепсис, менин­гит и эндокардиты, вызванные этими бактериями, в дальней­шем собирается на государст­венном уровне. Например, в Западной Европе количество пациентов с бактериемией, вы­званной MP3C, в 1990-1991 го­дах составляло 1-3% от всех слу­чаев бактериемии, вызванных S. aureus. Однако с 1993 года со­отношение ежегодно нарастало, и к 1998 году около 34% случаев этого заболевания было след­ствием инфицирования MP3C. Этой бактерией, несмотря на все усилия, заражено большинство больниц по всему миру.

Т Частота случаев заболева­ний, вызванных антибиотико­устойчивыми штаммами, фиксируется в лабораториях большинства больниц. Эта ин­формация собирается на госу­дарственном уровне с целью по­строения эффективной стратегии борьбы с суперинфектами.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й а т л а с

Фаздел>

79,

Кости запястья Л И С Т 71

Запястье расположено между лучевой и локтевой костями предплечья и пястными костями кисти. Оно состоит из восьми многогранных мелких костей, которые двигаются вместе,

обеспечивая гибкость запястья и подвижность кисти.

Область, которую обычно назы­вают запястьем, представляет со­бой моего, I де .заканчиваются лок­тевая и лучевая кости предплечья. Она фактически представляет со­бой основание кисти и объединяег в себе восемь костей, удерживае­мых вместе связками. Они подвиж­ны по отношению друг к другу, что обеспечивает подвижность кисли.

Кости запястья формируют два ряда, по четыре кости в каждом -проксимальный (расположенный ближе к предплечью) и дисталь-ный (расположенный ближе к ки­сти). Главный сустав запястья -лучезапястный - лежит между первым из этих двух рядов и ниж­ним концом лучевой кости.

П Р О К С И М А Л Ь Н Ы Й РЯД Проксимальный ряд запястья со­стоит из следующих костей: • ладьевидная кость - имеет ши­рокую суставную поверхность для соединения с нижним концом лучевой кости; она сочленяется с тремя костями дистального ряда; • полулунная кость - сочленяется с нижним концом лучевой кости; • трехгранная кость - кость в фор­ме пирамиды, которая сочленяет­ся с диском дистального лучелок-тевого сустава и гороховидной костью; • гороховидная кость - обычно также рассматривается как часть проксимального ряда. Эта малень­кая кость не играет никакой роли влучезапястном суставе. Она име­ет размер и форму горошины и относится к так называемым сесамовидным костям, которые расположены внутри сухожилия.

• На этом изображении показа­ны взаимоотношения костей за­пястья между собой. Дистальные кости, расположенные ближе к пальцам, выделены оранже­вым, а проксимальные, расположенные ближе к предплечью. - фиолетовым.

Кости левого запястья, вид с тыльной стороны

Кости запястья

Эту область можно легко прощупать под кожей.

Трехгран­ная кость

Горохо­видная кость

лунная кость

Нижний (проксимальный) ряд костей запястья

Трехгранная кость Имеет малень­кую плоскую су­ставную поверх­ность, которая является местом ее сочленения с гороховидной костью

Гс ' • Лежит внутри сухожилия мышцы локтевого сгибателя запястья.

Полулунная кость Соприкасается с нижним концом лучевой кости.

Трапециевидная (малая много­угольная) кость

Кость-трапеция (большая много­угольная кость)

Ладьевидная кость

Т Проксимальный ряд ко­стей запястья содержит две кости, которые легко нащупать под кожей: гороховидную и ладьевидную.

© Ладьевидная кость Имеет узкую перетяжку,

которая клинически важна, так как может быть местом перелома

Дистальныи ряд Верхний (дистальныи) ряд костей запястья

Крючковидная кость Сочленяется с полу­лунной и трехгран­ной костями.

Головчатая кость Самая крупная из костей запястья.

• Дистальныи ряд костей запя­стья лежит между пястными ко­стями кисти и проксимальным рядом. Кости обоих рядов удер­живаются вместе связками.

Трапециевидная (малая многоугольная) кость Расположена между дисталь-ным краем ладьевидной и второй пястной костью кисти.

Кость-трапеция (большая многоугольная) Имеет крупную седловидную сустав­ную поверхность для сочленения с первой пястной костью.

Дистальныи ряд костей запя­стья включает: • Кость-трапецию (больитую многоугольную кость), которая лежит между ладьевидной и первой пястной костью (ко­стью, образующей основание большого пальца). Она имеет широкие седловидные сустав­ные поверхности для сочлене­ния с первой пястной костью и выступающий бугор на ладонной поверхности. • Трапециевидную (малую многоугольную кость). Это маленькая клиновидная кость, расположенная между дисталь-ным краем ладьевидной и вто­рой пястной костью, костью кисти, которая идет от ее осно­вания к указательному пальцу.

• Головчатую - самую крупную из костей запястья. Свое назва­ние она получила из-за круп­ной округлой головки, которая лежит в чашевидной выемке, сформированной ладьевидной и полулунной костями. Она сочленяется своим дистальным концом со второй, третьей и четвертой пястными костями. • Крючковидную - треуголь­ную кость, дистальныи край которой значительно шире проксимального. Она сочле­няется с полулунной и трех­гранной костями. На ладон­ной поверхности этой кости расположен хорошо развитый отросток - крючок крючко-видной кости.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й а т л а с

Сочленения запястья Кости запястья покрыты хрящом и заключены в синовиальную мембрану. Она выделяет вязкую жидкость, которая позволяет костям двигаться относительно друг друга с минимальным трением.

I: твное соч. юнение кшястья -лучезапястный сустав - относит­ся к синовиальным (заполнен­ным жидкостью). С одной сторо­ны его образуют дистальный конец лучевой кости и сустав­ный диск ди стального лучелокте-вого сустава, с другой - три ко­сти проксимального ряда косгей запястья: ладьевидная, полулун­ная и трехфанная. Четвертая кость проксимального ряда, гороховидная, не принимает участия в формировании сустава.

