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Neonatal Pain and Infection Relate to Smaller Cerebellum in Very Preterm Children at School AgeRanger M, Zwicker JG, Chau CMY et al
J Pediatr 2015;16 7:292-8
Internato em Pediatria/NeonatologiaApresentação: Luciana Lopes, Maria Alice de Sá e Natália Neves
(Acadêmicas do 6º de Medicina da Universidade Católica de Brasília)Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.brBrasília, 5 de agosto de 2015
Dor neonatal e infecção relacionam-se com menor cerebelo nos pré-termos extremos na idade escolar
+INTRODUÇÃO
Prematuros extremos nascem durante um período crítico de rápido desenvolvimento cerebral complicação frequente do pré-termo é o deficiente desenvolvimento e lesão do cerebelo¹,4.
O cerebelo se desenvolve por um extenso período : de 4 semanas de idade gestacional até 20 semanas pós-natal5. A janela de maior vulnerabilidade do crescimento do cerebelo ocorre entre 24-37 semanas de idade gestacional (IG) até o período precoce do pós-termo²,6,7.
Cerebelo, além da função motora, é reconhecido também por desempenhar um importante papel nas funções cognitivas e afetivas, como funções executivas, memória de trabalho e processamento emocional.8,9.
Neonatal Pain and Infection Relate to Smaller Cerebellum in Very Preterm Children at School Age (2015)
+INTRODUÇÃO
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Portanto, a dismaturação cerebelar pode contribuir para a elevada incidência, a longo prazo, de disfunções cognitiva e comportamentais, já observadas em prematuros e que persistem em adolescentes.1,4,14.
Fatores clínicos têm sido associados com volumes cerebelares menores, como exposição pós-natal a glicocorticóide e injúria do cérebro. 2,3,7,15
Durante a sua permanência na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), essas crianças frágeis estão expostas a numerosos procedimentos invasivos estressantes e dolorosos.16.
Foi descrito previamente que a maior exposição neonatal a procedimentos invasivos em crianças muito prematuras contribui para efeitos adversos sobre a criança e desenvolvimento infantil17,18, incluindo alteração da microestrutura19-22 e processamento cerebral.
INTRODUÇÃO
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+INTRODUÇÃO
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+MÉTODOS
Participantes eram parte de um grande estudo longitudinal de longo prazo sobre efeitos da dor neonatal/estresse no neurodesenvolvimento de crianças nascidas prematuros extremos (24-32 semanas de gestação) 18,24 que foram admitidos na UTIN nível III em British Columbia’s Women’s Hospital, entre 2000 e 2004.
O estudo foi aprovado pela University of British Columbia / British Columbia e do Conselho de Ética de Pesquisa da Mulher e da Criança . Consentimento esclarecido por escrito foi obtido dos pais e assentimento das crianças.
Todas as crianças digitalizadas tiveram um QI > 85 no Wechsler Intelligence Scale for Children-quarta edição (WISC-IV) 26 e nenhum tinha uma grande deficiência sensorial ou motora.
Além disso, as crianças incluídas no estudo não diferiram em IG, peso ao nascimento, ou início da gravidade da doença em relação as que retornaram para acompanhamento.
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+METODOS
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+METODOS
Neonatal Pain and Infection Relate to Smaller Cerebellum in Very Preterm Children at School Age (2015)MRI: ressonância magnética; US: ultrassom
+MÉTODOS Dados Clínicos
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Na época em que essas crianças permaneceram na UTIN (2000-2004) [do referido hospital], a prática era fornecer infusões de morfina para todas as crianças que recebiam ventilação mecânica.
Dor/estresse foi quantificado de acordo com a quantidade de vezes em que o prematuro era exposto a procedimentos invasivos (como punção do calcanhar, acesso central ou periférico invasivo, inserção de dreno de tórax, a remoção de fitas adesivas e inserção da sonda nasogástrica) e ajustado para fatores clínicos neonatais associados com parto prematuro previamente citados.
Cada tentativa de um procedimento foi incluído toda a equipe de enfermagem em nossa UTI neonatal foi treinada para registrar com precisão cada tentativa.
MÉTODOS Dados Clínicos
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Testes cognitivos
Aos 7 anos de idade, o QI das crianças foi medido utilizando o teste padronizado WISC-IV 26 4 pontos compõem a Escala completa de avaliação de QI: 1) Compreensão verbal; 2) Raciocínio perceptivo; 3) memória de curto prazo (working memory) e 4) velocidade de processamento.
Para testar a integração visual e motora, as crianças realizaram outro teste (Beery Developmental Test of Visual- Motor Integration).
