КЛІНІЧНЕ ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТОК ЗІ СКАРГАМИ НА...
TRANSCRIPT
2 ‘2013
48 Жіночий Лікар
Міжнародні рекомендації
Мета і галузь застосування
Цей документ висвітлює основні аспекти тактики ведення
пацієнток репродуктивного віку зі скаргами на патологічні вагі*
нальні виділення і призначений для лікарів загальної практики.
Керівництво сфокусовано на найпоширеніших причинах вагіналь*
них виділень у жінок репродуктивного віку (фізіологічних і інфек*
ційних). Причини вагінальних виділень, що зустрічаються рід*
ше (чужорідні тіла, цервікальна ектопія і новоутворення), до нього
не входять. Документ не містить рекомендацій для дівчаток*підліт*
ків і жінок у постменопаузі, а також для ведення пацієнток після
хірургічного втручання. Рівень доказовості наведено в таблиці 1.
Фізіологічні вагінальні виділення
У нормі виділення з піхви характерні для здорових жінок ре*
продуктивного віку. Під впливом різних гормонів якість виділень
змінюється протягом менструального циклу. Перед овуляцією під*
вищується рівень естрогенів, що спричиняє трансформацію церві*
кального слизу з нефертильного (густого і липкого) у фертиль*
ний (рідкий, слизький). Після овуляції концентрація естрогенів
знижується, а прогестерону — підвищується, і цервікальний слиз
знову стає густим, липким і несприйнятливим до сперми.
Протягом періоду статевого дозрівання підвищення рівня ест*
рогенів приводить до заселення піхви лактобацилами, які мета*
болізують глікоген вагінального епітелію і продукують молочну
кислоту. В результаті вагінальне середовище в нормі має кислу ре*
акцію (рН<4,5). До інших мікроорганізмів, які в нормі можуть вияв*
лятися в піхві, належать анаероби, дифтероїди, коагулазонегативні
стафілококи і α*гемолітичні стрептококи. Деякі з них при надмір*
ному розмноженні можуть викликати зміни вагінальних виділень.
До таких мікроорганізмів належать Candida albicans, Staphylococcus
aureus і Streptococcus agalactiae (стрептококи групи В).
Основні причини появи патологічнихвиділень з піхви
Виділяють три головні причини патологічних вагінальних виді*
лень у жінок репродуктивного віку [1]:
• стани, які не належать до інфекцій, що передаються статевим
шляхом:
— бактеріальний вагіноз (БВ)
— вульвовагінальний кандидоз (ВВК)
• інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ):
— Chlamydia trachomatis
— Neisseria gonorrhoeae
— Trichomonas vaginalis
— вірус простого герпесу (ВПГ)
• неінфекційні причини:
— чужорідні тіла (наприклад, не видалені тампони, пре*
зервативи)
— цервікальні поліпи і цервікальна ектопія
— новоутворення генітального тракту
— фістули
— алергічні реакції.
Стани, які не належать до захворювань, що передаютьсястатевим шляхом (ЗПСШ)
Бактеріальний вагінозБВ — найчастіша причина патологічних вагінальних виділень у
жінок репродуктивного віку [2]. Поширеність БВ коливається і за*
лежить від поведінкових і соціально*демографічних факторів [3—
5]. Він може виникати спонтанно, характеризується збільшенням
кількості змішаних анаеробних мікроорганізмів, які заміщують на*
явні в нормі лактобацили. Це спричиняє підвищення рН піх*
ви (>4,5). Типові ознаки і симптоми БВ наведено в таблиці 2.
В осіб, які страждають на БВ, часто виявляють Gardnerella vagi�
nalis. Проте для діагнозу "бактеріальний вагіноз" наявності лише
Таблиця 1. Рівень доказовості рекомендацій
Royal College of
Obstetricians and
Gynaecologists
КЛІНІЧНЕ ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТОК ЗІ СКАРГАМИ НА ПАТОЛОГІЧНІ
ВАГІНАЛЬНІ ВИДІЛЕННЯКерівництво
Королівського коледжу акушерства і гінекології Великобританії іБританської асоціації сексуального здоров'я і ВІЛ (2012 р.)
block46.qxd 09.04.2013 15:02 Page 48
49
2 ‘2013
Жіночий Лікар
Міжнародні рекомендації
цього одного збудника недостатньо, оскільки він виявляється у
30—40% асимптомних жінок. До інших асоційованих із БВ мікро*
організмів належать Prevotella, Mycoplasma hominis і Mobiluncus.