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ Лучезапястный сустав состоит из трех частей, которые разде-ляются двумя ми (кими |ребнями. • Латеральная (внешняя) часть расположена со стороны первого пальца и образуется латеральной половиной конца лучевой кости, которая сочленяется с ладьевид­ной костью. • Средняя часть, в которой меди­альная (внутренняя) половина конца лучевой кости сочленяется с полулунной костью. • Медиальная(внутренняя) часть лежит со стороны мизинца. Представляет собой сочленение трехгранной кости с суставным диском, отделяющим лучезапяст­ный сустав от дистального луче-локтевого сустава.

Все суставные поверхности покрыты гладким гиалиновым хрящом для снижения трения при движениях. Сустав выстлан синовиальной мембраной,кото­рая выделяет густую смазываю­щую синовиальную жидкость, и окружен фиброзной капсулой, усиленной связками.

Суставные поверхности имеют форму эллипса, длинная ось

Эту область можно легко прощупать под кожей.

© Л у ч е в а я кость Более короткая из двух костей пред­

плечья, лучевая кость играет важную роль в формировании сочленений запястья.

Q Л а д ь е в и д н а я к о с т ь Имеет выступающий

бугорок, который находится на ладонной поверхности и может быть прощупан у основания возвышения большого пальца (мышечный валик между основанием пальца и запястьем).

К о с т ь - т р а п е ц и я Имеет крупную суставную поверхность д л я сочленения с первой пястной костью (кость большого пальца).

Трапециевидная к о с т ь Лежит между ладье видной и второй пястной костью.

Г о л о в ч а т а я кость Крупнейшая из костей запястья.

• На изображении левой кисти, показанной с тыльной стороны, видно положение костей запя­стья по отношению друг к другу и костям кисти и предплечья.

которого ориентирована по ши­рине запястья. Форма сочленяю­щихся поверхностей сустава определяет тип движений - осе­вое вращение в нем невозмож­но. С ладонной стороны сустава расположена выемка.

© Л о к т е в а я кость Более длинная, чем лучевая,

локтевая кость является главной стабилизирующей костью предплечья.

П о л у л у н н а я кость Сочленяется с ниж­ним концом лучевой кости.

С у с т а в н ы й д и с к Присоединенный к дистальному отделу лучевой кости, этот диск образует часть лучезапястного сустава.

© Г о р о х о в и д н а я к о с т ь Эта маленькая

кость не участвует в формировании суставов запястья. Трехгранная кость Сочленяется с горохо­видной костью.

Крючковидная кость Сочленяется с полу­лунной и трехгранной костями

М е ж з а п я с т н ы е связки Удерживают кости запястья вместе.

© П я с т н ы е кости Кости верхней

части кисти руки.

СРЕДНЕЗАПЯСТНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ

Проксимальный ряд костей запя­стья сочленяется не только с ди-стальным концом лучевой кости, но и дистальным рядом. Это большое, неправильной формы

сочленение, представляющее со­бой синовиальный сустав. Его по­лость включает в себя промежут­ки между всеми костями запястья, что позволяет им скользить друг по другу и обеспечивает сочлене­нию необходимую гибкость.

Чаще всего при травмах запястья происходит перелом ладьевидной кости, который обычно происходит в месте узкой перетяжки на теле кости. Причиной перелома может стать падение на вьпянутую руку.

Перелом ладьевидной кости клинически важен, так как располо­жение артерий в кости таково, что в результате повреждения часть кости может остаться

•4 Ладьевидная кость склонна к переломам в области узкой перетяжки в центре кости. На этой рентгенограмме пере­лом отчетливо виден (место перелома обведено кружком), но так происходит не всегда.

без кровоснабжения и подверг­нуться бессосудистому некрозу (омертвение тканей вследствие недостаточного кровоснабжения). Это может привести к нарушению и утрате функций всего запястья.

Клиническое подозрение на пе­релом ладьевидной кости возни­кает при наличии боли, когда врач надавливает на «анатомическую табакерку» - углубление на тыль­ной стороне запястья возле основа­ния большого пальца; ладьевидная кость лежит у основания этого углубления. Диагноз осложняется тем, что на рентгенограмме замет­ные изменения в запястье могут отсутствовать.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ Ф И З И О Л О Г И Я

ФАЗДЕЛЛ

во. Как работает сетчатка

Сетчатка, расположенная в задней части глазного яблока, содержит специализированные клетки, называемые фоторецепторами, чувствительные к свету различных областей спектра.

Это позволяет нам видеть как на свету, так и в темноте.

Л И С Т 54

Глаз в ходе эволюции превратился и I примитивного скоп н'нин фоточув­ствительных клеток в сложный орган, исключительно чувствительный к све­ту. Однако основная масса тканей гла­за не воспринимает свет. Мышцы, окружающие глазное яблоко, радуж­ная оболочка, роговица и хрусталик действую!-совместно, чтобы сч]хжуси-ровать свет на сетчатке, относительно небольшой области, расположенной на задней поверхности глазного ябло­ка, которая содержит фоторецепторы.

СТРУКТУРА СЕТЧАТКИ В первом приближении сетчатку мож­но представить состоящей из четырех слоев: • По задней поверхности сетчатки расположен внешний пигментиро­ванный слой - содержащиеся в нем эпителиальные клетки поглощают свет (но не «видят» его), таким обра­зом, предупреждая отражение света внутри глаза. • Далее располагается слой фоторе­цепторов, которые способны превра­щать энергию света в электрическую. • Электрические потенциалы, произ­веденные фоторецепторами, пере­даются на биполярные нейроны. • Биполярные нейроны, в свою оче­редь, связываются с ганглионарными нейронами, аксоны которых затем соединяются и изгибаются под пря­мым углом, перед тем как покинуть глаз как зрительный (оптический) нерв, по которому изображение пере­дается в мозг.

Таким образом, свет, прежде чем достичь светочувствительных фоторс-цепторов, проходит сначала через слой ганглионарных и биполярных нейронов. Однако такая «вывернутая» структура нисколько не мешает фото-рецепторам улавливать его.