MÉTODOS
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+Resultados
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Children at School Age (2015)
Apenas crianças em que o dano cerebral surgiu no período neonatal e persistiu à MRI aos 7 anos.
As medidas de volume cerebral total e volume cerebelar para n=9 não fugiram do padrão quando comparadas às medidas presentes no restante da amostra.
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+Resultados
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Variáveis com loadings positivos associação com maiores volumes cerebelares
Lobos posterior bilaterais
Lobos anterior e posterior inferior
Lobos anterior (I-III) e crus I e II
A relação entre volumes cerebelaressub-regionais (ajustados para o volume
total do cérebro e sexo) e os fatores neonataisclínicos foram examinados usando o
Constrained Principal Component Analysis-CPCA)
+Resultados: Na Figura 2, a correlação com os resultados medidos e os volumes cerebelares subregionais)
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Lobos anterior e posterior inferior
INFECCÇÃO NEONATAL
+Resultados
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Lobos posterior bilaterais
Dexa,morfina,ventilação mecânica,SNAP, idade gestacional
+Resultados
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Lobos anterior (I-III) e crus I e II
LESÃO CEREBRAL
+Resultados
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Lobos posterior bilaterais
Procedimentos invasivos
+Resultados
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Região mais
afetada
+DISCUSSÃO
O presente estudo mostra que a maior exposição a procedimentos invasivos neonatais, acima e além de outros fatores clínicos neonatais (volume total do cérebro e sexo), relacionou-se a menores volumes, especificamente nas sub-regiões bilaterais VIIIA e VIIIB.
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Um estudo recente relatou diâmetro transcerebelar menor em prematuros humanos expostos a infecção neonatal. 35
Infecção durante a permanência na UTIN Sub-regiões específicas do cerebelo com volumes diminuídos na idade
de 7 anos Lóbulos IV-VI, VIII a, VIII b, vermis e flocculous.
Estudos em animais tem mostrado que a infecção diminui a densidade e volume das células de Purkinje, resultando em perda oligodendrócita secundária a um processo apoptótico ou inflamatório34.
A infecção está associada com disfunção generalizada do desenvolvimento do cérebro36
Os resultados do presente estudo sugerem que o cerebelo é também vulnerável a infecção
DISCUSSÃO
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O rápido desenvolvimento do cerebelo, no momento do parto prematuro7, deixa-o altamente vulnerável à infecção.
A infecção pós-natal diminui o desenvolvimento da substância branca cerebelar secundário ao atraso na maturação dos pré-oligodendrócitos37.
Neste estudo, o número de procedimentos invasivos e fatores clínicos neonatais foram associados a menores volumes do cerebelo. Doença neonatal: gravidade da doença; dias de ventilação; dias de
dexametasona e dias de morfina.
DISCUSSÃO
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No presente estudo, estende resultados já observados anteriormente (exposição aos esteróides3) para 7 anos de idade Com a maior exposição neonatal à doença, ventilação,
medicamentos e procedimentos invasivos
Os lobos posteriores do cerebelo (crus I, crus II, lóbulos VIIB, VIIIA e VIIIB) que apresentam tamanho reduzido.
De particular interesse: a dor associou-se com menores volumes nas sub-regiões específicas dos lóbulos VIIIA e
VIIIB, o mapeamento sensoriomotor do cerebelo12.
DISCUSSÃO
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A exposição a um maior número de procedimentos invasivos está associada com a maturação cerebral19-21 prejudicada e reduzida espessura cortical 22.
No presente estudo, pode-se entender este achado. As sub-regiões específicas do cerebelo que medeiam a
representação sensóriomotor também estão relacionadas com a exposição à dor de procedimentos neonatais.
ASSIM: O CEREBELO TEM PAPEL NO PROCESSAMENTO DA DOR
DISCUSSÃO
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Lesão cerebral leve e sexo feminino estavam relacionados com volumes menores do cerebelo, especialmente nos lobos I-III, VIIB, crus I e crus II.
Estes resultados são consistentes com outros estudos. O volume cerebelar menor tem sido previamente
associado com as meninas38 e hemorragia intraventricular 15,32.
DISCUSSÃO
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Considerando a amostra do estudo, apenas uma criança apresentou hemorragia cerebelar aparente na ressonância magnética aos 7 anos.
É pouco provável que este fator seja responsável pelos achados do artigo.
