г. Ставрополь, 2014 г.

Батаева А.С.

Ишемическая болезнь сердца. Комплексный подход к терапии сердечно-

сосудистых заболеваний

ИБС – ишемическая болезнь сердца - заболевание сердечно-сосудистой системы, являющееся ведущей причиной смертности и инвалидности во всем мире.

I место среди причин

смертности

I место среди причин инвалидности

В РФ в 2010 году насчитывалось 7 374 000 человек с ИБС.

Это составило 5% населения России.

Ишемическая болезнь сердца

Структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

в Российской Федерации

189 487 16%

434 978 35%

607 717 49%

0 0%

Другие ССЗ Цереброваскулярные заболевания ИБС

Течение и прогноз ИБС

Ишемическая болезнь сердца

Стабильная стенокардия – средняя летальность 1,6-2,4%

Нестабильная стенокардия – 7,8-12%

Острый инфаркт миокарда – 13%

Факторы риска ИБС

Независимые : Курение

Артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90 мм рт ст)

Дислипидемия (ЛПНП > 100 мг/дл, ЛПВП < 40 мг/дл)

Семейный анамнез ранней ИБС

ИБС у мужчин до 55 лет

ИБС у женщин до 65 лет

Возраст (мужчины ≥ 45 лет, женщины ≥ 55 лет

Сахарный диабет

Связанные с образом жизни Ожирение, гиподинамия, атерогенная диета

Увеличение уровня гомоцистеина

Нарушение толерантности к глюкозе

уровней протромботических и провоспалительных факторов

Эквиваленты ИБС: Атеросклеротическое поражение сосудов (заболевания периферических

артерий, аневризма брюшного отдела аорты, атеросклероз сонных

артерий)

Сахарный диабет

Множественные факторы риска (риск ИБС в течение 10 лет > 10%)

Факторы риска ИБС

Модификация факторов риска

Профилактика и реабилитация

Хирургическое лечение

Медикаментозная терапия

ИБС

Принципы медикаментозного лечения ИБС

Медикаментозная терапия

Гемодинамическая терапия

Метаболическая терапия

• Снижение потребности миокарда в кислороде (ЧСС, изменение сократимости миокарда, пред- и постнагрузки)

• Увеличение доставки кислорода (расширение сосудов, увеличение просвета сосудов и т.д.)

Улучшение энергетического метаболизма кардиомиоцита путем управления процессами образования и переноса энергии на уровне клетки без влияния на перфузию сердечной мышцы и гемодинамические параметры

Гемодинамическая терапия

Антитромбоцитарные средства

Гиполипидемические препараты

-блокаторы

иАПФ

Антагонисты кальция Нитраты и гликозиды

Комбинированная терапия

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Диуретики

обязательный постоянный

прием

Атеросклероз коронарных артерий - основная причиной ишемической болезни сердца

Липид-нормализующая терапия

Для коррекции атерогенных ДЛП используют:

ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины); производные фиброевой кислоты (фибраты); никотиновую кислоту (современные лек. формы); секвестранты желчных кислот полиненасыщенные ЖК .

При длительной липид-нормализующей терапии приостанавливается прогрессирование атеросклероза и возникает частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек

Ингибиторы ГМГ КоА редуктазы -

статины

Терапевтические эффекты:

Снижают частоту основных коронарных событий

Снижают смертность (риск смерти) от КБС

Снижают потребность в оперативных

вмешательствах (АКШ, ангиопластика)

Снижают частоту инсультов

Снижают общую смертность

*К. Б. Хоффман, К.Крамус и соавт. «Обзор базы данных AERS (FDA) по случаям мышечных и сухожильных нежелательных явлений, связанных с лечением препаратами из класса статинов». Plose One, август 2012, Том 7, Выпуск 8.

min. риск НЯ max. риск НЯ

Симва- Розува- Аторва- Права- Лова- Флува-

min. активность max. активность

Симва- Розува- Аторва- Права- Лова- Флува-

С Т А Т И Н Ы

Риск НЯ возрастает для статинов с бол́ьшей

активностью*

Отсутствие снижения смертности при

применении статинов с высокой активностью*

14

Действующее вещество

Препарат Обычная дозировка при ИБС

Симвастатин «Зокор», «Вазилип», «Овенкор», «Симгал»

10-40 мг/сут

Ловастатин «Мевакор», «Холетар», «Ровакор», «Ловастерол»