Структура сетчатки

К мозгу через зрительный нерв

Ганглионарные нейроны Аксоны этих нервных клеток идут к мозгу в виде зрительного нерва.

Передняя поверхность сетчатки

Биполярные нейроны Эти нервные клетки прини­мают от фоторецепторов ин­формацию, которую затем передают ганглионарным нейронам.

Палочки

Направление света

11I11111 Палочки очень чувствительны к свету и участвуют в ночном зрении.

Колбочки Колбочки различаются по чувствительности к свету разных участков спектра.

Пигментные клетки Эти клетки поглощают свет и предупреждают его отражение внутри глаза.

Задняя поверхность сетчатки

Зрительная активность

Демонстрация слепого пятна Существует два основных типа фоторецепторов: палочки, кото­рые реашруют на слабый свет и обеспечивают черно-белое зре­ние низкой остроты, и колбочки, которые действуют при ярком освещении и позволяют по­строить цветное изображение высокого разрешения.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ Соотношение количества фото-рецепторов различных типов l a iu icHi от то!о, какой участок

• Закройте левый глаз и сфюкуси-руйте взгляд на квадратике. Кружок исчезнет из поля зрения, если удер­живать страницу примерно в 15 сан­тиметрах от глаза, потому что его изображение будет попадать на диск зрительного нерва, в котором отсут­ствуют фоторецепторы.

• На этой электронной микрофотографии показа­на центральная ямка, кра-тероподобное углубление в сетчатке. Эта область обеспечивает самую высокую остроту зрения по всей сетчатке.

сетчатки рассматривается. Пери­ферические отделы содержат много палочек и относительно мало колбочек. Наоборот, в цен­тральной области, прямо позади центра хрусталика, в области размером с булавочную головку под названием «центральная ям­ка», содержатся только колбочки.

Эта область является един­ственной частью сетчатки, где плотность колбочек достаточна для того, чтобы обеспечить нам детализированное цветовое зре­ние. Именно поэтому мы в каж­дый отдельный момент времени можем держать в фокусе только одну тысячную всего поля зрения и вынуждены постоянно двигать глазами, чтобы виден, картину окружающего в динами­ке, например при вождении автомобиля.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ Ф И З И О Л О Г И Я

Палочки и к о л б о ч к и П а л о ч к а К о л б о ч к а

Существует два типа фоторецепторов: палочки, которые чувствительны к низкому уровню освещения, и колбочки, которые чувствительны к свету различных областей спектра.

Подавляющее большинство фото-рецепторов в глазу - палочки. Подсчитано, что сетчатка содер­жит примерно 120 миллионов палочек и всего 6 миллионов кол­бочек. Кроме этого, палочки при­мерно в 300 раз более чувстви­тельны к свету, чем колбочки.

НОЧНОЕ ЗРЕНИЕ Многочисленность и высокая све­точувствительность делает палоч­ки идеальным инструментом для видения в сумерках и при низком уровне освещенности. Однако па­лочки передают в мозг только чер­но-белое изображение низкой чет­кости. Это происходит потому, что количество палочек,

• Электронная микрофотогра­фия группы палочек (показаны зеленым). Палочки очень чув­ствительны к свету и поэтому используются преимущественно в сумерках.

в особенности на периферии сет­чатки, значительно превышает чис­ло биполярных клеток, которые, в свою очередь, передают электри­ческие импульсы в мозг через еще меньшее количество ганглиона-рных нейронов. Таким образом, получается, что одна ганглиона-рная клетка, передающая инфор­мацию из глаза через зрительный нерв, дает мозгу информацию, соб­ранную с большого числа палочек. Именно поэтому видимое изобра­жение в сумеречное время выгля­дит составленным из большого числа крупных серых пятен.

ДНЕВНОЕ ЗРЕНИЕ В отличие от палочек, колбочки функционируют преимуществен­но при сильном свете и позволяют мозгу построить цветное, с высо­кой степенью четкости, изображе­ние. Этому способствует тот факт, что каждая отдельная колбочка имеет «прямую линию», соеди­няющую ее с моном: одна колбоч ка соединена с одной биполярной клеткой, которая, в свою очередь, взаимодействует только с одним ганглионарным нейроном. Таким образом, мозг получает информа­цию об активности каждой отдельно взятой колбочки.

• Палочки и колбочки на са­мом деле имеют схожую фор­му. Основное различие между рецепторами состоит в том, ка­кой пигмент в них содержится.

в е т о в о е з р е н и е

Внешний сегмент Фотопигмент, чувстви­тельный к свету, содер­жится внутри дисков во внешнем сегменте.

Митохондрии Производят энергию, необходимую для функционирования фоторецептора.

Ядро Содержит ДНК фоторецептора.

Т е л о синапса Содержит химические медиа торы, позволяющие фоторе­цептору связываться с бипо­лярной клеткой.

Человек имеет цветовое зрение благодаря тому, что в его глазу содержатся колбочки трех раз­ных видов, каждый из которых чувствителен к свету с опреде­ленной длиной волны. Содер­жащийся в них фотопигмент -

вещество, реагирующее на свет определенной частоты и меня­ющее электрическую возбуди­мость клетки, - различен для всех трех видов. Выделяют синие, зеленые и красные колбочки. Следует, однако,

Синие колбочки Зеленые колбочки Красные колбочки

отметить, что эти названия не связаны напрямую с участком спектра, который активирует их лучше всего. Например, зеленые колбочки лучше всех из трех групп клеток отвечают на зеле­ный свет, но сильнее всего они активируются желтым светом.

РАЗЛИЧЕНИЕ ЦВЕТОВ Мы способны различать цвета потому, что волны света разной длины активируют синие, зеленые и красные колбочки в неодинаковой степени. Колбочки посылают в мозг им­пульсы, сила которых пропор­циональна степени активации. Мозг преобразует соотношение нервных импульсов, приходя­щих от трех типов колбочек, в изображение определенного цвета.

< Существует три типа колбочек. Каждый из них отвечает за отдельную группу цветов.