Повідомлення про те, що БВ діагностується також і у жінок, які
ще не мали досвіду статевих стосунків, дозволяють зробити висно*
вок, що він не належить до ЗПСШ [9, 10]. Проте з'являється все
більше доказів, що свідчать про наявність зв'язку БВ із незахище*
ним статевим контактом [7, 11—13]. Так, у проведених досліджен*
нях не виявлено жодного випадку БВ у жінок, які не мали сексуаль*
ного досвіду [11], тому він вважається інфекцією, що пов'язана із
сексом, а не із ЗПСШ. Доведено, що застосування презерватива мо*
же знизити поширеність БВ [7, 14—16], утім, одне з досліджень до*
вело це твердження лише у жінок, які раніше не мали БВ [15].
Вульвовагінальний кандидозВВК досить поширений серед жінок репродуктивного віку [17].
У 70—90% його збудником є C. albicans, в інших випадках — такі
штами, як C. glabrata [17, 18]. Проте за відсутності симптомів на*
явність грибів роду Candida у вагінальних виділеннях не є показан*
ням до лікування. Кандидозна вульвовагінальна колонізація спос*
терігається у 10—20% жінок.
Найчастіше ВВК розвивається, якщо переважає вплив естро*
генів, тому він частіше спостерігається у жінок репродуктивного
віку й у вагітних [17]. Також ВВК часто виникає при застосуванні
антибіотиків [19], при імунодефіциті [20, 21] і у жінок із цукровим
діабетом [22, 23]. Передбачається, що він не пов'язаний із застосу*
ванням тампонів і гігієнічних прокладок [24]. Оскільки ВВК вияв*
ляється і в сексуально неактивних пацієнток, то він не належить до
ЗПСШ.
Інфекції, що передаються статевим шляхом ХламідіозChlamydia trachomatis — найчастіше викликає ЗПСШ у Велико*
британії. Зазвичай, 70% жінок не мають жодних симптомів захво*
рювання. Проте в них можуть спостерігатися вагінальні виділення,
зумовлені цервіцитом; анормальні кров'янисті виділення (пост*
коїтальні або міжменструальні) з причини цервіциту або ендомет*
риту; біль у низу живота; диспареунія і/або дизурія.
ГонореяNeisseria gonorrhoeae належить до ІПСШ. Приблизно у 50% па*
цієнток захворювання може мати асимптомний перебіг. Основні
прояви включають рясні чи змінені вагінальні виділення, а також
біль в низу живота. Рідше гонорея також може бути причиною ряс*
них менструальных, посткоїтальних чи міжменструальних кров'яни*
стих виділень через цервіцит або ендометрит [25].
Трихомоніаз Trichomonas vaginalis є джгутиковим найпростішим, що викликає
вагініти. Жінки з трихомоніазом, як правило, скаржаться на вагі*
нальні виділення і дизурію, що виникає в результаті інфікування
уретри. Типові симптоми цієї інфекції представлено в таблиці 2.
Трихомоніаз завжди передається статевим шляхом і виникає рідше,
ніж БВ і ВВК.
Вірус простого герпесуУ жінок із цервіцитом, причиною якого стало інфікування ВПГ,
іноді можуть спостерігатися патологічні вагінальні виділення.
Інші причини патологічних вагінальних виділеньДо інших причин вагінальних виділень відносять наявність чу*
жорідних тіл (наприклад, не видалені тампони, презервативи),
цервікальну ектопію або поліпи, новоутворення генітального трак*
ту, фістули та алергічні реакції. Також існує зв'язок між деякими
методами контрацепції і вагінальними виділеннями (див.
відповідний розділ нижче). Виключення перерахованих причин і
інфекційних агентів підтверджує, що вагінальні виділення є
фізіологічними.
Крім того, деякі жінки як засіб гігієни застосовують вагінальне
спринцювання. Водночас, низкою досліджень встановлено, що
спринцювання може змінювати мікрофлору піхви і сприяє появі
БВ [26—28]. У цілому, результати досліджень свідчать, що сприн*
цювання не слід заохочувати, оскільки дані щодо його користі для
здоров'я відсутні [30, 31].
