ОБОСНОВАНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА...

ОБОСНОВАНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ

МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С

ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ

ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМОЙ Мадай Ольга Дмитриевна,

Гайворонский Иван Васильевич,

Бадалов Вадим Измайлович

Санкт-Петербург, 2018

Кафедра военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный

университет»

Сочетанная травма челюстно-лицевой области (СТЧЛО) – это одновременное повреждение челюстно-лицевой области как части анатомической области «голова» с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

Под черепно-лицевой травмой (ЧЛТ) понимают одновременное повреждение головного мозга и органов и тканей челюстно-лицевой области. Черепно-лицевая травма одновременно является множественной травмой головы, а при условии её сочетания с повреждениями других областей (грудь, живот, конечности и др.) является разновидностью СТЧЛО (Мадай Д.Ю., Прохватилов Г.И., Головко К.П. 2009).

2

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

3

Травмы, по данным ВОЗ (2009), являются причиной 16 % глобального бремени болезней и приводят к 5,8 млн. смертей ежегодно. Относительный показатель смертности от травм - 98/100 тыс. населения (Liberati A., 2009). Последние десятилетия во всем мире отмечены изменением структуры травматизма в сторону увеличения удельного веса сочетанных и множественных повреждений у лиц молодого и трудоспособного возраста. (Гуманенко Е.К. с соавт., 2013; Мешаков Д.П., 2014; Laversanne S. et al., 2014). Травмы являются ведущей причиной смерти молодых пациентов до 45 лет и находятся на третьем месте среди причин общей смертности в целом по популяции (Гаврилин С.В. с соавт., 2017). Среди всех сочетанных травм частота тяжелых черепно-лицевых травм колеблется от 5 до 7%; часто выступает в качестве ведущего компонента повреждения у пострадавших с политравмой; в 31-34% случаев сочетается с торакоабдоминальными и скелетными повреждениями (Мадай Д.Ю. с соавт., 2016).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

4

изучить анатомические структуры средней зоны лица с учетом формы лицевого и мозгового черепа, позволяющее на основе выявленных особенностей уточнить показания к выполнению ранней трахеостомии (не позднее 48 часов от момента получения травмы) у пострадавших с СЧЛТ в зависимости от варианта течения травматической болезни (ТБ).

ПЕРВЫЙ ЭТАП МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМОЙ

Задачи данного этапа:

5

остановка кровотечения (перевязка сосудов в ране либо перевязка ветвей наружной сонной артерии, фиксация лицевого скелета к мозговому черепу минимально инвазивным путем);

устранение асфиксии (освобождение дыхательных путей от инородных тел, обеспечение проходимости дыхательных путей и устранение западения языка; при неэффективности этих мероприятий производится интубация трахеи или трахеостомия);

выполнение элементов первичной пластики (подготовка к реабилитации пострадавшего)

создание условий для проведения интенсивной терапии;

6

Материалы и методы исследования

№ п/п

Материал Количество морфометрических

объектов

Методики

1. Возрастные черепа 85 Краниометрические

2. Рентгенография черепа 85 Оценка формы и индивидуальных размеров черепа ad oculus

3. Компьютерная томография головы, выполненная в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

168 Оценка формы и индивидуальных особенностей черепа

Краниологическая часть

Материалы клинической части исследования

7

№ п/п

Количество объектов

Содержание Предназначение

1. 126 Истории болезни 126 пострадавших с множественной травмой и политравмой, находившихся на стационарном лечении с 2006 по 2013 гг. в клинике ВПХ ВМедА им. С.М. Кирова.

Ретроспективный анализ

2. 42 Клинический материал, собранный на основании оказания помощи пострадавшим с сочетанными травмами, находившимся на лечении в клинике ВПХ ВМедА им. С.М. Кирова (2013-2016 гг.).

Проспективный анализ

8

а - передняя поверхность; б - боковая поверхность

g-op - продольный диаметр (Март. 1),

eu-eu - поперечный диаметр (Март. 8),

zy-zy - скуловой диаметр (Март. 45),

n-al - верхняя высота лица (Март. 48),

n-ns - высота носа (Март. 55)

Поперечные и продольные размеры черепа

9

поперечный диаметр

скуловой диаметр

высо

та но

са

n-al - верхняя высота лица

n-ns - высота носа

высо

та но

са

Поперечные и продольные размеры черепа

Компьютерная 3D реконструкция

10

ste-ste - наименьшая ширина основания черепа (НШОЧ); n-eba - длина основания черепа (Март. 5);

g-al - высота лица (ВЛ); pr-eba - длина основания лица (Март. 40).