Ц в е т а спектра

Красно-зеленая цветовая сле­пота - относительно распро­страненное наследственное на­рушение, которое поражает 1 мужчину из 12 и 1 женщину из 100. Пораженные люди име­ют недостаточное количество красных или зеленых колбочек, что делает для них невозмож­ным отличить красное от зеле­ного и оранжевое от желтого.

• Люди, страдающие цвето­вой слепотой, не смогут уви­деть букву L на этом тесто­вом изображении, потому что красные и зеленые точки для них выглядят одинаково.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й

> а з д е

Глаукома - это заболевание, при котором давление внутри глаза становится аномально высоким, что приводит к нарушению зре­ния и даже слепоте.

ПЕРВИЧНАЯ Г Л А У К О М А В большинстве случаев глаукомы сопутствующие заболевания глаз отсутствуют. Такое заболевание называется первичной глаукомой. Существует два основных типа: • Закрьгтоутолъная глаукома (острая, или застойная, глаукома). При этом заболевании, требу­ющем экстренной помощи, блоки­руется так называемый угол пере­дней камеры - путь, через который дренируется водянистая влага (жидкость в передней камере гла­за). Это приводит к быстрому на­растанию внутриглазного давле­ния. Состояние сопровождается резкой болью и затуманиванием зрения. При сильной боли могут наблюдаться тошнота и рвота. • Открытоугольная глаукома (простая хроническая глаукома). Это заболевание поражает оба глаза и часто приводит к слепоте. Отток водянистой влаги блокиро­ван, в то время как угол передней камеры остается открытым. Повышение внутриглазного

Глаукома Симптомы

Части глаза, поражаемые при глаукоме

82J-ЛИСТ 61

У г о л передней камеры Угол, образуемый роговицей и радужкой. Содержит дрена­жные каналы для оттока водя нистой влаги; при глаукоме жидкость не может оттекать, что приводит к нарастанию давления внутри глаза.

Передняя (фронтальная) камера Заполнена водянистой влагой; эта жидкость в норме оттекает через угол передней камеры, но при глаукоме этого не происходит.

Радужка Окрашенная часть глаза.

Диск зрительного нерва Место, в котором кровеносные сосуды входят в глаз, а зрительный нерв исходит из него. При врожденной и открытоугольной глаукоме естествен­ное углубление на диске патологиче­ски увеличивается вследствие атрофии нервных волокон.

Роговица Прозрачная оболочка глаза. При глаукоме часто имеет необыч­ный вид. может быть мутной или отечной.

давления ведет к развитию глау-коматозной экскавации диска зрительного нерва (патологиче­скому увеличению естественного углубления в центре диска зри­тельного нерва) за счет истонче­ния слоя нервных волокон.

Рашространенность Гпаукома - гпавная причина предупреждаемой слепоты. Она же третья в списке причин слепоты после катаракты и воз­растной дегенерации желтого пятна сетчатки по распростра­ненности. Чаще всего встреча­ется первичная открытоуголь­ная глаукома, поражающая примерно 2% людей в возрасте старше 40 лет. Закрытоуголь-ная глаукома очень редка, осо­бенно в возрасте до 60 лет. Люди с семейным анамнезом и/или дальнозоркостью имеют повышенный риск развития первичной открытоугольной глаукомы.

При всех формах глаукомы отток водянистой влаги из глаза недо­статочен вследствие аномалий дренажной системы передней камеры глаза или затрудненного доступа в нее водянистой влаги. Причина недостаточности зави­сит от типа глаукомы, но боль и нарушение зрения во всех слу­чаях возникают из-за аномально высокого давлении внутри глаза.

• Характерной для глаукомы является патологическая экска­вация диска зрительного нерва (на снимке - желтая округлая область в центре). Окружающие кровеносные сосуды переги­баются через края диска.

Это вызывает аномалии полей зрения и часто слепоту.

ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА Глаукома также может возникнуть как следствие других заболева­ний, поражающих глаз. Ее причи­ной также становится нарушение оттока водянистой влаги, приво­дящее к повышению интраокуляр-ного давления. Примерами вто­ричной глаукомы являются: • пигментная глаукома, при кото­рой происходит закупорка прото­ков угла передней камеры части­цами пигмента, высвобождаемо­го из пигметного эпителия радужки;

А В некоторых случаях, как на этом снимке, глаукома являет­ся врожденной. Затемнение радужки - следствие аномально высокого внутриглазного давления.

Причины глаукомы

Стекловидное т е л о Крупнейшая полость глаза При глаукоме давление в стекловид­ном теле растет

• эксфолиативный синдром, при котором на поверхности хру­сталика и в углу передней камеры накапливаются белые хлопья -продукт эксфолиации (слущива-ния клеток).

Глаукома может быть также следствием изменений в хрустали­ке или увеальном тракте, резуль­татом травмы или операции на глазу. Кроме того, ее развитие M o i y r провоцировать стероидные глазные капли или мази, если их использование продолжается более недели.

ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА Это состояние, известное также как гидрофгальм, наблюдается с момента рождения. Глаз ребенка водянистый, красный и болезнен­ный, с увеличенной роговицей и выраженной глаукоматозной экс­кавацией диска зрительного нерва.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й

Диагностика При острой глаукоме диагностика проводится на основании типич­ного анамнеза. В других случаях паю и>з\инея стан,щргные методы обследования, которые включают: • измерение внутриглазного дав­ления (тонометрия) и обследова­ние глазного дна с использовани­ем офтальмоскопа; • гониоскопию - исследование передней камеры глаза с исполь­зованием специального прибора -гониоскопа, дающего возмож­ность прямой визуализации струк­тур угла передней камеры, а также тканей и соединений роговицы и склеры в месте оттока водяни­стой влаги; • оценку состояния диска зри­тельного нерва и определение по­лей зрения. Сужение полей зрения может прогрессировать вплоть до развития тоннельного зрения и слепоты. Поскольку при первич­ной открьггоугольной глаукоме симптомы появляются только на относительно позднем этапе развития болезни, для ее своевре­менного выявления необходимы массовые обследования.