Пацієнтки із цервікальною ектопією іноді скаржаться на
збільшення фізіологічних виділень. Цервікальна ектопія — це
нормальне явище у жінки репродуктивного віку, і для зменшення її
симптомів (вагінальних і посткоїтальних кров'янистих виділень)
застосовують різні способи лікування, зокрема, припікання кис*
лотним гелем чи нітратом срібла, лазерну чи холодову коагуляцію.
Проте немає достатніх даних, що свідчать про ефективність цих ме*
тодів у зменшенні вагінальних виділень. Перед проведенням тако*
го лікування необхідно виключити наявність патології шийки мат*
ки. При цьому слід поінформувати жінку про потенційний ризик
цієї терапії, а також про те, що, перш ніж настане покращання,
відразу після лікування кількість вагінальних виділень різко збіль*
шиться.
Найпоширенішими причинами зміни вагінальних виділеньє фізіологічні фактори, БВ, ВВК. При цьому слід розглянутиможливість наявності ЗПСШ і неінфекційних причин.
Ведення пацієнток зі скаргами на патологічні виділення з піхви
Клінічний і сексуальний анамнезУ жінок зі скаргами на патологічні вагінальні виділення слід,
перш за все, вивчити клінічний і сексуальний анамнез. Самі по собі
вагінальні виділення є слабким предиктором ЗПСШ. Проте для
оцінки ризику наявності ЗПСШ потрібно уточнити сексуальний
анамнез (кількість і стать статевих партнерів, застосування презер*
вативів). До групи високого ризику ЗПСШ належать сексуально ак*
тивні жінки молодше 25 років, а також ті, у кого протягом останніх
GPP
Таблиця 2. Ознаки і симптоми інфекційних причин вагінальних виділень
block46.qxd 09.04.2013 15:02 Page 49
2 ‘2013
50 Жіночий Лікар
Міжнародні рекомендації
GPP
12 місяців було більше одного статевого партнера або новий парт*
нер. До інших факторів ризику належать непостійне застосування
презервативів [32] і хламідіоз в анамнезі, виявлений упродовж ос*
танніх 12 місяців [33].
Оцінка симптомівЗвертають увагу на такі характеристики вагінальних виділень:
як змінилися виділення; коли з'явилися зміни; запах; циклічність
змін; колір виділень; консистенція; наявність сприяючих факто*
рів (наприклад, статевий акт).
Необхідно встановити симптоми, пов'язані з патологічними ви*
діленнями з піхви: свербіж; поверхнева диспареунія; вагінальний
чи вульварний біль; дизурія; аномальні кров'янисті виділен*
ня (рясні, міжменструальні чи посткоїтальні); біль у животі або в
зоні малого таза; лихоманка. Чотири останні симптоми свідчать
про наявність інфекції верхнього відділу генітального тракту.
Свербіж і поверхнева диспареунія можуть вказувати на дермато*
логічні захворювання (наприклад, лишай), які асоціюються з
вагінальними виділеннями.
Потрібно з'ясувати, чи приймала пацієнтка якісь лікарські засо*
би з приводу цих симптомів, зокрема, з приводу ВВК. Як показують
дослідження, навіть жінкам, у яких раніше вже був ВВК, важко виз*
начити його повторно [36—38]. Крім того, пацієнтки можуть по*
милково вважати, що у них має місце кандидозна інфекція.
ОглядНеобхідно провести фізикальне обстеження і визначити рН
піхви. За наявності в анамнезі ВВК або БВ ризик зараження ІПСШ
низький, і якщо при цьому немає симптомів наявності інфекції
верхнього відділу генітального тракту, можна без попереднього об*
стеження призначати лікування цих захворювань (так звана синд*
ромна терапія) [39]. Якщо симптоми будуть персистувати або реци*
дивувати, пацієнтці рекомендується пройти обстеження (див.
рис.). В ідеалі тестування на ІПСШ слід виконувати всім сексуаль*
но активним жінкам. Також необхідно визначити рН піхви, що доз*
волить зробити висновки про наявність ВВК (рН 4,5) або БВ/
трихомоніазу (рН>4,5), але не допоможе відрізнити БВ від трихо*
моніазу.