Стандартные и нестандартные размеры мозгового и лицевого черепа

а - наружная поверхность основания черепа;

б - внутренняя поверхность сагиттального распила черепа

11

Стандартные и нестандартные размеры мозгового и лицевого черепа

Поперечно-продольный указатель (ППУ) – процентное соотношение поперечного диаметра черепа, его длины, к продольному диаметру – ширине черепа (Сперанский В.С., Зайченко А.И., 1980).

ППУ= eurion dex.-eurion sin./ glabella-opisthokranion х 100%.

Долихокран (длинный череп) – менее 75%

Мезокран (средняя форма черепа)- 75-79,9%

Брахикран (широкий череп) – 80 и более % 12

Для долихокранов (лептопрозопов) характерны:

• положительные корреляционные связи размеров полости носа и внутренних анатомических структур носа и верхней высоты лица, что можно использовать для прогноза широтных размеров структур носа по верхней высоте лица.

Для мезокранов (мезопрозопов) характерны:

• положительные корреляционные связи высотных размеров носа, верхней ширины лица и высоты носа, что позволяет прогнозировать высотные размеры носа по показателям верхней ширины лица и высоты носа.

Для брахикранов (эурипрозопов) характерны:

• положительные корреляционные связи широтных размеров носа и верхней высоты лица, что можно использовать высоту лица и носа как прогностические признаки для оценки широтных размеров внутренних структур носа.

13

Параметры

Вариант I Вариант II Вариант III

абс. % абс. % абс. %

Количество пострадавших 60 47,6 22 17,4 44 34,94

Тяжесть повреждения в баллах по шкале

военно-полевая хирургия-повреждение

(механическая травма), (М+m0,95)

3,5+0,5* 11,5+1,6*,**

19,9+1,9*,**

Тяжесть повреждений при поступлении в

баллах по шкалеISS (М+m0,95) 18,78+0,85* 30,39+1,87*,**

42,5+2,8*,**

Тяжесть состояния в баллах при поступлении по

шкале Военно-полевая хирургия-состояние при

поступлении (M+m0,95)

18,7+1,5* 26,3+1,1*,** 40,5+2,6*,**

Тяжесть состояния в баллах при поступлении по

шкале APACHE II (M+m0,95) 14,49±1,8* 17,28±1,6*,** 31,4±2,4*,**

Характеристика ретроспективного тестового массива (n=126) по вариантам течения травматической болезни (n=126)

14

Распределение пострадавших с морфометрическими параметрами черепа по вариантам течения ТБ

(ретроспективная группа, n=126), абс. ч.

15

10 10

15

12

14 15

16 15

19

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

I вариант течения ТБ, n=38 II вариант течения ТБ, n=39 III вариант течения ТБ, n=49

Долихокран Мезокран Брахикран

7,93

0 0 0

8,73

0 0,79 0

11,90

0

3

0

нет последствий

асфиксия профузное наружное

кровотечение

сдавление ГМ

Жизнеугрожающие последствия травмы головы,

I вариант течения ТБ, %

долихокраны мезокраны брахикраны

3,96

2,38

0

1,58

4,76 3,96

1,58 0,79

4,76 3,96

3,17

0

Нет последствий

асфиксия профузное наружное



Жизнеугрожающие последствия травмы головы,

II вариант течения ТБ, %


3,17 3,96

1,58 3,17 2,38

3,96 3,96

1,58

3,96 5,55 4,76

0,79

нет последствий асфиксия профузное наружное



Жизнеугрожающие последствия травмы головы, III вариант течения

ТБ, %

долихокраны мезокраны брахикраны 16

РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА

Параметры

Вариант I Вариант II Вариант III

абс. % абс. % абс. %

Количество пострадавших 19 45,23 11 26,19 12 28,58

Тяжесть повреждения в баллах по шкале

военно-полевая хирургия-повреждение

(механическая травма), (М+m0,95)

5,3+0,4* 13,4+1,3*,**

18,8+1,7*,**

Тяжесть повреждений при поступлении в

баллах по шкалеISS (М+m0,95) 21,4+0,75* 33,14+1,62*,**

40,97+2,4*,**

Тяжесть состояния в баллах при поступлении

по шкале Военно-полевая хирургия-состояние

при поступлении (M+m0,95)

18,6+1,1* 29,2+1,2*,** 42,6+2,2*,**

Тяжесть состояния в баллах при поступлении

по шкале APACHE II (M+m0,95) 14,41±1,4* 18,75±1,26*,** 33,02±2,2*,**

17

Характеристика проспективного тестового массива по вариантам течения травматической болезни (n=42)

Распределение пострадавших с морфометрическими параметрами черепа по вариантам течения ТБ (проспективная группа, n=42), абс. ч.