•< Людям, страдающим глауко­мой или имеющим отягощенный семейный анамнез, необходим регулярный офтальмологиче­ский контроль.

• Э т а карта демонстрирует ограничение зрительного поля правого глаза у пациента с открьггоугольной глаукомой. Область зрительного восприя­тия очерчена синим.

Лечение

Лечение хронической открыто-угольной глаукомы направлено на снижение внугриглазного давления и включает: • подавление продукции водя­нистой влаги такими препарата­ми, как местно применяемые бета-блокаторы; • повышение оттока водянистой влаги парасимиатомиметически-ми препаратами, такими как пилокарпин;

< Острая глаукома требует экс­тренного медикаментозного ле­чения для снижения внутриглаз­ного давления. В дальнейшем может быть назначена лазерная хирургическая операция.

• снижение объема жидкости гиперосмотическими агентами.

При закрытоугольной глауко­ме, например спровоцированной использованием мидриатических препаратов для расширения зрач­ка, важно добиться его сужения.

Хирургическое лечение при хронической глаукоме вклю­чает лазерную иридотомию и хирургическую перифериче­скую иридэктомию. Также при­меняется лазерная трабекулопла-стика, при которой удаляется маленький участок тканей глаза, что обеспечивает отток жидкости.

Прогноз

Профилактика

Регулярная проверка глаз, осо­бенно у лиц с семейным анамне­зом хронической открытоугольной глаукомы, незаменима для ранней диагностики заболевания. При своевременном обнаружении шансы на успешное излечение

заболевания, часто приводящего к слепоте, значительно повы­шаются. Выявление других факто­ров риска развития хронической глаукомы, таких как ишемическая болезнь сердца, также может помочь в ее предупреждении.

11ри отсутствии лечения oi крыто-угольная глаукома может прогрес­сировать до полной слепоты. При назначении противоглауком-ных глазных капель, если глаз еще не получил значительных повреж­дений, прогноз хороший. Лечение наиболее успешно в случае ран­ней диагностики. Пациенты, полу­чающие местную или системную стероидную терапию, подлежат обязательной периодической то­нометрии и офтальмоскопии, особенно если у них имеется семейный анамнез глаукомы.

• Профилактическое назначе­ние пациентам из группы риска специальных препаратов может затормозить прогрессирование открытоугольной глаукомы.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ К А Т А Л О Г Л Е К А Р С Т В

Этамбутол П р и м е н е н и е ^

Туберкулез. Устойчивость к лекарст­венным препаратам является харак­терной особенностью микроорганиз­ма, вызывающего туберкулез (Mycobacterium tuberculosis). По этой причине больному одновременно назначается несколько антибиотиков. На ранних стадиях лечения туберку­леза применяется терапия одновре­менно тремя или даже четырьмя препаратами. В этих случаях часто используется этамбутол, который от­меняют примерно через два месяца.

• На цветной рентгенограмме легких показаны туберкулезные изменения (сине-белые области). Этамбутол используется в противотуберкулезной терапии как вспомогательное средство.

1еры п р е д о с т о р о ж н о с т и

I Детский возраст - препарат не следует назначать пациентам младше шести лет. • Сниженная функция почек - в этом случае этамбутол должен использоваться с осторожностью и в меньших дозах. • Подагра - необходимо соблюдать осторожность, так как этамбутол может обострить подагру.

Фармакологическое *\ действие /~]

Этамбутол используется для лечения ту­беркулеза. Он вмешивается в процесс ро­ста и деления клеток туберкулезных бак­терий. Этамбутол используется только совместно с другими препаратами для ле­чения туберкулеза.

Характеристика J-Туберкулез - инфекционное заболева­ние, которое вызывается микобактери-ей Mycobacterium tuberculosis, передаю­щейся воздушно-капельным путем. Предупредить болезнь можно с по­мощью вакцинации, которая проводит­ся на 4-7-й день жизни ребенка. Противотуберкулезные препараты, включая этамбутол, действуют подобно антибиотикам, убивая бактерии или предупреждая их размножение.

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Противотуберкулезный препарат.

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

Побочные эффекты Серьезные • Зрительные расстройства - боль в глазах и затуманенное зрение, снижение остроты зрения, потеря цветного зрения (зеленая сле­пота), временная потеря или затуманивание зрения. Обычно эти расстройства обратимы. Менее серьезные • Тошнота или рвота. • Потеря аппетита. • Боли в брюшной полости. • Лихорадка. • Онемение и покалывание.

г—Q Побочные эффекты J—^ Распространенные • Набухание и уплотнение молочных желез. • Увеличение веса. • Тошнота и рвота. Редкие • Головная боль. • Снижение полового влечения. • Увеличение влагалищных выделений.

Фармакологическое Л действие J |

Этинилэстрадиол вмешивается в си­стему обратной гормональной связи между мозгом и яичниками, которая регулирует овуляцию. Он влияет на продукцию гипофизарных гормонов, блокируя овуляцию.

Применение • Контрацепция. • Посткоитальная контрацепция -в случае необходимости женщина мо­жет использовать комбинированные таблетки как посткоитальный контра­цептив. В таких случаях используется большая доза (50 мкг) эстрогенов, которые должны быть приняты в тече­ние 72 часов после полового акта (чем раньше, тем лучше). • Обильные или болезненные месяч­ные - предупреждение овуляции часто устраняет эти симптомы. • Акне и избыточное оволосение лица у женщин - применяется этинил­эстрадиол в комбинации с антагони­стом тестостерона ципротероном; эта комбинация также действует как контрацептив.

Этинилэстрадиол - мощный синтетический эстроген, подобный природному женскому половому гормону эстрадиолу. В комбина­ции с синтетическими прогестеронами вхо­дит в состав множества комбинированных оральных контрацептивов. Этинилэстрадиол также используется для лечения высоких уровней тестостерона.

• Следствием высокого уровня те­стостерона могут быть избыточный рост волос и акне (воспалительные угри). Снизить уровень тестостерона можно с помощью этинилэстрадиола.