10-40 мг/сут

Аторвастатин «Липримар» 10-80 мг/сут

Розувастатин «Крестор» 10-40 мг/сут

Флувастатин «Лескол», «Лескол XL» 20-80 мг/сут

Правастатин «Липостат» 10-40 мг/сут

Статины в России

Антитромбоцитарные препараты

Действующее вещество

Препарат Обычная дозировка при стенокардии

АСК, в.т.ч. Аспирин 75-150 мг/сут

Покрытая кишечно-растворимой оболочкой

Аспирин кардио

Тромбо АСС

75-150 мг/сут

АСК+гидроксид магния

Кардиомагнил 75-150 мг/сут

Клопидогрел Плавикс 75 мг/сут

Место иАПФ в лечении ИБС

В исследование включено 13 655 больных с диагнозом ИБС Исследование проведено в 24-х европейских странах Длительность исследования – 4 года

По итогам исследование EUROPA иАПФ (периндоприл) стали одним из классов лекарственных средств для лечения больных стабильной ИБС и вошли в методические рекомендации по лечению и профилактике ИБС.

иАПФ

Антиишемическое действие

Антиатеросклеротическое и ангиопротективное действие

Усиливают развитие капиллярной сети сердца

Усиливают фибринолиз

Антиаритмическое действие

Гипотензивное действие

риска смерти

риск инфаркта миокарда

риска развития

ХСН

риск инфаркта миокарда

Выбор иАПФ

эналаприл периндоприл или

Преимущества периндоприла перед эналаприлом в лечении ИБС:

• Периндоприл – наличие доказательной базы. В исследование «EUROPA» показал достоверное влияние на ИБС

• Периндоприл – более эффективно ингибирует АПФ в тканях – выше органопротективное действие (сердце, почки, сосуды и др.)

• Периндоприл – имеет более высокий профиль безопасности. Частота возникновения сухого кашля в 8 раз меньше, чем у эналаприла. Отсутствует «эффект первой дозы» – периндоприл не вызывает гипотонии.

• Периндоприл – более удобен в применении . По рекомендации Европейского Общества Кардиологов кратность приема периндоприла при ИБС составляет 1 раз/сут, а эналаприла 2 раза/сут

ß-адреноблокаторы

БАБ без внутренней симпатомиметической активности (метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол) показаны при:

более, чем умеренной форме стенокардии

отсутствии противопоказаний

ИМ в анамнезе

ß-адреноблокаторы

Действующее вещество

Препарат Обычная дозировка при ИБС

Пропранолол Индерал, Обзидан, Анаприлин 20-80 мг 4 р/сут

Метопролол Беталок-ЗОК, Эгилок, Эмзок, Метокард, Корвитол

50-200 мг 2 р/сут

Атенолол Тенормин, Атенолол, Хайпотен, Атенолан

50-200 1-2 р/сут

Бисопролол Конкор, Конкор-Кор, Бисогамма 10 мг/сут

Бетаксолол Локрен, Бетоптик, Бетак 10-20 мг/сут

ß-блокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами

Небиволол Небилет 2,5-5 мг/сут

Карведилол Дилатренд, Акридилол, Кардивас, Талитон

25-50 мг 2 р/сут

Метаболическая терапия

Препараты, подавляющие -окисление

жирных кислот (триметазидин)

Подавление транспорта жирных

кислот в митохондрии

(триметилгидрозиния пропионат)

Стимуляторы окисления глюкозы (этилметилгидроксипирид

ина сукцинат)

Стимуляторы цитохромной цепи

(коэнзим Q10)

Метаболическая терапия

Триметазидин

Активация окислительного

декарбоксилирования

Усиление аэробного гликолиза

Блокада окисления

жирных кислот

Нормализация обменных процессов

в кардиомиоцитах

цитопротекция кардиомиоцита

Поддержание сократимости

миокарда

Поддержание запасов АТФ

Нормализует работу ионных каналов

Антитромбоцитарные средства

Аспирин 75-150 мг/сут Тиклопидин Клопидогрел

А (А)

Гиполипидемические средства

Статины Ингибиторы обратного

всасывания ХС

Фибраты

Никотиновая кислота

Секвестранты ЖК

-3-ПНЖК

Комбинированная гиполипидемическая терапия

С (С)

Тактика терапии ИБС

В (Б) Гипотензивные препараты

-блокаторы иАПФ

Антагонисты кальция БРА

в рациональных

комбинациях

M (M) Триметазидин Метаболическая терапия

Симптоматические средства

антиангинальные препараты

-блокаторы Антагонисты

кальция (пролонгированные)