18

2 2

7

2

3

8

1

6

11

0

2

4

6

8

10

12

I вариант течения ТБ, n=5 II вариант течения ТБ, n=11 III вариант течения ТБ, n=26

Долихокран Мезокран Брахикран

19

4,7

6

0

0

0

4,7

6

0

0

0

2,3

8

0

0

0

НЕТ ПОСЛЕДСТВИЙ

А СФИКСИЯ ПРОФУЗНОЕ НА РУЖНОЕ

КРОВОТЕЧЕНИЕ

СДА ВЛЕНИЕ ГМ

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ

ГОЛОВЫ, I ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ ТБ, %


2,3

8

2,3

8

0

0

4,7

6

2,3

8

0

0

7,7

6

4,7

6

2,3

8

0





ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ

ГОЛОВЫ, II ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ ТБ, %


4,7

6

4,7

6

4,7

6

2,3

8

4,7

6

4,7

6

2,3

8

2,8

9,5

2

7,1

4

7,1

4

5





ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ,

III ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ ТБ,% долихокраны мезокраны брахикраны

ПРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА

• В настоящее время показания для ранней трахеостомии (РТ) у пострадавших с тяжёлыми травмами определяются по объективным критериям.

• РТ показана при декомпенсированном варианте течения ТБ. Она выполняется при тяжести полученных повреждений 14,5 и более баллов по шкале ВПХ-П(МТ) в сочетании с тяжестью состояния при поступлении в стационар 32 и более баллов по шкале ВПХ-СП (Гаврилин С.В.,2013; Мешаков Д.П., 2014).

20

Ранняя трахеостомия (РТ) – 12-48 ч от момента травмы

«Пограничные» значения тяжести полученных повреждений и тяжести состояния при поступлении

Ретроспективный массив: • 15 пострадавших – [13-14 баллов по шкале ВПХ-П(МТ) и 29-31 балл по шкале ВПХ-

СП] 12 пострадавших (брахикраны) - развитие осложнений со стороны внешнего дыхания –трахеостомия в III периоде ТБ (3-10 сутки).

Проспективный массив: • Из 42 пострадавших проспективного массива «пограничные» значения тяжести

состояния при поступлении и тяжести полученных повреждений, не отчетливо имеющие показания к выполнению РТ имели место у 9 пациентов.

• При этом у 5 пострадавших с брахикранической формой черепа при тяжести полученных повреждений 13,4±0,1 баллов по шкале ВПХ-П(МТ) и тяжести состояния при поступлении 30,2±0,4 баллов по шкале ВПХ-СП в течение 48 часов с момента госпитализации была выполнена операция трахеостомия. Развитие жизнеугрожающих осложнений со стороны системы внешнего дыхания у данных пострадавших не наблюдалось.

21

ВЫВОДЫ

22

РТ, выполненная у пострадавших с субкомпенсированным вариантом течения ТБ с брахикранической формой черепа при значениях тяжести полученных повреждений в пределах 13-14 баллов по шкале ВПХ-П(МТ) и тяжести состояния при поступлении 29-31 балл по шкале ВПХ-СП и с декомпенсированным вариантом течения ТБ с целью обеспечения длительной ИВЛ, способствует улучшению диффузии газов, микроциркуляции в легких, состояния системы внешнего дыхания в целом и сопровождается снижением частоты развития инфекционных «лёгочных» осложнений и уменьшением летальности.

Таким образом, оценка формы черепа имеет практическое значение для уточнения показаний для выполнения РТ при «пограничных» значениях шкал ВПХ-П(МТ) и ВПХ-СС пострадавшим с СЧЛТ.