-(^Характеристика\

Этинилэстрадиол ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

Женский половой гормон.

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

• Умеренное повышение риска развития тромбозов. Курение дополнительно увеличи­вает этот риск, поэтому препарат не следует назначать курящим женщинам в возрасте старше 35 лет. • Рак молочной железы - один дополнитель­ный случай на тысячу среди употребляющих таблетки в возрасте до 35 лет. • Камни в желчном пузыре - увеличивается риск их возникновения. • Гипертензия - препараты этинилэстрадиола не следует назначать женщинам с повышен­ным кровяным давлением. Причины неудачной контрацепции • Несвоевременный или пропущенный прием таблеток. • Взаимодействие с другими лекарствами. • Нарушение всасывания из-за диареи или рвоты.

Этосуксимид

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ К А Т А Л О Г Л Е К А Р С Т В

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Противоэпилептический

препарат.

ФОРМА В Ы П У С К А Капсулы, раствор.

О Т П У С К А Е Т С Я Т О Л Ь К О ПО РЕЦЕПТУ

Характеристика)—. Этосуксимид - противосудорожный препарат, введенный в практику в на­чале 1960-х годов. Он играет важную роль в лечении малых эпилептических припадков (абсансов), характеризую­щихся кратковременным отключением сознания. Наиболее частым проявле­нием абсанса являются застывание и преходящая потеря способности реа­гировать на окружающую обстановку.

Приступ может длиться до 10 се­кунд и повторяться ежедневно десятки раз. При этом у пациента не остается воспоминаний о происходившем во время припадка.

• Беременность. Отмечена связь между приемом противо-судорожных препаратов беременными женщинами и увеличением количества врожденных патологий у детей. Распространенность врожденных наруше­ний развития в популяции составляет около 2%; у женщин, получающих противоэпилеп-тическую терапию, эта вероятность возра­стает в два - три раза. Дефекты включают врожденные пороки сердца, заячью губу и волчью пасть (незаращение верхней губы и неба). Однако большинство женщин, при­нимающих противосудорожные препараты, рожают нормальных детей. • Алкоголь. Может усилить седативный эффект препарата.

А Этосуксимид используется в лече­нии эпилепсии, которая диагностиру­ется измерением мозговой активно­сти на ЭЭГ; могут наблюдаться характерные пиковые потенциалы.

-Q Побочные эффекты )—i Распространенные •Сонливость. • Потеря аппетита. • Тошнота или рвота. • Головокружение. Менее распространенные • Головная боль. •Депрессия. • Параноидальные состояния. • Сухость в горле. • Склонность к появ­лению подкожных Г6МЭТ0М.

•Сыпь (вследствие подавления функции костного мозга).

Лекарственное взаимодействие • Седативные препа­раты - усиливает седативный эффект. • Карбамазепин-снижает уровень это-суксимида в крови. •Фенитоин - усилива­ет действие препарата.

(Фармакологическое Л действие J\

Этосуксимид снижает тяжесть и частоту эпилептических припадков.

-Q Применение ^ Этосуксимид является препаратом первого ряда для лечения эпилептических припад­ков, проявляющихся в форме простых абсансов. Он может также использоваться для лечения пациентов, которые страдают атипичными приступами в форме сложных абсансов, а также атоническими, тонически­ми и миоклоническими приступами.

Этидронат ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

Бифосфонат (средство для лечения костных

болезней).

ФОРМА В Ы П У С К А Таблетки.

О Т П У С К А Е Т С Я Т О Л Ь К О ПО РЕЦЕПТУ

Побочные эффекты Лекарственное взаимодействие Антациды и препа­раты железа долж­ны приниматься по крайней мере за 2 часа до прие­ма этидроната, чтобы избежать замедления его всасывания.

Распространеннью • Диарея. • Рвота. • Преходящая потеря вкусовых ощущений. Менее распро­страненные •Зуд. • Сыпь. • Боль в костях.

-(^Характеристика)-!

А Остеопороз - заболевание, при котором из костной ткани вымывается кальций, что делает кости хрупкими. Этидронат преду­преждает потерю кальция.

Кость - это ткань организма, находя­щаяся в процессе постоянного обнов­ления. В ней присутствуют клетки, которые запасают кальций, и клетки, которые выводят его из кости. Содержание кальция в кости у людей обоих полов нарастает с раннего дет­ства до 19-20 лет. Пик плотности костной ткани частично зависит от та­ких факторов, как потребление каль­ция с пищей и физическая актив­ность. Как у мужчин, так и у женщин с возрастом происходит снижение содержания кальция в костях.

< Фармакологическое \ действие J

Этидронат стимулирует процесс восстановле­ния костной ткани. Кальций является тем •«строительным материалом», который использует организм, создавая кости.

М е р ы предосторожности

I Не рекомендуется во время беременности.

именение • Остеопороз. Препарат восстанавливает и увеличивает проч­ность кости, предупреждая переломы и снижая общую заболеваемость и смертность. Циклический прием этидроната в течение 2 не­дель каждые 3 месяца у женщин с остеопоро-зом позвоночника увеличивает содержание кальция в позвонках и в долговременном перио­де снижает количество переломов позвонков. • Болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия). Это наследственное заболевание характери­зуется нарастающим отложением кальция в костях, что приводит к различным костным аномалиям. Этидронат снижает активность клеток костной ткани и останавливает разви­тие заболевания. Он также предотвращает утечку кальция из костей в кровь.

EMPHYSEMA Эмфизема - наличие воздуха в тканях. Обычно термин исполь­зуется для описания эмфиземы легких - состояния, при котором происходит патологическое увели­чение альвеол вследствие повыше­ния внутриальвеолярного давле­ния. Это ограничивает жизненную емкость легких. Тяжелая эмфизема вызывает дыхательную недоста­точность, которая может усугуб­ляться инфекцией. Специфи­ческого лечения не существует, для облепения симптомов приме­няются кислород и физиотерапия.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

О Р Г А Н И З М О Т А

EMPYEMA Эмпиема - присутствие гноя в анатомической полости. Напри­мер, при эмпиеме плевры, которая обычно является результатом ин­фекции легких или брюшной поло­сти, гной скапливается в плевраль­ной полости (пространстве между легкими и грудной стенкой). Без дренирования содержимого или удаления окружающей мем­браны это состояние может пред­ставлять опасность для жизни.