Фізикальне обстеження включає: огляд вульви з оцінкою наяв*
ності виділень, вульвіту, виразок й інших уражень або змін; гінеко*
логічний огляд — стінки піхви, шийка матки; виявлення чужорід*
них тіл; оцінка кількості, консистенції і кольору виділень.
При підозрі на інфекцію верхнього відділу генітального тракту
фізикальний огляд додатково включає: пальпацію живота; біману*
альне гінекологічне дослідження з визначенням наявності болю/
утворень матки, додатків матки, болю при зміщенні шийки матки.
Жінки з вагінальними виділеннями, що належать до групинизького ризику ЗПСШ, можуть отримувати емпіричну або по�синдромну терапію (рис.).
Для визначення обсягу досліджень і тактики лікуваннянеобхідно зібрати детальний клінічний анамнез, у т.ч. сексу�альний.
Усіх жінок із персистуючими вагінальними виділеннямирекомендується обстежувати з метою виключення серйозноїпатології.
Лабораторна діагностикаДля того, щоб спеціалісти лабораторії могли надати максималь*
но точний заключний висновок, їм слід надати необхідну інфор*
мацію про відібраний на дослідження зразок: місце взяття мате*
ріалу; яка інфекція підозрюється; неефективність лікування або
рецидив симптомів; застосування внутрішньоматкових систем на
даний момент/у близькому минулому; поточна/остання вагітність;
нещодавно проведені процедури і медичні маніпуляції; наявність
чужорідних тіл.
Відбір мазків здійснюють відповідно до клінічних протоколів. У
Великобританії затверджено мінімальний перелік ІПСШ, на які слід
проводити скринінг жінок: хламідіоз, гонорея, сифіліс і ВІЛ [39,
40]. Для виявлення хламідіозу і гонореї рекомендується проводи*
ти ампліфікаційний аналіз нуклеїнових кислот. Якщо у пацієнтки
існує підозра на гонорею, проводять мікроскопію ендоцервікаль*
ного мазка, а також виділяють культуру збудника і визначають йо*
го чутливість.
Негайна мікроскопія зразків (вологого змиву задньої стінки
піхви і забарвлені за Грамом мазки бокової стінки піхви і змив ка*
налу шийки матки) дозволяє виявити трихомоніаз (чутливість
70%), ВВК (чутливість 50%) і гонорею (чутливість 30—50%) [39].
Забарвлення за Грамом є заключним діагностичним тестом на БВ.
Якщо результати мікроскопії не переконливі щодо ВВК або не*
обхідно виявити тип збудника (при рецидиві інфекції), рекомен*
дується культуральний метод діагностики.
Також за допомогою цього метода можна діагностувати трихо*
моніаз. При позитивному ампліфікаційному аналізі на гонорею в
усіх жінок необхідно застосовувати культуральний метод для вияв*
лення чутливості збудника до антибіотиків [25, 39]. Після курсу
лікування гонореї за допомогою бактеріального посіву слід під*
твердити позитивний ефект лікування [25].
Жінкам групи високого ризику зараження ІПСШ або тим, хтомає показання до проведення аналізів, рекомендується здій�снити діагностику для виключення хламідіозу, гонореї, сифі�лісу і ВІЛ.
ЛікуванняУ таблиці 3 наведено режими терапії БВ, трихомоніазу і ВВК.
Медичний супровід жінок зі станами, які не належать доінфекцій, що передаються статевим шляхом
Бактеріальний вагінозВисокий первинний рівень виліковності БВ (70—80%) досяга*
ється шляхом медикаментозної терапії. В лікуванні невагітних хво*
рих із БВ зіставну ефективність щодо усунення симптомів незалеж*
но від доз, режиму і шляхів уведення показали кліндаміцин і метро*
нідазол [2, 47]. У Великобританії препаратом першої лінії терапії
БВ є пероральна форма метронідазолу: по*перше, через його
нижчу вартість порівняно з вагінальними формами препарату; по*
друге, через більшу безпечність, ніж пероральні форми кліндамі*
цину, прийом якого асоціюється із виникненням псевдомембра*
нозного коліту [2]. Разом з тим, жінкам, у яких є побічні ефекти від
орального прийому метронідазолу (металічний присмак у роті і
шлунково*кишкові розлади), доцільно призначати альтернативну
терапію БВ [2, 47].