Нитраты Ингибиторы If каналов

Дополнительная терапия ИБС

Будет ли грамотно подобранная и адекватная терапия ИБС

эффективна, если пациент не будет принимать назначенные

препараты

Долгосрочная приверженность к лечению, независимо от

заболевания, низкая и не превышает 50%1

При лечении артериальной гипертонии терапевтическая

комплаентность составляет 40%, при гиперлипидемии - 62%

Самовольная отмена пациентом лекарственных средств

(диуретиков, иАПФ , БРА, ББ, БКК, статинов, др.) происходит

в 25% случаев после 6 месяцев от начала приема2

1 Cowell W., Fulford-Smith A., Poultney S., 2005; Cramer J., Amonkar M., Hebborn A., Altman R., 2005.

2Hosie J., Wiklund I., 1995; Sung J.C.Y., Nichol M.B., Venturini F. et al., 1998.

Комплаентность терапии сердечно-сосудистых заболеваний

Osterberg and Blaschke, 2005

Предикторы отсутствия приверженности к лекарственной терапии ССЗ

1. Личностные особенности пациентов • психологические проблемы (депрессии)

• наличие когнитивных нарушений

• недостаточная вера в пользу лечения

2. Особенности течения заболевания • бессимптомное течение заболевания

• длительность лечения

• сопутствующие заболевания

3. Ятрогенные причины • неадекватное наблюдение и/или рекомендации врача

• недостаточная информированность пациента о заболевании

• плохие отношения между медицинским персоналом и больным

4. Особенности медикаментозной терапии • побочные эффекты

• сложность терапии (режим приема, дозирования, кол-во препаратов)

5. Экономические причины - высокая стоимость лечения

Высокая стоимость лечения снижает приверженность и приводит к повышению

смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Комплаентность терапии сердечно-сосудистых заболеваний

Терапия ССЗ включает в себя 3-5 и более препаратов, применяемых одновременно, и является высокозатратной

Приобретение лекарственных препаратов – основная статья расходов при амбулаторном лечении ССЗ

Учитывая социально-экономические особенности России, и социальную группу, в которую входят пациенты с ССЗ (пенсионеры, инвалиды), решающее значение имеет

стоимость проводимой терапии

Оригинальный препарат - это впервые синтезированная и прошедшая полный цикл доклинических и клинических исследований лекарственное средство, активные ингредиенты которого защищены патентом на определенный срок.

Дженерик (воспроизведенный лекарственный препарат)

- лекарственный препарат, который фирма-производитель производит по готовой формуле, не проводя научных исследований.

Дженерики обычно не имеют собственную доказательную базу и, в большинстве случаев, не проходят клинические исследования на терапевтическую эквивалентность оригинальному препарату.

Бренд или дженерик?

Назначая генерические лекарственные средства, необходимо отдавать предпочтение препаратам с

доказанной терапевтической эффективностью

Объем продаж дженериков

США – 25% Германия – 35% Великобритания – 55% Венгрия – 61% Словакия – 66% РОССИЯ - >78%

При наличии огромного числа дженерических препаратов регулирующие органы России лишь в процессе регистрации лекарственного средства способны оценить качество продукта, текущего контроля за качеством дженерических препаратов практически НЕТ!*

Сравнение терапии оригинальными и генерическими препаратами

Пациент Х: женщина, 67 лет, пенсионер, длительность заболевания более 12 лет

Ds.: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ст. ХСН IIAст. ФК II NYHA. АГ 2 степени II стадии, высокий риск.

Жалобы на периодические боли в сердце при физической нагрузке, одышку, периодические отеки нижних конечностей и повышение артериального давления до 160/95 мм.рт.ст. Уровень ОХС 6,8 ммоль/л

иАПФ -блокатор Диуретик Статин Триметазидин МВ

Аспирин в малых дозах Др. препараты

симптоматической терапии (нитроглицерин)

Должны быть назначены:

Средняя стоимость лечения оригинальными лекарственными препаратами

(длительность лечения 1 месяц )

иАПФ (периндоприл) Престариум А 5 мг/сут – 600 руб.

-блокатор (бисопролол) Конкор 5 мг/сут – 200 руб.

Диуретик (тиазидный) Арифон 2,5 мг/сут – 350 руб.

Статин (симвастатин) Зокор 20 мг/сут – 750 руб.

Аспирин в малых дозах АспиринКардио 100 мг/сут – 150 руб.