EMULSION Эмульсия - жидкость, дисперги­рованная (взвешенная в виде мел­ких нерастворяющихся капель) в другой жидкости. Многие фар­мацевтические препараты легче принимаются в форме эмульсии.

EN Эн- - приставка, обозначающая «в» или «внутри».

ENAMEL Эмаль - внешнее покрытие зуба. Это исключительно твердое веще­ство, состоящее преимуществен­но из сложной формы фосфата кальция - гидроксиапатита.

• Эмаль - это внешний наруж­ный защитный слой наших зубов. На электронной микрофотогра­фии поверхности зуба показаны призмы кальцинированного материала.

К л ю ч и ц а

Плечевая кость Кость верхней части руки.

Плечевой сустав Выемка лопатки и головка плечевой кости срормируют шаровидный сустав.

Лопатка

А Плечевой сустав представляет собой шаровидный (или ореховид­ный) сустав. Этот тип суставов позволяет конечности совершать движения в широком диапазоне.

EN ARTHROSIS Шаровидный сустав - к этому типу относятся плечевой и тазо­бедренный суставы. Такие суста­вы позволяют совершать движе­ния во всех плоскостях.

ENCAPSULATED Инкапсулированный - термин для описания органа, опухоли или микроба, заключенных в капсулу.

ENCEPH Энцеф- (энкеф-) - приставка, указывающая на отношение к головному мозгу.

ENCEPHAUN Энкефалин - естественное веще­ство, пептид, обнаруженный в мозге. Имеет болеутоляющие свойства, схожие с действием веществ из группы опиатов.

ENCEPHALITIS Энцефалит - воспаление голов­ного мозга, вызванное инфекци­ей. Он может быть бактериаль­ным или вирусным и является очень серьезным заболеванием. Очень часто отождествляется с клещевым энцефалитом - схо­жим заболеванием, возбудитель которого передается через укусы комаров и клещей. Зафиксированы случаи энцефалита, вызванного вирусами кори, краснухи, инфек­ционного мононуклеоза, ветряной оспы или простого герпеса. Ранние симптомы могут быть похожи на признаки менингита: головная боль, рвота, светобоязнь, сонли­вость или спутанность сознания.

ENCEPHALO Энцефало- - приставка, указы­вающая на отношение к головно­му мозгу.

ENCEPHALOCOELE Энцефалоцеле - черепно-мозго­вая грыжа, выбухание ткани мозга сквозь череп. Может раз­виваться при тяжелых врожден­ных дефектах, при которых на­блюдаются аномалии развития головного и спинного мозга.

ENCEPHALOGRAPHY Энцефалография - совокупность методов, используемых для визуа­лизации структур головного мозга и регистрации активности мозго­вых тканей и клеток. Чаще всего применяются электроэнцефало­графия, магнитно-резонансное и рентгеновское компьютерное сканирование мозга.

ENCEPHALOID Энцефалоид - злокачественная ткань, которая невооруженным глазом неотличима от ткани мозга.

ENCEPHALOMYELITIS Энцефаломиелит - острое инфекционное воспаление головного и спинного мозга. См. также «Энцефалит».

ENCEPHALOMYELOPATHY Энцефаломиелопатия -диффузное повреждение го­ловного и спинного мозга. Обычно возникает вследствие инфекции. В исключительных случаях у детей состояние может иметь метаболическую причину (некротизирующая энцефаломие лопатия детского возраста). Это прогрессирующее заболевание с обширным повреждением нервных клеток.

ENCEPHALON Энцефалон - см. «Головной мозг».

ENCEPHALOPATHY Энцефалопатия - повышенная церебральная возбудимость с на­рушением функции головного

ЛИСТ 54 мозга. Состояние может ассоции­роваться с тяжелой гипертензией, заболеваниями печени и алкого­лизмом (вследствие дефицита витамина В,), но иногда явная причина отсутствует. Энцефало­патия, связанная со свинцовой интоксикацией, в настоящее время встречается редко, так как содер­жание свинца в красках и топливе значительно снижено по сравне­нию с недавним прошлым.

ENCHONDROMA Энхондрома - доброкачественная опухоль, происходящая из хряща, который находится в зонах роста кости. Как правило, энхондромы изолированы. Очень редкое забо­левание, сопровождающееся раз­витием множественных энхон-дром, называется энхондроматоз.

ENCOPRESIS Энкопрез - неспособность к удер­жанию кала. Особенно часто тер­мин используется по отношению к детям, которые испражняются в неприемлемой ситуации, напри­мер в классной комнате. Эти дети на самом деле умеют контролиро­вать свой кишечник, и проблема обычно является поведенческой.

Лечение может быть затруд­нено - необходимо провести тщательный дифференциаль­ный диагноз с состояниями, сопровождающимися хрониче­ским запором и внезапным от-хождением стула. Такая картина наблюдается, например, при бо­лезни Гиршпрунга, которая имеет неврологическое проис­хождение и характеризуется пе­рерастяжением толстой кишки.

А Термином «энцефалография» описывается целый ряд методов визуализации мозга. Магнитно-резонансное сканирование ис­пользуется для выявления раз­личных расстройств.

ENCOUNTER GROUP Группы встреч - форма группо­вой психотерапии, при которой члены группы тщательно подби­раются. Участники настраивают­ся на создание близких отноше­ний и изложение своих проблем и чувств друг другу.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ шшшшшзшшш О Р Г А Н И З М О Т А Я

ENCYSTED Инцистированньш - заключен­ный в пузырь (цисту или кисту). Термин может использоваться для описания паразитов или скоп­ления гноя, которое тделнегея от окружающих тканей мембраной или спайками.