Немає достатніх даних про ефективність підкислених гелів у лі*
куванні БВ, проте ці засоби можуть допомогти у профілактиці ре*
цидиву захворювання (див. розділ про рецидивування). Встанов*
лено, що лікування статевого партнера не є ефективним у профі*
лактиці рецидиву БВ у жінки [48, 49], тому проводити його обсте*
ження і лікування не рекомендується. Втім, як показали досліджен*
ня, у моногамних пацієнток з БВ, які мають статеві контакти із жін*
ками, мікрофлора піхви має високий рівень схожості [50], тому ос*
танні підлягають діагностиці на дане захворювання.
Метронідазол і кліндаміцин, призначені per os або вагіналь�но, ефективні в лікуванні БВ.
Упродовж терапії пацієнтки з БВ показане обстеження ілікування її статевого партнера жіночої статі. Чоловіки обсте�женню і лікуванню не підлягають.
C
A
GPP
GPP
C
block46.qxd 09.04.2013 15:02 Page 50
51
2 ‘2013
Жіночий Лікар
Міжнародні рекомендації
Вульвовагінальний кандидозВідповідно до Кокранівського огляду [51] неускладнений ВВК
доцільно лікувати за допомогою пероральних чи вагінальних форм
імідазолу та тріазолу. Ці препарати продемонстрували як клініч*
ну (80%), так і мікологічну (83%) виліковність. Не було виявлено
достовірної різниці між пероральними і вагінальними формами ан*
тимікотиків при їх призначенні в одноразовій дозі [51]. При виборі
терапії слід враховувати індивідуальні побажання пацієнтки,
вартість і доступність препарату.
Немає даних на користь необхідності лікування статевого парт*
нера.
Місцеві антимікотичні препарати також можуть полегшити
симптоми захворювання, проте на користь доцільності їх застосу*
вання немає достатніх доказів; окрім того, вони можуть викликати
місцеву подразнюючу реакцію.
Вагінальні і пероральні форми азолів рівноцінні за ефек�тивністю лікування ВВК.
Немає необхідності в обстеженні і лікуванні статевогопартнера жінки, що страждає на ВКК.
Пацієнткам із вульварними симптомами ВКК можна призна�чати місцеві антифунгальні препарати (на додаток до пер�орального/вагінального лікування) для усунення симптомівподразнення.
Лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом Лікування ІПСШ слід проводити за відповідними клінічними
протоколами.
ТрихомоніазУ лікуванні трихомоніазу ефективні нітроімідазольні препа*
рати, наприклад метронідазол, тинідазол [56]. При тривалому курсі
терапії підвищується ризик розвитку побічних реакцій порівняно із
GPP
C
A
Рисунок. Алгоритм тактики ведення жінок з патологічними вагінальними виділеннями.
block46.qxd 09.04.2013 15:03 Page 51
2 ‘2013
52 Жіночий Лікар
Міжнародні рекомендації
A
C
застосуванням одноразової дози препарату. Ефективність інтра*
вагінальних форм нижча [56]. У Великобританії препаратом пер*
шої лінії терапії трихомоніазу вважається пероральна форма
метронідазолу [57].
Оскільки трихомоніаз — ІПСШ, рекомендується обстежувати і
лікувати статевого партнера жінки. У випадку, коли симптоми пер*
систують, або стався рецидив захворювання, слід провести тест на
виліковність [57].
У лікуванні трихомоніазу ефективним є прийом per osпрепаратів нітроімідазолу (наприклад, метронідазолу).
Необхідно обстежити і незалежно від результатів діагнос�тики пролікувати статевого партнера жінки, що страждає натрихомоніаз.
Хламідіоз і гонореяЛікування хламідіозу і гонореї необхідно проводити відповідно
до клінічних протоколів.
Тактика ведення жінок зі скаргами на патологічні виділення з піхви
при деяких станах
ВагітністьБактеріальний вагінозБВ під час вагітності асоціюється з несприятливими наслідками
і підвищує ризик передчасних пологів [4, 58—60]. Лікування
пацієнток із БВ до 20*го тижня гестації і жінок з передчасними
пологами в анамнезі може знизити несприятливі наслідки вагіт*
ності. Проте недостатньо даних на користь того, що скринінг і ліку*
вання всіх жінок із безсимптомним БВ сприяє попередженню
передчасних родів [61]. У Великобританії не рекомендується
рутинний скринінг вагітних на БВ, але якщо він є причиною вагі*
нальних виділень або виявляється при огляді, то підлягає ліку*
ванню [62].