> 2 700 рублей

Триметазидин МВ Предуктал МВ 70 мг/сут – 650 руб.

+ коммунальные расходы

+ питание

+ одежда

+ другие затраты

Оригинальный препарат или дженерик?

Периндоприл – один из самых эффективных иАПФ в лечении ССЗ

Обеспечивает выраженное снижение АД в течение целых суток (24-х часовой

контроль)

Доказанная эффективность в снижении смертности от ССЗ, профилактике инфарктов и инсультов

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Исходно 10 нед

155

133,9

90,4 79,4

САД ДАД

-21 мм.рт.ст

-11 мм.рт.ст

Парнавел – единственный препарат периндоприла доказавший терапевтическую

эквивалентность Престариуму А

Эквивалентные эффективность, безопасность, переносимость

Проведено открытое, перекрестное, рандомизированное исследование по сравнительному изучению эффективности и переносимости оригинального и

воспроизводимого препаратов периндоприла Престариум А и Парнавел у пациентов с артериальной гипертензией.

Исследование проводили: I МГМУ им. И.М. Сеченова и ГУЗ ГКБ №23 г. Москва, 2013 г.

Стоимость 1 месяца лечения Парнавелом –

300 рублей вместо 600 рублей у Престариума А

0

50

100

150

Исходно Престариум А Парнавел

147

119 120

87 70 71

САДс ДАДс

-28 мм.рт.ст. -27

мм.рт.ст.

Оригинальный препарат или дженерик?

Бисопролол – один из самых эффективных и безопасных -блокаторов, обладающий высокой селективностью

Сочетание бисопролола с тиазидным диуретиком является рациональной фармакотерапией и имеет широкое применение в лечении ССЗ

Применение данной комбинации в форме фиксированной комбинации значительно повышает безопасность терапии, ее эффективность и увеличивает комплаентность проводимого лечения

-блокатор и тиазидный диуретик

Выбор в пользу фиксированной

комбинации

Эффективная и безопасная комбинация -блокатора бисопролола и диуретика

Бисангил - единственный препарат бисопролола и гидрохлоротиазида с доказанной терапевтической эквивалентностью оригинальному

препарату

Стоимость 1 месяца лечения Бисангилом –

250 рублей вместо 550 рублей у оригинальной комбинации

020406080

100120140160

САД Лодоз САД

Бисангил

ДАД Лодоз ДАД

Бисангил

153 150

91 92

131 127

81 80

исходно через 6 недель

-22 мм.рт.ст. -23

мм.рт.ст.

-10 мм.рт.ст.

-12 мм.рт.ст.

Оригинальный препарат или дженерик?

Симвастатин – оптимальный класс статина с достаточной эффективностью и лучшей безопасностью для старта и длительной гиполипидемической терапии пациентов с ССЗ

Овенкор терапевтически эквивалентен препарату Зокор

Стоимость 1 месяца лечения Овенкором 20мг –

350 рублей вместо 750 рублей у Зокора

в обеих группах в отношении

эффективности, побочных явлений и переносимости

значимых отличий выявлено не было

Полный спектр дозировок: (5 мг, 10 мг, 20 мг и 40

мг) для оптимального подбора терапии разным

категориям пациентов

Доступное лечение (почти в 2 раза по сравнению

с оригинальным розувастатином)

ЦМИ Фармэксперт. Мониторинг розничных продаж

и отпуск ЛС по ЛЛО в России (помесячный). Апрель 2012

Мертенил ®

Оригинальный препарат или дженерик?

Антистен МВ - препарат триметазидина с доказанной био- и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату Предуктал МВ

Стоимость 1 месяца лечения препаратом Антистен МВ –

350 рублей вместо 650 рублей у ОРИГИНАЛЬНОГО ТРИМЕТАЗИДНА

Средняя стоимость лечения генерическими лекарственными препаратами

(длительность лечения 1 месяц )

иАПФ (периндоприл)

Парнавел 8 мг/сут – 300 руб.

-блокатор (бисопролол) + диуретик

Бисангил – 250 руб. 5 мг + 6,25 мг /сут

Статин (симвастатин)

Овенкор 20 мг/сут – 350 руб.

Аспирин в малых дозах Генерик 100 мг/сут – 100 руб.

1 350 рублей

Триметазидин МВ

Антистен МВ 70 мг/сут – 350 руб.

в 2 раза доступнее

при сопоставимых

эффективности и безопасности

вместо 2 700 рублей

41

Благодарю за внимание!