DISCUSSÃO
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A diminuição da compreensão verbal e raciocínio perceptual relacionou-se com: Volumes menores nos lóbulos IV-VI, VIIB, VIIIA, VIIIB, vermis,
flóculos, crus I e crus II aos 7 anos
A memória de trabalho foi apenas relacionada com volumes menores de crus I, crus II e VIIB. Estes resultados são consistentes com a compreensão atual de:
Envolvimento da região cerebelar posterior em tarefas cognitivas, com a linguagem, memória de trabalho e processamento espacial localizada nos lóbulos VI, crus I, crus II e funções executivas atribuídas aos lóbulos VI, crus I e VIIB. 13
DISCUSSÃO
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O volume menor do vermis tem sido associado com vários resultados de neurodesenvolvimento, incluindo a função cognitiva prejudicada. 40
Diminuição do volume de sub-regiões específicas do cerebelo foram associadas a: Transtorno do espectro do autismo Vermis inferior
(lóbulo IX), lóbulo esquerdo VIIIB, pilar direito I Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade Lóbulo
IX bilateral Dislexia do desenvolvimento lóbulo esquerdo VI41.
DISCUSSÃO
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A infecção neonatal, dor processual, glicocorticóides pós-natal e morfina parecem afetar negativamente o crescimento do cerebelo e relacionar as alterações nas sub-regiões específicas do cerebelo na idade de 7 anos em crianças nascidas pré-termo.
Além disso, o comprometimento do crescimento cerebelar foram relacionados com resultados cognitivos inferiores de muitos prematuros em idade escolar.
DISCUSSÃO
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O desenvolvimento do cérebro pode ser melhorado nesta população vulnerável desde que saibamos lidar com os fatores de risco modificáveis,como:minimizar infecções neonatais, redução do número de procedimentos
invasivos e diminuição da exposição a
medicamentos neurotóxicos.
DISCUSSÃO
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+ Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consultem também! Aqui e Agora!
O desenvolvimento cerebelar é acelerado durante a segunda metade da vida intra-uterina.
Entre 24-40 sem: crescimento em volume (aumenta 5 vezes) / superfície (aumenta 30 vezes).
Lesão cerebelar ocorrendo durante o período precoce do seu desenvolvimento: relacionada a atraso cognitivo, alteração da linguagem e do comportamento, com ou sem envolvimento motor.
No presente estudo: -o envolvimento das estruturas medial e lateral associou-se com maiores taxas de deficiência mental e motora e altas taxas de paralisia cerebral;
-o envolvimento de somente as estruturas laterais do cerebelo associaram-se com deficiência mental sem atraso motor ou paralisia cerebral
Além da função motora, o cerebelo pode ter importante papel no desenvolvimento cognitivo
Hemorragia cerebelar: a maior morbidade em pré-termos extremosAutor(es): Zayek MM, Benjamin JT, Maertens P et al. Apresentação: Isabel Cristina Leal Firmino, Joseleide G. Castro, Paulo R. Margotto
+Portanto... O presente estudo de Ranger M et al evidenciou que a dor neonatal, infecção pós-natal e outros fatores clínicos (dias de dexametasona, dias de morfina, dias em ventilação mecânica, escore de gravidade
clínica e lesão cerebral) ) afetam os volumes sub-regionais do cerebelo, após ajustes para fatores de confusão e volume cerebelar em
recém-nascidos em crianças nascidas muito prematuras na idade de 7 anos. A janela de maior vulnerabilidade do crescimento do cerebelo
ocorre entre 24-37 semanas de idade gestacional. A maior exposição a procedimentos invasivos neonatais, relacionou-se a
menores volumes, especificamente nas sub-regiões bilaterais VIIIA e VIIIB, considerado o mapeamento sensoriomotor do cerebelo.Os menores
volumes destas sub-regiões relacionam-se com diminuição da compreensão verbal e raciocínio perceptual O cerebelo tem papel
no processamento da dor. A exposição a um maior número de procedimentos invasivos está associada com a maturação cerebral
prejudicada e reduzida espessura cortical. A infecção diminui a densidade e volume das células de Purkinje, resultando em perda oligodendrócita
secundária a um processo apoptótico ou inflamatório, sendo o cerebelo vulnerável à infecção (há uma diminuição do desenvolvimento da
substância banca cerebelar. Interessante que a diminuição do volume de sub-regiões específicas do cerebelo foram associadas a: transtorno do espectro do autismo; transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e
dislexia do desenvolvimento. Assim, desenvolvimento do cérebro pode ser melhorado nesta população
vulnerável desde que saibamos lidar com os fatores de risco modificáveis,como:minimizar infecções neonatais, redução do número de
procedimentos invasivos e diminuição da exposição a medicamentos neurotóxicos.
Paulo R. Margotto
+OBRIGADO!
Dr. Paulo R. Margotto e Ddos Yasmim, Natália, Alice, Luciana, Paulo e Fernanda