Хоча нині існують дані про те, що метронідазол безпечний під
час вагітності і нетератогенний, усе ж, слід уникати його призна*
чення в одноразовних дозах [63, 64].
За БВ у вагітних або у жінок, які годують груддю, реко�мендується лікування за допомогою метронідазолу 400 мг 2 рази на добу протягом 5—7 днів per os чи інтравагінально.Одноразову дозу метронідазолу 2 г застосовувати не слід.
Вульвовагінальний кандидозВВК часто зустрічається у вагітних. Немає доказів його не*
сприятливого впливу на перебіг гестації. При лікуванні вагітних
із ВВК досить ефективними є топічні імідазоли (зокрема, клотри*
мазол, еконазол, міконазол, фентиконазол), проте може виникну*
ти необхідність у тривалішому курсі терапії цими препарата*
ми [65].
Вагітним не слід призначати пероральні антимікотики через не*
достатність даних про їх тератогенний ефект [46].
Вагітних із ВВК необхідно лікувати за допомогою топічнихімідазолів. Одноразові терапевтичні дози менш ефективні, ніжтривалий термін лікування (до 7 днів).
Вагітним із ВВК не рекомендується приймати пероральні ан�тимікотики.
ТрихомоніазТрихомоніаз може асоціюватися з передчасними пологами і
низькою масою дитини при народженні [66]. Згідно з Кокранів*
ським оглядом ефективності різних режимів терапії трихомоніа*
зу [65] близько 90% жінок вилікувалися за допомогою метроніда*
золу. Разом з тим, невідомий його вплив на результати вагітнос*
ті [67]. Як і при лікуванні БВ під час вагітності, не слід приймати
метронідазол в одноразових дозах (табл. 3).
ВІЛ�інфікованіПри лікуванні ВІЛ*інфікованих жінок, які приймають анти*
ретровірусні препарати, необхідно попередньо ознайомитися з
можливою взаємодією призначених лікарських засобів (напри*
клад, на сайті Фармакологічної групи Ліверпуля про взаємодію
ліків —www.hiv*druginteractions.org).
Бактеріальний вагінозЯк показав лонгітудинальний аналіз [68], БВ дуже часто спос*
терігається у ВІЛ*інфікованих жінок і схильний до персистенції.
Лікування таких хворих проводиться згідно зі стандартними режи*
мами (див. табл. 3).
ТрихомоніазТрихомоніаз може підвищувати ризик передачі ВІЛ статевим
шляхом, його лікування цей ризик знижує [69]. Терапія ВІЛ*інфіко*
ваних жінок із трихомоніазом за допомогою метронідазолу протя*
гом 7 днів ефективніша, ніж одноразові дози цього препарату [70].
Хоча частота невдач при лікуванні трихомоніазу однакова як у ВІЛ*
позитивних, так і у ВІЛ*негативних пацієнток, ВІЛ*інфіковані біль*
ше схильні до повторного інфікування статевим шляхом. Доцільне
проведення тесту на трихомоніаз через 3 місяці після лікуван*
ня [71].
Лікування трихомоніазу у ВІЛ�інфікованих жінок із застосу�ванням тривалих режимів ефективніше, ніж прийом однієї до�зи.
Вульвовагінальний кандидозУ ВІЛ*позитивних пацієнток ВВК спостерігається частіше і має
більшу схильність до персистування, ніж у жінок без ВІЛ. Клінічна
тяжкість — зіставна [20, 21].
Рецидивуючі патологічні вагінальні виділенняЯкщо симптоми рецидивують, слід повторно зібрати анамнез,
розглянути інші причини вагінальних виділень і доцільність спря*
мування пацієнтки до гінекологічного відділення.
Рецидивуючий БВНе існує узгодженого визначення рецидивуючого БВ. Попри ви*
соку частоту первинної виліковності, частота рецидивування БВ та*
кож висока. Результати 12*місячного когортного дослідження по*
казали, що середня частота рецидиву після лікування метронідазо*
лом сягає 58% [72].