END Энд- (эндо-) - приставка, означа­ющая «внутреннее», или «располо­женное внутри».

ENDARTERECTOMY Эндартериоэктомия - операция по устранению блокирующего об­разования внутри артерии, напри­мер атеросклеротической бляшки или тромба. Внутренняя выстилка сосуда удаляется, одновременно с этим удаляется причина блокады. Вследствие этого поступление кро­ви в орган, снабжаемой артерией, резко улучшается. Эта операция обычно проводится на каротидной (сонной) артерии или крупных ар­териях, кровоснабжающих нижние конечности.

ENDARTERITIS Эндартериит - воспаление внутренней стенки артерии. Возникающее утолщение может вызывать нарушение кровотока, приводящее к недостаточному кровоснабжению области, снабжаемой этой артерией.

END ARTERY Концевая артерия. Крупные арте­рии постепенно подразделяются на все большее число ветвей, вплоть до небольших сосудов, непосредственно кровоснабжа­ющих конкретные ткани или ор­ган. Эта терминальная ветвь назы­вается концевой артерией.

ENDEMIC Эндемик - болезнь, которая встре­чается преимущественно у пред­ставителей отдельной этнической группы или населения отдельной географической области.

ENDOCARDITIS Эндокардит - воспалительный процесс, поражающий сердечную мышцу, клапаны и эндокард (см. ниже). Может вызываться раз­личными причинами, включая

П о л у к р у ж н ы е каналы Заполнены эндолимфой и дают информацию о движениях головы.

Э н д о л и м ф а тический мешок Удаляет избыток жидкости из внутреннего уха.

А Внутреннее ухо, или лаби­ринт, - это сложная структура, заполненная эндолимфой. Уровень эндолимфы в полукруж­ных каналах дает информацию о движениях головы.

инфекции. Около 60 лет назад наи­более частой причиной эндокарди­та был ревматизм, но сейчас это за­болевание встречается редко. В наши дни эндокардит чаще всего является результатом бактериаль­ной инфекции, которая обычно ле­чится курсом сильнодействующих внутривенных антибиотиков. Если вследствие воспаления значитель­но повреждаются сердечные клапа­ны, можег потребоваться операция.

ENDOCARDIUM Эндокард - тонкая мембрана с гладкой поверхностью, высти­лающая внутренние стенки сердца. Из складок эндокарда формируют­ся сердечные клапаны.

ENDOCERVICrnS Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки канала шейки матки, которое может сопровож­даться характерными выделения­ми. Часто вызывается инфекциями, которые легко идентифицируются при исследовании мазков из этой области. Лечение основывается на данных микробиологического контроля.

ENDOCERVrX Эндоцервикс - слизистая оболоч­ка, выстилающая шейку матки и состоящая из клеток эндометрия.

ENDOCHONDRAL Эндохондрал ьный - ткань, находящаяся в хряще, называется энлохондральной.

< Эндокардит, или воспаление сердечной мышцы, клапанов и эндокарда, может вызывать серьезные повреждения сердца. Без немедленного назначения антибиотиков состояние угрожает жизни больного.

ENDOCRINE GLANDS Эндокринные железы - железы, которые выделяют гормоны в кровь. Гормоны либо воздей­ствуют на весь организм, либо оказывают эффект на специализи­рованные ткани. К эндокринным относятся щитовидная и паращи-товидные железы, гипофиз, надпочечники, а также яички либо яичники и часть поджелудоч­ной железы. Недостаточное или избыточное производство гор­монов этих желез вызывает целый ряд эндокринных заболеваний.

ENDOCRINOLOGY Эндокринология -отрасль медицины, занимающаяся изучением эндокринных желез, их секретов (гормонов) и заболеваний, которые могут быть следствием недостаточной или избы­точной секреции этих гормонов.

ENDODERM Энтодерма-самый внутренний из трех слоев эмбриона на ранней стадии развития.

ENDODONTICS Эндодонтология - раздел стомато­логии, в котором изучаются забо­левания пульпы зубов, а также их лечение и предупреждение. Пульпа - это мягкая ткань, расположенная внутри зуба.

ENDOGENOUS Эндогенный - состояние или болезнь, возникающие по внутренним причинам, а не вследствие внешнего воз­действия. Например, развитие эндогенной депрессии является следствием собственных лич­ностных качеств больного, а не стресса или иных травмиру­ющих обстоятельств. Антоним -экзогенный.

ENDOLYMPH Эндолимфа - жидкость, находя­щаяся в лабиринте внутреннего уха. Расстройства в ее циркуляции ведут к вертиго, раздражающему чувству постоянного движения.

ENDOLYMPHATIC DUCT Эндолимфатический проток -слепо заканчивающийся проток, отходящий от протока, соединяю­щего сферический и эллиптиче­ский мешочки в лабиринте внут­реннего уха.

ENDOLYMPHATIC SAC Эндолимфатический мешок - не­большое расширение на конце эн-долимфатического протока. Через него из внутреннего уха удаляется избыток жидкости.

ENDOMETRIAL ABLATION Абляция (удаление) эндомет­рия - удаление слизистой оболоч­ки матки с использованием лазера или диатермокоагуляции. Эта про­цедура получает все более широкое распространение, и многим жен­щинам, которым ранее потребова­лась бы гистерэктомия (удаление матки), удается избежать серьез­ной операции. Однако процедура применима не во всех случаях, поэтому гистерэктомия иногда неизбежна.

А Щитовидная железа - это эн­докринная железа, которая рас­полагается в передней части шеи. Как все эндокринные железы, щитовидная железа выделяет свои гормоны непосредственно в кровь.

ENDOMETRIAL HYPERPLASIA Гиперплазия эндометрия -увеличение толщины слоя кле­ток эндометрия. Так как это мо­жет указывать на возможные злокачественные изменения, прежде чем назначать лечение, необходимо провести детальное обследование. Утолщение слоя клеток может быть выявлено неинвазивным методом, путем проведения ультразвукового обследования органов таза.