Реализация тактики многоэтапного хирургического лечения

Т. Андрей Борисович, 59 лет

Самострел, охотн. ружье от 07.02.2016 г., поступил на кафедру военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (07.02.2016 г. 23:15) по поводу:

Диагноз: Основной: Тяжелое множественное огнестрельное дробовое касательное (из охотничьего ружья) ранение головы. Ранение средней и нижней зоны лица проникающее в полость рта и верхнечелюстной пазухи. Тяжелая контузия левой орбиты и легкая контузия вспомогательного аппарата левого глаза. Множественные огнестрельные переломы костей средней зоны лица слева (скуловой кости и дуги, стенок верхнечелюстной пазухи). Оскольчатый перелом нижней челюсти в области подбородка, тела и угла слева, с первичным дефектом кости и смещением отломков. Перелом в области основания мыщелкового отростка. Повреждение лицевой артерии и её ветвей. Повреждение лицевого нерва, околоушной и подчелюстной слюнной железы. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря тяжелой степени. Аспирация крови в ТБД. Травматический шок III степени. ОДН II.

Осложнения: Слизисто-гнойный трахеобронхит, правосторонняя пневмония, инфекция мочевыводящих путей, околораневая флегмона левой половины лица.

Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз II ст., артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО-3.

21

При поступлении

22

ППУ=165/200 х 100% = 82,5% (брахикран)

При поступлении было выполнено: трахеостомия, остановка кровотечения, интрамедуллярный остеосинтез костей средней зоны лица, ушивание и дренирование раны

23

При оказании помощи пострадавшему на первом этапе были допущены ошибки, вследствие чего на 5-е сутки возникло

осложнение – околораневая флегмона

24

Вторичная хирургическая обработка от 12.02.2016г. - санация гнойных затеков

25

Внешний вид после вторичной хирургической обработки

26

27

III этап МХЛ – реконструктивно-восстановительный

Устранение дефекта мягких тканей в левой щечной области путем свободной кожной пластики расщепленным перфорированным

лоскутом с области передней поверхности левого бедра

28

Внешний вид пострадавшего на 9-е сутки после операции

Контрольное рентгенологическое исследование от 18.03.2016 г.

29

30

Внешний вид при выписке из клиники военно-полевой хирургии

А. Эвелина Александровна, 24 года

03.04.2017 г. взрыв в вагоне метро, пассажир (теракт). Доставлена бригадой скорой помощи в день травмы в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Диагноз: Основной: тяжелое минно-взрывное ранение. Комбинированная механо-термическая сочетанная травма головы, груди, конечностей. Множественная травма головы. ОЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Множественные (6) осколочные слепые ранения верхней и средней зон лица с неполным отрывом мягких тканей спинки и кончика носа, полным отрывом хрящей носа, правой подглазничной области проникающее в полость носа, ранения лобно-височной области, правого верхнего века, щечной области слева. Перелом костей носа со смещением, передней стенки правой верхнечелюстной пазухи. Полигемосинус. Множественные ушибы, ссадины мягких тканей лица. Акубаротравма. Закрытая травма груди с ушибом правого легкого. Ожог пламенем (S=2%) 2 ст. обеих кистей. Множественные осколочные слепые ранения обеих кистей. Осколочное слепое ранение третьего пальца правой стопы. Множественные ушибы и ссадины туловища, конечностей. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря средней степени. Травматический шок I ст. При поступлении выполнено: ПХО ран головы, лица, лапароцентез, туалет ран верхних и нижних конечностей.

31

Внешний вид пострадавшей при поступлении

Рентгенкраниологическое исследование Брахикран (широкий череп) (продольно-поперечный указатель=82,2% )

35

Спиральная компьютерная томография головы

36

I этап - устранение жизнеугрожающих последствий травмы и фиксация повреждений

лицевого скелета

II этап - интенсивная терапия, профилактика и лечение инфекционных осложнений

35

Гипсовая фиксация крыльев носа и хрящевого каркаса наружного носа

(4 сутки)

Реконструкция, формирование верхнего и среднего носовых ходов, передняя петлевая тампонада носовых ходов, гипсовая фиксация крыльев носа и хрящевого каркаса наружного носа (7 сутки)

36

37

III этап – реконструктивно-восстановительный

Реконструкция носовых ходов, перегородки носа, крыла носа слева, установка сплинтов в носовые ходы с эндовидеомониторингом (17 сутки)

27 сутки

40

Атипичная ринопластика с эндовидеоподдержкой (77 сутки)

85 сутки

Контрольный осмотр (155 сутки)

39

ОБОСНОВАНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА...

Documents