До факторів підвищеного ризику рецидиву БВ належать: новий
статевий партнер або декілька таких, оральний секс, застосування
внутрішньоматкових спіралей, що містять мідь (Cu*ВМС) [12, 29,
72—74].
Оптимальне лікування рецидивуючого БВ не визначене. Резуль*
тати одного рандомізованого клінічного дослідження (РКД) [75], в
якому порівнювали 2*тижневу терапію вагінальним гелем з ме*
тронідазолом із 16*тижневою терапією плацебо рецидивуючого
БВ, показали, що в групі препарату одужання наставало достовірно
частіше, на відміну від групи плацебо. Проте лише у 35% осіб гру*
пи підтримуючої терапії метронідазолом не спостерігалося реци*
дивів БВ протягом 12 тижнів після припинення лікування. При цьо*
му у жінок, що застосовували вагінальний гель із метронідазолом,
частота симптоматичного ВВК була вищою, ніж у групі плацебо.
Відповідно до Кокранівського огляду [76], сьогодні бракує да*
них для того, щоб рекомендувати застосування пробіотиків до,
впродовж або після антибіотикотерапії з метою зниження частоти
рецидивування БВ.
Думки вчених щодо застосування ацидофільних гелів різнять*
ся. Таких досліджень проведено небагато, проте існують докази на
B
C
B
A
block46.qxd 09.04.2013 15:03 Page 52
53
2 ‘2013
Жіночий Лікар
Міжнародні рекомендації
Таблиця 3. Рекомендації щодо режимів лікування БВ, ВВК і трихомоніазу (відповідно до Національного формуляруВеликобританії, 2011)
block46.qxd 09.04.2013 15:03 Page 53
2 ‘2013
54 Жіночий Лікар
Міжнародні рекомендації
користь того, що ацидофільні гелі можуть знижувати частоту реци*
дивів і сприяти підтримці рН піхви в нормі протягом місяця [77,
78]. Порівняно із вагінальним кремом із кліндаміцином, що засто*
совувався по 5 г на ніч протягом 7 діб, кислі вагінальні гелі протя*
гом 3 тижнів після прийому одноразовної дози (2 г) тинідазолу,
підвищують частоту клінічної виліковності БВ у жінок при рН піхви
<4,5 [78]. Однак результати іншого РКД показали, що застосування
5 мл оцтокислого гелю 2 рази на добу протягом 7 днів не було
ефективнішим, ніж плацебо [79].
З метою лікування рецидивуючого БВ у жінок раціональнозастосовувати супресивну терапію метронідазолом у формівагінального гелю. Докази щодо інших режимів терапії обме�жені.
Пацієнткам, які приймають ацидофільний гель з приводурецидивуючого БВ, слід рекомендувати застосовувати його якальтернативний засіб протягом 1 місяця, а за необхідності —довше.
Рецидивуючий ВВКРецидивуючий ВВК діагностують у випадку, якщо протягом ро*
ку стаються чотири і більше епізодів симптоматичного мікологічно
підтвердженого ВВК. Патогенез рецидивуючого ВВК вивчено недо*
статньо (частота становить <5%). Рекомендується його супресивна
і підтримуюча терапія [80]. Як показало одне з РКД [81], у жінок,
які отримували підтримуючу терапію флуконазолом, частота
відсутності ВВК протягом наступних 6 місяців була вищою, ніж у
тих, що отримували плацебо, проте більшість жінок, які приймали
флуконазол, мали рецидив ВВК протягом року.
Немає достатніх даних на користь доцільності застосування не*
стандартної тактики ведення пацієнток з рецидивуючим ВВК: зміни
харчування, прийом пробіотиків, застосування масла чайного де*
рева, рекомендації не носити тісної білизни та одягу [80, 82].
У жінок із рецидивуючим ВВК слід застосовувати провокую�чий і підтримуючий режими терапії протягом 6 місяців.
Рецидивуючий трихомоніазРецидив трихомоніазу, як правило, є реінфекцією, хоча також
може мати місце резистентність до лікування. Пацієнтці слід утри*
матися від статевого життя на період лікування чи застосовувати
презервативи, а також рекомендується обстежити і пролікувати її
статевого партнера.
Рецидив трихомоніазу зазвичай є реінфекцією, хоча такожможе бути результатом резистентності до лікування.
Контрацепція
Вплив патологічних вагінальних виділень на ефективністьконтрацепції
Жінки, які застосовують комбіновані гормональні контрацепти*
ви (ГК), при лікуванні антибіотиками, що не впливають на фермен*
ти печінки, не потребують додаткового застосування проти*
заплідних засобів. Антибіотики, що впливають на ферменти
печінки (наприклад, рифампіцин), можуть реагувати з ГК. Тому їх
не слід застосовувати для лікування патологічних вагінальних
виділень.
Інтравагінальні і місцеві лікарські засоби, що містять еконазол,
міконазол, ізоконазол, фентиконазол і клотримазол, можуть по*
шкоджувати латексні контрацептиви. Крем із кліндаміцином також
може мати ушкоджувальну дію на презерватив [84]. Тому під час
лікування та протягом кількох днів після нього рекомендується ви*
користовувати бар'єрні методи контрацепції із застосуванням не*
латексних контрацептивів або відмовитися від сексу.
Жінку та її статевого партнера слід поінформувати, що деяківагінальні/вульварні антимікотики можуть пошкоджувати ла�тексні презервативи.
При прийомі антибіотиків, що не впливають на ферментипечінки, застосування додаткової контрацепції не показане.
Вплив контрацепції на вагінальні виділенняВульвовагінальний кандидозЯк правило, ВВК виникає в період впливу на піхву естрогенів.
Однак немає точних даних про те, чи можуть ГК підвищувати ризик
ВВК. Результати одного з досліджень дозволяють передбачити, що
ін'єкції прогестерону можуть знижувати схильність жінок до реци*
диву ВВК [86] через його ановуляторну дію і пов'язану з цим гіпо*
естрогенію.
Немає достатніх даних про те, чи ефективна у жінок із ВВК так*
тика зниження дози комбінованих оральних контрацептивів (КОК)
або переходу на чисто прогестеронові ГК.
Установлено, що Cu*ВМС є фактором ризику гострого або реци*
дивуючого ВВК [87]. Існують деякі докази, що ріст кандид поси*
люється при застосуванні внутрішньоматкових спіралей і вагіналь*
них кілець [88—90]. Так, жінки, що застосовують комбіновані
вагінальні кільця, повідомляли про частіше виникнення вагіналь*
ного подразнення і вагінальних виділень порівняно з тими, що
приймали КОК [91]. Тим не менше, в дослідженні, де вивчали вплив
вагінального кільця на мікрофлору піхви, не виявлено збільшення
кількості запальних клітин або патогенних бактерій [92].
Цитологічним дослідженням мазків у жінок, які застосовують
левоноргестрелвивільняючу внутрішньоматкову систему, виявлено
підвищену кількість кандид після введення контрацептиву, однак
частота клінічно маніфестуючої інфекції при цьому суттєво не
змінювалась [93, 94].
Бактеріальний вагінозЗастосування КОК і презервативів асоціюється з нижчим ризи*
ком розвитку БВ [14, 95]. У жінок, що застосовують Cu*ВМС, часто*
та БВ суттєво вища [74]. Не з'ясовано, чи існує зв'язок між левонор*
гестрелвивільняючою внутрішньоматковою системою і БВ. Прогес*
теронові імплантати та ін'єкції асоціюються зі зниженим ризиком
появи БВ [96].
У жінок з рецидивуючим ВВК, які приймають КОК, а такожзастосовують Cu�ВМС, слід розглянути доцільність застосуванняальтернативного методу контрацепції.
Особиста гігієна
Пацієнткам із патологічними виділеннями з піхви й/або свер*
бежем слід рекомендувати низку заходів щодо особистої гігієни:
відмова від спринцювань і застосування потенційно подразню*
вальних хімічних засобів (туалетне приладдя, антисептики, сал*
фетки, продукція так званої особистої гігієни, пральні порошки,
тканинні фарбники і т.д.). Необхідно турбуватися про стан слизо*
вої вульви, застосовуючи для цього емоленти і замінники мила,
які попереджують сухість і втрату природних бар'єрних функ*
цій [34].
Жінкам із патологічними вагінальними виділеннями реко�мендується уникати спринцювань і застосування місцевих под�разнювальних засобів.
Список літератури (97 джерел)можна отримати в редакції
Переклад О.М. Щербаня
B
C C
C
A
C
D
GPP
block46.qxd 09.04.2013 15:04 Page 54